Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvården - Webbutik ...
Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvården - Webbutik ...
Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvården - Webbutik ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Produktivitet</strong> <strong>och</strong> <strong>effektivitet</strong> i<br />
<strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong>
<strong>Produktivitet</strong> <strong>och</strong> <strong>effektivitet</strong> i<br />
<strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong>
Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting<br />
118 82 Stockholm Besök Hornsgatan 20<br />
Tfn 08-452 70 00 Fax 08-452 70 50<br />
info@skl.se, www.skl.se<br />
© Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting<br />
Text <strong>och</strong> beräkningar Stefan Ackerby, Jessica Bylund, Lena Bäckström, Mona Heurgren, Jens Tjernström<br />
Grafisk form <strong>och</strong> produktion Elisabet Jonsson<br />
Omslagsillustration Jan Olsson Form & illustration ab<br />
Tryck Åtta.45 Tryckeri ab, Solna<br />
Papper Lessebo Linné naturvit 250 gr (omslag), Maxioffset 120 gr (inlaga)<br />
Typsnitt BerlingNova <strong>och</strong> Charlotte Sans skl.<br />
isbn 10 91-7164-154-8<br />
isbn 13 978-91-7164-154-0
Förord<br />
Under senare år har vuxit fram ett allt starkare intresse för att mäta <strong>och</strong><br />
jämföra olika aspekter på <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong>s kostnader, prestationer<br />
<strong>och</strong> resultat. Flera landsting använder systematiska jämförelser,<br />
mellan enheter inom det egna landstinget eller mellan det egna <strong>och</strong><br />
andra landsting, som ett instrument för att identifiera områden för<br />
möjliga effektiviseringar. Inom Statistiska centralbyrån pågår för närvarande<br />
ett arbete med att ta fram mått på produktivitetsutvecklingen<br />
i olika delar av den offentliga verksamheten, däribland <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong><br />
<strong>sjukvården</strong>.<br />
Även om mycket återstår har möjligheterna att beskriva olika aspekter<br />
av <strong>effektivitet</strong>en ökat under de senaste åren. Genom en utveckling<br />
av statistiken finns nu möjligheter att ge en bättre beskrivning av vårdens<br />
prestationer <strong>och</strong> kostnader än vad som tidigare varit möjligt. Det<br />
pågår även ett omfattande arbete att utveckla mått på vårdens kvalitet<br />
<strong>och</strong> resultat.<br />
Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting samlar in <strong>och</strong> bearbetar mycket<br />
av den statistik som ligger till grund för att mäta <strong>och</strong> jämföra <strong>effektivitet</strong><br />
på en övergripande nivå. Förbundet publicerar sedan några år uppgifter<br />
om produktivitet <strong>och</strong> produktivitetsförändringar på nationell<br />
nivå <strong>och</strong> för respektive landsting. Förbundets ambition är att bidra till<br />
att vidareutveckla <strong>och</strong> förbättra måtten, bland annat genom att publicera<br />
rapporter.<br />
Syftet med denna rapport är att redovisa data t.o.m. år 2004 om prestationer,<br />
kostnader <strong>och</strong> produktivitet i <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong>. Vidare<br />
är syftet att diskutera innebörden i begreppen <strong>effektivitet</strong> <strong>och</strong> produktivitet<br />
mot bakgrund av att dessa begrepp används allt flitigare <strong>och</strong> ofta<br />
i olika betydelser.<br />
Rapporten har utarbetats av en arbetsgrupp bestående av Stefan Ackerby,<br />
Mona Heurgren, Lena Bäckström, Jessica Bylund <strong>och</strong> Jens Tjernström.<br />
Stockholm i maj 2006<br />
Marianne Granath<br />
Statistiksektionen<br />
Avdelningen för ekonomi <strong>och</strong> styrning<br />
3
4 <strong>Produktivitet</strong> <strong>och</strong> <strong>effektivitet</strong> i <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong><br />
Innehåll<br />
Sammanfattning 5<br />
En effektiv <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> sjukvård 6<br />
<strong>Produktivitet</strong> – en del av <strong>effektivitet</strong>en 10<br />
Vårdens resurser 15<br />
Vårdens prestationer 19<br />
Slutsatser om <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong>s produktivitet 26<br />
Jämförelse mellan landstingen 28<br />
Fortsatt arbete med indikatorer på vårdens <strong>effektivitet</strong> 32
Sammanfattning<br />
En effektiv <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> sjukvård använder befintliga resurser för att i<br />
högsta möjliga utsträckning bidra till att nå målen om en god hälsa för<br />
befolkningen. Det är emellertid ogörligt att fånga en så komplex verksamhet<br />
som <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> sjukvård i ett eller ett fåtal <strong>effektivitet</strong>smått<br />
utan den måste beskrivas med flera mått <strong>och</strong> utifrån olika perspektiv.<br />
<strong>Produktivitet</strong>en – hur mycket vården presterar i förhållande till insatta<br />
resurser – är en del av <strong>effektivitet</strong>en. Vårdens prestationer mäts<br />
ofta med enkla administrativa mått, som läkarbesök eller vårdtillfällen.<br />
Under de senaste åren har skett ett omfattande utvecklingsarbete för<br />
att förbättra statistiken över vårdens prestationer <strong>och</strong> kostnader. Det<br />
gör det bland annat möjligt att ta hänsyn till förändringar i patienternas<br />
vårdtyngd <strong>och</strong> att koppla samman uppgifter om vårdens olika prestationer<br />
med motsvarande kostnader. <strong>Produktivitet</strong>smått ska helst inkludera<br />
även kvalitetsaspekter på de tjänster vården tillhandahåller. Det<br />
saknas dock underlag för att på något systematiskt sätt göra en sådan<br />
kvalitetsjustering, varför produktivitet i detta sammanhang har en snävare<br />
innebörd <strong>och</strong> definieras som prestationer i förhållande till kostnader.<br />
Kostnaderna för <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> sjukvård har, efter 1990-talets besparingar,<br />
ökat förhållandevis mycket de senaste sex åren. Justerat för pris- <strong>och</strong><br />
löneförändringar ökade kostnaderna med sammantaget knappt 10 procent<br />
mellan 1998 <strong>och</strong> 2004. Det avspeglas även i att personalstyrkan<br />
ökat. Tillgänglig statistik tyder på att prestationerna under denna period<br />
inte ökade i samma grad, det vill säga produktiviteten minskade. Under<br />
2003 <strong>och</strong> 2004, då det även finns ett mer utvecklat statistikunderlag,<br />
förefaller det dock ha skett ett trendbrott. Justerat för vårdtyngd<br />
ökade prestationerna i den somatiska specialist<strong>sjukvården</strong> med cirka 5<br />
procent, medan kostnaderna ökade med 1 ½ procent, det vill säga produktiviteten<br />
steg med cirka 3 ½ procent.<br />
Jämförelser mellan landstingen visar stora skillnader både vad avser<br />
nivån på kostnader per prestation <strong>och</strong> utvecklingen 2003 <strong>och</strong> 2004. Det<br />
kan finnas flera olika förklaringar till dessa skillnader, alltifrån olika rutiner<br />
för registrering <strong>och</strong> kodning av medicinska insatser till att man<br />
varit olika framgångsrik i att styra landstingets resurser. Jämförelser<br />
måste därför hanteras med stor försiktighet <strong>och</strong> syftet är att de ska vara<br />
underlag för fortsatta analyser snarare än en grund för utvärdering.<br />
5
6<br />
En effektiv <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong><br />
sjukvård<br />
I de allra flesta verksamheter råder brist på resurser i förhållande till de<br />
mål som eftersträvas. Resurser har alltid en alternativ användning. Varje<br />
krona som går till en del av vården innebär att det blir en krona<br />
mindre i någon annan del. Det gäller på alla nivåer: hur läkaren fördelar<br />
sin tid eller hur sjukvårdshuvudmannen fördelar budgetmedel. Detta<br />
gäller även på en övergripande samhällsnivå. En avvägning måste göras<br />
hur vi värderar det bidrag till hälsa <strong>och</strong> livskvalitet som vården kan<br />
ge när resurserna används där jämfört med värdet av de varor <strong>och</strong> tjänster<br />
som vi kan få när resurserna används till andra ändamål. Med ökade<br />
resurser i vården får vi fler läkare <strong>och</strong> sjuksköterskor, men färre ingenjörer<br />
eller lärare.<br />
Vården kommer aldrig att få förfoga över så stora resurser att all<br />
verksamhet som ger något som helst positivt bidrag till hälsa <strong>och</strong> välfärd<br />
kan bedrivas. När resurser ger större bidrag till välfärden om de används<br />
någon annanstans i samhället måste <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong> avstå<br />
från verksamhet, även om den är till gagn för medborgarna.<br />
Med <strong>effektivitet</strong> i en verksamhet menas hur väl målen för denna<br />
uppnås i förhållande till de resurser som används. Det innefattar att resurserna<br />
ska användas på bästa sätt i varje del av verksamheten, liksom<br />
att de används till rätt saker så att det samlade resultatet på bästa sätt<br />
bidrar till målen. En ökad <strong>effektivitet</strong> kan innebära både att minska på<br />
resursslöseri <strong>och</strong> att omfördela resurser mellan olika delar av verksamheten.<br />
För <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong> måste <strong>effektivitet</strong>en bedömas ur flera olika<br />
perspektiv: den medicinska professionens bedömning av vad som är<br />
bästa praxis, patientens bedömning av vad som är god vård eller sjukvårdspolitikerna<br />
bedömning utifrån de politiska mål som formulerats<br />
för <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong>.<br />
De övergripande målen finns formulerade i <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> sjukvårdslagen<br />
<strong>och</strong> säger att »målet för <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong> är en god hälsa <strong>och</strong><br />
en vård på lika villkor för hela befolkningen.« Vidare ska behovet av<br />
vård, inte efterfrågan, vara styrande för vårdens planering <strong>och</strong> prioritering.<br />
Till skillnad från en marknad är det inte enbart konsumentens/patientens<br />
värdering av vårdtjänsterna som kan ligga till grund för<br />
en bedömning av vårdens <strong>effektivitet</strong>. Det är hur vården klarar att möta<br />
behoven som är avgörande. Vårdbehov definieras på medicinska grunder,<br />
som ohälsa som är möjlig att åtgärda, men måste även väga in patientens<br />
självupplevda vårdbehov. En behovsstyrd vård ger delvis andra
prioriteringar i resursanvändningen än vad en efterfrågestyrd vård skulle<br />
medföra.<br />
En ytterligare precisering av <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong>s mål finns i Socialstyrelsens<br />
vägledning för God Vård. Där identifieras fem olika perspektiv<br />
för uppföljning <strong>och</strong> utvärdering av vården:<br />
• vården ska vara ändamålsenlig <strong>och</strong> bygga på kunskap <strong>och</strong> beprövad<br />
erfarenhet,<br />
• vården ska vara säker, skador <strong>och</strong> sjukdomar som uppkommer i vården<br />
ska minimeras,<br />
• vården ska vara patientfokuserad, det vill säga lyhörd för patientens<br />
individuella behov,<br />
• vården ska vara jämlik, den ska tillhandahållas <strong>och</strong> fördelas på lika<br />
villkor, <strong>och</strong><br />
• vården ska vara tillgänglig inom rimlig tid.<br />
Vårdens <strong>effektivitet</strong> rymmer inte bara flera perspektiv utan kan även<br />
värderas på olika nivåer. Vi kan skilja mellan fem olika <strong>effektivitet</strong>sbegrepp<br />
1:<br />
