Utveckling av ridterapi som behandlingsform inom neurologisk ...

Socialstyrelsens dnr 1471-4729: Höst 95-044
Utveckling av ridterapi som behandlingsform
inom neurologisk rehabilitering.
Huvudman: Stiftelsen Hippocampus styrelse.
Projektansvariga: Legitimerade sjukgymnaster Helena Sallnäs och Pia Tillberg.
Projekttid: 1/4 1996 - 31/5 1998
Erhållna bidrag: 1 000 000 kronor
Projektets ändamål och syfte samt målgrupp:
Med begreppet ridterapi avses individuellt anpassad behandling av sjukgymnast, arbetsterapeut, specialpedagog
eller psykolog och behandlingsformen används inom rehabilitering och habilitering vid en mängd olika
funktionsnedsättningar. Ridterapi skall ej förväxlas med begreppet handikappridning som avser ridning som
sport och rekreation för personer med funktionshinder. Balans och gångförmåga är två funktioner som ofta
drabbas vid neurologiska sjukdomar. Muskelaktiviteten vid ridning i skritt är mycket lik den vid gång. Hästens
rörelser överförs så att ryttarens bäcken och bål rör sig som vid normal gång (1). Hästen är ett känsligt instrument
och ger direkt återkoppling på ryttarens handlingar. Ridmomentet och samvaron med hästen engagerar och ställer
krav.
Syftet med projektet ”Utveckling av ridterapi som behandlingsform inom neurologisk rehabilitering” uppgavs
i ansökan vara att starta en större ridterapiverksamhet på en ridskola i Stockholm. Vi beviljades ej medel till det,
utan till metodutveckling, utvärdering och dokumentation.
Huvudsaklig målgrupp under projekttiden har varit patienter med diagnosen stroke och patienter med förvärvad
hjärnskada. Även patienter med diagnoserna Mb Parkinson och Multiple Scleros har deltagit.
Patientunderlaget i projektet är rekryterat från Ersta Sjukhus neurologiska klinik Erstagårdskliniken, Huddinge
sjukhus Solberga hjärnskadeteam R81, Stiftelsen Stora Sköndals neurologiska klinik, Strokerehabiliteringsteamet
primärvården NÖ sjukvårdsområdet Stockholm samt från privatpraktiserande neurologiska sjukgymnaster i
Stockholm.
Genomförande / utvärdering
Metodutveckling
Analys av behandlingsmöjligheter med ridterapi
Vi har analyserat ridterapins användbarhet i rehabiliteringen av patienter med neurologiska funktionshinder
utifrån ett helhetsperspektiv. Analysen bygger på kunskaper ifrån befintlig forskning i ämnet ridterapi, neurologi,
neurologisk sjukgymnastik, neuropsykologi, traditionell ridning samt rörelseanalys av häst och människa. Med
analysen som utgångspunkt valde vi ämnen till fördjupningsprojekten.
Behandlingsmetodik
Ridterapi har ej bedrivits i någon större skala i Sverige. Erfarenheterna av behandlingsmetodik är därför
begränsade. Stimulansbidraget har gett oss möjlighet att behandla patienter med ridterapi i olika utformning och
omfattning. Under två projektår har vi utfört ca 600 behandlingar. Längden på behandlingsperioderna har varierat
liksom antalet tillfällen/vecka. Alla patienter har erhållit individuell behandling.
I behandlingsarbetet har vi utgått från traditionell ridning med stegvis ökad svårighetsgrad, individuellt anpassad
till patientens funktionsnivå och rehabiliteringsmålsättning.
Utvecklingsarbete inom ridterapi
Under projekttiden har ridterapiteamet på Ersta sjukhus neurologiska klinik, Erstagårdskliniken handletts och
vidareutbildats för att kvalitetssäkra ridterapiverksamheten.(bilaga 1) Observationer av ridterapiteamets
arbetssätt, med avsikt att studera metodik och utveckla säkerhetsrutiner, har pågått under projekttiden.
Under ett års tid genomförde vi, i samarbete med Erstagårdsklinikens neuropsykolog, behandling för en patient
med grava minnesstörningar.
