Medicinska körkortskrav vid Neurologiska och Psykiska sjukdomar
Medicinska körkortskrav vid Neurologiska och Psykiska sjukdomar
Medicinska körkortskrav vid Neurologiska och Psykiska sjukdomar
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Medicinska</strong> <strong>körkortskrav</strong> <strong>vid</strong><br />
<strong>Neurologiska</strong> <strong>och</strong> <strong>Psykiska</strong> <strong>sjukdomar</strong><br />
Patient-Läkare-Myndighet<br />
Lars WidMan<br />
Vägverkets ändrade föreskrifter om medicinska krav, VVFS 2008:158
2<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet<br />
INNehåll<br />
inledning ...........................................................................................................................................................3<br />
Bakgrund ..........................................................................................................................................................4<br />
Haddons matris – 0-visionen ....................................................................................................................5<br />
sjukvården <strong>och</strong> 0-visionen – Läkares anmälningsplikt .....................................................................6<br />
Grund för körkortsåterkallelse – Polisens anmälningsskyldighet ..................................................8<br />
Hur ansöker man om körkortstillstånd? ...............................................................................................9<br />
Konsultläkare – trafikmedicinska rådet .........................................................................................9<br />
Vägverkets författningssamling, VVFs 2008:158, huvudkapitel ...................................................9<br />
Körkortsmedicinska trappan ....................................................................................................................10<br />
Trafikmedicinska frågeställningar för den praktiserande läkaren ................................................11<br />
Komplexa medicinska tillstånd för undersökande läkare ...............................................................12<br />
Föreläggande om förarprov? ...........................................................................................................14<br />
Trötthet ..................................................................................................................................................14<br />
Vägverkets författningssamling – 2008:158 :<br />
Kapitel 1 – inledande bestämmelser – flera medicinska tillstånd ...............................................15<br />
Kapitel 4 – rörelseorganens funktioner ...............................................................................................15<br />
Kapitel 7 – neurologiska <strong>sjukdomar</strong> .....................................................................................................16<br />
Kapitel 8 – Epilepsi. Epileptiskt anfall <strong>och</strong> annan medvetandestörning ....................................16<br />
Kapitel 10 – demens <strong>och</strong> andra kognitiva störningar .....................................................................19<br />
Kapitel 14 – <strong>Psykiska</strong> <strong>sjukdomar</strong> <strong>och</strong> störningar ...............................................................................20<br />
Kapitel 15 – adHd, autismspektrumtillstånd <strong>och</strong> likartade tillstånd<br />
samt psykisk utvecklingsstörning ..................................................................................................21<br />
Forskning – äldre i trafiken ......................................................................................................................22<br />
Är äldre bilförare en riskgrupp i trafiken?....................................................................................22<br />
Körförmåga <strong>och</strong> kronisk sjukdom – hur ofta diskuterar vi det med våra patienter? ....22<br />
resemönster <strong>och</strong> äldres beteende i trafiken ..............................................................................23<br />
Bilkörning – råd till patienter med kronisk sjukdom ........................................................................24<br />
dispens från medicinska krav – begränsade körkort .......................................................................24<br />
Framtid ...........................................................................................................................................................25<br />
Glöm inte .......................................................................................................................................................25<br />
Blankett – ”Läkares anmälan” .................................................................................................................26<br />
Litteratur ........................................................................................................................................................27<br />
Bilaga 1 – Exempel på ”Läkares anmälan <strong>vid</strong> sjukdom” <strong>och</strong><br />
anmälan från polisen till länsstyrelsen ........................................................................................29<br />
Författare: Lars Widman, specialist i internmedicin, konsultläkare i <strong>Medicinska</strong> körkortsfrågor, Länsstyrelsen i Västerbotten.<br />
Grafisk formgivning: Henell Grafisk Form aB Tryck: Markaryds Grafiska aB<br />
Utgivare: H. Lundbeck aB ISBN: 978-91-975662-9-2<br />
© H. Lundbeck aB, 2008
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet 3<br />
Vägverkets föreskrifter om ändring i föreskrifterna<br />
(VVFS 2008:158) om medicinska krav för innehav av körkort.<br />
Det är Vägverket som har det samlade ansvaret för de trafikmedicinska frågorna.<br />
Sedan 1 maj 2008 gäller nya bestämmelser, VVFS 2008:158. De kan läsas i sin helhet<br />
på Vägverkets hemsida, www.vv.se/trafiksäkerhet/Trafikmedicin<br />
I skriften som du nu håller i handen har tonvikten lagts på neurologiska <strong>sjukdomar</strong><br />
inklusive epilepsi, demens samt psykisk sjukdom innefattande även ADHD <strong>och</strong> likartade<br />
tillstånd.<br />
Det är de medicinska kraven för körkort <strong>vid</strong> epilepsi, kapitel 8, som de största förändringarna<br />
skett förutom kapitel 6 diabetes. Här ges nu möjlighet för en person med<br />
välreglerad typ II diabetes att inneha både grupp II <strong>och</strong> grupp III körkort (lastbil<br />
respektive buss/taxikörkort). Det krävs förstås att diabetessjukdomen är välskött.<br />
När det gäller epilepsi <strong>och</strong> epileptiska anfall, kapitel 8, har det gjorts stora förändringar.<br />
För att sätta sig in i det rekommenderas noggrann läsning av kapitlet. Här skall<br />
bara nämnas helt kort, att om en person drabbats av epileptiskt anfall, så kan personen<br />
i fråga redan efter 6 månader få grupp I körkort (traktor, MC, bil) <strong>och</strong> om diagnosen<br />
epilepsi har ställts gäller som huvudregel 12 månders anfallsfrihet innan körkortstillstånd<br />
kan beviljas. För högre behörigheter, grupp II (lastbil) <strong>och</strong> grupp III (taxi <strong>och</strong><br />
buss) har det däremot skett en skärpning. Om man har haft ett epileptiskt anfall så<br />
krävs det nu att man varit anfallsfri i fem år <strong>och</strong> om man fått diagnosen epilepsi så<br />
måste man vara anfallsfri i 10 år. Har man har fått diagnosen epilepsi så är det i praktiken<br />
omöjligt att vara yrkeschaufför.<br />
I kapitel 10, Demens <strong>och</strong> kognitiva störningar, betonas, att man skall vara mycket<br />
återhållsam med förarprov för att bedöma förmåga att köra bil <strong>vid</strong> kognitiv påverkan.<br />
Man skriver också att läkares bedömning kan grundas på ett test av neuropsykolog<br />
eller särskilt utbildad arbetsterapeut.<br />
Kapitel 15 är ett helt nytt kapitel. I det beskrivs vilka krav som gäller för att få körkortstillstånd<br />
<strong>vid</strong> ADHD <strong>och</strong> liknande syndrom. Om en person behandlas med läkemedel<br />
för något av dessa tillstånd så krävs det läkarintyg för fortsatt körkortsinnehav<br />
så längs som medicinering pågår <strong>och</strong> därefter <strong>vid</strong> ytterligare ett tillfälle.<br />
Till sist vill jag uppmärksamma de inledande bestämmelserna i kapitel 1, 4 §. Här<br />
skriver man att <strong>vid</strong> ”en sammantagen bedömning av de olika medicinska förhållanden<br />
kan hinder föreligga även om förhållandena var för sig inte utgör hinder enligt 2 – 15<br />
kapitlet”.<br />
Missa inte heller Vägverkets hemsida, www.vv.se här kan du hitta den aktuella författningen,<br />
VVFS 2008:158, blanketter, bland annat för läkares anmälan, ansökan/<br />
förlängning av högre behörigheter, diabetes intyg <strong>och</strong> intyg för att styrka nykterhet/<br />
drogfrihet.<br />
Umeå i oktober 2008<br />
Lars Widman
4<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet<br />
BakGrUNd<br />
Den första registrerade bilolyckan inträffade i<br />
St Louis, USA 1896. På Surahammars bruk ritade<br />
ingenjör Gustav Eriksson den första svenska bilen.<br />
Eriksson räknas som den svenska bilindustrins<br />
fader. Bilen hade en fotogendriven förbrännings<br />
motor. Den första provturen i april 1897 med<br />
Eriksson som förare <strong>och</strong> tre anställda <strong>vid</strong> bruket<br />
som passagerare var inte så lyckosam. Efter flera<br />
motorstopp <strong>och</strong> påskjutningar slutade färden mot<br />
en kvarnvägg, förmodligen Sveriges första bilolycka.<br />
Bilen reparerades men ställdes undan i en<br />
lada, glömdes bort <strong>och</strong> finns inte bevarad. Däremot<br />
finns Erikssons personbil nummer två kvar,<br />
bensindriven. Den kan ses på Tekniska museet i<br />
Stockholm. På bruksmuseet i Surahammar (www.<br />
surahammar.se/kultur&fritid/turism) finns en bil<br />
från 1903, tillverkad i Södertälje <strong>och</strong> ingick i<br />
den första provserien om sju bilar förutom en<br />
kopia av den första bilen (Bild 1). Bruksledningen<br />
ville inte tillverka den i Surahammar utan flyttade<br />
tillverkningen till dotterbolaget, Vagnsfabriksaktiebolaget<br />
i Södertälje, Vabis. Serietillverkningen av<br />
bilen startade 1903.<br />
I Sveriges förknippas privatbilismens utveckling<br />
med Kung Gustav V, som regerade från 1907<br />
<strong>och</strong> fram till sin död 1950. Han köpte sin första<br />
bil 1899. Dåtidens bilar gick inte fort, 1906 kom<br />
den första motorfordonsförordningen där hastig<br />
heten i tätort begränsades under dagtid till maximalt<br />
15 km/timme <strong>och</strong> i mörker till 10 km/timme.<br />
Bilismens barndom kännetecknades inte av något<br />
genomtänkt säkerhetstänkande vad avsåg utformningen<br />
av vägar <strong>och</strong> de enskilda bilarnas krock <br />
säker het. MHF, Motorförarnas helnykterhetsförbund,<br />
bild ades redan 1926 <strong>och</strong> NTF, Nationalföreningen<br />
för trafiksäkerhetens främjande, 1934.<br />
1939 omkom i trafiken 539 personer, lika många<br />
som 1996, trots att trafiken mångdubblats. 2006<br />
omkom 431 personer i trafiken <strong>och</strong> allt färre skadas<br />
allvarligt. Tyvärr bröts denna positiva utveckling<br />
av färre trafikdödade i trafiken under 2007 då<br />
dödades sammanlagt 490 personer. Det innebär<br />
nästan en ökning med nästan 10% av antalet trafikdödade<br />
jämfört med 2006. Enligt den av regering<br />
<strong>och</strong> riksdag bestämda 0visionen, så skulle högst<br />
270 människor omkommit i trafikolyckor under<br />
2007. Vi har en lång väg att vandra innan vi når<br />
det målet.<br />
Först på 1960talet började bilarna mera allmänt<br />
utrustas med säkerhetsbälten. Bälteslag för förare<br />
av personbilar infördes år 1975 <strong>och</strong> för baksätes<br />
passagerare 1985. Bilarna har blivit allt säkrare,<br />
krockkuddar är standard på alla nya bilar. Vi har<br />
inte tidigare haft så många äldre bilförare som idag<br />
med över en miljon bilförare över 65 år. Den siffran<br />
stiger raskt <strong>och</strong> 2040 beräknas 22 % av Sveriges<br />
befolkning vara över 65 år (1). Det moderna samhället<br />
kräver att vi är mobila. Glesbygden blir allt<br />
glesare, den sista bussen gick igår. De som väljer<br />
att bo kvar behöver bil för att klara vardagen <strong>och</strong><br />
de i centralorten behöver också bil för att nå externa<br />
köpcentra där mer <strong>och</strong> mer av dagligvaruhandeln<br />
koncentreras.<br />
Kopia av den första svensktillverkade<br />
bilen, 1897, Surahammars bruk.
