Malmö och Sahlgrenska 2004 - Remittent

Reserapport från kirurgisk studieresa till Malmö o Göteborg sept 2004
Lars-Göran Larsson Öl kir.klin
Kirurgisk studieresa till Malmö och Göteborg 12-15 sept 2004
Fyra höstdagar utnyttjades för ett givande studiebesök till kirurgklinikerna i Malmö och
Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Mina guider i Malmö var Ulf Pettersson och Agneta
Montgomery som tog väl hand om mig och jag fick utmärkta möjlighet att följa verksamheten
som var kopplad till kortvårdavdelningen vid kliniken. Målet med resan var att allmänt
förkovra sig inom den laparoskopiska kirurgin och studiebesöket till Sahlgrenska riktade sig
mot att inhämta mer kunskap och detaljinformation kring laparoskopisk gastrik bypass.
Kortvårdsavdelningen i Malmö
Avd 8 är en 5 dygns kortvårdsavdelning med Agneta Montgomery som sektionschef.
Kortvårdsavdelningen bildades –95 och är öppen ca 40 veckor per år (höst o vår). Det finns
20 vårdplatser där 4 är akutkirurgiska inläggningar samt 16 elektiva platser. Flödet är ca 50
patienter per vecka varav det på måndagen kommer 20 nya, tis o torsdag 8 nya, onsdag 9 nya
och fredag 6 polikliniska patienter.
Peder Rogmark o Agneta Montgomery
Bemanningen
På morgonen är avdelningen uppdelad i 2 delar med 1 sjuksköterska och 1 undersköterska på
vardera sida. 1-2 sjuksköterskor ansvarar för inskrivningen och de nyanlända patienterna. På
kvällarna har sjuksköterskorna hand om en halv avdelning tillsammans med en
undersköterska och på natten är bemanningen 1 sjuksköterska och en undersköterska. På
avdelningen finns även en kortvårdsenhet som sköter patienterna före och efter vårdtillfället.
Denna enhet består av 2 sjuksköterskor och 2 sekreterare. Därutöver finns en
avdelningssekreterare. På avdelningen arbetar fyra team:
a. Laparoskopi/övre GI
b. Bröstkirurgi
c. Endokrinkirurgi
d. Analkirurgi
1(7) 1

Reserapport från kirurgisk studieresa till Malmö o Göteborg sept 2004
Lars-Göran Larsson Öl kir.klin
Väntelistan 040903
Diagnos Antal inneliggande Antal polikliniska Antal veckor
Gallsten 185 17 55
Öppna ljumskbråck 44 75 52
Lap ljumskbråck 23 16 52
Ärrbråck öppna 27 2
Ärrbråck lap 13 1
Epigastriskabråck 2 2
Navelbråck 9 21
Navelbråck lap 0 2
Fundoplikation 13 0
Attraktiv placering under ST
Den kirurgiska ST läkarutbildningen i Malmö är välstrukturerad och man har en väl
fungerande inarbetad rutin med operativa ”körkort” för mängdkirurgi som t.ex. öppen
ljumskbråckskirurgi o laparoskopisk kolecystektomi. Man brottas dock med samma problem
som övriga kirurgkliniker i Sverige. Klinikerna är dimensionerade för att täcka jourerna och
på så sätt är det på tok för många kirurger i relation till antalet operationer. ST läkarnas
placering på ÖGI sektionen verkar vara mest kritiserad då det där bedrivs högspecialiserad
kirurgi som ej lämpar sig för ST kollektivet. Förhållandena är dock något bättre på kolorektal
och bröst/endokrinsektionen. Bäst har dock ST läkarna under sin placering på
kortvårdsavdelningen där man kommer fram till operationsbordet och är kirurgiskt aktiv varje
operationsdag.
Förändringarnas vindar blåser även i Malmö
Väl fungerande enheter får sällan verka ostörda vilket verkar vara ett fenomen som drabbar
många sjukhus runt om i Sverige. Regionalpolitik styr denna utveckling och man har i Malmö
tvingats diskutera planer på att flytta delar av kortvården till Landskrona. Dessa tankar finns
ju även i Örebro läns landsting i samverkansdiskussionen mellan USÖ/Lindesberg.
Laparoskopisk living donor nefrektomi
Den laparoskopiska kirurgin drivs sedan flera år tillbaka av ett kunnigt, forsknings- och
undervisningsaktivt entusiastiskt par i form Agneta Montgomery och Ulf Pettersson.
Samarbete med andra kliniker har resulterat i framgångsrika projekt. Vid den urologiska
kliniken sker nu regelbundet avancerad laparoskopisk kirurgi med bl.a. radikala
prostatektomier, samt retroperitonella njurbäckenplastiker. Samarbete med
transplantationsenheten har resulterat i att man nu rutinmässigt gör living donor nefrektomi.
Man räknar med att under hösten operera sin ett hundrade donor nefrektomi. Vid dessa
ingrepp medverkar alltid laparoskopiskt profilerad kirurg samt en laparoskopitränad kirurg
vid transplantationsenheten. Filmen visar utdrag ur den operation jag hade förmånen av ta del
av.
mms://wwwv1.orebroll.se/kir/donor01.wmv
2(7) 1

