Rapporten
Rapporten
Rapporten
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa<br />
KÖNSPARADOXEN<br />
Varför tar dubbelt så många män än kvinnor sina liv,<br />
samtidigt som det är flest kvinnor som är deprimerade?
KÖNSPARADOXEN<br />
Varför tar dubbelt så många män än kvinnor sina liv,<br />
samtidigt som det är flest kvinnor som är deprimerade?<br />
SUSANNE RINGSKOG
Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa<br />
Stockholms läns landsting<br />
HSNstaben<br />
Samhällsmedicin<br />
Institutet för psykosocial medicin (IPM)<br />
Box 230,<br />
171 77 Stockholm<br />
Tfn: 08/728 70 26<br />
E-post: suicid.forskning@ipm.ki.se<br />
www.sll.se/suicid
INNEHÅLLSFÖRTECKNING<br />
SAMMANFATTNING..................................................................................... 5<br />
SUMMARY ........................................................................................................ 6<br />
Depression och självmordsproblematik - ett genderperspektiv ............... 7<br />
Självmord - förekomst och könsskillnader ................................................... 7<br />
Skillnader mellan mäns och kvinnors depressioner ................................... 7<br />
Olika förklaringsmodeller till känsparadoxen vad gäller förekomst av<br />
depression och självmord................................................................................ 8<br />
Skillnader i kortisol- och serotoninomsättning ................................. 8<br />
Skillnader i kommunikationsmönster................................................. 8<br />
”She died for love and he for glory” (Canetto, 1992)........................ 8<br />
Stressande livshändelser ....................................................................... 8<br />
Konformitet till könsroller .................................................................... 8<br />
Genetiska skillnader .............................................................................. 9<br />
Hur skiljer sig kvinnor som försökt begå självmord från<br />
andra kvinnor? ................................................................................................ 10<br />
Hormonella förändringar och depression .................................................. 10<br />
Kvinnor .................................................................................................. 10<br />
Män ......................................................................................................... 12<br />
Äldre ................................................................................................................. 13<br />
Ungdomar ........................................................................................................ 14<br />
Annan etnisk härkomst ................................................................................. 15<br />
REFERENSER .................................................................................................. 16
SAMMANFATTNING<br />
Varför begår långt fler män än kvinnor självmord, samtidigt som depression<br />
är hälften så vanligt hos män som hos kvinnor? Föreliggande rapport<br />
försöker finna förklaringar till denna könsskillnad, denna könsparadox.<br />
<strong>Rapporten</strong> är en översikt över empirisk forskning och teoribildning inom<br />
området.<br />
Könsparadoxen kan delvis förstås utifrån de biologiska skillnaderna mellan<br />
män och kvinnor, något som ytterst utgår från könens olika roller i<br />
reproduktionen. I förhistorisk tid var det männen som stod för försörjningen<br />
och måste skydda släktet mot yttre fiender. Deras svar på faror<br />
utgjordes av fight-or-flight reaktioner. Kvinnan måste stanna och ta hand<br />
om avkomman för släktets fortbestånd, och hennes reaktion på fara blev i<br />
stället ett tend-and-befriend beteende. I nutiden reagerar könen på stress<br />
med dessa skilda svarsmönster som går tillbaka på könsspecifika hormonella<br />
skeenden. Kanske kan dessa skillnader i stressbeteende förklara den<br />
lägre frekvensen självmord och den längre livslängden hos kvinnor.<br />
Kvinnors större tendens till depressioner kan hänga samman med att de,<br />
just via sitt tend-and-befriend beteende, är mer beroende av fungerande<br />
interpersonella relationer än män tycks vara. En annan förklaring kan<br />
återfinnas i coping-mekanismen Att grubbla som dels tycks vanligare hos<br />
kvinnor, dels förefaller befrämja depression.<br />
Ytterligare en förklaring har framförts med en hypotes som nu testas i flera<br />
internationella studier, nämligen att mäns depressioner är underdiagnostiserade<br />
och underbehandlade på grund av att män ofta har brister i sin<br />
kommunikationsförmåga, inte söker vård och inte heller har stöd i sin<br />
omgivning.<br />
Dessa kunskaper om skillnader i könens depressions- och självmordsmönster<br />
pekar på behovet av en omprövning inom den traditionella psykiatrin;<br />
ska vi upptäcka de deprimerade männen och kunna skydda dem<br />
mot självmord, då måste ytterligare diagnoskriterier och behandlingsmetoder<br />
användas utöver de vi i dag tillämpa.<br />
Rekommenderad litteratur:<br />
Wasserman, D. Depression en vanlig sjukdom. Symtom, orsaker och<br />
behandlingsmöjligheter. Natur och Kultur, Stockholm 1998, uppdaterad<br />
utgåva 2000.<br />
