Till LFV och flygsäkerheten 2012

LFV och flygsäkerheten
2012

Flygsäkerheten
har högsta
prioritet i LFVs arbete
Operativ
flygsäkerhetsprestanda
Högsta
ledningens
engagemang för
flygsäkerhet
Extern
samverkan
Flyg-
säkerhet
Säkerhets-
kulturen
Säkerhetsledningssystemet
(SMS)
Fem områden som är grunden för
LFVs flygsäkerhetsstrategi.
Flygsäkerhet – dygnet runt, året runt
LFV leder civil och militär flygtrafik i svenskt
luftrum så att den fungerar på ett säkert,
effektivt och miljövänligt sätt. Våra flygledare
i torn och kontrollcentraler ser till att
flygplanen håller tillräckliga avstånd och att
det inte finns något hinder i luften eller på
marken.
Flygsäkerheten har högsta prioritet i LFVs
arbete och styrs av vår flygsäkerhetspolicy.
Vi arbetar systematiskt för att identifiera
och utesluta alla tänkbara risker för olyckor
och vårt mål är att säkerställa att flygsäkerheten
kontinuerligt förbättras så att en
ökning i flygtrafiken inte leder till fler incidenter
eller några olyckor.
Flygsäkerhetskraven är höga och säkerhetsmarginalerna
stora. Det gör att flyget
är det i särklass tryggaste transportmedlet.
Men givetvis händer det incidenter. Flygplan
kommer för nära varandra i luften, fordon
kommer ut på landningsbanan vid fel
tidpunkt eller andra hinder dyker upp där
de inte bör finnas. Säkerhetsmarginalerna
gör att det i de allra flesta fall inte innebär
någon allvarlig risk för flygsäkerheten. Men
alla avvikelser från säkerhetsbestämmelser
och rutiner rapporteras, utreds och följs
upp. Oavsett om det lett till någon egentlig
händelse eller inte. Allt för att lära sig av
misstag och vidmakthålla den höga flygsäkerheten
och successivt förbättra den
ytterligare.
Flygsäkerhet – en självklarhet
men inget att ta för givet
Säkerhetskultur formas av de attityder och
uppfattningar, värderingar och normer som
finns hos individer, grupper och organisationen
som helhet. En god säkerhetskultur
kännetecknas av att man strävar efter ökad
säkerhet oberoende av ledarskapets personliga
stil och av kommersiellt tryck. Men
det får aldrig gå slentrian i flygsäkerheten.
Det är en fråga som ständigt måste hållas
levande – i varje arbetsmoment och i varje
beslut. Det handlar om att ha ett proaktivt
förhållningssätt till säkerheten i verksamheten.
Inom LFV finns en öppen attityd till att
diskutera avvikelser och händelser på ett
transparent och konstruktivt sätt.
LFVs strategiska
plan för flygsäkerhet
LFVs strategiska plan för flygsäkerhet är ett
nyckeldokument rörande flygsäkerhet som
ger styrningar för arbetet med mål och aktiviteter.
Fem strategiska flygsäkerhetsområden
identifieras i planen och för varje
område finns mål definierade. Målen är i
sin tur nedbrutna i delmål och aktiviteter.
De fem områdena är:
• Högsta ledningens engagemang
för flygsäkerhet
• Operativ flygsäkerhetsprestanda
• Säkerhetskulturen
• Säkerhetsledningssystemet
• Extern samverkan

Flygsäkerheten 2012
I de följande sidorna presenteras LFVs
resultat och aktiviteter under 2012 ur ett
flygsäkerhetsperspektiv.
Sverige och Danmark har ett gemensamt
luftrum – DK/SE FAB – sedan 2009. En
route-trafiken (flygtrafik i stor del av luftrummet)
i DK/SE FAB leds, sedan 1 juli
2012, av NUAC som är ett bolag ägt gemensamt
av LFV och danska Naviair. Den
operativa supporten togs över av NUAC
redan 1 januari 2011. Delar av LFVs flygsäkerhets-
och analysarbete utförs därmed
av personal utlånad till NUAC. LFV har även
fortsättningsvis det övergripande flygsäkerhetsansvaret
för NUACs verksamhet i
svenskt luftrum. Lokal flygtrafiktjänst och
övrig verksamhet finns kvar i LFV.