Stiftelsen Hippocampus 1998
1

Vi samarbetade med Huddinge sjukhus, Solberga hjärnskadeteam R81, kring två unga hjärnskadade patienter.
Symtombilden vid stora hjärnskador är ofta komplex och rehabilitering sker ofta över lång tid. Därför föreslog vi
att ridterapi för dessa två patienter skulle ha ett långsiktigt mål och att behandlingsperioden skulle vara planerad
att fortgå i minst ett år.
Utvärdering av behandlingsarbetet har kontinuerligt genomförts i nära samverkan med teamet och patienternas
personliga assistenter.
Utbildning och handledning av ett ridterapiteam, rekryterat ur rehabiliterings personalen inom R81, pågick
hösten 1997. Målet var att skapa ett självständigt ridterapiteam från och med januari 1998.
Nära samarbete har bedrivits med Strokerehabiliteringsteamet, primärvården NÖ sjukvårdsområdet.
Behandlingen av de patienter vi mottog i ridterapi har kontinuerligt utvärderats i samverkan med teamet.
Handikappridning
Ett försök till utslussning av personer som färdigbehandlats i ridterapi, och som önskat fortsätta i
handikappridning, påbörjades sommaren 1997. Ett femdagars dagridläger, för fyra personer med stroke och en
person med MS, arrangerades i samarbete med Nacka ridhus AB och Stockholms läns STROKE-förening.
Ridinstruktören utbildades i hur ridinlärning och hästhantering påverkas av olika funktionshinder. Målet var att
skapa en ridgrupp med en ridinstruktör väl förtrogen om gruppens speciella behov.
Vi har följt ridgruppen under två terminer med återkommande handledning av ridinstruktör och assistent.
Utvärdering
Handledning av 10-poängs fördjupningsprojekt
I projektet har vi getts möjlighet att initiera och ämneshandleda tio stycken fördjupningsprojekt på
sjukgymnastutbildningen i Stockholm, Uppsala och Linköping. Behandlingsarbetet i projekten har utförts av
projektansvariga.
Dokumentation
Vi har inventerat och granskat befintlig journalföring av ridterapi, svensk och utländsk. Det har gjort det möjligt
för oss att utforma en journalföringsmall för ridterapi med vedertagen neurologisk sjukgymnastjournal som
referens. Mallen har testats och modifierats efter användande i den behandling som utfördes under projekttiden.
Vårt förslag till journalföringsmall för ridterapi har varit på remiss hos sjukgymnaster och arbetsterapeuter
verksamma i ridterapi.
Övrigt
• Vi har diskuterat olika utbildningsvägar inom ämnet ridterapi med Institutionen för
neurovetenskap/sjukgymnastik, Uppsala Universitet.
• Vi har tagit emot studerande som gjort sina praktikperioder på olika nivåer i ridterapi.
• Vi har gjort en genomgång av befintlig litteratur i ämnet ridterapi.
• Vi har haft tät kontakt med ägare och personal på Nacka Ridhus AB. En central fråga har varit val av
ridterapihäst. Terapeutens målsättning med ridterapin och stallpersonalens kännedom om de enskilda
hästarnas egenskaper är faktorer som är viktiga att ta hänsyn till i valet av häst. Vi har utbildat personal och
samarbetat runt anpassningen av anläggningen på Velamsunds gård.
• Vi har kontaktat rehabiliteringspersonal som är verksam inom ridterapi och besökt andras verksamheter för
att utbyta erfarenheter.
Projektets resultat
Metodutveckling
Analys av behandlingsmöjligheter med ridterapi
I vår analys av ridterapi för patienter med neurologiska funktionshinder föreligger ett brett spektrum av
behandlingsmöjligheter:
Stiftelsen Hippocampus 1998
2

Sinnesinflöde/perception: ridning ger ett brett sensoriskt inflöde att tolka.
Vakenhet/koncentration: ridning är vakenhetshöjande och kräver närvaro och koncentration.
Spatiala relationer: ridning och hästhantering innebär träning av rumslig orientering och kroppsuppfattning.
