4.10.2 Bedömningar vid nyckelåldrar - Webbhotell SLL
4.10.2 Bedömningar vid nyckelåldrar - Webbhotell SLL
4.10.2 Bedömningar vid nyckelåldrar - Webbhotell SLL
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Metodbok Barnhälsovården <strong>SLL</strong> kapitel <strong>4.10.2</strong><br />
Helena Martin 2013-04-16<br />
<strong>4.10.2</strong> <strong>Bedömningar</strong> <strong>vid</strong> <strong>nyckelåldrar</strong><br />
Begreppet utvecklingsövervakning skall skiljas från utvecklingsscreening. Utvecklingsscreening är en<br />
metod att kontrollera till synes friska indi<strong>vid</strong>er med enkla test med tydliga kriterier för godkännande<br />
respektive misslyckande.<br />
Begreppet utvecklingsövervakning (developmental surveillance) som BVC-journalens program representerar,<br />
är ett <strong>vid</strong>are begrepp och omfattar "en återkommande kartläggning av barnets situation i<br />
familjen och dess miljö, utvecklingsanamnes, status, observation och utvecklingsbedömning" (Lindsjö).<br />
Utfallet på enskilda moment i undersökningen skall alltid sättas in i ett sammanhang – en liten<br />
avvikelse på ett barn kanske inte betyder något, medan den hos ett annat barn måste bedömas som<br />
allvarlig utifrån helhetsbilden.<br />
Utvecklingsövervakningen ger föräldrarna en ökad kunskap och förståelse för barnet och är betydelsefull<br />
för kontakten mellan BVC-personal och föräldrar.<br />
Nedan anges de undersökningsmoment som ska bedömas <strong>vid</strong><br />
nyckelåldersundersökning<br />
4 veckor<br />
Barnet på rygg:<br />
• Ligger normalt i flexion med armar, höftleder och knän.<br />
• Symmetriska rörelser av armar och ben<br />
• Nyföddhetsreflexer skall finnas (omklamring – ”Moro”, grip)<br />
• Händerna kan första två månaderna normalt hållas knutna, ibland med inslagna tummar.<br />
• Fixerar. Barnets ögon ser på förälderns ansikte på ett avstånd av ca 3-5 dm.<br />
- Följer med blicken. För en röd boll i sidled ca 3-5 dm framför barnets ögon<br />
2 mån<br />
Barnet på rygg:<br />
• Ligger normalt med flexion i armar, höftleder och knän.<br />
• Symmetriska rörelser av armar och ben.<br />
• Håller upp huvudet i bukläge.<br />
- Barnet läggs på mage och skall då orka lyfta upp huvudet från underlaget en kort stund.<br />
• Öppnar händerna.<br />
• Svarsleende/Svarsljud.<br />
- Föräldern pratar med barnet. Barnet ler tillbaka och svarar med jollerljud.<br />
Tonus:<br />
Känn <strong>vid</strong> extension i armbågs- höft- knä och fotleder. Normalt finns variationer i tonus <strong>vid</strong> denna ålder.<br />
Avvikelser<br />
Låg muskeltonus (”floppy infant”) är vanligen tecken på neurologisk/muskulär skada. Avsaknad av<br />
ögonkontakt och svarsleende är ett allvarligt undersökningsfynd och kan vara tecken på synskada,<br />
allvarlig hjärnskada eller bero på psykosociala faktorer. Barnet bör bedömas av barnläkare och remitteras<br />
till ögonläkare och barnneurolog.
