Medlemsblad 1 2004 - SFOG

MEDLEMSBLADET 

Ansvarig utgivare: Åsa Magnusson 

tel: 0340-48 10 00 

Layout: Moniqa Frisell 

Adress: SFOG-kansliet, Box 738, 

101 35 Stockholm 

Besöksadress: Klara Östra Kyrkogata 12 (LRF) 

tel: 08-440 01 75 fax: 08-22 23 30 

ml.schyberg@sfog.se 

Internet: www.sfog.se 

Annonser: Åsa Magnusson 

asa.magnusson@lthalland.se 

SFOGs styrelse 2004: 

Ordförande: Doc Margareta Hammarström 

Kvinnokliniken, Södersjukhuset 

118 83 Stockholm 

tel: 08-6162688 fax: 08-6162640 

margareta.hammarstrom@sos.sll.se 

Vice ordförande: Doc Göran Berg 

Barn/Kvinnocentrum, Linköpings Universitets 

sjukhus, 581 85 Linköping 

tel: 013-223132 fax: 013-14 81 56 

goran.berg@lio.se 

Facklig sekreterare: Dr Birgitta Segebladh 

KK, Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand, 

851 56 Sundsvall 

tel: 060-18 10 00 fax: 060-18 15 57 

birgitta.segebladh@lvn.se 

Vetenskaplig sekreterare: Doc Pål Wölner- 

Hanssen 

Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset i Lund, 

221 85 Lund, 

tel: 046 - 17 25 20 

e-post: pal.wolner-hanssen@gyn.lu.se 

Skattmästare: Doc Jan Rydnert 

KK, Länssjukhuset, 301 85 Halmstad 

tel: 035-13 66 10 fax: 035-13 66 28 

jan.rydnert@lthalland.se 

Redaktör: Dr Åsa Magnusson 

Kvinnokliniken, Sjukhuset i Varberg 

432 81 Varberg 

tel: 0340-48 10 00 fax: 0340-67 92 58 

asa.magnusson@lthalland.se 

Utbildningssekreterare: Lisskulla Sylvén 

KK, Karolinska sjukhuset, 171 76 Stockholm, 

tel: 08-517 740 64, fax: 08-31 81 14 

lisskulla.sylven@ks.se 

Övriga ledamöter: Dr Nils Fryklund 

KK, Länssjukhuset, 301 85 Halmstad 

tel: 035-13 10 00 fax: 035-13 66 28 

nils.fryklund@lthalland.se 

Dr Christina Gunnervik, Kvinnokliniken, 

Värnamo sjukhus, 331 85 Värnamo 

tel: 0370-69 73 15 fax: 0370-69 73 08 

christina.gunnervik@ltjkpg.se 

Dr Karin Stålberg, Kvinnokliniken, 

Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala 

tel: 018611 00 00 karin.stalberg@kbh.uu.se 

Tryck: Elanders Tofters, Östervåla 

ISSN 0284-8031 

Ordförande har ordet 

SFOG-medlemmar! 

Nytt år och nya förhoppningar både 

privat och i yrkeslivet. Inom SFOG pågår 

nu valberedningens arbete för att hitta nya 

kandidater till styrelsearbetet. Det blir allt 

svårare att rekrytera mot bakgrund av att 

det kliniska arbetet blir allt tyngre. 

Styrelsearbetet sker i stor utsträckning på 

fritid, och bortavaro från kliniken för de 

aktiviteter som måste ske på dagtid är ofta 

svår att få till. I valberedningen arbetar 

Inger Bryman, Harald Almström och Marie 

Lindroth. På hemsidan finns nu en beskrivning 

av styrelsearbetets innehåll för var 

funktion. 

Arbetsgruppsverksamheten är livaktig, men 

under året hanns det inte med att färdigställa 

två rapporter Strax innan årsskiftet 

kom ARG-rapport nr 48, Vulva sjukdomar. 

Till den kommer det också att produceras 

en CD med bilder. Ytterligare en 

rapport skulle ha kommit förra året men 

har av olika anledningar blivit försenad. 

Den kommer nu under våren, och sedan 

kommer ytterligare två rapporter, de som 

hör 2004 års prenumeration till. 

Riksstämman har avhållits i år i Stockholm. 

Läkaresällskapet kommer att fortsätta alternera 

stämman mellan Göteborg och 

Stockholm. Stämmans framtida innehåll 

har också diskuterats och den kommer 

kanske att utvecklas mot ett mer tvärvetenskapligt 

och tvärdisciplinärt möte. Flera 

specialiteter har redan stora egna möten, 

och SFOG planerar också att gå över till 

en årsmötesvecka. Vårt etthundra årsjubileumsmöte 

i år är förlängt en dag, 

samtidigt som lördagen är borttagen som 

mötesdag. År 2005 startar första SFOG 

veckan som kommer att gå av stapeln i 

Falun och samarrangeras av kvinnoklinikerna 

i Uppsala och Falun. 

Årets pristagare vid riksstämman blev, för 

bästa föredrag, Ingrid Bergström ”Effekt 

av fysisk träning och HRT på bentäthet 

I DETTA NUMMER 

Tack och lov efter Riksstämman 

Honorary Fellow of American College of Obstetricians 

7 

and Gynecologists! 9 

SFOG´s kursprogram 11 

NFYOG-Seminarium 15 

Referat från OGU’s ST-dagar 16 

Dags att söka stipendium 18 

Referat från ett möte om kvinnlig könsstympning 20 

Föga har hänt 21 

Något har hänt 24 

Att arbeta i u-land som Rotarydoktor 26 

Hormoner – för alla eller vissa? 28 

Core curriculum 29 

Återrapport från Gynopregistret 31 

Nya avhandlingar 49 

MEDLEMSBLADET 1/ 04 1

hos postmenopausala kvinnor”. Bästa 

poster blev ”HPV-test bättre än cytologprov 

vid sekundärscreening av lindriga 

cellförändringar”, Sonia Andersson; 

Hedersomnämnande för bästa föredrag 

fick Jan Holte: ”Prediktionsmodell för 

implantationschans vid IVF”; och hedersomnämnande 

för bästa poster fick Eva 

Bergman för postern ”Symfys-fundus 

kurvans förmåga att identifiera SGA 

graviditeter”. Grattis! 

Internationellt samarbete har SFOG inom 

bland annat FIGO och NFOG. Till FIGO 

lyckades vi med gemensamma ansträngningar 

inom NFOG få en nordisk representant 

vald som skattmästare på sex år. 

Vår kandidat var Jerker Liljestrand som är 

gynekolog och nu arbetar med internationell 

hälsa vid Lunds Universitet. Han 

har och har haft ett stort engagemang för 

”Safe Motherhood” och har arbetat med 

såväl vård som forskning och utbildning 

inom detta område. Sett ur ett perspektiv 

av internationell kvinnohälsa är denna 

fråga den absolut viktigaste . 

Dessutom blev Sverige valt som medlemsland 

att till Executive Board utse en 

representant. Styrelsens val blev Elisabeth 

Persson, KS som har ett stort engagemang 

2 

Ordförande har ordet 

Priset, som är på 10.000 kronor, instiftades 1996 i samband 

med att Berndt Kjessler avgick som ARGUS och kommer 

att delas ut vid årsmötet i Stockholm 25-27/8. 

Priset skall tilldelas ”en person, som i Berndt Kjesslers anda 

gjort berömliga insatser för undervisning och utveckling inom 

obstetrik och gynekologi”. Tidigare pristagare: Barbro Wijma 

1997, Mats Hammar 1998, Ingemar Ingemarsson 1999, 

Kerstin Hagenfeldt 2000, Ian Milsom 2001, Per Olof Janson 

2002 och Gun Heimer 2003. 

MEDLEMSBLADET 1/ 04 

för kvinnors reproduktiva hälsa också i 

termer av STD och abortverksamhet. 

Elisabeth har också en kunskap om föreningsverksamhet 

som kommer att vara av 

stor nytta i denna stora internationella förening. 

SFOG gläder sig åt att ha två representanter 

i FIGO - det ger oss en chans 

att påverka och arbeta för kvinnohälsa i 

ett internationellt perspektiv. 

Ett annat internationellt arbete som startar 

är ”NFOG going south” ett pilotprojekt 

lett av Birgitta Essen och som initierats 

under hösten inom NFOG för att öka 

det samnordiska engagemanget i ett internationellt 

arbete kring reproduktiv hälsa. 

Projektet finns presenterat i förra numret 

av vår tidning och går att läsa mer om på 

www.nfog.org. Det kommer också att presenteras 

på kongressen i Helsingfors. 

I juni i år äger NFOG kongressen i 

Helsingfors rum med ett mycket bra program. 

Läs mer om detta på NFOGs 

hemsida (www.nfog.org) eller via länk från 

vår egen hemsida (www.sfog.se). Det är 

billigare att anmäla sig i god tid! Det finns 

också möjlighet att sända in abstracts - gör 

det! Anmälan är tänkt att ske elektroniskt 

och det går mycket smidigt. För dem som 

inte har möjlighet till detta finns i detta 

nummer en vanlig pappersblankett. 

I augusti sker sedan nästa stora evenemang 

- SFOGs 100-årsjubileum i regi av Karolinska 

Sjukhuset/Karolinska Universitetssjukhuset-Solna 

(som det nya namnet blir). 

Programmet kommer att ge en del historiska 

återblickar men framförallt försöka 

ge en bild av framtida utvecklingsmöjligheter. 

Här finns en möjlighet att låta STläkare 

resa till en nedsatt avgift!! 

Ultra-ARG har i december haft sin 

första examination för certifiering. Det är 

ett stort arbete som läggs ned både på att 

genomföra dessa kurser och sedan examinera. 

Det är en spännande försöksverksamhet 

som pågår i tre år och sedan skall 

utvärderas. 

I Stockholm liksom i landet i övrigt är det 

när detta skrives bitande kallt. Dagarna är 

lite längre och lite ljusare, och närmsta 

gemensamma aktivitet är vintermötet i 

Stockholm. Sedan hoppas jag att många 

får möjlighet att delta i SFOGs kurser, i 

NFOG kongressen i Helsingfors eller kommer 

till årsmötet! 

Vinterhälsningar 

Margareta Hammarström 

Förslag till Berndt Kjessler pristagare 2004 

Nu är det dags att utse pristagare till Berndt Kjessler-priset 2004! 

SFOGs styrelse vill således få in förslag på förtjänstfulla personer 

till detta pris. Förslaget bör förstås innehålla väsentliga 

personuppgifter samt en kort motivering. 

Svaren skall skickas till: 

SFOG-kansliet, 

Box 738 

101 35 Stockholm, 

ml.schyberg@sfog.se 

före den 13/4 2004. 

Margareta Hammarström

REDAKTÖRENS RUTA Nya medlemmar 

Från och med årsskiftet tar jag över det spännande arbetet som redaktör för 

medlemsbladet. Jag hoppas på många bidrag från er, medlemmar och läsare, 

så att tidningen ständigt kan förbättras. Jag tackar avgående redaktör Inger 

Sundström Poromaa för tålamod och många goda råd under inskolningstiden. 

Åsa Magnusson 

Följande tider gäller för medlemsbladet 2004: 

Nr Deadline Utkommer 

2 22/3 v17 

3 17/5 v 25 

4 6/9 v 41 

5 1/11 v 49 

Manus skickas eller faxas till nedanstående adress: 

Redaktör Åsa Magnusson • KK, Varbergs sjukhus • 432 81 Varberg 

Telefon 0340-48 10 00 •Telefax: 0340-67 92 58 

E-post: asa.magnusson@lthalland.se 

Adressändring skall göras till 

Marie-Louise Schyberg • SFOG-Kansliet • Box 738 • 101 35 Stockholm 

Magnus Holmgren, Stockholm 

Charlotta Ersmark,Stockholm 

Christina Persson, Skövde 

Maria Sarberg, Linköping

Brev från utbildningssekreteraren 

Käre kolleger 

I slutet av 80-talet publicerade Läkarförbundet 

ett utbildningspolitiskt program 

med titeln ”Livslångt Lärande”. Skall vi 

kunna vara professionella i vårt yrke krävs 

goda och uppdaterade kunskaper, dvs 

yrkesutövningen förutsätter ett livslångt 

lärande. SFOG organiserar årligen 25-30 

fortbildningskurser i Obstetrik och 

Gynekologi och tar på så vis ett stort ansvar 

för specialisternas möjligheter till inhämtning 

av nya, behövliga kunskaper. Kurserna 

är, enligt kursvärderingarna, uppskattade 

och välorganiserade. Våra engagerade och 

idealistiska kursledare utgör en förutsättning 

för vårt omfattande kursutbud. Nya 

kurser etableras i takt med att nya tekniker 

vinner insteg i specialiteten. Samtidigt 

har vi kvar fräscha trotjänare i utbudet. 

Administrationen av fortbildningen handhas 

helt och hållet inom SFOG och innebär 

ett omfattande arbete. Det har för mig 

varit stimulerande att under åren ha kontakt 

med kursledningar och kursdeltagare. 

Jag har lärt mycket och fått många nya vänner 

inom professionen. I SFOGs framtidsplaner 

ingår en fortsatt satsning på 

fortbildningskurser av hög kvalitet. 

Förutsättningarna är goda. Styrelsen kommer 

under året att diskutera hur samarbetet 

med IPULS skall ske beträffande 

fortbildningen. 

Det är av stor vikt och underlättnad för arbetet med medlemsbladet 

om manus skickas via e-post eller på diskett. Följande regler underlättar 

processen. 

1. Vi kan ta emot följande filformat: rtf, Word 7.0 eller äldre version 

(både Mac och PC), Pagemaker 6.5 (OBS! Dessa ska vara 

zippade, skicka ej PDF filer). 

2. Skicka manuskript direkt till redaktören via e-post asa.magnusson@lthalland.se 

eller på diskett till adress: KK, Varbergs sjukhus, 

432 81 Varberg 

3. Gör inga egna avstavningar utan låt texten flöda över automatiskt 

till nästa rad (detta gäller vare sig om ordbehandlingsprogram har 

avstavningsprogram eller inte). 

SFOG är också engagerad i grundutbildningen 

i Obstetrik och Gynekologi vid 

våra medicinska högskolor. Årligen anordnar 

SFOG ett studierektorsmöte, där 

grundutbildningsfrågor avhandlas. En 

gemensam nationell målbeskrivning för 

grundutbildningen i vårt ämne har utarbetats 

av studierektorsgruppen och kommer 

att testas på utbildningsorterna. Jag 

är imponerad av såväl de entusiaster som 

gjort arbetet som av det klart strukturerade 

dokumentet. 

SK-kurserna ges numera i regi av IPULS. 

SFOG är remissinstans beträffande ämnen 

för kurser i Obstetrik och Gynekologi samt 

för prioritering av vilka kursanbud som skall 

antas. Inom vår specialitet överstiger antalet 

kursanbud vida det antal kurser, som 

IPULS har ekonomi att stödja. Det är 

glädjande att intresset att arrangera kurser 

är stort, men bieffekten är den besvikelse 

som drabbar kursledningar, som får 

avslag på sina erbjudanden. Eftersom 

antalet officiella SK-kurser långt ifrån svarar 

mot behovet, har SFOG under senare 

år arrangerat SK-kurser i egen regi. Om 

utbudet framöver blir fortsatt kvantitativt 

bristfälligt, kommer SFOG att bevaka och 

påpeka detta samt att vid behov organisera 

egna SK-kurser. 

Instruktioner till författare: 

Stora resurser ägnas inom SFOGs utbildningsnämnd 

åt vår frivilliga specialistexamen. 

En skrivning äger rum på våren och 

på hösten sker muntlig examination inkluderande 

granskning av examinandernas 

fördjupningsarbeten. Vårt mål är att examinationen 

ska testa klinisk relevant kunskap 

samt att den ska ge inspiration till 

fortsatt lärande och intresse för klinisk 

forskning. Antalet examinander har ökat 

under de senaste åren, vilket styrker oss i 

vårt fortsatta arbete med specialistexamen. 

Det finns dock plats för flera, så passa på 

att delta i en givande utbildningsaktivitet 

och dessutom få tillfälle att knyta spännande 

kontakter med ST-kollegor från 

andra orter och utbildningsnämndens vänliga 

och positiva medlemmar. 

När jag skriver detta lyser solen på ett vackert 

snötäcke. Skidorna bör snarast vallas 

för en uppfriskande tur. När ni (eller blir 

det bara du, Pål) läser detta är jag en före 

detta utbildningssekreterare. Jag är tacksam 

att ha fått möjlighet att verka inom 

SFOG. Jag önskar Lisskulla Sylvén lycka 

till som SFOGs nya utbildningssekreterare. 

SFOG sjuder av kraft vad gäller utbildningsfrågor. 

Det borgar för fortsatt hög kvalité 

inom den obstetriska och gynekologiska 

sjukvården. 

Uppsala i december 2003 

Ove Axelsson 

4. Gör en blankrad mellan varje nytt stycke. 

5. Använd programmets tabuleringsfunktion eller tabellfunktion vid 

inskrivning av tabeller, inte mellanslagstangenten. 

6. Använd inte egen design i texten i form av ovanliga typsnitt, 

understrykningar, fetstil eller dylikt. Det medför ett avsevärt 

arbete att leta efter dolda koder i texten. Ange hellre i ett 

medföljande dokument hur typografin önskas utformad. 

7. Kom ihåg att skicka med logotyper och bilder som egna bildfiler. 

Bildfiler bör ha en upplösning på mer än 300 dpi för att göra 

sig bra i tryck. De flesta typer av bildformat kan tas emot. De 

vanligaste bildformaten som används i tidningen är jpeg eller eps. 


Tack och lov 

efter Riksstämman 

Kolleger, 

Vid årets Riksstämma presenterades 24 

postrar och 12 fria föredrag. Dessutom 

hade vi arrangerat tre symposier och bjudit 

in en gästföreläsare. Styrelsen tackar alla 

de som ledde vår sektions olika arrangemang: 

Elisabeth Epstein, Annika Lopez, 

Marie Bixo, Bo Jacobsson, Ann Josefsson, 

Anders Selbing, Matts Olovsson, Kenneth 

Challis och Helena Strevens. Stort tack 

också till Ellika Andolff, som tillsamman 

med undertecknande, bedömde de fria 

föredragen; Lars-Åke Mattsson och Britt- 

Marie Landgren som granskade postrarna. 

Till bästa föredrag utsågs det med titeln: 

”Effekt av fysisk träning och HRT på 

bentätheten hos perimenopausala kvinnor” 

av författarna Ingrid Bergström, 

Bo Freyschuss, och Britt-Marie Landgren. 

Priset motiverades med att man hade fokuserat 

på ett angeläget ämne i en tid då långvarig 

HRT-behandling ifrågasätts. Studien 

Background: The perimenopause has been 

defined as the period which starts when 

the first signs of menopause approach until 

one year after the final menstruation After 

the menopause bone loss accelerates and 

is increased during the next five years. The 

aim of this study was to investigate the 

changes in BMD during the perimenopause 

and whether HRT or physical training 

could affect BMD during this period. 

Methods: 60 perimenopausal women were 

recruited and randomised to either physical 

training, HRT or to a control group. 

var väl designad och konklusionen adekvat. 

Föredraget presenterades på ett tilltalande 

sätt och inkluderade en informativ översikt. 

