Skandinavisk specialistutbildning i allmänmedicin
Skandinavisk specialistutbildning i allmänmedicin
Skandinavisk specialistutbildning i allmänmedicin
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Skandinavisk</strong> <strong>specialistutbildning</strong><br />
i <strong>allmänmedicin</strong><br />
– likheter och skillnader under ST i Danmark, Norge och Sverige<br />
Kristina Jonaityte<br />
Sofie Andreasson<br />
Projektarbete enligt<br />
Kompetens inom medicinsk vetenskap och kvalitetsarbete,<br />
delmål 19, SOSFS 2008:17<br />
ST-rapport 2007
ST-projektarbete 5 p<br />
Handledare: Sven Kylén, leg psykolog, fil dr. Primärvården Fyrbodal,<br />
FoUU-enheten Vänersborg
Sammanfattning<br />
ST-projektarbete: 5 p<br />
Handledare: Sven Kylén, leg psykolog, fil dr. Primärvården Fyrbodal,<br />
FoUU-enheten Vänersborg<br />
ST-rapport: 2007<br />
Dokumentnr fou.nu/is/sverige 17231<br />
ST-utbildningen i <strong>allmänmedicin</strong> i Sverige är i dagsläget mycket omtalad då det diskuteras<br />
mycket kring en ny målbeskrivning med ökat fokus på handledning.<br />
Detta projektarbete är koncentrerat kring detta ämne i Sverige och våra grannländer, Danmark<br />
och Norge. Syftet har varit att inhämta uppfattningar om hur utbildningen fungerar, samt dess<br />
fördelar och brister, av ST-läkare inom respektive system. Detta med ändamål att ta fram<br />
förslag till eventuella förbättringar inom den svenska utbildningen.<br />
Undersökningen var upplagd som en kvalitativ forskningsintervju med mål att erhålla<br />
nyanserade beskrivningar av kvalitativa aspekter av de intervjuades uppfattning om STutbildning.<br />
Metodens grunddrag är inspelade intervjuer baserade på ett strukturerat frågeformulär.<br />
Det är inte lätt att jämföra 3 primärvårdsystem som har olika förutsättningar för att utvecklas<br />
samt olika behov att bemöta. Vi har försökt att samla teoretisk information och personliga<br />
åsikter av de delaktiga och praktiserande i dessa system. Vidare utökar vi kunskapen om<br />
respektive utbildningssystem genom att ge en sammanfattning av dessa, vilket baseras på<br />
litteraturgenomgång samt befintlig lagstiftning. Vissa nackdelar framkom tydligt från de<br />
intervjuade i projektet, andra formulerar vi som jobbat med undersökningen, själva. Det finns<br />
därför risk att det som vi uppfattar som nackdelar, är den optimala lösningen i respektive land<br />
och att det som i våra ögon verkar vara hinder eller har negativ inverkan på utbildningen,<br />
egentligen är grunden för att utbildningen överhuvudtaget ska fungera.<br />
I både Sverige och Danmark får man en väl strukturerad och kontrollerad ST utbildning,<br />
vilket är ett krav för att man ska få börja jobba helt självständigt. Det finns däremot inget<br />
sådant krav i Norge, där får man ta fullt ansvar över sina patienter och sin mottagnings<br />
ekonomi direkt efter avslutad AT. Norska systemet ansågs av oss vara oerhört krävande både<br />
kunskaps- och tidsmässigt. Vi funderade över och ifrågasatte även det stora ansvaret som man<br />
får från första början utan att egentligen ha de förutsättningar som krävs. Man är tvungen<br />
att helt enkelt skaffa sig dem under tiden. "Antingen lär du dig att simma eller drunknar" Det<br />
är nog svårt att avgöra vad de olika utbildningssystemens kvalitetskrav, med t.ex.<br />
studierektors funktion, har för konsekvenser avseende kunskaper som färdig specialist i<br />
<strong>allmänmedicin</strong>.<br />
Den strukturerade och väl etablerad grupphandledning som ges i Norge är bra strukturerad,<br />
eftersom den ger alla ST-läkare samma baskunskaper, samt är ett viktigt forum för att träffa<br />
kollegor. Vi tycker därför att detta vore ett bra komplement till den individuella handledning<br />
som ges i Sverige
Innehållsförteckning<br />
Inledning..................................................................................................................................... 2<br />
Material och metod..................................................................................................................... 2<br />
Design-utförande.................................................................................................................... 2<br />
Undersökt population/grupp................................................................................................... 2<br />
Variabler................................................................................................................................. 2<br />
Datainsamling och bearbetning.............................................................................................. 2<br />
Etiska överväganden .............................................................................................................. 3<br />
Kritisk betraktelse av metod och tillvägagångssätt................................................................ 3<br />
Resultat....................................................................................................................................... 4<br />
Specialistutbildning i <strong>allmänmedicin</strong> i Sverige.......................................................................... 5<br />
Allmänt................................................................................................................................... 5<br />
Före ST................................................................................................................................... 5<br />
Specialisttjänstgöring ............................................................................................................. 5<br />
Övrigt ..................................................................................................................................... 6<br />
Specialistutbildning i <strong>allmänmedicin</strong> i Danmark ....................................................................... 7<br />
Allmänt................................................................................................................................... 7<br />
Före ST................................................................................................................................... 7<br />
Specialisttjänstgöring ............................................................................................................. 7<br />
Övrigt ..................................................................................................................................... 9<br />
Specialistutbildning i <strong>allmänmedicin</strong> i Norge.......................................................................... 11<br />
