Ladda hem PDF - HCM

Mer vård 

för pengarna 

– genom 

organisatoriska 

innovationer 

R 2008:01

Mer vård för pengarna 

genom organisatoriska innovationer 

R 2008:01

Utgivare: Nutek 

Tryck: AB Danagårds Grafiska 

Tryckt i 500 ex i januari 2008, därefter vid behov 

ISSN 1102-2574 

Nutek R 2008:01

Förord 

Vård- och omsorgsbranschen är en bransch med dubbla roller; en 

bransch som ska leverera vård efter behov till medborgarna samtidigt 

som den med sina nästan 700 000 sysselsatta har stor betydelse för 

sysselsättning och tillväxt ur ett näringslivsperspektiv. 

Erfarenheterna från andra branscher visar att organisatoriska 

innovationer har lett till helt nya sätt att producera, distribuera och 

konsumera varor och tjänster som har varit effektivitets- och 

kvalitetshöjande. Genom att ha slimmat distributionskedjan och 

utveckla gränssnittet mot kunden har exempelvis DELL vuxit till ett 

världsomspännande företag. På samma sätt har Internetbankerna lett 

till effektivitetsvinster, samtidigt som kvaliteten för kunden har ökat i 

och med ökad tillgänglighet. Ofta har en organisatorisk innovation 

kombinerat med teknisk utveckling lett till ett språng i produktiviteten 

i tjänstebranscherna. Frågan är vilken potential det finns för liknande 

produktivitetssprång inom vård- och omsorg. 

Rapporten har författats av Jörgen Lindell, analytiker, Nutek. Ett 

underlag med som visar på effektiviseringspotentialen av förbättrad 

organisatorisk samordning och processer i två sjukdomsexempel har 

författats av Rolf Bowin och Dag Norén med medicinsk rådgivning 

och granskning av Ulf Hallgårde, läkare. Samtliga är konsulter på 

HCM Health Care Management. Detta underlag har dessutom 

diskuterades vid ett rundabordssamtal med personer med kunskap om 

utvecklingsarbete i sjukvården. Nutek vill rikta ett stort tack till alla 

intervjupersonerna för att de har ställt upp med sin tid och värdefulla 

synpunkter. 

Rapporten är skriven som ett kunskapsunderlag till projektet Vård och 

omsorg – en framtidsbransch, som Nutek bedriver med Almega. 

Sune Halvarsson 

Tf Generaldirektör Jörgen Lindell 

Projektledare 

Har du frågor om denna publikation, kontakta 

Jörgen Lindell 

Telefon 08-681 65 16 

E-post jorgen.lindell@nutek.se

Sammanfattning 

Med sikte mot framtiden 

Sverige står inför växande kostnader för vård och omsorg. Samtidigt 

finns det en stor marknad som börjar öppna upp sig i våra europeiska 

grannländer, som likt Sverige har en åldrande befolkning. En 

produktivare och effektivare bransch är en möjlighet som kan ge nytta 

för Sveriges befolkning samtidigt som det stärker konkurrenskraft och 

affärsmöjligheter. OECD poängterar tjänstebranschernas stora 

betydelse för tillväxt och vård- och omsorg är därför viktig för både 

social välfärd och konkurrenskraft. 

Sverige har en lång tradition av goda medicinska resultat och därmed 

ett svenskt varumärke som kan bära ut i världen. Sverige har en 

forskning som håller hög internationell standard. Vård- och omsorg är 

en av Sveriges mest lovande framtidsbranscher. 

Erfarenheterna från andra branscher visar att de har nått språng i 

utvecklingen genom kundfokus, standardisering av processer och 

utveckling av gränssnitten mot kunderna. Kan Sverige få mer vård för 

pengarna och hur ser drivkrafterna ut för organisatoriska innovationer 

inom vård- och omsorg? 

I rapporten presenteras beräkningar av vården av prostatacancer och 

multisjuka. Rapporten består även av strategiska intervjuer med 

nyckelpersoner inom vård- och omsorg, som har fått svara på frågor 

om resurseffektivitet och organisatoriska innovationer. 

Ganska goda betyg för vård- och omsorg 

Intervjuer med nyckelpersoner ger sammantaget ett ganska gott betyg 

till vård- och omsorg. Det som orsakar gott betyg är inte minst de 

medicinska resultaten, i form av resultaten från kvalificerad sjukvård, 

exempelvis överlevnad efter cancer, stroke eller hjärtinfarkt. 

Drivkrafter för innovation 

I rapporten framgår att väldigt mycket av drivkraften för innovationer 

startar i det lilla. Det är vad personalen gör på sin arbetstid och hur 

dessa leds och organiseras och motiveras som är den avgörande 

faktorn för att skapa drivkrafter för innovation. Här finns det, som 

1

land annat vår studie visar, en hel del som skulle kunna vara bättre. 

Nutek menar att det inte är sjukvårdens totala kostnader som är det 

allvarliga. Det vi ska vara rädda för är ineffektiviteter av olika slag 

inom vård- och omsorg. Då handlar det om, som bland annat 

framkommit i intervjuerna, problem med låg produktivitet, eventuella 

kvalitetsbrister, svårigheter att få hem vinster av innovationer eller att 

systemet brister i effektivitet, att vi inte får så mycket vård för 

pengarna som möjligt. 

Stor potential för organisatoriska innovationer 

Beräkningar i rapporten pekar på att vården av prostatacancer och 

multisjuka skulle kunna effektiviseras med 20 procent. I intervjuer 

med nyckelpersoner inom branschen framkommer det ett starkt stöd 

för att det är möjligt att nå betydande effektivisering genom 

organisatoriska innovationer. I radikala falla kanske det är upp emot 

50 procent. Men alla innovationer lyckas inte. Flertalet 

intervjupersoner landar i att effekten från lyckade organisatoriska 

innovationer rimligen ligger i nivån 15-20 procent. 

De resurser som kan frigöras i dessa exempel av organisatoriska 

innovationer möjliggör främst att fler patienter kan komma till 

behandling snabbare – och med högre kvalitet i vårdprocesserna. Det 

är alltså genomströmningen av patienter, och onödiga kötider och 

ledtider som är en effekt, vilket är en kvalitetseffekt. Bland annat 

pekar rapporten på att det i fallet prostatacancer vore möjligt att 

sänka tiden från undersökning till diagnos till 1-3 dagar jämfört med 

upp till ett år idag. Det kan uttryckas som ”mer vård för pengarna”. 

En annan möjlig effekt är att effektivisering kan omfördela medel 

mellan patientgrupper. Effektivisering gör att resurser frigörs, vilket 

kan användas till förbättrad kvalitet och tillgänglighet för patienter i 

dessa exempel eller för behandlingar åt andra patienter. 

Offentlig sjukvård har ett stort ledarskapsproblem 

I intervjuerna har nyckelpersonerna fått uttala sig om orsaker till att 

man inte ser effekt av innovationer. Ett område som pekas ut som ett 

problem är den offentliga dominansen som för med sig två effekter. 

Det ena är att alternativen är för få, att det inte blir någon fart på 

effektiviseringen när bara 10 procent av branschen är 

konkurrensutsatt. Den andra effekten och än allvarligare sådan är att 

den för med sig en ledarskapskultur med stora problem. Det kan 

enkelt beskrivas som att det inte har någon betydelse om chefer får 

2

verksamhet och ekonomi att gå ihop eller inte. Den som lyckas blir 

oftast inte mer belönad för det. 

Det mest allvarliga med sjukvårdens ledarskapsproblem är att det kan 

hindra nödvändiga organisatoriska innovationer och bromsa 

effekterna av sådana innovationer. Erfarenheterna från utvecklingen i 

andra branscher visar att organisatoriska innovationer har kunnat 

bidra till språng i utvecklingen. Här har vård- och omsorg inte hängt 

med i utvecklingen, vilket talar för en betydande potential. När man 

ska tolka frågan om ledarskap finns det anledning att betona att detta 

nog mer ska ses som en organisationsfråga. Det finns ingen anledning 

och tro annat än att offentlig sjukvård har bra chefer. Det kan mer 

handla om att cheferna ska uppfylla flera mål, oklara mål eller mål 

som kan vara i konflikt med varandra. 

Tydligare och mer renodlad ägarroll 

Nutek menar att ägarna i form av politikerna behöver stärka sin roll 

genom en tydligare och mer renodlad ägarroll. Det talar i sig för en 

tydlig bodelning mellan å ena sidan ägarna som representant för 

medborgarna å andra sidan produktionen av sjukvård. Erfarenheterna 

från näringslivet, vilket även framkommer i intervjuerna, är att 

friheten att organisera verksamheten är en kritisk faktor för en 

framgångsrik verksamhet. Det handlar bland annat om att ha 

transparens i verksamheten, att var och en vet hur styrstrukturen ser ut 

och att man kan upprätthålla den kulturen ända uppifrån högsta nivå. 

Vikten av systemeffektivitet 

I intervjuerna med nyckelpersonerna påpekas det att företag ofta 

provar innovationer i liten skala. Detta för att minimera risker, 

eftersom innovationer inte alltid lyckas. Inte sällan kommer 

innovationer fram som förslag ute i verksamheterna. Tricket är sedan 

att försöka skala upp lyckade projekt i större skala eller med en gång i 

hela verksamheten. Detta skiljer en del från offentlig verksamhet som 

lätt är storskaligt från början. 

I intervjuerna påpekas det att integration är betydelsefullt för effektiva 

sjukvårdssystem. Nutek bedömer att frågan om systemeffektivitet är 

central för att få mer vård för pengarna. Det gäller exempelvis vid 

frågor om fri etablering i primärvården och handlar om hur sådana 

system bör se ut. Näringslivets sätt att arbeta med att oftast först 

pröva innovationer i liten skala kan här tjäna som förebild. Det är 

troligen bra att först pröva några olika modeller i Sverige. 

3

Nutek menar att det skulle vara intressant att se exempel där någon 

alternativ vårdgivare får i uppdrag att ta totalansvaret för en hel 

vårdkedja eller ett helt område. Ett uppdrag där vårdgivaren förfogar 

en sammanhållen uppsättning av olika resurser på olika nivåer, från 

läkarmottagning till sjukhusresurser. På det sättet skulle vården 

ytterligare kunna berikas av erfarenheter från näringslivets förmåga till 

organisatoriska innovationer. 

Ersättningssystemen påverkar på branschens utveckling 

Ersättningssystemens betydelse för att få mer vård för pengarna kan 

inte underskattas. Exempelvis brukar produktiviteten öka med 

prestationsbaserade ersättningssystem. Det här är också en central 

fråga för vårdens ägare. Nuteks bedömning är att denna fråga kommer 

att öka i betydelse. Dels vid en fortsatt konkurrensutsättning och dels 

för att effektivisera vård- och omsorg som bedrivs i offentlig regi. 

Nutek bedömer att ersättningssystemen, hur man ersätter vårdgivare, 

är ett av de allra viktigaste verktygen för att få mer vård för pengarna. 

Flera landsting jobbar också med att få in patienter i sammanhållna 

vårdkedjor. För att understödja arbetet med ersättningssystemen är det 

viktigt att få fram bra mätningar på vårdgivarnas prestationer. Därför 

bör arbetet med öppna jämförelser påskyndas och successivt utvecklas 

från landstingsnivå, via kliniknivå mot läkarnivå. 

Värdet av goda exempel 

Nuteks bedömning är att vård- och omsorg har en mycket stor 

potential och att branschen för sin utveckling behöver jobba mycket 

mer med de verktyg som man på realistiska grunder kan förvänta sig 

ge effekt. De viktigaste verktygen bedömer Nutek vara ägarrollen, 

inkluderande frågor om ersättningssystem och systemeffektivitet, samt 

konkurrensutsättning och valfrihet. 

Goda exempel är av stor betydelse för att driva på utvecklingen. Bland 

annat påpekas det i intervjuerna att de privata företagen har stor 

betydelse för vården och att andra sjukhus i Stockholm följer vad man 

gör på S:t Görans. Fler goda exempel behöver komma fram. Med bara 

drygt 10 procent av vård- och omsorg konkurrensutsatt får en 

alternativ syn på ledarskap inte tillräcklig genomslagskraft. Det är av 

den anledningen viktigt att konkurrensutsättningen fortskrider inom 

vård- och omsorg. 

4

Vikten av marknader med konkurrens 

Erfarenheter från andra branscher understryker behovet av marknader 

med konkurrens. Därför behöver det komma fram flera alternativ till 

offentligt driven verksamhet på alla nivåer och inom såväl öppen som 

sluten hälso- och sjukvård. 

I intervjuerna med nyckelpersonerna är frågan om hur branschen 

organiseras, styrs och följs upp mycket närvarande. Det framförs 

också att företagen skulle kunna ta flera olika roller alltifrån att vara 

alternativ och förebild till att leda utvecklingen. Nutek menar att de 

framförda synpunkterna är intressanta för att driva fram innovationer 

och tillvarata tillväxtförutsättningar. Inte minst mot bakgrund av den 

stora betydelsen av systemeffektivitet, som i sig gör det önskvärt att 

det finns alternativa aktörer som kan ta totalansvar för en hel 

vårdkedja eller ett helt område. Dessutom finns det redan idag vissa 

specialiteter där privata företag är mycket framträdande och i 

praktiken leder utvecklingen. 

Kundval stärker vård och omsorg 

Ett verktyg till förändring är helt enkelt att låta vårdens kunder få 

påverka verksamheterna. Vetskapen om att kunderna kan tänkas välja 

någon annan är ett kraftfullt verktyg till förändring. Nutek menar att 

man på realistiska grunder kan anta att kundvalssystem har en positiv 

effekt på vårdens ledarskapskultur och att det är rimligt att förvänta 

sig steg i riktning mot en prestationskultur. Kundvalssystem har också 

det intressanta inslaget att låta patienterna få ge sitt omdöme om vad 

som uppfattas som god kvalitet. Det är intressant eftersom det är svårt 

att mäta kvalitet och produktivitet i vården. 

Samtidigt ska sägas att det kan finns två problem med kundvalssystem. 

Det ena är att det kan uppstå svårigheter att genomföra det i hela 

Sverige, eftersom det kräver en fungerande marknad med konkurrens. 

Det måste finnas tillräckligt många alternativ att välja på. Det andra 

problemet har att göra med systemeffektivitet. Produktivitet är 

nödvändigt men inte tillräckligt för effektiva sjukvårdssystem. En 

utveckling med produktiva men isolerade vårdgivare kan totalt sett 

leda till mindre vård för pengarna. När man utformar kundvalssystem 

blir det viktigt att se till systemeffektiviteten, exempelvis genom 

kundvalssystem som inbegriper hela vårdkedjor. 

5

Innehåll 

Sammanfattning _______________________________________ 1 

1 Inledning: vården och omsorgens tillväxtmöjligheter ____ 11 

1.1 Tillväxtmöjligheter för vård och omsorg _______________ 11 

Rapporten Framtidens Näringsliv ____________________ 11 

Rapporten Vård och omsorg – en framtidsbransch ______ 12 

1.2 Bra resultat men otillräckligt i framtiden _______________ 13 

Det svenska sjukvårds- och omsorgssystemet _________ 13 

God kvalitet till måttliga kostnader… _________________ 13 

...men det är otillräckligt för framtida behov ____________ 14 

Ekonomisk utveckling kräver ökad produktivitet_________ 15 

2 Branschens dubbla utmaningar ______________________ 17 

2.1 Branschens socialpolitiska roll ______________________ 17 

Demografins betydelse____________________________ 17 

Välfärdseffekt ___________________________________ 17 

Svagt samband mellan vårdkostnader och hälsa________ 18 

2.2 Branschens näringspolitiska roll _____________________ 19 

Synen på branschens tillväxtroll _____________________ 19 

Tillväxtnivån påverkar branschens utveckling __________ 20 

Nya marknader för vård och omsorg _________________ 21 

Entreprenader och företagande kan skapa förnyelse_____ 22 

Innovationer och medicinskteknisk utveckling __________ 22 

2.3 Ökad produktivitet och effektivitet____________________ 23 

Begreppen produktivitet och effektivitet _______________ 24 

Ökad produktivitet i näringslivet _____________________ 25 

3 Effektiviseringspotentialen i två sjukdomsexempel ______ 27 

3.1 Antaganden och ansats ___________________________ 28 

3.2 Prostatacancer __________________________________ 30 

Prostatacancer – ett traditionellt utfall ________________ 31 

Prostatacancer – ett optimalt typfall __________________ 33 

Jämförelser mellan de två typfallen – slutsatser_________ 35 

3.3 Multisjuka ______________________________________ 37 

Multisjuka – Ett traditionellt typfall ___________________ 39 

7

Multisjuka – Ett optimalt utfall _______________________ 41 

Jämförelser mellan de två typfallen – slutsatser_________ 44 

3.4 Jämförelse mellan de två exemplen; prostatacancer och 

multisjuka - slutsatser _____________________________ 46 

4 Drivkrafter för innovationer inom vård- och omsorg _____ 49 

4.1 Erfarenheter från tidigare studier ____________________ 49 

Kaiser Permanente jämfört med NHS ________________ 49 

Innovativa exempel inom vård- och omsorg____________ 50 

Erfarenheter från tidigare förbättringsprogram __________ 51 

Bristande styrning inom hälso- och sjukvården _________ 52 

4.2 Intervjuer med nyckelpersoner i vård- och omsorg ______ 53 

4.3 Resurseffektiviteten i vård- och omsorg _______________ 53 

Ganska goda betyg för vård- och omsorg _____________ 53 

Offentlig dominans _______________________________ 56 

Organisering, styrning och uppföljning ________________ 58 

Ersättningssystemen _____________________________ 60 

Bristande systemledning __________________________ 61 

4.4 Svårt att få vinster av innovationer ___________________ 62 

Offentlig dominans _______________________________ 62 

Ledarskapet och synen på investeringar ______________ 63 

Spridning av innovationer inom organisationen _________ 63 

Innovationer sprider sig okontrollerat _________________ 64 

Behovet av styrning ______________________________ 65 

Vinsterna syns någon annanstans ___________________ 65 

Ersättningssystem och sammanhållna vårdkedjor _______ 66 

4.5 Stor potential i organisatoriska innovationer____________ 66 

Medborgarnas syn på vården_______________________ 66 

Förebyggande vård ______________________________ 67 

Driv vården i olika processer _______________________ 67 

Engagera patienterna i vården på helt nya sätt _________ 68 

Ledarskap och konkurrensutsättning _________________ 68 

4.6 Företagens roll i vårdens utveckling __________________ 69 

Alternativ och förebild _____________________________ 69 

Samordnare av vårdinsatser _______________________ 70 

Ledarskap och genomförandekraft___________________ 70 

Utveckla gränssnitten mot patienterna ________________ 71 

Sprida innovationer och leda utvecklingen _____________ 71 

Leverantörer till vården____________________________ 72 

8

5 Är en ny utvecklingsvåg möjlig inom vård- och omsorg? _ 73 

5.1 Med sikte på framtiden ____________________________ 73 

5.2 Svensk sjukvård i toppklass – vad är problemet? _______ 75 

5.3 Ska sjukvården kosta så litet som möjligt?_____________ 76 

5.4 Kan vården av prostatacancer och multisjuka bli effektivare?77 

5.5 Vårdens ledarskapskultur behöver utvecklas ___________ 79 

Offentlig sjukvård har ett stort ledarskapsproblem _______ 79 

Tydligare och mer renodlad ägarroll__________________ 80 

Vikten av systemeffektivitet ________________________ 81 

Ersättningssystemen påverkan branschens utveckling ___ 83 

5.6 Konkurrensutsättning utvecklar vård- och omsorg _______ 83 

Värdet av goda exempel___________________________ 83 

Vikten av marknader med konkurrens ________________ 84 

Kundval stärker vård och omsorg____________________ 85 

5.7 Slutsatser ______________________________________ 86 

Referenser ___________________________________________ 89 

Internetkällor____________________________________ 90 

Bilaga 1______________________________________________ 91 

Intervjuade nyckelpersoner inom vård- och omsorg_________ 91 

Bilaga 2______________________________________________ 92 

Intervjufrågorna_____________________________________ 92 

9

1 Inledning: vården och omsorgens 

tillväxtmöjligheter 

Att behovet och kostnaderna för vård och omsorg kommer att öka ett 

par decennier framåt i tiden är välkänt från olika rapporter. Samtidigt 

har fler bedömare, liksom Nutek, lyft fram branschens 

tillväxtmöjligheter. Vård- och omsorgsbranschen kan ses som en 

bransch med dubbla utmaningar; en bransch som ska leverera vård 

efter behov till medborgarna samtidigt som den med sina nästa 

700 000 sysselsatta utgör en stor bransch som har stor betydelse för 

sysselsättning och tillväxt ur ett näringslivsperspektiv. 

1.1 Tillväxtmöjligheter för vård och omsorg 

Rapporten Framtidens Näringsliv 

I Nuteks och IVA:s rapport Framtidens näringsliv – om de nya 

förutsättningarna för näringslivets utveckling diskuteras vård- och 

omsorgssektorn utvecklingsmöjligheter. Utifrån en analys av de 

växande behoven på grund av bland annat den demografiska 

utvecklingen, antalet sysselsatta, de anställdas kompetens, graden av 

internationalisering och möjligheten till produktivitetsutveckling 

identifieras sektorn som en av de mest intressanta framtidsbranscherna 

i Sverige. 

I rapporten framhålls att hälso- och sjukvård – och detsamma kan 

naturligtvis sägas om omsorg – först och främst handlar om att 

leverera välfärd till medborgarna. För att kunna möta det ökade 

behovet av vård och omsorg, som kommer av en åldrande befolkning 

och den medicinsktekniska utvecklingen, är det viktigt att öka 

produktiviteten och effektiviteten. I rapporten bedöms flera utförare, 

det vill säga ökad konkurrens, kunna bidra till det. Samtidigt betonas 

att hälso- och sjukvården även i framtiden huvudsakligen kommer att 

vara offentligt finansierad och att det därför är missvisande att tala om 

en privatisering. Ett ändrat genomförandeansvar sägs vara en mer 

korrekt benämning. 

I rapporten diskuteras olika tillväxtmöjligheter för vård- och 

omsorgssektorn. Av en enkät till företagare och näringslivsexperter 

framgår att dessa tror att det framförallt är inom vård och omsorg 

som sysselsättningen i Sverige i framtiden kommer att kunna öka. 

11

Samtidigt menar man att det kommer att krävas organisatorisk 

innovationsförmåga för att kunna möta behoven hos en åldrande 

befolkning och höja kvaliteten på tjänsterna. Fler utövare inom 

sektorn, som föreslås i rapporten, skulle innebära en tillväxt av antalet 

privata företag. I rapporten bedöms också vård- och omsorgsföretag, 

baserat på en världsledande kompetens, ha möjligheter att hävda sig 

på en växande internationell marknad. Samtidigt konstateras att 

villkoren för tjänsteexport ofta är annorlunda än för varuexport 

eftersom servicetjänster i regel måste utföras där de konsumeras. 1 

Rapporten Vård och omsorg – en framtidsbransch 

Nutek och Almegas rapport Vård och omsorg – en framtidsbransch, 

som är slutrapporten i ett fortsättningsprojekt inom Framtidens 

näringsliv om vård och omsorg, framhåller att mycket talar för en 

tillväxt av behov och efterfrågan inom branschen i takt med att 

befolkningen åldras, medicintekniken utvecklas och 

hushållsinkomsterna stiger. 

För att möta ökade behov och ökad efterfrågan krävs en tillväxt i 

olika avseenden av vård- och omsorgssektorn. En tillväxt av 

konsumtionsvolymen/kvaliteten kan inom ramen för oförändrade 

(eller minskade) ekonomiska resurser åstadkommas genom ökad 

produktivitet och effektivitet. En tillväxt av privata företag inom 

sektorn kan bli resultatet av ökad konkurrensutsättning, exempelvis 

genom ökad upphandling i konkurrens 

En tillväxt av ekonomiska resurser till vården och omsorgen blir även 

med ökad produktivitet och effektivitet sannolikt nödvändig för att 

kunna möta de ökade behoven. En tillväxt av BNP genom ökat antal 

arbetade timmar är angelägen bland annat därför att den ökar 

finansieringsutrymmet för offentlig vård och omsorg utan att skatterna 

höjs. En tillväxt av den marknadsmässiga efterfrågan på vård och 

omsorg kan förutses som en följd av stigande hushållsinkomster. Även 

en tillväxt av internationell handel särskilt med sjukvårdstjänster och 

av utlandsinvesteringar av svenska företag inom vård- och 

omsorgsbranschen kan förutses i takt med att tjänstesektorn öppnas 

upp för internationell handel. Förutsättningarna för tillväxt i andra 

branscher i närheten av vård- och omsorgsbranschen, t.ex. 

underleverantörer, bör öka med en tillväxt av vården och omsorgen. 2 

1 

Nutek och IVA (2006) Framtidens näringsliv – om de nya förutsättningarna för 

näringslivets utveckling, Nutek info 044:2007 

2 

Nutek och Almega (2007) Vård och omsorg – en framtidsbransch, Nutek info 

059:2007 

12

1.2 Bra resultat men otillräckligt i framtiden 

Det svenska sjukvårds- och omsorgssystemet 

Det svenska sjukvårds- och omsorgssystemet är starkt decentraliserat. 

Sedan 1960-talet har staten successivt lämnat över finansierings- och 

vårdgivaransvaret till landstingen inom en rad områden. I samband 

med Ädelreformen år 1992 blev dessutom kommunerna 

sjukvårdshuvudmän, med ansvar för all sjukvård i särskilt boende, 

exempelvis servicehus och gruppboenden. 

År 2005 uppgick kostnaderna för hälso- och sjukvård till 221,7 

miljarder kronor. Kostnaderna för kommunernas äldreomsorg, 

omsorg och sociala insatser för funktionshindrade samt individ- och 

familjeomsorg uppgick samma år till 150 miljarder. Sjukvårdens 

kostnader i förhållande till BNP är cirka 8,3 procent. Om 

kommunernas äldrevård räknas in uppgår kostnaderna för hälso- och 

sjukvården till cirka 9 procent av BNP. 3 

Vården i Sverige är nästan helt skattefinansierad. Patientavgifterna 

står, enligt en rapport från Sveriges kommuner och landsting, för cirka 

2,7 procent av intäkterna. Övrig privat finansierad vård uppgår till ca 

500 miljoner årligen, vilket bara utgör några promille av de totala 

vårdkostnaderna 4 . I jämförelse med många andra länder ser 

finansieringsbilden något annorlunda ut. Inom övriga EU står privata 

sjukförsäkringar för en större del av finansieringen och i USA 

dominerar privat finansiering, ofta via arbetsgivarna. 

I Sverige är landsting och kommuner inte bara finansiärer utan också 

huvudskaliga vårdgivare. Trots ökad konkurrensutsättning under 

senare år utgör de privata vårdgivare bara cirka tio procent av vården 

och omsorgen. 

God kvalitet till måttliga kostnader… 

Den svenska sjukvården är, jämfört med andra länder, billig i 

förhållande till de medicinska resultat som den levererar. Om vi jämför 

den svenska sjukvårdens kostnader med andra OECD-länder hamnar 

Sverige på en mittplacering. Enligt OECD spenderade vi 9,1 procent av 

BNP på sjukvård år 2004. Högst sjukvårdskostnader i förhållande till 

BNP hade USA med 15,3 procent av BNP. Många andra länder har 

ökat sina sjukvårdskostnader som andel av BNP sedan 1980, medan 

3 Nutek B 2007:2 Företagens framväxt i vård och omsorgssektorn 

4 SKL, 2005, Svensk sjukvård i internationell belysning – en jämförelse av 

vårdbehov, kostnader och resultat. 