Wasserman, D.(Ed.) Suicide, an unnecessary death. Martin Dunitz Ltd,<br />
London, 2001.<br />
5
SUMMARY<br />
Why is it that much more men than women commit suicide, but, at the<br />
same time, depression is half as common in men as in women? This report<br />
aims at finding explanations of this difference, this gender paradox. The<br />
report is an overview of empirical research and theorizing within the field.<br />
In part, the gender pardox can be understood when taking into account the<br />
biological differences between men and women - differences that originally<br />
emanate from the two sexes´different reproductive roles. Prehistorically,<br />
men were the food suppliers and also had to protect the species aginst<br />
enemies from outside. The male answer to danger consisted in fight-orflight<br />
reactions. Women were to stay behind, taking care of the offspring for<br />
the species´further existence. So, woman´s reaction to danger was a tendand-befriend<br />
behaviour. Nowadays, the two sexes´stress reactions rely on<br />
underlying sex specific hormonal processes. Maybe these differences of<br />
stress behaviour could explain women´s lower suicide frequency and their<br />
longer length of life.<br />
Precisely because of their tend-and-befriend behaviour, women´s greater<br />
depression proneness could cohere with their greater dependence of<br />
working interpersonal relationships. Another explanation might be found<br />
in the coping mechanism brooding which both seems to be much more<br />
common in women, both to promote depression.<br />
Yet another explanation is offered by a hypothesis that is now being tested<br />
in several international studies, namely that men´s depressions escape<br />
diagnosis and treatment because men often have difficulties communicating,<br />
and because they do not turn to the medical care for help. Also their<br />
social support may be deficient.<br />
This knowledge of the gender differences in depressive and suicide<br />
behaviour signals a need for reevaluating traditional psychiatry; if we are<br />
to be able to discover the depressed males and to protect them against<br />
suicide, extra diagnostical criteria and treatment methods have to be taken<br />
into practice.<br />
6
Depression och självmordsproblematik - ett genderperspektiv<br />
I Sverige är självmord 2,6 gånger vanligare hos män än hos kvinnor,<br />
medan enligt många undersökningar depressioner är dubbelt så vanliga<br />
hos kvinnor som hos män. Fler kvinnor än män är deprimerade, men fler<br />
män än kvinnor tar sina liv. Hur skall denna könsparadox förklaras?<br />
I det följande beskrivs epidemiologi och aktuell forskning kring depression<br />
och suicid ur ett gender(köns)perspektiv.<br />
Självmord - förekomst och könsskillnader<br />
1998 tog drygt 1500 människor i Sverige sina liv. Självmordet utgör slutsteget<br />
i den suicidala processen som inbegriper såväl genetisk och biologisk<br />
påverkan (sårbarhet) som inflytande från uppväxtmiljö och psykosociala<br />
omgivningsfaktorer, traumatiska livshändelser samt andra stressfaktorer<br />
som kroppslig sjukdom, missbruk och psykisk sjukdom, i det<br />
sistnämnda fallet särskilt då depression (Wasserman D, 2001).<br />
Generellt sett sjunker självmorden i Sverige. I början av 1900-talet begick<br />
fem gånger så många män som kvinnor självmord men könsskillnaden<br />
håller på att plana ut; 1997 begick som nämnts ovan i genomsnitt 2,6 fler<br />
män än kvinnor självmord (Statistiska Centralbyrån, 1999, statistik för<br />
1997) medan 1,4 gånger fler kvinnor än män gör självmordsförsök.<br />
Skillnader mellan mäns och kvinnors depressioner<br />
Livstidsprevalensen för depression är ca 42 procent för kvinnor, ungefär 23<br />
procent för män (Hagnell et al, 1982). Den lägre andelen män med depression<br />
kan kanske delvis förklaras av att männens depressioner döljs bakom<br />
en högre förekomst av alkoholmissbruk.<br />
Samtidigt är det mer än dubbelt så många män som kvinnor som tar sitt<br />
liv. Genom utbildningsinsatser bland primärvårdsläkare på Gotland på<br />
1980-talet sänktes självmordstalen framgångsrikt. Vid en senare uppföljning<br />
visade det sig, att det nästan helt var kvinnornas självmord som<br />
minskat, inte männens (Rutz, 1989). Trots att kvinnorna får många fler<br />
depressioner diagnostiserade än männen, så tyder männens högre självmordstal<br />
på att också de är deprimerade, men att de undgår diagnostik och<br />
behandling. Kanske är det så, att mäns depressioner ter sig annorlunda än<br />
kvinnors?<br />
7
Olika förklaringsmodeller till könsparadoxen vad gäller förekomst<br />
av depression och självmord<br />
Skillnader i kortisol- och serotoninomsättning<br />
Kvinnors depressioner yttrar sig som nedstämdhet, förlust av intressen,<br />
glädjeämnen och energi, minskad aptit, sömnstörning, så småningom<br />
känslor av värdelöshet och självmordstankar. Mäns depressioner kan te sig<br />
på detta klassiska vis, men också annorlunda och då karakteriseras av en<br />
annan symtombild: irritabilitet, aggressivitet, utagerande och även antisocialt<br />
beteende, alkoholmissbruk, minskad impulskontroll och minskad<br />
stresstolerans (Rutz et al, 1999). En hypotes är, att bakom denna manliga<br />
variant av depression ligger en annorlunda kortisol- och serotoninomsättning<br />
