4.10.2 Bedömningar vid nyckelåldrar - Webbhotell SLL

Metodbok Barnhälsovården SLL kapitel 4.10.2
Helena Martin 2013-04-16
4.10.2 Bedömningar vid nyckelåldrar
Begreppet utvecklingsövervakning skall skiljas från utvecklingsscreening. Utvecklingsscreening är en
metod att kontrollera till synes friska individer med enkla test med tydliga kriterier för godkännande
respektive misslyckande.
Begreppet utvecklingsövervakning (developmental surveillance) som BVC-journalens program representerar,
är ett vidare begrepp och omfattar "en återkommande kartläggning av barnets situation i
familjen och dess miljö, utvecklingsanamnes, status, observation och utvecklingsbedömning" (Lindsjö).
Utfallet på enskilda moment i undersökningen skall alltid sättas in i ett sammanhang – en liten
avvikelse på ett barn kanske inte betyder något, medan den hos ett annat barn måste bedömas som
allvarlig utifrån helhetsbilden.
Utvecklingsövervakningen ger föräldrarna en ökad kunskap och förståelse för barnet och är betydelsefull
för kontakten mellan BVC-personal och föräldrar.
Nedan anges de undersökningsmoment som ska bedömas vid
nyckelåldersundersökning
4 veckor
Barnet på rygg:
• Ligger normalt i flexion med armar, höftleder och knän.
• Symmetriska rörelser av armar och ben
• Nyföddhetsreflexer skall finnas (omklamring – ”Moro”, grip)
• Händerna kan första två månaderna normalt hållas knutna, ibland med inslagna tummar.
• Fixerar. Barnets ögon ser på förälderns ansikte på ett avstånd av ca 3-5 dm.
- Följer med blicken. För en röd boll i sidled ca 3-5 dm framför barnets ögon
2 mån
Barnet på rygg:
• Ligger normalt med flexion i armar, höftleder och knän.
• Symmetriska rörelser av armar och ben.
• Håller upp huvudet i bukläge.
- Barnet läggs på mage och skall då orka lyfta upp huvudet från underlaget en kort stund.
• Öppnar händerna.
• Svarsleende/Svarsljud.
- Föräldern pratar med barnet. Barnet ler tillbaka och svarar med jollerljud.
Tonus:
Känn vid extension i armbågs- höft- knä och fotleder. Normalt finns variationer i tonus vid denna ålder.
Avvikelser
Låg muskeltonus (”floppy infant”) är vanligen tecken på neurologisk/muskulär skada. Avsaknad av
ögonkontakt och svarsleende är ett allvarligt undersökningsfynd och kan vara tecken på synskada,
allvarlig hjärnskada eller bero på psykosociala faktorer. Barnet bör bedömas av barnläkare och remitteras
till ögonläkare och barnneurolog.

Efter två månader är det patologiskt med konstant knutna händer plus invikta tummar (ensidigt vid
hemiplegi).
Se även Rikshandboken:
http://www.rikshandboken-bhv.se/Texter/Undersokningar/Utvecklingsbedomning-i-olika-aldrar/
http://www.rikshandboken-bhv.se/Texter/Undersokningar/Utvecklingsbedomning-6-8-veckor1/
6 månader
Barnet på rygg:
• Symmetriska rörelser i armar och ben. Griper föremål.
• Nyföddhetsreflexerna är borta.
• Vänder runt, rygg-mage och/eller mage-rygg
- Barnet ligger på rygg eller på mage. Fånga uppmärksamheten med en leksak. För leksaken
snett bakåt. Barnet vänder sig.
• Drar sig upp mot sittande.
- Barnet ligger på rygg, undersökaren tar barnets båda händer och drar barnet sakta upp mot
sittande. Huvudet följer med och släpar inte efter. Barnet medverkar med böjda armar och
ben. Ett viktigt moment.
• Flyttar föremål mellan händerna.
- Håll en kloss eller liknande ett stycke framför barnet. Låt barnet själv sträcka fram handen
och gripa klossen. Barnet flyttar klossen från den ena handen till den andra.
• Tittar efter tappad leksak.
- Barnet sitter i förälderns knä framför undersökaren. Håll en leksak framför barnet. Fånga
barnets intresse och sänk en leksak mot golvet. Barnet följer föremålet med blicken.
• Jollrar nyanserat.
- Småprata med barnet och se samtidigt till att ha ögonkontakt. Efter en stund börjar barnet
jollra.
Tonus:
Känn på flexion i hand- och armbågsleder, abduktion i höftleder, dorsal flexion i fotleder.
