Algoritm för långvarig smärta efter ryggmärgsskada
Algoritm för långvarig smärta efter ryggmärgsskada
Algoritm för långvarig smärta efter ryggmärgsskada
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Algoritm</strong> <strong>för</strong> <strong>långvarig</strong><br />
<strong>smärta</strong> <strong>efter</strong> <strong>ryggmärgsskada</strong>
framtaget av<br />
Cecilia Norrbrink<br />
Med.dr. och leg. sjukgymnast<br />
Institutionen <strong>för</strong> kliniska vetenskaper<br />
Karolinska Institutet, Stockholm<br />
och<br />
Per Ertzgaard<br />
Överläkare och verksamhetschef<br />
Rehabiliteringsmedicinska kliniken<br />
Universitetssjukhuset i Linköping<br />
©RTP
Inledning<br />
Kroniska smärtor och allodyni/dysestesier (obehagliga abnorma<br />
sensationer, spontana eller utlösta) <strong>efter</strong> en <strong>ryggmärgsskada</strong> är ett<br />
välkänt problem och smärtorna är ofta invalidiserande, kontinuerliga<br />
och svårbehandlade 1,2 . Smärtproblematiken kan debutera<br />
omedelbart <strong>efter</strong> <strong>ryggmärgsskada</strong>n eller uppstå med en latens<br />
på flera år. Ca 2/3 får smärtor p.g.a. <strong>ryggmärgsskada</strong>n varav 1/3 får<br />
svåra smärtor 1 .<br />
Personer med ryggmärgsskador drabbas både av neuropatiska<br />
smärtor och av belastningsrelaterade smärtor. I den kroniska fasen<br />
dominerar de neuropatiska smärtorna, som är de mest invalidiserande<br />
3 . Bortåt hälften av alla som får en <strong>ryggmärgsskada</strong> kommer<br />
att få neuropatisk <strong>smärta</strong> 2 . Möjligheten till <strong>för</strong>bättring är liten 4<br />
och många upplever istället en ökande <strong>smärta</strong> med tiden.<br />
Många av de som får en <strong>för</strong>värvad <strong>ryggmärgsskada</strong> upplever<br />
att den neuropatiska <strong>smärta</strong>n är det primära problemet och inte<br />
funktionshindret i sig 5 .
Ryggmärgsskaderelaterad<br />
<strong>smärta</strong>*<br />
+ -<br />
Lokaliserad i region<br />
med normal känsel<br />
Neuropatisk<br />
Se sid 10<br />
Nociceptiv<br />
Se sid 5<br />
- - - -<br />
Lokaliserad nedom<br />
neurologisk<br />
funktionsnivå<br />
Lokaliserad<br />
i övergångszonen<br />
Lokaliserad ovan<strong>för</strong><br />
neurologisk<br />
funktionsnivå<br />
Relaterad till visceral<br />
funktion, lokaliserad<br />
till buken<br />
Relaterad till position,<br />
aktivitet, rörelse,<br />
somatisk ömhet<br />
+ + + + +<br />
Under skadenivå<br />
neuropatisk<br />
I skadenivå<br />
neuropatisk<br />
Ovan skadenivå<br />
neuropatisk<br />
Muskuloskelettal Visceral<br />
Behandla psykiska, kognitiva och sociala faktorer som kan aggravera smärtupplevelsen, t ex krisreaktion,<br />
sinnesstämning, sömnstörning, Post Traumatic Stress Disorder (PTSD).<br />
* En enskild patient kan ha kombinationer av olika smärttyper var<strong>för</strong> varje <strong>smärta</strong> får analyseras separat.<br />
Baserad på Siddall PJ, Middleton JW algoritm 9 och modifierad med tillstånd från <strong>för</strong>fattarna.