Behandlings<strong>effektivitet</strong> som värderar själva vårdinsatsen. Står resultatet<br />
för patientens hälsa av behandlingar, mediciner, operationer etc i<br />
proportion till kostnaden? Hur många patienter drabbas av komplikationer<br />
som skulle gå att undvika? Den strävan som finns mot en evidensbaserad<br />
vård, bland annat med hjälp av medicinska beslutsstöd,<br />
syftar till att öka behandlings<strong>effektivitet</strong>en.<br />
Klinik<strong>effektivitet</strong> som värderar vårdens basenheter – kliniken eller<br />
vårdcentralen – som en produktionsenhet. Är det rätt ansvarsfördelning<br />
mellan olika yrkeskategorier? Finns ett ändamålsenligt administrativt<br />
stöd så att personalens tid används rationellt? Det förbättringsarbete<br />
som bedrivs på många håll inom vården syftar både till en<br />
bättre <strong>och</strong> mer tillgänglig vård, men också till att ompröva rutiner med<br />
mera. för att utnyttja resurserna bättre.<br />
Process<strong>effektivitet</strong> som värderar samordningen mellan olika delar i<br />
vårdkedjan, till exempel mellan sjukhusvård <strong>och</strong> primärvård. Behandlas<br />
patienter på fel vårdnivå? Finns beredskap i primärvården när patienter<br />
lämnar sjukhusvården?<br />
Struktur<strong>effektivitet</strong> som värderar vårdens organisatoriska uppbyggnad,<br />
geografiska fördelning med mera. Finns det för många akutsjukhus?<br />
Är det rätt balans mellan primärvård, närsjukvård <strong>och</strong> specialiserad<br />
sjukhusvård? Samverkar landstingen på bästa sätt?<br />
System<strong>effektivitet</strong> som värderar vården som generellt system. Har vården<br />
tillräcklig förmåga att ta till vara ny kunskap eller förnya <strong>och</strong> anpassa<br />
verksamheten? Är vården rättvis, har alla tillgång till vård på lika<br />
villkor?<br />
1. Hämtat från Göran Arvidsson (2005).<br />
1. En effektiv <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> sjukvård 7
8 <strong>Produktivitet</strong> <strong>och</strong> <strong>effektivitet</strong> i <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong><br />
Dessa olika <strong>effektivitet</strong>sdimensioner går i varandra, men ger svar på olika<br />
frågor. En klinik kan vara effektiv, men om inte samordningen med<br />
andra delar i vården fungerar väl kan det samlade resultatet ändå bli en<br />
ineffektiv vård. Vården kan vara högproduktiv, men om vårdinsatserna<br />
inte verksamt bidrar till bättre hälsa blir vården ineffektiv.<br />
Problem att mäta<br />
De senaste åren har ett arbete bedrivits både nationellt <strong>och</strong> i landstingen<br />
för att utveckla mått som på olika sätt kan belysa <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong><br />
<strong>sjukvården</strong>s <strong>effektivitet</strong>. Syftet är att kunna jämföra <strong>effektivitet</strong>en hos<br />
olika enheter med samma uppdrag <strong>och</strong> förändringar över tid, om vården<br />
blir mer eller mindre effektiv. Detta ger i sin tur underlag för att<br />
styra verksamheten mot största möjliga måluppfyllelse.<br />
En vanlig invändning i det sammanhanget är att det inte går att finna<br />
mått på hur effektiv en så komplex verksamhet som sjukvård är <strong>och</strong><br />
i synnerhet inte mått som kan ligga till grund för styrningen av vården.<br />
Alla mått är med nödvändighet ofullkomliga. Några aspekter går att<br />
mäta, andra inte <strong>och</strong> ett samlande mått på <strong>effektivitet</strong>en hos ett landsting,<br />
en vårdcentral eller en sjukhusklinik kommer inte att kunna konstrueras.<br />
Mellan landsting, kliniker eller vårdcentraler finns det skillnader<br />
i rutiner, redovisningssystem <strong>och</strong> allmänna förutsättningar som<br />
försvårar jämförelser <strong>och</strong> gör att de lätt uppfattas som orättvisa. Vården<br />
förändras snabbt <strong>och</strong> det är inte alls samma verksamhet i dag som det<br />
var för kanske fem år sedan. Det gör att även jämförelser över tid kan<br />
uppfattas som tveksamma.<br />
Problemen med ofullkomliga mått blir påtagliga när sådana används<br />
i verksamhetsstyrningen. Det som är mätbart tenderar ofta att bli styrande<br />
för resursfördelningen, vilket i längden kan medföra en sämre<br />
verksamhet. Fokus på hög mätbar <strong>effektivitet</strong> kan innebära att viktiga<br />
värden i <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong> inte beaktas: att det blir mindre utrymme<br />
för personalen att lyssna på patienten eller att krav på att prestera<br />
mer leder till att vårdens långsiktiga utveckling försummas. Inom <strong>hälso</strong>-<br />
<strong>och</strong> sjukvård är kvalitetsaspekter ofta svåra att mäta. Det kan leda<br />
till att kvantitet – många patienter – premieras framför kvalitet – att<br />
patienterna får en effektiv vård.<br />
Även om tillgängliga mått har klara begränsningar är de ändå att föredra<br />
framför inga mått alls. Varje beslut om resurstilldelning baseras<br />
på en implicit föreställning av var resurserna gör störst nytta. I frånvaro<br />
av någon form av mått finns risken att det är den bild som förmedlas<br />
av media eller av den personal <strong>och</strong> de patientgrupper som har bäst<br />
möjligheter att göra sig hörda som har blir styrande.<br />
Men ofullständiga mått kan inte utgöra det enda underlaget för resursfördelning.<br />
Oftast bör måtten uppfattas som indikatorer på tillståndet<br />
i vården, inte som slutlig beskrivning av hur det faktiskt är. Resursfördelningssystem<br />
som alltför ensidigt baseras på indikatorer kan
leda till felaktiga prioriteringar. Ersätts en läkarmottagning efter antal<br />
läkarbesök blir tendensen att fler läkarbesök kommer till stånd, men<br />
inte nödvändigtvis bättre sjukvård.<br />
Ett starkt motiv för att mäta <strong>och</strong> jämföra produktivitet <strong>och</strong> <strong>effektivitet</strong><br />
i <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong> är det förhållandet att den till största delen<br />
är skattefinansierad. För en vara eller tjänst som avyttras på en<br />
marknad förutsätts marknadens efterfrågan <strong>och</strong> produktens pris ge signaler<br />
om verksamheten är effektiv. Används för mycket resurser blir<br />
kostnaden för hög <strong>och</strong> verksamheten olönsam. Men lönsamheten kan<br />
bli dålig därför att det finns konkurrerande alternativ som konsumenterna<br />
uppfattar som bättre, vilket är en signal om att resurser används<br />
till fel saker.<br />
Avsaknad av en marknad gör att det saknas en mekanism som »bestraffar«<br />
låg <strong>effektivitet</strong>. Enheter med låg <strong>effektivitet</strong> kan fortleva <strong>och</strong><br />
det skapar risker att onödigt mycket resurser binds upp i en verksamhet<br />
som ger mindre bidrag till målen för <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong> än andra<br />
verksamheter. Ett sätt att i detta avseende ersätta marknaden är att använda<br />
en systematisk uppföljning <strong>och</strong> jämförelse mellan enheter med<br />
samma uppdrag: hur mycket görs, vad kostar det <strong>och</strong> vilka är effekterna?<br />
Ett annat motiv för att mäta <strong>och</strong> jämföra rör den lokala demokratin.<br />
En viktig förutsättning för medborgarnas ansvarsutkrävande är att det<br />
finns en redovisning av hur skattemedlen används <strong>och</strong> i vilken utsträckning<br />
de bidrar till att nå uppställda mål.<br />
Det som går att mäta ger perspektiv på det omätbara. Om två enheter<br />
skiljer sig i mätbara avseenden – kostnader eller resultat – så måste<br />
andra faktorer kompensera för dessa skillnader för att vi ska kunna dra<br />
slutsatsen att de är lika effektiva. Även om inte finns några mått kan<br />
det ofta göras en bedömning av hur sannolikt det är.<br />
Att tillgängliga mått är ofullständiga kan bero på att det finns aspekter<br />
som inte går att mäta, ens teoretiskt. Men till stor del faller den<br />
ofullständiga empiriska bilden tillbaka på att kvaliteten <strong>och</strong> innehållet<br />
i registrering <strong>och</strong> rapportering av verksamhet inte är adekvat. Då är ofta<br />
det bästa sättet att utveckla <strong>och</strong> förbättra uppföljningsmöjligheterna<br />
att använda de mått som finns. Det är genom att provocera med jämförelser<br />
som dataunderlaget utvecklas.<br />
1. En effektiv <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> sjukvård 9
10<br />
<strong>Produktivitet</strong> –<br />
en del av <strong>effektivitet</strong>en<br />
I många sammanhang likställs begreppen <strong>effektivitet</strong> <strong>och</strong> produktivitet.<br />
För offentliga verksamheter i allmänhet <strong>och</strong> <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> sjukvård i synnerhet<br />
finns emellertid skäl att hålla isär dessa begrepp. Effektivitet bör<br />
uppfattas som överordnat <strong>och</strong> avse hur väl <strong>sjukvården</strong> klarar att uppnå<br />
målen i relation till insatta resurser. Det är alltid en hög <strong>effektivitet</strong> som<br />
eftersträvas.<br />
<strong>Produktivitet</strong> är ett snävare begrepp <strong>och</strong> definieras allmänt som förhållandet<br />
mellan hur mycket som produceras av en vara eller tjänst <strong>och</strong><br />
hur stora resurser som används för att åstadkomma denna produktion.<br />
En ökad produktivitet innebär att man med samma resurser gör mer eller<br />
att man gör lika mycket med en mindre mängd resurser. För en<br />
varuproducerande verksamhet är det relativt enkelt att definiera <strong>och</strong><br />
mäta vad <strong>och</strong> hur mycket som produceras. För <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong> är<br />
det betydligt svårare.<br />
En grundläggande svårighet hänger samman med att det sällan är<br />
själva vårdinsatsen i sig som är det vi efterfrågar <strong>och</strong> sätter värde på.<br />
Tvärtom är ju denna ofta förknippad med obehag. Det är istället dess<br />
resultat i form av bättre hälsa <strong>och</strong> livskvalitet som eftersträvas. Produktionen<br />
borde således mätas som <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong>s bidrag till<br />
bättre hälsa <strong>och</strong> livskvalitet. Redan att mäta hälsa <strong>och</strong> livskvalitet är förenat<br />
med stora svårigheter. Därtill är sambanden mellan olika insatser<br />
i vården, behandlande eller förebyggande, <strong>och</strong> hälsan svåra att värdera<br />
även för den medicinska professionen. En del vårdinsatser kanske inte<br />
har särskilt stor effekt på hälsan som å andra sidan påverkas av mycket<br />
annat än <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> sjukvård.<br />
Det är därför i praktiken svårt att i vart fall på en övergripande nivå<br />
definiera <strong>och</strong> mäta <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong>s »produktion« i termer av dess<br />
bidrag till bättre hälsa. Det pågår ett arbete i många kommuner <strong>och</strong><br />
landsting att utveckla <strong>och</strong> följa indikatorer som är direkt relaterade till<br />
befolkningens <strong>hälso</strong>tillstånd, bland annat i form av så kallat <strong>hälso</strong>bokslut.<br />
Det är dock långt kvar till att utveckla mått som kvantifierar <strong>hälso</strong>-<br />
<strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong>s bidrag till <strong>hälso</strong>utvecklingen <strong>och</strong> som kan relateras<br />
till resursinsatsen. De mått som beskriver <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong> är därför<br />
mer »processorienterade« än »effektorienterade«, det vill säga de talar<br />
om vad <strong>och</strong> hur mycket vården gör men inte så mycket om effekterna.<br />
