Strukturell analys av socialt beteende SASB-introjekt av Ingrid Sanner

Självkänsla hos personer med förvärvad hjärnskada
speglat genom Strukturell analys av socialt beteende (SASB)-introjekt
Handledare:
Ulla Ek
Andreas Birgegård
PÅBYGGNADSUTBILDNING I PSYKOTERAPI, PSYKODYNAMISK INRIKTNING, 2011
STOCKHOLMS UNIVERSITET
PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN
Ingrid Sanner

2
Sammanfattning
Självkänslan försämras ofta hos personer som i vuxen ålder fått en
hjärnskada. Självkänsla har även samband med andra mått på psykologiskt
välbefinnande. Området är dock fortfarande relativt outforskat. Syftet i den
här pilotstudien var att undersöka självbilden så som man minns den före
skadan, självbilden efter skadan samt eventuell diskrepans mellan dessa.
Deltagarna var en grupp kvinnor och män i yrkesför ålder, med olika
skadegenes och olika sequele efter skada. Självbild mättes med SASB
självbildsformulär och huvudresultaten visade skillnader i skattningarna
mellan självbilderna för framför allt kvinnorna och de yngre personerna där
aspekterna självacceptans, självkärlek, självvård minskade och självförsummelse
ökade. Resultaten bekräftade tidigare studier avseende lägre
självkänsla efter skada, men skiljer sig från andra studier genom att det
fanns en tydlig könsskillnad. Fortsatt forskning behövs för att klargöra
bakgrundsfaktorers modererande effekt.
Tack
Jag vill framföra ett varmt tack till de personer som ställde upp som undersökningspersoner.
Utan dem hade den här uppsatsen aldrig blivit av. Tack också Lars Eriksson, Lena Grip, Eva
Karlbom, Anneli Ottander, Carina Sandström och Cecilia Türner för att ni hjälpte mig med
datainsamlingen. Mina handledare Ulla Ek och Andreas Birgegård har lagt ned mycket tid och
möda på att försökt lära mig vetenskaplig stringens och att skriva begripligt. Jag känner stor
tacksamhet för det och jag har lärt mig otroligt mycket. Ett tack går också till Maria Anter som
har läst och kommit med värdefulla synpunkter. Slutligen ett tack till ”Nora” som tagit den fina
bilden på framsidan.

3
Inledning
Till rehabiliteringsmedicinska kliniken kommer personer som i vuxen ålder drabbats av en
hjärnskada. Plötsligt, inom loppet av några sekunder, är allt förändrat och sedan är vare sig
livet eller de själva sig lika igen. Under rehabiliteringens gång mot anpassning till det nya
kommer frågorna: ”Vem är jag nu?”, ”Vad kan jag nu?” Det är inte alltid så lätt att veta
eftersom en del funktioner är intakta medan andra kan vara mycket påverkade. Ibland har man
svårt att känna igen sig själv då även känslolivet och personligheten kan ha blivit förändrade.
Tillit till den egna förmågan och kompetensen är svår att känna eftersom den är förändrad och
dessutom kan variera, över dygnet, dagsformen, situationen. Rollen som hjälpbehövande kan
för många kännas ovan och svår att finna sig tillrätta i. Frågorna berör den egna självbilden,
identiteten och självkänslan och dessa teman kommer ofta upp i samtalen hos psykologen.
Vid en sökning i PubMed och i PsychInfo med begreppen ”identity”, ”self concept”, ”self
image”, ”self perception”, ”self-esteem” konvergerade dessa i begreppet ”self esteem”.
Självkänsla och självbild kommer i fortsättningen att användas, oftast synonymt.
Instrumentet som använts, Strukturell analys av socialt beteende (SASB), verkade inte ha
använts i studier kring personer med förvärvad hjärnskada. Det har inte gett några träffar på
PubMed eller PsychInfo vid sökningar på den kombinationen. I den meningen är det här en
pilotstudie.
Bakgrund
Det finns en hel bukett med ”självbegrepp”. De har använts i många olika sammanhang inom
så väl socialpsykologi, utvecklingspsykologi och klinisk psykologi vilket gjort att begreppen fått
många olika definitioner och olika innebörd beroende på sammanhanget. Självkänsla är ett av
dessa. ”Self concept” verkar främst användas när man talar om domänspecifik självkänsla
(Harter, 1999). Det innebär den självkänsla man har inom specifika områden som till exempel
den fysiska självkänslan, den sociala självkänslan, den moraliska självkänslan, självkänsla
relaterat till arbetet med flera. Den domänspecifika självkänslan är skild från den globala
självkänslan som är en mer övergripande värdering av självet. Det är framför allt global
självkänsla som behandlas i den här uppsatsen.
Begreppet själv och självkänsla började användas av William James på 1800-talet. Det togs upp
av C.H. Cooley och G.H. Mead men fick en annan vinkling. Detta lade grunden till två olika
perspektiv på självkänsla som lever kvar i dag. James ansåg att självkänsla var en effekt av de
prestationer som man gjorde (Harter & Whitesell, 2003). Men alla prestationer var inte lika
viktiga för självkänslan. På de områden i livet där personen hade ett engagemang eller en
ambition var framgång viktigt. För en person som till exempel inte har ambitioner för egen del
i musik får ett misslyckande på det området ingen större påverkan på dennes självkänsla,
medan ett misslyckande för en musiker kan påverka självkänslan negativt. James talade i det
här fallet om en global självkänsla som han ansåg var relativt stabil. Han uppmärksammade
även att människor svänger i sin självkänsla mer utifrån dagsform vilket han kallade
barometrisk självkänsla. Cooley menade att självkänsla är en social konstruktion som växer
fram i relation till andra människor (Harter, 1999). Viktiga personer fungerar som sociala
speglar där barnet söker efter hur det uppfattas. Han kallade det ”looking-glass-self”. Barnet
internaliserar den speglingen och gör den till sin egen. Mead anammade detta men betonade

4
än mer den sociala interaktionen och menade att barnet internaliserar den generaliserade
uppfattningen som det möter hos en grupp signifikanta andra, den generaliserade andre.
Olika självprocesser fyller flera viktiga funktioner (Harter, 1999). De har en organiserande
funktion då vi kan förutse och därmed ha förväntningar, förutsäga mönster och strukturer, och
det ger oss riktlinjer som gör det möjligt för oss att tolka och skapa mening åt våra livserfarenheter.
De gör att vi kan upprätthålla en sammanhållen bild av oss själva i relation till vår
värld. Självet avgränsar oss och gör det möjligt att upprätthålla sociala band och utveckla ett
socialt anpassat beteende och förmåga till självreglering. De har en motiverande funktion då
det ger näring åt planer och mål och vi sätter upp ideal som vi kan sträva mot. De anses också
ha en skyddande funktion då det hjälper oss att upprätthålla vår syn på oss själva och är viktig
för hur vi klarar att anpassa oss till svårigheter vi möter i livet (DeLongis, Folkman & Lazarus i
Johnson, 1997). En av de viktigaste självprocesserna är självkänsla. Harter och Whitesell (2003)
definierar självkänsla som en global självvärdering, eller hur man värdera sig själv som person.
Johnsson (1997) definierar självkänsla som en affektivt erfarenhetsbaserad upplevelse som ut
gör själva essensen i självkänslan. Självkänsla har en koppling till psykiskt mående (Avison &
McAlpine; Brage & Meredith; Brown & Mankowski i Kling, Hyde, Showers & Buswell, 1999). En
låg självkänsla har samband med negativa affekter och depression, medan hög självkänsla har
samband med positiva affekter.
Johnsson (1997) tänker sig att självkänslan innehåller två komponenter. Den basala självkänslan
är rent kroppsligt förankrad och växer fram tidigt i relation till de primära vårdarna.
Hur de basala och biologiska behoven hos spädbarnet bemöts internaliseras och om erfarenheten
är övervägande god kommer det onda och det goda objektet smälta samman till ett
helt, integrerat inre objekt. Barnet upplever sig älskat så som det är med dess brister och
begränsningar. Den basala självkänslan är ett stabilt karaktärsdrag i personligheten relativt
robust mot förändringar. Den andra komponenten, förtjänad självkänsla, växer fram ur barnets
med åldern allt mer ökande handlingsrepertoar, och andras värderingar av dess prestationer.
Särskilt viktigt blir föräldrarnas reaktioner på barnets tillkortakommanden. Om barnet bemöts
med att föräldrarna drar tillbaka sitt stöd och sin kärlek kommer barnet att sträva efter att
accepteras av sina föräldrar genom att leva upp till deras krav. Barnet lär sig att kärlek är
villkorat och det kommer att skapa en strävan efter att vinna kärlek genom prestation. Det gör
självkänslan mer beroende av situation och sammanhang och därmed mer föränderlig.
Johnsson menar att det är en interaktion mellan dessa där den med en positiv basal självkänsla
kommer att förstärkas i sin självkänsla genom framgångar medan tillkortakommanden inte
kommer att hota självkänslan. För den med låg basal självkänsla kan presterandet stärka och
hjälpa till att göra självkänslan positiv. På samma sätt kan ett misslyckande bli förödande.
Harter och Whitesell (2003) har forskat framför allt på barn, ungdomar och unga vuxna och
deras självkänsla. De har en liknande syn på självkänsla och försöker liksom Johnsson (1997)
integrera de två riktningarna. De menar att vissa situationer som medför stora livsförändringar
gör självkänslan mer utsatt för påverkan. Den nya kontexten kan innebära att prestationer inte
uppskattas på samma sätt som tidigare. Den sociala speglingen blir viktig för att få veta hur
andra värderar ens egen person. Beroende på hur väl den tidigare kontexten passar med den
nya kommer övergången mellan de olika situationerna bli olika och därmed påverka självkänslan
olika. En annan anledning till att självkänslan kan fluktuera är den metateori som den
enskilde har om grunden för sin självkänsla. Vissa ungdomar har ett antagande om att när
andra tycker att de är bra så känner de sig bra. Harter och Whitesell beskriver det som ett
looking-glass-self. Det gör dem känsliga för sociala signaler och måna om att bli bekräftade.
Andra utgår från ett antagande om att så länge dem gillar sig själva kommer även andra att