haddoNS MaTrIS<br />
När man diskuterar trafiksäkerhet <strong>och</strong> före <br />
byg g ande av olyckor brukar man använda sig av<br />
Haddons matris från 1972 (2), fig 1. Den beskriver<br />
olika aktörers roller <strong>och</strong> ansvar för trafiksäkerheten.<br />
Den belyser på ett pedagogiskt sätt den enskildes,<br />
sjukvårdens, bilindustrins <strong>och</strong> myndigheternas<br />
(Polisen, Vägverket, Bilprov ningen) ansvar för<br />
trafiksäkerheten. Den enskilde skall följa trafikregler.<br />
Som framgår av matrisen skall sjukvården<br />
fungera både i ”prekrasch fasen” – preventivt<br />
genom att identifiera medicinskt sätt uppenbart<br />
olämpliga bilförare. Här är läkares anmälningsplikt<br />
ett viktigt instrument. Sedan förväntas sjukvården<br />
fungera optimalt när en ”krasch” inträffat med<br />
snabba åtgärder direkt på skadeplatsen <strong>och</strong> snabb<br />
<strong>och</strong> säker transport för vård <strong>vid</strong>are på sjukhus.<br />
Biltillverkarna ska förse konsumenterna med<br />
trafiksäkra bilar. Polisen förväntas övervaka att<br />
vi trafikanter följer gällande trafikregler <strong>och</strong> inte<br />
framför fordon drogpåverkade. Polisen skall dessutom<br />
kontrollera att fordonen framförs som<br />
är godkända <strong>och</strong> har den utrusning som är föreskriven.<br />
Faser<br />
Pre-krasch<br />
Faktorer<br />
Människa<br />
(bil/mc-förare,<br />
cyklist, flanör,<br />
annan trafikant )<br />
Kön, ålder<br />
alkohol-/drogpåverkan<br />
demens<br />
Krasch Vävnadens styrka<br />
Post-krasch<br />
Första hjälpen<br />
av andra trafikanter<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet 5<br />
Fig 1. Haddons matris – vetenskapsteoretisk modell i trafikskadesammanhang<br />
Svensk bilprovning ska kontrollera äldre fordon med<br />
särskild inriktning på funktioner som är viktiga<br />
ur trafiksäkerhets synpunkt. Vägar <strong>och</strong> vägsystem<br />
utformas utifrån ett trafkiksäkerhetsstänkande.<br />
Vägverket beräknar, att det kostar ca 20 miljoner<br />
att förebygga ett döds fall <strong>och</strong> fem miljoner att förebygga<br />
en allvarlig personskada, genom att bygga<br />
om vägsystem. Just nu sker en kraftig utbyggnad<br />
av passiv hastighetsövervakning med särskilda<br />
h a stig hets k a meror. Med detta som bakgrund har<br />
Sveriges regering <strong>och</strong> riksdag bestämt att Vägverket<br />
skall arbeta med den så kallade 0visionen.<br />
0-ViSionen omFattar Följande Steg:<br />
NOLLVISIONEN – ingen människa ska<br />
behöva dö eller skadas allvarligt i trafiken. Det<br />
är det långsiktiga mål – NOLLVISIONEN –<br />
som riksdagen har beslutat om. Ytterst har de<br />
som utformar vägtransportsystemet ansvaret<br />
för säkerheten.<br />
Fordon/utrustning<br />
slitna däck<br />
dåligt ljus på fordon<br />
Krocksäkerhet<br />
Bilbälte/ Krockkuddar<br />
Brandsäkerhet<br />
efter en krasch<br />
Fysisk/<br />
socioekonomisk<br />
omgivning<br />
Gatu-/väg utformning<br />
Lagar/Hastighetsbegränsning<br />
säkerhet i vägens<br />
omgivning<br />
Pre-hospital <strong>och</strong><br />
hospital trauma – vård
6<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet<br />
SjUkvårdeN <strong>och</strong> 0-vISIoNeN<br />
– läkareS aNMälNINGSPlIkT<br />
År 2007 dödades 490 människor i trafikolyckor. Hur<br />
många som dödas <strong>och</strong> skadas i trafiken av rent<br />
medic inska skäl har uppskattats i en aktuell utredning<br />
från Vägverket (3). I den gör man en grov uppskattning<br />
att sjukdomstillstånd förorsakar drygt<br />
100 dödsfall per år i trafiken. Man räknar med att<br />
ca 80 st av dessa dödsfall utgörs av alkohol eller<br />
drogsjuk dom. Insomningsolyckor orsakat av sjuk dom<br />
<strong>och</strong>/eller medicinrelaterad trötthet svarar för ca 25<br />
dödsfall årligen. Akuta medicinska till stånd som<br />
epilepsi, hjärtrytmrubbningar <strong>och</strong> akut låga<br />
blod socker halter hos diabetiker skattas till ungefär<br />
20 fall per år. Man bedömer det svårt att värdera<br />
hur många dödsolyckor som inträffar där fel beslut<br />
orsakats av demens, psykisk sjuk dom, synnedsättning<br />
eller läke medelsbe hand ling. För att återknyta<br />
till Haddons matris så har sjukvården även en<br />
central roll när det gäller sam spelet mellan män ni<br />
ska <strong>och</strong> trafik. Läkare kan <strong>och</strong> har skyldighet att<br />
identifiera olämpliga bilförare dels för att de inte<br />
ska skada sig själva men även sina medtrafikanter.<br />
Det uppskattas att varje år drabbas ca 80 000 personer<br />
av <strong>sjukdomar</strong> som direkt påverkar indi<strong>vid</strong>ens<br />
förmåga att köra bil.<br />
Så här skrivs läkarens anmälningsskyldighet i<br />
körkortslagen:<br />
Körkortslagen 10 kapitel 2 §: Om läkare <strong>vid</strong><br />
undersökning av en körkortsinnehavare finner<br />
att körkortsinnehavaren av medicinska skäl<br />
är uppen bart olämplig att ha körkort, skall<br />
läka ren anmäla det till Länsstyrelsen. Innan<br />
anmälan görs skall läkaren under rätta körkorts<br />
innehavaren.<br />
An mälan behöver inte göras om det finns<br />
anledning att anta att körkortsinnehavaren<br />
kommer att följa läkarens tillsägelse att<br />
avstå från att köra körkortspliktigt fordon.<br />
Bestämmelserna i första stycket gäller även<br />
den som har kör kortstillstånd <strong>och</strong> traktorkort.<br />
På sidan 26 finns Vägverkets blankett för läkares<br />
anmälan. Blanketten kan hämtas från Vägverkets<br />
hemsida, www.vv.se. I bilaga 1 ges exempel på<br />
anmälningar från verksamma läkare. Lagen om<br />
läkares anmälningsplikt har förorsakat en hel del<br />
debatt i läkarkåren (4). I en egen undersökning (3)<br />
riktad till specialister i allmän medicin hade 47%<br />
av läkarna anmält sin patient enligt körkortslagens<br />
krav, men hela 83% nyttjat ”Brasklappen” det vill<br />
säga muntligen överenskommit med patienten att<br />
inte köra bil. Förvånande nog var demenssjukdom<br />
den vanligaste orsaken till muntligt körförbud, i<br />
ca 20% hjärt <strong>och</strong> kärl<strong>sjukdomar</strong>, tätt följt av neurologisk<br />
sjukdom 15%. Enligt min mening kan<br />
man inte göra en muntlig överenskommelse med en<br />
dement person, samma sak gäller en person med<br />
svår psykisk eller beroende sjukdom.<br />
Muntliga överenskommelser över längre tid rekommenderas<br />
inte. Det blir svårt för läkaren att ha överblick<br />
<strong>och</strong> på ett rimligt sätt följa upp att överenskommelsen<br />
följs. Min rekommendation är att man<br />
överenskommer muntligen, enligt ”Brasklappen”,<br />
med sin patient om ett körförbud om maximalt sex<br />
månader. Journalför tydligt att du gjort en muntlig<br />
överenskommelse med din patient. Skriv gärna ett<br />
papper som undertecknas av dig <strong>och</strong> din patient<br />
där ni behåller var sitt exemplar. Beräknas olämpligheten<br />
att köra fordon kvarstå mer än sex månader<br />
bör man anmäla det till Länsstyrelsen. Under den<br />
tiden brukar man hinna utreda <strong>och</strong> ta ställning till<br />
om ens patient kan börja köra bil igen. I dagsläget<br />
finns dock inte något jurid iskt hinder för längre<br />
tids överenskommelser att inte köra bil. För innehavare<br />
med högre behörighet, lastbil (C, CE), <strong>och</strong><br />
taxi/buss (Taxi, D, DE) rekommenderas starkt att<br />
inte göra muntliga överenskommelser. Personer med<br />
dessa behörigheter är vanligen yrkesförare <strong>och</strong><br />
vistas därmed mycket ute i trafikmiljön. Istället<br />
gör man en anmälan till Länsstyrelsen i dessa fall.<br />
Det är således centralt, att man <strong>vid</strong> muntlig överenskommelse<br />
med sin patient, att inte köra bil<br />
under en viss tid (ofta sex månader t ex efter en<br />
stroke), gör en ny ordentlig värdering om patienten<br />
nu är så frisk att han/hon kan återuppta bilkörningen.<br />
Glöm inte <strong>vid</strong> den nya undersökningen,<br />
att ta reda på vilken körkortsbehörighet som<br />
patienten innehar.
Anmälningsplikten väcker känslor i läkarkåren (4).<br />
Vi tränas att vara patientens advokat <strong>och</strong> har<br />
svårt att ibland vara tvungna att vara myndighet,<br />
t ex lagen om psykiatriskt tvång (LPT).<br />
Läkares anmälningsplikt av personer som av medicinska<br />
skäl är olämpliga som bilförare är tvingande.<br />
Ingen läkare har dock ställts till ansvar för<br />
att ha underlåtit att göra en anmälan av sin<br />
patient, där en olycka inträffat senare. Det förs<br />
idag diskussioner om att läkare som under låter<br />
att anmäla uppenbart olämpliga bilförare ska<br />
kunna ställas till ansvar i Hälso <strong>och</strong> sjukvård ens<br />
ansvarsnämnd (HSAN). När man diskuterar<br />
anmälningsplikten med läkarstuderande så lyfter<br />
de just fram att eftersom det är lag på att anmäla,<br />
så blir det lättare i kontakten med patienten när<br />
man förklarar varför man gör en anmälan. En<br />
anmälan innebär ju inte att man skall överge sin<br />
patient, tvärtom.<br />
Anmälningsplikten för läkare avser att skydda<br />
vår patient – risken att skada sig själv <strong>och</strong> tredje<br />
person – risken att skada andra. Det skall erkännas<br />
av man som läkare kan känna ett etiskt dilemma.<br />
Det finns risk att patient inte söker läkare för en<br />
behandlingsbar sjukdom för att indi<strong>vid</strong>en är rädd<br />
för att förlora sitt körkort.<br />
I läkartidningen (5) under rubriken ”Läkaren som<br />
myndighetsföreträdare – etiska dilemman utan<br />
enkla svar”, skriver för Läkarförbundets etik <strong>och</strong><br />
ansvarsråd (EAR) Ulf Schöldström. Artikeln är en<br />
bearbetad <strong>och</strong> förkortad form av EARs rapport om<br />
läkaren som ”myndighetsföreträdare”. Här diskuteras<br />
hur läkaren skall ställa sig, när det inte är i patientens<br />
intresse att tystnadsplikten bryts, men å andra<br />
sidan kan andra människors liv <strong>och</strong> hälsa äventyras<br />
om läkaren inte meddelar vad läkaren har fått veta.<br />
Det betonas i artikeln att en av de fyra grund <br />
läggande etiska principerna är att läkaren skall sträva<br />
efter att ”göra gott”, <strong>vid</strong>are att ”läkaren skall<br />
besinna vikten av att skydda <strong>och</strong> bevara männi <br />
skoliv”. Det kan således motivera att läkaren bryter<br />
mot tystnadsplikten om människors liv <strong>och</strong> hälsa<br />
står på spel.<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet 7<br />
Man rekommenderar att berättigande av lagstiftning<br />
som tvingar läkaren att lämna ut sekretessbelagda<br />
uppgifter prövas med följande frågor:<br />
– Är det angivna målet gott?<br />
– Bidrar den föreskrivna upplysningsskyldigheten<br />
väsentligt till målet?<br />
– Finns det andra vägar att nå målet utan att<br />
tystnadplikten åsidosättes?<br />
– Hur stor är risken att vårdbehövande avstår från att<br />
söka vård på grund av anmälningsplikten, eller <strong>vid</strong><br />
läkarkontakt undanhåller viktig information?<br />
– Hur stor är skadan för patienten?<br />
– Är bestämmelsen möjlig att tillämpa, det vill säga,<br />
är det klart definierat när anmälan skall göras?<br />
Med det som utgångspunkt analyseras i artikeln<br />
körkortslagen <strong>och</strong> läkares anmälningsplikt<br />
till Länsstyrelsen om ens patient är ”uppenbart<br />
olämplig som körkortsinnehavare”, samt den<br />
möjlighet som finns för läkare att föreskriva<br />
muntligt kör för bud. Slut satsen i artikeln blir<br />
att körkortslagens rapporteringsskyldighet bör<br />
accepteras. Det motiveras utifrån att lagen riktar<br />
in sig på ”uppenbart olämpliga fall” <strong>och</strong> att läkaren<br />
har möjlighet att göra muntlig överenskommelse om<br />
körför bud för de patienter som kan förväntas följa<br />
läkarens råd. Stor samhällsnytta med färre dödade<br />
<strong>och</strong> skadade i trafiken, samt att bestämmelsen<br />
kan tillämpas utan större svårighet. I vårt arbete<br />
som läkare skall vi diagnostisera <strong>och</strong> behandla<br />
sjukdom. Dessutom skall vi informera vår patient<br />
vilka konsekvenser sjukdomen får för den enskilde.<br />
Där ingår även information om i vilken grad sjukdomen/skadan<br />
påverkar körförmågan på kort <strong>och</strong><br />
på lång sikt. Det kan nog inte påpekas hur viktigt<br />
det är att anmälan görs, förstås efter egen klinisk<br />
undersökning <strong>och</strong> bedömning, <strong>och</strong> att man som<br />
läkare är skyldig att informera patienten att anmälan<br />
kommer att ske.
8<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet<br />
GrUNd För<br />
körkorTSåTerkallelSe<br />
När en fordonsförare får sitt körkort indraget av<br />
medicinska skäl, så krävs ingen ny uppkörning för<br />
att återfå behörigheten efter att läkare skrivit ett<br />
för patienten positivt utlåtande. Nedan redovisas<br />
på vilka grunder ett körkortstillstånd/körkort kan<br />
återkallas:<br />
Körkort kan återkallas av följande skäl:<br />
5 kapitel 3 § körkortslagen:<br />
Punkt 1 Rattfylleri, grovt rattfylleri,<br />
grov vårdslöshet i trafik<br />
Punkt 2 Smitning från olycksplats<br />
Punkt 3 Upprepade trafikbrott, t ex<br />
tre ringa hastighetsöverträdelser<br />
inom en tvåårsperiod.<br />
Punkt 4 Enstaka allvarliga trafikbrott,<br />
t ex hastighetsöverträdelse,<br />
körning mot rött ljus, olovlig<br />
körning, vårdslöshet i trafik,<br />
körning i uttröttat tillstånd<br />
Punkt 5 Opålitlighet i<br />
nykterhetshänseende<br />
Punkt 6 Allmän brottslighet, t ex mord,<br />
rån, grovt narkotikabrott<br />
Punkt 7 <strong>Medicinska</strong> skäl (sjukdom, skada<br />
eller dylikt)<br />
Punkt 8 Ej följt föreläggande att lämna in<br />
läkarintyg eller bevis om godkänt<br />
förarprov<br />
PolISeNS<br />
aNMälNINGSSkyldIGheT<br />
Polisen har också en anmälningsskyldighet, enligt<br />
7 kap 9 §, till Länsstyrelsen:<br />
Om det finns anledning att anta att en kör kortsinnehavare,<br />
innehavare av traktorkort, inne havare av<br />
utländskt körkort inte uppfyller de förutsättningar<br />
som gäller för att få körkort eller traktorkort.<br />
Polisen brukar göra sin anmälan om ifrågasättande<br />
av körkort om en fordonsförare har betett sig<br />
underligt i en trafiksituation <strong>och</strong> där föraren <strong>vid</strong><br />
poliskontroll inte haft alkohol eller annan drog<br />
i blodet. Inte sällan kommer anmälan från medtrafikant<br />
som iakttagit vinglig bilkörning t ex. När<br />
polisen bistått sjukvården <strong>vid</strong> undersökning av en<br />
person som skall bedömas enligt lagen om psykiatriskt<br />
tvång (LPT), så bifogar polisen vanligen en<br />
kopia av sin rapport på utfört uppdrag, som underlag<br />
för anmälan enligt denna regel.<br />
När Länsstyrelsen får in en anmälan från polisen<br />
där man från deras sida ifrågasätter körkorts <br />
innehavet, så är det Länsstyrelsens konsult läkare<br />
som skall ta ställning till om körkortsinnehavaren<br />
skall före läggas om att komma in med ett läkar<br />
intyg, för att klargöra vilka medicinska för<br />
hållanden som är för handen <strong>och</strong> om de kan<br />
påverka körkortsinne havet. Det formella beslutet<br />
om föreläggande om läkarintyg fattas av körkortsenheterna<br />
på respektive Länsstyrelse, <strong>och</strong> inte av<br />
konsultläkaren. Om man som körkortsinne havare<br />
får ett före läggande om ett medicinskt intyg, så<br />
är man skyldig att inkomma med det till Länsstyrelsen,<br />
om inte, så förlorar man sitt körkort/<br />
körkortstillstånd. I bilaga 1 finns ett exempel på<br />
anmälan från polisen <strong>och</strong> vad den givit upphov till<br />
för åtgärder hos Länsstyrelsen i fråga.