LFVs övergripande
flygsäkerhetsmål
LFV har tre övergripande flygsäkerhetsmål.
Avstämning av målen sker kalenderårsvis.
Mål 1: LFV skall inte bidra till någon händelse
som medför att människor allvarligt
skadas eller omkommer.
I mars 2012 inträffade ett haveri på Kebnekaise
med ett Herculesplan tillhörande
Norska Försvarsmakten. Vid olyckan omkom
5 personer. LFVs roll och eventuella
bidrag till olyckan utreds av Statens haverikommission.
I LFVs interna utredning klassades
allvarligheten till C med avseende på
LFVs bidrag till händelsen.
Händelser allvarlighetsklassificeras enligt
ett internationellt system som är baserat
på händelsens flygsäkerhetspåverkan. LFVs
flygsäkerhetsmål bygger på antal händelser
där LFVs bidrag till händelsen har varit
någon av de två högsta klassningarna i det
internationella klassningssystem som används
i Europa, A eller B. Med A-händelser
menas händelser där LFV inte haft full kon-
troll över händelsen. Med B-händelser menas
att LFV vidtagit åtgärder för att kunna
få kontroll över händelsen. C-händelser är
sådana där flygledaren vidtagit åtgärder i
en situation där en händelse annars hade
kunnat utvecklas till A- eller B-händelse.
Mål 2: Antal händelser där LFVs del i en
händelse klassificerats A eller B. För 2012
är målet maximalt åtta händelser varav
händelser som klassificerats som A ej får
överstiga två.
Totalt inträffade fyra händelser under perioden
2012 som klassificerades som A ellerB.
Utav dessa var antalet A-händelser en (1) i
jämförelse med målets två. I ytterligare fyra
händelser har allvarligheten inte fastställts.
En av dessa händelser bedöms kunna klassificeras
som B men ryms då ändå inom
målet. Totalt sett är alltså målet uppfyllt.
Beroende på hur Statens Haverikommission
kommer att värdera LFVs agerande i
samband med olyckan på Kebnekaise kan
dock måluppfyllelsen komma att påverkas.
Mål 3: Antal separationsunderskridande
per 100 000 flygtimmar. För 2012 är målet
max 1,49 per 100 000 flygtimmar, av
allvarlighetsklassning A och B där flygtrafiktjänsten
varit bidragande.
Under 2012 inträffade 2 händelser som
uppfyller kriteriet. En händelse inträffade i
svenskt luftrum och klassades som allvarlighet
A och en inträffade i danskt luftrum
och klassades som allvarlighet B. Då det
totala antalet flygtimmar uppgick till
ca 550 000 blev utfallet 0,36 händelser
per 100 000 flygtimmar för det dansksvenska
luftrumsblocket.

Antal separationsunderskridande
50
40
30
20
10
0
Antal luftrumsintrång
300
250
200
150
100
50
0
2009
2009
Totalt antal
Antal där flygtrafiktjänsten varit
bidragande till underskridandet
2010
2010
2011
2011
2012
2012
Högsta ledningens
engagemang för flygsäkerhet
Detta strategiska område innefattar LFV
högsta lednings engagemang för och
påverkan på flygsäkerheten. Det tydliggör
värdet av ledningen och dess närvaro i flygsäkerhetsfrågor.
Exempel på genomförda åtgärder
• LFVs flygsäkerhetskommitté har genomfört
sex möten under året. Mötena säkerställer
att högsta ledningen är ständigt
informerade om läget inom flygsäkerhets-
och security-områdena.
• En årligt återkommande risk- och sårbarhetsanalys
är framtagen.
• Beslut är fattat att strategiskt arbete för
flygsäkerhet ska ingå i ordinarie affärsplaneringsprocess.
• LFVs strategiska plan ska ses över
Gemensamt SMS för LFV-Naviair-NUAC är
etablerat
Operativ
flygsäkerhetsprestanda
Detta strategiska område omfattar produktionen
av flygtrafiktjänst, normal daglig drift,
flygsäkerhetsuppföljning, flygsäkerhetsmål
samt operativa problemområden.
