Fokusrapport - Stockholms läns landsting

Fokusrapport 

Akut Akut omhändertagande 

omhändertagande 

av av äldre äldre multisjuka 

multisjuka 

Steg Steg 1 

1 

Stockholms läns landsting 

2002 

1/02 

Medicinskt 

Program Arbete



Akut Akut omhändertagande 

omhändertagande 

av av äldre äldre äldre multisjuka 

multisjuka 

Beställarkontor vård 

Steg Steg Steg 1 

1 

Rapporten Rapporten är är framtagen framtagen av: av: 

av: 

Bo Brismar 

Göran Selander

Fokusrapport – Akut omhändertagande av äldremultisjuka _ Steg 1 

Innehållsförteckning 

1. Bakgrund........................................................................................................3 

1.1 Äldrevårdens situation i Stockholm...............................................................3 

1.2 Den multisviktande patienten.........................................................................3 

2. Aktuellt utbud.................................................................................................5 

2.1 Kommunal vård..............................................................................................5 

2.2 Primärvård......................................................................................................5 

2.3 Akutsjukhus....................................................................................................5 

2.4 Geriatrisk akutverksamhet .............................................................................5 

2.5 ASIH ..............................................................................................................6 

3. Målsättning.....................................................................................................7 

4. Samverkansorgan (paraplyorganisation) med koordinatorroll 7 

5. Kvalitetsindikatorer.......................................................................................9 

6. Kostnadskonsekvenser ...................................................................................9 

Referenser..............................................................................................................11 

Medicinskt Program Arbete 

1

Fokusrapport – Akut omhändertagande av äldre multisjuka _ Steg 1 


2


1. Bakgrund 

1.1 Äldrevårdens situation i Stockholm 

Allt fler gamla med kroniska sjukdomar och sammansatta vårdbehov behöver 

hjälp och stöd. Många bor kvar hemma och dör även hemma. Vid flera 

diagnosgrupper och sjukdomstillstånd är nuvarande vårdkedjor inte tillfredsställande 

och alternativ till sjukhusens akutmottagning saknas alltför ofta. 

Avsaknaden av helhetssyn gör att den totala omvårdnaden brister i många fall. 

Flera av de rapporter som under senare tid presenterats kring vården av de 

äldre har påtalat problemen (Landstingrevisorerna 2001, Gurner 2001, Ivergård 

2001). Bristen på helhetssyn gör att de vårdinsatser som gjorts vid 

slutenvårdstillfällen inte följs upp efter hemskrivning med återinsjuknande 

(svikt) och nya akuta inläggningar som följd. De allt kortare vårdtiderna vid 

akutsjukhusen gör att tiden för vårdplanering inför utskrivning också blivit 

kortare. Samtidigt innebär mångfalden av aktörer (akutsjukhus, geriatrik, 

hemsjukvård, primärvård och kommun) att kraven på väl fungerande nätverk 

med informationsöverföring och samverkan ökat. 

I studier gjorda vid Stiftelsen Stockholms Äldrecentrum (Gurner 2001) har den 

splittrade bild av vård-, rehabiliterings- och omsorgsinsatser som idag möter de 

äldre multisviktande patienterna analyserats. Studierna fastslår att de äldre 

multisviktande patienternas totala situation måste sätta i fokus och att 

insatserna måste anpassas till den enskildes speciella behov. 

1.2 Den multisviktande patienten 

Före 75 års ålder består vårdtillfällena i sluten vård till stor del av ingripanden 

mot enskilda organ eller organsystem. Efter 75 års ålder har den generella 

nedgången av reservkapaciteten i många organsystem gått därhän, att om ett 

organsystem sviktar, så belastar det andra system. Då flera system arbetar vid 

gränsen till sin högsta kapacitet kan ”dominoeffekter” uppstå med en 

”multisviktande” patient som följd. 

Som multisviktande definieras här personer 75 år eller äldre, som har någon 

eller flera sjukdomsdiagnoser, problem med nedsatt rörlighet och ork samt 

behov av rehabiliterings- och eller funktionsuppehållande insatser under lång 

tid. Detta innebär sammantaget en skör livssituation, snabbt föränderlig och 

med behov av återkommande omprövning av vård-, omsorgs- och 

rehabiliteringsinsatser. 