hUr aNSöker MaN<br />
oM körkorTSTIllSTåNd?<br />
I Sverige får man, efter att ens ansökan blivit<br />
godkänd av Länsstyrelsen, börja övningsköra <strong>vid</strong><br />
16 års ålder med sin handledare. Handledaren<br />
måste numera även ha genom gått en särskild<br />
handledarutbildning. Tillsammans med ansökan<br />
om körkortstillstånd skall man skicka med en<br />
underskriven hälsodeklaration samt uppgift om<br />
synskärpa <strong>och</strong> synfält. De senare uppgifterna<br />
intygas vanligen av optiker eller bilskolan. Ett<br />
körkortstillstånd gäller i fyra år. Ansökan om<br />
körkortstillstånd kostar idag 220 kronor. Varje<br />
ansökan om godkännande om handledare kostar<br />
170 kronor.<br />
KonSultläKare –traFiKmedicinSKa rådet<br />
På varje Länsstyrelse finns knutet till körkortsfunktionen<br />
en konsultläkare i medicinska körkortsfrågor.<br />
Konsultläkaren bistår handläggarna med medicinsk<br />
kompetens <strong>och</strong> till exempel om hälsodeklarationen<br />
visar på någon medicinsk åkomma/besvär så får<br />
konsult läkaren ta ställning till om han/hon skall<br />
rekom mendera att Länsstyrelsen skall förelägga<br />
sökanden om att komma in med ett läkarintyg.<br />
Ett läkarintyg som inkommer efter föreläggande<br />
från Länsstyrelsen, får inte vara äldre än max två<br />
månader. Länsstyrelsen beslut kan av den enskilde<br />
överklagas till länssrätt, kammarrätt <strong>och</strong> i sista<br />
hand regeringsrätten. På Vägverkets huvudkontor<br />
finns ett trafikmedicinskt råd. Det består av jurister,<br />
läkare <strong>och</strong> handläggare <strong>vid</strong> trafikantavdelningen.<br />
Trafikmedicinska rådet fungerar bland annat som<br />
remissinstans för länsstyrelsernas körkortsmedicinska<br />
frågeställningar. Trafikmedicinska rådet<br />
knyter också till <strong>vid</strong> behov till sig särskild medicinsk<br />
kunskap. Det är också trafikmedicinska<br />
rådet som kan utfärda, dispens från de medicinska<br />
<strong>körkortskrav</strong>en.<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet 9<br />
TraFIkMedIcINSka FråGor –<br />
vad FörväNTaS av MIG<br />
SoM PrakTISeraNde läkare?<br />
De medicinska kraven för körkortsinnehav regleras<br />
för innehav av körkort, traktorkort <strong>och</strong> taxiförar <br />
legitimation i Vägverkets författnings sam ling,<br />
VVFS 2008:158. Den innehåller följande områden:<br />
Kapitel 1 Om prövning av medicinska förhållanden ur<br />
trafiksäkerhets synpunkt; Om sammantagen<br />
bedömning av flera medicinska förhållanden<br />
ur körkortssynpunkt; Om läkares bedömning<br />
<strong>vid</strong> intygsskrivande; Om läkares anmäl <br />
ningsplikt<br />
Kapitel 2 Om synfunktioner<br />
Kapitel 3 Om hörsel <strong>och</strong> balanssinne<br />
Kapitel 4 Om rörelseorganens funktioner<br />
Kapitel 5 Om hjärt <strong>och</strong> kärl<strong>sjukdomar</strong><br />
Kapitel 6 Om diabetes<br />
Kapitel 7 Om neurologiska <strong>sjukdomar</strong><br />
Kapitel 8 Om epilepsi, epileptiskt anfall <strong>och</strong> annan<br />
medvetandestörning<br />
Kapitel 9 Om njur<strong>sjukdomar</strong><br />
Kapitel 10 Om demens <strong>och</strong> andra kognitiva störningar<br />
Kapitel 11 Om sömn <strong>och</strong> vakenhetsstörningar<br />
Kapitel 12 Om bruk av substans som påverkar förmågan<br />
att köra motordrivet fordon<br />
Kapitel 13 Om särskilt utlåtande efter grovt rattfylleri<br />
Kapitel 14 Om psykiska <strong>sjukdomar</strong> <strong>och</strong> störningar<br />
Kapitel 15 Om ADHD, autismspektrum tillstånd<br />
<strong>och</strong> likartade tillstånd samt psykisk<br />
utvecklings störning<br />
Kapitel 16 Om synprövning<br />
Kapitel 17 Om läkarintyg – här beskrivs bl a kraven<br />
på läkarens specialistkompetens inom<br />
allmän medicin för att få utfärda läkarintyg<br />
<strong>vid</strong> körkortsmedicinska frågeställningar<br />
rörande ospecificerade – eller som rör flera<br />
medicinska områden<br />
Kapitel 18 Om krav på identitetsprövning <strong>vid</strong><br />
utfärdande av läkarintyg
10<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet<br />
VVFS 1998:89 – Vägverkets föreskrifter om<br />
ändring av föreskrifterna (VVFS 1996:200) om<br />
medicinska krav för innehav av körkort mm –<br />
www.vv.se/publikationer.<br />
När du som läkare har att hantera ett körkortsmedicinskt<br />
problem är det en hjälp att tänka i<br />
trappsteg – ”Körkortsmedicinska trappan” Figur 2.<br />
Ökande behörighet, ställer högre krav på att<br />
man är frisk. För taxi <strong>och</strong> buss, grupp III, skall<br />
man också kunna hjälpa sina medpassagerare ur<br />
fordonet i lugnt som väl akut skede.<br />
MedIcINSka krav<br />
GrUPP I<br />
(Traktorkort, a, B, Be)<br />
Fig. 2 Körkortsmedicinska trappan<br />
GrUPP II<br />
(c, ce)<br />
GrUPP III<br />
(d, de, Taxi)
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet 11<br />
Här följer en kort sammanfattning över vilka skyldigheter <strong>och</strong> förväntningar, som den kliniskt verksamme<br />
läkaren har i trafikmedicinska frågor kring arbetet med sin patient:<br />
TraFIkMedIcINSka FråGeSTällNINGar<br />
1.<br />
Anmäla uppenbart olämpliga bilförare till Länsstyrelsen enligt läkares<br />
anmälningsplikt.<br />
2. Skriva läkarintyg på indi<strong>vid</strong>er som <strong>vid</strong> ansökan om körkortstillstånd,<br />
fått föreläggande att komplettera med läkarintyg.<br />
3. Skriva läkarintyg på personer som efter polisens anmälan (se ovan) till<br />
Länsstyrelsen fått föreläggande om läkarintyg från Länsstyrelsen.<br />
4. Skriva läkarintyg <strong>vid</strong> första ansökan om eller <strong>vid</strong> förnyelse av högre<br />
behörigheter, grupp II (C lastbil CE lastbil med tungt släp) <strong>och</strong><br />
grupp III (taxi, buss, D, DE – buss med tungt släp).<br />
5.<br />
Skriva läkarintyg på körkortshavare som fått sitt körkort vilkorat med att<br />
inkomma med ett nytt läkarintyg till följd av sjukdom, inom ett visst tidsspann.<br />
6. Skriva läkarintyg på en person som efter grovt rattfylleri ansöker om att återfå<br />
körkortet <strong>och</strong>/eller som efter att ha återfått körkortet, enligt regeln, fått krav<br />
på uppföljande intyg.<br />
7.<br />
Skriva läkarintyg på den som blivit förelagd om läkarintyg på grund av<br />
– misstanke om opålitlighet ur alkohol/drogsynpunkt.<br />
råd<br />
1. Beställ från Länsstyrelsen de handlingar som Länsstyrelsen har på din<br />
aktuella patient, det underlättar när du skall göra en objektiv <strong>och</strong> saklig<br />
bedömning av din patients medicinska tillstånd.<br />
2. Begär legitimationshandling om du inte känner personen i fråga.<br />
3. Om blod eller urinprov ingår i föreläggande skall du se till att personen i fråga<br />
även legitimerar sig på laboratoriet <strong>och</strong> att urinprovet för droganalys övervakas<br />
<strong>och</strong> att urinen inte är utspädd.<br />
4. Använd gärna Vägverkets blanketter som finns på nätet, www.vv.se <strong>vid</strong><br />
ansökan om eller förnyelse av högre behörighet. Undersökningen skall omfatta<br />
bedömning av: Allmäntillstånd; Hjärtundersökning; Blodtrycksmätning;<br />
Extremiteternas rörlighet kraft, gångförmåga; Pupill, patellar <strong>och</strong><br />
fotsulereflexer; Finger/näs <strong>och</strong> knä/häl prov; Rombergs test. Bestämning av<br />
ev förekomst av socker i urinen. Personligen tycker jag att man skall bestämma<br />
ett eller några fasteblodsocker eller bestämma ett icke fastande blodsocker som<br />
första screening på eventuell diabetes mellitus.<br />
5. Intyget ska innehålla en bedömning om det föreligger sjukdom, som innebär<br />
ökad trafiksäkerhetsrisk eller inte.