13

Sveriges kostnader som andel av BNP är i princip desamma som 

1980. 5 

Figur 1 Andel av BNP till hälso- och sjukvården år 1980 och 2004 för 

Sverige jämfört med OECD-länder 

16 

14 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

Australien 

Österrike 

Källa: OECD 

Belgien 

Kanada 

1980 2004 

Danmark 

Finland 

Frankrike 

Tyskland 

Grekland 

Island 

Irland 

Japan 

Luxemburg 

14 

Nederländerna 

Nya Zeeland 

Norge 

Portugal 

Spanien 

Sverige 

Schweiz 

Turkiet 

Storbritannien 

USA 

Trots måttliga kostnader rankas Sverige högt avseende hälsoresultat. 

Vi har en god hälsa i Sverige med en av de högsta medellivslängderna i 

Europa, lågt antal döda i cancerformer och den lägsta 

spädbarnsdödligheten, trots att vi har den äldsta befolkningen in hela 

EU. Detta är också parametrar som visar betydande förbättringar 

sedan 1960-talet. 6 

...men det är otillräckligt för framtida behov 

Det nuvarande svenska systemet har många positiva sidor, men Sverige 

står inför en rad utmaningar för att klara vård och omsorg i framtiden. 

Den medicintekniska utvecklingen gör att vi kan utföra allt mer 

avancerade behandlingar. Detta skapar förväntningarna på nya typer 

av insatser bland patienterna, vilket kan bidra till ökade kostnaderna 

5 Nutek och Almega (Nutek Info 059.2007 

6 SKL, 2005, Svensk sjukvård i internationell belysning – en jämförelse av 

vårdbehov, kostnader och resultat.

för vården och omsorgen. Kostnaderna ökar också successivt när 

andelen av befolkningen i de äldre åldergrupperna, som är mer 

vårdkrävande, blir allt större. De kommande 25 åren beräknas 

kostnaderna öka med 50 procent, under antagandet om lika hög 

produktivitetsutveckling som perioden innan år 2005. Under samma 

period bedöms resurserna – i vårt i huvudsak skattefinansierade system 

– endast öka med totalt 16 procent. Med nuvarande 

finansieringssystem och skattenivåer kommer systemet i framtiden inte 

att klara finansieringen av vård och omsorg. 

Ekonomisk utveckling kräver ökad produktivitet 

OECD konstaterar att tjänstesektorn får en allt större betydelse för 

ekonomisk tillväxt i OECD-länderna. 7 Det finns stora skillnader i 

produktivitetsutveckling mellan olika delar av ekonomin. Medan 

tillverkningsindustrin hade en genomsnittlig produktivitetstillväxt på 5 

procent per år 1995 till 2005 så var motsvarande siffra för 

tjänstebranscherna 1,9 procent. 8 

Även i projektet Framtidens näringsliv konstaterades att flera 

tjänstebranscher hade en årlig produktivitetsökning som låg under 

näringslivets genomsnitt, däribland vård- och omsorg. En ökad 

produktivitetsutveckling i tjänstebranscherna är viktig för Sveriges 

ekonomiska utveckling eftersom tjänstebranschernas utveckling har så 

stor betydelse för den samlade tillväxten. 9 Tillväxtpolitiken kommer i 

framtiden att allt mer handla om att skapa goda förutsättningar för 

tjänstesektorn att utvecklas. 

7 

ITPS (2007:12) Sjukvårdssektorns tillväxtmöjligheter. En studie av erfarenheter 

från Kanada och USA. 

8 

Nutek R 2007:13 Sjukvården – en tjänstebransch med effektiviseringspotential 

9 Nutek och IVA (2006) 

15

2 Branschens dubbla utmaningar 

Vård- och omsorgsbranschens utveckling är både en social- och en 

näringspolitisk fråga. Det handlar å ena sidan om att ge vård och 

omsorg efter behov till medborgarna. Samtidigt utgör vård- och 

omsorg en stor del av vår ekonomi. Branschen måste, liksom övriga 

delar av ekonomin, vara internationellt konkurrenskraftig och på 

bästa sätt skapa värden och bidra till ekonomisk tillväxt. En positiv 

produktivitets- och effektivitetsutveckling i branschen är viktigt att 

fokusera på för att möta båda dessa utmaningar. Vård- och 

omsorgsbranschens dubbla utmaning, ligger i att såväl öka människors 

välfärd som att bidra till ekonomisk tillväxt. 

2.1 Branschens socialpolitiska roll 

Demografins betydelse 

En av de faktorer som påverkar förutsättningarna för ekonomisk 

utveckling i ett land och kostnaderna för offentlig välfärd är 

befolkningens demografiska sammansättning. Att Sverige för 

närvarande har god tillväxt i ekonomin kan till viss del förklaras av att 

åldersstrukturen just nu är gynnsam. Fram till år 2030 kommer 

emellertid dessa förhållanden att ändras, då de stora 40-talskullarna 

först går i pension och efter år 2020 passerar 80 år. Det kan antas få 

en dämpande effekt på den ekonomisk tillväxten, samtidigt som 

trycket på offentliga välfärdssystemen ökar. Den åldrande 

befolkningen kommer att öka efterfrågan på vård och omsorg, vilket 

innebär att branschen kan förväntas stå för en ökande andel av BNP 

inom de närmaste decennierna. 

Den här rapporten utgår ifrån att den åldrande befolkningen i sig 

medför att det på lång sikt, med största sannolikhet, kommer att 

krävas ett tillskott av ekonomiska resurser till vård- och omsorg eller 

utveckling av nya marknader och alternativa finansieringsformer. 

Välfärdseffekt 

Vård och omsorg syftar till att öka välfärden. Att en ökad andel av 

konsumtionen läggs på vård och omsorg när inkomsterna ökar i en 

ekonomi tyder dessutom på att så är fallet. I den mån insatserna 

bidrar till minskad ohälsa och sociala problem hos människor kan de 

17

idra till ökad produktion. Friska människor kan arbeta hårdare och 

längre, friska studenter kan lära mer effektivt. (Weil 2005) Utöver en 

indirekt effekt på ekonomin, genom att göra att människor kan bidrta 

till produktion, bidrar vård- och omsorg också med en ren 

välfärdseffekt. SNS:s välfärdspolitiska råd (2004) konstaterar till 

exempel att det hälso- och sjukvården åstadkommer i form av ökad 

livslängd och fler kvalitetsjusterade levnadsår har ett positivt värde 

som inte återspeglas i bruttonationalprodukten (BNP). 

Svagt samband mellan vårdkostnader och hälsa 

Att vård och omsorg påverkar människors hälsa är uppenbart. 

Samtidigt visar jämförelser mellan olika länder att sambandet mellan 

vårdkostnader och hälsa är svagt. 

”Höga hälso- och sjukvårdskostnader per invånare kunde förväntas 

ge bättre resultat på de olika hälsoindexen. Detta är dock endast 

delvis fallet. Det finns förvisso en korrelation men den är inte 

särskilt stark. Mest slående är USA:s dåliga resultat givet den höga 

kostnadsnivån, medan Sverige däremot rankas högt vad gäller 

resultat utan att ha en särskilt hög kostnadsnivå.” 10 

Figur 2 Ranking av länder efter hälsoindex 

Hälsostatus SCP index WHO index 

Högsta 

sjukvårds- 

index 2001 2001 1997 kostnad 2001 

Sverige 1 2 1 11 

Frankrike 10 1 3 6 

Österrike 6 3 7 9 

Luxemburg 17 4 2 3 

Tyskland 14 5 11 2 

Belgien 11 6 10 10 

Holland 12 7 5 7 

Australien 2 12 9 8 

Finland 3 9 15 15 

Spanien 4 11 13 19 

Kanada 8 13 4 4 

Danmark 5 8 14 5 

Irland 15 10 17 13 

Italien 9 17 8 12 

Storbritannien 16 16 6 14 

Tjeckien 18 14 19 20 

Nya Zeeland 7 15 18 16 

USA 19 18 12 1 

Grekland 13 19 16 18 

Slovakien 21 20 22 22 

Portugal 20 21 20 17 

Polen 22 22 21 23 

Ungern 23 23 23 21 

Källa: Public Sector Performance, 2004, Social and Cultural Planning Office of 

the Netherlands (SCP), www.scp.nl 

Källa: SKL (2005) 

10 SKL (2005) 

18

Det svaga sambandet mellan vårdkostnader och hälsa gör det 

uppenbart att det finns en rad andra faktorer (livsstil, motion, 

utbildning, droger, kostvanor, ekonomi, friskvård och andra 

förebyggande insatser, men också hur effektivt resurserna används) 

som påverkar människors hälsa. Detta förhållande leder till 

antagandet att det endast finns en svag korrelation mellan resurser till 

sjukvården och hälsoresultat – ökade resurser till vården betyder inte 

automatiskt förbättrade hälsoresultat. De goda hälsoresultaten 

påverkas dels av sjukvårdskvaliteten, mängden resurser till sjukvården 

och andra hälsofaktorer. Det andra antagandet är att även om den 

svenska sjukvården i jämförelse med andra länders är kostnadseffektiv 

i betydelsen hälso- och sjukvårdsresultat relaterat till resursåtgång 

betyder det inte att effektiviseringspotentialen är liten. Ett utpekat 

problem är tillgängligheten i den svenska sjukvården. 

Det innebär att branschens socialpolitiska roll, att leverera vård och 

omsorg efter behov, sätter ett internt tryck på ökad produktivitet och 

effektivitet för att få ut mer vård för pengarna. Även om 

effektiviseringspotentialen skulle vara stor inom sjukvården och 

omsorgen, så bedöms potentialen inte vara så stor att den på lång sikt 

skulle räcka till för att klara de ökade kostnaderna för vård och 

omsorg som kommer av vår åldrande befolkning och den 

medicintekniska utvecklingen. 

2.2 Branschens näringspolitiska roll 

Synen på branschens tillväxtroll 

Sjukvårdens roll i tillväxtpolitiken beror på hur man väljer att betrakta 

den. ITPS redovisar i en studie av sjukvårdssektorns tillväxtmöjligheter 

två huvudsakliga modeller; en lågkostnadsmodell, som bland annat 

syftar till att hålla kostnadsökningarna under kontroll och strikt 

uppfylla de socialpolitiska målsättningarna, och en marknadsbaserad 

modell, där sjukvårdssektorn tillåts växa. Exempel på den 

förstnämnda modellen är de kanadensiska och svenska systemen 

medan USA är ett exempel på ett marknadsbaserat system. 11 

Synen på branschens tillväxtroll och graden av marknadsorientering 

har betydelse för branschens tillväxtmöjligheter. Detta är i hög grad en 

politisk fråga. Den här rapporten utgår ifrån att vård och omsorg även 

fortsättningsvis i huvudsak kommer att ges efter behov och finansieras 

offentligt via skatter, men att det finns utrymme även för utveckling av 

nya marknader och alternativa finansieringsformer. 

11 ITPS (2007) Sjukvårdens tillväxtmöjligheter 

19

Tillväxtnivån påverkar branschens utveckling 

Med ökad ekonomisk standard i ett land ökar också resurserna till 

vård och omsorg. Det finns ett starkt samband mellan 

sjukvårdskostnaderna och bruttonationalproduktens (BNP) storlek i 

olika länder. Sambandet var, enligt en klassisk studie, så starkt att det 

inte fanns något större utrymme för andra förklaringar till 

variationerna i kostnader mellan länder. 12 Detta indikerar i sig att 

besluten om satsningar på vård och omsorg också beror på andra 

orsaker än rena behov av vård och omsorg. I enkelhet ger kärvare tider 

relativt mindre pengar och goda tider mer pengar till vård och omsorg. 

I takt med att Sveriges tillväxtranking sjönk relativt OECD-länderna 

under perioden 1970-1998 syns också en tydlig förändring av våra 

kostnader för hälso- och sjukvård. De allra flesta OECD-länderna har 

ökat sin andel av BNP till hälso- och sjukvård under lång tid, men 

Sverige avviker med i stort sett oförändrad andel sedan början på 

1980-talet. 

Figur 3 

Procent 

10 

9 

8 

7 

6 

5 

4 

3 

2 

1 

0 

Hälso- och sjukvårdens kostnader som andel av BNP 

år 1950 - 2003 

1950 1960 1970 1980 1990 2000 

Källa: Sveriges kommuner och landsting. Nuteks bearbetning 

Rapporten antar att en positiv inkomstutveckling troligen skulle öka 

tillväxten inom vård- och omsorgsbranschen. Likaså antar den här 

rapporten att det i en allt mer internationell värld kommer att vara 

svårt att fortsätta med en i stort sett konstant andel av BNP till hälso- 

och sjukvård. Rapporten utgår därmed ifrån att det finns ett visst 

12 Jönsson 2004 

20

underliggande tryck på ökade kostnader, dvs att Sverige allt mer 

kommer bete sig som många andra utvecklade länder. Det är möjligt 

att trenden av stigande kostnader (från 1950-1980) som bröts 1980 i 

framtiden kommer visa sig vara ett undantag i historien. 

Nya marknader för vård och omsorg 

Det finns ett antal faktorer som gör att branschens näringspolitiska 

roll kan komma att förstärkas. En viktig förutsättning är att det växer 

fram en marknadsmässig efterfrågan på vård och omsorg, nationellt 

och internationellt. 

En nationell efterfrågan kan uppkomma om svenska hushåll i högre 

utsträckning efterfrågar vård- och omsorgstjänster. Den största 

ökningen av nya företag i branschen från tidigt 90-tal och framåt har 

skett inom delbranschen ”annan hälso- och sjukvård”, som omfattar 

bland annat sjukgymnaster, naprapater och kiropraktorer. Det finns 

en trend att vi månar mer om vår hälsa och livsstil och är beredda att i 

ökad utsträckning finansiera detta själva. 

Efterfrågan kan också skapas genom ökad export av vård- och 

omsorgstjänster. Att definiera export inom denna bransch är inte helt 

enkelt. En del av exportbegreppet utgörs av patienter från andra 

länder som kommer till Sverige för sjukvårdande behandling. En 

annan del är de utlandsinvesteringar som görs av svenska vård- och 

omsorgsföretag 13 . Detta stärker näringslivet och utvecklar branschen, 

bland annat genom import av nya koncept och metoder till Sverige. En 

mycket betydande del (10 av 13 miljarder) av den svenska vård- och 

omsorgsexporten år 2005 stod Capio för genom sina verksamheter 

utomlands 14 . 

Vård- och omsorgsbranschen har även en viktig roll för den 

ekonomiska tillväxten inom en rad andra branscher, exempelvis 

läkemedel, medicinsk teknik och diagnostik. Förutom att utgöra en 

viktig marknad för dessa branscher så driver en väl utvecklad vård- 

och omsorgsbransch, med krav på hög kvalitet och rimliga kostnader, 

fram en utveckling av nya varor, tjänster och koncept i gränslandet 

mot andra branscher. Även om den offentligt finansierade marknaden 

i Sverige är begränsad så finns det i många fall en stor potential för 

tillväxt inom den privata sektorn eller på en internationell marknad. 

13 Direktinvesteringar (eng. Foreign Direct Investment, FDI) avser svenskt ägande i 

av produktionsenheter i ett annat land. Investeringen sker antingen genom 

företagsförvärv inom landet eller genom att starta upp ny verksamhet inom redan 

existerande verksamheter. 

14 Enligt Världshandelsorganisationens (WTO) definition av tjänsteexport 

21

Entreprenader och företagande kan skapa förnyelse 

Att en ökande andel av den offentligt finansierade vården och 

omsorgen har konkurrensutsatts eller på andra sätt lagts ut på privata 

entreprenörer har bidragit till en tillväxt i den privata vård- och 

omsorgssektorn. En ökande andel privata utförare inom den offentligt 

finansierade vården innebär däremot inte automatiskt en expansion av 

branschen som sådan. 

I en aktuell rapport från Nutek konstateras att en viktig effekt av 

avregleringarna i andra branscher, som har tenderat att komma bort i 

den allmänna debatten, är att de har bidragit till uppkomsten av 

många nya tjänster och produktkoncept. Dessa har i många fall skapat 

ett stort mervärde för konsumenterna. Några exempel på sådana nya 

tjänster är till exempel lågprisflyg och billig långväga busstrafik, samt 

möjlighet att välja förnyelsebar el. 15 

När det gäller konkreta studier av konkurrensutsättning av svensk 

sjukvård kan man konstatera att privata vårdgivare inom öppenvården 

(till exempel vårdcentraler) i genomsnitt verkar ha en högre produktivitet 

än offentliga vårdgivare. Samtidigt verkar kunderna vara mer 

nöjda med de privata vårdgivarna. Även privata sjukhus verkar drivas 

mer effektivt än offentligt ägda. När det gäller äldreomsorgen verkar 

det vara svårare att hitta skillnader i effektivitet mellan privat och 

offentlig drift. Förekomsten av privat drivna äldreboende i grannskapet 

verkar dock ha en kostnadssänkande effekt. 

Innovationer och medicinskteknisk utveckling 

De ökade behoven av vård och omsorg i framtiden kommer troligen 

att bidra till en sysselsättningsökning inom branschen, om inte behovet 

av arbetskraften i framtiden kan kompenseras genom innovationer, 

exempelvis i form av organisatoriska lösningar (t.ex. vårdkedjor), 

läkemedel (t.ex. demensmedicin) eller tekniska lösningar (t.ex. 

robotiserade lyft). Utvecklingen av nya varor, tjänster och koncept kan 

bidra till kostnadsbesparingar genom ökad produktivitet och större 

marknader (skalfördelar). Ett exempel på detta är de minskade 

kostnaderna för genomförande av gallstensoperationer med hjälp av 

titthålskirurgi. 

Den medicintekniska utvecklingen har hittills lett till ökad efterfrågan 

och har därmed haft en kostnadshöjande effekt. Erfarenheten är att 

utvecklingen har gjort det möjligt att lindra och bota fler sjukdomar, 

särskilt hos äldre, vilket driver upp kostnaderna för vård och omsorg 

15 Nutek 2007:23 

22

eftersom efterfrågan ökar. Svensk sjukvård är mycket duktig på 

medicinska innovationer och har varit så under lång tid. Den stora 

potentialen för branschens utveckling, såväl offentligt som privat 

driven verksamhet, ligger därför troligen i organisatoriska 

innovationer. 

2.3 Ökad produktivitet och effektivitet 

Att det offentliga finansieringsutrymmet är begränsat innebär inte per 

automatik att konsumtionen av vård och omsorg inte kan öka. En 

gynnsam inkomstutveckling, i kombination med ett gap mellan 

offentlig finansiering och efterfrågan på vård och omsorg, är en viktig 

drivkraft. Om individer och organisationer har förväntningar på 

insatser som inte ryms inom det offentliga åtagandet är det rimligt att 

ett antal alternativa finansieringsformer växer fram. Det kan både 

handla om rent marknadsmässig verksamhet och olika typer av 

försäkringslösningar. 

Under senare år har vi kunnat se en kraftig ökning av sjukvårdsförsäkringar, 

oftast finansierade av arbetsgivarna. Nu omfattas cirka 

260 000 personer, som genom försäkringslösningen fått en ökad 

tillgänglighet till vård och omsorg. Hur stark en sådan utveckling 

skulle kunna bli i framtiden är dock svårt att bedöma. Däremot är det 

rimligt att anta att efterfrågan på alternativa finansieringslösningar i 

första hand kommer från friska inkomststarka grupper i arbetsför 

ålder,eftersom den offentliga sektorn i första hand måste sörja för 

gamla, sjuka och inkomstsvaga grupper. 

Det tidigare nämnda resurstrycket på vård och omsorg, i takt med att 

befolkningens tyngdpunkt förskjuts mot de äldre åldersgrupperna och 

efterfrågan på vård och omsorg ökar, kommer att bli en utmaning för 

sektorn. Samtidigt ökar marknadsinslagen i branschen med 

konkurrens och privata företag, vilket ökar trycket på vårdgivarna att 

vara konkurrenskraftiga. 

Den socialpolitiska rollen sätter ett internt ökat tryck på branschen, 

som helt enkelt handlar om att få ut mer vård för pengarna. 

Branschens näringspolitiska roll ställer ett externt tryck på branschen, 

som handlar om att öka produktiviteten och effektiviteten i 

verksamheterna för att öka konkurrenskraften och kunna tillvara ta 

branschens tillväxtmöjligheter. Mer vård för pengar handlar i detta fall 

om effektivare resursutnyttjande i verksamheterna och mer utveckling 

av tjänster så att branschen kan hävda sig bättre i såväl nationell som 

internationell konkurrens. 

23

Begreppen produktivitet och effektivitet 16 

Produktivitet, effektivitet och kvalitet är tre termer som kan betyda 

olika saker beroende på sammanhang. De är kopplade till varandra, 

men behöver inte alltid gå hand i hand. Det är därför viktigt definiera 

dessa begrepp: 

Produktivitet definieras allmänt som produktionsresultat i 

förhållande till insatta resurser. Produktiviteten ökar om man 

lyckas prestera mer utan att öka resurserna, eller om man med 

oförändrat produktionsresultat kan minska resursåtgången. 

Effektivitet definieras som det resultat som uppstår då 

prestationerna utförts. I hälso- och sjukvården mäter effektiviteten 

hur de insatta resurserna bidrar till bättre hälsa och återhämtning 

hos patienterna. För att uppnå hög effektivitet är det nödvändigt, 

men inte tillräckligt, med hög produktivitet. 

Kvalitet uppstår i ”gränslandet” mellan produktivitet och 

effektivitet. I industriella branscher ses en kvalitetsökning som en 

produktivitetsökning. Tillverkas samma mängd bilar men med en 

tydlig kvalitetsförbättring av produkten anses produktiviteten ha 

ökat. Även inom tjänstebranscher tas kvalitetsökningar i allt högre 

grad med i beräkningen av produktiviteten 17 . Kvalitet är också ett 

kriterium för att produktionen ska räknas som effektiv. Däremot 

säger kvalitetsmåttet ingenting om resursåtgången. 

För att mäta verksamheters effektivitet behöver produktivitetsmåtten 

behöva kompletteras med mått som mäter patienternas övergång till 

andra vårdgivare och deras tillfriskande där. Hög produktivitet är i sig 

inte tillräckligt för effektiv resursanvändning i hälso- och sjukvården. 

Att ta emot en ny patient var femte minut för att höja 

genomströmningen, och därmed produktiviteten, kan istället sänka 

effektiviteten. Om antalet patientbesök per dag är mycket högt (hög 

produktivitet) men utan att patienterna blir friskare (dåligt 

vårdresultat) innebär det att sjukvården inte är effektiv. Produktivitet 

kan därför inte ses som isolerat från effektivitet. Att göra ”fel saker 

mer rätt” ökar inte effektiviteten, det viktiga är att mäta att man gör 

rätt saker. 

16 

Nutek R 2007:23 

17 

Hagén. och Hagsten (2006) Därför behöver produktiviteten i den offentliga 

sektorn mätas. 

24

Ökad produktivitet i näringslivet 

Produktiviteten har ökat mycket kraftigt inom framförallt industrin 

under 1900-talet. Detta speglar en trendmässig ökning mot högre 

produktivitet i näringslivet. 18 En orsak är ökad konkurrens, kraftiga 

arbetsrationaliseringar, förbättrad matchning på arbetsmarknaden och 

framförallt förbättrad teknikanvändning, särskilt inom IT. 19 

Däremot har produktiviteten inom tjänstebranscherna utvecklats 

betydligt svagare än inom tillverkningsbranscherna. Detta är delvis en 

effekt av svårigheten att mäta produktiviteten i tjänstebranscherna, 

bland annat missar man många kvalitetsförbättringar. En annan orsak 

till att produktivitetsutvecklingen är lägre i tjänstebranscherna är att 

de ofta är personalintensiva och därför inte i samma grad har 

automatiserats. 20 

Att den privata tjänstesektorn utgör mer än hälften av BNP gör att 

förändringar i produktiviteten i tjänstesektorn ger stor effekt på 

samhällsekonomin. Tjänstebranscherna har också sedan mitten av 

1990-talet noterat en trendmässig produktivitetsökning. En effekt av 

bland annat informationsteknologi, vilket förändrade företagens 

styrning, inköp och försäljning. Det finns också en trend mot att 

kunderna utför en större del av tjänstearbetet i utbyte mot sänkta 

priser. Det gäller bland annat inom handel, uthyrning och många 

andra tjänster. Ett gemensamt drag är att det har skett betydande 

organisatoriska innovationer när det gäller distributionen av 

tjänsterna. 21 

18 Konjunkturinstitutet 2004, Ekonomifakta 2007 

19 Nutek och IVA (2006) Framtidens Näringsliv slutrapport: Om de nya 

förutsättningarna för näringslivets utveckling. 

20 Nutek R2007:23 

21 Nutek (2007) Årsbok 07. 

25

3 Effektiviseringspotentialen i två 

sjukdomsexempel 

I detta kapitel presenteras två sjukdomsexempel, multiorganproblem 

och prostatacancer, som får illustrera hur man med organisatoriska 

innovationer kan effektivisera sjukvård och omsorg. För de två 

exemplen presenteras två typfall, ett enligt traditionellt 

tillvägagångssätt och ett optimalt typfall där de olika vårdgivarna 

antas samarbeta på ett optimalt sätt ur effektivitetshänseende. De två 

exemplen ska ses som en fördjupning till studien Sjukvården – en 

tjänstebransch med effektiviseringspotential. 22 

Ett antal kriterier har använts för att välja ut två exempel som 

illustrerar möjligheterna till resurs- och kvalitetsvinster. Exemplen 

kännetecknas av sjukdomar som innebär stora vårdbehov som 

omfattar stora grupper av patienter. Vidare utmärks dessa exempel av 

att många aktörer involveras i patientens vård och att det ofta är 

otydligt hur vårdprocessen ska utföras. Patientens väg genom 

vårdsystemet är komplicerad och kallas ibland, på grund av de 

otydliga processerna och de många inblandade, för ”karusellfall”. 

Dessa exempel lämpar sig väl för att prövas med alternativa 

organisationsmodeller som har definierats utifrån grunder som är 

patient- och produktionsrationella. Det vill säga att de inte utgår 

primärt från ett organisationsperspektiv (vårdcentralen, kliniken eller 

kommunen), utan ifrån var som är rationellt för patienten och 

produktionsförloppet. I dessa två exempel är 

effektiviseringspotentialen särskilt stor eftersom vården i dessa 

sjukdomsexempel är omfattande och inkluderar många olika 

kompetenser. Även om modellerna, med fördel, kan användas även för 

andra sjukdomar är det inte säkert, eller ens troligt, att 

effektiviseringspotentialen är lika stor på alla områden. 

Syftet med exemplen är att bedöma potentialerna för resursvinster och 

kvalitetsvinster (det senare främst ur patientens perspektiv) som kan 

uppnås inom hälso- och sjukvården och omsorgen. Genom att jämföra 

alternativa organisationsmodeller för vårdkedjor och vårdcenter (ofta 

benämnt som patientcenter), som är mer sammanhängande, med 

dagens vanligen förekommande typfall, undersöks vilka nivåer av 

resurs- och kvalitetsvinster som kan uppnås. Grundläggande för dessa 

22 De två exemplen baseras på ett underlag av Rolf Bowin och Dag Norén med 

medicinsk rådgivning och granskning av Ulf Hallgårde, läkare med 20 års 

erfarenhet av utvecklingsarbete i vården. Samtliga är konsulter på HCM Health 

Care Management. 