Med äldre multisjuka avses en särskild grupp multisviktande patienter med 

stort vårdbehov. Till gruppen räknas patienter äldre än 75 år och med tre eller 

fler slutenvårdsvistelser det senaste året och diagnoser från tre eller fler 


3


diagnosgrupper. I Stockholms län fanns enligt denna definition och baserat på 

uppgifter från slutenvårdsregistret ca 4700 äldre multisjuka 1999 (Gurner 

2001). Gruppen utgjorde 3.6 % av befolkningen inom åldersgruppen och 13 % 

av de slutenvårdade. Nytillskottet (omsättningen av patienter i gruppen) 

beräknas till 10 % årligen (Ivergård 2001). Då patienter som vårdats på 

sjukhem eller i särskilt boende inte inkluderats är detta säkerligen en 

underskattning av det totala antalet äldre multisjuka. 

Både antal och andel multisjuka har i stort legat på samma nivå under åren 

1995-99. De multisjuka äldre (>75 år) har väsentligt längre vårdtider än övriga 

slutenvårdade i samma åldersgrupp. Medelvärdet för total vårdtid under 1999 

var för de multisjuka äldre 39 dagar (median 32 dagar) medan den för övriga 

slutenvårdade i samma åldersgrupp uppgick till 15 dagar (median 7 dagar). 

Antalet multisviktande äldre med en skör livssituation och behov av 

återkommande vård-, omsorgs och rehabiliteringsinsatser är väsentligt större 

än gruppen multisjuka och har uppskattats till 25 % av befolkningen äldre än 

77 år. 


4


2. Aktuellt utbud 

2.1 Kommunal vård 

Kommunerna svarar idag för medicinsk vård upp till sjuksköterskenivå för 

vårdbehövande i särskilda boendeformer medan primärvården har ansvaret för 

patienter i eget boende. 

2.2 Primärvård 

Primärvårdens jourmottagningar handlägger endast akuta sjukdomstillstånd 

t.ex. infektioner men svarar inte för tidskrävande undersökningar eller 

helhetsbedömningar av vårdbehövande. Vårdcentralerna har öppet kl 8-17. Det 

kan vara svårt att få tid på mottagningen inom ett par dagar. Utanför kontorstid 

finns läkare tillgänglig via sjukvårdsrådgivningen. Primärvårdens arbetsrutiner 

medger dock mycket sällan akuta läkarbesök i hemmet varför 

akutmottagningen måste anlitas även för basal icke akut vård. 

2.3 Akutsjukhus 

Vid sjukhusens akutmottagningar ökade antalet besök av patienter 65 - 79 år 

med 12 % och för äldre än 80 år med 17 % under perioden 1996 - 1999. De 

båda grupperna svarar nu för 16% resp 11% av det totala besöksantalet vid 

akutmottagningarna. 

2.4 Geriatrisk akutverksamhet 

2.4.1 Öppen vård 

Läkarinsatser i det särskilda boendet, sjukhem, ålderdomshem, servicehus och 

gruppboende har under 1990-talet ökat och motsvarar nu 90 läkartjänster.(HSN 

2000). Minst lika viktigt som antalet tjänster är tillgänglighetsnivån, d v s att 

läkaren är tillgänglig när han/hon behövs. Under den senaste tiden har läkarinsatsernas 

karaktär för de äldre i det särskilda boendet förändrats. Efter 

önskemål från kommunala företrädare om större insatser svarar nu de 

geriatriska specialisterna i tid räknat för en större del av de medicinska 

insatserna än primärvårdsläkarna. 

2.4.2 Sluten vård 

Den slutna geriatriska akutverksamheten bedrivs med något olika inriktning 

beroende bl a på klinikernas geografiska placering. En klinik som är belägen 

vid eller i omedelbar anslutning till ett akutsjukhus kan genom närheten till 

andra specialiteter och tillgången till medicinsk service, t ex röntgen använda 

ett delvis annorlunda arbetssätt. En sådan klinik kan lättare vara ett alternativ 

för flera typer av patienter än kliniker med ett mer perifert läge där 

kringstrukturen inte är lika medicinskt slagkraftig. 


5


Flertalet geriatriska kliniker tar minst hälften av patienterna direkt från hemmet 

varav flertalet är akuta intagningar eller så tas patienterna från 

akutmottagningen eller intagningsavdelningen på akutsjukhuset. En alternativ 

modell har prövats inom det s k Nackaprojektet där ambulansmän efter 

bedömning av vårdbehov och kontakt med ansvarig geriatriker transporterar 

den larmande direkt till geriatrisk klinik och inte till akutmottagning. 