Allmänt................................................................................................................................. 11<br />
Före ST................................................................................................................................. 11<br />
Specialisttjänstgöring ........................................................................................................... 11<br />
Övrigt ................................................................................................................................... 13<br />
Diskussion ................................................................................................................................ 14<br />
Litteraturförteckning; ............................................................................................................... 16<br />
Bilaga A: frågeformulär ........................................................................................................... 17<br />
Bilaga B: Handledningsprogram i Norge................................................................................. 18
Inledning<br />
Intresset för valt ämne väcktes vid studiebesök på allmänpraksis i Århus mars 2007, samt att<br />
det under 2007 har pågått mycket diskussioner om svensk ST-utbildning i <strong>allmänmedicin</strong>.<br />
Förslag på ny målbeskrivning har tagits fram juli 2006, (ännu inte godkänd av Socialstyrelsen<br />
i skrivandets stund).<br />
I den nya målbeskrivningen läggs större vikt på handledning och konsultation, och<br />
inlärningen är mer målstyrd jämfört med tidigare.<br />
I Danmark har man följt liknande målbeskrivning sedan år 2003 och i Norge har man goda<br />
erfarenheter av handledning och konsultation. Vi har därför valt att studera ovanstående<br />
länders utbildningssystem med förhoppning om att eventuellt kunna använda oss av deras<br />
erfarenheter.<br />
Material och metod<br />
Nedan följer en detaljerad beskrivning av hur vi har lagt upp och genomfört arbetet.<br />
Design-utförande<br />
Kvalitativ forskningsintervju med mål att erhålla nyanserade beskrivningar av kvalitativa<br />
aspekter av de intervjuades uppfattning om ST-utbildning.<br />
Som forskningsverktyg används ord och inte siffror, vilka dokumenterades med hjälp av<br />
videokamera och bandspelare. Intervjuerna baseras på frågeformulär bestående av 30 frågor<br />
(uppdelade i tre avsnitt; före, under och efter ST), se bilaga A.<br />
De flesta frågor är av öppen karaktär, vilket givit möjlighet till fördjupning i flera specifika<br />
ämnen med mer ledande frågor.<br />
Undersökt population/grupp<br />
Undersökt population är slumpmässigt utvalda läkare under <strong>allmänmedicin</strong>sk utbildning. I<br />
Danmark intervjuades fem läkare (en läkare som har ansökt om ST-tjänst, en nyligen färdig<br />
specialist och 3 läkare under ST-utbildning).<br />
I Norge intervjuades tre läkare, (alla under ST-utbildning).<br />
För att beskriva det svenska systemet har vi använt våra egna erfarenheter samt genomgång<br />
av lagstiftande dokumentation.<br />
Variabler<br />
Antalet intervjuade i de båda länderna beror på antal personer som frivilligt ställde upp för<br />
intervju. Eftersom de intervjuade populationerna var slumpmässigt utvalda, blev det<br />
variabilitet avseende ålder, kön och hur lång tid de har varit ST-läkare.<br />
I Danmark är 4 av 5 intervjuade kvinnliga läkare och i Norge är 3 av 3 manliga läkare.<br />
Intervjuerna genomfördes i en universitetsstad i Danmark och i en mindre stad i Norge. Vi<br />
som har gjort projektarbetet har påbörjat ST-block i Sverige, och därför utgått från våra<br />
uppfattningar och erfarenheter vid beskrivning av det svenska utbildningssystemet. Detta har<br />
vi kompletterat med litteraturstudier (vg se litteraturförteckningen).<br />
Datainsamling och bearbetning<br />
Intervjuer utförda enskilt och i grupp, vardera 1-3 timmar långa beroende på antal intervjuade.<br />
Dokumentation har skett skriftligt samt inspelning på dvd och bandspelare. Resultaten<br />
presenteras skriftligt i ord efter tillämpning av meningskoncentrering, narrativ strukturering<br />
och meningstolkning.<br />
2
Etiska överväganden<br />
Vi har fått alla intervjuades informerade samtycke till att använda deras namn och uttalande<br />
och därför är inte konfidentialiteten aktuell. De intervjuade har deltagit frivilligt samt kommer<br />
att få kopia på färdigt projektarbete enligt deras önskemål.<br />
Kritisk betraktelse av metod och tillvägagångssätt<br />
Vi har utgått utifrån de förutsättningar vi haft och är väl medvetna om att det finns svagheter i<br />
tillförlitlighet av insamlad data samt resultaten, på grund av begränsad undersökt population<br />
och kort forsknings tid.<br />
3
Resultat<br />
Resultat presenteras uppdelade under varje land. Sammanfattning av de viktigaste delarna<br />
följer i tabellen nedan:<br />
Tabell 1<br />
Sverige Danmark Norge<br />
1 Allmänläkares status/popularitet<br />
(jämfört med sjukhusspecialister)<br />
Låg Hög Låg<br />
2 Studierektorsinstitution Ja Ja Nej<br />
3 Regelbunden handledning Ja Nej Ja<br />
4 Utbildningskontroll/kvalitetssäkring Ja Ja Nej<br />
5 Kurser Valfria+ Obligatoriska Valfria+<br />
obligatoriska<br />
obligatoriska<br />
6 Randning/sjukhusplacering minst 18 mån 30 mån 12 mån<br />
7 Obligatoriskt projektarbete Ja Ja Nej, valfritt<br />
8 Lön under ST 35000 29000 77000<br />
SEK DKR NOK<br />
9 Slutexamen Planeras Nej Nej<br />
Tabellen innehåller de viktigaste parametrarna, vilka har använts för jämförelse mellan de tre<br />
aktuella länderna.<br />
Tabellen läses enligt följande t.ex. No 3- regelbunden handledning; menas avsatt<br />
återkommande tid för handledning under tjänstgöring på vårdcentral/ praksis.<br />
Det förekommer i Sverige och Norge man inte i Danmark, där man får handledning vid<br />
behov. För detaljerad jämförelse hänvisas läsaren till diskussionsdelen.<br />
4
Specialistutbildning i <strong>allmänmedicin</strong> i Sverige<br />
Allmänt<br />
Allmänmedicin blev en egen specialitet år 1982. Det fanns 4250 allmänläkare år 1998 (40 %<br />
kvinnliga läkare), vilket motsvarar 1 läkare/2000-3000 invånare. År 2006 har antal läkare ökat<br />
obetydligt till 4800. För att bemanna alla befintliga vårdcentraler (ansvariga för hela<br />
befolkningen-9 miljoner) behövs det i dagsläge ca 6000 allmänläkare.<br />
Före ST<br />
I Sverige kan man studera medicin på fem orter och årligen examineras ca 800 studenter.<br />
Själva utbildningen är kostnadsfri, för logi och uppehälle får man studiebidrag<br />
