Ladda ner rapporten - Produktionssamordning
Ladda ner rapporten - Produktionssamordning
Ladda ner rapporten - Produktionssamordning
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
■ Hälso- och sjukvårdsförvaltningen<br />
■ 08-737 40 40<br />
■ Datum: 2013-05-31<br />
■ Diarienummer:<br />
Hjärnskador i Stockholms<br />
läns landsting – en<br />
vårdkedjeutredning<br />
Vårdutnyttjande och vårdkostnader för<br />
patienter med traumatiska hjärnskador
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen<br />
Jonas Hermansson<br />
08-123 136 36<br />
jonas.hermansson@sll.se
Innehållsförteckning<br />
Sammanfattning ............................................................................... 2<br />
Bakgrund ......................................................................................... 7<br />
Syfte ............................................................................................... 7<br />
Metod .............................................................................................. 8<br />
Sammanfattande resultat .................................................................. 9<br />
Summering .................................................................................... 13<br />
Förbättringsförslag .......................................................................... 13<br />
Bilaga 1 ......................................................................................... 15<br />
Bilaga 2 ......................................................................................... 17<br />
Bilaga 3 ......................................................................................... 22
Sammanfattning<br />
Under 2010 vårdades 2 786 patienter för traumatisk hjärnskada inom SLL.<br />
Majoriteten av dessa patienter hade en lätt traumatisk hjärnskada. De läggs i<br />
mindre omfattning än tidigare in på sjukhus i enlighet med gällande riktlinjer.<br />
Patienter med lätt och medelsvår skada vårdades vid ett stort antal<br />
akutkliniker. Det saknas ruti<strong>ner</strong> för uppföljning av dessa patienter. Det finns<br />
ett behov av centralisering av det akuta omhändertagandet av dessa patienter.<br />
Patienter med svår traumatisk hjärnskada vårdades primärt på<br />
neurointensivvårdsavdelning på Karolinska sjukhuset och därefter inom<br />
ramen för en överenskommen vårdkedja.<br />
Ge<strong>ner</strong>ellt påbörjas rehabiliteringsmedicinska insatser för sent. För majoriteten<br />
av patienterna med svår traumatisk hjärnskada fungerade vårdkedjan bra.<br />
Fördröjningar i vårdkedjan drabbar endast ett fåtal patienter.<br />
I genomsnitt väntade patienter med svår traumatisk hjärnskada åtta dygn på<br />
Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning i avvaktan på förflyttning till<br />
rehabiliteringsmedicinska kliniken. En femtedel av patienterna skrevs ut från<br />
Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning till för patienten mindre lämplig<br />
vårdgivare.<br />
Majoriteten av patienterna skrevs ut från rehabiliteringsmedicinska kliniken<br />
på Danderyds sjukhus till eget boende vid pla<strong>ner</strong>ad tidpunkt men en andel<br />
patienter med komplexa funktionshinder skrevs ut med stor tidsfördröjning.<br />
Efter utskrivning från Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken<br />
hamnade ett antal patienter i boenden som riskerade att påverka deras<br />
prognos negativt.<br />
Vid ett år efter svår traumatisk hjärnskada hade hälften av patienterna god<br />
eller måttligt nedsatt global funktionsnivå, övriga hade kvarstående svår<br />
funktionsnedsättning.<br />
Observerade brister i vårdkedjan pekar på behovet av en bättre samordning<br />
mellan aktörerna för ett effektivare resursutnyttjande och förbättrat<br />
patientutfall.<br />
För den fortsatta utvecklingen av vårdkedjan skulle en ersättningsmodell<br />
baserad på vårdkedjan efter ryggmärgsskada med en ”vårdpeng” kunna vara<br />
fördelaktig.<br />
2
Fynden i denna rapport kommer ligga tillgrund för en organisatorisk<br />
hälsoekonomisk analys av ett möjligt scenario för en förbättrad rehabilitering i<br />
enlighet med rapporterade fynd.<br />
3
Innehållsförteckning<br />
Sammanfattning .............................................................. 2<br />
Bakgrund ........................................................................ 7<br />
Syfte .............................................................................. 7<br />
Metod ............................................................................ 8<br />
Sammanfattande resultat .................................................. 9<br />
Summering .................................................................... 13<br />
Förbättringsförslag .......................................................... 13<br />
Bilaga 1 ......................................................................... 15<br />
Bilaga 2 ......................................................................... 17<br />
Bilaga 3 ......................................................................... 22<br />
4
Förklaring av termer<br />
Term Förklaring<br />
Akutsjukvårdsbesök Beskriver de öppenvårdsbesök, främst rehabiliteringsbesök som<br />
gjorts på sjukhus<br />
Dignoskoder Enligt ICD - 10<br />
S06.0 Hjärnskakning<br />
S06.1 Traumatiskt cerebralt ödem<br />
S06.2 Diffus hjärnskada<br />
S06.3 Fokal hjärnskada<br />
S06.4 Epidural blödning<br />
S06.5 Traumatisk subduralblödning<br />
S06.6 Traumatisk subaraknoidalblödning<br />
S06.7 Intrakraniell skada med långvarigt koma<br />
S06.8 Andra specificerade intrakraniella skador<br />
S06.9 Intrakraniell skada, ospecificerad<br />
DS Danderyds sjukhus<br />
GCS Glasgow Coma Scale är en skattningsskala för bedömning av<br />
vakenhet och metvetandegrad. En poängsumma tas fram genom att<br />
värdera ögonöppning, grad av rörlighet och verbalt svar. En patient<br />
vid fullt medvetande når en maxpoäng på 15 medan 3 är det lägsta<br />
poäng som går att erhålla och indikerar mycket djup medvetslöshet<br />
Geriatrisk<br />
Neurologisk rehabilitering för patienter över 65 år<br />
rehabilitering<br />
GOSE Glasgow Outcome Scale (GOS) är en mätskala för värdering av<br />
rehabilitering hos patientgruppen i fråga, uppdelad i fem stadier<br />
från avliden till välrehabiliterad. Skalan finns även i en utökad<br />
form (GOSE) som använts i denna studie där de ingående<br />
kategorierna av rehabilitering har utökats<br />
ICD - 10 International Clasification of Diseases, internationellt system för<br />
diagnoser, tionde versionen<br />
Incidens Visar antalet nya sjukdomsfall per tidsenhet i en befolkning<br />
KS Solna Karolinska Universitetssjukhuset Solna<br />
NIVA Neurointensivvårdsavdelning<br />
NKK Neurokirurgisk vårdavdelning<br />
ProBrain ProBrain är en nationell studie om prognostiska faktorer efter svår<br />
traumatisk hjärnskada<br />
RMK Rehabiliteringsmedicinsk universitetskliniken på Danderyds<br />
sjukhus<br />
SLL Stockholms Läns Landsting<br />
Svår traumatisk<br />
hjärnskada<br />
Traumatisk<br />
hjärnskada<br />
Övriga<br />
öppenvårdsbesök<br />
Svårighetsgraden bedöms i akutskedet med Glasgow Coma Scale<br />