Avvikelser
CP yttrar sig som nedsatt muskelkraft alternativt förhöjd muskeltonus samt avvikande reflexmönster.
Om barnets CP är unilateral (ensidig) noteras en nedsatt spontanmotorik på den skadade sidan. Om
barnet vid 6 månaderskontrollen endast använder en hand eller har preferens för en hand skall CP
misstänkas. Förhöjd tonus märks genom t.ex. spetsfotställning eller att barnet alltid har handen knuten.
Kvarstående neonatalreflexer efter 3 månaders ålder kan vara tecken på CP-skada.
Uttalad psykomotorisk försening kan också bero på svår mental retardation. Vid misstanke om CPskada
eller svår mental retardation bedöms barnet av barnläkare och remitteras sedan till barnneurolog.
Uttalad psykomotorisk försening förekommer även hos barn med stora relationssvårigheter och kan
bero på bristande stimulans.
Se även Rikshandboken: http://www.rikshandbokenbhv.se/Texter/Undersokningar/Utvecklingsbedomning-6-manader/
8 månader
se kap 4.6, Hälsoundersökning av 8 månaders barn
Barnhälsovården SLL 2 (6) BHV_SLL_04_10_02

10 månader
• Reser sig, går utmed (möbler).
- Barnet drar sig upp till stående.
• Pincettgrepp.
- Lägg ett litet föremål, t ex en pärla fäst i ett snöre i förälderns utsträckta hand och låt barnet ta
detta. Barnet ska gripa med tumme mot pekfinger (pincettgrepp).
• Förstår enstaka ord.
- Undersökaren frågar barnet "var är lampan?". Barnet vänder sig och tittar mot lampan.
• Leker tittut.
- Kontrollera, eller fråga föräldern om barnet kan leka tittut eller vinka adjö, baka kaka eller liknande
ramsor/härmningslekar.
• Slår två klossar mot varandra.
- Ge barnet en kloss i varje hand och hjälp barnet klappa dem mot varandra. Tag sedan egna
klossar, klappa själv varefter barnet som regel brukar härma leken.
Tonus:
Hypotoni kan vara en normal variation, vilken tillsammans med sen motorisk utveckling förekommer
familjärt (viktigt med uppföljning). Sidoskillnader är alltid patologiskt. Barn med hypotoni bör bedömas
av barnläkare.
Reflexmönster:
Fallskyddsreflex – sträcker fram händerna framför huvudet när barnet ramlar/fälls framåt.
Avvikelser
Vid psykomotorisk försening följs barnet lämpligen vid ytterligare ett besök på BVC vid 12 månader.
Barnet bedöms av barnläkare som tar ställning till utredningsbehov. Vid misstanke om CP-skada remiss
till barnneurolog.
Se även Rikshandboken: http://www.rikshandbokenbhv.se/Texter/Undersokningar/Utvecklingsbedomning-10-12-manader/
18 månader
• Går säkert utan stöd.
• Bygger torn av 2 – 3 klossar.
- Låt barnet sitta i förälderns knä. Visa barnet hur man bygger ett litet torn av 2-3 klossar.
Lägg ner klossarna på bordet och erbjud barnet en kloss.
• Klotterritar.
- Ritar streck med färgkritor på ett papper.
• Talar 8 – 10 enkla ord, förstår mer.
- Fråga föräldern om barnet förstår fler än 8-10 välbekanta ord.
• Gömmalek.
• Pekar ut kroppsdelar.
- Fråga föräldern om barnet kan peka på t ex magen, näsan.
• Hämtar föremål på uppmaning.
Låt barnet gå fritt och leka på golvet. Uppmuntra föräldrarna att t.ex. rulla en boll som barnet får
hämta. Går normalt bredspårigt. Tågång? Hälta? Påtaglig asymmetri?
Sittande i förälders knä:
Undersök tonus i armar och ben. Hypertonus klart patologiskt liksom asymmetri. Tydlig hypotoni i
denna ålder är ovanlig och misstänkt patologiskt.
Barnhälsovården SLL 3 (6) BHV_SLL_04_10_02

Avvikelser
Vid denna tidpunkt bör en tydlig kontaktstörning (autism) kunna upptäckas. Barnet som visar avvikelser
i socialt samspel och lekbeteende diskuteras på team och bedöms av barnläkare och psykolog.
Vid misstanke om autism remitteras barnet till team som är specialiserat på autismfrågeställning.
Vid avvikelser i övrigt, se Rikshandboken: http://www.rikshandbokenbhv.se/Texter/Undersokningar/Utvecklingsbedomning-18-manader/
3 år
Barnet och sjuksköterskan sitter vid ett barnbord. Genomför språktest och frågor till föräldrar.