än hos kvinnor (van Praag, 1996).<br />
Skillnader i kommunikationsmönster<br />
Kvinnor har lättare att tala om sina problem med andra, deras identitet<br />
ligger ofta till stor del i deras relationer, och de söker och tar emot hjälp<br />
lättare. Kvinnor värdesätter ömsesidiga beroendeförhållanden och är<br />
beredda att ta emot hjälp samt kan tänka sig att ändra ett självmordsbeslut<br />
(Murphy, 1998). Männen har svårare att kommunicera och att be om hjälp.<br />
Så är också männens självmord många fler än kvinnornas, medan kvinnornas<br />
självmordsförsök, utan fatal utgång, utgör ett långt större antal än<br />
männens.<br />
”She died for love and he for glory” (Canetto, 1992)<br />
Det är också så att de utlösande faktorerna för depressioner och även för<br />
självmord ofta ser annorlunda ut för de två könen: för kvinnor kan motivet<br />
”hot mot personliga relationer” utgöra en orsak till att en depression med<br />
suicidala inslag utvecklas, medan för män skälen kan bestå i ”hot mot<br />
självkänslan” eller ”hot mot självrespekten” (Canetto, 1992; Ahnlund och<br />
Frodi, 1996).<br />
Stressande livshändelser<br />
Kan stressande livshändelser påverka kvinnors högre andel depressioner<br />
jämfört med män? För att undersöka detta, studerade Sherrill m.fl. (1997)<br />
135 deprimerade patienter och en kontrollgrupp på 60 icke-deprimerade<br />
individer.<br />
Det visade sig att jämfört med övriga undersökta i studien så innehöll de<br />
kvinnliga patienternas återberättade stressfulla incidenter en högre andel<br />
som skulle kunna utlösa en depression. Betyder detta att kvinnor råkar ut<br />
för fler depressionsinducerande händelser än män, eller betyder det att de<br />
har en större känslighet? Ytterligare studier kan ge tydligare svar på dessa<br />
frågor.<br />
Konformitet till könsroller<br />
Canetto (1992) tar upp en diskussion kring konventionerna runt kön och<br />
suicidalt beteende. Hon menar, att både män och kvinnor kan försöka eller<br />
fullfölja att ta sina liv av samma skäl, men att den suicidala individens<br />
8
personliga förklaringar till ett suicidalt beteende förmedlas av individens<br />
känslighet för traditionella könsroller. Den individ, vars könsidentitet är<br />
konventionell, kommer också att välja ett suicidalt beteende som är<br />
könsrollskonventionellt.<br />
Enligt Canettos teori förklaras yngre kvinnors höga frekvens suicidalt<br />
beteende (dubbelt så många självmordsförsök som män i samma åldrar)<br />
som en återspegling av höggradig konformitet till traditionella könsrollsförväntningar.<br />
Canettos hypotes förutsäger också förhöjd självmordsrisk<br />
för äldre män med en snävt och konventionellt definierad identitet. Äldre<br />
män, som ägnat sin tid och kraft åt sina karriärer medan de till stor del<br />
delegerat omsorgen om de emotionella relationerna till sina hustrur, och<br />
sedan blir skilda eller änklingar eller pensioneras från yrkeslivet - dessa<br />
kan alltså löpa förhöjd självmordsrisk. Det är ju också i männens äldsta<br />
åldersgrupper som de allra högsta självmordsfrekvenserna återfinns.<br />
Genetiska skillnader<br />
Tyrosinhydroxylas är namnet på ett enzym som medverkar vid bildandet<br />
av dopamin och noradrenalin, två signalsubstanser i hjärnan som har att<br />
göra med depressionsförekomst. Den gen som kodar för tyrosinhydroxylas<br />
är belägen på kromosom 11 och uppvisar genetisk variation; förekommer<br />
alltså som flera varianter.<br />
När 118 individer, som försökt begå självmord (probander) och 78 kontrollpersoner<br />
undersöktes med avseende på förekomsten av dessa genvarianter<br />
fann man, att probander med diagnosen maladaptiv stressreaktion i signifikant<br />
högre grad var bärare av särskilt en av dessa genvarianter, eller<br />
alleler, benämnd T8 (Persson et al, 1997).<br />
När så friska individer undersöktes på förekomsten av olika varianter av<br />
genen för tyrosinhydroxylas, befanns det, att vissa av genvarianterna<br />
tycktes kopplade till speciella personlighetsdrag - individer som var bärare<br />
av allelen T8 (se ovan) tenderade att vara mer irritabla, ha bristande stresstolerans<br />
och vara mer neurotiska.<br />
Nolen-Hoeksema et al undersökte 1100 vuxna mellan 25 och 75 år för att se<br />
om kvinnor var mer sårbara för depression än män (Nolen-Hoeksema m.fl,<br />
1999:I). Hon fann, att kronisk påfrestning/stress, låg bemästringsförmåga<br />
(förmåga att hantera en problemsituation) och coping-mekanismen<br />
(”coping” ungefär lika med ”hantering av”) ”Att grubbla” - att dessa tre<br />
företeelser var vanligare hos kvinnor än hos män och också innehöll ett<br />
visst förklaringsvärde beträffande könsskillnaden i depressiva symtom.<br />
Kronisk påfrestning/stress och grubblandebeteendet utövade över tid en<br />
ömsesidig effekt på varandra. Låg bemästringsförmåga bidrog till ytterligare<br />
grubblingsbeteende.<br />
Nolen-Hoeksema fann coping-mekanismen ”Att grubbla” tre gånger oftare<br />
hos kvinnor än hos män. Kanske visar denna studie på en fundamental<br />
skillnad mellan könen, en skillnad som skulle kunna förklara kvinnors<br />
9
högre depressionstendens, på så vis att kvinnors ökade tendens att grubbla<br />
och oroa sig skulle kunna befrämja depressionssymtom.<br />
Hur skiljer sig kvinnor som försökt begå självmord från andra<br />