Hedersomnämnande förtjänade föredraget 

med titel: ”Prediktionsmodell för 

implantationschans vid IVF” av Jan Holte, 

Johanna Tilly, Lars Berglund, och Torbjörn 

Bergh. Föredraget fick hedersomnämnande 

för att man hade studerat ett angeläget 

ämne och därvid utvecklat och sedan med 

goda resultat utprovad nya kriterier för val 

av embryo vid IVF med ”singel-embryo” 

återförning. Studien hade hög vetenskaplig 

kvalitet och slutsatserna var adekvata. 

Föredraget framfördes välavvägt och didaktisk. 

Till bästa poster utsågs det med titeln: 

”HPV-test bättre än cytologprov vid sekundärscreening 

av lindriga cellförändringar” 

av författarna Sonia Andersson, Lena 

BÄSTA FÖREDRAG 

Effekten av fysisk träning och HRT på bentätheten 

hos perimenopausala kvinnor. 

Ingrid Bergström, Bo Freyschuss, Britt-Marie Landgren 

The study period was 18 months. Before 

treatment and after 6 and 18 months bone 

mineral density and bonemarkers were 

measured. Results: The training group or 

the HRT group did not decrease in BMD 

in the spine (p=0.5, 0.4). The control 

group lost 0.03g/cm2 in BMD in spine 

which was a significant decrease 

(p=.0.01).Urinpyridinolin and osteocalcin 

increased with significance in the control-group 

(P=0.02, 0.03). In the training 

group and in the HRT group no significant 

changes were found. In this study we 

Dillner, Kristina Elfgren, Miriam Mints, 

och Eva Rylander. Priset motiverades med 

att det var en väl genomförd studie rörande 

ett viktigt och aktuellt ämne. Studien var 

redovisad i posterform på ett klart och 

pedagogiskt sätt. 

Hedersomnämnande förtjänade postern 

med titel: ”Symfys-fundus kurvans förmåga 

att identifiera SGA graviditeter” av 

författarna Eva Bergman, Ove Axelsson, 

och Helle Kieler. Hedersomnämnandet 

motiverades med att det var en intressant 

omvärdering av en sedan länge accepterad 

screening-metod för fostertillväxt. 

Priser och diplom kommer att överräckas 

vid årsmötet i Stockholm till hösten. 

Med kollegiala hälsningar 

Pål Wölner-Hanssen 

are able to show that both HRT and physical 

training can prevent bone loss over a 

period of 18 months BMD spine in perimenopausal 

women. HRT remains a cornerstone 

in the treatment of vasomotor 

symptoms and as a protector of the BMD 

but can be used during limited periods 

because of the negative side effects. This 

study elucidates the potential beneficial 

effect of physical activity on preservation 

of the BMD in period of perimenopause 

and the possibility to then be used as an 

alternative to HRT. 


Bakgrund: Bättre och evidensbaserade prognosinstrument 

behövs vid IVF, bl a för 

att säkrare avgöra vilka patienter som bör 

få ett resp. två embryon återförda för en 

optimal graviditetschans med minimal 

flerbördsrisk. 

Metod: 1) Prospektiv studie under en 

treårsperiod. Alla embryon utvalda för 

transfer bedömdes enligt fem olika kriterier: 

delningsgrad (BL), fragmentering 

(FR), storleksvariation i cellstorlek (EQ), 

grad av symmetrisk delning (SY) samt antal 

celler med synlig singelkärna (NU). De återföringar 

av två embryon som resulterade 

i implantation av två hinnsäckar (N=228) 

HEDERSOMNÄMNANDE FÖREDRAG 

Prediktionsmodell för implantationschans vid IVF 

– ett trestegsförfarande för optimal graviditetschans 

och minimal duplexrisk. 

Jan Holte, Johanna Tilly, Lars Berglund, Torbjörn Bergh 

8 

resp. helt utebliven implantation (N=1385) 

utgjorde det primära analysmaterialet, då 

det individuella embryots öde var helt känt 

i den populationen. Den erhållna prediktionsmodellen 

validerades på de behandlingar 

som resulterat i en singelgraviditet 

efter transfer av två embryon (N=653). 

2) Totalt 90 olika kliniska variabler testades 

retrospektivt tillsammans med embryoscoren 

i ett välkontrollerat behandlingsmaterial 

(N=2846) för framställning av en 

total prediktionsmodell. 

3) Behandlingsutfall efter klinisk handläggning 

baserad på modellen. Preliminära 

siffror. 

2002 2003 våren 2003 hösten 

Graviditeter 36% (346/950) 36% (167/458) 40% (113/286) 

Tvillinger 28% ( 89/314) 10% ( 14/136) 2% ( 2/107) 

Andel återföringar 

av ett ägg 

21% (203/950) 54% (245/458) 75% (214/286) 

ÅRSAVGIFTER 

Resultat: 1) Tre embryovariabler behöll 

signifikans för implantationschansen vid 

regressionsanalyser, BL, NU och EQ, med 

styrkeförhållandet 5:3,5:1 mellan dessa 

prediktorers koefficienter. 

2) Totalmodellen gav följande signifikanta 

faktorer för såväl graviditetschans som 

duplexrisk: embryoscoren, kvinnans ålder, 

antal IVF–försök och ev. tidigare IVF-graviditet, 

samt antal erhållna ägg och totalt 

administrerad FSH-mängd. 

3) Feb-aug 2003 (N=447): Total graviditetsfrekvens 

var 38% (44% per enäggs- 

ET), och duplexfrekvens 9%. 

Sammanfattning: Ett- eller tvåäggsåterförande 

baserat på denna prediktionsmodell 

synes medföra en fortsatt hög graviditetsfrekvens, 

med kraftigt reducerad 

duplexfrekvens. 

Medlemsavgift SFOG 800:- 

Medlemsavgift SFOG (ålderspensionär, fr o m det år man fyller 66 år) 200:- 

ARG-rapportabonnemang* (medlemmar) 300:- 

* Avdragsgill i deklarationen 

Avgifter för icke-medlemmar 

Prenumeration Medlemsbladet 5 nr/år 500:- (inkl. moms) 

ARG-rapportabonnemang 150:-/rapport (exkl. moms) 

MEDLEMSBLADET 1/ 04

Bakgrund: Av de cytologprov som tas 

årligen i Sverige, uppvisar 4% någon grad 

av atypi. Omhändertagande av kvinnor 

med lindriga cellförändringar sker antingen 

med kolposkopi och riktade biopsier redan 

efter första provet, men vanligare är att ta 

nytt cellprov efter några månader. Vi ville 

jämföra sensitiviteten hos HPV-test och 

cytologprovet vid sekundärscreening av 

kvinnor med lindriga cellförändringar. 

Metod: 177 kvinnor i åldern 23-60 år, 

hos vilka man vid gynekologisk cellprovtagning 

fann lätt eller oklar atypi, undersöktes 

3 till 6 månader senare med nytt 

cytologprov och HPV-test (HC II) och kolposkopiskt 

riktade biopsier vilka utgjorde 

standard. 

Bakgrund: I Sverige utnyttjas symfys-fundus 

mätning för övervakning av intrauterin 

tillväxt. Sedan mitten av 90-talet 

används en ny referenskurva baserad på ultraljudsdaterade 

graviditeter. Denna kurva 

är hittills ej kliniskt utvärderad. 

Metod: För att bedöma SF-kurvans sensitivitet 

och specificitet för upptäckt av 

Small for Gestational Age (SGA) genomfördes 

en retrospektiv fall-kontroll studie. 

Via medicinska födelseregistret identifierades 

196 fullgångna singelgraviditeter 

med diagnosen SGA (fall) samt 204 graviditeter 

utan diagnos SGA (kontroller). 

Samtliga föddes i Uppsala 1993-1997. SF 

måtten registrerades. Vid utvärdering av 

referenskurvan användes larmgränserna: 

SF mått 3 cm från medelvärdet respektive 

3 stationära mätningar. 

BÄSTA POSTER 

HPV-test bättre än cytologprov vid 

sekundärscreening av lindriga 

cellförändringar. 

Sonia Andersson, Lena Dillner, Kristina Elfgren, 

Miriam Mints, Eva Rylander 

Symfys fundus kurvans förmåga att identifiera 

SGA graviditeter 

Eva Bergman, Ove Axelsson, Helle Kieler 

Resultat: Hos 93 (53%) kvinnor fanns 

ingen atypi i cellprovet. Trots detta hade 

27% av dem CIN 2/3 enligt PAD på 

biopsier. Totalt 66% av kvinnorna var 

positiva för högrisk HPV. Av dessa hade 

27% CIN 2/3. Av HPV negativa kvinnor 

hade 11% CIN 2/3 enligt PAD på biopsier. 

Sensitivitet för ett upprepat cytologprov 

för att upptäcka CIN 2/3 var 61%. 

Sensitivitet för HPV-test att upptäcka CIN 

2/3 var 82%. 

Sammanfattning: Vi rekommenderar 

att HPV-test ersätter cytologprov vid 

kontroll av kvinnor med lindriga cellförändringar, 

eftersom HPV-test har högre 

sensitivitet när det gäller att upptäcka 

CIN 2/3. 

HEDERSOMNÄMNANDE POSTER 

Resultat: Vid larmgräns 3 cm under 

medelvärdet var sensitiviteten 37 % och 

specificiteten 92 %. Vid larmgräns 3 stationära 

mätningar var sensitiviteten 36 % 

och specificiteten 80 %. Vid kombination 

av båda larmgränserna var sensitiviteten 56 

% och specificiteten 75 %. 

Sammanfattning: Vi har funnit att sensitiviteten 

för upptäckt av SGA intrauterint 

via SF mätning är relativt låg. För att 

förbättra det perinatala utfallet för dessa 

foster/barn måste graviditeterna identifieras 

och övervakas. Nuvarande rutin med 

SF-mätning har svagheter och behöver 

vässas och kompletteras. 

Honorary Fellow of 

American College 

of Obstetricians and 

Gynecologists! 

Professor Emeritus Marc Bygdeman, 

Kvinnokliniken, Karolinska Sjukhuset 

har valts till Honorary Fellow vid 

American College of Obstetricians and 

Gynecologists. 

Marc Bygdeman disputerade 1964 på en 

avhandling med titeln ”The effect of different 

prostaglandins on human myometrium 

in vitro” och blev docent i fysiologi 1965. 

Några år senare (1973) blev han docent i 

obstetrik och gynekologi, för att 1978 

utnämnas till professor vid Institutionen 

för Obstetrik och Gynekologi , Karolinska 

Sjukhuset. Under drygt 10 år (1978-1989) 

var Marc Bygdeman klinikchef vid 

Kvinnokliniken, och under 1990-talet i 

flera perioder chefläkare på KS. 1994-1996 

var Marc Bygdeman ordförande i SFOG. 

Marc Bygdeman har författat mer än 

fyrahundra originalartiklar, framförallt 

inom ämnesområdet human reproduktion. 

Inriktningen har bland annat varit 

på prostaglandiners fysiologiska roll och 

deras kliniska användning, samt effekter 

av antiöstrogen och antiprogesteron på 

ovarium och uterus. Utveckling av medicinska 

aborter har också skett under Marc 

Bygdemans ledning. 

Sedan tidigare är Professor Marc 

Bygdeman utnämnd till Honorary Fellow 

vid Royal College i Storbritannien. 

SFOG bugar och gratulerar! 

Margareta Hammarström 

Ordförande 


SFOG´s kursprogram 

Hösten 2004 

Reproduktionsendokrinologi 

och infertilitet 

Kursledare: Jan Holte, Lars Nilsson 

Tid: 6-8/9 

Kursort: Krusenberg Herrgård mellan 

Uppsala och Stockholm 

Kursavgift: 4800 kr. Kostnad för kost och 

logi på herrgården tillkommer 

Avsedd för: max 40 läkare, specialistkompetens 

ej nödvändig 

Program: Kvinnlig och manlig reproduktionsendokrinologi. 

Normal och avvikande 

pubertetsutveckling. Modern 

infertilitetsutredning, -behandling och 

rådgivning. Spermaprovsvärdering. 

Bedömning av reproduktiv potential, ovarialreserv, 

prediktionsmodeller vid fertilitetsbehandling. 

Ägg- och spermiedonation. 

Ägglossningens reglering. Orsaker 

och mekanismer vid anovulation. PCO. 

Ägglossningsstimulering vid anovulation, 

insemination och IVF. Överstimuleringssyndrom. 

CME-poäng: 20 

Högriskgraviditeter 

Kursledare: Henry Nisell, Magnus 

Westgren, sekreterare Eva Westholm 

08-58587540 

Kursort: Huddinge Universitetssjukhus 

Tid: 15-17/9 

Kursavgift: 4500 kr 

Avsedd för: 40 deltagare. Specialister och 

blivande specialister inom obstetrik och 

gynekologi. Internmedicinare engagerade 

i handläggningen av riskgraviditeter. 

Program: Föreläsningar om graviditet 

komplicerad av bl.a. hypertoni/preeclampsi, 

diabetes, hjärtsjukdomar, systemsjukdomar, 

thyroideasjukdomar, epilepsi. 

Mödramortalitet, obstetrisk intensivvård 

samt komplikationer vid tvillinggraviditeter. 

Vissa föreläsningar kommer att hållas 

på engelska. Gästföreläsare: Michael 

Belfort, Utah University och George Saade, 

Texas University 


Pedagogik, handledning och 

organisation för ST 

Kursledare: Magnus Lindahl 

Tid: 27-29/9 

Kursort: Wiks slott, 20 km från Uppsala 

centrum 

Kursavgift: 5000 kr. Internatsavgift 

5000 kr inklusive moms 

Avsedd för: 25 handledare och ST-läkare 

Program: Kursen tar bland annat upp vuxenpedagogik, 

det reflekterande lärandet, 

handledningsstrategier, övning i handledningssituationer 

och organisatoriska 

aspekter på ST-utbildning. Kursen bedrivs 

i internatform och övernattning på Wik 

rekommenderas även för lokala deltagare. 


Fostermedicin 

Kursledare: Ove Axelsson, Anders Selbing, 

Magnus Westgren 

Tid: 6-8/10 

Kursort: Uppsala 


Avsedd för: 25 läkare, företrädesvis specialister 

i obstetrik och gynekologi 

Program: Orsaker till fostermissbildning. 

Bildgivande fosterdiagnostik med ultraljud 

och MRT. Invasiv fosterdiagnostk; 

metoder, möjligheter och risker. Markörer 

för kromosomavvikelser. Immuniseringssjukdomar. 

Fetala hjärtfel och arytmier. 

Fosterbehandlingar. 


Praktisk obstetrik 

Kursledning: Professor Ingemar 

Ingemarsson. Sekreterare Ann-Christin 

Andersson 

mail:Ann-Christin.A.Andersson@skane.se 

Tid: 11-13/10 

Kursort: KK, Universitetssjukhuset i Lund 


Avsedd för: 40 specialister och blivande 

specialister inom obstetrik och gynekologi 

Program: Kursen omfattar föreläsningar 

och seminarier med tonvikt på praktisk 

handledning av normala och komplicerade 

förlossningar 


FARG-kurs i antikonception 

Kursledning: Jan Brynhildsen, Kristina 

Gemzell-Danielsson 

Tid: 18-19/10 

Kursort: Sigtuna 

Kursavgift: 3500 kr. Avser helpension 

Avsedd för: 30-35 deltagare. Specialister, 

ST-läkare och barnmorskor är välkomna. 

Barnmorskor som deltar tillsammans med 

gynekolog ges företräde. 

Program: Genomgång av viktiga och aktuella 

frågeställningar inom hela området 

antikonception 


Urogynekologi 

Kursledning: Lars Henriksson, Martin 

Stjernquist 

Tid: 18-20/10 

Kursort: KK, Universitetssjukhuset MAS, 

Malmö 


Avsedd för: 25 specialister och blivande 

specialister inom obstetrik och gynekologi 

eller urologi 

Program: Föreläsningar, case-metodik 

(falldiskussioner), demonstrationer, filmer. 

Normal och patologisk anatomi och 

fysiologi. Epidemiologi, hälsoekonomi. 

Stress-, urge-, bland-,neurogen inkontinens, 

fistlar. Urinvägsinfektioner. 

Utredning i öppen och sluten vård, miktionslista, 

blöjvägningstest, urodynamik. 

Sexologiska och psykiatriska aspekter. 

Behandling i öppen och sluten vård: uroterapi, 

fysioterapi, elektrostimulering. 

Farmakologisk behandling: östrogener, 

antikolinergika, desmopressin, antibiotika. 

Kirurgisk behandling: uretropexi, 

TVT-plastik, fistelkirurgi, prolaps. 



Vidareutbildning i laparoskopisk 

kirurgi på sövd gris 

Kursledning: doc. Jan-Henrik Stjerndahl 

och överläkare Göran Kurlberg 

Tid: 27-29/10 

Kursort: Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 

Göteborg 


Avsedd för: 15 läkare inom den allmänkirurgiska 

och gynekologiska specialiteten 

som önskar vidareutveckla sin teknik 

och kompetens i riktning mot vad som kräv 

för att utföra avancerad laparoskopisk 

kirurgi. Deltagarna förutsätts ha basala 

kunskaper och färdigheter i laparoskopisk 

kirurgi. Kursen har totalt utrymme för 24 

läkare, i första hand gynekologer och allmänkirurger. 

Program: Laparoskopisk operationsträning 

på sövd gris gällande suturteknik, 

metoder för att undvika och åtgärda kirurgiska 

komplikationer såsom stora blödningar, 

kärlskador, uretärskador, blås- och 

tarmskador. Träning av teknik vid kirurgiska 

och gynekologiska typingrepp. Pröva 

olika kirurgiska instrument som morcellator, 

ultraljudskniv och diatermiinstrument. 

Träning i operationssimulator (virtual 

reality). Demonstration av operationer 

live och med video. Föreläsningar inom 

respektive kursmoment 


Påbyggnadskurs i 

gynekologiskt ultraljud 

Kursledning: Professor Lil Valentin, med 

dr. Provilas Sladkevicius 

Tid: 8-11/11 

Kursort: Malmö 


Avsedd för: specialister i obstetrik och 

gynekologi med goda basala kunskaper i 

gynekologisk ultraljudsdiagnostik. 

Program: Teoretiska föreläsningar: ultraljudsfysik, 

nya ultraljudstekniker, t.ex. tredimesionellt 

ultraljud och ultraljudskonrast, 

säkerhet, undersökningsteknik, optimering 

av bild. Ultraljudsbaserad handläggning 

av blödning och smärta i tidig 

graviditet, diagnostik av adnexresistenser, 

handläggning av postmenopausala kvinnor 

med icke-symptomgivande cystor. 

12 


Ultraljudets roll vid utredning av kvinnor 

med blödningsrubbningar, framför allt 

postmenopausblödning, vid handläggning 

av kvinnor med akut/kronisk bäckensmärta, 

vid utredning av infertilitet. 

Ultraljudsdiagnostik av uterusmissbildningar 

och av extraovariell endometrios. 

Rikligt bildmaterial, många videodemonstrationer. 

Diskussioner. 


Fosterövervakning 

Kursledning: Solveig Nordén-Lindeberg 

och Ulf Hanson 

Tid: 15-17/11 

Kursort: Kvinnokliniken, Akademiska 

sjukhuset, Uppsala 

Kursavgift: 3500 kr (inklusive luncher och 

kursmiddag) 

Avsedd för: 25 barnmorskor och läkare 

Program: Hypoxiutveckling och fostrets 

försvarsmekanismer mot hypoxi. Samband 

hjärnskador-hypoxi, epidemiologiska data. 