Tonus: sittpositionen och hästens rörelser har en normaliserande inverkan på muskeltonus.
Symmetri/upprätning: hästen ger en naturlig mittlinje och sittpositionen ger fysiologisk hjälp till upprätning.
Balans/jämviktsreaktioner: ridning är träning på rörligt ”underlag”.
Muskulär aktivering/rörlighet: muskelgrupper aktiveras bilateralt vid ridning och rotationer sker i hela columna.
Kroppskännedom: hästens reaktioner i ridsituationen ger feedback på kroppens signaler.
Koordination: ridningens olika moment innebär träning av koordination, både mellan muskelgrupper och i
funktionell handling.
Praxisförmåga: ridning och hästhantering ger många tillfällen att träna samordning av komponenter, nödvändiga
för viljemässig handling.
Kommunikation: ridning innebär framförallt en icke verbal kommunikation mellan häst och ryttare.
Initiativ/planeringsförmåga/efterkontroll: ridningens olika moment stimulerar kognitiva processer.
Minne: påverkas av fysiskt och känslomässigt engagemang.
Motivation: ridning kan för många vara en aktivitet som inspirerar till träning.
Sociala/psykologiska funktioner: ryttaridentitet, mod, mästringsglädje, ansvar, krav och självförtroende.
De studier som genomförts i detta projekt stödjer flera delar av vår analys. Det har dock varit möjligt att
utvärdera endast en begränsad del av behandlingsmöjligheterna inom detta projekt.
Analysen kan användas som:
• grund för urval av patienter till ridterapi
• vägledning inför val av behandlingsstrategier
• idèbank som underlag för utvärdering
Behandlingsmetodik
Vår rekommendation vid ridterapi för patienter med neurologiska funktionshinder är:
• Individuell behandling. Det ger möjlighet att ta hänsyn till den enskilde patientens funktionsnedsättning och
att specialanpassa behandlingen. Individuell behandling ger ökade möjligheter till aktivt deltagande hos
patienten samt att det är lättare att hålla en hög säkerhetsnivå vid individuell behandling.
• Behandlingsfrekvens. Man bör anpassa frekvensen av ridterapi med hänsyn till den fas i rehabiliteringen
som patienten befinner sig i. I den akuta fasen är patienten föremål för många insatser och ridterapi 1g/v kan
vara tillräckligt. I senare faser i rehabiliteringen kan det för en del patienter vara lämpligt med
ridterapiperioder med tex 2 - 3 ggr /veckan i 5 - 6 veckor. För andra patienter kan ett längre
behandlingsperspektiv med glesare behandlingstillfällen tex 1g/vecka under en längre tid vara det bästa.
Ridterapeuten bör utforma en behandlingsplan för patienten i samråd med rehabiliteringsansvariga. Längden
på de behandlingar vi utfört inom projektet har varit max. 30 minuter. Klinisk erfarenhet har visat att det är
en lämplig tid med tanke på patienternas koncentrationsförmåga och fysiska ork.
• Behandlingspedagogik: Med grunden i traditionell ridutlärning och ett urval av enkla ridövningar anpassas
behandlingen till patientens förutsättningar och rehabiliteringsmål. Patienten deltar aktivt i behandlingen.
Studier om hjärnskaderehabilitering visar att träning bör vara meningsfull och innehålla aktiv
problemlösning (2). En stimulerande, varierad, intressant, utmanande och unik miljö befrämjar
återhämtningen efter en hjärnskada (3). Vår övertygelse är att stallmiljön, hästarna och ridningen erbjuder
allt detta. En förutsättning är dock att ridterapi bedrivs av terapeuter med specialkunskaper.
Utvecklingsarbete inom ridterapi
Samarbetet inom ridterapiteamet på Ersta sjukhus neurologiska klinik, Erstagårdskliniken har fördjupats.
