MFR/Spri (pdf) - Akademiska sjukhuset
MFR/Spri (pdf) - Akademiska sjukhuset
MFR/Spri (pdf) - Akademiska sjukhuset
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
i s a m a r b e t e m e d M e d i c i n s k a f o r s k n i n g s r å d e t S p r i t r y c k 3 1 7<br />
Diabetikers<br />
fotproblem KONSENSUSUTTALANDE
Konsensusuttalande<br />
Diabetikers fotproblem<br />
<strong>Spri</strong>s förlag, Stockholm 1998<br />
1
2<br />
© <strong>Spri</strong>, 1998<br />
<strong>Spri</strong> tryck 317<br />
ISSN 0281-6881<br />
Tryckeri: AB Danagårds Grafiska, Ödeshög 1998
Innehåll<br />
Konsensuskonferens<br />
Diabetikers fotproblem ............................................................................. 4<br />
Experter ....................................................................................................... 5<br />
Panel ............................................................................................................ 6<br />
Fråga 1. Vilka fotproblem uppträder vid diabetes och hur<br />
vanliga är dessa? ........................................................................................ 7<br />
Fråga 2. Vilka är mekanismerna bakom fotproblem vid<br />
diabetes och vilken medicinsk behandling finns? ................................ 9<br />
Fråga 3. Hur bör diabetiker med grav cirkulationsstörning<br />
i benen utredas och invasivt behandlas? ............................................. 12<br />
Fråga 4. Vilken betydelse bör ortopedkirurgisk och<br />
ortopedteknisk behandling ha? ............................................................. 14<br />
Fråga 5. Hur bör prevention och behandling organiseras? .............. 16<br />
Fråga 6. Vilka är de samhällsekonomiska konsekvenserna<br />
av olika strategier för prevention och behandling? ........................... 18<br />
Fråga 7. Vilka är angelägna frågor för forskning och<br />
vilket behov av utbildning finns? ......................................................... 19<br />
Konsensusuttalanden ............................................................................. 21<br />
3
Konsensuskonferens<br />
Diabetikers fotproblem<br />
Medicinska forskningsrådet (<strong>MFR</strong>) och Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut<br />
(<strong>Spri</strong>) anordnade en konsensuskonferens den 15–17 april<br />
1998 om Diabetikers fotproblem. Konferensen ägde rum i Stockholm.<br />
Syftet med konferensen var att skapa enighet (konsensus) om organisation<br />
av prevention och behandling av diabetikers fotproblem, som<br />
vanligen är förenade med nervskador och cirkulationsstörning i fötterna.<br />
Nästan hälften av alla fot- och benamputationer i västvärlden genomförs<br />
på människor med diabetes. Diabetikers fotproblem är förenade<br />
med hög sjukvårdskonsumtion, stort lidande för patienten och höga<br />
kostnader för den enskilde och samhället. Konferensen diskuterade<br />
möjligheterna att reducera uppkomsten av fotskador och minska risk<br />
för amputation.<br />
På initiativ av WHO.s och Internationella Diabetesfederationens (IDF)<br />
Europakontor samlades representanter för regeringar, diabetesvårdgivare<br />
och patientorganisationer 1989 för att diskutera hur diabetesvården i<br />
Europa kunde förbättras. Mötet resulterade i den s k St Vincentdeklarationen,<br />
där målsättningen för en förbättrad diabetesvård slås fast. I denna<br />
anges bl a att amputationsfrekvensen skall minskas med 50 procent.<br />
Konferensens frågor är följande:<br />
1. Vilka fotproblem uppträder vid diabetes och hur vanliga är dessa?<br />
2. Vilka är mekanismerna bakom fotproblem vid diabetes och vilken<br />
medicinsk behandling finns?<br />
3. Hur bör diabetiker med grav cirkulationsstörning i benen utredas<br />
och invasivt behandlas?<br />
4. Vilken betydelse bör ortopedkirurgisk och ortopedteknisk behandling<br />
ha?<br />
5. Hur bör prevention och behandling organiseras?<br />
6. Vilka är de samhällsekonomiska konsekvenserna av olika strategier<br />
för prevention och behandling?<br />
7. Vilka är angelägna frågor för forskning och vilket behov av utbildning<br />
finns?<br />
Expertgruppens ordförande: Panelens ordförande:<br />
Docent Jan Apelqvist, Lund Professor Bengt Zederfeldt, Malmö<br />
4
Experter<br />
Docent Jan Apelqvist (Ordförande)<br />
Medicinkliniken<br />
Universitets<strong>sjukhuset</strong> i Lund<br />
221 85 LUND<br />
Professor David Bergqvist<br />
Institutionen för kirurgi<br />