Antenatalövervakning med CTG, system 

8000, doppler och ultraljud. Förlossningsövervakning 

med CTG, pH/laktatprovtagning 

och STAN. Övervakning av fostret 

vid riskgraviditeter som t.ex. tillväxthämning, 

diabetes, blodtryckssjukdom, 

överburenhet. Legala synpunkter. Mycket 

utrymme för falldiskussioner. Deltagarna 

förväntas ha med egna fall. 


Gynekologisk tumörkirurgi 

med cancervård 

Kursledning: Mats Brännström, Janusz 

Marcickiewicz, Magnus Haeger 

Tid: 22-24/11 

Kursort: Göteborg 


Avsedd för: 30 specialister eller ST-läkare 

i obstetrik och gynekologi 

Program: Föreläsningar med tonvikt på 

diagnostik och kirurgisk behandling av 

gynekologiska sjukdomar. Stort utrymme 

åt demonstrationsoperationer med viss 

möjlighet till assistans i operationssåret 

och för övrigt liveöverföring. Speciella föreläsningar 

om sentinel node-förfarande vid 

vulvacancer, laparoskopiska operatioenr 

inom tumörkirurgi, trachelektomi och fertilitetsbevarande 

kirurgi vid gyntumörer, 

nervsparande kirurgi vid radikal hysterektomi. 


Praktisk laparoskopisk kirurgi. 

Hands on. 

Kursledning: öl med. dr. Jan Persson (kontaktperson 

jan.persson@gyn.lu.se), öl med. 

dr. Thomas Bossmar. Kontaktpersoner 

operationssjuksköterskor: op-ssk Anna 

Axelsson, Kerstin Johansson 046-172520 

Tid: 7-9/12 

Kursort: KK, Universitetssjukhuset i Lund 

Kursavgift: 7500 kr. För medföljande 

op-ssk 3100 kr. 

Avsedd för: Nyblivna specialister och STläkare 

i obstetrik och gynekologi med 

svensk legitimation. Operationssjuksköterskor 

med svensk legitimation. Antal 

deltagande läkare: 6. Antal deltagande 

op-ssk: 6. Vi rekommenderar (ej krav) att 

en läkare och en op-ssk från respektive klinik 

deltar. 

Program: Dag 1 (läkare och op-ssk) ägnas 

åt praktisk genomgång av instrument, 

optik, videostapel och diatermi med 

troubleshooting. Teoretisk genomgång av 

basal kirurgisk teknik, teknik vid uttagande 

av preparat, komplikationer, preoperativa 

förberedelser och narkosaspekter. 

Videodemonstrationer av typingrepp. Dag 

2 och 3 kommer deltagande läkare att fördelas 

parvis för hands-on kirurgi under 

handledning. Vi räknar med att hinna med 

3 operationer per operationspar och dag 

med individuell anpassning till kursdeltagarnas 

tidigare erfarenhet som målsättning. 

Deltagande operationssjuksköterskor 

medverkar aktivt på motsvarande sätt vid 

förberedelser, operation och avveckling av 

aktuella ingrepp. Mellan operationerna 

debriefing och möjlighet till träning i pelvitrainer. 

CME-poäng: 24.

NFYOG-Seminarium 

ANGÅENDE UTBILDNING INOM OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI 

Organisationen NFYOG, (Nordisk 

Förening för Yngre Obstetriker och 

Gynekologer) anordnade den 16-17 januari 

i år i Malmö ett seminarium angående 

specialistutbildning av obstetriker och 

gynekologer i Sverige och våra nordiska 

grannländer. Medverkande var ST- representanter 

för Danmark, Norge, Sverige 

och Finland och föreläsande var kollegor 

med utbildningsuppdrag i de olika länderna 

(utom Norge). Syftet med seminariet var 

att jämföra de olika ländernas ST-utbildningar 

och utbyta erfarenheter snarare än 

att framgent driva gemensamma utbildningsfrågor 

i ett nordiskt samarbete. 

Först fick vi presentera hur ST-utbildningen 

är upplagd i teorin och praktiken 

i våra respektive länder med fokus på problemområden. 

Därefter föreläste våra kollegor 

i utbildande positioner om olika teorier, 

idéer, problematik och tänkbara lösningar 

för vår specialistläkarutbildning 

som ju innehåller så många olika delar. 

Vi fick bl a veta att det i genomsnitt tar 

tolv år(!) att bli färdig specialist i Danmark, 

då man för att få en ST-tjänst måste meritera 

sig under flera år genom antingen 

arbete eller forskning. Antalet ST-tjänster 

är styrt av motsvarigheten till Socialstyrelsen 

och vår specialitet är en av de absolut mest 

populära i Danmark, varför meriteringstiden 

är lång. Man har i Danmark nyligen 

infört en ny, mycket genomarbetad 

utbildningsbok som både innehåller traditionella 

listor med minimikrav vad gäller 

praktiska ingrepp såväl som insamling 

av patientfall och ”audits”, dvs. genomgång 

av dessa med handledaren eller den 

utbildningsansvarige. Allt skall samlas i en 

s k. ”portfölj” som man skall gå igenom 

en till två gånger per år under utbildningstiden 

för att på så sätt kunna följa 

ST-läkaren yrkesmässiga utveckling. 

Föreläsande samt även medverkande i 

framtagningen av den danska nya utbild- 

Åsa Wahlberg 

Styrelsemedlem, OGU 

ningsboken var Jette Led Sörensen, specialistläkare 

på Rigshospitalet med en master 

i ”medical education”. Hon beskrev fördelarna 

med detta breda utvärderingssätt 

för att försäkra sig om en god specialistutbildning, 

men var även medveten om 

att teori och vad som sker i praktiken inte 

alltid överensstämmer. 

I Norge tar det i genomsnitt 8 år att bli 

specialist. Minimikravet är fem och ett 

halvt år men ST-läkaren är själv ansvarig 

för att randutbildningar ordnas och finansieras 

enligt den svenska, gamla ”gråblocksprincipen”. 

Det finansiella incitamentet 

för att bli specialist är dock mycket 

litet, vilket också kan förklara den relativt 

långa utbildningstiden. Även i vårt broderland 

i väst har man arbetat fram en ny 

utbildningsbok där det framgår att ST-läkaren 

skall ha varit ansvarig för ett visst antal 

patienter med olika diagnoser. I övrigt 

föreföll den norska specialstutbildningen 

vara den som hade mest gemensamt med 

vår svenska. 

Magnus Lindahl, specialstläkare och 

ST-ansvarig på KK i Uppsala, även han 

med en gedigen teoretisk utbildning i att 

utbilda läkare, föreläste om ”outcomebased 

education”. Han berättade även om 

hur man kan försäkra sig om att ST-läkare 

tillgodogör sig utbildningen och genom 

kunskapsbibringande test uppmuntra till 

lärande. Vi fick själva i grupp diskutera olika 

former och sätt att utvärdera och mäta 

kunskap, t ex OSCE-test (Objective 

Structured Clinical Examination), patientförfrågningar, 

”porföljsystem”, den sk 

”360-degree” utvärderingen som innebär 

att representanter för olika yrkeskategorier 

som vi samarbetar med, sköterskor, 

sekreterare m fl. tillfrågas om hur ST-läkaren 

hanterar sina uppgifter samt traditionella 

muntliga och skriftliga test, och ställa 

dessa mot varandra. Innehållet i och framställningen 

av Magnus Lindahl var mycket 

intressant och gav nog de flesta av oss något 

att fundera över. Hans ämnen vävdes också 

fint samman med danskan Jette Seidelins 

föreläsning och gruppövning om vikten av 

lämplig uppbackning som en förutsättning 

för gott lärande inom vårt inte sällan 

ganska utsatta arbete. 

Som en klar kontrast till dessa moderna 

och genomtänkta utbildningstankar stod 

det, i mina ögon, mycket konservativa 

finska ST-utbildningssystemet. Dess företrädare, 

prof. Seppo Heinonen från Kuopio, 

redogjorde för och förespråkade den finska 

modellen med bl a en obligatorisk, mycket 

teoretisk, detaljstyrd specialistexamen som 

innefattar krav på att ST-läkaren tagit sig 

igenom 6000 sidor litteratur och de två 

senaste åren ett stort antal av våra facktidsskrifter. 

De finska ST-läkarrepresentanterna 

bekräftade att de får fyra veckors 

ledigt utan lön, för att läsa in denna mastodontmängd 

information, som de sedan 

bevisligen, enligt de studier som de övriga 

föreläsarna redogjort för, mycket snabbt 

därefter glömmer. Man kan inte annat än 

beklaga de finska kollegorna i detta avseende. 

Sammanfattningsvis gav dessa två dagar 

många intryck och idéer. Vi har kommit 

en bra bit på väg i arbetet med att förbättra 

specialistutbildningen i Sverige men denna 

dynamiska process har ju ingen perfekt, 

slutgiltig lösning och det finns många 

punkter värda att uppmärksamma framöver. 


Referat från 

OGU’s ST-dagar 

20-21 november 2003 i svenska Läkarsällskapets lokaler i Stockholm 

OGU’s ST-dagar inleds efter en kopp kaffe 

med att Karin Stålberg, ordförande i OGU 

och ST-läkare på KK UAS, Åsa Wahlberg 

och Sara Törnblom, hälsar oss alla välkomna. 

OGU har nu funnits i 9 år. Nästa 

år firar vi 10 års jubileum. Det finns idag 

300 ST-läkare inom Gynekologi och 

Obstetrik. I år anordnas ST-dagarna i 

samarbete med OGU’s styrelse och STdoktorerna 

i Stokholm. 

Vi fick sedan svara på några mentometerfrågor 

om ST-utbilningen på Sveriges 

kvinnokliniker som sedan redovisades och 

diskuterades i slutet på OGU dagarna. 

Magnus Westgren, professor på KK 

HUD, tog sedan över och höll ett symposium 

om etiska dilemman inom fosterdiagnostiken. 

Han ställde en del tänkvärda 

frågor till oss. T ex; om vi visste om att 

vårt barn hade Mb Down, skulle vi då 

avbryta graviditeten? 66% av oss svarade 

ja. Om vi trodde att vår egen uppfattning 

påverkade patientens val? På det svarade 

64% ja. Påverkar NUPP inställningen till 

fosterdiagnostik? Hela 79% av oss svarade 

ja. Om vi trodde att underlättandet av diagnostiken 

påverkar synen på Mb Down i 

samhället? På det svarade 55% ja. Vad tror 

du? 

Nästa punkt på dagordningen handlade 

om Fosterdiagnostik och NUPP-studien. 

Det presenterades av Sissel Saltved, överläkare 

KK SÖS. Först tog hon upp lite historik 

och statistik. Hon tog upp regeringspropositionen 

från 94/95 som bl a tar 

upp etiska överväganden, informationens 

betydelse och frivilligheten. Metoderna 

som används är u-ljud, amniocentes, CVB, 

cordocentes och fetoscopi och hon berättade 

lite om var och en. Tänkvärda negativa 

aspekter på fosterdiagnostiken är bl a, 

när man gör upprepade undersökningar 

16 


Sara Nordqvist ST-läkare och 

Katarina Lindeborg ST-läkare 

och det ofta leder till oro, eller att då man 

finner avvikelser tänker på vikten av att ha 

välfungerande rutiner och kompetens. 

30% av foster med Downs syndrom 

upptäcks om amniocentes erbjuds kvinnor 

>35 år. Andelen ”test positiva” beror 

av populationens åldersfördelning. 

NUPP = nackuppklarning. Man mäter 

vätskespalten i nacken hos foster i v 10- 

14. Det är associerat till kromosomfel, 

vissa missbildningar och syndrom. Ju större 

spalt desto större risk. Måste kombineras 

med ålder för att räkna ut den enskilda 

kvinnans risk. Det är viktigt med fortlöpande 

kvalitetskontroll på alla enskilda 

undersökningsmetoder, att använda bästa 

möjliga teknik och att ha tillräcklig volym. 

Då till själva NUPP-studien som är en 

randomiserad multicenterstudie innefattande 

36 000 kvinnor. Kan dagens rutinultraljud 

i vecka 16-18 ersättas med ett i 

vecka 12-14? Frågor man ställde sig var 

bla; 

- får man en bättre upptäckt av kromosomfel? 

- kan man bibehålla säker datering? 

- utan att missa allvarliga missbildningar? 

- fungerar det psykologiskt för blivande föräldrar? 

- resursförbrukning 

40 000 kvinnor genomgick ultraljud. 

I den ena gruppen gjordes ultraljud inklusive 

datering i vecka 12-14. Den andra 

gruppen genomgick ultraljud i vecka 

16-18. 

Hitills har man funnit att man vid dateringen 

underskattar gravlängden ca 3 dagar. 

Man fann inte någon skillnad i grunden 

för oro. 

Hon nämnde att man utomlands 

använde sig av biokemi i större utsträckning 

än här i Sverige. ”Soft markers” tog 

hon också upp. Exempelvis kort femur i 

förhållande till resten, högekogena tarmar, 

ökad nackuppklarning i sista trimestern. 

Dessa är i sig inte någon missbildning, det 

är vanligt (0,5-5%), ofta övergående och 

har olika grad av association till kromosomfel. 

Hur ska man använda sig av denna 

information? Hennes slutkommentar till 

det hon sagt var att kom ihåg att en screeningmetod 

aldrig utesluter kromosomfel! 

Efter kaffe med tilltugg var det debattör 

Katarina Lindbergs tur att tala om sina 

egna erfarenheter som mamma till Jesper 

med Downs syndrom. Hennes synpunkter 

på fosterdiagnostik. Det var engangerande, 

kraftfullt och mycket gripande. 

Inte lätt att vara nästa talare men Gunilla 

Malm, överläkare på Barnhabiliteringen 

HUS klarade detta bra. Hon tog upp de 

insatser som finns i stort såsom medicinska, 

psykologiska, sociala och pedagogiska insatser. 

Det finns idag ganska bra uppbackning 

i samhället för Mb Down barn. 

Generellt tycker hon att kunskapen oftast 

är alldeles för bristfällig. Gå in på 

www.sos.se och du kan få 150 diagnoser 

beskrivna. 

Efter lunch på stan ägnades eftermiddagen 

åt temat kulturkrockar inom obstetrik 

och gynekologi. Först ut var Birgitta 

EssÈn, med dr, specialistläkare KK MAS 

och hon talade om invandrarkvinnor i 

kvinnosjukvården. Var 3:e kvinna som 

föder barn i Malmö och var 4:e kvinna i 

Stockholm är utlandsfödda. Är invandrarkvinnor 

inkluderade i populationsbaserade 

undersökningar? Droger, tuggar 

afrikanska kvinnor khat? Infektioner såsom 

HIV och toxoplasma, vitaminbristtillstånd.

Används auktoriserad tolk när det skall 

användas? Omskärelse. Genetiska sjukdomar 

och konsangvinitet. Lider vi brist 

på kunskap? Helt klart JA. Erfarenhet, 

rationellt tänkande och traditioner är 

av betydelse vid riskbedömningen av 

invandrarkvinnor! 

Sedan drog hon några skräckexempel 

på hur det bara inte får gå till. Konklusion; 

WHO ”Reducing perinatal and maternal 

mortality in the world is the major challenge”. 

Is this still a challenge for a high 

income country like Sweden? YES 

Hur kan man förbättra? Genom forskning, 

och att sedan delge beslutsfattarna 

resultaten, genom att utbilda vårdpersonal, 

upplysa patientgrupper och utforma 

vårdprogram. 

Sedan var det Rose-Marie Holsts tur, 

specialistläkare KK Östra sjukhuset. Hon 

talade om kulturmöten och kulturkrockar 

och då framförallt om könsstympning. 

Hon tog upp vilka olika typer av 

könsstympning det finns, var det är mest 

förekommande, vilka komplikationer det 

ger och hur man praktiskt handlägger korrekt. 

Hur du som gynekolog skall ställa 

dig till intimkirurgi. Fördöm könsstympningen 

men ej den könsstympade. Bli medveten 

om det egna kulturella bagaget. 

Som pricken över i avslutades denna 

givande dag på Restaurang Blå Porten på 

djurgården. Där åt och drack vi en god 

middag till god underhållning. 

Andra dagen började med stora förväntningar 

då dagen innan hade varit så bra. 

Margareta Hammarström, SFOGs ordförande, 

inledde med att gå igenom vad 

SFOG gör. SFOG är en del av läkarsällskapet 

och engagerar sig i utbildningsfrågor, 

kvalitetsutveckling, forskning, mm. 

Föreningen är också representerad i läkarförbundet 

men har ingen rösträtt. SFOG 

arbetar för att få ut nya rön genom att 

arrangera eller hjälpa till med fortbildning, 

medlemsmöte, årsmöte, ABC kurser, mm. 

SFOG är representerad vid FIGO och 

NFOG och arbetar med internationella frågor 

t ex. safe motherhood, globala frågor, 

mm. Samarbetet med barnmorskeförbundet 

är också en viktig del av arbetet. 

Det finns 17 olika arbetsgrupper (ARG) 

som är mycket intresserade av att få in nya 

medarbetare - No experience necessary to 

apply! Alla är välkomna. 

Karin Stålberg, OGUs ordförande, 

talade om OGU. Föreningen är den första 

underläkarföreningen och är även den som 

är mest aktiv. Man måste vara medlem i 

SFOG för att gå med i OGU men det kostar 

inget extra. Styrelsen består av tio personer. 

Om du är intresserad av att hjälpa 

till i styrelsen, hör av dig till Karin. Näst 

år kommer det att komma ut en ny enkät 

om ST-läkares arbetsvillkor. Styrelsen stöder 

de som organiserar ST-dagar och har 

även årsmöte i samband med SFOGs årsmöte. 

Mer information kan hämtas via 

SFOGs hemsida. 

Elizabeth Nedstrand, representant i 

SFOGs utbildningsnämnd, gick igenom 

vissa saker i målbeskrivningen som ibland 

inte uppmärksammas. Utbildningsboken 

kan hämtas hem från nätet via www.sfog.se. 

Här är vissa saker i målbeskrivningen som 

ibland inte uppfylls under utbildningen: 

Introduktion - normal förlossning bör 

ingå under 4-8v. 

Litteraturstudier, alternativt tid för fördjupningsarbete 

minst 2 tim/v eller motsvarande. 

ST-undervisningstid räknas 

inte in i detta. 

Man ska ha tillgång till data och litteratur. 

Man ska få gå kurser MINST 10 dagar/år 

och annan ort prioriteras. Två av dessa 

kurser ska vara i ledarskap/administration/etik. 

OGU-möte och ST-dagar är 

utöver dessa kurser. 

Fördjupningsarbete måste göras oavsett 

om man skriver specialist examen. Det 

ska motsvara cirka 10 maskinskrivna 

sidor. 

OGU arbetar för att deltentor för specialistexamen 

ska kunna göras via internet. 

Man kunde då sitta på sitt rum med relevant 

litteratur och skriva delar av tentan 

vid olika tillfällen. 

Gunilla Ajne, nybliven specialist, gav 

oss några tips om specialistexamen. Tidigare 

examen och svar finns ute på nätet. Läs 

gärna senaste ACTA, Läkartidningen och 

ARG-rapporter. Man bör få åtminstone 

2 veckor betald arbetstid för studier för specialistexamen. 

Det är bäst att ha arbetat i 

fyra år innan man skriver. Kom ihåg att 

det även är bra att ha tid att läsa innan den 

muntliga delen av provet. 

