12.09.2013 Views

Framtidens hemtjänst? - Göteborgsregionens kommunalförbund

Framtidens hemtjänst? - Göteborgsregionens kommunalförbund

Framtidens hemtjänst? - Göteborgsregionens kommunalförbund

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Bilaga 4 Förenklad ansökan/biståndsbedömning av<br />

serviceinsats<br />

Namn: .......................... Pers.nr: ........................................................<br />

Adress: ............................ Tel.nr: ........................................................<br />

Vem har tidigare hjälpt dig med de sökta insatserna? ........................<br />

Varför upphörde det? ........................................................................<br />

Ev andra önskemål: ............................................................................<br />

Hälsotillstånd<br />

Diagnos/symptom: .............................................................................<br />

Eventuella restriktioner: .....................................................................<br />

Har insatser från Sociala Omsorgsteamet: ■ Ja ■ Nej<br />

Har trygghetslarm: ■ Ja ■ Nej<br />

Social situation<br />

■ Villa ■ Lägenhet ■ Ensamstående ■ Gift ■ Sambo<br />

Anhöriga: ...........................................................................................<br />

Beviljade timmar enligt 4 kap. 1 § Socialtjänstlagen: ..........................<br />

Lämnas till Sociala Service-enheten Datum: ......................................<br />

Datum Handläggare<br />

...........................................................................................................<br />

88

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!