5
gilla dem. Den förra gruppens självkänsla kommer att fluktuera mer, då de är mer beroende av
andras bekräftelse än den senare gruppen.
I en stor metastudie gjorde Trzesniewski, Donnellan och Robins (2003) en översyn av studier
kring självkänsla över åldersspannet 6 till 83 år. En upptäckt var att det fanns förhållandevis få
studier kring självkänsla och stabilitet hos vuxna. Men deras huvudresultat var att självkänsla
har en jämförbar stabilitet över tid som den man finner för personlighet. De fann även en
utvecklingstrend där stabiliteten i självkänslan var olika under olika epoker. De yngre barnens
självkänsla hade låg stabilitet, medan självkänslan sedan blev allt mer stabil för att nå sin topp
bland de yngre vuxna. Sedan skedde en successiv minskning i stabilitet från senare delen av
medelåldern till ålderdomen. En möjlig förklaring kan vara att under senare delen av medelåldern
börjar dramatiska händelser inträffa som förändrar livet och den sociala situationen.
Det kan vara barn som flyttar hemifrån, pensionering, dödsfall av livspartner och hälsoproblem.
De fann inga skillnader i stabilitet hos självkänsla för kön.
Strukturell analys av socialt beteende - SASB
Lorna Smith Benjamin (1974) är upphovskvinna till modellen Strukturell analys av socialt
beteende (SASB). Den har sina teoretiska rötter i Henry Stuck Sullivans interpersonella teori
men är även influerad av Herbert Meads idétradition. Modellen var tänkt att försöka fånga in
och beskriva olika beteenden, så väl interpersonella som intrapsykiska beteenden, med en
förhoppning om att kunna förstå hur beteenden var associerade med varandra och att kunna
förutse specifika beteenden. Benjamin var inte först med detta utan har använt sig av
föregångarna Schaefer och Learys två modeller. Både Schaefer och Leary (i Benjamin, 1974)
utgick ifrån två dimensioner vilket bildade en sorts ”koordinatsystem” eller interpersonell
cirkel. Både ansåg att en av de grundläggande dimensionerna handlade om en känslomässig
färgning av beteenden. Den andra dimensionen rörde sig kring aktivitet/passivitet. I Learys
modell utgjorde den känslomässiga färgningen den horisontella axeln och gick mellan motsatserna
kärlek - hat. Den andra vertikala dimensionen sträckte sig mellan motsatserna
dominans - underkastelse. Schaefers modell hade också två dimensioner men dessa utgick från
en tänkt relation mellan en förälder och ett barn, sett ur förälderns perspektiv. Även här var
den horisontella dimensionen kärlek - hat men den andra dimensionen var mellan kontroll -
autonomi. Benjamin (1974) anammade den horisontella dimensionen men utvecklade den
vertikala. Hon menade att dominans/underkastelse, eller kontroll/autonomi inte var varandras
motsatser utan berodde på utgångspunkten för relationen och vilket perspektiv som togs, och
därmed inte kunde fångas in i endast en dimension. Motsatsen till kontroll var enligt Benjamin
inte autonomi utan underkastelse. Den som kontrollerar och den som underkastar sig. Hon
renodlade den vertikala dimensionen till att handla om ett kontinuum mellan sammanblandning
(enmeshment) och differentiering och kompletterade modellen med en tredje
dimension som hon kallade för ”yta” eller fokus. Det senare beskrev utgångspunkten för
relationen och vilket perspektiv man hade för att beskriva relaterandet. På så vis kunde
modellen beskriva mer komplex dynamik mellan olika aspekter av sammanblandning
(enmeshment) och differentiering än de båda föregångarnas.
Det första fokuset eller perspektivet på relationen var föräldralikt och beteendena karaktäriserades
av aktivitet och vad som gjordes för eller mot den andre. Som till exempel att
kontrollera eller överbeskydda. (Benjamin, Rothweiler & Critchfield, 2006). Det andra fokuset
hade barnet som prototyp. Beteendena karaktäriserades av reaktioner på det som gjordes för
eller mot en själv. Som till exempel att underkasta sig som reaktion på att kontrolleras eller att

6
klänga som reaktion på att överbeskyddas. Båda foci beskrev sociala beteenden mellan
personer och hade ett interpersonellt perspektiv. Det tredje och sista fokuset kallades introjekt.
Det fokuset beskrev olika beteenden som vi riktade mot oss själva snarare än mot andra
och hade således ett intrapersonellt perspektiv. Det beteende som vi riktade mot oss själva var
det internaliserade föräldrabeteendet. Ett barn som bemöttes med skuldbelägganden och
kritisk kontroll internaliserade det beteendet från föräldrarna och när det riktades mot en själv
yttrade det sig som självanklagelser och skam och skuldkänslor. Grunden för ett sådant
antagande i konstruktionen av SASB-modellen bottnade i psykodynamisk teori och härstammade
särskilt från Henry Stuck Sullivan (Sullivan i Benjamin, 1974). Han menade att barnets
självuppfattning (self-concept) formades av hur andra viktiga personer hade tänkt kring barnet
och behandlat barnet. I interpersonell och objektrelationsteori är självbild något som etableras
och förändras genom de relationer vi är i och de kvalitéer som finns i dessa (Halvorsen &
Monsen, 2007). Det är en relativt stabil psykologisk struktur som etableras i förbindelse med
våra mentala representationer av oss själv och av andra.
Benjamin et. al. (2006) hävdade att modellen var teorineutral och med framgång kunde
användas inom olika skolor där det finns en önskan att beskriva interaktionsmönster. Hon
ansåg att den var direkt applicerbar i objektrelationsteoretiska sammanhang men den har även
använts i andra kontexter som kognitiv beteendeterapi, klientcentrerad, interpersonell,
individuell, grupp, familjeterapi, anknytningsforskning, med flera.
Bilden nedan är hämtad från Benjamin (1996) och visar de tre olika ytorna eller foci i de två
dimensionerna. Den horisontella axeln går mellan kärlek och hat. Den vertikala axeln går från
sammanblandning (enmeshment) till differentiering. Den feta texten representerar föräldraperspektivet
eller handlingar som riktar sig för/mot andra. Den understrukna texten visar
barnets perspektiv och reaktioner på vad som görs för/mot en själv. Den tredje och kursiverade
texten visar introjektet vilket är de handlingar man gör för/mot sig själv. I de två första
foci kan man således se att reaktionen på frigörande (nummer 1 emancipate i fet text) är att
separera sig (understruken text). Att beskydda den andre (nummer 4 protect i fet text) får till
reaktion att den andre personen litar på den som beskyddar (understruken text). Det tredje
fokuset är introjektet. Här syns det tydligt att modellen beskriver hur vi behandlar oss själva
som en internalisering av det första fokuset. Om man tittar vid 8 så finns att ignorera (i fet
text) vilket motsvarar det föräldralika beteendet och beskriver ett sätt att bete sig mot andra
som vi relaterar till. Strax under står självförsummelse (self-neglect i kursiv stil) vilket är den
intrapsykiska motsvarigheten till att ignorera, dvs det vi gör mot oss själva. Hela modellen är
uppbyggd på ett motsvarande sätt och kan beskriva hur vi interagerar med andra och
”intraagerar” med oss själva. Om jag beter mig bekräftande (nummer 2 affirm) mot en annan
person, det vill säga utifrån ett föräldralikt fokus, så kommer den andre att svara med att yppa
mer om sig själv, det vill säga det barnlika, reaktiva perspektivet. Har jag internaliserat ett
bekräftande förhållningssätt, det föräldralika perspektivet, kommer jag att vara bekräftande
mot mig själv, introjektet. Ett annat exempel: Jag beter mig kritiskt och klandrande mot den
andre (nummer 6 blame). Det är det aktiva föräldralika fokuset. Den andra kommer då att
reagera med att tjura vilket är det reaktiva fokuset där barnet är prototypen. Har jag internaliserat
ett föräldrabeteende som varit kritiskt så kommer mitt introjekt att vara självkritiskt.

7
1. Emancipate
Separate
Self-emancipate
8. Ignore 2. Affirm
Wall-off Disclose
Self-neglect Self-affirm
7. Attack 3. Active-love
Recoil Reactive-love
Self-attack Active-self-love
6. Blame 4. Protect
Sulk Trust
Self-blame Self-protect
Figur 1. Benjamins cirkumplexa modell, SASB (1996).
5. Control
Submit
Self-control
Med hjälp av SASB över de tre olika foci – två interpersonella och ett intrapersonellt – har man
försökt beskriva personer (Benjamin et. al., 2006). Den bild som visade sig var att vänlighet,
måttlig sammanblandning (enmeshment), måttlig differentiering och en balans mellan de tre
foci övervägde hos psykologiskt hälsosamma personer. Det senare innebar att personen
växlade mellan att inta de olika perspektiven i interaktion med andra. En obalans kunde till
exempel vara att personen ständigt interagerade utifrån det fokus som hade barnet som
prototyp. Psykopatologi kännetecknades av uttalad fientlighet eller extrem sammanblandning
eller differentiering. Mellan fientlighet och psykopatologi fanns det ett tydligt visat samband,
medan extrem sammanblandning/differentiering och patologi inte hade ett lika entydigt
samband.
SASB är ett väl etablerat instrument i Skandinavien och har översatts till svenska av Armelius,
Birgegård, Björck och Sohlberg (i Birgegård, Björck, Norring, Sohlberg & Clinton, 2009).
Hjärnskaderehabilitering
Hjärnskaderehabiliteringen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala ingår i det rehabiliteringsmedicinska
verksamhetsområdet. Den består av subakut slutenvård och öppenvård. Den senare är
organiserad i två öppenvårdsteam och en Remissgrupp. Remissgruppen drivs av Hjärnskaderehabiliteringen
i samverkan med Habilitering och Primärvård.
Organisation av rehabilitering i öppenvård
Vid ett rehabiliteringssamtal i Remissgruppen bedöms tillsammans med patienten vilket
rehabiliteringsbehov som föreligger och var de bäst kan få sitt behov tillgodosett. En del med