Under 2012 påbörjades 21 utredningar
med anledning av incidenter vilket är i nivå
med året innan. Under första halvåret
2012 genomförde NUAC de utredningar
som berörde En Route-verksamheten.
Övriga utredningar har genomförts av LFV.
NUAC har genomfört 13 utredningar och
LFV har gjort 8 för affärsområde Terminals
räkning.
Separationsunderskridande
Antalet rapporterade fall av separationsunderskridanden
(dvs att flygplan kommit för
nära varandra) ökade under året från 23
2011 till 34. Någon särskild anledning till
ökning har inte identifierats och historiskt
sett är förändringar av denna storlek inget
ovanligt. I 24 av dess 34 händelser konstateras
att LFV varit orsakande part eller
delvis bidragit till utfallet. Denna nivå ligger
något över utfallet 2011 men hör ändå till
de lägsta under de senaste 7 åren. Av 34
händelser rörde det sig om separationsunderskridanden
mellan IFR (instrumentflygregler)
och IFR i 27 fall, 5 om IFR-VFR
(visuellflygregler) och 2 fall som rörde
speciell -VFR.
LFVs sätt att arbeta påverkar i hög grad
andra aktörers (piloter, fordonsförare med
flera) risk att bidra till incidenter vilket kan
ha medverkat till den positiva trenden de
senaste åren.
Luftrumsintrång
Antalet inrapporterade luftrumsintrång, dvs
att ett flygplan kommit in i av LFV kontrollerat
luftrum utan att ha anmält detta i förväg,
har minskat något även under 2012
(232) jämfört med tidigare år. I ca 10 %
av fallen har flygtrafiktjänsten ansetts vara
bidragande på något sätt till händelsen.
Den långsiktiga trenden är att antalet rapporter
om luftrumsintrång minskar om än
långsamt.
Teknik
Resultatet visar på ett fortsatt lågt antal
rapporterade händelser med flygsäkerhetspåverkan
under 2012. Av de 5 inträffade
händelserna under 2012 är det ingen som
bedöms ha fått faktisk flygsäkerhetspåverkan.
Förändringar i klassningsmetodiken
ger dock viss osäkerhet i resultatet.
Under 2012 har 3 händelser klassats som
allvarlighet B och 1 som allvarlighet A. Det
återstår några händelser att fastställa allvarligheten.
Det finns en risk att ytterligare en
(1) händelse kommer att klassas som B.
Oavsett detta är målet uppfyllt.

Sammantaget har de tekniska systemen
gått stabilt under 2012 liksom under tidigare
år. Inga nya trender har identifierats
under 2012.
Runway incursion
Antalet runway incursion (flygplan eller
annat luftfartyg, fordon eller person som
felaktigt befinner sig på eller för nära rullbanan)
har minskat något i jämförelse med
2012. Totalt är det 11 tillfällen under 2012
där flygtrafiktjänsten bedöms ha bidragit
till händelsen vilket är inom målet. LFV
arbetar kontinuerligt med att minska risken
för att vi bidrar till allvarliga händelser inom
detta område men också med att utveckla
samarbeten med övriga aktörer (Försvarsmakten,
flygplatser, flygbolag, flygklubbar)
för att på så sätt reducera det totala antalet
händelser.
Clearance Bust
Denna kategori innefattar situationer då
en besättning av någon anledning inte
följer en instruktion från flygtrafikledningen.
Antalet rapporter visar en positiv utveckling
med en minskning om två tredjedelar från
2009. Minskningen av antalet händelser
fortsatte under 2012. Den största delen
handlar om avvikelse från tilldelad höjd.
Exempel på genomförda åtgärder inom
operativ flygsäkerhetsprestanda
• Den fraseologi-kampanj och informationspaketet
Fatigue som togs fram under
2011 har fortsatt använts under 2012 vid
lokala enheter för att användas som underlag
i operativa diskussioner på möten
och temadagar.
• Den kampanj som genomfördes 2010
som hade fokus på ATS hantering av VFR
trafik i kontrollzonen repeterades under
hösten 2012 då tendenser fanns på en
ökning av avvikelser av denna företeelse.