Hälso- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong>s mål är inte att prestera så mycket som möjligt,<br />
utan att prestationerna i största möjliga utsträckning bidrar till en
god hälsa för hela befolkningen. Det innebär inte att det saknar intresse<br />
hur mycket som åstadkoms. Om <strong>effektivitet</strong>en visar sig vara lägre i<br />
ett landsting jämfört med övriga eller i svensk sjukvård jämfört med<br />
andra länders är det av vikt att veta om det förklaras av att vården gör<br />
fel prioriteringar, att kvaliteten i det som görs är låg eller om det snarare<br />
görs för lite.<br />
<strong>Produktivitet</strong> <strong>och</strong> prestationer<br />
I nationalräkenskaperna har produktionen i offentlig verksamhet traditionellt<br />
mätts med kostnaderna för de anställda <strong>och</strong> insatsvaror etc<br />
som behövs för att tillhandahålla tjänsterna. Produktionstillväxten definieras<br />
som kostnadsförändringen justerat för pris <strong>och</strong> löneutveckling.<br />
Fler anställda innebär således också högre produktion. Därmed blir produktivitetstillväxten<br />
definitionsmässigt alltid lika med noll, eftersom<br />
måttet på produktionen sammanfaller med måttet på resursinsatsen.<br />
En övergång till ett mindre resurskrävande arbetssätt innebär lägre produktion,<br />
men inte högre produktivitet.<br />
Ett mer utvecklat sätt att mäta produktiviteten är att relatera ett mått<br />
på vårdens prestationer – antal läkarbesök, behandlade patienter, genomförda<br />
operationer etc – till kostnader eller något annat mått på resursinsats<br />
(till exempel antal arbetade timmar). Olika slag av tjänster viktas<br />
samman med den genomsnittliga kostnaden för respektive tjänst.<br />
Exempelvis beräknas ett läkarbesök i primärvården i genomsnitt kosta<br />
2 ½ gånger mer än ett besök hos sjuksköterska. Om det under en period<br />
görs 100 läkarbesök <strong>och</strong> lika många sköterskebesök är produktionen<br />
motsvarande 140 läkarbesök. Om antalet besök nästa period ökat<br />
till 110 läkarbesök <strong>och</strong> 120 sköterskebesök är produktionen motsvarande<br />
148 läkarbesök (110+0,4 * 120). Detta mått kan sedan relateras till kostnaderna.<br />
Om det inte är fler läkare eller sköterskor, det vill säga oförändrad<br />
resursinsats, <strong>och</strong> kostnaderna inte ökat mer än vad som motsvarar<br />
pris- <strong>och</strong> löneökningar, har produktiviteten ökat (med 5,7 procent,<br />
148/140).<br />
Ju fler kategorier tjänsterna kan delas in i desto mer rättvisande blir<br />
måttet. Hur resurskrävande ett läkarbesök är kan skilja sig kraftigt. Antag<br />
att 20 av de 100 läkarbesöken i exemplet är extra resurskrävande <strong>och</strong><br />
kostar två gånger mer än ett normalt besök <strong>och</strong> därför mäts som en<br />
egen kategori. Antag vidare att denna typ av besök svarar för halva ökningen<br />
av läkarbesöken, det vill säga 5 stycken. Produktionsmåttet ökar<br />
då från 160 (80+2 * 20+0,4 * 100) till 183 (85+2 * 25+0,4 * 120) vanliga läkarbesök<br />
eller med 15,6 procent istället för de 12 procent som blev fallet<br />
om ingen hänsyn tas till att de resurskrävande besöken ökat sin andel<br />
av den totala besöken. Vårdtyngdsmätningar med hjälp av drg,<br />
som vi redogör för i nästa avsnitt, är ett sätt att finfördela den specialiserade<br />
vårdens prestationer i kategorier efter resurskrav.<br />
2. <strong>Produktivitet</strong> – en del av <strong>effektivitet</strong>en 11
12 <strong>Produktivitet</strong> <strong>och</strong> <strong>effektivitet</strong> i <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong><br />
Det finns felkällor med att mäta produktion <strong>och</strong> därmed produktivitet<br />
med administrativa mått som läkarbesök eller vårdtillfälle på sjukhus.<br />
Rutiner <strong>och</strong> praxis kan förändras på ett sätt som ger en missvisande<br />
bild. I vissa fall har praxis förändrats så att exempelvis antalet läkarbesök<br />
under en vårdepisod minskat utan att det medicinska resultatet<br />
påverkas. Endera görs mer vid varje besök eller så försvinner onödiga<br />
besök. Det innebär att färre besök registreras <strong>och</strong> att den uppmätta produktionen<br />
därmed minskar. Den produktivitetsvinst den ändrade praxisen<br />
i realiteten innebär syns istället som en oförändrad eller till <strong>och</strong><br />
med minskad produktivitet.<br />
På motsvarande sätt blir ett prestationsbaserat produktionsmått<br />
missvisande om det sker förändringar i praxis som innebär förskjutningar<br />
mellan olika slags prestationer i anslutning till samma vårdepisod.<br />
Antag exempelvis att läkarbesök kan ersättas med sköterskebesök,<br />
med bibehållen medicinsk kvalitet. Detta är uppenbarligen en produktivitetsvinst,<br />
antingen kan totalkostnaderna minska eftersom sköterskebesöken<br />
är billigare eller så kan läkarresurserna användas effektivare<br />
<strong>och</strong> det kan produceras fler läkarbesök. Men det billigare sköterskebesöket<br />
kommer att registreras som en mindre produktion än läkarbesöket<br />
så att både produktion <strong>och</strong> kostnader minskar. Den uppmätta produktiviteten<br />
påverkas inte.<br />
Ett exempel på praxisförändringar som påverkar den uppmätta produktiviteten<br />
är att alltfler behandlingar kan överföras från sluten till<br />
öppen vård. Det har medfört att vårdtillfällen ersatts med läkarbesök.<br />
Eftersom ett läkarbesök hade betydligt lägre genomsnittskostnad än ett<br />
vårdtillfälle <strong>och</strong> därmed mindre vikt, har den utvecklingen bidragit till<br />
att minska den uppmätta produktionen. Ett dyrt vårdtillfälle ersätts<br />
med ett billigt läkarbesök. En behandling i öppen vård är mindre resurskrävande<br />
än ett vårdtillfälle i slutenvård, men skillnaden är inte så<br />
stor som mellan ett genomsnittligt läkarbesök <strong>och</strong> vårdtillfälle. Därför<br />
ser det felaktigt ut som produktiviteten minskat. Men som vi redogör<br />
för i nästa avsnitt kan numera även prestationer i den öppna vården<br />
klassificeras efter vårdtyngd. Därmed är denna felkälla eliminerad.<br />
Hur stor effekten blir av sådana praxisförskjutningar hänger samman<br />
med hur finfördelad klassificeringen <strong>och</strong> därmed viktningen av<br />
vårdens olika prestationer är. Om en viss behandling identifieras som<br />
en egen prestation <strong>och</strong> därmed åsätts en kostnadsvikt i såväl sluten som<br />
öppen vård, spelar överföringen mellan vårdformerna ingen roll för den<br />
uppmätta produktiviteten.<br />
<strong>Produktivitet</strong> <strong>och</strong> kvalitet<br />
Med den definition av produktivitet som används för näringslivet räknas<br />
även kvalitetsförändringar hos en vara eller tjänst in i produktiviteten.<br />
En förbättrad kvalitet likställs med en ökad produktionsmängd.<br />
En bilfabrik som under ett år med samma resursinsats producerar lika
många men bättre bilar som året innan har ökat sin produktivitet. På<br />
motsvarande sätt ska, åtminstone i teorin, kvalitetsförbättringar av sjukvårdstjänster<br />
vägas in i ett produktivitetsmått. Om resultatet av ett<br />
visst kirurgiskt ingrepp förbättras, till exempel att fler patienter blir botade<br />
eller färre får komplikationer utan att det tillförts mer resurser, ska<br />
detta mätas som en ökad produktivitet.<br />
En sådan kvalitetsjustering kan göras för vissa specifika verksamheter<br />
inom vården <strong>och</strong> för vissa aspekter på kvalitet. Men på en mer övergripande<br />
nivå är det mycket svårt att mäta <strong>och</strong> sätta en siffra på kvaliteten.<br />
Därtill är kvalitet i hög grad en fråga om bedömning. Det som är<br />
god kvalitet för den ene kanske inte är det för den andre. Det är flera<br />
olika aspekter som ska vägas samman. Om en klinik medicinskt sett<br />
lyckas bättre än en annan klinik med samma uppdrag, men samtidigt<br />
har fler missnöjda patienter är slutsatsen inte självklar vilken av dem<br />
som har högst kvalitet.<br />
Motsvarande indelning i kvantitet <strong>och</strong> kvalitet kan även göras för resursinsatsen<br />
i vården. En läkartimme representerar en större insats av<br />
»humankapital« än en sjukskötersketimme <strong>och</strong> kostar också mer. En erfaren<br />
läkare representerar också ett större humankapital än en mindre<br />
erfaren. Sådana kvalitetsaspekter måste vägas in i ett mått på produktivitet<br />
<strong>och</strong> <strong>effektivitet</strong>. Om två kliniker åstadkommer exakt samma vård<br />
med samma kvalitet <strong>och</strong> med samma personalstyrka kan ändå produktiviteten<br />
skilja sig om den ena har färre läkare <strong>och</strong> fler sköterskor. Det<br />
kan i sin tur bero på olika sätt att fördela ansvaret för olika arbetsuppgifter.<br />
Om det går att nå samma resultat med lägre genomsnittlig kompetens<br />
är det en högre produktivitet. Eller annorlunda uttryckt – kompetensen<br />
hos respektive yrkesgrupp måste användas där den ger störst<br />
bidrag till att nå <strong>sjukvården</strong>s mål. På motsvarande sätt bidrar ökad erfarenhet<br />
till att höja kompetensen.<br />
Ibland likställs kvalitet i resursinsats med kvalitet i den tjänst som<br />
produceras. En mer erfaren eller bättre utbildad läkare förmodas göra<br />
ett bättre jobb <strong>och</strong> vårdtjänsten därmed ha en högre kvalitet. Därmed<br />
påverkas inte produktiviteten – produktionens kvalitet mäts med kvaliteten<br />
i insatta resurser. Det är uppenbart att det måste finnas ett sådant<br />
samband, annars skulle utbildning <strong>och</strong> erfarenhet sakna betydelse. Men<br />
det är en öppen fråga om det finns en direkt utbytbarhet. Det kan ofta<br />
vara en strävan att det inte ska finnas något samband, tydliga rutiner ska<br />
göra att kvaliteten i vårdtjänsten är oberoende av vem som utför den.<br />
Men däremot kan ofta mer erfaren personal göra mer på samma tid.<br />
<strong>Produktivitet</strong>en – mängden prestationer <strong>och</strong> kvaliteten i dessa i förhållande<br />
till insatta resurser – är bara en del i <strong>effektivitet</strong>en, det vill säga<br />
vårdens bidrag till att nå målen. En vårdinsats kan utföras till låga kostnader<br />
<strong>och</strong> med god kvalitet, men ändå ha begränsat värde för patientens<br />
hälsa. Det kan finnas andra behandlingsmetoder som på ett bättre sätt<br />
bidar till att förbättra hälsan. Det kan vara fel saker som utförs. Även<br />
om en vårdinsats görs med hög kvalitet kanske det hade varit än mer ef-<br />
2. <strong>Produktivitet</strong> – en del av <strong>effektivitet</strong>en 13
14 <strong>Produktivitet</strong> <strong>och</strong> <strong>effektivitet</strong> i <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong><br />
fektivt att använda resurserna till förebyggande arbete som förhindrat<br />
att vårdbehovet uppkommit.<br />
Vad gäller den medicinska kvaliteten, liksom patientens upplevelse<br />
av vården, är det godtyckligt vad som är en kvalitetsförändring i själva<br />
vårdtjänsten (<strong>och</strong> således ska räknas som en produktivitetsförändring)<br />
<strong>och</strong> vad som är att betrakta som en annan <strong>och</strong> bättre tjänst (som ska<br />
räknas som en <strong>effektivitet</strong>sförändring). Det är bland annat avhängigt<br />
hur vårdtjänsten definieras: är det utförandet av ett visst kirurgiskt ingrepp<br />
för att behandla en specifik sjukdom eller mer generellt att behandla<br />
en viss diagnos eller än mer generellt vilken hjälp personer med<br />
en viss sjukdom får (inklusive den kommunala omsorgen)?<br />
Kvalitetsbedömning i vården blir därför mycket komplex. Det är inte<br />
