Att dokumentera enligt hospicefilosofin? - Vårdalinstitutet

ÄR DET MÖJLIGT ATT DOKUMENTERA ENLIGT HOSPICEFILOSOFIN?
- UTVÄRDERING AV DOKUMENTATION PÅ AXLAGÅRDEN
Helena Ekegren Hällgren
Leg. sjuksköterska, magisterexamen i omvårdnad
Birgit Holritz Rasmussen
Leg. sjuksköterska, Med. Dr. i omvårdnad, lektor i omvårdnad
[2009-01-15, Rev. version 2011-06-07]

Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
2011-06-07
1
Bakgrund
På Axlagården har personal sedan länge dokumenterat enligt VIPS-modellen i traditionella
pappersjournaler. VIPS är en modell för systematisk dokumentation av omvårdnad med hjälp av
sökord. Den bygger på omvårdnadsprocessen och siktar till mer individualiserad och säker vård
(Ehrenberg, Ehnfors & Thorell-Ekstrand, 1996; Ehnfors, Ehnberg & Thorell-Ekstrand, 2000). Den
palliativa vården har ändrats rejält under det senaste årtiondet och det fanns skäl att tro att
hospicefilosofin inte syns tydligt i dokumentation samt att dokumentation inte beskriver helhetsbilden
av patienten. I en journalgranskning (c-uppsats) som genomfördes kunde man se att de medicinska och
fysiska behoven var väl dokumenterade i anteckningarna, men inte de andliga/kulturella eller sociala
behoven (Ekegren Hällgren, 2002, jmf även Gunhardsson, Svensson & Berterö, 2008).
För att förbättra dokumentation och att synliggöra hospicefilosofin i dokumentation startades ett
utvecklingsprojekt på Axlagården. All personal utbildades i en modell som ger stöd till bland annat
dokumentation och vårdplanering och som är inspirerad av Weisman och framtagen till svenska
förhållanden av Britt-Marie Ternestedt och medarbetare (Ternestedt, Andershed, Eriksson &
Johansson, 2002). Ternestedt kallar modellen för personfokuserad omvårdnad och den används på
många hospice och palliativa enheter över hela Sverige. Denna modell att dokumentera fokuserar på de
6 S:n, vilka är patientens självbild, självbestämmande, sociala relationer, symtomlindring, samtycke och
summering. Som hjälp att använda dessa 6 ord har personalen fått ett fickformat innehållande
stödorden och förklaring till dessa (se fig. 1 i slutet av detta dokument). Denna modell är ett förhållningssätt,
och inte enbart en teknik, vilket hjälper personalen samla kunskap om patienten och ge denne god vård
i livets slutskede och möjliggör ett gott döende och en god död genom att konkretisera hospicefilosofin
(Ternestedt, 1998).
Det förnyade dokumentationssättet innebär att den dokumentationsansvariga sjuksköterskan skriver en
ankomstsammanfattning enligt ”de 6 S:n” när patienten anländer till Axlagården. De dagliga
anteckningarna görs också enligt ”de 6 S:n”. Minst en gång i veckan skrivs en veckosammanfattning
som är en slags utvärdering/sammanfattning av den gångna veckan. I denna beskrivs ändringar i
patientens tillstånd och de observationer man gjort när det gäller patientens hälsa och livskvalitet.

Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
2011-06-07
2
Veckosammanfattningar är också en utgångspunkt för teamronden. Som hjälp för denna struktur har
personalen sitt kort i fickformat innehållande stödorden och förklaringar om de ”6 S:n”. All personal
har nu dokumenterat enligt denna modell några år.
För att jämföra dokumentation kring veckosammanfattningar före och efter implementering av ”de 6
S:n” och för att få underlag om dokumentationen hade förändrats, valdes det slumpmässigt 40 journaler
från året 2001 då sättet med att dokumentera enligt ”de 6 S:n” inte fanns och 40 journaler från året
2006. I 22 av journalerna från 2001 och i 25 av journalerna 2006 fanns veckosammanfattningar, av
dessa valdes slumpmässigt 20 stycken journaler med veckosammanfattningar från vartdera året som
jämfördes innehållsmässigt. Veckosammanfattningar från året 2001 lästes genom och texten
bearbetades via innehållsanalys så att texten delades in under de ”6 S- kategorierna”;
o självbild
o självbestämmande
o sociala relationer
o symtomlindring
o summering/samtycke
De flesta sammanfattningar året 2006 var redan kategoriserade enligt ”6 S- strukturen”. Förekomsten av
innehållet i olika kategorier jämfördes. Samtidigt med journalgranskning delades det ut en enkät till
personalen med syfte att undersöka deras åsikter om ”de 6 S:n”. Enkäten analyserades med hjälp av
innehållsanalys till negativa och positiva kategorier.
Resultat
Totalt av de 20 journalerna fanns veckosammanfattningar 49 gånger år 2001, då det året 2006 fanns
veckosammanfattningar 61 gånger. Innehållet i veckosammanfattningar visas i tabell 1 på nästa sida.