• COOPANS driftsattes planenligt i början
av 2012 på kontrollcentralen (ATCC) i
Malmö. Driftsättningen genomfördes
utan allvarligare störningar.
• Dubbla flygvägar mot Stockholmsområdet
driftsattes 23 augusti.
• Vid ATCC Stockholm har det genomförts
ATCC-dagar med fokus på att skapa
förutsättningar för positiva flygsäkerhetsbeteenden.
Extern samverkan
Samverkan mellan olika organisationer och
nationer är en tydlig global trend för luftfarten.
Drivkraft är övergripande prestanda
och kostnadseffektivitet med flygsäkerhet
som gemensamt fokus. LFVs samverkan
med Försvarsmakten, CANSO och Eurocontrol
är tre viktiga exempel.
Nationellt samarbete
Under 2012 har samarbetet med Försvarsmakten
utvecklats när det gäller
flygsäkerhetsfrågor och under 2013 ska
förslag på fortsatta steg presenteras. LFV
samverkar med bland annat Trafikverket,
Transportstyrelsen och andra branscher
för att lära av goda exempel när det gäller
säkerhetsfrågor. LFV har också under 2012
haft ett samarbete med Svensk Flygledareförening
SATCA. Mötena har som syfte att
utbyta information om flygsäkerhetsläget
i allmänhet, ta upp eventuella problem/
riskområden, diskutera flygsäkerhetsaktiviteter
samt identifiera samordnings- och
effektiviseringsmöjligheter inom flygsäkerhetsområdet.
Internationellt samarbete
LFV är aktiva på den internationella arenan
när det handlar om flygsäkerhet.
Single European Sky (SES) är ett arbete
för ett effektivare luftrum i Europa som
EU driver. SESAR (Single European Sky
ATM Research) är det EU-program som
ska utveckla tekniska och operativa förutsättningar
för att möta den förväntade
Antal runway incursion.
120
100
80
60
40
20
0
2009
2010
2011
2012
Totalt antal
Antal där flygtrafiktjänsten varit
bidragande till runway incursion

trafikökningen. SES vilar på fem huvudområden
som består av teknologi (SESAR),
kapacitet, säkerhet, effektivitet och human
factors. Genom sitt engagemang bland
annat i SESAR bidrar LFV till att uppnå de
mål som finns på programmet som helhet.
Bibehållen säkerhet oberoende av den förväntade
trafikökningen är ett utav SESARs
fyra huvudmål. Alla projekt inom SESAR ska
uppskatta effekten på flygsäkerheten vilket
summeras till en totaleffekt på flygsäkerhet
då SESAR avslutas den 31 december
2016.
Omvärlden med bl.a. EU:s förordningar
ställer legala krav på leverantören av flygtrafiktjänster
inom flera områden. För att
planera för kommande förändringar och ta
del av best practice följer och arbetar LFV i
ett antal grupperingar såväl internationellt
som nationellt. Sedan flera år är LFV aktiv
inom branschorganisationen CANSO, vars
syfte är att globalt ta fram underlag och
dela erfarenheter inom flygsäkerhetsarbetet.
En CANSO safety strategy for Europe
är under framtagning.
LFV är medlem i och deltar även aktivt i det
europeiska flygsäkerhetsorganet Eurocontrols
”Safety Team” vilket medför ytterligare
ingångar till LFVs flygsäkerhetsarbete.
Säkerhetsledningssystem - SMS
Säkerhetsledningssystemets (Safety Management
System – SMS) syfte är att genom
ett systematiskt, metodiskt, synligt, och

spårbart arbetssätt identifiera, värdera och
reducera flygsäkerhetsrisker. Identifierade
områden för ständiga förbättringar inkluderar
bättre metoder och arbetssätt för
flygsäkerhetsarbete och flygsäkerhetsuppföljning
med systemperspektivet människametod-maskin-system.
En omfattande omarbetning av LFVs SMS
har utförts i samband med framtagning av
ett gemensamt SMS för LFV, Naviair och
NUAC. Syftet är att ha ett effektivare säkerhetsledningssystem,
där vi tar avstamp i
best practice inom främst Europa och ger
större möjlighet för utbyte av information
och därmed större underlag för förbättringsarbete.