kvinnor?<br />
I en fall-kontrollstudie (Runeson, Eklund och Wasserman, 1996) jämfördes<br />
kvinnor som efter ett självmordsförsök sökt vård vid Huddinge sjukhus<br />
med kvinnor som ingick i den s.k. ULF- undersökningen (Undersökning av<br />
befolkningens levnadsvanor) från 1988. Studien visade, att kvinnor som<br />
försökt ta sina liv hade sämre social integration och sämre kroppslig och<br />
mental hälsa än andra kvinnor. Deras livsstil skilde sig också från andra<br />
kvinnors genom att de rökte och använde alkohol i större utsträckning<br />
samt motionerade mindre.<br />
I en annan studie (Wasserman, 1990) undersöktes familjesituationen hos<br />
individer som försökt ta sitt liv. Dessa bestod till en stor andel av ogifta<br />
eller frånskilda. Unga, ensamstående, yrkesarbetande mödrar befanns<br />
utgöra en riskgrupp för självmordsförsök.<br />
I Gunnar Olssons undersökning (Olsson GL, 1999) av barn 10 - 15 år, som<br />
inkommit till somatisk akutmottagning efter att ha överdoserat läkemedel<br />
eller droger, förekom flickor tio gånger oftare än pojkar. Det visade sig här<br />
att hela 50 procent levde med endast ena föräldern. I den allmänna befolkningen<br />
utgörs motsvarande andel barn av 40 procent.<br />
Ytterligare en riskgrupp har man funnit då sjukvårdspersonal i Stockholms<br />
län undersöktes med avseende på bland annat egen suicidalitet (Ramberg<br />
och Wasserman, 1999). Både mentalskötare och sjuksköterskor, som till<br />
största delen består av kvinnor, inom den psykiatriska vården befanns ha<br />
suicidtankar och även ha gjort suicidförsök i signifikant högre grad än<br />
normalbefolkningen och även de andra yrkesgrupperna verksamma inom<br />
psykiatrin.<br />
Hormonella förändringar och depression<br />
Kvinnor<br />
Före puberteten är depression ungefär lika vanligt hos pojkar som hos<br />
flickor. Flickors depressionsförekomst stiger dramatiskt i början av puberteten,<br />
till skillnad från pojkars. Denna ökning tycks inte vara direkt relaterad<br />
till flickornas hormonförändringar vid denna period. I stället kan det,<br />
enligt en hypotes av Nolen-Hoeksema (1999:II), vara så, att de kroppsliga<br />
förändringarna flickorna genomgår i och med könsmognaden är något som<br />
flickorna inte trivs med - före puberteten har både pojkar och flickor ca 15<br />
procent kroppsfett, en andel pojkarna stannar kvar på, medan flickornas<br />
andel kroppsfett ökar till 25 procent. Flickorna sörjer över att deras mer<br />
magerlagda utseende försvinner och att deras kroppsfett omfördelas så att<br />
höfter och lår blir proportionellt sett kraftigare än förut - en ontogenetisk<br />
10
mekanism (d.v.s. ägnad att säkra artens fortbestånd) eftersom dessa fettförråd<br />
är svårmobiliserade utom vid amning. Missnöje med den egna<br />
kroppen förefaller mer direkt relaterat till låg självkänsla och depression<br />
hos flickor än hos pojkar.<br />
Många kvinnors variationer i stämningsläget kan delvis föras tillbaka på<br />
deras skiftande hormonnivåer. Syndromet ”PMS” står för Premenstruellt<br />
spänningssyndrom med symtom som oro, spänning, nedstämdhet och<br />
irritabilitet. 63 procent av kvinnorna i en undersökning (Schuckit m.fl,<br />
1975; refererad i Nolen-Hoeksema, 1987) rapporterade ett sådant PMSsyndrom<br />
varje menstruationscykel. Också frekvensen av depression är<br />
förhöjd hos kvinnor premenstruellt (Janowsky m.fl, 1967; Sherman 1971;<br />
båda återgivna i Nolen-Hoeksema, 1987).<br />
Under dagarna strax före en menstruationsblödning sjunker östrogen- och<br />
progesteronhalterna avsevärt och förblir sänkta under blödningsperioden,<br />
för att sedan stiga igen. Under graviditeten är kvinnans östrogen- och<br />
progesteronhalter kraftigt förhöjda och sjunker sedan efter förlossningen.<br />
Sammanfallande med dessa sänkta östrogen- och progesteronhalter uppvisar<br />
kvinnor en ökad psykisk sjuklighet, dels som nämnts med PMS,<br />
premenstruellt, men också postpartum (efter förlossning), då med lättare<br />
former av nedstämdhet, ”maternity blues” men även med svårare tillstånd<br />
som post-partumpsykos. Från menopausen sjunker kvinnans nivåer av<br />
progesteron och östrogen och förblir låga livet ut.<br />
Självmord är för män den vanligaste dödsorsaken i åldrarna 15 - 44 år,<br />
motsvarande individens mest aktiva och produktiva levnadsår. För kvinnor<br />
i samma åldrar utgör självmord den näst vanligaste dödsorsaken efter<br />
tumörer. Ser man däremot till antalet självmord i varje åldersgrupp kvinnor,<br />
stiger självmordstalet med stigande åldrar och blir som högst (16,3 år<br />
1998) efter menopausen i åldersintervallet 45 till 64 år; således sammanfallande<br />
med perioden för de bestående sänkta östrogen- och progesteronnivåerna.<br />
Under denna åldersperiod, 45 - 64 år, inträffar flera stora förändringar i<br />
kvinnans liv, förändringar av, i vid mening, separationskaraktär - barnen<br />
flyttar hemifrån, kvinnans karriärväg kanske är utstakad, menopausen<br />
med biologiska och psykologiska förändringar infaller, den oftast äldre<br />
maken kanske börjar drabbas av åldersförändringar eller sjuklighet. Detta<br />
skede i livet innebär alltså en riskperiod för kvinnors psykiska ohälsa och<br />
ytterst sett också en riskperiod för suicid.<br />
Genom vilken neurofysiologisk mekanism skulle sänkta östrogen- och<br />
