MFR/Spri (pdf) - Akademiska sjukhuset

i s a m a r b e t e m e d M e d i c i n s k a f o r s k n i n g s r å d e t S p r i t r y c k 3 1 7 

Diabetikers 

fotproblem KONSENSUSUTTALANDE

Konsensusuttalande 

Diabetikers fotproblem 

Spris förlag, Stockholm 1998 

1

2 

© Spri, 1998 

Spri tryck 317 

ISSN 0281-6881 

Tryckeri: AB Danagårds Grafiska, Ödeshög 1998

Innehåll 

Konsensuskonferens 

Diabetikers fotproblem ............................................................................. 4 

Experter ....................................................................................................... 5 

Panel ............................................................................................................ 6 

Fråga 1. Vilka fotproblem uppträder vid diabetes och hur 

vanliga är dessa? ........................................................................................ 7 

Fråga 2. Vilka är mekanismerna bakom fotproblem vid 

diabetes och vilken medicinsk behandling finns? ................................ 9 

Fråga 3. Hur bör diabetiker med grav cirkulationsstörning 

i benen utredas och invasivt behandlas? ............................................. 12 

Fråga 4. Vilken betydelse bör ortopedkirurgisk och 

ortopedteknisk behandling ha? ............................................................. 14 

Fråga 5. Hur bör prevention och behandling organiseras? .............. 16 

Fråga 6. Vilka är de samhällsekonomiska konsekvenserna 

av olika strategier för prevention och behandling? ........................... 18 

Fråga 7. Vilka är angelägna frågor för forskning och 

vilket behov av utbildning finns? ......................................................... 19 

Konsensusuttalanden ............................................................................. 21 

3

Konsensuskonferens 

Diabetikers fotproblem 

Medicinska forskningsrådet (MFR) och Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut 

(Spri) anordnade en konsensuskonferens den 15–17 april 

1998 om Diabetikers fotproblem. Konferensen ägde rum i Stockholm. 

Syftet med konferensen var att skapa enighet (konsensus) om organisation 

av prevention och behandling av diabetikers fotproblem, som 

vanligen är förenade med nervskador och cirkulationsstörning i fötterna. 

Nästan hälften av alla fot- och benamputationer i västvärlden genomförs 

på människor med diabetes. Diabetikers fotproblem är förenade 

med hög sjukvårdskonsumtion, stort lidande för patienten och höga 

kostnader för den enskilde och samhället. Konferensen diskuterade 

möjligheterna att reducera uppkomsten av fotskador och minska risk 

för amputation. 

På initiativ av WHO.s och Internationella Diabetesfederationens (IDF) 

Europakontor samlades representanter för regeringar, diabetesvårdgivare 

och patientorganisationer 1989 för att diskutera hur diabetesvården i 

Europa kunde förbättras. Mötet resulterade i den s k St Vincentdeklarationen, 

där målsättningen för en förbättrad diabetesvård slås fast. I denna 

anges bl a att amputationsfrekvensen skall minskas med 50 procent. 

Konferensens frågor är följande: 

1. Vilka fotproblem uppträder vid diabetes och hur vanliga är dessa? 

2. Vilka är mekanismerna bakom fotproblem vid diabetes och vilken 

medicinsk behandling finns? 

3. Hur bör diabetiker med grav cirkulationsstörning i benen utredas 

och invasivt behandlas? 

4. Vilken betydelse bör ortopedkirurgisk och ortopedteknisk behandling 

ha? 

5. Hur bör prevention och behandling organiseras? 

6. Vilka är de samhällsekonomiska konsekvenserna av olika strategier 

för prevention och behandling? 

7. Vilka är angelägna frågor för forskning och vilket behov av utbildning 

finns? 

Expertgruppens ordförande: Panelens ordförande: 

Docent Jan Apelqvist, Lund Professor Bengt Zederfeldt, Malmö 

4

Experter 

Docent Jan Apelqvist (Ordförande) 