12<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet<br />
koMPlexa MedIcINSka<br />
TIllSTåNd För<br />
UNderSökaNde läkare<br />
För neurolog, internmedicin <strong>och</strong> allmänmedicinspecialisterna<br />
innebär den trafikmedicinska bedöm <br />
ningen av patienter att deras sjuk historia kan<br />
komma att omfatta många av kapitlen i Vägverkets<br />
för fattningssamling, när man skall bedöma möjlig <br />
heterna till körkortstillstånd <strong>och</strong>/eller fortsatt<br />
körkortsinnehav <strong>vid</strong> eventuell sjukdom.<br />
En nyhet i de nya föreskrifterna i KAPITEL 1<br />
4 § där skriver man att hinder för körkort kan<br />
föreligga efter sammanvägning av flera medicinska<br />
faktorer, även om förhållanden var för sig själv inte<br />
utgör hinder. Det är utmärkt att denna passus<br />
skrivits in i föreskriften för i praktiken händer<br />
det inte så sällan att flera faktorer spelar in där<br />
körförmåga skall bedömas. Som exempel kan<br />
resttillstånd efter slaganfall beröra förutom<br />
hjärta/kärl kapitel 5, synfältet kapitel 2, funktionsnedsättning<br />
kapitel 4, diabetes kapitel 6,<br />
epilepsi kapitel 8 <strong>och</strong> kognitiv nedsättning kapitel<br />
10. Ett slaganfall kan även innebära påverkan av<br />
psykiska funktioner <strong>och</strong> då skall man beakta<br />
kapitel 14. Det händer också att det samtidigt<br />
föreligger misstanke om alkoholmissbruk, kapitel<br />
12. I föreskriften rekommenderas att intyg som<br />
faller under denna paragraf i första hand skrivs av<br />
allmänmedicinspecialist.<br />
Ett viktigt användingsområde för sammanvägning<br />
av flera medicinska tillstånd kommer sannolikt<br />
att vara, när en körkortshavare söker förlängning<br />
om högre behörigheter (grupp II <strong>och</strong> III körkort).<br />
Undersökande läkare kan då kanske inte utifrån<br />
de enskilda medicinska tillstånden avstyrka<br />
de högre behörigheterna, men väl när man gör<br />
en sammanvägning av de aktuella medicinska<br />
tillstånden.<br />
KAPITEL 2 behandlar ”Trafiksyn”. Här vill jag<br />
betona att inte enbart uppmärksamma synskärpenedsättningar.<br />
När man kör bil är intakta synfält<br />
mycket viktiga. Man kräver för att föra personbil<br />
ett synfält som tillsammans motsvarar minst ett<br />
ögas synfält. Inte sällan medför en tidigare stroke<br />
en homonym hemianopsi. Patienten är själv inte<br />
medveten om det, han/hon tänker inte på att en del<br />
av synfälten är borta, då ofta de centrala synfälten<br />
är intakta. Ett fall från min egen praktik <strong>vid</strong> en<br />
vårdcentral kan belysa detta. Det rör sig om en man<br />
i 70årsåldern som drabbades av en hjärnblödning<br />
<strong>vid</strong> en längre semester utomlands. Patienten hade<br />
fått med sig kopia av röntgen CTskalle <strong>och</strong><br />
utlåtande som tydde på en central ögonskada med<br />
åtföljande homonym synfältsskada. Patienten förnekade<br />
synproblem men ögonkonsult verifierade<br />
en homonym hemianopsi inte förenlig med körkortsinnehav.<br />
I detta fall nyttjade jag mig även av<br />
Brasklappen. Vi överenskom att han inte skulle<br />
köra bil på sex månader. Efter ett halvår upprepade<br />
vi synfältsundersökningen <strong>och</strong> då ingen förbättring<br />
hade inträtt, skickade jag in en anmälan<br />
till Länsstyrelsen efter att ha informerat patienten<br />
om resultatet av den förnyade undersökningen.<br />
Enligt författningen så krävs <strong>vid</strong> synfältspåver k an<br />
intyg från ögonspecialist för att styrka den<br />
kliniska misstanken om synfältspåverkan Andra<br />
neurologiska symtom, som är aktuella i körkortsmedicinska<br />
sammanhang är dubbelseende <strong>och</strong><br />
nystagmus, som kan ha såväl en central orsak<br />
i hjärnan som en lokal i ögonen. Vid synskärpeprövning<br />
skall man klara av att läsa hela bok stavsraden<br />
med väl <strong>och</strong> jämnt upplyst synpröv ningstavla.<br />
Du behöver inte för någon kör korts behörighet<br />
undersöka eventuell förekomst av färgsinnesdefekt.<br />
KAPITEL 3 berör hörsel <strong>och</strong> balans. Hörselkraven<br />
gäller i praktiken personbefordran – man ska ha<br />
hörselförmåga, med eller utan hörapparat, så att<br />
man kan kommunicera i första hand med sina
passagerare <strong>och</strong> i andra hand med medtrafikanter.<br />
Det bedömer man är uppfyllt om man hör vanlig<br />
samtalsstämma på fyra meters avstånd. Yrsel<br />
är ju ett vanligt symtom <strong>och</strong> det är viktigt att<br />
läkaren värderar om det är en centralt eller perifert<br />
utlöst yrsel. Hastigt påkommande yrsel eller<br />
balansrubbningar är hinder för körkortsinnehav.<br />
Som ett viktigt exempel på en allvarlig perifer yrsel<br />
är morbus Ménière. Sjukdomen, om den är kliniskt<br />
aktiv, tillåter inte innehav av högre behörigheter,<br />
lastbil (grupp II) <strong>och</strong> buss/taxi (grupp III). Yrsel<br />
kan också vara ett delsymtom <strong>vid</strong> en begynnande<br />
allvarlig cerebral sjukdom.<br />
KAPITEL 4 – Om rörelseorganens funktioner<br />
återkopplar också många gånger till centrala<br />
funktioner. I detta kapitel berörs funktions nedsättning<br />
i rörelseorganen orsakade av medfödda eller<br />
förvärvade skador eller till följd av sjukdom. Om<br />
funktionsnedsättningen kan förväntas vara progres<br />
siv torde i de flesta fall en neurologspecialist<br />
tillfrågas. Handlar det om tillstånd efter stroke<br />
krävs intyg från neurolog, internmedicinare eller<br />
neurologiskt skolad allmänläkarspecialist. Om<br />
funk tionsnedsättningen uppstått efter en olycka<br />
kan inte sällan kompletterande intyg krävas<br />
både från ortoped <strong>och</strong> neurokirurg förutom<br />
neurolog. Vid funktionshinder kan många gånger<br />
en teknisk anpassning av fordonen <strong>och</strong> sökandens<br />
körkort förses med villkor över vilka tekniska<br />
anpassningar som krävs.<br />
KAPITEL 7 – Om neurologiska <strong>sjukdomar</strong>. I det<br />
kapitel ryms kroniska <strong>sjukdomar</strong> med inte sällan<br />
fortskridande försämring som t ex MS, Parkinsons<br />
sjukdom, olika muskel<strong>sjukdomar</strong> m fl. I många fall<br />
kan man i dessa fall få tillstånd att köra bil, men<br />
körkortet förenas med villkor att inkomma med<br />
ett nytt läkarintyg om en viss tid. Omprövning<br />
skall endast ske om man förväntar sig att<br />
körkortshavarens motoriska <strong>och</strong>/eller intellektuella<br />
kapacitet kan förväntas försämras. Det är utmärkt<br />
om intygsskrivande läkare i sin sammanfattning<br />
gör en bedömning om man kan förvänta sig en<br />
för sämring. Vidare att man i intyget gjort klart<br />
vilken körkortsbehörighet som man tillstyrker.<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet 13<br />
Det ställs, som redan berörts, högre medicinska<br />
krav för att använda sitt körkort i tjänsten som<br />
lastbils /<strong>och</strong> eller taxi/busschaufför än enbart som<br />
privatbilist.<br />
KAPITEL 8 – Om epilepsi, epileptiskt anfall <strong>och</strong><br />
annan medvetandestörning. Här har det gjorts<br />
stora förändringar. I detta kapitel har skill naden<br />
mellan innehav av bilkörkort <strong>och</strong> yrkeskörkort<br />
accentuerats. För yrkesförare med epilepsi <strong>och</strong>/eller<br />
epileptiskt anfall krävs alltid att intyget skrivs av<br />
specialist i neurologi.<br />
KAPITEL 10 – Om demens <strong>och</strong> andra kognitiva<br />
störningar. Vid dessa tillstånd så är möjlighet<br />
till högre körkortsbehörighet än grupp I körkort<br />
praktiskt taget utesluten. Många kollegor kompletterar<br />
sitt läkarintyg innehållande MMT (Mini<br />
MentalTest) med Klocktest <strong>och</strong> Trial Making Test<br />
(TMT) A <strong>och</strong> B. Trial Making Test är ett screeningtest.<br />
Det utvecklades som en del i ett testbatteri för<br />
den amerikanska armén. Det värderar förmågan<br />
till – synavsökning – delad uppmärksamhet –<br />
<strong>och</strong> intellektuell flexibilitet. Provet görs under<br />
tidspress, delas in i TMT A respektive TMT B. Vid<br />
TMT A skall man utan att lyfta pennan förbinda<br />
cirklar med konsekutiva siffror. I TMT B förbinder<br />
man med penna cirklar med ömsom siffror <strong>och</strong><br />
ömsom bokstäver konsekutivt, 1A2B3C <strong>och</strong><br />
så <strong>vid</strong>are.<br />
I den nya lagtexten betonas också att läkarens<br />
bedömning kan grundas på neuropsykologisk<br />
undersökning utförd av neuropsykolog, eller annan<br />
legitimerad psykolog eller legitimerad arbetstearpeut<br />
med god kunskap inom området.<br />
KAPITEL 14 <strong>och</strong> 15 – Om psykiska <strong>sjukdomar</strong>/<br />
störningar <strong>och</strong> det helt nya kapitlet Om ADHD,<br />
psykisk utvecklingsstörning m fl. För organ specia <br />
listen som ställs inför att skriva läkarintyg som<br />
faller inom deras specialområde är det också<br />
viktigt att identifiera om den organiska sjukdomen<br />
har givit någon psykisk påverkan, som kan vara av<br />
betydelse ur körkortsmedicinsk synpunkt. Det<br />
hand lar om bl a vanföreställningar, hallucinationer,<br />
vredes utbrott, mani mm. Kort sagt tillstånd som
14<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet<br />
kan göra att framförande av mc, bil kan medföra<br />
stor risk för att skada sig själv <strong>och</strong> andra.<br />
Remiss skall i dessa fall utfärdas till specialist i<br />
psykiatri. För <strong>sjukdomar</strong> som ryms ADHD <strong>och</strong><br />
motsvarande tillstånd kan det <strong>vid</strong> körkort grupp<br />
I räcka med specialistkompetens inom barn <strong>och</strong><br />
ungdomsmedicin eller annan spcialistkompetens<br />
med god kunskap inom området. Ånyo kan inte<br />
nog understrykas att tänka på att högre krav ställs<br />
på yrkesförare.<br />
Föreläggande om FörarProV?<br />
I en del av de läkarintyg som utfärdas på personer<br />
med kognitiv nedsättning rekommenderas att<br />
personen i fråga får genomgå ett förarprov inför<br />
trafikinspektör för att visa att man kan köra bil. Hur<br />
stor vikt skall man lägga <strong>vid</strong> att en indi<strong>vid</strong> klarar<br />
att genomföra ett godkänt prov? För föraren är det<br />
självklart att har man klarat av att genomföra ett<br />
godkänt prov så skall man få behålla sitt körkort.<br />
Vid läkarundersökning som föranleds av ”demens<br />
<strong>och</strong> andra kognitiva störningar” skriver Vägverket<br />
att bedöm ning skall göras i första hand utifrån en<br />
medicinsk undersökning. Man betonar i den nya<br />
författningen kraftigt ned betydelsen <strong>och</strong> nyttan<br />
av ett praktiskt körprov <strong>och</strong> skriver att det skall<br />
användas ”där bedömningen av den medicinska<br />
undersökningen ger ett resultat i ett svårbedömt<br />
gränsområde bör ett körprov eller annat slags<br />
körtest göras”. Samtidigt understryks att oavsett<br />
resul tatet av ett körprov/körtest ”ska en helhetsbedömning<br />
göras”. Vägverket/Trafikmedicinska rådets<br />
uttalande nyligen i ett specifikt ärende att körtest<br />
bör inte förekomma i syfte att upphäva ett för<br />
den enskilde negativt resultat av den medicinska<br />
utred ningen.<br />
Redan 2001 (6) stoppade Vägverket informella körprov<br />
efter remiss från läkare. Om ett körprov skall<br />
utföras av medicinska skäl krävs att Länsstyrelsen<br />
förelägger körkortshavaren om det efter rekommendation<br />
av undersökande läkare.<br />
På bl a Trafikmedicinskt Centrum, Huddinge<br />
sjukhus <strong>och</strong> på Geriatriska kliniken i Örnsköldsvik,<br />
(personligt meddelande AnnaLena Ödling) är<br />
körprovet integrerat i den medicinska utredning<br />
som görs för att värdera om indi<strong>vid</strong>en kan<br />
rekommenderas fortsatt körkortsinnehav. För att<br />
förstå tveksamheten till ett fristående förarprov<br />
är det centralt att repetera hur minnesforskarna<br />
tänker sig minnet (7). Man delar in det i seman<br />
tiskt minne, procedurminne <strong>och</strong> arbetsminne.<br />
Procedurminnet minns praktiska saker som att<br />
cykla <strong>och</strong> köra bil. När det väl är inlärt så funge rar<br />
det med stor automatik, det är dessutom ett minne<br />
som är tåligt <strong>och</strong> klarar av funktionsstörningar.<br />
Det innebär i praktiken att en person med<br />
begynnande kognitiv svikt klarar av pro ceduren<br />
köra bil, händer det inget särskilt under<br />
körningen, så går det bra. Förmågan att handskas<br />
med fordonet i en kritisk situation testas inte,<br />
arbetsminnet behöver inte kopplas in så mycket<br />
under körningen att det avslöjar begynnande<br />
intellek tuell påverkan. I Sveriges Neuropsykologers<br />
monografi – Kognitiva bedömningar <strong>vid</strong> kör kortsmedicinsk<br />
utredning (8) framhålls det som en<br />
svaghet i förarprovet. Där skriver man att för att<br />
bilkörningen skall fungera säkert är det viktigt<br />
att man klarar av att växla mellan automatiserade<br />
processer, komplex informationsbearbetning <strong>och</strong><br />
snabbt beslutsfattande. Företrädare för Sveriges<br />
Neuropsykologers Förening rekommenderar att<br />
det byggs upp tvärprofessionella team <strong>vid</strong> körkortsmedi<br />
cinska utredningar.<br />
tröttHet<br />
När behandlade läkare följer upp patienter med<br />
en kronisk neurologisk sjukdom är det viktigt<br />
att fråga efter trötthet. Landtblom <strong>och</strong> medarbetare<br />
skriver i Läkartidningen i en rapport om<br />
Svenska MSregistret (9) att fysisk <strong>och</strong> psykisk<br />
trötthet är ett huvudsymtom <strong>vid</strong> multipel skleros<br />
oavsett svårighetsgrad. Uttalad trötthet, ”fatigue”<br />
är en stor trafiksäkerhetsrisk. I en trafikmedicinsk<br />
fallbeskrivning beskriver Lars Englund (10) en<br />
kvinna som behandlas sedan flera år med hemodialys<br />
på sin hemort. Kvinnan som var i 30års<br />
åldern brukade vara trött efter behandlingen. Hon<br />
företog på eftermiddagen efter dialys en längre
ilresa. Kvinnan kände sig under färden trött <strong>och</strong><br />
stannade bilen <strong>vid</strong> två tillfällen <strong>och</strong> föll också i<br />
sömn under 15 20 minuter <strong>vid</strong> ena tillfället. Sedan<br />
fortsatte hon resan, somnade <strong>vid</strong> ratten <strong>och</strong> kom<br />
över på fel körbana <strong>och</strong> frontalkrockade med ett<br />
mötande fordon, där en person, som inte använde<br />
säkerhetsbälte dödades. Dialyspatienten skadades<br />
inte allvarligt <strong>och</strong> kunde själv redogöra för händelseförloppet.<br />
Man uppskattar om en frisk person är vaken 17<br />
timmar i en följd så ger det en mental påverkan motsvarande<br />
blodalkoholhalt av 0,5 ‰. I Sverige döms<br />
man för rattfylleri <strong>vid</strong> 0,2 ‰! Ett dygns vakenhet<br />
i en följd motsvarar en intellektuell påverkan motsvarande<br />
grovt rattfylleri, 1,0 ‰. Det understryker<br />
således att man <strong>vid</strong> läkarbesöket diskuterar bilkörning<br />
utifrån även ”trötthetsperspektivet”, råder sin<br />
patient att undvika bilkörning på sena kvällar <strong>och</strong><br />
nattetid, göra korta dagsetapper, stanna ofta samt<br />
undvika alla former av stress <strong>vid</strong> bilkörning. I detta<br />
sammanhang är det viktigt att fråga efter andra<br />
vakenhetsstörningar som sömnapnésyndrom, där<br />
snarkning <strong>och</strong> dagtrötthet är centrala symtom.<br />
Bestämmelserna ”Om vakenhetsstörning” regleras<br />
i kapitel 11. Det finns ett inte ringa antal yrkesförare<br />
som regelbundet måste uppvisa läkarintyg på<br />
att sömnapnéattackerna upphört efter behandling<br />
med CPAP för att få behålla sin högre behörighet.<br />
En särskild riskgrupp i detta sammanhang är personer<br />
med både sömapnésyndrom <strong>och</strong> narkolepsi.<br />
I den Trafikmedicinska boken (1) uppmärksammar<br />
man även att dagtrötthet kan vara ett delsymtom<br />
i hormonella rubbningar som hypothyreos <strong>och</strong><br />
acromegali.<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet 15<br />
väGverkeTS<br />
FörFaTTNINGSSaMlING<br />
VVFS 2008:158 – VägVerKetS<br />
FöreSKriFter om medicinSKa KraV<br />
För inneHaV aV KörKort m.m.<br />
1 kaP. INledaNde<br />
BeSTäMMelSer<br />
3 § Varje sjukdom, skada eller annat medicinskt<br />
förhållande som kan antas påverka förmågan att<br />
köra fordon som avses i 1 kap. 1 § körkortslagen<br />
(1998:488) ska prövas från trafiksäkerhetssynpunkt.<br />
Förhållanden som bedöms innebära en trafiksäkerhetsrisk<br />
utgör hinder för innehav. Detta gäller inte<br />
om risken är obetydlig, var<strong>vid</strong> större tolerans medges<br />
för innehav i grupp I än i grupp II <strong>och</strong> III.<br />
4 § Bedömningen av trafiksäkerhetsrisken <strong>och</strong><br />
behovet av villkor om läkarintyg <strong>och</strong> prövning av<br />
frågan om fortsatt innehav ska göras med utgångspunkt<br />
från det medicinska förhållandets allmänna<br />
karaktär <strong>och</strong> symptombild samt från omständigheterna<br />
i det enskilda fallet.<br />
Om förhållandet har nära anknytning till vad som<br />
sägs i 2–15 kap. ska ledning hämtas från de krav<br />
som anges där. I fråga om andra medicinska förhållanden<br />
ska 3 § tillämpas.<br />
Vid en sammantagen bedömning av olika medicinska<br />
förhållanden kan hinder för innehav föreligga<br />
även om förhållandena var för sig inte utgör<br />
hinder enligt 2 – 15 kap.<br />
Vem får utfärda läkarintyget?<br />
Svar: Specialist i allmän medicin. Det är viktigt<br />
att det sker ett samarbete runt patienter där den<br />
frågan kan bli aktuell. Vidare att specialisten i allmänmedicin<br />
känner ett ansvar att samordna <strong>och</strong><br />
koordinera så att patienten prövas utifrån denna<br />
aspekt förutom ur organspecialistens synvinkel.