Vi diskuterade resultatet av mentometerfrågor 

från dagen innan. Här är 

resultaten: 

Ja 

Har du en handledare? 82% 

Följer du och din handledare 

utbildningsboken när ni 

planerar din ST? 49% 

Tillåter kliniken att du gå på 

kurs i tillräcklig utsträckning? 82% 

Har du kommit in på en eller 

flera SK-kurser? 64% 

Bekostar kliniken andra kurser än 

enbart SK-kurser (t.ex. SFOG)? 88% 

Anser du att du kommer att ha 

tillräcklig kunskap och kompetens 

enligt Utbildningsbokens 

målbeskrivning? 40% 

Får du tillräcklig gyn-kirurgisk 

träning och praktik? 33% 

Har du påbörjat ett ST-fördjupningsarbete? 

36% 

Tänker du göra ST-examen? 70% 

Går du jour i rimlig 

utsträckning? 78% 

Går du för mycket? 23% 

Går du för lite? 7% 

Är du nöjd med uppbackningen 

du får av bakjour och/eller 

mellanjour? 88% 

Har du möjlighet att arbeta 

deltid i den utsträckning som 

du önskar? 42% 

Är du nöjd med ditt val av 

specialitet? 93% 

Har du tittat på OGUs hemsida? 56% 


Helena Cewers, leg sexolog och barnmorska 

från Malmö, pratade om sexologi. 

Man måste komma ihåg att patienten själv 

måste vilja arbeta med sina problem om 

man ska komma vidare. Det är enbart 

sjukdomar i hypotalamus som gör att man 

tappar lusten. Det är viktigt att känna sig 

som en sexuell varelse. Helena berättade 

öppet och med humor om flera av sina 

typiska patienter och hur de arbetade ihop 

för att åstadkomma förbättringar. Huvudbudskapet 

var att man måste ha lust att ha 

lust! Lustbehandling går ut på att patienten 

lär sig att reagera på sin partners signaler, 

arbeta med relation, lär sig ”gosa med 

sig själv”, sensualitetsträning, stimulera 

fantasin och lär sig upprätthålla erektion 

eller lubrikation. Hon presenterade en del 

statistik från SoSs enkätundersökning ”Hur 

gör de?”. Genomsnittlig sexuell debut ålder 

för kvinnor är 16, 4 år; för män 16,9 år. 

Femtio procent av studenter och 20% av 

alla som svarade på enkäten hade haft anal- 

sex. Kvinnor mellan 18-74 år hade haft i 

genomsnitt 4,6 partners, män i samma 

ålderskategori hade haft 7,4. Genomsnittligt 

antal samlag per vecka var 1,2 och 

tar i genomsnitt 18 minuter. En tredjedel 

av kvinnorna har aldrig haft orgasm, en 

tredjedel har orgasm varje gång och en 

tredjedel har orgasm i genomsnitt var 7:e 

gång. 

Efter lunch, Gun Heimer och Annika 

Björk från rikskvinnocentrum pratade om 

våld mot kvinnor. Det är viktigt att man 

har välutarbetade rutiner för hur man 

arbeta med misshandlade kvinnor, att män 

är intresserade och för frågan framåt, samt 

utveckling av samarbete, utbildning och 

forskning. En svensk studie 2001 visade 

att 11% av alla gifta kvinnor hade någon 

gång upplevt våld av sin nuvarande make. 

Årligen dör i Sverige 20-30 kvinnor pga. 

misshandel. Gun presenterade en studie 

om våldtäkter. Varannan kvinna var under 

24 år och var fjärde var 14-17 år. De flesta 

var alkoholpåverkade. Av våldtäkterna 

skedde 19 av 32 i hemmet. 13 av 32 hade 

minnesluckor som stämde överens med 

att de var drogade. För de flesta var förövaren 

känd och i 8 av 32 fall var det 

gruppvåldtäkt. 60% hade inga genitala 

eller extra genitala skador. Enbart en tredjedel 

kom på uppföljande återbesök och 

endast hälften hade kontakt med kurator. 

17 av 24 polisanmälde övergreppet men 

enbart ett fall gick till åtal. Annika Björk 

förklarade på ett utomordentligt sätt normaliseringsprocessen 

i en misshandelsrelation. 

Genom att förstå denna process 

kan man få en ökad förståelse av den misshandlade 

kvinnan. 

Dagen gick snabbt och den var mycket 

givande. ST-dagarna gav oss nya kunskaper, 

insikter och nya bekanta tack vare en 

väldigt välplanerad och bra arrangerat program. 

Ett stort tack till alla som hjälpte 

till med alla arrangemang!

Referat från ett möte om 

kvinnlig könsstympning 

Sveriges regering höll den 10-11 november 

2003 i Rosenbad, ett internationellt möte 

rörande förebyggande och eliminering av 

kvinnlig könsstympning. Vid mötet deltog 107 

delegater från olika länder i Afrika (Egypten, 

Nigeria, Etiopien, Eritrea, Senegal, Tanzania, 

Kenya, Somalia och Zimbabwe), England, 

Schweiz och Sverige. Två svenska gynekologer 

deltog, Birgitta Essén och Nils-Otto 

Sjöberg. Värdar för mötet var utrikesminister 

Laila Freivalds och barn- och familjeminister 

Berit Andnor. Vid mötet fanns även representanter 

från UNICEF (United Nations 

Childrens’ Fond), UNFPA (United Nations 

Population Fond) och WHO (World Health 

Organisation). 

Syftet med mötet var att stödja arbetet 

mot kvinnlig könsstympning 

(FGM) i olika länder, speciellt Afrika. 

Svenska regeringen hoppades att ett 

utbyte av kunskap rörande ”Best 

practises” och ”Lessons learned” 

skulle förse deltagarna vid mötet 

med fördjupad kunskap och förståelse 

av ett komplext problem. Mötet 

hölls i två dagar med plenarsektioner 

och arbete i olika arbetsgrupper. 

FGM har förekommit i över 2000 

år och är djupt rotad i många samfund. 

Man beräknar att 25 miljoner 

kvinnor utsatts för FGM och det 

är två miljoner flickor om året som 

utsätts för FGM, dvs ca 6.000 om 

dagen. 

Det är viktigt att arbetet för att förebygga 

och eliminera FGM går till grunden 

med problemet dels för att finna upphovet 

och dels vikten av att förändra sociala 

normer i samhällen där FGM praktiseras. 

Man menar, att det är viktigt att 

religiösa ledare talar öppet om problemet 

och fördömer ingreppet. Många fler män 

måste involveras i processen. Välkända 

människor, som folk ser upp till, måste 

engageras att influera olika regeringar. Det 

bör vara obligatoriskt med undervisning 

rörande FGM i skolor, på universitet och 

20 


Birgitta Essén, Nils-Otto Sjöberg 

inte minst vid de medicinska fakulteterna. 

Det är viktigt att vara medveten om, 

att mammor och pappor som låter 

könsstympa sina döttrar inte gör det av 

grymhet, utan att de fa5ktiskt tror att de 

på så vis kan erbjuda dottern ett bättre liv. 

Kanske är de rädda för att hon skall bli 

utstött, inte skall kunna gifta sig eller föda 

missbildade barn eller inte utvecklas till 

kvinna, vilka är några av de vanföreställningar 

som finns. 

Utrikesminister Laila Freivalds som värd för bl a 

Birgitta Essén och Nils-Otto Sjöberg på Arvfurstens palats. 

Om det förekommer att flickor i Sverige 

utsätts för könsstympning är detta oacceptabelt. 

Att könsstympa en flicka står i 

strid med FN:s konvention om barnens 

rättigheter. Könsstympning leder ofta till 

allvarliga fysiska, men även psykiska skador. 

FGM skall tas som en allvarlig form 

av våld mot kvinnor och flickor. Arbetet 

mot könsstympning handlar om att främja 

kvinnors och flickors rätt till hälsa och sexualitet. 

Det är också en viktig jämställdhetsfråga. 

Könsstympning är förbjudet i 

särskild svensk lag sedan 1982. 

Det förebyggande arbetet måste ske med 

gemensamma krafter. Något som idag står 

klart är, att det behövs mer än regering och 

lagstiftning för att få könsstympning av 

flickor att upphöra. Handlingsplanen måste 

rikta sig mot flera målgrupper. Man måste 

förändra sociala normer med fokus på 

legala och sociokulturella aspekter som 

attityder, seder och bruk, vilka leder till 

att flickor könsstympas. För att lyckas krävs 

ett brett opinions- och informationsarbete 

i samhället för att långsiktigt förändra attityder. 

Det handlar om att engagera och 

informera berörda folk- och yrkesgrupper, 

kommuner och landsting samt 

frivilligorganisationer och folkgruppernas 

egna föreningar. Skolan, 

Socialtjänsten samt Hälso- och 

sjukvården, med fokus på förebyggande 

arbete, rehabilitering och reintegration 

spelar också en viktig roll. 

Regeringar skall inkludera utbildning 

i sexuell och reproduktiv hälsa 

i skolans curriculum. Massmedia 

skall stödjas i sin roll att ifrågasätta 

handlingen. Lagstiftning skall skydda 

barnen från att tagas utomlands från 

sitt hemland för att genomgå FGM. 

Det gäller att påverka den nya generationen, 

såväl kvinnor som män. 

Kvinnor skall uppnå målet att känna 

sig stolta över att inte ha blivit 

könsstympade och männen skall vara stolta 

över att gifta sig med en kvinna som inte 

blivit utsatt för ingreppet. 

De övergripande målen med den svenska 

handlingsplanen är att könsstympning av 

flickor, som bor i Sverige, skall upphöra 

och att de kvinnor och flickor som redan 

blivit könsstympade får det stöd de behöver. 

Den 6 februari är den dag på året då 

man på olika sätt globalt manifesterar mot 

FGM. Syftet är att FGM skall ha eliminerats 

till år 2010.

En jämförelse av svensk kirurgisk gyncancervård 1993 och 2001. 

Föga har hänt 

Obstetrik och gynekologi 

- en tvärmedicinsk specialitet 

2002 hade vi i landet 1589 yrkesverksamma 

specialister under 65 år (1974 405 

stycken). Det mesta av gynspecialistens 

arbetstid åtgår till reproduktionsmedicinskt 

arbete i vidaste mening, innefattande 

obstetriskt dygnetruntarbete vid våra 

mer än 50 kvinnokliniker. Obstetrik och 

gynekologi är även en kirurgisk organspecialitet, 

men ej en vanlig sådan. Vårt 

fortfarande vanligaste icke obstetriska 

ingrepp är uterusexstirpation på benign 

indikation, c:a 8000 operationer/år, vilket 

skall ställas mot uppgiften att vi är väl 

över 1200 slutenvårdsspecialister. Här ligger 

ett svårlöst dilemma, som hela tiden 

kompliceras av ett ökat antal specialister 

och en tendens mot färre ingrepp, vilka 

även vad gäller den benigna kirurgin tenderar 

att bli allt mer specialiserade och 

utbildningskrävande. Vår specialitet hänger 

ihop i det sena kejsarsnittet, som kan vara 

en kirurgisk dramatisk upplevelse i det att 

20% av cardiac output hamnar i uterinaartärerna 

vid sen graviditet. Obstetrikjourer 

måste ha en kirurgisk basalträning. 

Detta är ett inbyggt dilemma för vår specialitet. 

Specialiteten har även ansvaret för den 

gynekologiska tumörkirurgin. Gynekologisk 

cancer är med sina c:a 2700 fall årligen 

en liten sjukdomsgrupp, som endast 

utgör c:a 7% av våra maligniteter. Som 

nämnts är vi inemot 1600 yrkesverksamma 

specialister. Som en jämförelse kan nämnas 

att urologerna, som har att handha 

väsentligen samma volym av maligniteter, 

är 350 stycken. För urologer och andra 

”vanliga” icke tvärmedicinska kirurgiska 

specialiteter blir cancerfallen en del av vardagen 

och för många kirurgiska kollegor 

den största patientkategorin. Det faktum 

att man har så få cancerfall i relation till 

verksamma doktorer inom obstetrik och 

gynekologi har internationellt lett till en 

formaliserad subspecialisering av gynekologer 

inriktade på att på heltid sköta can- 

Gunnar Silfverstolpe 

Docent 

Gyn-verksamheten 

Sahlgrenska Universitetssjukhuset 

cervård. Dessa kirurgiskt och diagnostiskt 

inriktade kollegor är vad som internationellt 

sett kallas för gynonkologer. Denna 

subspecialitet är etablerad i USA sedan 

sent 70-tal och i Storbritannien sedan 

1984. Med olika grader av formalisering 

finns denna subspecialitet i dag i de flesta 

i-länder i någon form. 

I Sverige är en gynekologisk onkolog, 

som vi alla vet en specialist på den medicinska 

och radiologiska behandlingen av 

gynekologiska tumörsjukdomar. 

Kartläggning av gynekologisk 

tumörkirurgi 1993 och 2001 

Som led i tumörarbetsgruppens arbete 

genomfördes enkätundersökningar avseende 

dessa år, där man glädjande nog 

kunde uppnå så gott som 100-procentigt 

deltagande. Bakgrunden till den första 

undersökningen var att vi i Sverige fortfarande 

på början av 90-talet, vad gäller 

den gynekologiska cancervården inom 

ramen för obstetrik och gynekologi, ej 

hade några formaliserade ansvarsförhållanden. 

Inga kompetenskrav och ingen 

utbildning, ingen registrering och/eller 

kvalitetssäkring av kirurgin, vare sig regionalt 

eller nationellt. 

V.g. se tabell 1. Att dividera antalet 

operationer under varje diagnoskategori 

med antalet kirurger är naturligtvis ett väldigt 

förenklat framställningssätt, men ändå 

illustrativt. Undertecknad anser ej att den 

ökning av siffrorna vad gäller kliniker som 

utför mindre än 20 canceroperationer per 

år, minskning av antal kliniker som utför 

mer än 40 canceroperationer per år, eller 

det minskade antalet cervixcanceroperationer/operatör 

har någon praktisk relevans, 

ej heller att de förbättrade talen vad 

gäller antal operationer per år vad gäller 

corpus-, ovarial- och vulvacancer har någon 

praktisk relevans. Man får en bild av en 

orimligt decentraliserad verksamhet både 

vad gäller arbetsfördelning mellan kliniker 

och den personliga erfarenheten av de 

som utför ingreppen. 

Av tradition finns en acceptans för att 

den som utför våra Wertheimoperationer 

bör ha en formaliserad träning. För övriga 

diagnoser finns inget sådant accept. De 

mycket låga siffrorna per operatör för corpus- 

och ovarialcancer döljer i själva verket 

ett ännu större problem. All ovarialcancer 

är inte kirurgiskt tekniskt svåråtkomlig, 

men måhända 30-40% kräver extraperitoneal 

träning i grunden i form av 

Wertheimoperationer. Alla operationer 

för corpuscancer är ej kirurgiskt krävande, 

men i c:a 30% av fallen bör man ha en 

extraperitoneal träning för att kunna utföra 

lymfkörtelutrymning och även i en del fall 

av ett mer radikalt tillvägagångssätt vid 

uterusexstirpationen. Vulvacancerkirurgin 

är kanske inte att betrakta som tekniskt 

svår vad gäller själva exstirpationen utan 

här ligger svårigheten mer i att ta ställning 

till hur ingreppet skall utformas och i att 

bestämma när och hur radiologisk behandling 

skall ges. Bedömningarna bör primärt 

göras vid en gemensam undersökning av 

patient mellan tumörkirurgiskt specialiserad 

gynekolog och gynonkolog. 

Vad kan dessa ovanstående siffror jämföras 

med i andra specialiteter vad gäller 

mer krävande kirurgi? Inom neurokirurgin 

anses det att man bör utföra ett hundratal 

canceroperationer per år och för neurokirurgisk 

kärlkirurgi 75-80 operationer 

per år för att hålla en kirurgisk teknisk 

standard. Inom ögonspecialiteten är den 

s.k. bakre segmentkirurgin den som ses 

som mest krävande och de kollegor som 

ägnar sig åt denna verksamhet utför c:a 150 

operationer årligen. 

Det kan konstateras att det ej är någon 

större skillnad vad gäller antalet canceroperationer 

per operatör på länssjukhus och 


egionsjukhus, c:a 25 för båda kategorierna. 

Det kanske mest nedslående är att 

man av de gjorda sammanställningarna 

för 1993 och 2001 ej kan utläsa någon ”professionalisering” 

av den tumörkirurgiska 

verksamheten vid våra regionsjukhus. 

Verksamheterna där förefaller ej vara mer 

avgränsade till färre kollegor än på länssjukhusen. 

Speciellt anmärkningsvärt är 

att det fortfarande, trots alla diskussioner 

inom specialiteten, saknas skriftlig delegation 

till en ansvarig kollega vid tre av de 

sju regionenheterna. 

En glädjande förändring är den påtagliga 

ökningen av skriftlig delegation till 

tumöransvarig läkare som skett vid länssjukhusen, 

nämligen från sex kliniker till 

15. Vi vet att en påtaglig förbättring skett 

på en del länssjukhus med begränsning av 

antalet verksamma kollegor och definierat 

ansvar. Så har bl.a. skett på flera kliniker 

i den Västsvenska regionen. 

Kirurgin vid tidig cervixcancer är i vårt 

land väsentligen centraliserad sedan gammalt. 

Undantaget utgör södra regionen, 

där Wertheimoperationer 2001 utfördes 

i Malmö, Lund, Helsingborg, Kristianstad 

och Karlskrona. Mellan sex och nio operationer 

utfördes på dessa fem kliniker. 

Flest operationer utfördes inte på regionsjukhuset 

utan i Kristianstad. Den mer 

krävande tumörkirurgin är i södra regionen 

helt uppsplittrad. Kompetensen är i 

nuläget god vid alla dessa enheter, men 

uppsplittringen innebär, enligt undertecknads 

bedömning, svårigheter för forskning/utbildning 

framöver. 

Kort historik 

Bakom uppsplittringen och den bristfälliga 

struktureringen av den gynekologiska 

tumörkirurgin i vårt land ligger en framgångshistoria. 

Radiumhemmet i Stockholm 

var en av de institutioner i världen som 

tidigast applicerade radiologisk behandling 

vid gynekologisk cancer. Svensk gynekologisk 

onkologi kan sägas ha sin startpunkt 

år 1916, då gynekologen James Heyman 

engageras för att ansvara för denna del 

av verksamheten vid Radiumhemmet. 

Heyman och hans efterträdare gör internationellt 

banbrytande insatser och fort- 

22 


farande på 50-talet och i början av 60-talet 

är Radiumhemmets behandlingsresultat 

något av en internationell guldstandard 

med vilken framstående kliniker internationellt 

jämför sig. På 50-talet är den primära 

radiologin det etablerade behandlingssättet 

och den behandlingsform som 

framför allt tillämpades vid de då upprättade 

Jubileumsklinikerna, men gynonkologerna 

är vid denna tid i grunden kirurgiskt 

sidoutbildade gynekologer med 

driven kirurgisk teknik. Hans Ludvig 

Kottmeier, Radiumhemmets gynekologiska 

chef, var åren 1955 till 1961 även 

ordförande i Svensk gynekologisk förening. 

Det råder under 50- och 60-talet en 

ganska sträng behandlingskonformism i 

landet. Så snart diagnosen gynekologisk 

cancer ställs remitteras patienten till närmaste 

radioterapeutiska klinik. Behandling 

var ofta enbart radiologisk, men den avancerade 

tumörkirurgi som bedrevs bedrevs 

ofta vid de gynonkologiska enheterna. Så 

småningom etableras vid corpuscancer, 

men även vid cervixcancer, rutinen att 

efter kurativ primär radiologisk behandling 

även operera. Man hade inga praktiska 

möjligheter att utföra alla dessa ”sekundäroperationer” 

själva utan återremitterade 

patienterna vad gäller corpuscancer 

till hemortslasarettet för uterusexstirpation. 

