Skrivningen är slut. Den sändes för rättning till: Carl Johan Behre ...

Skrivningen är slut.
Den sändes för rättning till:
Carl Johan Behre
Fysiologgruppen
Wallenberglaboratoriet för hjärt-kärlforskning
SU/Sahlgrenska
413 45 Göteborg
Namn: Personnummer:

Fall 9 - förvirring och statistik
Det är inga frågor på denna sida!
Du arbetar på akutmottagningen en vardagskväll. En 80-årig man söker med hjälp av sin hustru. Han har tidigare
haft blodfettsförhöjning, hypertoni och angina pectoris På 90-talet blev han bypass-opererad och har därefter
varit fri från sina kärlkrampsbesvär.
Inkommer nu med balanssvårigheter, slemmig hosta, sluddrigt tal och hallucinationer; ser hästar och människor
som inte existerar. Enligt medföljande hustru har han möjligen börjat bli lite dement på sistone.
I status noteras RLS 1-2, desorientering för tid och rum, temp 38 grader, oregelbunden rytm, normalt
neurologstatus men viss dysfasi och svarslatens. I lab synes CRP 40, Hb 153, vita 15 och blod och vita på
urinstickan.
Förvirring hos äldre är alltid lurigt och många tillstånd kan föreligga. I detta fall föreligger en förvirring som
försämrats relativt hastigt.
Patienten lades in på observationsavdelningen och utreddes med inriktning mot infektion (rtg pulm, urinodling,
blododling vid frossa) och stroke (CT skalle). Då äldre också kan bli förvirrade i samband med hjärtinfarkt och
patienten hade en kardiell anamnes kontrollerades EKG och lab. både för hjärtmarkörer och dessutom
elektrolyter inklusive kreatinin med tanke på möjlig intorkning då Hb-värdet var något högt.
Rtg pulm visade lätta incomp-tecken men ej pneumoni. Pga pos nitur togs en urinodling och Bactrim insattes.
CT skalle på misstanke om stroke utföll ua. Troponin var 0,25 och CKMB 6, vilket därefter sjönk och EKG
visade tachykardi och förmaksflimmer.
Pat har sannolikt fått en hjärtinfarkt som lett till svikt och flimmer vilket därefter bidragit till en cerebral
embolus. Pat läggs i telemetri, får furosemid, Klexane, betablockad och Trombyl. Sedan rytmen reglerats till
lämplig hastighet och hjärtenzymerna vänt överföres pat till stroke-enhet för vidare vård.
Bifogat finner du en artikel om den eventuella skyddseffekten av folat på förekomsten av stroke. I
resultattabellen anges signifikansvärden och även CI 95%. Konfidensintervall anger ett intervall inom vilket det
sanna medelvärdet ligger med en viss sannolikhet, i det här fallet 95%. Logaritmering vid statistiska analyser
används för att korrigera om populationen inte är normalfördelad.
I tabell 3 framgår risken för stroke i olika grupper. Tex kan man se att det är drygt 60 färre som får stroke av dem
som fått behandling i minst 36 månader jämfört med kontroller (p=0,001).
NNT (numbers needed to treat) innebär hur många pat som måste behandlas med ett visst läkemedel/åtgärd för
att en viss konsekvens ska undvikas, dvs i detta fall hur många som måste behandlas för att förhindra stroke hos
en individ. Beräkning av NNT görs genom att beräkna den absoluta riskreduktionen. I artikelns tabell 3 framgår
följande: Stroke efter >36 mån behandling: 149/9871 = 3,06%. Stroke utan behandling: 212/4877 = 4,35%.
Absolut riskreduktion: 4,35 - 3,06 = 1,29. NNT = 1/ARR x 100 = 78.
Studien bygger på olika patient-grupper med olika inklusionskriterier. I dessa studier var inte
stroke end-point utan CHD. Studierna är inte retrospektiva. Man kan inte korrigera för
individuella variabler.
Dessutom, utanför vad som kan läsas ut i artikeln: Folsyras eventuella NNH, dvs ”number
needed to harm” är inte beräknat eller övervägt. Härvid har en ökad risk för utveckling av
malignitet av folsyratillskott föreslagits, bla i artiklar i Läkartidningen nyligen.
Namn: Personnummer:

Fall 9 - förvirring och statistik
Du arbetar på akutmottagningen en vardagskväll. En 80-årig man söker med hjälp av sin hustru. Han har tidigare
haft blodfettsförhöjning, hypertoni och angina pectoris På 90-talet blev han bypass-opererad och har därefter
varit fri från sina kärlkrampsbesvär.
Inkommer nu med balanssvårigheter, slemmig hosta, sluddrigt tal och hallucinationer; ser hästar och människor
som inte existerar. Enligt medföljande hustru har han möjligen börjat bli lite dement på sistone.
I status noteras RLS 1-2, desorientering för tid och rum, temp 38 grader, oregelbunden rytm, normalt
neurologstatus men viss dysfasi och svarslatens. I lab synes CRP 40, Hb 153, vita 15 och blod och vita på
urinstickan.
Förvirring hos äldre är alltid lurigt och många tillstånd kan föreligga. I detta fall föreligger en förvirring som
försämrats relativt hastigt.
Patienten lades in på observationsavdelningen och utreddes med inriktning mot infektion (rtg pulm, urinodling,
blododling vid frossa) och stroke (CT skalle). Då äldre också kan bli förvirrade i samband med hjärtinfarkt och
patienten hade en kardiell anamnes kontrollerades EKG och lab. både för hjärtmarkörer och dessutom
elektrolyter inklusive kreatinin med tanke på möjlig intorkning då Hb-värdet var något högt.
Rtg pulm visade lätta incomp-tecken men ej pneumoni. Pga pos nitur togs en urinodling och Bactrim insattes.
CT skalle på misstanke om stroke utföll ua. Troponin var 0,25 och CKMB 6, vilket därefter sjönk och EKG
visade tachykardi och förmaksflimmer.
Pat har sannolikt fått en hjärtinfarkt som lett till svikt och flimmer vilket därefter bidragit till en cerebral
embolus. Pat läggs i telemetri, får furosemid, Klexane, betablockad och Trombyl. Sedan rytmen reglerats till
lämplig hastighet och hjärtenzymerna vänt överföres pat till stroke-enhet för vidare vård.
Bifogat finner du en artikel om den eventuella skyddseffekten av folat på förekomsten av stroke. I
resultattabellen anges signifikansvärden och även CI 95%. Konfidensintervall anger ett intervall inom vilket det
sanna medelvärdet ligger med en viss sannolikhet, i det här fallet 95%. Logaritmering vid statistiska analyser
används för att korrigera om populationen inte är normalfördelad.
I tabell 3 framgår risken för stroke i olika grupper. Tex kan man se att det är drygt 60 färre som får
stroke av dem som fått behandling i minst 36 månader jämfört med kontroller (p=0,001).
NNT (numbers needed to treat) innebär hur många pat som måste behandlas med ett visst
läkemedel/åtgärd för att en viss konsekvens ska undvikas, dvs i detta fall hur många som
måste behandlas för att förhindra stroke hos en individ.
Beräkning av NNT görs genom att beräkna den absoluta riskreduktionen. I artikelns tabell 3
framgår följande:
Stroke efter >36 mån behandling
149/9871 = 3,06%
Stroke utan behandling
212/4877 = 4,35%
Absolut riskreduktion
4,35 - 3,06 = 1,29
NNT = 1/ARR x 100 = 78
9:8 I bifogad artikel föreslås att ett kausalsamband föreligger. Kan du resa
några invändningar mot studien? 0
0,5
Svar: 1
Namn: Personnummer:

Fall 9 - förvirring och statistik
Du arbetar på akutmottagningen en vardagskväll. En 80-årig man söker med hjälp av sin hustru. Han har tidigare
haft blodfettsförhöjning, hypertoni och angina pectoris På 90-talet blev han bypass-opererad och har därefter
varit fri från sina kärlkrampsbesvär.
Inkommer nu med balanssvårigheter, slemmig hosta, sluddrigt tal och hallucinationer; ser hästar och människor
som inte existerar. Enligt medföljande hustru har han möjligen börjat bli lite dement på sistone.
I status noteras RLS 1-2, desorientering för tid och rum, temp 38 grader, oregelbunden rytm, normalt
neurologstatus men viss dysfasi och svarslatens. I lab synes CRP 40, Hb 153, vita 15 och blod och vita på
urinstickan.
Förvirring hos äldre är alltid lurigt och många tillstånd kan föreligga. I detta fall föreligger en förvirring som
försämrats relativt hastigt.
Patienten lades in på observationsavdelningen och utreddes med inriktning mot infektion (rtg pulm, urinodling,
blododling vid frossa) och stroke (CT skalle). Då äldre också kan bli förvirrade i samband med hjärtinfarkt och
patienten hade en kardiell anamnes kontrollerades EKG och lab. både för hjärtmarkörer och dessutom
elektrolyter inklusive kreatinin med tanke på möjlig intorkning då Hb-värdet var något högt..
Rtg pulm visade lätta incomp-tecken men ej pneumoni. Pga pos nitur togs en urinodling och Bactrim insattes.
CT skalle på misstanke om stroke utföll ua. Troponin var 0,25 och CKMB 6, vilket därefter sjönk och EKG
visade tachykardi och förmaksflimmer.
.
Pat har sannolikt fått en hjärtinfarkt som lett till svikt och flimmer vilket därefter bidragit till en cerebral
embolus. Pat läggs i telemetri, får furosemid, Klexane, betablockad och Trombyl. Sedan rytmen reglerats till
lämplig hastighet och hjärtenzymerna vänt överföres pat till stroke-enhet för vidare vård.
Bifogat i bilagan finner du en artikel om den eventuella skyddseffekten av folat på förekomsten av stroke. I
resultattabellen anges signifikansvärden och även CI 95%.
Konfidensintervall anger ett intervall inom vilket det sanna medelvärdet ligger med en viss
sannolikhet, i det här fallet 95%. Logaritmering vid statistiska analyser används för att korrigera om
populationen inte är normalfördelad.
I tabell 3 framgår risken för stroke i olika grupper. Tex kan man se att det är drygt 60 färre
som får stroke av dem som fått behandling i minst 36 månader jämfört med kontroller
(p=0,001).
9:6 Vad är NNT ? 0
0,5
1
Svar:
9:7 Kan du beräkna NNT på uppgifterna i tabell 3 för >36 mån intervention? 0
0,5
1
Svar:
Namn: Personnummer:

Fall 9 - förvirring och statistik
Du arbetar på akutmottagningen en vardagskväll. En 80-årig man söker med hjälp av sin hustru. Han har tidigare
haft blodfettsförhöjning, hypertoni och angina pectoris På 90-talet blev han bypass-opererad och har därefter
varit fri från sina kärlkrampsbesvär.
Inkommer nu med balanssvårigheter, slemmig hosta, sluddrigt tal och hallucinationer; ser hästar och människor
som inte existerar. Enligt medföljande hustru har han möjligen börjat bli lite dement på sistone.
I status noteras RLS 1-2, desorientering för tid och rum, temp 38 grader, oregelbunden rytm, normalt
neurologstatus men viss dysfasi och svarslatens. I lab synes CRP 40, Hb 153, vita 15 och blod och vita på
urinstickan.
Förvirring hos äldre är alltid lurigt och många tillstånd kan föreligga. I detta fall föreligger en förvirring som
försämrats relativt hastigt.
Patienten lades in på observationsavdelningen och utreddes med inriktning mot infektion (rtg pulm, urinodling,
blododling vid frossa) och stroke (CT skalle). Då äldre också kan bli förvirrade i samband med hjärtinfarkt och
patienten hade en kardiell anamnes kontrollerades EKG och lab. både för hjärtmarkörer och dessutom
elektrolyter inklusive kreatinin med tanke på möjlig intorkning då Hb-värdet var något högt..
Rtg pulm visade lätta incomp-tecken men ej pneumoni. Pga pos nitur togs en urinodling och Bactrim insattes.
CT skalle på misstanke om stroke utföll ua. Troponin var 0,25 och CKMB 6, vilket därefter sjönk och EKG
visade tachykardi och förmaksflimmer.
Pat har sannolikt fått en hjärtinfarkt som lett till svikt och flimmer vilket därefter bidragit till
en cerebral embolus. Pat läggs i telemetri, får furosemid, Klexane, betablockad och Trombyl.
Sedan rytmen reglerats till lämplig hastighet och hjärtenzymerna vänt överföres pat till strokeenhet
för vidare vård.
Bifoga i bilagan finner du en artikel om den eventuella skyddseffekten av folat på
förekomsten av stroke. I resultattabellen anges signifikansvärden och även CI 95%.
9:4 Hur utläses CI 95% och vad innebär det?
Svar:
9:5 I stycket om statistik säger författarna att de gjort en logaritmering vid en beräkning.
Vad är det vanligaste skälet till en dylik manöver?
Svar:
0
0,5
1
Namn: Personnummer:
0
0,5
1

