Specifik immunterapi - SIT - SFFA

Specifik immunterapi 

Rekommendationer för läkare och sjuksköterskor 

SVENSKA FÖRENINGEN FÖR ALLERGOLOGI 

1

FÖRORD 

Att allergisjukdomarna fortsätter att öka är allmänt känt. Detta innebär 

att det blir allt viktigare att komma fram till effektiva preventiva 

åtgärder och behandlingsmöjligheter. I behandlingen av den allergiska 

patienten är hörnstenarna utbildning, miljöförbättrande åtgärder och 

olika former för farmakologisk behandling inklusive specifik immunterapi. 

För tio år sedan publicerades en svensk konsensusrapport om 

hyposensibilisering av en expertgrupp på uppdrag av de berörda 

specialistföreningarna i Information från Socialstyrelsens läkemedelsavdelning. 

Intresset för hyposensibilisering var då generellt lågt. Nya 

läkemedel för generell och lokal behandling av allergiska luftvägsbesvär 

visade så goda behandlingsresultat att hyposensibilisering av 

många betraktades som ’’omodern’’. Under den senaste tioårsperioden 

har nya kunskaper om verkningssätt och ny dokumentation av 

effekterna samt inte minst internationella konsensus-rapporter 

aktualiserat behandlingsmetoden. Vidare efterfrågar många patienter 

idag en behandlingsform som på ett mer kausalt sätt påverkar sjukdomen 

och minskar behovet av läkemedel. WHO publicerade 1998 en 

rapport som ligger som grund för föreliggande rekommendationer om 

specifik immunterapi med allergenvaccin (SIT), som behandlingsformen 

numera bör benämnas. 

Avsikten är att aktualisera indikationerna för specifik immunterapi 

med allergenvaccin och belysa remissindikationer, kvalitetssäkring, 

resurskrav och vårdnivå. Styrelsen inom SFFA gav i december 

1998 docent Hans Formgren, Åre, i uppdrag att tillsammans med en 

brett förankrad arbetsgrupp skriva samman en rapport inom området 

specifik immunterapi. Styrelsen hoppas att sammanställningen skall 

bidra till att våra patienters krav på hög kvalitet, säkerhet, kontinuitet 

och uppföljning i vården tillgodoses på ett optimalt sätt. 

Styrelsen för Svenska Föreningen för Allergologi, mars 2000 

3

4 

Innehållsförteckning 

Kapitel 1 Inledning 6 

Så här började det 7 

Kontrollerade studier 7 

Immunologiska metoder 7 

Begreppet immunterapi 8 

Standardisering av allergen och hudtest 8 

Allergenextrakt – läkemedel 9 

Svensk konsensusrapport om hyposensibilisering 10 

Nya läkemedel mot astma och allergi 10 

Nya kunskaper om specifik immunterapi 11 

Internationella konsensusrapporter 12 

Arbetsgruppens sammansättning 13 

Referenser 14 

Kapitel 2 Allergidiagnostik 16 

Atopi 17 

Anamnes 17 

Allergisanering 18 

Många skäl till IgE-specifik diagnostik 18 

Kapitel 3 Indikationer för specifik immunterapi (SIT) 20 

Inledning 21 

Förebyggande behandling? 22 

SIT vid rinokonjunktivit 22 

SIT vid allergisk astma 23 

SIT vid insektsallergi 25 

Referenser 26 

Kapitel 4 Verkningsmekanismer vid specifik immunterapi 28 

Effekter på lymfocytnivå 29 

Effekter på immunglobuliner 29 

Effekter på hudreaktivitet 30 

Effekter på slemhinnereaktivitet 30 

Referenser 32 

Kapitel 5 Kliniska effekter 34 

Inledning 35 

Problem vid utvärdering av kliniska effekter 35 

Kvalitetskrav på studier av SIT 35 

Syftet med symtomatisk respektive 

immunmodulerande behandling 36 

Kliniska effektparametrar 37 

Vilka allergen är aktuella för SIT i Sverige? 37 

Referenser 39

Kapitel 6 Var bör SIT ges – vilka vårdgivare ansvarar 

för behandlingen? 40 

Behandlingsstart 41 

Underhållsbehandling 42 

Ska SIT vara förbehållet sjukhusbundna mottagningar? 42 

Kompetenskrav 42 

Kapitel 7 Biverkningar och risker vid SIT 44 

Lokalreaktioner 45 

Systemreaktioner 45 

Kontraindikationer 46 

Försiktighetsåtgärder – organisation och lokaler 46 

Rutiner i samband med injektion 47 

Referenser 48 

Kapitel 8 Immunterapi till barn 50 

Bakgrund 51 

Speciella frågeställningar 51 

Vad vet vi om effekten av SIT till barn? 52 

Problem vid SIT till barn 53 

Sprutskräck – kontraindikation 54 

Vilka allergier kan vara aktuella för SIT? 54 

Referenser 56 

Kapitel 9 Patientsamverkan och praktiska aspekter 58 

Patientutbildning och information 59 

Doseringsprinciper – dosschema 60 

Doseringsavvikelser 61 

Kontroller – patientmedverkan 61 

Kapitel 10 Nya vägar för SIT 64 

Lokal immunterapi 65 

Nya immunmodulerande behandlingsstrategier 66 

Referenser 70 

5

6 K A P I T E L 1 

1 

KAPITEL 

Inledning

Så här började det 

Kontrollerade studier 

Immunologiska metoder 

1. Inledning 

’’Förebyggande inokulation mot hösnuva’’ var rubriken på en kort 

artikel i The Lancet som Leonard Noon publicerade år 1911 (1). Noon 

och Freeman antog att en del människor var överkänsliga mot ett förmodat 

pollentoxin, och att behandlingen medförde immunitet i analogi 

med vaccinering. 1918 rekommenderade RA Cooke injektioner 

av extrakt från pollen som en effektiv behandling mot hösnuva och 

astma (2). Några år senare föreslog han termen hyposensibilisering i 

stället för det ditintills använda desensibilisering. 

Prausnitz och Küstner visade 1921 genom s.k passivt överföringstest 

att det hos allergiska individer fanns ett överförbart ämne i serum, som fick 

namnet reagin. PK-testet spelade därefter i flera årtionden en viktig roll i 

den kliniska allergiforskningen. Cooke kunde till exempel visa att serum 

från hyposensibiliserade patienter innehöll en faktor som kunde utsläcka 

PK-reaktionen. Den antogs utgöras av en ’’blockerande’’ antikropp. 

Den danske allergologen Egon Bruun var den förste som redan 1949 i 

en kontrollerad studie kunde visa att hyposensibilisering var verksamt 

mot pollenutlöst hösnuva och astma (3). Frankland och Augustin 

anges annars vanligen vara de första som genomförde en kontrollerad 

studie av effekten av hyposensibilisering. Av 200 patienter med gräspollenutlöst 

hösnuva med eller utan astma visades att 79% av den 

aktivt behandlade gruppen med hösnuva hade god till utmärkt effekt 

mot endast 33% i placebo-gruppen. Av dem som hade astma i den 

aktiva gruppen angav hela 94% bra eller utmärkt effekt, medan 

endast 30% av de placebobehandlade angav förbättring (4). Dessa 

båda studier omnämns eftersom den tidens behandlingsmöjligheter 

med läkemedel vid astma var mycket begränsade. Det är därför lättförståeligt 

att behandlingsmetoden snabbt blev populär. I senare liknande 

studier infördes att patienterna poängsatte sina symtom i dagböcker 

under pollensäsong. Lowell och Franklin visade att aktiv 

behandling medförde signifikant minskade symtom i relation till pollennivåerna 

jämfört med placebo (5). 

I början av 1960-talet infördes nya immunologiska metoder inom 

allergiforskningen. Med sensibiliserade fårblodkroppar visades att 

K A P I T E L 1 7

Begreppet immunterapi 

Standardisering av 

allergenextrakt och hudtest 

8 K A P I T E L 1 

nästan alla ragweed-känsliga patienter hade hemagglutinerande antikroppar 

och att hyposensibilisering medförde en titerökning. Histaminfrisättning 

från vita blodkroppar kunde minskas eller helt utsläckas 

efter hyposensibilisering. I mitten av 1960-talet isolerades huvudallergenet 

i ragweed, något som ledde till ytterligare studier av de immunologiska 

effekterna av hyposensibilisering. Lichtenstein och medarbetare 

visade att högre allergendoser gav bättre skyddseffekt och studier 

att den kliniska förbättringen kvarstod med en underhållsdos var 

sjätte vecka (6). 

Begreppet immunterapi började användas i USA i slutet av 1960-talet. 

Redan med PK-testet hade visats att det var en speciell antikropp som 

deltog i den snabballergiska reaktionen. Den benämndes reagin eller 

skin sensitizing antibody. Först i och med att de svenska forskarna 

Gunnar Johansson, Hans Bennich och Leif Wide utvecklat det ytterst 

känsliga radio-allergo-sorbent-testet, RAST, och påvisat att reaginanti-kropparna 

utgjorde en unik, tidigare okänd antikroppsklass, IgE, 

fick man möjlighet att närmare studera dessa antikroppar (7, 8, 9). 

Det visade sig snart att IgE-titern varierade vid säsongsallergi och att 

hyposensibilisering medförde en initial ökning av IgE-halten, men att 

denna efter hand sjönk. Allergenspecifikt IgG steg också kraftigt i 

början av behandlingen och fortsatte därefter att vara förhöjt under 

behandlingens gång. Något samband mellan effekten på symtomen 

och förändringarna av IgE- respektive IgG-titrarna kunde dock inte 

visas. Hypotesen att ’’blockerande antikroppar’’ skulle hindra uppkomsten 

av symtom förkastades. 

Trots att immunterapi använts sedan början av 1900-talet är många 

av de ursprungliga behandlingsrutinerna fortfarande i bruk. Allergenextrakten, 

eller vaccinerna, har dock successivt utvecklats genom 

åren. 

Eftersom effekten av immunterapi är högeligen specifik och beroende 

av de allergena proteinerna i behandlingsextrakten, blev det 

uppenbart att man måste karakterisera, dvs. rena och styrkebestämma 

dem, samt standardisera den allergena aktiviteten. De extrakt som

Allergenextrakt-läkemedel 

användes i Sverige fram till 1980-talet använde kväveinnehållet, protein 

nitrogen unit PNU, som mått på allergenstyrka. Det visade sig 

snart med hjälp av RAST-inhibitionstest att enheten PNU varierade 

kraftigt från en tillverkningssats till en annan och från flaska till flaska. 

En nordisk arbetsgrupp bestående av Kjell Aas, Alf Backman, Lars 

Belin och Bent Weeke arbetade under 1970-talet fram Nordic Guidelines, 

som kom att utgöra grunden för karakterisering och standardisering 

av allergenextrakt (10). European Academy of Allergy & Clinical 

Immunology (EAACI) tillsatte därefter en subkommitté för standard-isering 

av allergenextrakt och hudtesttekniker för allergidiagnostik. 

Denna grupp sammanställde och sammanfattade den stora 

mängd arbeten som publicerats främst under 1980-talet (11). 

Tidigare fanns ett flertal olika fabrikat av allergenextrakt för 

behandling på den svenska marknaden, men beroende på de allt strängare 

kraven på karakterisering och rening samt på den begränsade marknaden 

finns för närvarande endast en allergenfabrikant i Sverige. 

Nu finns standardiserade referensextrakt och krav på dokumentation 

av de kommersiellt tillgängliga extrakten för såväl diagnostik 

som behandling. Med hjälp av dialys har man tagit bort lågmolekylära 

irritanter. Biologisk standardisering samt deklaration av mängden 

huvudallergen har införts. Dessa extrakt är partiellt renade, biologiskt 

standardiserade och med definierat innehåll av huvudallergen. 

De är sedan länge depåvacciner med tillsats av aluminiumhydroxid, 

som även har en adjuvanseffekt. 

Från och med den 1 juli 1985 fastslog Läkemedelsverket att allergenextrakt 

för behandling skall räknas som läkemedel och regleras av 

läkemedelsförordningen. Redan tidigt hade man konstaterat att hyposensibilisering 

inte var helt riskfri. Enstaka dödsfall var kända från 

olika håll i världen. I England publicerades 1986 en sammanställning 

av 26 dödsfall som inträffat under åren 1957 – 85 i samband med 

hyposensibilisering. En liknande sammanställning från USA visade att 

46 dödsfall inträffat i USA mellan 1945 och 1985. I dessa sammanställningar 

identifierades några vanliga riskfaktorer: doseringsfel, 

astma med pågående symtom i samband med injektionen och höggra- 

K A P I T E L 1 9

Konsensusrapport 

om hyposensibilisering 

10 K A P I T E L 1 

Nya läkemedel mot 

astma och allergi 

dig allergi. Även i Sverige inträffade 1985 ett dödsfall i astma i samband 

med hyposensibilisering med kvalsterextrakt. Efter detta avfördes 

alla icke-pollenextrakt från den så kallade frilistan, och för att 

starta och fortsätta redan påbörjad hyposensibilisering krävdes licens 

för varje enskilt fall. I Sverige avbröts många behandlingar och få nya 

startades till följd av dessa restriktioner, och immunterapi för ickepollenallergi, 

dvs djurepitel och kvalster, upphörde nästan helt. Först 

1990 blev allergenextrakt för första gången godkända som läkemedel 

och registrerade i Sverige. 