Nociceptiv<br />
- - - -<br />
Lokaliserad nedom<br />
skadenivån<br />
Lokaliserad<br />
i skadenivån<br />
Lokaliserad ovan<strong>för</strong><br />
skadenivån<br />
Lokaliserad till buken<br />
och/eller relaterad till<br />
visceral funktion<br />
Relaterad till position,<br />
aktivitet, rörelse,<br />
somatisk ömhet<br />
+ + + + +<br />
Dold <strong>smärta</strong><br />
Under skadenivå<br />
neuropatisk<br />
I skadenivå<br />
neuropatisk<br />
Ovan skadenivå<br />
neuropatisk<br />
Muskuloskelettal Visceral<br />
-<br />
- - -<br />
Feber, <strong>för</strong>höjda LPK,<br />
CRP, SR, positiva<br />
odlingar<br />
Obstruktiva<br />
symptompatologi<br />
vid RTG,ultraljud CT,<br />
MRT<br />
Ökad muskeltonus Huvudvärk<br />
Relaterad till<br />
upprepad<br />
belastning<br />
Instabilitet eller<br />
strukturell <strong>för</strong>ändring<br />
vid RTG<br />
+ + + + + +<br />
Infektion/<br />
inflammation<br />
Obstruktion<br />
Autonom dysreflexi,<br />
se under dold<br />
<strong>smärta</strong><br />
Spasticitet<br />
”Överbelastningssyndrom”<br />
Fraktur/<br />
dislokation/<br />
subluxation<br />
Se sid 8 Se sid 9<br />
Sedvanlig<br />
behandling<br />
Behandling<br />
Se sid 7<br />
Se sid 6<br />
Behandla psykiska, kognitiva och sociala faktorer som kan aggravera smärtupplevelsen, t ex krisreaktion,<br />
sinnesstämning, sömnstörning, PTSD.<br />
Baserad på Siddall PJ, Middleton JW algoritm 9 och modifierad med tillstånd från <strong>för</strong>fattarna
Fraktur/dislokation/<br />
subluxation<br />
Besvär relaterade till skelettala <strong>för</strong>ändringar är relaterade<br />
till hur <strong>för</strong>ändringen ligger i <strong>för</strong>hållande till den<br />
neurologiska funktionsnivån. Pga. den nedsatta eller<br />
<strong>för</strong>ändrade sensibiliteten nedom skadenivån ska man<br />
vara generös med radiologisk kontroll även vid modest<br />
misstanke på skada. Symptomen är ofta diffusa och<br />
indirekta (se dold <strong>smärta</strong>, sid 9). Några viktiga områden<br />
att tänka på är:<br />
• Instabilitet i ryggfraktur<br />
• Felställning i fraktur (kyfosering innebär<br />
ökad risk <strong>för</strong> <strong>smärta</strong>)<br />
• Degenerativa <strong>för</strong>ändringar i närliggande segment<br />
• Fraktur i nedre extremiteten (osteoporos)<br />
• Luxation eller subluxation i höft<br />
(relaterat till spasticitet)
”Överbelastningssyndrom”<br />
Leddegeneration<br />
Tendalgi<br />
Impingement<br />
Muskel<strong>smärta</strong><br />
Symptomatisk behandling<br />
Kurativ behandling<br />
Farmakologisk<br />
behandling<br />
Hjälpmedel<br />
Ickefarmakologisk<br />
behandling<br />
Kirurgisk behandling Prevention, regim<br />
Manuell rullstol<br />
Paracetamol<br />
Elektrisk rullstol<br />
NSAID´s/<br />
Cox2hämmare<br />
Drivaggregat<br />
Stretching<br />
TENS<br />
Akupunktur<br />
NervMobilisering<br />
Fysisk aktivitet/träning<br />
Sittställning<br />
Körergonomi<br />
Förflyttningsteknik<br />
Viloställingar<br />
Fysisk aktivitet/träning<br />
Daglig aktivitet<br />
Dekompression<br />
Ledrekonstruktion<br />
Artrodes<br />
Cortisoninjektion<br />
Opioider<br />
Förflyttningshjälpmedel<br />
Gånghjälpmedel<br />
Bostadsanpassning
Patologi från inre organ<br />
– obstruktion, inflammation,<br />
infektion<br />
En person med <strong>ryggmärgsskada</strong> kan precis som<br />
vem som helst drabbas av sjukdomar i inre organ.<br />
Det största problemet är diagnostiken då symptombilden<br />
ofta kan vara diffus och smärtbeskrivningen<br />
atypisk, vilket innebär att diagnosen blir avsevärt<br />
<strong>för</strong>dröjd med onödigt lidande <strong>för</strong> patienten, men<br />
också risk <strong>för</strong> bestående sequelae. Vissa åkommor är<br />
även mer frekventa. Uppenbart rör detta <strong>för</strong>stoppning<br />
och urinvägspatologi såsom urinvägsinfektioner och<br />
stenar i urinvägarna.<br />
Utredningsgången skiljer sig inte från den <strong>för</strong> icke<br />
<strong>ryggmärgsskada</strong>de <strong>för</strong>utom att en lägre grad av<br />
kliniska fynd krävs <strong>för</strong> att initiera undersökning.