Tillsammans med ökade kunskaper har det lett till en höjd säkerhetsnivå och väl fungerande rutiner. I en
intervjustudie har patienter som fått ridterapi under sin rehabilitering på Erstagårdskliniken berättat att de upplevt
personalen som mycket kompetent och att det skapat trygghet och tillit (4). (bilaga2)
Vi har sammanställt en manual för säkerhetsrutiner vid ridterapi samt en manual för upp -och avsittning. (bilaga
3,4) Manualerna kan användas för att kvalitetssäkra ridterapiverksamheter och som utbildningsmaterial. Vår
förhoppning är att manualerna ska bidra till ett säkrare genomförande av ridterapi.
Samarbetet med Erstagårdsklinikens neuropsykolog har gett fördjupade kunskaper om hur kognitiva processer
kan tränas i ridterapi.(bilaga 5)
Våra erfarenheter från samarbetet med Huddinge sjukhus Solberga hjärnskadeteam R81:
Stiftelsen Hippocampus 1998
3

• Nära samarbete är av största vikt. När ridterapin bedrivs av personal utanför kliniken är det utomordentligt
angeläget att man har samma målsättning och är väl samordnade i övrig vårdplanering.
Målet att ridterapiteamet från R 81 skulle vara självständigt i januari 1998, uppnåddes. Nu bedrivs en permanent
verksamhet i klinikens egen regi.(bilaga 6)
Utvärdering av samarbetet med Strokerehabiliteringsteamet, primärvården NÖ sjukvårdsområdet:
• Vi anser att gemensam planering och utvärdering är nödvändig för att ridterapin ska integreras i det
ansvariga rehabiliteringsteamets vårdplan för patienten.(bilaga 7)
Handikappridning
En grupp ryttare (som tidigare fått ridterapi ) rider nu regelbundet 1g/veckan. Gruppen fungerar självständigt i
Nacka ridhus regi med extra förstärkning av personal. Det är viktigt att poängtera att endast ett fåtal av våra
patienter klarar av att rida i denna form.
Utvärdering
10-poängs fördjupningsprojekt
Fördjupningsprojekten påvisar förbättrad balans och gångförmåga samt positiva psykologiska effekter.
(bilaga 8)
Dokumentation
En journalmall för ridterapi är framtagen. Mallen är uppdelad i status, daganteckningar och epikris och bygger på
samma terminologi som vedertagen medicinsk journal med tillägg för vissa ridmässiga fackuttryck.
(bilaga 9)
En kanadensisk utbildningsvideo har översatts till svenska ;” Analys av hästens och människans rörelser”.
Övrigt
• En fristående kurs i ridterapi, 5 poäng , för sjukgymnaster och arbetsterapeuter har utvecklats tillsammans
med Intresseföreningen för ridterapi IRT och Institutionen för neurovetenskap/sjukgymnastik, Uppsala
Universitet. Beräknad kursstart höstterminen 1999. Kursen förväntas bidra till framtida kunskapsutveckling i
ämnet.(bilaga 10)
• Tre sjukgymnaststuderande har erhållit kliniska högskolepoäng inom grundutbildningen i neurologi/ridterapi
inom projektet.(bilaga 10,11)
• En doktorand i pedagogik har under en ALU- period deltagit i Stiftelsens arbete. Syftet var att få en
grundläggande kunskap om ridterapi inför en planerad studie om ridterapi ur ett pedagogiskt perspektiv.
(bilaga 12)
• En gymnasieelev, från Naturvetenskapliga programmet-inriktning mot forskning, har fullgjort en
praktiktermin hos Stiftelsen .
• Ridanläggningen på Velamsunds Gård i Nacka har handikappanpassats av Nacka Ridhus och Nacka
kommun i samråd med oss. Ridskolan ställer sig positiv till en framtida utökad ridterapiverksamhet.
Slutsatser
Utvecklingsarbete
Vi har mött stort intresse för vårt projekt. Vi har regelbundet konsulterats av terapeuter från hela landet. Det har
på olika håll funnits stort behov av nya kunskaper om klinisk ridterapiverksamhet. Behandlingsmöjligheternas
mångfald har skapat ökat intresse för ridterapin.
Våra förhoppningar är att resultaten av detta projekt kommer att ligga till grund för vidare utveckling i ämnet.