progesteronnivåer medverka till att utlösa en depression? En hypotes är,<br />
att serotoninupptaget minskar när halten av dessa hormoner sänks (Hackman<br />
et al 1972, återgiven i Nolen-Hoeksema, 1987). Serotoninhalten är ju<br />
sänkt vid depression. Kvinnor som erhållit östrogen- och progesteronterapi<br />
uppvisar ökat serotoninupptag (Cone m.fl, 1981; i Nolen-Hoeksema, 1987).<br />
11
Archer (1999) har gjort en metaanalytisk genomgång av undersökningar<br />
om kvinnors depressioner, serotoninets roll vid depression, evidens för att<br />
koppla östrogen till förändringar i omsättningen av serotonin samt evidens<br />
att östrogenterapi kan vara verksamt vid depression. Han fann, att förekomsten<br />
av depression hos kvinnor tycks öka vid perioder av förändrade<br />
hormonnivåer. Östrogen kan ändra inte bara den serotonerga aktiviteten<br />
utan påverkar också andra signalsubstanser, vilket kan resultera i en antidepressiv<br />
effekt. Östrogenterapi för depression hos kvinnor som befinner<br />
sig i och efter menopausen förefaller vara användbar, vilket klinisk erfarenhet<br />
visar, men fortfarande saknas, enligt Archer, studier som entydigt<br />
bekräftar detta.<br />
Oxytocin är ett hormon som utsöndras från bakre hypofysen hos både män<br />
och kvinnor. Hos kvinnor spelar oxytocin en roll vid amningen. Det är<br />
också hos båda könen förbundet med beteende som regleras av den parasympatiska<br />
delen av nervsystemet i en riktning som motverkar fruktan som<br />
svar på stress. Hos råttor har oxytocin visat sig befrämja lugn och avslappning,<br />
minska fruktan och motverka aktivitet reglerad av den sympatiska<br />
delen av nervsystemet (aktivitet som den traditionella stressreaktionen<br />
”fight- or- flight”, kamp- eller flykt-beteende).<br />
I en nytänkande artikel av Taylor m.fl. (2000) belyses skillnader i mäns och<br />
kvinnors stressreaktioner. Stressbeteendet ”fight-or-flight” återfinns hos<br />
både män och kvinnor, men nästan all forskning gällande denna mekanism<br />
har bedrivits på män eller på råttor av manligt kön. Beteendemässigt<br />
kännetecknas kvinnors stressreaktioner i stället oftare av ett annat mönster,<br />
som författarna benämner ”tend-and-befriend” - att vårda avkomman, och<br />
att söka sig vänner. Att vårda innebär att skydda ungarna, befrämja deras<br />
trygghet och minska vånda och oro. Att söka sig vänner innebär att skapa<br />
och upprätthålla sociala nätverk som kan hjälpa till i denna process.<br />
Oxytocin tycks vara det hormon som tillsammans med kvinnliga könshormon<br />
och endogena opiatpeptidmekanismer (d.v.s. kroppsegna möjligheter<br />
till upplevelse av tillfredsställelse) svarar för detta beteende.<br />
Att oxytocinet har en större roll att spela vid stress hos kvinnor än hos män<br />
framgår bl.a. av att oxytocinutsöndringen vid stress är större hos kvinnor<br />
än hos män och att androgener har visat sig förhindra oxytocinfrisättningen<br />
under stressbetingelser, medan östrogenet däremot har visat sig<br />
främja oxytocinets effekter.<br />
Taylor m.fl. (2000) vill gå så långt i sina slutsatser att de föreslår, att denna<br />
kvinnliga, oxytocin-förmedlade stressreaktion kan förklara varför kvinnor i<br />
genomsnitt lever sju - åtta år längre än män. Kanske kan skillnaden i<br />
hormonpåslag och stressbeteende också förklara, varför i de allra flesta<br />
länder hälften så många kvinnor som män begår självmord.<br />
Män<br />
Från ca 50 års ålder sjunker också männens könshormon, testosteron, i takt<br />
med stigande ålder. Omkring 20 procent av alla män över 60 år har lägre<br />
12
testosteronnivåer än normalt. Genomsnittliga självmordstalet för samtliga<br />
män var 36,2 år 1998. Den åldersgrupp män som uppvisade det högsta<br />
självmordstalet - 40,8 - samma år, 1998, återfinns i gruppen över 65 år,<br />
alltså åldern med de lägsta testosteronnivåerna.<br />
Förutom könsdriften påverkar testosteron neuropsykologiska beteenden<br />
som aggressivitet, emotionellt stämningsläge och förståndsmässiga funktioner.<br />
Studier har velat koppla sänkta testosteronnivåer till depressionsförekomst,<br />
och vissa deprimerade män kan förbättras med androgenbehandling<br />
(Seidman och Walsh, 1999).<br />
Anabola androgena steroider utgör en grupp hormonellt aktiva substanser<br />
som utgår från det manliga könshormonet testosteron och som uppvisar<br />
vävnadsuppbyggande (anabola) och maskuliniserande effekter. Denna<br />
kategori steroider används och har även missbrukats inom elitidrott.<br />
Användandet har också spritt sig till kroppsbyggande ungdomar.<br />
Anabola androgena steroider ger också effekter i form av psykiska symtom.<br />
I en undersökning gavs 20 psykiskt friska frivilliga män den anabola<br />
steroiden metyltestosteron under tre dagar. Tre av försökspersonerna<br />
utvecklade då maniska, hypomana respektive depressiva syndrom. Alla 20<br />
företedde signifikanta effekter i form av upprymd sinnesstämning, ökad<br />
energi och sexualdrift, irritabilitet, humörsvängningar, våldsimplulser och<br />
vrede (Su m.fl, 1993).<br />
Ingmar Thiblin fann i sin doktorsavhandling (Thiblin, 1999) att långvarigt<br />
bruk av anabola steroider kan förvärra redan existerande psykiska symtom<br />
och möjligen kan sådant bruk också framkalla nya symtom i så hög grad<br />