När de gynonkologiska cheferna var 

medvetna om att den kirurgiska kompetensen 

vid vissa enskilda kvinnokliniker var 

något svag utförde de den adjuvanta kirurgin 

själva. Äggstockscancer omhändertogs 

vid denna tid ofta med primärkirurgi på 

hemortslasarettet och den då accepterade 

och vanliga rutinen var att utföra enbart 

biopsier eller salpingo-ooforektomi, vilket 

ej ansågs kräva hög kirurgisk kompetens. 

Under denna tid etableras en central 

kontroll av verksamheten och uppföljning 

av behandlingsresultaten. Vid denna tid 

kommer alltså den tumörkirurgiska kirurgin 

att bedrivas på de flesta kvinnokliniker 

på en sorts gynonkologisk delegation. 

Kirurgin är vid denna tid att se som en 

sorts adjuvant behandling till primär 

kurativ radiologi i syfte att minska förekomsten 

av lokalrecidiv. Delegationen 

kommer att innefatta så gott som samt- 

liga kvinnokliniker. En fullständig decentralisering 

av det som senare skall bli den 

kurativa behandlingen kommer till stånd. 

Man kan nog säga att vid denna tid etableras 

också föreställningen att den som 

är kapabel att utföra en uterusexstirpation 

är kapabel att kirurgiskt behandla endometriecancer. 

Ett paradigmskifte vad gäller behandling 

av gynekologisk cancer har på 1970talet 

skett internationellt i det att man i 

primärkirurgin vunnit insteg vid corpuscancer 

och tidiga stadier av livmoderhalscancer. 

På 70-talet hade i Sverige den gynekologiska 

tumörkirurgin väsentligen överförts 

till kvinnoklinikerna i form av en 

oorganiserad decentralisering. 1974 bejakade 

Socialstyrelsen den ”de facto” situation 

som uppkommit, nämligen att tumörkirurgin 

överförts från gynekologisk onkologi 

till obstetrik och gynekologi. I detta 

sammanhang uttrycker Socialstyrelsen 

också ett önskemål om att den gynekologiska 

tumörkirurgin inte bör splittras på 

för många enheter. Man kan notera att 

Socialstyrelsens dåvarande förhoppningar 

har kommit på skam. Svensk gynekologisk 

onkologi är vid denna tidpunkt en egen 

specialitet utan kirurgi. P.g.a. de så uppkomna 

strukturerna konserveras den primära 

radiologiska behandlingen i vårt land 

på ett internationellt unikt sätt, med undantag 

av södra regionen och i Linköpingsregionen. 

Det är först i mitten på 90-talet 

som primärkirurgi vid endometriecancer 

har införts generellt i vårt land. (Detta 

med c:a 20 års försening, jämfört med 

exempelvis Norge). 

Nuläge och framtid 

Först som sist skall nämnas att överlevnadsresultaten 

vid behandling av gynekologisk 

cancer för svensk del är och har varit 

i paritet med de bästa i världen för varje 

diagnoskategori. Till väsentlig del beror 

detta på den höga professionella kvaliteten 

hos den svenska (medicinska och radiologiska) 

gynonkologin. Sammanhållna 

vårdprogram, inkluderande gemensamma 

bedömningsgrunder, samt den för patienter 

generellt, i en internationell jämförelse, 

god tillgänglighet till cancersjukvården

oberoende av socioekonomiska eller andra 

omständigheter, är en styrka. Det pris vi 

har betalat för den idag, enligt undertecknads 

uppfattning, inadekvata strukturen 

är radiologisk och kirurgisk överbehandling 

med därtill hörande onödig 

behandlingsmorbiditet, resursanvändande 

och stigmatisering. Avstår från att utveckla 

detta i denna skrivning. 

Inom ramen för SFOG:s arbete kan noteras 

några viktiga utvecklingslinjer: 

1. December 1999 etablerar SFOG:s 

styrelse en utbildningsplan för subspecialisering 

i gynekologisk tumörkirurgi 

med cancervård. Denna utbildningsplan 

överensstämmer med de etablerade 

utbildningarna i gynekologisk onkologi 

internationellt. Sex kollegor är 

för närvarande under utbildning. 

Koordinator för denna verksamhet är 

Pernilla Dahm-Kähler, Göteborg. 

2. Ett kvalitetsregister för gynekologisk 

tumörkirurgi, som skall tillämpas nationellt 

är under etablering och för närvarande 

under utprövande i pilotform. 

Per Persson, Uppsala, är koordinator 

för denna verksamhet. 

Det finns en undre gräns när en patientvolym 

är så liten att den ej längre förtjänar 

beteckningen verksamhet eller kan ha 

en organisationsform. Var denna gräns går 

för gynekologisk cancervård på en klinik 

är naturligtvis godtyckligt, men det kan 

konstateras att 18 kliniker handhar mindre 

än 20 canceroperationer per år. På detta 

antal fall kan man ej säga att man har 

någon strukturerad verksamhet utan varje 

fall kan komma att bli föremål för någon 

grad av improvisation. Även om man på 

dessa kliniker har kollegor med nödvändig 

kirurgisk basträning kan de inte alltid 

vara tillhands. Den kirurgiskt tekniska färdigheten 

är bara en aspekt i omhändertagandet 

av cancerfall. Information och 

omhändertagande får rimligen sämre förutsättningar. 

Det är rimligt att man arbetar 

mot att dessa kliniker vidareremitterar vid 

fastställd eller stark misstanke på malignitet 

till enhet (ej nödvändigtvis regionenhet) 

med en mer etablerad verksamhet. 

3. Som nämnts råder i landet god ordning 

vad gäller cervixcancerkirurgin i det att 

våra Wertheimoperationer utförs av 

kollegor med etablerad kompetens. Den 

mest krävande kirurgin är dock den vid 

ovarialcancer. Det finns i tumörarbetsgruppen 

en enighet om att ”fixerad” 

ovarialcancer helst bör opereras av 

två kollegor med utbildning i extraperitoneal 

kirurgi (Wertheimkirurger). 

Det finns idag mycket goda möjligheter 

att med hjälp av den monoklonala 

antikroppen CA125 och en vaginal ultraljudsundersökning 

applicera ett index, 

det s.k. risk of malignancy (RMI) eller 

Jacob’s index, som med god sensitivitet 

och specificitet kan särskilja ovarialcancer. 

Detta index har i vårt land 

applicerats i Linköpingsregionen. Det 

råder i vår tumörarbetsgrupp enighet 

om att ovarialcancerpatienter bör opereras 

av kollegor som har en systema- 

Tabell 1 

Antalet operationer per kirurg = antal operationer/antal kirurger 

1993 2001 

Cervix 6,9 5,8 

Corpus 3,3 4,8 

Ovarial 4 5,2 

Vulva 2,8 4,4 

Kliniker 40 canceroperationer/år 25 21 

tisk träning i extraperitoneal kirurgi 

(Wertheimkirurger). Bengt Tholander, 

Radiumhemmet, Stockholm, leder en 

grupp, som arbetar med att ta fram 

nationella rekommendationer vad avser 

det praktiska tillämpandet av RMI som 

remissunderlag. 

Specialitetsfrågan 

SFOG:s styrelse har i sitt remissvar till den 

pågående specialitetsutredningen framhållit 

att en gynonkologisk specialitet bör 

innefatta samtliga behandlingssätt - kirurgi, 

radiologi och medicinsk behandling. Som 

nämnts utgör de gynekologiska maligniteterna 

endast 7% av totalen. Majoriteten 

av gyncancerpatienter som botas, botas 

med kirurgi som enda åtgärd. För majoriteten 

av gynekologiska cancerpatienter 

är det kirurgiska stadiet idag den viktigaste 

informationen som styr fortsatt 

behandling och uppföljning. Att man inte 

kan ha en mycket liten behandlingsspecialitet 

som ej innefattar de viktigaste delarna 

av de kurativa och kartläggande metoderna 

är egentligen en självklarhet. 

Oberoende av resultatet av pågående 

utredning måste, enligt undertecknads 

uppfattning, gynekologiska cancercentra 

innefattande samtliga behandlingsmodaliteter 

tillskapas vid de regionsjukhus som 

har förutsättningar. Dessa centra måste ha 

en gemensam ledning - administration - 

budget. 


Något har hänt 

Den gynekologiska tumörkirurgin i Sverige 

har mellan åren 1993 och 2001 med bibehållande 

av en väsentligen oförändrad 

volym genomgått en hel del förändringar 

i övrigt. De volymförändringar som ändå 

har ägt rum beror på att antalet palliativa 

ingrepp har halverats och på att second look 

i det närmaste helt har utmönstrats när det 

gäller handläggningen av ovarialcancer. 

Mängden kurativt syftande primär och 

sekundär kirurgi är helt oförändrad i landet 

och i dess olika regioner. 

Enkäten från 1993 visade att strukturen 

på den tumörkirurgiska verksamheten 

inte var optimal på en del kliniker. 

Många operatörer opererade var och en få 

patienter. I enkätsvaren från 1993 kommenterade 

många verksamhetschefer just 

detta och hade för avsikt att strukturera 

verksamheten på ett bättre sätt. Det kan 

konstateras att detta arbete givit frukt. 

Samtidigt som antalet corpuscanceroperationer 

ökade med 13 % till 1177 operationer, 

minskade antalet operatörer med 

hela 22 % eller 67 stycken. Antalet ovarialcanceroperationer 

minskade visserligen 

med 19 % till 811 stycken men minskningen 

av antalet operatörer var ännu 

större. Antalet ovarialcanceroperatörer 

hade minskat med 38 % eller 96 stycken. 

Kirurgin vad gäller cervix- och vulvacancer 

var väl strukturerad både 1993 och 

2001 och bedrevs endast av ett fåtal kollegor 

vid båda tillfällena. 

Strukturen på den tumörkirurgiska 

verksamheten visar sig bland annat i i vilken 

utsträckning skriftlig delegation att 

leda verksamheten föreligger. På 4 av de 

7 regionsjukhusen förelåg skriftlig delegation 

till namngiven befattningshavare 

både 1993 och 2001. På länssjukhusen 

förelåg skriftlig delegation på 6 av 25 länssjukhus 

1993 och på 15 av 22 år 2001. 

24 


Göran Larsson 

Verksamhetschef, docent 

Tidigare sekreterare i SFOG:s 

arbetsgrupp för tumörkirurgi. 

För länsdelssjukhusen förelåg delegation 

på 4 av 26 sjukhus 1993 och på 13 av 22 

2001. Även om strukturen ter sig mycket 

bättre år 2001 saknas fortfarande skriftlig 

delegation på vart tredje sjukhus. Detta är 

svårt att förstå. 

Den tumörkirurgiska volymen på landets 

kvinnokliniker 1993 och 2001 framgår 

av figur. 1993 opererades gynekologisk 

cancer på 60 kliniker och 2001 på 52 

kliniker. Drygt 40 % av landets kvinnokliniker 

hade båda jämförelseåren en volym 

överstigande 40 operationer per år. Figuren 

antyder att antalet kliniker med få operationer 

har ökat. Så är inte fallet. 1993 fanns 

den så kallade parsjukhustanken, vilken nu 

helt har övergivits varför det mindre sjukhuset 

i 2001 års enkät är en egen enhet 

men inte i 1993 års. Verksamhetens innehåll 

torde inte vara förändrat mellan åren. 

Den genomsnittlige tumörkirurgen vid 

landets kvinnokliniker på region- och länssjukhusnivå 

utförde under 2001 23-28 

operationer per år. Detta är en förbättring 

jämfört med 1993. Siffran representerar 

också det aritmetriska medelvärdet. 

Sällanoperatörer som rycker in ibland förekommer 

alltjämt. Detta innebär också att 

de flesta tumörkirurgiskt inriktade kolleger 

utför betydligt fler operationer på årsbasis. 

Totalt och för varje cancerform har den 

genomsnittlige tumörkirurgen inom 

region- och länssjukvård en volym som är 

lika med eller överstiger den som krävs av 

den som genomgår subspecialisering inom 

gynekologisk tumörkirurgi med cancervård, 

såsom denna utbildningsplan fastställdes 

av Svensk Förening för Obstetrik 

och Gynekologi 1999-12-16. Där krävs 

att adepten under utbildningen självständigt 

ska ha utfört 10 radikala hysterektomier 

ad modum Wertheim-Meigs, 20 primäroperationer 

av corpuscancer, minst 

20 primäroperationer av ovarialcancer och 

5 primäroperationer av vulvacancer. 

För att bedriva gynekologisk cancerkirurgi 

behövs möjligheter till samarbete 

med urolog, kärlkirurg samt möjlighet att 

erhålla peroperativa fryssnitt. Dessa möjligheter 

förelåg vid samtliga kvinnokliniker 

på region- och länssjukhus såväl 1993 som 

2001. Majoriteten av länsdelssjukhus har 

tillgång till både urolog och kärlkirurg. 

Trots att det medicinska ledningsansvaret 

för den gynekologiska tumörkirurgin 

inte är bättre definierat år 2001 än 

1993 har betydande förbättringar skett i 

övrigt. Antalet kollegor som opererar gynekologisk 

cancer har minskat kraftigt. Antalet 

opererande kliniker har också minskat. 

Volymen av operationer för den genomsnittlige 

tumörkirurgen har ökat. Klinikerna 

är väl försedda med de kringresurser som 

behövs för att bedriva verksamheten. 

Resultaten från det kvalitetsregister som 

nu håller på att implementeras via arbetsgruppen 

för gynekologisk tumörkirurgi 

kommer att utvisa om det av kvalitetsskäl 

behöver göras ytterligare förändringar inom 

den gynekologiska tumörkirurgin i vård 

land.


Att arbeta i u-land som 

Rotarydoktor 

Som nybliven pensionär kan det vara svårt 

att finna en sysselsättning som inte innebär 

för mycket eller för lite arbete. Jag hade 

hört talas om att Rotary sände ut läkare 

till u-länder för relativt korta uppdrag, och 

det verkade vara både spännande och 

givande. En intresseanmälan skickades till 

Rotarys läkarbank i Malmö, och efter ett 

halvår kom ett positivt besked. Uppdraget 

bestod i en 6 veckors placering på den lilla 

ön Pemba, i Indiska oceanen, strax norr 

om Zanzibar. Rotary ordnade en veckokurs 

i tropikmedicin med utmärkta föreläsare, 

som avsevärt förbättrade mina 

mycket bristfälliga kunskaper i detta ämne. 

Efter diverse vaccinationer och start av 

malariaprofylax bar det iväg till Zanzibar 

i juli 2003. Drivkraften till att genomföra 

denna typ av uppdrag är säkerligen mycket 

olika hos olika människor. För mig var nog 

nyfikenhet i kombination med en önskan 

att skjuta upp ”pensioneringen” viktiga 

motiv. Efter att ha tillbringat hela mitt 

yrkesliv på moderna och välutrustade sjukhus 

ville jag se hur det var att arbeta som 

gynekolog/obstetriker i ett sjukvårdssystem 

som var ”normalt” för majoriteten av jordens 

befolkning. 

Zanzibar består av två öar; huvudön 

Unguja med huvudstaden, Stone Town, 

och den mindre ön Pemba. Zanzibar har 

en mycket intressant historia. Initialt koloniserades 

ön av portugiserna, men dessa 

kastades ut i slutet av 1600-talet av araber 

från Oman. Öns storhetstid startade efter 

detta. Under en period var till och med 

huvudstaden på Zanzibar även huvudstad 

för det förenade Zanzibar och Oman och 

sultanen hade sitt residens på ön. Zanzibar 

var under en mycket lång period centrum 

för handeln i östra Afrika. Mest känd är 

kanske kryddhandeln men även slavhandeln 

var mycket omfattande. Slavarna som 

infångats/inköps på det afrikanska fastlandet 

fördes över till Zanzibar och skep- 

26 


Patrick Belfrage 

pades sedan över till den Arabiska halvön. 

I slutet på 1800-talet övergick makten till 

engelsmännen och sedan dessa lämnat ön 

var Zanzibar självständigt under en kortare 

period. 1964 gick man i union med 

dåvarande Tanganyika på fastlandet och 

bildade tillsammans nationalstaten 

Tanzania. Över 90 % av befolkningen på 

Zanzibar är muslimer. Islam är här förhållandevis 

tolerant. Det finns både kristna 

kyrkor och hinduiska tempel på Zanzibar. 

Kvinnorna täcker sitt hår men inte ansiktet 

och har långa fotsida klänningar, men 

kläder och huvudbonad är oftast i sprakande 

och lysande färger. Intrycket blir helt 

olikt mot de t.ex. helt svartklädda och 

täckta saudiska kvinnorna. Aborter är inte 

tillåtna men väl sterilisering på egen önskan, 

dock med makens godkännande. 

Min vistelse på Zanzibar började med 

ett par dagar i Stone Town för att införskaffa 

de nödvändiga dokumenten och 

stämplarna för ett giltigt arbetstillstånd. 

Därefter följde en kort flygtur i ett litet 

Cessnaplan som skuttade omkring i luften, 

tillsammans med 8 andra passagerare 

till Pemba och Chake-Chake öns huvudort. 

Pemba är oerhört fattigt. Enligt vad 

som sades dirigerades eventuella pengar i 

första hand till huvudstaden Dar es Salaam. 

Därefter överfördes något till huvudön på 

Zanzibar (Unguja). Om det sedan fanns 

några pengar kvar kom dessa eventuellt över 

till Pemba. Sjukhuset kunde under vissa 

perioder sakna medel till den dagliga driften. 

Kvaliteten av sjukvården blev tyvärr 

också därefter. 

Kvinnokliniken på Chake-Chake hospital 

bestod av 20 sängar på puerperalavdelningen 

och lika många platser för 

antenatalvård. Vi disponerade även 10 

sängplatser för gynekologi på den allmänna 

kvinnliga avdelningen. På sjukhuset arbetade 

förutom mig en rysk allmänkirurg 

och en tanzanisk invärtesmedicinare samt 

ytterligare en tanzanisk gynekolog under 

utbildning. Förutom denna besättning 

fanns ett flertal medical officers, med en 

förhållandevis kort utbildning och dessa 

skötte merparten av rutinsjukvården. 

Sjukdomspanoramat präglades till stor 

del av ”fattigdomens patologi”. Malaria 

var endemiskt och skördade flera offer 

bland barn, gravida kvinnor och människor 

med nedsatt allmäntillstånd. Ingen 

slapp undan och även de välutbildade personer 

jag talade med, som använde myggnät 

på natten samt myggstift och spray, 

drabbades regelbundet ett par gånger varje 

år. Svår anemi, på grund av malaria, järnbrist/näringsbrist, 

okompenserade blödningar 

efter förlossningar var vanliga, likaså 

olika parasit- och infektionssjukdomar. 

HIV/AIDS var antagligen rätt ovanligt 

och jag såg inga sådana fall. Eftersom ingen 

screening gjordes är det svårt att avgöra 

den exakta prevalensen. Blodgivare testades 

dock och där låg frekvensen HIV-positivitet 

på 2-3 %. Frekvensen postoperativa 

infektioner var hög, upp till 10-20 % 

vissa dagar, enligt min kirurgiska kollega. 

Detta ledde till en riklig och intensiv antibiotikabehandling 

efter i stort sett varje operativt 

ingrepp. Man lyckades därigenom 

säkert selektera fram rätt så mycket resistenta 

stammar som trivdes bra i de smutsiga 

och otvättade områdena på operationssalen. 

