Sammanfattning av slutrapporten En omreglerad ... - Statskontoret

Sammanfattning
Utdrag ur Statskontorets rapport
En omreglerad apoteksmarknad
(2013:7)
Statskontoret har på uppdrag av regeringen följt upp och utvärderat apoteksomregleringen
utifrån målen för omregleringen.
Statskontoret bedömer att målet om ökad tillgänglighet till läkemedel och
målet om låga läkemedelskostnader har uppfyllts i hög grad. Samtidigt bedömer
Statskontoret att målet om bättre service och tjänsteutbud och målet
om bibehållen kompetens och säkerhet i läkemedelsförsörjningen endast har
uppfyllts till viss del. Det har inte varit möjligt att bedöma måluppfyllelsen
för målet om att tillvarata apotekens bidrag till en förbättrad läkemedelsanvändning.
Vidare bedömer Statskontoret att apoteksmarknaden i maj 2013 överlag
fungerar tillfredsställande, men att regeringens uttalade ambition om mångfald
och goda förutsättningar för både små och stora aktörer riskerar att inte
uppfyllas på längre sikt.
Statskontorets uppdrag att följa upp och utvärdera
omregleringen av apoteksmarknaden
Under åren 2008 och 2009 fattade riksdagen tre olika beslut som tillsammans
brukar benämnas apoteksomregleringen. Besluten innebar att:
• Vårdgivarna fick fler möjligheter att organisera sjukhusens läkemedelsförsörjning
från den 1 september 2008.
• Det statliga bolaget Apoteket AB:s monopol på apoteksverksamhet
avvecklades den 1 juli 2009.
• Försäljning av vissa receptfria läkemedel blev tillåtet på andra platser än
apotek från den 1 november 2009.
I juni 2010 fick Statskontoret i uppdrag av regeringen att följa upp och utvärdera
omregleringen av apoteksmarknaden utifrån målen med reformen.
Statskontoret skulle också belysa om utformningen av omregleringen har
fungerat tillfredsställande. Statskontoret har lämnat två delredovisningar av
uppdraget. Denna rapport är Statskontorets slutredovisning.
Regeringen har formulerat fem övergripande mål för omregleringen:
• Ökad tillgänglighet till läkemedel
• Bättre service och tjänsteutbud
1

2
Utdrag ur Statskontorets rapport
En omreglerad apoteksmarknad
(2013:7)
• Låga läkemedelskostnader
• Bibehållen kompetens och säkerhet i läkemedelsförsörjningen
• Tillvarata apotekens bidrag till en förbättrad läkemedelsanvändning
Statskontoret redovisar i rapporten slutsatser och iakttagelser kring
respektive övergripande mål. Statskontoret har också gjort sammanvägda
bedömningar av i vilken utsträckning målen har uppfyllts. Vi bedömer
måluppfyllelsen för regeringens övergripande mål samt ett antal preciserade
mål. Dessa preciserade mål har vi tagit fram utifrån propositionerna
Sjukhusens läkemedelsförsörjning, Omreglering av apoteksmarknaden och
Handel med vissa receptfria läkemedel. Måluppfyllelsen bedöms enligt
skalan Hög måluppfyllelse – Viss måluppfyllelse – Låg måluppfyllelse.
Målet om ökad tillgänglighet till läkemedel
Statskontorets sammanvägda bedömning är att det övergripande målet om
ökad tillgänglighet till läkemedel har uppfyllts i hög grad.
Den 1 maj 2013 fanns det 1 280 öppenvårdsapotek i Sverige jämfört med
924 när apoteksmonopolet avvecklades den 1 juli 2009. Detta innebär en
ökning med 356 apotek eller 39 procent. I maj 2013 hade 5 av de 924 apotek
som fanns före omregleringen stängts, men inga av dessa i glesbygd.
En mycket stor andel av de nya apoteken har etablerats i tätorter. Inga apotek
har etablerats i glesbygd, medan det har blivit sex fler apotek i tätortsnära
landsbygd. Samtidigt har runt ett trettiotal av de nya apoteken etablerats
på platser som tidigare helt saknade apotek. Samtliga län har fått minst
ett ytterligare apotek, men det råder stor skillnad i ökningen mellan länen.
De genomsnittliga veckoöppettiderna på apoteken har ökat från drygt 45
och en halv timme år 2008 till 52 timmar 2012. Antalet apotek i landet som
har söndagsöppet har ökat från 154 till 422.