Dold <strong>smärta</strong><br />
Vår definition på begreppet dold <strong>smärta</strong> är; en patologisk<br />
process i område med sensorisk nedsättning som<br />
vid normal sensorik skulle ha genererat <strong>smärta</strong> och där<br />
indirekta symptom finns på att kroppens smärtsystem<br />
är aktiverade, men patienten har ingen kognitiv upplevelse<br />
av <strong>smärta</strong>.<br />
Vid ett smärtsamt stimuli nedan<strong>för</strong> skadenivån vilket<br />
kan vara en fraktur, urinvägsinfektion, sår med mera<br />
sker ett inflöde av signaler via de perifera smärtbanorna.<br />
Dessa ger en excitation av spinala reflexsystem nedom<br />
skadenivån med en ökad icke viljemässig motorisk aktivitet<br />
i det somatiska nervsystemet med ökad spasticitet<br />
som följd och/eller en ökad aktivitet i det autonoma nervsystemet<br />
med blodtrycksstegring (autonom dysreflexi).<br />
Det sistnämnda tillståndet kräver en skadenivå rostralt<br />
om Th 6 och kan vara mycket allvarligt med livshotande<br />
blodtrycksstegring. För symptom i övrigt på autonom<br />
dysreflexi se separat litteratur om ryggmärgsskador.<br />
Tillsammans innebär detta att nytillkommen spasticitetsökning<br />
och/eller tecken på autonom dysreflexi ska<br />
tolkas som tecken på att en akut <strong>smärta</strong> kan ha uppkommit<br />
och orsaker till denna ska <strong>efter</strong>sökas.
Neuropatisk<br />
10<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
Lokaliserad nedom<br />
skadenivån<br />
Lokaliserad<br />
i skadenivån<br />
Lokaliserad ovan<strong>för</strong><br />
skadenivån<br />
Relaterad till visceral<br />
funktion,lokaliserad<br />
till buken<br />
Relaterad till position,<br />
aktivitet, rörelse,<br />
somatisk ömhet<br />
+ + + + +<br />
Nedom skadenivå<br />
neuropatisk<br />
I skadenivå<br />
neuropatisk<br />
Ovan skadenivå<br />
neuropatisk<br />
Muskuloskelettal Visceral<br />
-<br />
Autonom<br />
dysfunktion<br />
Myelopati,<br />
cystisk eller icke<br />
cystisk, MRT<br />
Neurofysiologisk<br />
Undersökning<br />
medpåverkad<br />
nervfunktion<br />
Nervrotskompression<br />
CT/MRT<br />
+ + + +<br />
Sympatikusmedierad<br />
<strong>smärta</strong><br />
Progredierande<br />
myelomalaci<br />
Perifer nervskada<br />
Nervrotskompression<br />
Sympatikusblockad<br />
Lösning av<br />
fjättrad märg<br />
Shuntning av cysta<br />
Kirurgisk<br />
dekompression<br />
Symptomatisk behandling se sid 11<br />
Behandla psykiska, kognitiva och sociala faktorer som kan aggravera smärtupplevelsen, t ex krisreaktion,<br />
sinnesstämning, sömnstörning, PTSD.<br />
Baserad på Siddall PJ, Middleton JW algoritm 9 och modifierad med tillstånd från <strong>för</strong>fattarna
Neuropatisk<br />
<strong>smärta</strong><br />