16<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet<br />
4 kaP. rörelSeorGaNeNS<br />
FUNkTIoNer<br />
innehav i grupp i - iii<br />
1 § Sjukdom eller nedsättning i rörelseorganens<br />
funktion som innebär att fordon inte kan köras på<br />
ett trafiksäkert sätt, utgör hinder för innehav.<br />
2 § En funktionsnedsättning i rörelseorganen utgör<br />
inte hinder enligt 1 § om den kan kompenseras<br />
genom ortopediskt hjälpmedel eller tekniska<br />
anordningar på fordonet.<br />
3 § För innehav i grupp III ska rörelseförmågan<br />
vara tillräcklig för att kunna hjälpa passagerare in<br />
i <strong>och</strong> ut ur fordonet samt med bilbälte.<br />
Villkor om läkarintyg m m<br />
4 § Vid progressiv sjukdom, som i framtiden kan<br />
förväntas medföra funktionsnedsättning av sådan<br />
svårighetsgrad att körförmågan påverkas, ska villkor<br />
om läkarintyg föreskrivas <strong>och</strong> prövning av frågan<br />
om fortsatt innehav göras med intervall som bedöms<br />
lämpligt i varje enskilt fall. Detsamma gäller<br />
i fråga om rörelseförmågan enligt 3 §.<br />
Läkarundersökning<br />
5 § Vid funktionsnedsättning i rörelseorganen ska<br />
läkaren bedöma tillståndets inverkan på körförmågan,<br />
i förekommande fall med hänsyn till tekniskt<br />
hjälpmedel eller anpassning av fordonet.<br />
För innehav i grupp III ska läkaren även bedöma<br />
förmågan att kunna hjälpa passageraren in i <strong>och</strong> ut<br />
ur fordonet samt med bilbälte.<br />
allmänt råd<br />
Vid behov bör läkaren grunda sin bedömning på<br />
undersökning utförd av legitimerad arbetsterapeut<br />
eller legitimerad sjukgymnast.<br />
Vem får utfärda läkarintyget?<br />
Svar: Författningen ger ingen särskild anvisning<br />
om detta <strong>och</strong> då gäller specialistkompetent läkare<br />
med god kännedom om patientens sjukdom.<br />
7 kaP. NeUroloGISka<br />
SjUkdoMar<br />
innehav i grupp i - iii<br />
1 § Sjukdomar i nervsystemet som innebär trafiksäkerhetsrisker<br />
utgör hinder för innehav.<br />
2 § Vid riskbedömningen ska hänsyn tas till tillståndets<br />
kliniska form <strong>och</strong> utveckling samt behandlingsresultat.<br />
Motoriska eller sensoriska symptom som påverkar<br />
balans, koordination eller psykomotorisk hastighet,<br />
synfältsdefekter samt defekter av kognitiv natur<br />
ska särskilt beaktas.<br />
allmänt råd<br />
Vid Parkinsons sjukdom bör förekomst av s k<br />
onoffsymptom särskilt beaktas.<br />
3 § Vid behandling med dopaminagonister <strong>vid</strong><br />
Parkinsons sjukdom ska risken för insomning <strong>vid</strong><br />
körning av motordrivet fordon särskilt beaktas <strong>och</strong><br />
bedömas enligt 12 kap. 15 §.<br />
innehav i grupp ii <strong>och</strong> iii<br />
4 § Vid innehav i grupp II <strong>och</strong> III ska den ökade<br />
trafiksäkerhetsrisk som följer med sådant innehav<br />
beaktas.<br />
Villkor om läkarintyg m m<br />
5 § Vid progressiv sjukdom, t ex Parkinsons sjukdom,<br />
multipel skleros eller annan neurode generativ<br />
sjukdom, ska villkor om läkarintyg föreskrivas <strong>och</strong><br />
prövning av frågan om fortsatt innehav göras med<br />
intervall som bedöms lämpligt i varje enskilt fall.<br />
Vem får utfärda läkarintyget?<br />
Svar: Läkarintyg för grupp I körkort: Annan<br />
specialistkompetent läkare med god kännedom<br />
om patientens sjukdom.<br />
Läkarintyg för grupp II <strong>och</strong> III körkort specialistkompetent<br />
läkare i neurologi.
8 kaP. ePIlePSI, ePIlePTISkT<br />
aNFall <strong>och</strong> aNNaN<br />
MedveTaNdeSTörNING<br />
allmänt<br />
1 § Med epileptiskt anfall avses den kliniska<br />
mani festationen av abnorma, repetitiva urladdningar<br />
i hjärnans nervceller. Med epilepsi avses<br />
återkommande, oprovocerade epileptiska anfall.<br />
Riskbedömningen ska göras med utgångspunkt<br />
från förekomsten av epileptiska anfall, även om<br />
diagnosen epilepsi inte är ställd. Ett normalt resultat<br />
av en EEGundersökning utesluter inte epileptiskt<br />
anfall eller epilepsi.<br />
2 § Vid bedömningen ska hänsyn tas till anfallets<br />
orsaker, kliniska form <strong>och</strong> utveckling samt behandlingsföljsamhet<br />
<strong>och</strong> effekt av behandlingen.<br />
3 § Epileptiskt anfall som provocerats av intag av<br />
substanser eller av abstinens ska i neurologiskt avseende<br />
bedömas enligt detta kapitel. Vid substansberoende<br />
eller missbruk av medel som påverkar<br />
förmågan att köra motordrivna fordon ska bedömningen<br />
göras med utgångspunkt i 12 kap.<br />
Vid sådant anfall som avses i första stycket ökar<br />
kravet på säkerställd nykterhet, även om diagnosen<br />
missbruk eller beroende inte kan ställas.<br />
innehav i grupp i <strong>vid</strong> epileptiskt anfall<br />
<strong>och</strong> <strong>vid</strong> epilepsi<br />
4 § Följande förhållanden utgör var för sig hinder<br />
för innehav om inte annat sägs i 5 §:<br />
1. Ett första epileptiskt anfall har inträffat under<br />
de senaste sex månaderna.<br />
2. Diagnosen epilepsi har ställts eller kan nu<br />
ställas. Och epileptiskt anfall har inträffat<br />
under de senaste tolv månaderna.<br />
3. Det finns en påtaglig risk för epileptiskt anfall<br />
utifrån sjukhistoria, resultatet av klinisk<br />
undersökning, neuroradiologisk undersökning<br />
eller resultatet av EEGundersökning.<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet 17<br />
4. EEGundersökning visar regelbundna symmetriska<br />
formationer av bilateralt synkron tre per<br />
sekund spike wave aktivitet med generell utbredning<br />
(absenser).<br />
5 § Trots vad som sägs i 4 § kan innehav medges<br />
i följande fall:<br />
1. Epileptiskt anfall har inträffat efter läkarordinerad<br />
utsättning av antiepileptisk medicinering<br />
<strong>och</strong> har föregåtts av minst två års anfallsfrihet.<br />
Förutsättningen är att behandling med samma<br />
substans har återinsatts <strong>och</strong> har följts av en anfallsfri<br />
observationstid på tre månader.<br />
2. Epileptiskt anfall har inträffat som en direkt<br />
följd av provocerande faktorer som kan förutses<br />
inte återkomma. Sömnbrist, alkoholkon sumtion,<br />
stress, feber, vätskebrist <strong>och</strong> fysisk eller psykisk<br />
ansträngning är exempel på sådana<br />
faktorer som i dessa föreskrifter inte är att anse<br />
som provocerande faktorer. Behovet av viss<br />
observationstid efter det senaste anfallet ska bedömas<br />
i varje enskilt fall. Anfall får dock inte<br />
ha inträffat under de senaste tre månaderna.<br />
3. Ett enda epileptiskt anfall har inträffat efter<br />
lång tid av anfallsfrihet, <strong>och</strong> omständigheterna<br />
i övrigt talar för en låg risk för nya anfall.<br />
4. Epileptiskt anfall har inträffat under de senaste<br />
tre åren men bedöms med stor säkerhet inte<br />
ha påverkat medvetandet eller den motoriska<br />
kont rollen. Övriga omständigheter ska tala för<br />
en låg risk för anfall som påverkar medvetandet.<br />
5. Det är fråga om en karakteristisk epilepsiform<br />
som under minst tre år manifesterat sig endast<br />
i form av glesa anfall under sömn.<br />
allmänt råd<br />
– Vid bedömning enligt punkt 3 bör minst sex<br />
månaders anfallsfrihet uppnås efter det senaste anfallet<br />
<strong>och</strong> med lång tid bör avses minst fem år.<br />
– Vid bedömning enligt punkt 5 bör med glesa anfall<br />
avses att tiden mellan anfallen är mer än ett år.<br />
Innehav i grupp II <strong>och</strong> III <strong>vid</strong> epileptiskt anfall<br />
<strong>och</strong> <strong>vid</strong> epilepsi.
18<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet<br />
innehav i grupp ii <strong>och</strong> grupp iii <strong>vid</strong> epileptiskt<br />
anfall <strong>och</strong> <strong>vid</strong> epilepsi<br />
6 § Följande förhållanden utgör var för sig hinder<br />
för innehav:<br />
1. Ett första epileptiskt anfall har inträffat under<br />
de senaste fem åren.<br />
2. Diagnosen epilepsi har tidigare ställts eller kan<br />
nu ställas <strong>och</strong> epileptiskt anfall har inträffat<br />
under de senaste tio åren.<br />
3. Det finns en påtaglig risk för epileptiskt anfall<br />
utifrån sjukhistoria, resultatet av klinisk<br />
undersökning, neuroradiologisk undersökning<br />
eller resultatet av EEGundersökning.<br />
4. EEGundersökning visar regelbundna sym <br />
met riska formationer av bilateralt synkron<br />
tre per sekund spike wave aktivitet med<br />
generell utbredning (absenser).<br />
innehav i grupp i – iii <strong>vid</strong> annan<br />
medvetandestörning<br />
7 § Vid medvetandestörning som inte är av<br />
epilept isk natur ska nödvändig observationstid<br />
be dömas utifrån risken för nya medvetandestörningar.<br />
Bedömningen ska göras med utgångspunkt<br />
i det medicinska förhållande som orsakat<br />
medvetandestörningen.<br />
Om orsaken till medvetandestörningen inte är<br />
klarlagd ska bedömning göras enligt 1 kap. 3 <strong>och</strong><br />
4 §§.<br />
Ifråga om innehav i grupp II <strong>och</strong> III ska den ökade<br />
trafiksäkerhetsrisk som följer med sådant innehav<br />
beaktas.<br />
Villkor om läkarintyg m.m.<br />
8 § Vid diagnosen epilepsi ska den totala uppföljningsperioden<br />
vara minst fem år från det senaste<br />
anfallet. Under denna tid ska villkor om läkarintyg<br />
föreskrivas <strong>och</strong> prövning av frågan om fortsatt<br />
innehav göras ett år efter det senaste anfallet,<br />
därefter efter ytterligare ett år <strong>och</strong> därefter efter<br />
ytterligare tre år. Om det senaste anfallet inträffat<br />
mer än ett år innan prövningsmyndigheten fått<br />
kännedom om sjukdomen, kan istället föreskrivas<br />
att läkarintyg ska lämnas <strong>och</strong> prövning av frågan<br />
om fortsatt innehav göras <strong>vid</strong> endast ett eller två<br />
tillfällen <strong>och</strong> efter tid som bedöms lämplig i varje<br />
enskilt fall.<br />
Villkor om läkarintyg får föreskrivas efter ett<br />
enstaka epileptiskt anfall, annan medvetandestörning<br />
eller <strong>vid</strong> anfall enligt punkt 5 § 5. Villkor får<br />
då föreskrivas med intervall som bedöms lämpligt<br />
i varje enskilt fall.<br />
Om förhållandena försämrats eller framstår som<br />
mindre stabila kan uppföljning göras under en<br />
längre period <strong>och</strong> med tätare intervall än vad som<br />
anges i första stycket.<br />
Läkarundersökning<br />
9 § Läkaren ska fråga sökanden om attacker av<br />
kortvarig medvetanderubbning <strong>och</strong> andra mindre<br />
påtagliga yttringar av epilepsisymptom har inträffat.<br />
10 § Vid idiopatisk generaliserad epilepsi med<br />
frånvaroattacker (absenser) ska EEGundersökning<br />
göras.<br />
allmänt råd<br />
• Behovet av EEGundersökning bör i övriga fall<br />
övervägas i varje enskilt fall.<br />
• Om kravet på anfallsfrihet är uppfyllt men<br />
EEGkurvan visar epileptiform aktivitet i<br />
frekvensområdet tre per sekund bör reaktionstidsmätning<br />
eller annat funktionsprov<br />
ingå som underlag i bedömningen.<br />
11 § Vid sådant provocerat anfall som avses i 3 §<br />
ska allt bruk av sådana substanser särskilt uppmärksammas.<br />
Vem får utfärda läkarintyget?<br />
Svar: Läkarintyg för grupp 1 körkort: Annan<br />
specialistkompetent läkare med god kännedom<br />
om patientens sjukdom.<br />
Läkarintyg för grupp II <strong>och</strong> III körkort specialistkompetent<br />
läkare i neurologi.