Infektioner efter förlossning 

var däremot mycket ovanliga, jag upplevde 

inga, trots en tveksam hygienisk standard 

vid förlossning och puerperalvård. 

Bristen på läkemedel och utrustning 

var enorm och verksamheten löpte bara 

därför att patienterna själva köpte och tog

med sig läkemedel, handskar, suturer, sprutor, 

katetrar etc. De flesta vanliga läkemedel 

och normala utrustningsdetaljer 

fanns att köpa på de privata apoteken. 

Maten fick anhöriga ta med sig till patienterna 

vid besökstiderna. Varje Rotarydoktor 

som kom till Pemba tog med sig 

läkemedel och sjukvårdsutrustning för 

4000-5000 kr. Dessa läkemedel förvarades 

i ett särskilt förråd som endast 

Rotarydoktorn hade nyckel till. Rotarys 

förråd fungerade som säkerhetsventil om 

patienten inte hade råd eller ”inte kunde 

betala”. Huruvida det skedde en överföring 

av sjukhusets officiella resurser till de 

otaliga privata apoteken i staden är inte 

möjligt att avgöra, men var inte helt osannolikt 

enligt flera personer som jag talade 

med. 

Vid ett tillfälle behandlade vi en patient 

med malaria i kombination med 

hyperemesis gravidarum. Hon behövde 

mycket vätska intravenöst samt malariamediciner, 

och var i mycket dåligt skick. 

På natten tog den intravenösa vätskan slut 

och eftersom patienten inte hade råd att 

köpa mera, drog avdelningssköterskan helt 

sonika ut infartskanylen. På morgonen 

kunde vi sedan sätta ett nytt dropp med 

vätska från Rotarys förråd. Jag hade en 

något upprörd diskussion med personalen, 

men de förstod nog inte riktigt varför 

jag var så bestört. Det fanns en utmärkt 

ultraljudsapparat (dock utan vaginal transducer) 

som donerats till sjukhuset och som 

var till ovärderlig hjälp i den kliniska vardagen. 

Det var Pembas enda ultraljudsutrustning 

och användes flitigt. Lite tveksamt 

var att man infört att patienterna 

själva måste betala motsvarande 40 sv. Kr. 

för varje undersökning. En stor summa för 

en fattig Pembabo. Dessa pengar gick sedan 

till sjukhusets drift, bland annat till drivmedel 

för ambulansen. Det kan synas 

anmärkningsvärt att ta betalt för en apparat 

som donerats till sjukhuset och som 

används av en obetald Rotarydoktor, men 

nöden har ingen lag och dessa pengar 

användes, tror jag, till vettiga ändamål. En 

fördel var också att frekvensen ”onödiga” 

undersökningar var minimal. Det fanns 

inget bakteriologiskt laboratorium eller 

patologiskt laboratorium på hela Zanzibar, 

och man fick lita till ”den kliniska blicken”. 

Blodgivarcentral fanns inte heller och vid 

transfusionsbehov måste man förlita sig på 

att medföljande vänner och släktingar ville 

ställa upp. 

På sjukhuset föddes ungefär 1500 barn 

varje år. De flesta Pembaborna födde sina 

barn hemma eller på de små ”sjukstugor”, 

utan egentliga resurser som fanns spridda 

på ön. Till sjukhuset rekommenderade 

man att förstföderskor och de som fött 

mera än fem barn skulle vända sig. 

Kvinnorna födde många barn, ibland upp 

till 10 men sökte ändå påfallande ofta för 

infertilitet. En anledning kan ha varit att 

det var ett muslimskt samhälle och mannen 

kunde ha upp till fyra hustrur. Om 

barnaskaran inte var stor nog tog man sig 

en ny hustru, och den första hustrun relegerades 

till att vara bihustru. Barn fungerade 

nog till en del som en pensionsförsäkring 

i detta fattiga land. 

Mitt arbete bestod i huvudsak av olika 

obstetriska ställningstagande och åtgärder, 

samt mödravård. Den rent gynekologiska 

verksamheten var mera begränsad med 

mottagningar och ultraljudsundersökningar, 

men mycket liten rent operativ 

verksamhet förutom ett stort antal 

exaereser efter spontana missfall. Den låga 

frekvensen av gynekologisk kirurgi var 

antagligen mera slumpartad då jag vet att 

flera av mina företrädare opererat mer än 

vad jag behövde göra. Lyckligtvis hade vi 

inga maternella dödsfall under min period 

och heller inga dödsfall av foster under 

pågående förlossning. Däremot var intrauterin 

fosterdöd innan förlossningen och 

innan modern kom till sjukhuset inte ovanligt. 

De problem och de nödvändiga åtgärderna 

som jag konfronterades med skiljde 

sig inte mycket från vad jag tidigare upplevt, 

det vill säga kejsarsnitt, sugklockor 

eller handläggning av blödningar före och 

efter förlossning. Diagnosen hotande fosterasfyxi 

förekom dock egentligen inte. Det 

fanns ingen CTG-apparatur och man lyssnade 

plikttroget av och till med en trätratt 

på fostrets hjärtfrekvens, men det var nog 

i huvudsak för att veta om barnet levde 

eller inte. Det tog ca. 1,5 timmar att få 

igång ett akut kejsarsnitt på jourtid, eftersom 

personalen måste hämtas med ambu- 

lansen från olika delar av ön. Arbetet var 

i huvudsak inställt på att klara modern 

genom förlossningen. De relativt ogynnsamma 

operationsförhållandena gjorde 

också ett kejsarsnitt mera riskfyllt än i 

Sverige. Dessutom förelåg alltid risken för 

en uterusruptur vid nästa förlossning om 

modern inte kom till något sjukhus. 

Vid ett tillfälle som jag minns särskilt 

väl föddes ett prematurt barn i graviditetsvecka 

32. Det vägde 1500g och var 

ovanligt piggt och vitalt. Endast en barnmorska 

per pass sköter förlossning, puerperalvård 

och antenatalvård och hon hade 

naturligtvis ingen chans att hjälpa modern 

att sköta barnet. Vi försökte instruera 

modern i hur hon kunde mata barnet med 

sked och försöka hålla det varmt genom 

kontinuerlig hudkontakt, den s.k. ”kängurumetoden”. 

Man kan misstänka att 

modern omedvetet hade gett upp vid födseln 

när hon såg hur litet och ynkligt barnet 

var. Hon hade ju 7-8 andra barn att 

tänka på, och på Pemba klarar sig sällan 

barn i denna viktklass. Barnet tynade långsamt 

bort och dog efter 4-5 dygn. 

Deprimerande var att det fem meter från 

moderns säng fanns en kuvös som tidigare 

donerats till avdelningen, men som inte 

fungerade, antagligen i brist på reservdelar 

och ”know how”. Trist upplevelse! 

Det sociala livet för en u-landsdoktor 

har sina sidor och man bör nog helst vara 

två eller flera som sinsemellan kan diskutera 

sina upplevelser, speciellt om det är 

fråga om ens första u-landstjänst. 

Lappsjukan lurar ibland kring hörnet! Själv 

reste jag ensam och tog ibland min tillflykt 

till Swahili Divers, ett hotell/dykcentrum 

där öns västerlänningar fanns. 

Man kunde där få en kall öl eller en bra 

middag, och kunde följa med på deras 

dykturer till de fina korallreven. Trots allmän 

fattigdom och resursbrist fungerade 

mobiltelefonin bra på hela Zanzibar och 

det gick utmärkt att kommunicera med 

Sverige. Den personliga säkerheten som 

tidigare diskuterats i ledningen för Rotarys 

läkarbank upplevde jag inte som något 

problem. Kände mig aldrig rädd eller hotad, 

och gick ofta hem ensam till sjukhuset på 

kvällen utan att tycka att det var obehagligt. 

Jag var betydligt mera rädd för att få 


malaria eller någon annan tropisk sjukdom 

än för att rånas eller bli bestulen. 

Det är en mycket påträngande upplevelse 

att från vår västerländska resursrika 

sjukvård komma till ett u-land och på 

mycket nära håll uppleva hur sjukvården 

fungerar för majoriteten av världens befolkning. 

Vår svenska ”sjukvårdskris” får en 

helt annan dimension än hemma i 

Stockholm. Samtidigt blir man också medveten 

om u-landshjälpens problematik 

Människorna. på Pemba är alltför beroende 

av hjälp utifrån för att egentligen 

mobilisera egna resurser för att klara av sin 

situation. Det är liksom självklart att det 

kommer en ny Rotarydoktor var sjätte 

vecka och att han har med sig de mediciner 

som behövs. Innan jag åkte hem kom 

en av de lokala medical officers till mig 

och undrade om jag inte i Sverige kunde 

få fram ytterligare donatorer för driva verksamheten 

på Pemba. Jag undrade då om 

han hade funderat på vilka möjligheter 

som fanns att själva klara av sin försörjning, 

t.ex. genom att börja tillverka vanliga 

intravenösa lösningar (5 % glykos, 

Ringer-lactat etc.) men efter fem minuter 

avbröt han mig och frågade vilka möjligheter 

jag hade att få fram bidragsgivare i 

Sverige. Jag tror inte att han överhuvudtaget 

hade lyssnat på mig. Lyckligtvis fanns 

det undantag. Min närmaste medarbetare, 

en kvinnlig tanzanisk läkare under utbildning 

till gynekolog var en fantastisk doktor. 

Alltid vänlig och positiv mot både personal 

och patienter, förutom att hon var 

en kunnig och skicklig läkare. Hon var inte 

speciellt intresserad av vilka mediciner som 

jag hade med mig, utan ville att jag skulle 

lära henne det som hon inte själv behärskade. 

U-landshjälp behöver fokuseras 

mycket mera på kunskapsöverföring än på 

tillförsel av materiella resurser än vad som 

nu är fallet. 

Trots fattigdom, smuts och annat elände 

var denna upplevelse oerhört positiv. De 

människor, både patienter och sjukvårdspersonal 

som jag mötte, var oftast mycket 

glada, positiva och trevliga att ha att göra 

med. Pembaborna är inte på något sätt är 

mera olyckliga än t.ex. Stockholmare, trots 

de mycket sämre ekonomiska och materiella 

förutsättningarna. 

28 


Hormoner 

– för alla 

eller vissa? 

Nils-Otto Sjöberg 

professor emeriuts 

Otaliga är de vetenskapliga publikationer och de olika möten som världen över behandlar 

hormonell substitution hos kvinnor. Det är minst sagt ett virrvarr hur man skall förhålla 

sig till denna fråga. Man blir lika många gånger lika klok som tidigare. 

Går inte budskapet att sammanfatta? Är det möjligt att följa enhetliga riktlinjer, åtminstone 

nationellt? Jag har vid ett flertal tillfällen önskat mer debatt i vårt medlemsblad och 

hemsida. Tyvärr har denna önskan ej infriats. 

Jag vill därför framkasta följande förslag, som kanske kan leda till debatt eller medhåll: 

A. Försök spåra riskpatienten 

1) osteometri vid misstanke om osteoporos 

2) mammografi eller i framtiden mammometer (utan strålning) vid knuta i bröstet 

3) blodtrycksmätning 

4) blodfettsanalys 

5) BMI (body mass index) 

6) eventuellt tredimensionellt ultraljud av ovarier 

B. Ingen prevention, endast behandling vid generella symptom: 

Behandling: 

1) gå på gymmet 

2) tänk på kosten 

3) rök ej 

4) drick ansvarsfullt (gärna rödvin) 

5) förståelse och respekt hos partnern 

6) östrogenplåster eller gel 

7) liten gestagenspiral intrauterint (dock ej Levonova, ger knuta i brösten) alternativt 

gestagener under 14 dagar vid varje kvartal 

8) Vagifem 2 ggr /vecka (ex måndag och torsdag) 

OBS! Bryt behandlingen efter fem år och känn efter 

Lätt att lära, inte sant? 

LYCKA TILL!

Core curriculum 

Utbildningsnämnden har utarbetat ett nationellt core curriculum för läkarutbildningen 

Obstetrik och gynekologi 

ÖVERGRIPANDE MÅL 

• Tillämpa ett terapeutiskt 

förhållningssätt och en helhetssyn 

vid patientkontakt 

• Ta en adekvat somatisk anamnes 

• Värdera en symtombild och kunna 

fatta beslut om initiala åtgärder 

• Analysera och dokumentera fynd vid 

somatisk undersökning 

• Värdera och välja diagnostiska 

metoder för att pröva en diagnos 

• Analysera kliniska problem mot bakgrund 

av biologiska, psykologiska 

och sociala faktorer 

• Bedöma sambandet mellan ohälsa 

och livsvillkor 

• Föreslå preventiva åtgärder 

• Identifiera och värdera vårdetiska 

problem 

• Värdera hälsoproblem i olika kulturer 

och länder 

• Samverka med andra yrkesgrupper 

inom och utanför vården 

• Tillämpa ett vetenskapligt 

förhållningssätt 

ÄMNESOMRÅDEN 

A) De kvinnliga reproduktionsorganens 

anatomi och fysiologi 

B) Graviditet, förlossning och 

puerperium 

C) Familjeplanering 

D) Reproduktionsendokrinologi 

E) Infertilitet 

F) Genitala infektioner 

G) Benigna och maligna gynekologiska 

tumörer 

H) Gynekologisk urologi 

I) Sexologi 

KUNSKAPSMÅL INOM DE 

ENSKILDA ÄMNESOMRÅDENA 

A) De kvinnliga könsorganens 

anatomi och fysiologi 

1. Kunna 

- de kvinnliga genitalorganens anatomi 

- bäckenets anatomi 

- reproduktionsfysiologi, speciellt menstruationscykeln 

- bröstet och amningens fysiologi 

2. Känna till 

- embryologi 

B) Graviditet, förlossning och 

puerperium 

1. Kunna 

- normal graviditet, dess diagnostik 

och övervakning (MVC-rutiner) 

- avvikelser i graviditetsförloppet och 

övervakningsrutiner 

- graviditetsrelaterade sjukdomar 

- normal förlossning 

- normala puerperiet 

- vanliga puerperala komplikationer 


- organogenes och fosterutveckling 

- prenatal diagnostik 

- avvikelser i förlossningsförloppet, 

övervakningsrutiner, induktion och 

instrumentella förlossningar 

- metoder för övervakning av fostret 

före, under förlossningen och av barnet 

omedelbart efter förlossningen 

- obstetrisk smärtlindring 

- viktiga interkurrenta sjukdomar hos 

den gravida kvinnan 

C) Familjeplanering 

1. Kunna 

- preventivmetoder och deras verkningsmekanismer, 

tillförlitlighet, föroch 

nackdelar samt biverkningar 

- lagar gällande abort och sterilisering i 

Sverige 


- metoder för abort och sterilisering 

och deras komplikationer 

- epidemiologi kring legal abort och 

sterilisering 

D) Reproduktionsendokrinologi 

1. Kunna 

- symptom och sjukdomar relaterade 

till störningar i menstruationscykeln 

- pubertet, klimakteriet och seniet; 

behandlingsprinciper 

- könshormoners effekt på målorgan 

E) Infertilitet 


- kvinnlig och manlig infertilitet 

F) Genitala infektioner 

1. Kunna 

- rubbningar i vulva, vagina och cervix’ 

ekologi 

- sexuellt överförbara sjukdomar 

(STD) 

- övre genitala infektioner 

G) Benigna och maligna gynekologiska 

tumörer 

1. Kunna 

- benigna ovarialtumörer, myom, 

endometrios och cervixpolyper 

- symptom och diagnostik vid precancerösa 

och maligna tillstånd 

- behandling av cervixdysplasier 


- benigna förändringar i vulva och 

vagina 

- behandling av precancerösa, gynekologiska 

förändringar förutom cervixdysplasier 

- behandling av maligna gynekologiska 

tumörer 


H) Gynekologisk urologi och 

bäckenbottendysfunktion 

1. Kunna 

- urininkontinens 

- täta urinträngningar 

- prolaps 


- analinkontinens 

I) Sexologi 


- sexualfysiologi 

- sexuell dysfunktion 

FÄRDIGHETER OCH PRAKTISK 

TRÄNING I OBSTETRIK 

Kunna utföra: 

• Symfys-fundusmätning 

• Yttre undersökning 

• Auskultera fosterhjärtljuden 

Under barnmorskans/läkarens överinseende 

skall förlossningsförloppet följas, 

inkluderande: 

• Yttre och inre undersökning 

• Koppla yttre CTG 

• Assistera fem kvinnor vid förlossning 

Känna till handläggning av: 

• Preeklampsi 

• Intrauterin tillväxthämning 

• Över- och underburenhet 

• Blödning i sen graviditet 

• Postpartumkomplikationer 

30 


Bör närvara vid: 

• Kejsarsnitt 

• Vakuumextraktion 

• Yttre vändning av foster i sätesändläge 

• Obstetrisk ultraljudsundersökning inkl. 

flödesmätning 

Om tillfälle bjuds, närvara vid: 

• Amniotomi 

• Applicering av skalpelektrod 

• Skalpprovtagning 

• Inre värkregistrering 

• Tångförlossning 

• Tvillingförlossning 

• Vaginal sätesförlossning 

• Sutur av mindre vaginalbristning 

FÄRDIGHETER OCH PRAKTISK 

TRÄNING I GYNEKOLOGI 

Kunna utföra: 

• Gynekologisk undersökning (inkl. spekulumundersökning) 

• Cellprovtagning (smear) 

• Provtagning för infektion 

• Wet-smearprovtagning 

Kunna handlägga: 

• Gynekologiska aspekter på akut buk 

• Genitala infektioner/flytningar 

• Blödningsrubbningar hos icke gravid 

kvinna 

• Blödningar i tidig graviditet 

• Klimakteriebesvär 

• Urininkontinens och framfall 

• Preventivmedelsrådgivning 

Känna till handläggning av: 

• En kvinna som söker för abort/sterilisering 

• Bäckenresistenser 

• Endokrina rubbningar 

• Barnlöshet 

• Cellförändringar 

Bör närvara vid: 

• Abrasio/endometriebiopsi 

• Instrumentell exeres/vakuumexeres 

• Hysterektomi 

• Framfallsoperation 

• Inkontinensoperation 

• Sterilisering 

• Laparoskopisk kirurgi/adnexkirurgi 

• Kryobehandling-laser/diatermi 

Glöm inte bort NFOGs utmärkta hemsida. 

Återfinns på adressen 

www.nfog.org

Återrapport från Nationella registret för kvalitetsutveckling inom gynekologisk kirurgi (Gynop-registret). 

Äggstockarnas bevarande 

och förebyggande 

blodproppsbehandling när 

livmodern opereras bort 

Nationella data från operationer år 2000 till juni 2003 

Rapporten distribuerad november 2003. 

Sammanfattning av resultaten 

Äggstockarnas bevarande: Resultaten av denna sammanställning 

är entydig. För kvinnor som är under 50 år är man mycket restriktiv 

med att ta bort äggstockarna samtidigt med att livmodern 

avlägsnas. Analyserna ger ett visst stöd för att valet av operationsmetod 

har en inverkan på huruvida äggstockarna avlägsnas 

eller ej. I gruppen över 50 år, framför allt över 55 år, finns stora 

lokala skillnader avseende hur ofta äggstockarna tas bort samtidigt 

med livmodern. Det kan konstateras att svenska gynekologer 

inte i onödan tar bort friska äggstockar hos kvinnor under 

50 år. 

