Algoritm för långvarig smärta efter ryggmärgsskada

Algoritm för långvarig 

smärta efter ryggmärgsskada

framtaget av 

Cecilia Norrbrink 

Med.dr. och leg. sjukgymnast 

Institutionen för kliniska vetenskaper 

Karolinska Institutet, Stockholm 

och 

Per Ertzgaard 

Överläkare och verksamhetschef 

Rehabiliteringsmedicinska kliniken 

Universitetssjukhuset i Linköping 

©RTP

Inledning 

Kroniska smärtor och allodyni/dysestesier (obehagliga abnorma 

sensationer, spontana eller utlösta) efter en ryggmärgsskada är ett 

välkänt problem och smärtorna är ofta invalidiserande, kontinuerliga 

och svårbehandlade 1,2 . Smärtproblematiken kan debutera 

omedelbart efter ryggmärgsskadan eller uppstå med en latens 

på flera år. Ca 2/3 får smärtor p.g.a. ryggmärgsskadan varav 1/3 får 

svåra smärtor 1 . 

Personer med ryggmärgsskador drabbas både av neuropatiska 

smärtor och av belastningsrelaterade smärtor. I den kroniska fasen 

dominerar de neuropatiska smärtorna, som är de mest invalidiserande 

3 . Bortåt hälften av alla som får en ryggmärgsskada kommer 

att få neuropatisk smärta 2 . Möjligheten till förbättring är liten 4 

och många upplever istället en ökande smärta med tiden. 

Många av de som får en förvärvad ryggmärgsskada upplever 

att den neuropatiska smärtan är det primära problemet och inte 

funktionshindret i sig 5 .

Ryggmärgsskaderelaterad 

smärta* 

+ - 

Lokaliserad i region 

med normal känsel 

Neuropatisk 

Se sid 10 

Nociceptiv 

Se sid 5 

- - - - 

Lokaliserad nedom 

neurologisk 

funktionsnivå 

Lokaliserad 

i övergångszonen 

Lokaliserad ovanför 

neurologisk 

funktionsnivå 

Relaterad till visceral 

funktion, lokaliserad 

till buken 

Relaterad till position, 

aktivitet, rörelse, 

somatisk ömhet 

+ + + + + 

Under skadenivå 

neuropatisk 

I skadenivå 

neuropatisk 

Ovan skadenivå 

neuropatisk 

Muskuloskelettal Visceral 

Behandla psykiska, kognitiva och sociala faktorer som kan aggravera smärtupplevelsen, t ex krisreaktion, 

sinnesstämning, sömnstörning, Post Traumatic Stress Disorder (PTSD). 

* En enskild patient kan ha kombinationer av olika smärttyper varför varje smärta får analyseras separat. 

Baserad på Siddall PJ, Middleton JW algoritm 9 och modifierad med tillstånd från författarna.

Nociceptiv 

- - - - 


skadenivån 

Lokaliserad 

i skadenivån 


skadenivån 

Lokaliserad till buken 

och/eller relaterad till 

visceral funktion 




+ + + + + 

Dold smärta 

Under skadenivå 

neuropatisk 

I skadenivå 

neuropatisk 


neuropatisk 


- 

- - - 

Feber, förhöjda LPK, 

CRP, SR, positiva 

odlingar 

Obstruktiva 

symptompatologi 

vid RTG,ultraljud CT, 

MRT 

Ökad muskeltonus Huvudvärk 

Relaterad till 

upprepad 

belastning 

Instabilitet eller 

strukturell förändring 

vid RTG 

+ + + + + + 

Infektion/ 

inflammation 

Obstruktion 

Autonom dysreflexi, 

se under dold 

smärta 

Spasticitet 

”Överbelastningssyndrom” 

Fraktur/ 

dislokation/ 

subluxation 

Se sid 8 Se sid 9 

Sedvanlig 

behandling 

Behandling 

Se sid 7 

Se sid 6 


sinnesstämning, sömnstörning, PTSD. 