alltid självklart vad som är en kvalitetsförbättring. I praktiken har detta<br />
lett till att begreppet produktivitet givits en snävare definition än för<br />
marknadsprodukter <strong>och</strong> avser vårdens prestationer i förhållande till resursinsatsen,<br />
medan alla aspekter på kvalitet, vare sig det är bättre rutiner<br />
som minskar sjukhusinfektioner eller insatser som förbättrar logistiken<br />
i vårdkedjan, betraktas som en ökad <strong>effektivitet</strong>.<br />
Det är alltid en hög <strong>effektivitet</strong> som bör eftersträvas, att med tillgängliga<br />
resurser få så stort bidrag som möjligt till att nå <strong>sjukvården</strong>s<br />
mål. Hög produktivitet är en nödvändig men inte tillräcklig förutsättning<br />
för en effektiv vård. Även om en behandling kan utföras med<br />
mindre resurser blir den mer effektiv bara om den bidrar till att förbättra<br />
hälsa <strong>och</strong> livskvalitet. Det räcker inte med att vården är produktiv<br />
– att det utförs mycket, till exempel behandlas många patienter. Den<br />
måste även vara av hög kvalitet <strong>och</strong> att det är rätt saker som utförs, det<br />
vill säga sådant som ger stort bidrag till att nå målen. En stigande produktivitet<br />
kan vara förenad med en fallande <strong>effektivitet</strong>, om man gör<br />
mer till priset av en sämre kvalitet i vården. Men det kan också bli följden<br />
om resurser, till exempel till följd av ett ersättningssystem som belönar<br />
ökade prestationer, styrs till delar av vården som ger mindre bidrag<br />
till de övergripande målen.<br />
Nedanstående figur illustrerar hur de olika begreppen hänger ihop.<br />
Figur 1. Samband mellan begreppen produktivitet <strong>och</strong> <strong>effektivitet</strong><br />
Kvantitet<br />
Kvalitet<br />
Resurser Prestationer Kvalitet Vårdresultat<br />
<strong>Produktivitet</strong><br />
Vårdbehov<br />
Effektivitet<br />
Hälsa<br />
Mål
Vårdens resurser<br />
Vårdens viktigaste resurs är de människor som arbetar där <strong>och</strong> den kompetens<br />
de besitter. Men även sjukhusbyggnader, läkemedel, medicinsk<br />
utrustning <strong>och</strong> instrument, förbrukningsartiklar etc är resurser i vården.<br />
Som resurser räknas även sådana ting som it-system, byggnader <strong>och</strong><br />
en rad kringtjänster som städning, transporter etc. Vårdens resurser<br />
omfattar med andra ord allt sådant som behövs för att verksamheterna<br />
ska kunna bedrivas. Som ett sammanfattande mått på resurserna används<br />
oftast kostnaderna för att anskaffa <strong>och</strong> bibehålla dessa resurser.<br />
I statistiken förekommer flera olika uppgifter om hur mycket <strong>hälso</strong><strong>och</strong><br />
<strong>sjukvården</strong> kostar. Enligt den definition som vanligen används,<br />
bland annat i oecd:s jämförelser mellan olika länder, uppgick de totala<br />
utgifter för <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> sjukvård år 2004 till 233 miljarder kronor eller<br />
motsvarande 9,0 procent av bnp. I denna siffra ingår en schablonmässig<br />
uppskattning av utgifterna för den <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> sjukvård som bedrivs<br />
av kommunerna.<br />
Det förekommer även andra uppgifter över storleken på resurserna<br />
för <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong>. Skillnaderna mellan uppgifterna beror bland<br />
annat på olika avgränsning av vad som ska räknas som <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> sjukvård,<br />
men även på om uppgifterna avser endast landstingens kostnader<br />
eller om även kommunernas kostnader för <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> sjukvård inkluderas.<br />
Skillnaderna beror också på om man menar utgifter – som i nationalräkenskaperna<br />
– eller kostnader. 2<br />
Som framgår av tabell 1 har de samlade utgifterna för <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong><br />
<strong>sjukvården</strong> det senaste decenniet ökat med cirka 5 procent per år. Till<br />
största delen motsvaras kostnadsökningen av stigande priser <strong>och</strong> löner.<br />
Det saknas ett prisindex för <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong>. Landstingsprisindex,<br />
som mäter prisutvecklingen för landstingen totala verksamhet, bör<br />
dock väl spegla prisutvecklingen i <strong>sjukvården</strong>. Detta index har ökat med<br />
knappt 4 procent per år. Den egentliga resurstillväxten kan därmed<br />
uppskattas till 1 procent per år, med en snabbare tillväxt under senare<br />
delen av perioden.<br />
I Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landstings statistik <strong>och</strong> rapporter om<br />
landstingen används ofta begreppet nettokostnader. Med nettokostnader<br />
avses de kostnader som landstingen ska finansiera med skatter, ge-<br />
2. En mer utförlig redogörelse av begreppen finns i rapporten Kommer vi att ha råd med<br />
<strong>sjukvården</strong>? – Ett diskussionsunderlag om <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong>s framtida finansiering, Sveriges<br />
Kommuner <strong>och</strong> Landsting, 2005.<br />
15
16 <strong>Produktivitet</strong> <strong>och</strong> <strong>effektivitet</strong> i <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong><br />
Tabell 1. Hälso- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong>s utgifter respektive landstingens nettokostnader<br />
Årlig procentuell förändring<br />
1993–2004 1998–2004 2001–2004<br />
Totala utgifter enligt nr 5,1 5,2 5,9<br />
Offentliga konsumtionsutgifter<br />
Landstingens nettokostnader för<br />
4,9 5,5 6,0<br />
<strong>hälso</strong>- o sjukvård 5,0 5,3 6,0<br />
Landstingsprisindex 4,0 3,8 3,9<br />
Reala kostnader 0,9 1,5 2,0<br />
Källor: scb, Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting <strong>och</strong> egna beräkningar.<br />
nerella statsbidrag <strong>och</strong> finansnetto. Intäkter från patientavgifter <strong>och</strong><br />
specialdestinerade statsbidrag är då frånräknade. En orsak till att nettokostnad<br />
används istället för bruttokostnad – som ju omfattar samtliga<br />
kostnader på driftbudgeten – är att vissa kostnader dubbelräknas i<br />
bruttokostnadsbegreppet. Det gäller bland annat när kostnader för flera<br />
eller alla huvudmän summeras.<br />
År 2004 uppgick landstingens nettokostnader för <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> sjukvård<br />
till 140 miljarder kronor. Av tabell 2 framgår att kostnadsökningen var<br />
ungefär lika stor inom olika delar av vården.<br />
Personalen mäts oftast i antalet anställda (arbetade timmar) inom<br />
olika yrkeskategorier. Naturligtvis är även de anställdas erfarenhet, engagemang<br />
<strong>och</strong> värderingar etc en tillgång. Sådana faktorer är emellertid<br />
svårare att mäta. Kostnaderna för personalen beror därför dels på<br />
hur många som arbetar i vården dels på deras lönekostnader. Denna distinktion<br />
är betydelsefull när vi jämför hur kostnaden har förändrats<br />
över tiden. Högre kostnader kan vara uttryck för såväl ökade resurser<br />
som att resurserna blivit dyrare. I det följande redovisas utvecklingen av<br />
volym, det vill säga antalet faktiska årsarbetare. Med faktiska årsarbetare<br />
avses den överenskomna sysselsättningsgraden (enligt anställningsbevis)<br />
reducerat med omfattning för frånvaro 30 dagar i följd för<br />
till exempel föräldraledighet, sjukdom <strong>och</strong> utbildning.<br />
Tabell 2. Nettokostnader för <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> sjukvård efter område, åren 2002–2004<br />
Miljarder kronor samt procentuell förändring<br />
Verksamhet 2002 2003 2004 2002–2004, %<br />
Primärvård 24,0 25,0 26,2 9,2<br />
Spec. somatisk vård 75,8 81,5 82,2 8,4<br />
Spec. psykiatrisk vård 13,5 14,1 14,7 8,9<br />
Tandvård 4,3 4,4 4,5 4,7<br />
Övrig <strong>hälso</strong>- o sjukvård 10,4 11,6 12,2 17,3<br />
Pol. verksamhet avseende h o s 1,8 1,1 1,0<br />
Hälso- <strong>och</strong> sjukvård 129,8 137,7 140,0<br />
Källa: Statistik om <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> sjukvård samt regional utveckling. Verksamhet <strong>och</strong> ekonomi i<br />
landsting <strong>och</strong> regioner (Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting 2005).
Antalet anställda inom landstingens <strong>hälso</strong><strong>och</strong><br />
sjukvård uppgick år 2004 till knapp 200 000<br />
faktiska årsarbetare. Denna siffra inkluderar de<br />
av landstingen helägda bolagen, däremot inte privata<br />
entreprenörer som landstingen köper tjänster<br />
från. Av det totala antalet anställda har 36<br />
procent en högskoleutbildning 3. Detta kan jämföras<br />
med arbetsmarknaden som helhet där 32<br />
procent har en högskoleutbildning. De största<br />
personalkategorierna är sjuksköterskor (32 %), omvårdnadspersonal<br />
(18 %) <strong>och</strong> läkare (11 %). I yrkesgruppen<br />
omvårdnadspersonal ingår undersköterskor,<br />
sjukvårdsbiträden, skötare, vårdare <strong>och</strong> vårdbiträden.<br />
Antalet faktiska årsarbetare i landstingen ökade<br />
med 1,4 procent, motsvarande 2 800 årsarbetare,<br />
mellan åren 2001 <strong>och</strong> 2004. Antalet läkare <strong>och</strong><br />
sjuksköterskor, mätt som årsarbetare, har dock<br />
ökat med drygt 7 procent. Samtidigt har omvårdnadspersonalen<br />
minskat med knappt 5 procent.<br />
Även gruppen övrig landstingspersonal har<br />
minskat. Till stor del kan detta sannolikt förklaras<br />
med att olika verksamheter har lagts ut på<br />
entreprenad eller motsvarande alternativt att<br />
verksamheten har bytt huvudman.<br />
Tabell 3. Faktiska årsarbetare i ett antal yrkesgrupper 2001–2004<br />
3. Hälso- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong> till 2030 – Om <strong>sjukvården</strong>s samlade resursbehov på längre sikt, Sveriges<br />
Kommuner <strong>och</strong> Landsting 2005.<br />
3. Vårdens resurser 17<br />
Figur 2. Personalens fördelning mellan olika yrkesgrupper 2004<br />
Procent<br />
Administrativ<br />
personal 9 %<br />
Paramedicin 7 %<br />
Övrig sjukvårdspersonal<br />
10 %<br />
Yrkesgrupp 2001 2002 2003 2004<br />
Läkare 21 179 21 606 22 318 22 810<br />
Sjuksköterskor 57 767 58 967 60 761 61 889<br />
Omvårdnadspersonal 37 506 38 108 37 492 35 686<br />
Övrig sjukvårdspersonal 19 764 20 169 20 381 19 979<br />
Paramedicin 13 615 13 883 14 135 14 130<br />
Administrativ personal 18 010 18 486 18 464 18 284<br />
Övrig landstingspersonal 27 708 26 692 26 050 25 581<br />
Samtliga 195 548 197 911 199 601 198 359<br />
Källa: Landstingsanställd personal 2004, Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting.<br />
Övrig landstingspersonal<br />
13 %<br />
Omvårdnadspersonal 18 %<br />
Läkare 11 %<br />
Sjuksköterskor<br />
32 %<br />
Not: I yrkesgruppen paramedicin ingår: sjukgymnast, arbetsterapeut,<br />
kurator, psykolog <strong>och</strong> logoped. I yrkesgruppen övrig sjukvårdspersonal<br />
ingår bland annat läkarsekreterare, barnskötare, medicintekniker, ambulanssjukvårdare,<br />
audionom, behandlingsassistent, arbetsterapibiträde,<br />
sjukhuskemist/-fysiker <strong>och</strong> fotvårdsspecialist. I yrkesgruppen administrativ<br />
personal ingår administrativ chef, utredningssekreterare, adbtekniker,<br />
administrativa assistenter, kanslist, kontorist, kontorsvaktmästare<br />
<strong>och</strong> telefonist. I yrkesgruppen övrig landstingspersonal ingår<br />
bland annat tandsköterska, tandläkare, tandtekniker, tandhygienist, lokalvårdspersonal,<br />
ingenjör/tekniker, kock, vaktmästare, hantverkare,<br />
fritidspersonal <strong>och</strong> dietist.<br />
Källa: Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting.