Efter två månader är det patologiskt med konstant knutna händer plus invikta tummar (ensidigt <strong>vid</strong><br />
hemiplegi).<br />
Se även Rikshandboken:<br />
http://www.rikshandboken-bhv.se/Texter/Undersokningar/Utvecklingsbedomning-i-olika-aldrar/<br />
http://www.rikshandboken-bhv.se/Texter/Undersokningar/Utvecklingsbedomning-6-8-veckor1/<br />
6 månader<br />
Barnet på rygg:<br />
• Symmetriska rörelser i armar och ben. Griper föremål.<br />
• Nyföddhetsreflexerna är borta.<br />
• Vänder runt, rygg-mage och/eller mage-rygg<br />
- Barnet ligger på rygg eller på mage. Fånga uppmärksamheten med en leksak. För leksaken<br />
snett bakåt. Barnet vänder sig.<br />
• Drar sig upp mot sittande.<br />
- Barnet ligger på rygg, undersökaren tar barnets båda händer och drar barnet sakta upp mot<br />
sittande. Huvudet följer med och släpar inte efter. Barnet medverkar med böjda armar och<br />
ben. Ett viktigt moment.<br />
• Flyttar föremål mellan händerna.<br />
- Håll en kloss eller liknande ett stycke framför barnet. Låt barnet själv sträcka fram handen<br />
och gripa klossen. Barnet flyttar klossen från den ena handen till den andra.<br />
• Tittar efter tappad leksak.<br />
- Barnet sitter i förälderns knä framför undersökaren. Håll en leksak framför barnet. Fånga<br />
barnets intresse och sänk en leksak mot golvet. Barnet följer föremålet med blicken.<br />
• Jollrar nyanserat.<br />
- Småprata med barnet och se samtidigt till att ha ögonkontakt. Efter en stund börjar barnet<br />
jollra.<br />
Tonus:<br />
Känn på flexion i hand- och armbågsleder, abduktion i höftleder, dorsal flexion i fotleder.<br />
Avvikelser<br />
CP yttrar sig som nedsatt muskelkraft alternativt förhöjd muskeltonus samt avvikande reflexmönster.<br />
Om barnets CP är unilateral (ensidig) noteras en nedsatt spontanmotorik på den skadade sidan. Om<br />
barnet <strong>vid</strong> 6 månaderskontrollen endast använder en hand eller har preferens för en hand skall CP<br />
misstänkas. Förhöjd tonus märks genom t.ex. spetsfotställning eller att barnet alltid har handen knuten.<br />
Kvarstående neonatalreflexer efter 3 månaders ålder kan vara tecken på CP-skada.<br />
Uttalad psykomotorisk försening kan också bero på svår mental retardation. Vid misstanke om CPskada<br />
eller svår mental retardation bedöms barnet av barnläkare och remitteras sedan till barnneurolog.<br />
Uttalad psykomotorisk försening förekommer även hos barn med stora relationssvårigheter och kan<br />
bero på bristande stimulans.<br />
Se även Rikshandboken: http://www.rikshandbokenbhv.se/Texter/Undersokningar/Utvecklingsbedomning-6-manader/<br />
8 månader<br />
se kap 4.6, Hälsoundersökning av 8 månaders barn<br />
Barnhälsovården <strong>SLL</strong> 2 (6) BHV_<strong>SLL</strong>_04_10_02
10 månader<br />
• Reser sig, går utmed (möbler).<br />
- Barnet drar sig upp till stående.<br />
• Pincettgrepp.<br />
- Lägg ett litet föremål, t ex en pärla fäst i ett snöre i förälderns utsträckta hand och låt barnet ta<br />
detta. Barnet ska gripa med tumme mot pekfinger (pincettgrepp).<br />
• Förstår enstaka ord.<br />
- Undersökaren frågar barnet "var är lampan?". Barnet vänder sig och tittar mot lampan.<br />
• Leker tittut.<br />
- Kontrollera, eller fråga föräldern om barnet kan leka tittut eller vinka adjö, baka kaka eller liknande<br />
ramsor/härmningslekar.<br />
• Slår två klossar mot varandra.<br />
- Ge barnet en kloss i varje hand och hjälp barnet klappa dem mot varandra. Tag sedan egna<br />
klossar, klappa själv varefter barnet som regel brukar härma leken.<br />
Tonus:<br />
Hypotoni kan vara en normal variation, vilken tillsammans med sen motorisk utveckling förekommer<br />