27

jämförelser med nya alternativa organisationsformer är att den 

medicinska säkerheten och kvaliteten ska vara minst lika god som 

dagens nivåer. 

Utifrån dessa grunder görs sedan en grov uppskattning av vilka vinster 

som skulle kunna uppnås i ett nationellt perspektiv. Dessa 

extrapolerade uppskattningar är dock förenade med stor osäkerhet. De 

kan trots detta ge en fingervisning om potentialerna i att utveckla 

organisatoriska innovationer i vården och omsorgen; innovationer som 

möjliggör en ökad följdriktighet i insatserna för såväl professionen 

som patienten och därmed leder till väsentliga resurs- och 

kvalitetsvinster. 

De resurser som kan frigöras genom s.k. organisatoriska innovationer 

möjliggör främst att fler patienter kan komma till behandling snabbare 

– och med högre kvalitet i vårdprocesserna. Det är alltså 

genomströmningen av patienter, och onödiga kötider och ledtider, som 

är i fokus i denna studie. Sammanfattningsvis kan detta uttryckas som 

”mer vård för pengarna”. Effektivisering gör att resurser frigörs, 

vilket kan användas till förbättrad kvalitet och tillgänglighet för dessa 

patienter eller för behandlingar åt andra patienter. 

3.1 Antaganden och ansats 

Vården och omsorgens organisationer är till största delen uppbyggd 

och avgränsad efter skilda kompetenser och tjänster. Bristen på 

sammanhängande insatser och inslag av så kallade 

”grindvaktsfunktioner” (exempelvis genom husläkare eller 

akutmottagningar) leder ofta till att onödiga kontroller eller insatser 

utförs. Vidare har remittering utvecklats som ett vanligt arbetssätt för 

att sammankoppla kompetenserna. Detta leder ofta till onödigt långa 

ledtider för patienterna. Ett annat problem är att det ofta brister i 

samverkan och kommunikation mellan aktörerna inom vården och 

aktörerna i omsorgen. Konsekvenserna blir stora förluster i 

resursanvändning och kvalitet. 

Ett alternativt sätt att organisera hälso- och sjukvården, och i de fall 

där omsorgens samspel är viktigt, är ett processuellt produktions- och 

patientperspektiv efter på förhand planerade ”produktionslinjer”. 

Många av vårdens och omsorgens patientfall kan beskrivas som 

”typfall” från fall till fall trots stora volymer av patienter. Detta 

möjliggör mer omfattande inslag av planerade ”produktionslinjer” och 

vårdmodeller som inkluderar sammanhängande kompetenser än vad 

som är utvecklat idag inom hälso- och sjukvården och i många fall 

omsorgen. 

Vissa områden inom vården och omsorgen kan beskrivas som 

”karusellfall” i bemärkelsen att patienterna far runt mellan vård- och 

omsorgssystemens olika instanser på grund av oklara tillvägagångssätt 

28

och olika synsätt samt remissvägar. Dessa så kallade karusellfall kostar 

onödigt mycket resurser samtidigt som det innebär lidande för 

patienten. 

I kontrast till dessa karusellfall finns de mer optimala beskrivningarna 

av patientfall där resurserna används i en effektiv följdriktighet som 

ger utvecklar en högre kvalitet för patienterna (men även för 

professionen). I denna studie jämförs två typiska patientfall med ideala 

modeller för hur dessa skulle kunna hanteras. Skillnaderna mellan 

karusellfallen och de optimala fallen bedöms utifrån ett antal 

värdeområden som är viktiga för samtliga tre huvudintressenter i 

vården; patienterna, professionen och beställarna/huvudmännen 23 . 

23 

En fördjupad beskrivning av värdeområden; vad det är och vilka som är viktiga, 

har beskrivits i Nutek R2007:13. 

29

3.2 Prostatacancer 

Prostatacancer är den vanligaste cancersjukdomen bland män i Sverige, 

drygt en tredjedel av all cancer. Mer än 10 000 män drabbas varje år. Mer 

än två tredjedelar är över 70 år när de får diagnosen och antalet nya fall 

ökar konstant; en ökningstakt med 4,7procent per år under de senaste tio 

åren 24 . Förmodligen beror ökningen främst på en ökad medvetenhet om 

risken och att fler kontroller därför utförs mer regelbundet än tidigare. Över 

50 000 personer lever med prostatacancer, men mörkertalet är stort och 

årligen avlider 2 700 personer till följd av prostatacancer. 

Typfallen inom prostatasjukdomar utmärks av att de ofta förutsätter att 

patienten är pådrivande för att sjukdomen ska upptäckas. Det vill säga att 

patienten får begära provtagning och fortsatt diagnosticering. I fallen där 

cancer konstateras innebär det ofta en utdragen för att komma till 

behandling med exempelvis strålning. Det är speciellt kritiskt då tidig 

upptäckt och åtgärder ger goda möjligheter till botande behandling. Tidig 

behandling innebär också att betydande kostnader kan sparas på sikt om 

sjukdomen hejdas. 

Kortfakta om prostatasjukdomar: 

Det finns tre vanliga prostatasjukdomar som är helt oberoende av varandra: 

prostatit, godartad prostataförstoring och prostatacancer. 

Prostatit är en inflammation i prostatan. Man skiljer på akut och kronisk 

prostatit. Den akuta prostatiten orsakas av bakterier och behandling sker 

med antibiotika. Den kroniska prostatiten ger urinträngningar och smärtor. 

Den godartade prostataförstoringen (benign prostatahyperplasi, benign 

prostatahypertrofi) är vanlig hos män över 50 år. Av okänd anledning växer 

prostatan. Först upplevs blockerande symtom, med svårighet att få igång 

tömningen och med svag stråle. I början är det små besvär men allteftersom 

muskelväggen tjocknar rymmer blåsan mindre och mindre. 

Prostatacancer börjar med tillväxt av cancerceller i prostatan. Tillväxten 

kan ske under en längre tid utan att den ger några symptom. Det är därför 

inte ovanligt att äldre män dör med prostatacancer och inte av 

prostatacancer. När prostatacancern passerat prostatans körtelvägg är 

risken stor för fortsatt spridning i kroppen och spridning sker ofta till 

intilliggande lymfkörtlar och så småningom till skelettet. 

24 Fakta om diagnoser och dödsfall i prostatacancer här och i det följande är hämtat från 

Socialstyrelsens statistik över prostatacancer. 

30

Sjukdomen fastställs vanligen genom undersökning och PSA-prov (PSA står 

för Prostataspecifikt antigen), som är ett enkelt blodprov. Orsaken till 

prostatacancer är inte klar. Risken att drabbas ökar med stigande ålder och 

man löper också större risk om man har nära släktingar som har drabbats 

av sjukdomen. Kostens påverkan är inte vetenskapligt bevisad, men det 

finns indikationer på vissa ämnen i kosten ökar risken för prostatacancer 

medan andra ämnen har en skyddande verkan. 

De flesta fall av prostatacancer upptäcks på grund av vattenkastningsbesvär. 

Ett ökande antal fall av prostatacancer upptäcks av en tillfällighet i 

samband med klinisk prostataundersökning (hälsoundersökningar eller 

liknande), vid prostatakirurgi på grund av prostatahyperplasi eller genom 

analys av prostataspecifikt antigen (PSA) i serum. Under senare år har ett 

ökat användande av PSA-provet i Sverige, liksom i övriga västvärlden, fått 

en allt större betydelse för påvisande av prostatacancer. År 2006 

genomfördes 460 000 prover totalt i Sverige. Patienter som upptäcks tidigt, 

har en god prognos medan däremot patienter som vid diagnostillfället 

upptäcks ha en spridd tumör har dåliga prognoser med en medelöverlevnad 

på 2 - 3 år. 

Diagnostik och utredning bör alltid anpassas med hänsyn till patientens 

ålder och allmäntillstånd samt till den behandlingsform som kan bli aktuell. 

Den bör skötas av urolog eller urologiskt utbildad kirurg. 

Utredning av prostatacancer ska ge svar på, förutom bekräftande av cancer, 

även tumörutbredning för att kunna erbjuda optimal behandling men också 

eliminera onödiga, kostsamma och för patienten påfrestande 

undersökningar. Prostatakörteln kan undersökas via ändtarmen, s k 

rektalpalpation. Hårda partier i den normalt fasta, elastiska körteln ger 

misstanke om cancer. 

Rektalpalpation är en enkel och billig undersökning, som kräver god 

erfarenhet 25 . Möjligheten att upptäcka tumörer är dock begränsad. Resultat 

av rektalpalpation som enda diagnostiska metod för 

prostatacancerscreening har påvisat cancer hos 0,8 - 2,4 procent av screenad 

population 26 . Screening med enbart rektalpalpation missar 30 – 50 procent 

av prostatacancer i jämförelse med screening baserat på transrektalt 

ultraljud och/eller PSA-prov (ett enkelt blodprov) 27 . Övrig utredning av 

prostatacancer kan bl a bestå av ultraljudsledd mellannålsbiopsi och 

skelettröntgen. 

Prostatacancer – ett traditionellt utfall 

Prostatacancer är det allvarligaste och mest komplicerade området inom 

prostatasjukdomar. Patientföreningar vittnar om att det finns många brister 

25 Varenhorst 1993, www.urologi.org 

26 Varenhorst 1992, Gustafsson 1992, www.urologi.org 

27 Lee 1988, Mettlin 1991, Gustafsson 1992, Catalona 1994, www.urologi.org 

31

i denna vård och det är ett viktigt diagnosområde att förbättra inte minst på 

grund av de många fallen och stora kostnaderna 28 . 

En översiktlig och typisk beskrivning av vårdprocessen för prostatacancer 

ges i det följande. Beskrivningen är en vanligt förekommande vårdprocess 

för prostatacancer och bygger på studier av ett antal patientfall 29 . 

Ett patientfall: 

Mars 2006: Problem med vattenkastning föranleder ett besök hos husläkare. 

Husläkaren genomför en rektalpalpation vilket ger svaret; en måttligt 

förstorad prostatakörtel. Husläkaren skriver en remiss för ett PSA-test. 

Svaret från provet visar på att patienten ligger strax under det övre 

gränsvärdet. Ett nytt prov skall tas om sex månader. 

September 2006: Nästa prov visar på en markant stegring av PSA-värdet. 

Läkaren känner fortfarande ingenting som tyder på cancer. Efter viss 

påtryckning från patienten skickas en remiss för en ultraljudsledd 

mellannålsbiopsi till en urolog. 

Oktober 2006: Vid ett första besök hos urologen beslutas att man ska gå 

vidare med undersökning. En remiss för ultraljudsundersökning och biopsi 

görs. 

November 2006: En ultraljudsledd mellannålsbiopsi görs. 

Början av december 2006: Svaret på undersökningen visar på tumörceller i 

de tagna cellproverna. Patienten informeras om att prostatacancer ofta är av 

en snäll och långsamt växande typ och därför behöver man inte göra något i 

detta skede utan man kan vänta och se. Patienten är dock orolig och efter 

viss diskussion beslutar läkaren att skicka en remiss för isotopröntgen av 

skelettet, för att se att ingen spridning har skett. 

Mitten december 2006: Skelettröntgen genomförs. Isotoper sprutas in och 

efter cirka tre timmar genomförs själva undersökningen. 

Mitten januari 2007: Svar på röntgenundersökning. Ingen spridning till 

skelett. Operation föreslås. Remiss skickas till sjukhus Z. 

Kötiden är cirka tre månader. 

Början av februari 2007: Patienten undersöks av urolog på sjukhus Z. 

Urologen konstaterar att diagnosen är riktig och remitterar till operation. 

April 2007: Inläggning för operation. Behandlingen av prostatacancer 

inleds. 

28 Prostatacancerförbundet (www.prostatacancerforbundet.se) återger också många 

personliga berättelser om karusellfallen inom området. 

29 Se www.prostatacancerforbundet.se 

32

Figur 2: Den traditionella och typiska vårdprocessen för undersökning och 

diagnos av prostatacancer (kostnader angivna per insats och patient, dock 

ej patientavgifter 30) 

Symtom 

60% 

PSA 27% 

Annat13% 

Remiss 

Urolog 

800 kr. 140+50 kr. 140+50 kr. 800 kr. 

Besök Husläkare 

Palpation 

Mars 2006 

Besök urolog 

undersökning 

December 2006 

Remiss 

PSA-test 

Remiss 

ultraljud 

33 

PSA-test 

Mars 2006 

Ultraljud 

biopsi 

Januari 2007 

Nytt PSA-test 

September 2006 

630 kr. 2 800 kr. 630 kr. 

Svar beslut om att 

gå vidare med 

undersökningar 

Remiss 

skelettröntgen 

Återbesök 

husläkare 

September 2006 

Oktober 2006 

November 2006 December 2006 

1 200 kr. 

Skelettröntgen 

630 kr. 

Återbesök urolog 

svar röntgen 

Remiss 

sjukhus 

Cancer, total kostnad 

8 500 kr/pat. 

630 kr. Diagnos och undersökning 

klar. 

behandling inleds 

Undersökning 

Inläggning 

urolog sjukhus 

operation 

Februari 2007 

Det traditionella typfallet uppgår till en total kostnad på 6 040 kronor per 

patient i de fall där undersökningarna visar att det inte är fråga om cancer. I 

de fall där cancer i prostatan konstateras uppgår kostnaderna fram till 

behandling till 8 500 kronor per patient. 

Prostatacancer – ett optimalt typfall 

Ett alternativ till ovanstående vårdkedja med många remitteringar mellan 

olika vårdmottagningar och kliniker är ett patientcenter. Inom 

patientcentret samlas vårdkompetenser och insatser utifrån en logik som 

bygger på vad patienten behöver för att kunna få en smidig vårdprocess. 

Samtliga involverade kompetenser delar en gemensam modell för hur 

kompetensinsatserna ges och därmed vad som gjorts i föregående steg och 

vad som sker i nästa steg efter den egna insatsen. Detta underlättar för varje 

aktör att göra sin insats så effektivt som möjligt i varje steg. Grunden för 

detta är att en vårdplan medföljer varje patient i varje steg. 

Ett patientcenter ska kunna arbeta som en öppen ”one-stop-drop-in”mottagning 

där patienter som kommit fel snabbt kan dirigeras om. 

30 De priser som anges här och i fortsättningen bygger på ett sammanvägt genomsnitt av 

angivna priser från Region Skåne och andra sjukvårdsområden i södra Sverige. 

Ej cancer, ut ur processen 

Total kostnad 6 040 kr/pat. 

April 2007

Erfarenheter från andra centrumbildningar visar dock att med en bra 

informationsgivning så är det oftast de patienter som verkligen behöver 

centrets hjälp som huvudsakligen söker upp mottagningen 31 . 

Patientcentermodellen bygger på att alla insatser mot en patient ska ges 

effektivt (och med hög kvalitet) i en sammanhängande ström. När 

vårdinsatserna planeras från början på detta sätt är det möjligt att skapa 

mycket stora tidskomprimeringar som innebär stora kostnadsbesparingar 

(på grund av en gemensam hantering av varje patient och att onödiga 

insatser kan tas bort) liksom en väsentligt högre kvalitet för patienten. 

Ett patientcenter kan organiseras på olika sätt. Det kan vara en fysisk 

lokalisering av en mottagning som samlar de relevanta kompetenserna och 

tjänsterna. Detta är speciellt lämpligt i större städer med högre volymer av 

patienter. Ett patientcenter kan också organiseras som en 

nätverksorganisation som uppstår genom planerad samverkan mellan 

kliniker och andra enheter. I mindre städer kan detta innebära att 

exempelvis nätverksorganisationen har öppet två gånger i veckan för direkt 

mottagning av patienter. I detta fall samverkar vårdcentraler och 

länsdelssjukhus i schemalagda former. Principen för de båda 

organisationsformerna är dock densamma. 

Ett patientfall: 

Problem med vattenkastning föranleder ett besök till stadens prostatacenter. 

Detta prostatacenter bildades genom att man särskiljde 

prostatamottagningen från övrig urologi. Syftet var att åstadkomma bättre 

logistik och smidigare rutiner för att öka tillgängligheten och skapa 

snabbare vårdprocesser. Eftersom man tillämpar drop-in metod behövs 

ingen föranmälan. 

Vid anmälan träffar patienten en kontaktsjuksköterska som gör en första 

bedömning av fallet utifrån en checklista. Denna sköterska, som exempelvis 

kan vara en onkologsköterska, är en så kallad “case manager” för patienten 

och finns som stöd under hela processen. Sköterskan tar PSA-test som 

omedelbart lämnas för analys. Om värdet överskrider gränsvärdet förbereds 

en ultraljudsledd mellannålsbiopsi som genomförs av en urolog. 

I väntan på svar från biopsin informeras patienten om olika typer av 

prostatasjukdomar. Svaret från biopsin kommer efter cirka 2 timmar. Om 

svaret visar att ingen cancer är påvisad skickas patienten hem. Om svaret 

påvisar cancer förbereds för skelettscintografi och eventuellt skelettröntgen. 

Urologen kan själv boka tid för undersökningarna via sitt bokningssystem. 

31 Det finns ännu mycket få centrumbildningar i vården. Bröstmottagningen vid 

Universitetssjukhuset MAS i Malmö (som fungerar som ett center för bröstcancer) visar 

dock goda erfarenheter av att ”one-stop-drop-in”-modellen fungerar när det gäller att 

”rätt” patienter söker upp mottagningen. 

34

Patientutbildning är en annan obligatorisk insats som inleds omgående om 

cancer konstaterats. Utbildningen syftar till att skapa trygghet för individen 

och möjligheter att aktivt samarbeta med de fortsatta vårdprocesserna. 

Figur 3: Den optimala vårdprocessen för prostatacancer för undersökning 

och diagnos av prostatacancer (kostnader angivna per insats och patient, 

dock ej patientavgifter) 

Drop-in 

Förstorad prostata 

- Blodprov tas, svar direkt 190 kr. 

Om högt PSA, samma dag: 

- Ultraljudsundersökning 

- Biopsier 2 800 kr. 

- Svar inom 2 timmar 

Ej cancer, total kostnad/pat. 2 990 kr. 

Om cancer: 

- Bokning av 

skelettscintografi och ev. röntgen 

- Beslut om patientutbildning 

- Coach utses 

35 

Om cancer (forts.): 

Röntgen skelett; 

bröst, ländrygg, 1 200 kr. 

axlar 

Svar direkt 

Cancer, total kostnad/pat. 4 190 kr. 

1 till max 3 dagar 

Jämförelser mellan de två typfallen – slutsatser 

Vid en jämförelse mellan det etablerade typfallet och det optimala typfallet, 

fram till tillfället för behandling av prostatacancer, kan ett antal viktiga 

skillnader noteras. Löptiden för det etablerade typfallet, från symptom till 

behandling, kan ta cirka ett år i anspråk 32 . Patienten besöker de olika 

mottagningarna under ett stort antal tillfällen, säkerligen med mycket stor 

oro under hela perioden. I prostatafallen, liksom många andra sjukdomsfall, 

berörs även de närmst anhöriga starkt. 

Varje läkare gör vid varje tillfälle sin egen bedömning. Om ingen cancer 

påvisas kan det ofta ta flera månader att få detta viktiga besked. I fallet med 

prostatasjukdomar är det ofta patienten som får processen att löpa genom 

att ta egna initiativ. 

En kartläggning av den ovan beskrivna årslånga processen innebär en total 

kostnad på 6 040 kronor per individ om inte cancer konstateras. 20 000 

personer genomgår årligen denna process fram till biopsi (för dessa patienter 

kan beskedet ta över ett halvår att få). Detta innebär en total kostnad i 

Sverige årligen för denna grupp på totalt 120 800 000 kronor. Den totala 

kostnaden per individ om cancer konstateras uppgår till 8 500 kronor. 

10 000 personer får årligen diagnosen prostatacancer vilket innebär en total 

kostnad för denna grupp på 85 000 000 kronor varje år. Totalt innebär 

32 Det finns förstås många fall som är både kortare och längre än den ovan beskrivna 

men den utgör en typisk process för diagnos och undersökning av prostatacancer och 

bygger på ett antal studerade verkliga fall.

detta att det traditionella typfallet skulle ge en kostnad av 205 800 000 

kronor varje år för diagnos och undersökningar av misstänkta fall av 

prostatacancer. 

Det optimala typfallet, som bygger på en patientcentermodell, ger en 

radikalt kortare löptid då produktionslogiken koncentrerar kompetenserna 

kring patienten. På detta sätt är det fullt möjligt att på mycket kort tid, 

samma dag, genomföra de tester som är nödvändiga för att dels konstatera 

om cancer finns eller inte, dels om cancern spridit sig till skelettet. 

Då man kan koncentrera resurser som personal, administration, röntgen och 

provtagning m.m. reduceras kostnaderna kraftigt. Kostnaden för att 

konstatera att ingen cancer finns (till och med biopsi) blir 2 990 kronor per 

individ. Om cancer konstateras blir kostnaden 4 190 kronor per individ. 

De totala kostnaderna för det optimala typfallet blir 59 800 000 för de fall 

där cancer inte konstateras och 41 900 000 för de fall där cancer 

konstateras, givet att patientvolymerna är desamma i båda typfallen. Den 

totala kostnaden för det optimala typfallet blir då 101 700 000 kronor 

årligen. På årsbasis blir kostnadsbesparingen cirka 104 100 000 kronor, 

motsvarande cirka 50 procent, om det optimala typfallet används för all 

prostatacancerdiagnostik och undersökningar i Sverige. 

Undersökning och diagnos av prostatacancer 

Det etablerade typfallet Det optimala typfallet 

Löptid: Upp till ett år Löptid: En till tre dagar 

Kostnader: Om cancer inte konstateras: Kostnader: Om cancer inte konstateras: 

6 040 kr/patient (20 000 patienter/år) 2 990 kr/patient (20 000 patienter/år) 

Kostnader: Om cancer konstateras: Kostnader: Om cancer konstateras: 

8 500 kr/patient (10 000 patienter/år) 4 190 kr/patient (10 000 patienter/år) 

Total kostnad, etablerade typfallet Total kostnad, optimala typfallet 

205 800 000 kr/år 101 700 000 kr/år 

Differens: 104 100 000 kr/år 

Det är viktigt att tillägga att vi utgår från dagens volymer av patienter inom 

prostatacancer. Bättre och billigare metoder driver fram en ökad efterfrågan 

samtidigt som mörkertalet inom prostatacancer kan uppskattas vara relativt 

stort. I så fall ökar kostnaderna för diagnostik och undersökningar av 

prostatacancer. Vilken den totala effekten av detta blir är dock en annan 

diskussion än syftet med denna studie, som granskar möjligheter till resurs- 

och kvalitetsvinster genom ökad produktivitet och effektivitet. 

36

Vidare kan det tilläggas att modellen för det optimala typfallet för 

prostatacancer – patientcenter – kan användas på samma sätt för många 

andra sjukdomsfall. Mycket närliggande när det gäller kompetenser och 

insatser är exempelvis kolorectalcancer (bl.a. tjocktarmscancer och 

ändtarmscancer) med 5 000 nya sjukdomsfall årligen. Bröstcancer är 

ytterligare ett område som lämpar sig väl för patientcentermodellen och där 

satsningar enligt patientcentermodellen redan etablerats. 7000 nya fall av 

bröstcancer konstateras årligen. 

Det finns även helt andra sjukdomsområden som är relevanta för denna nya 

produktionslogik, exempelvis svårare urinvägsinfektioner som uppgår till 

300 000 fall årligen och höftfrakturer som kan innebära svårare 

komplikationer som störningar i blodcirkulationen. 18 000 personer 

drabbas årligen av höftfrakturer i Sverige och tendensen är tydligt ökande 

med en växande andel äldre i befolkningen. 

3.3 Multisjuka 

Andelen äldre med flera kroniska sjukdomar ökar i samhället och belastar 

idag en stor del av vårdens och omsorgens samlade resurser. Dessa patienter 

behöver både insatser från kommun och primärvård och i akuta situationer 

från sjukhusvård. För att patienterna ska erhålla ett så snabbt och smidigt 

omhändertagande som möjligt krävs en effektiv samverkan mellan 

inblandande parter. 

Idag kan vården och omsorgen för multisjuka beskrivas som ett omfattande 

systemfel. När en multisjuk patients situation analyseras framträder 

systemfelet mer tydligt. En 82-årig kvinnas situation under ett år beskrevs i 

SOU-studien Senior 2005 33 : 

23 aktuella symptom 

Behandlas med 11 olika behandlingsmetoder och 41 olika 

behandlingsdelkomponenter 

Kontakt med 12 olika yrkesgrupper och 55 olika enskilda vårdgivare 

(7 läkare, 8 sjuksköterskor, 7 undersköterskor, 4 sjukgymnaster, 2 

arbetsterapeuter, 1 kurator, 26 hemtjänstbiträden) 

Ordinering av 9 olika läkemedel att ta kontinuerligt varje dag och två 

läkemedel vid tillfälliga behov 

Exemplet illustrerar behovet av att förenkla patientens situation och skapa 

effektiva länkar mellan olika aktörer och kompetenser inom kommun, 

primärvård och olika kliniker vid sjukhus. Insatsen från varje aktör kan 

beskrivas som en isolerad aktivitet från varje organisation istället för att 

agera efter ett patientprocessuellt perspektiv. Detta arbetssätt är inte bara 

svårt, oroligt och tidsödande för patienten utan borde rimligen också 

33 

Bearbetning utifrån Senior 2005, Komplexa problem och vårdbehov hos äldre, Gunnar 

Akner, SOU 2003:91 

37

innebära att onödiga resurser används i de många komplicerade 

”transfertillfällena”. 

Kortfakta om multisjukdomar: 

Multisjuka kan beskrivas som två patientgrupper som definieras på följande 

sätt 134 : 

Multisviktande som definieras som personer med flera 

sjukdomsdiagnoser, problem med nedsatt rörlighet och ork, med stora 

behov av rehabiliterings- och/eller funktionsuppehållande insatser under 

lång tid; sammantaget en skör livssituation som snabbt kan förändras 

och med behov av återkommande omprövning av vårdomsorgs- eller 

rehabiliteringsinsatser. 

Multisjuka som definieras som personer som vårdats på sjukhus minst 

tre gånger under det senaste året med minst tre diagnoser. 

I landstinget finns vårdprogram eller medicinska PM för flera av de 

diagnoser som är vanliga hos denna grupp av patienter. Dessa är väl kända 

och följs i stort. Något samlat vårdprogram för äldre multisjuka finns dock 

inte. I kommunerna finns inte motsvarande vårdprogram, med undantag för 

demensprogram i vissa kommuner. Det finns ambitioner att ta fram 

gemensamma vårdprogram för kommuner och landsting, där behandlingen 

av stroke är ett gott exempel på gemensamt vårdprogram. 

Riktlinjer för samverkan vid in- och utskrivning av patienter finns i många 

landsting och kommuner. Riktlinjerna är i stort kända bland aktörerna med 

undantag för vissa inom primärvården. Samordnad vårdplanering inom 

slutenvården sker vanligast för patienter med eget boende där samordning 

krävs för vård i hemmet. Informationsöverföring till ansvarig läkare sker 

genom remisser. 