Antalet apoteksombud i landet har minskat under en längre period och så
även efter apoteksomregleringen. I april 2013 var antalet ombud totalt 704
mot 839 år 2009. Apoteksombuden har fortfarande en god spridning över
hela landet.
I april 2013 fanns det 5 670 anmälda försäljningsställen för vissa receptfria
läkemedel utanför apotek. Dessa försäljningsställen har en god spridning
över landet. Försäljningen av läkemedel utanför apotek domineras av smärtstillande
läkemedel, nikotinläkemedel och nässprayer.
Tillgängligheten till apotekens lokaler är enligt Statskontorets konsumentundersökning
ungefär densamma 2013 som före omregleringen, med undantag
för tillgången till sittplatser på apoteken som Statskontoret bedömer har
blivit sämre. Det finns också indikationer på att möjligheten för rullstolsburna
konsumenter att förflytta sig i lokalerna har försämrats.

Utdrag ur Statskontorets rapport
En omreglerad apoteksmarknad
(2013:7)
Med utgångspunkt från bl.a. apotekspersonalens och konsumenternas upplevelser,
bedömer Statskontoret att tillgängligheten till läkemedel inom 24
timmar har försämrats efter omregleringen. Det bör samtidigt framhållas att
det stora flertalet konsumenter får sina läkemedel direkt eller inom 24 timmar
trots försämringarna.
Statskontoret bedömer att konsumenternas tillgänglighet till licensläkemedel
har försämrats efter omregleringen, medan den är oförändrad när det gäller
extemporeläkemedel och medicinska gaser.
Statskontoret gör den sammanvägda bedömningen att det övergripande
målet om ökad tillgänglighet till läkemedel har uppfyllts i hög grad. Detta
innebär att vi bedömer att det stora flertalet konsumenter har fått en förbättrad
tillgänglighet till läkemedel. Statskontoret vill samtidigt peka på att det
finns vissa mindre konsumentgrupper som kan hävdas ha fått en försämrad
tillgänglighet. Detta gäller bl.a. konsumenter som bor på de enstaka orter
där apotek har stängts.
Målet om bättre service och tjänsteutbud
Statskontorets sammanvägda bedömning är att det övergripande målet om
bättre service och tjänsteutbud har uppfyllts till viss del.
Konsumenterna ger mycket höga betyg till apotekspersonalen för respektfullt
bemötande såväl år 2013 som 2008, dvs. före apoteksomregleringen.
Vidare uppfattar konsumenterna att det är lika gott om personal som betjänar
kunder på apoteken 2013 som före apoteksomregleringen.
Efter omregleringen erbjuder apoteken ett antal nya tjänster. Exempel på
detta är blodsockerkontroll, allergitest, viktminsknings- och rökavvänjningstjänster
och digital söktjänst av lagerinformation om läkemedel på apotek.
Omfattningen av sådana tjänster är dock i maj 2013 totalt sett begränsad,
eftersom många av de nya tjänsterna endast erbjuds på ett begränsat antal
apotek.
Våren 2013 erbjuder de flesta apoteken utlämning av dosläkemedel. De
nyligen avslutade upphandlingarna av dosläkemedel kan emellertid komma
att innebära förändringar för hur dosläkemedlen i framtiden kommer att
distribueras och lämnas ut till konsumenterna. Statskontoret bedömer att
apotekens roll och funktion avseende dosläkemedlen kommer att förändras.
Statskontoret gör den sammanvägda bedömningen att det övergripande
målet om bättre service och tjänsteutbud har uppfyllts till viss del. Det bör
framhållas att konsumenterna redan före apoteksomregleringen överlag var
nöjda med servicen på apoteken, vilket gör att utrymmet för förbättringar i
detta avseende har varit begränsat.
3

Målet om låga läkemedelskostnader
4
Utdrag ur Statskontorets rapport
En omreglerad apoteksmarknad
(2013:7)
Statskontorets sammanvägda bedömning är att det övergripande målet om
låga läkemedelskostnader har uppfyllts i hög grad.
I samband med apoteksomregleringen genomfördes flera regeländringar
som påverkar prissättningen för receptbelagda läkemedel med alternativ
(generika). Myndigheten Tillväxtanalys utvärdering visar att apotekens
expediering av det billigaste läkemedlet på marknaden, den s.k. periodens
vara, har ökat markant efter omregleringen. Samtidigt har dock såväl apotekens
inköpspriser som försäljningspriser stigit för periodens vara. Detta
förklaras av införandet av den s.k. generikatian. Det sammanvägda resultatet
av de olika förändringarna är att samhällets kostnader per dygnsdos för läkemedel
med alternativ totalt sett minskat med 10 procent mätt som apotekens
försäljningspris.