Medicinkliniken 

Universitetssjukhuset i Lund 

221 85 LUND 

Professor David Bergqvist 

Institutionen för kirurgi 

Akademiska sjukhuset 

751 85 UPPSALA 

Chefsöverläkare Bengt Borssén 

Institutionen för Ortopedi 

Norrlands Universitetssjukhus 

901 85 UMEÅ 

Docent Kerstin Brismar 

Institutionen för molekylärmedicin 

Enheten för endokrinologi och 

diabetologi 

Karolinska sjukhuset 

171 76 STOCKHOLM 

Docent Melcher Falkenberg 

Kisa vårdcentral 

Danboms väg 2 

590 40 KISA 

Docent Sven-Åke Hedström 

Infektionskliniken 

Länssjukhuset 

301 85 HALMSTAD 

Fotterapeut Gunilla Jägeblad 


Kärnsjukhuset 

541 85 SKÖVDE 

Professor Bengt Jönsson 

Handelshögskolan 

Box 6501 


Doktor Gun Jörneskog 




Överläkare Sadettin Karacagil 

Institutionen för kirurgi 



Dr Jan Larsson 

Ortopedkliniken 

Universitetssjukhuset i Lund 

221 85 LUND 

Fotvårdsspecialist Britt Mattila 


Härnösands sjukhus 

Box 1020 

871 29 HÄRNÖSAND 

Civilekonom, leg sjuksköterska 

Gunnel Ragnarson Tennvall 

IHE 

Box 2127 

220 02 Lund 

Överläkare Sylvia Resch 

Ortopediska kliniken 

Blekingesjukhuset Karlshamn/ 

Karlskrona 

374 80 KARLSHAMN 

5

Panel 

Professor Bengt Zederfeldt 

(Ordförande) 

Råbäcksgatan 26 

216 20 MALMÖ 

Docent Carl-David Agardh 

Endokrinologiska kliniken 

Universitetssjukhuset MAS 

205 02 MALMÖ 

Docent Christian Berne 




Distriktsläkare Gunnar Carlgren 

Kärna vårdcentral 

Kärna Centrum 

586 65 LINKÖPING 

Riksdagsledamot Leif Carlson 

Riksdagen 


Ordförande Anders Ericsson 

Svenska Diabetesförbundet 

Box 1545 

171 29 SOLNA 

Medicinjournalist Marianne Hedenbro 

Sydsvenska Dagbladet 

205 05 MALMÖ 

Diabetessjuksköterska Sonja Jakobsson 

Diabetesmottagningen 

M71 

Huddinge sjukhus 

141 86 HUDDINGE 

6 

Universitetslektor Agneta Kruse 

Nationalekonomiska institutionen 

Box 7082 

220 07 LUND 

Docent Folke Lithner 


Norrlands Universitetssjukhus 

901 85 UMEÅ 

Distriktssköterska Ingrid Ljungholm 

Distriktssköterskemottagningen 

Kvarnholmens vårdcentral 

392 16 KALMAR 

Kanslidirektör Torbjörn Midunger 

Samverkansnämnden 

Norra sjukvårdsregionen 

Vasagatan 19 

903 29 UMEÅ 

Docent Björn M. Persson 

Ortopedkliniken 

Lasarettet i Helsingborg 

251 87 HELSINGBORG 

Överläkare Gunnar Renklint 

Medicinklinken 

Lycksele lasarett 

921 82 LYCKSELE 

Professor Jesper Swedenborg 

Kirurgiska kliniken 


171 76 STOCKHOLM

Fråga 1. Vilka fotproblem uppträder vid 

diabetes och hur vanliga är dessa? 

Förekomst 

Fotkomplikationer vid diabetes inkluderar sår, infektioner, destruktion 

av djupa vävnadsstrukturer och deformiteter. 

Antalet kända diabetiker i Sverige är cirka 300 000. Frekvensen fotsår 

bland dessa är ofullständigt känd, men kan uppskattas till 3–8 procent. 

Majoriteten av fotsår uppstår hos personer med typ 2 diabetes. 

Flertalet är äldre än 60 år. 

Diabetes är orsaken till nästan 50 procent av alla amputationer i västvärlden. 

Minst 70 procent av de cirka 1 400 amputationerna vid diabetes 

som genomförs per år i Sverige föregås av ett fotsår. Incidensen (antalet 

per 100 000 invånare och år) av amputationer vid diabetes är hög 

och någon minskning har inte kunnat påvisas i nationell statistik. Denna 

är dock osäker och en betydande underrapportering föreligger. 

För att i framtiden kunna belysa möjligheterna för och effekterna av 

medicinska åtgärder krävs en förbättrad registrering av amputationer. 

Utvecklingen av fotkomplikationer vid diabetes är förknippad med 

förekomst av neuropati (försämrad nervfunktion) med eller utan perifer 

kärlsjukdom i nedre extremiteterna. Infektioner kan bidra. 

Polyneuropati 

Sensorisk neuropati 

Den sensoriska neuropatin leder till nedsatt känsel och gör att individen 

inte reagerar på överbelastning och skador på foten. 

Motorisk neuropati 

Den motoriska neuropatin leder till muskelsvaghet och förtvining av 

den fina fotmuskulaturen. Detta leder till deformering, ändrad tryckfördelning 

med muskulär obalans, nedsjunken framfot och hammartår. 