Ett problem med informationsöverföringen är när patienten flyttas runt 

inom slutenvården och mellan den landstingsdrivna vården och den 

kommunala vården och omsorgen. Ett annat problem idag är 

läkemedelshanteringen. Det finns idag inga system i landstinget där olika 

aktörer i vårdkedjan kan ta del av en aktuell och gemensam läkemedelslista. 

Kommunernas personal kan inte heller idag ta del av läkemedelslistan, vilket 

34 Källa: Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre, Gurner/Thorslund, 2003, 

Vårdsamverkan FyrBoDal, Västra Götalandsregionen 2005 samt Socialstyrelsen 2005 

(se ex.vis rapporten Vårdens värde, Socialstyrelsen 2005). Anm: Ovanstående definition 

av multisjuka är en ”strängare” definition som alltmer används. En annan förekommande 

definition av multisjuka är personer med två eller fler kroniska sjukdomar (se ex.vis 

Multisjuklighet och demens, Statens Folkhälsoinstitut, 2007) vilket innebär att gruppen 

multisjuka utökas betydligt i antal personer. 

38

skapar problem vid kvälls- och nattjourer. De individuella vårdprocesserna 

(genomförandeplaner) är idag ofta spridda i flera journaler vilket försvårar 

en helhetsbild av patientens vårdbehov. I synnerhet gäller detta mellan 

kommuner och landsting när dessa behöver samverka. 

Vidare är rehabiliteringen ett ofta eftersatt område för multisjuka patienter. 

Det gäller bland annat gränsdragningsproblem i ansvarsfrågan, brist på 

korttidsplatser med rehab och brist på omvårdnadspersonal etc. 

Multisjuka – Ett traditionellt typfall 

Äldre sammanboende kvinna 82 år – en beskrivning av ett år 35 . 

Kvinnan är änka och har bott i nuvarande lägenhet i 26 år. Hon bor 

tillsammans med en anhörig som sedan hösten 2004 är anhöriganställd på 

stadens hemtjänst. Hemtjänsten omfattar 90 timmar per månad men den 

anhörige utför stora omvårdnadsinsatser utanför anställningen. 

Hemtjänsten avser personlig omvårdnad, toalettbesök, samtliga måltider, 

kvälls- och natthjälp, inköp en gång per vecka, städning och tvätt en gång 

per månad m.m. Kvinnan har trygghetslarm och har beviljats hemsjukvård. 

Kvinnan har följande diagnoser inom slutenvården; infektion, sjukdom i 

blodbildande organ, diabetes, psykisk sjukdom, cirkulations-, hjärt-och 

kärlsjukdomar, frakturer, sjukdom i andningsorgan och urinvägsinfektion. 

Till övriga symtom kan nämnas; yrsel, huvudvärk, smärta, sömnbesvär, 

trötthet, nedstämdhet, magproblem och andfåddhet. 

Kvinnan har tio olika läkemedel varav ett vid behov. Det finns oklarheter 

kring medicineringen mellan dag- och sjukvårdpersonalen på kvällen. Detta 

har lett till oro hos patienten när medicinen ska tas. 

På grund av kvinnans problem med sina tänder äter hon endast mosad kost. 

Hon har helprotes i överkäken och har ett stort tandvårdsbehov men orkar 

inte med någon tandvård. 

Under det senaste året har kvinnan haft 3 vårdepisoder på vårdavdelning 

med totalt 40 vårddygn. Utöver dessa 3 vårdepisoder har patienten varit på 

vårdcentral och besökt läkare vid 6 tillfällen. Hon har vidare haft hembesök 

av läkare vid 4 tillfällen, hembesök av distriktsköterska 31 gånger och 

telefonkontakt med distriktssköterskan 12 gånger. Vid 330 tillfällen har 

kvinnan haft hembesök av undersköterska från vårdcentralen. Kvinnan har 

dessutom haft sjukgymnastik vid ett antal tillfällen, hembesök av 

arbetsterapeut 12 gånger och hembesök från undersköterska i jourpatrull 

250 gånger. 

35 

Detta fall bygger på ett antal typfall som beskrivits av Stiftelsen Stockholms läns 

Äldrecentrum 

39

I patientjournalen finns omfattande dokumentation om 

hemsjukvårdsinsatser. I journalen dokumenteras att sjukvårdspatrullen 

hösten 2004 inte gav patienten Warantabletter två kvällar i rad. 

Distriktssköterskan kontaktar patrullen. Det framgår att det råder oklarhet 

om vilket uppdrag sjukvårdspatrullen har. Under den fortsatta hösten 2004 

dokumenteras upprepade gånger om oklarheter med insulin- och 

medicingivning. Det råder missförstånd mellan sjukhus och doscentrum men 

framförallt mellan vårdcentral och sjukvårdspatrullen. 

I början av 2005 dokumenterar distriktssköterskan att den äldre kvinnan är 

ensam i lägenheten och har fallit och slagit höft och rygg. 

Distriktssköterskan skickar patienten akut med ambulans till sjukhuset. 

Efter ankomst till akuten läggs kvinnan i en korridor eftersom belastningen 

på akuten är hög. Kvinnan upplever ett obehag och fryser vid flera tillfällen. 

Efter många timmar i korridoren och en snabb undersökning av läkare som 

visar att inget akut föreligger skrivs kvinnan in på medicinavdelningen för 

vidare provtagning och observation. 

Kvinnan stannar 13 dagar på vårdavdelningen. Därefter skickas hon hem 

och upplever att det inte finns någon vårdplanering ut från sjukhuset. Den 

anhörige får flera gånger stöta på för att en biståndshandläggare ska komma 

hem till kvinnan för planering av fortsatta insatser. Det tar tre veckor innan 

handläggaren anländer. “Tänk om något hade hänt innan dess”. 

Under sommaren 2005 faller den äldre kvinnan på nytt och läggs in på 

sjukhus. Vid hemgång ordineras smärtlindring och rehabilitering i hemmet. 

Vid hembesök av distriktssköterska konstateras att kvinnan är sängliggande 

och har svårt att ta sig upp. Det finns ingenting dokumenterat om den 

rehabilitering som ordinerades. 

Figur 4: Den traditionella och typiska vårdprocessen för multisjuka 

Hembesök 

Arbetsterapeut 

600 kr. 

250 ggr 

12 ggr 

Jourbesök 

Undersköterska 

300 kr. 

Hembesök 

Läkare 

1 040 kr. 

Patient 

Kvinna 82 år 

Sammanboende 

med anhörig, 

har tilldelats 

hemsjukvård 

31 ggr Telefonkontakt 

100 kr. 

12 ggr 

Hembesök 

Distriktssköterska 

300 kr. 

4 ggr Hembesök 


6 ggr 

250 kr. 

330 ggr 

Läkarbesök på 

Vårdcentralen 

800 kr. 

40 

3 ggr 

Akutmottagningen 

1 800 kr. 

3 ggr 

Vårdavdelning 

Medicin 

3 500 kr./dygn 

40 dygn

Tabell 1 Kostnader för vård av multiorganproblem 

Sammanställning av kostnader för 

Sammanställning av kostnader 

öppenvårdsinsatser 

för slutenvårdsinsatser 

Akutmottagningen, 3 besök à 1 800 kr 5 400 kr 

Arbetsterapeut, 12 besök à 600 kr 7 200 kr 

Vårdavdelning, 40 dygn à 3 500 

kr 

TOTALA KOSTNADER, 

Undersköterska, 250 jourbesök à 300 kr 75 000 kr Slutenvården 140 000 kr 

Undersköterska, 330 hembesök à 250 kr 82 500 kr 

Distriktssköterska, 31 hembesök à 300 kr 9 300 kr 

Distriktssköterska, 12 tel.kontakter à 100 kr 1 200 kr TOTALA KOSTNADER, vård av 

Läkare, 4 hembesök à 1 040 kr 4 160 kr multiorganproblem: 

Läkare, 6 besök på vårdcentralen à 800 kr 4 800 kr 329 560 kr/patient/år 

TOTALA KOSTNADER, Öppenvården 189 560 kr 

Multisjuka – Ett optimalt utfall 

I kontrast till ovanstående beskrivning där varje multisjuk patient möter en 

ofta svagt koordinerad kedja av aktiviteter, och där varje patientprocess kan 

beskrivas som en individuell resa i systemet, finns möjligheten att samla 

aktiviteter i en planerad följd kring en typisk patientprocess. 

Genom att fokusera en vanligt förekommande patientsituation som 

multiorganproblem 36 (med fokus på multisjuka äldre) har man i Malmö 

lyckats samla de berörda aktörerna (kommunens vård- och 

omsorgsverksamhet, de berörda vårdcentralerna och medicinkliniken vid 

Universitetssjukhuset MAS 37 ). Genom att definiera ett optimalt 

omhändertagande vid multiorgansjukdomar har man gemensamt kommit 

överens om lämpliga rutiner. 

En direktlänk mellan aktörerna upprättades genom den så kallade ”Nissemobilen”. 

Denna direktlänk gör det möjligt för distriktssköterskor att, i 

samverkan med distriktsläkare, kontakta ansvarig överläkare vid 

medicinkliniken för direkt inläggning på kliniken. Direktlänken möjliggör 

inläggning även direkt från kommunen (som främst ansvarar för patientens 

omsorgsinsatser) eller från den vårdcentral som patienten har vänt sig till. 

Den stora vinsten för samtliga parter är de förplanerade och snabba 

kommunikationsvägarna (som också skapar kännedom och förtroende 

mellan de olika aktörerna). Patienterna når rätt kompetens omgående 

istället för att behöva ta den traditionella vägen via sjukhusets akutintag (för 

vidare remittering till sluten klinik) eller riskera att behöva skickas runt 

mellan vård- och omsorgsaktörerna till dess att rätt vård kan ges. Det har 

36 Multiorganproblem definieras som ”patienter med somatiska tillstånd som inte är i 

behov av profilerad/organinriktad enhet eller övervakning men som har ett behov av nära 

samverkan mellan sjukhus/primärvård/kommun. Problemen ska vara av internmedicinsk 

eller “lätt”-ortopedisk karaktär (ej operationskrävande eller gips)”. 

37 Det gemensamma projektet mellan Region Skåne och Malmö stad benämns som 

Projekt Nisse och startade i september 2005. Nyligen har projektet uppmärksammats 

nationellt genom utmärkelsen ”Guldskapellen” som ges av Dagens Medicin. En 

utvärdering av projektet beskrivs i Slutrapport projekt Nisse, Arbetsgruppen för 

projektet/Lars Stavenow, november 2006. 

41

också visat sig att patienterna till övervägande delen kommer rätt från 

början (dvs. att de verkligen behöver den vård som medicinkliniken 

erbjuder) vilket annars kan vara en kritisk faktor att peka på i den nya 

arbetsmodellen. 

Den organiserade länken mellan aktörerna har också underlättat fortsatt 

medicinskt stöd i hemmet eller i särskilt boende (vårdinsatser genom 

kommunen eller distriktsläkare). Informationsöverföringen mellan 

kommunen, vårdcentraler och medicinkliniken i detta fall är kritisk för 

patienten och fungerar sällan särskilt bra i normalfallet. Den allmänt 

förbättrade kommunikationen mellan parterna anges också som en av de 

viktigaste positiva effekterna av projektet 38 . 

Nisse-modellen är utvecklad utifrån en gemensam organiserande idé med 

ambitionen att fokusera insatser mot en patient med multiorganproblem 

oavsett organisationsgränser. Resultaten kan beskrivas som en början till en 

ny typ av verksamhetsmodell som utgår från ett sjukdomstillstånd snarare 

än ansvarig organisation. Möjligheterna till att effektivisera 

resursanvändningen i vården utifrån en sådan modell kan anses som stor. 

Nisse-modellen kan ”exporteras” till andra sjukdomsområden och utgöra 

en grund för en ny organisering i vården och omsorgen baserat på patient- 

och produktionsrationella insatser mot ett vårdbehov. Exempelvis är 

området stroke relevant (inklusive TIA; Transitorisk Ischemisk Attack) med 

40 000 nya fall årligen och med 100 000 personer i Sverige som har haft 

stroke och som behöver medicinsk uppföljning och stöd. Varje stroke kostar 

samhället i genomsnitt 600 000 kronor 39 . Med allt större tydlighet är 

psykiatrin i drastiskt behov av att hitta nya effektiva organisationsformer 40 . 

Nisse-modellens grundstruktur kan vara en viktig grund för att skapa en 

bättre fungerande psykiatrivård. 

Resultaten av Nisse-modellen och det typfall denna modell representerar 

kan sammanfattas på följande sätt för berörda parter 41 : 

Ur sjukhusets perspektiv: 

Direkta och tidseffektiva inläggningar utan att passera sjukhusets 

akutintag 

Bättre samarbete med hemvårdsinspektörer genom deras närvaro på 

kliniken 

Ökad förståelse och personkännedom mellan inblandade parter 

Kortare vårdtider på kliniken 

38 

Utvärdering, Slutrapport projekt Nisse, Arbetsgruppen för projektet/Lars Stavenow, 

november 2006. 

39 

Fakta om stroke är hämtat från professor Bo Norrving, Förekomst i befolkningen, 

Vårdalinstitutet, maj 2007. 

40 

Enligt Socialstyrelsen (se Vården värde; Socialstyrelsen 2002-111-1) är cirka 15 

procent av Sveriges befolkning i behov av psykiatrisk hjälp någon gång i livet 

41 

Slutrapport projekt Nisse, Arbetsgruppen för projektet/Lars Stavenow, Region Skåne 

och Malmö stad, november 2006. 

42

Ur primärvårdens perspektiv: 

Fast slutenvårdskontakt 

Möjlighet till direktinläggningar 

Bättre personkännedom 

Möjlighet att ge bättre stöd till hemsjukvården och till särskilda 

boenden 

Ur kommunens perspektiv: 

Möjlighet till direktinläggningar 

Fokus och närvaro på en klinik som många av kommunens klienter 

har behov av 

Ökat förtroende och förståelse (som vanligen är ett stort problem 

mellan kommunala och landstingsdrivna verksamheter) 

Högre kvalitet och effektivitet i vårdplaneringsprocessen 

Ur patientens perspektiv: 

Snabbare och enklare väg till rätt vårdkompetens (patienten slipper 

akutintagets köer och i övrigt långa väntetider i ”transferläget” 

mellan olika instanser) 

Ökat fokus på patientens egna situation och problematik 

Bättre personkännedom, förtroende och förståelse 

Ökat stöd i vardagen (genom säkrare och effektivare löpande 

medicinskt stöd) 

Utifrån Nisse-modellen kan en optimal modell utvecklas, som bygger på 

samma fall som tidigare beskrivits men med en omarbetning av vårdflöden 

enligt ett optimalt typfall. 

Figur 5: Den optimala vårdprocessen för multisjuka 

. 

Hembesök 

Arbetsterapeut 

600 kr. 

12 ggr 

Patient 

Kvinna 82 år 

Sammanboende 

med anhörig, 

har tilldelats 

hemsjukvård 

8 ggr 

Jourbesök 


300 kr. 

Vårdcentralen 

Hembesök, läkare 

1 040 kr, 2 ggr 

Läkarbesök på VC 

800 kr, 4 ggr 


300 kr, 20 ggr 

Telefonkontakt 


100 kr, 8 ggr 


250 kr, 200 ggr 

Kontakt med vårdavdelning 

för info 

43 


kontakt för inskrivning 

100 kr, 3 ggr 

Vårdavdelning 

Medicin 

3 500 kr./dygn 

31 dygn

Tabell 2 Kostnader för vård av multiorganproblem 

Sammanställning av kostnader för 

Sammanställning av kostnader 

Kr per 

patient 

öppenvårdsinsatser 

för slutenvårdsinsatser och år 

Arbetsterapeut, 12 besök à 600 kr 7 200 kr 

Undersköterska, 150 jourbesök à 300 kr 45 000 kr 

Distriktssköterska, kontakt för 

inskrivn. 300 

Undersköterska, 200 hembesök à 250 kr 50 000 kr Vårdavdelning, 31 dygn à 3 500 kr 

TOTALA KOSTNADER, 

108 500 

Distriktssköterska, 20 hembesök à 300 kr 6 000 kr Slutenvården 108 800 

Distriktssköterska, 8 tel.kontakter à 100 kr 800 kr 

Läkare, 2 hembesök à 1 040 kr 2 080 kr 

Läkare, 4 besök på vårdcentralen à 800 kr 3 200 kr TOTALA KOSTNADER, vård av 

TOTALA KOSTNADER, Öppenvården 114 280 kr multiorganproblem: 223 080 

Differens: 106 480 kr/patient/år 

Jämförelser mellan de två typfallen – slutsatser 

En kartläggning av den här beskrivna traditionella vårdprocessen visar på en 

total kostnad om 329 560 kronor årligen. Av dessa kostnader är 189 560 

kronor öppenvårdskostnader och 140 000 kronor slutenvårdskostnader. 

Motsvarande kostnad för en optimal vårdprocess av typfallet ”Nisseprocessen” 

ger en totalkostnad om 223 080 kronor per år. Av dessa är 

öppenvårdskostnader 114 280 kronor och slutenvårdskostnader 108 800 

kronor. Skillnaden i kostnader mellan den traditionella vårdprocessen och 

den optimala vårdprocessen uppgår till drygt 30 procent. 

Skillnaden i kostnader uppstår tack vare en integrerad vårdmodell, med 

fokus på den multisjuka patienten. Genom förplanerade samverkansformer 

kan antalet vårddagar i slutenvård (med höga kostnader per dygn) sänkas 

med cirka 20 procent samtidigt som den traditionella vägen via 

akutmottagningen blir onödig och därmed ger ytterligare en sänkning av 

kostnaderna. Insatserna i öppenvården blir också mer fokuserade på 

patienten och mindre tid går åt till att arbeta med kontakter och 

administration mellan den öppna och slutna vården. En viktig förutsättning 

för detta är gemensamma journalsystem, gemensamma vårdprogram mellan 

huvudmännen (landsting och kommuner) och förfinade IT- och 

kommunikationslösningar. För patienten innebär dessa förplanerade 

samverkansformer stora kvalitetsvinster i form av snabbare och mer ”rätt” 

omhändertagande av olika kompetenser genom en tydlig samarbetsmodell. 

I ovanstående typfall beskrivs ett patientfall som kan klassificeras som den 

mest vårdtunga kategorin av multisjuka . Dessa personer, tillsammans med 

den likaledes vårdtunga gruppen multisviktande, utgör en grupp av 

individer som totalt är 150 000 42 personer i Sverige med en uppskattad 

42 Totalt är 800 000 personer i Sverige 75 år och äldre (SCB 2006). Av dessa kan cirka 4 

procent beskrivas som multisjuka (antagandet bygger på Stiftelsen Stockholms läns 

äldrecentrum, 2001, som anger att 3,6 procent av Stockholms läns befolkning över 75 år 

är multisjuka, samt landstinget Gävleborg i delprojekt Multisjuka/Multisviktande äldre, 

44

vårdkostnad på cirka 45 miljarder per år 43 . Om vi antar att en 

kostnadsbesparing är möjlig på 30 procent tack vare integrerade 

vårdmodeller med fokus på dessa multisjuka patienter, blir detta en 

vårdvinst på 13,5 miljarder per år. 

Lägger vi till detta den kategori av multisjuka som är något mindre 

vårdtung, men som fortfarande innebär kostnader för inte minst den öppna 

vården, tillkommer (från åldersgruppen 75 år och äldre) ytterligare 250 000 

personer i Sverige 44 . Om vi antar att dessa personer endast har en tredjedel 

av vårdkostnaden per individ, i jämförelse med den multisjuka gruppen, blir 

vård- och omsorgskostnaden för denna grupp 25 miljarder per år 45 . Antar vi 

därefter att en integrerad vårdmodell, i linje med den beskrivna Nissemodellen, 

ger en mindre besparing än för de riktigt vårdtunga multisjuka 

(som en effekt av mindre vårdtid i slutenvården); en besparing som dock 

rimligen skulle kunna vara 20 procent, innebär detta en vårdvinst på 5 

miljarder per år. 

Totalt för båda dess grupper av multisjuka (mycket vårdtunga och något 

mindre vårdtunga) blir den sammanlagda möjliga vårdvinsten 18,5 eller 

nära 20 miljarder per år. 

2005, som anger 4 procent av samma befolkningsgrupp i Gävleborgs län.På 

motsvarande sätt har antalet multisviktande räknats upp nationellt från procentsatser 

identifierade i Gävleborgs län/Landstinget Gävleborg samt i studien Dirigent saknas i 

vård och omsorg för äldre, Gurner/Thorslund, 2003. 

43 Beräknat på genomsnittlig vård- och omsorgskostnad per individ och år för denna 

vårdtunga grupp av multisjuka/multisviktande som beräknats till cirka 300 000 kr. per 

individ och år, exklusive läkemedelskostnader (Vårdens värde, Socialstyrelsen 2005 och 

Vad kostar vård och omsorg av äldre multisjuka?, 2001:7, Stiftelsen Stockholms läns 

äldrecentrum). 

44 Uppskattningen av antalet personer som kan beskrivas som multisjuka 77 år och äldre 

med två eller fler kroniska sjukdomar har bedömts uppgå till mer än 50 procent av 

befolkningen (i en studie av Kungsholmsprojektet beskrivet i Multisjuklighet och demens, 

Statens Folkhälsoinstitut, 2007). 50 procent av denna befolkningsgrupp blir 400 000 

personer minus 150 000 personer som tillhör den vårdtunga gruppen av multisjuka. 

250 000 personer i Sverige tillhör därmed kategorin ”multisjuka med två eller fler 

kroniska sjukdomar”. 

45 I studien Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre, Gurner/Thorslund, 2003 har den 

tyngre gruppen multisjuka beräknats ha en vård- och omsorgskostnad som är tre gånger 

högre än genomsnittet i samma åldersgrupp. 

45

3.4 Jämförelse mellan de två exemplen; 

prostatacancer och multisjuka - slutsatser 

Genom att studera traditionella typfall, och kontrastera dessa mot 

optimala, medicinskt möjliga och säkra typfall, har denna studie 

försökt att visa på möjligheterna att i samma slag nå såväl stora 

resursvinster som kvalitetsvinster. Det viktiga i de jämförelser av 

etablerade och optimala typfall som genomförts i denna studie är inte 

precisionen i beräkningarna (som är behäftade med stor osäkerhet pga. 

av omfattande variationer inom vården och omsorgen) utan insikten 

om vad organisatoriska innovationer skulle kunna åstadkomma i 

sjukvården. 

Det som förenar de två optimala typfall som har beskrivits tidigare i 

denna studie är att de har utvecklats utifrån grunder som är optimala 

för såväl patienten, professionen samt beställarna (vården och 

omsorgens tre huvudintressenter). När patientens värden blir en 

tydligare komponent i den övergripande tjänstens ”design” kommer 

distributionsögonblicket för vårdtjänsterna tydligare in i bilden. Inom 

detta område (distribution) har vårdtjänster en stor outnyttjad 

potential för bättre resursanvändning och inte minst kvalitetssprång. 

Figur 6 Värdekedja för sjukvårdstjänster 

Angreppssättet ”organisatoriska innovationer” bedöms kunna 

användas mer fokuserat och systematiskt i vården och då främst i ett 

systemorienterat patient- och produktionsperspektiv. Organisatorisk 

innovation handlar inte om att rita om organisationskartorna och 

definiera nya ansvarsroller (vilket har utförts så ofta för att råda bot 

på problem i vården och omsorgen att dessa förändringar ofta inte 

leder till något annat än desillusionering). Med organisatorisk 

innovation menar vi ett produktions- och patientkoncept som utgår 

från en organiserande idé om hur en vårdtjänst kan produceras 

optimalt. 

Organisatoriska innovationer har haft stor betydelse i andra branscher 

för att nå resursvinster och kvalitetsvinster parallellt. Vården har 

däremot ännu knappt påbörjat detta angreppssätt för väsentliga 

förbättringar. De optimala exempel som vi har använt i denna studie 

46

finns också i ”verkligheten” (patientcenter, se exempelvis 

Bröstmottagningen vid Universitetssjukhuset i Malmö, 

patientcentrerad vårdkedja, se exempelvis projekt Nisse, Region Skåne 

och Malmö stad) vilket samtidigt visar att det finns goda exempel i 

vården. Sammantaget menar vi att dessa exempel skapar stora resurs- 

och kvalitetsvinster. Det framkommer extra tydligt när 

patientvolymerna är stora, när kvalitetsvinsterna för patienterna och 

samhället blir en del av kostnadskalkylen och när frigörelse av 

vårdkapacitet ses som en resursvinst. En annan viktig slutsats av 

studiens typfallsexempel är att organisatoriska innovationer är nyckeln 

för att väsentligt sänka styckkostnaderna i vården. Med tanke på 

vårdens stora volymer av olika sjukdomsgrupper är styckkostnaderna 

oerhört viktiga. Ofta analyseras dock kostnaderna i vården på en 

totalnivå och med direktiv att sänka dessa med en viss procentsats. Det 

leder till att verksamheter oftast krymps istället för att effektiviseras). 

I många fall kan organisatoriska innovationer ses som något hotfullt 

och osäkert. Angreppssättet bör dock inte främst handla om skära ner 

antalet anställda eller att få vårdpersonalen att arbeta mer per 

tidsenhet. Det handlar främst om att göra rätt saker och i rätt ordning 

med en tydligare samverkande rollfördelning. Vinsten av detta är att 

befintliga resurser används mer effektivt och att onödiga kötider eller 

ledtider kan minskas. Detta förutsätter dock att man kan arbeta på en 

övergripande systemnivå; exempelvis en för patienten komplett 

vårdkedja eller i ett landstingsövergripande perspektiv. Analyseras 

varje klinik eller vårdinsats för sig kan man visserligen sänka 

kostnader och förhoppningsvis höja produktiviteten men de stora 

potentialerna finns på den så kallade systemnivån. För att ta sig an 

denna möjlighet måste dock befogenheterna, ledarskapet och 

incitamentsystemen möjliggöra eller åtminstone inte hindra detta. 

För att vården och omsorgen ska utvecklas ytterligare är det av stor 

betydelse att nya aktörer med nya idéer utifrån specialiserade vård- 

och distributionskoncept (som exempelvis leder till organisatoriska 

innovationer) får möjlighet att träda in och verka i ”systemet”. 

Mångfald och entreprenörskap ses allmänt som positivt för vården och 

omsorgen. Samtidigt är det dock viktigt att ett systemtänkande 

bibehålls då det i ett patient- och övergripande produktionsperspektiv 

skapas väsentliga resurs- och kvalitetsvinster om skilda 

kompetensinsatser blir sammanhängande. Det viktigaste skälet till 

detta är att de stora vårdkrävande patientgrupperna är beroende av 

detta för att få verklig hjälp och att de stora resursvinsterna i vården 

och omsorgen då träder fram. 

Utmaningen för vården, många gånger i samspel med omsorgen, är att 

utnyttja angreppssättet ”organisatorisk innovation” mer systematiskt 

och samtidigt arbeta med att sprida de bästa av dessa lösningar i 

vården. De nya verksamhetsmodellerna är inte krångliga. Tvärtom så 

bygger de på enkelt sunt förnuft och intresse för att samverka. 

47

4 Drivkrafter för innovationer inom 

vård- och omsorg 

De i rapporten studerade exemplen prostatacancer respektive 

multisjuka indikerar en betydande potential till effektivisering. Vi 

skulle kunna få mer vård för pengarna, inte minst i form av bättre 

kvalitet. Men hur ska förbättringarna vara möjliga att genomföra? I 

det här kapitlet studeras drivkrafter inom vård- och omsorg som är av 

avgörande betydelse för att lyckas med organisatoriska innovationer. 