att kraftigt utåtriktat våld utlöses eller att det medverkar till fullbordat<br />
självmord hos predisponerade individer (Thiblin, Runeson och Rajs, 1999).<br />
Äldre<br />
Med stigande ålder sjunker inte enbart halterna av könshormon utan också<br />
koncentrationerna av neurotransmittorer (Carlsson och Winblad, 1976).<br />
Det är känt, att neurotransmittorerna serotonin, noradrenalin och dopamin<br />
är sänkta vid depression. Andelen fullbordade självmord med egentlig<br />
depression före självmordet ökar med stigande ålder (Conwell och Brent,<br />
1995). Således finns det tecken på att den biologiska åldrandeprocessen i<br />
sig kan bidra till utvecklandet av depression. Depressionen kan sedan<br />
sekundärt leda till självmord eller direkt medverka till ökad suicidrisk hos<br />
äldre genom denna modifiering av de centrala monoamin (neurotransmittor-)systemen.<br />
Faktorer i den åldrandes psykosociala situation som bristen på stimulans,<br />
kontakter och aktiviteter, försnävningen av framtidsperspektivet, sorg- och<br />
ensamhetsreaktioner vid förluster av anhöriga och vänner som går bort,<br />
liksom sorg vid förlust av hälsa och av organfunktioner - alla dessa förhål-<br />
13
landen kan tillsammans med det biologiska åldrandet medverka till att<br />
framkalla depressiva reaktioner hos den åldrande individen. Självmordsfrekvensen<br />
är också högst i de äldsta åldersgrupperna, och särskilt för de<br />
äldre männen.<br />
Gifta män har lägre risk för depression än ogifta, men för kvinnor erbjuder<br />
äktenskapet inte samma skydd mot depression. Har kvinnan en tendens<br />
till depression, blir hon deprimerad antingen hon är gift eller ej (Nolen-<br />
Hoeksema, 1990). När en nära relation upplöses eller en make/maka<br />
avlider, reagerar män oftare än kvinnor med en långtidsdepression eller<br />
med fysisk sjukdom (Stroebe och Stroebe, 1983). Män förefaller således ha<br />
mer nytta och psykologiskt skydd av äktenskapet än kvinnan har - man<br />
kan tänka sig, att när en man förlorat sin livspartner får han det ofta svårt<br />
att klara både vardagen och kontaktnätet, medan en kvinna i samma<br />
situation fortsätter att sköta de funktioner hon hela livet tränat sig i att<br />
bemästra.<br />
Ungdomar<br />
Mönstret för vuxna, att kvinnor har mer depressioner, mer suicidtankar<br />
och gör fler självmordsförsök än män, medan männen begår fler fullbordade<br />
självmord, återfinns också bland ungdomar. Självmordsförsökstalen<br />
för patienter som vårdas på sjukhus efter ett självmordsförsök är högre för<br />
kvinnor än för män i nästan alla åldersgrupper, och i de yngsta åldrarna, 15<br />
- 24 år, är det ungefär dubbelt så många kvinnor än män som gör självmordsförsök<br />
(Wasserman och Eklund, 1993).<br />
I undersökningar av högstadie- och gymnasieelever (Ramberg och Wasserman,<br />
1996) rapporterar 45 procent av flickorna och 27 procent av pojkarna<br />
att de någon gång under livet haft självmordstankar, och 8 procent av<br />
flickorna och 3 procent av pojkarna att de någon gång försökt ta sitt liv.<br />
Samma mönster bekräftades när hela populationen 16 -17-åringar i Uppsala<br />
(2300 individer) undersöktes (Olsson, 1998); 14,2 procent av flickorna<br />
och 4,8 procent av pojkarna befanns lida av depression. Självmordsförsök<br />
hade gjorts av 7,4 procent av flickorna och 2,5 procent av pojkarna.<br />
Att flickor företer en högre grad av suicidal problematik framgår också av<br />
GL Olssons tidigare nämnda studie vid S:t Görans barnklinik/Astrid<br />
Lindgrens barnsjukhus i Stockholm. En inventering av samtliga 859<br />
slutenvårdstillfällen mellan åren 1970 och 1997 av unga 10 - 15 år, som<br />
intoxikerat sig, gav vid handen, att 322 av intoxikationerna bestod av<br />
tydliga suicidförsök (Olsson, 1999). Flickor var kraftigt överrepresenterade<br />
i detta material: de var tio gånger fler än pojkarna.<br />
Det är allvarligt när så unga människor som 14 - 16-åringar i studierna<br />
ovan visar sig ha gjort självmordsförsök. Det är också allvarligt, som framgår<br />
av en studie (Hultén och Wasserman, 1998), att vården av unga med<br />
självmordsproblematik ofta är bristfällig, särskilt vad gäller övergången<br />
14
mellan barnpsykiatrisk och vuxenpsykiatrisk vård. På den barnpsykiatriska<br />
enheten har behandlingen i allmänhet fungerat, men på den vuxenpsykiatriska<br />
skall 18-åringarna plötsligt behandlas som vuxna. Bristen på<br />
vårdkontinuitet kan ha utgjort en bidragande orsak till att den unges<br />
suicidala process inte kunde hejdas utan slutat i ett fullbordat självmord.<br />
Annan etnisk härkomst<br />
Invandrargrupper har visat sig underrepresenterade bland individer som<br />
sökt psykiatrisk vård, och ännu mer så (statistiskt signifikant) när det gäller<br />
slutenvård (enligt en undersökning av Ferrada-Noli, 1996). Endast 47<br />
procent av invandrare som sedermera begått självmord (18 av 38 individer)<br />
hade sökt psykiatrisk vård jämfört med 60 procent (89 av 149 individer) av<br />
svenska självmordsoffer. Den psykiatriska vården kan missa att diagnostisera<br />
suicidaliteten hos invandrare, och kanske är det också så att förtroendet<br />
bland invandrare för denna vård är lägre än hos infödda och att detta<br />
kan utgöra ett skäl att inte söka. Effekten blir i båda fallen skadlig - avsaknad<br />