<strong>Akademiska</strong> <strong>sjukhuset</strong><br />
751 85 UPPSALA<br />
Chefsöverläkare Bengt Borssén<br />
Institutionen för Ortopedi<br />
Norrlands Universitetssjukhus<br />
901 85 UMEÅ<br />
Docent Kerstin Brismar<br />
Institutionen för molekylärmedicin<br />
Enheten för endokrinologi och<br />
diabetologi<br />
Karolinska <strong>sjukhuset</strong><br />
171 76 STOCKHOLM<br />
Docent Melcher Falkenberg<br />
Kisa vårdcentral<br />
Danboms väg 2<br />
590 40 KISA<br />
Docent Sven-Åke Hedström<br />
Infektionskliniken<br />
Läns<strong>sjukhuset</strong><br />
301 85 HALMSTAD<br />
Fotterapeut Gunilla Jägeblad<br />
Medicinkliniken<br />
Kärn<strong>sjukhuset</strong><br />
541 85 SKÖVDE<br />
Professor Bengt Jönsson<br />
Handelshögskolan<br />
Box 6501<br />
113 83 STOCKHOLM<br />
Doktor Gun Jörneskog<br />
Medicinkliniken<br />
Karolinska <strong>sjukhuset</strong><br />
171 76 STOCKHOLM<br />
Överläkare Sadettin Karacagil<br />
Institutionen för kirurgi<br />
<strong>Akademiska</strong> <strong>sjukhuset</strong><br />
751 85 UPPSALA<br />
Dr Jan Larsson<br />
Ortopedkliniken<br />
Universitets<strong>sjukhuset</strong> i Lund<br />
221 85 LUND<br />
Fotvårdsspecialist Britt Mattila<br />
Medicinkliniken<br />
Härnösands sjukhus<br />
Box 1020<br />
871 29 HÄRNÖSAND<br />
Civilekonom, leg sjuksköterska<br />
Gunnel Ragnarson Tennvall<br />
IHE<br />
Box 2127<br />
220 02 Lund<br />
Överläkare Sylvia Resch<br />
Ortopediska kliniken<br />
Blekinge<strong>sjukhuset</strong> Karlshamn/<br />
Karlskrona<br />
374 80 KARLSHAMN<br />
5
Panel<br />
Professor Bengt Zederfeldt<br />
(Ordförande)<br />
Råbäcksgatan 26<br />
216 20 MALMÖ<br />
Docent Carl-David Agardh<br />
Endokrinologiska kliniken<br />
Universitets<strong>sjukhuset</strong> MAS<br />
205 02 MALMÖ<br />
Docent Christian Berne<br />
Medicinkliniken<br />
<strong>Akademiska</strong> <strong>sjukhuset</strong><br />
751 85 UPPSALA<br />
Distriktsläkare Gunnar Carlgren<br />
Kärna vårdcentral<br />
Kärna Centrum<br />
586 65 LINKÖPING<br />
Riksdagsledamot Leif Carlson<br />
Riksdagen<br />
100 12 STOCKHOLM<br />
Ordförande Anders Ericsson<br />
Svenska Diabetesförbundet<br />
Box 1545<br />
171 29 SOLNA<br />
Medicinjournalist Marianne Hedenbro<br />
Sydsvenska Dagbladet<br />
205 05 MALMÖ<br />
Diabetessjuksköterska Sonja Jakobsson<br />
Diabetesmottagningen<br />
M71<br />
Huddinge sjukhus<br />
141 86 HUDDINGE<br />
6<br />
Universitetslektor Agneta Kruse<br />
Nationalekonomiska institutionen<br />
Box 7082<br />
220 07 LUND<br />
Docent Folke Lithner<br />
Medicinkliniken<br />
Norrlands Universitetssjukhus<br />
901 85 UMEÅ<br />
Distriktssköterska Ingrid Ljungholm<br />
Distriktssköterskemottagningen<br />
Kvarnholmens vårdcentral<br />
392 16 KALMAR<br />
Kanslidirektör Torbjörn Midunger<br />
Samverkansnämnden<br />
Norra sjukvårdsregionen<br />
Vasagatan 19<br />
903 29 UMEÅ<br />
Docent Björn M. Persson<br />
Ortopedkliniken<br />
Lasarettet i Helsingborg<br />
251 87 HELSINGBORG<br />
Överläkare Gunnar Renklint<br />
Medicinklinken<br />
Lycksele lasarett<br />
921 82 LYCKSELE<br />
Professor Jesper Swedenborg<br />
Kirurgiska kliniken<br />
Karolinska <strong>sjukhuset</strong><br />
171 76 STOCKHOLM
Fråga 1. Vilka fotproblem uppträder vid<br />
diabetes och hur vanliga är dessa?<br />
Förekomst<br />
Fotkomplikationer vid diabetes inkluderar sår, infektioner, destruktion<br />
av djupa vävnadsstrukturer och deformiteter.<br />
Antalet kända diabetiker i Sverige är cirka 300 000. Frekvensen fotsår<br />
bland dessa är ofullständigt känd, men kan uppskattas till 3–8 procent.<br />
Majoriteten av fotsår uppstår hos personer med typ 2 diabetes.<br />
Flertalet är äldre än 60 år.<br />
Diabetes är orsaken till nästan 50 procent av alla amputationer i västvärlden.<br />
Minst 70 procent av de cirka 1 400 amputationerna vid diabetes<br />
som genomförs per år i Sverige föregås av ett fotsår. Incidensen (antalet<br />
per 100 000 invånare och år) av amputationer vid diabetes är hög<br />
och någon minskning har inte kunnat påvisas i nationell statistik. Denna<br />
är dock osäker och en betydande underrapportering föreligger.<br />
För att i framtiden kunna belysa möjligheterna för och effekterna av<br />
medicinska åtgärder krävs en förbättrad registrering av amputationer.<br />
Utvecklingen av fotkomplikationer vid diabetes är förknippad med<br />
förekomst av neuropati (försämrad nervfunktion) med eller utan perifer<br />
kärlsjukdom i nedre extremiteterna. Infektioner kan bidra.<br />