Baserad på Siddall PJ, Middleton JW algoritm 9 och modifierad med tillstånd från författarna

Fraktur/dislokation/ 

subluxation 

Besvär relaterade till skelettala förändringar är relaterade 

till hur förändringen ligger i förhållande till den 

neurologiska funktionsnivån. Pga. den nedsatta eller 

förändrade sensibiliteten nedom skadenivån ska man 

vara generös med radiologisk kontroll även vid modest 

misstanke på skada. Symptomen är ofta diffusa och 

indirekta (se dold smärta, sid 9). Några viktiga områden 

att tänka på är: 

• Instabilitet i ryggfraktur 

• Felställning i fraktur (kyfosering innebär 

ökad risk för smärta) 

• Degenerativa förändringar i närliggande segment 

• Fraktur i nedre extremiteten (osteoporos) 

• Luxation eller subluxation i höft 

(relaterat till spasticitet)

”Överbelastningssyndrom” 

Leddegeneration 

Tendalgi 

Impingement 

Muskelsmärta 

Symptomatisk behandling 

Kurativ behandling 

Farmakologisk 

behandling 

Hjälpmedel 

Ickefarmakologisk 

behandling 

Kirurgisk behandling Prevention, regim 

Manuell rullstol 

Paracetamol 

Elektrisk rullstol 

NSAID´s/ 

Cox2hämmare 

Drivaggregat 

Stretching 

TENS 

Akupunktur 

NervMobilisering 

Fysisk aktivitet/träning 

Sittställning 

Körergonomi 

Förflyttningsteknik 

Viloställingar 

Fysisk aktivitet/träning 

Daglig aktivitet 

Dekompression 

Ledrekonstruktion 

Artrodes 

Cortisoninjektion 

Opioider 

Förflyttningshjälpmedel 

Gånghjälpmedel 

Bostadsanpassning

Patologi från inre organ 

– obstruktion, inflammation, 

infektion 

En person med ryggmärgsskada kan precis som 

vem som helst drabbas av sjukdomar i inre organ. 

Det största problemet är diagnostiken då symptombilden 

ofta kan vara diffus och smärtbeskrivningen 

atypisk, vilket innebär att diagnosen blir avsevärt 

fördröjd med onödigt lidande för patienten, men 

också risk för bestående sequelae. Vissa åkommor är 

även mer frekventa. Uppenbart rör detta förstoppning 

och urinvägspatologi såsom urinvägsinfektioner och 

stenar i urinvägarna. 

Utredningsgången skiljer sig inte från den för icke 

ryggmärgsskadade förutom att en lägre grad av 

kliniska fynd krävs för att initiera undersökning.

Dold smärta 

Vår definition på begreppet dold smärta är; en patologisk 

process i område med sensorisk nedsättning som 

vid normal sensorik skulle ha genererat smärta och där 

indirekta symptom finns på att kroppens smärtsystem 

är aktiverade, men patienten har ingen kognitiv upplevelse 

av smärta. 

Vid ett smärtsamt stimuli nedanför skadenivån vilket 

kan vara en fraktur, urinvägsinfektion, sår med mera 

sker ett inflöde av signaler via de perifera smärtbanorna. 

Dessa ger en excitation av spinala reflexsystem nedom 

skadenivån med en ökad icke viljemässig motorisk aktivitet 

i det somatiska nervsystemet med ökad spasticitet 

som följd och/eller en ökad aktivitet i det autonoma nervsystemet 

med blodtrycksstegring (autonom dysreflexi). 

Det sistnämnda tillståndet kräver en skadenivå rostralt 

om Th 6 och kan vara mycket allvarligt med livshotande 

blodtrycksstegring. För symptom i övrigt på autonom 

dysreflexi se separat litteratur om ryggmärgsskador. 

Tillsammans innebär detta att nytillkommen spasticitetsökning 

och/eller tecken på autonom dysreflexi ska 

tolkas som tecken på att en akut smärta kan ha uppkommit 

och orsaker till denna ska eftersökas.

Neuropatisk 

10 

- 

- 

- 

- 


skadenivån 

Lokaliserad 

i skadenivån 


skadenivån 

Relaterad till visceral 

funktion,lokaliserad 

till buken 




+ + + + + 

Nedom skadenivå 

neuropatisk 

I skadenivå 

neuropatisk 


neuropatisk 


- 

Autonom 

dysfunktion 

Myelopati, 

cystisk eller icke 

cystisk, MRT 

Neurofysiologisk 

Undersökning 

medpåverkad 

nervfunktion 

Nervrotskompression 

CT/MRT 

+ + + + 

Sympatikusmedierad 


Progredierande 

myelomalaci 

Perifer nervskada 

Nervrotskompression 

Sympatikusblockad 

Lösning av 

fjättrad märg 

Shuntning av cysta 

Kirurgisk 

dekompression 

Symptomatisk behandling se sid 11 



Baserad på Siddall PJ, Middleton JW algoritm 9 och modifierad med tillstånd från författarna