8
mindre behov av rehabilitering går kvar i Remissgruppen, och ges ytterligare några rehabiliteringssamtal
med tillfälle att dryfta frågor kring hur konsekvenserna av hjärnskadan kan
hanteras, innan de avslutas. Andra lotsas vidare till Habiliteringen, medan en grupp kommer
till de två öppenvårdsteamen. Ett av teamen erbjuder långsiktigt samtalsstöd med fokus på att
hitta och använda strategier för att klara av livet i vardagen, men ger begränsade träningsinsatser.
Det andra teamet arbetar på ett liknande sätt men har utöver det även möjlighet att
erbjuda mer intensiv träning av grundläggande funktioner och träning i aktivitet, vilket ger en
tätare behandlingskontakt. Dit kommer ofta patienter med större motoriska och språkliga nedsättningar.
Patientflödet
Enheten tar emot personer mellan 16 och 65 år som fått en hjärnskada i vuxen ålder. Hjärnskadan
ska vara verifierad genom röntgen, kliniskt påvisad via neurologiska symtom, eller
medvetslöshet/medvetandegrumling i samband med ett trauma. 2010 kom det 181 remisser
till Remissgruppen. Den siffran motsvarar det ungefärliga flödet av remisser under ett år.
Remisserna kommer från olika vårdavdelningar inom sjukhuset, husläkare, företagshälsovård,
psykiatri och egenanmälan. Skadeorsakerna är olika och under 2010 utgjordes 65 % av stroke,
19 % trauma, 5 % tumör, 2 % encefalit och 9 % övriga. Könsfördelningen var 65 % män och 35%
kvinnor. Den genomsnittliga åldern var 50 år med ett åldersspann mellan 20 och 65 år. Hälften
av alla som kommer till Remissgruppen avslutas där och går inte till något annat team, medan
cirka 35 % av dem som behöver fortsatt rehabilitering går vidare till något av öppenvårdens två
team.
Hjärnskadans svårighetsgrad
Hjärnskadans svårighetsgrad bestäms utifrån en tregradig skala: mild, måttlig och svår.
Bedömningen sker på olika sätt beroende på orsak till skadan. Vid stroke görs ett neurologiskt
status och många gånger görs även bedömningar enligt olika strokeskalor (Peterson, 2007).
Om vakenheten är påverkad bedöms också vakenhetsgrad. I Sverige och på Akademiska sjukhuset
finns standardiserade rutiner och enhetliga bedömningar men följsamheten kan variera
(personlig kommunikation, Wallin, S., Riks-Stroke, 19 maj 2011). Vid trauma bedöms
svårighetsgraden utifrån vakenhetsgrad samt om det föreligger neurologiska bortfall
(Hårdemark, Persson & Enblad, 2006). Andra faktorer som används för att bedöma
svårighetsgrad efter trauma är hur långvarig medvetslösheten varit samt hur lång minneslucka
patienten har efter skadetillfället (Lezak, 2004). Den i Sverige vedertagna skalan för bedömning
av vakenhetsgrad är RLS-85 (Aquilonius & Fagius, 2006). Vakenhetsgrad bedöms vid
ankomsten till sjukhus och sedan vid upprepade tillfällen tills normal vakenhet föreligger.
Bedömningar av minneslucka och längd på medvetslöshet sker ibland. Bedömning av längden
på medvetslöshet kan kompliceras av att en del patienter sövs ner under akut fas.
Bedömningen av skadans svårighets grad är främst kopplat till överlevnad och funktionellt
utfall.
Arbetssätt och mål med rehabilitering
Arbetet bedrivs i team med många olika yrkesgrupper. Arbetsterapeut, kurator, logoped,
läkare, psykolog, sjukgymnast och sjuksköterska kan ingå. Insatserna varierar och skräddarsys
för den enskilde patienten och dennes behov vid olika tidpunkter. Kontakterna kan vara
fleråriga och övergår efter hand till ett glest stöd. Grovt uttryckt kan målet med rehabilite-

9
ringen sägas vara att optimera livsutrymmet efter skadan. Ofta finns kvarstående funktionsnedsättningar
och ett led i rehabiliteringen är att öka patientens medvetenhet om dessa så att
effektiva kompensatoriska strategier kan användas. WHO definierar funktionsnedsättningar
som problem i kroppens funktioner i form av en betydande avvikelse eller förlust (Socialstyrelsen,
2003). Begreppet ”kropp” inbegriper även hjärnan och dess funktioner vilket
inkluderar både förståndet och psykologiska funktioner. Funktionsnedsättningar kan få konsekvenser
för hur väl personen kan utföra olika aktiviteter och hur delaktig personen kan vara i
samhället. Omgivande faktorer inverkar också på personens möjlighet till aktivitet och
delaktighet.
Det är många olika känslor och frågeställningar som kan väckas när man får en hjärnskada och
reaktionerna kan ibland utgöra ett hinder för rehabiliteringen och i förlängningen anpassningen
till den nya situationen (Söderström & Persson, 2007). Bearbetning av de psykologiska
reaktionerna ingår till en viss del i rehabiliteringen. Det är ofta ett komplext samspel mellan
många olika faktorer som påverkar hur framgångsrik rehabiliteringen blir och hur väl personen
kan anpassa sig till de nya livsvillkoren (Lezak, 2004; Söderstöm & Persson, 2007). Ålder,
personliga resurser, hjärnskadans grad och art är några Det är dock inte alltid ett rakt samband
mellan skadans omfattning och dess konsekvenser. Förhållandevis små skador kan ge oväntat
stora funktionsnedsättningar och vice versa.
Hjärnskada och självkänsla
Det verkar som att självkänsla hos personer med förvärvad hjärnskada är ett relativt outforskat
område. Orsakerna till det kan vara flerfaldiga . Det har under en lång tid funnits ett intresse
för hur hjärnans kognitiva och motoriska funktioner påverkas vid skador och mycket forskning
har fokuserat på dessa aspekter (Howes, Edwards & Benton, 2005a; Nochi, 1998). Forskning
kring de subjektiva aspekterna av att ha fått en hjärnskada som vuxen har hamnat i skymundan
(Cooper-Evans, Alderman, Knight & Oddy, 2008; Howes et. al., 2005a; Man, Tam & Li,
2003; Nochi, 1998; Vickery, Gontkovsky & Caroselli, 2005). En anledning kan vara att personer
med förvärvade hjärnskador ibland har nedsatt medvetenhet om sina funktionsnedsättningar.
Det kan visa sig genom att personer med förvärvade hjärnskador uppger betydligt lägre grad
av funktionsnedsättningar än vad deras anhöriga uppger. Det har skapat tvivel kring
användningen av exempelvis självskattningar som underlag. Trots att det i första hand handlar
om funktionellt och inte subjektivt utfall kan det ha spillt över på forskning kring de subjektiva
aspekterna av att ha fått en hjärnskada menar ovanstående forskare.
Det finns flera studier som visade att personer med förvärvade hjärnskador hade en lägre
självkänsla efter skadan än innan (Cooper-Evans et. al., 2008; Keppel & Crowe, 2000). I olika
domänspecifika aspekter av självkänsla fanns det en diskrepans mellan hur viktig aspekten var
och hur väl man tyckte sig kunna leva upp till det (Man et. al., 2003). Låg självkänsla var
korrelerat med depression, ångest, högre medvetenhet om funktionsnedsättningar, mer intakt
kognitivt fungerande (Cooper-Evans et. al., 2008), sämre livskvalité och depression (Vickery et.
al., 2005), negativt påverkad kroppsbild hos kvinnor och män (Keppel & Crowe, 2000), större
oro för fysisk hälsa och negativt påverkad kroppsbild hos kvinnor (Howes et. al., 2005b).
Sambanden är komplexa och flera forskare har efterlyst rehabiliteringsprogram med ett
holistiskt perspektiv där både det funktionella och det subjektiva kan rymmas (Howes et. al.,
2005a; Man et. al., 2003; Keppel & Crowe, 2000; ). Det verkar finnas ett samband mellan större
grad av medvetenhet om nedsättningar, mer kognitivt intakta funktioner och lägre grad av

10
självkänsla (Cooper-Evans et. al., 2008; Howes et. al., 2005b), vilket reser etiska frågor om hur
rehabiliteringen ska utformas (Cooper-Evans et. al., 2008). Den nedsatta medvetenheten om
skadorna kan vara en viktig strategi för att upprätthålla självkänslan vilket skulle innebära att
behandlingen initialt behöver inriktas på att bearbeta och upprätthålla självkänsla för att
sedan kunna övergå i ett arbete kring ökad medvetenhet om nedsättningar. Det nuvarande
rehabiliteringsförfarandet är ofta det omvända.
Kvalitativa studier har fokuserat på upplevelsen av att leva med en hjärnskada ur olika
aspekter och försökt beskriva på vilket sätt självbilden förändras efter att man fått en hjärnskada
(Nochi 1998). En del upplevelser handlade om en känsla av att ha förlorat sig själv (loss
of self), genom att man inte längre kände igen sig, att den nya självbilden jämfördes med den
före skadan och jämförelsen sträcktes ut i föreställningar om framtiden, eller förlusten av sig
själv i andras ögon genom de etiketter som påtvingades en. De strategier som kunde användas
för att skriva om sitt själv-narrativ och på så sätt upprätthålla självbilden var dels sådana som
upprätthöll självbilden trots skadan, medan andra strategier var på grund av hjärnskadan
(Nochi, 2000). Till den första kategorin hörde att finna bevis för att det kunde ha varit värre; att
leva i nuet och inte titta vare sig bakåt eller framåt och inte heller acceptera andras värderingar
för vad som var normalt för en själv; att bevara hoppet om att en förbättring och
fullständig läkning skulle komma att ske vilket gjorde att man såg sig själv som sitt gamla jag i
framtiden. I den andra kategorin fanns strategier som handlade om att man mognat och vuxit
som människa; eller att man använde de egna erfarenheterna till att försöka förbättra omständigheter
i samhället.
Syfte
Syftet med studien var att beskriva hur en grupp personer som i vuxen ålder fått en hjärnskada
uppfattade sig själva. Det undersöktes med hjälp av instrumentet SASB-introjekt.
Frågeställning 1: Hur ser självbilden ut efter skadan?
Frågeställning 2: Hur minns man sin självbild före skadan?
Frågeställning 3: Skiljer sig självbilderna före och efter skadan åt?