Polyneuropati<br />
Sensorisk neuropati<br />
Den sensoriska neuropatin leder till nedsatt känsel och gör att individen<br />
inte reagerar på överbelastning och skador på foten.<br />
Motorisk neuropati<br />
Den motoriska neuropatin leder till muskelsvaghet och förtvining av<br />
den fina fotmuskulaturen. Detta leder till deformering, ändrad tryckfördelning<br />
med muskulär obalans, nedsjunken framfot och hammartår.<br />
Ändrat gångmönster ger felaktig belastning och upprepat trauma under<br />
gång, vilket kan orsaka en vävnadsskada med inflammatorisk reaktion,<br />
hudförhårdnader och destruktion av vävnader med underliggande<br />
blödning och sår.<br />
7
Autonom neuropati<br />
Den autonoma neuropatin ger nedsatt svettsekretion, som leder till torr<br />
hud med tendens till självsprickor, fotsvullnad och ändrad reglering av<br />
den lokala genomblödningen.<br />
Osteopati<br />
Osteopati vid diabetes är ett ovanligt tillstånd som oftast är lokaliserat<br />
till mellanfotens ben som förstörs, vilket leder till felställningar i foten.<br />
Perifer kärlsjukdom<br />
Perifer kärlsjukdom leder till nedsatt cirkulation i foten. Detta bidrar till<br />
uppkomsten av fotsår.<br />
Infektion<br />
Infektion är inte relaterad till uppkomsten av fotsår, men är en viktig<br />
begränsande faktor för läkning av fotsår.<br />
Fotsår<br />
Lokalisationen av ett fotsår ger vägledning om den bakomliggande orsaken.<br />
• Yttre våld ger ofta sår på tår eller fotrygg.<br />
• Utmattningssår p g a motorisk neuropati är ofta lokaliserade till framfotens<br />
undersida.<br />
• Trycksår förekommer vanligen på hälen.<br />
• Nedsatt perifer cirkulation leder till sår på tåspetsar och yttre fotranden<br />
samt där vävnad utsatts för tryck.<br />
• Sår mellan tårna orsakas vanligen av bristande hygien som utlöser<br />
sårbildning med risk för infektion.<br />
8
Fråga 2. Vilka är mekanismerna bakom<br />
fotproblem vid diabetes och vilken<br />
medicinsk behandling finns?<br />
Mekanismer – sår och sårläkning<br />
Fyra fall av fem med fotsår orsakas av våld mot foten. Det vanligaste är<br />
olämplig fotbeklädnad.<br />
Polyneuropati och perifer kärlssjukdom är de vanligaste orsakerna till<br />
sår.<br />
Sensorisk neuropati gör att patienten inte känner våld mot foten eller<br />
inte uppmärksammar mindre hudskador.<br />
Motorisk neuropati gör att muskler förtvinar, att foten deformeras och<br />
att trycket ändras vid belastning.<br />
Autonom neuropati leder till nedsatt svettsekretion med torrsprickor i<br />
huden med risk för infektioner.<br />
Funktionell mikroangiopati i huden. Försämrad cirkulation i hudens ytliga<br />
kärl leder till störd försörjning av syre och näring. Orsaken är oklar<br />
men ett samband med neuropati kan föreligga.<br />
Bindvävsförändringar i senor, senskidor och ledkapslar bidrar till att<br />
fotens normala rörlighet minskas.<br />
Perifer kärlsjukdom är sannolikt den viktigaste riskfaktorn för försämrad<br />
läkning och amputation vid diabetes. Uttalad ischemi (lokal<br />
syrebrist i vävnad) vid diabetes kan förekomma utan vilovärk, vilket<br />
försvårar den kliniska bedömningen.<br />
Förhöjd glukoshalt förorsakar en rad rubbningar i sårläkningsprocessen,<br />
nedsatt funktion hos vita blodkroppar och bindvävsceller samt<br />
minskad tillgång på viktiga tillväxtfaktorer.<br />
Medicinsk behandling<br />
Högt blodsocker<br />
Entydiga samband mellan glukoskontroll och uppkomsten av sår, sårläkning<br />
och risk för amputation föreligger inte. Trots det finns tillräckligt<br />
med bevis för negativa effekter av högt blodsocker på en lång rad<br />
viktiga komponenter i sårläkningsprocessen för att rekommendera optimering<br />
av glukoskontrollen, vid behov med insulin. Metformin bör<br />
användas med försiktighet hos patienter med fotsår med hänsyn till<br />
ofta förekommande samtidig hjärt-kärlsjukdom.<br />
9
Nutrition<br />
Patienter med fotsår och allmänpåverkan kan ha en negativ energi- och<br />
vätskebalans, vilket kan kräva tillskott av vätska och näring och vid<br />
behov dietistkontakt.<br />
Hjärt-kärlsjukdom<br />
Kranskärlssjukdom, hjärtsvikt och åderförkalkning i hjärnans kärl är<br />
vanliga hos patienter med sår och har samband med en ökad risk för<br />
amputation. Hjärt-kärlsjukdom bör behandlas med målet att förbättra<br />
även perifer cirkulation. Riskfaktorer för åderförkalkning som blodfettrubbningar<br />