(se ovan) och svår traumatisk hjärnskada definieras som GCS < 8,<br />
vilket innebär medvetslöshet och kräver intubation och assisterad<br />
andning för att upprätthålla en adekvat syresättning av blodet (pO2<br />
>8 kP, SpO2 >90%)<br />
Beskriver skada överensstämmande med ICD-10 kod S06.1 till<br />
S06.9<br />
Beskriver de öppenvårdsbesök som genomförts i primärvård som<br />
inte varit läkarbesök, exempelvis sjuksköterskebesök,<br />
sjukgymnastbesök och liknande<br />
5
Projektorganisation för<br />
uppdraget<br />
Föreliggande rapport har gjorts inom avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin,<br />
enheten för Vådgivarstöd, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, SLL. Rapporten<br />
genomfördes på uppdrag av landstingets Kommitté för kunskapsstyrning efter en<br />
förfrågan från regeringens Rehabiliteringsråd genom professor Åke Nygren.<br />
Projektledare har varit Jonas Hermansson. I en inledningsfas hade Torgny Nilsson<br />
den funktionen.<br />
Uppdragets genomförande har letts av en projektgrupp bestående av:<br />
Per Almqvist, överläkare, docent, Specialsakkunnig i neurokirurgi, Neurokirurgiska<br />
kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna<br />
Jörgen Borg, överläkare, professor, Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken,<br />
Danderyds sjukhus och Karolinska Institutet<br />
Kristian Borg, överläkare, professor, rehabiliteringsmedicin och neurologi,<br />
Danderyds sjukhus och Karolinska Institutet<br />
Catharina Nygren Deboussard, överläkare, med.dr, Rehabiliteringsmedicinska<br />
universitetskliniken, Danderyds sjukhus<br />
Monica von Heijne, Specialsakkunnig i rehabilitering, Rehabiliteringsmedicinska<br />
universitetskliniken, Danderyds sjukhus<br />
Åke Nygren, professor em., Karolinska Institutet<br />
Niklas Zethraeus, ekon.dr., hälsoekonom, Karolinska Institutet<br />
Gunnar Ljunggren, överläkare, med.dr, Utvecklingsavdelningen, Hälso- och<br />
sjukvårdsförvaltningen, SLL<br />
Elisabeth Persson, med. rådgivare, docent, ordförande Stockholms Medicinska Råd<br />
Projektgruppens medlemmar svarar för olika delar av uppdragets genomförande.<br />
- Övergripande beskrivning av populationen: Gunnar Ljunggren, Torgny Nilsson,<br />
Jonas Hermansson<br />
- Avstämning mot den prospektiva multicenterstudien (ProBrain): Jörgen Borg<br />
- Journalstudie: Per Almqvist, Jörgen Borg, Catharina Nygren Deboussard<br />
- Hälsoekonomisk studie: Niklas Zethraeus, Jörgen Borg, Gunnar Ljunggren, Jonas<br />
Hermansson<br />
- Uppföljning av patienterna efter ett år: Jörgen Borg, Catharina Nygren<br />
Deboussard<br />
6
Bakgrund<br />
Traumatisk hjärnskada är den vanligaste orsaken till död och långvariga<br />
funktionshinder hos unga vuxna och betraktas globalt som ett folkhälsoproblem. 1 På<br />
senare tid har förekomsten ökat även bland äldre. 2,3 Incidensen av traumatisk<br />
hjärnskada uppskattas i Europa till 235 per 100 000 invånare och år. 3<br />
Baserat på neurologisk funktion vid skadetillfället klassificeras skadorna som lätta<br />
(hjärnskakning), medelsvåra eller svåra. 4 Av dessa skador uppskattas 90 procent<br />
vara lätta, 6 procent medelsvåra och 4 procent svåra. 3 Fram till början av 2000-talet<br />
vårdades årligen drygt 20 000 patienter med traumatisk hjärnskada på svenska<br />
sjukhus varav cirka 70 procent hade hjärnskakning. 5,6<br />
Internationella studier visar att de direkta kostnader för traumatisk hjärnskada är<br />
mycket stora. 7 Medan nyttan av och kostnaden för den akuta vården av patienter<br />
med lätta skador är väl dokumenterad 8-11 saknas motsvarande för vård av patienter<br />
med svår traumatisk hjärnskada i svensk sjukvård.<br />
Efter intensivvården för dessa patienter som sker på Karolinska<br />
Universitetssjukhuset (KS) i Solna saknas en sammanhängande tillgång till en<br />
obruten kvalificerad rehabiliteringsmedicinsk vårdkedja. Detta riskerar att påverka<br />
behandlingsutfall och kostnader för både patienter och samhälle negativt. Detta<br />
gäller speciellt unga patienter med svår traumatisk hjärnskada.<br />
Syfte<br />
Rapporten avser att:<br />
A. ge en beskrivning av akuta sjukvårdskontakter efter samtliga fall av traumatisk<br />
hjärnskada inom SLL under 2010<br />
B. ge en detaljerad beskrivning av vårdkedjan för patienter med svår traumatisk<br />
hjärnskada som initialt vårdats på KS Solna genom att:<br />
beskriva vårdtider i samtliga vårdnivåer och vårdformer under ett år<br />
efter skadan<br />
beräkna kostnader för erhållen vård ett år efter skadan<br />
beskriva patienternas funktionsnivå ett år efter skadan<br />
7
Metod<br />
A Samtliga patienter med traumatisk hjärnskada<br />
En övergripande analys av de patienter som vårdats för traumatisk hjärnskada under<br />
2010 i SLL gjordes baserad på vårdstatistik.<br />
B Patienter med svår traumatisk hjärnskada<br />
I syfte att studera vårdkedjan för patienter 18-64 år inom SLL genomfördes en<br />
fördjupad analys av patienter från i en nationell studie om prognostiska faktorer efter<br />
svår hjärnskada (ProBrain). 12 För att inkluderas i studien skulle patienten ha svår<br />
traumatisk hjärnskada med Glasgow Coma Scale (GCS) ≤ 8. Detta innebär<br />
medvetslöshet som kräver assisterad andning för att upprätthålla en adekvat<br />
syresättning av blodet. Patienter över 65 år med svår traumatisk hjärnskada<br />
inkluderades i <strong>rapporten</strong> via en regional studie med koppling till Pro Brain. 12<br />
Med tillstånd av etikprövningsnämnden i Stockholm erhölls tillgång till journaler för<br />
samtliga 35 patienter mellan 20 och 74 år. Det var det totala antalet patienter som<br />
ådragit sig svår traumatisk hjärnskada under perioden 2010-01-01 till 2011-06-30<br />
och som vårdats på neurointensivvårdsavdelning, KS Solna. Patienterna hade även<br />
uppfyllt kriterier för rehabilitering på Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken<br />
Stockholm vid Danderyds sjukhus (DS).<br />
På basis av uppgifter från ProBrain studien och övriga vårdkedjedata beräknades<br />
vårdtid och kostnad i sluten- och öppenvård för de 35 studerade patienterna. Enligt<br />
ett antal kliniska kriterier som redovisas i bilaga 1 registrerades uppgifter om när<br />
patienterna bedömts färdigbehandlade från respektive vårdnivå. Detta låg till grund<br />
för beräkningar av den tid som patienterna spenderat på respektive klinik efter det<br />
att de bedömts färdigbehandlade. Vidare beräknades de slutenvårdskostnader som<br />
uppstod till följd av väntetid på fel vårdnivå vilken ofta berodde på avsaknad av lediga<br />
rehabiliteringsplatser eller boenden. Patienterna följdes upp efter utskrivning från<br />
slutenvården med avseende på öppenvårdskonsumtion, boendeform, assistansbehov<br />
och sysselsättning.<br />
8
Sammanfattande resultat<br />
A Samtliga patienter med traumatisk hjärnskada<br />
Under 2010 vårdades 2 786 patienter med traumatisk hjärnskada inom SLL.<br />
Incidensen av traumatiska hjärnskador var cirka 150 skadade per 100 000 invånare.<br />
Statistik rörande dessa patienter redovisas utförligare i bilaga 2. Hjärnskakning var<br />