10 kaP. deMeNS <strong>och</strong> aNdra<br />
koGNITIva STörNINGar<br />
innehav i grupp i - iii<br />
1 § Allvarlig kognitiv störning utgör hinder för<br />
innehav. Vid bedömning av om störningen ska<br />
anses som allvarlig ska särskild hänsyn tas till<br />
nedsättning av uppmärksamhet, omdöme <strong>och</strong> förmågan<br />
att ta in <strong>och</strong> bearbeta synintryck samt nedsättning<br />
av mental flexibilitet, minne, exekutiva<br />
funktioner <strong>och</strong> psykomotoriskt tempo. Dessutom<br />
ska känslomässig labilitet <strong>och</strong> ökad uttröttbarhet<br />
beaktas. Apraxi <strong>och</strong> neglekt ska särskilt uppmärksammas.<br />
2 § Vid innehav i grupp II <strong>och</strong> III ska den ökade<br />
trafiksäkerhetsrisk som följer med sådant innehav<br />
beaktas.<br />
innehav <strong>vid</strong> demens<br />
3 § Demens utgör hinder för innehav. Vid lindrig<br />
demens kan dock innehav i grupp I medges.<br />
allmänt råd<br />
Demens bör anses som lindrig om patienten, trots<br />
påtagligt försämrad förmåga till aktivt yrkes arbete<br />
<strong>och</strong> sociala aktiviteter, ändå har förmågan att föra<br />
ett självständigt liv med ett förhållandevis intakt<br />
omdöme.<br />
4 § Demens anses föreligga om sådan diagnos har<br />
ställts utifrån vedertagen medicinsk praxis eller om<br />
det utifrån tillgänglig information kan be dömas<br />
att kriterierna för sådan diagnos är uppfyllda. Med<br />
kriterier avses de som anges i ett kriteriebaserat<br />
system för diagnosklassifikation, t.ex DSM (Diagnostic<br />
and Statistical Manual of Mental Disorders)<br />
eller ICD (International Classification of Diseases).<br />
innehav <strong>vid</strong> förvärvade hjärnskador<br />
5 § Hjärnskada som förvärvats efter exempelvis<br />
stroke, infektion, syrebrist (anoxi), förgiftning eller<br />
tumör samt traumatiskt förvärvad hjärnskada, ska<br />
bedömas enligt 1 <strong>och</strong> 2 §§.<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet 19<br />
Villkor om läkarintyg m m<br />
6 § Villkor om läkarintyg får föreskrivas <strong>och</strong><br />
prövning av frågan om fortsatt innehav göras med<br />
intervall som bedöms lämpligt i varje enskilt fall.<br />
allmänt råd<br />
Vid lindrig demens samt <strong>vid</strong> tillstånd med minnesstörning,<br />
där demensutveckling kan misstänkas,<br />
bör villkor om läkarintyg föreskrivas <strong>och</strong> prövning<br />
av frågan om fortsatt innehav göras minst en gång<br />
om året.<br />
Läkarundersökning m m<br />
7 § Undersökningen ska omfatta en bedömning av<br />
sökandens kognitiva funktioner. Läkarens bedömning<br />
kan grundas på neuropsykologisk undersökning<br />
utförd av neuropsykolog, annan legitimerad<br />
psykolog eller legitimerad arbetsterapeut med god<br />
kunskap inom området.<br />
allmänt råd<br />
• Vid hjärnskada <strong>och</strong> <strong>vid</strong> misstanke om kognitiva<br />
störningar bör ett enkelt test, t ex Folsteins<br />
MiniMentalTest, utföras.<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Vid misstanke eller kännedom om minnesstörning<br />
bör kompletterande uppgifter om<br />
möjligt inhämtas från anhöriga.<br />
Vid misstanke om störningar i uppmärksamhet<br />
bör sökandens förmåga till delad uppmärksamhet<br />
<strong>och</strong> till uppmärksamhet över tid samt<br />
effekter av tidspress prövas.<br />
Vid omdömesdefekter bör läkaren försöka<br />
bedöma i vad mån dessa har betydelse för<br />
trafiksäkerheten.<br />
8 § Bedömningen ska i första hand göras utifrån<br />
en medicinsk undersökning. Endast där bedömningen<br />
av den medicinska undersökningen ger<br />
ett resultat i ett svårbedömt gränsområde bör ett<br />
körprov enligt 3 kap. 4 § körkortslagen (1998:488)<br />
eller annat slag av körtest göras. Oavsett resultatet<br />
av sådant körprov eller körtest ska en helhetsbedömning<br />
av utredningsresultaten göras.
20<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet<br />
Vem får utfärda läkarintyget?<br />
Svar: Läkarintyg för grupp I , II <strong>och</strong> III körkort<br />
får utfärdas av läkare med god kunskap inom<br />
området.<br />
14 kaP. PSykISka SjUkdoMar<br />
<strong>och</strong> STörNINGar<br />
innehav i grupp i - iii<br />
1 §<br />
Varje psykisk sjukdom <strong>och</strong> störning som yttrar sig<br />
i avvikande beteende, förändrad impulskontroll,<br />
uttalade brister i fråga om omdöme eller anpassningsförmåga<br />
ska bedömas från trafiksäkerhetssynpunkt.<br />
Sjukdom <strong>och</strong> störning som bedöms<br />
innebära en trafiksäkerhetsrisk utgör hinder för<br />
innehav. Dokumenterat riskabelt beteende i trafiken<br />
ska särskilt beaktas.<br />
riskbedömningen ska göras mot bakgrund av<br />
1. sjukdomsinsikt,<br />
2. genomgången eller pågående tvångsvård enligt<br />
lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård<br />
eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård,<br />
3. recidivfri observationstid,<br />
4. överkonsumtion av alkohol eller bruk av annat<br />
medel som påverkar förmågan att köra motordrivet<br />
fordon,<br />
5. behandlingsföljsamhet samt<br />
6. behandlingseffekt.<br />
Slutlig bedömning av behandlingsföljsamhet ska<br />
inte göras under pågående tvångsvård.<br />
allmänt råd<br />
Bedömning av följsamhet till läkemedelsbehandling<br />
bör verifieras genom bestämning av relevanta<br />
läkemedelskoncentrationer i blod.<br />
2 § Psykisk sjukdom eller störning som orsakas av<br />
bruk av anabola steroider ska bedömas enligt 1 §.<br />
3 § Vid schizofrena <strong>och</strong> andra psykotiska syn drom<br />
ska följande förhållanden särskilt uppmärksammas:<br />
1. vanföreställningar,<br />
2. hallucinationer,<br />
3. vredesutbrott,<br />
4. desorganiserat beteende samt<br />
5. kvarstående defekttillstånd efter aktiv<br />
sjukdomsfas.<br />
Kvarstående kognitiv nedsättning ska bedömas<br />
enligt 10 kap.<br />
Vid schizoaffektiva (cykloida) syndrom ska maniliknande<br />
symptom särskilt uppmärksammas.<br />
Bedömningen ska i dessa fall även göras enligt 4 §.<br />
allmänt råd<br />
Innehav bör inte medges förrän tidigast ett år efter<br />
senaste aktiva sjukdomsfas.<br />
4 § Vid affektiva syndrom ska manisk eller hypoman<br />
episod samt den ökande risken för recidiv efter<br />
upprepade sjukdomsepisoder särskilt beaktas.<br />
allmänt råd<br />
Innehav bör inte medges förrän tidigast ett år efter<br />
senaste återfall i sjukdomen. Vid återfall endast i<br />
depressiv episod kan kortare observationstid godtas.<br />
Antalet återfall samt längden av intervallen<br />
mellan dessa bör redovisas.<br />
5 § Vid personlighetsstörning ska paranoid, schizotyp,<br />
antisocial, borderline <strong>och</strong> narcissistisk personlighetsstörning<br />
särskilt uppmärksammas.<br />
innehav i grupp ii <strong>och</strong> iii<br />
6 § Vid innehav i grupp II <strong>och</strong> III ska den ökade<br />
trafiksäkerhetsrisk som följer med sådant innehav<br />
beaktas. Vid innehav i grupp III ska förhållanden<br />
som kan utgöra risk för passagerares säkerhet särskilt<br />
uppmärksammas.<br />
Villkor om läkarintyg m.m.<br />
7 § Villkor om läkarintyg får föreskrivas <strong>och</strong><br />
prövning av frågan om fortsatt innehav göras med<br />
intervall som bedöms lämpligt i varje enskilt fall.
Läkarundersökning<br />
8 § Vid yrkesmässig personbefordran ska läkaren<br />
särskilt uppmärksamma psykisk sjukdom <strong>och</strong>/<br />
eller störning som medfört att sökanden av relativt<br />
små anledningar upprepade gånger visat tecken på<br />
beteende som kan utgöra risk för passagerares<br />
säkerhet.<br />
9 § Läkaren ska särskilt uppmärksamma sådana<br />
<strong>sjukdomar</strong> <strong>och</strong> patologiska företeelser, som anfallsvis<br />
eller mera ihållande nedsätter sökandens vaksamhet<br />
<strong>och</strong> iakttagelseförmåga eller inskränker<br />
den psykomotoriska reaktionsberedskapen.<br />
Vem får utfärda läkarintyget?<br />
Svar: Läkare med specialistkompetens i psykiatri<br />
15 kaP. adhd,<br />
aUTISMSPekTrUMTIllSTåNd<br />
<strong>och</strong> lIkarTade<br />
TIllSTåNd SaMT PSykISk<br />
UTvecklINGSSTörNING<br />
allmänt<br />
1 § Detta kapitel gäller<br />
1. ADHD (Attention Deficit Hyperactivity<br />
Disorder), DAMP (Deficits in Attention,<br />
Motor control and Perception), autismspektrumtillstånd<br />
(t ex Aspergers syndrom), Tourettes<br />
syndrom samt<br />
2. psykisk utvecklingsstörning.<br />
innehav<br />
2 § Allvarlig psykisk utvecklingsstörning utgör<br />
hinder för innehav. Med sådan störning avses här<br />
djupgående, svår eller måttlig mental retardation<br />
enligt DSM (Diagnostic and Statistical Manual of<br />
Mental Disorders) eller grav, svår eller medelsvår<br />
psykisk utvecklingsstörning enligt ICD (International<br />
Classification of Diseases).<br />
3 § Vid diagnoser som anges i punkt 1 § 1 <strong>och</strong><br />
<strong>vid</strong> annan psykisk utvecklingsstörning än sådan<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet 21<br />
som anges i 2 § ska symptomen prövas från trafiksäkerhetssynpunkt.<br />
Om dessa bedöms innebära en<br />
trafiksäkerhetsrisk föreligger hinder för innehav.<br />
4 § Vid bedömning enligt detta kapitel ska störningar<br />
av impulskontroll, koncentrationsförmåga,<br />
uppmärksamhet <strong>och</strong> omdöme samt tvångsmässig<br />
fixering beaktas.<br />
Förekomst av kognitiva störningar samt psykiska<br />
<strong>sjukdomar</strong> <strong>och</strong> störningar ska även bedömas med<br />
beaktande av vad som sägs i 10 kap <strong>och</strong> i 14 kap.<br />
5 § Bedömningen enligt 3 <strong>och</strong> 4 §§ ska göras mot<br />
bakgrund av<br />
1. funktionsnedsättningens konsekvenser för det<br />
dagliga livet,<br />
2. förekomst av beroende, missbruk eller överkonsumtion<br />
av alkohol, narkotika eller annan<br />
substans som påverkar förmågan att köra<br />
motor drivet fordon,<br />
3. förmågan att följa regler <strong>och</strong> förstå andras beteende<br />
i trafiken samt<br />
4. kriminalitet.<br />
6 § Vid läkemedelsbehandling för tillstånd som<br />
avses i detta kapitel ska behandlingseffekt <strong>och</strong><br />
behandlingsföljsamhet särskilt beaktas.<br />
Exempel på sådana läkemedel är Concerta, Ritalin<br />
<strong>och</strong> Strattera.<br />
7 § Vid innehav i grupp II <strong>och</strong> III ska den ökade<br />
trafiksäkerhetsrisk som följer med sådant innehav<br />
beaktas.<br />
Villkor om läkarintyg m m<br />
8 § Behovet av villkor om läkarintyg ska bedömas<br />
mot bakgrund av förhållandena i det enskilda fallet.<br />
allmänt råd<br />
Vid behandling med läkemedel enligt 6 § bör<br />
villkor om läkarintyg föreskrivas <strong>och</strong> prövning av<br />
frågan om fortsatt innehav göras så länge behandling<br />
pågår <strong>och</strong> därefter <strong>vid</strong> minst ytterligare ett<br />
tillfälle.