Stärkta incitament för parallellimport av läkemedel i samband med omregleringen
har skapat ett stort intresse för detta hos apoteken. Huvudförklaringen
till de senaste årens ökade parallellimport är dock att förändringar i
valutakurserna gynnat parallellimport till Sverige. Statskontoret bedömer att
de lägre inköpspriser som apoteken förhandlar fram på parallellimporterade
läkemedel inte får något genomslag på apotekens försäljningspriser.
Prisindex för receptfria läkemedel har enligt Statistiska centralbyrån utvecklats
något långsammare än den allmänna prisutvecklingen mätt som konsumentprisindex
från juli 2009 till oktober 2012. Dessa skillnader är dock
små och ska tolkas med försiktighet.
Efter omregleringen har det introducerats nya varumärken med lägre priser
på många receptfria läkemedel. Statskontorets närmare analys av de storsäljande
substanserna paracetamol och ibuprofen (mot värk och feber),
loratadin (mot allergi) och nikotinläkemedel visar att det har introducerats
mellan ett och fyra nya varumärken per substans. Gemensamt för samtliga
nya varumärken är att de har ett lägre pris än de sedan tidigare etablerade
och mest säljande varumärkena. Priserna på de nya varumärkena är mellan
15 och 40 procent lägre för paracetamol, ibuprofen och nikotinläkemedel.
På loratadin är prisskillnaden ännu större. Statskontorets analys visar också
att det viktade medelpriset, som inkluderar samtliga varumärken, under
perioden juli 2009 till februari 2013 har minskat för tre av substanserna och
är oförändrad för en.
Efter apoteksomregleringen har det blivit möjligt för landstingen att upphandla
sjukhusens läkemedelsförsörjning. Efter de genomförda upphandlingarna
finns det fyra olika aktörer som har avtal med ett eller flera landsting
på åtminstone någon del av sjukhusens läkemedelsförsörjning. Utifrån
enkäter och intervjuer med landstingen bedömer Statskontoret att kostna-

Utdrag ur Statskontorets rapport
En omreglerad apoteksmarknad
(2013:7)
derna för sjukhusens läkemedelsförsörjning har minskat efter upphandlingarna.
Statskontoret bedömer att landstingens förutsättningar att kunna följa och
analysera kostnaderna för läkemedel inom läkemedelsförmånen överlag är
oförändrade efter omregleringen.
Statskontoret gör den sammanvägda bedömningen att det övergripande
målet om låga läkemedelskostnader har uppfyllts i hög grad. Flera av de
slutsatser och iakttagelser vi redovisar avser pris- eller kostnadsminskningar.
Statskontoret har inte gjort några iakttagelser som visat att läkemedelskostnaderna
har ökat. Det bör framhållas att införandet av den så
kallade generikatian i sig innebär en pris- och kostnadsökning. Kostnaderna
för generika skulle ha ökat om det inte vore för andra regeländringar som
rör generikamarknaden.
Målet om bibehållen kompetens och säkerhet i
läkemedelsförsörjningen
Statskontorets sammanvägda bedömning är att det övergripande målet om
bibehållen kompetens och säkerhet i läkemedelsförsörjningen har uppfyllts
till viss del.
Apotekens efterlevnad av regelverken är enligt Läkemedelsverket generellt
sett god. Samtidigt är det dock vanligt med avvikelser inom många områden.
Inom exempelvis hanteringen av narkotiska läkemedel har flera
större avvikelser observerats, vilket Läkemedelsverket ser som en potentiell
risk för patientsäkerheten.
Statskontorets enkät till apotekspersonal visar att mer än hälften upplever att
förutsättningarna för att göra korrekta receptexpedieringar har försämrats
efter omregleringen. Mer än hälften upplever även att förutsättningarna för
att ge information och rådgivning om läkemedel och egenvård har försämrats.
Konsumentverkets och Statskontorets konsumentundersökningar visar
att konsumenterna i dag är mindre nöjda med apotekens rådgivning om
läkemedel jämfört med före omregleringen. Några förklaringar till försämringarna
som apoteksanställda lyfter fram är ökad arbetsbelastning, fler
arbetsuppgifter, krav från apoteksledningen på att expedieringar inte bör ta
för lång tid och att merförsäljning bör ske. Andra förklaringar är problem
med receptexpeditionsstöden och en mer komplicerad hantering av periodens
vara på grund av de striktare utbytesreglerna efter omregleringen.