den vanligaste diagnosen, patienter med lättare skador har de senaste åren lagts in i<br />
mindre omfattning för sjukhusvård än tidigare. Troligen har aktuella riktlinjer 10,11,18<br />
för akut omhändertagande fått stort genomslag men utvärdering av detta saknas.<br />
För patienter som initialt vårdas på neurointensivvårdsavdelning finns en definierad<br />
vårdkedja som varit vägledande för den kliniska handläggningen. För övriga<br />
patienter saknas riktlinjer för det fortsatta omhändertagandet.<br />
Patienter med traumatisk hjärnskada handläggs vid alla länets akutsjukhus. Flertalet<br />
patienter vårdades vid allmänkirurgiska kliniker men också vid ett stort antal andra<br />
kliniker. Vård vid kliniker för hematologi eller kardiologi är inte uttryck för pla<strong>ner</strong>ad<br />
verksamhet utan snarare för nödlösningar vid platsbrist. Den viktigaste uppgiften i<br />
akutskedet vid lätta och medelsvåra traumatiska hjärnskador är rutinmässig<br />
observation av patientens medvetandegrad och vitalfunktio<strong>ner</strong> då det fortfarande<br />
finns risk för behandlingskrävande intrakraniella komplikatio<strong>ner</strong>. Sådan observation<br />
torde kunna erbjudas inom ramen för alla kliniker som handlägger patienter med<br />
akuta tillstånd.<br />
Antalet äldre patienter som har andra riskfaktorer, till exempel antikoagulantia<br />
behandling eller diabetes ökar. De patienterna har behov av mer kvalificerat akut<br />
omhändertagande vilket kommer att öka behovet av vårdplatser i framtiden då<br />
antalet äldre i samhället ökar.<br />
Patienter med medelsvåra skador som akut vårdas vid allmänkirurgiska kliniker och<br />
har behov av slutenvårdsbaserad rehabilitering remitteras till både<br />
rehabiliteringsmedicinska kliniken och externt upphandlade enheter (Stora<br />
Sköndahl, Stockholms sjukhem, Rehab station Stockholm) och vid behov för<br />
öppenvårdsuppföljning vid rehabiliteringsmedicinska kliniken. Det finns idag ingen<br />
klar bild av dessa patienters rehabiliteringsbehov.<br />
Patienter med lätta skador får vanligen information vid utskrivning från<br />
akutmottagningen eller akutvårdsavdelning att vid kvarstående besvär kontakta<br />
husläkare, som vid behov kan remittera för specialistbedömning. Det finns viss<br />
evidens för att strukturerad information om skadan och förväntat förlopp i samband<br />
med utskrivning minskar risken för långtidsbesvär. 19 I praktiken är det oklart i vilken<br />
omfattning sådan information ges och hur stort behovet av återkommande<br />
utbildningsinsatser inom området är.<br />
9
Det är väl dokumenterat att en del av patienterna med lätta skador och majoriteten<br />
av de med medelsvåra skador har behov av uppföljande rehabiliteringsmedicinsk<br />
funktionsbedömning och intervention. Detta talar för att både akut övervakning och<br />
behandling liksom den tidiga rehabiliteringen också av patienter med medelsvår<br />
traumatisk hjärnskada bör centraliseras.<br />
B Patienter med svår traumatisk hjärnskada<br />
Hela studiepopulationen med svår traumatisk hjärnskada omfattade 35 patienter. De<br />
hade en medelålder på 48 år, 26 var män och nio var kvinnor. Tio stycken var mellan<br />
20-39 år, 19 stycken mellan 40-65 år och sex stycken över 65 år. Ett mera utförligt<br />
resultat av dessa patienters vårdkonsumtion och vårdkostnader finns redovisat i<br />
bilaga 3.<br />
Vårdtider och utskrivning<br />
Vårdtiden på neurointensivvårdsavdelning var i genomsnitt 17 dygn och varierande<br />
mellan tre och 36 dygn. Totalt omfattade vården på neurointensivvårdsavdelning 598<br />
dygn följt av totalt 339 dygn på Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning.<br />
Det registrerades 275 dygn på Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning efter att<br />
patienten bedömts vara färdig för utskrivning till rehabiliteringsmedicinska kliniken.<br />
Det innebär att tidiga rehabiliteringsmedicinska insatser går förlorade samt att<br />
vårdplatser på Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning används mindre effektivt.<br />
Här finns en mycket angelägen förändringspotential som kan förbättra<br />
rehabiliteringen och frigöra utrymme för andra patienter.<br />
Två patienter skrevs ut från neurointensivvårdsavdelning till intensivvårdsavdelning<br />
(IVA) på ett annat sjukhus. I det ena fallet var det på grund av platsbrist och i det<br />
andra fallet på grund av ett mycket stort övervakningsbehov. Detta indikerar ett<br />
behov av tillgång till pla<strong>ner</strong>ad intensivvård i vårdkedjan på annan avdelning än<br />
neurointensivvårdsavdelning vilken med fördel skulle kunna förläggas nära<br />
rehabiliteringsmedicinska kliniken. En utbyggd sådan funktion torde kunna fungera<br />
som värdefull buffert och kunna bidra till samordningsvinster.<br />
En liten andel patienter skrevs av olika anledningar ut till annan akutklinik eller<br />
korttidsboende och vårdades där sammanlagt under 357 dygn utan kontinuerlig<br />
tillgång till rehabiliteringsmedicinsk kompetens. Det resulterar i att tidiga<br />
rehabiliteringsinsatser går förlorade. Även om det i enstaka fall funnits skäl för<br />
utskrivning till annan specialistklinik torde majoriteten av berörda patienter ha varit<br />
kvalificerade för vård vid rehabiliteringsmedicinska kliniken. Att minska denna<br />
mängd av dygn då patienterna är i behov rehabilitering skulle både ge positiva<br />
ekonomiska och medicinska resultat.<br />
10
Vårdtider efter att patienter bedömts neurokirurgiskt färdigbehandlade på<br />
Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning var jämförbara för äldre och yngre<br />
patienter. Samtliga äldre patienter skrevs ut direkt till geriatrik rehabilitering vilket<br />
troligen påverkat deras rehabilitering på ett gynnsamt sätt.<br />
Om alla patienter flyttades till optimal vårdnivå sedan de bedömts vara<br />
neurokirurgiskt och rehabmedicinskt färdigbehandlad skulle tiden i slutenvård<br />
kunna kortas från 107 till 94 dygn (13 dygn) per patient, varav i genomsnitt 7,8 dygn<br />
på Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning och 5,2 dygn på<br />
rehabiliteringsmedicinska kliniken.<br />
Öppenvårdskonsumtion<br />
Patienter mellan 18-39 år var den åldersgrupp som stod för flest<br />
öppenvårdskontakter. Fokal hjärnskada följt av diffus hjärnskada och traumatisk<br />
subduralblödning var de diagnoser som stod för flest öppenvårdskontakter.<br />
Vårdtider och utskrivning från Rehabiliteringsmedicinska<br />
universitetskliniken<br />
Vård vid Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken resulterade i totalt 1 930<br />
dygn fram till det att patienterna bedömts medicinskt färdigbehandlade.<br />
Medelvårdtiden inom Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken var cirka 70<br />
dygn med en variation från 13 till 191 dygn vilket är ge<strong>ner</strong>ellt i god överensstämmelse<br />
med uppgifter från tidigare forskning. 20<br />
I aktuell rapport skrevs majoriteten av patienterna ut från Rehabiliteringsmedicinska<br />
universitetskliniken vid pla<strong>ner</strong>ad tidpunkt (24 av 28 patienter) och vanligtvis till eget<br />