Resultaten kommer från tidigare studier samt från intervjuer med 

nyckelpersoner inom vård- och omsorg. 

4.1 Erfarenheter från tidigare studier 

Kaiser Permanente jämfört med NHS 

När man ska söka drivkrafter för innovation är såväl konkurrens som 

integration intressanta faktorer. Konkurrens för att marknader med 

konkurrens generellt brukar ha förmåga att sprida innovationer. Det 

beror bland annat på att företag söker investera i områden som 

förväntas ha god avkastning och på det sätet sprids resurser från 

mindre produktiva områden till mer produktiva. Integration är 

intressant ur den aspekten att man söker tillgodogöra sig vinsterna av 

verksamheter som samverkar i ett system, exempelvis att undvika att 

den andra vårdgivaren tar onödiga prov för att denne inte visste att 

den första vårdgivaren redan tagit proverna. 

I en internationell forskarstudie 46 jämfördes brittiska sjukvårdssystemet 

National Health Services (NHS) med organisationen Kaiser 

Permanente, främst med bas i Carlifonien, USA. Dessa båda liknar på 

flera sätt varandra. Kaiser Permanente har 8.2 miljoner medlemmar 

(varav drygt 6 miljoner i Carlifonien) och motsvarar därmed nästan 

hela Sveriges hälso- och sjukvård. Kaiser Permanente är en 

organisation som integrerar en försäkringsdel (finansiär) med en 

sjukvårdsdel, varför de till viss del liknar svenska landsting. En 

skillnad mellan dessa båda organisationer var att Kaiser Permante 

hade en mer integrerad primärvård än NHS. Skillnaden bestod främst i 

46 Richard G A Feachem, Neelam K Sekhri, Karen L White (2002), Getting more for 

their dollar: a comparison of the NHS with California's Kaiser Permanente, British 

Medical Journal, Vol. 324, Jan. 2002 

49

att Kaiser Permanente hade fler specialiteter (allmänläkare, 

internmedicin, gynekolog m m) på sina primärvårdsenheter medan 

NHS oftast bara hade allmänläkare i primärvården. Resultatet i 

studien visade att Kaiser Permante hade snabbare access till specialister 

och bättre prestationer till ungefär samma kostnader som NHS. Det 

förklaras med bättre integration i systemet, effektivare användning av 

sjukhusresurser, vinster av konkurrens samt större investeringar i 

informationsteknologin. Dessa resultat signalerar att integration är en 

viktig aspekt för att uppnå effektiva sjukvårdssystem. 

Innovativa exempel inom vård- och omsorg 

Till skillnad från andra branscher har sjukvården traditionellt varit 

organiserad med utgångspunkt från personalen istället för 

kunden/patienten, vilket beror på att sjukvården har utvecklats efter 

olika medicinska discipliner och sedan organiserats därefter. Det finns 

nu en skara exempel i vård- och omsorg som visar på mer 

patientfokuserad organisering av verksamheterna. 47 I vissa fall har den 

gemensamma nämnaren, patienten, varit så stark att den trots 

motstånd kunnat bryta de traditionella gränserna inom vård- och 

omsorg. Erfarenheterna visar att nytänkande i form av organisatoriska 

innovationer i vissa fall nått smått häpnadsväckande resultat. 

S:t Görans Akutmottagning 

Vid Capios S:t Görans Akutmottagning har man i stor utsträckning 

vänt på den traditionella organisationen, från specialisterna längst bak 

i organisationen till längst fram på akuten. Förändringen startade med 

att personalgrupper på S.t Görans kartlade de aktiviteter som skedde 

kring patienterna på akuten. Idén var att söka minimera de aktiviteter 

som inte skapade värden. Nu får varje patient direkt möta ett 

personalteam, varav en är läkare. Resultaten visar att 90 procent av 

alla patienter är medicinskt färdigbehandlade inom 4 timmar istället 

för tidigare där patienter kunde få vänta uppemot 12 timmar. 

Resultaten kommer av att man på ett bättre sätt lyckats slussa 

patienterna in i rätt mottagande/flöden från början. Förändringen blev 

möjlig genom att sätta de mest erfarna läkarna (specialisterna) att göra 

den första bedömningen på akuten. 

Bröstmottagningen på MAS i Malmö 

Vid Bröstmottagningen på Universitetssjukhuset MAS i Malmö, som 

öppnade i april 2004, kan kvinnor som känner en misstänkt knöl i 

47 I Nutek R 2007:13 redovisas och diskuteras ett antal fall 

50

östet träffa specialister utan att ha remiss. Till skillnad från den 

traditionella vägen via primärvården och distriktsläkare kan 

patienterna få möjlighet att komma direkt till specialist och på några 

timmar få besked om knuten i bröstet kan innebära risk för cancer 

eller ej. Specialister inom kirurgi och medicin samt 

laboratorieverksamhet finns på samma plats för att med samlad 

kompetens ge adekvat och snabb behandling. 

Projektet initierades av ett antal läkare som såg problem i sättet att 

bemöta bröstcancerpatienter. Projektet lyckades genom att de som 

arbetade närmast patienterna kom överens om att samverka utifrån en 

organiserande idé. En av de viktigaste utgångspunkterna var att stilla 

oro hos framförallt unga kvinnor genom att leverera värde i form 

snabbare besked. Resultaten visar att tiden från första läkarbesök till 

diagnos minskat från 42 dagar till 2 timmar. 

Erfarenheter från tidigare förbättringsprogram 

Styrningen i vård- och omsorg är en mycket viktig faktor för att lyckas 

hämta hem effektiviseringspotentialer och få mer vård för pengarna. 

Erfarenheter från tidigare studier visar att det finns flera hinder för att 

lyckas med förbättringsinsatser: 

”Det finns en ständig jakt på nya modeller som skall lösa 

grundläggande problem med hur resurserna används på bästa sätt. 

Men eftersom modellerna, när de väl införts, sällan är så bra som 

utlovats fortsätter sökandet efter nya lösningar.” 48 

Det finns i synnerhet i vården ett spel om resurserna och dåligt med 

incitament för chefer i organisationen för att lyckas genomföra 

förändringar: 

”Lönen för chefer inom offentlig sektor är nästan densamma oavsett 

om man lyckas eller inte. Sannolikheten för att förlora sitt jobb kan till 

och med vara högre om man skulle lyckas med genomförandet och 

samtidigt gör sig ovän med den som inte sympatiserar med 

förändringen. Incitamenten bland politiker och chefer är därför 

snarast att man inte skall engagera sig i svåra och obehagliga beslut.” 49 

48 Anell, Anders (2007) Varför är det så svårt att styra sjukvården? Medicinsk 

specialisering och professionens intressen, i SNS, 2007, Vem styr vården? 

49 Anell (2007) 

51

Bristande styrning inom hälso- och sjukvården 

I en ny studie har McKinsey gjort en genomlysning av verksamheten 

vid Karolinska Universitetssjukhuset. 50 Vid en jämförelse av effektivitet 

och vårdkvalitet mellan Sveriges universitetssjukhus finner man att 

Karolinska framstår som genomsnittligt. Dock har man en överlägsen 

position när det gäller forskning, där Karolinska står sig väl i en 

internationell jämförelse. McKinsey finner att sjukvården inte har 

lyckats med den utvecklingstakt som skett i många andra branscher: 

”När det gäller att strömlinjeforma processer, modernisera hur man 

leder verksamheten, eller att organisera sig mer efter kundens eller 

patientens behov, framstår dock sjukvården som konservativ och man 

har inte hållit takt med den utveckling som skett i de flesta branscher. 

Det finns många symptom inom Karolinska som visar på en mycket 

stor möjlighet att bedriva verksamheten mer effektivt och med högre 

kvalitet. Inom många områden är produktiviteten klart låg jämfört 

med vad man skulle kunna förvänta sig baserat på realistiska 

antaganden. Det finns ofta mycket stora och svårförklarliga skillnader 

i prestation mellan individer och mellan olika avdelningar. 

Kapacitetsutnyttjandet är inte optimerat för kritiska resurser som 

vårdplatser, operationssalar eller dyr utrustning. Dessa observationer 

stöds av intervjuer och visar sammantaget på en organisation som inte 

känner att man lever upp till sin potential. Orsakerna till att dessa 

möjligheter inte tas till vara och drivs med fokus och hög energi är 

komplexa och flera av dem återfinns i sjukvården i allmänhet.” 51 

Orsakerna till dessa brister i Karolinska och i sjukvården i stort är 

flera. Inte minst handlar det om att det råder brist på den absolut 

viktigaste förutsättningen till att lyckas med förändringsprogram, 

nämligen ledarskapet. Mckinsey skriver att sjukvården saknar en 

prestationskultur: 

”Karolinskas styrmodell saknar incitament för chefer att hålla sig 

inom budget. Det finns ingen ”belöning” för den klinik som presterar 

väl och inte heller konsekvenser för den som underpresterar. Endast 3 

procent av de tillfrågade i chefsundersökningen instämde i påståendet 

”Karolinskas belönings- och incitamentssystem främjar goda 

prestationer och ökad produktion”. Detta gäller inte bara för kliniker 

– inte heller för medarbetare finns incitament och belöningar. 

Individuella prestationer mäts sällan, till exempel följer man inte upp 

antal patientbesök eller operationstider och komplikationsfrekvenser 

50 McKinsey (2007) En genomlysning av verksamheten vid Karolinska 

Universitetssjukhuset, 19 oktober 2007, uppdrag åt Stockholms Läns Landsting 

51 McKinsey (2007) 

52

per läkare. Resultatet är att Karolinska, inom den vårdproducerande 

verksamheten, saknar en prestationskultur – något som också 

utmärker sjukvården i stort. Avsaknaden av ett incitamentsystem gör 

att Karolinska går miste om ett värdefullt sätt att motivera sina chefer 

och medarbetare.” 52 

4.2 Intervjuer med nyckelpersoner i vård- och 

omsorg 

För att få en bild av branschens effektivitet har vi gjort ett antal 

strategiska intervjuer. Sjutton nyckelpersoner inom vård- och omsorg 

har intervjuats för att ge oss en bild av tillståndet i branschen (se 

bilaga 1 för presentation av intervjupersonerna). Dessa 

nyckelpersoner, som tillsammans ger en god representation av 

branschen, har var och en fått svara på fyra frågor. Under intervjuns 

gång har spontana följdfrågor ställts. Framställningen här är en 

strukturerad sammanställning av deras svar. 

I stor utsträckning har vi i framställningen sökt låta 

intervjupersonernas berättelser att få träda fram, varvid referat från 

delar av intervjuerna återges här (i kursiv stil). Referaten är 

citatliknade återgivande av svar, men namnet på den som har svarat 

anges inte. 

Intervjufrågorna (se bilaga 2) överlappar till viss del varandra och så 

blir det också i sammanställningen i detta kapitel. Vissa 

områden/problem återkommer därför på flera ställen, varför de 

möjligtvis kan synas mer problematiska än de är. Referaten från 

intervjuerna är dock korta beskrivningar från intervjupersoner som 

har ett värde i sig, varför vi har låtit det få bli viss överlappning. 

4.3 Resurseffektiviteten i vård- och omsorg 

Ganska goda betyg för vård- och omsorg 

Intervjupersonerna ger sammantaget ett ganska gott betyg till vårdoch 

omsorg. Det hör till saken att de intervjuade av naturlig skäl har 

svarat för sitt eget område. De flesta intervjuade har en bakgrund i 

hälso- och sjukvården. Det ges allt från betyget 8 till betyg 2 på en 

skala 1-10. I genomsnitt blir det cirka 6. 

Det som orsakar gott betyg är inte minst de medicinska resultaten. 

Många intervjupersoner nämner de medicinska resultaten. Vid 

52 McKinsey (2007) 

53

följdfrågor preciserar man ofta de medicinska resultaten som 

resultaten från högkvalificerad sjukvård, exempelvis överlevnad efter 

cancer, stroke eller hjärtinfarkt. En intervjuperson uttrycker det till 

exempel på följande sätt: 

”Kan vara hyfsat nöjda i Sverige. Vår kostnad per person, justerat för 

köpkraft, jämfört med andra länder ligger någonstans mitt i ligan och 

resultaten ligger 1,2 och 3:a i världen om man tittar på medicinska 

resultat, som är en viktig del. Samtidigt är vi också intresserade av 

tidsaspekten och förstås bemötandet, men i slutändan är det ju väldigt 

viktigt om man överlever sin hjärtinfarkt. De resultaten är ju 

glimrande, för en mycket måttlig insats. Så där måste man nog svara: 

Ja, på det hela stor taget verkar vi få bra valuta för pengarna, vilket 

talar för något så när effektivt utnyttjande av resurserna. Där vi hela 

tiden kommer sämre ut är tillgänglighet, att man får vänta för länge 

eller upplever att man får vänta för länge. Man har svårt att komma åt 

och få snabba besök för enkla åkommor och liknande. Det där är ju 

naturligtvis också en samhällsnytta i att ha bättre tillgänglighet. Men 

den är ju mer svårvärderad. För i ärlighetens namn det går inte att 

mäta att befolkningen blev friskare för att de fick träffa en öron-näsahals-läkare 

samma dag som de kände sig förkylda, utan dem fick vänta 

en vecka tills det gick över. Men det är en känslomässig 

tillfredsställelse som gör att man fortsätter att betala skatt. Sedan finns 

det väl en del hälso- eller sjukdomsområden där väntetid i sig är 

negativa och kan få samhällseffekter, att det tar längre tid att bli frisk 

eller att du har sjukskrivningar under tiden. Tillgängligheten är inget 

litet problem men på det stor hela är väl svensk sjukvårdsapparat rätt 

effektiv jämfört med många andra. Skulle man sätta en skala 1-10, så 

skulle jag sätta 6,5-7. Vi blir väldigt friska av det. Det räcker inte bara 

att titta på livslängd, för det påverkas av massa andra saker såsom 

kostvanor och rökning. Det är när man tittar på den 

sjukvårdsrelaterade hälsan (exempelvis överlevnad cancer, överlevnad 

hjärtinfarkt, överlevnad stroke och låg spädbarnsdödligheten). Där 

lyckas vi väldigt, väldigt bra.” 

De medicinska resultaten ger högt betyg åt vården, men 

tillgängligheten är ett stort problem. Att vård- och omsorg har flera 

ansikten framkommer från de allra flesta intervjuerna. Det är inte bara 

tillgänglighet som är ett problem. Ett annat problem är en välkänd 

underprestation, att potentialen finns där, att det faktiskt skulle kunna 

vara bättre. En intervjuperson uttrycker den problematiken på följande 

sätt: 

”Jag vill ge två svar. I jämförelse med andra sjukvårdssystem, då skulle 

jag sätta Sverige på 8, en hög effektivitet. Vi får ut väldigt mycket för 

de pengar vi sätter in. Vi får väldigt goda resultat, särskilt de 

medicinska. Och billig sjukvård, låga kostnader per capita. Vi ligger 

på 16:e plats efter hur mycket pengar vi satsar men vi ligger ofta 2:a 

eller 3:a i vilka resultat vi får. I den meningen är svensk vård väldigt 

effektiv. Men sedan finns det ett annat svar också. Det är i hur 

54

effektiva vi är i förhållande till hur bra vi skulle kunna vara. Då ser det 

inte lika bra ut. Då är vi nere på en 5:a. Det går att göra mycket mer 

och det finns många exempel på att man lyckas ge mer vård eller 

bättre saker för samma resurser. I förhållande till potentialen är vi 

kanske inte så effektiva som vi skulle kunna vara.” 

Ett ganska vanligt svar i intervjuerna är också tradition. Att vi har haft 

en tradition att satsa på kvalificerad vård, där vi uppnår goda resultat. 

Forskningen är stark. Det är den nära vården som inte blivit lika 

prioriterad, vilket bland annat nämns som en förklaring till låg 

tillgänglighet. Det är vården närmast människorna och för de enklare 

åkommorna som av tradition har prioriterats minst till förmån för 

högspecialiserad vård. Flera ger bilden av en svensk vård som av 

tradition varit långt framme sett till medicinska resultat. 

Den låga kostnaden per invånare, som nämns som en orsak till gott 

betyg, är dock ingen tradition. På 1980-talet låg vi på tredje plats i 

världen (mätt som andel av BNP till hälso- och sjukvård) och vår 

sjukvård var ganska dyr internationellt sett. Våra medicinska resultat 

var goda men relativt dyra. Därefter har Sverige haft en långsam 

resurstillväxt som framför allt förklaras av att vi fick ekonomiska 

problem vid 90-talskrisen. Då skar man ner i vården. De allra flesta 

andra länderna fortsatte att öka sina sjukvårdskostnader. Men Sverige 

tappade inte i medicinska resultat. Andra länder har kommit i kapp 

och gått förbi oss kostnadsmässigt men inte resultatmässigt. Hur 

kommer det sig att andra länder inte gick förbi oss i medicinska 

resultat när de fortsatte att satsa på sjukvården medan vi inte kunde 

hänga med? En intervjuperson uttrycker det så här: 

”Det hänger samman med det enkla faktum att det inte finns något 

samband mellan kostnader och resultat. Det är inte så att mer resurser 

leder till bättre medicinska resultat. Men det finns en politisk process 

som innebär att när man har råd så satsar man mer på sjukvård. Men 

det leder inte nödvändigtvis till bättre resultat. Det kan möjligtvis leda 

till bättre tillgänglighet, att det finns fler läkare m m. Det är svagt 

samband mellan kostnader och resultat. Det ser man också i 

jämförelser mellan olika länder, där man inte ser något samband 

mellan dödlighet i olika sjukdomar och hur mycket man satsar på 

vården. Det här är på något sätt två olika processer. En 

medicinteknisk process som drivs framåt och en ekonomisk process 

som mycket styrs av politiken. Då blir svaret ofta att satsa mer pengar 

när man ser brister, men det är inte säkert att det leder till bättre 

vård.” 

Andra svar uttrycker det ungefär som att folkhälsan antagligen inte 

skulle bli så mycket bättre genom effektivisering av vården, men att 

man skulle kunna få mer vård för pengarna i form av bättre 

tillgänglighet och genom att det blir lite lättare att finansiera nya dyra 

behandlingar. När nyckelpersonerna ska svara på frågan så är det 

givetvis flera som säger att det är en svår fråga. Det är inte konstigt 

55

alls eftersom det är en öppen fråga om en komplex bransch. Dessutom 

är vård- och omsorg ingen homogen bransch. Vår hälso- och sjukvård 

är internationellt sett relativt billig, vilket också anges som ett skäl till 

hög effektivitet. Men så är inte fallet för svensk äldreomsorg, som är 

bland de dyraste i hela världen. De intervjuade framhåller också att vi 

vet ganska litet om huruvida vi är effektiva eller inte. Vi har ingen 

tradition av öppna jämförelser, även om det börjar komma sådana nu. 

Dessutom är det svårt att mäta effektiviteten i vård och omsorg. När 

intervjupersonerna nämner orsaker till lågt betyg så är det ofta med 

hänvisning till vad nya privata aktörer lyckas åstadkomma. En 

intervjuad uttrycker det så här: 

”Litet svårt att besvara frågan på grund av att det är svårt att mäta 

effektiviteten i vård- och omsorg. Mitt svar får mer bli i form av en 

indiciekedja. Jag skulle sätta betyget 1-2 av ett antal skäl. Genom att 

det saknas mycket av valfrihet och konkurrens är det osannolikt att 

branschen skulle vara effektiv i sitt resursutnyttjande. När privata 

aktörer kommer in brukar också utfallet bli verksamhet som är bättre, 

billigare och med nöjdare kunder. Dessutom brukar områden med 

dålig information inte ha bra kvalitet.” 

Offentlig dominans 

När de intervjuade nyckelpersonerna svarar på frågan om 

resurseffektivitet är det några områden som pekas ut som 

problematiska. Det är inte så att varje intervjuperson tar upp dessa 

områden och de kan inte ses som representativ för varje intervjuad, 

men det är områden som nämns lite oftare än andra. En av 

förklaringarna till bristande resursutnyttjande är den offentliga 

dominansen inom vård- och omsorg. Den offentliga dominansen tar 

sig olika uttryck. Den svaga ledningskulturen i vården är ett sådant 

uttryck för den offentliga dominansen. En intervjuperson uttrycker det 

på följande sätt: 

”Det stora bekymret och problemet är att den här verksamheten 

bedrivs i offentlig regi. Man får inga resultat på grund av hur den är 

organiserad, styrd och uppföljd. Det saknas fullständigt koppling 

mellan ekonomiskt resurstänkande i produktionsledet i förhållande till 

de styrinstrument och incitament som finns på styrelse, nämnder och 

politikernivå.” 

Den offentliga dominansen i produktionen av vård- och omsorg för 

med sig en kultur som tydligt skiljer sig från den affärsmässighet som 

är vanlig i privata företag. Det påpekas exempelvis att det finns en rad 

exempel på att privata företag är effektivare i produktionen, att antalet 

patientbesök per läkare oftast blir högre i den privatdrivna 

verksamheten. Ett vanligt omdöme är att företag oftast anses ha 

tydligare och rakare beslutsvägar medan offentligt driven verksamhet 

inte har en kultur som stödjer detta. Ett vanligt uttryck för den 

offentliga kulturen, som ofta kommer upp i intervjuerna, är att det 

56

spelar egentligen ingen roll om cheferna får ekonomi och verksamhet 

att gå ihop. En klinikchef som lyckas med det blir oftast inte mer 

belönad än den som misslyckas. En intervjuperson uttrycker det på 

följande vis. 

”Incitament kan vara på individnivå, gruppnivå och organisationsnivå. 

Scania lastbilar, exempelvis, har ett starkt incitament som även facket 

ställer upp på. Lösningen för vårt fack är oftast att begära mera 

resurser, de går till politikerna för att få mer resurser och det lyckas de 

ofta med. Vi har ofta negativa incitament, så den som är mindre 

effektiv får kanske mera pengar. Det finns exempelvis en tydlig 

skillnad mellan chefer i offentlig verksamhet och cheferna i Capio. 

Chefer i Capio kan inte springa till politikerna medan chefer i offentlig 

verksamhet är hos politikerna i stort sett varje dag vid stora 

förändringar.” 

När man ska tolka resultaten av svaren får man väga in att det inte 

bara är på ledningsnivå problemet finns. Dessutom behöver svaren inte 

i varje fall inte vara en uppfattning om att intervjupersonen vill ha 

mindre offentlig verksamhet. I intervjuerna har inga sådana följdfrågor 

ställts. Däremot kan det tolkas som ett uttryck för en ganska vanlig 

uppfattning i den offentliga sjukvården och om de incitament som 

finns. En intervjuperson uttrycker det så här: 

”Det finns ingen riktig drivkraft för en klinikchef att jobba med 

effektivisering. Man säger exempelvis att: vi har sparat 10 miljoner i 

år, men nu drog den andra kliniken över och de fick pengarna. Så här 

har det alltid fungerat.” 

Att verksamheter med överskott täcker verksamheter med underskott 

skiljer inte sig offentlig verksamhet från näringslivet, men kan här 

tolkas mer som en skillnad i incitament. Ett annat uttryck för den 

offentliga dominansen i vård- och omsorg är den storskalighet som 

präglar verksamheterna. En av nyckelpersonerna uttrycker den 

aspekten på följande sätt: 

”Utifrån mina erfarenheter (både som anställd och företagare) av hur 

vi jobbade, hur beslutsprocessen var från att man kom med en idé till 

att man såg att den omsattes i handling i verkligheten. Det var en lång 

process. Många gånger anser man att dyr utrustning, fina byggnader 

och ökat antal anställd är nyckel till produktivitet, ökad produktion 

och utveckling. För mig är inte antalet apparaturer i korridoren och 

hur många som går med vita rockar något mätinstrument för 

produktion. Utan det är vårdinnehållet och vad de anställda gör under 

sina 8 timmar på sin arbetsplats som är mått på produktion. Har vi 

hög tillgänglighet så kommer produktiviteten av sig själv. Den stora 

57

apparaten, storskaligheten och centraliseringen i den offentliga vården 

är ett slöseri med mänskliga och ekonomiska resurser.” 

Organisering, styrning och uppföljning 

I nästan alla intervjuer är det ett område som återkommande nämns 

som förklaring till bristande effektivitet i vård- och omsorg. Det är hur 

verksamheten organiseras, styrs och följs upp. En önskvärd effekt i en 

bra organisation är att så långt som möjligt få spridning av goda idéer. 

Då handlar det bland annat om att personalen tar till sig nya bättre 

metoder tillräckligt fort och att gamla sämre metoder sorteras ut. I 

andra branscher har man jobbat en hel del med standardisering och 

lyckats öka effektiviteten. Det handlar om att standardisera tjänsterna 

för de allra vanligaste aktiviteterna i verksamheten. 

I vård- och omsorg kallas detta ofta för ”best practice”. Det är en 

form av bästa lösning som till exempel innebär att man för en patient 

med vissa symptom tar den uppsättning prover och tester som man vet 

brukar ge resultat. Hittar man inte svaret där får man senare söka mer 

sällsynta sjukdomar. Det handlar om att så långt möjligt minimera att 

läkaren ska behöva uppfinna hjulet för en ny patient. Att finna ut 

olika former av standardisering och genomsyra dessa i verksamheten 

är något som lett till ökat resursutnyttjande i andra branscher. Inte 

minst gäller det tjänstebranscher som jobbar med mycket personal. 

Den typen av förändringar brukar dock möta olika grader av 

motstånd i organisationer. Vård- och omsorg är inget undantag och en 

sådan uppfattning skulle exempelvis kunna beskrivas så här: vi jobbar 

med människor i vården, man kan inte jämföra industrin med vården, 

patienterna är olika och man kan inte behandla alla patienter likadant, 

en del patienter tar mer tid än andra o s v. Intervjuerna ger dock 

indikation på att ”best practice”-tänkande börjar sprida sig mer i 

vården men att en hel del återstår att göra. En intervjuperson uttrycker 

det helt enkelt som: 

”Det är ganska mycket fritt valt arbete i vården trots att det finns en 

best practise.” 

När läkare, sjuksköterskor och annan personal inte tillräckligt snabbt 

ersätter äldre mindre effektiva metoder med nyare bättre metoder så 

blir det sammanlagt en bristande effektivitet. Men bristen i effektivt 

resursutnyttjande är ingalunda något som kan hänföras till en eller 

några personalkategorier. Det är hela organiseringen och styrningen 

som det handlar om. En intervjuperson uttrycker problematiken på 

följande sätt: 

58

”Det största problemet i svensk sjukvård idag är att organisationerna 

inte har förmåga att tillvarata nytänkande, vare sig det är tekniskt eller 

organisatoriskt. Varför vården låter bli att göra effektiviseringar? 

Man säger att ”vi kan inte avskeda någon, vi kan inte göra de 

organisatoriska förändringar som det skulle innebära för att ta hem 

vinsterna”. Detta trots att det finns bättre kvalitet och vinster att 

hämta. Det finns ingen koppling mellan styrinstrumenten och 

governance i form av ett åtagande på styrning och ledningsnivå. Det 

enklaste sättet man använder är att man ber om mer pengar och det 

värsta är att man får det. Den cyniska sidan av det är spelet som 

bedrivs för att rädda sin egen position. Läs den studie som McKinsey 

nyligen gjorde om Karolinska Universitetssjukhuset (KS) åt 

landstinget. De pekar tydligt på var produktivitetsproblemet ligger. KS 

är bara en exponent av sjukvården, det ser lika illa ut överallt.” 