22<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet<br />
Vem får utfärda läkarintyget?<br />
Svar: Läkare med specialistkompetens i barn <strong>och</strong><br />
ungdomsmedicin, barn <strong>och</strong> ungdomspsykiatri eller<br />
annan specialist kompetens med god kunskap<br />
inom området.<br />
ForSkNING – äldre I TraFIkeN<br />
är äldre bilFörare en riSKgruPP<br />
i traFiKen?<br />
I en akademisk avhandling av Kurt Johansson (12)<br />
konstateras att äldre bilförare (65+), om man tar<br />
hänsyn till antalet körda mil, har en ökad risk för<br />
att vara involverade i en trafikolycka. Vidare konkluderar<br />
Johansson utifrån sina data att nedsatt<br />
kognitiv förmåga är en mycket viktig riskfaktor<br />
för att äldre bilförarare skall råka ut för en bilolycka.<br />
Vanligtvis är den intellektuella förmågan<br />
inte så nedsatt att den utan <strong>vid</strong>are noteras <strong>vid</strong> en<br />
vanlig enkel läkarundersökning. Det krävs en mer<br />
ingående värdering av tanke <strong>och</strong> förståelseförmågan<br />
med olika psykologiska tester för att upptäcka<br />
en kognitiv nedsättning.<br />
I avhandlingen fann man också att ”trafikfarliga<br />
läkemedel” kunde oftare spåras i blodet hos<br />
trafik dödade äldre manliga bilförare. Den äldre<br />
bilföraren måste också vara uppmärksam på hur<br />
förskrivna läkemedel påverkar körförmågan.<br />
Johansson konstaterar utifrån sina studier, att<br />
det är viktigt att sjukvården informerar även sina<br />
äldre patienter hur aktuell medicinering påverkar<br />
körförmågan. Idag är många i 75 – 90 års åldern<br />
aktiva bilförare <strong>och</strong> andelen ökar hela tiden.<br />
KörFörmåga ocH KroniSK SjuKdom<br />
– Hur oFta diSKuterar Vi det med<br />
Våra Patienter?<br />
Hur mycket skrivs det i medicinsk facklitteratur<br />
om kronisk sjukdom <strong>och</strong> körförmåga. En litteratursökning<br />
på en etablerad medicinsk databas,<br />
PubMed i maj 2008 gav referenser till 121950<br />
artiklar om multipel skleros, MS, men bara 22 st<br />
berörde MS <strong>och</strong> körförmåga. Motsvarande sök<br />
ning för Parkinsons sjukdom gav uppgift på 41855<br />
artiklar om Parkinsons sjukdom men bara 18 st<br />
som berörde Parkinsons sjukdom <strong>och</strong> körförmåga.<br />
Låt mig kort få beröra två tämligen färska artiklar, som<br />
berör körförmåga <strong>vid</strong> Parkinsons sjukdom.<br />
Den första är skriven av JM Wood <strong>och</strong> medarbetare<br />
i Kelvin Grove, Brisbane Australien 2005 –<br />
”Quantitative assessment of driving performace<br />
in Parkinson disease” (13) <strong>och</strong> den andra av R.<br />
Singh <strong>och</strong> medarbetare i Edinburgh, Scotland –<br />
Parkinson´s disease and driving ability (14).<br />
I Woods <strong>och</strong> medarbetares studie (13) ville man<br />
se om man kunde upptäcka objektiva skillnader<br />
i körförmåga hos en grupp Parkinsonpatienter<br />
jämfört med en åldersmatchad kontrollgrupp.<br />
Studien kom att omfatta 25 Parkinson patienter<br />
<strong>och</strong> 21 kontroller. Studie deltagarna var informerade<br />
om studiens syfte <strong>och</strong> deltog frivilligt. Studien<br />
genomfördes som ett körtest på vanlig landsväg<br />
med en automatväxlad bil. I framsätet bred<strong>vid</strong><br />
försökspersonen satt en auktoriserad körskolelärare<br />
<strong>och</strong> i baksätet satt en särskild utbildad arbetsterapeut<br />
som registrerade körningen. Varken bilskollärare<br />
eller arbetsterapeut var medvetna om det var<br />
en person med Parkinsons sjukdom som körde<br />
eller en kontrollperson.<br />
I sammanfattningen av studien skriver man att<br />
Parkinsonpatienterna som grupp körde sämre än<br />
sina åldersmatchade kontroller. Deras slutsats är,<br />
att när diagnosen Parkinson ställs ska sjukvården/<br />
läkaren ge råd om att sjukdomen på sikt kan påverka<br />
förmågan att köra bil. Vidare att sjukvården<br />
ska medverka till att patienten får återkommande<br />
möjlighet att köra under överinseende av en tränad<br />
arbetsterapeut samt att man kan ge råd <strong>och</strong> uppmaning<br />
att förbättra sin körförmåga genom att ta<br />
körlektioner hos bilskollärare.<br />
Singh <strong>och</strong> medarbetares studie (14) omfattade 154<br />
patienter med Parkinsons sjukdom som remitterats<br />
för värdering av körförmågan. Majoriteten<br />
(66%) av dessa kunde tillåtas få fortsätta att köra<br />
bil. 46 (30%) indi<strong>vid</strong>er bedömdes ha nytta av att<br />
utrusta bilen med automatisk växellåda <strong>och</strong> 10st
(7%) behövde göra andra ändringar av bilen, t ex<br />
rattknopp för att lättare styra med ena handen,<br />
handkontrollerad broms mm. Patienterna som<br />
redo visades i studien hade kommit till rehabiliteringsenheten<br />
under en 15 års period. 92 st (60%)<br />
var äldre än 65 år <strong>och</strong> 20 st (13%) var kvinnor.<br />
Deras slutsats är att de flesta Parkinsonpatienter<br />
är säkra bilförare, men att bilarna kan som nämns<br />
behöva modifieras något. Man understryker också<br />
att eftersom sjukdomen är fortskridande så måste<br />
man regelbundet utvärdera körförmågan utifrån<br />
kliniskt status <strong>och</strong> om möjlighet återkommande<br />
övervakade kliniska körtest.<br />
Möjligheten att erbjuda återkommande struktu<br />
r erade körtest i vanlig klinisk praxis är starkt<br />
begränsad ännu i Sverige, men kan komma<br />
att förbättras om vi i Sverige får som vi hoppas<br />
möjlighet att bygga upp Trafikmedicinska centra<br />
<strong>och</strong> enheter. Det finns sådana tankar, för den som<br />
är intresserad, att läsa om i Vägverkets utredning –<br />
Regeringsuppdrag om läkares skyldighet att<br />
anmäla olämpliga förare (3).<br />
reSemönSter ocH äldreS beteende<br />
i traFiKen<br />
Vad vet man om äldres resemönster <strong>och</strong> beteende<br />
i trafiken?<br />
I en aktuell forskningsöversikt (11) från Statens<br />
väg <strong>och</strong> transportforskningsinstitut, VTI (rapporten<br />
kan läsas i sin helhet på www.vti.se/publikationer)<br />
ges några svar. Resemönstret ändras med åldern.<br />
Man kör med lägre hastighet, färre mil med<br />
bil per år <strong>och</strong> kortare resor. Jämfört med tidigare<br />
under sökningar så kör äldre bil mer nu än tidigare.<br />
Medan man under den yrkesverksamma perioden<br />
använde bilen ofta för att lösa transportbehovet att<br />
ta sig till <strong>och</strong> från jobbet, så dominerar nu inköps,<br />
hälso <strong>och</strong> rekreationsresor.<br />
Äldre undviker att köra i rusningstrafik, mörker<br />
eller dåligt väglag. Man håller längre avstånd till<br />
framförvarande fordon. De tre vanligaste orsakerna<br />
till att man som äldre avstod från bilkörning var,<br />
”inget behov” (pensionering), hälsoskäl <strong>och</strong> hektisk<br />
trafikrytm.<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet 23<br />
Manligt-kvinnligt – genusperspektiv<br />
Ur ett manligtkvinnligt synsätt, finns klara<br />
skillnader. Historiskt har mannen varit normen<br />
<strong>vid</strong> bilkörning. Äldre kvinnor slutar att köra bil<br />
i ”förtid” <strong>och</strong> drabbas onödigt av isolering till följd<br />
av nedsatt mobilitet. I rapporten beskriver man<br />
fenomenet med en internationellt använd term,<br />
”the stranded widow” – den strandade änkan –<br />
kvinnan låter sig skjutsas av maken för att sedan<br />
när maken dör, tvingas in i ett livsmönster med<br />
starkt begränsad mobilitet.<br />
Åldrande <strong>och</strong> förmåga att köra<br />
Bilkörning ställer högra krav på intellektuell allmän<br />
kapacitet, varseblivning <strong>och</strong> motoriska funktioner<br />
<strong>och</strong> förmåga till samverkan mellan dessa funktioner.<br />
Bilkörningen kräver simultankapacitet själva, det<br />
praktiska körandet skall samordnas med trafik <strong>och</strong><br />
trafiksystem som man färdas i. Aktuell forskning<br />
har visat att äldre presterar sämre än yngre i<br />
vissa kritiska situationer. Emellertid så verkar de<br />
inte avspeglas i olycksstatistiken – äldre är inte<br />
inblandade i fler svåra olyckor än yngre. En möjlig<br />
förklaring är att äldre genom sitt beteende, kör<br />
långsammare, undviker mörker körning, kör inte<br />
i halt väglag eller i rusningstrafik.<br />
sluta köra bil<br />
Blir man deprimerad av att sluta köra bil? Enligt<br />
rapporten så finns det inget säkert entydigt svar.<br />
Tidigare forskning har visat att upphörande med<br />
bilkörning kan minska möjligheten till friluftsliv<br />
<strong>och</strong> sociala kontakter <strong>och</strong> ökar risken för isolering<br />
<strong>och</strong> depressiva symtom. Äldre kvinnor slutar av<br />
andra skäl än äldre män. För kvinnor dominerar<br />
sämre ekonomi <strong>och</strong> sämre körvana, medan för män<br />
är den vanligaste orsaken försämrad hälsa. De som<br />
slutade tvärt gjorde det efter en olycka, hälsoskäl<br />
eller indraget körkort av hälsoskäl. De som slutade<br />
successivt angav ogillande med trafikmiljön<br />
<strong>och</strong> att man upplevde sämre reflexer jämfört med<br />
yngre. Emellertid så menade flertalet att de slutat<br />
köra bil i rätt tid, en tredje del att det slutat för<br />
tidigt <strong>och</strong> knappt var tionde tyckte att det slutade<br />
för sent.
24<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet<br />
I rapporten lyfter man fram om att man som nybliven<br />
pensionär oftast inte gör någon planering<br />
inför att man kanske inom en ganska snar framtid<br />
inte kan köra bil. Man behöver kanske överväga<br />
byte av bostadsort t ex. Man efterlyser mer forskning<br />
om hur man skall motverka isolering <strong>och</strong> ensamhet<br />
när man inte längre kan köra bil.<br />
Bilkörning<br />
– råd till patienter med kronisk sjukdom<br />
1. Var medveten om att din sjukdom kan<br />
påverka din förmåga att köra bil.<br />
2. Tag upp bilkörning med din läkare <strong>vid</strong> de<br />
regelbundet återkommande återbesöken.<br />
3. Diskutera med din läkare om din bilkörning<br />
kan underlättas av enklare modifiering av<br />
bilens styr <strong>och</strong> växlingsutrustning.<br />
4.<br />
Tag gärna körlektioner hos en bil skol lärare.<br />
5. Planera dina bilturer, undvik besvärliga<br />
körförhållanden, som t ex körning i mörker,<br />
halt väglag <strong>och</strong> rusninstrafik.<br />
6. Undvik att köra längre sträckor – överväg<br />
andra transportmöjligheter. Om du väljer<br />
att köra – tag ofta pauser.<br />
7. Upprätta en plan hur du eller ni i familjen<br />
ska lösa era transporter den dag när du<br />
inte skall köra bil längre (alla oavsett<br />
hälsotillstånd bör göra det) – dela på<br />
körningen i en familj för att upprätthålla<br />
körförmågan.<br />
dISPeNS FråN MedIcINSka<br />
krav – BeGräNSade körkorT<br />
En fordonsförare, som inte längre uppfyller de formella<br />
kraven för körkortsbehörigheten (Grupp I –<br />
III) av medicinska skäl, har ändå vissa möjligheter<br />
att få behålla sin behörighet. Man ansöker då om<br />
dispens till Vägverket från de medicinska kraven.<br />
Om man till följd av sjukdom har fått sitt körkort<br />
indraget, kan man ansöka om dispens hos Vägverket<br />
att få köra bil under särskilda betingelser<br />
– ”begränsat körkort”. Exempel på ”begränsade<br />
körkort” kan vara:<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
färd endast i dagsljus<br />
begränsat till färd inom en radie<br />
av 30 km från hemmet<br />
körning utan passagerare<br />
körning endast med medföljare<br />
begränsat till hastighet inte överstigande<br />
….. km/timme<br />
Kommentar:<br />
Det är idag inte särskilt vanligt med begränsade<br />
körkort. Ett inte alldeles ovanligt exempel på begränsat<br />
körkort är personer med nedsatt mörkerseende,<br />
som efter dispens hos Vägverket kan få<br />
till åtelse att köra bil under den ljusa delen av dagen.<br />
I takt med en åldrande befolkning där behovet att<br />
själv kunna ta sig till affär mm kan man tänka sig<br />
att fler kommer att ansöka. Avgörande om tillstånd<br />
för begränsat körkort är dock grannlaga eftersom<br />
man medicinskt sätt inte uppfyller gäll ande krav.<br />
Man väger då in den statistiska risken för att en<br />
förare med sitt handicap skall råka ut för en olycka<br />
<strong>och</strong> skada sig själv <strong>och</strong> andra. Vilket är en acceptabel<br />
riskökning för att tillåta en person trots sjukdom<br />
få fortsätta köra bil? – för den som blir påkörd<br />
är det ointressant när olyckan väl inträffat.