boende (23 av 28 patienter). Fördröjd utskrivning påverkade fyra patienter som i<br />
genomsnitt väntade 46 dygn (mellan 16 till 89 dygn och totalt 182 dygn) på<br />
utskrivning till korttidsboende i avvaktan på anpassat boende.<br />
Utskrivning till kommunalt boende eller annan vårdgivare<br />
Fem av 28 patienter skrevs, efter vård på Rehabiliteringsmedicinska<br />
universitetskliniken, ut till kommunalt korttidsboende i väntan på att<br />
bostadsanpassning eller beslut om personlig assistens. Av de som skrevs ut till<br />
korttidsboende kunde fyra efter en tid komma till eget boende med personlig<br />
assistans och en till LSS-boende. Tiden i korttidsboende var i genomsnitt 124 dygn<br />
med en variation från 57 till 151 dygn totalt omfattade 743 dygn. För dessa patienter<br />
är korttidsboende en nödlösning då de inte har rätt till insatser från landstingets<br />
rehabiliteringsteam. Patienternas dagliga behov av interventio<strong>ner</strong> tillgodoses därmed<br />
inte och det medför en stor risk för försämring. Utskrivning till permanent sjukhem<br />
är av liknande skäl inte ett alternativ eftersom resurser för funktionsuppehållande<br />
åtgärder där ofta är otillräckliga för patienterna behov. Om samarbetet mellan<br />
rehabiliteringsteam i primärvården och Rehabiliteringsmedicinska<br />
universitetsklinikens team förbättrades jämfört med dagsläget skulle eventuell risk<br />
för funktionsnedsättningar minskas.<br />
11
För patienter med svåra funktionshinder görs en bedömning avseende behov av hjälp<br />
i vardagen enligt Lagen om särskilt stöd och service (LSS-lagen). Målet är att<br />
behållen uppnådd funktionsnivå efter akuta och rehabiliteringsmedicinska<br />
insatserna. Det finns en sedan länge uppmärksammad brist på platser inom anpassat<br />
sjukhemsboende för denna patientgrupp. Exempelvis fick en patient vänta i 89 dygn<br />
på beslutet om personlig assistent och anpassning av eget boende. En annan patient<br />
fick vänta 40 dygn på plats på anpassat sjukhem. Dessa ärenden är ovanliga och<br />
kräver samordning mellan stat, landsting och kommun. Handläggningen av dessa<br />
ärenden skulle med fördel därför kunna centraliseras. Detta skulle säkerställa<br />
likvärdiga bedömningar, förkorta utskrivningsprocessen och effektivisera<br />
rehabiliteringsinsatsen under en fas då rehabiliteringsteamet också ska säkerställa att<br />
utbildningsbehovet för personliga assistenter tillgodoses.<br />
Det saknas idag en lämplig instans för patienter som efter avslutad<br />
rehabiliteringsmedicinsk insats i slutenvård behöver mer omfattande insatser än<br />
öppenvården kan erbjuda för att behålla eller förbättra funktionsnivån.<br />
Rapporten visar att det finns ett utrymme att effektivisera utnyttjandet av vårdplatser<br />
på Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken genom att förbättra övergången<br />
från landstingsbaserade till kommunala insatser. Det skulle ge möjliggöra<br />
omhändertagande av fler patienter och minimera placering på enheter som inte kan<br />
ge patienterna adekvat hjälp och därmed inte ingår i den pla<strong>ner</strong>ade vårdkedjan.<br />
Ofta finns ett stort behov av konsultatio<strong>ner</strong> med många specialiteter och av en<br />
noggrann avvägning av rehabiliteringsprogrammet och patientens andra medicinska<br />
behov. En del av de iakttagna bristerna i övergången från Neurokirurgiska klinikens<br />
vårdavdelning till Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken återspeglar<br />
svårigheterna med denna avvägning vilket kan leda till att rehabiliteringsbehoven får<br />
stå tillbaka.<br />
Samarbete med Psykiatri<br />
En andel av patienterna med svår traumatisk hjärnskada utvecklar svåra<br />
förvirringstillstånd och beteendestörningar. Då bör farmakologisk behandling<br />
undvikas då det eventuellt hämmar den neurobiologiska läkningsprocessen. Detta<br />
ställer stora krav på adekvat bemötande, goda säkerhetsruti<strong>ner</strong>, lugn vårdmiljö och<br />
hög personaltäthet. Handläggning av dessa patienter sker ofta i samarbete med<br />
psykiater och ibland krävs tillfällig vård inom slutenvårdspsykiatrin. Ambitionen bör<br />
vara att kunna erbjuda en vårdform där den rehabiliteringsmedicinska kompetensen<br />
är optimalt samordnad med den psykiatriska.<br />
Funktionsnivå ett år efter skadan<br />
Utfallet ett år efter skadan enligt Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE) visar att<br />
omkring hälften av patienterna hade god funktionsnivå eller måttlig<br />
funktionsnedsättning vilket är i linje med internationella rapporter. 22<br />
12
Flera faktorer kan vara av betydelse för återgång till arbete eller studier. 22<br />
patienterna fanns i arbete före sin skada, endast ett fåtal hade återgått i arbete eller<br />
studier efter ett år senare. Resultaten belyser behovet av kvalificerat långtidsstöd<br />
också med hänsyn till återgång i arbete eller studier.<br />
Summering<br />
Sammantaget finns flera skäl att utforma den tidiga rehabiliteringen inom ramarna<br />
för en sammanhållen verksamhet. Det finns idag starkt evidensstöd för nyttan av<br />
sådan rehabiliteringsinsats och för värdet av en fortsatt livslång tillgång till<br />
rehabiliteringsmedicinsk specialistkompetens efter avslutad slutenvård. 20<br />
Verksamheten bör ha tillgång till bred medicinsk kompetens och ha väl upparbetade<br />
ruti<strong>ner</strong> för samarbete med neurokirurgi och psykiatri.<br />
Förbättringsförslag<br />
Föreliggande rapport visar på ett antal punkter där vårdkedjan för dessa patienter<br />
skulle kunna förbättras. Eftersom majoriteten av patienterna är i åldern 18-64 år<br />
utgår förslagen från dessa men torde i valda delar kunna vara vägledande också för<br />
äldre patienter.<br />
Dagens förändringsarbete bör beakta den kommande sjukvårdssituationen och utgår<br />
från att kravet på snabbt avflöde från Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning och<br />
Nya Karolinska Solna (NKS) kommer att öka. Aktuella trender i omvärlden bör<br />
uppmärksammas i form av goda exempel på organisation och arbetsmetoder från<br />
andra landsting och andra länder. 2<br />
Flöde från Neurokirurgiska kliniken till Rehabiliteringsmedicinska<br />
universitetskliniken<br />
1. Integrera akut- och rehabiliteringsmedicinsk kompetens<br />
En utbyggnad av den existerande konsultfunktionen till en permanent teamfunktion<br />
för daglig närvaro på neurokirurgiska klinikens vårdavdelning av<br />
rehabiliteringsmedicinsk kompetens.<br />
2. Ökad övervaknings- och omvårdnadskapacitet inom<br />
rehabiliteringsmedicin<br />
Då NKS kommer att innebära ökade krav på förkortade vårdtider behöver<br />
förutsättningarna för att ta emot fler vårdkrävande patienter på<br />
Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken utredas vidare.<br />
3. Specificera kriterier för överflyttning från Neurokirurgiska klinikens<br />
vårdavdelning till Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken<br />
Avgörande för adekvat handläggning av patienter är gemensamt överenskomna<br />
kriterier för förflyttning mellan klinikerna. Kriterier bör fortlöpande anpassas till<br />
13