Ändrat gångmönster ger felaktig belastning och upprepat trauma under 

gång, vilket kan orsaka en vävnadsskada med inflammatorisk reaktion, 

hudförhårdnader och destruktion av vävnader med underliggande 

blödning och sår. 

7

Autonom neuropati 

Den autonoma neuropatin ger nedsatt svettsekretion, som leder till torr 

hud med tendens till självsprickor, fotsvullnad och ändrad reglering av 

den lokala genomblödningen. 

Osteopati 

Osteopati vid diabetes är ett ovanligt tillstånd som oftast är lokaliserat 

till mellanfotens ben som förstörs, vilket leder till felställningar i foten. 

Perifer kärlsjukdom 

Perifer kärlsjukdom leder till nedsatt cirkulation i foten. Detta bidrar till 

uppkomsten av fotsår. 

Infektion 

Infektion är inte relaterad till uppkomsten av fotsår, men är en viktig 

begränsande faktor för läkning av fotsår. 

Fotsår 

Lokalisationen av ett fotsår ger vägledning om den bakomliggande orsaken. 

• Yttre våld ger ofta sår på tår eller fotrygg. 

• Utmattningssår p g a motorisk neuropati är ofta lokaliserade till framfotens 

undersida. 

• Trycksår förekommer vanligen på hälen. 

• Nedsatt perifer cirkulation leder till sår på tåspetsar och yttre fotranden 

samt där vävnad utsatts för tryck. 

• Sår mellan tårna orsakas vanligen av bristande hygien som utlöser 

sårbildning med risk för infektion. 

8

Fråga 2. Vilka är mekanismerna bakom 

fotproblem vid diabetes och vilken 

medicinsk behandling finns? 

Mekanismer – sår och sårläkning 

Fyra fall av fem med fotsår orsakas av våld mot foten. Det vanligaste är 

olämplig fotbeklädnad. 

Polyneuropati och perifer kärlssjukdom är de vanligaste orsakerna till 

sår. 

Sensorisk neuropati gör att patienten inte känner våld mot foten eller 

inte uppmärksammar mindre hudskador. 

Motorisk neuropati gör att muskler förtvinar, att foten deformeras och 

att trycket ändras vid belastning. 

Autonom neuropati leder till nedsatt svettsekretion med torrsprickor i 

huden med risk för infektioner. 

Funktionell mikroangiopati i huden. Försämrad cirkulation i hudens ytliga 

kärl leder till störd försörjning av syre och näring. Orsaken är oklar 

men ett samband med neuropati kan föreligga. 

Bindvävsförändringar i senor, senskidor och ledkapslar bidrar till att 

fotens normala rörlighet minskas. 

Perifer kärlsjukdom är sannolikt den viktigaste riskfaktorn för försämrad 

läkning och amputation vid diabetes. Uttalad ischemi (lokal 

syrebrist i vävnad) vid diabetes kan förekomma utan vilovärk, vilket 

försvårar den kliniska bedömningen. 

Förhöjd glukoshalt förorsakar en rad rubbningar i sårläkningsprocessen, 

nedsatt funktion hos vita blodkroppar och bindvävsceller samt 

minskad tillgång på viktiga tillväxtfaktorer. 

Medicinsk behandling 

Högt blodsocker 

Entydiga samband mellan glukoskontroll och uppkomsten av sår, sårläkning 

och risk för amputation föreligger inte. Trots det finns tillräckligt 

med bevis för negativa effekter av högt blodsocker på en lång rad 

viktiga komponenter i sårläkningsprocessen för att rekommendera optimering 

av glukoskontrollen, vid behov med insulin. Metformin bör 

användas med försiktighet hos patienter med fotsår med hänsyn till 

ofta förekommande samtidig hjärt-kärlsjukdom. 

9

Nutrition 

Patienter med fotsår och allmänpåverkan kan ha en negativ energi- och 

vätskebalans, vilket kan kräva tillskott av vätska och näring och vid 

behov dietistkontakt. 

Hjärt-kärlsjukdom 

Kranskärlssjukdom, hjärtsvikt och åderförkalkning i hjärnans kärl är 

vanliga hos patienter med sår och har samband med en ökad risk för 

amputation. Hjärt-kärlsjukdom bör behandlas med målet att förbättra 

även perifer cirkulation. Riskfaktorer för åderförkalkning som blodfettrubbningar 

och högt blodtryck bör behandlas. Rökstopp skall vara ett 

mål hos alla personer med diabetes. 

Ödem 

Ödem är vanligt vid fotsår och försvårar läkning. Före behandling skall 

ödemets orsaker analyseras (hjärtsvikt, neuropati, nefropati, venös insufficiens, 

undernäring). Ödem kan behandlas med bland annat diuretika 

och kompression (binda, kompressionsstrumpa, pumpstövel). Graden 

av perifer kärlsjukdom bör beaktas vid kompression. 