På uppdrag av socialstyrelsens läkemedelsavdelning tillsatte Svenska 

föreningen för allergologi, Svensk förening för invärtesmedicinsk 

allergologi och Barnläkarföreningens sektion för barnallergologi en 

arbetsgrupp, som skrev samman en konsensusrapport 1989 (12). 

Denna rapport skickades ut till samtliga läkare i landet. Rapporten 

var att betrakta som ett vårdprogram för hyposensibilisering. I den 

framhölls att behandlingsformen kräver specialkunnande, att extrakten 

blivit alltmer potenta och att marginalerna för misstag därmed 

mindre samt att behandlingsformen skulle reserveras för de fall där 

man inte uppnått tillfredsställande resultat med farmakoterapi. Dessutom 

betonades att behandlingen borde skötas av specialutbildade 

läkare och sjuksköterskor. Allergentillverkarna hade åren dessförinnan 

marknadsfört sig kraftigt mot primärvården för att sprida allergidiagnostik 

och hyposensibilisering även till denna vårdform, något 

som inte hade stöd från specialisthåll. I England krävde Committee 

on Safety of Medicine i en rekommendation till samtliga läkare att 

patienter som genomgick immunterapi måste stanna kvar på mottagningen 

två timmar för observation efter injektionen, något som i 

praktiken ledde till ett totalstopp för immunterapi. 

Nya läkemedel mot hösnuva och astma introducerades under 1970och 

80-talen. Nya icke-sederande antihistaminer ersatte de som tidigare 

använts och som alla hade besvärande biverkningar. Kromoner 

(Lomudal) i olika beredningsformer marknadsfördes och lokala kortisonpreparat 

för inhalation mot astma och hösnuva introducerades.

Nya kunskaper om 

specifik immunterapi 

Kombinationen har dokumenterat goda effekter och få och lindriga 

biverkningar vilket innebar att allt fler patienter allt tidigare fick effektiv 

behandling och lindring av sina allergiska rinit- och astmabesvär. 

De nya läkemedlen har emellertid visat sig mest effektiva om 

behandlingen kan genomföras i form av profylax, påbörjas före och 

fortsätta utan avbrott under hela pollensäsongen. Oro för biverkningar, 

glömska och motvilja att ’’ta medicin’’ när man inte har några 

besvär motverkar rationell användning och medför lätt terapisvikt 

och symtomgenombrott som kan vara svåra att häva. Den farmakologiska 

behandlingen kräver noggrannhet och stark motivation, är 

endast symtomatisk och påverkar inte de bakomliggande mekanismerna 

vid allergi. I praktiken måste den drabbade räkna med att alltid 

riskera besvär vid exponering, eftersom det inte har kunnat visas att 

läkemedel påverkar sjukdomens naturliga förlopp. Endast genom att 

undvika kontakt med de allergiframkallande miljöerna och ämnena 

kan symtomen undvikas utan läkemedelsprofylax. Många patienter 

efterfrågar därför behandlingsmetoder som kan påverka de grundläggande 

sjukdomsmekanismerna i förhoppningen att bli av med allergin. 

De moderna läkemedlen är visserligen oftast effektiva, men kräver 

noggrannhet och kunskap av patienten för att ge optimal effekt. 

Det är väl känt att många ofta glömmer att ta sina läkemedel, speciellt 

sådana som skall användas förebyggande. De är också dyra, varför 

kostnaderna för några månaders behandling år efter år kan bli avsevärda. 

Idag torde många, kanske de flesta, patienter med hösnuveoch 

astmabesvär ordineras läkemedel utan att närmare specifik, kausal 

allergidiagnostik görs och utan att närmare information om allergi 

och olika aktuella behandlingsmetoder ges. Effekten blir då också ofta 

otillfredsställande av det enkla skälet att patienten har otillräckliga 

kunskaper, ej känner sig delaktig i behandlingen och är dåligt motiverad 

om inte medicinen medför omedelbar lindring. 

Under 1990-talet har nya kunskaper inom immunologin och om patogenesen 

vid de allergiska sjukdomarna ökat förståelsen för mekanismerna 

vid immunterapi. (Se vidare kapitel 4) Immunterapin har visat 

sig kunna förebygga den allergiska inflammationen genom att modu- 

K A P I T E L 1 11

12 K A P I T E L 1 

Internationella 

konsensusrapporter 

lera det komplicerade cellulära svaret på allergenexponering. Detta 

tillsammans med en ökad efterfrågan av mer orsaksinriktad behandling 

från patienternas sida har ökat intresset för den specifika immunterapin. 

Starkt bidragande till det ökade intresset för immunterapi är också de 

tidigare nämnda konsensusrapporterna, position papers, som arbetats 

fram under 1990-talet. Dessa rapporter författades av arbetsgrupper 

sammansatta av specialister representerande olika europeiska länder 

och omfattar dels allergenstandardisering och hudtester, dels immunterapi 

(11). 1998 publicerades ytterligare en konsensusrapport, 

WHOPosition Paper (13). Detta dokument är gemensamt för American 

Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI), European 

Academy of Allergology & Clinical Immunology (EAACI), European 

Society of Pediatric Allergy & Clinical Immunology (ESPACI), 

IUIS/EAACI Subcommittee on Allergy & Standardization, Japanese 

Society of Allergology, National Institute of Allergy & Infectious Diseases 

(NIAID), samt World Health Organization (WHO). 

Föreliggande rapport med svenska rekommendationer bygger på 

dessa dokument och är skriven på uppdrag av Svenska Föreningen för 

Allergologi (SFFA), som utsett arbetsgruppen i samarbete med övriga 

berörda sektioner inom Svenska Läkaresällskapet, Astma- och allergisjuksköterskeföreningen 

(ASTA) samt Astma- och allergiförbundet.

Arbetsgruppen har utgjorts av: 

Hans Formgren, vuxenallergologi Åre 

ordförande 

Monica Arvidsson a) vuxenallergologi Göteborg 

sekreterare 

Gunilla Hedlin b) barnallergolog Stockholm 

Jan-Åke Wihl c) rinologisk Malmö 

allergologi 

Margareta Söderberg d) lungmedicin Umeå 

Peter Odebäck e) allmänmedicin Kristinehamn 

Margareta Ericsson f) barnallergologi Stockholm 

Louise Sundler f) rinologisk 

allergologi Lund 

Janne Wallgren g) patientombudsman Stockholm 

Arbetet är finansierat av SFFA med stöd från Svensk 

Allergiforskning Stiftelse (SAS). 

a) Svensk specialitetsförening för allergisjukdomar (SSA) 

b) Barnläkareföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi 

c) Svensk förening för otorinolaryngologi, huvud- och halskirurgi 

d) Svensk lungmedicinsk förening (SLMF) 

e) Svenska föreningen för allmänmedicin (SFAM) 

f) Astma och allergisjuksköterskeföreningen (ASTA) 

g) Astma- och allergiförbundet 

K A P I T E L 1 13

14 K A P I T E L 1 

REFERENSER 

1. Noon L. Prophylactic inoculation against hay-fever. 

Lancet 1911; 1:1572-3 

2. Cooke RA. Hay fever and asthma: the uses and 

limitations of desensitization. N Y Med J 1918; 107:577-83 

3. Bruun E. Control examination of the specific 

desensitization in asthma. Acta Allergol. 1949; 2:122-8 

4. Frankland AV, Augustin R. Prophylaxis of summer hay-fever and asthma: 

control trial comparing crude grass pollen extracts with the isolated main 

protein component. Lancet 1954; 1:1055-7 

5. Lowell FC, Franklin W. Double blind study of treatment 

with aqueous allergenic extracts in cases of allergic rhinitis. 

J Allergy 1963; 34:165-82 

6. Norman PS, Winkle-Warder WL, Lichtenstein LM. 

Maintenance immunotherapy in ragweed hay-fever. Booster 

injections at six weeksí interval. J Allergy 1971; 47:273-82 

7. Ishizaka K, Ishizaka T, Terry WD. Antigenic structure of 

gamma E-globulin and reaginic antibody. 

J Immunol 1967; 99:849-58 

8. Johansson SGO. Raised levels of a new 

immunoglobulin class (IgND) in asthma. Lancet 1967; 2:951 

9. Wide L, Bennich H, Johansson SGO. Diagnosis of allergy 

by an in vitro test for allergen antibodies. Lancet 1967; 2:1105 

10. Aas K, Backman A, Belin L, Weeke B. Standardization of 

allergen extracts with appropriate methods ñ a combined 

use of skin prick testing and radioallergosorbent test. 

Allergy 1978; 33:130-7

11. Malling H-J, Weeke B, Müller U, Mosbech H, Dreborg S & Frew A. 

Position papers. Allergy, Suppl nr 14 , vol 8 1993 

12. Konsensusrapport om hyposensibilisering. 

Information från Socialstyrelsens läkemedelsavdelning, 

28 april, årgång 14, 1989:2 

13. WHO Position Paper: Allergy and immunotherapy, 

therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy, 

suppl. Nr 44, vol. 53 1998 

K A P I T E L 1 15

16 K A P I T E L 2 

KAPITEL 

Allergidiagnostik 

2

Atopi 

Anamnes 

2. Allergidiagnostik 

Specifik immunterapi (SIT) med allergivaccin riktar sig mot IgE-förmedlade 

sjukdomar såsom allergisk rinokonjunktivit, allergisk astma 

samt bi- och getingallergi. Specifik immunterapi är som framgår av 

beteckningen allergenspecifik. Därför är en korrekt diagnos en förutsättning 

för framgångsrik behandling. 

Vid flertalet sjukdomar finns ett samband mellan arv, miljö och livsstil, 

något som måhända är speciellt relevant när det gäller allergi. 

Benägenheten att bilda IgE mot diverse vanliga och normalt harmlösa 

äggviteämnen är delvis polygent ärftlig och benämns ’’atopi’’. De atopiska 

sjukdomarna, dvs. de IgE-förmedlade, bör uppfattas som olika 

manifestationer av en immunologisk systemsjukdom och inte som 

lokaliserade organsjukdomar. Besvären är vanligast i lägre åldrar, men 

förekomsten ökar i alla åldersgrupper. I de senast publicerade populationsundersökningarna 

har över en femtedel av alla 18-20-åringar 

hösnuva. 

För korrekt diagnos vid misstänkt allergi krävs en ingående anamnes, 

som förutom de vanliga frågorna om sjukdomsdebut, förlopp, besvärstyp 

etc. även omfattar frågor om hereditet, uppväxt-, hem- och arbetsmiljö 

samt patientens egna iakttagelser om sambandet mellan symtom 

och miljöfaktorer. Det finns olika frågeformulär som patienten kan 

besvara i förväg och som är tidsbesparande och till stor hjälp. Pollenallergi 

kan kanske tyckas vara uppenbar från sjukhistorien, men det 

finns starka skäl att undersöka om även andra allergen och faktorer 

kan bidra till besvären. Samtidig exponering för inomhusallergen kan 

t.ex. öka risken för symtom. Sjukhistorien, anamnesen, ger i de flesta 

fall en tydlig indikation på sambandet mellan exponering och symtom. 

Besvärens svårighetsgrad är ju subjektiva och värderas också väsentligen 

från anamnesen. De kan variera från tämligen obetydliga, kortvariga 

och tillika lättbehandlade till svåra, invalidiserande, långvariga 

besvär från såväl ögon och näsa som nedre luftvägar och hud. Lika viktigt 

som lokala symtom är trötthet och irritabilitet. Besvären kan ofta 

förebyggas eller lindras av moderna läkemedel men ibland lyckas inte 

detta. Noggrann genomgång av tidigare använda läkemedels effekt är 

K A P I T E L 2 17

Allergisanering 

Många skäl till 

IgE-specifik diagnostik 

18 K A P I T E L 2 

därför viktig. Allergin är till sin natur livslång och ingen farmakoterapi 

har hittills visat sig medföra utläkning av allergisjukdomen. 

Det effektivaste sättet att slippa allergibesvär är att undvika kontakt 

med allergiframkallande ämnen, om man vet vad man är allergisk mot 

och reagerar på och om dessa ämnen finns i närmiljön. Innan man ger 

råd om t.ex införskaffande av kvalstertäta madrass- och kuddskydd 

bör dammprover tas för undersökning av kvalsterallergen i hemmet. 

När det gäller husdjur är patienterna naturligtvis medvetna om att de 

finns. Det går dock oftast inte att enbart av anamnesen få fram tillförlitliga 

uppgifter om det verkligen är husdjuren som orsakar besvären. 

Det är inte heller meningsfullt att råda en patient att göra sig av med 

ett pälsdjur eller genomföra annan allergisanering på ett effektivt sätt 

utan att man har en klar och otvetydig allergidiagnos. 

Det finns således många skäl till en mera ingående utredning vid misstanke 

om allergi. Specifikt IgE kan påvisas med pricktest, som är det 

enklaste, billigaste, snabbaste och för patienten mest informativa sättet. 

Analys av IgE-antikroppar i serum kan göras med ett riktat, enstaka 

specifikt test, t.ex RAST eller andra liknande in vitro-analyser. Dessa 

in vitro-tester är dyra och bör aldrig användas som screeningtester 

eller för att ersätta en noggrann anamnes. Som screeningtest för atopi 

kan Phadiatop ® användas, men det ger endast information om sannolikheten 

för att patienten är atopiker, dvs. har IgE-antikroppar mot ett 

eller flera av de viktigaste inhalationsallergenen. Även provokation 

med allergen i ögon, näsa eller bronker har använts för säkerställande 

av att symtomen orsakas av det misstänkta allergenet. Flera studier 

har dock visat att kombinationen positiv anamnes, hudtest och in 

vitro-test tillsammans ger en så höggradigt säker specifik diagnos att 

provokation sällan tillför mer information. Önskar man i rent studiesyfte 

följa känsligheten i olika organ eller för speciella studier av cellulära 

förlopp är lokal provokation i öga, näsa eller luftvägar viktiga 

metoder i forskningssammanhang. En del allergologer förordar även 

konjunktival eller nasal provokation inför planerad SIT för att konfirmera 

att allergenet utlöser de symtom som patienten känner igen.

