Sjukgymnastiska åtgärder

Sjukgymnastiska åtgärder
Detaljinformation, bilagor, evidensbaserad (information och rådgivning till sjukgymnaster)
1 ANDNINGSTEKNIK ..................................................................................................................................... 2
2 SEKRETELIMINERING................................................................................................................................. 2
3 FYSISK TRÄNING........................................................................................................................................ 3
3.1 Påvisade effekter av fysisk träning vid KOL .................................................................................. 4
3.2 Träningsråd till KOL-patienten....................................................................................................... 4
4 AVSPÄNNING............................................................................................................................................. 5
5 UTVÄRDERING AV SJUKGYMNASTISK BEHANDLING .................................................................................. 5

1 ANDNINGSTEKNIK
Bland de vanligaste andningsteknikerna som patienten behöver kunna är djupandning och
motståndsandning. Motståndsandning, Positive Expiratory Pressure (PEP) kan åstadkommas
med sluten läppandning eller med hjälp av olika andningsredskap. Djupandning och
motståndsandning syftar bl.a. till att öka tidalvolymen, förbättra syresättningen och sänka
andningsfrekvensen. Sjukgymnasten instruerar i djupandning, sluten läppandning eller i annan
motståndsandning. Om det är aktuellt att använda andningsredskap ska utprovningen vara
individuellt anpassad med avseende på hur ofta, när och med vilket motstånd patienten skall
träna.
I teknikträningen kan en pulsoximeter användas för att både sjukgymnast och patient skall
kunna se eventuella förändringar i saturationen. Träning bör ske både i vila och under fysisk
ansträngning.
2 SEKRETELIMINERING
För att underlätta sekreteliminering används host- och huffteknik, olika andningstekniker
(se Andningsövningar och Motståndsandning nedan) antingen var för sig eller i kombination.
Studier har hittills inte kunnat visa skillnader i effekt vid andningsövningar + huffing
respektive motståndsandning (PEP) + huffing.
Host- och Huffteknik
Huffing är i regel inte effektivare än vanlig hosta. Det är dock viktigt att lära en "kronisk
hostare" huffa; risken för bronkospasm minskar, belastningen på bäckenbotten blir mindre vid
huffing än vid hosta och det upplevs mindre ansträngande av patienten.
Enkelt kan sägas att huffing är att hosta med öppen glottis, d.v.s. efter inandning görs en
forcerad utandning. Huffing liksom hosta bygger på teorin om Equal Pressure Point (EPP).
Under en forcerad utandning är det höga alveolära trycket den drivande kraften för
utandningsflödet och det blir ett tryckfall från alveol till munhåla.
Den punkt i luftvägarna där trycket inne i bronken (intrabronkiella trycket) är detsamma som
utanför (pleuratrycket) kallas EPP. Ovanför denna punkt (mot munhålan) faller trycket
ytterligare och en dynamisk kompression uppstår. EPP kan flyttas beroende på lungvolym. En
stor lungvolym ger en mer central placering av EPP (i större bronker) och en liten volym mer
perifer (i mindre bronker).
Andningsövningar
De andningsövningar som används för att eliminera sekret är fram för allt djupandning,
motståndsandning samt lugn viloandning.

Motståndsandning (PEP)
Vid sekreteliminering används motståndsandning för att höja den funktionella
residualkapaciteten (FRK) temporärt, vilket medför att avstängda luftvägar öppnas. Ett
motstånd som ger ett stabilt mittexpiratoriskt tryck på 10-20 cm H2O ger i regel god effekt.
Instruktioner vid sekreteliminering omfattar exempelvis motståndsandning och/eller
djupandning (högst 5-15 andetag), lugn viloandning (3-5 andetag) följt av huffing (2-3
gånger). Denna procedur upprepas tills sekretet kommit upp. Behandlingen skall alltid vara
individuellt anpassad och utformad i samråd med patienten.
3 FYSISK TRÄNING
Fysisk träning ingår idag som en väsentlig del i rehabiliteringen av KOL-patienter, men det
existerar ingen konsensus om hur den skall vara upplagd. Syftet med rehabiliteringen är att
förbättra den fysiska förmågan, Activity of Daily Living (ADL) och hälsorelaterad
livskvalitet. KOL-patientens fysiska prestationsförmåga begränsas av ett försämrat alveolärt
gasutbyte, en nedsatt styrka i andningsmuskulaturen, ineffektiva mekaniska förhållanden för
diafragma, försämrad hjärtfunktion och en nedsatt skelettmuskelstyrka (både maximal och
uthållig).
Intensiteten är betydelsefull vid aerob träning. Vid intensiv träning (> 60 % av maximalt
syreupptag) förbättras det maximala syreupptaget och minutventilationen medan
blodlaktatvärdena sjunker. I skelettmuskulaturen sker en ökning av de oxidativa enzymerna
och en ökning av tvärsnittsytan hos både typ I och typ II a fibrer.
För de patienter som ej tolererar aerob träning är perifer muskelträning ett alternativ. Perifer
muskelträning är lätt att tolerera och genomföra (ventilationen hindrar dem inte) och den
resulterar i en ökad uthållighetsstyrka.
Många patienter är osäkra på och okunniga om hur mycket de kan anstränga sig. De får
dyspné vid ansträngning vilket ökar svårigheterna att själva initialt klara sin träning. För att
komma igång med träning och för att klara sin träning behöver de råd och stöd om hur de
skall träna. De behöver också praktiskt få prova på att träna under sakkunnig ledning och
trygga förhållanden.
Aerob träning kan ske antingen kontinuerligt eller i form av intervaller. Intervallträningen
omfattar företrädesvis 2 till 3 minuters högintensiv träning (60-80 % av maximalt syreupptag)
varvat med lågintensiv träning eller aktiv vila. Styrketräningen (uthållighetsstyrka) bör
innehålla träning för ben-, bål- och skuldermuskulatur och varje övning bör utföras 10-15
gånger och upprepas 2-3 gånger. En viloperiod på 1-5 minuter bör läggas in mellan varje
omgång. Rörlighetsträningen bör omfatta rörlighetsövningar för nack-, skulder- och thoraxmuskulatur
och bör ingå i varje träningspass.
Träningen bör pågå under minst 30-45 minuter, 2-5 gånger per vecka under minst 8-10
veckor. KOL-patienter med låga BMI-värden har ofta ett försämrat nutritionsstatus. För dessa
patienter är det därför nödvändigt att tillföra extra näringsämnen i samband med träningen, så
att den perifera muskelstyrkan och den aeroba kapaciteten kan öka.

