Preventus - Bengt Husberg.pdf - SSG
Preventus - Bengt Husberg.pdf - SSG
Preventus - Bengt Husberg.pdf - SSG
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
HÄNDELSEUTREDNING<br />
SYFTE<br />
Utreda de bakomliggande faktorerna av det Mänskliga<br />
handlandet, de Tekniska faktorer och de Organisatoriska<br />
förhållanden som samverkat till händelsen.<br />
MÅLSÄTTNING<br />
Utredningen skall verka för att liknande händelser inte skall<br />
ske igen men också för att tydliggöra att det dels finns ett<br />
samband mellan Människa – Teknik – Organisation, och dels<br />
för att stimulera och utveckla säkerhetsarbetet
HÄNDELSEUTREDNING<br />
RÄDDNINGSVERKET<br />
POLISEN<br />
SOCIALSTYRELSEN<br />
ARBETSMILJÖVERKET<br />
Professor Sidney Dekker<br />
Fd kriminalkommissarie Royne Nilsson
HÄNDELSEUTREDNING<br />
FYRA VANLIGA FALLGROPAR!!!!<br />
Utredaren fokuserar på resultatet av händelsen genom att :<br />
Identifierar enbart orsaker inom områden han är välbekant med<br />
Ser enbart de personer som var i omedelbart närhet av händelsen<br />
Konstatera vad som skulle kunna ha gjorts för att avvärjt<br />
händelsen och visar hur de ska lösa problemet/orsaken<br />
Hitta syndabockar, döma, hur kan någon vara så korkad…..
H<br />
Ä<br />
N<br />
D<br />
E<br />
L<br />
S<br />
E<br />
INSAMLING<br />
AV FAKTA<br />
Människa<br />
Teknik<br />
Organisation<br />
HÄNDELSEUTREDNING<br />
Arbetssäkerhets<br />
analys<br />
Energianalys<br />
Organisatorisk<br />
analys<br />
ANALYS RAPPORT<br />
Avvikelse<br />
analys<br />
Barriär<br />
analys<br />
Konsekvens<br />
analys<br />
G r a f i s k h ä n d e l s e a n a l y s<br />
Åtgärder och<br />
rekommendationer
Människa<br />
Teknik<br />
Organisation<br />
INSAMLING<br />
AV FAKTA<br />
Vittnespsykologi
HÄNDELSEUTREDNING<br />
VITTNESPSYKOLOGI
Människa<br />
Teknik<br />
Organisation<br />
INSAMLING AV<br />
FAKTA<br />
Vittnespsykologi<br />
Intervjuer/teknik
HÄNDELSEUTREDNING<br />
INTERVJUER/TEKNIK<br />
Sidney Dekker
Människa<br />
Teknik<br />
Organisation<br />
INSAMLING<br />
AV FAKTA<br />
Vittnespsykologi<br />
Intervjuer/teknik<br />
Fotografering
Människa<br />
Teknik<br />
Organisation<br />
INSAMLING<br />
AV FAKTA<br />
Vittnespsykologi<br />
Intervjuer/teknik<br />
Fotografering<br />
Dokumentinsamling<br />
Organisationsuppgifter<br />
Kräver kreativitet och fantasi
Arbetssäkerhets<br />
analys<br />
Energianalys<br />
Organisatorisk<br />
analys<br />
ANALYS<br />
Avvikelse<br />
analys<br />
Barriär<br />
analys<br />
Konsekvens<br />
analys<br />
Kräver ordning och reda
RAPPORT<br />
Åtgärder och<br />
rekommendationer<br />
G r a f i s k h ä n d e l s e a n a l y s<br />
Kräver struktur
Do 1<br />
H 1<br />
Brister i utbildning, undersökning, kontroll,, engagemang, systematiskt arbetsmiljöarbete<br />
Barriärförklaring:<br />
1999<br />
Hydraulpresse<br />
n köptes in från<br />
skola, ljusridån<br />
plockas bort<br />
Avsaknad av<br />
barriär<br />
Brusten<br />
barriär<br />
Okänt varför<br />
okänt av vem<br />
som plockat<br />
bort ljusridån<br />
Barriär som höll<br />
H 2<br />
2003 XB anställs<br />
på företaget via<br />
kommunservice<br />
lärlingsprocess<br />
påbörjas<br />
Do 2<br />
Utför<br />
service- och<br />
underhåll.<br />
Bockar 1-2<br />
ggr/mån<br />
H 3<br />
XB skall<br />
bocka plåt<br />
Bo 1<br />
Instruktion<br />
saknas<br />
H 4<br />
Använder<br />
en<br />
hydraulpress<br />
Bo 2<br />
Arbetsledningen<br />
känner till körsätt men<br />
engagerar sig inte<br />
H 5<br />
Lutar sig<br />
framåt<br />
justerar in<br />
plåt, arm i<br />
riskområde<br />
Do 5<br />
Kunskap i andra<br />
körsätt saknas<br />
Do 4<br />
Fel arbetsmetod<br />
Do 3<br />
Fot i pedal<br />
H 6<br />
Bo 3<br />
Inga riskundersökningar,<br />
skydds/<br />
arbetsmiljöronder<br />
XB Påverkar<br />
fotpedal<br />
Bo 4<br />
Hydraulpress<br />
ej servad eller<br />
underhållen<br />
Do 7<br />
Skydd<br />
manipulerat.<br />
Hög fart<br />
Do 6<br />
Hydraulpress<br />
i för<br />
hög fart<br />
H 7<br />
Arm<br />
fastnar
PREVENTUS affärsidé är att erbjuda<br />
kartläggning, åtgärder och utbildning<br />
inom Arbetsmiljö, Säkerhet och Brand<br />
PREVENTUS<br />
hjälper dig att utreda olyckan eller<br />
utbildar dig så att du kan göra en<br />
rättssäker utredning!
Change language