och högt blodtryck bör behandlas. Rökstopp skall vara ett<br />
mål hos alla personer med diabetes.<br />
Ödem<br />
Ödem är vanligt vid fotsår och försvårar läkning. Före behandling skall<br />
ödemets orsaker analyseras (hjärtsvikt, neuropati, nefropati, venös insufficiens,<br />
undernäring). Ödem kan behandlas med bland annat diuretika<br />
och kompression (binda, kompressionsstrumpa, pumpstövel). Graden<br />
av perifer kärlsjukdom bör beaktas vid kompression.<br />
Speciella behandlingsformer<br />
Iloprost, ett läkemedel mot svår, kronisk perifer kärlsjukdom, kan användas<br />
av specialist i svåra fall med uttalad smärta och amputationshot,<br />
när möjligheter till kärlrekonstruktion saknas.<br />
Behandling i tryckkammare med hyperbar syrgas av fotsår hos patienter<br />
med diabetes bör endast göras inom ramen för kontrollerade studier.<br />
Infektioner<br />
Kliniska infektioner i foten vid diabetes är av mycket varierande typ,<br />
utbredning och svårighetsgrad. Mikrobiologisk odling skall utföras endast<br />
vid kliniska tecken på infektion.<br />
Förekomst av många bakterieslag samtidigt försvårar bedömningen<br />
av vad som utlöser infektionen. Vid ytliga infektioner dominerar Grampositiva<br />
bakterier, särskilt Staphylococcus aureus. Vid djupa infektioner<br />
är multiflora vanlig med insalg av Gramnegativa bakterier jämte hög<br />
frekvens av anaeroba bakterier.<br />
Klinisk diagnostik<br />
Infektionens utbredning och svårighetsgrad bedöms med klinisk, ra-<br />
10
diologisk och kemisk diagnostik (B-SR, S-CRP, B-LPK). Magnetisk resonanstomografi<br />
(MRT) är den bästa metoden för att avgöra utbredningen<br />
av en infektion samt för att påvisa djupa varbildningar. Slätröntgen<br />
har begränsat värde i osteitdiagnostik men kan vara av värde för att<br />
dokumentera utgångsläge före sårbehandling och följa utvecklingen.<br />
Antibiotikabehandling<br />
Målet för systematisk antibiotikabehandlingen är att:<br />
• förhindra blodförgiftning (sepsis) och/eller toxisk påverkan<br />
• minska lokal spridning till frisk vävnad<br />
• eftersträva avgränsning mot frisk vävnad inför operation<br />
• i bästa fall läka infektionen<br />
Antibiotika är endast berättigat vid:<br />
• cellulit i mjukdelar<br />
• smetiga, fuktiga, illaluktande sår<br />
• feber > 38°<br />
• sepsis, toxisk påverkan och septisk chock<br />
• kroniska infektioner<br />
Kunskapen är ofullständig om vilken antibiotikabehandling som ska<br />
väljas vid diabetiska fotsår. Val av antibiotika görs utifrån klinisk bild,<br />
resistensbestämning och lokala antibiotikarutiner.<br />
Optimal behandlingstid är svår att bestämma och fordrar individuellt<br />
ställningstagande. Behandlingstiden är generellt längre vid diabetes.<br />
Lokalbehandling<br />
• Rensa såret från död och infekterad vävnad.<br />
• Skydda rena kroniska sår mot uttorkning och bakteriell infektion.<br />
• Täck ej såret så att avflöde av sårsekret förhindras.<br />
• Lägg om vätskande sår dagligen men ej med ocklusiva förband.<br />
• Använd ej fuktigt förband på torra, svarta sårskorpor.<br />
Dokumentera fortlöpande sårets utbredning, status och omgivande hud.<br />
Den lokala sårbehandlingen vid diabetes skiljer sig inte från den som<br />
tillämpas vid annan sårvård. Det är av praktiskt värde att nyttja ett fåtal<br />
dokumenterade sårvårdsprodukter som är kända i hela vårdkedjan.<br />
11
Fråga 3. Hur bör diabetiker med grav<br />
cirkulationsstörning i benen utredas och<br />
invasivt behandlas?<br />
• Patienter med fotsår skall anses ha ischemi (lokal syrebrist i vävnad)<br />
tills motsatsen bevisats.<br />
• Amputation för fotsår skall ej göras utan att patienten har genomgått<br />
kärlkirurgisk bedömning som uteslutit möjlighet till kärlrekonstruktion.<br />
Utredning<br />
Vid bedömning av patienter med fotsår är sjukhistoria, kliniskt status<br />
inkluderande palpation av pulsar, ankeltrycksmätning och elevationstest<br />
viktiga. Ankelblodtrycket mäts på liggande patient genom att avlyssna<br />
pulsen i en fotartär med en s k penndoppler och samtidigt blåsa<br />
upp en blodtrycksmanschett anbringad runt ankeln tills pulsljudet försvinner.<br />
Därefter minskas trycket i manschetten. Det tryck som registreras<br />
när pulsljudet återkommer är ankeltrycket. Elevationstest innebär<br />
att foten lyfts från underlaget av undersökaren med patienten liggande.<br />
Vid kraftig ischemi bleknar foten eller Dopplersignalen i fotartärer försvinner.<br />