Se kap 4.9.2
Låt barnet gå fritt och leka på golvet, observera grovmotoriken.
• Hoppar på hela fotsulan. Barnet skall helst hoppa barfota, gärna jämfota. Barnet skall sätta ner
hela fotsulan och klara av att hålla balansen.
• Sparkar boll. En större boll används. Barnet skall klara att träffa bollen och hålla balansen.
• Cirkelklotter. Barnet ritar på vitt papper med blyertspenna. Barnet skall klara av att prestera
bågform.
• Talar 2-3 ords satser. Barnets spontana tal bedöms. Ev. kan leksak eller bilderbok användas. 3
åringen skall tala i treordssatser (bedöms i språktest).
• Lyssnar gärna på sagor. Anamnes från föräldrarna och barnet. Barnet skall klara av att lyssna
och sitta stilla.
• Enkla rollekar. Barnet hjälps på traven att leka med t.ex. bil eller mata dockan.
• Benämner och använder föremål. Be barnet peka ut docka, bil, boll och hund. Om barnet inte
spontant benämner föremålen, fråga ”vad är det här”? ”ge bollen till dockan”. Barnet skall klara
uppgiften utan vidare stöd från vuxen (bedöms i språktest).
Avvikelser
Om barnet ej talar 3 ordssatser bör primär språkstörning eller språkstörning sekundär till hörselskada,
mental retardation eller autismspektrumstörning misstänkas. Barnet diskuteras på team och bedöms
av logoped och/eller psykolog. Barn som remitteras till logoped i samband med språkbedömning
vid 3 års ålder bör även erbjudas besök till barnläkare på BVC.
Se även Rikshandboken: http://www.rikshandbokenbhv.se/Texter/Undersokningar/Utvecklingsbedomning-2-3-ar/
4 år
Hälsoundersökning och utvecklingsövervakning av 4 åringar görs hos sjuksköterskan och erbjuds vid
4 år ± 2 månader. För merparten av barnen är ett till två besök hos sjuksköterskan tillräckligt medan
andra barn behöver komplettera sin undersökning med ett läkarbesök, eventuell kontakt med barnets
förskola och konsultation hos BUP-psykolog.
Målet med 4-årskontrollen är att tillse att alla barn erbjuds möjlighet till optimal hälsa och utveckling.
4-års-besöket består av flera moment där både bedömning och undersökning av barnet och samtal
med barn och föräldrar ingår. Barnet och sjuksköterskan sitter vid ett barnbord. Se Kap 4.7, 4.8
och 4.9.3
Utförande:
Förutom att bedöma delmomenten är det viktigt att iakttaga barnets beteende, hur det förstår instruktionerna,
hur det koncentrerar sig och hur det klarar motgångar.
• Balansgång. (grovmotorik)
Barnhälsovården SLL 4 (6) BHV_SLL_04_10_02

- Barnet går på 3 m lång linje markerad med färgad tejp på golvet. Barnet går med symmetriska
rörelser och tappar inte balansen.
• Ritar huvudfoting (kognitiv funktion).
- Barnet kan rita en figur bestående av ett huvud till vilket fogats två streck som ben eller
armar. Om barnet vägrar rita en människa är det godkänt om teckningen föreställer en fullt
identifierbar teckning t ex ett hus eller en bil.
• Imiterar kors (kognitiv funktion).
- Barnet får en blyertspenna samtidigt som undersökaren ritar ett kors, bestående av två linjer
ungefär fem cm långa. Säg: "rita ett likadant". Bara en demonstration får göras. Sätt plus
(+) om barnet ritar två linjer som skär varandra. Ingen hänsyn tas till vinklarna eller linjernas
längd. Alltså godkänds i stort sett allt som kan identifieras som ett kors eller kryss.
• Räknar tre föremål. (kognitiv förmåga) Fyraåringen kan räkna till fyra eller mer, men barnets
talbegrepp sträcker sig sällan över ett, två, tre och många.
- Använd som material t.ex. tre klossar i samma färg. Rada först upp de tre klossarna framför
barnet. Klossarna ska ha ett tydligt mellanrum. Säg: "Hur många klossar är det här? Få se
om du kan räkna de här klossarna". Om samma föremålsserie räknas mer än en gång med
olika resultat varje gång, kan svaret inte godkännas.
• Språkbedömning. Barn som inte klarade språkbedömningen vid 3 år skall bedömas vid 4 år.
Barnet kan göra sig förstått, använder minst fyra ord i en mening och använder ordet jag.