familjärt (viktigt med uppföljning). Sidoskillnader är alltid patologiskt. Barn med hypotoni bör bedömas<br />
av barnläkare.<br />
Reflexmönster:<br />
Fallskyddsreflex – sträcker fram händerna framför huvudet när barnet ramlar/fälls framåt.<br />
Avvikelser<br />
Vid psykomotorisk försening följs barnet lämpligen <strong>vid</strong> ytterligare ett besök på BVC <strong>vid</strong> 12 månader.<br />
Barnet bedöms av barnläkare som tar ställning till utredningsbehov. Vid misstanke om CP-skada remiss<br />
till barnneurolog.<br />
Se även Rikshandboken: http://www.rikshandbokenbhv.se/Texter/Undersokningar/Utvecklingsbedomning-10-12-manader/<br />
18 månader<br />
• Går säkert utan stöd.<br />
• Bygger torn av 2 – 3 klossar.<br />
- Låt barnet sitta i förälderns knä. Visa barnet hur man bygger ett litet torn av 2-3 klossar.<br />
Lägg ner klossarna på bordet och erbjud barnet en kloss.<br />
• Klotterritar.<br />
- Ritar streck med färgkritor på ett papper.<br />
• Talar 8 – 10 enkla ord, förstår mer.<br />
- Fråga föräldern om barnet förstår fler än 8-10 välbekanta ord.<br />
• Gömmalek.<br />
• Pekar ut kroppsdelar.<br />
- Fråga föräldern om barnet kan peka på t ex magen, näsan.<br />
• Hämtar föremål på uppmaning.<br />
Låt barnet gå fritt och leka på golvet. Uppmuntra föräldrarna att t.ex. rulla en boll som barnet får<br />
hämta. Går normalt bredspårigt. Tågång? Hälta? Påtaglig asymmetri?<br />
Sittande i förälders knä:<br />
Undersök tonus i armar och ben. Hypertonus klart patologiskt liksom asymmetri. Tydlig hypotoni i<br />
denna ålder är ovanlig och misstänkt patologiskt.<br />
Barnhälsovården <strong>SLL</strong> 3 (6) BHV_<strong>SLL</strong>_04_10_02
Avvikelser<br />
Vid denna tidpunkt bör en tydlig kontaktstörning (autism) kunna upptäckas. Barnet som visar avvikelser<br />
i socialt samspel och lekbeteende diskuteras på team och bedöms av barnläkare och psykolog.<br />
Vid misstanke om autism remitteras barnet till team som är specialiserat på autismfrågeställning.<br />
Vid avvikelser i övrigt, se Rikshandboken: http://www.rikshandbokenbhv.se/Texter/Undersokningar/Utvecklingsbedomning-18-manader/<br />
3 år<br />
Barnet och sjuksköterskan sitter <strong>vid</strong> ett barnbord. Genomför språktest och frågor till föräldrar.<br />
Se kap 4.9.2<br />
Låt barnet gå fritt och leka på golvet, observera grovmotoriken.<br />
• Hoppar på hela fotsulan. Barnet skall helst hoppa barfota, gärna jämfota. Barnet skall sätta ner<br />
hela fotsulan och klara av att hålla balansen.<br />
• Sparkar boll. En större boll används. Barnet skall klara att träffa bollen och hålla balansen.<br />
• Cirkelklotter. Barnet ritar på vitt papper med blyertspenna. Barnet skall klara av att prestera<br />
bågform.<br />
• Talar 2-3 ords satser. Barnets spontana tal bedöms. Ev. kan leksak eller bilderbok användas. 3<br />
åringen skall tala i treordssatser (bedöms i språktest).<br />
• Lyssnar gärna på sagor. Anamnes från föräldrarna och barnet. Barnet skall klara av att lyssna<br />
och sitta stilla.<br />
• Enkla rollekar. Barnet hjälps på traven att leka med t.ex. bil eller mata dockan.<br />
• Benämner och använder föremål. Be barnet peka ut docka, bil, boll och hund. Om barnet inte<br />
spontant benämner föremålen, fråga ”vad är det här”? ”ge bollen till dockan”. Barnet skall klara<br />
uppgiften utan <strong>vid</strong>are stöd från vuxen (bedöms i språktest).<br />
Avvikelser<br />
Om barnet ej talar 3 ordssatser bör primär språkstörning eller språkstörning sekundär till hörselskada,<br />
mental retardation eller autismspektrumstörning misstänkas. Barnet diskuteras på team och bedöms<br />
