Framtidens hemtjänst? - Göteborgsregionens kommunalförbund
Framtidens hemtjänst? - Göteborgsregionens kommunalförbund
Framtidens hemtjänst? - Göteborgsregionens kommunalförbund
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Bilaga 4 Förenklad ansökan/biståndsbedömning av<br />
serviceinsats<br />
Namn: .......................... Pers.nr: ........................................................<br />
Adress: ............................ Tel.nr: ........................................................<br />
Vem har tidigare hjälpt dig med de sökta insatserna? ........................<br />
Varför upphörde det? ........................................................................<br />
Ev andra önskemål: ............................................................................<br />
Hälsotillstånd<br />
Diagnos/symptom: .............................................................................<br />
Eventuella restriktioner: .....................................................................<br />
Har insatser från Sociala Omsorgsteamet: ■ Ja ■ Nej<br />
Har trygghetslarm: ■ Ja ■ Nej<br />
Social situation<br />
■ Villa ■ Lägenhet ■ Ensamstående ■ Gift ■ Sambo<br />
Anhöriga: ...........................................................................................<br />
Beviljade timmar enligt 4 kap. 1 § Socialtjänstlagen: ..........................<br />
Lämnas till Sociala Service-enheten Datum: ......................................<br />
Datum Handläggare<br />
...........................................................................................................<br />
88