Neuropatisk 


Icke farmakologiskbehandling 

(se sid 12) 

Farmakologisk 

behandling (se sid 12) 

Gabapentin Pregabalin 

Akupunktur Fysiskaktivitet 

TENS** 

Kognitiv 

beteendeinriktad 

behandling 

TCA* 

(amitriptylin) 

Kombination 

TCA + gabapentin 

Möjliga andra icke farmakologiska 

behandlingar: 

• Massage 

• Ryggmärgsstimulering 

Möjliga andra farmaka: 

• SNRI*** 

• Andra antiepileptika 

Tramadol eller 

annan svag opioid 

Stark opioid 

* Tricykliska antidepressiva 

** Transkutan Elektrisk Nervstimulering 

*** Serotonin och noradrenalin återupptagshämmare 

Intrathekal 

behandling 



11

Farmakologisk behandling 

vid neuropatisk smärta efter 

ryggmärgsskada 

Behandlingsalgoritmen är baserad på gällande evidens 

för behandling av neuropatisk smärta i allmänhet och 

ryggmärgsskaderelaterad neuropatisk smärta i synnerhet. 

Primär variabel är smärtintensitetsreduktion men 

vikt har också lagts vid biverkningsprofil och kostnadseffektivitet 

vid val av läkemedel. Vid farmakologisk 

behandling rekommenderas i första hand antingen 

tricykliska antidepressiva (TCA) 810 , t.ex. amitryptilin, 

eller gabapentin 812 alternativt pregabalin 8,10, 13 (båda 

antiepileptikum). God evidens finns för behandling 

med TCA men bör användas med försiktighet i den 

äldre populationen. Generellt sett bör behandling med 

gabapentin prövas före pregabalin men i särskilda fall 

kan behandling med pregabalin inledas direkt. Om 

dessa preparat i monoterapi ej ger tillfredsställande 

smärtlindring kan behandling med TCA i kombination 

med gabapentin prövas. För detta finns dock 

ingen tillgänglig evidens. 

Som tredjehandsval föreslås behandling med tramadol 

13,14,15 (god evidens) eller annan svag opioid. Dock 

kan biverkningar vara ett problem vid behandling med 

tramadol, liksom svårigheter vid utsättning av medicinen 

redan efter kort behandlingstid och på låg dos 16 . 

Om svaga opioider ej ger tillfredsställande smärtlindring 

kan starka opioider prövas. Det finns dock inga 

rekommendationer på val av substans vid behandling 

av neuropatisk smärta men i första hand bör långverkande 

opioider användas. 

Andra farmakologiska alternativ är de nyare antidepressiva 

läkemedlen, de s.k. serotonin och noradrenalin 

återupptagshämmarna (SNRI) men begränsad evidens 

finns idag för dessa substanser 17,20 (venlafaxin och 

duloxetin). Behandling med lamotrigine 21 och topiramate 

22 (båda antiepileptikum) har rapporterats ha vissa 

positiva smärtintensitetslindrande effekter på personer 

med ryggmärgsskador. 

Om ovanstående behandling solitärt eller som polyfarmaci 

ej ger optimal smärtlindring kan andra administreringsförfarande 

övervägas, t.ex. intrathekal behandling 

med morfin ev. i kombination med klonidin 23 . 

1 

Ickefarmakologisk behandling 

vid neuropatisk smärta 

efter ryggmärgsskada 

Det finns idag få studier som undersökt behandling 

av neuropatisk smärta med ickefarmakologiska metoder. 

Det finns ändock anledning att överväga olika 

behandlingsalternativ. Behandling med Transkutan 

Elektrisk Nervstimulering (TENS) har rapporterats 

ha god effekt på perifera nervsmärtor 24,25 och moderat 

effekt på ryggmärgsskaderelaterad neuropatisk 

smärta 26,27 . 

Akupunktur som behandling vid neuropatisk smärta 

är dåligt studerat. Inga kontrollerade studier finns 

publicerade men ett par mindre studier 28,29 rapporterar 

positiva resultat. 

Fysisk aktivitet kan ge god smärtlindring vid långvariga 

smärtproblem 10 men ingen evidens finns när det 

gäller att lindra ryggmärgsskaderelaterad smärta med 

träning. Kognitiv beteendeterapi (KBT) har visats vara 

effektivt vid kroniska smärt tillstånd och ländryggsbesvär 

10, 30 . När det gäller neuropatisk smärta har man 

sett effekter på nivåer av ångest och depression på 

patienter med ryggmärgsskada 31 och det finns rapporterat 

från andra kohorter att beteendeinriktad behandling 

kan reducera ångest och depression oaktat smärtproblem 

32,33 samt i en pilotstudie också smärtintensitet 

på patienter med ryggmärgsskada 34 . 