av psykiatrisk vård innebär ökad risk för fullbordat självmord.<br />
Risken för en invandrare att dö i fullbordat självmord är 1,8 gånger högre<br />
än det är för en svensk. Samtidigt är självmordsrisken 60 procent ökad för<br />
en invandrare att dö i självmord än den varit om han stannat i sitt ursprungsland<br />
(skillnaden statistiskt signifikant för utvandrarländerna<br />
Ryssland, Finland, Tyskland, Danmark och Norge - immigranter från dessa<br />
länder utgör nästan halva invandrarpopulationen i Sverige) (Ferrada-Noli,<br />
1996). - Invandrarstatus innebär med andra ord en potentiell riskfaktor för<br />
självmord.<br />
Om invandrarstatus utgör en ökad risk för självmord, hur ser situationen<br />
ut om man studerar de invandrade uppdelade efter kön? Av patienter i<br />
sluten psykiatrisk vård i södra Stockholm uppvisade kvinnorna (både<br />
invandrade och infödda) signifikant högre självmordstal än männen.<br />
Vidare löpte utlandsfödda, både män och kvinnor, en dubbelt så stor risk<br />
att suicidera som svenskfödda (Johansson m.fl, 1996). I en prospektiv<br />
uppföljningsstudie 1985 - 1989 av samtliga över 20 år folkbokförda i<br />
Sverige den 1 november 1985 framkom, att kvinnor från Ungern, Ryssland,<br />
Finland och Polen alla löpte en hög risk att begå självmord i Sverige, och<br />
en högre risk än i sitt ursprungsland. Att vara invandrare kan således sägas<br />
utgöra en riskfaktor för kvinnor att begå självmord.<br />
15
REFERENSER<br />
Ahnlund K, Frodi A. Gender differences in the development of depression.<br />
Scand J Psychol 1996;37(3):229-237.<br />
Archer JS. Relationship between estrogen, serotonin and depression.<br />
Menopause 1999;6(1):71-78.<br />
Carlsson A, Winblad B. Influence of age and time interval between death<br />
and autopsy on dopamine and 3-methoxytyramine levels in human<br />
basal ganglia. J Neurol Tramsm 1976;38:271-276.<br />
Canetto SS. She died for love and he died for glory: gender myths of suicidal<br />
behavior. Omega 1992-93;26(1):1-17.<br />
Conwell Y, Brent D. Suicide and ageing I: Patterns of psychiatric diagnosis.<br />
Int Psychogeriatrics 1995;7(2):149-164.<br />
Ferrada-Noli M. Post-traumatic stress disorder and suicidal behaviour in<br />
immigrants to Sweden. Doctoral dissertation, Department of Clinical<br />
Neuroscience, Karolinska Institute, Stockholm, 1996.<br />
Johansson L.M, Johansson S-E, Sundqvist J, Bergman B. Suicide among<br />
psychiatric in-patients in Stockholm, Sweden. Arch Suicide Res<br />
1996;2:171-181.<br />
Johansson L-M, Sundqvist J, Johansson S-E, Qvist J,Bergman B. The<br />
influence of ethnicity and social and demographic factors on Swedish<br />
suicide rates. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1997;32:165-170.<br />
Hagnell O, Lanke J, Rorsman B, Öjesjö L. Are we entering an age of<br />
melancholia? Depressive illnesses in a prospective epidemiological<br />
study over 25 years: the Lundby Study, Sweden. Pscyhol Med<br />
1982;12:279-289.<br />
Hultén A, Wasserman D. Lack of continuity - a problem in the care of<br />
young suicides. Acta Psychiatr Scand 1998;97(5):326-333.<br />
Murphy GE. Why women are less likely than men to commit suicide.<br />
Comprehensive Psychiatry 1998;39(4):165-175.<br />
Nolen-Hoeksema S. Sex differences in unipolar depression: Evidence and<br />
theory. Psychol Bull 1987;101(2):259-282.<br />
Noeln-Hoeksema S. Sex differences in depression. Stanford, California:<br />
Stanford University Press, 1990.<br />
Nolen-Hoeksema S. (I), Larson J, Grayson C. Explaining the gender<br />
difference in depressive symptoms. J Pers Soc Psychology<br />
1999;77(5):1061-1072.<br />
16
Nolen-Hoeksema S.(II), Rusting C.L. Gender differences in well-being.<br />
Kapitel i Kahneman D, Dienerm E. (red) et al. Well-being: the<br />
foundations of hedonic psychology (s 330-350). New York, NY, USA:<br />
Russell Sage Foundation, xii, 1999.<br />
Olsson G. Adolescent depression. Epidemiology, nosology, life stress and<br />
social network. Doctoral dissertation, Faculty of Medicine, Uppsala<br />
University, 1998.<br />
Olsson G L. Intoxikationer i suicidsyfte hos barn 10 - 15 år. Föreläsning vid<br />
2.a Nationella nätverkskonferensen i suicidprevention 1999, under<br />
tryckning.<br />
Persson M-L, Wasserman Th, Jönsson EG, Terenius L. Tyrosine<br />
hydroxylase allelic distribution in suicide attempters. Psychiatry Res<br />
1997;72:73-80.<br />
Persson ML, Wasserman D, Jonsson EG, Bergman H, Terenius L, Gyllander<br />
A, Neiman J, Geijer T. Search for the influence of the tyrosine<br />
hydroxylase (TCAT)(n) repeat polymorphism on personality traits.<br />
Psychiatry Res 2000;95(1):1-8.<br />
van Praag HM. Faulty cortisol/serotonin interplay. Psychopathological<br />
and biological characterization of a new hypothetical depression<br />
subtype. Psychiatry Res 1996;65(3):143-157.<br />
Ramberg I-L, Wasserman D. Synen på arbetet med självmordsnära patienter.<br />
Föreläsning presenterad vid 2.a Nationella självmordsförebyggande<br />
nätverkskonferensen i Umeå, 1999, under tryckning.<br />
Ramberg I-L, Wasserman D. Självmordsförebyggande arbete i skolan,<br />
behövs det? Sammanfattning av föredrag vid VI Nationella<br />
skadekonferensen i Östersund, 1996.<br />
Wasserman D. Flest självmordsförsök bland unga ogifta mödrar.<br />