Vid bedömning av graden av ischemi vållas diagnostiska svårigheter<br />
av neuropati som grumlar bedömningen av ischemisk vilovärk. Stela<br />
kärl kan orsaka falsk förhöjning av ankeltrycket om de ej kan komprimeras<br />
av manschetten.<br />
Om palpabla fotpulsar finns kan allvarlig ischemi uteslutas. Om ankeltrycket<br />
är lågt (50 mmHg kan ischemi ändå föreligga. För<br />
närmare bedömning av graden av ischemi får man i dessa fall förlita sig<br />
till elevationtest eller mätning av tåtryck.<br />
Patienter med sår och ischemi skall remitteras för ställningstagande<br />
till kärlrekonstruktion. Bedömning inför denna inkluderar avbildning<br />
av kärlen. Detta kan göras med ultraljudsundersökning där blodkärlen<br />
avbildas och flödeshastigheten i dem bestäms, s k duplexundersökning.<br />
Ett vanligare alternativ är angiografi. Bägge avbildningsmetoderna kräver<br />
erfaren och kunnig undersökare som är väl förtrogen med appara-<br />
12
tur och kärlkirurgiska rekonstruktionsmöjligheter och att den distala<br />
kärlbädden visualiseras.<br />
Angiografikontrastmedel kan skada njurarna men risken minskar<br />
efter ökat vätskeintag. Detta är speciellt viktigt om tecken på försämrad<br />
njurfunktion föreligger.<br />
Behandling<br />
Kärlrekonstruktiv metodik innebär huvudsakligen bypass-kirurgi eller<br />
perkutan transluminal angioplastik (PTA). Det senare innebär att blodkärlet<br />
vidgas med en ballong som införs med hjälp av en kateter i pulsådern<br />
i ljumsken. Bägge teknikerna kan användas vid korta ocklusioner<br />
(totala stopp) eller förträngningar (stenoser) i pulsådrorna medan bypass-kirurgi<br />
behövs vid långa ocklusioner. PTA är ett för patienten mindre<br />
riskfyllt ingrepp varför denna teknik bör väljas i första hand vid kärlförändringar<br />
som är lämpliga, trots att långtidsresultaten sannolikt är något<br />
sämre än efter bypass-kirurgi. Vid bypass-kirurgi, som oftast innebär<br />
bypass till distala blodkärl, d v s artärer i underbenet eller på foten,<br />
bör kroppseget material i form av ytliga vener användas (vengraft). Saknas<br />
kroppseget material kan syntetiska graft användas, men dessa fungerar<br />
väsentligt sämre vid bypass-kirurgi nedanför knät. Bypass-kirurgi<br />
till underbens- eller fotnivå är tekniskt krävande varför en koncentration<br />
av verksamheten bör ske så att nödvändig kompetens kan upprätthållas.<br />
Ett flertal studier visar att rekonstruktiv kärlkirurgi leder till minskat<br />
antal amputationer även om diabetespatienter ej specifikt har studerats.<br />
Resultaten vid kärlrekonstruktion av diabetiker är jämförbara med resultaten<br />
för patienter med åderförkalkning utan diabetes. Vid infektion<br />
och samtidig ischemi bör kärlrekonstruktion göras först och därefter kan<br />
infektionen behandlas med kirurgiskt dränage, helst vid samma tillfälle.<br />
Efter genomförd bypass-kirurgi skall regelbunden duplexkontroll<br />
göras för att upptäcka och behandla förträngningar som hotar vengraftets<br />
öppetstående. Efter rekonstruktiv kärlkirurgi skall tilläggsbehandling<br />
med acetylsalicylsyra ges. Patienten bör noggrant informeras om<br />
vikten av rökstopp, eftersom öppetståendet av bypass är väsentligt sämre<br />
hos rökare, ett förhållande som är speciellt uttalat hos diabetiker. Endast<br />
i fall där ocklusionsrisken bedöms vara mycket hög är det motiverat<br />
med antikoagulantiabehandling.<br />
13
Fråga 4. Vilken betydelse bör ortopedkirurgisk<br />
och ortopedteknisk behandling<br />
ha?<br />
Ortopedkirurgiska behandlingar kan delas upp i amputationer, lokala<br />
resektioner (borttagande) och rekonstruktiva ingrepp mot deformiteter<br />
eller smärtsamma leder.<br />
Syftet är att avlägsna döda eller infekterade partier och tömma ut<br />
varbildningar genom incisioner (insnitt) eller resektioner av skelettdelar<br />
och åstadkomma en läkt fot eller stump som tål belastning under<br />
gång, utan att ge smärta eller nya sårbildningar.<br />
Vävnad med otillräcklig genomblödning kan inte läka om ett sår sys<br />
ihop efter en operation. Ingrepp måste då göras ovanför denna nivå<br />
eller läka långsamt efter att ha lämnats öppna, s k sekundärläkning.<br />
Läkning nedanför fotleden kan uppnås i två fall av tre.<br />
Medelläkningstiden efter amputation på foten är cirka 29 veckor, men<br />
10 veckor efter amputation ovanför fotleden. Den första gruppen blir<br />
emellertid mindre protesberoende.<br />