Behandling med massage i smärtlindrande syfte för 

neuropatisk smärta finns hittills inte studerat men har 

rapporterats ge lägre nivåer av ångest och depression 35 . 

Ett fåtal studier har undersökt effekten av ryggmärgsstimulering 

(SCS) på ryggmärgsskaderelaterad neuropatisk 

smärta och de flesta av dessa visar nedslående 

resultat 36 .

Referenser 

1. Siddall,P.J., Yezierski,R.P., and Loeser,J.D., Pain 

following spinal cord injury: Clinical features, prevalence, 

and taxonomy, IASP newsletter. 2000:3. Finns på 

http://www.iasppain.org/TC003.html. 

2. Norrbrink Budh, C., Lund, I., Ertzgaard, P., Holtz, 

A., Hultling, C., Levi, R., Werhagen, L. & Lundeberg, T. 

Pain in a Swedish spinal cord injury population. Clin 

Rehabil 2003;17:68590. 

3. Beric,A., Central pain: ”new” syndromes and their 

evaluation., Muscle Nerve 1993; 16:10171024. 

4. Störmer, S., Gerner, H. J., Gruninger, W., Metzmacher, 

K., Follinger, S., Wienke, C., Aldinger, W., 

Walker, N., Zimmerman, M. & Paeslack, V. Chronic 

pain/dysaesthesiae in spinal cord injury patients: 

results of a multicentre study. Spinal Cord 1997;35: 

44655. 

5. Levi, R., Hultling, C. & Seiger, A. The Stockholm 

Spinal Cord Injury Study: 2. Associations between 

clinical patient characteristics and postacute medical 

problems. Paraplegia 1995; 33, 58594. 

6. Neumayer LA, Bull DA, Mohr JD, Putnam CW. The 

acutely affected abdomen in paraplegic spinal cord 

injury patients. Ann Surg.1990;212:5616. 

7. BarOn Z, Ohry A. The acute abdomen in spinal 

cord injury individuals. 1. Paraplegia. 1995;33:7046. 

8. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup 

SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: an 

evidence based proposal. Pain 2005;5;118:289305. 

9. Siddall PJ, Middleton JW. A proposed algorithm for 

the management of pain following spinal cord injury. 

Spinal Cord 2005;44:6777. 

10. SBUs rapport om Metoder för behandling av långvarig 

smärta. en systematisk litteraturöversikt. SBU 

2006. 

11. Tai Q, Kirshblum S, Chen B, Millis S, Johnston M, 

DeLisa JA. Gabapentin in the treatment of neuropathic 

pain after spinal cord injury: a prospective, randomized, 

doubleblind, crossover trial. J Spinal Cord Med 

2002;25:100105. 

12. Levendoğlu F, Öğűn CÖ, Özerbil Ö, Öğűn TC, 

Uğurlu H. Gabapentin is a first line drug for the treatment 

of neuropathic pain in spinal cord injury. Spine 

2004;29:743751. 

13.Siddall PJ, Cousins MJ, Otte A, Griesing T, Chambers 

R, Murphy TK. Pregabalin in central neuropathic 

pain associated with spinal cord injury: A placebocontrolled 

trial. Neurology 2006;67:1792800. 

14. Hollingshead J, Dűhmke RM, Cornblath DR. 

Tramadol for neuropathic pain (review). Cochrane 

Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD003726. 

15. Norrbrink C, Lundeberg T. Tramadol in neuropathic 

pain following spinal cord injury; a randomised, 

doubleblind, placebocontrolled trial. Inskickad till 

vetenskaplig tidskrift. 

16. Persson M, Thurelius J, Korkmaz S, Vikander B. 

Withdrawal reactions from tramadol – a larger problem 

than expected? (Swedish). http://www.lakemedelsverket.se/Tpl/NewsPage____5449.aspx 

17. Sindrup SH, Bach FW, Madsen C, Gram LF, Jensen 

TS. Venlafaxine versus imipramine in painful polyneuropathy: 

a randomized, controlled trial. Neurology. 