Speciella behandlingsformer 

Iloprost, ett läkemedel mot svår, kronisk perifer kärlsjukdom, kan användas 

av specialist i svåra fall med uttalad smärta och amputationshot, 

när möjligheter till kärlrekonstruktion saknas. 

Behandling i tryckkammare med hyperbar syrgas av fotsår hos patienter 

med diabetes bör endast göras inom ramen för kontrollerade studier. 

Infektioner 

Kliniska infektioner i foten vid diabetes är av mycket varierande typ, 

utbredning och svårighetsgrad. Mikrobiologisk odling skall utföras endast 

vid kliniska tecken på infektion. 

Förekomst av många bakterieslag samtidigt försvårar bedömningen 

av vad som utlöser infektionen. Vid ytliga infektioner dominerar Grampositiva 

bakterier, särskilt Staphylococcus aureus. Vid djupa infektioner 

är multiflora vanlig med insalg av Gramnegativa bakterier jämte hög 

frekvens av anaeroba bakterier. 

Klinisk diagnostik 

Infektionens utbredning och svårighetsgrad bedöms med klinisk, ra- 

10

diologisk och kemisk diagnostik (B-SR, S-CRP, B-LPK). Magnetisk resonanstomografi 

(MRT) är den bästa metoden för att avgöra utbredningen 

av en infektion samt för att påvisa djupa varbildningar. Slätröntgen 

har begränsat värde i osteitdiagnostik men kan vara av värde för att 

dokumentera utgångsläge före sårbehandling och följa utvecklingen. 

Antibiotikabehandling 

Målet för systematisk antibiotikabehandlingen är att: 

• förhindra blodförgiftning (sepsis) och/eller toxisk påverkan 

• minska lokal spridning till frisk vävnad 

• eftersträva avgränsning mot frisk vävnad inför operation 

• i bästa fall läka infektionen 

Antibiotika är endast berättigat vid: 

• cellulit i mjukdelar 

• smetiga, fuktiga, illaluktande sår 

• feber > 38° 

• sepsis, toxisk påverkan och septisk chock 

• kroniska infektioner 

Kunskapen är ofullständig om vilken antibiotikabehandling som ska 

väljas vid diabetiska fotsår. Val av antibiotika görs utifrån klinisk bild, 

resistensbestämning och lokala antibiotikarutiner. 

Optimal behandlingstid är svår att bestämma och fordrar individuellt 

ställningstagande. Behandlingstiden är generellt längre vid diabetes. 

Lokalbehandling 

• Rensa såret från död och infekterad vävnad. 

• Skydda rena kroniska sår mot uttorkning och bakteriell infektion. 

• Täck ej såret så att avflöde av sårsekret förhindras. 

• Lägg om vätskande sår dagligen men ej med ocklusiva förband. 

• Använd ej fuktigt förband på torra, svarta sårskorpor. 

Dokumentera fortlöpande sårets utbredning, status och omgivande hud. 

Den lokala sårbehandlingen vid diabetes skiljer sig inte från den som 

tillämpas vid annan sårvård. Det är av praktiskt värde att nyttja ett fåtal 

dokumenterade sårvårdsprodukter som är kända i hela vårdkedjan. 

11

Fråga 3. Hur bör diabetiker med grav 

cirkulationsstörning i benen utredas och 

invasivt behandlas? 

• Patienter med fotsår skall anses ha ischemi (lokal syrebrist i vävnad) 

tills motsatsen bevisats. 

• Amputation för fotsår skall ej göras utan att patienten har genomgått 

kärlkirurgisk bedömning som uteslutit möjlighet till kärlrekonstruktion. 

Utredning 

Vid bedömning av patienter med fotsår är sjukhistoria, kliniskt status 

inkluderande palpation av pulsar, ankeltrycksmätning och elevationstest 

viktiga. Ankelblodtrycket mäts på liggande patient genom att avlyssna 

pulsen i en fotartär med en s k penndoppler och samtidigt blåsa 

upp en blodtrycksmanschett anbringad runt ankeln tills pulsljudet försvinner. 

Därefter minskas trycket i manschetten. Det tryck som registreras 

när pulsljudet återkommer är ankeltrycket. Elevationstest innebär 

att foten lyfts från underlaget av undersökaren med patienten liggande. 

Vid kraftig ischemi bleknar foten eller Dopplersignalen i fotartärer försvinner. 

Vid bedömning av graden av ischemi vållas diagnostiska svårigheter 

av neuropati som grumlar bedömningen av ischemisk vilovärk. Stela 

kärl kan orsaka falsk förhöjning av ankeltrycket om de ej kan komprimeras 

av manschetten. 