Vid torr kallbrand i en eller flera tår eller delar av framfoten kan en<br />
helt konservativ behandling ofta tillgripas. Sådan s k autoamputation<br />
(spontan avstötning) tar flera månader och kan lyckas i 20–30 procent.<br />
Den preoperativa planeringen omfattar analys av både genomblödning<br />
och nervfunktion samt skelettröntgen och vid djup varbildning<br />
eller misstänkt benröta helst också magnetkamera. Rätt nivå och operationsomfattning<br />
kan därigenom bestämmas med stor säkerhet. Ischemi<br />
är huvudorsak till amputation i 25 procent av fallen och infektion i 25<br />
procent. I 50 procent är det en kombination. Bakterieodling och antibiotikabehandling<br />
måste integreras i den kirurgiska behandlingen. Vid amputation<br />
bestäms nivån av smärtans och missfärgningens utbredning.<br />
Ingreppet kan ofta göras elektivt efter preoperativ utredning. Knäleden<br />
kan bevaras i cirka 75 procent av amputationerna ovanför fotleden och<br />
omkring hälften av överlevande patienter kommer att gå med protes.<br />
Diabetesosteopati<br />
En särskild typ av skelettförändring i diabetesfötter kallas osteopati. På<br />
skelettröntgen har den likheter med osteomyelit (benröta), men har en<br />
14
annan utbredning och uppkomstmekanism. Karaktäristiskt är en ökad<br />
cirkulation av oklar anledning och urkalkning. Detta ger en skelettskörhet<br />
som följs av kompressionsfrakturer. Sådan osteopati ses hos upp till<br />
30 procent av diabetiker med fotsår, men förekommer även utan sår.<br />
Vissa fall utvecklar en uttalad deformitet. Foten är svullen och varm.<br />
Den akuta behandlingen är avlastning med underbensgips och när svullnaden<br />
minskat med plastortos. Efter avlastning 1/2–1 år kan rekonstruktiv<br />
kirurgi övervägas i en inaktiv fas för att återskapa en normaliserad<br />
fotform och fotställning. Avgörande är preoperativ planering för avlägsnande<br />
av benprominenser och rekonstruktioner samt intern fixation och<br />
långvarig yttre avlastning med gips eller ortos. Rekonstruktionsfallen<br />
är så få att de bör koncentreras till vissa ortopedkliniker.<br />
Ortopedteknisk behandling<br />
Den ortopedtekniska behandlingen innefattar specialstrumpor, inlägg,<br />
fotbäddar och specialgjorda skor samt ortoser (stödbandage) efter avgjutning.<br />
Syftet är att normalisera tryckfördelningen på belastade hudpartier,<br />
korrigera felställningar och hindra utvecklingen av deformiteter<br />
vid osteopati. Härigenom minskas smärtan och utvecklingen av sår hindras.<br />
Tryck kan uppdelas i vertikalt tryck och sidoförskjutningstryck. Varaktigheten<br />
är också av stor betydelse. Mätningar av belastningstryck är<br />
av osäkert värde.<br />
Fotbäddar är inlägg som gjorts efter avgjutning och som täcker hela<br />
fotsulan, inklusive tårna. Man kan uppnå 20–50 procent reduktion av<br />
trycket i de belastade områdena. Specialstrumpor och stötdämpande<br />
inlägg kan minska trycket med upp till 20 procent. Rullsulor på skon<br />
innebär en tryckavlastning i framfoten. En minskning av sårrecidivfrekvensen<br />
till hälften har visats vid användning av behandlingsskor i jämförelse<br />
med patientens vanliga skor. Användningen inomhus är lika viktig<br />
som utomhus. Det är viktigast att skon har lagom längd, bredd och<br />
höjd och att patienterna använder rekommenderade specialskor. Ortopedskomakare<br />
och ordinatörer har ansvar för att kontrollera funktion<br />
på och användning av ortopedtekniska hjälpmedel.<br />
15
Fråga 5. Hur bör prevention och behandling<br />
organiseras?<br />
Primärvården, den öppna specialistvården och den kommunala sjukvården<br />
har ansvar för prevention i syfte att förhindra uppkomst av fotsår<br />
hos personer med diabetes. När ett fotsår uppträder skall samverkan<br />
med multidisciplinärt fotteam på sjukhus upprättas. Detta fotteam<br />
ansvarar för utredning och behandling, som kan ske i samverkan.<br />
Organisation<br />
Primärvårdens diabetesteam utgörs av allmänläkare, diabetesutbildad<br />
sjuksköterska/ distriktssköterska och dietist. Fotterapeut bör vara knuten<br />
till sjukvårdsorganisationen och ingå i teamet. Detta innebär bättre<br />
samverkan, kompetensutveckling och möjlighet till kvalitetsuppföljning.<br />
En bra modell är att låta en läkare ansvara för kompetenshöjning och<br />
ändamålsenliga rutiner på vårdcentralen, men också för samverkan med<br />
sjukhusnivån. Viktigt är också att stötta den kommunala sjukvården,<br />