En del intervjupersoner lyfter fram organisationsfrågan som en viktig 

förklaring. Man menar på att vården måste tänka nytt, inte bara nya 

förbättringar utan ”helt nya” sätt att utföra vården. Vårdverksamhet 

anser en del vara lättare att bedriva i lite skala, lättare att jobba 

smartare. Skälen till det motiveras bland annat genom att 

decentralisering, delaktighet och att se resultat av sitt arbete är mycket 

viktigare än en order uppifrån. Att inventera vårdbehovet och veta mer 

vad man gör menar en del vara en konstig aktivitet i svensk sjukvård, 

vilket leder till att man inte tar tillvara många goda idéer. Det kan 

tolkas som om det många gånger är så att de som fattar beslut inte har 

en aning om vad som sker i verkligheten. Att det är långt avstånd 

mellan verksamhet och den som fattar beslutet. En sak som kommer 

upp rätt ofta i intervjuerna är att privata vårdgivare skulle vara mer 

effektiva än offentliga. En intervjuperson uttrycker det som: 

”Skillnader i lönsamhet mellan offentlig och privat produktion är 10- 

20 procent lägre kostnader i privat produktion. I bland är det kanske 

20-30 procent lägre. Den stora skillnaden ligger i att trimma 

organisationen. Det läggs ner mycket mer möda på att trimma 

organisationen långsiktigt i privata företag. Sedan är man bättre på att 

se verkligheten som den är och inte ägna sig åt ett önsketänkande.” 

I intervjuerna påpekar också flera att man måste bestämma sig för vad 

som ska ingå i det offentliga åtagandet. Man lyfter fram behovet av 

tydligare mål för verksamheten. En intervjuperson uttrycker det som: 

”Vården saknar tydligt mål med verksamheten på grund av att vården 

saknar frihet att organisera verksamheten. Det kan jämföras med 

Ericsson som har tydligt mål att tillverka mobiltelefoner och göra det 

effektivt. Att en del säger att vi får mycket för pengarna? Vi vet ganska 

litet om hur bra vården är, hur effektiv den är. Att effektivisera är att 

göra något som är bättre än vad konkurrenterna lyckas göra.” 

59

Ersättningssystemen 

Ett annat område som nämns som förklaring till bristande effektivitet i 

vård- och omsorg är ersättningssystemen. En intervjuperson uttrycker 

det på följande sätt: 

”Incitamenten för sjukvården inte desamma som för industrin. Det 

finns inget rakt samband mellan bra ekonomi och sjukvård på samma 

sätt som för bra ekonomi och industri. En läkare vill optimera det som 

är bäst för patienten och det behöver inte vara helt överensstämmande 

med effektivitet, det tar inte helt hänsyn till vad som är optimalt för 

effektivt resursutnyttjande. Dessutom vill läkaren gardera sig, vill inte 

göra fel, vill inte bli åtalad. I industrin gör man vad som behövs för 

kunden men inte mer. Dessutom har det betydelse för hur man ersätter 

en vårdgivare. När man internationellt tittar på vad som är 

resurseffektivt så är det i system där man inte får betalt för varje insats 

(besök och behandling). Man bör därför titta mycket på hur man 

arbetar, men idag är man tyvärr för mycket inriktad på mål.” 

Att ersättningssystemen påverkar vårdgivarnas agerande är känt från 

studier av sjukvårdssystem. Det är ingen fråga bara för offentlig 

verksamhet. Vanligtvis brukar offentliga verksamheter liksom privata 

företag öka produktiviteten och presterar fler insatser, om man har 

prestationsbaserade ersättningssystem där vårdgivaren får betalt per 

läkarbesök, behandling etc. I system med fast ersättning, exempelvis 

ersättning efter antalet listade patienter, brukar konkurrens istället 

handla om konkurrens i termer av kvalitet. Att ersättningssystem har 

betydelse för effektiviteten i vård- och omsorg framkommer i 

intervjuerna. Det handlar inte bara om ersättning per insats eller en 

fast ersättning per capita. Här handlar det också om hur 

kunden/patienten får vara med och välja liksom vilket ansvar 

vårdgivaren har, om det är ett delansvar eller ett helhetsansvar. En 

intervjuperson uttrycker denna problematik på följande sätt: 

”Privata företag kan bli mycket duktiga på exempelvis 

knäledsoperationer och starroperationer, men allt är bara 

insatsfaktorer i en vårdkedja. Man måste hela tiden funder på vad som 

är optimalt och hur mycket som är optimalt att göra. Det yttersta 

måttet på effektivitet är hur nöjd patienten är, vilket kan bero på 

vilken vårdgivare denne väljer, hur snabbt man kan komma till läkare, 

tillgången till annan kompetens etc. Införandet av prestationsbaserade 

ersättningssystem för magnetröntgen gjorde exempelvis att det var lätt 

att få sådan undersökning gjord i Stockholms län relativt andra län. 

Det gjorde vårdgivare duktig på det, men det kanske var något annat 

som inte prioriterades och som patienterna behövde. Det viktiga där 

det går att göra mer är att söka få mer vård för pengarna. Då handlar 

det om att sätta samman insatsfaktorerna på ett sätt som gör 

patienterna nöjda. Då behöver man jobba mycket mer med 

60

ersättningssystemen som gör att producenter (vårdgivare) tvingas att ta 

ett helhetsansvar. Många landsting, exempelvis Halland, jobbar med 

att få in patienterna i en sammanhållen vårdkedja.” 

Bristande systemledning 

En annan fråga som nämns som förklaring till bristande effektivitet i 

vård- och omsorg är bristande systemledning. Det uttrycks bland 

annat på följande sätt av en de intervjuade nyckelpersonerna: 

”Vi har aldrig behövt tänka på att bli effektiva ur ett 

helhetsperspektiv, utan effektiv i små delar, här och nu. Gör vi så här 

så sparar vi pengar. Finns inte ett helhetstänk i effektivitet. Inte heller 

jobbas det tillräckligt förebyggande. Det bästa vore om tanterna inte 

ramlade och bröt höften, att man arbetade mer förebyggande. Varför 

det svenska systemet inte är bättre i systemeffektivitet? Det finns flera 

orsaker. Vården är av tradition uppbyggd utifrån olika 

delar/diagnoser. Ersättningssystemen leder till att man gör det man får 

betalt för samt att den som skriker mest får mest. Dessutom är det en 

hierarkisk uppbyggnad av olika professioner i vården.” 

En annan komplexitet som kommer fram i intervjuerna är att det inte 

bara är vård- och omsorg i sig som det finns brister i 

systemeffektiviteten. Det finns dessutom flera kopplingar mellan vård- 

och omsorg och exempelvis kommunernas äldreomsorg samt 

försäkringskassan. En intervjuperson beskriver det på följande sätt: 

”Managementkunskap är underutvecklat i vården, man har 

underutvecklade systemstöd. Det syns exempelvis i hur man ser på 

operationssalar. I andra verksamheter finns det ofta mycket mer 

utvecklade systemstöd, ofta i form av IT-stöd. Det som är mycket 

utvecklat i vården är medicinska behandlingsmetoder m m. Vården är 

utvecklat på ett patientnära stöd, men dåligt utvecklat på systemstöd 

för att få överblick (IT-rapportering, ekonomi, personal m m).” 

Det är inte bara styrning av produktionen som tas upp när bristerna i 

systemledningen påpekas. I intervjuerna pekas det på behovet av att få 

veta mer om vårdens prestationer. En intervjuperson beskriver 

problemet på följande sätt: 

”Det är inte ett fungerande system i landstingen idag. Vi har dåligt 

med sätt att få veta vårdens ”output”. Dåligt mätande av 

vardagsarbetet, vilket försvårar hela effektiviserings och 

rationaliseringsarbetet. Men man kan komma åt det genom att förnya 

kvalitetsregistrens användning (det arbetet pågår). Vi har för dåligt ITstöd 

och saknar nationellt IT-system. Här ser man kraften i USA och 

Frankrike, där det växer fram IT-stöd där personalen vid dagens slut 

ser vad man har åstadkommit.” 

61

När frågan om systemledning kommer upp nämns den av intervjuade 

med bakgrund både från näringslivet och offentlig verksamhet. 

Däremot tenderar personer från näringslivet att tona ner problemets 

omfattning. Personer från näringslivet ger oftast uttryck för att det är 

självklart att ha koll på prestationer och att frågorna går att hantera. 

4.4 Svårt att få vinster av innovationer 

Offentlig dominans 

”Jag uppfattar att vi ofta identifierar potentialer för effektivisering 

men vi hämtar sällan hem dem. Det beror som jag ser det på flera 

olika saker. Uppdragen kan vara otydliga och ändras ofta. Av 

erfarenhet får verksamheter i bolagsform tydligare uppdrag, där petas 

det mindre i detaljer från uppdragsgivaren (politikerna) och 

ersättningen är oftast bestämd för en viss tidsperiod. Ett företag har, 

som jag saknar, tydligare känsla för finansieringen i verksamheten. Vi 

redovisar inte kostnader så bra som det skulle behövas, inte tillräcklig 

transparens för bästa ledning. Aktiebolagslagen är entydig: ett företag 

måste ha ekonomisk bärkraft! Det finns en skillnad i kulturen mellan 

privat och offentligt driven verksamhet. Privata vårdföretag, de som är 

med och konkurrerar på marknaden idag, tvingas ha affärsmässighet 

för annars överlever de inte. I vissa delar behövs det mer 

konkurrensutsättning. I andra delar är jag mer osäker på om 

konkurrensutsättning är ett verktyg. Generellt behövs det konkurrens 

för ökad effektivitet; vi behöver i högre grad styra efter faktiska 

resultat och styra vård efter patienter i högre grad än efter 

organisatoriska former. Driftsformer är givetvis ett sätt för att nå ökad 

effektivitet.” 

Den offentliga dominansen inom vård- och omsorg nämns av flertalet i 

intervjuerna som en orsak till svårigheter att få hem effektivitetsvinster 

genom innovationer. En dimension av det är helt enkelt att konkurrens 

generellt är bra för att nå effektivitet. En annan dimension av 

problematiken är att en dominerande arbetsgivare gör att vården, till 

skillnad från många andra branscher, inte lyckats standardisera 

processerna i tillräcklig utsträckning. En intervjuperson uttrycker detta 

på följande sätt: 

”Svårigheten att få hem vinsterna av innovationer beror på att det är 

en vårdgivare som själv bestämmer mycket när man vill ta till sig 

nyheterna. Det är en brist i systemeffektivitet. Tekniken är att skala 

upp goda exempel genom att ha genomförandekraft och det har 

företag. Kan man komma överens om standardprogram för 80 procent 

av patienterna så leder det till resurseffektivare vård. Sedan får man 

använda specialistkunskaper i avvikande fall. Även politiska 

verkligheten är en orsak till detta. Det finns många små sjukhus (50- 

80.000 personer i upptagningsområdet) som har akutmottagning med 

fulla öppettider, vilket inte är resurseffektivt. Specialiseringen gör att 

62

sådana verksamheter sakta men säker avlövas, på grund av att det inte 

går att hålla sig på spets med för fåtal fall.” 

Andra nämner att med en så dominerande arbetsgivare blir vården 

mindre lyhörd för såväl medarbetare som patienter. En intervjuperson 

uttrycker det på följande vis: 

”Sjukvård är ganska extrem tjänste- och serviceproduktion och man 

borde då vara mycket lyhörda för patienters och medarbetares 

synpunkter. Men i stora organisationer är det svårt att följa upp den 

egna verksamheten och att få mer om man anstränger sig är oerhört 

litet utvecklat i landsting.” 

Ledarskapet och synen på investeringar 

En orsak till att det är svårt att implementera nya resultat och metoder 

är ledarskapet och synen på investeringar. I intervjuerna är det tydligt 

att personer från näringslivet verkar ha ett särskilt förhållande till 

investeringar. Det betonas och framhålls att investeringar görs för 

framtiden, att det är långsiktigt viktigt för företagets framtid. Det här 

gäller i stort och smått. En intervjuperson uttrycker det på följande 

sätt: 

”Det händer att personal kommer till mig och vill gå på en kurs bara 

för att den verkar rolig. Då brukar jag be att de kommer tillbaka och 

berättar hur vi har nytta av den i företaget. Rolig ja, men på vems 

bekostnad?” 

Att man måste se resultat av investeringar, att det bara måste fungera, 

blir tydligt uttalat av intervjupersoner verksamma i företag. På 

liknande sätt gäller det att ta bort sådant som inte visat sig ge effekt. 

En intervjuperson uttrycker denna aspekt på följande vis: 

”Att det offentliga har svårt att se resultat på totalnivå, det är det som 

är så märkligt. Mycket handlar om hitta bättre sätt att jobba på. Det 

är inte alltid alla i min personal är med. Då brukar jag säga ”vi får 

prova och sedan får vi se”. Fungerar det inte efter ett tag måste jag 

snabbt göra något, måste ta bort det som inte ger effekt. När det inte 

fungerar drar det iväg i kostnader och fort går det också.” 

Spridning av innovationer inom organisationen 

En orsak till att det är svårt att se effekt av innovationer på total nivå 

är att vi är dåliga på att mäta ”output”. En annan orsak kan vara att 

innovationer inte skalas upp och därmed späds ut i systemet. En 

intervjuperson nämner det som: 

”Medicinska och verksamhetsinnovationer har många gånger 

försvårats i en stel organisation. Vi är dåliga på att mäta output. 

63

Medicinska innovationer späds ut i ett totalt system och tas inte 

tillvara. Delvis är det svårt att mäta medicinska innovationer. Delvis 

handlar det om verksamhetsinnovationer som inte tillvaratas, som inte 

får genomslag på grund av stel organisation.” 

Andra uttrycker att tjänsteföretag som blir effektiva, blir det i 

branscher med konkurrens och dessa företag sprider innovationer 

inom sig. Utan konkurrens blir det litet incitament att ta till sig 

innovationer. En intervjuperson uttrycker det som: 

”För att få genomslag för innovationer i tjänsteföretag, som mycket 

handlar om personal, behöver man få människor att ändra sig. För det 

behöver man styrning, konkurrens och en gemensam kultur. Företaget 

har dessa egenskaper.” 

Innovationer sprider sig okontrollerat 

Ett annat problemområde som gör det svårt att få effektivitet av nya 

innovationer är att dessa sprider sig okontrollerat eller att de har 

väldigt svårt att sprida sig överhuvudtaget. En intervjuad uttrycker det 

på följande vis: 

”Det är som jag ser det två problem med nya innovationer. Det ena är 

att de sprider sig okontrollerat, till exempel stenkrossen i 

njurstensbehandling. Den spred sig så att alla stora sjukhus skaffade 

sig en stenkross, vilket ledde till överetablering. Det andra problemet 

är att vissa metoder har svårt att sprida sig. Exempelvis vet vi sedan 20 

år att det är bra att sätta in betablockerare vid hjärtinfarkt, men trots 

det är det på många håll inte en rutinmässig behandling. Utöver dessa 

spridningsproblem så är det så att vi börjar behandla allt fler 

patientgrupper när vi får bättre och förfinade metoder. Sammantaget 

kan vi göra mer men de totala kostnaderna ökar också.” 

Det finns en speciell dynamik i utvecklingen som ser i stort sett likadan 

ut och oavsett om det är privata företag eller offentligt driven 

verksamhet. Det beskrivs på följande vis: 

”Skulle ett privat företag ha medverkat till överetablering? Ja, risken 

är stor att även ett företag skulle göra det. För man skulle göra den 

bedömningen att vi minsann nog är konkurrenskraftiga. Man kanske 

till och med ser en fördel i en överkapacitet för att det driver upp 

efterfrågan. Det finns en speciell dynamik i utvecklingen. Man kan 

också ställa sig frågan om ett företag skulle ha tagit till sig den nya 

magsårsmedicinen, innebärande att man i stort sett förlorar alla sina 

magsårsoperationer? Det var ju en mycket stor verksamhet för 30 år 

sedan. Skulle ett privat sjukvårdsföretag göra sig av med alla sina 

kirurger som tidigare opererade magsår? Det är möjligt men det har 

egentligen inte skett i något system, varken i USA eller i Europa. 

Introduktionen av magsårsmedicinerna innebar inte att mag-tarmkirurgernas 

antal minskade. De hittade på nya grejer. Samtidigt 

64

utvecklades den här endoskopiska tekniken (titthålskirurgi) som 

innebar att man kunde gå in och göra nya saker i magar och tarmar. 

Så de här kirurgerna är lika många nu som för 30 år sedan.” 

Behovet av styrning 

I intervjuerna tar flera personer upp behovet av bättre styrning för att 

dra nytta av nya innovationer och få vården mer resurseffektiv. En 

intervjuad uttrycker den aspekten på följande vis: 

”Sektorn har ganska hyfsat sug efter nya metoder, men är dålig på att 

styra användning. Nu försöker landstinget att på en övergripande nivå 

styra när nya metoder ska introduceras. Många medicinska tekniker 

har gjort verksamheter effektivare och stycketalet har gått ner något 

enormt, men de skapar nya behov och kostnader.” 

Andra menar att friheten att få styra sin organisation är avgörande och 

att företagen är bättre på att tillgodogöra sig innovationer. En 

intervjuperson uttrycker det på följande vis: 

”Det finns tusentals exempel i landstingen som inte lyckas där 

näringslivet lyckas. Näringslivet lyckas på grund av att man har 

glädjen att få styra sin organisation och genom att man har 

medlemskap i de professionella nätverken. Det handlar väldigt mycket 

om att skapa en arbetsmodell för att styra och utveckla verksamheten. 

Då handlar det om att ha mätbarhet, transparens, tydlighet och mod 

att styra. Vi riskerar att få ett B-lag i offentlig sektor om ingenting 

görs.” 

Vinsterna syns någon annanstans 

En av förklaringarna till bristande effekt av innovationer är selektion 

eller förekomsten av externa effekter. En intervjuad uttrycker det som: 

”Det är ingen slump att privata aktörer har riktat in sig på vissa 

diagnoser och de friskaste av dessa patienter.” 

Frågan om selektion är klassisk och naturlig i ett näringslivsperspektiv. 

Företagen som ger sig in på en marknad gör det vanligtvis det med 

uppfattningen om att de är konkurrenskraftig i förhållande till redan 

existerande aktörer på marknaden. De områden som konkurrensutsätt 

först kan därför rent ekonomiskt vara områden med ineffektiviteter 

som är lättas att komma åt. Viss specialisering finns, men samtidigt 

kan man notera att de privata företagen finns i alla delar av vård- och 

omsorg och till omfattningen liknar offentligt driven verksamhet. 

Vårdcentraler i privat drift har exempelvis samma verksamhet som de 

offentligt drivna. 

Flera intervjuade framför att mycket av vården inte leder till att 

människor blir friskare utan att till att de kan leva längre med sin 

sjukdom. Desto mer vi uppfinner desto mer behov ser man därför som 

65

fylls med nya behandlingar av livsstilssjukdomar. Det blir därför svårt 

att mäta vad som är vinst och var den uppstår. Ett särskilt problem är 

när en vårdgivare tar kostnaden och vinsten uppstår någon 

annanstans. En intervjuad beskriver den här formen av extern effekt 

på följande vis: 

”De nya biologiska läkemedel man använder vid reumatologiska 

behandlingar är mycket mer träffsäkra men kostar 5 ggr mer än 

tidigare läkemedel. Det leder till att vi minskar besöken från 4-6 ggr 

per år till en gång per år. Resultatet är ökade kostnader och sänkt 

produktivitet (kostnad per besök). Vinsterna syns på andra håll, när 

individerna kan arbeta mer och sjukskrivningskostnaderna minskar. 

För fallet med reumatologi bör man göra värdeberäkningar av vad 

man kan vinna på nya behandlingsmetoder. Det handlar om att få 

grepp över kostnader och vinster av olika behandlingar, som syns på 

olika håll.” 

Ersättningssystem och sammanhållna vårdkedjor 

Problemet med att kostnader och vinster av innovationer uppstår på 

olika håll indikerar behovet av bra ersättningssystem och 

sammanhållna vårdkedjor. En intervjuperson uttrycker det på följande 

vis: 

”Det skulle bli genomslag för innovationer med bra ersättningssystem 

och sammanhållna vårdkedjor. Det är svårt att mäta produktivitet på 

en övergripande nivå och det säger inget om vad patienten ville ha. 

Resultatbaserade ersättningssystem leder till ökad produktivitet och att 

man gör mer av samma sak, med det säger inte att det var det som 

behövde göras.” 

4.5 Stor potential i organisatoriska innovationer 

Medborgarnas syn på vården 

Många intervjupersoner uttrycker att det finns en betydande potential 

i organisatoriska innovationer. Man menar bland annat att vården är 

positiv till nyheter och att de som jobbar i vården vill utveckla sin 

vård. Det finns samtidigt områden som kan vara hindrande. Ett sådant 

som nämns är medborgarnas syn och förväntningar på vården. En 

intervjuperson uttrycker det som: 

”Tror inte det är något problem att ta ett språng i utveckling av 

effektivitet och produktivitet genom radikal förändring i utförandet av 

vården. Ett problem är medborgarnas syn på att det är akutsjukvården 

och akutsjukhus som är tryggheten. Här behövs en attitydförändring 

mot att det viktiga är att vården kommer när man behöver den. Det är 

alldeles för mycket fokus på akut, mer borde handla om planerad 

vård.” 

66

Förebyggande vård 

I intervjuerna nämns förebyggande vård som ett område där 

organisatoriska innovationer skulle ha potential för att göra vården 

resurseffektivare. En intervjuperson uttrycker det exempelvis så här: 

”Tror att du ser effekt på stor nivå i systemet (landsting, kommun och 

försäkringskassa). Det handlar mycket om att organisera flöden. Det 

är viktigt att komma in i ett tidigt skede. De stora sjukdomarna 

handlar exempelvis om hjärt-kärl-sjukdomar, om livsstilssjukdomar. 

Då behöver man jobba på ett förebyggande sätt och jobba mycket i 

den nära vården. Jag tror inte det handlar så mycket om att organisera 

för att få en ny utvecklingsvåg utan om att fokusera mer på styrning 

och ledning.” 

Driv vården i olika processer 

Att driva vården i olika processer nämns i intervjuerna som ett skäl till 

varför det är rimligt att organisatoriska innovationer skulle kunna ge 

en betydande utveckling inom vård- och omsorg. En av 

nyckelpersonerna uttrycker det exempelvis på följande sätt: 

”Vi har olika behov i olika typer av patientgrupper. För barn har vi ett 

fullintegrerat system som vi ska vara försiktiga med att ändra på. Det 

vi har kvar att göra här är att se på hur skolhälsovården ska 

integreras. Äldre multisjuka är en stor grupp. Kroniker (inklusive 

psykiskt sjuka) är en tredje grupp. Kroniker är inte akut sjuka, där kan 

vi göra mer. Tror att vi kan göra betydligt mer för ökad effektivitet. 

Ska alla sjukhus vi har idag ha akutsjukvård, det tror inte jag. Jag tror 

att effektivitetsvinsterna är i nivån 20 procent om man lyckas med 

både inre och yttre effektivitet. Tror att organisatoriska innovationer 

leder framåt, men då måste man ha integrerad verksamhet och jobba 

med större grupper (exempelvis barnsjukvård, kroniker och 

multisjuka). Jag tror att man behöver jobba med alla processer 

samtidigt. Att ta en process åt gången leder lätt åt suboptimering när 

en process får mycket uppmärksamhet tillfälligtvis.” 

Att olika typer av processer och kedjor är en idé för att utveckla 

vården råder det ingen tvekan om. Däremot finns det ingen 

patentmedicin för hur det ska göras. Det finns olika sätt och en av de 

intervjuade ger följande bild: 

”Vi kan jobba med att få in vården i olika procedurer. Primärvården 

som akutsållar kan gå in i någon procedur.De med långsiktig 

behandling, exempelvis diabetes, kan gå in i en annan. På det 

procedurorienterade området kan vi göra mycket, exempelvis för 

prostatacancer och bröstcancer. Det finns också skäl som talar emot 

att organisatoriska innovationer skulle skapa en utvecklingsvåg. Ett 

67

skäl är historien. Det har startats organisatoriska innovationer tidigare 

i historien, men det är svårare att genomföra dem. När man tar sig an 

en process och förändrar den kanske man bara lyckas i vart tredje fall. 

I radikala fall kan man nå en effektivisering på 50 procent och i snitt 

kanske 20 procent. Ett privat företag kan, enligt min mening, utföra 

vård som, uthålligt ligger 15 procent lägre i kostnader jämfört med 

offentlig verksamhet.” 

Engagera patienterna i vården på helt nya sätt 

I andra branscher har man kunnat se språng i utvecklingen när man 

utvecklat gränssnitten mot kunderna och fått kunderna att mer delta i 

själva produktionen av tjänsterna, exempelvis genom att kunden själv 

matar in vissa nödvändiga uppgifter. I intervjuerna framkommer det 

att detta börjar komma i vården. Att engagera patienterna på helt nya 

sätt i produktionen av vården och utveckla nya distributionskanaler 

nämns som ett område som talar för att organisatoriska innovationer 

kan ge en ny våg av utveckling. En person uttrycker sig på följande 

sätt: 

”Om det går att göra tekniksprång i tillverkningsindustrin så går det 

givetvis att göra i komplex tjänsteproduktion. Då handlar det om att 

engagera patienterna på ett helt annat sätt än vi gjort tidigare. Framför 

allt för den stora gruppen med kroniska sjukdomar. Patienterna skulle 

kunna sköta mycket av tjänsteproduktionen själva. Exempelvis gäller 

det reumatologi där man insett att webbaserade applikationer är ett 

förträffligt kommunikationsinstrument mellan reumatolog och patient. 

Patienten registrerar in sina egna mätvärden (ledstatus, 

symtomupplevelse, och aktiviteten i sjukdomen). Det kan man sedan 

använda som planeringsinstrument, för att diskutera upplägget av 

behandlingen och för uppföljning. Det handlar om nya 

distributionskanaler. Man skulle kunna avskaffa de regelbundna 

kontrollerna och planera in tätare besök när sjukdomen är aktiv. För 

man vet nämligen från studier att man i det aktiva skedet får bättre 

behandlingsresultat om man har en tät uppföljning och också 

använder sig av de mer aggressiva läkemedlen, de biologiska läkemedel 

som nu håller på att väsentligt förändra reumabehandlingen. Det här 

är den viktigaste produktivitets höjande faktorn, genom att kunna 

överföra mycket mer av ansvaret till patienterna än vad vi gör idag. 

Det finns forskare som menar att doktorn i framtiden ska designa 

processer och ta hand om komplicerade problem och inte ägna sig åt 

rutinsjukvård, för det kan patienten antingen sköta själva eller så 

använder man en sjuksköterska.” 

Ledarskap och konkurrensutsättning 

När intervjupersonerna svarar på frågan om potentialen för 

organisatoriska innovationer är det flertalet som i olika grad kopplar 

detta till frågor om ledarskap och konkurrensutsättning. En 

intervjuperson uttrycker det så här: 

68

”Innovationer skapas på den lilla vårdenheten som systematiskt jobbar 

med detta. Övergripande, på sjukhusnivå, är det viktigt att jobba med 

management och med ledningskulturen. Jag är helt övertygad om att 

organisatoriska innovationer kan ge en utvecklingsvåg. Det krävs ett 

paradigmskifte i vården. I sjukvården får man av tradition cirka 

10 000 kr mer i lön per månad för att vara chef och ha ansvar för 300 

personer, vilket man som läkare lätt tjänar in på ett par extra jourer.” 