procent
Tabell 1. Förekomst av 6S:n i
veckosammanfattningar
33
Själv-bestämmande
52
45
Soc. Relationer
2001 2006
61
9693
12
Symtom
Summering/samtycke
Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
34
67
Självbild
49
2011-06-07
3
Begreppet summering och samtycke beskriver patientens önskan eller behov att få samtala om sin syn
på det levda livet, om framtiden och om döden. Även förberedelser och önskemål angående stundande
döden kan beskrivas här. I originalmodell av 6 S:n är summering och samtycke delat till två olika ”S”,
men på Axlagården används det i ett sammanslaget ”S”. I materialet från år 2001 (20 journaler) skrevs
anteckningar under denna kategori endast i 6 veckosammanfattningar (12 %). I materialet från året 2006
hade anteckningar under detta sökord ökat till 21 stycken (34 %).

Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
2011-06-07
4
Sociala relationer berättar om patientens sociala nätverk. Även frågorna hur, när och med vilka
patienten vill hålla kontakten med behandlas här. År 2001 fanns anteckningar under denna kategori i 45
% av fallen och år 2006 i 61 % av fallen.
Självbestämmande beskriver patientens vilja att planera sin tid och vård. De möjliga önskemålen
beskrivs här. År 2001 fanns självbestämmande beskrivet i 33 % av anteckningarna och år 2006 fanns
självbestämmande beskrivet i 52 % av anteckningarna.
Symtomlindring beskriver patientens vilja och behov för optimal symtomlindring. Här beskrivs
patientens symtom, obehag och lindring av dessa. År 2001 fanns symtomlindring beskrivit i 96 % av
anteckningarna och år 2006 i 93 %. De vanligaste stödorden under symtomlindring år 2001 var smärta,
nutrition, aktivitet och elimination. År 2006 var stödorden smärta, nutrition, andning och elimination.
Självbild berättar om vem patienten är; dennes ålder, yrke, intressen, sysselsättningar, osv. Hur patienten
upplever sin sjukdom och sitt beroende ska också kunna beskrivas här. Självbilden är det centrala för att
lära känna patienten. År 2001 gjordes anteckningar under detta sökord på 67 % av de analyserade
anteckningarna och år 2006 i endast 49 %.
I samband med journalgranskningen delades också en enkät ut till personalen. I enkäten efterfrågades
personalens positiva och negativa åsikter om ”de 6 S:n”. Av 25 utdelade enkäter besvarades 7 stycken.
Det positiva med ”de 6 S:n” är enligt personalenkäten bland annat att det ger hjälp att få en helhetsbild
av patienten. ”De 6 S:n” påminner personalen om förhållningssättet samt ger bra stöd vid mottagandet
av patienten i ankomstsamtal. Enkäten innehåller följande citat:
”Bra att använda vid ankomstsamtal …”
”En beskrivning av den sjuke utifrån de 6 S:n ger en mycket heltäckande bild av människan bakom diagnosen.”
”Heltäckande. Lätt att hitta i rapportbladet, då jag söker något speciellt. JÄTTEBRA vid ankomstsamtal. Fokus på
patienten. Lätt att använda.”
”Vi får hjälp att vända perspektivet så att vi förhoppningsvis ser det utifrån patientens. Ger signaler till oss om vårt
förhållningssätt och hjälper på så sätt oss.”

Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
2011-06-07
5
Det negativa med ”de 6 S:n” är t ex en viss osäkerhet om innehållet av sökorden samt att det verkar bli
mycket text och kräver mycket tid och kraft. Enkäten innehåller följande citat:
”Svårt ibland att hitta bra sökord. Svårt att bedöma status. …Har ibland svårt att finna rätt rubrik, för t ex psyk soc,
var skriver jag det.”
”Modellen tar tid att arbeta sig in i. Det krävs en större känslomässig insats av den som skriver, eftersom man via
rubrikerna ”tvingas” gå på djupet i beskrivningen av den sjuke. Detta kan göra att man drar sig för att skriva en
sammanfattning. Det är inte tvärgjort. Det tar både kraft och tid, speciellt den första tiden.”
”Mycket text, oöverskådligt. Hur mycket skall man skriva utan att det kränker integriteten? Vården har inte
förbättrats.”
Diskussion
Sammanfattningsvis kan man säga att anteckningarna efter införandet av dokumentation och
vårdplanering enligt ”de 6 S:n” ger en bredare och bättre kunskap om patienten jämfört med det system
som fanns före. På det viset tjänade ”de 6 S:n” det avsedda syftet med att börja använda modellen.
God kännedom om patienten, att patienten kan påverka och bestämma över sin egen vård, att patienten
får optimal symtomlindring och att patienten får ”leva” tills han dör samt att närstående blir
uppmärksammade och sedda ger möjlighet att följa hospicefilosofins grund.
Resultatet visar att dokumentationsmodellen har stor betydelse i dokumentation. Mängden av
veckosammanfattningar hade ökat, men det fanns trots allt veckosammanfattningar som var
ostrukturerade. Det fanns även journaler som helt saknade veckosammanfattningar. Det kan bero på
olika saker, t ex att patientens tid på Axlagården blev väldigt kort, att den dokumentationsansvarige
sjuksköterskan inte varit i tjänst eller haft ansvar för andra patienter eller att dokumentationen inte
prioriterats.
Veckosammanfattningar år 2001 var inte strukturerade, utan författaren har gjort en innehållsanalys och
placerat anteckningar som fanns under de rubrikerna de hör till enligt 6 S:n struktur. Denna tolkning
kan ge något missvisande bild av resultatet då författaren har friheten att placera innehållet. Andelen av
anteckningarna under självbild år 2001 är större än år 2006.

Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
2011-06-07
6
Under året 2001 fanns anteckningar som: ”är nöjd…”, ”verkar trivas” och placerades under kategorin
självbild. År 2006 var meningarna längre och mer innehållsrika angående självbild: ”Uttrycker att hon
känner sig svagare i kroppen. Är mer och mer trött…”, ”Berättat om sitt arbete som slipare, om makens död, flyttningen
till XXX. Ganska klar i tanken då hon berättar. Har varit oklar ofta sista tiden.”
Det är möjligt att ”de 6 S:n” inte är det optimala sättet att dokumentera. Det finns även skäl att tro att
det vanliga sättet att dokumentera är svårt att förändra. Personalen verkar uppleva att mer utbildning
behövs för att reda ut frågetecken. Trots att ”de 6 S:n” verkar ge en bra bild av patienten och dennes
önskemål, fattas det vissa viktiga delar av patientens helhetsbild.
”Saknar en mer medicinsk klinisk dokumentation. Det blir för långa omvägar när jag bara vill rapportera givet
läkemede.”
”Vad klarar patienten ADL-mässigt?”
”Saknar utrymme för att skriva ner ett tillstånd. Tex. har irriterad hud på ryggen. Tycker inte det går under självbild.
Något att bara skriva ner ett tillstånd under, som bara jag observerat, utan att symtomlindra (SL). Någon form att
skriva utifrån mig, inte utifrån patienten. Min bild av saken alltså … mitt konstaterande. Patienten kanske anser att
den t ex kan resa sig … men jag vet att denne ej kan det.”
Tyvärr ger inte denna studie svar om patienten eller närstående upplever att vården har blivit bättre,
men denna aspekt skulle vara intressant att studera vidare.
Modellen och förhållningssätt med ”de 6 S:n” verkar inte vara helt färdigutvecklad utan är en process
som fortsätter. Utbildning, övning och diskussion behövs regelbundet på den enskilda arbetsplatsen för
att hålla ”de 6S:n” levande.. På Axlagården används ibland omvårdnadsmöten för att lyfta upp ”de
6S:n”. Varje kvartal görs även en journalgranskning där det förs statistik angående förekomsten av
ankomstsammanfattningar, veckosammanfattningar och teamrondsanteckningar. Resultat av
granskningen presenteras till personalen och vid behov diskuteras åtgärder att förbättra rutiner kring
dokumentation.
Samarbete mellan andra hospice och palliativa enheter för vidare utveckling av innehållet av ”de 6 S:n”
pågår kontinuerligt.