förändrade förutsättningar vilket är ett gemensamt ansvar för berörda kliniker att<br />
utveckla vidare.<br />
Flöde från Rehabiliteringsmedicinska<br />
universitetskliniken till kommu<strong>ner</strong><br />
Förbättra samordningen av överföringen från<br />
Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken till kommunal nivå<br />
Ett möjligt scenario vore att Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken<br />
definierar en samordnarfunktion som fortlöpande koordi<strong>ner</strong>ar<br />
utskrivningsprocessen. Kommu<strong>ner</strong>na inom SLL tillsammans med<br />
Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken ges då även i uppdrag att föreslå en<br />
process för smidigt mottagande till rätt kommunal nivå och garantera likvärdiga<br />
villkor för patienterna.<br />
Inrätta en slussfunktion mellan högspecialiserad sjukvård och<br />
kommun<br />
SLL och kommu<strong>ner</strong>na föreslås inrättar en slussfunktion mellan<br />
Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken och eget boende vilket skulle kunna<br />
ske genom upphandling av neurorehabilitering vid externa enheter för rehabilitering<br />
i slutenvård.<br />
Specificera kriterier för överflyttning från Rehabiliteringsmedicinska<br />
universitetskliniken till kommu<strong>ner</strong><br />
I övergången från SLL till kommunal nivå är det avgörande för smidig<br />
kommunikation och adekvat handläggning att det finns överenskomna kriterier och<br />
ansvarsfördelning i överföringsprocessen. Därav föreslås gemensam framtagning av<br />
sådana kriterier och struktur för implementering av dessa.<br />
Styrmodeller och utfallsmått<br />
Det skulle även kunna vara lämpligt att nya styrmodeller för den fortsatta<br />
utvecklingen av vårdkedjan tas fram baserat på <strong>rapporten</strong>s slutsatser. En befintlig<br />
modell som kan vara informativ är den sedan länge prövade modellen för vårdkedjan<br />
efter ryggmärgsskada som bygger på en ”vårdpeng” per patient att dispo<strong>ner</strong>a av den<br />
centrala aktören i den tidiga rehabiliteringsfasen.<br />
14
Bilaga 1<br />
Definition av neurokirurgiskt färdigbehandlad patient<br />
vid Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning<br />
Efter avslutad neurointensivvård flyttas traumapatienten till Neurokirurgiska<br />
klinikens vårdavdelning. Patienter som bedöms vara neurokirurgiskt<br />
färdigbehandlade har inga kliniska eller radiologiska tecken till ökat intrakraniellt<br />
tryck, har stabila vitalfunktio<strong>ner</strong> och laboratorieparametrar och är utan aktuellt<br />
behov av neurokirurgisk behandling. Dessa patienter kan dock senare komma att<br />
behöva neurokirurgisk behandling i form av rekonstruktiv kraniofacial kirurgi, eller<br />
behandling av störning cirkulationen av hjärn- och ryggmärgsvätskan.<br />
Neurokirurgiskt färdigbehandlade patienter är utan:<br />
Ventrikeldränage, sårdränage<br />
Tracheostomi<br />
Syrgasbehov<br />
Ventrikelsond<br />
Central venkateter (CVK)<br />
Artärkateter<br />
Kliniskt signifikant elektrolytrubbning<br />
Sepsis, meningit, eller pneumoni<br />
Nutrieras per os, alternativt gastrostomi<br />
Mobiliseras fritt, ofta i samråd med sjukgymnast<br />
15
Kriterier för förflyttning i vårdkedjan från<br />
Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken<br />
Utskrivning från slutenvård:<br />
Omvårdnadsbehov kräver ej slutenvård, det vill säga ej behov av dygnet runt tillgång<br />
till sjuksköterskekompetens.<br />
Medicinskt stabil, det vill säga fortsatta medicinska behov kan tillgodoses med<br />
patienten i hemmiljö eller motsvarande (till exempel med hänsyn till epilepsi,<br />
tonusrubbning, beteendestörning, depression).<br />
Avslutad, tidig intensiv funktionsförbättrande behandling/träning, som kräver daglig,<br />
multiprofessionell insats, det vill säga fortsatt funktionsträning kan vara mer<br />
lågintensiv och bedrivas i dagvård och/eller hemmiljö under ledning av<br />
rehabiliteringsmedicinskt team.<br />
Definierade, individuellt anpassade, rimliga och relevanta aktivitetsmål är uppnådda,<br />
kvarstående behov av hjälp i dagliga livet är klarlagda och kan tillgodoses, det vill<br />
säga konsensus med patient, anhöriga, eventuella personliga assistenter, kommun<br />
med mera föreligger liksom fortsatt kontakt med kliniken respektive primärvården.<br />
16
Bilaga 2<br />
A Vård av patienter med traumatisk hjärnskada inom<br />
Stockholms läns landsting under 2010.<br />
Under 2010 vårdades 2 786 patienter med traumatisk hjärnskada inom SLL vilket<br />
motsvarar en årlig incidens på cirka 155 skadade per 100 000 invånare. Siffran är<br />
något lägre än tidigare redovisade uppgifter 3 men rimlig med hänsyn till att allt färre<br />
patienter med lätta hjärnskador läggs in för observation i slutenvård i enlighet med<br />
nuvarande riktlinjer. 10,11,17<br />
Hjärnskakning var den vanligaste diagnosen. Den domi<strong>ner</strong>ande skadeorsaker var<br />
fallolyckor (74 procent) och fler män än kvinnor var drabbade. Majoriteten av<br />
patienterna kom till sjukhus från hemmet och cirka en femtedel kom till sjukhus från<br />
annan sjukvårdsinrättning. Vårdtidens längd och sjukvårdskostnader varierade med<br />
skadediagnos, från 1,3 dygn i genomsnitt för hjärnskakning till i genomsnitt 29 dygn<br />
för patienter med diffus hjärnskada.<br />
Diagnosfördelning<br />
Tabell 2 visar att patienter med hjärnskakning var den vanligaste diagnosen följt av<br />
traumatisk subduralblödning. Övriga diagnoser var förhållandevis ovanliga.<br />
Tabell 1. Diagnosfördelning inom hjärnskador<br />
Diagnos Frekvens %<br />
Hjärnskakning 1 556 55,9<br />
Traumatiskt cerebralt ödem 10 0,4<br />
Diffus hjärnskada 51 1,8<br />
Fokal hjärnskada 71 2,6<br />
Epidural blödning 43 1,5<br />
Traumatisk subduralblödning 707 25,4<br />
Traumatisk subaraknoidalblödning 246 8,8<br />
Intrakraniell skada * *<br />
Andra specificerade intrakraniella<br />
skador<br />
64 2,3<br />
Ospecificerade intrakraniella skador 37 1,3<br />
* Färre än 5<br />
Skadeorsak<br />
I Tabell 9 framgår att vanligaste skadeorsaken var fallolyckor av olika slag som<br />
svarade för 74 procent av vårdtillfällena under 2010.<br />
17
Tabell 2. Skadeorsaker<br />
Skadeorsak Frekvens %<br />
Trafikolycka mm 319 11,4<br />
Fall 2 049 73,6<br />
Misshandel mm 90 3,2<br />
Övriga 328 11,8<br />
Åldersfördelning<br />
Tabell 3 visar att patienter över 65 år svarade för 46 procent av de registrerade<br />
vårdtillfällena. Patienter i åldersgrupperna 18-44 år respektive 45-64 år svarade för<br />
cirka 20 procent vardera medan den yngsta gruppen stod för knappt 14 procent av<br />
vårdtillfällena. Åldersuppgift saknades för 39 patienter.<br />
Tabell 3. Åldersfördelning<br />
Ålder Frekvens %<br />
0-17 år 380 13,8<br />
18-44 år 571 20,8<br />
45-64 år 532 19,4<br />
65- år och uppåt 1 264 46<br />
In- och utskrivningssätt<br />
Tabell 4 visar att av cirka 2 200 kom in till sjukhus från hemmet medan 550 patienter<br />
kom från annan sjukvård. En majoritet av patienterna skrevs ut till eget boende efter<br />
vårdtillfället. 639 patienter skrevs ut till annan sjukvård, vid 85 av vårdtillfällena<br />