De största patientgrupperna inom akutgeriatriken är patienter med infektionssjukdomar, 

framför allt pneumoni, och patienter med hjärtsvikt. Patienterna har 

ofta en sammansatt sjukdomsbild där flera sjukdomar och 

funktionsnedsättningar tillsammans skapar ett komplicerat vårdbehov. Det är 

dock inte alltid så att patienterna har ett multisyndrom. Inom geriatriken tas 

också om hand ”endiagnospatienter” som har ett vårdbehov där geriatrikens 

speciella kompetens och arbetssätt är att föredra (ex vid sociala eller psykiska 

problem). 

Försöksprojektet Fyren i norra länets produktionsområde arbetar enligt ett 

delvis nytt koncept. Fyrarna, som är bemannade dygnet runt och kan nås från 

såväl sjukhusen som andra institutioner, vårdgivare och organisationer och 

bygger på principen ett telefonnummer/telefaxnummer/e-postadress dit man 

kan vända sig med de flesta frågor rörande sjuk-, hälso-, omvårdnads- och 

riskfrågor rörande de äldre. Geriatriken har här utvecklats till en s.k. 

fältgeriatrik med en aktiv roll för akutinsatser. I denna roll kan geriatriken 

utnyttja hela den vårdkedja som geriatriken förfogar över som exempel 

slutenvård, intermediär vård (SAH), hemrehabilitering och öppenvård i olika 

former (ex dagrehabilitering). 

2.5 ASIH 

Ett icke oväsentligt antal patienter vårdas i avancerad hemsjukvård som är ett 

alternativ till slutenvård för vissa patienter. Denna vårdform kallas ofta SAH 

(sjukhusanknuten hemsjukvård) eller ASIH (avancerad sjukvård i hemmet) och 

omfattar i Stockholms läns landsting för närvarande xxx platser. Dock är inte 

alla platser reserverade för äldre utan erbjuds även yngre i behov av avancerad 

hemsjukvård. 

De sjukdomsdiagnoser som oftast är knutna till den avancerade hemsjukvården 

är terminal cancersjukdom, hjärtsvikt och kronisk obstruktiv lungsjukdom 

(KOL). Alla dessa tillstånd kännetecknas av en hög grad av akuta försämringar 

som kräver snabba bedömningar och åtgärder. Den avancerade hemsjukvården 

gör här en betydande insats för att avlasta framför allt trycket på 

akutmottagningarna. 

De anslutna patienterna larmar i mycket hög grad ASIH-enheterna vid akut 

försämring av sjukdomstillståndet och i merparten av tillfällena kan det akuta 

tillståndet tas omhand på denna vårdnivå genom besök och åtgärd i hemmet 

eller genom direktinläggning på de slutenvårdsplatser, ofta geriatriska som är 

knutna till verksamheten. 


6


En enhet för avancerad sjukvård i hemmet (ASIH, Långbro park) som verkar i 

sydvästra delen av SLPO har ett speciellt äldrevårdsprogram. ASIH ansvarar 

för läkarinsatserna vid sex särskilda boenden i området. Man har integrerat 

verksamheten med det primära åtagandet, dvs. att ge avancerad kurativ 

sjukvård i hemmet och palliativ vård. Jourlinjen är gemensam för den 

avancerade hemsjukvården och de särskilda boendena. Genom detta 

arrangemang kan man med särskild kompetens och med ett palliativt synsätt ge 

god vård i livets slutskede. 

3. Målsättning 

Målsättningen måste vara att de äldre multisviktande patienterna får en 

sammanhållen vårdorgansiation som garanterar en trygg och värdig vård. Vid 

behov av vård skall vårdkedjan ha så få vårdgivarbyten som möjligt och 

patienterna skall hamna på rätt vårdnivå från början. Med en utveckling där 

allt fler såväl äldre som yngre vårdas hemma med en sjukdomsbild som 

tidigare behandlades på sjukhus krävs starkare vårdinsatser i patientens hem. 

Rådgivningsfunktionen får en nyckelroll i vårdkedjan som första kontakt och 

koordinator för vården. Innan man söker på akutmottagningen skall det vara 

naturligt att man först kontaktar sjukvårdsrådgivningen för att få råd eller akut 

hembesök. Många intagningar till sjukhus skulle kunna undvikas för denna 

grupp patienter om sjukvårdsrådgivningen var lätt tillgänglig och beredskapen 

för akuta hembesök hög. 