(2528 kr/månad) samt kan ta studielån (4835 kr/månad).<br />
Efter grundutbildningen krävs 21 månaders allmäntjänstgöring, (AT - uppdelad på 6 månader<br />
internmedicin, 3 månader kirurgi och ortopedi, 4 månader psykiatri, 6 månader<br />
<strong>allmänmedicin</strong> och 2 månader valfri placering) som leder till läkarlegitimation.<br />
Under AT tjänar man 22000-26000 kr/månad beroende på placering i landet.<br />
Specialisttjänstgöring<br />
Studierektorer (utvalda praktiserande allmänläkare), har övergripande ansvar över<br />
specialiseringstjänstgöringen på uppdrag av regionen. De rekryterar, anställer, följer upp<br />
ST-läkare under hela utbildningen och slutligen godkänner genomförd utbildning.<br />
Utbildningen till specialist i <strong>allmänmedicin</strong> i Sverige är 5 år, varav minst 18 månaders<br />
sjukhusplacering uppdelad i flera delar med koncentration på internmedicin, pediatrik,<br />
gynekologi och psykiatri.<br />
Resterande tid förläggs på utbildnings - vårdcentralen i långa sammanhängande perioder.<br />
I början av utbildningen ska den blivande specialisten upprätta en utbildningsplan tillsammans<br />
med handledare och studierektor. Detta görs lämpligen efter 6-8 månaders tjänstgöring.<br />
Under hela utbildningen ska en kontinuerlig avstämning och eventuell justering av<br />
utbildningsplanen göras genom årliga utvecklingssamtal.<br />
En värdering ungefär halvvägs mot målet så kallad (mitt i ST) rekommenderas.<br />
Personlig handledning under kliniskt arbete är obligatoriskt minst 1 timme per vecka samt<br />
4 timmar för egna studier.<br />
Handledning kan ges av olika personer med en huvudansvarig handledare.<br />
Det ska finnas möjlighet till rådfrågning fortlöpande under arbetet samt medsittning (sit-ins).<br />
ST-läkaren ska aktivt delta i lokala fortbildningsmöten (ST- dagar 3 gånger/halvår) samt ska<br />
ha gått IPULS - granskade kommunikations- och ledarskapskurser. Dessa kurser samt resa<br />
och logi finansieras från regionalt ST-konto (10000 kr / ST - läkare/år). Det ges även<br />
möjlighet att gå på ämnesspecifika valfria kurser.<br />
Enligt den nya målbeskrivningen är det sedan juli 2006 obligatoriskt att skriva projektarbete.<br />
Valt ämne ska godkännas av studierektorn, projekthandledare ska utses, arbetet ska utföras<br />
under 5 veckors tid och redovisas skriftligt och muntligt.<br />
Ingångslön för ST-läkare i <strong>allmänmedicin</strong> är drygt 35000 kr/månad.<br />
Efter genomförd utbildning insändes samlade dokument/intyg till Socialstyrelsen för<br />
specialistlegitimation. Det krävs ingen specialistexamen i skrivandets stund, men det planeras.<br />
5
Övrigt<br />
Mottagningens struktur<br />
Inom primärvården finns både offentliga och privata vårdcentraler (allmänläkarmottagningar)<br />
där det jobbar 1-10 läkare (vanligtvis 4-5), flera sjuksköterskor, undersköterskor och<br />
sekreterare. Chef på vårdcentralerna kan vara både läkare och sjuksköterskor, chefskapet kan<br />
även fördelas på flera personer. De flesta av sjuksköterskorna i primärvården är<br />
specialiserade inom t.ex. astma eller diabetes och sköter delvis årskontrollerna av dessa<br />
patienter. På vårdcentralen finns också mödravård (MVC) och barnavård (BVC) som sköts<br />
av sjuksköterskor med regelbundna läkarkontroller. I en allmänläkares uppgifter ingår även<br />
att serva äldreboenden.<br />
Patienter<br />
Patienterna tillhör den vårdcentral som ligger geografiskt närmast men har rätt att välja annan<br />
vårdcentral. Regeringen har som riktlinjer att varje allmänläkare ska ha 1500 patienter men då<br />
det är brist på läkare har många upp till det dubbla antalet patienter.<br />
Patienterna betalar på vårdcentralen 120 kr för läkarbesök, 80 kr för besök till sköterska och<br />
60 kr för provtagning. Vid akutbesök på jourcentralen kvällar och helger kostar det 300 kr.<br />
Vid besök hos sjukhusspecialist betalar patienten 200 kr. Sammanlagt får en patient betala<br />
900 kr/år för sjukvård och 1800 kr/år för läkemedel, därefter är sjukvård och medicin<br />
kostnadsfri under det året.<br />
Arbetstid<br />
Heltidsarbete är 40 timmars arbetsvecka. Pga. brist på allmänläkare och mycket<br />
administration (signering av journaler som skrivs av sekreterare, genomgång av remissvar och<br />
prover, intygsskrivande mm) är det inte ovanligt med flera timmars övertid/vecka. Alla<br />
allmänläkare (från AT till specialist) bemannar jourcentraler (legevakt) på kvällar och helger<br />
ca 1-2 gånger/månad.<br />
Socioekonomi<br />
Som färdig specialist i <strong>allmänmedicin</strong> är lönen ca 50000-60000 kr/månad jämfört med ca<br />
45000-50000 kr/månad för sjukhusspecialist.<br />
I Sverige har man 5 veckors betald semester upp till 40 års ålder, efter det får man några<br />
dagars tillägg/år. Vid sjukdom har alla 1 dags karens, dvs. man får ingen sjuklön, från dag 2<br />
får man 80 % av lönen. Det krävs läkarintyg från dag 8.<br />
Föräldrapenning betalas ut i 480 dagar/barn. Varje förälder har rätt till 240 dagar men man<br />
kan avstå 180 dagar till den andra föräldern.<br />
Under 390 dagar är föräldrapenningen lägst 180 kr/dag till maximal 80 % av förälderns<br />
sjukpenninggrundande inkomst (SGI) som kan uppgå till 10 gånger prisbasbeloppet (dvs. 80<br />
% av 33000kr-skatt = ca 17500 kr/månad). En del arbetsgivare betalar en del av lönen som<br />
överstiger 33000 kr.<br />
6
Specialistutbildning i <strong>allmänmedicin</strong> i Danmark<br />
Allmänt<br />
Danska sällskapet för <strong>allmänmedicin</strong> bildades 1970 och specialiteten godkändes 1994.<br />
Det krävs så kallade ”ydernummer” för att få praktisera som specialist i <strong>allmänmedicin</strong>.<br />
3600 yrdenummer är registrerade men flera läkare kan dela på samma yrdenummer.<br />
Specialist i <strong>allmänmedicin</strong> kan man även vara anställd som t.ex. kommun-läkare eller konsult.<br />
Före ST<br />
Läkarutbildningen i Danmark finns vid tre universitet och är 6 år, varav teori och praktik<br />
på sjukhus kombineras de sista två åren. Utbildningen är kostnadsfri, studenterna betalar bara<br />
böcker samt uppehälle. Via staten får de ca 4000 DKR/månad i bidrag och kan söka studielån.<br />
Det är dock inte så vanligt att man söker studielån då många jobbar extra under studietiden<br />
t ex. sitter vak och tar jourer på sjukhuset.<br />
Efter grundutbildningen krävs i nuläget 18 månaders turnus. I februari 2008 blir turnus<br />
12 månader, varav 6 månaders tjänstgöring på akuten (internmedicin och kirurgi) och<br />
6 månader antingen inom <strong>allmänmedicin</strong> (80 % av turnusläkarna) eller psykiatri (20 %).<br />