18 <strong>Produktivitet</strong> <strong>och</strong> <strong>effektivitet</strong> i <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong><br />
Figur 3. Förändring av antal faktiska årsarbetare inom olika yrkesgrupper<br />
i landstingen 2001–2004<br />
Procent<br />
Procent<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
–2<br />
–4<br />
–6<br />
–8<br />
–10<br />
Läkare<br />
Sjuksköterskor<br />
Omvårdnadspersonal<br />
Övrig sjukvårdspersonal<br />
Paramedicin<br />
Källa: Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting.<br />
Administrativ<br />
personal<br />
Övrig landstingspersonal<br />
Samtliga<br />
Den genomsnittliga utbildningsnivån <strong>och</strong> yrkeserfarenheten<br />
i <strong>sjukvården</strong> har ökat påtagligt.<br />
Medelåldern har stigit <strong>och</strong> därmed också den genomsnittliga<br />
tiden i yrket. Andelen högutbildade<br />
har stigit. Detta representerar som framgick ovan<br />
en ökad insats av humankapital.<br />
Det finns ett förhållandevis starkt samband<br />
mellan å enda sidan personalens utbildningsnivå<br />
<strong>och</strong> yrkeserfarenhet <strong>och</strong> å andra sidan den relativa<br />
lönenivån. Sjukvårdshuvudmännen har därmed<br />
fått betala för den högre utbildningen <strong>och</strong><br />
att personalen nu är mer erfaren än tidigare. En<br />
beräkning visar att dessa faktorer isolerat bidrog<br />
till att öka lönerna med 7 procent mellan 1994<br />
<strong>och</strong> 2004 4. Denna ökade personalkostnad <strong>och</strong> resursinsats<br />
bör således avspeglas i fler prestationer<br />
per anställd eller i ökad kvalitet. I annat fall har<br />
sjukvårdshuvudmännen fått betala för en resursinsats<br />
utan motsvarande ökning i produktion, det<br />
vill säga en sänkt produktivitet.<br />
Prisförändringar <strong>och</strong> prisskillnader på insatta resurser som inte beror<br />
på kvalitetsskillnader ska dock inte påverka produktiviteten. Om lönenivån<br />
vid en klinik är högre än vid en annan behöver inte detta bero<br />
på högre kompetens eller erfarenhet. Det kan istället vara ett utslag av<br />
att den allmänna lokala lönenivån ligger högre. Den kostnadsskillnaden<br />
motsvarar därför inte någon skillnad i de resurser som används, utan i<br />
priset på resurserna.<br />
4. Analysrapporten. November 2005 – <strong>Produktivitet</strong> på andra villkor, Sveriges Kommuner<br />
<strong>och</strong> Landsting 2005.
Vårdens prestationer<br />
I produktivitetsberäkningarna ställs vårdens prestationer<br />
i relation till kostnaderna. Det är därför av avgörande<br />
betydelse för resultatet hur vårdens prestationer<br />
definieras. I detta avsnitt ska vi redogöra för<br />
hur prestationer definieras <strong>och</strong> beräknas i de nya nationella<br />
produktivitetsberäkningarna.<br />
Hälso- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong>s prestationer mäts traditionellt<br />
i två administrativa begrepp, vårdtillfällen<br />
<strong>och</strong> besök. Med vårdtillfälle avses en vårdkontakt<br />
som en patient har i slutenvård som avgränsas av in<strong>och</strong><br />
utskrivning inom ett medicinskt verksamhetsområde.<br />
Med besök avses en vårdkontakt inom<br />
öppenvård som innebär personligt möte mellan patient<br />
<strong>och</strong> vårdgivare.<br />
Antalet vårdtillfällen har successivt minskat i takt<br />
med att alltmer av vården kan ske utan att patienten<br />
läggs in på sjukhus. Men även antalet läkarbesök i<br />
specialist<strong>sjukvården</strong> har minskat, medan besöken i<br />
primärvården ligger ungefär oförändrade (se figur<br />
5).<br />
Sedan 2001 samlas årligen in uppgifter om prestationer<br />
<strong>och</strong> kostnader från landstingen enligt en detaljerad<br />
verksamhetsindelning – vi 2000. Denna möjliggör<br />
en betydligt mer nyansrik beskrivning av <strong>hälso</strong>-<br />
<strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong>s prestationer, särskilt inom den<br />
öppna vården <strong>och</strong> primärvården. Tabell 4 visar omfattningen<br />
av olika typer av prestationer 2002–2004.<br />
Som framgår av tabellen minskade antalet registrerade<br />
besök mellan 2002 <strong>och</strong> 2003. Detta kan hänga<br />
samman med osäkerhet i statistiken. Det kan även<br />
vara uttryck för det arbete som bedrivs på många<br />
håll med att effektivisera verksamheten <strong>och</strong> bland<br />
annat minska antalet onödiga besök. Antalet besök<br />
ökade sedan 2004, samtidigt som det skedde en förskjutning<br />
mot andra personalkategorier än läkare.<br />
Figur 4 Utvecklingen av antalet vårdtillfällen 1997–2004<br />
Miljontal<br />
Miljontal<br />
Figur 5 Utvecklingen av antalet läkarbesök 1997–2004<br />
Miljontal<br />
Miljontal<br />
1,55<br />
1,50<br />
1,45<br />
1,40<br />
1,35<br />
14,0<br />
13,5<br />
13,0<br />
12,5<br />
12,0<br />
11,5<br />
11,0<br />
10,5<br />
1997<br />
1997<br />
1998<br />
Specialistvård<br />
1998<br />
1999<br />
1999<br />
2000<br />
Primärvård<br />
2000<br />
Källa: Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting.<br />
2001<br />
2001<br />
2002<br />
2002<br />
2003<br />
Källa: Socialstyrelsen <strong>och</strong> Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting.<br />
2003<br />
19<br />
2004<br />
2004
20 <strong>Produktivitet</strong> <strong>och</strong> <strong>effektivitet</strong> i <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong><br />
Tabell 4. Mått på <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong>s prestationer i öppen vård <strong>och</strong> hemsjukvård<br />
Miljoner vårdkontakter<br />
2002 2003 2004<br />
Öppen specialiserad somatisk vård<br />
Läkarbesök 14,0 13,4 13,5<br />
Besök hos övrig personal 6,8 6,5 7,0<br />
Samtliga vårdkontakter (viktade) 16,7 16,0 16,3<br />
Årlig procentuell förändring<br />
Öppen psykiatrisk vård<br />
–4,3 1,9<br />
Läkarbesök 1,0 1,0 1,0<br />
Besök hos övrig personal 3,1 3,1 3,3<br />
Samtliga vårdkontakter 2,3 2,2 2,3<br />
Årlig procentuell förändring<br />
Primärvård<br />
–1,9 4,3<br />
Läkarbesök 13,9 13,2 13,6<br />
Övrig personal 28,3 27,3 27,6<br />
Samtliga vårdkontakter 25,2 24,2 24,6<br />
Årlig procentuell förändring –4,1 1,7<br />
Totalt <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> sjukvård 44,3 42,5 43,4<br />
Årlig procentuell förändring –4,1 1,9<br />
Källa: Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting.<br />
Att enbart använda dessa administrativa begrepp som mått på<br />
<strong>sjukvården</strong>s prestationer ger emellertid en missvisande bild av vad<br />
<strong>sjukvården</strong> presterar i nuet <strong>och</strong> över tid. Detta beror på den ständiga<br />
förändring som <strong>sjukvården</strong> befinner sig i, på att innehållet i den vård<br />
som ges kan vara mycket olika vid olika sjukhus eller vårdenheter <strong>och</strong><br />
på att patienterna <strong>och</strong> deras behov skiljer sig åt. De traditionella administrativa<br />
måtten kan inte spegla förskjutningar mellan vårdformer,<br />
skillnader i medicinsk praxis eller skillnader i patienternas sammansättning.<br />
Det finns därför ett behov av att vikta prestationerna efter vilka<br />
behandlingar/åtgärder som utförs, sjukdomstillstånd <strong>och</strong> den relativa<br />
resursförbrukningen.<br />
Nya möjligheter att beskriva vårdens prestationer<br />
Vi har i tidigare rapporter beskrivit de produktivitetsberäkningar som<br />
Landstingsförbundet utförde till <strong>och</strong> med 1998 5 <strong>och</strong> att de upphörde på<br />
grund av att prestationerna i <strong>sjukvården</strong> inte kunde beskrivas på ett<br />
rättvisande sätt.<br />
5. Att mäta produktivitet i <strong>sjukvården</strong>, Landstingsförbundet 2004 <strong>och</strong> <strong>Produktivitet</strong>sberäkningar<br />
i somatisk sjukvård 2002–2003, Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting 2005.
Sedan år 1999 har Landstingsförbundet (numera Sveriges Kommuner<br />
<strong>och</strong> Landsting) inom ramen av Centrum för Patientklassificering<br />
(cpk) 6 samarbetat med Socialstyrelsen för att få ett fullständigt nationellt<br />
beskrivningssystem för sluten- <strong>och</strong> öppenvård vid sjukhus. Det<br />
beskrivningssystem som används heter Norddrg <strong>och</strong> är ett gemensamt<br />
nordiskt system som ägs gemensamt av alla nordiska länder som förvaltas<br />
via Nordiska klassifikationscentret i Uppsala. I Sverige är cpk ansvarigt<br />
för Norddrg.<br />
drg står för Diagnos Relaterade Grupper <strong>och</strong> är ett sätt att gruppera<br />
vårdtillfällena efter sjukdom (diagnos), medicinska åtgärder (till exempel<br />
typ av kirurgiska ingrepp) <strong>och</strong> komplikationer men också efter<br />
hur resurskrävande patienterna är. Grupperingen i ett drg-system görs<br />
både från medicinska kriterier <strong>och</strong> resursåtgång, det vill säga de vårdtillfällen<br />
som förs till samma grupp hör till samma sjukdomskategori<br />
<strong>och</strong> är ungefär lika resurskrävande.<br />
Alla variabler som används i Norddrg baseras på redan befintliga<br />
<strong>och</strong> obligatoriska data i de existerande vårdadministrativa systemen.<br />
Själva grupperingen av vårdkontakter till specifika drg görs av ett datorprogram,<br />
drg-grupperaren.<br />
Norddrg för den slutna vården har funnits sedan 1999 <strong>och</strong> delar in<br />
vårdtillfällena i drygt 500 olika grupper för den slutna vården. Sedan<br />
2004 finns också möjligheter att gruppera vårdkontakter avseende dagkirurgi<br />
<strong>och</strong> endoskopier i den öppna vården (cirka 230 grupper). Dessutom<br />
finns från <strong>och</strong> med 2006 möjligheter att gruppera hela den sjukhusanslutna<br />
öppna vården (210 nya grupper). Totalt finns det därmed<br />
från <strong>och</strong> med 2006 knappt 1 000 grupper i Norddrg för hela den somatiska<br />
<strong>och</strong> psykiatriska vården. Förutsättningen för att kunna gruppera<br />
hela den öppna vården är att man inför <strong>och</strong> registrerar enligt den<br />
nya nationella åtgärdsklassifikationen, kvå 7. Norddrg-systemet uppdateras<br />
<strong>och</strong> utvecklas årligen i samarbete mellan de nordiska länderna.<br />
Hur viktas prestationerna?<br />
En förutsättning för att kunna beräkna relativa vikter för varje vårdtillfälle<br />
är det så kallade kpp-systemet (Kostnad Per Patient). I kppsystemet<br />
beräknas den verkliga resursförbrukningen per patient för respektive<br />
vårdkontakt (vårdtillfälle eller besök), med så kallad »bottom<br />
6. cpk är en nätverksorganisation mellan Socialstyrelsen <strong>och</strong> Sveriges Kommuner <strong>och</strong><br />
Landsting som har som huvuduppgift av underhålla <strong>och</strong> utveckla Norddrg samt att<br />
sprida kunskap om sekundära patientklassificeringssystem. Mer information kan fås på<br />
http://www.socialstyrelsen.se/Om_Sos/organisation/Epidemiologiskt_Centrum/Enheter/CPK/<br />
7. Klassifikation av Vårdåtgärder, den nya nationella klassifikationen av vårdåtgärder.<br />
Klassifikationen förväntas bli obligatorisk från <strong>och</strong> med 2007. Mer information finns<br />
på http://www.sos.se/epc/klassifi/KVA.htm<br />
4. Vårdens prestationer 21
22 <strong>Produktivitet</strong> <strong>och</strong> <strong>effektivitet</strong> i <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong><br />
Tabell 5. Kostnader <strong>och</strong> vikt för fem DRG i KPP-databasen 2003<br />
DRG Namn Medelkostnad Median- DRGinnerfall*<br />
kostnad vikt<br />
031 Hjärnskakning >17 år,<br />
komplicerat 18 400 14 000 0,5301<br />
090 Lunginflammation >17 år,<br />
ej komplicerat 23 400 20 400 0,6738<br />
121 Cirkulationssjukdomar med<br />
hjärtinfarkt, med kardiovaskulär<br />
komplikation 48 000 39 900 1,3805<br />
387N Nyfödd, födelsevikt<br />
1 000–1 499 gram 233 600 283 600 6,7151<br />
302 Njurtransplantation 256 700 292 300 7,3816<br />
Alla 34 800 22 900 1,00<br />
*Innan beräkningen av medelkostnader görs så trimmas materialet, det vill säga vårdtillfällen<br />
med extrema kostnader i respektive grupp exkluderas. Cirka 5 procent av<br />
vårdtillfällena i databasen definieras som ytterfall. De kvarvarande 95 procent av<br />
vårdtillfällena kallas för innerfall.<br />
Källa: kpp-databasen 2003.<br />
up«-teknik. Tekniken innebär att olika åtgärder <strong>och</strong> aktiviteter i vården<br />
definieras <strong>och</strong> kostnadsberäknas. Med utgångspunkt från vilka åtgärder<br />
som varit aktuella kan varje vårdtillfälle påföras en verklig kostnad. På<br />
så sätt får varje vårdkontakt en unik kostnad <strong>och</strong> en redovisning av vilka<br />
tjänster patienten har fått. Patienterna grupperas sedan till sina respektive<br />
drg-grupper <strong>och</strong> man kan på så sätt ta fram genomsnittliga<br />
kostnader per drg.<br />
Varje drg-grupp åsätts en relativ vikt som baserar sig på vårdtillfällenas<br />
verkliga kostnader. Vikterna per drg-grupp tas fram genom att<br />
den genomsnittliga kostnaden per vårdtillfälle beräknas för varje drggrupp.<br />
Denna kostnad jämförs med den genomsnittliga kostnaden för<br />
hela databasen <strong>och</strong> på så sätt får varje drg en relativ vikt som uttrycker<br />
den genomsnittliga resursåtgången för patienter i den aktuella gruppen.<br />
I tabell 5 visas exempel på kostnader <strong>och</strong> vikter för några drg.<br />
Inom varje drg-grupp finns en kostnadsspridning som kan se olika<br />
ut för olika grupper. Strävan i grupperingen är att spridningen av kostnader<br />
inom varje drg skall vara så liten som möjligt. Det är en del i den<br />
ständiga utvecklingen av systemet att göra grupperna mer medicinskt<br />
meningsfulla <strong>och</strong> mer resurshomogena.<br />
Alla drg-grupper är i sin kostnadsfördelning »högersneda«, det vill<br />
säga det finns alltid ett litet antal patienter med mycket höga kostnader.<br />
Dessa trimmas bort när beräkningar på materialet görs för att inte<br />
ett fåtal slumpmässiga fall ska kunna få stor påverkan på slutresultatet.<br />
I figur 6 på sidan 23 visas ett exempel på kostnadsspridningen i ett drg<br />
2003.