4. Samverkansorgan (paraplyorganisation) 

med koordinatorroll 

System som upprätthåller en hög och lättillgänglig medicinsk kompetens 

utanför sjukhusen och därmed motverkar ”onödiga” intagningar till sjukhusen, 

bör byggas upp i alla delar av landstingsområdet. Sådana trygghetsskapande 

system bör rätt organiserade ge såväl högre vårdkvalitet som bättre hälso- och 

sjukvårdsekonomi. 

En modell med samverkansorgan (paraplyorganisation) med sakkunnig team 

och koordinator funktion med ansvar för de äldre multisviktandes vårdbehov 

kan vara en lösning. Paraplyorganisationen skulle svara för att patientgruppen 

får en trygg och värdig vård och att kvalitetsindikatorer för service 

(tillgänglighet och bemötande) och kvalitet definieras oberoende av om vården 

ges i hemmet, i särskilt boende eller på sjukhus. Modellen skulle kunna 

tillämpas för såväl äldre multisjuka (”äldrevårdsgaranti”) som för andra stora 

patientgrupper (ex astma-lungsjuka, stroke och diabetespatienter). 


7


Paraplyorganisationen med sakkunnigteam (koordinatorer) skall kunna 

upphandlas och den upphandlade organisationen kontrakterar olika 

producenter som underleverantörer. Kontrakterad vårdgivare (primärvård, 

geriatrik, akutsjukvård) måste för att möta kraven organiseras så att behovet av 

såväl basal som avancerad hemsjukvård kan tillgodoses. I de fall den ordinarie 

vårdorganisation inte klarar detta bör möjligheterna att lyfta över ansvaret på 

annan kontrakterad enhet övervägas. Paraplyorganisationen kan ses som 

beställare av vård för den listade patientgruppen. Den kan också ges karaktären 

av en försäkringslösning där de listade patienterna garanteras definierad vård. 

Med modellen kommer rollerna i vården att förändras. Paraplyorganisationen 

som bemannas med kvalificerad sjukvårdspersonal (sakkunnig team) blir 

vårdansvarig för de listade patienterna. Medicinskt ledningsansvarig läkare 

utses för organisationen. 

Genom att tillskapa en paraplyorganisation med koordinatorfunktion kan 

behovet av råd, stöd och vård för den aktuella patientgruppen lättare samordnas 

och tillgodoses. Till koordinatorfunktionen knyts sjukvårdsrådgivning med 

ökade befogenheter och resurser för såväl rådgivning som hembesök 

(sjuksköterskor, läkare och hembesökspatruller). Med stöd av modern 

telemedcinsk teknik kan systemet vidareutvecklas och medicinsk information 

överföras från patientens bostad till koordinatorn eller tidigare vårdgivare 

(geriatrisk klinik eller akutsjukhus) för konsultation. 

Genom kontrakt med vårdhem och geriatriska kliniker kan behovet av akuta 

vårdplatser tillgodoses och onödig transport till akutmottagning undvikas. De 

äldre patienter som trots ovanstående söker direkt på akutmottagning bör där 

bli föremål för bedömning vad gäller vårdnivå och en vårdplan för det fortsatta 

omhändertagandet bör upprättas i samverkan med koordinatorfunktionen. Då 

patienten utskrivs från akutsjukhuset kontaktas alltid koordinatorfunktionen så 

att övergången från sluten till öppen vård och vård i eget eller särskilt boende 

kan ske på ett tryggt och smidigt sätt. 

En förutsättning för att koordinatorfunktionen skall bli effektiv är tillgång till 

aktuella patientdata (uppgifter från vårdorsaksregister och aktuell 

vårddokumentation). Patienter som uppfyller kriterierna för äldre multisjuk 

patient erbjuds anslutning till koordinatorfunktionen och lämnar därmed också 

medgivande till att journaluppgifter inhämtas. Ett system med sk smart card 

där den vårdsökande kan samla aktuell vårdinformation och föra den vidare till 

annan vårdgivare i systemet kan vara en alternativ lösning. 

Av grundläggande betydelse blir tillgängligheten, det vill säga möjligheten för 

patient eller anhöriga att få kontakt för en snabb bedömning per telefon och vid 

hembesök av läkare eller sjuksköterska. Strukturen för hur de akuta 

hembesöken organiseras kan se olika ut beroende på lokala förutsättningar. 