Under turnus tjänar man 18000-25000 DKR beroende på vem vi frågat och när de gjort<br />
turnus. Jourtillägg på 2000-3500/mån tillkommer.<br />
Efter turnus erhåller man så kallad B-auktorisation.<br />
Specialisttjänstgöring<br />
Det är regionen som anställer ST-läkare via ett utvalt råd av 5-8 personer, bestående av äldre<br />
och yngre kollegor inom specialiteten och en sekreterare som är juridiskt kunnig.<br />
Dansk <strong>allmänmedicin</strong>sk föreningen följer den nya europeiska definitionen av specialiteten<br />
(WONCA, 2002). Specialistutbildningen inom <strong>allmänmedicin</strong> var tidigare 3 ½ år men är<br />
sedan 2003 5 år, vilket inkluderar ½ års introduktionstjänstgöring och 4 ½ år huvudutbildning.<br />
Huvudutbildningen kan sökas var tredje månad och baseras på ett poängsystem, där t.ex.<br />
introduktionstjänst 6 månader ger 1 poäng, forskning ger visst antal poäng osv. De som har<br />
flest poäng kallas av rådet för intervju. Antal poäng som krävs varierar inom landet beroende<br />
på popularitet, i Århus krävs 5-6 p för att få huvudanställning inom <strong>allmänmedicin</strong> medan på<br />
landsbygden får man ST direkt. Detta poängsystem kommer att upphöra 080101 och istället<br />
ska hänsyn tas till personens tidigare erfarenheter och lämplighet.<br />
Introduktionstjänstgöringen innebär ½ års arbete på godkänd utbildningsmottagning.<br />
Huvudutbildningen inkluderar arbete på allmänläkarmottagning samt sidoutbildningar på<br />
sjukhus. Utbildningen på mottagningen är uppdelad i tre delar; praksisamanuensis fase 1-3.<br />
Del 1 och 2 är på samma mottagning medan del 3 är på en annan mottagning.<br />
Mellan fase 1 och 2 sker utbildningen på sjukhus under maximalt 2½ år varav;<br />
kirurgi 4-6 månader, internmedicin 10-14 månader, pediatrik 4-6 månader,<br />
gynekologi/obstetrik 4-6 månader och psykiatri 4-6 månader.<br />
Fortsättning Danmark<br />
Handledning<br />
Efter antagande av den nya läroplanen år 2003, baseras <strong>specialistutbildning</strong>en i<br />
<strong>allmänmedicin</strong> mer på eget lärande jämfört med traditionell undervisning.<br />
Det gör att ett system för olika handledar-funktioner har bildats:<br />
1. AMU - allmän medicinsk utbildningskoordinator<br />
2. Utbildningsansvarig handledare; TL - tutorlege på <strong>allmänmedicin</strong>sk mottagning och<br />
HV-huvudhandledare vid sjukhusanställning.<br />
7
3. DKV- daglig klinisk vägledare.<br />
– AMU, motsvarar studierektorer i Sverige och har ansvar för att utbildningskraven följs och möjligheter till<br />
utbildning ges lokalt.<br />
-TL/HV utarbetar och utvärderar tillsammans med ST-läkaren en individuell utbildningsplan.<br />
Handledning och uppföljning på praksis är ofta förlagd till en kort stund i slutet av dagen,<br />
men ingen längre tid finns avsatt.<br />
På sjukhuset får ST-läkaren en handledare med vilken han/hon ska ha 3 samtal, ett i början,<br />
ett i mitten och ett utvärderande samtal.<br />
Kurser<br />
Övergripande ansvar för vilka kurser som ges har Sundhedsstyrelsen och Danskt sällskap för<br />
Allmän Medicin (DSAM) ansvarar för att administrera kurserna.<br />
Det finns 3 utbildningsregioner; Nord, Syd och Öst, där Öst är den största.<br />
Kurserna är uppdelade i;<br />
Regionala kurser som består av en del A (7 dagar under fase 1) samt del B (14 dagar under<br />
fase 2 och 3).<br />
del A är introduktion av specialiteten och utlärning av läkarens 7 roller.<br />
del B är mer teoretisk och samarbete med lokala temadagar, se nedan, för att ge den teoretiska kunskap som<br />
krävs inom <strong>allmänmedicin</strong>. Inlärningen sker genom föreläsningar, fall-presentationer, rollspel,<br />
videodokumentation och grupparbeten.<br />
Temadagar; sker lokalt under hel eller halv dag 4 gånger per halvår.<br />
” Supervisionsgrupper ”; frivilliga handledningsgrupper enligt Balintmetoden bestående av<br />
10-12 ST-läkare. De träffas 1gång/månad under tredje del av mottagningsplaceringen och<br />
betalar själva den person som handleder.<br />
De teoretiska kurser som krävs kan planeras in under både sjukhusplaceringar eller vid arbete<br />
på praksis, medan de gemensamma temadagarna är av schematekniska skäl enklast att gå på<br />
när man är på praksis. Kurserna samt resa och logi betalas av mottagningen som i sin tur får<br />
ersättning från regionen.<br />
Projektarbete<br />
Det ingår 12 veckors (60 dagars) forskningsarbete inklusive skriftlig och muntlig<br />
presentation. 20 av dessa 60 dagar är teoretiskt förberedande. Arbetet sträcker sig över 20<br />
månader då<br />
ST-läkaren jobbar med sitt projektarbete under 2-3 dagar/vecka och deltar då inte i klinisk<br />
tjänstgöring. Under projektet har ST-läkaren 2 handledare; handledaren på mottagningen samt<br />
forskningsutbildad handledare som handleder både individuellt och i grupp.<br />
Lön<br />
Ingångslön är 28 500 DKR med ökning i 3 steg under ST upp till<br />
ca 31 000 DKR. Det är regionen som betalar ST-läkarens lön, helt under fase 1 och 2 och<br />
delvis under fase 3 då ST-läkaren får en andel från den praksis hon/han jobbar på.<br />
Under sjukhustjänstgöring betalar varje klinik ST-läkarens lön enligt avtal.<br />
Slutexamen<br />
För att få specialistlegitimation krävs att man har godkända kurser och ifyllda e-loggböcker<br />
med godkända checklistor, vilka insändes till Sundhetsstyrelsen.<br />
8
Övrigt<br />
Mottagningens struktur<br />
Arbetsmarknaden för färdiga specialister i <strong>allmänmedicin</strong> i Danmark är god men varierar<br />
inom landet. De flesta väljer att köpa en allmänläkarmottagning, antingen själva eller<br />
tillsammans med 1-2 kollegor. Priset för en mottagning varierar stort, från att vara nästan<br />
gratis inom områden med läkarbrist, till att t.ex. i Århus kosta ca 1 miljon DKR.<br />
Vilka arbetsuppgifter man har på praksis varierar beroende på erfarenhet och vad man känner<br />
att man klarar av. Utrustningen varierar också mellan olika mottagningar då denna kostnad<br />
belastar mottagningen. De flesta utför gynekologiska undersökningar, ÖNH-status inklusive<br />
tympanometri och har barnmottagning. Vissa utför mindre operationer av t.ex. nevus eller<br />
frysning av vårtor medan andra väljer att remittera till specialistmottagning. Proktoskopi<br />
utförs på praksis men inte rektoskopi.<br />
Läkarna sänder varje månad in listor för att få ersättning från sjukförsäkringen. En del, som<br />
utgör ca 20-25% av intäkterna, är fast (arvode/patient/år) och en del är rörlig (arvode per<br />
konsultation, undersökningar t.ex. EKG, samtalsterapi). Mottagningarna belastas inte av<br />