11
Metod
Undersökningspersoner
De undersökningspersoner som ingick i studien var alla aktuella inom hjärnskaderehabiliteringens
öppenvård. Sammantaget medverkade 25 personer. Fem behandlare på mottagningen
kontaktades och i samråd med dessa bedömdes vilka personer som skulle kunna tillfrågas
om att delta i studien. Inklusionskriterierna var att man skulle ha en pågående kontakt
på kliniken och ett nära förestående besök, att man bodde hemma och att man bedömdes
kunna fylla i och förstå formulären. Exklusionskriterierna var känt missbruk, allvarlig (obehandlad)
psykisk sjukdom, annan allvarlig somatisk sjukdom, progredierande hjärnskada, stora
afatiska svårigheter och mycket svår hjärnskada.
Demografiska data hämtades från journalerna och finns sammanställda i tabell 1. Könsfördelningen
var jämn. Åldersspannet spände mellan 30 till 66 år. Merparten levde i en relation som
gifta, sambos eller särbos. Innan hjärnskadan hade merparten varit i arbete. Efter skadan var
16 (64 %) sjukskrivna eller hade fått sjukersättning. Sju stycken (28 %) arbetade deltid mellan
25-50 % arbetstid, och två (8 %) var i arbetsinriktad rehabilitering.
Tabell 1. Demografiska data.
Variabel Antal Procent Medel Median
Variationsvidd
Kön kvinnor 13 52
män 12 48
Ålder - - 53,56 57 30-66
Civilstånd gifta 17 68
ensamstående 8 32
Utbildning universitet 10 40
gymnasium 15 60
Sysselsättning arbete 22 88
före pension 1 4
sjukskrivning 1 4
sjukersättning 1 4
Tabell 2 och 3 visar en sammanställning av data relaterade till hjärnskadan. Samtliga deltagare
hade en verifierad hjärnskada. Undersökningsgruppen var heterogen avseende orsaken till
skadan, lokalisation av skada, svårighetsgrad av skada och kognitiva symtom. Den vanligaste
orsaken till skadan var stroke, därefter blödningar och trauma. Lokalisation av skada varierade.
En del hade skador som omfattade flera regioner, någon hade diffust distribuerad skada och i
ett fall framkom inte lokalisation i journalen. De flesta i undersökningsgruppen hade någon
form av kognitiva symtom och de flesta hade flera olika kognitiva symtom. Bedömningen av
kognitiva symtom är gjord av personer med stor erfarenhet av hjärnskaderehabilitering och
baserar sig på patienternas berättelser eller neuropsykologisk utredning. Det är troligt att
symtominventeringen inte är heltäckande. Grad av skada baserade sig på ett sammanvägt
mått där hänsyn togs till RLS-85-skattning (medvetandegrad) i akut fas (om sådan fanns),
motorisk nedsättning, kognitiva nedsättningar, funktionsnivå i vardagen, samt sysselsättning
efter skadan och var en sammanvägd klinisk bedömning. Indelningen i en lätt och en svår

12
grupp var relativt sett inom gruppen. De som ingick i den lätta gruppen skulle snarast bedömts
som lätt till måttlig svårighetsgrad, och de i den svåra gruppen mellan måttlig till svår skada.
Tabell 2. Hjärnskaderelaterade data.
Variabel
Tid
Antal Procent Medel Median
Variationsvidd
efter skada månader - - 20,92 13 2-63
Orsak stroke 14 56
blödning 5 20
trauma 5 20
Svårighets-
encefalit 1 4
grad lätt 10 40
svår 15 60
Tabell 3. Hjärnskaderelaterade data.
Variabel Antal Procent Variabel Antal Procent
Lokalisation vänster fram 4 16 höger fram 2 8
vänster bak 5 20 höger bak 3 12
vänster centralt
Hjärnstam+
2 8 höger centralt 3 12
lillhjärna 7 28 Ospecificerat 1 4
DAI 1 4
Kognitiva trötthet 14 56 uppmärksamhet/minne 13 52
symtom dysexekutivitet 6 24 perceptuella 8 32
arbetsminne 5 20 afasi 3 12
multi 1 4 visuo-spatiala 1 4
DAI= diffus axonal skada.
Procedur
Rekryteringen genomfördes bland de som hade inbokade besök under november 2010 till
slutet av februari 2011. Totalt tillfrågades 29 personer om att delta varav fyra avböjde. Åtta
personer tillfrågades muntligen om att delta i studien när de var på ett besök. De fyllde i de två
formulären vid samma tillfälle. 17 personer fick ett informationsbrev om studien i förväg. De
tillfrågades sedan om att delta i studien när de var på ett besök på mottagningarna.
Alla skattade först sin nuvarande självbild och där efter självbilden så som de kom ihåg att den
var före skadan. Före- och efterskattningarna gjordes i två olika formulär. Två personer avvek
från det. Dessa två fyllde i ett varsitt formulär med sina respektive före- och efterskattningar.
Etiska överväganden
De etiska övervägandena skedde utifrån forskningsetiska principer för human- och samhällsvetenskaplig
forskning (Ek, Linder & Wetter, 2011). Samtliga fick information om syftet med
studien och hur datainsamlingen skulle genomföras. De informerades om att information kring
demografiska data och fakta kring hjärnskadan skulle hämtas ur journalen. Information om att
deltagandet var frivilligt gavs. Information om att en kortare sammanfattning av studien skulle
finnas tillhanda för den intresserade lämnades samt att studien var en del av min

13
psykoterapeututbildning. Deltagandet var frivilligt och omfattade ett mättillfälle. Samtycke
inhämtades muntligen och var och en kunde avbryta sitt deltagande när som helst.
Information om att materialet skulle kodas för att bevara anonymitet gavs samt att redovisningen
skulle ske så att den enskilde personen inte kunde identifieras. Att materialet skulle
användas för beslut i det enskilda fallet har aldrig varit aktuellt.
Instrument
SASB självskattningsformulär för det tredje fokuset, introjektet, användes (Benjamin, 2000).
Självkattningsformuläret består av 36 påståenden. Varje påstående skattas på en skala mellan
0 till 100 med 10 poängs intervall. Mellan 40 och 50 poäng går en skiljelinje för om påståendet
stämmer in på en själv eller inte. Sedan skattar man graden av hur väl det stämmer eller inte
stämmer. Påståendena är formulerade i konkreta beteendetermer och kräver ingen sofistikerad
tolkning för att förstås (Benjamin, 1974). De är formulerade på enkel svenska med rak
ordföljd. Översättningen har god samstämmighet med den amerikanska versionen (Armelius,
Lindelöf & Mårtensson, opublicerat manuskript, 1983, i Birgegård et. al., 2009). SASB självbild
har god reliabilitet med en total alpha = 0,74 (Benjamin, 2000). Den svenska versionen visar
goda psykometriska egenskaper och har ett medelalpha = 0,87 (Armelius, K, opublicerat manuskript,
2001, i Birgegård et. al., 2009). Den baserar sig på ett sampel som rekryterats bland
personal inom vårdsektorn.
Påståendena är framtagna ur de teoretiska antaganden som utgör grunden för modellen
(Benjamin, 1974). Varje påstående utgör en egen blandning av de två underliggande axlarna
och representerar en egen position i cirkumplexen. Påståendena grupperas i kluster. Se figur 2.
Kluster 1, 3, 5 och 7 utgör ändpunkterna på de underliggande dimensionerna hat-kärlek och
sammanblanding–differentiering och byggs upp av vardera fem påståenden (Benjamin et. al.,
2006). Kluster 2, 4, 6 och 8 består av fyra påståenden. Hela cirkumplexen beskriver introjektet.
1. Spontan och impulsiv
8. Självförsummelse 2. Självacceptans
7. Självhat 3. Självkärlek
6. Självkritik 4. Självvård
5. Självkontroll
Figur 2. Intrex 2.0. (2009)© Armelius och Birgegård. De svenska benämningen är en uppdatering och avviker något
från den från den engelska. För den engelska benämningen på klustren se Figur 1.
Kluster 1: Spontan och impulsiv. Det här klustret är neutralt i sin känslomässiga färgning och
innehåller vare sig kärlek eller hat. Däremot har det en hög grad av differentiering och
autonomi. Påståendena handlar om att låta saker vara som de är och inte bry sig så mycket.