Icke farmakologiskbehandling<br />
(se sid 12)<br />
Farmakologisk<br />
behandling (se sid 12)<br />
Gabapentin Pregabalin<br />
Akupunktur Fysiskaktivitet<br />
TENS**<br />
Kognitiv<br />
beteendeinriktad<br />
behandling<br />
TCA*<br />
(amitriptylin)<br />
Kombination<br />
TCA + gabapentin<br />
Möjliga andra icke farmakologiska<br />
behandlingar:<br />
• Massage<br />
• Ryggmärgsstimulering<br />
Möjliga andra farmaka:<br />
• SNRI***<br />
• Andra antiepileptika<br />
Tramadol eller<br />
annan svag opioid<br />
Stark opioid<br />
* Tricykliska antidepressiva<br />
** Transkutan Elektrisk Nervstimulering<br />
*** Serotonin och noradrenalin återupptagshämmare<br />
Intrathekal<br />
behandling<br />
Behandla psykiska, kognitiva och sociala faktorer som kan aggravera smärtupplevelsen, t ex krisreaktion,<br />
sinnesstämning, sömnstörning, PTSD.<br />
11
Farmakologisk behandling<br />
vid neuropatisk <strong>smärta</strong> <strong>efter</strong><br />
<strong>ryggmärgsskada</strong><br />
Behandlingsalgoritmen är baserad på gällande evidens<br />
<strong>för</strong> behandling av neuropatisk <strong>smärta</strong> i allmänhet och<br />
ryggmärgsskaderelaterad neuropatisk <strong>smärta</strong> i synnerhet.<br />
Primär variabel är smärtintensitetsreduktion men<br />
vikt har också lagts vid biverkningsprofil och kostnadseffektivitet<br />
vid val av läkemedel. Vid farmakologisk<br />
behandling rekommenderas i <strong>för</strong>sta hand antingen<br />
tricykliska antidepressiva (TCA) 810 , t.ex. amitryptilin,<br />
eller gabapentin 812 alternativt pregabalin 8,10, 13 (båda<br />
antiepileptikum). God evidens finns <strong>för</strong> behandling<br />
med TCA men bör användas med <strong>för</strong>siktighet i den<br />
äldre populationen. Generellt sett bör behandling med<br />
gabapentin prövas <strong>för</strong>e pregabalin men i särskilda fall<br />
kan behandling med pregabalin inledas direkt. Om<br />
dessa preparat i monoterapi ej ger tillfredsställande<br />
smärtlindring kan behandling med TCA i kombination<br />
med gabapentin prövas. För detta finns dock<br />
ingen tillgänglig evidens.<br />
Som tredjehandsval <strong>för</strong>eslås behandling med tramadol<br />
13,14,15 (god evidens) eller annan svag opioid. Dock<br />
kan biverkningar vara ett problem vid behandling med<br />
tramadol, liksom svårigheter vid utsättning av medicinen<br />
redan <strong>efter</strong> kort behandlingstid och på låg dos 16 .<br />
Om svaga opioider ej ger tillfredsställande smärtlindring<br />
kan starka opioider prövas. Det finns dock inga<br />
rekommendationer på val av substans vid behandling<br />
av neuropatisk <strong>smärta</strong> men i <strong>för</strong>sta hand bör långverkande<br />