kostnader för de undersökningar man remitterar till t.ex. röntgenundersökningar.<br />
I Danmark finns inget remisstvång till specialist, men eventuellt kommer det att krävas i<br />
framtiden. Väntetiderna till specialist varierar och är som längst 4-8 veckor till privat<br />
hudläkare. Ett system liknade den svenska vårdgarantin finns och patienten kan vid önskemål<br />
få remissen sänd till annan ort.<br />
Patienter<br />
Patienterna listar sig på en läkares lista eller en mottagnings lista. Läkare kan inte tvingas ta<br />
mer än 1500 patienter. Då en lista är fulltecknad kan patienten tvingas byta till annan<br />
mottagning inom ett visst avstånd från sitt hem. Om det inte finns några lediga listor bildar<br />
regionen ett nytt yrdenummer och en ny läkare anställs.<br />
När patienterna flyttar till äldreboende kan de behålla sin allmänläkare men kommunen<br />
anställer allmänläkare så kallade kommunlege för att serva äldreboendena.<br />
99 % av patienterna inkluderas i sjukförsäkringen och betalar ingen avgift för läkarbesök vare<br />
sig på praksis eller på sjukhus (undantag är intyg för körkort som kostar 500 DKR samt<br />
vaccinationer inför resa).<br />
Arbetstid<br />
Ordinarie arbetstid är 37 timmar/vecka. Läkarna börjar dagen med 1 timmes telefontid och<br />
har därefter patienter inbokade resten av dagen, lunch 12-13.<br />
ST-läkaren har längre tid avsatt per patientbesök än färdig specialist. De träffar 2-4<br />
patienter/timme, beroende på hur länge de varit ST, och ca 15 patienter/dag.<br />
Då läkarna skriver sina journaler själva, epikriser och lab-svar kommer in elektroniskt finns<br />
det ingen egentlig tid avsatt för administration utan detta försöker man hinna med på t.ex.<br />
lunchen. Ingen studietid finns avsatt för ST-läkaren.<br />
Man jobbar som längst till kl.16, men slutar oftast kl.14 eller 15. De dagar när mottagningen<br />
stänger innan klockan 16 har någon av specialisterna beredskap via telefon. Klockan 16 tar<br />
jourläkare över. Alla allmänpraktiserande läkare ska delta i joursystemet, vardagar klockan<br />
16-08 (16-24 eller 24-08) och helger.<br />
Varje läkare går ca 2 jourer/månad, undantaget läkare > 60 år.<br />
10-15 läkare har jour samtidigt uppdelade på:<br />
• Telefonkonsultation, vilket motsvarar sjukvårdsupplysningen i Sverige, bemannas av<br />
ca 10 läkare.<br />
9
• En konsultationsjour finns på kommunens jourmottagning, dit patienterna kommer<br />
efter att ha fått tid via telefonkonsultation.<br />
• Hembesök utförs av 1-2 läkare, så kallade ”körvakt”.<br />
Då länen (amten) i Danmark ersattes 070101 av större regioner är stora omstruktureringar på<br />
gång vad det gäller joursystemet.<br />
Antalet jourer man ska göra under ST-utbildningen på praksis är bestämd<br />
(under introduktionsanställningen ska man följa med på 1-2 jourer, under fase 1ska man ha 3<br />
stycken körvakter, fase 2 - 6 körvakter och telefonjourer och under fase 3 har man<br />
konsultationsvakt 1 gång/månad).<br />
Vid sjukhustjänstgöring deltar ST-läkaren i ordinarie kliniks joursystem.<br />
Socioekonomi<br />
Legitimerad specialist i <strong>allmänmedicin</strong> tjänar 45000-50000 DKR och uppåt beroende på om<br />
man jobbar som delägare eller vikarierar på en praksis. Det är mer jämfört med andra<br />
specialiteter som tjänar ca 45 000 DKR.<br />
I Danmark har man rätt till 5 veckors betald semester och 1 vecka obetald då man kan få<br />
arbetslöshetskassa.<br />
Vid sjukdom finns ingen karensdag utan man får 100 % ersättning från första dagen<br />
(maximalt 6 gånger / år). Sjukintyg krävs från fjärde dagen för offentligt anställda och efter<br />
överenskommelse med chefen för privatanställda. Vid sjukskrivning mer än 120 dagar kräver<br />
kommunen läkarutlåtande samt social rådgivning.<br />
Föräldraledigheten är för kvinnor 8 veckor innan beräknad förlossning samt<br />
10 obligatoriska veckor efter. Män har rätt till 2 veckor efter att barnet fötts och efter kvinnans<br />
10 obligatoriska veckor får föräldrarna dela på ytterliggare 14 veckor.<br />
Under de 8 veckor före samt 24 veckor efter förlossningen får man 100 % av sin lön.<br />
Därefter kan man få ytterliggare 6 månaders föräldraledighet med lägre ersättning, ca 10000<br />
DKR/månad.<br />
10
Specialistutbildning i <strong>allmänmedicin</strong> i Norge<br />
Allmänt<br />
Norsk läkarförening för <strong>allmänmedicin</strong> grundades 1938. 1985 godkände hälsoministeriet<br />
<strong>allmänmedicin</strong> som specialitet. I Norsk läkarförening finns 5 medlemmar för varje specialitet<br />
som har ansvar för programutveckling, kontroll och legitimering.<br />
Det finns cirka 4. 600 allmänläkare (av vilka 33,8% är kvinnor och 66,2% män) för<br />
befolkningen på cirka 4 miljoner.<br />
Före ST<br />
Grundutbildningen inom medicin är kostnadsfri. För uppehälle kan man få lån 70. 000 NOK<br />
per år, vilket är fördelat på 10 månader (inga utbetalningar under sommaren). Det är möjligt<br />
att få 70 % av lånet omvandlat till stipendium efter examen.<br />
18 månaders AT utbildning är uppdelad i 3 delar på 6 månader för medicin, kirurgi och<br />
<strong>allmänmedicin</strong> samt man ska gå minst 3 jourer.<br />
AT får fast lön cirka 30.000NOK/mån (350.000NOK/år), men man kan komma upp till<br />
1miljon NOK/år genom att ta många jourer. Jourer ersätts enligt samma taxa som ST.<br />
Efter att man har gjort ett visst antal obligatoriska procedurer och blivit godkänd av<br />
handledare på både sjukhus och allmänpraksis, skickar man in papper till läkarförbundet, som<br />
utfärdar legitimation. Därefter vikar man flera månader tills man har fått legitimation. Varje år<br />
legitimeras 750 AT läkare i Norge (350vintertid och 400 på sommar).<br />
Specialisttjänstgöring<br />
Specialistlegitimation i <strong>allmänmedicin</strong> är inte obligatorisk för att få jobba som allmänläkare,<br />
men det ger ekonomiska fördelar (ersättning för konsultation ökar med 35 %).<br />
Det finns inga studierektorer eller någon motsvarande institution med övergripande ansvar<br />
över ST utbildningen. Kommunen styr delvis rekrytering genom att ha information om<br />
allmänläkare som vill sälja sina listor, annonsera lediga listor och välja en lämplig kandidat<br />
som får köpa listan. Själva försäljningen görs upp ekonomiskt mellan den utvalde kandidaten<br />
och säljande läkare. Kommun kan också etablera en 0 lista (rättigheten att driva praksis i ett<br />
område med patientöverskott där etablerade läkare har fulla listor).<br />
Om man bestämmer sig för att göra ST ansöker man om handledare på läkarföreningen.<br />