K A P I T E L 2 19

20 K A P I T E L 3 

KAPITEL 

Indikationer för specfik 

immunterapi (SIT) 

3

Inledning 

3. Indikationer för specifik immun-terapi (SIT) 

De fyra hörnpelarna vid behandling av luftvägsallergier är patientutbildning, 

allergisanering, symtomatisk behandling med läkemedel och 

specifik immunterapi (SIT). Detta innebär att alla patienter med 

astma/allergi borde erbjudas specifik allergidiagnostik för att därefter 

kunna ges information och få råd om sanering och annan behandling. 

De olika åtgärderna kompletterar varandra och bör kombineras på 

lämpligt sätt. 

För att SIT över huvud taget skall komma i fråga måste det föreligga 

en IgE-medierad reaktion, dvs. positiv pricktest och/eller positiv 

RAST eller motsvarande. Det bör också finnas ett övertygande samband 

mellan patientens symtom och exponering för allergenet i fråga. 

I övrigt kan skälen för immunterapi variera från person till person. 

Det finns sällan anledning att överväga SIT hos patienter med 

lindrig allergi, eftersom de flesta får god effekt av de tillgängliga 

moderna läkemedlen mot hösnuva och astma. Perspektivet att vara 

beroende och behöva medicinera många år, kanske livslångt, upplevs 

dock dystert och av många avskräckande. Möjligheten att påverka 

orsakerna och på sikt få varaktig lindring och minskat behov av mediciner 

är i stället för många ett tilltalande perspektiv. Livskvalitetsfrågor 

av denna typ måste därför vägas in vid val av behandling. 

Till patienter med medelsvår eller svår allergisk sjukdom bör man 

däremot överväga SIT. faktorer som kan tala för sit är en eller flera 

av följande: 

• patienten är känslig för sådana allergen som är svåra att undvika 

eller sanera bort otillräcklig effekt av allergisanering 

• patienten har dagligt medicineringsbehov under längre perioder 

eller under hela året 

• patienten har otillräcklig effekt av farmakologisk behandling, 

får biverkningar vid farmakologisk behandling eller känner 

motvilja mot läkemedel – kan eller vill inte ta läkemedel 

• astmasymtom stärker indikationen för SIT vid hösnuva 

• livshotande reaktion efter bi- eller getingstick 

K A P I T E L 3 21

Förebyggande 

behandling 

SIT vid rinokonjunktivit 

22 K A P I T E L 3 

SIT har tidigare ofta betraktats som en sista utväg när patienterna haft 

otillräcklig effekt av medicinering. Idag har den eventuellt förebyggande 

effekten av SIT samt tidpunkten för start av SIT börjat komma 

i fokus. I WHO Position Paper rekommenderas att behandlingen bör 

starta tidigt i sjukdomsförloppet för att hindra progress av den allergiska 

sjukdomen. Vid allergisk astma skulle man kunna förhindra 

uppkomsten av irreversibla skador till följd av den kroniskt persisterande 

inflammationen i slemhinnorna. 

Antalet studier som belyser den förebyggande effekten av SIT är 

emellertid litet och ytterligare studier måste till för att frågan ska 

kunna utvärderas vetenskapligt. Bland de få studier som finns kan 

nämnas en gjord på monosensibiliserade barn med kvalsterallergi i 

åldern 3-5 år (3). Efter tre års uppföljning hade samtliga barn i kontrollgruppen 

utvecklat nya sensibiliseringar, medan signifikant färre 

barn i behandlingsgruppen sensibiliserats för nya allergen. Dessa fynd 

måste emellertid bekräftas i randomiserade och placebokontollerade 

studier. Behandling av små barn är också av etiska skäl tveksam med 

nuvarande typ av injektionsbehandling. Ytterligare utveckling av 

alternativa administrationsformer kan dock komma att lösa detta 

problem. 

Det är välkänt att många rinitpatienter har bronkiell hyperreaktivitet 

och att allergisk rinit ofta föregår astmautveckling. Det finns 

några okontrollerade studier (4, 5) som visar starka hållpunkter för 

att behandling av allergisk rinit med SIT kan minska risken för utveckling 

av astma. I den s.k PAT-studien (6) randomiserades 210 barn med 

hösnuva, men utan astma, i en behandlingsgrupp och en kontrollgrupp. 

Efter 3 och 5 års uppföljning efter SIT hade statistiskt signifikant 

färre barn i behandlingsgruppen utvecklat astma jämfört med 

kontrollgruppen. 

SIT är en relativt väletablerad och väldokumenterad behandling vid 

allergisk rinokonjunktivit. Ett flertal studier av SIT vid rinokonjunktivit, 

varav många dubbelblinda och placebokontrollerade, har visat 

kliniskt signifikant god effekt på olika parametrar (se 5:5). 

Pollenallergi manifesteras hos de flesta patienter som rinokonjunkti-

INDIKATIONEN FÖR SIT: 

• lång säsong 

• otillräcklig effekt av 

symtomatisk behandling, 

inkluderande 

nasala steroider 

• begynnande astma 

SIT vid allergisk astma 

vit, men kan ibland också leda till utveckling av astma. Ett antal studier 

har visat att SIT har lindrande eller symtomutsläckande effekt vid 

allergi mot olika pollenarter såsom lövträd (5), gräs (6, 7, 9) och ragweed 

(8). 

Begynnande astma anses stärka indikationen eftersom det tyder 

på progress av den allergiska sjukdomen och ökad risk för astmautveckling. 

När det gäller perenn rinit föreligger indikation för SIT när sanering 

haft otillräcklig effekt och patienten har behov av daglig förebyggande 

medicinering samt vid tecken på begynnande astma. Studier har visat 

positiv effekt av SIT vid kvalsterrinit (10, 11). Däremot finns inga studier 

av effekten av SIT vid pälsdjursutlöst rinit utan samtidig astma. I 

några astmastudier har man emellertid även tittat på effekten på samtidig 

rinokonjunktivit och då sett en förbättring av riniten (12). 

Målet med all astmabehandling är största möjliga symtomfrihet med 

läkemedel som kan accepteras av patienten. I de fall där huvudorsaken 

till astmasymtomen är allergi är det självfallet viktigt att undvika 

exponering och sanera miljön, men detta är inte alltid genomförbart. 

Endast patienter med allergisk astma, dvs. då astmasymtomen huvudsakligen 

uppstår i samband med allergenexponering, bör komma ifråga 

för SIT som i dessa fall kan ha betydande tilläggseffekter till övrig 

behandling. 

Till skillnad från SIT vid rinokonjunktivit har SIT vid astma varit 

kontroversiellt och föremål för omfattande diskussioner. Det främsta 

skälet är att de allvarliga biverkningar som inträffat huvudsakligen 

drabbat patienter med astma. Det råder enighet om att dåligt kontrollerad, 

labil och svårbehandlad astma utgör en kontraindikation för SIT. 

Det har emellertid även felaktigt hävdats att SIT inte skulle ha någon 

effekt vid astma. Två metaanalyser liksom annan dokumentation har 

visat god effekt på kliniska effektparametrar även vid astma (12, 13 ,14). 

Eftersom astma är en multifaktoriell sjukdom vars svårighetsgrad 

varierar och där ospecifika faktorer kan spela stor roll hos enskilda 

individer krävs ett noggrant urval av de patienter som ska bli föremål 

för SIT. 

K A P I T E L 3 23

24 K A P I T E L 3 

I två metaanalyser, den första publicerad 1995 (13) och den andra 

1998 (14) har Abramson och medarbetare analyserat tillgängliga studier 

av SIT vid astma. I den senare har 54 studier (kvalster 25 st, pollen 

13 st, pälsdjur 8 st, mögel 2 st, multipla allergen 6 st) publicerade 

under perioden 1954-97 gåtts igenom avseende effekt på astmasymtom, 

medicinförbrukning, lungfunktion, samt ospecifik och allergenspecifik 

bronkiell hyperreaktivitet (BHR). Endast kontrollerade studier 

har medtagits. Författarna konkluderar att genomgången visar signifikant 

positiva resultat avseende symtomlindring och medicinförbrukning 

samt såväl ospecifik som allergenspecifik BHR hos de patienter 

som genomgått SIT. 

Bäst dokumenterad är effekten vid kvalsterastma där störst antal 

studier också har gjorts (16), men även vid pollenastma och kattutlöst 

astma föreligger positiva resultat (12, 17). Vid hundutlöst astma har 

effekten emellertid varit mer tveksam i de flesta studier. En finsk välgenomförd 

dubbelblint randomiserad kontrollerad studie har dock 

visat statistiskt signifikant ökad tolerans vid provokation för allergen 

i ögon och bronker och mindre symtom vid hundexponering (18). 

Fortfarande är dock ett antal frågeställningar avseende astma och 

SIT otillräckligt belysta. Studier som jämför SIT och konventionell 

behandling med inhalationssteroider saknas fortfarande nästan helt. 

Kostnadsjämförelser på kort och lång sikt mellan SIT och konventionell 

läkemedelsbehandling saknas. 

Sammanfattningsvis visar en litteraturgenomgång att SIT vid 

allergisk astma har dokumenterade, signifikant kliniska effekter. Det 

finns alltså skäl att överväga behandlingen vid allergisk astma där 

allergen är huvudorsaken eller starkt bidragande orsak till besvären 

och där detta/dessa allergen inte kan undvikas. Syftet med SIT vid 

astma är inte att ersätta övrig farmakoterapi utan att uppnå bättre 

kontroll och förebygga försämring vid ofrivillig eller oundviklig allergenexponering. 

På sikt kan SIT medföra att läkemedelsbehovet minskar 

påtagligt. Patientens astma måste vara välkontrollerad med god 

lungfunktion vid behandlingen; vid pågående symtomgivande astma 

är det kontraindicerat att ge SIT.

SIT vid insektsallergi 

INDIKATION FÖR SIT VID 

BI-/GETINGALLERGI: 

• positiv pricktest/RAST 

• systemreaktioner 

inkluderande respiratoriska 

och/eller kardiovaskulära 

symtom 

Anafylaktiska reaktioner vid bi-/getingstick är ofta dramatiska. Kombinationen 

av smärta, akuta symtom och vetskapen att insektssting 

kan vara dödliga medför att de flesta drabbade söker akut vård. Den 

ytterst obehagliga upplevelsen medför ofta betydande rädsla och osäkerhet 

med försämrad livskvalitet påföljande somrar. De flesta patienterna 

får akutbehandling med snabb och god effekt och får oftast 

utskrivet recept på kortisontabletter, antihistamin och eventuellt adrenalin 

men erbjuds ingen uppföljande utredning. Det kan vara svårt att 

skilja en anafylaktisk, IgE-medierad reaktion från en systemeffekt av 

giftet och vasovagal reaktion, varför en närmare utredning alltid är 

indicerad. Den är mest tillförlitlig om den görs inom de närmaste 6-8 

månaderna efter en sådan reaktion. 

Specifik immunterapi har de senaste decennierna blivit en väletablerad 

och väldokumenterad behandling vid svårare former av insektsallergi. 

I Sverige har epidemiologiska studier visat att 9,3% av befolkningen 

har positiv RAST mot bi eller geting och 1,5 % har rapporterat 

systemreaktion vid stick (19). Alla patienter med förekomst av specifikt 

IgE för bi/geting får inte symtom vid förnyat stick. Prospektiva 

studier har visat att risken att råka ut för en systemreaktion vid förnyat 

stick i stor utsträckning beror på svårighetsgraden av reaktionen 

vid tidigare stick. Efter en stor lokal reaktion är risken 50% (1). I en studie som uteslutande avser reaktioner av bistick uppges 

risken för systemreaktion vara över 70% (20). Risken att råka ut 

för en förnyad systemreaktion tycks också vara större hos vuxna än 

hos barn. 

Vid lindriga systemreaktioner efter insektsstick såsom lindrig 

urtikaria utan respiratorisk eller kardiovaskulär påverkan föreligger 

ingen klar indikation för SIT. I det enskilda fallet kan dock SIT övervägas 

vid speciella omständigheter såsom stor risk för stick eller till 

personer som utvecklat uttalad oro och ångest i samband med insektsstick 

och därför har en klart försämrad livskvalitet. Det föreligger 

ingen indikation för SIT hos patienter som enbart reagerat med stora 

lokalreaktioner. 

K A P I T E L 3 25

26 K A P I T E L 3 

REFERENSER 

1. EAACI Position Papers. Allergy 1993;48: Suppl. No 14 

2. WHO Position Paper. Allergy 1998; 53: Suppl. No 44 

3. Des Roches A, Paradis L, Menardo J-L, Bouges S, Daurés J-P & 

Bousquet J. Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides 

pteronyssinus extract. VI. Specific immunotherapy prevents the onset of 

new sensitizations in children. J Allergy Clin Immunol, 1997; 99: 450-3 

4. Johnstone DE, Dutton A. The value of hyposensitization therapy for 

bronchial asthma in children: a 14 years study. Pediatrics 1968; 42:793 

5. Jacobsen L, Nüchel Pedersen B, Wihl J-Å, Løwenstein H & Ipsen H. Immuno 

therapy with partially purified and standardized tree pollen extracts. IV. 