Förebyggande blodproppsbehandling: Generellt används förebyggande 

medicinsk behandling mot blodpropp vid operationer 

där livmodern avlägsnas till alla kvinnor över 50 år. Till kvinnor 

som är mellan 40 – 49 år använder majoriteten av sjukhusen förebyggande 

behandling till i princip alla. Värdet av förebyggande 

blodproppsbehandling för patienter i denna ålder är under 

diskussion. För kvinnor under 40 år finns ingen generell rekommendation 

om förebyggande behandling mot blodpropp. Enligt registerdata 

används förebyggande behandling i denna åldersgrupp 

endast i mindre omfattning. En minoritet av deltagande sjukhus 

använder fortsatt förebyggande behandling mot blodpropp efter 

utskrivningen systematiskt. 

Inledning 

Under försommaren pågick en debatt om vilka riktlinjer som styr 

avgörandet för om äggstockarna skall tas bort eller inte vid avlägsnandet 

av livmodern. Det har föranlett oss att analysera detta 

närmare och i rapporten återges frekvenssiffrorna för de olika 

klinikerna, hur ofta äggstockarna avlägsnas samtidigt som livmodern 

opereras bort. 

Återrapport från Gynopregistret 

Mats Löfgren, Universitetslektor, Norrlands 

Universitetssjukhus, Umeå. 

Jan-Henrik Stjerndahl, Docent, överläkare, Sahlgrenska 

Universitetssjukhuset, Göteborg. 

Fredrik Nordenskjöld, Överläkare, Kärnsjukhuset, Skövde. 

Birgitta Renström, Registerassistent, Gynop-registret, 

Norrlands Universitetssjukhus, Umeå. 

För två år sedan presenterades data på hur ofta patienterna 

fick trombosprofylax när livmodern opererades bort. Vi fann då 

ingen klinik som fortsatte den förebyggande behandlingen efter 

utskrivningen från sjukhuset, men data var osäkra då det vid 

detta tillfälle saknades systematisk registrering av hur många patienter 

som fick fortsatt behandling. Denna typ av registrering 

infördes i registret, varför vi nu kan presentera data som är mer 

tillförlitliga. 

Denna rapport baseras på material som inkommit till registret 

från införandet av version 2.0 av Gynop-registret, vilket skedde 

under våren 2000, fram till juni 2003. Tidsperioden med inkluderade 

patienter varierar från sjukhus till sjukhus beroende på 

när den aktuella registerversionen infördes. Urval och analyser 

har tagits fram för att utgöra underlag för fortsatt analys och diskussion 

lokalt på klinikerna. För de som önskar använda återrapportens 

data för intern diskussion och redovisning finns en 

PowerPoint-presentation på hemsidan www.gynop.com under 

rubriken ”Presentationer”. Som tidigare är den generella bilden 

tydlig, det är sjukvård av god kvalitet som levereras. Ingenting är 

dock så bra att det inte går att förbättra ytterligare. 

Dessa återrapporter läses inte enbart av professionen varför vi 

försöker använda ett språk som inte kräver medicinsk kompetens. 

Därför finns även en liten ordlista i slutet av återrapporten. 


Deltagande kliniker 

Eksjö Eksjö Mora Mora 

Falun Falun LiM Motala 

GVE Gällivare ViN Norrköping 

LSGS Gävle SUS/Ö Sahlgrenska Universitetssjukh. 

LiH Halmstad Skeå Skellefteå 

Hborg Helsingborg KSS Skövde 

Hudik Hudiksvall SöderT Södertälje 

JönK Jönköping NÄL Trollhättan/Uddevalla 

Kalm Kalmar NUS Umeå 

KS Karolinska SiV Varberg 

LidK Lidköping Vmo Värnamo 

SiL Linköping Vvik Västervik 

UsiL Lund CLV Växjö 

Lse Lycksele Ösund Östersund 

Hur ofta tas äggstockarna bort samtidigt med 

livmodern? 

Inte sällan framförs med stor empati uppfattningar om huruvida 

äggstockarna skall bevaras eller inte hos kvinnor i klimakteriet, 

när man opererar bort livmodern pga. ett godartat sjukdomstillstånd. 

Detta avgörande kan vara svårt att ta för patienten om hon inte 

fått adekvat och saklig information av sin läkare. Inte sällan utgår 

patienten ifrån att äggstockarna är och förblir friska, vilket som 

bekant inte alltid är fallet. Den lilla, men inte oväsentliga risken 

(1-2%) att drabbas av äggstockscancer måste vägas mot de hormonella 

fördelarna av att behålla ovarierna. Deras östrogenproduktion 

är i avtagande och effekterna av androgenproduktionen 

är fortfarande oklar. Att informationen till patienten kan vara 

skiftande framgår inte minst av i hur hög grad frekvensen bortopererade 

ovarier varierar beroende på sjukhus, ffa hos gruppen 

kvinnor som är över 50 år. Hos denna grupp kvinnor som passerat 

klimakteriet har äggstockarna i stort sett upphört som hormonproducerande 

organ, även om en viss testosteronproduktion 

fortsätter med en möjlig inverkan på kvinnans libido. 

En (1)% av alla kvinnor avlider i äggstockscancer före 80 års ålder. 

Drygt 2% insjuknar i äggstockscancer varav 60% är i stadium III 

(generaliserad spridd sjukdom) vid diagnos och 60% av dem avlider 

inom 5 år. Detta innebär att en tämligen stor del av den kvinnliga 

befolkningen inom sitt sociala nätverk/släkt har någon som 

drabbats av cancer i äggstockarna. Detta medför att en del kvinnor 

även före klimakteriet begär att äggstockarna tas bort samtidigt 

som livmodern avlägsnas. De föredrar att i förtid starta med 

östrogenbehandling, eller att komma in i klimakteriet, framför 

risken att drabbas av äggstockscancer. Att kvinnor med klart ökad 

risk att drabbas av äggstockscancer väljer att behålla äggstockarna 

är inte heller ovanligt. 

Inställningen till att behålla eller ta bort äggstockarna kan 

sålunda skilja sig ur läkarens och patientens perspektiv. Några 

helt klara rekommendationer finns inte om huruvida man samtidig 

som livmodern tas bort också skall ta bort ovarierna efter 

klimakteriet. 

32 



Totalt finns i Gynop-registerversionen 2.0 eller senare uppgifter 

registrerade från 7553 kvinnor om äggstockarna tagits bort 

samtidigt med livmodern. Hos 23% av dessa kvinnor har båda 

äggstockarna avlägsnats vid livmoderoperationen. Delas kvinnorna 

upp i två åldersgrupper har äggstockar opererats bort hos 

8% av kvinnor under 50 år medan siffran är 41% hos kvinnor 

över 50 år. 

Äggstockar Inga äggstockar 

kvar kvar 

Patienter Antal % Antal % 

Yngre än 50 år 3690 92 319 8 

Äldre än 50 år 1832 58,6 1294 41,4 

Totalt 5522 77,4 1613 22,6 

Tabell 1. Frekvensen avlägsnade äggstockar hos kvinnor uppdelade 

i två åldersklasser och som fått livmodern bortopererad pga. icke elakartat 

sjukdomstillstånd. 

Analysen har gjorts utifrån att inga äggstockar finns kvar efter 

operationen, dvs. även ensidigt avlägsnade av ena äggstocken har 

räknats som att ingen äggstock finns kvar i de fall man säkert har 

uppgift om att den andra äggstocken saknades. Hos 10% av de 

kvinnor som bara fick en (1) äggstock avlägsnad vid operationen 

saknas uppgift om den andra äggstocken, varför frekvenserna för 

”inga äggstockar kvar” kan vara undervärderade. 

Huvudorsaken till varför livmodern tas bort och ev. tilläggsorsaker 

som kan finnas har avgörande betydelse för om äggstockarna 

tas bort samtidigt. Likaså kan en tumör upptäckas under 

operationen som gör att man avlägsnar äggstockarna. Räknar 

man bort alla kvinnor där det funnits viss cancermisstanke och 

bara tar med de kvinnor där resultatet av den mikroskopiska 

undersökningen (PAD) har registrerats och alla med cancerdiagnos 

har kunnat tas bort, kvarstår 5151 kvinnor för vilka vi redovisar 

frekvensen avlägsnade äggstockar i tabell 2. 


kvar kvar 


yngre än 50 år 2971 94,7 167 5,3 

äldre än 50 år 1292 75,9 411 24,1 

Totalt 4263 88,1 578 11,9 

Tabell 2. Frekvensen avlägsnade äggstockar hos kvinnor uppdelade 

i två åldersklasser som fått livmodern bortopererad. Alla kvinnor där 

man före operationen misstänkt elakartat tillstånd och alla där den 

mikroskopiska undersökningen efter operationen påvisat elakartad 

förändring har exkluderats. 

Frekvensen avlägsnade ovarier sjunker från 8 till 5,3% hos kvinnor 

under 50 år och nästan halveras hos kvinnor över 50 år. Den 

stora reduktionen som skett av antalet kvinnor över 50 år i ovanstående 

tabell beror på att tumörmisstanke ofta ingår som orsak 

till att livmodern avlägsnas i denna åldersgrupp och dessa kvinnor 

enligt ovan exkluderats.

Det finns även ytterligare skäl till att ovarierna bör 

avlägsnas när livmodern tas bort. Om tydliga förändringar 

finns på äggstockarna kan skäl finnas att avlägsna 

dem. Som exempel på dylika tillstånd är endometrios, 

där detta tillstånd återkommer efter behandling hos 

85% av kvinnor som har fungerande ovarier kvar. Likaså 

finns anledning att avlägsna äggstockarna vid ärftlighet 

för äggstockscancer. Om endast de kvinnor tas med 

som saknar ovanstående förändringar och orsaker till 

att ta bort äggstockarna, minskar frekvensen borttagna 

äggstockar drastiskt (Tabell 3). 


kvar kvar 


Yngre än 50 år 2510 96,9 81 3,1 

Äldre än 50 år 1165 80,2 288 19,8 

Totalt 3675 90,9 369 9,1 

Tabell 3. Frekvensen avlägsnade äggstockar hos kvinnor 

uppdelade i två åldersklasser som fått livmodern bortopererad. 

Alla kvinnor där man före operationen misstänkt 

elakartat tillstånd, alla där den mikroskopiska 

undersökningen efter operationen påvisat elakartad förändring 

samt alla med äggstocksförändringar, endometrios 

och ärftliga faktorer har exkluderats. 

Frekvensen kvinnor under 50 år där man vid avlägsnandet 

av livmodern samtidigt tar bort äggstockarna 

halveras i det närmaste och är endast 3,1 %. I gruppen 

över 50 år tas äggstockarna bort i genomsnitt 19,8%. 

Tittar man på fördelningen beroende på ålder så tas 

äggstockarna bort i 8,2% bland kvinnor 50 - 55 år samt 

i 30% hos kvinnor över 55 år. 

Den grupp kvinnor under 50 år, där man selekterat 

bort det mesta av klart medicinska skäl för att ta bort 

ovarierna, har delats upp avseende opererande klinik (Bild 1) 

Bilden är entydig. Det föreligger vid samtliga sjukhus en mycket 

restriktiv hållning till ooforektomi hos kvinnor under 50 år. Det 

är närmast enstaka fall som framkommer, vilka mycket väl kan 

betingas av rena registreringsfel, att svar saknas. Sammanfattningsvis 

kan konstateras att svenska gynekologer inte tar bort friska 

äggstockar i onödan hos kvinnor under 50 år. 

I gruppen kvinnor över 50 år är dock bilden helt annorlunda 

med stora skillnader mellan sjukhusen. 


Bild 1 Frekvensen avlägsnade äggstockar hos kvinnor under 50 år 

som fått livmodern bortopererad uppdelat per klinik. Alla kvinnor 

där man före operationen misstänkt elakartat tillstånd, alla där den 


förändring samt alla med äggstocksförändringar, endometrios och 

ärftliga faktorer har exkluderats. 

Bild 2 Frekvensen avlägsnade äggstockar hos kvinnor över 50 år som 

fått livmodern bortopererad uppdelat per klinik. Alla kvinnor där 

man före operationen misstänkt elakartat tillstånd, alla där den 



ärftliga faktorer har exkluderats. 

Fyra sjukhus har en frekvens över 40 % kvinnor där äggstockarna 

avlägsnas vid livmoderoperationen och fyra sjukhus har en 

frekvens under 10 %. Övriga kliniker ligger spridda där emellan. 

I hur hög utsträckning man bevarar äggstockarna när livmodern 

avlägsnas hos kvinnor över 50 år skiljer sig således markant åt 

mellan sjukhusen, även när så långt möjligt kvinnor exkluderats, 

som har tillstånd där man vanligtvis rekommenderar att ta bort 

äggstockarna. 



kvar kvar 

Antal % Antal % 

Total abdominell 311 59,1 215 40,9 

Subtotal abdominell 271 85,8 45 14,2 

Total laparoskopisk 38 70,4 16 29,6 

Subtotal laparoskopisk 32 94,1 2 5,9 

Vaginal 512 98,1 10 1,9 

Totalt 1165 80,2 288 19,8 

Tabell 4. Frekvensen avlägsnade resp. bevarade 

äggstockar hos kvinnor över 50 år som 

fått livmodern bortopererad uppdelat per 

operationstyp. Alla kvinnor där man före 

operationen misstänkt elakartat tillstånd, alla 

där den mikroskopiska undersökningen efter 

operationen påvisat elakartad förändring samt 

alla med äggstocksförändringar, endometrios 

och ärftliga faktorer har exkluderats. 

34 


I vår definition av operationsmetod sker 

klassificering utifrån den operationsmetod 

man inledde ingreppet med, ”intention to 

treat”. Patienten är följaktligen klassificerad 

som laparoskopisk operation eller vaginal 

operation, även om operationen konverterades 

till öppen kirurgi. 

Patienter som klassificerats till att ha fått 

livmodern avlägsnad via slidan (vaginal 

hysterektomi) har i mycket låg frekvens fått 

äggstockarna avlägsnade. Detta hänger 

sannolikt samman med att det är tekniskt svårare att avlägsna 

äggstockarna vid denna operationsmetod än vid operation via 

titthål eller med öppen bukkirurgi. Man kan anta att operationsmetoden, 

snarare än de medicinska indikationerna, i många fall 

har varit avgörande för om ovarierna tagits bort eller ej. 

Det finns även en markant skillnad i hur ofta äggstockarna tas 

bort när man jämför gruppen kvinnor som fått hela livmodern 

avlägsnad (total hysterektomi) med den grupp som har livmodertappen 

bevarad (subtotal hysterektomi) och där man exkluderat 

alla kvinnor som haft medicinska orsaker till att ta bort äggstockarna. 

Detta ger ett stöd för hypotesen att om det finns en inställning 

och tradition att göra ett mer omfattande ingrepp som att 

avlägsna hela livmodern jämfört med att spara en del av livmodern 

så påverkar det även inställningen till om äggstockarna skall 

sparas eller ej. Denna trend förstärks ytterligare för gruppen kvinnor 

över 50 år där så långt möjligt kvinnor med medicinska orsaker 

till att ta bort äggstockarna tagits bort. Bild 4 visar denna 

grupp kvinnor uppdelat per sjukhus där frekvensen att ta bort 

äggstockarna jämförs mellan kvinnor som opererats med livmodertappsbevarande 

kirurgi och kvinnor där hela livmodern avlägsnats. 

Det är tydligt att äggstockarna oftare tas bort när hela livmodern 

avlägsnas. Även om medicinska orsaker till att ta bort 


äggstockarna så långt möjligt exkluderats, är det fortfarande så 

att hela livmodern avlägsnas i större utsträckning än vid livmodertappsbevarande 

kirurgi om det finns förändringar utanför livmodern. 

Det kan bidra till en högre frekvens borttagna äggstockar 

i dessa fall. 

Bild 3 Frekvensen avlägsnade äggstockar hos kvinnor över 50 år som 

fått livmodern bortopererad helt (Total hyst) eller med bevarande 

av livmodertapp (Cervix kvar) uppdelat per klinik. Alla kvinnor 

där man före operationen misstänkt elakartat tillstånd, alla där den 



ärftliga faktorer för äggstockscancer har exkluderats. 

Sammanfattning 

Resultaten av denna sammanställning är entydig. För kvinnor 

som är under 50 år är man mycket restriktiv med att ta bort äggstockarna 

samtidigt med att livmodern avlägsnas. Analyserna ger ett 

visst stöd för att valet av operationsmetod har en inverkan på 

huruvida äggstockarna avlägsnas eller ej. I gruppen över 50 år, 

framför allt över 55 år, finns stora lokala skillnader avseende hur 

ofta äggstockarna tas bort samtidigt med livmodern. 

Klinikkommentarer till analyserna. 

I återrapporterna erbjuds klinikerna som ligger i ytterkant av de 

i återrapporten förekommande analyserna att kommentera sina 

resultat. I denna återrapport ses skillnader mellan klinikernas

policy avseende ooforektomi hos kvinnor över 50 år samt i fortsatt 

trombosprofylax efter utskrivning efter hysterektomi. 

Kommentar ang. ooforektomi (SOE) på kvinnor över 50 år 

(Mikael Engman KS, Karolinska sjukhuset, Stockholm): 

Ang SOE, är det en policy sedan länge på kliniken att postmenopausalt 

överväga SOEB (B=bilateralt ) samtidigt, med patientens 

informed consent (informerade samtycke). KS har en större andel 

patienter med dels tumörfrågeställningar, dels som slutinstans för mer 

komplicerad benign kirurgi som tex svår endometrios med samtidigt 

ovarialengagemang eller förekomst av interkurrenta sjukdomar, varvid 

frågan om samtidig SOE mer ofta än vid andra kliniker aktualiseras. 

Kommentar ang. att ej göra ooforektomi på kvinnor över 50 år 

(Laila Falknäs KK Jönköping): 

Jag har tagit upp frågan om profylaktisk ooforektomi hos kvinnor 

>50 bland kollegorna och samtliga verkade eniga om att det inte 

finns någon anledning att ta bort friska organ eftersom det trots allt 

finns en kvarstående hormonproduktion även efter klimakteriet. Vid 

atypier i endometriet tar vi dock även äggstockarna och ev. om kvinnan 

är >60 men då är det å andra sidan inte särskilt vanligt med 

hysterektomi på benign indikation. En av kollegorna hänvisade till 

en konsensuskonferens i Stockholm för ett antal år sedan då man ska 

ha gått på denna linje. 

Blodpropp i djupa kärl (vener) och förebyggande 

medicinbehandling 

Förebyggande medicinsk behandling mot blodpropp har registrerats 

i registret sedan våren 2000. Glädjande är att bortfallet, 

svar saknas, minskat från 15 % år 2000, 6 % år 2001 till 3 % 

första tertialen 2003. Användning av förebyggande medicinbehandling 

vid operation har ej förändrats under dessa 3,5 år och 

andelen patienter med hänsyn till ålder som får behandling är 

konstant. 

Ja Nej Svar saknas 

Antal % Antal % Antal % 

Yngre än 40 år 458 61,7 240 32,3 44 5,9 

40 till 50 år 2630 81,6 372 11,5 223 6,9 

50 till 60 år 1853 91,5 30 1,5 142 7,0 

60 år och äldre 837 91,1 11 1,2 71 7,7 

Tabell 5. Förebyggande medicinsk behandling mot blodpropp vid 

livmoderoperation (hysterektomi) uppdelat på patientålder 

I åldersgruppen över 50 år är under maj 2002 till maj 2003 bortfallet 

enbart 1,9 %. Patienter över 50 år som inte fått förebyggande 

blodproppsbehandling är endast 1,8 % och ryms inom felmarginalen 

för registreringsfel. Exkluderas de patienter där svar 

saknas, använder alla sjukhus förebyggande behandling till mer 

än 95 % av alla patienter över 50 år som får livmodern bortopererad. 