Man ska förstås redan ha skaffat sig arbetsplats, d v s köpt en lista.<br />
Oavsett om man börjar ST eller inte är det under de första 6-12 månader obligatoriskt med<br />
personlig handledning. Handledningen är avsedd i första hand för att hjälpa till med att driva<br />
praxis (man får inte någon ekonomisk utbildning under AT), medicinska frågor däremot<br />
diskuteras oftast via telefon med sjukhus kollegor vid behov. Det förekommer också ofta att<br />
man köper revisortjänster.<br />
ST utbildningen består huvudsakligen av tjänstgöring på allmänpraxis (huvudutbildning),<br />
obligatorisk handledning, sjukhusplacering, grundkurser samt att man får samla poäng från<br />
övriga aktiviteter.<br />
Huvudutbildning<br />
4 års tjänstgöring i allmänpraksis varav minst halva arbetstiden (18,75timmar) skall vara på<br />
mottagning. Resten av arbetstiden får vara inom andra <strong>allmänmedicin</strong>ska arbetsområden t e x<br />
som kommun läkare. Sammanlagd arbetstid i <strong>allmänmedicin</strong>sk verksamhet får inte vara<br />
mindre än 37, 5 timme/vecka. Huvudutbildningen kan göras på deltid – då under 8 år.<br />
11
Handledning<br />
Det finns ett 2 år långt obligatoriskt specifikt handledningsprogram, varav minst 1 år skall ske<br />
parallellt med huvudutbildningen. Detta är ett unikt system och förmodligen den delen av ST<br />
utbildningen i Norge som har någon slags kvalitetssäkring.<br />
Vem som vill kan bli handledare, men man ska genomgå specifik handledarutbildning styrd<br />
av läkarföreningen. Läkarförening har även överblick över antalet ST-läkare genom<br />
kännedom av hur många som deltar i handledningsgrupper.<br />
Handledning ges i grupper med 4 till 8 läkare i samma område som träffas regelbundet,<br />
antingen tre timmar varannan vecka eller sex timmar var fjärde vecka, beroende på avstånd.<br />
Handledda läkare får själva söka litteratur och förbereda sig för varje handledningstema.<br />
Det finns ett övergripande handledningsprogram som innehåller allt från norskt vård system,<br />
till hur man driver praxis samt medicinska frågor. Se bilaga B<br />
Sidoutbildning<br />
Det krävs bara 1års tjänstgöring på valfri sjukhusavdelning eller polyklinik.<br />
Sjukhus året kan delas upp dock inte i kortare perioder än 3 månader (6 månader enligt en av<br />
de intervjuade).<br />
Grundkurser och övriga utbildningsaktiviteter<br />
400 poäng ska samlas under ST-utbildningen som fördelas enligt följande:<br />
I)) 250 inom obligatoriska områden:<br />
4 obligatoriska grundkurser på minst 30 poäng var (<strong>allmänmedicin</strong>, förebyggande och miljövänlig medicin,<br />
forskning i allmänpraxis, juridik, ekonomi och administration i praxis)<br />
II)) 110 poäng från ämneskurser som täcker specifika områden (t ex kardiologi) och ger minst<br />
15 poäng per timme och max 30 poäng per timme. Dessa ska vara godkända av den aktuella specialiteten.<br />
III)) 20 poäng från praxisbesök hos kollega (1 besök samt redovisning ger 10 poäng)<br />
IV)) Valfritt 150 poäng i följande aktiviteter:<br />
-kurser upp till 100 p; -praxisbesök ” 80p; -smågruppsverksamhet ” 30p; -besök hos polyklinik /specialist<br />
7p/dag ” 70p; -strukturerad veckopraxis på sjukhus (25p per vecka) ”150p; -patientkonsultation med specialist<br />
(1p/konsultation) ”50p; -handledning av AT ”100p; - hålla föreläsning för läkare/studenter (4p per föreläsning<br />
på 20-45 min) ”40p; -vetenskaplig tidskrifts artikel ”50p; -<strong>allmänmedicin</strong>sk doktorsavhandling ”150p<br />
-<strong>allmänmedicin</strong>sk forskning under handledning (40 p per månad) ”120p<br />
-<strong>allmänmedicin</strong>sk projektarbete ”100p<br />
Det krävs inget obligatoriskt projektarbete, men man får välja att göra det för att samla poäng<br />
enligt ovan.<br />
Lön:<br />
ST lön beror på hur stor lista man har. En lista med cirka 1300 patienter ger cirka 3500 NOK<br />
per dag (77. 000 NOK per månad). Detta kan jämföras med ST i ortopedi, som tjänar ungefär<br />
32. 000 NOK per månad, sjuksköterska med specialisering kan tjäna upp till 30. 000<br />
NOK/månad.<br />
Slutexamen:<br />
Det finns en checklista på färdigheter som ST läkaren skall tillgodogöra sig. Listan kan<br />
godkännas av handledare, men man kan få godkänt för vissa praktiska färdigheter även av<br />
deltagarna i handledningsgruppen.<br />
Det finns ingen slutexamen, man får bara skicka in alla kursbevis samt påskrivna papper med<br />
praktiska färdigheter till läkarförbundet.<br />
12
Efter ST:<br />
Vidarutbildning:<br />
Det krävs legitimationsförnyelse var 5-e år så länge man driver praksis. För att få förnyad<br />
legitimation ska man ha jobbat i allmänpraksis minst 1år under senaste 5 åren samt samlat 300<br />
poäng från kurser. Dessa krav halveras efter att man har fyllt 60 år.<br />
Övrigt<br />
Patienter:<br />
Patientlistor kan variera allt från 800 till 2300 patienter per lista, oftast är det 1100-1300<br />
patienter, maximum är 2500. Patienter får byta fast läkare 2ggr/år.<br />
Mottagning:<br />
Alla allmänpraxis är privata, däremot hälsostation, BVC och äldreboende drivs av<br />
kommunen. Som allmänpraktiserande läkare har man skyldighet att vara tillgänglig på praksis<br />
minst 21 timmar per vecka, jobba för kommunen (t ex på äldreboende, hälsostation) 6 timmar<br />
per vecka (får 5000NOK per månad för detta) samt att delta i joursystemet. Man måste ordna<br />
vikarie för sin praksis varje gång man ska vara borta längre tid - oavsett om det är semester<br />
(oftast 3 veckor) eller om man ska göra 1 års sjukhusrandning. När man har anställd vikarie<br />
har man ändå skyldighet mot personal och ekonomiskt ansvar.<br />
Arbetstider:<br />
Man arbetar 37,5 timmar per vecka från kl. 8.00 till kl. 15.00 med eventuell övertid upp till 10<br />
timmar per vecka. Patient besöken är korta - en kvart per patient.<br />
Enligt de intervjuade går bara 19 av 50 läkare i området jour, de flesta jourer säljs till<br />
sjukhusspecialister samt läkare med mindre patientlistor, som behöver gå många jourer för att<br />
få ihop ekonomi.<br />
Patient ersättningssystem är följande - 332 NOK/patient/år samt från kommunen, 130 NOK<br />
per besök som patienter betalar själva och kostnader för eventuell provtagning, EKG<br />
registrering. Jourläkarbesök kostar 220 kronor.<br />
Socioekonomi:<br />
Eftersom allmänläkare är egenföretagare har de16 dagars karens, därefter får 60 % av lön som<br />
sjukpenning. Läkarförbund står för viss försäkring.<br />
Föräldraledighet består av 9 månader för kvinnor samt 3 månader för män.<br />
13
Diskussion<br />
I både Danmark och Norge äger allmänläkare sina mottagningar, vilket ökar möjligheterna att<br />