Results from long-term (6 years) follow-up. Allergy 1997; 52: 914-20 

6. Jacobsen L, Dreborg S, Ferdousi HA, Möller C, Valovirta, Wahn U, 

Niggemann B, Koller D, Urbanek R, Halken S, Høst A, Sparholt S & 

Løwenstein H. The preventive effect of specific allergy vaccination in 

children. Allergy 1999;54: 9 (Abstract) 

7. Bousquet J, Hejjaoui A, Skassa-Brociek W et al. Double blind, 

placebo-controlled immunotherapy with mixed grass pollen allergoids. 

J Allergy Clin Immunol 1987; 80:591-8 

8. Cockcroft D, Cuff M, Tarlo S, Dolovich I, Hargreave F. Allergen-injection 

therapy with glutaraldehyde-modified ragweed pollen-tyrosine adsorbate. 

A double-blind trial. J Allergy Clin Immunol 1977; 60:56-62 

9. Varney VA, Gaga M, Frew AJ, Aber VR, Kay AB, Durham SR. 

Usefulness of immunotherapy in patients with severe summer 

hay fever uncontrolled by antiallergic drugs. BMJ 1991;302:265-9 

10. Ewan PW, Alexander MM, Snape C, Ind PW, Agrell B, Dreborg S. 

Effective hyposensitization in allergic rhinitis using a potent partially 

purified extract of house dust mite. Clin Allergy 1988;18:501-8

11. Löfkvist T, Agrell B, Dreborg S, Svensson G. Effects of immunotherapy 

with a purified standardized allergen preparation of Dermatophagoides 

farinae in adults with perennial allergic rhinoconjunctivitis. 

Allergy 1994; 49:100-107 

12. Bucur J, Dreborg S, Einarsson R, Ljungstedt-Palman I, Nilsson JE, 

Persson G. Immunotherapy with dog and cat allergen preparations in 

dog-sensitive and cat-sensitive asthmatics. Ann Allergy 1989;62:355-61 

13. Abramson M, Puy R, Weiner J. Is allergen immunotherapy effective in 

asthma? Am J Resp Crit Care Med 1995; 151:969-74 

14. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen specific immunotherapy 

for asthma. The Cochrane Library 1998, Issue 3:1-30 

15. Bonifazi F, Bilo MB. Efficacy of specific immunotherapy in allergic 

asthma: myth or reality? Allergy 1997; 52:698-710 

16. Olsen OT, Larsen KK, Jacobsen L, Svendsen UG. A 1-year, 

placebo-controlled, double-blind house-dust mite immunotherapy study 

in asthmatic adults. Allergy 1997; 52:853-9 

17. Hedlin G, Graff-Lonnevig G, Heilborn H et al . Immunotherapy with 

cat- and dog-dander extracts. V. Effects of 3 years of treatment. 

J Allergy and Clin Immunol 1991; 87:955-64 

18. Valovirta E, Koivikko A, Vanto T, Viander M, Ingemann L. Immunotherapy in 

allergy to dog: a double-blind clinical study. Annals of Allergy 

1984; 53:85-88 

19. Björnsson E, Janson C, Plaschke P, Norrman E, Sjöberg O. Venom allergy 

in adult Swedes: a population study. Allergy 1995; 50:800-805 

20. Day JH, Buckeridge DL, Welsh AC. Risk assessment in determining 

systemic reactivity to honeybee stings in sting-threatened individuals. 


K A P I T E L 3 27

28 K A P I T E L 4 

KAPITEL 

Verkningsmekanismer 

vid specifik immunterapi 

4

Effekter på lymfocytnivå 

Effekter på 

immunglobuliner 

4. Verkningsmekanismer vid specifik 

immunterapi 

Verkningsmekanismerna vid SIT av patienter med IgE-medierad sjukdom 

är ännu ej helt kända. Tidigare studier har främst varit inriktade 

på inverkan av SIT på antikroppshalter och effektorceller. Senare studier 

tyder dock på att de iakttagna förändringarna är sekundära till 

T-cellssvaret. 

När en sensibiliserad person kommer i kontakt med det specifika 

allergenet startas en snabb frisättning av proinflammatoriska mediatorer 

såsom histamin och leukotriener. Det är denna reaktion, den 

typiska rodnaden och kvaddeln (wheal and flare) som vi ser i huden 

vid pricktest. Den snabballergiska reaktionen efterföljs av en senreaktion 

som orsakas av infiltration av aktiverade inflammatoriska celler, 

främst eosinofila granulocyter och aktiverade T-lymfocyter till allergenprovocerad 

vävnad, dvs till luftvägarnas slemhinnor vid hösnuva 

och astma. 

Hypotesen att allergisk sjukdom karakteriseras av en obalans 

mellan T-hjälparceller av olika typ (TH1 och TH2) har under de senaste 

åren fått allmänt stöd genom nya rön inom immunologisk och 

allergologisk forskning. TH-celler från atopiska individer har 

företrädelsevis en TH2-profil (IL-4, IL-13 och IL-5) i cytokinmönstret, 

medan icke-atopiska individer karakteriseras av en balans 

mellan TH1 och TH2. 

SIT påverkar T-cellssvaret vid allergenexponering (1, 2). Det sker 

via en nedreglering av TH2-svaret och/eller induktion av TH1-svar 

(ökat IFN-γ och IL-12). Mekanismerna bakom detta är oklara och 

många faktorer kan påverka balansen mellan TH1 och TH2. Bilden 

kompliceras också av att det dessutom tycks finnas skillnader i bakomliggande 

mekanismer vid SIT vid insektsallergi (ofta icke-atopiker) 

och SIT vid luftvägsallergi (3,4). Sammanfattningsvis tyder allt på att 

SIT inducerar en förskjutning från TH2 till TH1(Fig 1). 

Under SIT stiger specifikt serum IgE snabbt för att efter längre tid sjunka 

(5). Kraftiga stegringar av specifikt IgG1 och IgG4 följer också av 

SIT. Detta förhållande har sedan länge varit känt och ligger bakom teorin 

om ’’blockerande ’’antikroppar. Dessa tänktes kunna konkurrera 

K A P I T E L 4 29

Effekter på hudreaktivitet 

30 K A P I T E L 4 

Effekter på slemhinnereaktivitet 

om bindningsställena och därigenom förhindra aktiveringen av mastceller 

(6). Det har emellertid visats att det inte föreligger något samband 

mellan klinisk effekt och halten av specifikt IgG (7), varför 

denna teori numera har övergetts. 

Såväl den snabballergiska som den sena reaktionen minskar eller 

utsläcks helt under SIT (8, 9). Det har också visats att det finns ett 

samband mellan symtomreduktion, medicinbehov och hudreaktivitet 

(10). 

I flera studier har det visats att SIT inhiberar invandringen av inflammatoriska 

celler till allergenexponerad vävnad. Antalet mastceller i 

nässlemhinnan har visats minska efter SIT (11) liksom även invandringen 

av eosinofila granulocyter vid allergenexponering (12). Man 

har även kunnat visa att antalet eosinofiler och ECP-halter i bronksköljvätska 

vid naturlig exponering under pollensäsong har minskat 

vid SIT (13). SIT har vidare, i bronksköljvätska, visats kunna hämma 

den kemotaktiska aktiviteten för eosinofiler under pollensäsong. 

Sammanfattningsvis har de nya kunskaperna om den allergiska 

inflammationens uppkomst och det invecklade samspelet mellan celler, 

mediatorer och cytokiner lett till en ny syn på våra möjligheter att 

modifiera immunsvaret hos den atopiska individen. Förståelsen har 

också ökat för tänkbara förklaringsmodeller till de iakttagna effekterna 

av immunterapi i den form som den idag bedrivs. Nya och enklare 

metoder att normalisera reaktionssättet hos de allergiskt drabbade är 

under utprövning.

IL-12 

APC 

TH1 

IFN-γ 

Allergen 

SIT 

Sen allergireaktion 

CD4+ 

T cell 

IL-4 IL-5 

IgE 

TH2 

Eosinofil 

Specifik immunterapi med SIT: en immundeviation av svaret på allergenstimulering innebär ett skifte i balansen 

av TH1 typ/TH2 till följd av en selektiv nedreglering, s.k. anergi, av TH2 svaret lokalt eller i periferin. 

(Efter Durham och Till 1998) 

K A P I T E L 4 31

32 K A P I T E L 4 

REFERENSER 

1. Durham SR, Varney VA, Gaga M, Frew A, Jacobson M, Kay A. Immunotherapy 

and allergic inflammation. Clin Exp Allergy 1991; 21 

Suppl 1: 206-10 

2. Durham SR, Till ST. Immunologic changes associated with allergen 

immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1998;102:157-64 

3 Jutel M, Pichler WJ, Skrbic D, Urwyler A, Dahinden C, Muller UR. 

Bee venom immunotherapy results in decrease of IL-4 and 

IL-and increase of INF-( secretion in specific allergen-stimulated 

T-cell cultures. J Immunol 1995; 154:4187-94.) 

4 Hamid Q, Schotman E, Jacobson M, Walker S, Durham S. Increases in 

interleukin-12 (IL-12) messenger RNA+ (mRNA+) cells accompany 

inhibition of IgE induced late skin responses following successful grass 

pollen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1997;99:254-60 

5. Lichtenstein L, Ishizaka K, Norman P, Sobotka A, Hill B. IgE antibody 

measurements in ragweed hay fever. Relationship to clinical severity 

and the results of immunotherapy. J Clin Invest 1973;52:472-82 

6. Leynadier F, Abuaf N, Halpernn GM, Murrieta M, Garcia-Duarte C, Dry 

J. Blocking antibodies after rush immunotherapy with mites. 

Ann Allergy 1986;57:325-9 

7 Djurup R, Østerballe O. IgG antibody response in grass pollen allergic 

patients undergoing specific immunotherapy. Prognostic value of serum 

IgG subclass antibody levels early in immunotherapy. 

Allergy 1984;39:433-41 

8 Malling H-J, Dreborg S, Weeke B. Diagnosis and immunotherapy of 

mould allergy.VI. IgE- / mediated parameters during a one-year placebo 

controlled study of immunotherapy with Cladosporium. Allergy 

1987;42: 305-14

9. Varney VA, Hamid QA, Gaga M m.fl. Influence of grass pollen immunotherapy 

on cellular infiltration and cytokine mRNA expression during 

allergen induced late phase cutaneous responses. 

J Clin Invest 1993;92:644-51 

10. Bousquet J, Maasch H, Martinot B, Hejaoui, A Wahl R, Michel FB. 

Double blind, placebo-controlled immunotherapy with mixed grasspollen 

allergoids. II. Comparison between parameters assessing the 

efficacy of immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1988; 82: 439-46 

11 Otsuka H, Mezawa A, Ohnishi M, Okubo K, Seki H, Okuda M. Changes 

in nasal metachromatic cells during allergen immunotherapy. 

Clin Exp Allergy 1991;21:115-19 

12. Furin MJ, Norman PS, Creticos PS m.fl. Immunotherapy decreases 

antigen-induces eosinophil cell migration into the nasal cavity. 

J Allergy Clin Immunol 1991; 88: 27-32 

13. Rak S, Löwhagen O, Venge P. The effect of immunotherapy on bronchal 

hyperresponsiveness and eosinophil cationic protein in pollen-allergic 

patients. J Allergy Clin Immunol 1988;82:470-80 

K A P I T E L 4 33

34 K A P I T E L 5 

5 

KAPITEL 

Kliniska effekter

Inledning 

Problem vid utvärdering av 

kliniska effekter 

Kvalitetskrav på 

studier av SIT 

5. Kliniska effekter 

Den kliniska effekten av specifik immunterapi (SIT) har genom åren 

varit hett debatterad och även ifrågasatt (1, 2). Immunterapi har utan 

tvivel i vissa länder tidigare använts på ett okritiskt och ibland riskfyllt 

sätt, utan likheter med dagens metoder och vacciner. Behandlingsmetodens 

potentiella risker har också begränsat dess användbarhet. 

När de nya och potentare behandlingsextrakten började användas 

inträffade några tragiska dödsfall på olika håll i världen, vilket 

ledde till en betydande uppstramning av behandlingsformens användning. 