drg 122 har en »normal« fördelning av kostnader<br />
där medianvärdet <strong>och</strong> medelvärdet ligger nära varandra.<br />
Gruppen är ett exempel på en kostnadsmässigt<br />
väl fungerande drg-grupp.<br />
Det kan dock inom alla drg finnas en risk för att<br />
vissa sjukhus har en annan kostnadsfördelning än<br />
snittet inom gruppen, till exempel på grund av att<br />
det är »sista utpostens sjukhus« <strong>och</strong> därmed har svårare<br />
sjuka patienter inom den enskilda gruppen än<br />
genomsnittet. Då får man ett systematiskt fel vid<br />
beräkningarna. Variationerna inom en grupp ska<br />
helst vara slumpmässiga. Sådana fel kan påverka vid<br />
produktivitetsjämförelser mellan exempelvis universitetssjukhus<br />
<strong>och</strong> länssjukhus.<br />
Det nya prestationsmåttet<br />
I <strong>och</strong> med grupperingen av patienter i Norddrg får<br />
också varje vårdtillfälle en relativ vikt enligt exemplen<br />
i tabell 5 ovan. Det gör att varje vårdtillfälle<br />
kan viktas efter resursåtgång. Med hjälp av drg går<br />
att beskriva patientsammansättningen vid en given<br />
tidpunkt <strong>och</strong> över tid.<br />
Det mått som används för att beskriva prestationer<br />
justerade för fallblandning (case-mix) kallas<br />
drg-poäng. drg-poäng får man när man multiplicerar<br />
den relativa vikten med antalet vårdkontakter.<br />
Till exempel så genererar drg 001 i tabellen ovan<br />
9 981 drg-poäng (3 182 vårdtillfällen * 3,1368 i drgvikt).<br />
I figur 7 redovisas utvecklingen av vårdtillfällen,<br />
drg-Vikt <strong>och</strong> drg-poäng i svensk sluten somatisk<br />
vård 1999–2004. Vikterna är samma för alla år <strong>och</strong><br />
har beräknats utifrån 2003 års viktlista.<br />
I figuren framgår behovet av att justera prestationerna<br />
med den relativa resursåtgång som respektive<br />
vårdkontakt har. Antalet vårdtillfällen har minskat<br />
under perioden med cirka 3 procent. Den genomsnittliga<br />
drg-vikten eller case-mix har under samma<br />
period ökat med 5 procent. Totalt sett har de viktade<br />
prestationerna ökat med drygt 2 procent under<br />
perioden.<br />
I de nationella produktivitetsberäkningarna används<br />
således måttet drg-poäng för att beskriva<br />
vårdens prestationer från år 2002 <strong>och</strong> framåt. Detta<br />
gäller för både den slutna vården <strong>och</strong> den öppna vår-<br />
4. Vårdens prestationer 23<br />
Figur 6. Kostnadsspridning för DRG 122 »Cirkulationssjukdomar med<br />
hjärtinfarkt, utan kardiovaskulär komplikation«, KPP-databasen 2003<br />
Frekvens<br />
Figur 7. Utveckling av vårdtillfällen, DRG-poäng <strong>och</strong> DRG-vikt (casemix)<br />
i Sverige 1999–2004, somatisk slutenvård<br />
Index 1999=100<br />
Index<br />
800<br />
700<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
10 000<br />
106<br />
104<br />
102<br />
100<br />
98<br />
96<br />
94<br />
92<br />
1999<br />
Mediankostnad 31 700<br />
Medelkostnad 40 700<br />
50 000<br />
Vårdtillfällen<br />
2000<br />
100 000<br />
Ytterfallsgräns 119 200<br />
150 000<br />
Källa: Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting.<br />
2001<br />
Case-mix<br />
Källa: Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting.<br />
200 000<br />
2002<br />
250 000<br />
2003<br />
300 000<br />
Fler<br />
DRG-poäng<br />
2004
24 <strong>Produktivitet</strong> <strong>och</strong> <strong>effektivitet</strong> i <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong><br />
Tabell 6. Kostnadsutvecklingen 2001–2003 för de resursmässigt största DRG-grupperna 2003<br />
DRG DRG-namn Antal vårdtill- Genomsnitts- Genomsnittskostnad Förändring<br />
nr fällen KPP- vikt 2003 2003 2002 2001 2001–2003,<br />
databasen 2003 %<br />
001 Kraniotomi >17 år, ej trauma 3 182 3,1368 157 700 153 600 138 000 14<br />
014 Spec kärlsjukdom hjärna exkl. tia (Stroke) 7 731 1,4816 61 400 48 900 44 400 38<br />
209A Primära unilaterala ledproteser på nedre extremitet 5 104 2,2549 85 100 80 300 77 500 10<br />
373 Vaginal förlossning, ej komplicerat 22 179 0,5314 19 100 18 100 17 600 9<br />
112 Perkutana kardiovaskulära operationer 5 432 1,9675 72 400 65 500 66 400 9<br />
107 Koronar by pass-operationer utan kateterisering 2 677 3,4655 139 700 133 600 133 200 5<br />
483 Trakeostomi ej pga. öron-, näs- <strong>och</strong> halssjukdom 496 13,2831 708 100 633 400 607 300 17<br />
105 Operationer på hjärtklaff utan kateterisering 1 216 4,5574 210 000 200 100 198 100 6<br />
127 Hjärtsvikt <strong>och</strong> chock 6 223 0,8266 35 600 31 000 28 900 23<br />
108 Andra kardiotorakala operationer 976 3,6526 190 600 191 700 130 800 46<br />
Källa: Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting.<br />
den. I figuren ovan vägs vårdtillfällena samman med samma vikter för<br />
samtliga år.<br />
I tabell 6 redovisas kostnader <strong>och</strong> vikter för de resursmässigt största<br />
drg:na i den nationella kpp-databasen. Som framgår av tabellen kan<br />
kostnadsutvecklingen inom olika drg:n skilja sig markant. Inom neurologin<br />
har kostnaderna ökat relativt mycket (drg 014, Stroke). Inom<br />
hjärt<strong>sjukvården</strong> ser det olika ut för olika drg, för Hjärtsvikt <strong>och</strong> Andra<br />
torakala operationer (drg 127 <strong>och</strong> 108) har kostnadsökningen varit stor<br />
medan den för Bypassoperationer <strong>och</strong> pci (drg 107 respektive 112) har<br />
varit mindre. Det kan förklaras av ändrad medicinsk praxis (det vill säga<br />
nya behandlingsmetoder) eller att patienternas ålder eller sjukdomssvårighet<br />
förändras. Den relativa vikten för en drg varierar därför<br />
mellan åren. Förändringar i praxis kan även leda till att patienter<br />
med en viss diagnos byter drg, till exempel när ett kirurgiskt ingrepp<br />
ersätts med medicinering.<br />
Detta innebär att det kan spela roll vilket års drg-vikter som används<br />
för att vikta samman vårdtillfällena. Introduktionen av en ny <strong>och</strong><br />
mindre resurskrävande medicinsk praxis vid behandling av en viss sjukdom<br />
kan innebära att vikten för en viss drg blir lägre när drg-vikterna<br />
revideras. Eftersom genomsnittsvikten i varje års viktlista alltid är 1,0<br />
per vårdtillfälle höjs då vikterna för alla andra drg. För att få ett mått<br />
på hur mycket de resursviktade prestationerna förändras mellan två år<br />
måste därför samma viktlista användas för båda åren, annars skulle<br />
måttet bara ge samma resultat som att räkna antalet vårdtillfällen. Det<br />
kan då bli skillnad om det är det första eller andra årets drg-vikter som<br />
används. Om antalet vårdtillfällen i den aktuella drg-gruppen stiger så<br />
kommer det att registreras som en större ökning i prestationerna med<br />
de gamla drg-vikterna än med de nya. Om däremot antalet vårdtillfällen<br />
i denna drg är oförändrat påverkas inte prestationsmåttet, det vill<br />
säga poängsumman för varje år.