Figur 1. Fickmodell av ”de 6 S:n”.
PERSONFOKUSERAD OMVÅRDNAD – DOKUMENTATION
Utgå ifrån: Vem är gästen?
Vad vill gästen?
Vad kan vi göra?
SJÄLVBILD
Utifrån gästens beskrivning av sig själv ”Jag ska få vara jag”
o Vem är gästen? T.ex. ålder, yrke, tidigare sysselsättningar, intressen,..
o Vad berättar gästen om sin sjukdom/situation/beroende?
o Hur påverkar sjukdomen/situationen/beroende gästen?
Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
2011-06-07
7
SJÄLVBESTÄMMANDE
Utifrån gästens vilja och behov stödja till så stor delaktighet och meningsfullhet som möjligt
o Hur vill gästen planera sin dag och sin vårdtid på Axlagården? Finns det någon plan/önskemål?
o Vad önskar gästen om vården?
o Vad önskar gästen för hjälp och vad vill han/hon klara själv? Vem skall fatta besluten om gästen inte kan det
själv?
SOCIALA RELATIONER
Utifrån gästens vilja och behov ge stöd att kunna bevara viktiga sociala relationer samt att kunna umgås
med närstående enligt egen önskan
o Hur ser gästens sociala nätverk ut?
o Hur vill gästen umgås med sina närstående och hur kan vi stödja det?
o Vilken boendeform gästen har?
SYMTOMLINDRING
Utifrån gästens vilja och behov försöka ge en så optimal lindring av symtom/obehag som möjligt
o Vilka symtom/obehag beskriver gästen och vad betyder de för honom/henne?
o Hur kan symtom/obehag förebyggas och lindras?
o Använd ”stödord” t.ex. smärta, nutrition, elimination, cirkulation, psykosocialt, andning, hud, aktivitet om
många symtom finns. Använd VAS-skala för att beskriva smärtan och sårregistrering för ev. hudskador.

o Vad kan kökspersonalen hjälpa till med?
o Är Axlagården den rätta vårdformen?
Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
2011-06-07
8
SUMMERING/SAMTYCKE
Utifrån gästens önskan få samtala om sin syn på det levda livet/framtiden/döden
o Pratar gästen om sitt liv och sina tankar inför framtiden?
o Ger gästen och närstående uttryck för att vilja eller inte vilja samtala om döden?
o Finns det behov av att få kontakt med diakon, prästen, kurator, bildterapeut eller någon annan person?
o Finns tecken på att gästen förbereder sig för döden?
Referenser
Ehnfors, M., Ehrenberg, A.& Thorell-Ekstrand, I. (2000). VIPS-boken.Stockholm: Vårdförbundet.
Ekegren Hällgren, H. (2002). Omvårdnadsdokumentation vid livets slut på ett hospice.C-uppsats. Institution för
omvårdnad. Umeå universitet.
Gunhardsson, I., Svensson, A. & Berterö, C. (2008) Documentation in Palliative Care: Nursing
Documentation in a Palliative Care Unit- A Pilot Study. American Journal of Hospice & Palliative Medicine.
25(1):45-51.
Ternestedt, B-M., Andershed, B., Eriksson, M. & Johansson, I. (2002). A Good Death. Development
of a nursing Model of Care. Journal of Hospice and Palliative Nursing. 4:153-160.
Ternestedt, B-M. (1998). Livet pågår! Om vård av döende. Stockholm: Vårdförbundet.
Allt material på dessa sidor är upphovsrättsligt skyddat och får inte användas i kommersiellt syfte.
Använd gärna texten för eget bruk men ange var materialet har hämtats.
Ange referensen på följande sätt:
Ekegren Hällgren, H. & Holritz Rasmussen, B. (2011). Är det möjligt att dokumentera enligt
hospicefilosofin? : Utvärdering av dokumentation på Axlagården. [Elektronisk]. Vårdalinstitutets
Tematiska rum : Palliativ vård och omsorg.
Tillgänglig: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.