Vetenskaplig utvärdering av den terapeutiska effekten av SIT vid 

behandling av allergisk rinokonjunktivit och/eller astma är utomordentligt 

svår av följande skäl: 

• Symtomdebuten hos patienterna varierar och förloppet är beroende 

av flera okontrollerbara omgivningsfaktorer såsom växtlighet, 

klimatvariationer, årstid, boendemiljö, arbetsförhållanden etc 

• Symtomens svårighetsgrad varierar mellan individer både subjektivt 

och objektivt och påverkas även av ospecifika retningar av 

olika irritanter i miljön 

• Den samtidigt givna farmakologiska behandlingen har varierat över 

tiden i takt med att nya medel introducerats 

• Behandlingsextraktens renhet, potens och dosering har avgörande 

inverkan på effekten 

• Det saknas allmänt gällande mått på den terapeutiska effekten 

• Behandlingsperioden omfattar lång tid, >3 år; utvärderingen har 

stundom gjorts redan efter 1 år. Etiska problem förknippat med lång 

tids placebobehandling 

• Patienturval - samtidig annan allergi eller icke IgE-medierade mekanismer 

involverade 

När man bedömer studier av kliniska effekter av SIT måste man ha 

ovanstånde svårigheter i åtanke. I WHO position paper (3) har följande 

krav och kriterier använts för bedömningen av de studier som 

ligger till grund för följande parametrar för effektutvärdering: 

K A P I T E L 5 35

Syftet med symtomatisk 

respektive immunmodulerande 

behandling 

36 K A P I T E L 5 

• dubbelblind placebokontrollerad studie 

• publicerad som originalartikel på engelska 

i referee-granskad tidskrift 

• patienterna inkluderade efter definierade kliniska kriterier 

och specifik allergidiagnos 

• definierade allergenvacciner (extrakt) bör ha använts 

• optimal underhållsdos bör ha använts 

• behandlingsduration bör vara minst ett år 

• den kliniska effekten bör vara dokumenterad 

Vid behandling av allergiska luftvägssjukdomar kombinerar man farmakologisk 

symtomatisk behandling med sjukdomsmodifierande 

behandling. Den farmakologiska behandlingen kan förebygga eller 

lindra symtom genom att på olika sätt ingripa, blockera eller hämma 

olika patofysiologiska skeenden. 

Med sjukdomsmodifierande åtgärd menas dels undvikande av 

kontakt med de allergen som utlöser symtom (sanering), dels immunologiskt 

modulerande behandling (SIT). Vid pollenallergi är risken 

för besvär begränsad till en viss säsong. Symtomen vid året runtbesvär 

(husdjur, kvalster) kan däremot underhållas genom daglig 

exponering under långa tider. Allergenexponering medför ofta en allmänt 

ökad känslighet i slemhinnorna för många olika andra retningar, 

som ger symtom som patienten ofta ej kan särskilja från de som 

orsakas av allergenkontakt. Vid långvarig exponering som vid perenn 

allergi kan den uppkomna allergiska inflammationen medföra irreversibel 

strukturomvandling i vävnaden. 

Immunterapi med allergivacciner syftar till att förebygga uppkomst 

av symtom genom att minska känsligheten för allergen. Detta 

uppnås genom hämning av såväl den snabba som den fördröjda överkänslighetsreaktionen, 

vilket medför en minskad allergisk inflammation 

och därigenom mindre risk för såväl vävnadsförändring som progress 

av sjukdomen.

Kliniska 

effektparametrar 

Vilka allergen är aktuella 

för SIT i Sverige? 

I kliniska placebokontrollerade studier av SIT används flera olika 

effektparametrar: 

• daglig symtomregistrering (symptom score) 

• lungfunktion (PEF-registrering) 

• daglig registrering av läkemedelsanvändning (medication score) 

• titrering av känsligheten i chockorganet genom upprepad konjunktival, 

nasal och/eller bronkiell provokation med allergen 

• titrering av BHR genom bronkiell provokation med histamin eller 

metakolin 

• titrering av hudkänslighet genom upprepade pricktestningar under 

behandlingens gång 

Det är visat att sit vid luftvägsallergi och vid 

bi-/getingallergi kan förväntas: 

• minska symtomen 

• minska behovet av symtomlindrande läkemedel 

• minska känsligheten för allergen i huden och i slemhinnan i ögon, 

näsa och bronker 

• minska den specifika och ospecifika bronkiella hyperreaktiviteten 

• minska såväl den snabballergiska som den sena reaktionen i huden 

• förebygga uppkomst av astmabesvär vid allergisk rinokonjunktivit 

• förhindra anafylaktisk chock (bi-/getingstick) 

• ge långtidseffekt 

Kliniskt signifikanta effekter vid SIT har visats med extrakt för: 

• pollen (björk, 3-lövträd, timotej m.fl gräsarter) 

• djurepitel/hår (katt och hund) 

• dammkvalster (D. pteronyssinus, D. farinae) 

• insektsgift (bi och geting) 

För dessa, samt för gråbo och häst, finns idag standardiserade, välkarakteriserade 

allergenvacciner godkända som rabattberättigade 

läkemedel på den svenska marknaden. Den kliniska effekten av SIT 

med gråbo och häst är inte visade i kontrollerade studier. Detta ska 

dock ej tolkas som att effekt saknas, endast att studier med tillräckligt 

K A P I T E L 5 37

38 K A P I T E L 5 

många patienter ännu ej har gjorts. När det gäller lövträdspollen har 

björk den helt dominerande betydelsen. Dessutom är flerparten av de 

allergena komponenterna gemensamma för de olika lövträdsarterna, 

varför immunterapi med björkvaccin även har effekt mot de övriga. 

Samma sak gäller för de olika gräsarterna där det inte visats vara 

någon skillnad i effekt om timotejvaccin används ensamt eller i blandningar 

med andra gräs. Nyligen är det visat att effekten av SIT vid 

gräsallergi kvarstår i åtminstone tre år efter avslutad behandling (4). 

För övriga allergen finns för närvarande inte standardiserade, 

karakteriserade vaccin för behandling tillgängliga på den svenska marknaden. 

Jämför även med kapitel 8 där närliggande frågor tas upp.

REFERENSER 

1. Does immunotherapy have a role in the treatment of asthma? (i) 

Grant WB. (ii) Mosbech H, Weeke B. Clin Allergy 1986; 16:7-16 

2. Correspondence The great debate: Immunotherapy and asthma. 

Dreborg S. Clin Allergy 1986; 16:685-92 

3. WHO Position Paper; Allergen immunotherapy; therapeutic 

vaccines for allergic diseases. Allergy 1998; No.44; 53 

4. Long-term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. 

Durham SR, Walker SM, Varga E-M, Jacobson 

MR, O´Brian F, Noble W, Till SJ, Hamid QA & Nouri-Aria KT. 

N Engl J Med 1999; 341:468-75 

K A P I T E L 5 39

40 K A P I T E L 6 

KAPITEL 

Var bör SIT ges – vilka 

vårdgivare ansvarar för 

behandling? 

6

Behandlingsstart 

SIT är förenat med en del risker för oväntade överkänslighetsreaktioner 

och kräver därför speciella säkerhetsåtgärder. Den individuella 

känsligheten för allergen varierar både mellan olika patienter och hos 

den enskilde patienten från tid till annan under behandlingens gång. 

Infektioner, trötthet och samtidig allergenexponering ändrar toleransnivån. 

Risken att utlösa allergiska allmänreaktioner och anafylaktisk 

chock är den begränsande faktorn för ett mer allmänt bruk av behandlingsmetoden. 

Det har dock visat sig att de allvarligare reaktioner som 

inträffat i samband med SIT i allmänhet berott på brister i rutiner 

och/eller kompetens. 

För att SIT ska vara riskfri och effektiv krävs specialkunskaper, 

säkra rutiner och erfarenhet av metoden; dessutom krävs god kännedom 

om de komplikationer som kan uppkomma i samband med 

behandlingen. Med ’’specialmottagningar’’ avser vi en mottagning där 

den för SIT ansvarige läkaren innehar specialistkompetens i allergisjukdomar 

eller utbildning vid specialistmottagning med rätt att utbilda 

läkare att bedriva SIT. Även sjuksköterskor som deltar i SIT bör ha 

särskild utbildning. I nuläget finns inga definierade utbildningskrav 

på vare sig läkare eller sjuksköterskor för att bedriva denna behandlingsform. 

Ansvaret för kvalitetssäkring av verksamheten åvilar verksamhetschefen. 

Behandlingen är uppdelad i två faser som ställer något olika krav 

på organisation och erfarenhet. Under den första fasen får patienten 

sina injektioner tämligen tätt, vanligen med en veckas intervall. Från 

början ges mycket små doser, varefter dosen successivt ökas upp till 

den högsta tolerabla dosen. Denna kommer därefter att utgöra underhållsdosen, 

som under de följande 3-5 åren ska ges med 6±2 veckors 

intervall. 

Under uppdoseringsfasen är risken för oönskade lokal- och allmänreaktioner 

störst. Behandlingstarten ska därför ske endast där stor 

erfarenhet av SIT, resurser och hjälpmedel att häva överkänslighetsreaktioner 

finns, dvs. på specialmottagningar. Det är önskvärt att SITverksamheten 

har en viss volym. Det går dock ej att sätta några kvantitativa 

normer. 

K A P I T E L 6 41

Underhållsbehandling 

Ska SIT vara förbehållen 

sjukhusbundna 

mottagningar? 

42 K A P I T E L 6 

Kompetenskrav 

När väl underhållsdosen uppnåtts minskar vanligen efter hand risken 

för anafylaktiska reaktioner. Trots detta måste även underhållsbehandlingen 

bedrivas efter klara rutiner och med skärpt uppmärksamhet, 

samt med tillräckliga kunskaper och resurser för att klara av 

oväntade reaktioner. I de internationella konsensusdokumenten 

framhålls att SIT endast skall förskrivas av specialister och administreras 

av läkare med utbildning i omhändertagande av anafylaktiska 

reaktioner. 

WHO-dokumentet ger inget svar på denna fråga. I ett internationellt 

perspektiv finns inga sådana begränsningar. Varje land måste ta ställning 

till den praxis som kan rekommenderas. SIT ställer höga krav på 

personalens utbildning och på organisationen, men det är också önskvärt 

att patienter skall kunna få tillgång till SIT oavsett var i landet de 

är bosatta. På mottagning där SIT ges måste dock finnas minst två 

kvalificerade personer, läkare och sjuksköterska med adekvat utbildning 

för att klara av en eventuell anafylaktisk reaktion. Det är därför 

rimligt att underhållsbehandlingen kan ske i öppen vård utanför sjukhus, 

men endast hos läkare med adekvat utbildning och erforderliga 

kunskaper. Utvärdering av effekten och av den fortsatta behandlingen 

bör dock göras i samråd med specialist. Eftersom den största risken 

för oväntade reaktioner föreligger vid astma bör SIT på indikationen 

astma förbehållas specialister vid sjukhusmottagning, medan okomplicerad 

underhållsbehandling med SIT vid rinit bör kunna skötas på 

mottagning utanför sjukhus. Utrustning för akutbehandling enligt 

Socialstyrelsens föreskrifter måste naturligtvis finnas lättillgänglig. 

För att hålla en god kvalitet vid SIT måste alltså kunskap och erfarenhet 

kunna garanteras. Deltagande i vidareutbildningskurser bör krävas 

av dem som inte i sin specialistutbildning själva deltagit i och 

ansvarat för SIT. Detta gäller såväl läkare som sjuksköterskor. 

Utbildningen bör omfatta teori och praktik genom deltagande i verksamheten 

vid mottagning där SIT bedrivs.

Utbildningen bör omfatta följande moment: 

• allergiutredning (se kapitel 2) 

• indikationer och kontraindikationer 

• information till patient 

• säkerhetsrutiner 

• praktiskt genomförande, olika dosscheman och 

rekommendationer om dosmodifikationer 

• injektionsteknik 

• värdering av patientens eventuella besvär – PEF eller FEV1 • åtgärder vid anafylaktiska reaktioner och andra biverkningar 

• utvärdering av behandlingseffekt 

Det förutsätts att man följer utvecklingen inom området. 

K A P I T E L 6 43

44 K A P I T E L 7 

KAPITEL 

Biverkningar 

och risker vid SIT 

7

Lokalreaktioner 

Systemreaktioner 

7. Biverkningar och risker vid SIT 

Lokala reaktioner på injektionsstället får betraktas som oundvikliga. 

Under uppdoseringsfasen uppkommer i allmänhet lokal rodnad, 

klåda och svullnad inom 15-20 minuter. Det är också vanligt med en 

senreaktion som kommer efter några timmar. Den utgörs av en diffus, 

svåravgränsad svullnad med värmeökning och ömhet som kan kvarstå 

upp till två dygn. Även denna reaktion är så vanlig att den får anses 

tillhöra behandlingsmetoden. Denna senreaktion är dock för många 

besvärande och kräver ofta dosreduktion. Besvär från lokalreaktioner 

ses i högre grad under uppdoseringen än senare under underhållsbehandlingen. 

Det är visat att profylaktisk behandling med antihistaminpreparat 

förebygger uppkomst av eller lindrar besvären (1, 2, 3). 

Studier som gjorts i USA och England av de dödsfall som inträffat 

sedan mitten av seklet (4, 5, 6) har visat att de flesta dödsfallen drabbat 

personer med dåligt kontrollerad och labil astma. Dödsfallen har 

inträffat under uppdoseringsfasen och reaktionen har börjat utveckla 

sig inom en halvtimme efter injektionen. Höggradig allergi och pågående 

säsong var också riskfaktorer. Analysen har också visat att i de 

flesta fallen har bristande säkerhetsrutiner och inadekvat behandling 

av systemreaktionen bidragit till utgången. 

Följande riskfaktorer (utan rangordning) har identifierats 

i dessa analyser: 

• doseringsfel 

• byte till ny extraktflaska (bör ej längre innebära ökad 

risk med moderna extrakt) 

• injektion under period av ökade symtom och under säsong 

pågående astmasymtom 

• höggradig allergi (stora pricktestreaktioner o/e höga 

titrar specikt IgE) 

• samtidig behandling med ß-blockerare 

K A P I T E L 7 45

Kontraindikationer 

Försiktighetsåtgärder – 

organisation och lokaler 

46 K A P I T E L 7 

• misstanke på annan immunologisk sjukdom eller malignitet 

• behandling med ß-blockerare 

Som relativa kontraindikationer betraktas: 

• svårare atopiskt eksem 

• labil astma 

• astma som kräver behandling med systemsteroider 

• förväntad dålig medverkan och motivation 

• graviditet 

Det har på många ställen blivit praxis att fortsätta behandlingen om 

graviditet inträder under redan pågående komplikationsfri underhållsbehandling. 