Om palpabla fotpulsar finns kan allvarlig ischemi uteslutas. Om ankeltrycket 

är lågt (50 mmHg kan ischemi ändå föreligga. För 

närmare bedömning av graden av ischemi får man i dessa fall förlita sig 

till elevationtest eller mätning av tåtryck. 

Patienter med sår och ischemi skall remitteras för ställningstagande 

till kärlrekonstruktion. Bedömning inför denna inkluderar avbildning 

av kärlen. Detta kan göras med ultraljudsundersökning där blodkärlen 

avbildas och flödeshastigheten i dem bestäms, s k duplexundersökning. 

Ett vanligare alternativ är angiografi. Bägge avbildningsmetoderna kräver 

erfaren och kunnig undersökare som är väl förtrogen med appara- 

12

tur och kärlkirurgiska rekonstruktionsmöjligheter och att den distala 

kärlbädden visualiseras. 

Angiografikontrastmedel kan skada njurarna men risken minskar 

efter ökat vätskeintag. Detta är speciellt viktigt om tecken på försämrad 

njurfunktion föreligger. 

Behandling 

Kärlrekonstruktiv metodik innebär huvudsakligen bypass-kirurgi eller 

perkutan transluminal angioplastik (PTA). Det senare innebär att blodkärlet 

vidgas med en ballong som införs med hjälp av en kateter i pulsådern 

i ljumsken. Bägge teknikerna kan användas vid korta ocklusioner 

(totala stopp) eller förträngningar (stenoser) i pulsådrorna medan bypass-kirurgi 

behövs vid långa ocklusioner. PTA är ett för patienten mindre 

riskfyllt ingrepp varför denna teknik bör väljas i första hand vid kärlförändringar 

som är lämpliga, trots att långtidsresultaten sannolikt är något 

sämre än efter bypass-kirurgi. Vid bypass-kirurgi, som oftast innebär 

bypass till distala blodkärl, d v s artärer i underbenet eller på foten, 

bör kroppseget material i form av ytliga vener användas (vengraft). Saknas 

kroppseget material kan syntetiska graft användas, men dessa fungerar 

väsentligt sämre vid bypass-kirurgi nedanför knät. Bypass-kirurgi 

till underbens- eller fotnivå är tekniskt krävande varför en koncentration 

av verksamheten bör ske så att nödvändig kompetens kan upprätthållas. 

Ett flertal studier visar att rekonstruktiv kärlkirurgi leder till minskat 

antal amputationer även om diabetespatienter ej specifikt har studerats. 

Resultaten vid kärlrekonstruktion av diabetiker är jämförbara med resultaten 

för patienter med åderförkalkning utan diabetes. Vid infektion 

och samtidig ischemi bör kärlrekonstruktion göras först och därefter kan 

infektionen behandlas med kirurgiskt dränage, helst vid samma tillfälle. 

Efter genomförd bypass-kirurgi skall regelbunden duplexkontroll 

göras för att upptäcka och behandla förträngningar som hotar vengraftets 

öppetstående. Efter rekonstruktiv kärlkirurgi skall tilläggsbehandling 

med acetylsalicylsyra ges. Patienten bör noggrant informeras om 

vikten av rökstopp, eftersom öppetståendet av bypass är väsentligt sämre 

hos rökare, ett förhållande som är speciellt uttalat hos diabetiker. Endast 

i fall där ocklusionsrisken bedöms vara mycket hög är det motiverat 

med antikoagulantiabehandling. 

13

Fråga 4. Vilken betydelse bör ortopedkirurgisk 

och ortopedteknisk behandling 

ha? 

Ortopedkirurgiska behandlingar kan delas upp i amputationer, lokala 

resektioner (borttagande) och rekonstruktiva ingrepp mot deformiteter 

eller smärtsamma leder. 

Syftet är att avlägsna döda eller infekterade partier och tömma ut 

varbildningar genom incisioner (insnitt) eller resektioner av skelettdelar 

och åstadkomma en läkt fot eller stump som tål belastning under 

gång, utan att ge smärta eller nya sårbildningar. 

Vävnad med otillräcklig genomblödning kan inte läka om ett sår sys 

ihop efter en operation. Ingrepp måste då göras ovanför denna nivå 

eller läka långsamt efter att ha lämnats öppna, s k sekundärläkning. 

Läkning nedanför fotleden kan uppnås i två fall av tre. 

Medelläkningstiden efter amputation på foten är cirka 29 veckor, men 

10 veckor efter amputation ovanför fotleden. Den första gruppen blir 

emellertid mindre protesberoende. 

