Automatisk metod
Automatisk metod
Automatisk metod
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Lars-Olof Wahlund<br />
Sektionen för Klinisk Geriatrik<br />
Karolinska Institutet
Demenssjukdomar, bakgrund<br />
150.000 demenssjuka idag i Sverige<br />
20.000 nya fall per år<br />
Ökar med åldern<br />
40% över 85 år<br />
Alzheimers sjukdom vanligast (70%). Andra är:<br />
vaskulär demens, Lewy-Body demens,<br />
frontallobsdemens. Sammanlagt >80 olika<br />
sjukdomar<br />
I majoriteten av alla fall saknas kurativ behandling
Demensutredning<br />
Syfte<br />
Att ställa diagnos<br />
- Behandling och omhändertagande: farmakologisk,<br />
omvårdnad. Info till pat och anhörig mycket viktigt<br />
Att fastställa funktionsgrad inför vårplanering och<br />
nytt boende<br />
Nuvarande diagnostik bygger på speciella<br />
diagnostiska kriterier baserade på kliniska<br />
symptom och inte på diagnostiska markörer
Neuroimaging<br />
EEG<br />
Diagnostik<br />
”sources” ”criteria”<br />
Clinical history<br />
Medical<br />
examination<br />
Blood/CSF<br />
Neuropsych.<br />
DSM-IV/<br />
NINCDS<br />
Diagnosis
Strukturell avbildning har alltid varit en del i en<br />
demensutredning<br />
Tidigare främst för att utesluta andra orsaker till<br />
kognitiv svikt<br />
Tumörer, blödningar, missbildningar<br />
Datortomografi och magnetkamerateknik är de<br />
<strong>metod</strong>er som har använts och används numera
Nu 20.000 nya fall per år, kräver minst 30.000<br />
utredningar. Kommer att öka de närmaste åren.<br />
Tidig diagnostik viktigt<br />
Diagnos innan för stora skador hjärnan
Nationella Riktlinjer för Vård och<br />
Omsorg vid Demenssjukdom<br />
Socialstyrelsen, 2010
Utredning av personer med kognitiv svikt<br />
Hälso- och sjukvården bör göra en basal demensutredning som innehåller<br />
Anamnes<br />
Anhörigintervju<br />
Somatisk och psykisk status<br />
Kognitiva test (MMT tillsammans med klocktest)<br />
Strukturerad bedömning av funktionsförmåga (ADL)<br />
Hjärnavbildning med datortomografi<br />
Laboratorieprover för att utesluta störd sköldkörtelsfunktion, förhöjd nivå av<br />
kalcium eller förhöjd nivå av homocystein<br />
Hälso- och sjukvården bör<br />
Vid stark klinisk misstanke ta prover för neuroborrelios, HIV eller neurosyfilis<br />
SoS Nationella Riktlinjer…
Personer med kognitiv svikt som genomgått<br />
basal utredning där diagnos inte fastställts<br />
Hälso- och sjukvården bör göra en utvidgad<br />
utredning som innehåller<br />
Neuropsykologiska test<br />
Hjärnavbildning med magnetkamera<br />
Lumbalpunktion och analys av biomarkörer även vid<br />
misstanke om Creutzfelt-Jakobs sjukdom<br />
Hjärnavbildning med SPECT<br />
SoS Nationella Riktlinjer…
Nya diagnoskriterier för Alzheimer<br />
Dubois et al.<br />
Grundkriterium<br />
Bevis på episodisk närminnesstörning
Nya diagnoskriterier för Alzheimer<br />
Dubois et al.<br />
Stödkriterier<br />
Tecken på medial temporallobsatrofi<br />
Ålderskorrigerad minskning av hippocampus med omgivande<br />
strukturer identifierad med MRT<br />
eller<br />
Patologiska likvormarkörer<br />
• Aβ 42 sänkt, tau och p-tau ökat<br />
eller<br />
Speciella mönster vid PET<br />
• FDG (reducerad omsättning temporo/parietalt)<br />
• PIB eller FDDNP eller annan ligand visar ökad aktivitet<br />
eller<br />
AD mutation inom familjen
Vad kan man studera med<br />
imaging?<br />
Atrofi (regional och global)<br />
Regionalt blodflöde (rCBF)<br />
Mentala processer (fMRI)<br />
Metabolism (PET glykos)<br />
Proteiner (PET amyloid)<br />
Receptorer (Dopamintransport)
Typiska morfologiska förändringar<br />
vid olika demenssjukdomar<br />
Alzheimer<br />
Vaskulär<br />
Demens<br />
Frontallobsdem.