Ersättningssystem och kundval nämns som sätt att driva fram 

utvecklingen. Det nämns bland annat på följande sätt av en person: 

”Jag tror att det är möjligt att skapa en ny utvecklingsvåg genom 

organisatoriska innovationer. Mycket handlar om logistik/flöden, 

information och ledarskapskultur. Konkurrensutsättning är ett sätt att 

driva fram utvecklingen och då handlar det bland annat om kundval 

och ersättningssystem.” 

Den låga andelen konkurrensutsättning i vård- och omsorg anges 

också som ett skäl till att organisatoriska innovationer inte tar fart: 

”Jag tror väldigt mycket på att organisatoriska innovationer skulle 

kunna ge en ny utvecklingsvåg. I ett tjänsteföretag är effektiviteten 

summan av alla medarbetares attityd, värderingar och prestationer. 

Och det krävs ett ledarskap och organisation för att det ska ske. Vård- 

och omsorg har bristande konkurrens och därmed bristande 

incitament för innovationer. Risken att bli av med jobbet om du inte 

sköter det är mycket mindre i offentlig verksamhet, men ett företag 

riskerar att bli av med uppdraget. Det blir inget lyft när bara 10 

procent är konkurrensutsatt.” 

4.6 Företagens roll i vårdens utveckling 

Alternativ och förebild 

När intervjupersonerna svarar på frågan om företagens roll i 

utvecklingen av vård- och omsorg framför de en rad exempel på olika 

roller. En roll för företagen, som kommer upp i nästan alla intervjuer, 

är att vara ett alternativ till offentlig vård. Det är en tämligen 

oproblematisk roll. I en del intervjuer betonar man dessutom 

landstingets viktiga ledningsroll, exempelvis på följande sätt: 

”Konkurrens skapar kreativitet. Landsting är så himla fokuserade på 

att vara producent. Landsting borde fokusera mer på att följa upp och 

leda systemet. Styrning och ledning är viktigt! Vad är det för uppdrag 

man lägger ut? Hur många frågar man? Hur uppdraget är utformat 

har också betydelse, exempelvis kräver akutsjukvård viss del planerad 

vård för att vara på sin spets.” 

69

I en del intervjuer framförs betydelsen av företagen som förebild. De 

nämns bland annat som: 

”Privata entreprenörer spelar stor roll. S:t Göran har spelat stor roll 

för sjukhusen i Stockholm. Det finns viss professionell stolthet i att 

komma ut positivt i jämförelse med liknande verksamheter på S:t 

Görans.” 

Samordnare av vårdinsatser 

I intervjuerna finns det de som framför att företagen skulle kunna ta 

en roll som samordnare av vårdinsatser. Det nämns exempelvis som: 

”Företag kan ha en roll som samordnare av vårdinsatser i en 

sammanhållen vårdkedja, men det behöver inte betyda att man ska 

täcka kostnader till högsta nivå. Inom slutenvård har man exempelvis 

DRG-systemet som på ett förhållandevis bra sätt gör att sjukhusen får 

betalt för att man tar emot patienter med viss åkomma. Med DRG har 

man kommit ganska väl nära ett fungerande ersättningssystem. De 

stora kostnaderna är patienter som kostar mindre än 200.000 per år. 

En roll för företag kan vara att samordna detta. Skulle man kunna ha 

ett avtal med totalansvar för ett visst område, såsom Capio har i 

Valdemore i Spanien? Kan vara bra om man lyckas få fram sådana 

avtal, om man kan undvika selektering. Då kanske det bara finns ett 

fåtal aktörer som kan ta ett sådant ansvar, vilket gör att man kanske 

får välja den förmågan mot mångfald. I ett system som det svenska 

kanske det är bättre att börja nerifrån, med primärvården först och 

sedan vidare uppåt.” 

Samtidigt finns det intervjupersoner som är tveksamma till att företag 

skulle ha en samordnande roll. Man betonar att företagen kanske bara 

blir ett alternativ och inte tar samordningsrollen. Det beskrivs på 

följande vis: 

”Jag har litet svårt att se företagens roll i att ta ett språng i 

utvecklingen av vården. Företag kan vara alternativ. Företag kanske 

kan vara spindeln i nätet, när vårdaktörer går samman i en kedja, för 

att få helhetsperspektiv på individen, att få ihop systemet. Största 

risken till att företagen skulle stanna i den alternativa rollen och inte ta 

en samordnande roll är att det kanske inte blir så mycket av alternativ. 

En risk är att man upphandlar organisation istället för kunskap.” 

Ledarskap och genomförandekraft 

I ett flertal intervjuer framhålls det att företagen skulle kunna bidra 

med ledarskap och kraften att genomföra innovationer. Det beskrivs 

bland annat på följande sätt: 

”Företag lever i verkligheten. Vår existens är avhängig de metoder vi 

använder. Vi hittar sätt att lösa problem. Vi är bättre på att sätta rätt 

70

kompetens på rätt stol. Sedan tycker jag att företag är bra på att 

tillvarata medarbetarnas engagemang.” 

Det påpekas att förmågan att styra och kunna genomföra tuffa 

verksamhetsförändringar i sig gör att det är rimligt att kunna nå stora 

effektivitetsvinster. Rollen att leda och genomföra beskrivs bland 

annat av en intervjuperson på följande vis: 

”En vårdcentral vi tog över var närmast konkursmässig. Med bara 7-9 

patientbesök per läkare under en dag hade man problem. Dessutom 

var det få fastanställda och vikarierande läkare avlöste varandra. Men 

det gick att vända. Vi fick börja med att säga upp 30 procent av 

personalen, eftersom företaget annars riskerade att gå i konkurs. Vi 

gjorde informationsinsatser i upptagningsområdet. Tre månader efter 

start var vi uppe i 17-18 patientbesök per läkare, men på sikt är 

ambitionen 13-14 besök. Alla läkare är fastanställda idag. Men det är 

inte bara läkarna det handlar om utan även exempelvis vilka inköp 

man gör och att man inte har för stora lager. Om de som träffar 

patienterna får bestämma mer hur man ska organisera och utföra 

verksamheten så får man sådana effekter i förhållande till om man får 

idéer/förslag från någon annan. Min erfarenhet är att man gör den 

typen av effektivisering på 30-40 procent som ni har beräknat i era 

fall.” 

Utveckla gränssnitten mot patienterna 

En annan roll för företagen nämns som utvecklare av gränssnitten mot 

patienterna. Det beskrivs bland annat på följande sätt: 

”Företag kan vara motorer och katalysatorer för att åstadkomma ett 

paradigmskifte och visa att det går att distribuera vård på ett annat 

sätt och med kundperspektiv. De kan få fart på frågorna om 

medicinsk effektivitet. Det är viktigt att registrera vad man gör i 

medicinska register. Företag skulle kunna bidra med att utveckla 

gränssnitten (hur vård distribueras, användning av IT, information via 

email m m). För att kunderna/patienterna ska kunna påverka och 

utveckla vården måste man kunna göra val och för det krävs det ett 

varierat utbud.” 

Sprida innovationer och leda utvecklingen 

En mer omfattande roll för företag som nämns i intervjuerna är att 

sprida innovationer och leda utvecklingen. Rollen att sprida 

innovationer beskrivs bland annat på följande vis av ett par 

intervjupersoner: 

”Jag har tidigare tyckt att det är för dåligt om den offentliga vården 

inte klarar av innovationer och utveckling. Nu ser vi dock exempel på 

företag som varit mycket mer duktiga på att utveckla nya 

verksamhetsformer. Företag är generellt sett bättre men det finns 

71

landstingsverksamheter som är på hugget. Men det är svårare att 

genomföra innovation och utveckling i en landstingsverksamhet.” 

”Det krävs ett aktivt deltagande från företag för att branschen ska bli 

mycket mer konkurrensutsatt. Företag är inte bundet av regions- eller 

nationsgränser och kan föra över innovationer mellan olika delar i 

företaget.” 

En ännu mer central roll som nämns i intervjuerna hänvisar till 

ledarrollen, vilket beskrivs som: 

”Företag som investerar ser långsiktigt och de skulle kunna leda 

utvecklingen. Många landstingsenheter kommer troligen att följa 

efter.” 

Leverantörer till vården 

En roll för företagen är att vara leverantörer till vården. Bland annat 

nämns att medicintekniska företag kan bidra till att utveckla vården. 

Likaså kan olika IT-företag medverka till utveckling. 

72

5 Är en ny utvecklingsvåg möjlig 


5.1 Med sikte på framtiden 

Ericsson, H&M, SKF, Capio och European Telemedicin Clinic (ETC). 

De är alla pionjärer som fört svensk skicklighet och entreprenöranda 

ut i världen. De har alla varit med om att spränga gränser. För några 

började resan för länge sedan och för de två sistnämnda har resan bara 

börjat. Det är det här det handlar om. Mentala barriärer måste 

sprängas och från tanke och vilja omvandlas till handling. Det är det 

som är innovationer. Vi måste tänka nytt och vi måste vilja finna nya 

smarta sätt att styra, leda och utföra verksamheter. Det är det som är 

organisatoriska innovationer. 

I den här rapporten redovisas exempel på organisatoriska innovationer 

som har visat på smått häpnadsväckande resultat. Det gäller till 

exempel för bröstkliniken vid Universitetssjukhuset i Malmö, där 

kvinnor som känner oro för cancer kan få besked på två timmar 

istället för 42 dagar. Det kan gälla för S:t Görans akutmottagning, 

som vänt på vårdens tradition och satt de erfarna läkarna längst fram 

istället för längst in. Båda är förändringar med inslag av fokus på 

patientens behov och idéer om att forma processer. Det är den typen 

av inslag som i andra branscher har kunnat leda till språng i 

utvecklingen. 

När man ska analysera frågan om en ny utvecklingsvåg för vård- och 

omsorg handlar det just om frågan att spränga gränser. Det blir då 

begränsande att stanna vid Sveriges gränser. Eller att begränsa tanken 

till att vårdens produktion bara skulle organiseras efter inhemsk 

konsumtion. Varför skulle man göra det? Varför skulle en bransch 

som spränger gränser i läkekonst och omsorg begränsa sig? Varför 

skulle personalen – branschens samariter, ingenjörer och piloter – i sin 

gärning begränsas till en gemenskap som stannar i Sverige? Varför 

skulle inte branschen kunna ta ett språng i produktivitet och 

effektivitet? Varför skulle inte vård- och omsorg kunna bli en 

tillväxtbransch? Varför skulle inte vård- och omsorg kunna bli vår tids 

industrialister med världen som arbetsplats? Varför skulle inte vård- 

och omsorg kunna följa stolta svenska traditioner och bära Sveriges 

73

varumärke ut i världen? Det handlar om mentala barriärer som måste 

rivas. 





för Sveriges befolkning samtidigt som det stärker konkurrenskraften 

och affärsmöjligheterna. För Nutek är vård- och omsorg en lovande 

framtidsbransch. Det finns många goda skäl till det: 

Sverige har en lång tradition av goda medicinska resultat och 

därmed ett svenskt varumärke som kan bära ut i världen 

Sverige har genom vår historia av prioriteringar på kvalificerad 

vård en kunskap och yrkesskicklighet som kan göra stora insatser 

såväl nationellt som internationellt 

Sverige har en forskning som håller hög internationell standard 

OECD poängterar tjänstebranschernas stora betydelse för tillväxt 

och vård- och omsorg därför blir viktig för både social välfärd och 

konkurrenskraft 

produktivitetsutveckling är absolut nödvändigt för tillväxt och 

ökad produktivitet i vård- och omsorg (med nästan 700 000 

sysselsatta) har betydelse för såväl vår ekonomiska utveckling som 

för att få mer vård för pengarna 

Sverige har haft en stark tillväxt av företag i branschen sedan 

början av 1990-talet som fört med sig entreprenöranda och 

utveckling 

det finns en stor marknad i våra europeiska grannländer som 

också de har en åldrande befolkning 

Sverige har den äldsta befolkningen inom OECD och möter 

åldrandet först av alla, vilket medför att vi först får erfarenheter 

och kunskap om tjänster som behövs för en åldrande befolkning 

det finns en marknad som håller på och öppna upp sig i vår 

omvärld och erfarenheter från andra utvecklingsvågor visar att 

den som är först ut tar hem de största vinsterna 

Svenska läkare är i hög grad nyfikna och tävlingsinriktade 

personer och det finns i grunden förutsättningar för 

prestationskultur och innovativ utveckling 

erfarenheter av andra branscher visar att en stark 

prestationsförmåga på hemmaplan med nytta kan förenas med 

internationella ambitioner 

74

Det är med denna ansats, med sikte på framtiden, som den här 

rapporten analyserar frågan om organisatoriska innovationer kan 

skapa en ny utvecklingsvåg i branschen. 

5.2 Svensk sjukvård i toppklass – vad är 

problemet? 

Med siktet inställt på framtiden finns det ett antal faktorer som starkt 

talar för behovet av innovationer inom vård- och omsorg. 

En bild av Sverige är att vi har en relativt billig sjukvård och mycket 

bra medicinska resultat. Vårt system står sig väl i förhållande till andra 

sjukvårdssystem. Så vad är egentligen problemet? Varför ska vi ändra 

på systemet? Det är förvisso så att vi mår bra i Sverige men det 

undantar inte att det finns flera skäl som manar till förändring. 

Ett skäl till förändring är erfarenheterna att andra branscher har nått 

språng i utvecklingen genom kundfokus, standardisering av processer 

och utveckling av gränssnitten mot kunderna. Vård- och omsorg har 

ännu inte utvecklat detta i någon nämnvärd omfattning. Sjukvården 

har inte, som beskrivs i den omnämnda studien av McKinsey (2007), 

hållit den takt i utveckling som andra branscher har lyckats med. 

Ett andra skäl till förändring är att det finns en potential som inte 

utnyttjas fullt ut. Att vi borde få mer vård för pengarna. Man kan 

seriöst invända att det alltid är så, att det alltid finns idealtillstånd att 

sikta mot. Så är det givetvis, men nu talar vi inte om idealtillstånd utan 

om faktiska bättre tillstånd. Det finns tillräckligt många exempel på 

alternativa vårdgivare som visat att det går att prestera bättre för 

samma pengar. I en nylig rapport från Nutek (Nutek R2007:23) visas 

att konkurrensutsättning av vården varit positiv, med i genomsnitt 

högre produktivitet och nöjdare kunder hos alternativa utförare. 

Ett tredje skäl till förändring är att ett sjukvårdssystem i sig inte är 

tillräckligt för att skapa drivkrafter för utveckling av vården. Totalt 

sett bra resultat i internationella studier är inte ett tillräckligt skäl till 

att vårt system skulle vara perfekt. I rapporten framgår, med hjälp av 

tidigare studier och intervjuer av nyckelpersoner i branschen, att 

väldigt mycket av drivkraften för innovationer startar i det lilla. Det är 

vad personalen gör på sin arbetstid och hur dessa leds, organiseras och 

motiveras som är den avgörande faktorn för att skapa drivkrafter för 

innovation. Här finns det, som bland annat vår studie visar, en hel del 

som skulle kunna vara bättre. 

75

Ett fjärde skäl till förändring är att vår sjukvård inte är riktigt så bra 

som man vid första anblicken kan tro. Svensk hälsa är på toppnivå, 

men den beror på flera faktorer än vad som åstadkoms i sjukvården. 

De medicinska resultaten är bra, men sjukvårdens förmåga är inte bara 

medicinska resultat. Det handlar också om att vara tillgänglig för sina 

kunder/patienter och här ser det inte alls lika bra ut för Sverige. 

Det femte skälet till förändring är att sjukvården har en konservativ 

syn på ledning och en ransoneringsfilosofi som vi bedömer vara allt för 

omodern för att hantera den kostnadsutveckling som kommer av en 

allt snabbare medicinteknisk utveckling. Svensk sjukvård var för tre 

decennier sedan relativt dyr men hade bra medicinska resultat. 

Ekonomiska problem, framför allt 90-talskrisen, ledde till att Sverige 

inte kunde hänga med i den ökning av sjukvårdskostnaderna som 

skedde i de flesta andra OECD-länderna. Vi fick helt enkel ransonera 

hårdare när vi fick ont om pengar och prioritera den kvalificerade 

sjukhusvården. Vi klarade de medicinska resultaten, men det är så med 

sjukvård som med andra branscher i statistikens värld; det har 

betydelse vad man mäter. De medicinska resultaten mäter i huvudsak 

den kvalificerade vården (exempelvis överlevnad efter cancer, 

hjärtinfarkt och stroke) och den var prioriterad. Det vi prioriterade 

lägre var tillgängligheten och det är också bland annat därför som vi 

har långa sjukvårdsköer. Vår bedömning är att ransoneringsstrategin 

är omodern. Det är inte realistiskt att tro att Sverige idag ska kunna 

ransonera sig in i framtiden, när vi redan har långa sjukvårdsköer och 

väntar ökande kostnader till följd av en snabb medicintekniks 

utveckling. 

Det sjätte skälet är helt enkelt att den ransoneringsstrategin för vård- 

och omsorg saknar väldigt mycket av den ovan beskrivna ansatsen för 

en framtidsbransch. Den lämnar vård och omsorg utanför den mest 

grundläggande gemenskapen för ekonomisk utveckling, nämligen att 

utveckla allt kunnande och alla affärsmöjligheter för att på bästa sätt 

tillvarata alla tillväxtförutsättningar. 

5.3 Ska sjukvården kosta så litet som möjligt? 

I intervjuerna anges Sveriges relativt sett billiga sjukvård som ett 

vanligt skäl till höga betyg på sjukvårdssystemets effektivitet. Låg 

andel av BNP till hälso- och sjukvård tas till uttryck för att systemet är 

bra. Men är den nuvarande nivån på cirka nio procent verkligen 

optimalt? Ska verkligen sjukvård totalt sett kosta så litet som möjligt? 

Ett skäl för det är att en låg kostnad skulle kunna vara en 

konkurrensfördel, förutsatt att produktionen är produktiv. Det 

76

etonas inte minst av erfarenheterna i USA där företagen uttrycker en 

stark oro över att de skyhöga sjukvårdskostnaderna ska ge en 

konkurrensnackdel. 

Det finns också skäl som talar emot filosofin om låga kostnader. Ett 

sådant är att det är viktigt att olika politikområden understödjer 

varandra och inte hamnar i målkonflikt. Forskning visar att länder 

satsar en ökande andel av BNP på hälso- och sjukvård med stigande 

inkomster. En lyckad ekonomisk politik med ökad tillväxt kan därför 

förväntas öka kostnaderna för vård- och omsorg. Samtidigt behöver 

Sverige av ekonomiska skäl tillvarata alla affärsmöjligheter. En del av 

detta handlar om att utveckla nya vård- och omsorgstjänster som kan 

konsumeras nationellt liksom exporteras. I det avseendet kan det 

finnas anledning att ifrågasätta idén om att vården ska kosta så litet 

som möjligt och istället mer betrakta vård- och omsorg som en 

tillväxtbransch. 

Nutek menar att det inte är sjukvårdens totala kostnader som är det 

allvarliga. Det vi ska vara rädda för är ineffektiviteter av olika slag. Då 

handlar det om, som bland annat framkommit i intervjuerna, problem 

med låg produktivitet, eventuella kvalitetsbrister, svårigheter att få 

hem vinster av innovationer eller att systemet brister i effektivitet, att 

vi inte får så mycket vård för pengarna som möjligt. Hur mycket 

medel som ska användas till vård- och omsorg är mer en politisk eller 

privat fråga och här har Nutek ingen uppfattning. 

Det vi kan peka på, och som nämns i intervjuerna, är att den 

konstanta andelen till sjukvård från 1980 och framåt kan komma att 

bli ett undantag i historien. Inte minst nämnde vi tidigare att det inte 

är särskilt troligt att Sverige skulle kunna ransonera sig in i framtiden 

igen samtidigt som det väntas stigande kostnader av den snabba 

medicintekniska utvecklingen. Till det kan vi lägga att den låga 

tillgängligheten med ånga sjukvårdsköerna skapar ett 

legitimitetsproblem för vård- och omsorg. Det ifrågasätter det 

skattefinansierade systemet samtidigt som allt fler arbetsgivare av 

tillgänglighetsskäl betalar sjukvårdsförsäkringar för en vård som redan 

har betalats en gång via skattsedeln. Här behövs en diskussion om 

lågkostnadsfilosofin verkligen gör nytta. 

5.4 Kan vården av prostatacancer och multisjuka 

bli effektivare? 

De beräkningar Nutek har låtit ta fram av vården av prostatacancer 

och multisjuka visar att det går att göra betydande effektiviseringar 

77

genom organisatoriska innovationer. För prostatacancer beräknas en 

effektivisering på 50 procent och för multisjuka beräknas en 

effektivisering på 32 procent. 

De resurser som kan frigöras i dessa exempel av organisatoriska 

innovationer möjliggör främst att fler patienter kan komma till 

behandling snabbare – och med högre kvalitet i vårdprocesserna. Det 

är alltså genomströmningen av patienter, och onödiga kötider och 

ledtider som är en effekt, vilket är en kvalitetseffekt. Bland annat 

pekar rapporten på att det i fallet prostatacancer vore möjligt att 

sänka tiden från undersökning till diagnos till 1-3 dagar jämfört med 

upp till ett år idag. Det kan uttryckas som ”mer vård för pengarna”. 

En annan möjlig effekt är att effektivisering kan omfördela medel 

mellan patientgrupper. Effektivisering gör att resurser frigörs, vilket 

kan användas till förbättrad kvalitet och tillgänglighet för patienter i 

dessa exempel eller för behandlingar åt andra patienter. 

Det är intressant att ledtiderna går att korta så mycket och att 

tillgängligheten skulle kunna bli mycket bättre i exemplet 

prostatacancer. Det är samma effekt som man redan funnit vid 

bröstmottagningen på Universitetssjukhuset i Malmö där tiden från 

undersökning till diagnos kortats från 42 dagar till 2 timmar. 

Möjligheten att förbättra tillgängligheten ifrågasätter på det sättet den 

rådande ransoneringsfilosofin i vården. Det här väcker diskussion om 

det inte är bättre att försöka göra vården så tillgänglig som möjligt i 

den nära vården. Det handlar om organisatoriska innovationer för att 

förbättra tillgängligheten och försöka minimera behovet av att söka till 

sjukhusen. Det omnämnda exemplet Kaiser Permanente visade att de 

hade snabbare access till specialister och kunde hushålla/styra 

sjukhusresurserna bättre, genom bättre integration och tillgänglighet i 

primärvården. 

Att det går att spränga gränser har andra fall visat tidigare, men kan 

vården av prostatacancer och multisjuka verkligen effektiviseras så 

mycket? Man kan seriöst invända att detta inte är några typiska 

grupper. Det är sant. Det är i exemplen typiska patienter och typiska 

kostnader som beskrivs och räknas på, men prostatacancer och 

multisjuka är väldigt stora grupper och inte typiska för alla 

verksamhet i vård- och omsorg. Man kan även, som det står i 

rapporten, invända att sådana beräkningar är svåra att göra och har 

stor osäkerhet i sig. Det är sant att det finns osäkerhet i beräkningarna 

och därmed osäkerhet om det är möjligt att nå effektiviseringar i 

storleksordningen 30-50 procent. 

78

Nutek bedömer inte heller att det är den exakta siffran som är det 

intressanta. Det intressanta är att det försöker spränga gränser genom 

att arbeta smartare, genom organisatoriska innovationer. Att 

exemplen hämtar kraft och inspiration från erfarenheter i andra 

branscher stärker dessa fall och indikerar att det går att göra 

betydande effektivisering genom organisatoriska innovationer. Vissa 

liknande exempel finns även inom vård- och omsorg idag, om än i 

liten skala. 

I intervjuerna med nyckelpersoner inom branschen framkommer det 

ett starkt stöd för att det är möjligt att nå betydande effektivisering 

genom organisatoriska innovationer. I radikala fall kanske det är upp 

emot 50 procent. Men alla innovationer lyckas inte. Flertalet 

intervjupersoner landar i att effekten från lyckade organisatoriska 

innovationer rimligen ligger i nivån 15-20 procent. 

I intervjuerna har det betonats att näringslivet gör investeringar för 

företagets långsiktiga utveckling och att det läggs ner mer möda på att 

trimma organisationen långsiktigt. Då blir tidsaspekten en viktig 

faktor. Vad som är bästa lösning (”best practise”) och bästa 

organisatoriska konstruktion ändrar sig över tiden, vilket givetvis även 

gäller vården av prostatacancer och multisjuka. Behandlingen av 

magsår var exempelvis mycket kirurgi för 30 år sedan medan det 

numera handlar mycket om läkemedel. Likaså har tekniken och 

specialiseringen med ballongutvidgningar gjort att patienter med 

exempelvis hjärtinfarkt bör tas om hand av sjukhus som kan hålla den 

kapaciteten. Tidsfaktorn har inte närmare utretts närmare här och 

rapporten uttalar sig inte heller om hur varaktiga de exemplen kan 

vara. Exemplen visar i första hand potentialen i organisatoriska 

innovationer och lyfter fram tänkande och erfarenheter som i andra 

branscher har kunnat ge språng i utvecklingen. 

5.5 Vårdens ledarskapskultur behöver utvecklas 

Offentlig sjukvård har ett stort ledarskapsproblem 

I intervjuerna har nyckelpersonerna uttalat sig om orsaker till att man 

inte ser effekt av innovationer. Ett område som pekas ut som ett 

problem är den offentliga dominansen som för med sig två effekter. 

Det ena är att alternativen är för få, att det inte blir någon fart på 

effektiviseringen när bara 10 procent av branschen är 

konkurrensutsatt. Den andra och allvarligare effekten är att den för 

med sig en ledarskapskultur med stora problem. Det kan enkelt 

beskrivas som att det inte har någon betydelse om chefer får 

79

verksamhet och ekonomi att gå ihop eller inte. Den som lyckas blir 

oftast inte mer belönad för det. 

Ledarskapsproblemet kommer fram väldigt tydligt i intervjuerna. 

Detta styrks också av andra studier. Exempelvis säger McKinsey 

(2007) i en genomlysning av Karolinska Universitetssjukhuset ”att 

Karolinska, inom den vårdproducerande verksamheten, saknar en 

prestationskultur – något som också utmärker sjukvården i stort.” 

I ett näringslivsperspektiv är den offentliga sjukvårdens 

ledarskapskultur ett stort problem. Det skulle inte gå att bedriva 

företag på det sättet eller att lyckas konkurrera på internationella 

marknader. Det mer omedelbara problemet av detta är att det kan 

spilla över på de privata företagen. Om de offentliga producenterna 

inte använder hela sin potential minskar trycket på de privata 

företagen. Det kan i sin tur göra att man inte ställer tillräckligt tuffa 

krav vid upphandlingar. Om man beställer ett uppdrag som är något 

bättre än existerande verksamhet så hjälper det inte effektiviteten om 

den offentliga måttstocken från början underpresterar. Detta kan i sin 

tur bidra till att företag inte utvecklas i den takt de borde, medförande 

att näringslivet framöver kan få problem att hävda sig mot 

internationella konkurrenter. 