- För att bedöma språket, använd material med 10 bilder enligt anvisningar i kap 4.9.3 Talar
inte barnet svenska, använder man sig enbart av frågorna till föräldrarna.
Vidare bör utvecklingsbedömningen vid 4 år kompletteras med följande moment:
• Trär pärlor på tråd. (finmotorik och kognitiv förmåga).
- Trär stora träpärlor (ca 1 cm) på smalt skosnöre.
• Förstår flerledade instruktioner (kognitiv funktion)
- Ex ”gå till bordet och hämta pusslet och ge det till mamma”.
• Samleker.
- Barnet skall ta kontakt med jämnåriga och klara turtagning. Ta anamnes
• Kan färger (kognitiv förmåga)
- Använd t.ex. klossar med grundfärgerna
Avvikelser
Vid utfall på samtliga 3 uppgifter: räkna tre föremål, rita huvudfoting samt rita kors (mäter kognitiv
förmåga) misstänks mild mental retardation. Barnet diskuteras på team och bedöms av barnläkare
och psykolog.
Om två eller fler avvikelser förekommer samtidigt, bedöm barnet tillsammans, BVC-sjuksköterska,
läkare och psykolog. Beroende på vilka uppgifter barnet inte klarar, misstänk mental retardation,
hörselnedsättning, språk- och talstörning alternativt CP.
Se även Rikshandboken: http://www.rikshandbokenbhv.se/Texter/Undersokningar/Utvecklingsbedomning-4-4-ar/
Barnhälsovården SLL 5 (6) BHV_SLL_04_10_02

5 år
Samtal med barn och föräldrar. Genomgång av frågeformulär.
Vid behov kan en uppföljning av utvecklingen göras. Se kap 4.10.3, 5 år
Någon regelrätt utvecklingsbedömning görs inte på BVC vid 5 års- besöket. Frågeformuläret som rör
bl.a. barnets utveckling skickas ut med inbjudan och fylls i av föräldrarna före besöket. Om det framkommer
misstanke om utvecklingsavvikelse utifrån frågeformuläret eller vid samtal med föräldrarna
ska barnet erbjudas läkarbesök på BVC och ev diskutera utredningsbehov med BVC- teamet. Vid
misstanke om ADHD sätts barnet upp till barnläkarkonsulten på BVC som sedan vid behov remitterar
barnet till barnmottagning. I samråd med föräldrarna rapporteras barnet över för fortsatta insatser
och uppföljning via skolhälsovården.
Avvikelser
Barn med hyperaktivitet av sådan grad att det stör vardagsfungerande i hemmet och i barnomsorg
diskuteras på team. Bedömning av barnläkarkonsulten på BVC är av värde före remiss till specialteam
för utredning av ADHD problematik.
Se även Rikshandboken: http://www.rikshandbokenbhv.se/Texter/Undersokningar/Utvecklingsbedomning-5-6-ar/
Dokumentation
Uppgifterna markeras i journalen i därför avsedda rutor med
+ om barnet klarar uppgiften.
M om föräldern anger att barnet klarar uppgiften
– om barnet inte klarar uppgiften
Uppgifterna på sidan med Status dokumenteras vid raderna för "Grovmotorik", "Finmotorik" och
"Språk/tal" med:
0 för normalfynd
X för avvikelse.
Vid avvikelse, ges alltid ytterligare information om utfall i den löpande texten.
Om barnet klarar en färdighet senare än vid nyckelåldern noteras detta även i löpande text.
Referenser
Adolfsson I, Fernell E. Autism och utvecklingsstörning hos förskolebarn. kognitiva funktionshinder.
Karolinska Universitetssjukhuset. 2006.
Cederblad M et al. Identifiering av psykosociala riskfaktorer på BVC. Socialmedicinsk tidskrift
2005;2:158-170.
Fernell E, Bremberg S. Lindrigt förståndshandikapp spåras för sällan på BVC. Diagnos på vart femte
barn före skolstart. Läkartidningen 1996, nr 23; 2237-2239.
Fernell E, Adolfsson I. Lindrigt förståndshandikapp hos barn och ungdom. Karolinska Universitetssjukhuset,
Huddinge. (Senast uppdaterad 2007 07 31)
Himmelman K. Cerebral palsy in western Sweden. Epidemiology and function. Akademisk avhandling
2006. The Sahlgrenska Academy.
Lindström K, Bremberg S. The contribution of developmental surveillance to early detection of
cerebral palsy. Acta Paediatr. 1997 Jul,86(7):736-9.
Socialstyrelsen. ADHD hos barn och vuxna. 2002.
www.attention-riks.se
Barnhälsovården SLL 6 (6) BHV_SLL_04_10_02