Ladda hem PDF - HCM

skapar problem vid kvälls- och nattjourer. De individuella vårdprocesserna
(genomförandeplaner) är idag ofta spridda i flera journaler vilket försvårar
en helhetsbild av patientens vårdbehov. I synnerhet gäller detta mellan
kommuner och landsting när dessa behöver samverka.
Vidare är rehabiliteringen ett ofta eftersatt område för multisjuka patienter.
Det gäller bland annat gränsdragningsproblem i ansvarsfrågan, brist på
korttidsplatser med rehab och brist på omvårdnadspersonal etc.
Multisjuka – Ett traditionellt typfall
Äldre sammanboende kvinna 82 år – en beskrivning av ett år 35 .
Kvinnan är änka och har bott i nuvarande lägenhet i 26 år. Hon bor
tillsammans med en anhörig som sedan hösten 2004 är anhöriganställd på
stadens hemtjänst. Hemtjänsten omfattar 90 timmar per månad men den
anhörige utför stora omvårdnadsinsatser utanför anställningen.
Hemtjänsten avser personlig omvårdnad, toalettbesök, samtliga måltider,
kvälls- och natthjälp, inköp en gång per vecka, städning och tvätt en gång
per månad m.m. Kvinnan har trygghetslarm och har beviljats hemsjukvård.
Kvinnan har följande diagnoser inom slutenvården; infektion, sjukdom i
blodbildande organ, diabetes, psykisk sjukdom, cirkulations-, hjärt-och
kärlsjukdomar, frakturer, sjukdom i andningsorgan och urinvägsinfektion.
Till övriga symtom kan nämnas; yrsel, huvudvärk, smärta, sömnbesvär,
trötthet, nedstämdhet, magproblem och andfåddhet.
Kvinnan har tio olika läkemedel varav ett vid behov. Det finns oklarheter
kring medicineringen mellan dag- och sjukvårdpersonalen på kvällen. Detta
har lett till oro hos patienten när medicinen ska tas.
På grund av kvinnans problem med sina tänder äter hon endast mosad kost.
Hon har helprotes i överkäken och har ett stort tandvårdsbehov men orkar
inte med någon tandvård.
Under det senaste året har kvinnan haft 3 vårdepisoder på vårdavdelning
med totalt 40 vårddygn. Utöver dessa 3 vårdepisoder har patienten varit på
vårdcentral och besökt läkare vid 6 tillfällen. Hon har vidare haft hembesök
av läkare vid 4 tillfällen, hembesök av distriktsköterska 31 gånger och
telefonkontakt med distriktssköterskan 12 gånger. Vid 330 tillfällen har
kvinnan haft hembesök av undersköterska från vårdcentralen. Kvinnan har
dessutom haft sjukgymnastik vid ett antal tillfällen, hembesök av
arbetsterapeut 12 gånger och hembesök från undersköterska i jourpatrull
250 gånger.
35
Detta fall bygger på ett antal typfall som beskrivits av Stiftelsen Stockholms läns
Äldrecentrum
39