Vid torr kallbrand i en eller flera tår eller delar av framfoten kan en 

helt konservativ behandling ofta tillgripas. Sådan s k autoamputation 

(spontan avstötning) tar flera månader och kan lyckas i 20–30 procent. 

Den preoperativa planeringen omfattar analys av både genomblödning 

och nervfunktion samt skelettröntgen och vid djup varbildning 

eller misstänkt benröta helst också magnetkamera. Rätt nivå och operationsomfattning 

kan därigenom bestämmas med stor säkerhet. Ischemi 

är huvudorsak till amputation i 25 procent av fallen och infektion i 25 

procent. I 50 procent är det en kombination. Bakterieodling och antibiotikabehandling 

måste integreras i den kirurgiska behandlingen. Vid amputation 

bestäms nivån av smärtans och missfärgningens utbredning. 

Ingreppet kan ofta göras elektivt efter preoperativ utredning. Knäleden 

kan bevaras i cirka 75 procent av amputationerna ovanför fotleden och 

omkring hälften av överlevande patienter kommer att gå med protes. 

Diabetesosteopati 

En särskild typ av skelettförändring i diabetesfötter kallas osteopati. På 

skelettröntgen har den likheter med osteomyelit (benröta), men har en 

14

annan utbredning och uppkomstmekanism. Karaktäristiskt är en ökad 

cirkulation av oklar anledning och urkalkning. Detta ger en skelettskörhet 

som följs av kompressionsfrakturer. Sådan osteopati ses hos upp till 

30 procent av diabetiker med fotsår, men förekommer även utan sår. 

Vissa fall utvecklar en uttalad deformitet. Foten är svullen och varm. 

Den akuta behandlingen är avlastning med underbensgips och när svullnaden 

minskat med plastortos. Efter avlastning 1/2–1 år kan rekonstruktiv 

kirurgi övervägas i en inaktiv fas för att återskapa en normaliserad 

fotform och fotställning. Avgörande är preoperativ planering för avlägsnande 

av benprominenser och rekonstruktioner samt intern fixation och 

långvarig yttre avlastning med gips eller ortos. Rekonstruktionsfallen 

är så få att de bör koncentreras till vissa ortopedkliniker. 

Ortopedteknisk behandling 

Den ortopedtekniska behandlingen innefattar specialstrumpor, inlägg, 

fotbäddar och specialgjorda skor samt ortoser (stödbandage) efter avgjutning. 

Syftet är att normalisera tryckfördelningen på belastade hudpartier, 

korrigera felställningar och hindra utvecklingen av deformiteter 

vid osteopati. Härigenom minskas smärtan och utvecklingen av sår hindras. 

Tryck kan uppdelas i vertikalt tryck och sidoförskjutningstryck. Varaktigheten 

är också av stor betydelse. Mätningar av belastningstryck är 

av osäkert värde. 

Fotbäddar är inlägg som gjorts efter avgjutning och som täcker hela 

fotsulan, inklusive tårna. Man kan uppnå 20–50 procent reduktion av 

trycket i de belastade områdena. Specialstrumpor och stötdämpande 

inlägg kan minska trycket med upp till 20 procent. Rullsulor på skon 

innebär en tryckavlastning i framfoten. En minskning av sårrecidivfrekvensen 

till hälften har visats vid användning av behandlingsskor i jämförelse 

med patientens vanliga skor. Användningen inomhus är lika viktig 

som utomhus. Det är viktigast att skon har lagom längd, bredd och 

höjd och att patienterna använder rekommenderade specialskor. Ortopedskomakare 

och ordinatörer har ansvar för att kontrollera funktion 

på och användning av ortopedtekniska hjälpmedel. 

15

Fråga 5. Hur bör prevention och behandling 

organiseras? 

Primärvården, den öppna specialistvården och den kommunala sjukvården 

har ansvar för prevention i syfte att förhindra uppkomst av fotsår 

hos personer med diabetes. När ett fotsår uppträder skall samverkan 

med multidisciplinärt fotteam på sjukhus upprättas. Detta fotteam 

ansvarar för utredning och behandling, som kan ske i samverkan. 

Organisation 

Primärvårdens diabetesteam utgörs av allmänläkare, diabetesutbildad 

sjuksköterska/ distriktssköterska och dietist. Fotterapeut bör vara knuten 

till sjukvårdsorganisationen och ingå i teamet. Detta innebär bättre 

samverkan, kompetensutveckling och möjlighet till kvalitetsuppföljning. 

En bra modell är att låta en läkare ansvara för kompetenshöjning och 

ändamålsenliga rutiner på vårdcentralen, men också för samverkan med 

sjukhusnivån. Viktigt är också att stötta den kommunala sjukvården, 

som efter Ädelreformen behöver tillgång till preventiv fotvård. 