opioider användas.<br />
Andra farmakologiska alternativ är de nyare antidepressiva<br />
läkemedlen, de s.k. serotonin och noradrenalin<br />
återupptagshämmarna (SNRI) men begränsad evidens<br />
finns idag <strong>för</strong> dessa substanser 17,20 (venlafaxin och<br />
duloxetin). Behandling med lamotrigine 21 och topiramate<br />
22 (båda antiepileptikum) har rapporterats ha vissa<br />
positiva smärtintensitetslindrande effekter på personer<br />
med ryggmärgsskador.<br />
Om ovanstående behandling solitärt eller som polyfarmaci<br />
ej ger optimal smärtlindring kan andra administrerings<strong>för</strong>farande<br />
övervägas, t.ex. intrathekal behandling<br />
med morfin ev. i kombination med klonidin 23 .<br />
1<br />
Ickefarmakologisk behandling<br />
vid neuropatisk <strong>smärta</strong><br />
<strong>efter</strong> <strong>ryggmärgsskada</strong><br />
Det finns idag få studier som undersökt behandling<br />
av neuropatisk <strong>smärta</strong> med ickefarmakologiska metoder.<br />
Det finns ändock anledning att överväga olika<br />
behandlingsalternativ. Behandling med Transkutan<br />
Elektrisk Nervstimulering (TENS) har rapporterats<br />
ha god effekt på perifera nervsmärtor 24,25 och moderat<br />
effekt på ryggmärgsskaderelaterad neuropatisk<br />
<strong>smärta</strong> 26,27 .<br />
Akupunktur som behandling vid neuropatisk <strong>smärta</strong><br />
är dåligt studerat. Inga kontrollerade studier finns<br />
publicerade men ett par mindre studier 28,29 rapporterar<br />
positiva resultat.<br />
Fysisk aktivitet kan ge god smärtlindring vid <strong>långvarig</strong>a<br />
smärtproblem 10 men ingen evidens finns när det<br />
gäller att lindra ryggmärgsskaderelaterad <strong>smärta</strong> med<br />
träning. Kognitiv beteendeterapi (KBT) har visats vara<br />
effektivt vid kroniska smärt tillstånd och ländryggsbesvär<br />
10, 30 . När det gäller neuropatisk <strong>smärta</strong> har man<br />
sett effekter på nivåer av ångest och depression på<br />
patienter med <strong>ryggmärgsskada</strong> 31 och det finns rapporterat<br />
från andra kohorter att beteendeinriktad behandling<br />
kan reducera ångest och depression oaktat smärtproblem<br />
32,33 samt i en pilotstudie också smärtintensitet<br />
på patienter med <strong>ryggmärgsskada</strong> 34 .<br />
Behandling med massage i smärtlindrande syfte <strong>för</strong><br />
neuropatisk <strong>smärta</strong> finns hittills inte studerat men har<br />
rapporterats ge lägre nivåer av ångest och depression 35 .<br />
Ett fåtal studier har undersökt effekten av ryggmärgsstimulering<br />
(SCS) på ryggmärgsskaderelaterad neuropatisk<br />
<strong>smärta</strong> och de flesta av dessa visar nedslående<br />
resultat 36 .