som efter Ädelreformen behöver tillgång till preventiv fotvård.<br />
Primärvården skall samverka med fotteam på näraliggande sjukhus,<br />
där det kan utgöras av internmedicinsk specialist, diabetessjuksköterska,<br />
kirurg eller ortoped och fotterapeut. Detta team utgör en mellannivå<br />
i vårdkedjan. Ett mindre antal fotcentra bör upprättas. Dessa skall ha<br />
den samlade kompetensen bestående av diabetolog, diabetessjuksköterska,<br />
kärlkirurg, infektionsläkare, ortoped, fotterapeut, ortopedskoingenjör,<br />
radiolog och klinisk fysiolog. Med sådana fotteam kan diabetiska<br />
fotkomplikationer omhändertas på ett sätt som innebär att färre<br />
människor behöver amputeras.<br />
Undersökning<br />
Alla personer med diabetes löper risk att utveckla fotkomplikationer,<br />
men utbildning och information minskar risken för allvarliga sådana.<br />
Därför skall alla personer med diabetes erhålla adekvat utbildning som<br />
syftar till ökat ansvar för egenvård.<br />
Förekomst av neuropati eller nedsatt perifer cirkulation innebär ökad<br />
risk för uppkomst av fotsår. Alla personer med diabetes skall därför<br />
16
minst en gång årligen få sina fötter undersökta, och fotstatus skall dokumenteras<br />
i patientjournal.<br />
För upptäckt av neuropati skall undersökning av vibrationssinne med<br />
stämgaffel (128 Hz) och/eller av beröringssinne med monofilament (5,07),<br />
användas.<br />
Undersökning av perifer cirkulation sker genom mätning av ankelblodtryck<br />
och bedömning av hudgenomblödning med elevationstest<br />
(upphöjning av foten över hjärtnivå). Förekomst av palpabla pulsar utesluter<br />
allvarlig ischemi, medan normalt ankeltryck kan föreligga trots<br />
allvarlig cirkulationsstörning.<br />
Strategi för att minska amputationsrisk vid diabetes<br />
• Regelbunden inspektion av fötter och skor i samband med ordinarie<br />
hälsokontroll<br />
• Tillgång till preventiv fotvård (undervisning, fotterapeut, skor)<br />
• Kontinuerlig uppföljning av patienter med ökad risk för komplikation<br />
• Multifaktoriell och multidisciplinär behandling vid etablerad skada.<br />
• Snabb handläggning vid behov av kärlrekonstruktion.<br />
• Fortlöpande specifik registrering av amputationer, oavsett nivå eller<br />
orsak.<br />
17
Fråga 6. Vilka är de samhällsekonomiska<br />
konsekvenserna av olika strategier för<br />
prevention och behandling?<br />
Antalet personer med diabetes som har fotsår uppskattas vara mellan<br />
9 000 och 24 000. Osäkerheten i skattningarna av antalet gör att de beräknade<br />
vård- och behandlingskostnaderna hamnar i ett intervall mellan<br />
1 och 2 miljarder kronor per år. Huvuddelen av dessa kostnader<br />
avser dels behandling av fotsår på 7 500–22 500 patienter, dels cirka 1 400<br />
amputationer. Till detta kommer kostnader för hemhjälp och social service<br />
i storleksordningen 70–175 miljoner kronor per år. Dagens kostnader<br />
för prevention har inte gått att uppskatta, men är förmodligen små<br />
i jämförelse med kostnaderna för vård och behandling.<br />
En ökning av antalet personer med diabetes i Sverige med omkring<br />
10 procent fram till år 2010 enligt HSU 2000 torde medföra ökade vårdoch<br />
behandlingskostnader.<br />
Idag saknas i stor utsträckning ekonomiska utvärderingar och analyser.<br />
Därför går det inte att säga vilka alternativa behandlingsmetoder<br />
eller strategier som är kostnadseffektiva. Detta är ett angeläget område<br />
för metodutveckling och kommande studier.<br />
Med utgångspunkt från svenska rapporter kan man anta att hälften<br />
av diabetikerna för närvarande inte får ett tillfredsställande omhändertagande<br />
med avseende på prevention av fotproblem.<br />
Ekonomiska kalkyler har gjorts för ett tänkt framtida scenario med<br />
en optimal behandling och prevention med syfte att halvera antalet<br />
amputationer. De totala preventiva insatserna för utbildning, fotvård<br />
och skor kan då beräknas kosta drygt 500 miljoner kronor per år. Uppnås<br />
en halvering av antalet amputationer beräknas kostnaderna för behandling<br />
av fotsår på personer med diabetes minska med närmare 400<br />
miljoner kronor per år. Till detta kommer den samhällsekonomiska ”nyttan”<br />
av den bättre livskvalitet som skulle kunna bli resultatet vid ett<br />
reducerat antal fotsår och amputationer.<br />
18
Fråga 7. Vilka är angelägna frågor för<br />
forskning och vilket behov av utbildning<br />
finns?<br />
Forskning<br />