PET och diagnostik vid demens<br />
Glykosmetabolism med FDG<br />
Amyloidavbildning PIB
PET -PIB och FDG
SBU utredning om demenssjukdomar
Evidensbaserad utvärdering av<br />
diagnostiska <strong>metod</strong>er<br />
”Strukturerad anhörig intervju”<br />
MMT och neuropsykologiska test<br />
Avbildning (MRT/CT, SPECT/PET)<br />
EEG<br />
Blodanalyser (Syfilis, APOE, TSH, B12) Likvoranalyser (tau, p.tau. Aβ42) Demenser, SBU rapport 2006
Viktiga begrepp vid EBM<br />
Evidens fås fram genom att all litteratur gås igenom<br />
De bästa artiklarna väljs ut och från dessa hämtas<br />
fakta som ligger till grund för vilken” evidens ” som<br />
finns för en viss test<br />
Sensitivitet/specificitet<br />
Likelihood ratio (positiv LR+, negativ LR-)
Hur extraheras evidens ?<br />
Relevanta artiklar tas fram<br />
i en sökprocess<br />
Artiklar med god veten-<br />
skaplig kvalitet väljs ut<br />
Ur dessa samanställs data som<br />
ligger till grund för slutsatserna<br />
Evidensen för ett<br />
tests nytta bestäms<br />
Slutsatser<br />
Grund för riktlinjearbete<br />
SoS
Mått på effektivitet av en<br />
diagnostisk <strong>metod</strong><br />
• Sensitivitet<br />
• Sannolikheten att finna ett onormalt testresultat hos de sjuka.<br />
Testet hittar alla sant sjuka.<br />
• Specificitet<br />
• Sannolikheten att finna ett normalt testresultat hos de som är friska<br />
(eller utan specifik sjukdom). Testet hittar alla sant friska.<br />
• Likelihood ratio, LR+ (positiv LR) och LR-(negativt LR)
LR+<br />
Kombinerar sensitivitet och specificitet<br />
sensitivity/(1-specificity)<br />
Värdena delas in i:<br />
lågt 1-5, medium 5-9, högt >10<br />
Ju högre desto bättre ett värde kring 1 innebär at<br />
<strong>metod</strong>en inte tillför något nytt
”Added value” av ett diagnostiskt test<br />
Diagnostiks säkerhet<br />
Pre-test<br />
sannolikhet<br />
CT/MRI<br />
SPECT<br />
Post-test<br />
sannolikhet<br />
Ett bra test ökar post-test sannolikheten avsevärt<br />
Det sker om LR+ för testet är >10
Strukturell avbildning med<br />
CT respektive MRT<br />
Främst är det mediala temporalloben,<br />
inkluderande hippocampus som<br />
studerats<br />
SBU 2006
Funktionell avbildning<br />
SPECT/PET<br />
Det som utvärderades var hypo-metabolism (FDG<br />
PET) respektive rCBF (HMPAO) i parieto-temporala<br />
barkområden
LR+ vid diagnos av demens/AD baserat på<br />
olika kliniska undersökningar<br />
Metod N studier N ind. LR+<br />
Srukturerad intervju 16 4231 5,0<br />
APOE * 78 38000 2,0<br />
EEG 6 638 3,9<br />
MR/CT 14 1600 9,0<br />
SPECT/PET * 14 1315 4,2<br />
CSF t-tau * 20 2555 11,8<br />
CSF p-tau * 12 1129 9,6<br />
*AD vs kontroll
Slutsatser<br />