Referenser<br />
1. Siddall,P.J., Yezierski,R.P., and Loeser,J.D., Pain<br />
following spinal cord injury: Clinical features, prevalence,<br />
and taxonomy, IASP newsletter. 2000:3. Finns på<br />
http://www.iasppain.org/TC003.html.<br />
2. Norrbrink Budh, C., Lund, I., Ertzgaard, P., Holtz,<br />
A., Hultling, C., Levi, R., Werhagen, L. & Lundeberg, T.<br />
Pain in a Swedish spinal cord injury population. Clin<br />
Rehabil 2003;17:68590.<br />
3. Beric,A., Central pain: ”new” syndromes and their<br />
evaluation., Muscle Nerve 1993; 16:10171024.<br />
4. Störmer, S., Gerner, H. J., Gruninger, W., Metzmacher,<br />
K., Follinger, S., Wienke, C., Aldinger, W.,<br />
Walker, N., Zimmerman, M. & Paeslack, V. Chronic<br />
pain/dysaesthesiae in spinal cord injury patients:<br />
results of a multicentre study. Spinal Cord 1997;35:<br />
44655.<br />
5. Levi, R., Hultling, C. & Seiger, A. The Stockholm<br />
Spinal Cord Injury Study: 2. Associations between<br />
clinical patient characteristics and postacute medical<br />
problems. Paraplegia 1995; 33, 58594.<br />
6. Neumayer LA, Bull DA, Mohr JD, Putnam CW. The<br />
acutely affected abdomen in paraplegic spinal cord<br />
injury patients. Ann Surg.1990;212:5616.<br />
7. BarOn Z, Ohry A. The acute abdomen in spinal<br />
cord injury individuals. 1. Paraplegia. 1995;33:7046.<br />
8. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup<br />
SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: an<br />
evidence based proposal. Pain 2005;5;118:289305.<br />
9. Siddall PJ, Middleton JW. A proposed algorithm for<br />
the management of pain following spinal cord injury.<br />
Spinal Cord 2005;44:6777.<br />
10. SBUs rapport om Metoder <strong>för</strong> behandling av <strong>långvarig</strong><br />
<strong>smärta</strong>. en systematisk litteraturöversikt. SBU<br />
2006.<br />
11. Tai Q, Kirshblum S, Chen B, Millis S, Johnston M,<br />
DeLisa JA. Gabapentin in the treatment of neuropathic<br />
pain after spinal cord injury: a prospective, randomized,<br />
doubleblind, crossover trial. J Spinal Cord Med<br />
2002;25:100105.<br />
12. Levendoğlu F, Öğűn CÖ, Özerbil Ö, Öğűn TC,<br />
Uğurlu H. Gabapentin is a first line drug for the treatment<br />
of neuropathic pain in spinal cord injury. Spine<br />
2004;29:743751.<br />
13.Siddall PJ, Cousins MJ, Otte A, Griesing T, Chambers<br />
R, Murphy TK. Pregabalin in central neuropathic<br />
pain associated with spinal cord injury: A placebocontrolled<br />
trial. Neurology 2006;67:1792800.<br />
14. Hollingshead J, Dűhmke RM, Cornblath DR.<br />
Tramadol for neuropathic pain (review). Cochrane<br />
Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD003726.<br />
15. Norrbrink C, Lundeberg T. Tramadol in neuropathic<br />
pain following spinal cord injury; a randomised,<br />
doubleblind, placebocontrolled trial. Inskickad till<br />
vetenskaplig tidskrift.<br />
16. Persson M, Thurelius J, Korkmaz S, Vikander B.<br />
Withdrawal reactions from tramadol – a larger problem<br />
than expected? (Swedish). http://www.lakemedelsverket.se/Tpl/NewsPage____5449.aspx<br />
17. Sindrup SH, Bach FW, Madsen C, Gram LF, Jensen<br />
TS. Venlafaxine versus imipramine in painful polyneuropathy:<br />
a randomized, controlled trial. Neurology.<br />
2003;;60:12849<br />
18.Rowbotham MC, Goli V, Kunz NR, Lei D. Venlafaxine<br />
extended release in the treatment of painful<br />
diabetic neuropathy: a doubleblind, placebocontrolled<br />
study. Pain. 2004;10:697706. Erratum in: Pain.<br />
2005;113:248<br />
19. Goldstein Dj, Lu Y, Detke MJ, , Lee TC, Iyengar S.<br />