Förståelsen av de grundläggande mekanismerna för uppkomst av neuropati<br />
och angiopati är av central betydelse. Grundforskning inom dessa<br />
områden är viktig.<br />
Mekanismerna för långsammare läkning av diabetessår är endast<br />
delvis kända och grundforskning om dessa faktorer är av betydelse.<br />
Sjukvårdssystemet i Sverige ger unika möjligheter till populationsbaserade<br />
studier där identifiering av riskfaktorer för komplikationsutveckling,<br />
incidens och prevalens av fotsår, osteopati samt amputation<br />
är exempel på angelägna forskningsområden.<br />
Kliniska studier fordrar förbättring av registerdata rörande diabeteskomplikationer<br />
och amputationer.<br />
Prospektiva studier av nya metoder för lokal sårbehandling är nödvändiga<br />
särskilt med hänsyn till tillkomsten av nya (och ofta dyrbara)<br />
behandlingsmöjligheter.<br />
Hälsoekonomiska studier av olika behandlingsalternativ och av preventiva<br />
åtgärder är angelägna.<br />
Ädelreformen har skapat oklarhet om ansvaret för diabetesvården<br />
bland de äldre. Effekten av detta bör utvärderas.<br />
Utbildning<br />
Det föreligger behov av kompetenshöjande åtgärder inom samtliga nivåer<br />
i vårdkedjan (patient, kommunal sjukvård, primärvård, specialistvård).<br />
Kunskap om riskfaktorer och deras konsekvenser är viktiga för<br />
möjligheten till adekvat prevention.<br />
Pedagogiska metoder för patientundervisning med inriktning på fotkomplikationer<br />
måste utvecklas och utvärderas. Patientföreningar är en<br />
viktig resurs.<br />
Fotterapeuter bör vara en integrerad resurs inom primärvården och i<br />
fotteamen. Fotterapeuter med medicinskt arbetsområde måste få tillgång<br />
till adekvat utbildning syftande till kompetens att arbeta med diabetespatienter<br />
och att delta i det preventiva arbetet.<br />
19
Utbildning av ortopedingenjörer och ortopedskomakare avseende fotkomplikationer<br />
vid diabetes är viktig för kvaliteten på den ortopedtekniska<br />
behandlingen och för preventiva åtgärder.<br />
20
Konsensusuttalanden<br />
Den konstgjorda höften (1982)*<br />
Vård vid hjärtinfarkt (1983)*<br />
Behandling av depressionssjukdomar (1984), <strong>Spri</strong> tryck 011*<br />
Synförbättrande kirurgi (1984), <strong>Spri</strong> tryck 056<br />
Radiologisk diagnostik av levertumörer (1985)*<br />
Hjärnblödning och hjärninfarkt (stroke) – diagnostik och behandling (1986),<br />
<strong>Spri</strong> tryck 114<br />
Urininkontinens hos vuxna – diagnostik och behandling (1986),<br />
<strong>Spri</strong> tryck 135<br />
Bensår – diagnostik och behandling (1988), <strong>Spri</strong> tryck 167<br />
Sårinfektioner efter operation – sjukhushygieniska rutiner (1988), <strong>Spri</strong> tryck 179<br />
Preoperativ utredning (1989), <strong>Spri</strong> tryck 184*<br />
Venös blodpropp – diagnostik, profylax och behandlingsindikationer (1989),<br />
<strong>Spri</strong> tryck 188<br />
Assisterad befruktning vid ofrivillig barnlöshet (1990), <strong>Spri</strong> tryck 194<br />
Cytostatikabehandling vid cancer (1990), <strong>Spri</strong> tryck 203<br />
Barn med öroninflammationer (1991), <strong>Spri</strong> tryck 208<br />
Synhotande näthinneförändringar vid diabetes (1992), <strong>Spri</strong> tryck 216<br />
Undersökning av allergi och annan överkänslighet (1992), <strong>Spri</strong> tryck 230<br />
Behandling anorexia nervosa (självsvält) (1993), <strong>Spri</strong> tryck 243<br />
Ta bort livmodern? Orsaker, metoder och alternativ (1993), <strong>Spri</strong> tryck 248<br />
Att förebygga utveckling av malignt hudmelanom (1994), <strong>Spri</strong> tryck 257<br />
Hjärtattack – akut eller hotande hjärtinfarkt (1995), <strong>Spri</strong> tryck 268<br />
Östrogenbehandling efter menopaus (1996), <strong>Spri</strong> tryck 287<br />
Rekvireras gratis från<br />
<strong>Spri</strong>s förlag<br />
Box 70487<br />
107 26 Stockholm<br />
Tfn 08-702 46 90<br />
Fax 08-702 47 00<br />
__________<br />
* Uttalandet ej längre aktuellt, men kan lånas från <strong>Spri</strong>s bibliotek.<br />
21
Medicinska<br />
forskningsrådet<br />
Regeringsgatan 56<br />
Box 7151, 103 88 STOCKHOLM<br />
Tfn 08-454 43 00 • Fax 08-454 43 03<br />
http://www.mfr.se<br />
e-post: mfradmin@mfr.se<br />
<strong>Spri</strong> tryck 317<br />
ISSN 0281-6881<br />
Hälso- och sjukvårdens<br />
utvecklingsinstitut<br />
Hornsgatan 20<br />
Box 70487, 107 26 STOCKHOLM<br />
Tfn 08-702 46 00 • Fax 08-702 47 99<br />
http://www.spri.se<br />
e-post: spri@spri.se