Primärvården skall samverka med fotteam på näraliggande sjukhus, 

där det kan utgöras av internmedicinsk specialist, diabetessjuksköterska, 

kirurg eller ortoped och fotterapeut. Detta team utgör en mellannivå 

i vårdkedjan. Ett mindre antal fotcentra bör upprättas. Dessa skall ha 

den samlade kompetensen bestående av diabetolog, diabetessjuksköterska, 

kärlkirurg, infektionsläkare, ortoped, fotterapeut, ortopedskoingenjör, 

radiolog och klinisk fysiolog. Med sådana fotteam kan diabetiska 

fotkomplikationer omhändertas på ett sätt som innebär att färre 

människor behöver amputeras. 

Undersökning 

Alla personer med diabetes löper risk att utveckla fotkomplikationer, 

men utbildning och information minskar risken för allvarliga sådana. 

Därför skall alla personer med diabetes erhålla adekvat utbildning som 

syftar till ökat ansvar för egenvård. 

Förekomst av neuropati eller nedsatt perifer cirkulation innebär ökad 

risk för uppkomst av fotsår. Alla personer med diabetes skall därför 

16

minst en gång årligen få sina fötter undersökta, och fotstatus skall dokumenteras 

i patientjournal. 

För upptäckt av neuropati skall undersökning av vibrationssinne med 

stämgaffel (128 Hz) och/eller av beröringssinne med monofilament (5,07), 

användas. 

Undersökning av perifer cirkulation sker genom mätning av ankelblodtryck 

och bedömning av hudgenomblödning med elevationstest 

(upphöjning av foten över hjärtnivå). Förekomst av palpabla pulsar utesluter 

allvarlig ischemi, medan normalt ankeltryck kan föreligga trots 

allvarlig cirkulationsstörning. 

Strategi för att minska amputationsrisk vid diabetes 

• Regelbunden inspektion av fötter och skor i samband med ordinarie 

hälsokontroll 

• Tillgång till preventiv fotvård (undervisning, fotterapeut, skor) 

• Kontinuerlig uppföljning av patienter med ökad risk för komplikation 

• Multifaktoriell och multidisciplinär behandling vid etablerad skada. 

• Snabb handläggning vid behov av kärlrekonstruktion. 

• Fortlöpande specifik registrering av amputationer, oavsett nivå eller 

orsak. 

17

Fråga 6. Vilka är de samhällsekonomiska 

konsekvenserna av olika strategier för 

prevention och behandling? 

Antalet personer med diabetes som har fotsår uppskattas vara mellan 

9 000 och 24 000. Osäkerheten i skattningarna av antalet gör att de beräknade 

vård- och behandlingskostnaderna hamnar i ett intervall mellan 

1 och 2 miljarder kronor per år. Huvuddelen av dessa kostnader 

avser dels behandling av fotsår på 7 500–22 500 patienter, dels cirka 1 400 

amputationer. Till detta kommer kostnader för hemhjälp och social service 

i storleksordningen 70–175 miljoner kronor per år. Dagens kostnader 

för prevention har inte gått att uppskatta, men är förmodligen små 

i jämförelse med kostnaderna för vård och behandling. 

En ökning av antalet personer med diabetes i Sverige med omkring 

10 procent fram till år 2010 enligt HSU 2000 torde medföra ökade vårdoch 

behandlingskostnader. 

Idag saknas i stor utsträckning ekonomiska utvärderingar och analyser. 

Därför går det inte att säga vilka alternativa behandlingsmetoder 

eller strategier som är kostnadseffektiva. Detta är ett angeläget område 

för metodutveckling och kommande studier. 

Med utgångspunkt från svenska rapporter kan man anta att hälften 

av diabetikerna för närvarande inte får ett tillfredsställande omhändertagande 

med avseende på prevention av fotproblem. 

Ekonomiska kalkyler har gjorts för ett tänkt framtida scenario med 

en optimal behandling och prevention med syfte att halvera antalet 

amputationer. De totala preventiva insatserna för utbildning, fotvård 

och skor kan då beräknas kosta drygt 500 miljoner kronor per år. Uppnås 

en halvering av antalet amputationer beräknas kostnaderna för behandling 

av fotsår på personer med diabetes minska med närmare 400 

miljoner kronor per år. Till detta kommer den samhällsekonomiska ”nyttan” 

av den bättre livskvalitet som skulle kunna bli resultatet vid ett 

reducerat antal fotsår och amputationer. 

18

Fråga 7. Vilka är angelägna frågor för 

forskning och vilket behov av utbildning 

finns? 