14
Det får bli som det blir och situationen och känslan i stunden avgör hur det blir snarare än
planer och principer. Ett exempel på ett påstående: ”Jag låter mig själv fritt och enkelt göra det
som känns spontant”.
Kluster 2: Självacceptans. Det här klustret har en varm och kärleksfull färgning och en ganska
hög grad av differentiering och autonomi. Påståendena handlar om att acceptera sig själv med
både sina starka och svaga sidor. Man lyssnar till sig själv och tar hänsyn till sina känslor. Ett
exempel på ett påstående: ”Jag mår bra med mig själv. Jag är avspänd, stabil och helt okey
som jag är”.
Kluster 3: Självkärlek. Här finns den högst graden av kärlek och en neutral nivå av sammanblandning
och differentiering. Påståendena handlar om att känna värme, ömhet och kärlek till
den egna personen. Det yttrar sig bland annat i att man är öppen och mottaglig för det som är
bra för en själv. Ett exempel på ett påstående: ”Ömt och varsamt ger jag mig själv en ”klapp på
axeln” just därför att jag mår så bra med mig själv”.
Kluster 4: Självvård. Det här klustret innehåller en ganska hög grad av kärlek och en ganska hög
grad av sammanblandning och kontroll. Påståendena speglar ett förhållningssätt till en själv
som präglas av värme, omhändertagande och att se till sina behov och intressen. Ett exempel
på ett påstående: ”Jag övar och arbetar på att utveckla mig själv och saker som är bra att
kunna”.
Kluster 5: Självkontroll. I det här klustret är den känslomässiga färgningen neutral. Det innehåller
vare sig kärlek eller hat men maximal självkontroll. Påståendena handlar om att styra
och hålla tillbaka sig själv så att man gör det man borde. Ett exempel på ett påstående: ”Jag
kontrollerar och styr mig själv enligt de mål jag satt upp för mig”.
Kluster 6: Självkritik. Här finns det en ganska hög grad av negativ känslomässig laddning med
kyla och hat. Det innehåller även en ganska hög grad av sammanblandning och självkontroll.
Påståendena beskriver ett kritiskt och strängt förhållningssätt till sig själv som gör att man
känner sig dålig och osäker på sig själv. Ett exempel på ett påstående: ”Jag anklagar och
kritiserar mig själv tills jag skäms och känner mig dålig”.
Kluster 7: Självhat. Det här klustret innehåller maximal grad av negativ känslomässig laddning
och hat. Det är neutralt vad gäller sammanblandning och differentiering. Påståendena speglar
ett hatiskt och brutalt förhållningssätt mot sig själv med oaktsamhet och självdestruktivitet.
Ett exempel på ett påstående: ”Jag skadar och förstör mig själv, jag är min värsta fiende”.
Kluster 8: Självförsummelse. I det sista klustret finns det en ganska hög grad av negativ känslomässig
färgning med kyla och hat. Det finns en ganska hög grad av differentiering och autonomi.
Påståendena handlar om att släppa taget, vara slapp och omdömeslös, och inte orka ta
hand om sig själv. Ett exempel på ett påstående: ”Jag bryr mig inte om mig själv, glömmer att
utveckla mig själv och det jag är bra på”.
Formulärets layout gjordes om så att varje sida innehöll fyra påståenden med uppförstorad
text och skattningsskala i stället för att ha alla 36 påståendena på en sida. Tanken var att
underlätta för undersökningspersoner med perceptuella svårigheter.

15
Statistisk analys
Medelvärden för varje kluster räknades ut. Dessa prövades sedan mot varandra med
oberoende t-test samt parade t-test. Samtliga resultat i de parade t-testen för hela gruppen
redovisas i tabell 4 men i efterföljande tabeller redovisas endast signifikanta (p

16
Resultat
Den första analysen som gjordes var en bearbetning av samtliga insamlade formulär.
Skattningarna före och efter skadan prövades mot varandra i ett parat t-test för att se om det
fanns någon skillnad av betydelse. Medelvärden och standardavvikelser redovisas i tabell 4.
T-värden, signifikansnivåer och effektstorlekar redovisas i tabell 7. Resultaten visade att
undersökningspersonerna skattade signifikant (p

17
Skillnader mellan grupperna
Nästa steg var att undersöka vilka patientkarakteristika som kunde ha påverkat resultatet.
Undersökningsgruppen delades in i olika undergrupper baserade på bakgrundsfaktorer.
Variabler som undersöktes var kön, ålder (yngre: 30-54 år, äldre: 55-66 år), utbildning (låg:
gymnasium, hög: universitet), graden av skada (lätt, svår) samt hur lång tid det hade gått sedan
skadan (kort tid: 2-13 månader, lång tid: 14-63 månader). Oberoende t-test gjordes för att
pröva om det fanns skillnader mellan de dikotomiserade grupperna vid de olika tidpunkterna.
Medelvärden, standardavvikelser, t-värden, signifikansnivåer och effektstorlekar redovisas i
tabell 5 respektive 6.
Självbild före skadan.
Vid jämförelser mellan gruppernas skattningar före skada visade det sig att de yngre skattade
signifikant högre i självkärlek och signifikant lägre i självhat och självförsummelse än de äldre.
Det andra resultat i jämförelserna mellan grupperna var att de med låg utbildning skattade att
de kom ihåg sin självbild som mindre självvårdande än de med hög utbildning.
Självbild efter skada.
Jämförelser i den skattade självbilden efter skada visade skillnader mellan kvinnor och män
samt mellan låg- och högutbildade. Kvinnorna skattade lägre i självvård än männen och de
med lägre utbildning skattade lägre i självacceptans än de med hög utbildning.
Tabell 5. Mellangruppsjämförelser för de olika bakgrundsvariablerna vid de olika tidpunkterna. Medelvärden,
standardavvikelser, t-värden, signifikansnivå och effektstorlek visas. Endast signifikanta kluster (p

18
Den skillnad mellan åldersgrupperna som fanns i skattningarna före skadan motsvarades inte
av en skillnad i förändringen mer än för självhat. De yngre visade en signifikant större skillnad
mellan självbilden före och efter skadan än de äldre i aspekten självhat. Vid en analys av
medelvärdena visade det sig att de yngre och de äldre skattade praktiskt taget lika i nuvarande
självbild. Skillnaden baserade sig således på att de yngre skattade sig lägre före skadan. Se
även figur 5.
Det fanns en skillnad mellan hur personer med svåra respektive lättare skador skattade sin
självbild. De med svåra skador visade en signifikant större förändring i spontanitet/impulsivitet
än de med lätta skador. Den skillnaden byggde både på en lägre skattning före skadan och en
högre skattning efter skadan. Personer med svåra skador skattade således sin självbild som
mindre spontan och impulsiv före skadan än de med lättare skador, och sin självbild som mer
impulsiv och spontan efter skadan än de med lättare skador.
I de jämförelser som gjordes mellan grupperna fanns inga signifikanta skillnader mellan de som
fått sina skada längre tillbaka i tiden jämfört med de som var relativt nyskadade. Det gällde för
alla tre betingelserna ovan.
Tabell 6. Förändringen mellan skattningarna före och efter skada för de olika bakgrundsvariablerna visas.
Medelvärdet, standardavvikelser, t-värden, signifikansnivå samt effektstorlekar redovisas. Endast signifikanta
kluster (p

19
Kön.
Kvinnorna skattade signifikant lägre värden i självacceptans (K2), självkärlek (K3), självvård (K4)
och signifikant högre värden i självförsummelse (K8) jämfört med före skadan. Effektstorlekarna
var höga utom i självkärlek där effektstorleken var måttlig. Männens skattningar
visade inga signifikanta skillnader mellan självbilden före och efter skadan.
K7
K6
80
60
40
20
0
K1
K5
K2
K4
K3
Figur 4. Polärdiagram: skattade självbilder före och efter skada för män respektive kvinnor. Noderna visar det
genomsnittliga värdet för varje kluster. K= kluster.*=p

20
Utbildningsnivå.
De med låg utbildning skattade signifikant lägre i självacceptans (K2) och självvård (K4), medan
de skattade signifikant högre i självförsummelse (K8) efter skadan än före. Effektstorlekarna
var stora för självacceptans och självförsummelse samt måttliga för självvård. Till skillnad från
grupperna kön och ålder skattade de lågutbildade inga skillnader i självkärlek före och efter
skadan. Inga signifikanta skillnader i skattningarna mellan självbilden före och efter skadan
fanns för gruppen högutbildade.
Grad av skada.
De med svåra skador skattade signifikant högre värden i spontanitet/ impulsivitet (K1) efter
skadan än före. Effektstorleken var stor. De skattade lägre värden i självacceptans (K2) efter
skadan med en måttlig effektstorlek. Undersökningspersonerna med lätta skador skattade
lägre värden i självvård (K4) efter skadan med en stor effektstorlek.
Tid efter skada.
De som hade en skada närmare i tiden skattade signifikant lägre värden i självvård (K4) och
signifikant högre värden i självförsummelse (K8). De som fått sin skada lite längre tillbaka i
tiden skattade signifikant lägre värden i självacceptans (K 2). Effektstorlekarna var måttliga.
Sammanfattningsvis visade inomgruppsjämförelserna att kvinnornas självbild var mindre
positiv i dag än före skadan. De skattade lägre värden i självacceptans, självkärlek och självvård
samt högre värden i självförsummelse efter skadan. De yngre skattade lägre värden i självacceptans,
självkärlek och självvård samt högre värden i självförsummelse efter skadan. De
lågutbildade skattade lägre värden efter skadan i självacceptans, självvård, samt högre värden i
självförsummelse. De äldre och de med svår skada skattade högre värden i spontanitet/
impulsivitet efter skadan jämfört med före, och den senare gruppen skattade även lägre
värden i självacceptans efter skadan. De med lätt skada skattade lägre värden i självvård efter
skadan jämfört med före. De som fått sin skada närmare i tiden skattade lägre värden i
självvård och högre värden i självförsummelse efter skadan jämfört med före. De som hade
fått sin skada längre tillbaka i tiden skattade lägre värden i självacceptans efter skadan.
Effektstorlekarna varierade mellan måttliga till höga. Det fanns inga signifikanta resultat för
grupperna män och högutbildade.