Specialistkunskap
Att bedriva ridterapi kräver både kunskap om ridterapins möjligheter utifrån den egna yrkesrollen samt goda
kunskaper i ridning och hästhantering. Man kan som terapeut ha svårt att upprätthålla kvalitetskraven om
ridterapi endast utgör en liten del av ens arbetsuppgifter.
Stiftelsen Hippocampus 1998
4

Ridterapi kan med fördel bedrivas av specialinriktade enheter. Specialiserad personal kan erbjuda behandling
med hög kvalitet. En ridterapeutisk enhet skulle kunna fungera även som ett kunskapscenter för terapeuter som är
verksamma i ridterapi (5).
Säkerhet
En central del av projektet har varit att utarbeta säkerhetsrutiner för ridterapi. Många ridterapiteam ges inte
tillräckligt utrymme att finslipa rutiner i det interna samarbetet. Vissa team saknar även tillräcklig kunskap om
hästhantering och hästens rörelser, bristande kunskaper kan i sig vara en säkerhetsrisk.
Utbildning i säkerhetsrutiner och grundläggande behandlingsmetodik kan ge ridterapiteamen i Sverige en
kvalitetssäkring. Det är viktigt att varje team har basala kunskaper i ridterapi och kan garantera tillräcklig
säkerhet.
Tillgänglighet
Idag bedrivs ridterapi i neurologisk rehabilitering enbart i den slutna vården. Varje klinik avgör om man har
möjlighet att erbjuda ridterapi. Avgörandet grundar sig ofta på om man har tillgång till intresserade terapeuter
inom kliniken, så är inte fallet.
Om man istället inrättar specialiserade ridterapiteam som flera kliniker kan ha tillgång till så skulle fler patienter
kunna tillförsäkras ridterapi med god kvalitet (5). Sådana specialiserade ridterapiteam skulle även kunna ta emot
patienter för ridterapi i öppen vård.
Ett ridterapicenter skulle kunna ta emot studerande på olika utbildningsnivåer samt utbilda personal, verksamma i
ridterapi. Det finns väl fungerande modeller att tillgå utomlands, t.ex. Beitostölens helsesportsenter i Norge (6).
En centraliserad ridterapiverksamhet skulle även främja forskning och vidareutveckling i ämnet.
Specialiserade team kan fungera som stöd för handikappryttare och deras ridinstruktörer. Av erfarenhet vet vi hur
skör en sådan verksamhet kan vara. Det är angeläget att fler vuxna med neurologiska sjukdomar och skador kan
få en innehållsrik fritid som ryttare.
Långsiktighet
De långsiktiga effekterna av projektet kan lätt anas. Det är uppenbart att projektet bidrar till fortsatt
kunskapsutveckling i ämnet samt en kompetenshöjning av all rehabiliteringspersonal verksamma i ridterapi.
Spridning av erhållen kunskap respektive uppnådda resultat
Spridning av kunskaper har skett genom:
• Föreläsningar på Ekvilibrium´s nordiska omvårdnadskonferens om stroke och hjärnskador oktober 1997,
LSR´s neurologsektions symposium i neuropsykologisk rehabilitering i Linköping april 1998 samt inom
Sydöstra sjukvårdsområdet´s utbildningsprogram för sjukgymnaster på SÖS april 1998.(bilaga 13)
• Kurser arrangerade av Ersta Utbildningsinstitut.
• Internutbildningar för personal från rehabiliteringsklinikerna på Huddinge och Danderyds sjukhus samt
Erstagårdskliniken.
• Föreläsningar på sjukgymnastinstitutionernas grundutbildning i Uppsala och Stockholm.(bilaga 10,11)
• Handledning av sjukgymnast studerande i klinisk praktik, inriktning neurologi/ridterapi.(bilaga 10,11)
• Via Intresseföreningen för ridterapi IRT´s och Handikappinstitutets bibliotek har de genomförda studierna
blivit tillgängliga.
• TV-programmet Livslust gjorde ett reportage om vår verksamhet som sändes i ett specialprogram om stroke
hösten 1996.(bilagd)
• Vidare har en spridning skett genom den mängd studiebesök och telefonkontakter vi haft under projekttiden.