Forskning 

Förståelsen av de grundläggande mekanismerna för uppkomst av neuropati 

och angiopati är av central betydelse. Grundforskning inom dessa 

områden är viktig. 

Mekanismerna för långsammare läkning av diabetessår är endast 

delvis kända och grundforskning om dessa faktorer är av betydelse. 

Sjukvårdssystemet i Sverige ger unika möjligheter till populationsbaserade 

studier där identifiering av riskfaktorer för komplikationsutveckling, 

incidens och prevalens av fotsår, osteopati samt amputation 

är exempel på angelägna forskningsområden. 

Kliniska studier fordrar förbättring av registerdata rörande diabeteskomplikationer 

och amputationer. 

Prospektiva studier av nya metoder för lokal sårbehandling är nödvändiga 

särskilt med hänsyn till tillkomsten av nya (och ofta dyrbara) 

behandlingsmöjligheter. 

Hälsoekonomiska studier av olika behandlingsalternativ och av preventiva 

åtgärder är angelägna. 

Ädelreformen har skapat oklarhet om ansvaret för diabetesvården 

bland de äldre. Effekten av detta bör utvärderas. 

Utbildning 

Det föreligger behov av kompetenshöjande åtgärder inom samtliga nivåer 

i vårdkedjan (patient, kommunal sjukvård, primärvård, specialistvård). 

Kunskap om riskfaktorer och deras konsekvenser är viktiga för 

möjligheten till adekvat prevention. 

Pedagogiska metoder för patientundervisning med inriktning på fotkomplikationer 

måste utvecklas och utvärderas. Patientföreningar är en 

viktig resurs. 

Fotterapeuter bör vara en integrerad resurs inom primärvården och i 

fotteamen. Fotterapeuter med medicinskt arbetsområde måste få tillgång 

till adekvat utbildning syftande till kompetens att arbeta med diabetespatienter 

och att delta i det preventiva arbetet. 

19

Utbildning av ortopedingenjörer och ortopedskomakare avseende fotkomplikationer 

vid diabetes är viktig för kvaliteten på den ortopedtekniska 

behandlingen och för preventiva åtgärder. 

20

Konsensusuttalanden 

Den konstgjorda höften (1982)* 

Vård vid hjärtinfarkt (1983)* 

Behandling av depressionssjukdomar (1984), Spri tryck 011* 

Synförbättrande kirurgi (1984), Spri tryck 056 

Radiologisk diagnostik av levertumörer (1985)* 

Hjärnblödning och hjärninfarkt (stroke) – diagnostik och behandling (1986), 


Urininkontinens hos vuxna – diagnostik och behandling (1986), 


Bensår – diagnostik och behandling (1988), Spri tryck 167 

Sårinfektioner efter operation – sjukhushygieniska rutiner (1988), Spri tryck 179 

Preoperativ utredning (1989), Spri tryck 184* 

Venös blodpropp – diagnostik, profylax och behandlingsindikationer (1989), 


Assisterad befruktning vid ofrivillig barnlöshet (1990), Spri tryck 194 

Cytostatikabehandling vid cancer (1990), Spri tryck 203 

Barn med öroninflammationer (1991), Spri tryck 208 

Synhotande näthinneförändringar vid diabetes (1992), Spri tryck 216 

Undersökning av allergi och annan överkänslighet (1992), Spri tryck 230 

Behandling anorexia nervosa (självsvält) (1993), Spri tryck 243 

Ta bort livmodern? Orsaker, metoder och alternativ (1993), Spri tryck 248 

Att förebygga utveckling av malignt hudmelanom (1994), Spri tryck 257 

Hjärtattack – akut eller hotande hjärtinfarkt (1995), Spri tryck 268 

Östrogenbehandling efter menopaus (1996), Spri tryck 287 

Rekvireras gratis från 

Spris förlag 

Box 70487 

107 26 Stockholm 

Tfn 08-702 46 90 

Fax 08-702 47 00 

__________ 

* Uttalandet ej längre aktuellt, men kan lånas från Spris bibliotek. 

21

Medicinska 

forskningsrådet 

Regeringsgatan 56 

Box 7151, 103 88 STOCKHOLM 

Tfn 08-454 43 00 • Fax 08-454 43 03 

http://www.mfr.se 

e-post: mfradmin@mfr.se 


ISSN 0281-6881 

Hälso- och sjukvårdens 

utvecklingsinstitut 

Hornsgatan 20 

Box 70487, 107 26 STOCKHOLM 

Tfn 08-702 46 00 • Fax 08-702 47 99 

http://www.spri.se 

e-post: spri@spri.se

MFR/Spri (pdf) - Akademiska sjukhuset

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?