2003;;60:12849 

18.Rowbotham MC, Goli V, Kunz NR, Lei D. Venlafaxine 

extended release in the treatment of painful 

diabetic neuropathy: a doubleblind, placebocontrolled 

study. Pain. 2004;10:697706. Erratum in: Pain. 

2005;113:248 

19. Goldstein Dj, Lu Y, Detke MJ, , Lee TC, Iyengar S. 

Duloxetin vs. placebo in patients with painful diabetic 

neuropathy. Pain 2005;116:109118. 

20. Wernicke JF, Pritchett YL, D´Souza DN, Waninger 

A, Tran P, Iyengar S, Raskin J. A randomized controlled 

trial of duloxetine in diabetic peripheral neuropathic 

pain. Neurology2006;24:141..20. 

21. Finnerup NB, Sindrup SH, Bach FW, Lauge 

Johannesen I, Jensen TS. Lamotrigine in spinal cord 

injury pain: a randomized controlled trial. Pain 

2002;96:375383. 

22. Harden RN, Brenman E, Saltz S, Houle TT. Topiramate 

in the management of spinal cord injury pain: 

a doubleblind, randomized, placebocontrolled pilot 

study. In: Yezierski RP and Burchiel KJ (eds). Spinal 

Cord Injury Pain: assessment, mechanisms, management. 

Progress in Pain research and Management. 

Vol 23. Seattle:IASP Press, 2002, pp 393407. 

23. Siddall PJ, Molloy AR, Walker S, Mather LE, Rutkowski 

SB, Cousins MJ. The efficacy of intrathecal 

morphine and clonidine in the treatment of pain after 

spinal cord injury. Anesth Analg 2000;91:14938. 

1

24. Meyler WJ, de Jongste MJL, Rolf CAM. Clinical 

evaluation of pain treatment with electrostimulation: 

a study on TENS in patients with different pain 

syndromes. Clin J Pain 1994;1022.27. 

25. Kumar D, Marshall HJ. Diabetic peripheral neuropathy: 

amelioration of pain with transcutaneous electrostimulation. 

Diabetes Care 1997;20:17021705. 

26. Eriksson MBE, Sjölund BH, Nielzén S. Long term 

results of peripheral conditioning stimulation as an 

analgesic measure in chronic pain. Pain 1979;6:335 

347. 

27. Sindou M, Keravel Y. Analgésie par la méthode 

d’électrostimulation transcutanée. Neurochirurgie 

1980;26:153157. 

28. Nayak S, Shiflett SC, Schoenberger NE, Agostinelli 

S, Kirshblum S, Averill A, Cotter AC. Is acupuncture 

effective in treating chronic pain after spinal cord injury? 

Arch Phys Med Rehabil. 2001 Nov;82:157886 

29. Abuiasha BB, Costanzi JB, Boulton AJ. Acupuncture 

for the treatment of chronic painful peripheral diabetic 

neuropathy: a longterm study. Diabetes Res Clin 

Pract 1998; 39:115.21. 

30. Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Linton SJ, 

Morley SJ, Assendelft WJ. Behavioural treatment for 

chronic lowback pain. Cochrane Database Syst Rev 

2005(1):CD002014. 

31. Norrbrink Budh C, Kowalski J, Lundeberg T. A 

comprehensive pain management programme comprising 

educational, cognitive and behavioural interventions 

for neuropathic pain following spinal cord injury. 

J Rehabil Med. 2006;38:17280 

1 

32. Craig AR, Hancock K, Chang E, Dickson H. Immunizing 

against depression and anxiety after spinal cord 

injury. Arch Phys Med Rehabil 1998;79(4):3757. 

33. Kennedy P, Duff J, Evans M, Beedie A. Coping 

effectiveness training reduces depression and anxiety 

following traumatic spinal cord injuries. Br J Clin 

Psychol 2003;42(Pt 1):4152. 

34. Ehde D, Jensen M. Feasibility of a cognitive 

restructuring intervention for treatment of chronic 

pain in persons with disabilities. Rehabil Psychol 

2004;49(3):254 258. 

35. Diego MA, Field T, HernandezReif M, Hart S. 

Spinal cord patients benefit from massage therapy. 

Intern J Neuroscience 2002;112:133142. 

36. Vaarwerk IAM ten, Staal MJ. Spinal cord stimulation 

in chronic pain syndromes. Spinal Cord 

1998;36:671682.

Box 2031, 169 02 Solna. Telefon: 08629 27 80 Epost: info@rtp.se Webb: www.rtp.se 

1

Algoritm för långvarig smärta efter ryggmärgsskada

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?