Tabell 7. Inomgruppsjämförelser mellan de olika tidpunkterna för varje bakgrundsvariabel. Endast signifikanta
kluster (p

22
Diskussion
Syftet med studien var att beskriva hur en grupp personer i vuxen ålder med förvärvade
hjärnskador uppfattade sig själva med hjälp av instrumentet SASB-introjekt, både före
(retrospektivt) och efter skada samt huruvida dessa självbilder skiljde sig åt. Resultaten visade
att självbilden för hela gruppen efter skada var annorlunda än den självbild som personerna
kom ihåg att de haft innan skadan. Det var särskilt en förändring i självacceptans, självkärlek
och självvård samt självförsummelse som kunde beskrivas. Huvudparten av skillnaderna
verkade påverkas av könsfaktorer och åldersfaktorer där kvinnorna visade en större förändring
mellan självbilderna före och efter skada, och de yngre visade en mindre negativ självbild före
skadan, varvid diskussionen kommer att fokuseras på dessa resultat. Tid efter skada verkade
inte påverka skillnaderna mellan självbilderna. Jämförelserna inom grupperna visade
varierande grad av skillnad i självbilden före och efter skadan i alla grupper utom för män och
högutbildade. Även här verkade det som att kvinnorna och de yngre visade de största
skillnaderna. Det var främst i självacceptans, självkärlek, självvård och självförsummelse som
skillnaderna fanns. För en repetition av de olika klustrens betydelse se figur 2.
Metoddiskussion
Undersökningsgruppen var liten. Det påverkar möjligheterna att upptäcka reella skillnader
eftersom undersökningens power är låg. Det har funnits resultat som passerat gränsen för vald
alphanivå men det har även funnits många resultat som varit mycket nära den nivån. Ett större
antal personer kanske hade medfört att även dessa tendenser fått en klarare betydelse. Även
de resultat som nådde upp till alphanivån hade kunnat bli tydligare differentierade och visat
tydligare mönster med en större undersökningsgrupp. Med ett större material hade även
interaktioner mellan bakgrundsfaktorer kunnat beräknas.
Storleken på undersökningsgruppen påverkar även representativiteten i studien menligt.
Undersökningsgruppen är dessutom selekterad utifrån vissa kriterier. Studien har således låg
representativitet.
Databearbetningen innehåller många mätningar vilket inte har justerats för. Det har
motiverats med att studien är en pilotstudie och det varit viktigt att undvika typ II fel. Vissa
försök att balansera de många mätningarna och undvika typ I fel gjordes genom att alla
signifikanta resultat med lägre effektstorlek än 0,5 sållades bort, men framför allt så bör
tolkningen av resultaten ske med försiktighet och mer fokusera på trender och mönster.
Undersökningsgruppen var liten vilket begränsade möjligheterna att göra beräkningar med
ANOVA. T-test möjliggjorde även kliniskt intressanta jämförelserna mellan och inom olika
subgrupper vid de olika tidpunkterna.
Bortfallet var litet, fyra personer, vilket motsvarar 14 %. Erfarenheten var att de som tillfrågades
av sina behandlare gärna var med. Möjligheten att fylla i formulären i samband med
ett redan inplanerat besök underlättade troligen för personerna att tacka ja till att delta.
Uppdelningen i skadegrad mellan lätta och svåra skador gjordes utifrån en kliniskt grundad
bedömning och saknar utprovning i alla avseenden. Det var en konsekvens av att det varit
svårt att hitta tydlig dokumentation om det i journalerna. Den subjektiva bedömningen av

23
skadegrad kan ha varit missvisande och därför bidragit till att det inte blev så mycket resultat
för den variabeln. Å andra sidan är svårighetsgrad svår att bedöma. Medvetandegrad används
ofta som bedömning av svårighetsgrad men Lezak (2004) problematiserar det och menar att
bedömningar av medvetandegrad görs under en serie tillfällen där mätvärdena är olika. Vilket
värde ska ligga till grund för bedömningen? Grad av skada vid stroke bedöms enligt olika
metoder och med varierande grad av följsamhet (Riks-Stroke, 2009). Ytterligare faktorer som
kan komplicera bedömning av svårighetsgrad är att den underliggande bedömningen varierar.
I akut vård så bedöms den i relation till överlevnad. Senare bedöms funktionell svårighet där
betoningen kan vara på motoriska nedsättningar, förmåga att klara sin personliga vård eller
självständighet i hemmet, kognitiva nedsättningar, delaktighet i samhället med mera
(Riks-Stroke, 2009 ).
Personer med förvärvad hjärnskada har ofta kognitiva svårigheter av skiftande slag.
Formulärets layout gjordes om för att underlätta för de med perceptuella svårigheter. Många i
undersökningsgruppen hade nedsatt arbetsminne och minne vilket kan ha försvårat att fylla i
formuläret. Påståendena var långa och innehöll ibland bisatser vilket kan ha varit svårt att hålla
levande och laborera med mentalt. De långa meningarna kan även ha försvårat för dem med
språkliga nedsättningar. Av de 50 formulär som fylldes i var endast ett ofullständigt ifyllt vilket
skulle kunna uppfattas som att förståelsen var tillräckligt god. Trots de potentiella svårigheterna
så bildar inte undersökningsgruppens skattningar av sin självbild meningslösa eller
extremt avvikande mönster vilket även det kan tyda på att påståendena har förståtts. Det
mönster som skattningarna bildar påminner om mönstret i en kvinnlig normalpopulation
(Björck, Clinton, Sohlberg, Hällström & Norring, 2003). Cooper-Evans et. al. (2008) undersökte
överensstämmelsen mellan självskattningar för självkänsla hos personer med svåra förvärvade
hjärnskador. Vid det första tillfället skattades självkänsla så som man kom ihåg den, samt
självkänslan som den var vad vid skattningstillfället. Två veckor senare skattade personerna sin
nuvarande självkänsla igen. Skattaningarna av den aktuella självkänslan med två veckors
mellanrum visade hög korrelation (r=.86; p

24
självkärlek och självkontroll. Det rena självhatet var inte framträdande men det fanns ett något
starkare inslag av självförsummelse och av impulsivitet och självkritik. I jämförelser mellan de
olika undergrupperna visade det sig att kvinnorna skattade sig mindre självvårdande än
männen, och de med låg utbildning skattade sig mindre självaccepterande än de med hög
utbildning.
Benjamin (2006) definierar den normala självbilden som en självbild där den vänliga sidan av
självbilden dominerar och det finns en lägre grad av självhat än självkärlek. På den vertikala
axeln i grader av autonomi finns inga extrema värden utan det finns en måttlig grad av
sammanblandning och differentiering. Ovanstående självbild passar in i den beskrivningen.
Den skattade självbilden för undersökningsgruppen påminner även till sitt utseende om den
normalpopulation som användes som kontrollgrupp i Björcks et. al. (2003) studie. Eftersom det
saknas kontrollgrupp i den här studien blir det svårt att säga något om huruvida självbilden
skiljer i sin gradering från en normalpopulation.
Frågeställning 2. Hur minns man sin självbild före skadan?
Självbilden före skadan skattades med ganska höga värden på den vänliga sidan av cirkumplexen.
Självacceptans och självvård skattades högt och självkärleken något lägre. På den
andra sidan av cirkumplexen där den negativa känslomässiga färgningen finns så var värdena
mycket låga. Det kluster som skattades högst före skada på den negativa sidan var kluster 6.
Det verkar således ha funnits mer självkritisk granskning innan skadan än självhat och självförsummelse.
Jämförelser mellan undergrupperna visade att de yngre i undersökningsgruppen
skattade lägre än de äldre när det gällde självhat och självförsummelse och högre i självkärlek.
Även de med lägre utbildning skilde sig åt i en aspekt från de med högre utbildning då de
skattade lägre i självvård än de högutbildade.
Mönstret för en normalpopulation går igen även här, men skattningarna är högre på den
vänliga sidan av cirkumplexen och lägre på den negativa delen jämfört med efter skadan. De
yngre verkade minnas sin självbild som mindre negativ än de äldre. Det kan finnas flera
förklaringar till det. Eftersom skattningarna är gjorda i retrospekt kan det finnas en diskrepans
mellan det man kommer ihåg och det som faktiskt var. De äldre kan ha kommit ihåg mer svartmålande
än de yngre och de yngre kan ha skönmålat minnet av självbilden. I den meta-analys
som Trzesniewski et. al. (2003) gjorde visade de bland annat att självkänslan i åldersspannet
unga vuxna till medelåldern var stabil, medan stabiliteten minskade i självkänslan för de äldre
medelålders och äldre. En förklaring till detta såg de som att de yngre levde i en stabil tillvaro
med ganska små förändringar i kontexten. De sociala rollerna är generellt sätt etablerade och
det finns en stabilitet i den identitet man har. De stora livsvalen av karriär och partner är klara.
De äldre ställs inför livshändelser som kan medföra dramatiska skillnader socialt men även
medföra förändringar i hälsan. Barnen flyttar hemifrån, man kan förlora en partner, pensionsavgången
närmar sig. Åldrandet medför även att den egna kroppen förändras och hälsan kan
påverkas genom olika sjukdomar. Det kan utmana den bild man har av sig själv och påverka
självkänslan negativt. En fundering skulle då vara att de yngre undersökningspersonerna
faktiskt har en mindre negativ hågkomst av sin självbild än de äldre. De har stått på sin
höjdpunkt och har inte ställts inför utmaningar som de äldre i någon mening redan gått
igenom eller redan känt av. En sådan spekulering är förenlig med resultaten då självbilderna är
mer lika efter skadan än före.
Frågeställning 3. Skiljer sig självbilderna åt?
Det fanns en skillnad mellan självbilderna före skadan och efter, för hela gruppen. Självbilden
skattades lägre i självacceptans och självvård inom den kärleksfulla sidan av cirkumplexen