SFR 90-0118.<br />
Runeson B, Eklund G, Wasserman D. Living conditions of female suicide<br />
attempters: a case-control study. Acta Psychiatr Scand 1996;94:125-132.<br />
Rutz W. Evaluation of an educational program on depressive disorders<br />
given to general practitioners on Gotland. Medical dissertation, Linköping<br />
University, Linköping, 1992.<br />
Rutz W, Wålinder J, Eberhard G. et al. An educational programme for<br />
general practitioners on Gotland: background and evaluation. Acta<br />
Psychiatr Scand 1989;79:19-26.<br />
Rutz W, Wålinder J, Rhimer Z, Pestality P. Manlig depression - stressreaktion<br />
kombinerat med serotininbrist? Läkartidningen 1996(10):1177-1178.<br />
17
Seidman SN, Walsh BT. Testosterone and depression in ageing men. Am J<br />
Geriatr Psychiatry 1999;7(1):18-33.<br />
Stroebe MS, Stroebe W. Who suffers more? Sex differences in health risks<br />
of the widowed. Psychol Bull 1983;93:279-301.<br />
Sherill JT, Anderson B, Frank E, Reynolds III C, Ming Tu X, Patterson D,<br />
Ritenour A, Kupfer DJ. Is life stress more likely to provoke depressive<br />
episodes in women than in men? Depress Anxiety 1997;6:95-105.<br />
Svenska psykiatriska föreningen och Spri. Självmordsnära patienter -<br />
kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Stockholm: Spris förlag,<br />
1997.<br />
Su T-P, Pagliaro M, Schmidt PJ, Pickar D, Wolkowitz O, Rubinow DR.<br />
Neuropsychiatric effects of anabolic steroids in male normal volunteers.<br />
Jama 1993;269:2760-2764.<br />
Taylor S, Cousino Klein L, Lewis BP, Gruenwald TL, Gurung RAR,<br />
Updegraff A. Behavioral responses to stress in females: tend-andbefriend,<br />
not fight-or-flight. Psychol Rev 2000;107(3):411-429.<br />
Thiblin I. Anabolic androgenic steroids and violence. A medicolegal and<br />
experimental study. Doctoral dissertation, Karolinska Institute, Institution<br />
of Oncology-Pathology and Department of Forensic Medicine,<br />
Stockholm, Sweden, 1999.<br />
Thiblin I, Runeson B, Rajs J. Anabolic androgenic steroids and suicide.<br />
Accepted 1999 in Ann Clin Psychiatry. Wasserman D, Eklund G. Självmordsförsök<br />
i Stockholms län: Huddinge sjukvårdsområde. WHO/<br />
EURO multicenterstudie. I: Självmord i Sverige. En epidemiologisk<br />
översikt. Medicinska forskningrådet, Forskningsrådsnämnden och<br />
Folksams vetenskapliga råd, Stockholm, 1993.<br />
Wasserman D. Flest självmordsförsök bland unga frånskilda mödrar. Social<br />
Forskning 1990;4:6-7.<br />
Wasserman D. (Ed.). Suicide, an unnecessary death. London: Martin<br />
Dunitz Ltd, 2001.<br />
18
Dina synpunkter<br />
Med hjälp av dina och andra läsares synpunkter får vi på Nationellt centrum<br />
för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa möjligheter att<br />
utifrån olika erfarenheter inom arbetet med självmordsnära personer<br />
utveckla och förbättra kommande rapporter för att bättre tillgodose de<br />
förutsättningar som krävs för ett framgångsrikt självmordsförebyggande<br />
arbete.<br />
Ta gärna kontakt med:<br />
Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa<br />
Box 230<br />
171 77 Stockholm<br />
tfn: 08 - 728 70 26<br />
fax: 08 - 30 64 39<br />
e-post: suicid.forskning@ipm.ki.se<br />
Utgivna rapporter<br />
1/95 Självmord i Stockholm 1986-90. Kartläggning av självmorden i<br />
Stockholms läns sjukvårdsområden och psykiatriska sektorer<br />
1/97 Självmordspatient på psykiatrisk klinik<br />
2/97 Självmordstankar bland sjuksköterskor i Sverige<br />
1/98 Suicidriskbedömning<br />
1/99 Den första nationella nätverkskonferensen i självmordsprevention<br />
2/99 Future risk after an attempted suicide<br />
1/00 “Kärleken är den bästa kicken“<br />
2/00 Den andra nationella nätverkskonferensen om självmordsprevention<br />
3/00 Att påskynda livets slut. Historik, forskning och aktuell svensk<br />
och internationell debatt om eutanasi<br />
Röda serien<br />
- Hasening the end of life. History, research and current Swedish<br />
and international debate on the issue of euthanasia<br />
- Literature review: relationship between cholesterol and suicide<br />
- Guidelines for suicide prevention in schools<br />
Gröna serien<br />
- Kristeamkris - ett mini-projekt. Debriefing och retrospektiva<br />
genomgångar på psykiatrisk öppenvårdsmottagning: Erfarenheter<br />
vid implementering<br />
- Könsparadoxen - varför tar dubbelt så många män än kvinnor<br />
sina liv, samtidigt som det är flest kvinnor som är deprimerade?<br />
19
Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa<br />
Statens och Stockholms läns landstings centrala expertenhet inom<br />
självmordsforskning och självmordsprevention.<br />
Centret har ett nationellt och regionalt ansvar för att arbeta med kunskapsinsamling<br />
och kunskapsförmedling samt för att initiera och bedriva<br />
forsknings- och utvecklingsprojekt som främjar självmordsförebyggande<br />
åtgärder. Det nationella ansvaret tillkom genom ett riksdagsbeslut 1993.<br />
Centret är WHO’s samarbetscentrum om självmordsprevention.<br />
Verksamheten kan delas in i fyra huvudområden:<br />
* forskning och utveckling<br />
* analys och uppföljning av epidemiologiska data<br />
* information<br />
* undervisning<br />
Samhällsmedicin<br />
Institutet för psykosocial medicin<br />
Karolinska Institutet<br />
WHO’s samarbetscentrum om självmordsprevention