Det finns ingen enighet om hur man säkrast skall 

ställa sig till sådan fortsatt behandling, utan frågan måste handläggas 

individuellt med stor lyhördhet för patientens egen önskan. Blir patienten 

gravid under uppdosering bör man avbryta SIT. 

Bland de viktigaste säkerhetsåtgärderna är: 

• att informera patienten ingående, både skriftligen och muntligen. 

• göra patienten delaktig i behandlingen 

• vid varje besök och injektion samtalsvis förvissa sig om att 

patienten är införstådd med behandling inklusive dosering 

• ta upp eventuella frågor till diskussion 

• en speciell SIT-journal skall föras och signeras vid varje tillfälle. 

SIT-journalen ska innehålla uppgifter om allergen, styrka, dos, doseringsschema, 

injektionstillfälle och ev. reaktioner. Det behandlingsprotokoll 

för SIT som tillhandahålls av ALK Sverige AB har utarbetats 

i samarbete med specialistföreningarna inom allergologi och bör 

användas. Lokala egentillverkade journalblad bör undvikas och bytas ut. 

Det rekommenderas också att patienten även för ett eget SIT-protokoll. 

Skriftliga riktlinjer och rutiner för verksamheten bör finnas. Organisatoriskt 

ansvarar behandlande läkare och sjuksköterska gemensamt 

för SIT. Lokalerna ska vara allergisanerade och utformade så att man 

har god uppsikt över patienterna efter behandlingen.

Rutiner i samband 

med injektion 

FÖRE INJEKTIONEN BÖR MAN 

ALLTID EFTERFRÅGA 

• besvär efter föregående 

injektion 

• eventuella aktuella besvär 

• allergenexponering under 

de senaste dygnen 

• tecken på infektion 

Vid akut överkänslighetsreaktion skall det finnas omedelbar tillgång 

till adrenalin för injektion (färdigt uppdraget Adrenalin 1 mg/ml eller 

ev. Epi-Pen®) och sedvanlig akututrustning. 

Följande minimiutrustning rekommenderas finnas 

tillgänglig i anslutning till behandlingen: 

• stetoskop och blodtrycksmanschett 

• stasslang, peang, injektionsnålar och sprutor 

• adrenalin för injektion och snabbverkande ß-agonist för inhalation 

• antihistaminpreparat, för injektion och i tablettform 

• aminofyllin för intravenös injektion 

• kortikosteroider, för injektion och i tablettform 

För optimal beredskap rekommenderas även: 

• oxygen (syrgas) 

• ev. glukos- eller NaCl-lösning för intravenöst dropp 

Det är önskvärt att alla SIT-patienter får komma på tider som är speciellt 

avsatta för denna speciella behandlingsform. Om möjligt ska man 

säkerställa kontinuiteten så att patienten får träffa samma sköterska 

och läkare från gång till gång. Detta är speciellt viktigt under uppdoseringsfasen. 

Det är också angeläget att organisera mottagningsrutinerna 

så att patienten inte behöver vänta på att få sina injektioner – 

däremot ska de ju alltid vänta minst en halvtimme efter. Allt detta har 

stor betydelse för patientens aktiva medverkan och minskar riskerna 

för oönskade reaktioner. 

Man ska alltid kontrollera: 

• PEF (alt. FEV1 i minispirometer) både före och sedan 30 min 

efter injektionen 

• extraktstyrka och dos, gärna tillsammans med 

patienten; dubbelkontroll 

• nålens läge genom att aspirera vid injektionen 

Efter injektionen skall patienten stanna kvar på mottagningen och 

hållas under uppsikt under 30 minuter. Eventuella lokalreaktioner 

och PEF ska alltid noteras i protokollet. Eventuella senreaktioner skall 

efterfrågas, noteras och tas i beaktande vid dosering. 

K A P I T E L 7 47

48 K A P I T E L 7 

REFERENSER 

1. Berchtold E, Maibach R, Müller U. Reduction of side effects from rush 

immunotherapy with honeybee venom by pretreatment with terfenadine. 

Clin Exp Allergy 1992; 12:59-66 

2. Jarisch R, Götz M, Sidl R, Stabel A, Zajc J, Welchsel-Fördös A. Reduction 

of side effects of specific immunotherapy. In: Pichler WJ, Stadler 

BM, Dahinden C et al., eds: Progress in allergy and clinical immunotherapy. 

Proceedings 13th International Congress of Allergology and 

Clinical Immunology. 

Toronto: Hogrefe & Huber, 1989 

3. Nielsen L, Johnsen C, Mosbech H, Poulsen L, Malling H. Antihistamin 

premedication in specific cluster immunotherapy: a double blind, 

placebo-controlled study. J Allergy Clin Immunol 1996; 97:1207-13 

4. Lockey RF, Benedict LM, Turkelbaum PC & Bukantz SC. Fatalities from 

immunotherapy (IT) and skin testing (ST). J Allergy Clin Immunol 1987; 

79:660-77 

5. Reid MJ, Lockey RF, Turkelbaum PC & Platts-Mills TAE. Surveys of 

fatalities from skin testing and immunotherapy 1985-89. J Allergy 

ClinImmunol 1993; 92:6-15 

6. Committee on Safety of Medicines. Desensitizing vaccines. 

BMJ 1986; 293:948

K A P I T E L 7 49

50 K A P I T E L 8 

8 

KAPITEL 

Immunterapi till barn

Bakgrund 

Speciella frågeställningar 

KAN MAN FÖREBYGGA NYA 

SENSIBILISERINGAR MED SIT? 

• Kan SIT förebygga 

astmadebut hos barn 

med rinokojunktivit? 

• Kan immunterapi förhindra 

försämring 

längre fram i livet? 

8. Immunterapi till barn 

Redan under nyföddhetsperioden kan sensibilisering för luftvägsallergen 

börja. Barn födda under pollensäsongen löper t.ex större 

risk att utveckla allergisk sjukdom än de som föds senare under 

året. I praktiskt kliniskt arbete ser vi då och då att barn redan vid 

några månaders ålder kan uppvisa positiv pricktest för t.ex katt. I 

studier av 1-3-åriga barn med astma har en fjärdedel befunnits vara 

sensibiliserade, och hela 15% för pälsdjur (1). Vid långtidsuppföljning 

av barn med astma har man visat att sensibiliseringen för pollen 

och pälsdjur kvarstår från barnaåren till vuxen ålder (2). De 

flesta barn med luftvägsallergi exponeras dagligen för allergen i 

skola, på dagis eller i hemmet, andra endast säsongsvis. Antalet 

allergen som barnet sensibiliserats för spelar stor roll för besvärens 

svårighetsgrad, varför multipel allergi som regel medför svårare 

sjukdom än allergi mot endast ett allergen. Barn kan alltså sensibiliseras 

tidigt och sedan behålla sin allergi i många år, kanske hela 

livet. Under tonåren blir många ungdomar bättre vad gäller symtom 

av allergi. Om exponeringen för allergen tilltar kan dock 

besvären återkomma som t.ex. när en djurallergisk person flyttar 

ihop med en katt- eller hundägare. 

I en jämförande studie av SIT sågs inte någon skillnad i behandlingseffekten 

mellan barn och vuxna (3). Trots detta finns det specifika 

frågeställningar som är viktiga när det gäller barn med allergisk 

astma och hösnuva. 

Om man kan förebygga nya sensibiliseringar med SIT vet vi inte. 

Det finns en okontrollerad studie där man följt sensibiliseringen 

under SIT hos barn med astma. Barnen var under 5 år och endast 

sensibiliserade för kvalster vid behandlingsstart. Tio av de 22 barnen 

i SIT-gruppen uppvisade ej tillkomst av några nya specifika 

allergier, medan alla barn i den icke-randomiserade, obehandlade 

kontrollgruppen sensibiliserats för nya allergen (4). 

Svaret på den andra frågan har successivt växt fram under den 

s.k. PAT-studien av SIT vid rinokonjunktivit orsakad av björk- eller 

gräspollen (5). Här har man funnit att risken att utveckla astma är 

K A P I T E L 8 51

Vad vet vi om effekten 

av SIT till barn? 

52 K A P I T E L 8 

ungefär hälften så stor i SIT-gruppen jämfört med gruppen som 

endast fått farmakoterapi. Även den ospecifika bronkiella överretbarheten 

(BHR) mätt med metakolin har successivt minskat i SITgruppen. 

Dessa data talar för att tidigt insatt SIT till barn med pollenallergi 

och rinokonjunktivit skulle kunna förebygga uppkomsten 

av astma. Långtidsuppföljning kommer att ge svar på om effekten 

är bestående. 

Den tredje frågan – om SIT kan förhindra försämring av allergisjukdomen 

senare i livet – kan ännu inte besvaras, då den fordrar prospektiv 

uppföljning under många år. Sådana studier existerar ännu ej. 

SIT med björk, gräs, ragweed, katt och kvalster har god effekt hos 

både barn och vuxna vid såväl astma som rinokonjunktivit. Björkoch 

gräs-SIT till barn har visats ge effekt både på symtom under 

säsongen och medicinförbrukning. Till det kommer som nämnt 

ovan en astmaförebyggande effekt. SIT med ragweed-extrakt har 

också visats ha god effekt på barn (3). Ragweed är en mycket spridd 

ört, ett ogräs som förekommer i hela USA, där det är det vanligaste 

allergenet vid SIT av astma och rinokonjunktivit. På senare tid har 

också rapporterats ökad förekomst här i Europa. 

Flera studier av SIT vid kattallergi har visat god effekt i form av 

minskad känslighet för katt, men även genom minskad BHR. Efter 

tre års behandling reagerade över hälften av barnen inte alls längre 

vid kattprovokation. Behovet av farmakoterapi i allmänhet minskade, 

men dock inte så mycket att dosen inhalationssteroid kunde 

sänkas. I en uppföljningsstudie visades effekten på astmasymtom 

kvarstå 4-5 år efter avslutad behandling (6). Däremot hade allergenkänsligheten 

vid bronkprovokation ökat. Barnen upplevde subjektivt 

inte någon ökad känslighet för katt. 

SIT vid hundallergi har i en svensk studie visats ha viss effekt 

på bronkkänsligheten vid provokation mot hund (7). I en finsk studie 

visades dock lindrande effekt endast vid rinokonjunktivit men 

ej vid astma (8). SIT med hundextrakt är ej lika effektiv som med 

kattextrakt av ännu inte klarlagda skäl. 

Immunterapi med kvalsterextrakt är den behandling som under-

Problem vid SIT hos barn 

sökts mest på barn. Effekten på symtomen vid solitär kvalsterallergi 

är övertygande framför allt vid astma. En del studier har visat 

minskad BHR vilket också kan ses som en indikator på minskad 

svårighetsgrad av sjukdomen och inte endast på känsligheten för 

det specifika allergenet. 

SIT med mögelextrakt har i studier gett signifikanta effekter 

men behandlingsextrakt för mögel tillhandahålls inte idag i Sverige. 

Effekten av SIT på barn med multipel allergi och astma är inte tillfredställande 

studerad, men behandlingen verkar inte påverka vare 

sig medicinbehov, symtom eller BHR enligt en amerikansk studie 

(9). Även i en fransk studie har SIT visat mindre god effekt vid multipel 

allergi än vid monoallergi (10). En av anledningarna till det 

sämre behandlingsresultatet antas vara att barn med multipla allergier 

är sjukare än de som är känsliga för endast ett fåtal allergen. 

Erfarenheterna av behandling av barn under 5 år är ringa. Det anses 

att systemeffekter skulle vara både vanligare och svårare hos små 

än hos större barn. Det är vidare etiskt tveksamt att behandla barn 

med injektioner när de är för små för att förstå varför behandlingen 

ges. 

Barn under 5 år kan visserligen behandlas, men indikationerna är 

få. Det finns fallrapporter t.ex. av SIT med geting hos småbarn som 

förlöpt helt utan komplikationer, men ingen samlad eller sammanställd 

erfarenhet finns i Sverige. Det har även funnits farhågor för att 

barn skulle kunna utveckla annan sjukdom såsom t.ex autoimmun 

sjukdom. Det finns enstaka fallbeskrivningar, men de indikerar inte 

att risken skulle vara ökad på grund av SIT-behandlingen i sig. 

Ett återkommande problem hos barn liksom hos vuxna är uppkomsten 

av förhårdnader s.k. noduli på stickställena när aluminiumadsorberade 

extrakt används. Det föranleder dock sällan att 

behandlingen behöver avbrytas. Möjligheten att övergå till vattenlösligt 

extrakt kan övervägas vid uppkomst av noduli. Risk för systemeffekt 

finns hos barn likaväl som hos vuxna. Alla försiktighetsåtgärder 

som gäller vuxna ska därför också gälla barn. Barn är oftare 

än vuxna spontant fysiskt aktiva och många ungdomar tränar 

K A P I T E L 8 53

54 K A P I T E L 8 

Sprutskräck – 

kontraindikation 

Vilka allergier kan 

vara aktuella för SIT? 

regelbundet. På grund av risken för systemeffekt bör barnen inte 

tillåtas träna eller vara intensivt fysiskt aktiva timmarna efter injektionen. 