FraMTId<br />
Inom en inte alltför avlägsen framtid ska läkare<br />
<strong>vid</strong> körkortsmedicinska frågeställningar beredas<br />
möjlighet att remittera till Trafikmedicinska<br />
centra <strong>och</strong> enheter (3). Där kommer ett tvärprofessionellt<br />
team att utreda om personen i<br />
fråga trots sin sjukdom/skada kan fortsätta köra<br />
bil. Man diskuterar även i samma utredning att<br />
införa lagstadgade periodiska hälsodeklarationer,<br />
undertecknade på heder <strong>och</strong> samvete.<br />
Det finns tankar, att läkare som underlåter att<br />
anmäla uppenbart olämpliga bilförare kan komma<br />
att ställas till ansvar i hälso <strong>och</strong> sjukvårdens<br />
ansvarsnämnd (HSAN).<br />
Brasklappen kommer sannolikt att finnas kvar<br />
– alltså möjligheten till muntlig överenskommelse<br />
om körförbud.<br />
Det muntliga körförbudet måste då noggrannt<br />
journalföras <strong>och</strong> kommer sannolikt att tidsbegränsas<br />
till 6 – 12 månader.<br />
1 januari 2009 slår man samman Väg, Sjöfarts<br />
<strong>och</strong> Luftfartsverket till en myndighet,<br />
Transportmyndigheten. Det är idagsläget inte<br />
klart hur man då kommer att organisera frågor<br />
om körkortstillstånd <strong>och</strong> medicinska körorts frågeställningar.<br />
Dessa ärenden har tills nu handlagts<br />
av varje Länsstyrelse lokalt.<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet 25<br />
GlöM INTe<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
att alkohol <strong>och</strong> droger kan vara en faktor som<br />
förklarar en faktor X <strong>vid</strong> somatiska tillstånd.<br />
Alkohol – ”den näst största sjukdomsimitatören”.<br />
att 10% av befolkningen dricker upp 50% av<br />
alkoholen.<br />
att diskutera <strong>och</strong> informera om körförmågan<br />
<strong>vid</strong> läkarkonsultationer, nybesök som återbesök<br />
– ska vara en naturlig del av det terapeutiska<br />
samtalet. Många <strong>sjukdomar</strong> påverk ar i akut<br />
som senare i ett kroniskt skede körförmågan.<br />
Vid inledande medicinering eller justering av<br />
viss medicin kan det i många fall vara befogat<br />
med ett muntligt körförbud. För en patient, som<br />
efter operation av en malign tumör genomgår<br />
strålbehandling under en period, kan det i vissa<br />
fall vara lämpligt att komma överens om att<br />
avstå från bilkörning under strålbehandlingen,<br />
då patienten under denna tid ofta är mycket<br />
trött.<br />
att diskutera hur medicinering/behandling kan<br />
påverka körförmågan hos din patient.<br />
att patienten skall informeras om att läsa på<br />
läkemedlets bipacksedel, där information finns<br />
om läkemedlet är känt för att påverka kör förmågan.<br />
Efter 1 juli 2007 är varningstriangeln<br />
helt utfasad.
26<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet<br />
”läkarens anmälan” på vägverkets hemsida<br />
97458 080926<br />
A.<br />
Innehar förarbehörighet<br />
Läkares anmälan<br />
enligt 10 kap. 2 § körkortslagen (1998:488) <strong>och</strong> 3 kap. 5 § yrkestra klagen (1998:490)<br />
om medicinsk olämplighet att inneha körkort, körkortstillstånd,<br />
traktorkort eller taxiförarlegitimation<br />
A = motorcykel, A1 = lätt motorcykel, B = personbil, lätt lastbil, lätt släpfordon,<br />
C = tung lastbil, D = buss, E = tungt släp, Traktor = traktorkort,<br />
Taxi = taxiförarlegitimation<br />
Anmälan ska skickas till länsstyrelsen<br />
C. <strong>Medicinska</strong> förhållanden som bedöms innebära en tra ksäkerhetsrisk <strong>och</strong> som ligger till grund för anmälan<br />
________________________________________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________________________________<br />
Ange kapitel <strong>och</strong> paragraf (1 kap. 4 § eller 2-15 kap.) i Vägverkets föreskrifter (VVFS 2008:158) som anmälan grundas på:<br />
________________________________________________________________________________________________________<br />
Undersökningsdatum ska anges: __________________________________<br />
På grunder som anges ovan bedömer jag att patienten är uppenbart olämplig att inneha:<br />
Ort <strong>och</strong> datum<br />
Adress<br />
Grupp I<br />
A A1 B BE Traktor<br />
Grupp I<br />
A A1 B BE Traktor<br />
Grupp II<br />
C CE<br />
Grupp II<br />
C CE<br />
Grupp III<br />
D DE Taxi<br />
Telefon<br />
Information om länsstyrelsens beslut önskas<br />
Grupp III<br />
D DE Taxi<br />
B. Personuppgifter<br />
Personnr: ......................................................................................<br />
Namn: ..........................................................................................<br />
Adress: .........................................................................................<br />
......................................................................................................<br />
Telefon: .................................................<br />
Identiteten styrkt genom:<br />
Läkarens underskrift<br />
Namnförtydligande<br />
Specialitet<br />
Observera att den person som anmälan avser ska underrättas innan anmälan sker.<br />
ID-kort Personlig kännedom<br />
Svenskt körkort<br />
Svenskt pass<br />
Försäkran enligt 18 kap.<br />
4 § (se sid 2)
lITTeraTUr<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
8.<br />
9.<br />
10.<br />
11.<br />
12.<br />
13.<br />
14.<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet 27<br />
Trafikmedicin,Vägverket, publ. 92;2001 www.vvv.se/trafiksäkerhet/trafikmedicin<br />
Haddon, W Jr. A Logical framework for categorizing Highway safety phenomena<br />
and activity. The Journal of Trauma. Vol.12:193207; 1972<br />
Regeringsuppdrag om läkares skyldighet att anmäla olämpliga bilförare<br />
Vägverket; 2005<br />
Malv H, replik Englund L.Debatt <strong>och</strong> brev.<br />
Läkartidningen. Vol.105:11251126;2006<br />
Schöldström U. Läkaren som myndighetsföreträdare – etiska dilemman utan<br />
enkla svar. Läkartidningen. Vol.104:686688;2006<br />
Englund L. Stopp för “informella” körprov på remiss från läkare.<br />
Läkartidningen. Vol.16:1878; 2001<br />
Fagius J, Aquilonius SM (Red) Neurologi; 4041; Liber, Stockholm, 2006<br />
Kognitiva bedömningar <strong>vid</strong> körkortsmedicinsk utredning.<br />
Sveriges Neuropsykologers Förening. Monografi Nr 2, 2003<br />
Landtblom, AM, Flesner, G, Callander M, Stawiarz L. Fysisk <strong>och</strong> psykisk<br />
uttröttbarhet. Läkartidningen. Vol. 101:34563457; 2004<br />
Englund, L. En trafikmedicinsk fallbeskrivning – dödsolycka efter<br />
dialysbehandling; Läkartidningen. Vol.101:21822183;2004<br />
Levin L (red.) <strong>och</strong> medarbetare – Äldre i transportsystemet, mobilitet, design<br />
<strong>och</strong> transportproblematik. VTI rapport 593/2007; www.vti.se/publikationer<br />
Johansson, K. Older Automobile Drivers: Medical Aspects. Akademisk<br />
avhandling, Karolinska Institutet, Stockholm; 1997<br />
JM Wood <strong>och</strong> medarbetare – Quantitative assessment of driving<br />
performance in Parkinson disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry;<br />
Vol.76:17680, 2005<br />
R. Singh <strong>och</strong> medarbetare – Parkinon´s disease and driving ability.<br />
J Neurol Neurosurg Psychiatry; Vol.78:36366, 2007.
28<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet<br />
BiLaGa 1
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet BiLaGa 1 29<br />
exeMPel På läkareS aNMälaN vId SjUkdoM.<br />
notera att fall 1 <strong>och</strong> 2 har läkaren särskilt angivit<br />
att patienten är informerade om att de inte längre<br />
får köra bil.<br />
Fall 1. Man f.1933 Oskar<br />
Oskar har genomgått en neuropsykologisk bedömning<br />
<strong>vid</strong> Geriatrisk klinik med avseende på lämpligheten<br />
att inneha körkort. Han har Parkin sons<br />
sjukdom sedan 1995 <strong>och</strong> sköts via Neuro logiska<br />
kliniken. Man har där uppmärksammat en viss<br />
kognitiv förändring senaste året. Vid den neuropsykologiska<br />
bedömningen som gjordes i slutet av<br />
september 2006 noterades prestationer som ligger<br />
under eller mycket under normala gränser: Nedsatt<br />
uppmärksamhet <strong>och</strong> psykomotorik, minne,<br />
visuospatial förmåga. Med ledning av den neuropsykologiska<br />
bedömningen samt att patienten nu<br />
har Parkinsons sjukdom i komplikationsfas med<br />
freezingperioder bedöms han inte vara lämplig att<br />
inneha körkort. Patienten är informerad om detta.<br />
Fall 2. Goldman perimetri<br />
Fall 2. Man f.1942<br />
Synskärpa<br />
Höger 1.0 med eget glas<br />
Vänster 1.0 med eget glas ad + 0.5<br />
Binokulärt 1.0 med eget glas<br />
Goldman neurologsynfält<br />
Höger <strong>och</strong> vänster öga: Visar stor vänstersidig<br />
homonym synfältsinskränkning uppåt till vänster,<br />
var god se bifogade synfältsschabloner. Patienten är<br />
meddelad <strong>vid</strong> besöket att han nu måste avstå från<br />
bilkörning.<br />
I tjänsten<br />
NN<br />
Överläkare, specialist i ögon<strong>sjukdomar</strong><br />
Vänster öga .......................................................................................................................................................................................................................... Höger öga
30<br />
BiLaGa 1 Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet<br />
ForTSäTTNING:<br />
exempel på läkares anmälan <strong>vid</strong> sjukdom.<br />
Fall 3. Man f. 1932<br />
Specialist i internmedicin skriver följande – Denne<br />
man har kroniskt förmaksflimmer <strong>och</strong> har genomgått<br />
så kallad hissablation på grund av detta.<br />
Kronisk pacemakerberoende. Ultraljud hjärta utfört<br />
080822 visar en relativt markant försämring<br />
jämfört med undersökningen i februari 2008.<br />
Utöver detta föreligger en misstänkt frontotemporal<br />
demens där utredningen starkt talar för<br />
denna diagnos, men patienten har svårt att ta till<br />
sig diagnosen. Risk för bristande omdöme.<br />
Sammantaget bedömer jag att patienten är olämplig<br />
som bilförare <strong>och</strong> förordar därför in draget körkortstillstånd.<br />
Kommentar: Som konsultläkare rekommenderar<br />
jag att mannens körkort dras in med hänvisning<br />
till Kapitel 1 i VVFS 2008:158 § 5, där en sammantagen<br />
bedömning av olika medicinska förhållanden<br />
kan utgöra hinder för körkort, även om<br />
förhållandena var för sig inte utgör hinder. Man<br />
skulle också som alternativ kunna tänka sig använda<br />
kognitiv svikt (Kapitel 10§1) som grund<br />
till att av medicinska skäl inte längre tillstyrka<br />
körkortstillstånd. Det skulle i detta fall då kräva<br />
att man begär ytterligare medicinskt underlag.
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet BiLaGa 1 31<br />
exeMPel På aNMälaN TIll läNSSTyrelSeN<br />
eNlIGT PolISeNS aNMälNINGSSkyldIGheT.<br />
D, 80årig man, som är ute <strong>och</strong> kör sitt fordon <strong>och</strong><br />
blir stoppad av en polispatrull. Polisen har tidigare<br />
blivit kontaktad av en bilförare som legat bakom<br />
det aktuella fordonet. Denne berättar att D kört<br />
ganska sakta, <strong>vid</strong>are att han har haft svårt med<br />
placering i körfälten <strong>och</strong> bytte dessa på ett okontrollerat<br />
sätt. D har kört rakt igenom cirkulationsplatser<br />
<strong>och</strong> inte följt sitt körfält. D har <strong>vid</strong> flera<br />
tillfällen varit nära att köra på stolpar <strong>och</strong> refuger.<br />
D berättar själv att han inte kör fort. Han upplever<br />
ljuset som jobbigt <strong>och</strong> anser själv att han har svårt<br />
att placera fordonet rätt på körbanan. Han anser<br />
inte att han har några problem i cirkulationsplatser.<br />
D kör dagligen <strong>och</strong> driver en rörmokerifirma.<br />
Efter att ha tagit del av rapporten rekommenderar<br />
undertecknad som konsultläkare, att D föreläggs<br />
komma in med ett intyg avseende ”tanke <strong>och</strong><br />
förståelse förmåga, allmän hälsa inklusive synskärpa<br />
<strong>och</strong> synfält”.<br />
Senare inkommer ett noggrannt intyg från patientens<br />
distriktsläkare som beskriver att patienten har<br />
bra syn, inte helt optimalt behandlad hypertoni.<br />
Vidare en förlångsammad grovmotorik sannolikt till<br />
följd av Mb Parkinson. MiniMentalTest 22/30<br />
poäng. Klarar inte Trailmakingtest B på stipulerade<br />
tre minuter, där man i stigande ordning<br />
skall kombinera siffran 1 med bokstaven A, siffran<br />
2 med bokstaven B <strong>och</strong> så <strong>vid</strong>are, sammanlagt 12<br />
sifferbokstavspar.<br />
Intygsskrivande läkare avslutar med bedömningen<br />
att han är mycket tveksam till fortsatt körkortsinnehav<br />
<strong>och</strong> att läkaren informerat patienten om<br />
detta. Patienten delar inte bedömningen.<br />
Efter att undertecknad fått ta del av läkarin tygen<br />
rekommenderar undertecknad att Länsstyrelsen<br />
drar in körkortstillståndet för D med stöd av<br />
Vägverkets författningssamling 1998:89, kapitel<br />
10 demens. (Numera VVFS 2008:58, kapitel 10,<br />
demens.)
32<br />
Körkort <strong>och</strong> rörelseorganens funktioner Patient-Läkare-Myndighet<br />
H. Lundbeck aB<br />
Box 23<br />
sE-250 53 Helsingborg<br />
Tel: 042-25 43 00<br />
Fax: 042-20 17 19<br />
info.se@lundbeck.com<br />
www.lundbeck.se<br />
ebi.18.2008