Ladda hem PDF - HCM

innebära att onödiga resurser används i de många komplicerade
”transfertillfällena”.
Kortfakta om multisjukdomar:
Multisjuka kan beskrivas som två patientgrupper som definieras på följande
sätt 134 :
Multisviktande som definieras som personer med flera
sjukdomsdiagnoser, problem med nedsatt rörlighet och ork, med stora
behov av rehabiliterings- och/eller funktionsuppehållande insatser under
lång tid; sammantaget en skör livssituation som snabbt kan förändras
och med behov av återkommande omprövning av vårdomsorgs- eller
rehabiliteringsinsatser.
Multisjuka som definieras som personer som vårdats på sjukhus minst
tre gånger under det senaste året med minst tre diagnoser.
I landstinget finns vårdprogram eller medicinska PM för flera av de
diagnoser som är vanliga hos denna grupp av patienter. Dessa är väl kända
och följs i stort. Något samlat vårdprogram för äldre multisjuka finns dock
inte. I kommunerna finns inte motsvarande vårdprogram, med undantag för
demensprogram i vissa kommuner. Det finns ambitioner att ta fram
gemensamma vårdprogram för kommuner och landsting, där behandlingen
av stroke är ett gott exempel på gemensamt vårdprogram.
Riktlinjer för samverkan vid in- och utskrivning av patienter finns i många
landsting och kommuner. Riktlinjerna är i stort kända bland aktörerna med
undantag för vissa inom primärvården. Samordnad vårdplanering inom
slutenvården sker vanligast för patienter med eget boende där samordning
krävs för vård i hemmet. Informationsöverföring till ansvarig läkare sker
genom remisser.
Ett problem med informationsöverföringen är när patienten flyttas runt
inom slutenvården och mellan den landstingsdrivna vården och den
kommunala vården och omsorgen. Ett annat problem idag är
läkemedelshanteringen. Det finns idag inga system i landstinget där olika
aktörer i vårdkedjan kan ta del av en aktuell och gemensam läkemedelslista.
Kommunernas personal kan inte heller idag ta del av läkemedelslistan, vilket
34 Källa: Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre, Gurner/Thorslund, 2003,
Vårdsamverkan FyrBoDal, Västra Götalandsregionen 2005 samt Socialstyrelsen 2005
(se ex.vis rapporten Vårdens värde, Socialstyrelsen 2005). Anm: Ovanstående definition
av multisjuka är en ”strängare” definition som alltmer används. En annan förekommande
definition av multisjuka är personer med två eller fler kroniska sjukdomar (se ex.vis
Multisjuklighet och demens, Statens Folkhälsoinstitut, 2007) vilket innebär att gruppen
multisjuka utökas betydligt i antal personer.
38