En liknande modell har utarbetats av NHS för den engelska sjukvården 

(”framework for older people”). Det engelska konceptet innebär att de totala 

resurserna i form av landstings- och kommunvård samlas under en paraply- 


8


organisation och att resurser därifrån koordineras. För patienterna innebär det 

endast ett telefonnummer att ringa oavsett anledningen är akutisering av 

kronisk sjukdom eller om omvårdnadsbehovet ökat. 

5. Kvalitetsindikatorer 

Följande kvalitetsindikatorer bör diskuteras 

• telefonrådgivning tillgänglig dygnet runt 

• akuta hembesök inom 2 tim 

• hemtjänstpatrull mobiliserad inom 6 tim 

• akut geriatrisk vårdplats (eller annat lämpligt vårdalternativ) tillgänglig 

inom 6 tim. 

6. Kostnadskonsekvenser 

I ett första steg bör en paraplyorganisation för de äldre multisjuka prövas. 

Även om modellen bör omfatta såväl kommunens som landstingets 

ansvarsområden kan den inledningsvis av praktiska skäl behöva begränsas till 

den landstings-kommunala vården. Intresserade kommuner bör dock erbjudas 

möjlighet att ansluta sig till systemet. 

Med antagandet att gruppen äldre multisjuka omfattar 4.700 patienter kan 

följande kostnadskalkyl göras. 

Kostnaden för en ambulanstransport kan uppskattas till 6.000 kr t.o.r sjukhus. 

Med tre vårdepisoder med totalt 32 dagar/år och en vårdkostnad på 4.000 kr 

/vårddygn blir årsvårdkostnaden för vård på akutsjukhus (inkl ambulanstransporter) 

sammanlagt 146.000 kr eller för hela patientgruppen 686 mkr. 

Med en förstärkt sjukvårdsrådgivning kombinerad med hembesök 

(koordinator-funktion) borde behovet av sjukvårdsvistelse kunna reduceras 

med minst 25 %. Med ett sådant antagande skulle 170 mkr kunna utnyttjas som 

årlig driftkostnad för koordinatorfunktionen. 

En dygnet runt bemannad rådgivningsfunktion för de listade patienterna med 

två sjuksköterskor dagtid och en sjuksköterska nattetid (15 tjänster) samt 

lednings-ansvarig läkare kostnadsberäknas till 20 mkr/år inkl lokal och 

utrustningskostnad. 

Hembesöksorganisationen med 4 sjuksköterskor och 4 läkare dagtid och 2 

sjuksköterskor och 2 läkare kvällar/nätter/helger (30 tjänster) kan 

kostnadsberäknas till 40 mkr/år (inkl lokal och bilkostnader). 


9


Resterande 110 mkr kan enligt exemplet satsas på utökad stöd och omsorg för 

de äldre multisjuka i det egna och särskilda boendet och för att täcka 

kostnaderna för bättre tillgänglighet hos kontrakterade underleverantörer . 


10


Referenser 

Gurner U, Thorslund M. Helhetssyn behövs i vården av multisviktande äldre. 

Läkartidningen 21, 2596-2602, 2001 

HSNstaben. Från sjukhusgeriatrik mot fältgeriatrik. Rapport 

primärvårdsutskottet 2000-09-05. 

Ivergård Gun. Södra Stockholms sjukvårdsområde. Rapport 2001 

Jorm, AF, Korten AE, Henderssen S. The prevalence of dementia - A 

quantitative integration of litterature. Acta Psychiatr. Scand. 76; 465- 479, 

1987 

Landstingsrevisorerna. En uppföljning av äldrevården – vad hände sedan? 

Rapport 2/01, januari 2001. 

NHS. National Service framework for older people. London mars 2001 

NÖSO. Äldre och multisjuk. Befolkningens vårdbehov inför 2001. 


11

Beställning 

Kontorsservice 

Tel: 08-737 49 57; Fax: 08-690 59 02 

E-post: kontorsservice@bkv.sll.se 

Postadress: Box 6401, 113 82 Stockholm 

Besöksadress: Olivercronas Väg 7, bv; Sabbatsbergs sjukhus 

Beställarkontor Vård 

Box 6909, 102 39 Stockholm 

Telefon 08-737 30 00. Fax 08-737 48 00

Fokusrapport - Stockholms läns landsting

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?