Duloxetin vs. placebo in patients with painful diabetic<br />
neuropathy. Pain 2005;116:109118.<br />
20. Wernicke JF, Pritchett YL, D´Souza DN, Waninger<br />
A, Tran P, Iyengar S, Raskin J. A randomized controlled<br />
trial of duloxetine in diabetic peripheral neuropathic<br />
pain. Neurology2006;24:141..20.<br />
21. Finnerup NB, Sindrup SH, Bach FW, Lauge<br />
Johannesen I, Jensen TS. Lamotrigine in spinal cord<br />
injury pain: a randomized controlled trial. Pain<br />
2002;96:375383.<br />
22. Harden RN, Brenman E, Saltz S, Houle TT. Topiramate<br />
in the management of spinal cord injury pain:<br />
a doubleblind, randomized, placebocontrolled pilot<br />
study. In: Yezierski RP and Burchiel KJ (eds). Spinal<br />
Cord Injury Pain: assessment, mechanisms, management.<br />
Progress in Pain research and Management.<br />
Vol 23. Seattle:IASP Press, 2002, pp 393407.<br />
23. Siddall PJ, Molloy AR, Walker S, Mather LE, Rutkowski<br />
SB, Cousins MJ. The efficacy of intrathecal<br />
morphine and clonidine in the treatment of pain after<br />
spinal cord injury. Anesth Analg 2000;91:14938.<br />
1
24. Meyler WJ, de Jongste MJL, Rolf CAM. Clinical<br />
evaluation of pain treatment with electrostimulation:<br />
a study on TENS in patients with different pain<br />
syndromes. Clin J Pain 1994;1022.27.<br />
25. Kumar D, Marshall HJ. Diabetic peripheral neuropathy:<br />
amelioration of pain with transcutaneous electrostimulation.<br />
Diabetes Care 1997;20:17021705.<br />
26. Eriksson MBE, Sjölund BH, Nielzén S. Long term<br />
results of peripheral conditioning stimulation as an<br />
analgesic measure in chronic pain. Pain 1979;6:335<br />
347.<br />
27. Sindou M, Keravel Y. Analgésie par la méthode<br />
d’électrostimulation transcutanée. Neurochirurgie<br />
1980;26:153157.<br />
28. Nayak S, Shiflett SC, Schoenberger NE, Agostinelli<br />
S, Kirshblum S, Averill A, Cotter AC. Is acupuncture<br />
effective in treating chronic pain after spinal cord injury?<br />
Arch Phys Med Rehabil. 2001 Nov;82:157886<br />
29. Abuiasha BB, Costanzi JB, Boulton AJ. Acupuncture<br />
for the treatment of chronic painful peripheral diabetic<br />
neuropathy: a longterm study. Diabetes Res Clin<br />
Pract 1998; 39:115.21.<br />
30. Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Linton SJ,<br />
Morley SJ, Assendelft WJ. Behavioural treatment for<br />
chronic lowback pain. Cochrane Database Syst Rev<br />
2005(1):CD002014.<br />
31. Norrbrink Budh C, Kowalski J, Lundeberg T. A<br />
comprehensive pain management programme comprising<br />
educational, cognitive and behavioural interventions<br />
for neuropathic pain following spinal cord injury.<br />
J Rehabil Med. 2006;38:17280<br />
1<br />
32. Craig AR, Hancock K, Chang E, Dickson H. Immunizing<br />
against depression and anxiety after spinal cord<br />
injury. Arch Phys Med Rehabil 1998;79(4):3757.<br />
33. Kennedy P, Duff J, Evans M, Beedie A. Coping<br />
effectiveness training reduces depression and anxiety<br />
following traumatic spinal cord injuries. Br J Clin<br />
Psychol 2003;42(Pt 1):4152.<br />
34. Ehde D, Jensen M. Feasibility of a cognitive<br />
restructuring intervention for treatment of chronic<br />
pain in persons with disabilities. Rehabil Psychol<br />
2004;49(3):254 258.<br />
35. Diego MA, Field T, HernandezReif M, Hart S.<br />
Spinal cord patients benefit from massage therapy.<br />
Intern J Neuroscience 2002;112:133142.<br />
36. Vaarwerk IAM ten, Staal MJ. Spinal cord stimulation<br />
in chronic pain syndromes. Spinal Cord<br />
1998;36:671682.
Box 2031, 169 02 Solna. Telefon: 08629 27 80 Epost: info@rtp.se Webb: www.rtp.se<br />
1