• Det finns vetenskapligt stöd för att strukturellt<br />
hjärnavbildande <strong>metod</strong>er, demensmarkörer och<br />
neuropsykologiska test är diagnostiskt nyttiga vid<br />
demensutredningar vid högspecialiserade enheter<br />
• Det vetenskapliga stödet är svagare för dessa tests<br />
användning i primärvårdssammanhang, främst<br />
beroende på brist på adekvata studier
Mild minnessvikt (MCI), pre-<br />
Alzheimer<br />
Normal<br />
Aging<br />
MCI<br />
Dementia<br />
Time
Alzheimers sjukdom och atrofi<br />
Start i entorhinalcortex och hippocampus<br />
Tidigt i sjukdomen atrofi i dessa områden<br />
Medial temporallobsatrofi MTA<br />
Sprider sig till andra områden<br />
Parietal, frontal
Morfometri, volymetri<br />
Tekniker att mäta volymer<br />
Visuell skattning<br />
Manuell utlinjering, ”rita”<br />
Segmentering<br />
Helt automatiska <strong>metod</strong>er ”pipelines”
Visuell skattning av<br />
medial temporal-<br />
lobsatrofi MTA<br />
Snabb, subjektiv,<br />
Effektiv, kräver<br />
kompetens, oprecis<br />
Scheltens scale 0-4<br />
Lena Cavallin 1 juni 2012<br />
44
Manual outlining<br />
“Golden standard”<br />
Tidskrävande<br />
Operatörberoende
<strong>Automatisk</strong> “pipeline” (CIVET)<br />
A: originalbild<br />
B: Vävnadsklassificering (INSECT)<br />
C: regional segmentation (ANIMAL)<br />
D: cortextjocklek (CLASP)<br />
D
Utvärdering av visuell skattning<br />
Metoden jämfördes med manuell utlinjering på en<br />
populationsbaserad cohort av friska äldre från SNACK<br />
projektet på Kungsholmen i Stockholm<br />
Skattning av Medial Temporallobsatrofi (MTA) enligt<br />
Scheltens (0-4) av 558 personer 66 år till 95 år uppdelade i<br />
ålderskohorter<br />
Lena Cavallin et al 2011
Age<br />
groups<br />
=87<br />
MTA 0<br />
46<br />
34<br />
21<br />
14<br />
Frequency table (%)<br />
4<br />
7<br />
3<br />
Resultat<br />
MTA<br />
1<br />
51<br />
57<br />
58<br />
58<br />
61<br />
36<br />
47<br />
MTA<br />
2<br />
3<br />
9<br />
19<br />
26<br />
27<br />
50<br />
36<br />
MTA<br />
3<br />
Normal aging shows a variation of MTA-scores from 0-4.<br />
An absolute cut-off line for pathological values is difficult to<br />
create<br />
0<br />
0<br />
1<br />
3<br />
8<br />
7<br />
11<br />
MTA<br />
4<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
3
Slutsatser<br />
Visuell skattning av MTA är en reliabel <strong>metod</strong> men<br />
med stor variation.<br />
Hos friska äldre är de mycket ovanligt med uttalad<br />
atrofi (grad 4) utom i de allra högsta åldrarna (>90)<br />
under 70 år är atrofi ovanligt.<br />
Dessa resultat kan utgöra en normaldatabas för medial<br />
temporallobsatrofi.