avled patienten.<br />
Tabell 4. In och utskrivningssätt<br />
Inskrivnina från: Utskrivnina till: Totalt<br />
Hem Annan sjukvård Avliden<br />
Hemmet 1 743 420 71 2 234<br />
Annan sjukvård 319 219 14 552<br />
Total 2 062 639 85 2 786<br />
Vårdtid, genomsnittsålder och kostnad per huvuddiagnos<br />
Den genomsnittliga vårdtiden skilde sig mellan de olika diagnoserna. För<br />
hjärnskakning var den 1,3 dygn medan traumatiskt ödem och fokal hjärnskada hade<br />
cirka 20 dygn i genomsnitt och diffus hjärnskada 29 dygn i genomsnitt. Patienter<br />
med hjärnskakning var yngst med en medelålder på 44 år medan patienter med<br />
övriga cerebrala skador hade högst medelålder med 90 år.<br />
Lägsta kostnaden per vårdtillfälle hade hjärnskakning med i genomsnitt strax över 23<br />
000 kronor. Då det totala antalet inträffade fall var stort blev den totala kostnaden<br />
18
näst högst med 36,5 miljo<strong>ner</strong> kronor. Den högsta genomsnittliga kostnaden<br />
noterades för diffus hjärnskada med cirka 205 000 kronor per vårdtillfälle. Även<br />
patienter med epiduralblödning eller fokal hjärnskada hade höga<br />
genomsnittskostnader med cirka 178 000 kronor respektive cirka 163 000 kronor per<br />
vårdtillfälle. Den högsta totala kostnaden på 46 miljo<strong>ner</strong> kronor återfanns för<br />
traumatisk subduralblödning. Den genomsnittliga kostnaden per vårdtillfälle var<br />
cirka 65 000 kronor.<br />
Tabell 5. Vårdtider, genomsnittsålder och kostnad totalt och per diagnos<br />
Diagnos Frekvens Variabel Genomsnitt Summa<br />
Hjärnskakning 1556 Vårdtid1 1,3 2 052<br />
Ålder2 44,4 68 351<br />
Kostnad3 23 432 36 459 519<br />
Traumatiskt<br />
cerebralt ödem<br />
Diffus<br />
hjärnskada<br />
10 Vårdtid1 19,8 198<br />
Ålder2 58,7 528<br />
Kostnad3 65 459 654 591<br />
51 Vårdtid1 29,2 1488<br />
Ålder2 55,2 2649<br />
Kostnad3 204 894 10 449 602<br />
Fokal hjärnskada 71 Vårdtid1 19,9 1414<br />
Ålder2 55,8 3907<br />
Kostnad3 163 577 11 614 030<br />
Epidural<br />
blödning<br />
Traumatisk<br />
subduralblödnin<br />
g<br />
Traumatisk<br />
subaraknoidalbl<br />
ödning<br />
Hjärnskada med<br />
långvarit koma<br />
Andra<br />
specificerade<br />
hjärnskador<br />
Ospecificerade<br />
hjärnskador<br />
1 Dygn, 2 År, 3 Kronor<br />
43 Vårdtid1 11,7 502<br />
Ålder2 50,4 1816<br />
Kostnad3 178 089 7 657 846<br />
707 Vårdtid1 7,2 5094<br />
Ålder2 72,5 50570<br />
Kostnad3 65 103 46 027 632<br />
246 Vårdtid1 7,2 1782<br />
Ålder2 68,7 16838<br />
Kostnad3 56 280 13 844 996<br />
1 Vårdtid1 8 8<br />
Ålder2 90 90<br />
Kostnad3 36 531 36 531<br />
64 Vårdtid1 5,5 349<br />
Ålder2 72,6 4648<br />
Kostnad3 45 573 2 916 689<br />
37 Vårdtid1 12,7 470<br />
Ålder2 54,6 1965<br />
Kostnad3 93 414 3 456 325<br />
Vårdgivare<br />
Patienterna vårdades i första hand vid de stora akutsjukhusen.<br />
19
Tabell 6 visar att Karolinska universitetssjukhuset i Solna hade nästan 1 000<br />
vårdtillfällen, medan S:t Görans sjukhus hade cirka 600, Södersjukhuset cirka 400<br />
vårdtillfällen och Danderyds sjukhus nästan 300 vårdtillfällen. Tabellen visar också<br />
att vård av hjärnskadepatienter även sker vid geriatriska kliniker och vid närsjukhus.<br />
Tabell 6. Vårdgivare<br />
Inrättning Frekvens %<br />
Brommageriatriken 41 1,5<br />
Dalens sjukhus 38 1,4<br />
Danderyds sjukhus AB 282 10,1<br />
Ersta sjukhus * *<br />
Frösunda Center 9 0,3<br />
Handens Närsjukhus 9 0,3<br />
Huddinge Sjukhus 147 5,3<br />
Karolinska sjukhuset 979 35,1<br />
Nacka Närsjukhus 10 0,4<br />
Norrtälje sjukhus 71 2,6<br />
Sabbatsbergsområdet 30 1,1<br />
Saltsjöbadens sjukhus * *<br />
S:t Görans sjukhus 603 21,7<br />
Stockholms sjukhem 6 0,2<br />
Stora Sköndals sjukhus 8 0,3<br />
Södersjukhuset 419 15<br />
Södertälje sjukhus 131 4,7<br />
* Färre än 5<br />
Drygt 40 procent av patienterna vårdades vid allmänkirurgiska kliniker. Därefter<br />
följde inskrivna i den administrativa kliniken 1 och Neurokirurgiska klinikens<br />
vårdavdelning med cirka åtta procent vardera. Ett antal övriga kliniker svarade för<br />
betydande antal vårdtillfällen per år för patienter med hjärnskadediagnos.<br />
1 En icke fysiskt existerade klinik som akutpatienter skrivs in i för att skapa möjligheter för bland<br />
annat uppföljning dessa.<br />
20
Tabell 7. Kliniker<br />
Kliniker Frekvens %<br />
Administrativ klinik 246 8,9<br />
Allmän internmedicin 240 8,6<br />
Allmänpsykiatri * *<br />
BB, Förlossning * *<br />
Beroendevård * *<br />
Barnklinik, akut- och intag 23 0,8<br />
Barnklinik, onkologi * *<br />
Barnklinik, Neuropediatrik 79 2,8<br />
Barnklink, Allergi/diabetes/endokrinologi * *<br />
Barnklinik, ortopedi/allmän<br />
kirurgi/reumatologi<br />
* *<br />
Barnklinik,<br />
urologi/nefrologi/gastroenterologi<br />
197 7,1<br />
Barnmedicin 6 0,2<br />
Geriatrik 225 8,1<br />
Hematologi * *<br />
Kardiologi 16 0,6<br />
Kardiovaskulär medicin * *<br />
Kirurgi 1 134 41<br />
Mag-tarmklinik/gastrocentrum 149 5,4<br />
Medicinsk rehabilitering 69 2,5<br />
Neurologisk rehabilitering * *<br />
Neurokirurgi 230 8,3<br />
Neurologi 145 5,2<br />
Njurmedicin 8 0,3<br />
Ortopedi * *<br />
Reumatologi * *<br />
Sjukhusens avancerade hemsjukvård<br />
* Färre än 5<br />
* *<br />
21
Bilaga 3<br />
B Vårdutnyttjande för patienter med svår traumatisk<br />
hjärnskada<br />
Hela studiepopulationen med svår traumatisk hjärnskada omfattade 35 patienter. De<br />
hade en medelålder på 48 år, 26 var män och nio var kvinnor. Tio stycken var mellan<br />
20-39 år, 19 stycken mellan 40-65 år och sex stycken över 65 år.<br />
Studiepopulationen fördelade på fem huvuddiagnoser; 34 procent diffus hjärnskada,<br />
37 procent traumatisk subduralblödning och 14 procent traumatisk<br />
subaraknoidalblödning. Patienter med diffus hjärnskada var 36 år i genomsnitt<br />
medan medelåldern var 57 år i bland dem med traumatisk subduralblödning.<br />
Tabell 8. Populationskarakteristika<br />
Antal<br />
Ålder<br />
Procent av total<br />
18-39 10 28,6<br />
40-64 19 54,3<br />
65 och uppåt<br />
Diagnos<br />
6 17,1<br />
Diffus hjärnskada 12 34,3<br />
Fokal hjärnskada * *<br />
Epiduralblödning * *<br />
Traumatisk subduralblödning 13 37,1<br />
Traumatisk<br />
subaraknoidalblödning<br />
* Färre än 5<br />
5 14,3<br />
Akutvård på Neurokirurgiska kliniken<br />
Vårdtiden på neurointensivvårdsavdelning var i genomsnitt 17 dygn och varierande<br />
mellan tre och 36 dygn och den totala vårdtiden var 598 dygn. Efter avslutad<br />
neurointensivvård på neurointensivvårdsavdelning vårdades patienterna på<br />
Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning.<br />
De 29 patienter vårdades totalt 275 dygn på Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning<br />
efter att de blivit bedömda som färdigbehandlade. Medelvårdtiden för dessa patienter<br />
var åtta dygn och varierande mellan ett och 29 dygn. En avled patient under<br />
vårdtiden på Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning. Under vårdtiden på<br />
Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning bedöms patienten regelbundet av<br />
konsultläkare från Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken vid DS inför<br />