För beräkningar över en flerårsperiod finns det möjlighet att välja<br />
två olika metoder när man använder drg för att vikta prestationerna.<br />
Antingen grupperas vårdtillfällena med samma grupperare för varje år<br />
<strong>och</strong> vägs samman med detta års viktlista eller byts grupperare <strong>och</strong> viktlista<br />
ut successivt för varje år. Det finns för <strong>och</strong> nackdelar med båda.<br />
Använder man samma grupperare <strong>och</strong> viktlista för alla år fångas den<br />
medicinsk–tekniska utveckling bättre. Detta gäller både förändringar<br />
då vårdtillfällen byter grupp <strong>och</strong> när effektiviseringar sker inom en<br />
grupp.<br />
Nackdelen med samma viktlistor är om det är många år bakåt som<br />
ska beskrivas, kan osäkerheten i grunddata vara stor. Det gäller både den<br />
tekniska aspekten av registreringen, till exempel koder som byts ut över<br />
tid, <strong>och</strong> mer metodiska förändringar av praxis för kodning. Risken för<br />
fel i grupperingen ökar därmed, <strong>och</strong> information kan gå förlorad. I detta<br />
avseende är det bättre att använda olika vikter <strong>och</strong> grupperare för<br />
varje år.<br />
Det är med andra ord inte självklart vilken modell som ska användas.<br />
Beräknar man produktivitet över långa tidsperioder torde användning<br />
av det aktuella årets viktlistor <strong>och</strong> grupperare vara det praktiskt enda<br />
möjliga. Vid kortare tidsperioder används idag det senaste årets vikter<br />
vilket ger en bättre bild av utvecklingen.<br />
Utökning av beräkningarna<br />
Den öppna somatiska vården är inkluderad i beräkningarna sedan 2002.<br />
För 2004 års besök innebär den nya grupperna i Norddrg 2006 en avsevärd<br />
förbättring av kvaliteten i beräkningarna. Alla läkarbesök kan i<br />
princip grupperas <strong>och</strong> få relevanta vikter mot tidigare år där i princip<br />
enbart dagkirurgiska besök kunde grupperas.<br />
För den psykiatriska vården finns sedan 2005 möjlighet att vikta prestationerna<br />
enligt det sätt som beskrivits ovan eftersom nya grupper för<br />
den slutna psykiatrisk vården infördes i Norddrg. Tester kommer att<br />
göras för att undersöka möjligheten att inkludera den psykiatriska vården<br />
i de nationella produktivitetsberäkningarna. För primärvården<br />
finns ännu inte något nationellt beskrivningssystem. Här behövs en utveckling<br />
av beskrivningssystemen innan nationella produktivitetsberäkningar<br />
kan genomföras.<br />
4. Vårdens prestationer 25
26<br />
Slutsatser om <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong><br />
<strong>sjukvården</strong>s produktivitet<br />
Hälso- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong>s resurser, mätt som kostnader i fasta priser, ökade<br />
under perioden 1998–2004 med sammantaget drygt 9 procent. Sjukvården<br />
kostade därmed cirka 20 mdkr mer 2004 än vad den gjorde 1998,<br />
uttryckt i 2004 års prisnivå. Enligt nationalräkenskapernas redovisning<br />
ökade <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong>s andel av bnp med nära en procentenhet.<br />
Personalstatistiken visar att det finns fler läkare <strong>och</strong> sjuksköterskor i<br />
vården i dag än vad det gjorde 1998. Det är naturligt att ställa frågan om<br />
detta resurstillskott motsvaras av att vården också åstadkommer mer.<br />
Förändringar i produktiviteten, prestationerna i förhållande till kostnaderna,<br />
ger en del av svaret. Som framgår ovan minskade antalet vårdkontakter<br />
(besök) <strong>och</strong> vårdtillfällen under denna tidsperiod. Med det<br />
traditionella måttet har således produktiviteten sjunkit. Men det ger en<br />
missvisande bild som i hög grad kan förklaras av förändrade arbetssätt<br />
i vården. Mer görs i öppen vården <strong>och</strong> registreras då som besök, vilket<br />
också innebär att den slutna vården, vårdtillfällena, blir mer resurskrävande.<br />
Efter en korrigering för vårdtyngd, där vårdtillfällena viktas med<br />
drg-poäng, förbyts en nedgång med drygt 2 procent till en lika stor ökning<br />
för prestationerna i den slutna vården.<br />
Från <strong>och</strong> med 2002 kan även besöken den öppna somatiska specialist<strong>sjukvården</strong><br />
justeras för vårdtyngd, det vill säga mätas med drgpoäng.<br />
Ett dagkirurgiskt ingrepp registreras inte enbart som ett läkarbesök,<br />
utan viktas med relativ resursåtgång. Likaså kan hänsyn tas till<br />
andra vårdkontakter än läkarbesök. Därmed finns möjligheter att på ett<br />
bättre sätt än tidigare beskriva vårdens prestationer. Som framgår av tabell<br />
7 ökade produktiviteten i den somatiska specialist<strong>sjukvården</strong>, som<br />
svarar för cirka 45 procent av den totala <strong>sjukvården</strong> (60 procent av<br />
landstingens sjukvård), både 2003 <strong>och</strong> 2004. Sammantaget för båda åren<br />
ökade prestationerna med drygt 4 ½ procent medan kostnaderna steg<br />
med 1 ½ procent, det vill säga en produktivitetsökning med drygt 3 procent.<br />
En förhållandevis kraftig kostnadsökning 2003 motsvarades av en<br />
än större ökning av prestationerna 2003. Under 2004 genomförde<br />
många landsting åtgärder i syfte att dra ned kostnaderna för att nå ekonomi<br />
i balans. Det förefaller som att dessa åtgärder inte medförde att<br />
mängden prestationer reducerades.
För primärvårdens del är viktningen av vårdkontakterna<br />
grövre <strong>och</strong> hänsyn kan tas enbart till typ av<br />
kontakt. Statistiken visar här en nedgång i produktiviteten.<br />
Antalet besök <strong>och</strong> andra vårdkontakter<br />
minskade 2003 <strong>och</strong> 2004, medan kostnaderna steg.<br />
Det är sannolikt att en del av denna nedgång förklaras<br />
av ändrade arbetsrutiner, bland annat att »onödiga«<br />
läkarbesök undviks.<br />
Även om inte hela <strong>sjukvården</strong> fångas in i dessa<br />
siffror tyder de på att produktiviteten steg dessa<br />
båda år, i synnerhet under 2004 då kostnaderna drogs<br />
ned. Det skulle i så fall innebära att det skett ett<br />
trendbrott jämfört med åren dessförinnan. Perioden<br />
1998–2002 steg kostnaderna kraftigt <strong>och</strong> tillgänglig<br />
statistik tyder på att prestationerna inte ökade i samma<br />
grad.<br />
Det bör understrykas än en gång att vi utifrån detta<br />
underlag inte kan säga något om vårdens <strong>effektivitet</strong>,<br />
det vill säga om de medicinska resultaten förbättrades,<br />
väntetiderna kortades eller om måluppfyllelsen<br />
generellt ökade.<br />
5. Slutsatser om <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong>s produktivitet 27<br />
Tabell 7. Förändring av prestationer <strong>och</strong> kostnader i somatisk speicalistsjukvård,<br />
2003 <strong>och</strong> 2004<br />
Procentuell förändring<br />
2003 2004<br />
Sluten vård<br />
Vårdtillfällen –0,2 0,9<br />
drg-poäng<br />
Öppen vård<br />
1,2 1,3<br />
Besök –4,3 1,9<br />
drg-poäng 6,8 2,4<br />
Summa drg-poäng 3,4 1,3<br />
Kostnader, fasta priser 3,4 –1,9<br />
<strong>Produktivitet</strong> 0,0 3,3<br />
Källa: Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting.
28<br />
Jämförelse mellan landstingen<br />
Ett viktigt syfte med den statistik som Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting<br />
producerar är att ge möjligheter att jämföra landstingen med varandra.<br />
I detta avsnitt redovisas siffror om prestationer <strong>och</strong> kostnader i<br />
de enskilda landstingen. De reservationer som måste göras för den nationella<br />
statistiken är än mer relevanta för de landstingsvisa uppgifterna.<br />
Skillnader mellan landsting kan till exempel bero på olika rutiner<br />
för registrering <strong>och</strong> rapportering av prestationer eller indelning av<br />
verksamheten <strong>och</strong> därmed inte spegla skillnader i den faktiska produktiviteten.<br />
Syftet med att publicera siffrorna är att de skall vara utgångspunkt<br />
för fortsatt analys <strong>och</strong> leda till en förbättrad framtida statistik<br />
<strong>Produktivitet</strong>en i ett enskilt landsting kan belysas ur två perspektiv.<br />
Dels ur ett produktionsperspektiv, kostnad per producerad prestation,<br />
som ger en bild av hur mycket landstinget åstadkommer i de sjukhus,<br />
vårdcentraler m.m. som finns inom landstinget. Dels ett konsumtionsperspektiv,<br />
kostnad per konsumerad prestation, som visar hur mycket<br />
vård i förhållande till kostnader som landstinget ger medborgarna, oavsett<br />
om denna produceras i det egna landstinget eller hos något annat<br />
landsting.<br />
Kostnadsskillnader mellan landsting kan förklaras både av priser (till<br />
exempel att löneläget skiljer sig åt) <strong>och</strong> av att den egentliga resursinsatsen<br />
skiljer sig (till exempel personalstyrkan). Det saknas emellertid<br />
underlag att korrigera för regionala pris- <strong>och</strong> löneskillnader. I det följande<br />
jämförs därför kostnadsnivåerna utan hänsyn till sådana differenser<br />
<strong>och</strong> kostnadsförändringar räknas om till fasta priser med hjälp<br />
av landstingsprisindex för samtliga landsting.<br />
<strong>Produktivitet</strong> ur ett produktionsperspektiv<br />
Det traditionella måttet för att beräkna produktivitet är att titta på produktionen<br />
i förhållande till insatta resurser. Det måttet är inom<br />
<strong>sjukvården</strong> tillämpbart på såväl sjukhus/kliniknivå som landstingsnivå.<br />
I figur 8 redovisas förändringen i antalet producerade drg-poäng i<br />
förhållande till kostnadsförändringen uttryckt i fasta priser inom den<br />
somatiska specialist<strong>sjukvården</strong> 2004. I genomsnitt ökade produktiviteten,<br />
som vi konstaterat ovan, med drygt 3 procent. Men det var stora<br />
skillnader mellan de olika landstingen, från en uppgång med mer än 10<br />
procent till en nedgång på 3 ½ procent.
I figur 9 redovisas nivån den faktiska kostnaden<br />
per producerat drg-poäng år 2004.<br />
Ett drg-poäng kostar i genomsnitt drygt 40 000<br />
kronor. Stora skillnader finns mellan landstingens<br />
kostnad per drg-poäng sett ur ett produktionsperspektiv.<br />
Skillnaden mellan högsta <strong>och</strong> lägsta kostnadsnivå<br />
är cirka 30 procent.<br />
Skillnader kan delvis bero på metodproblem,<br />
kostnadsytterfallen kan inte exkluderas ur materialet<br />
8 vilket kan missgynna de landsting som har universitetssjukhus.<br />
Det finns också en strukturell aspekt<br />
som inte beaktas, alla landsting kan inte ha<br />
samma kostnader på grund av de geografiska <strong>och</strong> demografiska<br />
förutsättningarna. Detta utjämnas delvis<br />
i måttet kostnad per konsumerat drg-poäng. Även<br />
beaktat detta kvarstår dock stora skillnader (se nedan).<br />
Det bör här påpekas att förbättrade grundregistreringar<br />
<strong>och</strong> den nya möjligheten att gruppera besöken<br />
i Norddrg kan påverka utvecklingen av prestationerna<br />
så att det blir en större ökning än i verkligheten<br />
för 2004. Det är sannolikt så att det tidigare<br />
år funnits en underapportering av framförallt besök<br />
hos andra vårdgivare. Det innebär att det för vissa<br />
landsting kan finnas en »registervårdseffekt«, det<br />
vill säga att produktiviteten ökar mer än den annars<br />
skulle ha gjort på grund av bättra grunddata (till exempel<br />
Västmanland, Värmland, Jönköping <strong>och</strong> Kalmar).<br />
<strong>Produktivitet</strong> ur ett konsumtionsperspektiv<br />
Ett landsting har ansvaret för att tillhandahålla <strong>och</strong> finansiera sjukvård<br />
åt befolkningen i landstinget. Detta ska ske så effektivt som möjligt.<br />
Det är därför intressant ur ett landstingsperspektiv att jämföra konsumtion<br />
av sjukvård <strong>och</strong> hur mycket den konsumtionen kostar, oavsett<br />
om tjänsterna produceras i egen regi eller är köpta från annan huvudman.<br />
8. För detta krävs att alla sjukhus har kpp-system (Kostnad Per Patient).<br />
6. Jämförelse mellan landstingen 29<br />
Figur 8. <strong>Produktivitet</strong>sutvecklingen 2004 per landsting<br />
Procent<br />
Procent<br />
–4 –2 0 2 4 6 8 10 12<br />
Sörmland<br />
Norrbotten<br />
V:a Götaland<br />
Örebro<br />
Jämtland<br />
Skåne<br />
Västernorrland<br />
Gävleborg<br />
Värmland<br />
Kronoberg<br />
Riket<br />
Dalarna<br />
Blekinge<br />
Källa: Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting.<br />
Figur 9. Kostnad per DRG-poäng 2004<br />
Kronor<br />
Halland<br />
Jönköping<br />
Kalmar<br />
Östergötland<br />
Kronoberg<br />
Jämtland<br />
Västmanland<br />
Stockholm<br />
Gävleborg<br />
Riket<br />
Blekinge<br />
Skåne<br />
V:a Götaland<br />
Värmland<br />
Dalarna<br />
Örebro<br />
Västerbotten<br />
Uppsala<br />
Sörmland<br />
Västernorrland<br />
Norrbotten<br />
Halland<br />
Kalmar<br />
Jönköping<br />
Stockholm<br />
Västerbotten<br />
Uppsala<br />
Östergötland<br />
Västmanland<br />
0 10000 20000 30000 40000 50000<br />
Källa: Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting.