påverka sin egen arbetssituation. I Danmark är detta en av anledningarna till att det är en<br />
popular specialitet, framförallt bland kvinnliga läkare på grund av möjlighet att arbeta deltid,<br />
lägre arbetsbelastning samt mindre antal jourer. I Norge däremot är systemet uppbyggt så att<br />
man tvingas jobba mycket samt jobba övertid för att få ihop ekonomi, vilket gör att<br />
specialiteten är mindre populär, framförallt bland kvinnor. Hög arbetsbelastning, vilken<br />
uppstått pga. brist på allmänläkare i Sverige har gjort att specialiteten tappat popularitet.<br />
Detta har lett till ökande antal läkare rekryterade från utlandet, mestadels Tyskland och Polen.<br />
Läkarbristen har också lett till att en del läkare väljer att ”staffetta” (korttids - vikariat på olika<br />
vårdcentraler) då det ger dubbel månadslön.<br />
Ovanstående speglas i respektive länders <strong>allmänmedicin</strong>ska utbildning.<br />
I Sverige väljer de flesta unga doktorer att vikariera / ”staffetta” efter AT i stället för att börja<br />
ST. Högt antal sökande till <strong>allmänmedicin</strong>sk ST i Danmark gör att man ofta tvingas att arbeta<br />
på sjukhusen ett tag för att på så sätt samla flera poäng och ansöka om <strong>allmänmedicin</strong> ST.<br />
Det är inte lätt att jämföra 3 primärvårdsystem som har olika förutsättningar för att utvecklas<br />
samt olika behov. Vi har försökt att samla teoretisk information och personliga åsikter av de<br />
delaktiga och praktiserande i dessa system.<br />
Den strukturerade och väl etablerad grupphandlednings som ges i Norge uppfattas som<br />
fördelaktig eftersom den ger alla ST-läkare samma baskunskaper, samt är ett viktigt forum för<br />
att träffa kollegor. Däremot tycks inte den kunna ersätta handledning under löpande arbete.<br />
I Norge tvingas man tidigt att arbeta självständigt och inhämta övergripande kunskaper om<br />
hur sjukvårdssystemet fungerar i stort, vilket leder till att läkare är vana att arbeta som chefer.<br />
I Danmark har man inte samma krav på sig att kunna driva praksis självständigt direkt, utan<br />
man har som i Sverige ett begränsat ansvar, men lär sig ändå under utbildningen att som<br />
färdig specialist kunna driva egen verksamhet. Det begränsade ansvaret och att man är<br />
anställd under ST-tjänstgöringen leder i både Danmark och Sverige till reglerade arbetstider.<br />
Fördelar som vi ser i det svenska utbildningssystemet är att kvalitetssäkringen är hög med<br />
regelbundna utvärderingar av personlig handledare och studierektor.<br />
Eftersom de flesta vårdcentraler i Sverige är offentliga och inte drivs med vinstintresse är<br />
arbetet utarbetat så att varje personalkategori gör det som man är duktigast på. Som exempel<br />
kan nämnas att det finns barnmorskor som sköter graviditetskontroller, laboratoriepersonal<br />
som tar blodprover och sekreterare som skriver journaler, remisser, brev mm.<br />
Vissa nackdelar framkom tydligt från de intervjuade i projektet, andra formulerar vi som<br />
jobbat med undersökningen, själva. Det finns därför risk att det som vi uppfattar som<br />
nackdelar, är den optimala lösningen i respektive land och att det som i våra ögon verkar vara<br />
hinder eller har negativ inverkan på utbildningen, egentligen är grunden för att utbildningen<br />
överhuvudtaget ska fungera.<br />
Övergripande ansvar över patientlista och hela mottagningen med allt vad detta innebär<br />
(utrustning, personal, ekonomi osv.) som i stort sätt "drabbar" nybörjare inom <strong>allmänmedicin</strong><br />
direkt efter AT i Norge, ansågs vara den största nackdelen inte bara av oss utan av de flesta<br />
norska kollegor också. Detta kräver mycket kunskaper utöver det medicinska och någon<br />
avsatt tid för att inhämta dessa kunskaper finns inte. Eftersom man är ansvarig för sin<br />
mottagnings ekonomi är man förutom heltidsarbete på mottagningen, också ofta tvungen att ta<br />
extra jourer, vilket i praktiken innebär övertidsarbete. Detta leder till att personal- och<br />
ekonomifrågor sköts under ledig tid (ev. hemma)<br />
14
För att kunna jobba som allmänläkare i Norge och få köpa en patientlista måste man registrera<br />
eget företag, vilket leder till att arbetstids-, ledighets- och socialgarantiregler för<br />
egenföretagare tillämpas. I praktiken betyder det 16 dagars karens och bara 60 % av lönen<br />
därefter, samtidigt som man ändå har ansvaret för mottagningen på alla sätt under<br />
sjukskrivningstiden.<br />
Danmarks utbildningssystem är däremot mycket mer reglerat och nästan "fyrkantig" och<br />
liknar lite det gamla svenska systemet. Arbetstid och ST utbildningens innehåll är väl reglerat,<br />
handledning finns alltid vid behov. Det finns ett utformat kontrollsystem som i stort sätt<br />
grundar sig i att samla poäng/få påskrift/bli godkänd. Dansk lön och anställningstrygghet<br />
tycks vara fördelaktig, däremot själva utbildningen ansågs av oss och danska kollegor sakna<br />
flexibilitet och anpassning till personlig medicinsk bakgrund/ingångs kunskaper.<br />
Svensk ST utbildning är mycket individanpassad med utvecklat stöd och kontrollnät. Det ges<br />
goda möjligheter att ändra utbildningsplanen fortlöpande och anpassa den till förändrade<br />
omständigheter. Allmänmedicin i Sverige bedrivs i stort sätt offentligt, verksamheterna är rätt<br />
stora, ofta bestående av minst 3-4 doktorer samt dubbelt så mycket övrig personal. Chefskapet<br />
innebär därför mycket administration, vilket till stor del består av olika regionala möten.<br />
Chefens uppgift är att förmedla och förverkliga regionens regler/prioriteringar i sin egen<br />
verksamhet, dvs. man har rätt begränsade möjligheter att påverka arbetssituation själv.<br />
Detta tillsammans med dålig motivation, distans mellan chefskap och daglig arbete, är<br />
förmodligen grunden för det bristande intresse för ledarskap bland läkare i Sverige. I dagsläge<br />
har man från regionen börjat prata om att man behöver satsa på unga doktorer för att motivera<br />
och utbilda dem till bra chefer, men i praktiken är chefskap i primärvården fortfarande<br />
oattraktiv<br />
15
Litteraturförteckning;<br />
1) (Bok): Kvale S, Den kvalitativa forskningsintervjun, Studentlitteratur, 1997,<br />
s 81-175.<br />
2) (Webbsidor):<br />
1. http://www.sfam.se (svensk målbeskrivning)<br />
2. http://intra.vgregion.se (studierektorsfunktion)<br />
3. http://www.socialstyrelsen.se (svensk lagstiftning, statistisk data)<br />
4. http://www.csn.se (studiemedel)<br />
5. http://www.forsakringskassan.se (föräldrapenning)<br />
6. http://www.slf.se (svensk <strong>allmänmedicin</strong>sk historia)<br />