Patienter med KOL kan, efter en övervakad träningsperiod, mycket väl sköta träningen på
egen hand, men ett gott samarbete med patientorganisationer som kan organisera fortsatt
träning kan vara av stort värde.
Det är viktigt att mäta saturationen under träning. Vid kontinuerlig träning bör saturationen
överstiga 90 %. Om patientens saturationsvärde sjunker bör i första hand arbetsbelastningen
(intensiteten) och/eller durationen av träningen sänkas. Träning med extra syrgastillförsel är
värdefull för hypoxiska patienter och för de som desaturerar under träningen. Den extra
syrgastillförseln förbättrar toleransen för arbete hos dessa patienter. Ingen förbättrad effekt
har kunnat ses efter träning med extra syrgastillförsel.
Vid testning av fysisk förmåga, t ex gångtest, skall saturationen mätas både före, under och
efter testet. Ofta sjunker saturationen under rekommenderat värde, 90 %, vid testningen. Detta
är dock ej särskilt kritiskt, eftersom testtiden är förhållandevis kort.
3.1 Påvisade effekter av fysisk träning vid KOL
• Förbättrad hälsorelaterad livskvalitet (minskad dyspné och förbättrad sjukdomskontroll)
• Ökat maximalt syreupptag
• Förbättrad aerob uthållighet
• Förbättrad perifer muskelstyrka
• Minskad rädsla för fysisk ansträngning
• Minskade begränsningar i dagligt liv
3.2 Träningsråd till KOL-patienten
• Premedicinera med bronkvidgande medicin, om Du brukar ha hjälp av den
• Förbered Dig genom att använda sluten läppandning redan innan träningen startar
• Börja träningen långsamt och stegra därefter i mycket långsam takt
• Träna aerob kapacitet (kondition) om Du orkar det, välj annars styrketräning
• Träna rörligheten i bål och skuldror
• Träna inte så att Du blir helt slut - ta pauser
• Använd gärna gånghjälpmedel, t.ex. rollator, så att Du kan förflytta Dig längre
• Prata inte samtidigt som Du tränar (då orkar Du inte så mycket)
• Försök att träna varje dag, t.ex. genom promenad, trappgång, tåhävningar mm

4 AVSPÄNNING
Andningsarbetet sker mer effektivt med en avspänd muskulatur. Sjukgymnasten informerar
patienten om andnings-, nack- och skuldermuskulaturens uppbyggnad och funktion. Ett
individuellt anpassat program utformas med rörelseövningar som gör patienten medveten om
skillnaden i hur en spänd respektive avspänd muskel känns.
5 UTVÄRDERING AV SJUKGYMNASTISK BEHANDLING
Sjukgymnastisk behandling bör följas upp och utvärderas. Utvärderingen kan ske på olika
nivåer. Syftet är att utvärdera på samma nivå som behandlingen skett. Exempel på nivåer är
WHO:s klassificeringssystem International Classification of Functioning, Disability and
Health (ICF): body function (kroppsfunktioner och anatomisk struktur), activity (aktiviteter på den
personliga nivån) och participation (delaktighet på social och samhällsnivå).
(http://www.sos.se/epc/klassifi/FILER/ICF.pdf)
Kroppsfunktioner och anatomisk struktur kan innebära luftvägsobstruktion, nedsatt lungfunktion,
perifer muskelsvaghet.
Aktiviteter på den personliga nivån kan beskrivas som oförmåga att utöva en aktivitet, t.ex. gång.
Delaktighet på social och samhällsnivå kan beskrivas som en konsekvens av inskränkningar på
någon av de andra två nivåerna. Kan patienten inte utföra en aktivitet kan detta leda till en
ytterligare nedsatt fysisk och psykisk kapacitet.
Exempel på utvärderingsinstrument på respektive nivå:
Kroppsfunktioner och anatomisk struktur
Spirometri
Med hjälp av spirometri mäts eventuella effekter av en korrigerad inhalationsteknik
och/eller korrigerad medicinering.
Aktiviteter på den personliga nivån
Aerob kapacitet
• Den aeroba kapaciteten kan utvärderas med något av följande instrument:
• Incremental Shuttle Walking Test (ISWT)
• Endurance Shuttle Walking Test (ESWT)
• 6-min gångtest
• 12-min gångtest

Delaktighet på social och samhällsnivå
Hälsorelaterad Livskvalité kan utvärderas med följande instrument:
• SF-36 - generiskt instrument
• Sickness Impact Profile – generiskt instrument
• St George's Questionnaire – sjukdomsspecifikt
• Chronic Respiratory Disease Questionnaire - sjukdomsspecifikt