av logoped och/eller psykolog. Barn som remitteras till logoped i samband med språkbedömning<br />
<strong>vid</strong> 3 års ålder bör även erbjudas besök till barnläkare på BVC.<br />
Se även Rikshandboken: http://www.rikshandbokenbhv.se/Texter/Undersokningar/Utvecklingsbedomning-2-3-ar/<br />
4 år<br />
Hälsoundersökning och utvecklingsövervakning av 4 åringar görs hos sjuksköterskan och erbjuds <strong>vid</strong><br />
4 år ± 2 månader. För merparten av barnen är ett till två besök hos sjuksköterskan tillräckligt medan<br />
andra barn behöver komplettera sin undersökning med ett läkarbesök, eventuell kontakt med barnets<br />
förskola och konsultation hos BUP-psykolog.<br />
Målet med 4-årskontrollen är att tillse att alla barn erbjuds möjlighet till optimal hälsa och utveckling.<br />
4-års-besöket består av flera moment där både bedömning och undersökning av barnet och samtal<br />
med barn och föräldrar ingår. Barnet och sjuksköterskan sitter <strong>vid</strong> ett barnbord. Se Kap 4.7, 4.8<br />
och 4.9.3<br />
Utförande:<br />
Förutom att bedöma delmomenten är det viktigt att iakttaga barnets beteende, hur det förstår instruktionerna,<br />
hur det koncentrerar sig och hur det klarar motgångar.<br />
• Balansgång. (grovmotorik)<br />
Barnhälsovården <strong>SLL</strong> 4 (6) BHV_<strong>SLL</strong>_04_10_02
- Barnet går på 3 m lång linje markerad med färgad tejp på golvet. Barnet går med symmetriska<br />
rörelser och tappar inte balansen.<br />
• Ritar huvudfoting (kognitiv funktion).<br />
- Barnet kan rita en figur bestående av ett huvud till vilket fogats två streck som ben eller<br />
armar. Om barnet vägrar rita en människa är det godkänt om teckningen föreställer en fullt<br />
identifierbar teckning t ex ett hus eller en bil.<br />
• Imiterar kors (kognitiv funktion).<br />
- Barnet får en blyertspenna samtidigt som undersökaren ritar ett kors, bestående av två linjer<br />
ungefär fem cm långa. Säg: "rita ett likadant". Bara en demonstration får göras. Sätt plus<br />
(+) om barnet ritar två linjer som skär varandra. Ingen hänsyn tas till vinklarna eller linjernas<br />
längd. Alltså godkänds i stort sett allt som kan identifieras som ett kors eller kryss.<br />
• Räknar tre föremål. (kognitiv förmåga) Fyraåringen kan räkna till fyra eller mer, men barnets<br />
talbegrepp sträcker sig sällan över ett, två, tre och många.<br />
- Använd som material t.ex. tre klossar i samma färg. Rada först upp de tre klossarna framför<br />
barnet. Klossarna ska ha ett tydligt mellanrum. Säg: "Hur många klossar är det här? Få se<br />
om du kan räkna de här klossarna". Om samma föremålsserie räknas mer än en gång med<br />
olika resultat varje gång, kan svaret inte godkännas.<br />
• Språkbedömning. Barn som inte klarade språkbedömningen <strong>vid</strong> 3 år skall bedömas <strong>vid</strong> 4 år.<br />
Barnet kan göra sig förstått, använder minst fyra ord i en mening och använder ordet jag.<br />
- För att bedöma språket, använd material med 10 bilder enligt anvisningar i kap 4.9.3 Talar<br />
inte barnet svenska, använder man sig enbart av frågorna till föräldrarna.<br />
Vidare bör utvecklingsbedömningen <strong>vid</strong> 4 år kompletteras med följande moment:<br />
• Trär pärlor på tråd. (finmotorik och kognitiv förmåga).<br />
- Trär stora träpärlor (ca 1 cm) på smalt skosnöre.<br />
• Förstår flerledade instruktioner (kognitiv funktion)<br />
- Ex ”gå till bordet och hämta pusslet och ge det till mamma”.<br />
• Samleker.<br />
- Barnet skall ta kontakt med jämnåriga och klara turtagning. Ta anamnes<br />
• Kan färger (kognitiv förmåga)<br />