Fall 9 - förvirring och statistik
Du arbetar på akutmottagningen en vardagskväll. En 80-årig man söker med hjälp av sin hustru. Han har tidigare
haft blodfettsförhöjning, hypertoni och angina pectoris På 90-talet blev han bypass-opererad och har därefter
varit fri från sina kärlkrampsbesvär.
Inkommer nu med balanssvårigheter, slemmig hosta, sluddrigt tal och hallucinationer; ser hästar och människor
som inte existerar. Enligt medföljande hustru har han möjligen börjat bli lite dement på sistone.
I status noteras RLS 1-2, desorientering för tid och rum, temp 38 grader, oregelbunden rytm, normalt
neurologstatus men viss dysfasi och svarslatens. I lab synes CRP 40, Hb 153, vita 15 och blod och vita på
urinstickan.
Förvirring hos äldre är alltid lurigt och många tillstånd kan föreligga. I detta fall föreligger en förvirring som
försämrats relativt hastigt.
Patienten lades in på observationsavdelningen och utreddes med inriktning mot infektion (rtg
pulm, urinodling, blododling vid frossa) och stroke (CT skalle). Då äldre också kan bli
förvirrade i samband med hjärtinfarkt och patienten hade en kardiell anamnes kontrollerades
EKG och lab. både för hjärtmarkörer och dessutom elektrolyter inklusive kreatinin med tanke
på möjlig intorkning då Hb-värdet var något högt..
Rtg pulm visade lätta incomp-tecken men ej pneumoni. Pga pos nitur togs en urinodling och
Bactrim insattes. CT skalle på misstanke om stroke utföll ua. Troponin var 0,25 och CKMB 6,
vilket därefter sjönk och EKG visade tachykardi och förmaksflimmer.
9:2 En händelsekedja synes nu uppenbara sig i sjukhistorien. Vilken sjukdom kan
ligga bakom patientens dysfasi och hur har det gått till? 0
Svar: 0,5
1
9:3 Vilka åtgärder ska nu vidtas? 0
Svar: 0,5
1
Namn: Personnummer:

Fall 9 - förvirring och statistik
Du arbetar på akutmottagningen en vardagskväll. En 80-årig man söker med hjälp av sin
hustru. Han har tidigare haft blodfettsförhöjning, hypertoni och angina pectoris På 90-talet
blev han bypass-opererad och har därefter varit fri från sina kärlkrampsbesvär.
Inkommer nu med balanssvårigheter, slemmig hosta, sluddrigt tal och hallucinationer; ser
hästar och människor som inte existerar. Enligt medföljande hustru har han möjligen börjat bli
lite dement på sistone.
I status noteras RLS 1-2, desorientering för tid och rum, temp 38 grader, oregelbunden rytm,
normalt neurologstatus men viss dysfasi och svarslatens. I lab synes CRP 40, Hb 153, vita 15
och blod och vita på urinstickan.
Förvirring hos äldre är alltid lurigt och många tillstånd kan föreligga. I detta fall föreligger en
förvirring som försämrats relativt hastigt.
9:1 Vilka diagnostiska överväganden gör du och vilka undersökningar kan bli aktuella? 0
Svar: 0,5
1
Namn: Personnummer:

Det är inga frågor på denna sida!
Fall 8 – en 30-årig man med feber.
Du är medicinjour på akuten och på kvällen söker en 30 årig man tillsammans med sin fru. Han har feber,
huvudvärk, illamående och kräkningar sedan något knappt dygn.
Hustrun berättar att han har blivit mycket sämre. Han har verkat hängig och omtöcknad. I övrigt är han en frisk
och allergifri icke-rökare som inte tar några mediciner.
Det framkommer att han plötslig insjuknade i feber och några timmar senare blev han illamående och kräktes.
Han fick muskelvärk och huvudvärk. Han negerar förkylningssymtom, sår, hosta, urinvägsbesvär, diarré och
buksmärta. Ingen i omgivningen har varit sjuk och han har inte varit utomlands.
På akutjournalbladet framkommer följande om patienten:
AT: kall, blek och lätt svettig hud. Temp 35,9 grader. HF 110/minut. BT 100/55, AF 22/minut.
Du misstänker infektion och septisk chock.
Tecken på septisk chock är i detta fall hypotoni, hypotermi, takykardi, takypné och att han förefallit omtöcknad.
Du börjar undersöka patienten. Utöver vad som framkommit noterar du att patienten är trött och tagen, RLS 2.
Ingen nackstelhet. Stark huvudvärk och ljusskygghet. Inga biljud över hjärta eller lungor. Normalt expirium.
Buken är mjuk och oöm. Patienten har inga petekier, sår eller andra utslag. Lasegues test är positivt bilateralt.
Inga fokalneurologiska symtom, livliga muskelreflexer.
Snabbt förlopp, stark huvudvärk i kombination med medvetandesänkning, hyperreflexi och positiv lasegue talar
för meningitretning och du misstänker bakteriell meningit med meningokocksepsis. Du vet att nackstelhet och
petekier inte är obligata för diagnosen.
Du vill utöver rutinprover utföra lumbalpunktion. Du beställer blododling och blodgas. KAD för att mäta
timdiuresen.
Lumbalpunktion ska utföras omedelbart! DT hjärna får inte fördröja LP för denna patient.
Kontraindikationer för LP vid meningitmisstanke är Waranbehandling, blödningsrubbning,
djup medvetandesänkning (RLS>4), fokalneurologiska symtom eller hjärnstamspåverkan.
Antibiotika måste ges så snart det är möjligt! Blir LP tekniskt svår eller av något skäl inte
genomförbar med en gång, så måste bredspektrumantibiotika ges på blotta misstanken om
sepsis/meningit. Mycket snabb administration av antibiotika räddar liv i denna grupp!
Denna patient fick efter kontakt med infektionsjour Rocephalin 4g i.v. och Doktacillin 4g i.v.
på akuten. Kortison bör ges till meningitpatienter utan petekier. Han fick Betapred 12 mg iv x
2 (alternativt dexametason) Han fick två grova nålar och han fick ringer-acetat 1L snabbt följt
av Macrodex. Han skrevs in på IVA och behövde respiratorvård i några dygn innan han kunde
skrivas ut till vårdavdelning.
Namn: Personnummer:

Fall 8 – en 30-årig man med feber.
Du är medicinjour på akuten och på kvällen söker en 30 årig man tillsammans med sin fru. Han har feber,
huvudvärk, illamående och kräkningar sedan något knappt dygn.
Hustrun berättar att han har blivit mycket sämre. Han har verkat hängig och omtöcknad. I övrigt är han en frisk
och allergifri icke-rökare som inte tar några mediciner.
Det framkommer att han plötslig insjuknade i feber och några timmar senare blev han illamående och kräktes.
Han fick muskelvärk och huvudvärk. Han negerar förkylningssymtom, sår, hosta, urinvägsbesvär, diarré och
buksmärta. Ingen i omgivningen har varit sjuk och han har inte varit utomlands.
På akutjournalbladet framkommer följande om patienten:
AT: kall, blek och lätt svettig hud. Temp 35,9 grader. HF 110/minut. BT 100/55, AF 22/minut.
Du misstänker infektion och septisk chock.
Tecken på septisk chock är i detta fall hypotoni, hypotermi, takykardi, takypné och att han förefallit omtöcknad.
Du börjar undersöka patienten. Utöver vad som framkommit noterar du att patienten är trött och tagen, RLS 2.
Ingen nackstelhet. Stark huvudvärk och ljusskygghet. Inga biljud över hjärta eller lungor. Normalt expirium.
Buken är mjuk och oöm. Patienten har inga petekier, sår eller andra utslag. Lasegues test är positivt bilateralt.
Inga fokalneurologiska symtom, livliga muskelreflexer.
Snabbt förlopp, stark huvudvärk i kombination med medvetandesänkning, hyperreflexi och positiv lasegue talar
för meningitretning och du misstänker bakteriell meningit med meningokocksepsis. Du vet att nackstelhet och
petekier inte är obligata för diagnosen.
Du vill utöver rutinprover utföra lumbalpunktion omedelbart. Du beställer blododling och
blodgas. KAD för att mäta timdiuresen.
8:7 Nämn två kontraindikationer mot LP vid meningitmisstanke.
Svar:
0
0,5
1
8:8 Skall du beställa datortomografi av hjärnan innan LP för denna patient?
Svar:
0
0,5
1
8:9 Hur vill du påbörja behandling av patienten? Vad är viktigast?
Svar:
0
0,5
1,5
Namn: Personnummer:

Fall 8 – en 30-årig man med feber.
Du är medicinjour på akuten och på kvällen söker en 30 årig man tillsammans med sin fru. Han har feber,
huvudvärk, illamående och kräkningar sedan något knappt dygn.
Hustrun berättar att han har blivit mycket sämre. Han har verkat hängig och omtöcknad. I övrigt är han en frisk
och allergifri icke-rökare som inte tar några mediciner.
Det framkommer att han plötslig insjuknade i feber och några timmar senare blev han illamående och kräktes.
Han fick muskelvärk och huvudvärk. Han negerar förkylningssymtom, sår, hosta, urinvägsbesvär, diarré och
buksmärta. Ingen i omgivningen har varit sjuk och han har inte varit utomlands.
På akutjournalbladet framkommer följande om patienten:
AT: kall, blek och lätt svettig hud. Temp 35,9 grader. HF 110/minut. BT 100/55, AF 22/minut.
Du misstänker infektion och septisk chock.
Tecken på septisk chock är i detta fall hypotoni, hypotermi, takykardi, takypné och att han förefallit omtöcknad.
Du börjar undersöka patienten. Utöver vad som framkommit noterar du att patienten är trött och tagen, RLS 2.
Ingen nackstelhet. Stark huvudvärk och ljusskygghet. Inga biljud över hjärta eller lungor. Normalt expirium.
Buken är mjuk och oöm. Patienten har inga petekier, sår eller andra utslag. Lasegues test är positivt bilateralt.
Inga fokalneurologiska symtom, livliga muskelreflexer.
Snabbt förlopp, stark huvudvärk i kombination med medvetandesänkning, hyperreflexi och
positiv lasegue talar för meningitretning och du misstänker bakteriell meningit med
meningokocksepsis. Du vet att nackstelhet och petekier inte är obligata för diagnosen.
8:6 Vilka prover är särskilt viktiga?
Svar:
0
0,5
1
1,5
Namn: Personnummer:

Fall 8 – en 30-årig man med feber.
Du är medicinjour på akuten och på kvällen söker en 30 årig man tillsammans med sin fru. Han har feber,
huvudvärk, illamående och kräkningar sedan något knappt dygn.
Hustrun berättar att han har blivit mycket sämre. Han har verkat hängig och omtöcknad. I övrigt är han en frisk
och allergifri icke-rökare som inte tar några mediciner.
Det framkommer att han plötslig insjuknade i feber och några timmar senare blev han illamående och kräktes.
Han fick muskelvärk och huvudvärk. Han negerar förkylningssymtom, sår, hosta, urinvägsbesvär, diarré och
buksmärta. Ingen i omgivningen har varit sjuk och han har inte varit utomlands.
På akutjournalbladet framkommer följande om patienten:
AT: kall, blek och lätt svettig hud. Temp 35,9 grader. HF 110/minut. BT 100/55, AF 22/minut.
Du misstänker infektion och septisk chock.
Tecken på septisk chock är i detta fall hypotoni, hypotermi, takykardi, takypné och att han
förefallit omtöcknad.
Du börjar undersöka patienten. Utöver vad som framkommit noterar du att patienten är trött
och tagen, RLS 2. Ingen nackstelhet. Stark huvudvärk och ljusskygghet. Inga biljud över
hjärta eller lungor. Normalt expirium. Buken är mjuk och oöm. Patienten har inga petekier,
sår eller andra utslag. Lasueges test är positivt bilateralt. Inga fokalneurologiska symtom,
livliga muskelreflexer.
8:5 Vilken infektion har patienten och vad talar för detta?
Svar:
0
0,5
1
Namn: Personnummer:

Fall 8 – en 30-årig man med feber.
Du är medicinjour på akuten och på kvällen söker en 30 årig man tillsammans med sin fru. Han har feber,
huvudvärk, illamående och kräkningar sedan något knappt dygn.
Hustrun berättar att han har blivit mycket sämre. Han har verkat hängig och omtöcknad. I övrigt är han en frisk
och allergifri icke-rökare som inte tar några mediciner.
Det framkommer att han plötslig insjuknade i feber och några timmar senare blev han illamående och kräktes.
Han fick muskelvärk och huvudvärk. Han negerar förkylningssymtom, sår, hosta, urinvägsbesvär, diarré och
buksmärta. Ingen i omgivningen har varit sjuk och han har inte varit utomlands.
På akutjournalbladet framkommer följande om patienten:
AT: kall, blek och lätt svettig hud. Temp 35,9 grader. HF 110/minut. BT 100/55, AF 22/minut.
Du misstänker infektion och septisk chock.
8:3 Vilka symtom och kliniska fynd utmärker patienter med septisk chock?
Svar:
0
0,5
1
1,5
2
8:4 Ange de viktigaste bakteriella agens för septisk chock.
Svar:
0
0,5
1
1,5
2
Namn: Personnummer:

Fall 8 – en 30-årig man med feber.
Du är medicinjour på akuten och på kvällen söker en 30 årig man tillsammans med sin fru. Han har feber,
huvudvärk, illamående och kräkningar sedan något knappt dygn.
Hustrun berättar att han har blivit mycket sämre. Han har verkat hängig och omtöcknad. I övrigt är han en frisk
och allergifri icke-rökare som inte tar några mediciner.
Det framkommer att han plötslig insjuknade i feber och några timmar senare blev han
illamående och kräktes. Han fick muskelvärk och huvudvärk. Han negerar
förkylningssymtom, sår, hosta, urinvägsbesvär, diarré och buksmärta. Ingen i omgivningen
har varit sjuk och han har inte varit utomlands.
På akutjournalbladet framkommer följande om patienten:
AT: kall, blek och lätt svettig hud. Temp 35,9 grader. HF 110/minut. BT 100/55, AF
22/minut.
8:2 Vilket medicinskt tillstånd misstänker du?
Svar:
0
0,5
1
Namn: Personnummer:

Fall 8 – en 30-årig man med feber.
Du är medicinjour på akuten och på kvällen söker en 30 årig man tillsammans med sin fru.
Han har feber, huvudvärk, illamående och kräkningar sedan något knappt dygn.
Hustrun berättar att han har blivit mycket sämre. Han har verkat hängig och omtöcknad. I
övrigt är han en frisk och allergifri icke-rökare som inte tar några mediciner.
8:1 Hur vill du komplettera anamnesen?
Svar:
0
0,5
1
1,5
Namn: Personnummer:

Det är inga frågor på denna sida!
Fall 7 – en busschaufför med yrsel
Exrökande (slutade för 6 månader sedan) man, f 1953. Busschaufför. Ingen känd hereditet för hjärt-kärlsjukdom.
Tidigare frisk, Äter inga mediciner. Inga speciella sjukdomar i släkten.
Inkom akut då han på natten vaknade av en ”smäll” i huvudet. Han negerar huvudvärk men han var så pass yr
att han ramlade ur sängen. Detta åtföljdes av illamående och kräkningar. Han upplevde att vänster sida var
bortdomnad. Enligt ambulans-personal var patienten svagare vänster sida jämfört med höger sida.
På akuten på Universitetssjukhuset 27/8 kl 04:39 har alla symtom gått i total regress.
Status:At: opåv, överviktig, perifert kompenserad. Hjärta: RR, 88/min. Blodtryck: 195/105
Temp: 35.7. Neurologstatus: Utförligt status helt ua.
Du frågar om han har haft något liknande symtom förut. Du får fram att patienten sedan många år haft glesa
episoder med övergående synförsämring där han sett zick zack-mönster, stjärnor eller rullgardiner, ofta efterföljt
av lätt huvudvärk. Fem dagar tidigare hade han en episod med plötsligt påkommen yrsel som satt i 30 min,
efterföljt av lättare huvudvärk bakom vänster öga. Ingen svaghet i armar eller ben.
EKG: Sinusrytm. Inget säkert ischemiskt Lab: Hb, el- och leverstatus ua, p-glukos 12 mmol/L
CT hjärna 27/8 kl 06.00. Medialt dorsalt i vä lillhjärnshemisfär en drygt 1.3 cm i diameter stor, måttligt
lågattenuerande förändring av oklar genes. Kan vara en liten infarkt. Inga andra fokala parenkymförändringar
påvisas. Ingen intrakraniell blödning. Ordinärt utseende av det extracerebrala rummet. Inga signifikanta
förändringar inom neurokraniet.
Kl 07.40: Patienten försämras och sjunker i vakenhet. Du noterar att patienten är svagare i höger sida jämfört
med vänster. Ny CT hjärna beställes.
Kl 08.10: Pat är helt vaken och svarar på tilltal och rör armar och ben ua.
En stund senare sjunker patienten ånyo i vakenhet, har sträck-kramper och bilateralt positiv Babinski.
Arteria basilaris försörjer båda sidor av hjärnstammen På misstanke om basilaristrombos transporteras patienten
akut till emboliseringslaboratoriet. Diagnosen bekräftas via angiografi.
Man uppskattar att man har ca 12 timmar på sig för åtgärd. I vissa fall kan trombektomi
utföras. Denna patient behandlades med kateterburen intraarteriell trombolys. Han hade
riskfaktorer för behandlingen i form av hypertoni, tidigare rökning, övervikt och sannolik
tidigare lillhjärnsinfarkter/-TIA. Dessutom hade han högt blodsocker vid inkomst och det
visade sig att han hade diabetes. Behandlingen orsakade hjärnblödning med
ventrikelgenombrott. Han blev utskriven till hemmet efter några månader på neurorehab. Han
är ADL-oberoende, men lätt uttröttbar, möjligen något kognitivt sänkt och besväras av
dubbelseende.
Hans blodtryck behandlas rigoröst. Han står också på statinbehandling och hade Waran i tre
månader. Det är nu utbytt mot Trombyl.
Namn: Personnummer:

Fall 7 – en busschaufför med yrsel
Exrökande (slutade för 6 månader sedan) man, f 1953. Busschaufför. Ingen känd hereditet för hjärt-kärlsjukdom.
Tidigare frisk, Äter inga mediciner. Inga speciella sjukdomar i släkten.
Inkom akut då han på natten vaknade av en ”smäll” i huvudet. Han negerar huvudvärk men han var så pass yr
att han ramlade ur sängen. Detta åtföljdes av illamående och kräkningar. Han upplevde att vänster sida var
bortdomnad. Enligt ambulans-personal var patienten svagare vänster sida jämfört med höger sida.
På akuten på Universitetssjukhuset 27/8 kl 04:39 har alla symtom gått i total regress.
Status:At: opåv, överviktig, perifert kompenserad. Hjärta: RR, 88/min. Blodtryck: 195/105
Temp: 35.7. Neurologstatus: Utförligt status helt ua.
Du frågar om han har haft något liknande symtom förut. Du får fram att patienten sedan många år haft glesa
episoder med övergående synförsämring där han sett zick zack-mönster, stjärnor eller rullgardiner, ofta efterföljt
av lätt huvudvärk. Fem dagar tidigare hade han en episod med plötsligt påkommen yrsel som satt i 30 min,
efterföljt av lättare huvudvärk bakom vänster öga. Ingen svaghet i armar eller ben.
EKG: Sinusrytm. Inget säkert ischemiskt Lab: Hb, el- och leverstatus ua, p-glukos 12 mmol/L
CT hjärna 27/8 kl 06.00. Medialt dorsalt i vä lillhjärnshemisfär en drygt 1.3 cm i diameter stor, måttligt
lågattenuerande förändring av oklar genes. Kan vara en liten infarkt. Inga andra fokala parenkymförändringar
påvisas. Ingen intrakraniell blödning. Ordinärt utseende av det extracerebrala rummet. Inga signifikanta
förändringar inom neurokraniet.
Kl 07.40: Patienten försämras och sjunker i vakenhet. Du noterar att patienten är svagare i höger sida jämfört
med vänster. Ny CT hjärna beställes.
Kl 08.10: Pat är helt vaken och svarar på tilltal och rör armar och ben ua.
En stund senare sjunker patienten ånyo i vakenhet, har sträck-kramper och bilateralt positiv Babinski.
Arteria basilaris försörjer båda sidor av hjärnstammen På misstanke om basilaristrombos görs
en CT-angiografi.
7:6 Vilka behandlingsalternativ finns till buds? Vilken ungefärlig tidsram gäller? 0
0,5
Svar: 1
7:7 Nämn tre riskfaktorer för patienten avseende behandlingen. 0
0,5
Svar: 1
1,5
Namn: Personnummer:

Fall 7 – en busschaufför med yrsel
Exrökande (slutade för 6 månader sedan) man, f 1953. Busschaufför. Ingen känd hereditet för hjärt-kärlsjukdom.
Tidigare frisk, Äter inga mediciner. Inga speciella sjukdomar i släkten.
Inkom akut då han på natten vaknade av en ”smäll” i huvudet. Han negerar huvudvärk men han var så pass yr
att han ramlade ur sängen. Detta åtföljdes av illamående och kräkningar. Han upplevde att vänster sida var
bortdomnad. Enligt ambulans-personal var patienten svagare vänster sida jämfört med höger sida.
På akuten på Universitetssjukhuset 27/8 kl 04:39 har alla symtom gått i total regress.
Status:At: opåv, överviktig, perifert kompenserad. Hjärta: RR, 88/min. Blodtryck: 195/105
Temp: 35.7. Neurologstatus: Utförligt status helt ua.
Du frågar om han har haft något liknande symtom förut. Du får fram att patienten sedan
många år haft glesa episoder med övergående synförsämring där han sett zick zack-mönster,
stjärnor eller rullgardiner, ofta efterföljt av lätt huvudvärk. Fem dagar tidigare hade han en
episod med plötsligt påkommen yrsel som satt i 30 min, efterföljt av lättare huvudvärk bakom
vänster öga. Ingen svaghet i armar eller ben.
EKG: Sinusrytm. Inget säkert ischemiskt Lab: Hb, el- och leverstatus ua, p-glukos 12 mmol/L
CT hjärna 27/8 kl 06.00. Medialt dorsalt i vä lillhjärnshemisfär en drygt 1.3 cm i diameter
stor, måttligt lågattenuerande förändring av oklar genes. Kan vara en liten infarkt. Inga andra
fokala parenkymförändringar påvisas. Ingen intrakraniell blödning. Ordinärt utseende av det
extracerebrala rummet. Inga signifikanta förändringar inom neurokraniet.
Kl 07.40: Patienten försämras och sjunker i vakenhet. Du noterar att patienten är svagare i
höger sida jämfört med vänster. Ny CT hjärna beställes.
Kl 08.10: Pat är helt vaken och svarar på tilltal och rör armar och ben ua.
En stund senare sjunker patienten ånyo i vakenhet, har sträck-kramper och bilateralt positiv
Babinski.
7:3 Var misstänker du att skadan som orsakar patientens medvetandepåverkan är
belägen? 0
Svar: 0,5
1
7:4 Vad kan orsaken vara att patienten är omväxlande svag i höger och vänster sida? 0
0,5
Svar: 1
7:5 Vilken undersökning här på Universitetssjukhuset kan bekräfta misstanken? 0
0,5
Svar: 1
Namn: Personnummer:

Fall 7 – en busschaufför med yrsel
Exrökande (slutade för 6 månader sedan) man, f 1953. Busschaufför. Ingen känd hereditet för
hjärt-kärlsjukdom. Tidigare frisk, Äter inga mediciner. Inga speciella sjukdomar i släkten.
Inkom akut då han på natten vaknade av en ”smäll” i huvudet. Han negerar huvudvärk men
han var så pass yr att han ramlade ur sängen. Detta åtföljdes av illamående och kräkningar.
Han upplevde att vänster sida var bortdomnad. Enligt ambulans-personal var patienten
svagare vänster sida jämfört med höger sida.
På akuten på Universitetssjukhuset 27/8 kl 04:39 har alla symtom gått i total regress.
Status:At: opåv, överviktig, perifert kompenserad. Hjärta: RR, 88/min. Blodtryck: 195/105
Temp: 35.7. Neurologstatus: Utförligt status helt ua.
7:1 Vill du göra någon ytterligare undersökning eller komplettera anamnes? Vad, isåfall? 0
0,5
Svar: 1
1,5
7:2 Vad misstänker du i första hand? Vilka differentialdiagnoser ser du? 0
0,5
Svar: 1
1,5
Namn: Personnummer:

Fall 6 - Anna 24 år med bröstsmärtor
Det är inga frågor på denna sida!
Som medicinjour får du på akuten ta hand om ANNA 24 år som söker för andningskorrelerade bröstsmärtor
sedan drygt en vecka tillbaka. Hela tiden har hon haft lite feber och för 3 dagar sedan sökte hon sin husläkare
som ordinerade en penicillinkur. Trots antibiotikabehandlingen har hennes temperatur stigit till 38.5 grader och
hon har fortfarande ont då hon andas varför hon nu söker akut.
Viktiga differentialdiagnoser är pleurit, perimyokardit, lungemboli och infektion.
Vid undersökningen finner du inget anmärkningsvärt förutom lite biljud på ena lungbasen. Anna har ont och är
febril men är i övrigt ganska opåverkad. Hon syresätter sig väl.
Du har bl.a. ordinerat Hb, Lpk, TPK, SR, CRP, lungröntgen, EKG samt D-dimer inför ställningstagande till
spiral-CT eller scintigrafi.
Lungröntgen visade 3 cm utflytande vätska i vänster sidoläge. Ekg var normalt. Lab.-status visade Hb 130, LPK
3,1, TPK 200, SR 50 mm och CRP10. Övriga svar har Du inte i nuläget.
Du tycker att sannolikhetsdiagnosen är pleurit men noterar att några av lab.-svaren inte riktigt stämmer med din
bild av en infektionsbetingad pleurit.
Patienten har anmärkningsvärt låga LPK. Dessutom hög SR i relation till nivån på CRP
Du frågar om tidigare feberepsioder? Viktnedgång? Aptit? Naturliga funktioner? Onormal trötthet? Ledvärk?
Hudförändringar? Solkänslighet?
Anna berättar bl a. att hon haft perioder under det senaste halvåret då hon känt sig extremt trött och haft lite
feber. Dessutom var hon nog lite stel och svullen i händerna. Förra sommaren fick hon solexem för första gången
i sitt liv.
På misstanke om SLE kontrolleras ANA, d.v.s. kärnantikroppar, som är klart positivt med homogen flourescens.
Positiv ANA i kombination med symtom från minst 2 organsystem – i detta fall pleurit, artralgi/artrit och
hudsymtom - krävs för SLE-diagnos. Du känner dig säker på att denna patient har SLE.
Exempel på andra symtom och lab.fynd är munsår, håravfall, exanthem, albuminuri/hämaturi samt
blodbildsförändringar. Du måste göra en basal utredning av njurfunktionen eftersom förekomst av
njurengagemang kan vara av stor betydelse för prognosen och för val av behandling. Du kompletterar
provtagningen med kreatinin, urinsticka och urinsediment.
I akutskedet får patienten t.ex. Prednisolon 20 – 40 mg per dag med försök till nedtrappande
dos under 3-6 veckor.
Det visar sig att Anna har normalt kreatinin men 4+ för protein och 2+ för erytrocyter i
urinprovet.
Eftersom hon är ganska opåverkad och har normalt kreatinin vågar du släppa hem henne med
kortisonbehandling enligt ovan men du skriver en remiss till reumatolog och för att inte
förlora någon tid skriver du även en remiss för njurbiopsi.
Namn: Personnummer:

Fall 6 - Anna 24 år med bröstsmärtor
Som medicinjour får du på akuten ta hand om ANNA 24 år som söker för andningskorrelerade bröstsmärtor
sedan drygt en vecka tillbaka. Hela tiden har hon haft lite feber och för 3 dagar sedan sökte hon sin husläkare
som ordinerade en penicillinkur. Trots antibiotikabehandlingen har hennes temperatur stigit till 38.5 grader och
hon har fortfarande ont då hon andas varför hon nu söker akut.
Viktiga differentialdiagnoser är pleurit, perimyokardit, lungemboli och infektion.
Vid undersökningen finner du inget anmärkningsvärt förutom lite biljud på ena lungbasen. Anna har ont och är
febril men är i övrigt ganska opåverkad. Hon syresätter sig väl.
Du har bl.a. ordinerat Hb, Lpk, TPK, SR, CRP, lungröntgen, EKG samt D-dimer inför ställningstagande till
spiral-CT eller scintigrafi.
Lungröntgen visade 3 cm utflytande vätska i vänster sidoläge. Ekg var normalt. Lab.-status visade Hb 130, LPK
3,1, TPK 200, SR 50 mm och CRP10. Övriga svar har Du inte i nuläget.
Du tycker att sannolikhetsdiagnosen är pleurit men noterar att några av lab.-svaren inte riktigt stämmer med din
bild av en infektionsbetingad pleurit.
Patienten har anmärkningsvärt låga LPK. Dessutom hög SR i relation till nivån på CRP
Du frågar om tidigare feberepsioder? Viktnedgång? Aptit? Naturliga funktioner? Onormal trötthet? Ledvärk?
Hudförändringar? Solkänslighet?
Anna berättar bl a. att hon haft perioder under det senaste halvåret då hon känt sig extremt trött och haft lite
feber. Dessutom var hon nog lite stel och svullen i händerna. Förra sommaren fick hon solexem för första gången
i sitt liv.
På misstanke om SLE kontrolleras ANA, d.v.s. kärnantikroppar, som är klart positivt med homogen flourescens.
Positiv ANA i kombination med symtom från minst 2 organsystem – i detta fall pleurit, artralgi/artrit och
hudsymtom - krävs för SLE-diagnos. Du känner dig säker på att denna patient har SLE.
Exempel på andra symtom och lab.fynd är munsår, håravfall, exanthem, albuminuri/hämaturi
samt blodbildsförändringar. Du måste göra en basal utredning av njurfunktionen eftersom
förekomst av njurengagemang kan vara av stor betydelse för prognosen och för val av
behandling. Du kompletterar alltså provtagningen med kreatinin, urinsticka och urinsediment.
Det visar sig att Anna har normalt kreatinin men 4+ för protein och 2+ för erytrocyter i
urinprovet.
6:10 Vilken behandling vill Du ge Anna i akutskedet? Hur länge?
Svar: 0
0,5
1
6:11 Vilken ytterligare provtagning/utredning är indicerad?
Svar: 0
0,5
1
Namn: Personnummer:

Fall 6 - Anna 24 år med bröstsmärtor
Som medicinjour får du på akuten ta hand om ANNA 24 år som söker för andningskorrelerade bröstsmärtor
sedan drygt en vecka tillbaka. Hela tiden har hon haft lite feber och för 3 dagar sedan sökte hon sin husläkare
som ordinerade en penicillinkur. Trots antibiotikabehandlingen har hennes temperatur stigit till 38.5 grader och
hon har fortfarande ont då hon andas varför hon nu söker akut.
Viktiga differentialdiagnoser är pleurit, perimyokardit, lungemboli och infektion.
Vid undersökningen finner du inget anmärkningsvärt förutom lite biljud på ena lungbasen. Anna har ont och är
febril men är i övrigt ganska opåverkad. Hon syresätter sig väl.
Du har bl.a. ordinerat Hb, Lpk, TPK, SR, CRP, lungröntgen, EKG samt D-dimer inför ställningstagande till
spiral-CT eller scintigrafi.
Lungröntgen visade 3 cm utflytande vätska i vänster sidoläge. Ekg var normalt. Lab.-status visade Hb 130, LPK
3,1, TPK 200, SR 50 mm och CRP10. Övriga svar har Du inte i nuläget.
Du tycker att sannolikhetsdiagnosen är pleurit men noterar att några av lab.-svaren inte riktigt stämmer med din
bild av en infektionsbetingad pleurit.
Patienten har anmärkningsvärt låga LPK. Dessutom hög SR i relation till nivån på CRP
Du frågar om tidigare feberepsioder? Viktnedgång? Aptit? Naturliga funktioner? Onormal trötthet? Ledvärk?
Hudförändringar? Solkänslighet?
Anna berättar bl a. att hon haft perioder under det senaste halvåret då hon känt sig extremt trött och haft lite
feber. Dessutom var hon lite stel och svullen i händerna. Förra sommaren fick hon solexem för första gången i
sitt liv.
På misstanke om SLE kontrolleras ANA, d.v.s. kärnantikroppar, som är klart positivt med homogen flourescens.
Positiv ANA i kombination med symtom från minst 2 organsystem – i detta fall pleurit,
artralgi/artrit och hudsymtom - krävs för SLE-diagnos. Du känner dig säker på att denna
patient har SLE.
6:8 Ge exempel på 3 andra symtom eller lab.-fynd som är av diagnostiskt värde vid
SLE.
Svar: 0
0,5
1
1,5
6:9 Vilka 3 enskilda prover bör du ta för att få besked om bl. a prognos?
Svar: 0
0,5
1
1,5
Namn: Personnummer:

Fall 6 - Anna 24 år med bröstsmärtor
Som medicinjour får du på akuten ta hand om ANNA 24 år som söker för andningskorrelerade bröstsmärtor
sedan drygt en vecka tillbaka. Hela tiden har hon haft lite feber och för 3 dagar sedan sökte hon sin husläkare
som ordinerade en penicillinkur. Trots antibiotikabehandlingen har hennes temperatur stigit till 38.5 grader och
hon har fortfarande ont då hon andas varför hon nu söker akut.
Viktiga differentialdiagnoser är pleurit, perimyokardit, lungemboli och infektion.
Vid undersökningen finner du inget anmärkningsvärt förutom lite biljud på ena lungbasen. Anna har ont och är
febril men är i övrigt ganska opåverkad. Hon syresätter sig väl.
Du har bl.a. ordinerat Hb, Lpk, TPK, SR, CRP, lungröntgen, EKG samt D-dimer inför ställningstagande till
spiral-CT eller scintigrafi.
Lungröntgen visade 3 cm utflytande vätska i vänster sidoläge. Ekg var normalt. Lab.-status visade Hb 130, LPK
3,1, TPK 200, SR 50 mm och CRP10. Övriga svar har Du inte i nuläget.
Du tycker att sannolikhetsdiagnosen är pleurit men noterar att några av lab.-svaren inte riktigt stämmer med din
bild av en infektionsbetingad pleurit.
Patienten har anmärkningsvärt låga LPK. Dessutom hög SR i relation till nivån på CRP
Du frågar om tidigare feberepsioder? Viktnedgång? Aptit? Naturliga funktioner? Onormal trötthet? Ledvärk?
Hudförändringar? Solkänslighet?
Anna berättar bl a. att hon haft perioder under det senaste halvåret då hon känt sig extremt trött och haft lite
feber. Dessutom var hon lite stel och svullen i händerna. Förra sommaren fick hon solexem för första gången i
sitt liv.
På misstanke om SLE kontrolleras ANA, d.v.s. kärnantikroppar, som är klart positivt med
homogen flourescens.
6:7 Kan du nu känna dig säker på din diagnos? Motivera i så fall varför!
0
0,5
Svar: 1
Namn: Personnummer:

Fall 6 - Anna 24 år med bröstsmärtor
Som medicinjour får du på akuten ta hand om ANNA 24 år som söker för andningskorrelerade bröstsmärtor
sedan drygt en vecka tillbaka. Hela tiden har hon haft lite feber och för 3 dagar sedan sökte hon sin husläkare
som ordinerade en penicillinkur. Trots antibiotikabehandlingen har hennes temperatur stigit till 38.5 grader och
hon har fortfarande ont då hon andas varför hon nu söker akut.
Viktiga differentialdiagnoser är pleurit, perimyokardit, lungemboli och infektion.
Vid undersökningen finner du inget anmärkningsvärt förutom lite biljud på ena lungbasen. Anna har ont och är
febril men är i övrigt ganska opåverkad. Hon syresätter sig väl.
Du har bl.a. ordinerat Hb, Lpk, TPK, SR, CRP, lungröntgen, EKG samt D-dimer inför ställningstagande till
spiral-CT eller scintigrafi.
Lungröntgen visade 3 cm utflytande vätska i vänster sidoläge. Ekg var normalt. Lab.-status visade Hb 130, LPK
3,1, TPK 200, SR 50 mm och CRP10. Övriga svar har Du inte i nuläget.
Du tycker att sannolikhetsdiagnosen är pleurit men noterar att några av lab.-svaren inte riktigt stämmer med din
bild av en infektionsbetingad pleurit.
Patienten har anmärkningsvärt låga LPK. Dessutom hög SR i relation till nivån på CRP
Du frågar om tidigare feberepsioder? Viktnedgång? Aptit? Naturliga funktioner? Onormal
trötthet? Ledvärk? Hudförändringar? Solkänslighet?
Anna berättar bl a. att hon haft perioder under det senaste halvåret då hon känt sig extremt
trött och haft lite feber. Dessutom var hon lite stel och svullen i händerna. Förra sommaren
fick hon solexem för första gången i sitt liv.
6:5 Vilken sjukdom misstänker du i första hand att Anna drabbats av?
Svar:
6:6 Vilket lab.-prov beställer du nu för att försöka säkerställa din diagnos?
Svar:
Namn: Personnummer:
0
0,5
0
0,5

Fall 6 - Anna 24 år med bröstsmärtor
Som medicinjour får du på akuten ta hand om Anna 24 år som söker för andningskorrelerade bröstsmärtor sedan
drygt en vecka tillbaka. Hela tiden har hon haft lite feber och för 3 dagar sedan sökte hon sin husläkare som
ordinerade en penicillinkur. Trots antibiotikabehandlingen har hennes temperatur stigit till 38.5 grader och hon
har fortfarande ont då hon andas varför hon nu söker akut.
Viktiga differentialdiagnoser är pleurit, perimyokardit, lungemboli och infektion.
Vid undersökningen finner du inget anmärkningsvärt förutom lite biljud på ena lungbasen. Anna har ont och är
febril men är i övrigt ganska opåverkad. Hon syresätter sig väl.
Du har bl.a. ordinerat Hb, Lpk, TPK, SR, CRP, lungröntgen, EKG samt D-dimer inför ställningstagande till
spiral-CT eller scintigrafi.
Lungröntgen visade 3 cm utflytande vätska i vänster sidoläge. Ekg var normalt. Lab.-status visade Hb 130, LPK
3,1, TPK 200, SR 50 mm och CRP10. Övriga svar har Du inte i nuläget.
Du tycker att sannolikhetsdiagnosen är pleurit men noterar att några av lab.-svaren inte riktigt stämmer med din
bild av en infektionsbetingad pleurit.
Patienten har anmärkningsvärt låga LPK. Dessutom hög SR i relation till nivån på CRP.
6:4 Ge exempel på minst 3 relevanta frågor i detta läge som kan föra dig vidare i ditt
funderande över möjliga differentialdiagnoser.
0
0,5
Svar: 1
1,5
Namn: Personnummer:

Fall 6 - Anna 24 år med bröstsmärtor
Som medicinjour får du på akuten ta hand om Anna 24 år som söker för andningskorrelerade bröstsmärtor sedan
drygt en vecka tillbaka. Hela tiden har hon haft lite feber och för 3 dagar sedan sökte hon sin husläkare som
ordinerade en penicillinkur. Trots antibiotikabehandlingen har hennes temperatur stigit till 38.5 grader och hon
har fortfarande ont då hon andas varför hon nu söker akut.
Viktiga differentialdiagnoser är pleurit, perimyokardit, lungemboli och infektion.
Vid undersökningen finner du inget anmärkningsvärt förutom lite biljud på ena lungbasen. Anna har ont och är
febril men är i övrigt ganska opåverkad. Hon syresätter sig väl.
Du har bl.a. ordinerat Hb, Lpk, TPK, SR, CRP, lungröntgen, EKG samt D-dimer inför
ställningstagande till spiral-CT eller scintigrafi.
Lungröntgen visade 3 cm utflytande vätska i vänster sidoläge. Ekg var normalt. Lab.-status
visade Hb 130, LPK 3,1, TPK 200, SR 50 mm och CRP10. Övriga svar har Du inte i nuläget.
Du tycker att sannolikhetsdiagnosen är pleurit men noterar att några av lab.-svaren inte riktigt
stämmer med din bild av en infektionsbetingad pleurit.
6:3 Vad reagerar du på när du ser lab-svaren? 0
0,5
Svar: 1
1,5
Namn: Personnummer:

Fall 6 - Anna 24 år med bröstsmärtor
Som medicinjour får du på akuten ta hand om Anna 24 år som söker för andningskorrelerade bröstsmärtor sedan
drygt en vecka tillbaka. Hela tiden har hon haft lite feber och för 3 dagar sedan sökte hon sin husläkare som
ordinerade en penicillinkur. Trots antibiotikabehandlingen har hennes temperatur stigit till 38.5 grader och hon
har fortfarande ont då hon andas varför hon nu söker akut.
Viktiga differentialdiagnoser är pleurit, perimyokardit, lungemboli och infektion.
Vid undersökningen finner du inget anmärkningsvärt förutom lite biljud på ena lungbasen.
Anna har ont och är febril men är i övrigt ganska opåverkad. Hon syresätter sig väl.
6:2 Vilka provtagningar och undersökningar ordinerar du i detta skede? 0
0,5
Svar: 1
1,5
2
Namn: Personnummer:

Fall 6 - Anna 24 år med bröstsmärtor
Som medicinjour får du på akuten ta hand om Anna 24 år som söker för andningskorrelerade
bröstsmärtor sedan drygt en vecka tillbaka. Hela tiden har hon haft lite feber och för 3 dagar
sedan sökte hon sin husläkare som ordinerade en penicillinkur. Trots antibiotikabehandlingen
har hennes temperatur stigit till 38.5 grader och hon har fortfarande ont då hon andas varför
hon nu söker akut.
.
6:1 Nämn tre viktiga differentialdiagnoser . 0
Svar 0,5
1
Namn: Personnummer:

Det är inga frågor på denna sida!
Fall 5 - 20-årig kvinna med buksmärtor
En 20-årig kvinna inkommer till akutmottagningen vid 5-tiden på morgonen med buksmärtor och kräkningar. En
kompis har ringt på ambulans från den fest de båda var på. Kompisen berättar att patienten har diabetes.
I status finner du: AT: vaken, men kan inte lämna en redig anamnes, Hon har takypné. Hon är motoriskt orolig,
afebril. Normalviktig. Hjärtfrekvens: 140/min. BT: 95/75. Buk: mjuk, men diffust ömmande. Inga resistenser.
Lungor: krepitationer basalt. Neurologiskt: orienterad x 1, till person. Ngt trög pupillreaktion. I övrigt
översiktligt u.a
De första provsvaren visar: B-glukos på AKM, ”high” (=över 30 mmol/L), pH 7,03, pCO2 2,5, BE-23, Blodketoner
25,1, Hb 150, LPK 12,2
Patienten har en diabetes ketoacidos. Ketoacidos föreligger definitionsmässigt vid högt B-glukos (>15 mmol/l),
U-ketoner 2+ och pH < 7.3 (venöst eller arteriellt).
Då pH är över 7,0 ger du inte buffert utan inleder behandling med infusion NaCl, 9 mg/mL 1 L/timme på 30
min samt Actrapid 10 mL iv.
Under tiden kommer ytterligare provsvar: Na 128, K 5,9, Kreatinin 100
Patienten har lågt natrium p.g.a. den osmos som sockernivåerna utgör och behöver ingen särskild åtgärd.
Kaliumbrist föreligger i de allra flesta fall men kalium är högt i blodprovet p.g.a. det jonskifte som sker över
cellmembranen i samband med acidosen.
Patienten behandlades med kaliumdropp där 50 mmol K sattes till 500 ml 0.9% NaCl . Hon
fick till en början 100ml dropp, alltså 10 mmol K, per timme
Efter bolusdosen på 10E Actrapid gavs infusion med Actrapid 6 E/tim. 100 E Actrapid
tillsattes till 500 ml 0.9% NaCl och gavs med takten 42ml/timme.
Vätska är oerhört viktigt då dessa patienter alltid är gravt dehydrerade. Under första timmen
gavs NaCl 0.9%, 1 liter/timme därefter Ringer-Acetat 1 liter/timme i 2 timmar följt av Ringer-
Acetat 1 liter/4 timmar
Olika utlösande orsaker till diabetesketoacidos är infektioner, hjärtinfarkt, stroke, insulinslarv,
fel på insulinpump men också debut av typ 1-diabetes. Denna patient återhämtade sig väl på
två dygn och det visade sig att hon kopplat bort pumpen helt innan hon gick på festen på
kvällen innan.
Namn: Personnummer:

Fall 5 - 20-årig kvinna med buksmärtor
En 20-årig kvinna inkommer till akutmottagningen vid 5-tiden på morgonen med buksmärtor och kräkningar. En
kompis har ringt på ambulans från den fest de båda var på. Kompisen berättar att patienten har diabetes.
I status finner du: AT: vaken, men kan inte lämna en redig anamnes, Hon har takypné. Hon är motoriskt orolig,
afebril. Normalviktig. Hjärtfrekvens: 140/min. BT: 95/75. Buk: mjuk, men diffust ömmande. Inga resistenser.
Lungor: krepitationer basalt. Neurologiskt: orienterad x 1, till person. Ngt trög pupillreaktion. I övrigt
översiktligt u.a
Blodsocker och blodgas är särskilt viktigt. De första provsvaren visar: B-glukos på”high” (=över 30 mmol/L),
pH 7,03, pCO2 2,5, BE-23, Blod-ketoner 25,1, Hb 150, LPK 12,2
Patienten har en diabetes ketoacidos. Ketoacidos föreligger definitionsmässigt vid högt B-glukos (>15 mmol/l),
U-ketoner 2+ (eller ketonemi) och pH < 7.3 (venöst eller arteriellt).
Då pH är över 7,0 ger du inte buffert utan inleder behandling med infusion NaCl, 9 mg/mL 1 L/timme på 30
min samt Actrapid 10 mL iv.
Under tiden kommer ytterligare provsvar: Na 128, K 5,9, Kreatinin 100.
Patienten har lågt natrium p.g.a. den osmos som sockernivåerna utgör och behöver ingen
särskild åtgärd. Kaliumbrist föreligger i de allra flesta fall med ketoacidos. Kalium är högt i
blodprovet trots kaliumbristen p.g.a. det jonskifte som sker över cellmembranen i samband
med acidosen.
5:7 Ange fyra olika orsaker till diabetesketoacidos. 0
Svar: 0,5
1
1,5
2
Namn: Personnummer:

Fall 5 - 20-årig kvinna med buksmärtor
En 20-årig kvinna inkommer till akutmottagningen vid 5-tiden på morgonen med buksmärtor och kräkningar. En
kompis har ringt på ambulans från den fest de båda var på. Kompisen berättar att patienten har diabetes.
I status finner du: AT: vaken, men kan inte lämna en redig anamnes, Hon har takypné. Hon är motoriskt orolig,
afebril. Normalviktig. Hjärtfrekvens: 140/min. BT: 95/75. Buk: mjuk, men diffust ömmande. Inga resistenser.
Lungor: krepitationer basalt. Neurologiskt: orienterad x 1, till person. Ngt trög pupillreaktion. I övrigt
översiktligt u.a
Blodsocker och blodgas är särskilt viktigt. De första provsvaren visar: B-glukos på”high” (=över 30 mmol/L),
pH 7,03, pCO2 2,5, BE-23, Blod-ketoner 25,1, Hb 150, LPK 12,2
Patienten har en diabetes ketoacidos. Ketoacidos föreligger definitionsmässigt vid högt Bglukos
(>15 mmol/l), U-ketoner 2+ (eller ketonemi) och pH < 7.3 (venöst eller arteriellt).
Då pH är över 7,0 ger du inte buffert utan inleder behandling med infusion NaCl, 9 mg/mL 1
L/timme på 30 min samt Actrapid 10 E iv.
Under tiden kommer ytterligare provsvar: Na 128, K 5,9, Kreatinin 100.
5:4 Varför är Na lågt och K högt? 0
Svar: 0,5
1
5:5 Vad händer med Na och K när patienten behandlas med vätska och insulin?
Svar:
0
0,5
1
5:6 Ungefär hur behandlar du patienten med vätska, elektrolyter och insulin? 0
Svar: 0,5
1
1,5
2
2,5
3
Namn: Personnummer:

Fall 5 - 20-årig kvinna med buksmärtor
En 20-årig kvinna inkommer till akutmottagningen vid 5-tiden på morgonen med buksmärtor och kräkningar. En
kompis har ringt på ambulans från den fest de båda var på. Kompisen berättar att patienten har diabetes.
I status finner du: AT: vaken, men kan inte lämna en redig anamnes, Hon har takypné. Hon är motoriskt orolig,
afebril. Normalviktig. Hjärtfrekvens: 140/min. BT: 95/75. Buk: mjuk, men diffust ömmande. Inga resistenser.
Lungor: krepitationer basalt. Neurologiskt: orienterad x 1, till person. Ngt trög pupillreaktion. I övrigt
översiktligt u.a
Blodsocker och blodgas är särskilt viktigt. De första provsvaren visar: B-glukos på ”high”
(=över 30 mmol/L), pH 7,03, pCO2 2,5, BE-23, Blod-ketoner 25,1, Hb 150, LPK 12,2
5:2 Vilken typ av syra-basrubbning har patienten? 0
Svar: 0,5
1
5:3 Vilken behandling ger du på första halvtimmen? Måste du ge buffert? 0
Svar: 0,5
1
1,5
Namn: Personnummer:

Fall 5 - 20-årig kvinna med buksmärtor
En 20-årig kvinna inkommer till akutmottagningen vid 5-tiden på morgonen med buksmärtor
och kräkningar. En kompis har ringt på ambulans från den fest de båda var på. Kompisen
berättar att patienten har diabetes.
I status finner du: AT: vaken, men kan inte lämna en redig anamnes, Hon har takypné. Hon är
motoriskt orolig, afebril. Normalviktig. Hjärtfrekvens: 140/min. BT: 95/75. Buk: mjuk, men
diffust ömmande. Inga resistenser. Lungor: krepitationer basalt. Neurologiskt: orienterad x 1,
till person. Ngt trög pupillreaktion. I övrigt översiktligt u.a.
5:1 Vilka blodprover är särskilt viktiga i akutläget? 0
0,5
Svar: 1
Namn: Personnummer:

Fall 4 – en 21-årig man med förkylning och värk
Det är inga frågor på denna sida!
21-årig tidigare icke-rökande risk man söker VC p.g.a. förkylning och värk i vänster skulderparti sedan en vecka.
Kapillärt Hb 151, CRP 8. Han blir ordinerad pc och hostmedicin.
P.g.a. kvarstående besvär en vecka senare utförs en lungröntgen. Denna visar en mycket stor (12 x 13 x 15 cm)
mediastinal tumör och minimalt med pleuravätska bilateralt.
Distriktsläkaren remitterar in patienten till akuten för fortsatt handläggning.
I status fokuserar du på lymfkörtlar, lever och mjälte samt testiklar. Anamnestiskt efterfrågar du B-symtom dvs.
viktnedgång, svettningar och feber. Du finner en helt opåverkad man som har en mjuk, lätt förstorad körtel i
fossa supraclavicularis höger sida. För övrigt finner du inget anmärkningsvärt. Patienten har inga B-symtom.
Provsvar visar Hb 152, LPK 10 med normal diff, TPK 377, SR 40. Lever- och elektrolytstatus är u.a. inklusive
LD och Ca. Även PK och APTT är normala.
Exempel på möjliga differentialdiagnoser är Hodgkin lymfom, Non-Hodgkinlymfom (t.ex T-lymfoblastlymfom,
storcelligt B-cellslymfom och angiocentriskt lymfom), testiscancer, sarcoidos och thymom.
Du föranstaltar om extirpation av lymfkörteln på halsen. Lymfkörteln går färskt i NaCl till patologlab.
Finnålspunktion blir oftast inkonklusiv och leder då till att patienten får vänta ytterligare på diagnos.
Analys av lymfkörteln visade att det rörde sig om ett Hodgkin-lymfom av typen nodulär scleros.
Antingen remitterar du till hematolog/onkolog eller så gör du själv utredningen med CT thorax (hals), CT buk
och benmärgsbiopsi samtidigt som du remitterar till hematolog/onkolog. Vem som har hand om patienterna
varierar på olika ställen i landet. Telefonkontakt i samband med remittering kan skynda på handläggningen.
CT buk var normal. CT thorax visade tumören på 12 x 13 x 15 cm mediastinalt och mycket diskreta mängder
pleuravätska bilateralt, samt 1 lätt förstorad (ca 15 mm) lymfkörtel supraclaviculärt höger.
Benmärgsbiopsi visade inget lymfomengagemang.
Den unge mannen har alltså ett Hodgkinlymfom typ nodulär skleros, stadie IIA.. Stadie II innebär att han har
engagemang i två lymfkörtelstationer som båda ligger på samma sida om diafragma. A betyder avsaknad av Bsymtom.
På just Hodgkinlymfom i stadie IIA är det inte nödvändigt att göra benmärgsbiopsi. I detta fallet blev
det gjort innan man fått CT buk-svaret.
Prognosen för unga patienter med Hodgkin lymfom typ nodulär skleros (97% har denna typ) i tidigt stadie är
god. Man räknar med att > 90 % blir botade. Denna patient har en riskfaktor av tre, då han har bulkig sjukdom (>
10 cm i diameter), men hans SR är < 50 och han har endast 2 engagerade lokaler. Han kommer att behandlas
med en cytostatika-regim som heter ABVD (innehåller doxorubicin, bleomycin, vinblastin och dacarbazin) och
därefter lokal strålbehandling 30 Gy, enligt vårdprogram. Denna patientgick i komplett remission.
I Sverige nyinsjuknar ca 150-160 patienter årligen med Hodgkins sjukdom, med tanke på att prognosen är god
för de unga så finns en hel del ”långtidsöverlevare”.
Patienter som behandlats för Hodgkins sjukdom har en ca 20 % ökad risk för kardiovaskulär
sjukdom 20 år efter behandlingen. Strålning över hjärtat leder till ökad risk för
kranskärlssjukdom. Vissa typer av cytostatika framför allt antracykliner leder till ökad risk för
kardiomyopati.
Namn: Personnummer:

Fall 4 – en annan man med tidigare lymfom
Ett nytt jourpass tre veckor senare träffar du en man som söker för tryck i bröstet tidigare
under dagen.
Patienten är icke-rökare, har ingen hereditet för hjärt-kärlsjukdom, är idrottsaktiv, tar inga
mediciner regelbundet och är tidigare frisk, men berättar att han är botad för ett lymfom
(Hodgkins) för ca 25 år sedan.
EKG visar sinusrytm, inga ischemiska förändringar, TNI taget 6 tim efter smärtepisoden är
blankt. Statusmässigt är patienten smärtfri, cirkulatoriskt helt opåverkad.
4:7 Spelar patientens sjukhistoria någon roll i handläggandet? Om ja, på vilket sätt?
Svar:
0
0,5
1
Namn: Personnummer:

Fall 4 – en 21-årig man med förkylning och värk
21-årig tidigare icke-rökande risk man söker VC p.g.a. förkylning och värk i vänster skulderparti sedan en vecka.
Kapillärt Hb 151, CRP 8. Han blir ordinerad pc och hostmedicin.
P.g.a. kvarstående besvär en vecka senare utförs en lungröntgen. Denna visar en mycket stor (12 x 13 x 15 cm)
mediastinal tumör och minimalt med pleuravätska bilateralt.
Distriktsläkaren remitterar in patienten till akuten för fortsatt handläggning.
I status fokuserar du på lymfkörtlar, lever och mjälte samt testiklar. Anamnestiskt efterfrågar du B-symtom dvs.
viktnedgång, svettningar och feber. Du finner en helt opåverkad man som har en mjuk, lätt förstorad körtel i
fossa supraclavicularis höger sida. För övrigt finner du inget anmärkningsvärt. Patienten har inga B-symtom.
Provsvar visar Hb 152, LPK 10 med normal diff, TPK 377, SR 40. Lever- och elektrolytstatus är u.a. inklusive
LD och Ca. Även PK och APTT är normala.
Exempel på möjliga differentialdiagnoser är Hodgkin lymfom, Non-Hodgkinlymfom (t.ex T-lymfoblastlymfom,
storcelligt B-cellslymfom och angiocentriskt lymfom), testiscancer, sarcoidos och thymom.
Du föranstaltar om extirpation av lymfkörteln på halsen. Lymfkörteln går färskt i NaCl till patologlab.
Finnålspunktion blir oftast inkonklusiv och leder då till att patienten får vänta ytterligare på diagnos.
Analys av lymfkörteln visade att det rörde sig om ett Hodgkin-lymfom av typen nodulär scleros.
Antingen remitterar du till hematolog/onkolog eller så gör du själv utredningen med CT
thorax (hals), CT buk och benmärgsbiopsi samtidigt som du remitterar till
hematolog/onkolog. Vem som har hand om patienterna varierar på olika ställen i landet.
Telefonkontakt i samband med remittering kan skynda på handläggningen.
CT buk var normal. CT thorax visade tumören på 12 x 13 x 15 cm mediastinalt och mycket
diskreta mängder pleuravätska bilateralt, samt 1 lätt förstorad (ca 15 mm) lymfkörtel
supraclaviculärt höger.
Benmärgsbiopsi visade inget lymfomengagemang.
4:6 Hur bedömer du denne unge mans prognos?
Svar:
0
0,5
1
Namn: Personnummer:

Fall 4 – en 21-årig man med förkylning och värk
21-årig tidigare icke-rökande risk man söker VC p.g.a. förkylning och värk i vänster skulderparti sedan en vecka.
Kapillärt Hb 151, CRP 8. Han blir ordinerad pc och hostmedicin.
P.g.a. kvarstående besvär en vecka senare utförs en lungröntgen. Denna visar en mycket stor (12 x 13 x 15 cm)
mediastinal tumör och minimalt med pleuravätska bilateralt.
Distriktsläkaren remitterar in patienten till akuten för fortsatt handläggning.
I status fokuserar du på lymfkörtlar, lever och mjälte samt testiklar. Anamnestiskt efterfrågar du B-symtom dvs.
viktnedgång, svettningar och feber. Du finner en helt opåverkad man som har en mjuk, lätt förstorad körtel i
fossa supraclavicularis höger sida. För övrigt finner du inget anmärkningsvärt. Patienten har inga B-symtom..
Provsvar visar Hb 152, LPK 10 med normal diff, TPK 377, SR 40. Lever- och elektrolytstatus är u.a. inklusive
LD och Ca. Även PK och APTT är normala.
Exempel på möjliga differentialdiagnoser är Hodgkin lymfom, Non-Hodgkinlymfom (t.ex T-lymfoblastlymfom,
storcelligt B-cellslymfom och angiocentriskt lymfom), testiscancer, sarcoidos och thymom.
Du föranstaltar om extirpation av lymfkörteln på halsen. Lymfkörteln går färskt i NaCl till
patologlab. Finnålspunktion blir oftast inkonklusiv och leder då till att patienten får vänta
ytterligare på diagnos.
Analys av lymfkörteln visade att det rörde sig om ett Hodgkin-lymfom av typen nodulär
scleros.
4:5 Hur handlägger du patienten nu?
Svar:
0
0,5
1
Namn: Personnummer:

Fall 4 – en 21-årig man med förkylning och värk
21-årig tidigare icke-rökande risk man söker VC p.g.a. förkylning och värk i vänster skulderparti sedan en vecka.
Kapillärt Hb 151, CRP 8. Han blir ordinerad pc och hostmedicin.
P.g.a. kvarstående besvär en vecka senare utförs en lungröntgen. Denna visar en mycket stor (12 x 13 x 15 cm)
mediastinal tumör och minimalt med pleuravätska bilateralt..
Distriktsläkaren remitterar in patienten till akuten för fortsatt handläggning.
I status fokuserar du på lymfkörtlar, lever och mjälte samt testiklar. Anamnestiskt efterfrågar
du B-symtom dvs. viktnedgång, svettningar och feber. Du finner en helt opåverkad man som
har en mjuk, lätt förstorad körtel i fossa supraclavicularis höger sida. För övrigt finner du
inget anmärkningsvärt. Patienten har inga B-symtom.
Provsvar visar Hb 152, LPK 10 med normal diff, TPK 377, SR 40. Lever- och
elektrolytstatus är u.a. inklusive LD och Ca. Även PK och APTT är normala.
Exempel på möjliga differentialdiagnoser är Hodgkin lymfom, Non-Hodgkinlymfom (t.ex Tlymfoblastlymfom,
storcelligt B-cellslymfom och angiocentriskt lymfom), testiscancer,
sarcoidos och thymom
4:4 Hur utreder du för att snabbt komma till diagnos?
Svar:
0
0,5
1
Namn: Personnummer:

Fall 4 – en 21-årig man med förkylning och värk
21-årig tidigare icke-rökande risk man söker VC p.g.a. förkylning och värk i vänster
skulderparti sedan en vecka. Kapillärt Hb 151, CRP 8. Han blir ordinerad pc och hostmedicin.
P.g.a. kvarstående besvär en vecka senare utförs en lungröntgen. Denna visar en mycket stor
(12 x 13 x 15 cm) mediastinal tumör och minimalt med pleuravätska bilateralt.
Distriktsläkaren remitterar in patienten till akuten för fortsatt handläggning.
4:1 Vilka saker fokuserar du särskilt på i status?
Svar:
0
0,5
1
1,5
4:2 Vilka saker fokuserar du särskilt på i anamnesen?
Svar:
0
0,5
1
1,5
4:3 Nämn tre relevanta differentialdiagnoser.
Svar:
0
0,5
1
1,5
Namn: Personnummer:

Fall 3 – en 50 årig man med en svullen fotled
Det är inga frågor på denna sida!
En 50-årig tidigare frisk och medicinfri man söker akut pga. ryggsmärta och värk med svullnad hö fotled. Han
har haft feber upp mot 39 grader av och till sedan 1 vecka. Han har tidigare under veckan sökt en jourcentral, där
man misstänkt träningsvärk eftersom han nyligen börjat träna på gym. Han insattes på Voltaren.
Vid undersökningen finner du en rejält smärtpåverkad patient med en temp på 37.1 grader. Höger ankel är röd
varm och svullen. I övrigt finner man inget anmärkningsvärt. Akutproverna visar ett CRP på >100, Lpk på 28
och normalt blodsocker.Differentialdiagnoserna är framför allt kristallartrit, septisk artrit, reaktiv artrit och
sarkoidos.Du beställer fullständig blodstatus inklusive diff, el och leverstatus, blod och urinodling samt lungröntgen.
Ledpunktion är ett måste. Din medicinkollega på akuten kan punktera leder och gör så. Vid punktionen
får hon ut enbart pus, ca 5 ml.
Du beställer direktmikroskopi, odling, kristallanalys, Lpk och ev glukos. Om möjligheten finns kan du ta ett
snabb-streptokocktest på ledpunktatet.
Sannolikt har patienten en septisk artrit.
Förstahandsläkemedel vid septisk artrit är cefalosporinpreparat intravenöst. Du väljer att lägga in patienten på en
akutvårdsavdelning där man har möjlighet till övervakning av vitala funktioner. Patienten riskerar att hamna i
septisk chock.
Du har ordinerat Claforan, 1 gram 3 ggr dagligen och extra vätska i.v resp, smärtstillande. Patienten har lagts in
på MAVA. Efter ett par timmar kommer svaret från direktmikroskopi där man ser grampositiva kocker.
Du misstänker i första hand staph aureus-infetktion men byter inte antibiotika då det kan vara streptokocker, eller
i sällsynta fall någon annan grampositiv bakterie.Du får senare veta att det växer Staph aureus i både blod och i
ledpunktat och byter därför till Ekvacillin.
Om leden åter känns svullen, kan den behöva spolas. Du kontakta ortopeden för bedömning. En bakteriell
infektion i en led förstör snabbt ledbrosket och man gör därför en vanlig slätröntgen. Eftersom det växer
staphylokocker i blodet får man beställa ett UCG m edTEE, för att utesluta endokardit.
UCG visade ingen endokardit och slätröntgen på fotleden var ua. Status efter en vecka: patienten är afebril.
Fotleden är inte längre svullen och varm. CRP är normalt och antibiotikabehandlingen har pågått intravenöst i 1
vecka.
Patienten fick Heracillin i ytterligare 6 veckor. Vid återbesök då hade han inga
infektionstecken och lättare, icke analgetikakrävande smärtor från leden.
Namn: Personnummer:

Fall 3 – en 50 årig man med en svullen fotled
En 50-årig tidigare frisk och medicinfri man söker akut pga. ryggsmärta och värk med svullnad hö fotled. Han
har haft feber upp mot 39 grader av och till sedan 1 vecka. Han har tidigare under veckan sökt en jourcentral, där
man misstänkt träningsvärk eftersom han nyligen börjat träna på gym. Han insattes på Voltaren.
Vid undersökningen finner du en rejält smärtpåverkad patient med en temp på 37.1 grader. Höger ankel är röd
varm och svullen. I övrigt finner man inget anmärkningsvärt. Akutproverna visar ett CRP på >100, Lpk på 28
och normalt blodsocker.Differentialdiagnoserna är framför allt kristallartrit, septisk artrit, reaktiv artrit och
sarkoidos.Du beställer fullständig blodstatus inklusive diff, el och leverstatus, blod och urinodling samt lungröntgen.
Ledpunktion är ett måste. Din medicinkollega på akuten kan punktera leder och gör så. Vid punktionen
får hon ut enbart pus, ca 5 ml.
Du beställer direktmikroskopi, odling, kristallanalys, Lpk och ev glukos. Om möjligheten finns kan du ta ett
snabb-streptokocktest på ledpunktatet.
Sannolikt har patienten en septisk artrit.
Förstahandsläkemedel vid septisk artrit är cefalosporinpreparat intravenöst. Du väljer att lägga in patienten på en
akutvårdsavdelning där man har möjlighet till övervakning av vitala funktioner. Patienten riskerar att hamna i
septisk chock.
Du har ordinerat Claforan, 1 gram 3 ggr dagligen och extra vätska i.v resp, smärtstillande. Patienten har lagts in
på MAVA. Efter ett par timmar kommer svaret från direktmikroskopi där man ser grampositiva kocker.
Du misstänker i första hand staph aureus-infetktion men byter inte antibiotika då det kan vara streptokocker, eller
i sällsynta fall någon annan grampositiv bakterie.Du får senare veta att det växer Staph aureus i både blod och i
ledpunktat och byter därför till Ekvacillin.
Om leden åter känns svullen, kan den behöva spolas. Du kontakta ortopeden för bedömning.
En bakteriell infektion i en led förstör snabbt ledbrosket och man gör därför en vanlig
slätröntgen. Eftersom det växer staphylokocker i blodet får man beställa ett UCG med TEE,
för att utesluta endokardit.
UCG visade ingen endokardit och slätröntgen på fotleden var ua. Status efter en vecka:
patienten är afebril. Fotleden är inte längre svullen och varm. CRP är normalt och
antibiotikabehandlingen har pågått intravenöst i 1 vecka.
3:7 Vilket peroralt alternativ väljer du? Hur länge bör behandlingen pågå?
0
Svar: 0,5
1
Namn: Personnummer:

Fall 3 – en 50 årig man med en svullen fotled
En 50-årig tidigare frisk och medicinfri man söker akut pga. ryggsmärta och värk med svullnad hö fotled. Han
har haft feber upp mot 39 grader av och till sedan 1 vecka. Han har tidigare under veckan sökt en jourcentral, där
man misstänkt träningsvärk eftersom han nyligen börjat träna på gym. Han insattes på Voltaren.
Vid undersökningen finner du en rejält smärtpåverkad patient med en temp på 37.1 grader. Höger ankel är röd
varm och svullen. I övrigt finner man inget anmärkningsvärt. Akutproverna visar ett CRP på >100, Lpk på 28
och normalt blodsocker.Differentialdiagnoserna är framför allt kristallartrit, septisk artrit, reaktiv artrit och
sarkoidos.Du beställer fullständig blodstatus inklusive diff, el och leverstatus, blod och urinodling samt lungröntgen.
Ledpunktion är ett måste. Din medicinkollega på akuten kan punktera leder och gör så. Vid punktionen
får hon ut enbart pus, ca 5 ml.
Du beställer direktmikroskopi, odling, kristallanalys, Lpk och ev glukos. Om möjligheten finns kan du ta ett
snabb-streptokocktest på ledpunktatet.
Sannolikt har patienten en septisk artrit.
Förstahandsläkemedel vid septisk artrit är cefalosporinpreparat intravenöst. Du väljer att lägga in patienten på en
akutvårdsavdelning där man har möjlighet till övervakning av vitala funktioner. Patienten riskerar att hamna i
septisk chock.
Du har ordinerat Claforan, 1 gram 3 ggr dagligen och extra vätska i.v resp, smärtstillande. Patienten har lagts in
på MAVA. Efter ett par timmar kommer svaret från direktmikroskopi där man ser grampositiva kocker.
Du misstänker i första hand staph aureus-infetktion men byter inte antibiotika då det kan vara
streptokocker, eller i sällsynta fall någon annan grampositiv bakterie.
Du får senare veta att det växer Staph aureus i både blod och i ledpunktat och byter därför till
Ekvacillin.
3:6 Finnns det i detta läge några andra undersökningar eller åtgärder som du överväger?
0
Svar: 0,5
1
1,5
Namn: Personnummer:

Fall 3 – en 50 årig man med en svullen fotled
En 50-årig tidigare frisk och medicinfri man söker akut pga. ryggsmärta och värk med svullnad hö fotled. Han
har haft feber upp mot 39 grader av och till sedan 1 vecka. Han har tidigare under veckan sökt en jourcentral, där
man misstänkt träningsvärk eftersom han nyligen börjat träna på gym. Han insattes på Voltaren.
Vid undersökningen finner du en rejält smärtpåverkad patient med en temp på 37.1 grader. Höger ankel är röd
varm och svullen. I övrigt finner man inget anmärkningsvärt. Akutproverna visar ett CRP på >100, Lpk på 28
och normalt blodsocker.Differentialdiagnoserna är framför allt kristallartrit, septisk artrit, reaktiv artrit och
sarkoidos.Du beställer fullständig blodstatus inklusive diff, el och leverstatus, blod och urinodling samt lungröntgen.
Ledpunktion är ett måste. Din medicinkollega på akuten kan punktera leder och gör så. Vid punktionen
får hon ut enbart pus, ca 5 ml.
Du beställer direktmikroskopi, odling, kristallanalys, Lpk och ev glukos. Om möjligheten finns kan du ta ett
snabb-streptokocktest på ledpunktatet.
Sannolikt har patienten en septisk artrit.
Förstahandsläkemedel vid septisk artrit är cefalosporinpreparat intravenöst. Du väljer att lägga
in patienten på en akutvårdsavdelning där man har möjlighet till övervakning av vitala
funktioner. Patienten riskerar att hamna i septisk chock.
Du har ordinerat Claforan, 1 gram 3 ggr dagligen och extra vätska i.v resp, smärtstillande.
Patienten har lagts in på MAVA. Efter ett par timmar kommer svaret från direktmikroskopi
där man ser grampositiva kocker.
3:5 Vilket agens misstänker du i första hand? Ändrar du behandlingen och isåfall hur?
0
Svar: 0,5
1
Namn: Personnummer:

Fall 3 – en 50 årig man med en svullen fotled
En 50-årig tidigare frisk och medicinfri man söker akut pga. ryggsmärta och värk med svullnad hö fotled. Han
har haft feber upp mot 39 grader av och till sedan 1 vecka. Han har tidigare under veckan sökt en jourcentral, där
man misstänkt träningsvärk eftersom han nyligen börjat träna på gym. Han insattes på Voltaren.
Vid undersökningen finner du en rejält smärtpåverkad patient med en temp på 37.1 grader. Höger ankel är röd
varm och svullen. I övrigt finner man inget anmärkningsvärt. Akutproverna visar ett CRP på >100, Lpk på 28
och normalt blodsocker.Differentialdiagnoserna är framför allt kristallartrit, septisk artrit, reaktiv artrit och
sarkoidos.Du beställer fullständig blodstatus inklusive diff, el och leverstatus, blod och urinodling samt lungröntgen.
Ledpunktion är ett måste. Din medicinkollega på akuten kan punktera leder och gör så. Vid punktionen
får hon ut enbart pus, ca 5 ml.
Du beställer direktmikroskopi, odling, kristallanalys, Lpk och ev glukos. Om möjligheten
finns kan du ta ett snabb-streptokocktest på ledpunktatet.
Sannolikt har patienten en septisk artrit.
3:4 Vilken behandling sätter du in? Kan patienten gå hem? Om inte, varför?
0
Svar: 0,5
1
1,5
2
Namn: Personnummer:

Fall 3 – en 50 årig man med en svullen fotled
En 50-årig tidigare frisk och medicinfri man söker akut pga. ryggsmärta och värk med svullnad hö fotled. Han
har haft feber upp mot 39 grader av och till sedan 1 vecka. Han har tidigare under veckan sökt en jourcentral, där
man misstänkt träningsvärk eftersom han nyligen börjat träna på gym. Han insattes på Voltaren.
Vid undersökningen finner du en rejält smärtpåverkad patient med en temp på 37.1 grader. Höger ankel är röd
varm och svullen. I övrigt finner man inget anmärkningsvärt.
Akutproverna visar ett CRP på >100, Lpk på 28 och normalt blodsocker.
Differentialdiagnoserna är framför allt kristallartrit, septisk artrit, reaktiv artrit och sarkoidos.
Du beställer fullständig blodstatus inklusive diff, el och leverstatus, blod och urinodling samt
lung-röntgen. Ledpunktion är ett måste.
Din medicinkollega på akuten kan punktera leder och gör så. Vid punktionen får hon ut enbart
pus, ca 5 ml.
3:3 Vilka analyser på ledpunktatet begär du och vilken diagnos är nu mest trolig?
0
Svar: 0,5
1
1,5
2
Namn: Personnummer:

Fall 3 – en 50 årig man med en svullen fotled
En 50-årig tidigare frisk och medicinfri man söker akut pga. ryggsmärta och värk med
svullnad hö fotled. Han har haft feber upp mot 39 grader av och till sedan 1 vecka. Han har
tidigare under veckan sökt en jourcentral, där man misstänkt träningsvärk eftersom han
nyligen börjat träna på gym. Han insattes på Voltaren.
Vid undersökningen finner du en rejält smärtpåverkad patient med en temp på 37.1 grader.
Höger ankel är röd varm och svullen. I övrigt finner man inget anmärkningsvärt.
Akutproverna visar ett CRP på >100, Lpk på 28 och normalt blodsocker.
3:1 Vilka differentialdiagnoser tänker du på?
Svar:
0
0,5
1
1,5
3:2 Vilka undersökningar och prover ordinerar du i detta läge?
Svar:
0
0,5
1
1,5
2
Namn: Personnummer:

Fall 2 – en 22-årig medvetslös kvinna
Det är inga frågor på denna sida!
Till akutmottagning anländer en 22 årig kvinna med ambulans p.g.a. medvetslöshet. Hon hittades liggande på
golvet i sovrummet enligt medföljande sambo, som larmade ambulansen.
Du träffar patienten på akutrummet med följande parametrar: RLS 4, BT 130/75, puls 60,
pox 97% på 2 liter syrgas., temp 36,5 grader.
Du finner ingenting av följande: petekier, stickmärken, sjukdomssymboler (t.ex. Waran- eller epilepsibricka),
aceton- eller etyllukt, nackstyvhet, fokalneurologi (inklusive pupillreflex och –storlek), tungbett, urin-eller
faecesavgång.
Hjärt-lungstatus liksom EKG är u.a.
Sambon uppger att patienten är somatiskt helt frisk. Dock har hon haft besvär med depression och ångest och har
vårdats inneliggande för detta. Hon nyttjar inte alkohol eller illegala droger, men hon har fått förskrivet
lugnande, antidepressiva och sömnbringande mediciner.
Viktiga differentialdiagnoser är krampsjukdom, insulinkoma, intoxikation, andningsinsufficiens och
cerebrovaskulära sjukdomar. Du misstänker blandintoxikation av åtminstone lugnande och hypnotika.
Principer vid intoxikation:
Avbryta fortsatt upptag genom ventrikelsköljning eller kräkningsprovokation och tillförsel av aktivt kol
Fastställa vilken substans det gäller och tidpunkt.
Påskynda utsöndringen med olika metoder såsom tillförsel av aktivt kol, alkalinisering av urin,forcerad diures
och dialys.
Behandla specifikt mot en enskild substans genom antidotbehandling.
Behandla symtomatisk, upprätthålla vitalfunktioner och korrigera biokemiska rubbningar.
Patienten får venösa infarter och dropp. Du ordinerar syra-bas-stautus. Lever- el-status och intoxikationsprover.
Patienten får 0,2 mg Lanexat intravenös som antidot var tredje minut tills hon vaknar, eller en total dos 1 mg.
På given behandling vaknar patienten upp till RLS 1. Hon bekräftar vad sambon sa om hennes sjukhistoria. Hon
har nyligen blivit utskriven från en psykiatrisk klinik. Hon medicinerar med:
T. Propavan 7,5 mg, T. Oxascand 5 mg, T. Zopiklon 5 mg, T. Cipralex 20 mg och T. Citodon.
Du får fram att för knappt 2 timmar sedan tog hon åtminstone 10 stycken Propavan, 8 stycken Zopiklon, 15
stycken Oxascand och 20-30 stycken T. Citodon i suicidsyfte.
Efter att ha säkerställd vitalparametrar låter du utföra en ventrikelsköljning och ger aktiv kol. Du gör en
bedömning av fortsatt suicidrisk och behov av extravak, eventuellt med hjälp av jourhavande psykiater. Hon
läggs in på en MAVA-avdelning där vitalparametrar kan övervakas.
Två timmar efter inläggning ringer en sjuksköterska upp dig och berättar att S-paracetamol är förhöjt till 950
mikromol/ l. Övriga prover var u.a.
Du inleder behandling med Acetylcystein. 150 mg/kg iv under 15 minuter därefter 50mg/kg i 4
timmar, därefter 6,25 mg/kg/timme i 16-44 timmar beroende på fortsatta nivåer. Leverstatus inklusive
pk-INR följs.
Patienten utvecklade en övergående stegring av levervärden och INR. Hon hade extravak under
vårdtiden på medicin då hon bedömdes som fortsatt suicidal, en bedömning som stärktes av att man
fann ett avskedsbrev. Hon utskrevs i gott somatiskt skick till en psykiatrisk avdelning.
Namn: Personnummer:

Fall 2 – en 22-årig medvetslös kvinna
Till akutmottagning anländer en 22 årig kvinna med ambulans p.g.a. medvetslöshet. Hon hittades liggande på
golvet i sovrummet enligt medföljande sambo, som larmade ambulansen.
Du träffar patienten på akutrummet med följande parametrar: RLS 4, BT 130/75, puls 60,
pox 97% på 2 liter syrgas., temp 36,5 grader.
Du finner ingenting av följande: petekier, stickmärken, sjukdomssymboler (t.ex. Waran- eller epilepsibricka),
aceton- eller etyllukt, nackstyvhet, fokalneurologi (inklusive pupillreflex och –storlek), tungbett, urin-eller
faecesavgång.
Hjärt-lungstatus liksom EKG är u.a.
Sambon uppger att patienten är somatiskt helt frisk. Dock har hon haft besvär med depression och ångest och har
vårdats inneliggande för detta. Hon nyttjar inte alkohol eller illegala droger, men hon har fått förskrivet
lugnande, antidepressiva och sömnbringande mediciner.
Viktiga differentialdiagnoser är krampsjukdom, insulinkoma, intoxikation, andningsinsufficiens och
cerebrovaskulära sjukdomar. Du misstänker blandintoxikation av åtminstone lugnande och hypnotika.
Patienten får venösa infarter och dropp. Du ordinerar syra-bas-stautus. Lever- el-status och intoxikationsprover.
Patienten får 0,2 mg Lanexat intravenös som antidot var tredje minut tills hon vaknar, eller en total dos 1 mg.
På given behandling vaknar patienten upp till RLS 1. Hon bekräftar vad sambon sa om hennes sjukhistoria. Hon
har nyligen blivit utskriven från en psykiatrisk klinik. Hon medicinerar med:
T. Propavan 7,5 mg, T. Oxascand 5 mg, T. Zopiklon 5 mg, T. Cipralex 20 mg och T. Citodon.
Du får fram att för knappt 2 timmar sedan tog hon åtminstone 10 stycken Propavan, 8 stycken Zopiklon, 15
stycken Oxascand och 20-30 stycken T. Citodon i suicidsyfte.
Efter att ha säkerställt vitalparametrar låter du utföra en ventrikelsköljning och ger aktiv kol.
Du gör en bedömning av fortsatt suicidrisk och behov av extravak, eventuellt med hjälp av
jourhavande psykiater. Hon läggs in på en MAVA-avdelning där vitalparametrar kan
övervakas.
Två timmar efter inläggning ringer en sjuksköterska upp dig och berättar att S-paracetamol är
förhöjt till 950 mikromol/ l. Övriga prover var u.a.
2:8 Generellt anses att ventrikelsköljning är behäftat med vissa risker. Vilka? Vilka
tidsramar gäller för ventrikelsköljning? 0
0,5
Svar 1
1,5
2:9 Föranleder paracetamol-koncentrationen någon åtgärd? I så fall vad? 0
0,5
Svar 1
Namn: Personnummer:

Fall 2 – en 22-årig medvetslös kvinna
Till akutmottagning anländer en 22 årig kvinna med ambulans p.g.a. medvetslöshet. Hon hittades liggande på
golvet i sovrummet enligt medföljande sambo, som larmade ambulansen.
Du träffar patienten på akutrummet med följande parametrar: RLS 4, BT 130/75, puls 60,
pox 97% på 2 liter syrgas., temp 36,5 grader..
Du finner ingenting av följande: petekier, stickmärken, sjukdomssymboler (t.ex. Waran- eller epilepsibricka),
aceton- eller etyllukt, nackstyvhet, fokalneurologi (inklusive pupillreflex och – storlek), tungbett, urin-eller
faecesavgång.
Hjärt-lungstatus liksom EKG är u.a.
Sambon uppger att patienten är somatiskt helt frisk. Dock har hon haft besvär med depression och ångest och har
vårdats inneliggande för detta. Hon nyttjar inte alkohol eller illegala droger, men hon har fått förskrivet
lugnande, antidepressiva och sömnbringande mediciner
Viktiga differentialdiagnoser är krampsjukdom, insulinkoma, intoxikation, andningsinsufficiens och
cerebrovaskulära sjukdomar. Du misstänker blandintoxikation av åtminstone lugnande och hypnotika.
Patienten får venösa infarter och dropp. Du ordinerar syra-bas-stautus. Lever- el-status och
intoxikationsprover beställes. Patienten får 0,2 mg Lanexat intravenös som antidot var tredje
minut tills hon vaknar, eller en total dos 1 mg.
På given behandling vaknar patienten upp till RLS 1. Hon bekräftar vad sambon sa om hennes
sjukhistoria. Hon har nyligen blivit utskriven från en psykiatrisk klinik. Hon medicinerar med:
T. Propavan 7,5 mg, T. Oxascand 5 mg, T. Zopiklon 5 mg, T. Cipralex 20 mg och T. Citodon.
Du får fram att hon tagit åtminstone 10 stycken Propavan, 8 stycken Zopiklon, 15 stycken
Oxascand och 20-30 stycken T. Citodon i suicidsyfte. Gissningsvis skedde det för en timme
sedan.
2:7 Gör du något mer innan patienten förs till avdelningen? 0
0,5
Svar 1
1,5
Namn: Personnummer:

Fall 2 – en 22-årig medvetslös kvinna
Till akutmottagning anländer en 22 årig kvinna med ambulans p.g.a. medvetslöshet. Hon hittades liggande på
golvet i sovrummet enligt medföljande sambo, som larmade ambulansen.
Du träffar patienten på akutrummet med följande parametrar: RLS 4, BT 130/75, puls 60,
pox 97% på 2 liter syrgas., temp 36,5 grader.
Du finner ingenting av följande: petekier, stickmärken, sjukdomssymboler (t.ex. Waran- eller epilepsibricka),
aceton- eller etyllukt, nackstyvhet, fokalneurologi (inklusive pupillreflex och –storlek), tungbett, urin-eller
faecesavgång.
Hjärt-lungstatus liksom EKG är u.a.
Sambon uppger att patienten är somatiskt helt frisk. Dock har hon haft besvär med depression och ångest och har
vårdats inneliggande för detta. Hon nyttjar inte alkohol eller illegala droger, men hon har fått förskrivet
lugnande, antidepressiva och sömnbringande mediciner
Viktiga differentialdiagnoser är krampsjukdom, insulinkoma, intoxikation,
andningsinsufficiens och cerebrovaskulära sjukdomar. Du misstänker intoxikation av
lugnande och hypnotika.
2:5 Ange principerna för det allmänna omhändertagandet av en patient som intoxikerat
sig. 0
0,5
Svar 1
1,5
2
2,5
2:6 Du misstänker en blandintoxikation av lugnande och hypnotika. Hur lägger du upp
det fortsatta omhändertagandet? 0
0,5
Svar 1
Namn: Personnummer:

Fall 2 – en 22-årig medvetslös kvinna
Till akutmottagning anländer en 22 årig kvinna med ambulans p.g.a. medvetslöshet. Hon hittades liggande på
golvet i sovrummet enligt medföljande sambo, som larmade ambulansen.
Du träffar patienten på akutrummet med följande parametrar: RLS 4, BT 130/75, puls 60,
pox 97% på 2 liter syrgas., temp 36,5 grader.
Du finner ingenting av följande: petekier, stickmärken, sjukdomssymboler (t.ex. Waran- eller
epilepsibricka), aceton- eller etyllukt, nackstyvhet, fokalneurologi (inklusive pupillreflex och
– storlek), tungbett, urin-eller faecesavgång.
Hjärt-lungstatus liksom EKG är u.a.
Sambon uppger att patienten är somatiskt helt frisk. Dock har hon haft besvär med depression
och ångest och har vårdats inneliggande för detta. Hon nyttjar inte alkohol eller illegala
droger, men hon har fått förskrivet lugnande, antidepressiva och sömnbringande mediciner.
2:4 Vad misstänker du i första hand? 0
Svar: 0,5
1
Namn: Personnummer:

Fall 2 – en 22-årig medvetslös kvinna
Till akutmottagning anländer en 22 årig kvinna med ambulans p.g.a. medvetslöshet. Hon hittades
liggande på golvet i sovrummet enligt medföljande sambo, som larmade ambulansen.
Du träffar patienten på akutrummet med följande parametrar: RLS 4, BT 130/75, puls 60,
pox 97% på 2 liter syrgas., temp 36,5 grader.
2:1 Vad blir dina akuta åtgärder? 0
0,5
Svar 1
1,5
2:2 Vilka differentialdiagnoser tänker du på? 0
0,5
Svar 1
1,5
2:3 Vad riktar du in dig på i status och vad frågar du sambon? 0
0,5
Svar 1
1,5
2
2,5
Namn: Personnummer:

Fall 1 – en 54-årig man med avvikande EKG
Det är inga frågor på denna sida!
54-årig man som deltar i studie av friska personer ur normalbefolkningen. Inremitteras akut då man
uppfattar hans EKG som avvikande. Den automatiska tolkningen är ”förmaksflimmer med låg
kammarfrekvens”. Som akutdoktor vet du emellertid bättre.
EKG visar AV-block 2, Wenchebackperiodik, d.v.s.Mobitz typ I. På din fråga om patienten svimmat vid något
tillfälle svara han ja. Senaste igår blev han yr och förlorade medvetandet en liten stund när han satt vid
frukostbordet. Arytmin som uppkom under natten ledde ånyo till svimning. Den tolkas som en VT av typen
torsade de pointes, och var självterminerade. Patientens EKG rytm har nu gått över till sinusrytm och
hjärtskademarkörer är negativa.
TdP är associerat till långt QT-intervall. Det är viktigt att känna till detta tillstånd eftersom många läkemedel
medför risk för denna biverkan vilken kan vara livshotande.
Patienten är cirkulatoriskt stabil och mår bra. Vid fördjupad anamnes framkommer det att han för flera år sedan
behandlats för en depression med SSRI preparat, och han har nu åter börjat använda dessa under de senaste
månaderna. Du misstänker att det är denna medicinering som gett honom hans arytmier, och uppmanar patienten
att sluta med preparatet. Vid din noggranna anamnes får du också fram att patienten känt sig tröttare än vanligt
och vikten har gått upp några kilo i vikt under dessa månader. I status finner du inget anmärkningsvärt. Patienten
är blek och ser lite håglös och ”pluffsig” ut i ansiktet. Inga körtlar palperas på sedvanliga ställen och buken
palperas mjuk utan någon patologi.Normalt el-och leverstatus. Hb ligger på 128g/L, MCV 78 fl, LPK 11.2x10 9 ,
TPK 433x10 9 , SR 42, S-järn 5 µmol/L, S-TIBC 36 µmol/L och ferritin ligger inom den övre kvartilen.
.
Patienten har en sekundär anemi med högt ferritin, lågt TIBC och inte så lågt s-järn..
Anamnes, klinik och sekundär anemi kan stämma med en hypothyreos, vilket också ökar
risken för TdP, även om det sannolikt främst är medicineringen med SSRI preparat som ligger
bakom patientens arytmi.
Namn: Personnummer:

Fall 1 – en 54-årig man med avvikande EKG
54-årig man som deltar i studie av friska personer ur normalbefolkningen. Inremitteras akut då man uppfattar
hans EKG som avvikande. Den automatiska tolkningen är ”förmaksflimmer med låg kammarfrekvens”. Som
akutdoktor vet du emellertid bättre.
EKG visar AV-block 2, Wenchebackperiodik, d.v.s.Mobitz typ I. På din fråga om patienten svimmat vid något
tillfälle svara han ja. Senaste igår blev han yr och förlorade medvetandet en liten stund när han satt vid
frukostbordet. Arytmin som uppkom under natten ledde ånyo till svimning. Den tolkas som en VT av typen
torsade de pointes, och var självterminerade. Patientens EKG rytm har nu gått över till sinusrytm och
hjärtskademarkörer är negativa.
TdP är associerat till långt QT-intervall. Det är viktigt att känna till detta tillstånd eftersom
många läkemedel medför risk för denna biverkan vilken kan vara livshotande.
Patienten är cirkulatoriskt stabil och mår bra. Vid fördjupad anamnes framkommer det att han
för flera år sedan behandlats för en depression med SSRI preparat, och han har nu åter börjat
använda dessa under de senaste månaderna. Du misstänker att det är denna medicinering som
gett honom hans arytmier, och uppmanar patienten att sluta med preparatet. Vid din
noggranna anamnes får du också fram att patienten känt sig tröttare än vanligt och vikten har
gått upp några kilo i vikt under dessa månader. I status finner du inget anmärkningsvärt.
Patienten är blek och ser lite håglös och ”pluffsig” ut i ansiktet. Inga körtlar palperas på
sedvanliga ställen och buken palperas mjuk utan någon patologi. Normalt el-och leverstatus.
Hb ligger på 128g/L, MCV 78 fl, LPK 11.2x10 9 , TPK 433x10 9 , SR 42, S-järn 5 µmol/L, S-
TIBC 36 µmol/L och ferritin ligger inom den övre kvartilen.
.
1:6 Vad har patienten för anemi? Finns det rimliga alternativ utifrån provsvar?
Svar:
1:7 Finns det ytterligare någon specifik diagnos som du misstänker?
Svar:
Namn: Personnummer:
0
0,5
1
0
0,5
1

Fall 1 – en 54-årig man med avvikande EKG
54-årig man som deltar i studie av friska personer ur normalbefolkningen. Inremitteras akut då man uppfattar
hans EKG som avvikande. Den automatiska tolkningen är ”förmaksflimmer med låg kammarfrekvens”. Som
akutdoktor vet du emellertid bättre.
EKG visar AV-block 2, Wenchebackperiodik, d.v.s.Mobitz typ I. På din fråga om patienten
svimmat vid något tillfälle svara han ja. Senaste igår blev han yr och förlorade medvetandet
en liten stund när han satt vid frukostbordet. Arytmin som uppkom under natten ledde ånyo
till svimning. Den tolkas som en VT av typen torsade de pointes, och var självterminerade.
Patientens EKG rytm har nu gått över till sinusrytm och hjärtskademarkörer är negativa.
1:4 Torsades de pointes är kopplat till ett EKG-fynd, vilket? 0
Svar: 0,5
1
1:5 Varför är det viktigt att känna till denna koppling? 0
Svar: 0,5
1
Namn: Personnummer:

Fall 1 – en 54-årig man med avvikande EKG
En 54-årig man deltar i en studie av friska personer ur normalbefolkningen. Han inremitteras
akut då man uppfattar hans EKG som avvikande. Den automatiska tolkningen är
”förmaksflimmer med låg kammarfrekvens”. Som akutdoktor vet du emellertid bättre.
1:1 Se bilaga 1 fall 1. Vad visar EKG? 0
0,5
1
Svar:
1:2 Vilken är den viktigaste anamnestiska uppgiften du frågar efter? 0
0,5
1
Svar:
1:3 Du bestämmer dig för att lägga in patienten, och på natten uppkommer en
bild på telemetriövervakningen som bifogas. Se bilaga 2 fall 1. Hur tolkar du detta?
Svar:
Namn: Personnummer:
0
0,5
1