25
medan självförsummelse skattades högre på den negativa sidan. På ett mer övergripande plan
skulle man kunna säga att självbilden blir mindre vänlig men inte så mycket mer negativ
jämfört med före skadan. Resultatet kan sägas vara i linje med annan forskning kring personer
med förvärvad hjärnskada som visar att självkänslan försämras (Cooper-Evans et al., 2008;
Keppel & Crowe, 2000; Vickery et. al., 2005; Howes et. al., 2005; Man et. al., 2003) efter
hjärnskadan.
Den tydligaste olikheten mellan grupperna var mellan kvinnor och män och är huvudresultat i
den här studien. Kvinnorna visade större skillnader mellan självbilderna före och efter skadan
avseende självkärlek, självvård, självkontroll, och självförsummelse än männen. Den skillnaden
återfanns även i de inomgruppsliga jämförelserna där kvinnorna skattade lägre efter skadan i
självacceptans, självkärlek, självvård och signifikant högre i självförsummelse medan det inte
fanns några signifikanta skillnader före och efter skadan i männens skattningar. De studier som
refererats tidigare visade att självkänslan försämras efter en hjärnskada. Några studier fann
ingen könsskillnad (Keppel & Crowe, 2000; Vickery et. al., 2005; ), men flera studier adresserade
inte frågan överhuvudtaget (Cooper-Evans et. al., 2008; Man et al., 2003; Nochi, 2000)
antagligen för att kvinnorna varit få i studierna. Resultatet för männen i den här studien
avviker således från andra studier. Kan det vara så att självbilden i den här gruppen män är
baserad på en stabil och trygg basal självkänsla (Johnsson, 1997) som inte låter sig påverkas av
dramatiska förändringar i livet (Harter & Whitesell, 2003; Trzesniewski et. al., 2003)? Eller är
det så att männen använder några av de strategier som Nochi (2000) beskriver för att
upprätthålla självbilden genom att förändra sitt själv-narrativ? Ett sätt kan vara att inte
jämföra sig med sitt tidigare själv genom att leva här och nu och inte titta vare sig framåt eller
bakåt. Det innebär även att inte låta andra sätta etiketter eller definiera vad som är normalt.
En strategi som så att säga gör att man kan undkomma den andres blick och inte utsättas för
det som Harter och Whitesell (2003) kallade för ”the looking-glass-self”. De fann i sin studie av
ungdomar och unga vuxna att när kontexten förändras markant påverkas självkänslan. För att
kunna upprätthålla och höja sin självkänsla blev andras spegling viktig för att värderingen av sig
själv. En annan strategi som männen kan ha använt är att upprätthålla hoppet om att bli helt
återställd. Den gamla självbilden är den som projekteras in i framtiden och som får styra och
påverka det man gör även i det dagliga och genom att se sig själv i framtiden som den man var
före skadan, så påverkas inte självbilden i nuet.
I en meta-analys kring könsskillnader i global självkänsla (Kling et. al., 1999) fann man en liten
men genomgående skillnad i självkänsla till männens fördel. Det fanns begränsningar i
analysen då merparten studier av självkänsla gjorts på åldersgrupperna under 25 år. För vuxna
och äldre vuxna fanns färre studier men de som fanns visade att könsskillnaderna i självkänsla
försvann efter 60-årsåldern. Författarna förde ett resonemang om att studierna undersökt
global självkänsla men att forskningen borde inrikta sig på en närmare granskning av självkänsla
och om det finns skillnader mellan vad kvinnor och män baserar sin självkänsla på och
skillnader i hur den upprätthålls. Kanske är det så att kvinnorna i större utsträckning än
männen förlorar möjligheterna att upprätthålla sin självkänsla? Howes et. al. (2005b) visade i
en studie att kvinnors kroppsbild förändras efter en hjärnskada och blir mer negativ jämfört
med en matchad kontrollgrupp. Kroppsbilden hade inte något samband med hur allvarligt
fysiskt skadad man var. Negativ kroppsbild korrelerade även med lägre självkänsla. Kling et. al.
(1999) menar att fysiska attribut och självkänsla är tätt sammanvävt för kvinnor.
Låg utbildning verkade ha en viss påverkan på resultatet, men mönstret var inte tydligt.
Effektstorlekarna var måttliga till stora. Det kan vara så att låg utbildning generellt är en faktor
som bidrar till sämre självkänsla. I de studier kring självkänsla och förvärvad hjärnskada jag har

26
läst har ingen rapporterat skillnader i självkänsla som påverkats av utbildningsnivå. I den här
undersökningen är gruppen delad mellan de som har universitetsutbildning eller gymnasium.
Det är en realitet i Sverige att allt färre har kortare utbildning än gymnasieutbildning, men det
kanske också betyder att det kan finnas andra faktorer som bättre kan fånga in socioekonomiska
skillnader som till exempel sysselsättning, typ av arbete och arbetsuppgifter etc.
Resultat avseende skadegrad finns, där de med svår skada visade större förändring mellan
skattningarna före och efter skada avseende spontanitet/impulsivitet än de med lättare
skador. Sedan finns det skillnader i de inomgruppsliga jämförelserna där de med lättare skada
skattade lägre i självvård. De med svårare skador skattade högre i spontanitet/impulsivitet och
lägre i självacceptans. Grad av skada har inte lyfts fram i någon av studierna jag har läst som
kopplat till självkänsla.
Hur lång tid som gått sedan man fått sin skada verkade inte vara betydelsefull. Det fanns några
signifikanta resultat för vissa kluster mellan självbilderna före och efter skada men effektstorlekarna
var måttliga och i förhållande till övriga materialet så var de relativt sätt ganska
låga. Det fanns inga signifikanta skillnader i jämförelserna mellan grupperna. Tidsspannet i
förestående undersökning var dock inte så stort. Tidigare forskning (Keppel & Crowe, 2000;
Vickery et. al., 2005) fann inte några signifikanta korrelationer mellan självkänsla och tid efter
skada. Den genomsnittliga tiden efter skada i dessa studier var 7 respektive 36,5 månader.
Cooper-Evans et. al. (2008) tittade inte specifikt på tid efter skada men i deras studie var den
genomsnittliga tiden 10 år efter skada.
Generell diskussion
Det finns många signifikanta resultat med måttliga till höga effektstorlekar både mellan de
olika undergrupperna och inom varje undergrupp. Det finns ett övergripande mönster som går
igen i de olika undergruppernas skattningar. Det är en minskning i skattningarna av självacceptans
och självvård samt en ökning i skattningarna av självförsummelse. Den skillnaden
finns hos kvinnorna, de yngre och de med låg utbildning. Kvinnorna skattade även lägre i
självkärlek efter skadan jämfört med före vilket också de yngre gjorde. I den äldre gruppen
finns det en skillnad som visade att de skattade högre i spontanitet och impulsivitet efter
skadan jämfört med före. Även de med svårare skador skattade högre i den aspekten. Man kan
fundera över vilka mönster som träder fram utifrån de underliggande dimensionerna kärlek -
hat och sammanblandning - differentiering. Det finns en liten rörelse i dimensionen kärlek - hat
där självkärlek skattas lägre efter skada. Det motsvaras inte av en ökning i självhat. I den
underliggande variabeln för sammanblandning - differentiering skulle man kunna säga att det
sker en förflyttning från självvårdande och självkontrollerande till självförsummande och
spontan/impulsiv. De är intressanta för att de är varandras motpoler då de ligger mitt emot
varandra i modellen. (Figur 1 visar modellen.) De innehåller samma grad av känslomässig
färgning, även om ”färgen” är olika, men är varandras motpoler i dimensionen sammanblandning
- differentiering. Ett sätt att förstå det på är att tänka sig att den basala självkänslan
(Johnsson 1997) inte har förändrats så mycket i den här undersökningsgruppen. Den basala
självkänslan som vi internaliserar under den allra första tiden utifrån hur våra grundläggande
behov av kärlek, affektreglering och kroppsliga behov har blivit bemötta. Det finns en relativt
stabil grundvänlig värdering av sig själv, även om det blivit svårare att känna samma värme och
acceptans av sig själv efter hjärnskadan, vilket avspeglas i dimensionen kärlek - hat. Den
förskjutning som skett i resultaten från sammanblandning (självkontroll och självvård) till
differentiering (spontanitet/impulsivitet och självförsummelse) skulle då kunna vara en

27
förändring i det Johnsson (1997) kallade för förtjänad självkänsla. Sammanblandning är i
modellen olika grader av självkontroll medan differentiering är olika grader av autonomi. Den
förtjänade självkänslan växer fram ur speglingar och reaktioner på barnets ageranden och
särskilt reaktioner på barnets tillkortakommanden. Det är en självkänsla som mer baserar sig
på prestationer och hur dessa bemöts, så kärleken blir villkorad. Barnet lär sig kontrollera sig
själv och prestera så att föräldrarna blir nöjda. När barnet inte lyckas vänder sig föräldrarna
bort och bekräftelsen uteblir. Föräldrarnas bemötande internaliseras och det är sedan så man
kommer att agera mot sig själv. I SASB-modellen skulle det kunna märkas genom att självkontroll
och självvård skulle vändas i spontanitet/impulsivitet och självförsummelse, när man
inte lyckas med sina prestationer.
Som självkänsla beskrivs av både Harter (1999) och Johnsson (1997) skulle man kunna tänka
att personer påverkas olika av att råka ut för en så stor livsförändring som det innebär att få en
hjärnskada som vuxen. Vissa personers självkänsla kommer inte att förändras så mycket då
självkänslan är stabilare, mindre beroende av prestationer och andras bekräftelse medan det
för andra kommer att bli svårare att upprätthålla sin självkänsla. Kön, ålder och utbildning, så
som det märktes i den här undersökningsgruppen, skulle kunna vara faktorer som även det
påvekar självbilden och självkänslan. Harter (1999) beskriver skillnader i självkänsla hos kvinnor
och män, men menar att den klassiska stereotypen med kvinnan som inriktad på relationer och
samhörighet (sammanblandning) och männen som inriktade på självständighet och autonomi
(differentiering) inte längre håller sträck utan att det vore mer adekvat att se det som olika
stilar som både kvinnor och män kan ha. Kanske var det i den här undersökningsgruppen fler
personer med mer traditionella könsrollsmönster vilket skulle kunna förklara varför kvinnornas
men inte männens självbilder skiljer sig åt före och efter skadan. De traditionellt kvinnliga
kompetensområdena som att ta hand om och vårda går inte längre att upprätthålla vilket
innebär en stor förändring i den sociala situationen och den egna rollen för kvinnorna.
SASB-introjekt mäter självbild vilket inte är riktigt samma sak som global självkänsla. Men den
horisontella dimensionen av kärlek - hat innehåller en självvärdering som ingår i självkänsla.
Instrumentet har inte tidigare använts i undersökningar av personer med förvärvade
hjärnskador. De instrument som vanligen använts är globala mått för självkänsla som
Rosenbergs Self-esteem scale eller olika domänspecifika mått på självkänsla som Tennessee
Self-concept Scale-2. Det kan ha betydelse för jämförbarheten mellan andra studier och den
här pilotundersökningen.
Behandling
Självkänsla har i flera studier visat sig vara kopplat till många olika hälsofrämjande faktorer.
Det har i flera studier visats att personer med förvärvad hjärnskada inte bara upplever en
försämrad självkänsla utan att det också finns ett samband med olika aspekter av psykologiskt
välmående. Det är således angeläget att arbeta med självkänsla i rehabiliteringen och kanske
på ett tydligare sätt adressera det. Även om den här undersökningen är en pilotstudie och inte
med säkerhet kan sägas vara representativ så har det ändå gett upphov till en del funderingar
kring behandling. Det mönster som finns indikerar att det kan vara personer med förvärvad
hjärnskada som inte tar hand om sig själv och upplever en ganska låg grad av kontroll över sig
själva. Det skulle kunna vara ett fokus för behandlingen att arbeta för en ökad upplevelse av
självkontroll och självreglering. En del i det kan vara att utforska på vilket sätt kontroll är
förknippat med självkänsla och om det är möjligt att omvärdera och anpassa betydelsen av
kontroll. Rent konkret skulle det kunna vara att till exempel anpassa högt ställda krav på