- Använd t.ex. klossar med grundfärgerna<br />
Avvikelser<br />
Vid utfall på samtliga 3 uppgifter: räkna tre föremål, rita huvudfoting samt rita kors (mäter kognitiv<br />
förmåga) misstänks mild mental retardation. Barnet diskuteras på team och bedöms av barnläkare<br />
och psykolog.<br />
Om två eller fler avvikelser förekommer samtidigt, bedöm barnet tillsammans, BVC-sjuksköterska,<br />
läkare och psykolog. Beroende på vilka uppgifter barnet inte klarar, misstänk mental retardation,<br />
hörselnedsättning, språk- och talstörning alternativt CP.<br />
Se även Rikshandboken: http://www.rikshandbokenbhv.se/Texter/Undersokningar/Utvecklingsbedomning-4-4-ar/<br />
Barnhälsovården <strong>SLL</strong> 5 (6) BHV_<strong>SLL</strong>_04_10_02
5 år<br />
Samtal med barn och föräldrar. Genomgång av frågeformulär.<br />
Vid behov kan en uppföljning av utvecklingen göras. Se kap 4.10.3, 5 år<br />
Någon regelrätt utvecklingsbedömning görs inte på BVC <strong>vid</strong> 5 års- besöket. Frågeformuläret som rör<br />
bl.a. barnets utveckling skickas ut med inbjudan och fylls i av föräldrarna före besöket. Om det framkommer<br />
misstanke om utvecklingsavvikelse utifrån frågeformuläret eller <strong>vid</strong> samtal med föräldrarna<br />
ska barnet erbjudas läkarbesök på BVC och ev diskutera utredningsbehov med BVC- teamet. Vid<br />
misstanke om ADHD sätts barnet upp till barnläkarkonsulten på BVC som sedan <strong>vid</strong> behov remitterar<br />
barnet till barnmottagning. I samråd med föräldrarna rapporteras barnet över för fortsatta insatser<br />
och uppföljning via skolhälsovården.<br />
Avvikelser<br />
Barn med hyperaktivitet av sådan grad att det stör vardagsfungerande i hemmet och i barnomsorg<br />
diskuteras på team. Bedömning av barnläkarkonsulten på BVC är av värde före remiss till specialteam<br />
för utredning av ADHD problematik.<br />
Se även Rikshandboken: http://www.rikshandbokenbhv.se/Texter/Undersokningar/Utvecklingsbedomning-5-6-ar/<br />
Dokumentation<br />
Uppgifterna markeras i journalen i därför avsedda rutor med<br />
+ om barnet klarar uppgiften.<br />
M om föräldern anger att barnet klarar uppgiften<br />
– om barnet inte klarar uppgiften<br />
Uppgifterna på sidan med Status dokumenteras <strong>vid</strong> raderna för "Grovmotorik", "Finmotorik" och<br />
"Språk/tal" med:<br />
0 för normalfynd<br />
X för avvikelse.<br />
Vid avvikelse, ges alltid ytterligare information om utfall i den löpande texten.<br />
Om barnet klarar en färdighet senare än <strong>vid</strong> nyckelåldern noteras detta även i löpande text.<br />
Referenser<br />
Adolfsson I, Fernell E. Autism och utvecklingsstörning hos förskolebarn. kognitiva funktionshinder.<br />
Karolinska Universitetssjukhuset. 2006.<br />
Cederblad M et al. Identifiering av psykosociala riskfaktorer på BVC. Socialmedicinsk tidskrift<br />
2005;2:158-170.<br />
Fernell E, Bremberg S. Lindrigt förståndshandikapp spåras för sällan på BVC. Diagnos på vart femte<br />
barn före skolstart. Läkartidningen 1996, nr 23; 2237-2239.<br />
Fernell E, Adolfsson I. Lindrigt förståndshandikapp hos barn och ungdom. Karolinska Universitetssjukhuset,<br />
Huddinge. (Senast uppdaterad 2007 07 31)<br />
Himmelman K. Cerebral palsy in western Sweden. Epidemiology and function. Akademisk avhandling<br />
2006. The Sahlgrenska Academy.<br />
Lindström K, Bremberg S. The contribution of developmental surveillance to early detection of<br />
cerebral palsy. Acta Paediatr. 1997 Jul,86(7):736-9.<br />
Socialstyrelsen. ADHD hos barn och vuxna. 2002.<br />
www.attention-riks.se<br />
Barnhälsovården <strong>SLL</strong> 6 (6) BHV_<strong>SLL</strong>_04_10_02