I patientgruppen under 50 år har två sjukhus ändrat sin policy 

avseende förebyggande blodproppsbehandling. SIV har drygt fyrdubblat 

sin användning av förebyggande behandling från 15 till 

72% av fallen. KSS har nära nog dubblerat sin användning från 

25 till 41% av fallen. För patienter mellan 40 – 50 år finns policyskillnader 

mellan sjukhusen, där majoriteten av sjukhusen i praktiken 

avser att ge 100%-ig täckning (15 sjukhus har förebyggande 

blodproppsbehandling överstigande 95% av fallen) med spridning 

ner till sjukhus som ger 42% av patienterna förebyggande 

behandling i denna ålderskategori. 

Blodpropp i djupa kärl (vener) och förebyggande 

medicinbehandling 

Förebyggande medicinsk behandling mot blodpropp har registrerats 

i registret sedan våren 2000. Glädjande är att bortfallet, 

svar saknas, minskat från 15% år 2000, 6% år 2001 till 3% 

första tertialen 2003. Användning av förebyggande medicinbehandling 

vid operation har ej förändrats under dessa 3,5 år och 

andelen patienter med hänsyn till ålder som får behandling är 

konstant. 



Yngre än 40 år 458 61,7 240 32,3 44 5,9 

40 till 50 år 2630 81,6 372 11,5 223 6,9 

50 till 60 år 1853 91,5 30 1,5 142 7,0 

60 år och äldre 837 91,1 11 1,2 71 7,7 

Tabell 5. Förebyggande medicinsk behandling mot blodpropp vid 

livmoderoperation (hysterektomi) uppdelat på patientålder. 

I åldersgruppen över 50 år är under maj 2002 till maj 2003 bortfallet 

enbart 1,9%. Patienter över 50 år som inte fått förebyggande 

blodproppsbehandling är endast 1,8% och ryms inom felmarginalen 

för registreringsfel. Exkluderas de patienter där svar 

saknas, använder alla sjukhus förebyggande behandling till mer 

än 95% av alla patienter över 50 år som får livmodern bortopererad. 

I patientgruppen under 50 år har två sjukhus ändrat sin policy 

avseende förebyggande blodproppsbehandling. SIV har drygt fyrdubblat 

sin användning av förebyggande behandling från 15 till 

72% av fallen. KSS har nära nog dubblerat sin användning från 

25 till 41% av fallen. För patienter mellan 40 – 50 år finns policyskillnader 

mellan sjukhusen, där majoriteten av sjukhusen i praktiken 

avser att ge 100%-ig täckning (15 sjukhus har förebyggande 

blodproppsbehandling överstigande 95% av fallen) med spridning 

ner till sjukhus som ger 42% av patienterna förebyggande 

behandling i denna ålderskategori. 


Bild 4 Förebyggande medicinsk blodproppsbehandling vid operationer 

där livmodern avlägsnas hos kvinnor mellan 40 - 49 år för perioden 

maj 2002 - maj 2003 

I återrapport 2001 saknades underlag från en systematisk registrering 

avseende fortsatt förebyggande blodproppsbehandling efter 

att patienten blivit utskriven. Detta infördes i programversion 

2.6 som distribuerades under våren 2002. Analyserna har inte 

visat några egentliga åldersskillnader mer än att äldre kvinnor får 

fortsatt behandling vid utskrivningen i större omfattning än yngre. 

Det finns klara skillnader mellan sjukhusen. Tyvärr är bortfallet, 

svar saknas, tämligen högt för en del sjukhus. 

Bild 5 Procent av patienter där förebyggande medicinsk blodproppsbehandling 

har fortsatt efter utskrivningen 

36 



Det framkommer tydliga policyskillnader mellan sjukhusen, 

där 18 sjukhus i praktiken inte fortsätter med 

trombosprofylax efter utskrivning annat än i undantagsfall. 

5 sjukhus använder fortsatt behandling mer systematiskt. 

KS, om svar saknas exkluderas, skriver ut 1/3 

av sina patienter med fortsatt förebyggande behandling 

mot blodpropp (se bild 5 ovan). 

Av 5923 patienter som följts upp (enkät eller läkaråterbesök) 

rapporterar 19 patienter att de fått blodpropp 

(0,3%). Av dessa har 8 patienter fått blodpropp i djupa 

kärl (vener) (0,13%) baserat på patienternas beskrivning 

av komplikationsbehandlingen och/eller bedömande 

läkares kommentarer. 6 av dessa patienter hade 

fått förebyggande behandling mot blodpropp. En (1) 

patient hade inte fått förebyggande behandling. Hon 

var 38 år och hela livmodern hade opererats bort med 

öppen bukkirurgi. Hos en patient saknas uppgift om 

förebyggande behandling gavs. Denna patient var 48 år och livmoder 

förutom livmodertappen opererades bort. Detta ger en 

åldersrelaterad incidens för blodpropp till 0,13% (n=1) i åldersgruppen 

under 40 år, 0,11% (n=3) i gruppen mellan 40 - 49 år 

och 0,16% (n=4) i gruppen över 50 år. 

Än så länge är det enbart en minoritet av deltagande kliniker 

som aktivt deltar i registersträngen adnexoperationer. Intressant 

är att notera är skillnaden i användningen av förebyggande blodproppsbehandling 

vid operationer på äggstockar och äggledare 

jämfört med operationer där livmodern avlägsnas. 



Yngre än 40 år 27 14,8 137 75,3 18 9,9 

40 till 50 år 35 43,8 32 40,0 13 16,3 

50 till 60 år 37 53,6 25 36,2 7 10,1 

60 år och äldre 53 88,3 5 8,3 2 3,3 

Tabell 6. Förebyggande medicinsk blodproppsbehandling 

vid operationer på äggstockar och äggledare vid olika 

åldrar 

Sammanfattning 

Generellt används förebyggande medicinsk behandling 

mot blodpropp vid operationer där livmodern 

avlägsnas till alla kvinnor över 50 år. Till kvinnor som 

är mellan 40 – 49 år använder majoriteten av sjukhusen 

förebyggande behandling till i princip alla. 

Värdet av förebyggande blodproppsbehandling för 

patienter i denna ålder är under diskussion. För kvinnor 

under 40 år finns ingen generell rekommendation 

om förebyggande behandling mot blodpropp. 

Enligt registerdata används förebyggande behandling 

i denna åldersgrupp endast i mindre omfattning. 

Baserat framför allt på ortopediska patienter är det rekommenderat 

att ge förebyggande behandling mot blodpropp även

efter vårdtiden, sedan patienten är mobiliserad. I amerikanska 

rekommendationer avseende operationer där livmodern avlägsnas 

nöjer man sig med att patienten är fullt mobiliserad. Majoriteten 

av deltagande sjukhus använder inte fortsatt behandling mot 

blodpropp efter utskrivningen systematiskt. Två sjukhus ger 

behandling efter utskrivningen för upp till 30% av sina patienter 

som fått livmodern bortopererad. Användningen av förebyggande 

blodproppsbehandling vid operationer på äggstockar och 

äggledare kan synas förvånande låg, speciellt i den äldre ålderskategorin, 

jämfört med dess användning vid operationer där livmodern 

tas bort. 

Ytterkantsklinikernas kommentarer 

till analyserna 

Kommentar ang. fortsatt förebyggande blodproppsbehandling 

efter utskrivning (Mikael Engman KS, Karolinska sjukhuset, 

Stockholm): 

Beträffande trombosprofylax är klinikens hållning med 5 dagars 

duration ett resultat av konsensusöverläggningar med den samlade 

kompetensen på sjukhuset i dessa frågor. Bakgrunden lutar till viss 

del även mot tidigare HSAN-bedömningar i förekommande fall där 

kritik riktats mot alltför kortvarig postoperativ profylaxperiod. 

Kommentar ang. ej fortsatt förebyggande blodproppsbehandling 

efter utskrivning (Jan-Henrik Stjerndahl KK/SU-Ö, 

Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg): 

Hos patienter som genomgått en gynekologisk operation på benign 

indikation, men som i övrigt är friska och saknar riskfaktorer för 

blodpropp (cancer, bäckentumörer, hereditet), är risken att utveckla 

en blodpropp försvinnande liten efter att patienten är mobiliserad. 

Den låga risken för blodpropp har ställts mot kostnad och biverkningsrisk 

som behandling mot blodpropp i sig medför. Vid denna 

bedömning har vi inte funnit det motiverat att fortsätta en kostnadskrävande 

behandling vars kliniska nytta för patienten inte har 

kunnat dokumenteras. 

Ordlista 

Androgener Manliga könshormoner 

Bilateral Tvåsidig 

Endometrios När livmoderslemhinna (endometrium) förekommer 

på onormala platser i kroppen. Man kan 

således ha endometrios på äggstockarna, urinblåsan, 

bukhinnan, tarmen och till och med så långt 

bort från livmodern som exempelvis naveln eller 

i operationsärr. Endometriosvävnad undergår 

cykliska förändringar på grund av hormonförändringar, 

liksom slemhinnan i livmodern, och kan 

därför ge smärtor i samband med menstruation. 


Kvalitetsutveckling – Rapportgenerator 

Kvalitetsutveckling kan förenklat uppdelas i tre steg där: 

1. Steg ett är mätning och analys. Mätning sker i Gynop-registret 

för de operationer Gynop-registret täcker och registret 

utför även analyser som distribueras i återrapporterna. 

2. Steg två är den lokala analysen av rapporterade data, huruvida 

de ska föranleda policyförändringar, åtgärder eller ej, vilket är 

en ren intern klinikangelägenhet. 

3. Steg tre är mätning över tid huruvida införda lokala rekommendationer 

leder till önskad effekt. Detta steg har tidigare 

varit svårt i Gynop-registret. Tillgång till statistikuttag för 

egna analyser finns, men kräver relativt hög kompetens, kunskap 

om materialet samt tid. 

Svårigheterna i steg tre har varit en brist i Gynop-registret som 

instrument för kvalitetsutveckling. Det finns nu en rapportmodul 

där deltagande kliniker på ett enkelt sätt kan analyser sitt eget 

material, uppdelat i tidsperioder avseende de i de senaste återrapporterna 

redovisade parametrarna. Denna analys sker on-line 

utifrån klinikens senast inrapporterade material, varvid varje klinik 

på ett enkelt sätt kan se om ev införda policyförändringar ger 

utslag i den löpande verksamheten. Gå till www.gynop.com 

– Rapportgenerator. Logga in. 

Välj redovisningsperiodicitet, månad eller kvartal. Välj 

operationstyp och ålderskategori. Det tabellurval som finns nu 

är antibiotikaprofylax, vårdtid och sjukskrivningstid. Detta urval 

har valts med hänsyn till innehållet i de senaste återrapporterna. 

Tabellurvalet kommer att byggas ut till högst 20 variabler, förutsatt 

att intresse finns och att rapportgeneratorn används. Vilka 

tabellurval som kommer att finnas beror på deltagande klinikers 

önskemål. 

Nästa återrapport baserad på material inrapporterat tom 

september 2003 kommer att fokusera på komplikationer och hur 

vanligt det är att livmodern opereras bort. 

Incidens Förekomst 

Interkurrent sjukdomTillstötande sjukdom som komplicerar en 

som redan finns där 

Libido Lust 

Ooforektomi (SOE) Borttagande av äggstock 

Ovarier Äggstockar 

Ovarium Äggstock 

PAD Förkortning för Patologisk Anatomisk 

Diagnos 

Trombosprofylax Förebyggande blodproppsbehandling 


Urinary incontinence in 

middle-aged woman 

– a population-based study on prevalence, risk factors and the role of the urethra 

Urinary incontinence classification is based 

on symptomatology, presuming that each 

symptom originates in a separate pathophysiology 

and demands its unique therapy. 

Women often present a mixture of 

symptoms inconsistent with urodynamic 

diagnosis, especially regarding urgency. 

Treatment of stress incontinence often 

relieves urge symptoms, indicating a common 

pathophysiology for the different 

symptoms. 

Pia Teleman, 

KK, Universitetssjukhuset i Lund 

Our aims were to investigate urodynamic 

characteristics in 59 incontinent 

and 28 continent middle aged women 

recruited from the observational Women´s 

Health in the Lund Area study and to 

compare the findings to those of patients 

with established incontinence; to investigate 

the prevalence 

of LUTS including 

overactive bladder 

and potential risk 

factors for overactive 

bladder and 

stress incontinence. 

Incontinent women 

produced a higher 

maximum urinary 

flow and a faster 

flow acceleration 

at an unchanged 

detrusor pressure 

level than the continent 

women 

regardless of stress, 

urge or mixed 

symptomatology. 

They also showed a 

decreased ability to 

increase the urethral 

pressure during 

short squeezes 

expressed as pres- 

Ny avhandling 

sure rise amplitude and in a semiquantitative 

classification based upon the configuration 

of the pressure response curve. 

Pelvic floor exercises increased pressure 

response to the same level as in continent 

women. Urethral pressure fall during or 

immediately after squeeze was significantly 

more common in women with established 

incontinence. 

Urgency, stress incontinence and frequency 

were the most common LUTS. The 

calculated prevalence of urinary incontinence 

defined as involuntary urinary leakage 

was 66% compared to 32% when the 

definition demanded social and/or hygienic 

bother. 

Overactive bladder was intimately associated 

with stress incontinence. The prevalence 

of overactive bladder increased 

with increasing severity of stress incontinence. 

Both overactive bladder and stress 

incontinence were associated with metabolic 

factors, mainly increased body mass 

index. Stress incontinence was also associated 

with hormonal replacement therapy. 

The findings of this thesis support the 

hypothesis that the main part of female 

urinary incontinence has a pelvic neuromuscular 

disorder as the pathophysiology 

in common. This causes a decreased urethral 

sphincter striated muscle function 

which leads to decreased balance between 

the closing and opening forces of the urethra 

and a deteriorated urethral pressure control. 


Aspects on 

menstrual physiology, pathology and medical treatment of menorrhagia 

Menstruation is the monthly process by 

which the endometrium in fertile women 

is discarded if no pregnancy occurs. The 

physiology and pathology of menstruation 

has been extensively studied; still 

several steps are not fully understood. 

Menorrhagia, heavy regular menstrual 

bleeding, is a gynaecological symptom of 

disease. It is only a symptom of an underlying 

disease and not an illness in itself. 

Nevertheless menorrhagia, sometimes 

without adequate preceding evaluation, 

has been the reason of surgical interventions 

such as endometrial ablation or 

hysterectomy. 

The aim of this work was to study menstrual 

physiology in order to find a link 

between the progesterone withdrawal 

before menses and the vasoconstriction 

in endometrial coiled arteries during 

menses. Furthermore general and local 

causes of menorrhagia were studied and 

two medical treatments of menorrhagia 

were evaluated. 

The results support a chain of events 

linking progesterone withdrawal to upregulation 

of the thrombin receptor, leading 

to an increased thrombin response and a 

release of endothelin, in turn leading to 

constriction in the coiled arteries (fig. 1). 

This chain of events fits well into existing 

theories on inflammation and tissue degradation 

in the endometrium at the time of 

menstruation. The results also show that 

there is a high probability of revealing an 

earlier undiagnosed von Willebrands 

Disease when properly examining a woman 

with menorrhagia. In addition to this other 

causes of increased bleeding often found 

are platelet dysfunction disorders. 

Furthermore there was a significant correlation 

between the amount of menstrual 

blood loss and the fibrinolytic activity in 

the menstrual fluid both for women who 

bleed normally and for women with menorrhagia. 

Evaluation of medical treatment 

50 

Ny avhandling 


Måns Edlund 

Karolinska Universitetssjukhuset 

Solna 

Fig 1 

asoconstriction 

Coiled artery 

4. 

1. Progesterone withdrawal 

induces upregulation of 

thrombin receptors 

2. Upregulation of thrombin 

receptors mediates an 

increased response to 

circulating thrombin 

Figure 1. Vascular events in menstrual physiology 

Release of ET 

m 

3. 

Thrombin 

response 

2. 

Myometrium 

1. 

3. Increased thrombin 

response induces endothelin 

release 

4. Increased levels of 

circulating endothelin 

contracts the coiled arteries

showed that menstrual blood loss was 

significantly reduced with up to 41% 

during treatment with a new antifibrinolytic 

drug, an ester prodrug of tranexamic 

acid. Treatment with desmopressin nasal 

inhalation and the commercially available 

form of tranexamic acid also reduced 

menstrual blood loss with up to 33%. A 

reduction in menstrual blood loss of 30% 

during two days was achieved with only 

desmopressin treatment. 

In summary, a crucial link in the 

physiological events regulating onset, duration 

and cessation of normal menstrual 

bleeding is presented. Two important facts 

on the aetiology of menorrhagia have been 

established. First that undiagnosed bleeding 

disorders are found to be a common 

reason for menorrhagia (fig 2) and second 

that there is a high correlation between the 

menstrual blood loss and the local fibrinolytic 

activity in menstrual fluid. And 

finally two alternative medical treatments 

for menorrhagia were evaluated. Taken 

together, these results provide an improved 

understanding of menstrual physiology 

and pathology. This may lead to a 

better evaluation of the symptom menorrhagia 

as well as a better treatment of the 

underlying causes, thus reducing the 

frequency of unnecessary surgical interventions. 

Fig 2 

Bleeding history 

About the menstrual bleeding 

-Have you experienced heavy menstrual bleeding since menarche?* 

-Do you frequently get your clothes stained by menses? 

-Do you use both pad and tampon or two pads at the same time? 

-Do you need to change tampon/pad often? During the night? 

-Do you regularly lose time from work or school due to heavy bleeding? 

About the general bleeding tendency 

-Do you easy bruise? 

-Do you often have epistaxis? 

-Do you often bleed from the gum? 

-Have you experienced excessive bleeding with dental procedures? 

-Have you experienced excessive bleeding with surgical procedures? 

-Have you experienced excessive bleeding postpartum? 

-Have you been anaemic or low in iron without obvious cause? 

-Have you got relatives with any of these symptoms? 

Medical or surgical treatment aimed at 

gynaecological pathology or 

ìidiop athic menorrhagiaî 

No verified bleeding disorder or both a 

bleeding disorder and a gynaecological 

pathology 

Normal 

coagulation 

Referral to haematologist for 

further evaluation, information 

and treatment 

Ny avhandling 

Physical examination 

Gynaecological evaluation 

-Pelvic examination 

-Ultrasound, preferably hysterosonography 

-Diagnostic hysteroscopy 

-Pictorial chart assessment of menstrual blood flow 

*If there has been menorrhagia since menarche an underlying 

bleeding disorder should always be suspected 

No suspicion of bleeding disorder 

Suspicion of bleeding disorder 

Haemostatic testing, samples 

taken cycle day 1-7** 

1. Complete blood cell count 

2. Activated partial thromboplastin 

time (APTT) and Prothrombin time 

(PT) 

3. Bleeding time 

4. VWD profile (VWF antigen, 

ristocetin cofactor and F VIII) 

5. Information on AB0 blood type 

Pathology found in the initial 

haemostatic testing 

Figure 2. Recommended investigation of a woman with menorrhagia. 

** Possibly best cycle day 1-4 (Miller et al., 2002, Changes in von Willebrand factor and 

factor VIII levels during the menstrual cycle. Thromb Haemost 2002; 87: 1082-3.)

Medlemsblad 1 2004 - SFOG

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?