ställningstagande till fortsatt vård med inriktning på rehabilitering.<br />
22
Rehabiliteringsmedicinskt vårdtillfälle för patienter 18-64 år<br />
Totalt skrevs 28 patienter in på Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken varav<br />
23 direkt efter avslutat vård på Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning efter att ha<br />
varit neurokirurgiskt färdigbehandlade i genomsnitt åtta dygn. För patienterna var<br />
vårdtiden på Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken i genomsnitt 69 dygn<br />
och varierade mellan 13 och 191 dygn och totalt 1 930 dygn. 24 av patienterna skrevs<br />
ut från Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken vid pla<strong>ner</strong>ad tidpunkt. Fyra av<br />
28 patienter hade fördröjd utskrivning efter i genomsnitt 46 dygn som varierade<br />
mellan 16 till 89 dygn vilket totalt motsvarande 182 dygn.<br />
Fem patienter skrevs in på annan akutklinik inom SLL och två av dessa passerade<br />
korttidsboende i avvaktan på inskrivning på Rehabiliteringsmedicinska<br />
universitetskliniken. Vårdtid på annan klinik och/eller korttidsboende omfattade i<br />
genomsnitt 71 dygn med en variation på 42 till 161 dygn och totalt 357 dygn för dessa<br />
fem patienter.<br />
Efter Rehabiliteringsmedicinsk slutenvård<br />
22 patienterna skrevs ut till hemmet, en av dessa med personlig assistans och en med<br />
ledsagarservice. Fem av patienterna skrevs ut till korttidsboende och tre därefter till<br />
eget boende med personlig assistans och en till LSS-boende och tre till eget boende<br />
med hemtjänst. En av patienterna skrevs ut till sjukhem, en patient var efter ett år<br />
kvar på korttidsboende i väntan på beslut angående boendeform. Tiden i<br />
korttidsboende var i genomsnitt 124 dygn och varierade från 57 till 151 dygn och<br />
omfattade totalt 743 dygn.<br />
Livssituationen ett år efter skadan<br />
Före skadan var 22 av 29 patienter i 100 procent arbete, två hade<br />
arbetslöshetsunderstöd, två var sjukskrivna, en hade pension, en hade socialbidrag<br />
och en hade annan typ av försörjning. Ett år efter skadan hade fyra patienter återgått<br />
i arbete (mellan 25 till 100 procent av heltidssysselsättning), en arbetstränade, två var<br />
arbetssökande, två studerade, 18 var sjukskrivna och för en patient saknades uppgift.<br />
Enligt GOSE ett år efter skadan hade nio ett gott utfall (GOSE 7-8), sex hade<br />
medelsvåra kvarstående funktionshinder (GOSE 5-6) och elva hade svåra<br />
kvarstående funktionshinder (GOSE 3-4). För tre patienter saknades uppgifter.<br />
Geriatrisk rehabilitering och funktionsnivå<br />
Samtliga sex patienter över 65 år skrevs ut direkt till geriatrisk klinik efter att ha<br />
bedömts neurokirurgiskt färdigbehandlade på Neurokirurgiska klinikens<br />
vårdavdelning. Vårdtiden inom geriatrisk rehabilitering var i genomsnitt 38 dygn<br />
med en variation på 10 till 68 dygn vilket motsvarande totalt 226 dygn. Fyra patienter<br />
skrevs ut till hemmet och två till korttidsboende. Fem av de sex hade pension redan<br />
vid skadetillfället medan det för en patient saknades uppgifter om försörjning. Tre<br />
patienter hade medelsvåra funktionshinder och två patienter hade svåra kvarstående<br />
funktionshinder enligt GOSE ett år efter skadan.<br />
23
Öppenvårdskontakter<br />
Patienter mellan 18-39 år stod för den största andelen av öppenvårdskontakterna,<br />
följt av de 40-64 år. Diffus och fokal hjärnskada var de diagnoser som stod för störst<br />
andel av öppenvårdskontakterna sett till genomsnittligt antal besök per patient.<br />
Tabell 9. Öppenvårdskontakter<br />
Antal<br />
kontakter<br />
Procent av<br />
totala<br />
antalet<br />
kontakter<br />
Ålder<br />
18-39 852 51,3 85,2<br />
40-64 631 38 36,2<br />
65 och uppåt 178 10,7 29,7<br />
Diagnos<br />
Diffus hjärnskada 669 41 55,8<br />
Fokal hjärnskada 285 17,5 95<br />
Epiduralblödning 63 3,8 31,5<br />
Traumatisk subduralblödning 569 34,9 43,8<br />
Traumatisk<br />
subaraknoidalblödning<br />
45 2,8 9<br />
Genomsnittligt<br />
antal kontakter<br />
per patient<br />
Figur 1 visar att läkarbesök i akutsjukvård utgjorde en stor andel av besöken i alla<br />
åldersgrupperna, läkarbesök i primärvården var vanligare i de äldre åldersgrupperna.<br />
Figur 1. Öppenvårdskontakter per åldersgrupp<br />
Antal besök<br />
900<br />
800<br />
700<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
18-39 40-64 65 och uppåt<br />
Övriga besök akutsjukvård<br />
Läkarbesök akutsjukvård<br />
Övriga besök geriatrik<br />
Läkarbesök geriatrik<br />
Övriga besök psykiatri<br />
Läkarbesök psykiatri<br />
Örviga besök primärvård<br />
Läkarbesök primärvård<br />
Figur 2 visar att övriga besök i akutsjukvård var vanligast bland patienter med fokal<br />
hjärnskada och traumatisk subduralblödning medan läkarbesök i akutsjukvård var<br />
jämnt fördelat över diagnoserna.<br />
24
Figur 2. Öppenvårdskontakter per diagnos<br />
Antal besök<br />
800<br />
700<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
Diffus hjärnskada Fokal hjärnskada Epidural blödning Traumatisk<br />
subduralblödning<br />
Patienter som var 40-64 år genomförde flest besök i öppenvårdsrehabiliteringen följt<br />
av de som var 18-39 år. Patienter med diffus hjärnskada var de som genomförde flest<br />
besök i öppenvårdsrehabiliteringen följt av patienter med traumatisk<br />
subduralblödning eller fokal hjärnskada.<br />
Tabell 10. Rehabiliteringsbesök i öppenvården<br />
Antal<br />
kontakter<br />
Procent av<br />
totala antalet<br />
kontakter<br />
Övriga besök akutsjukvård<br />
Läkarbesök akutsjukvård<br />
Övriga besök geriatrik<br />
Läkarbesök geriatrik<br />
Övriga besök psykiatri<br />
Läkarbesök psykiatri<br />
Örviga besök primärvård<br />
Läkarbesök primärvård<br />
Traumatisk<br />
subaraknoidalblödning<br />
Ålder<br />
18-39 212 33 21,2<br />
40-64 334 53 17,6<br />
65 och uppåt 90 14 15<br />
Diagnos<br />
Diffus hjärnskada 420 49 35<br />
Fokal hjärnskada 171 20 57<br />
Epiduralblödning 10 1 5<br />
Traumatisk subduralblödning 257 30 19,8<br />
Traumatisk<br />
subaraknoidalblödning<br />
1 0 0,2<br />
Genomsnittligt<br />
antal besök per<br />
patient<br />
I genomsnitt vistades varje patient 107 dygn i någon form av slutenvård under det<br />
första året. Resultatet visar att vårdkedjan inom slutenvård för en del patienter<br />
innehåller fördröjning på vissa vårdnivåer. Medelvärdet för antal dygn efter att en<br />
patient blivit bedömd neurokirurgiskt färdigbehandlad var ojämnt fördelad.<br />
25
Tabell 11. Genomsnittligt antal dygn på olika vårdavdelningar i<br />
slutenvård efter en traumatisk hjärnskada.<br />
Tabell 12. Genomsnittliga kostnader (i kronor) i sluten- och öppenvård<br />
under första året efter en traumatisk hjärnskada.<br />
Figur 3. Antal dygn per patient på olika vårdnivåer i slutenvård efter<br />
traumatisk hjärnskada.<br />
Antal dygn<br />
Figur 4 visar att det var stor variation på kostnaderna för slutenvård. De patienter<br />
som hade kostnader för tid efter neurokirurgiskt färdigbehandlad eller för<br />
sjukhusvård hade högst totalkostnad.<br />
Kostnad SEK<br />