Fortsatt verksamhet och finansiering av denna
Stiftelsen Hippocampus avslutar med denna rapport härmed projektet Utveckling av ridterapi som
behandlingsform inom neurologisk rehabilitering. Fortsatta projekt är under planering.
Projektansvariga:
Legitimerade sjukgymnaster Helena Sallnäs och Pia Tillberg
Stiftelsen Hippocampus 1998
5

REFERENSER
1. von Reide D. Physiotherapy on the horse. Seventh International Therapeutic Riding Congress, Denmark,
1991; 77-82.
2. Hjördis Björvell. Patient empowerment. Vård 1996;4: 74-80.
3. Abordin I, Venables G. Stroke management in Europé. Journal of Internal Medicine 1996; 240: 173-180.
4. Björk och A. Fornstedt. Patienters uppfattningar av ridterapi under akutfasen av stroke. Fördjupningsprojekt,
Institutionen för sjukgymnastik, Karolinska Institutet, Stockholm 1997.
5. L.Asztalos med flera. Kartläggande av ridterapi som behandlingsform vid neurologiska sjukdomar.
Fördjupningsprojekt, Instutitionen för sjukgymnastik, Karolinska Institutet, Stockholm 1995.
6. Traetterberg Paulsen E. Horseback riding for persons with disabilities. Experiences from Beitostölen
healthsports centre, related to international experiences. Tenth international symposium on adapted physical
activity, Oslo, 1995.
BILAGOR
1. Kvalitetssäkring av ridterapiteamet Ersta sjukhus neurologiska klinik, Erstagårdskliniken
2. Intyg ifrån Erstagårdsklinikens sjukgymnastikavdelning
3. Säkerhetsrutiner vid ridterapi, en manual
4. Upp- och avsittning vid ridterapi, en manual
5. Intyg ifrån neuropsykolog på Ersta sjukhus neurologiska klinik, Erstagårdskliniken
6. Intyg ifrån Solberga hjärnskadeteam R81, Huddinge sjukhus
7. Intyg ifrån Strokerehabiliteringsteamet, primärvården NÖ-sjukvårdsområdet, Stockholm
8. Sammanställning av ämneshandledda fördjupningsprojekt
9. Dokumentationsmallar för ridterapi
10. Intyg ifrån Institutionen för neurovetenskap/sjukgymnastik, Uppsala Universitet.
11. Intyg ifrån Institutionen för sjukgymnastik i Stockholm, Karolinska Institutet.
12. Intyg ifrån doktorand i pedagogik som följt projektet en termin.
13. Referat ifrån LSR:s symposium i neuropsykologi 1998, ÖstgötaCorrespondenten.
14. Anhörigs berättelse om ridterapi, Länskontakt - Stockholms läns STROKE-förenings informationsblad
15. En ryttare berättar om dag-ridlägret, Länskontakt - Stockholms läns STROKE-förenings informationsblad
16. Insändare om ridterapi, Länskontakt - Stockholms läns STROKE-förenings informationsblad
17. Reportage om projektet i tidningen Ridsport nr 2/98, Svenska Ridsportförbundet
VIDEO: Livslustredaktionens inslag om ridterapi i ett program om stroke hösten 1996.
Tack till:
• Gerd Tegler, leg.sjukgymnast, universitetsadjunkt, studierektor för sjukgymnastutbildningen i Uppsala, för
stort stöd och handledning.
• Katarina André och Ingrid Bosco, leg.sjukgymnaster, för sakkunnig handledning.
• Lillemor Borko, ridinstruktör, för handledning i ridning och hästhantering.
• Erstagårdsklinikens ledning för att ha ställt kontorslokaler till förfogande.
• Stockholms läns STROKE-förening och NHR, Neurologiskt Handikappades Riksförbund för visat intresse
och ekonomiskt stöd.
• Nacka Ridhus AB, personal och hästar för gott samarbete.
• Sjukgymnaststudenter och deras handledare från sjukgymnastutbildningarna i Stockholm, Uppsala och
Linköping.
• Kollegor som hjälpt oss, tex vid rekrytering av patienter.
Stiftelsen Hippocampus 1998
6