Det uppdaterade SMS:et infördes
den 1 juli 2012.
LFV genomför regelbundet flygsäkerhetsrevisioner
för att följa upp SMS:ets tillämpning
och effektivitet. Externa revisioner
från myndigheter och certifieringsorgan
genomförs också. De revisioner som genomförts
under 2012 har sammantaget
identifierat att LFV har en god säkerhetskultur
men LFV arbetar vidare med vissa
förbättringsområden.
Säkerhetskulturen
Säkerhetskultur formas av de attityder och
uppfattningar, värderingar och normer som
finns hos individer, grupper och organisationen
som helhet. En god säkerhetskultur
kännetecknas av en kultur där man strävar
efter ökad säkerhet oberoende av ledarskapets
personliga stil och oberoende av
kommersiellt tryck. En viktig del i kulturen
handlar om att ha ett proaktivt förhållningssätt
till säkerheten i verksamheten. LFVkoncernen
ska under perioden 2012-2016
aktivt och varsamt vårda och utveckla sin
säkerhetskultur.
Ett sätt att uppskatta hur bra säkerhetskulturen
är i en organisation är att analysera
rapporteringsviljan. Antalet rapporterade
händelser ökade under 2012 till 3 868
vilket är den högsta noteringen hittills.
Resultatet är en indikering på att rapporteringsviljan
är fortsatt god och ger LFV
möjlighet att kontinuerligt följ upp säkerhetsläget
och tidigt identifiera nya risker
och problem. LFV kommer att fortsätta att
följa upp rapporteringsnivån och följer och
deltar i det internationella arbetet inom
säkerhetskultur.
Luftfartsskydd - Security
Förutom de fem områdena i LFVs flygsäkerhetsstrategi
arbetar LFV med frågor
inom luftfartsskydd. Antalet inrapporterade
security-avvikelser (brottsliga handlingar
mot luftfarten) under 2012 slutade på 88
st vilket är en minskning jämfört med 2011
(102 st). Nedgången beror i sin helhet på
en minskning av antalet inrapporterade
laserpekningar. Även om tendensen är
minskat antal laserpekningar, är det för
tidigt att säga att det är en trend. Andra
samhällsfunktioner, särskilt kollektivtrafik,
har under 2012 kraftigt ökat antalet rapporterade
laserpekningar.
Laserpekningar mot civil luftfart
De lokala tornen har under året fortsatt
att arbeta med att förbättra rutiner om
vilka åtgärder som ska vidtas vid kriminella
handlingar, så också vid laserpekningar.
LFV polisanmäler alla laserpekningar liksom
alla andra kriminella handlingar. På nationell
nivå fortsätter arbetet med att försöka få
till strängare lagstiftning med högre straffsatser
men också med målet att förändra
importregler och försäljningsregler.
LFV deltar även i europeiska Security Team
inom Eurocontrol. Samarbetet är inriktat på
att harmonisera säkerhetsåtgärder.
Security-avvikelser de senaste fyra åren.
50
40
30
20
10
0
Kvartal 1
Kvartal 2
Kvartal 3
Kvartal 4
2009
2010
2011
2012

Flygsäkerhetsarbetet 2013
LFV kommer att fortsätta att arbeta aktivt
med den strategiska planen för flygsäkerhet.
I den kan identifieras vilka områden
som bedöms som strategiskt viktiga, och
prioriterade åtgärder kommer att införas
i LFVs affärsplan och koncernenheternas
verksamhetsplaner. I och med att delar av
verksamheten operativt har tagits över av
NUAC fortsätter arbetet med det gemensamma
flygsäkerhetsledningssystemet
(SMS).
Flygsäkerhetsprestanda följs upp enligt den
nya EU-förordningen vilket bland annat
omfattar säkerhetsledningens effektivitet,
tillämpning av allvarlighetsklassificering
samt frånvaro och närvaro av rättvisekultur.
På det internationella planet kommer arbetet
inom Single European Sky och SESAR
att fortsätta.
601 79 Norrköping
Telefon: 011–19 20 00, Fax: 011–19 25 75,
mail: lfv@lfv.se
www.lfv.se
LFV Tryck Norrköping T13-256