Det mest allvarliga med sjukvårdens ledarskapsproblem är att det kan 

hindra nödvändiga organisatoriska innovationer och bromsa 

effekterna av sådana innovationer. Erfarenheterna från utvecklingen i 

andra branscher visar att organisatoriska innovationer har kunnat 

bidra till språng i utvecklingen. Här har vård och omsorg inte hängt 

med i utvecklingen, vilket talar för en betydande potential. 

När man ska tolka frågan om ledarskap finns det anledning att betona 

att detta nog ska ses som en organisationsfråga. Ledarskapsproblemet 

i sjukvården har inte att göra med individerna och att man skulle ha 

dåliga chefer. Det finns ingen anledning och tro annat än att offentlig 

sjukvård har bra chefer. Det kan mer handla om att cheferna ska 

uppfylla flera mål, oklara mål eller mål som kan vara i konflikt med 

varandra. Troligtvis är därför svaren ett uttryck för hur organisationen 

fungerar. 

Tydligare och mer renodlad ägarroll 

Nutek menar att ägarna i form av politikerna behöver stärka sin roll 

genom en tydligare och mer renodlad ägarroll. Det talar för en tydlig 

bodelning mellan å ena sidan ägarna som representant för 

medborgarna å andra sidan produktionen av sjukvård. Erfarenheterna 

80

från näringslivet är att friheten att organisera verksamheten är en 

kritisk faktor för att bli framgångsrik. Det handlar bland annat om att 

ha transparens i verksamheten, att var och en vet hur styrstrukturen 

ser ut och att man kan upprätthålla den kulturen ända uppifrån högsta 

nivå. 

Det kommer rimligtvis alltid att finnas en samhällelig kontroll över 

vården och omsorgen, även om produktionen i egen regi skulle 

minska, bli en minoritet eller helt övergå i privat regi. Detta så länge 

som vården huvudsakligen är skattefinansierad och ges efter behov, 

vilket vi har antagit i denna rapport. Vad är då ägarrollen? En 

samhällelig fråga är givetvis kvaliteten i vården och patientsäkerheten. 

Då blir exempelvis kvalitetsregistren en viktig offentlig uppgift. I 

intervjuerna har nyckelpersonerna pekat på systemeffektivitet och 

ersättningssystem som två viktiga områden för innovationer i vården. 

Nutek menar att systemeffektiviteten är en typisk ägarfråga. Det gäller 

även om det offentliga skulle uppdra åt en privat vårdgivare att ta ett 

helhetsansvar för en hel vårdkedja eller ett helt område. 

Systemeffektiviteten är ytters en samhällelig fråga och därmed en fråga 

för vårdens ägare. Även ersättningssystemen är en typisk ägarfråga. 

Vikten av systemeffektivitet 

I tidigare studier har Nutek visat att effektivitet på systemnivå är 

viktigt för att få mycket vårdreultat för de resurser som sätts in i 

sjukvården. 53 En studie av Nutek om erfarenheter av avregleringar och 

konkurrensutsättning visar också att integrerade system, så kallade 

HMO, blir mer intressanta i USA, där man haft en stor 

kostnadsexplosion i vården. 54 Intervjuerna med nyckelpersonerna 

understryker också betydelsen av systemeffektivitet. Frågan om system 

effektivitet kommer sannolikt att öka i takt med att 

konkurrensutsättningen av vården fortskrider. Det här är ett typiskt 

exempel på att vårdens ägare/beställare behöver jobba med flera 

dimensioner samtidigt. Det handlar om att öka 

konkurrensutsättningen för att utveckla vården genom fler goda 

exempel, samtidigt som det blir än viktigare att göra smarta 

upphandlingar och designa bra kundvalssystem. 

I intervjuerna med nyckelpersonerna påpekas det att företag ofta 

provar innovationer i liten skala. Detta för att minimera risker, 

eftersom innovationer inte alltid lyckas. Inte sällan kommer 

innovationer fram som förslag ute i verksamheterna. Tricket är sedan 

53 Nutek R 2007:13 

54 Nutek R 2007:23. Not: Health Maintenance Organizationz (HMO) 

81

att söka skala upp lyckade projekt i större skala eller med en gång i 

hela verksamheten. Detta skiljer en del från offentlig verksamhet som 

ofta är storskaligt från början. Ett par sådana stora förändringar är 

vårdval Halland och Vårdval Stockholm. Nutek kan inte bedöma de 

långsiktiga effekterna av dessa kundvalssystem, men däremot är de 

intressanta att betrakta utifrån systemeffektivitet, bland annat därför 

att upplägget skiljer sig åt i de två fallen. 

I intervjuerna påpekas det att integration är betydelsefullt för effektiva 

sjukvårdssystem. Produktivitet är nödvändigt men inte tillräckligt för 

effektivitet. Med bara produktivitet kan man få ett sjukvårdssystem 

där varje vårdgivare förvisso har hög produktivitet, men där 

ineffektiviteter kan uppstå när en vårdgivare inte vet vad en annan 

gjort. Ett sådant ineffektivt system kännetecknas av att bestå av öar av 

produktiva vårdgivare. Den i rapporten nämnda jämförelsen av 

brittiska National Health Services (NHS) och amerikanska Kaiser 

Permanente är intressant i detta sammanhang. Särskilt intressant är det 

att forskarna fann att det mer integrerade Kaiser Permanente var 

effektivare. Det förklarades bland annat genom att Kaiser Permanente 

hade integrerat flera yrkesgrupper (allmänläkare, gynekolog, specialist 

i internmedicin m fl) i sina primärvårdsenheter, medan NHS 

primärvård oftast bestod av bara allmänläkare. Till följd av den bättre 

integrationen av specialiteter i primärvården kunde också Kaiser 

Permanente hushålla mer med sjukhusresurser. 

Nutek bedömer att frågan om systemeffektivitet är central för att få 

mer vård för pengarna. Det gäller exempelvis vid frågor om fri 

etablering i primärvården och handlar om hur sådana system bör se ut. 

Näringslivets sätt att först pröva innovationer i liten skala kan här 

tjäna som förebild. Det är troligen bra att pröva några olika modeller i 

Sverige. I en tidigare studie har Nutek lyft fram behovet av alternativ 

på systemnivå. 55 Till det ska läggas vad som kommer fram i denna 

rapport. Mot bakgrund av denna kunskap menar Nutek att det skulle 

vara intressant att se exempel där någon alternativ vårdgivare får i 

uppdrag att ta totalansvaret för en hel vårdkedja eller ett helt område. 

Ett uppdrag där vårdgivaren förfogar en sammanhållen uppsättning av 

olika resurser på olika nivåer, från läkarmottagning till 

sjukhusresurser. På det sättet skulle vården ytterligare kunna berikas 

av erfarenheter från näringslivets förmåga till organisatoriska 

innovationer. 

I intervjuer med nyckelpersoner kommer frågan om helhetsansvar upp. 

Då handlar det om att så långt möjligt ha sådana system som tvingar 

55 Nutek R 2007:13 

82

producenter att ta ett helhetsansvar, så att man undviker selektering av 

patienter. I intervjuerna framförs det bland annat att ”det är ingen 

slump att privata aktörer har riktat in sig på vissa diagnoser och de 

friskaste av dessa patienter”. Det kan tolkas på två sätt. Viss 

specialisering finns, men samtidigt kan man notera att de privata 

företagen finns i alla delar av vård- och omsorg och till omfattningen 

liknar offentligt driven verksamhet. Vårdcentraler i privat drift har 

exempelvis samma verksamhet som de offentligt drivna. Den andra 

tolkningen är vikten av sammanhållen vård, att vårdgivaren har 

totalansvaret för en hel vårdkedja eller ett helt område. 

Ersättningssystemen påverkan branschens utveckling 

Ersättningssystemens betydelse för att få mer vård för pengarna kan 

inte underskattas. Exempelvis brukar produktiviteten öka med 

prestationsbaserade ersättningssystem. Det här är också en central 

fråga för vårdens ägare. Vår bedömning är att denna fråga kommer att 

öka i betydelse. Dels vid en fortsatt konkurrensutsättning och dels för 

att effektivisera vård- och omsorg som bedrivs i offentlig regi. 

Historiskt har ersättningssystem inte ansetts så viktiga, eftersom 

nästan all vård ändå utförts med landstinget som arbetsgivare. Likaså 

har det knappt förekommit jämförelser mellan olika vårdgivare, även 

om sådana börjar komma. Här skiljer det sig tydligt från 

marknadsorienterade system, där man har mätningar ända ut på 

enskild läkarnivå. I takt med ökad konkurrensutsättning ändras detta. 

Nutek bedömer att ersättningssystemen, hur man ersätter vårdgivare, 

är ett viktigt verktyg för att få mer vård för pengarna. Flera landsting 

jobbar också med att få in patienter i sammanhållna vårdkedjor. För 

att understödja arbetet med ersättningssystemen är det viktigt att få 

fram bra mätningar på vårdgivarnas prestationer. Därför bör arbetet 

med öppna jämförelser påskyndas och successivt utvecklas från 

landstingsnivå, via kliniknivå mot läkarnivå. 

5.6 Konkurrensutsättning utvecklar vård- och 

omsorg 

Värdet av goda exempel 

Med siktet inställt på framtiden finns det i grunden många goda 

förutsättningar för innovationer. Vård och omsorg är en av Sveriges 

mest intressanta framtidsbranscher, så starkt att den har potential att 

bära Sveriges varumärke ut i världen. 

83

De beräknade fallen prostatacancer och multisjuka pekar på att 

betydande effektivisering går att gör med organisatoriska 

innovationer. Potentialen understöds också av intervjuerna med 

nyckelpersonerna. Dessutom har vård och omsorg inte alls hållit den 

takt i organisatoriska innovationer som andra branscher har gjort. Det 

har sannolikt till stor del grund i ledarskapet som hindrar innovationer 

att ta fart. 

Nuteks bedömning är att vård och omsorg har en mycket stor 

potential och att branschen för sin utveckling behöver jobba mycket 

mer med de verktyg som man på realistiska grunder kan förvänta sig 

ge effekt. De viktiga verktygen bedömer Nutek vara ägarrollen 

(inkluderande frågor om patientsäkerhet, kvalitetsregister, 

ersättningssystem och systemeffektivitet) samt konkurrensutsättning 

och valfrihet. 

Goda exempel är av stor betydelse för att driva på utvecklingen. Bland 

annat påpekas det i intervjuerna att de privata företagen har stor 

betydelse för vården och att andra sjukhus i Stockholm följer vad man 

gör på S:t Görans. Fler goda exempel behövs. Med bara drygt 10 

procent av vård- och omsorg konkurrensutsatt får en alternativ syn på 

ledarskap inte tillräcklig genomslagskraft. Det är av den anledningen 

viktigt att konkurrensutsättningen fortskrider inom vård och omsorg. 

Vikten av marknader med konkurrens 

Erfarenheter från andra branscher understryker behovet av marknader 

med konkurrens. Därför behöver det komma fram flera alternativ till 

offentligt driven verksamhet på alla nivåer och inom såväl öppen som 

sluten hälso- och sjukvård. 

Det är viktigt att själva produktionen av vården blir så produktiv och 

effektiv som möjligt, så att det blir så mycket vård som möjligt för 

pengarna. Befolkningens behov av vård och rätt till vård styr vårdens 

ägare över, vilket bland annat handlar om hur mycket resurser som 

ska användas, ersättningssystem, kvalitetsregister, uppföljning genom 

öppna jämförelser. 

I intervjuerna med nyckelpersonerna är frågan om hur branschen 

organiseras, styrs och följs upp mycket närvarande. Det framförs 

också att företagen skulle kunna ta flera olika roller alltifrån att vara 

alternativ och förebild till att leda utvecklingen. När man ska tolka 

innebörden av svaren får man påminna om att de intervjuade 

nyckelpersonerna är en representativ grupp för att uttala sig om 

branschen och vad som är på gång, men de är inte en representativ 

84

grupp för vård- och omsorg som helhet. Det är ingen värdemätare på 

vad genomsnittet av alla i branschen tycker eller vad medborgarna 

tycker. Med beaktande av den aspekten menar Nutek ändå att de 

framförda synpunkterna är intressanta för att driva fram innovationer 

och tillvarata tillväxtförutsättningar. Inte minst mot bakgrund av den 

stora betydelsen av systemeffektivitet, som i sig gör det önskvärt att 

det finns alternativa aktörer som kan ta totalansvar för en hel 

vårdkedja eller ett helt område. Dessutom finns det redan idag vissa 

specialiteter där privata företag är mycket framträdande och i 

praktiken leder utvecklingen. 

Företag kan göra stor nytta i vård- och omsorg och kan sannolikt öka 

förmågan till organisatoriska innovationer, men företag är ingen 

mirakelmedicin som löser alla grundläggande problem i vård- och 

omsorg. I intervjuerna framkommer det tydligt att det finns en speciell 

dynamik i utvecklingen som sker i företag likväl som i offentligt driven 

verksamhet. Exempelvis minskades inte mag-tarm-kirurgerna när 

magsårsmedicinerna kom. Utan det kom fram ny teknik som gjorde att 

vården kunde utföra nya behandlingar med medföljande efterfrågan 

och kostnader. 

Kundval stärker vård och omsorg 

Ett verktyg till förändring är att låta vårdens kunder få påverka 

verksamheterna. Vetskapen om att kunderna kan tänkas välja någon 

annan vårdgivare är ett kraftfullt verktyg till förändring. I Halland har 

exempelvis redan en vårdenhet fått stänga efter införandet av Vårdval 

Halland. Det är helt i linjerna med ett kundvalssystem att låta 

verksamheterna påverkas av om kunderna är nöjda eller inte. 

Nutek menar att man på realistiska grunder kan anta att 

kundvalssystem har en positiv effekt på vårdens ledarskapskultur och 

att det är rimligt att förvänta sig steg i riktning mot en 

prestationskultur. 

Kundvalssystem har också det intressanta inslaget att låta patienterna 

få ge sitt omdöme om vad som uppfattas som god kvalitet. Det är 

intressant eftersom det är svårt att mäta kvalitet och produktivitet i 

vården. Samtidigt ska sägas att det kan finns två problem med 

kundvalssystem. Det ena är att det kan uppstå svårigheter att 

genomföra det i hela Sverige, eftersom det kräver en fungerande 

marknad med konkurrens. Det måste finnas tillräckligt många 

alternativ att välja på. Det andra problemet har, som berörts tidigare, 

att göra med systemeffektivitet. Produktivitet är nödvändigt men inte 

tillräckligt för effektiva sjukvårdssystem. En utveckling med 

85

produktiva men isolerade vårdgivare kan totalt sett leda till mindre 

vård för pengarna. När man utformar kundvalssystem blir det viktigt 

att se till systemeffektiviteten, exempelvis genom kundvalssystem som 

inbegriper hela vårdkedjor. 

5.7 Slutsatser 

Den här rapporten har utifrån ett näringslivsperspektiv studerat frågan 

om att få mer vård för pengarna genom organisatoriska innovationer. 

Nuteks sammanvägda bedömning är att det är fullt möjligt att tänka 

sig en ny utvecklingsvåg inom vård- och omsorg, men att branschen 

har vissa problem att hantera för att få fart på innovationsarbetet. 

Slutsatserna är sammanfattningsvis följande: 

• Vård- och omsorg är en av Sveriges mest intressanta 

framtidsbranscher och har förutsättningar för att föra Sveriges 

varumärke ut i världen. Inte minst är sjukvården mycket 

duktiga på medicinska innovationer och nya 

behandlingstekniker. 

• Sjukvården har en konservativ syn på ledning och en 

ransoneringsfilosofi som Nutek bedömer vara allt för omodern 

för att hantera den kostnadsutveckling som kommer av 

demografiska förändringar och den snabba medicintekniska 

utvecklingen. Det finns anledning att kritiskt diskutera om 

lågkostnadsfilosofin verkligen gör nytta. 

• Det finns en stor potential till mer vård för pengarna genom 

organisatoriska innovationer och intervjuer med nyckelpersoner 

bedömer att potentialen för lyckade innovationer ligger i nivån 

15-20 procent. Rapporten pekar på att organisatoriska 

innovationer skulle kunna göra en effektivisering av vården av 

prostatacancer och multisjuka med cirka 20 procent, vilket 

exempelvis kan öka tillgängligheten eller ge utrymme åt andra 

prioriteringar. 

• Den offentliga sjukvården har ett stort ledarskapsproblem som 

troligtvis beror på en arbetssituation med flera och ibland 

oklara mål. Det är sannolikt en stor orsak till att det är svårt att 

få fart på innovationsarbetet i vården. Sjukvården har därför 

inte alls utvecklats i den takt som skett i många andra 

branscher. Det behövs därför fler goda exempel i vård- och 

omsorgsbranschen. 

86

• Vård- och omsorg behöver jobba mycket mer med de verktyg 

som man på realistiska grunder kan förvänta sig ge effekt. 

Viktiga verktyg bedömer Nutek vara ägarrollen (inkluderande 

frågor om patientsäkerhet, kvalitetsregister, ersättningssystem 

och systemeffektivitet) samt konkurrensutsättning och valfrihet. 

87

Referenser 

Anell, Anders (2007) Varför är det så svårt att styra sjukvården? 

Medicinsk specialisering och professionens intressen, i SNS, 2007, 

Vem styr vården? 

Feachem Richard G A, Neelam K Sekhri, Karen L White (2002), 

Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with 

California's Kaiser Permanente, British Medical Journal, Vol. 324, 

Jan. 2002 

Gurner U, Thorslund S, 2003, ”Dirigent saknas i vård och omsorg för 

äldre” 

Hagén. och Hagsten (2006) Därför behöver produktiviteten i den 

offentliga sektorn mätas 

ITPS (2007:12) Sjukvårdssektorns tillväxtmöjligheter. En studie av 

erfarenheter från Kanada och USA 

Jönsson, B. m fl (2004), Hälsa, vård och tillväxt, Välfärdspolitiska 

rådets rapport, SNS förlag 

Jönsson L., Gurner U., 2001, ”Vad kostar vård och omsorg av äldre 

multisjuka?”, Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, 2001:7 

Konjunkturinstitutet 2004, Ekonomifakta 2007 

Landstingsförbundet, Landstinget i Östergötland, 2003, ”KPP i 

primärvården” 

McKinsey (2007) En genomlysning av verksamheten vid Karolinska 

Universitetssjukhuset, 19 oktober 2007, uppdrag åt Stockholms Läns 

Landsting 

Norén D, Bowin R., 2007, ”Grunder och potentialer för 

produktivitets- och effektivitetsutveckling inom hälso- och 

sjukvården”, HCM Health Care Management. 

Nutek (2007) Årsbok 07 

Nutek B 2007:2 Företagens framväxt i vård och omsorgssektorn 

Nutek R 2007:13 Sjukvården – en tjänstebransch med 

effektiviseringspotential 

89

Nutek R 2007:23 Effekter av avregleringar och konkurrensutsättning, 

Med fokus på vård- och omsorgssektorn 

Nutek och Almega (2007) Vård och omsorg – en framtidsbransch, 

Nutek info 059:2007 

Nutek och IVA (2006) Framtidens näringsliv – om de nya 

förutsättningarna för näringslivets utveckling, Nutek info 044:2007 

Onkologiskt Centrum, Södra sjukvårdsregionen, 2004, Vårdprogram 

för prostatacancer 

Region Skåne och Malmö stad, 2006, ”Slutrapport projekt Nisse”, 

Arbetsgruppen för projektet/Lars Stavenow 

SKL (2005) Svensk sjukvård i internationell belysning – en jämförelse 

av vårdbehov, kostnader och resultat 

Socialstyrelsen, 2007, ”Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och 

prostatacancer 

Socialstyrelsen, 2002, ”Vården värde”, 2002-111-1 

Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, 2005, ”Kostnad 

per brukare i kommunal vård och omsorg” 

Statens Offentliga Utredningar, 2003, ”Senior 2005”, SOU 2003:91 

Stiftelsen Stockholms läns äldrecentrum, 2001, ”Vad kostar vård och 

omsorg av äldre multisjuka”, 2001:7 

Stiftelsen Stockholms läns äldrecentrum, 2006, ”Styckevis och delt” 

Vollbrecht T., Trägårdh C., 2005, ”One-stop Breast Clinic; en 

utvärdering av patientflöden, handläggningstider, ekonomi och 

patienttillfredsställelse, Institutionen för kliniska vetenskaper och 

allmänmedicin”, Lunds Universitet 

Internetkällor 

Prostatacancerförbundet (www.prostatacancerforbundet.se) återger 

också många personliga berättelser om karusellfallen inom området 

Varenhorst 1993, www.urologi.org 

Varenhorst 1992, Gustafsson 1992, www.urologi.org 

Lee 1988, Mettlin 1991, Gustafsson 1992, Catalona 1994, 

www.urologi.org 

90

Bilaga 1 

Intervjuade nyckelpersoner inom vård- och omsorg 

Anna-Karin Ekelund, ordförande, Vårdförbundet 

Carola Lemne, f.d VD, Danderyds Sjukhus 

Catarina Dahlöf, landstingsdirektör, Landstinget Halland 

Eva Nilsson Bågenholm, ordförande, Sveriges Läkarförbund 

Göran Henriks, utvecklingschef, Qulturum, Landstinget i Jönköping 

Göran Stiernstedt, bitr landstingsdirektör, Stockholms Läns Landsting 

Henrik Borelius, koncernchef, Attendo 

Kajsa Hjelte Terve, VD, Gästhemmet Edsbyslott 

Karin Christensson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Skåne 

Lars Gatenbeck, GZ group 

Mats Brommels, professor, Karolinska Institutet 

Mattias Lundbäck, politisk sakkunnig, socialdepartementet 

Mikael Stolt, företagsledare, Kallhälls Nya Vårdcentral 

Per Båtelson, grundare Global Healthpartner, f.d kocernchef Capio 

Shori Zand, VD, Avesina 

Stefan Ackerby, bitr chefsekonom, Sveriges Kommuner och Landsting 

Åke Strandberg, utvecklingschef, Capio 

91

Bilaga 2 

Intervjufrågorna 

För att få en bild av branschens effektivitet har vi gjort ett antal 

strategiska intervjuer. Sjutton nyckelpersoner inom vård- och omsorg 

har intervjuats för att ge oss en bild av tillståndet i branschen. Den 

första frågan handlade om att ge ett mått på branschens effektivitet. 

Varje nyckelperson har, utifrån sin erfarenhet och kunskap, ombetts 

att ge ett betyg på branschens förmåga till effektivt resursutnyttjande. 

Frågan har avsiktligt ställts med utgångspunkt från ett 

näringslivsperspektiv. 

Fråga 1 

I näringslivet betraktas effektivt resursutnyttjande allmängiltigt som 

grundläggande för att skapa lönsamhet i verksamheterna. Om du 

skulle ta det perspektivet och betrakta vård- och omsorg. Hur bra är 

då vård- och omsorg, på en skala 1-10 (där 10 är bäst), på att vara 

effektiv i sitt resursutnyttjande? 

Den andra frågan handlar om branschens förmåga att tillgodogöra sig 

vinsterna av innovationer. Här har vi i frågan utgått ifrån att det är 

självklart i näringslivet att ett företag, t ex ABB, som investerar i 

innovationer och får fram nya produkter och tjänster inom något av 

sina affärsområden, förväntar sig att se resultat på total nivå. Om 

företaget skulle göra framgångar inom något område och sedan inte 

skulle se det i bokslutet vore mycket märkligt. Det vore oacceptabelt, 

eftersom det på lång sikt skulle hota företagets existens. Men det är ett 

märkligt fenomen som finns inom vård och omsorg. 

Fråga 2 

Det görs många innovationer inom vård- och omsorg, nya 

behandlingsmetoder, ny kirurgi, nya läkemedel som ersätter kirurgiska 

ingrepp m m, men ändå är det svårt att se någon effekt på total nivå. 

Hur är det möjligt? 

Den tredje frågan handlar om organisatoriska innovationer. Den tar 

sin utgångspunkt i näringslivet och att det finns många exempel i 

andra branscher där organisatoriska innovationer har lett till helt nya 

92

sätt att producera, distribuera och konsumera varor och tjänster. 

Företaget DELL bygger till exempel sitt koncept på att producera 

datorn efter att ordern är lagd. Oftast läggs ordern direkt via Internet. 

Genom att slimma distributionskedjan och utveckla gränssnittet mot 

kunden har DELL vuxit fram som ett världsomspännande företag. 

Inom resebranschen är det numera vanligt att man via Internet kan 

planera och utforma sin egen resa. Biljetthanteringen har 

rationaliserats till en bokningsbekräftelse. Inom flygbranschen har 

företag som RynAir visat att den gamla regeln inte gäller längre; den 

om att det inte skulle gå att producera en flygstol under 1500 kr. Ofta 

har en organisatorisk innovation lett till en ny utvecklingsvåg med ett 

språng i produktiviteten. Inom tjänstebranscherna (dit räknas vård- 

och omsorg) jobbar man ofta med mycket personal varvid det varit 

naturligt att söka organisatoriska innovationer, att hitta nya smartare 

sätt att arbeta. Frågan är vilken potential det finns för liknande inom 

vård- och omsorg. 

Fråga 3 

Vad talar för att organisatoriska innovationer skulle kunna ge en ny 

utvecklingsvåg (ett språng i produktivitet) i vård- och omsorg? 

Den sista frågan handlar kort och gott om att intervjuade 

nyckelpersoner får svara på vilken roll företagen har i att få fram en 

sådan utveckling i vård- och omsorg. 

Fråga 4 

Vilken roll har företagen i att utveckling av vård- och omsorg? 

93

Mer vård för pengarna – genom 

organisatoriska innovationer 





för Sveriges befolkning samtidigt som det stärker konkurrenskraften 

och affärsmöjligheterna. 



utveckling av gränssnitten mot kunderna. Kan Sverige få mer vård för 

pengarna och hur ser drivkrafterna ut för organisatoriska innovationer 


Beräkningar i rapporten pekar på att vården av prostatacancer och 

multisjuka skulle kunna effektiviseras med cirka 20 procent. Men den 

offentliga sjukvårdens ledarskapsproblem är sannolikt skäl till att 

organisatoriska innovationer har svårt att ta fart. Det behövs därför 

mer av konkurrens och valfrihet samt arbete med ersättningssystem 

och systemeffektivitet. 

94

Mer vård för pengarna – genom organisatoriska innovationer 

Sverige står inför växande kostnader för vård och omsorg. Sam- 

tidigt fi nns det en stor marknad som börjar öppna upp sig i våra 

europeiska grannländer, som likt Sverige har en åldrande befolk- 

ning. En produktivare och effektivare bransch är en möjlighet som 

kan ge nytta för Sveriges befolkning samtidigt som det stärker 

konkurrenskraft och affärsmöjligheter. 



utveckling av gränssnitten mot kunderna. Kan Sverige få mer vård 

för pengarna och hur ser drivkrafterna ut för organisatoriska 

innovationer inom vård- och omsorg? 

Beräkningar i rapporten pekar på att vården av prostatacancer 

och multisjuka skulle kunna effektiviseras med cirka 20 procent. 

Men den offentliga sjukvårdens ledarskapsproblem är sannolikt 

skäl till att organisatoriska innovationer har svårt att ta fart. Det 

behövs därför mer av konkurrens och valfrihet samt arbete med 

ersättningssystem och systemeffektivitet. 

Nutek stärker näringslivet i hela Sverige genom att bidra till 

fl er nya företag, fl er växande företag och fl er starka regioner.

Ladda hem PDF - HCM

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?