30 <strong>Produktivitet</strong> <strong>och</strong> <strong>effektivitet</strong> i <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong><br />
Figur 10. Kostnad per DRG-poäng ur ett konsumtionsperspektiv år<br />
2004<br />
Kronor<br />
Östergötland<br />
Jönköping<br />
Halland<br />
Kalmar<br />
Uppsala<br />
Kronoberg<br />
Skåne<br />
Stockholm<br />
V:a Götaland<br />
Riket<br />
Jämtland<br />
Västerbotten<br />
Västmanland<br />
Gävleborg<br />
Örebro<br />
Värmland<br />
Blekinge<br />
Dalarna<br />
Gotland<br />
Södermanland<br />
Västernorrland<br />
Norrbotten<br />
0 10000 20000 30000 40000 50000<br />
Källa: Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting.<br />
Tabell 8. Förändring i antal konsumerade DRG-poäng <strong>och</strong> nettokostnader för<br />
somatisk specialistsjukvård<br />
Procentuell förändring<br />
2003 2004<br />
Antal Kostnad Produk- Antal Kostnad Produk-<br />
DRG-poäng tivitet DRG-poäng tivitet<br />
Stockholm 1,4 8,9 –6,9 2,8 –3,8 7,0<br />
Uppsala 13,2 0,1 13,1<br />
Sörmland 1,8 4,3 –2,4 –0,7 3,0 –3,6<br />
Östergötland 5,6 –0,5 6,1 –1,1 –8,3 7,8<br />
Jönköping 5,2 5,7 –0,4 8,1 0,6 7,4<br />
Kronoberg 2,4 –2,6 5,1 4,4 0,6 3,8<br />
Kalmar 2,6 –0,9 3,5 5,4 0,4 5,0<br />
Blekinge 5,3 –2,4 7,9 1,3 –2,9 4,4<br />
Skåne 4,2 3,5 0,6 1,0 0,3 0,7<br />
Halland 1,7 2,1 –0,4 5,1 –1,2 6,4<br />
V:a Götaland 3,5 0,3 3,2 –1,7 –0,6 –1,1<br />
Värmland 7,2 4,9 2,1 3,3 –0,3 3,6<br />
Örebro 0,2 –2,1 2,4 2,2 1,9 0,3<br />
Västmanland 12,3 –3,3 16,1 0,3 –4,6 5,2<br />
Dalarna 2,9 3,1 –0,1 2,8 –0,7 3,5<br />
Gävleborg 3,7 1,9 1,8 –0,1 –2,3 2,2<br />
Västernorrland 3,3 13,0 –8,5 –0,4 –4,0 3,8<br />
Jämtland 0,7 –0,3 1,0 –2,4 –1,5 –0,9<br />
Västerbotten 7,6 2,0 5,5 2,8 –6,4 9,8<br />
Norrbotten 1,8 1,7 0,1 –3,5 –2,4 –1,1<br />
Gotland 0,9 –10,7 12,9<br />
Källa: Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting.<br />
Vi har därför valt att ta fram också jämförelser för<br />
konsumerade drg-poäng <strong>och</strong> kostnad per konsumerad<br />
drg-poäng per landsting. Styrkan med att<br />
jämföra kostnad per konsumerat drg-poäng är att<br />
merkostnaderna för kostnadsytterfall <strong>och</strong> andra merkostnader<br />
vid universitetssjukhusen delvis utjämnas<br />
mellan landstingen. Måttet speglar också kostnaderna<br />
för olika strategier i landstingens sätt att organisera<br />
<strong>sjukvården</strong>. Landstingen kan välja att producera<br />
viss typ av vård själv eller att köpa från andra landsting.<br />
På så sätt speglar kostnad per konsumerat drgpoäng<br />
<strong>effektivitet</strong>en i resursanvändningen <strong>och</strong> konsumerade<br />
drg-poäng per invånare hur mycket vård<br />
som konsumerats av den egna befolkningen.
I måttet kostnad per konsumerad drg-poäng<br />
sker en utjämning för olika åldersstrukturer i landstingen.<br />
9 Det innebär att ingen åldersstandardisering<br />
av materialet behöver göras när man jämför kostnad<br />
per konsumerad drg-poäng mellan landstingen.<br />
Med detta mått mätt har produktiviteten ökat<br />
med drygt 3 procent mellan 2003–2004, vilket är<br />
samma ökning som ur ett produktionsperspektiv.<br />
Men som framgår av tabell 8 <strong>och</strong> figur 11 skiljer sig<br />
siffrorna för de enskilda landstingen.<br />
I figur 10 visas nivån på den faktiska kostnaden<br />
per konsumerat drg-poäng i respektive landsting.<br />
Även ur ett konsumtionsperspektiv är kostnadsskillnaderna<br />
mellan landstingen något mindre än ur<br />
ett produktionsperspektiv. Skillnaden mellan högsta<br />
<strong>och</strong> lägsta kostnadsnivå är cirka 24 procent.<br />
I figur 11 har produktivitetsförändringen delats<br />
upp på förändring i kostnader respektive prestationer.<br />
Samma reservationer kring utvecklingen av prestationer<br />
i den öppna vården kan göras här som gjordes<br />
ovan.<br />
De landsting som ökat produktiviteten har samtidigt<br />
dragit ned kostnaderna. Jönköping är det landsting<br />
som ökat vårdprestationerna allra mest, men eftersom<br />
kostnaderna inte ökade i motsvarande grad<br />
steg ändå produktiviteten.<br />
Informationen kan sammanställas också i ett så<br />
kallat fyrfältsdiagram. Figur 12 visar en kombination<br />
av hur mycket somatisk vård invånarna i ett landsting<br />
konsumerar <strong>och</strong> hur mycket landstinget betalar<br />
för den vården.<br />
Landstingens positioner visar hur man förhåller<br />
sig till genomsnittet ur två perspektiv, kostnad per<br />
drg-poäng <strong>och</strong> konsumerade drg-poäng per invånare.<br />
Sex landsting befinner sig i det övre vänstra<br />
hörnet, det vill säga man har en högre konsumtion<br />
än rikssnittet <strong>och</strong> en lägre kostnad per drg-poäng<br />
än rikssnittet.<br />
Mätningen av produktivitet på landstingsnivå är<br />
ett pågående utvecklingsarbete <strong>och</strong> förhoppningen<br />
är att kvaliteten <strong>och</strong> säkerheten i beräkningarna kommer<br />
att öka successivt vartefter kvaliteten i grunddata<br />
<strong>och</strong> i beskrivningssystemen ökar.<br />
6. Jämförelse mellan landstingen 31<br />
Figur 11. Utveckling av produktivitet, nettokostnader <strong>och</strong> konsumerade<br />
prestationer, åren 2002–2004<br />
Procent<br />
Procent<br />
–10 –5 0 5 10 15 20 25<br />
<strong>Produktivitet</strong><br />
Sörmland<br />
Västernorrland<br />
Norrbotten<br />
Stockholm<br />
Skåne<br />
Jämtland<br />
V:a Götaland<br />
Örebro<br />
Riket<br />
Dalarna<br />
Gävleborg<br />
Värmland<br />
Källa: Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting.<br />
DRG-poäng<br />
Halland<br />
Jönköping<br />
Kalmar<br />
Kronoberg<br />
Blekinge<br />
Östergötland<br />
Kostnad<br />
Västerbotten<br />
Västmanland<br />
Figur 12. Förhållandet mellan konsumerad vård (DRG-poäng) per invånare<br />
<strong>och</strong> kostnad per DRG-poäng för den konsumerade vården<br />
Riket = 100 procent<br />
Mängden vård, %<br />
110<br />
105<br />
100<br />
95<br />
90<br />
Hög produktivitet – mycket vård Låg produktivitet – mycket vård<br />
Uppsala Stockholm<br />
Kalmar<br />
Skåne<br />
Jönköping Kronoberg<br />
Halland<br />
Östergötland<br />
9. Se Att beräkna <strong>sjukvården</strong>s produktivitet – Beskrivning av metod för produktivitetsberäkningar<br />
<strong>och</strong> redovisning av resultat från en studie 2002, Landstingsförbundet 2004.<br />
V:a Götaland<br />
Blekinge<br />
Örebro<br />
Västerbotten Värmland<br />
Västmanland<br />
Jämtland<br />
Gävleborg<br />
Dalarna<br />
Gotland<br />
Västernorrland<br />
Södermanland<br />
Norrbotten<br />
Hög produktivitet – lite vård<br />
Låg produktivitet – lite vård<br />
85<br />
88 93 98 103 108 113 118 123<br />
Kostnad, %<br />
Källa: Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting.
32<br />
Fortsatt arbete med indikatorer<br />
på vårdens <strong>effektivitet</strong><br />
För att kunna spegla vårdens <strong>effektivitet</strong> behöver många dimensioner av<br />
vårdens resultat belysas, i enlighet med diskussionen ovan.<br />
Det pågår ett omfattande arbete för att utveckla indikatorer för att<br />
kunna belysa vårdens kvalitet <strong>och</strong> <strong>effektivitet</strong> ur flera olika perspektiv.<br />
Arbetet bedrivs både ute i landstingen <strong>och</strong> på nationell nivå inom ramen<br />
för »Öppna jämförelser av <strong>sjukvården</strong>s <strong>effektivitet</strong> <strong>och</strong> kvalitet«<br />
som är ett samarbetsprojekt mellan Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting<br />
<strong>och</strong> Socialstyrelsen.<br />
Inom detta projekt utarbetas indikatorer ur följande perspektiv:<br />
• Medicinska resultat<br />
• Kostnader <strong>och</strong> produktivitet<br />
• Vård i rätt tid/tillgänglighet<br />
• Patienterfarenheter<br />
Samtliga dessa perspektiv på vårdens kvalitet <strong>och</strong> resultat inkluderas i<br />
begreppet <strong>effektivitet</strong>. <strong>Produktivitet</strong> är ett bland flera mått i denna<br />
mångdimensionella uppföljning.<br />
Tanken är att underlaget till indikatorerna främst ska hämtas ur redan<br />
existerade datakällor. Exempel på sådana är Väntetider i vården,<br />
Vårdbarometern, de nationella patientregistren <strong>och</strong> den nationella<br />
kpp-databasen. För uppföljning av medicinsk kvalitet kan de nationella<br />
<strong>hälso</strong>dataregistren <strong>och</strong> de så kallade kvalitetsregistren användas. Kvalitetsregistren<br />
syftar ursprungligen till att stödja lärande <strong>och</strong> utveckling<br />
i vården. Det finns för närvarande nära 60 sådana register för olika diagnosgrupper.<br />
Till registren rapporteras data om behandlade patienter,<br />
behandlingsmetoder, medicinska resultat, komplikationer, patientens<br />
bedömning av <strong>hälso</strong>tillstånd m.m. Detta är uppgifter som kan ligga till<br />
grund för utvärdering <strong>och</strong> jämförelser av kvalitet.<br />
Indikatorer som belyser olika perspektiv av <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong><br />
kan ge en uppfattning om olika aspekter av vårdens kvalitet. Det finns<br />
däremot inget samlat mått som väger ihop dessa aspekter. Ambitionen<br />
i dagens arbete med indikatorer på nationell nivå är inte att åstadkomma<br />
någon samlad rangordning mellan landsting eller andra enheter<br />
inom vården.<br />
Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting <strong>och</strong> Socialstyrelsen planerar till<br />
i juni 2006 publicera en gemensam skrift där en nationell mångdimensionell<br />
indikatorbaserad modell för uppföljning av vårdens <strong>effektivitet</strong><br />
för första gången ska presenteras.
En effektiv <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> sjukvård använder befintliga resurser<br />
för att i högsta möjliga utsträckning bidra till att nå<br />
målen om en god hälsa för befolkningen. En aspekt på en<br />
effektiv vård är produktiviteten – hur mycket vården presterar<br />
i förhållande till insatta resurser. Under de senaste<br />
åren har statistiken över vårdens prestationer <strong>och</strong> kostnader<br />
utvecklats <strong>och</strong> det går nu att ge en bättre bild av produktiviteten<br />
än vad som tidigare varit möjligt.<br />
I denna rapport redovisas statistik till <strong>och</strong>med år 2004.<br />
Vidare diskuteras innebörden i begreppen <strong>effektivitet</strong> <strong>och</strong><br />
produktivitet mot bakgrund av att dessa begrepp används<br />
allt flitigare <strong>och</strong> ofta i olika betydelser.<br />
»<strong>Produktivitet</strong> <strong>och</strong> <strong>effektivitet</strong> i <strong>hälso</strong>- <strong>och</strong> <strong>sjukvården</strong>« kan<br />
beställas från förbundens förlag, via telefon 020-31 32 30<br />
eller på fax 020-31 32 40. Priset är 100 kr exklusive moms<br />
<strong>och</strong> porto.<br />
Rapporten kan även hämtas från Sveriges Kommuner<br />
<strong>och</strong> Landstings webbplats: www.skl.se.<br />
ISBN 10 91-7164-154-8<br />
ISBN 13 978-91-7164-154-0<br />
118 82 Stockholm Besök Hornsgatan 20<br />
Tfn 08-452 70 00 Fax 08-452 70 50<br />
info@skl.se, www.skl.se<br />
Svenska Kommunförbundet <strong>och</strong> Landstingsförbundet i samverkan