psykologtidningen 2/06

som ångest, skuld, skam eller smärta. På
detta sätt uppstår olika "rädslor för
känslor" eller affektfobier.
Undvikande som försvar
Utifrån inlärningsteori vidmakthålls fobier
av undvikandebeteenden och negativ
förstärkning, det vill säga av den lättnad
som följer av att något obehagligt minskar
i intensitet. Ångesten avtar när en person
med klaustrofobi lämnar ett trångt utrymme,
dock utan erfarenheten av att situationen
är ofarlig. Vid affektfobier undviks
en inre situation, det vill säga en affekt
med medföljande handlingspotential och
associationer till tidigare erfarenheter och
fantasier.
I psykodynamiska termer sker undvikandet
med hjälp av försvar. Begreppet
försvar kan definieras brett och innefatta
allt som medvetet eller omedvetet görs för
att hålla en ångestväckande affekt utanför
medvetandet. Försvar kan således vara
beteenden (som ageranden, undvikanden),
tankar (till exempel rationalisering, intellektualisering,
sublimering), men även affekter
eller drifter kan fungera som försvar
(exempelvis ilska som försvar mot
sorg, hunger som försvar mot ångest, etc).
Den dokumenterat effektivaste behandlingen
av fobier är den beteendeterapeutiska
tekniken systematisk desensibilisering.
Denna innebär att patienten avstår
från undvikandebeteenden och gradvis
exponeras för ett fruktat stimulus samtidigt
som ångesten regleras. Analogt innebär
behandling av affektfobier att olika försvar
förhindras och patienten exponeras
för adaptiva affekter samtidigt som de
hämmande affekterna regleras.
Psykologtidningen 2/06
Försvar:
Maladaptivt undvikande
tankar, känslor eller
beteenden
Konflikttriangeln
D A
I/F
Adaptiv affekt/impuls:
Ilska, sorg, rädsla, glädje,
intresse,
sexuell lust, närhet,
omtanke
Som i all psykodynamisk korttidsterapi
inleds behandlingen med att terapeut och
patient kommer överens om ett fokus för
behandlingen. McCullough utgår från
Malans trianglar (se figur 1!) och visar hur
dessa kan användas för formulering av patientens
affektfobier. Utifrån konflikttriangeln
skapas hypoteser om vilka adaptiva
affekter patienten undviker, vilken
typ av ångest (rädsla, skuld, skam, smärta)
som väcks samt vilka huvudsakliga försvar
som används. Vidare används persontriangeln
för att undersöka hur patientens
reaktionsmönster utvecklats, hur de
vidmakthålls i nuvarande relationer samt
upprepas i terapirelationen.
Terapeuten inriktar sig sedan på tre
målområden:
1) Omstrukturering av försvar – att
hjälpa patienten att upptäcka defensiva
mönster och överge försvar.
2) Omstrukturering av affekter – att
hjälpa patienten att uppleva och uttrycka
affekter adaptivt.
3) Omstrukturering av inre representationer
av själv och annan – att hjälpa
patienten att förbättra sin självbild och
upplevelse av andra.
Omstrukturering av försvar
McCullough förordar en medkännande
hållning i undersökandet av försvaren, till
skillnad från exempelvis Habib Davanloos
mer ångestprovocerande teknik. Försvaren
ses som inlärda strategier för att hantera
outhärdliga affekter och det är viktigt
att inledningsvis validera patientens försvar.
Att hålla ångestskapande affekter
omedvetna var en gång den enda möjliga
strategin, men hindrar i dag en mer adaptiv
Ångest:
Konflikt/hämning p.g.a.
rädsla, skuld, skam eller
smärta
Terapirelationen:
Där mönstret kan
undersökas och förstås
Figur 1. Malans trianglar: ”den psykodynamiska terapins grundläggande princip”
Aktuell forskning
lösning.
McCullough pekar på iakttagelsen att
patienter ibland blir medvetna om sina
försvar utan att detta leder till beteendeförändring.
Det krävs motivation för att
överge försvaren och detta skapas genom
att undersöka försvarens negativa konsekvenser
och de möjliga positiva konsekvenserna
av förändring. Vidare bör terapeuten
peka på skillnaden mellan försvarens
ursprung och hur mönstret vidmakthålls
i dag. Det är viktigt att patienten förstår
bakgrunden till försvaren och får
möjlighet att sörja anledningen till att de
en gång var nödvändiga.
Omstrukturering av affekter
Denna process kan liknas vid exponering
och bygger på att terapeuten genom empatiskt
utforskande frågor hjälper patienten
att gradvis uppleva mer av de adaptiva
affekter som undvikits. Terapeuten kan
exempelvis likt en gestaltterapeut rikta
patientens uppmärksamhet mot kroppsliga
sensationer ”här och nu” och utforska
dessa. Med hjälp av imaginativa metoder
kan patienten gå igenom, repetera och
hålla kvar känslomässiga bilder i fantasin,
vilket ökar förmågan att stå ut med affekter
och reflektera kring upplevelserna.
McCullough varnar för riskerna med en
alltför snabb och intensiv affektutlevelse;
går processen för fort kan utageranden i
värsta fall leda till självskadande handlingar.
Affektfobier bearbetas bäst vid
svaga till måttliga grader av affekt där reflektion
samtidigt är möjlig.
När det gäller att hjälpa patienten att
uttrycka affekter intar terapeuten en aktiv
och stödjande position. Terapeuten och
Persontriangeln
T C
P
Tidigare relationer:
Där det maladaptiva
konfliktmönstret utvecklades
Nuvarande relationer till
signifikanta andra:
Där mönstret upprepas
och vidmakthålls
19
▲