28
prestation till lägre krav eller upptäcka andra arenor för prestation. Kanske är det här också en
beröringspunkt mellan funktionellt utfall och subjektivt, då kontroll över sig själv både har en
inre psykologisk mening och en yttre praktisk betydelse.
Utifrån min kliniska erfarenhet är det mycket svårt att tala om självacceptans. Många jag mött
reagerar negativt och menar att det vore att ge upp hoppet om man skulle acceptera
situationen och sig själv så som det är. Hoppet om att bli bra är en drivkraft för träning av olika
funktioner men också ett sätt att skydda sig mot den förlust av själv (Nochi, 1998) som det
skulle kunna innebära att ”ge upp”. Den sorg som finns i de stora förluster som många gör
efter att ha fått en hjärnskada behöver få sörjas och försonas med. Det är ett annat fokus för
det psykologiska arbetet i rehabiliteringen. Det är enligt min erfarenhet få som erbjuds mer
renodlad psykoterapi som en del i rehabiliteringen, men för att kunna bearbeta och återupprätta
självkänslan skulle psykoterapi vara en rimlig metod.
SASB-introjekt kan användas i klinisk verksamhet och det skulle kunna vara ett sätt att
identifiera personer vars självbild påverkats och därmed kunna rikta behandlingsinsatser till de
som (bäst) behöver det.
Tid efter hjärnskada verkade inte ha så stor påverkan på skillnader i självbilden. De studier som
tidigare refererats visade en liknande erfarenhet. Det skulle kunna peka på ett behov av att
både få hjälp med bearbetningen i tidigt skede men kanske även ett behov av långsiktigt
psykologiskt stöd vilket får implikationer för hur vården behöver organiseras.
Framtiden
Trots metodologiska begränsningar verkar det ändå vara så att SASB-introjekt kan användas
för att belysa hur självbilden hos personer med förvärvade hjärnskador ser ut. Det finns ett
behov av fler studier kring självkänsla/självbild då det finns många vita fält i kunskapen. Några
frågor som uppkommit under det här arbetet har varit hur olika bakgrundsfaktorer modererar
självbild. Kan det vara så att den lilla men tydliga skillnad som finns mellan könen accentueras
när livssituationen förändras radikalt? Finns det kopplingar mellan självbild och olika specifika
typer av kognitiva/emotionella funktionsnedsättningar eller hjärnskadans lokalisation? Det
skulle behövas longitudinella studier för att kunna utforska hur, och om, självbilden förändras
över tid hos personer med förvärvad hjärnskada. För gruppen i sin helhet fanns en diskrepans
mellan ihågkommen självbild och nuvarande självbild. Har det betydelse för hur man mår och
hur man kan finna sig tillrätta med de nya livsbetingelserna? Hur ser kausaliteten ut mellan
självbild och olika mått på psykologiskt välbefinnande? Skiljer sig självbilden för personer med
förvärvade hjärnskador åt jämfört med andra grupper med varaktiga tillstånd eller
funktionsnedsättningar? Finns det olika typer av mönster i självbilderna som har betydelse för
hur utfallet i rehabiliteringen blir? Kan självbildskattningar användas som ett utfallsmått för
rehabilitering och komplettera de utfallsmått som används idag?

29
Referenser
Anson, K., & Ponsford, J. (2006). Coping and emotional adjustment following traumatic brain injury. Journal of head
trauma rehabilitation 21(3), 248-259.
Aquilonius, S-M., & Fagius, J. (2006) Den neurologiska undersökningen. I S-M Aquilonius & J. Fagius (Red.),
Neurologi (sid. 56-77). Stockholm: Liber AB.
Benjamin, L.S. (1974). Structural Analysis of Social Behavior. Psychological Rewiev, 81(5), 392-425.
Benjamin, L.S. (1996). A clinician-friendly version of the Interpersonal Circumplex: Structural Analysis of Social
Behavior (SASB). Journal of personality assessment, 66, 248-266.
Benjamin, L.S. (2000). SASB Intrex user´s manual. Utah: University of Utah, 2000.
Benjamin, L.S., Rothweiler, J.C., & Critchfield, K.L. (2006). The Use of Structural Analysis of Social Behavior (SASB) as
an Assessment Tool. Annual Reviews of Clinical Psychology, 2, 83-109.
Birgegård, A., Björck, C., Norring, C., Sohlberg, S., & Clinton, D. (2009). Anorexic Self-control and bulimic self-hate:
Differential outcome prediction from initial self-image. (Int) Eating disorder, 42, 522-530.
Björck, C., Clinton, D., Sohlberg, S., Hällström, T., & Norring, C. (2003). Interpersonal profiles in eating disorders:
Ratings of SASB self-image. Psychology and Psychotherapy: Theory, research and practice, 76, 337-349.
Cooper-Evans, S., Alderman, N., Knight, C., & Oddy, M. (2008). Self-esteem as a predictor of psychological distress
after severe acquired brain injury: An exploratory study. Neuropsychological rehabilitation, 18(5/6), 607-626.
Ek, U., Linder, S., & Wetter, I. (2011). Rätt och vett – om juridik och etik i psykologiskt arbete. Lund:
Studentlitteratur.
Peterson, J. (2007). Klinisk undersökning. I T. Mätzsch., & A. Gottsäter. (Red.) Stroke och cerebrovaskulär sjukdom.
(sid. 121-136) Lund: Studentlitteratur.
Halvorsen, M.S., & Monsen, J.T. (2007). Self-Image as a moderator of change in psychotherapy. Psychotherapy
Research, 17(2), 205-217.
Harter, S. (1999). The contruction of the self. A developmental perspective. New York: Guilford Press.
Harter, S., & Whitesell, N.R. (2003). Beyond the debate: Why some adolescents report stable self-worth over time
and situation, whereas others report changes in self-worth. Journal of Personality, 71(6), 1027-1058.
Howes, H.F.R., Edwards, S., & Benton, D., (2005a). Women´s experience of brain injury: An interpretative
phenomenological analysis. Psychology and Health, 20(1), 129-142.
Howes, H.F.R., Edwards, S., & Benton, D., (2005b). Female body image following acquired brain injury. Brain Injury,
19(6), 403-415.
Hårdemark, H-G., Persson, L., & Enblad, P.(2006). Skallskador. I S-M Aquilonius, & J. Fagius (Red.), Neurologi (sid.
218-229). Stockholm: Liber AB.
Johnson, M. (1997) On the dynamics of self-esteem. Empirical validation of Basic self-esteem and earning
self-esteem. Doctorial dissertation, Department of psychology, Stockholm University, Edsbruk: Akademitryck.
Keppel, C.C., & Crowe, S.F. (2000). Changes to body image and self-esteem following stroke in young adults.
Neuropsychological Rehabilitation, 10(1), 15-31.

30
Kling, K.C., Hyde, J.S., Showers, C.J., & Buswell, B.N. (1999). Gender differences in self esteem: A meta- analysis.
Psychological Bulletin, 125, 470-500.
Lezak, M., Howieson, D.B., & Loring, D.W. (2004). Neuropsychological assessment. Fourth ed. New York: Oxford
University Press, Inc.
Man, D.W.K., Tam, A.S.F., & Li, E.P.Y. (2003) Exploring self-concepts of persons with brain injury. Brain Injury, 17,
775-788.
Nochi, M. (1998). “Loss of self” in the narrative of people with traumatic brain injuries: A qualitative analysis. Social
Science and Medicine, 7(8), 69-878.
Nochi, M. (2000). Reconstructing self-narratives in coping with traumatic brain injury. Social Science & Medicine, 51,
1795-1804.
Riks-Stroke. (2009). Årsrapport 2009. www.riks-stroke.org.
Riks-Stroke.(2011). Mejlkorrespondans Wallin, S., 19 maj 2011.
Socialstyrelsen. (2003). Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) – Kortversion.
www.socialstyrelsen.se/publikationer2003/2003-4-2.
Söderström, S., & Persson, L. (2007). Neuropsykologisk rehabilitering. I A. Bartfai & H. Nyman (red.) Klinisk
neuropsykologi (sid 314 – 351). Lund: Studentlitteratur.
Trzesniewski, K.H., Donnellan, B.M., & Robins, R. W. (2003).Stability of self-esteem across the life span. Journal of
personality and social psychology, 84(1), 205-220.
Vickery, C.D, Gontkovsky, S.T, & Caroselli, J.S. (2005). Self-concept and quality of life following aquired brain injury:
A pilot investigation. Brain Injury, 19(9), 657-665.