7. http://www.legeforeningen.no (norsk målbeskrivning, <strong>allmänmedicin</strong>sk historia)<br />
8. http://www.nav.no (norsk lagstiftning, statistisk data)<br />
9. http://www.sst.dk (dansk lagstiftning, statistisk data)<br />
10. http://www.dsam.dk (dansk målbeskrivning, <strong>allmänmedicin</strong>sk historia)<br />
3) (Intervjuade):<br />
Helena Grove, Århus<br />
Karen Jörgensen, Århus<br />
Ina Veile, Århus<br />
Janus Laust Thomasen, Århus<br />
Susanne Bjerggard, Århus<br />
Yngvar Dahle, Sarpsborg<br />
Odvar Ekeberg, Sarpsborg<br />
Lasse Nilsen, Sarpsborg<br />
16
Bilaga A: Frågeformulär<br />
Före ST<br />
Efter AT/turnus – vikarierar man först eller börjar man på ST direkt?<br />
Hur blir man ST och vilka krav ställs?<br />
Vem rekryterar/anställer ST-läkare? Finns studierektorer?<br />
Finansiering under studietiden, kan man ta studielån?<br />
Lön under: 1 ) Turnus?, 2) ST?, 3) Färdig specialist i <strong>allmänmedicin</strong> 4) Andra specialiteter<br />
ST-läkare på arbetsmarknaden – ses ni som studerande eller arbetande?<br />
Är <strong>allmänmedicin</strong> en populär specialitet?<br />
Under ST<br />
Beskriv ST- utbildningen i grova drag avseende innehåll, hur lång tid man ska vara på<br />
vårdcentral/praksis respektive sjukhus?<br />
Görs en utbildningsplan och vem följer upp denna?<br />
Krävs medsittning av handledare, sit-in?<br />
Krävs projektarbete och hur länge?<br />
Handledning – individuellt och i grupp? Vilken tid är avsatt för respektive?<br />
Arbetstid?<br />
Studie och administrations- tid (hur stor del av jobbet är administration)?<br />
Antal patienter och arbetsbelastning jämfört med färdig specialist?<br />
Arbetsuppgifter t.ex. operation, gyn-undersöknigar, barn, öron?<br />
Vilken utrustning finns på mottagningen?<br />
Gör man hembesök?<br />
Vem beställer undersökningar, t.ex. MR?<br />
Hur ofta är man jour?<br />
Ledighet; semester, föräldraledighet och sjukdom?<br />
Finns det gemensamma ST-aktiviteter?<br />
Vem sköter löneförhandlingar och utvecklingssamtal?<br />
Utbildning/kurser, hur finansieras dessa?<br />
Är det vanligt med medlemskap i läkarförbundet och yngre läkarsällskap?<br />
I slutet av ST<br />
Vilka färdigheter krävs för att få examen?<br />
Gör många examensprov?<br />
Hur ser arbetsmarknaden ut när man är färdig specialist?<br />
Fortsättar man på samma VC el byter man till annan?<br />
Vidarutbildning efter man är färdig specialist?<br />
Allmänna frågor<br />
Styrning av vårdcentral/praksis – läkare el sköterska?<br />
Hur finansieras patient besöken?<br />
Finns det olika taxor på sjukhus respektive allmänläkarmottagning?<br />
Fördelning och skillnader mellan offentliga och privata vårdcentraler/praksis?<br />
Skillnader inom landet – stad/landsbygd?<br />
VC –praksis- legecenter/hälsostation, skillnader?<br />
Listar sig patienterna till olika läkare? Hur får man en lista?<br />
Behåller patienten samma läkare då de flyttar till äldreboende?<br />
Hur får man en lista?<br />
17
Bilaga B: Handledningsprogram i Norge<br />
Innholdsfortegnelse<br />
Forord 3<br />
Kapittel I Innledning 6<br />
Kapittel II Organisasjoner og regelverk 7<br />
Viktige aktører i norsk allmennmedisin 7<br />
Regelverk og økonomi 8<br />
Kapittel III Veiledningsgruppas aktiviteter 10<br />
Forberedelser for kandidaten 11<br />
Eksempel – Kandidaten forhandler med kommunen 12<br />
Forberedelser for veilederen 13<br />
Praktiske forberedelser 14<br />
Oppfrisking av kunnskaper? 15<br />
Eksempel – Gruppas størrelse og sammensetning 16<br />
De første møtene 18<br />
Eksempel – Fra usikkerhet til struktur 18<br />
Styring fra veileder gir en god start for gruppa. 18<br />
Å samle på spørsmål 23<br />
Eksempel – Faglige spørsmål en vanlig praksisdag 23<br />
Å finne svar 24<br />
Eksempel – Behandling av KOLS 25<br />
Klinikkmøter 26<br />
Valg av emner for klinikkmøter 26<br />
Forberedelser, opplegg og gjennomføring 26<br />
Eksempel – Klinikkmøte om hjertesvikt 28<br />
Temamøter 29<br />
Konsultasjoner på video 31<br />
Strukturert gjennomgang 33<br />
Eksempel – Videokonsultasjon med pasient Siri Gundersen 34<br />
Rollespill 36<br />
Eksempel – Spill din egen vanskelige pasient 37<br />
Eksempel – Raskt spontant rollespill om motivering 37<br />
Eksempel – Øvelse i sokratisk samtaleteknikk i triader 38<br />
Audit som verktøy i veiledningsgrupper 39<br />
Eksempel 1 – Registrering av blodtrykk 39<br />
Eksempel – Registrering av "ventetid på legen på venteværelset" 41<br />
Praktiske ferdigheter 43<br />
Eksempel – Nakkeundersøkelse 44<br />
Gjensidig praksisbesøk 45<br />
Eksempel – Hege besøker den erfarne Christian som jobber helt annerledes 45<br />
Siste møte 47<br />
Eksempel – Hvordan har gruppa vært? Evalueringssamtale 48<br />
Kapittel IV Arbeid i grupper 50<br />
Åpenhet og trygghet 51<br />
Eksempel 51<br />
Respons 52<br />
Eksempel 52<br />
Gjøre kompetent 53<br />
18
Eksempel 53<br />
Improvisasjon 54<br />
Eksempel 54<br />
Fleksibilitet 55<br />
Eksempel 55<br />
Støtte og utfordring: Flytsonen 56<br />
Eksempel – Legenes møte med høyrisikopasienten Frode 58<br />
Evaluering underveis 59<br />
Hvert enkelt møte 59<br />
Halvtidsevaluering 59<br />
Eksempel - Halvtidsevaluering 60<br />
Veileding i triader 62<br />
Eksempel – Kasuistikker der legen lurer på noe 62<br />
Reflekterende team 64<br />
Framgangsmåte 64<br />
Eksempel – Samarbeidsproblemer i en legepraksis 65<br />
Fokusgruppe - stram struktur 67<br />
Eksempel – Helsesøster mistenker omsorgssvikt, hva gjør legen? 68<br />
Fokusgruppe - løs struktur 69<br />
Eksempel – Forrige lege var liberal med B-preparater, hvordan kan ny lege<br />
stramme inn? 69<br />
Roller i gruppa 71<br />
Eksempel – Pliktoppfyllende 72<br />
Eksempel – Dominerende 72<br />
Eksempel – Taus 72<br />
Fastlåste mønstre og lure grep 73<br />
Lange innledninger 74<br />
Dominerende deltaker 75<br />
Manglende prioritering 75<br />
Intern konflikt i gruppa 77<br />
Forelskelser blant deltakerne 77<br />
Kapittel V Læring 78<br />
Veiledningsteori 79<br />
Eksempel – Legens holdninger til narkomane 80<br />
Erfaringslæring 81<br />
Eksempel – Diabetespasienten som gir blaffen i livsstilsendring 82<br />
Læring i kollegagruppe 84<br />
Eksempel – Oppstart av insulin 84<br />
Personlig læringsstil 85<br />
19
ST Studierektorsenheten FoUU-enheten<br />
Primärvård i FyrBoDal Primärvård i FyrBoDal<br />
POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON FAX HEMSIDA<br />
Primärvården FyrBoDal Edsvägen 1C 0521-27 63 64 0521-27 63 98 www.vgregion.se/fou-fyrbodal<br />
Regionens hus www.vgregion.se/ST_fyrbodal<br />
462 80 Vänersborg