Statskontorets enkät till apoteksanställda visar även att sex av tio upplever
att möjligheterna till kompetensutveckling inom bl.a. farmaci har försämrats
efter omregleringen. Vidare visar Läkemedelsverkets apoteksinspektioner
att en vanlig avvikelse är att den dokumenterade kompetensutvecklingen för
personalen är bristfällig eller att det saknas dokumentation kring kompetens-
5

6
Utdrag ur Statskontorets rapport
En omreglerad apoteksmarknad
(2013:7)
utveckling. Statskontoret bedömer att de observerade bristerna på längre sikt
kan innebära risker för kompetensen och säkerheten på apotek, om de inte
åtgärdas.
Statskontoret bedömer att Läkemedelsverket i dag har en fungerande tillsyn
över apoteken, men att den etablerades alltför sent efter omregleringen. De
första fältinspektionerna skedde mer än ett år efter att de första nya aktörerna
öppnat apotek. Socialstyrelsens tillsyn bygger främst på inkomna lex
Maria-anmälningar. Statskontoret bedömer att tillsynen skulle stärkas om
den nybildade Inspektionen för vård och omsorg, som tar över Socialstyrelsens
tillsyn, deltar vid ett urval av Läkemedelsverkets inspektioner.
När det gäller försäljningen av vissa receptfria läkemedel på andra ställen än
apotek bedömer Läkemedelsverket att det finns brister, exempelvis oanmäld
försäljning. Myndigheten har dock ingen fullständig bild av om reglerna
följs, eftersom många kommuner inte är tillräckligt aktiva i sitt kontrollarbete
kring försäljningen. Statskontoret ser allvarligt på bristerna i kommunernas
kontrollarbete, i synnerhet med tanke på de avvikelser som har
observerats i försäljningen.
När det gäller sjukhusens läkemedelsförsörjning bedömer Statskontoret att
Läkemedelsverkets tillsyn i dag inte är tillräckligt utvecklad, eftersom arbetet
med fältinspektioner har påbörjats först nyligen. Vårdgivarna har inte
heller fungerande system för att anmäla avvikelser till myndigheten. Läkemedelsverket
har därmed ingen bild av hur regelverket följs inom sjukhusens
läkemedelsförsörjning.
Läkemedelsverket har sedan många år en fungerande tillsyn över partihandeln
och myndigheten bedömer att partihandlarna generellt sett följer regelverken.
Sammanfattningsvis bedömer Statskontoret att tillsynen inom samtliga områden,
utom partihandeln, har kommit i gång för sent efter omregleringen av
apoteksmarknaden och förändringarna på övriga marknader. Utifrån tillgängligt
underlag bedömer vi att efterlevnaden av reglerna brister på vissa
områden. Statskontorets sammanvägda bedömning av målet om bibehållen
kompetens och säkerhet i läkemedelsförsörjningen är att det har uppfyllts
till viss del. Detta innebär att vi bedömer att den nivå på kompetens och
säkerhet som fanns före omregleringen inte har bibehållits i full utsträckning.
Målet om att tillvarata apotekens bidrag till en
förbättrad läkemedelsanvändning
Det övergripande målet om att tillvarata apotekens bidrag till en förbättrad
läkemedelsanvändning är enligt Statskontoret komplext och svårtolkat. Det
har därför inte varit möjligt att göra någon utvärdering av målet eller be-

Utdrag ur Statskontorets rapport
En omreglerad apoteksmarknad
(2013:7)
döma måluppfyllelsen. Vi har i stället översiktligt följt upp och beskrivit hur
apoteken arbetar i dag för en förbättrad läkemedelsanvändning. Vi har också
följt upp hur landsting och myndigheter samverkar med apoteken för en
förbättrad användning.
Apoteksbranschen har utarbetat en särskild branschpraxis som bl.a. syftar
till att tillvarata apotekens bidrag till en bättre läkemedelsanvändning. När
det gäller de enskilda apoteksaktörernas arbete på detta område bedömer
Statskontoret att det råder en stor variation vad gäller innehåll och omfattning.
Det går därför inte att dra generella slutsatser om de enskilda aktörernas
arbete.
Flertalet landsting upplever att möjligheterna till samverkan med apoteken
kring läkemedelsanvändningen har försämrats efter omregleringen. En förklaring
till detta är att det är svårare att samverka med flera konkurrerande
aktörer än med endast en aktör, så som tidigare skedde med Apoteket AB.
Statskontoret bedömer att landstingens och aktörernas samverkan för en
förbättrad läkemedelsanvändning kan utvecklas.