350<br />
300<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35<br />
Pat id<br />
Dygn på annan akutklinik<br />
Dygn på RMK efter klinfärdig<br />
Dygn på RMK till klinikfärdig<br />
Dygn geriatrisk rehab<br />
Dygn på NKK efter klinfärdig<br />
Dygn på NKK till klinikfärdig<br />
Dygn på NIVA<br />
Figur 4. Kostnader per patient för olika vårdnivåer i slutenvård.<br />
3 500 000<br />
3 000 000<br />
2 500 000<br />
2 000 000<br />
1 500 000<br />
1 000 000<br />
500 000<br />
0<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35<br />
Pat id<br />
Kostnad annan akutklinik<br />
Kostnad på RMK efter klinfärdig<br />
Kostnad på RMK till klinfärdig<br />
Kostnad geriatrisk rehab<br />
Kostnad NKK efter klinfärdig<br />
Kostnad NKK<br />
Kostnad NIVA<br />
28
Bilaga 4<br />
Disorders of Consciousness<br />
Majoriteten av patienter som initialt varit medvetslösa efter svår traumatisk<br />
hjärnskada vaknar och blir kontaktbara inom några veckor efter skadan. En del<br />
uppvisar dock under längre tid olika grad av svår vakenhets/medvetandestörning.<br />
Sådana tillstånd - Disorders of Consciousness (DOC) har under de senaste åren fått<br />
en ökad uppmärksamhet. Detta har bland annat resulterat i en internationell<br />
standard för förfinad klinisk funktionsdiagnostik för att beskriva olika nivåer av DOC<br />
och fastställa när patienten lämnar DOC. Ibland krävs upprepade undersökningar<br />
över tid för att fastställa funktionsnivån. Några studier med modern medicinsk<br />
avbildningsteknik har också visat att en del patienter med DOC kan ha kognitiv<br />
funktion som återspeglar fungerande medvetandefunktio<strong>ner</strong>. Det är väl<br />
dokumenterat att en andel av patienter med DOC återvin<strong>ner</strong> god funktionsnivå men<br />
en säker prognosbedömning kan ibland kräva observation under åtskilliga veckor<br />
efter traumat. Dessa patienter har också hög risk att drabbas av neurologiska<br />
komplikatio<strong>ner</strong> som kan leda till långvariga funktionshinder som är behandlingsbara<br />
om de diagnostiserat i tid. En aktuell analys av data från ProBrain studien visar att<br />
kvalificerad, rehabiliteringsmedicinsk bedömning av medvetandefunktio<strong>ner</strong> efter<br />
skadan kan ge värdefull prognostisk information visavi utfallet ett år efter skadan och<br />
med högre säkerhet än gängse bedömning identifiera patienter som kommer att<br />
lämna respektive vara kvar i ett tillstånd med mycket svår medvetandestörning. 21<br />
Sådan bedömning är alltså avgörande för pla<strong>ner</strong>ing av den fortsatta vårdkedjan.<br />
Eftersom patienter med DOC har ett stort omvårdnads- och övervakningsbehov och<br />
att funktionsdiagnostiken och prognosbedömningen är svår, är det angeläget att<br />
kunna erbjuda dessa patienter rimligt långa vårdtider på rehabiliteringsmedicinska<br />
kliniken med dokumenterad kompetens inom området.<br />
29
Referenser<br />
1. Hyder AA, Wunderlich CA, Puvanachandra P, Gururaj G, Kobusingye<br />
OC. The impact of traumatic brain injuries: a global perspective. NeuroRehabilitation<br />
2007;22:341-53.<br />
2. Borg J, Roe C, Nordenbo A, Andelic N, de Boussard C, af Geijerstam JL.<br />
Trends and challenges in the early rehabilitation of patients with traumatic brain<br />
injury: a Scandinavian perspective. Am J Phys Med Rehabil 2011;90:65-73.<br />
3. Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J. A systematic<br />
review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochir 2006;148:255-68;<br />
discussion 68.<br />
4. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness.<br />
A practical scale. Lancet 1974;2:81-4.<br />
5. Kleiven S, Peloso PM, von Holst H. The epidemiology of head injuries in<br />
Sweden from 1987 to 2000. Inj Control Saf Promot 2003;10:173-80.<br />
6. Peloso PM, von Holst H, Borg J. Mild traumatic brain injuries presenting<br />
to Swedish hospitals in 1987-2000. J of rehabilitation medicine : official journal of<br />
the UEMS European Board of Physical and Rehabilitation Medicine 2004:22-7.<br />
7. Chen A, Bushmeneva K, Zagorski B, Colantonio A, Parsons D, Wodchis<br />
WP. Direct cost associated with acquired brain injury in Ontario. BMC Neurol<br />
2012;12:76.<br />
8. NICE. In: Head Injury: Triage, Assessment, Investigation and Early<br />
Management of Head Injury in Infants, Children and Adults. London; 2007.<br />
9. af Geijerstam JL, Oredsson S, Britton M. Medical outcome after<br />
immediate computed tomography or admission for observation in patients with mild<br />
head injury: randomised controlled trial. BMJ 2006;333:465.<br />
10. SBU. Hjärnskakning - Övervakning på sjukhus eller datortomografi och<br />
hemgång?; 2000.<br />
11. SBU. Hjärnskakning Övervakning på sjukhus eller datortomografi och<br />
hemgång? Uppdatering av SBU-rapport; 2006.<br />
12. Nygren-Deboussard C, Godbolt A, Stenberg M, et al. Trajectories of<br />
Recovery and Outcome after Severe Traumatic Brain Injury: Design and baseline data<br />
from the “PROBRAIN” study. International Brain Injury Association Congress<br />
Edinburgh 2012.<br />
13. SLL. Prislista - hälso- och sjukvård; 2012.<br />
14. Henriksson M, Russell D, Bodegard J, et al. Health-care costs of losartan<br />
and candesartan in the primary treatment of hypertension. J Hum Hypertens<br />
2011;25:130-6.<br />
30
15. Virta L, Joranger P, Brox JI, Eriksson R. Costs of shoulder pain and<br />
resource use in primary health care: a cost-of-illness study in Sweden. BMC<br />
Musculoskelet Disord 2012;13:17.<br />
16. Ericson L, Bergfeldt L, Bjorholt I. Atrial fibrillation: the cost of illness in<br />
Sweden. Eur J Health Econ 2011;12:479-87.<br />
17. Carlsson S, af Geijerstam J. Management of MTBI in Emergency<br />
Departments in Sweden: Evidence of a Change in Clinical Practice. J of Rehabilitation<br />
Medicine 2012;Accepted for pubication.<br />
18. Ingebrigtsen T, Rom<strong>ner</strong> B, Kock-Jensen C. Scandinavian guidelines for<br />
initial management of minimal, mild, and moderate head injuries. The Scandinavian<br />
Neurotrauma Committee. J Trauma 2000;48:760-6.<br />
19. Stalnacke BM. Postconcussion symptoms in patients with injury-related<br />
chronic pain. Rehabil Res Pract 2012;2012:528265.<br />
20. Tur<strong>ner</strong>-Stokes L. Evidence for the effectiveness of multi-disciplinary<br />
rehabilitation following acquired brain injury: a synthesis of two systematic<br />
approaches. Journal of rehabilitation medicine : official journal of the UEMS<br />
European Board of Physical and Rehabilitation Medicine 2008;40:691-701.<br />
21. Godbolt A, DeBoussard C, Stenberg M, et al. Emergence from vegetative<br />
and minimally conscious state after severe traumatic brain injury: implications for<br />
optimising care pathways. J of Rehabilitation Medicine 2012;Accepted for<br />
publication.<br />
22. Hukkelhoven CW, Steyerberg EW, Farace E, Habbema JD, Marshall LF,<br />
Maas AI. Regional differences in patient characteristics, case management, and<br />
outcomes in traumatic brain injury: experience from the tirilazad trials. J Neurosurg<br />
2002;97:549-57.<br />
31
Change language