Injektionstillfällena ska därför anpassas till detta och förläggas 

till lugna dagar och helst på eftermiddagen. Antihistamin 

kan användas för att förebygga stora lokalreaktioner även hos 

barn, men rekommenderas inte som rutinåtgärd. 

Rädslan för själva smärtan vid stick kan avhjälpas med hjälp av 

lokalbedövning med s.k. EMLA-plåster före injektionen. Oftast 

behövs det endast under en kortare period i början av behandlingen. 

Om rädslan inte kan övervinnas är sprutskräck en direkt kontraindikation. 

På många barnkliniker finns dock ett utprovat tillvägagångssätt 

att komma till rätta med sprutskräck. Om SIT är 

starkt motiverat är det viktigt att ge barnet tid för detta och att inte 

starta behandlingen förrän barnet självt är berett. 

Som nämnts ovan kan pollenallergi med extrakt från lövträds- och 

gräspollen behandlas med SIT vid både rinokonjunktivit och allergisk 

astma. Begynnande astma under pollensäsongen ökar indikationen. 

Vid kvalsterallergi är SIT i huvudsak indicerat när denna är den 

enda allergin. Man bör dock undersöka om patienten verkligen 

exponeras för kvalster i sin miljö. Det är också mycket viktigt att 

vidta saneringsåtgärder före och/eller parallellt med behandlingen. 

Kvalstertäta madrasskydd och örngott har visats minska kvalsterexponeringen. 

Finns indikation för SIT av samtidig pollen- eller 

djurallergi kan behandlingen eventuellt kombineras (se kapitel 9:2). 

Kattallergi och undantagsvis hundallergi kan vara skäl till SIT, när 

allergin spelar stor roll för sjukdomens svårighetsgrad och medicineringsbehov 

samt i de fall när det är speciellt svårt att undgå exponering 

för de aktuella allergenen. Detta kan vara svårvärderat, men 

SIT vid pälsdjursallergi förutsätter dock att barnet inte har katt 

eller hund i hemmet. Exempelvis kan SIT med kattextrakt vara 

motiverat om barnet går i en klass där många av kamraterna har 

katt och man noterar att barnet försämras i skolan. Ett annat exem-

pel när SIT kan vara motiverad är när barnet får uttalade besvär 

också vid mycket kortvarig, oundviklig direkt exponering. 

För att SIT skall vara indicerat vid bi- och getingallergi gäller 

för barn liksom för vuxna (se kapitel 3) att reaktionen vid stick 

skall ha medfört allmänpåverkan och/eller andningsbesvär samt att 

IgE-antikroppar mot bi eller geting kan påvisas. I ungefär hälften 

av fallen orsakas nämligen symtomen av en toxisk reaktion utan 

allergi. Naturalförloppet visar dessutom att c:a hälften av de med 

IgE-medierad reaktion spontant blir av med sin allergi. 

Vid multipel allergi skall man noga överväga om SIT är 

meningsfull. Kombinationen pollen- och kattallergi kan dock 

behandlas samtidigt. Vid kvalster- och/eller mögelallergi kombinerat 

med andra sensibiliseringar är ofta sjukdomen dock så svår att 

SIT knappast kan förväntas ge någon tilläggseffekt till farmakoterapi 

(9). Dessutom torde riskerna för systemreaktioner vara ökade. 

Sammanfattningsvis är SIT ett bra komplement till farmakoterapi 

hos barn med pollenallergi och i vissa fall vid katt- och kvalsterallergi. 

Bi- och getingallergi behandlas på samma indikationer som 

hos vuxna. 

K A P I T E L 8 55

56 K A P I T E L 8 

REFERENSER 

1. Svedmyr J, Thunquist P, Åsbrink-Nilsson E, Hedlin G. Prophylactic 

intermittent treatment with inhaled corticosteroids of asthma 

deterioration. Acta Pediat 1999; 888:42-7 

2. Kjellman B, Hesselmar B. Prognosis of asthma in children – a cohort 

study into adulthood. Acta Pediat 1994; 83:854-61 

3. Hedlin G, Silber G, Naclerio R, Proud D, Eggleston P, Adkinson F. 

Comparison of in vivo and in vitro effects of immunotherapy in children 

and adults with ragweed induced rhinitis. 


4. Des Roches A, Paradis L, Menardo J-L, Bouges S, Daurés J-P & 

Bousquet J. Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides 

pteronyssinus extract. VI. Specific immunotherapy prevents the onset of 

new sensitizations in children. J Allergy Clin Immunol 1997;99:450-3 

5. Jacobsen L, Dreborg S, Ferduosi HA, Möller C, Valovirta E, Wahn U, 

Niggemann B, Koller D, Urbanek R, Halken S, Høst A, Sparholt S, 

Løvenstein H. The preventive effect of specific allergy vaccination 

in children. 

Allergy 1999; Suppl 54, vol 54: 9 

6. Hedlin G, Wille S, Browaldh L, Hildebrand H, Holmgren D, Lindfors A, 

Nordvall L & Løwenstein H. Immunotherapy in children with allergic 

asthma: Effects on bronchial hyperreactivity and pharmacotherapy. 


7. Hedlin G, Heilborn H, Lilja G et al. Longterm follow-up of 

patients treated with a three year course of cat and dog 

immunotherapy. 


8. Valovirta E, Koivikko A, Vanto T, Viander M, Ingemann L. Immunotherapy 

in allergy to dog: a double-blind clinical study. 

Annals of Allergy 1984; 53: 85-88

9. Adkinson F, Eggleston P, Eney D et al. A controlled trial of 

immunotherapy for asthma in allergic children. 

New Engl J Med 1997; 336:324-31 

10. Bousquet J, Hejjaoui A, Michel FB. Specific immunotherapy in asthma. 


K A P I T E L 8 57

58 K A P I T E L 9 

KAPITEL 

Patientsamverkan 

och praktiska aspekter 

9

Utbildning och 

information 

9. Patientsamverkan och praktiska aspekter 

Patientens medverkan i behandlingen har betonats i de internationella 

och nationella konsensusrapporterna om astmabehandling 

och immunterapi. Många patienter söker idag information, råd och 

experthjälp. Information kan fås på många sätt även utanför den 

traditionella sjukvården genom patientföreningar, media och inte 

minst via internet. Behandlingen måste därför självfallet utformas i 

samråd mellan patient och läkare. 

När frågan om eventuell indikation för SIT kommer upp förutsätter 

vi att patienten har besvär som befunnits vara orsakade av 

IgE-medierad allergi. Då inställer sig frågan om varför tidigare 

ordinerad behandling inte har fungerat tillfredsställande. Många 

olika skäl kan då komma fram eller misstänkas. Vanligen har informationen 

varit otillräcklig eller i varje fall har patienten inte tagit 

den till sig, inte förstått den. Ordinerade läkemedel kanske inte har 

verkat snabbt nog, varför patienten slutat eller glömt att använda 

dem. Det är väl oftast i denna situation som olika behandlingsalternativ 

kan diskuteras. När läkaren eller sköterskan då berättar om 

vilka läkemedel som kan användas och vilka effekter och eventuella 

bieffekter som kan förväntas, bör man också ta upp SIT med 

allergenvacciner. 

Särskilt när det är fråga om yngre personer med luftvägsallergi 

brukar det vara problem att medicinera i förebyggande syfte och att 

ha läkemedel i beredskap. En för övrigt frisk person har dokumenterat 

svårt att använda läkemedel konsekvent. Detta ska inte tolkas 

som dålig följsamhet eller ovilja att följa ordinationer. Snarare 

utgör det ett skäl att överväga SIT om den medicinska indikationen 

i övrigt är uppfylld. Utsikten att behandlingen ska kunna ’’bota’’ 

orsaken till besvären och skydda mot överraskande besvär uppfattas 

som något eftersträvansvärt i sig. 

Det viktiga är därför att motivera och utbilda patienten samt 

göra denne delaktig i beslut om behandlingen och kontrollerna. 

Förtroendet mellan patient och personal har stor betydelse när man 

påbörjar en så lång behandling. Vidare bör betonas att även om SIT 

påbörjas är det sanering och farmakologisk behandling tillsammans 

som ger optimalt behandlingsresultat. Patienten bör få kunskap om 

K A P I T E L 9 59

60 K A P I T E L 9 

Doseringsprinciper – 

dosschema 

vad SIT innebär såväl teoretiskt som praktiskt och om eventuella 

biverkningar. Dessutom ska patienten informeras om de läkemedel 

som är aktuella i tillägg till SIT. All information bör även ges skriftligt. 

Innan man beslutar att starta SIT bör patienten få tid att i lugn 

och ro läsa igenom lämplig informationsskrift om SIT och själv 

fatta beslutet att satsa på denna behandlingsform. 

Patienten bör göras delansvarig i behandlingen även i praktiskt 

hänseende. Detta kan bestå i sådana enkla saker som att föra ett 

eget protokoll över allergen och doser (förutom mottagningens), 

hålla rätt på väntetiden efter injektion, bedöma och skriva ner senreaktionernas 

storlek. När väl underhållsdosen uppnåtts och när 

inga nämnvärda reaktioner av injektionerna uppstår bör tidsintervallen 

mellan besöken göras flexibla, t.ex. anpassas mellan 4 och 8 

veckor efter patientens eget livsmönster. Längre intervall mellan 

underhållsdoserna ställer dock bara till problem. Även detta bör 

man informera om och låta patienten ta ansvar för. 

Dosering skall alltid anpassas individuellt beroende på patientens 

grad av allergi, aktuella allmäntillstånd, eventuella avbrott i 

behandlingen samt reaktioner i anslutning till tidigare behandling. 

Injektionen ges långsamt subkutant med aspirering minst två gånger 

vid fulldos. Vid flera allergen bör injektionerna ges i samma ordning 

och på samma ställe för att eventuella senreaktioner ska registreras 

på ett konsekvent och säkert sätt. 

Uppdoseringen anpassas individuellt efter beslut om vilken 

doseringsmodell man ska följa. Litteraturen ger härvid inget stöd 

utan man måste i varje fall överväga riskerna. Perenna allergen som 

t.ex. katt och kvalster anser en del vara förenade med större risker 

än pollen. De olika modellerna skiljer sig åt genom att ta olika lång 

tid till underhållsdos. Det är också under uppdoseringen som riskerna 

för oönskade biverkningar är störst. Sjuveckorsschemat är det 

som numera kan rekommenderas i normalfallet vid SIT med endast 

ett allergen. Den tidigare mest använda modellen tar 16-20 veckor i 

anspråk och rekommenderas framför allt vid behandling med två

Doseringsavvikelser 

DOSREDUKTION BÖR 

OCKSÅ GÖRAS VID FÖLJADE 

OMSTÄNDIGHETER: 

• vid reaktioner med 

stor lokal svullnad eller 

om allmänsymtom upp 

kommit 

• vid överskridande av 

tidsintervall 

(se doseringsschema) 

Kontroller – 

patientmedverkan 

eller tre extrakt. Användning av flera än tre extrakt samtidigt 

rekommenderas ej. Snabbvaccineringen enligt den s.k.’’rush-modellen’’ 

kan av praktiska skäl inte rekommenderas eftersom den kräver 

specialresurser och är förenad med större biverkningsrisker. 

Underhållsbehandling ges med 6±2 veckors intervall. Behandlingstidens 

längd är 3-5 år under förutsättning att positiv effekt av 

behandlingen uppnås. Redan inom ett år brukar effekten visa sig 

och om patienten vid 2-årsbesöket ännu inte kunnat notera minskade 

symtom eller minskat behov av medicin bör man noga överväga 

att avsluta behandlingen tidigare än planerat. 

Behandlingsstart och uppdosering ska inte ske under säsong. Under 

pågående säsong bör allergendosen reduceras till hälften av patientens 

vanliga underhållsdos - och efter säsong höjas till tidigare uppnådda 

underhållsdos! Dosreduktion under pågående säsong rekommenderas 

alltid vid hög pollenhalt och om patienten har aktuella 

besvär. Vid symtomfrihet och vid endast små risker för höga pollenhalter 

de närmaste dygnen kan underhållsdosen bibehållas oförändrad. 

Underlåtenhet att verkligen höja dosen efter säsongbetingad 

dosreduktion är ofta orsak till sämre terapieffekt. 

Vid risk för ändrad tolerans bör injektionen uppskjutas och den 

symtomatiska behandlingen ökas. Sådan ökad risk kan föreligga vid: 

• symtom på allergenexponering 

• infektion eller allmän sjukdomskänsla 

Före injektionen kontrolleras: 

• akututrustning och tillgång till läkare 

• patientens identitet (namn, personnummer) 

• patientens allmäntillstånd 

• tidpunkten och intervallet till föregående injektion 

och ev senreaktion 

• patientens medicinering 

K A P I T E L 9 61

62 K A P I T E L 9 

RÄTT ALLERGENEXTRAKT? 

hållbarhetsdatum, 

styrka, volym = dos. 

DUBBELKONTROLL! 

• PEF- värde eller FEV 1 - 

värde 

Efter injektionen gäller: 

• Patienten är sin egen kontrollant (patienten skall meddela 

sköterskan vid minsta obehagskänsla) 

• Patienten får ej lämna väntrummet och ska hållas under uppsikt. 

• Efter 30 minuter kontrolleras patientens allmäntillstånd, och 

noteras ev lokalreaktion och PEF- eller FEV -värde, först därefter 

får patienten lämna mottagningen 

• Patienten bör undvika fysiskt ansträngande aktiviteter under 

resten av dagen 

• Patienten bör undvika kontakt med allergen under 

injektionsdagen 

• Kom överens om tid för nästa injektion. 