Parallellt med apoteksomregleringen har regeringen och Sveriges kommuner
och landsting tagit fram en nationell läkemedelsstrategi. Strategin innehåller
sedan 2013 två planerade aktiviteter som enligt Statskontoret kan
kopplas till målet om att tillvarata apotekens bidrag till en förbättrad läkemedelsanvändning.
Aktiviteterna innebär att ta fram indikatorer för god
patientsäkerhet på apotek samt att genomföra en försöksverksamhet med
strukturerade läkemedelssamtal på apotek.
Apoteksmarknadens funktionssätt
Statskontorets sammantagna bedömning är att apoteksmarknaden i maj
2013 överlag fungerar tillfredsställande. Statskontoret bedömer samtidigt att
regeringens uttalade ambition om mångfald och goda förutsättningar för
både små och stora aktörer riskerar att inte uppfyllas på längre sikt.
I början av maj 2013 fanns det 29 olika apoteksaktörer sett till landet som
helhet. Marknaden omfattar ett tiotal kedjor av varierande storlek, cirka 15
små oberoende aktörer samt tre apoteksaktörer som endast bedriver distanshandel.
Ägare till aktörerna är svenska staten, etablerade apoteksföretag som
bedriver apoteksverksamhet i flera länder, riskkapitalbolag, enskilda entreprenörer
och småföretagare samt en dagligvaruaktör. Vid sidan av att det i
dag finns 29 apoteksaktörer av skiftande storlek och inriktning, konstaterar
Statskontoret att det efter omregleringen tillkommit 356 nya apotek och att
apotekens öppettider har ökat markant. Det finns även vissa indikationer på
sänkta priser på receptfria läkemedel. Statskontoret bedömer att Apoteket
AB i maj 2013 fortfarande har en särställning på apoteksmarknaden, men att
den förtydligade uppföljningen av bolagets marknadsandel är positiv för
marknadens funktionssätt genom att den skapar tydligare ramar för den
7

8
Utdrag ur Statskontorets rapport
En omreglerad apoteksmarknad
(2013:7)
tidigare monopolisten. Mot bakgrund av detta är Statskontorets sammantagna
bedömning att apoteksmarknaden i maj 2013 överlag fungerar tillfredsställande.
Att Statskontoret bedömer att apoteksmarknaden i maj 2013 överlag fungerar
tillfredsställande, innebär inte att vi anser att förutsättningarna för att
bedriva apoteksverksamhet i praktiken är lika för alla. Det finns enligt Statskontoret
stora utmaningar för små oberoende apoteksaktörer på grund av
strikta krav för att bedriva apoteksverksamhet i kombination med en hård
konkurrens på marknaden och förekomsten av stordriftsfördelar. Andra
utmaningar är eftersläpningen av landstingens ersättning till apoteken för
läkemedel och oro för tillgången till ekonomiskt sett rimliga IT-lösningar.
Statskontoret anser att finns tydliga indikationer på att små oberoende
apoteksaktörer befinner sig i en pressad situation. Statskontoret bedömer att
regeringens uttalade ambition om mångfald och goda förutsättningar för
små och stora aktörer på apoteksmarknaden riskerar att inte bli uppfylld på
längre sikt.
Statskontorets förslag och rekommendationer
Statskontoret har inte haft i uppdrag att utforma förslag, men vi har ändå
valt att lämna några förslag och rekommendationer som vi menar naturligt
följer av utvärderingen:
• Regeringen bör ge Tillväxtanalys i uppdrag att följa utvecklingen av tillgängligheten
till läkemedel och apotek i hela landet.
• Läkemedelsverket bör analysera för- och nackdelar med att precisera
krav på omfattningen av apotekspersonalens kompetensutveckling.
• Regeringen bör utreda möjligheten att underlätta kommuners samverkan
kring kontrollen av försäljning av receptfria läkemedel på andra platser
än apotek.
• Kommunerna bör årligen skicka in underlag om genomförda kontroller
av andra försäljningsställen än apotek till Läkemedelsverket.
• Inspektionen för vård och omsorg bör göra saminspektioner av apotek
med Läkemedelsverket.
• Inspektionen för vård och omsorg bör systematisera uppföljningen av
anmälningar och klagomål rörande apotek.
• Inspektionen för vård och omsorg bör kräva att apoteksaktörerna anmäler
sig till vårdgivarregistret.
Regeringen bör utreda möjligheten att förändra dagens modell för utbetalning
av apotekens ersättningar för läkemedel.