Jämförelse mellan visuell skattning och<br />
automatisk volymetri<br />
AddNeuroMed cohort<br />
75 AD, 101 MCI and 81 kontroller<br />
Scheltens skala för skattning av MTL atrofi<br />
Freesurfer pipeline (57 variables)<br />
Orthogonal partial least squares to latent structures (OPLS) som multivariat<br />
analys<br />
Westman et al., PloS One 2011
Resultat<br />
Sensitivity Specificity Accuracy<br />
Visuell skattning 78.7 82.7 80.8<br />
<strong>Automatisk</strong> <strong>metod</strong> 77.3 87.7 82.7<br />
Antal AD-likn. CTL-likn.<br />
Visuell skattning converters 19 13 (68%) 6 (32%)<br />
Visuell skattning non-converters 82 26 (32%) 56 (68%)<br />
<strong>Automatisk</strong> <strong>metod</strong><br />
19 14(74%) 5 (26%)<br />
converters<br />
<strong>Automatisk</strong> <strong>metod</strong><br />
non-converters<br />
AD vs. CTL<br />
MCI prediction<br />
82 24 (30%) 58 (70%)<br />
Westman et al., PLoS One 2011
Slutsats<br />
Visuell skattning av MTA hade samma accuracy som<br />
automatisk volymsberäkning av mediala temporalloben.<br />
Det innebär att helautomatiska <strong>metod</strong>er för volymsberäkningar<br />
kan spela en viktig roll i framtida demensutredningar.
Datortomografins roll vid demens-<br />
utredningar<br />
DT är mycket mer tillgänglig och mindre kostsam jmf<br />
med MRT men…<br />
Kontrasten mellan grå/vit substans sämre vid DT<br />
Ger något sämre info om vitsubstansskador<br />
Kan DT utvecklas mer…?<br />
Visuell skattning av MTA och vitsubstanskador kan<br />
användas vid DT
Nu pågår ett projekt där automatiska beräkningar av<br />
intrakraniell volym, hjärn/CSF volymer och regional<br />
volymer utarbetas för DT bilder.<br />
DT kan användas för klassificering och segmentering<br />
av grå och vit substans vid högre energi (4,5 mSv)?
DT bilder av hjärna med olika stråldoser, kontrasten mellan<br />
grå/vit substans ökar.<br />
4,5 mSv<br />
1,5 mSv<br />
Bild: Lena Cavallin
PET-CT<br />
Kan komma att få stor betydelse först då<br />
amyloidimaging blir viktig och<br />
priset minskar samtidigt som<br />
tillgängligheten ökar.<br />
PET-CT kombinationen är stark…!
Implementering av MRT i klinisk<br />
praxis<br />
ICINET projektet<br />
Syftar till att harmonisera MR protokoll i Sverige och<br />
Norden för att underlätta gemensam geriatrisk MR<br />
forskning<br />
Harmonisera den kliniska diagnostiken med enkla<br />
reliabla skattningsprotokoll<br />
Scheltens MTA skala och Fazekas vitsubstansskala
Deltagande centra i ICINET<br />
Röntgenkliniker<br />
Stockholm<br />
Uppsala<br />
Umeå<br />
Linköping<br />
Malmö<br />
Lund<br />
Göteborg<br />
Oslo<br />
Bergen<br />
London<br />
Arbetet leds av Eric Westman<br />
På Huddinge
Framtiden…
Antal demensutredningar kommer att öka<br />
Fokus på tidigdiagnostik<br />
Nya diagnostiska kriterier kommer att kräva mer av imaging fr a<br />
med strukturella <strong>metod</strong>er<br />
Hel automatiska <strong>metod</strong>er (för volymer) kan spela stor roll om de<br />
blir validerade<br />
PET blir troligen också mer användbart med de nya kriterierna<br />
(amyloid). I synnerhet när botande behandling kommer
Neuroimaginggruppen vid<br />
Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge<br />
Maria Kristoffersson Leif Svensson<br />
Tomas Johnsson Peter Aspelin<br />
Gabriela Spulber Eva Örndahl<br />
Olof Lindberg Tie Qiang Li<br />
Patricia Vannini Raffaella Crinelli<br />
Carlos Aguilar Per Julin<br />
Eric Westman Amirhossein Manzori<br />
Xiaozheng Li Soheil Damangir<br />
Andy Simmons
Change language