• Instruera patienten att själv kontrollera och notera ev senare 

reaktioner, ge råd om åtgärder vid ev symtom (lämpliga 

läkemedel) samt när läkare bör kontaktas 

Under behandlingens gång ska patientens hälsotillstånd, samtidig 

annan behandling och upplevda effekt av behandlingen regelbundet 

efterfrågas och journalföras. Vid säsongsbundna besvär ska 

man göra en effektutvärdering i relation till den avslutade säsongens 

klimat, pollenhalter och behov av läkemedel.

K A P I T E L 9 63

64 K A P I T E L 10 

10 

KAPITEL 

Nya vägar för SIT

Lokal immunterapi 

10. Nya vägar för SIT 

Med lokal immunterapi avses allergenspecifik behandling vid allergisk 

rinokonjunktivit och astma som i motsats till injektioner tillförs 

lokalt. Denna kan ges direkt till chockorganet, t.ex näsan, lungan eller 

till digestionskanalen genom spray eller sublingvalt med eller utan 

efterföljande nedsväljning av vaccinet. 

Lokal immunterapi har sedan många år använts i såväl Europa 

som USA, men dess effekt har ej kunnat utvärderas objektivt på grund 

av att det saknats kontrollerade studier. Under det senaste decenniet 

har användningen ökat kraftigt framför allt i södra Europa och samtidigt 

har en rad kontrollerade studier publicerats. Flera av dessa har 

visat signifikanta effekter såväl i kliniska som immunologiska parametrar. 

Hösten 1998 publicerades ett Position Paper rörande lokal 

immunterapi (1). Rapporten bygger på en kritisk genomgång av publicerade 

studier. 

För att accepteras som möjlig att utvärdera krävs att: 

• undersökningen ska vara dubbelblind och placebokontrollerad 

• använda allergenvaccin deklareras och dosernas storlek redovisas 

• protokoll och statistiska analyser deklareras, samt att adekvat 

antal patienter ingått 

• studierna har publicerats i referee-granskade engelskspråkiga 

tidskrifter 

• symtom- och medicinpoäng redovisas 

I WHO Position Paper (2) ingår även ett kapitel rörande lokal immunterapi, 

vars innehåll i stort grundar sig på ovanstående rapport. Den 

teoretiska bakgrunden till lokal immunterapi bygger på djurförsök, 

där man vid såväl inhalation som oral tillförsel anser sig ha inducerat 

tolerans. Om detta är verkningsmekanismen även i de humana studierna 

har ännu ej visats. 

Nasal immunterapi har visat signifikanta effekter på såväl kliniska 

som immunologiska parametrar i ett tiotal studier av vaccin av gräs-, 

björk-, ragweed- och parietariapollen samt även kvalster (1). Vid sublingval 

SIT, som innebär att vaccinet nedsväljs efter att först ha hållits 

K A P I T E L 10 65

Nya immunmodulerande 

behandlingsstrategier 

66 K A P I T E L 10 

i munnen några minuter, har också flera studier visat effekter med 

vaccin av gräs-, oliv- och parietariapollen samt kvalster (1, 3, 4). 

Man har ännu ej kunnat visa att vare sig oral eller bronkial SIT är 

effektiv. Detsamma gäller för sublingval tillförsel där vaccinet spottas 

ut efter att ha hållits i munnen några minuter. Det borde dock vara 

uppenbara fördelar med lokal immunterapi. Då behandlingen ges i 

hemmet medför detta besparingar för såväl patienten som sjukvården 

och att slippa injektioner är positivt framför allt vid behandling av 

barn. Biverkningarna är få vid såväl intranasal som sublingval tillförsel 

och de som förekommer är av låg svårighetsgrad, vilket är en förutsättning 

för att behandlingen skall kunna ges utan medicinsk övervakning. 

Dokumentationen om lokal SIT är ännu bristfällig och ytterligare 

studier krävs. Även om en signifikant minskning av symtomen kan 

påvisas, är den kliniska effekten inte övertygande och betydande 

besvär kvarstår. Långtidseffekter har ännu ej studerats. Det är ovisst 

om man med lokal SIT kan förvänta sig preventiva effekter med minskad 

astmautveckling hos rinitpatienter. I de nordiska länderna finns 

det för närvarande (1999) inget allergenvaccin för lokalt bruk 

inregistrerat, och kommer sannolikt inte heller att finnas under de 

närmaste åren. 

Under årens lopp har olika typer av modifierade extrakt använts. Syftet 

är att försöka minska den anafylaktiska effekten men bevara den 

immunmodulerande. Detta har åstadkommits, dels genom kemisk 

denaturering av allergenet med bl.a. formaldehyd och glutaraldehyd, 

och dels genom koppling av allergenet till högmolekylära inerta substanser 

som alginat eller polyetylenglykol. Någon större användning 

har inte dessa modifierade extrakt fått, men i Tyskland säljs ett 

kemiskt modifierat extrakt, allergoid, som dock även innehåller aluminiumhydroxid 

för att minska biverkningsfrekvensen. 

Liposomer prövas som nya bärare för allergenet. En liposom är 

en syntetiskt framställd sfärisk fettpartikel vari allergenet innesluts. 

Den tas om hand av det lymfatiska systemet och kan i lymfkörtlarna

etablera kontakt med immunsystemets celler (2). Teorin är tilltalande, 

men ännu saknas bekräftande kliniska resultat. 

Med avancerad immunologisk teknik har man under de senaste 

decennierna fått en allt klarare bild av den allergiska reaktionen. IgEantikroppens 

uppbyggnad och variation, samt hög- och lågaffinitetsreceptorns 

utseende har beskrivits och i sin helhet sekvensbestämts. 

Detta gäller även ett ökande antal av de viktiga inhalationsallergenen 

(5). Härmed finns möjligheten att tillverka rekombinanta allergen och 

monoklonala antikroppar av hög specificitet mot dessa allergen. Man 

vet nu att allergenet, som binds till B-lymfocyter och mastceller, har en 

komplicerad tredimensionell struktur, där speciella avsnitt, epitoperna, 

är ansvariga för aktiviteten. T-celler däremot aktiveras av korta 

endimensionella aminosyresekvenser. T-cellsvaccin har framställts av 

ett antal inhalationsallergen med förhoppningen att risken för anafylaktiska 

reaktioner skulle elimineras. Man har rapporterat signifikanta 

kliniska effekter bl.a. med vaccin mot katt, men oväntade sent 

debuterande systembiverkningar har gjort att fortsatt användning 

uppskjutits tills vidare. 

Tillverkning av rekombinanta allergen har bidragit till att de 

allergenbindande epitoperna kunnat identifieras. Även om aminosyresekvenserna 

är desamma kan skillnader i den steriska konfigurationen 

medföra olika affinitet hos allergenen. För björkens huvudallergen 

Bet v 1, som studerats ingående, känner man nu till flera tiotal 

isoallergen. För framtida immunterapi försöker man nu framställa 

varianter av huvudallergenen med bevarad T-cellsaktivitet men utan 

anafylaktiska egenskaper. Försök pågår med Bet v 1, där man byter ut 

aminosyresekvenser i viktiga epitoper för att åstadkomma denna 

effekt, men ännu är det lång väg att gå innan man vet om detta kan bli 

ett framtida behandlingsalternativ. 

Immunisering med plasmid DNA (6) är en ny behandlingsmetod, 

som i djurförsök givit lovande resultat. I stället för att som vid t.ex. 

björkallergi behandla med björkallergenet används den gen hos växten, 

som producerar allergenet. Detta nakna DNA kopplas till bakterieproteiner 

och injiceras intramuskulärt eller intrakutant där det byggs 

in i mottagarens egna celler och inducerar tolerans via ett TH1 -svar. 

K A P I T E L 10 67

68 K A P I T E L 10 

Det finns många obesvarade frågor med denna nya teknik, såsom osäkerhet 

om vad inkorporerat främmande genmaterial kan ha för långtidseffekter, 

och om riskerna för autoimmuna reaktioner. 

Det har kommit en rad rapporter om nya icke allergenspecifika 

immunterapimetoder (2). Antikroppar mot högaffinitetsreceptorn 

som blockerar bindningen av IgE till mastcellerna är ett exempel. Syntetiska 

peptider motsvarande IgE-molekylens fc-del har liknande 

verkningsmekanism. Här pågår kliniska studier med intranasal tillförsel 

av peptiden, men resultaten har hittills ej varit övertygande. 

Stor publicitet har givits åt en multicenterstudie där man till 

björkallergiker givit subkutana injektioner av anti-IgE-antikroppar 

före säsong (7). Det rör sig om en rekombinant humaniserad, monoklonal, 

så kallad smart mus-antikropp (8). Den saknar anafylaktisk 

effekt genom att den ej korsbinder mastcellsbundet IgE utan binds till 

fc-delen på fritt IgE. Man har också kunnat visa en nedreglering av 

IgE-producerande B-celler, en egenskap som kan tala för långtidseffekt. 

Behandlingen medförde en signifikant minskning av ögon- och 

nässymtom, minskat medicinbehov och förbättrad livskvalitet, men 

symtomfrihet kunde ej uppnås. Inga allvarliga biverkningar registrerades. 

Ytterligare studier på allergisk astma pågår. IgE-systemets normala 

funktioner är ännu ej helt kända, och farhågor har framförts om 

att en blockering av detta system skulle kunna ha okända negativa 

effekter. 

Transkriptionsfaktorer är sedan några år ett hett forskningsområde, 

som redan väckt förhoppningar om nya behandlingsmöjligheter. 

Dessa faktorer är intracellulära proteiner, som efter aktivering av bl.a. 

allergen, NO och histamin, inducerar reaktioner som uppreglerar den 

genetiska koden. Forskningen har i stor utsträckning riktats mot 

tumörimmunologi. De gener som styr den inflammatoriska reaktionen, 

balansen mellan TH1 och TH2 samt cytokinproduktion vid den 

allergiska reaktionen och dess transkription har även kartlagts (9). 

Man känner för närvarande till flera hundra transkriptionsfaktorer, 

och antalet ökar stadigt. 

En faktor i gruppen signal transducer och aktiverare av transkription 

benämnd

’’STAT 6’’ har viktiga effekter på IL-4, TH1 / TH2 kvot, IgE produktion 

samt eosinofili. Blockering av STAT 6 kan bli en framtida behandlingsmetod, 

som dock hittills endast visat sig fungera i djurförsök (10). 

Även om det för dagen inte finns någon revolutionerande ny 

behandlingsmetod färdig att tas i bruk, har det aldrig funnits så många 

nya metoder under utprovning. Sannolikheten är stor att en eller flera 

av dessa kommer att kunna förbättra tillvaron i framtiden för det 

stigande antalet allergiker. 

K A P I T E L 10 69

70 K A P I T E L 10 

REFERENSER 

1. Malling H-J, Abreu-Nougeira J, Alvarez-Cuesta E et al. Position paper. 

Local immunotherapy. Allergy 1998; 53:933-944 

2. Bousquet J, Lockley RF, Malling H-J: WHO Position Paper. 

Allergen immunotherapy; therapeutic vaccines for allergic diseases. 

Allergy 1998; 53, suppl 44:1-42 

3. Clavel R, Bousquet J, André C. Clinical efficacy of 

sublingual-swallow immunotherapy: a double-blind placebo-controlled 

trial of a standardized five-grass-pollen extract in rhinitis. 

Allergy 1998; 53:493-498 

4. Vourdas D, Syrgio E, Potamianou P, Carat F, Batard T, André C, 

Papageorgiou PS. Double-blind, placebo-controlled evaluation of 

sublingual immunotherapy with standardized olive pollen extract in 

pediatric patients with allergic rhinoconjunctivitis and mild asthma due 

to olive pollen sensitization. Allergy 1998; 53:662-672 

5. van Hage-Hamsten M, Wickman M. 30 years with IgE. An international 

symposium on basic and clinical aspects of atopic allergy. 

Allergy 1998; 53, suppl 45:1-97 

6. Lee Dj, Corr M, Carson DA. Control of immune responses by gene 

immunization. The Finnish Medical Society Duodeim, 

Ann Med 1998; 30:460-468 

7. Sandström T, Ädelroth E, Aasand OG, Haatela MK, Rak S, Rosenhall L, 

Zetterström O et al. rhuMab-E25 treatment controls the symptoms of 

birch pollen induced seasonal allergic rhinitis (SAR) and reduces the 

requirement for rescue medication. 

Allergy 1999; 54, suppl 50:7 (Abstract)

8. Patalano F. Review article. Injection of anti-IgE antibodies will suppress 

IgE and allergic symptoms. Allergy 1999; 54:103-110 

9. Suneet Agarwal, João PB Viola and Anjana Rao. Chromatin-based regu 

latory mechanisms governing cytokine gene transcription. 


10. Miyata S, Matsuyama T, Kodama T et al. STAT 6 deficiency in a mouse 

model of allergen-induced airway inflammation abolishes eosinophilia 

but induces infiltration of CD8 + T-cells. 


K A P I T E L 10 71

ISBN 91-630-9440-1 

Boken Specifik immunterapi är tryckt på AB Boktryck i mars 2000, 

Papper: inlaga Silverblade matt, omslag Invercote creato matt. 

Formgivning, illustration Anders Lindholm Produktion AB / NMS52.

Specifik immunterapi - SIT - SFFA

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?