Band 1

Del 5 – Åtgärder vid avsändning
(Bör finnas även på engelska) BLANKETT FÖR MULTIMODAL TRANSPORT AV FARLIGT GODS
Denna blankett får användas som farligt gods-deklaration eftersom den uppfyller kraven i SOLAS 74, kapitel VII, regel 5 och
MARPOL 73/78, bihang III, regel 4
1. Avsändare
6. Mottagare
8. Denna sändning uppfyller föreskrivna gränsvärden för
(stryk det ej tillämpliga)
PASSAGERAR- OCH FRAKTFLYG ENDAST FRAKTFLYG
10. Fartygs-/flight nummer och
datum
11. Hamn/lastningsplats
12. Hamn/lossningsplats 13. Destination
2. Godsdeklaration nummer
3. Sida 1 av … sidor 4. Transportörens referens
7. Transportör (ifylles av transportören)
5. Speditörens referens
AVSÄNDARDEKLARATION
Härmed intygar jag att innehållet I denna sändning är fullständigt och
noggrant beskrivet av nedan angivna korrekta transportbenämning och
är rätt klassificerat, förpackat, märkt och etiketterat, och att det enligt
tillämpliga internationella och nationella bestämmelser i alla avseenden
befinner sig i ett för transporten lämpligt tillstånd.
9. Övrig hanteringsinformation
14. Transportmärkning * Antal och typ av kollin, godsbeskrivning Bruttovikt (kg) Nettovikt Volym (m 3 )
15. Containerns identifieringsnummer/Fordonets
registreringsnummer
STUVNINGSINTYG
Härmed förklarar jag att ovan beskrivet gods stuvats i
ovan angiven container/ovan angivet fordon enligt
gällande bestämmelser**.
SKALL FÖR VARJE LASTNING I
CONTAINER/FORDON KOMPLETTERAS OCH
UNDERTECKNAS AV DEN PERSON SOM ÄR
ANSVARIG FÖR STUVNINGEN/LASTNINGEN
16. Sigillnummer 17. Mått och typ av
container/fordon
18. Taravikt (kg) 19. Total bruttovikt
(taravikt inräknad) (kg)
21. MOTTAGNINGSBEKRÄFTELSE
Ovan beskrivna antal kollin/containrar/släp har mottagits i gott skick, med undantag av
följande: NOTERINGAR AV MOTTAGANDE ORGANISATION:
20. Firmanamn Transportörens namn 22. Firmanamn (för avsändaren som
iordningställer detta dokument)
Den intygandes namn och funktion
Fordonets registreringsnummer Den intygandes namn och funktion
Ort och datum
Den intygandes underskrift
Underskrift och datum Ort och datum
FORDONSFÖRARENS UNDERSKRIFT Den intygandes underskrift
* FÖR FARLIGT GODS:
Följande skall anges: officiell transportbenämning, klass, UN-nummer, förpackningsgrupp (om sådan finns), vattenförorenande ämne (marine
pollutant) och alla andra uppgifter, som föreskrivs i gällande nationella eller internationella regelverk. Avseende IMDG-koden, se 5.4.1.1.
** Avseende IMDG-koden, se 5.4.2.
30 IMDG-koden (v. 30-00)