Reserapport från kirurgisk studieresa till Malmö o Göteborg sept 2004
Lars-Göran Larsson Öl kir.klin
Operationsteamet Snittens placering
Laparoskopisk kolecystektomi
Tillfälle bjöds att operera en laparoskopisk kolecystektomi vilket var mycket trevligt.
Operationstekniken skiljer sig inte från det vi är vana vid. Öppen portsättning samt 4
portsteknik var identisk med vår teknik. Relativt stora skillnader fanns dock i
instrumentuppsättningen där man arbetade med en lite märklig ”sockertångsliknande”
pouchtång. Man hade inte heller någon endograsp eller endodissektor på ”Gall-gallret”.
Dissektionen utfördes mest med diatermihooken. Vid behov togs fler instrument fram. All
laparoskopisk gallkirurgi videoinspelades i likhet med de rutiner som gäller vid vår klinik.
Man hade även ett protokoll som ifylldes av operatören där man som operatör på en VAS
skala fick bedöma från mkt lätt till mkt svårt hur det gick att:
a. Sätta portarna
b. Fripreparera Calot´s triangel
c. Kolangiografera
d. Avlägsna gallblåsan från leverbädden
Detta protokoll samlade man sedan in och granskade tillsammans med operatören de filmer
där operatören gjort kommentarer eller upplevt svåra moment peroperativt.
3(7) 1

Reserapport från kirurgisk studieresa till Malmö o Göteborg sept 2004
Lars-Göran Larsson Öl kir.klin
Laparoskopisk ärrbråcksplastik
Det kommer snart att starta en nationell prospektiv multicenterstudie där laparoskopisk vs
öppen ärrbråcksplastik kommer att studera. Man har ännu inte riktigt bestämt sig för vilken
nättyp som skall användas i studien. I Malmö har man valt att använda sig av Paritenenätet
(Parietene Composite) (kostnad ca 5000:-/nät) som har ett proleneskelett mot bukväggen och
ett glatt lager mot tarmen. Det glatta lagret resorberas inom 3-4 veckor och det är tillräckligt
lång tid för att man ska få en peritonealisering av nätet.
PARIETENE COMPOSITE: anti-adhesive composite implants for incusional hernia treatment. A oneof-a-kind,
patented innovation, PARIETEX COMPOSITE combines a three-dimensional porous side
for rapid tissue in-growth within the abdominal wall and a resorbable hydrophilic adhesion-prevention
film. This resorbable hydrophilic film on one of its side is a revolution film. This resorbable hydrophilic
film on one of its side is a revolutionary concept which endows the implant with its dual performance
capacity, ensuring rapid parietal tissue in-growth while effectively inhibiting visceral adhesion.
Jag fick möjligheter att delta vid en laparoskopisk ärrbråcksplastik hos en överviktig dam som
tidigare opererats för galla o app. Postoperativt utvecklat ett ärrbråck i det förlängda appärret.
Bukväggen var uppsplittrad i 6 bråckportar samt ett lateralt inguinalbråck och en omfattande,
tidskrävande och mödosam dissektion vidtog innan två 20x15 cm Parietene nät kunde lägga
på plats över den insufficienta bukväggen och staplas fast och sammanfogas med
EndoAnchor stapels. Resultaten blev riktigt snyggt och man får hoppas att det nu håller.
Patienten var uppriggad i vänster sidoläge på ett operationsbord som var vinklingsbart och
möjliggjorde att böja patienten i midjenivå så att avståndet mellan höftbenskammen och
revbensbågen ökade.
4(7) 1

Reserapport från kirurgisk studieresa till Malmö o Göteborg sept 2004
Lars-Göran Larsson Öl kir.klin
Övriga instrument
Man har sedan flera år arbetat med Olympus SonoSurg och är mycket nöjd med detta
flergångsinstrumet. I jämförelse med konkurrenternas engångsinstrument kan man reducera
kostnaden per operation från ca 3000:- till 400:-.
Laparoskopisk gastrik bypass vid Sahlgrenska sjukhuset
Resan avslutades i Göteborg där jag hade turen att få delta under en av två kursdagar i ett
”International Workshop on Laparoscopic Bariatric Surgery”. Kursgivare var Hans Lönroth o
Torsten Olbers som vi besökte under våren innan uppstarten av denna verksamhet vid USÖ.
Detta besök var mycket givande då man med lite praktisk kirurgi i bagaget kunde fokusera på
de operationsmoment som under uppstartperioden framstått som problematiska Två
liveoperationer visades och utfördes båda med stor skicklighet. För delmomenten i operation
hänvisas till tidigare reseberättelse. Här visas en videofilm från en av operationerna:
mms://wwwv1.orebroll.se/kir/sahlgrenskakursen01.wmv
Operationstiden imponerade
Vi har registrerat tidsåtgången för varje operationsmoment under de operationer vi hitintills
utfört vid USÖ. Hitintills har vi opererat tio laparoskopiska gastrik bypass varav två har
konverterats pga stram loop respektive för mycket intraabdominellt fett samt en reopererats
pga trång EA. Nedan visas registreringen av de olika momenten. De vita staplarna är
tidsåtgången för oss och de röda staplarna visar tidsåtgången vid en av operationerna som
utfördes under kursen i Göteborg. Båda ”Göteborgsoperationerna” tog ca 70 min vardera. Det
är stimulerande att ha dessa tider att arbeta mot.
5(7) 1

Reserapport från kirurgisk studieresa till Malmö o Göteborg sept 2004
Lars-Göran Larsson Öl kir.klin
250
200
150
100
50
0
Tidsåtgång för olika moment vid LRYGBP
Learning curve from 20040513
Vita staplar USÖ jmf röd stapel Sahlgrenska
Pneumo
Moment man poängterade
Alla portar
Minor
Övre
Oment
GE
EA
a. Vid dissektion längs minorsidan är det alltid en fördel att arbeta försiktigt då en
blödning här kan sinka operationen avsevärt. Assistenten kan med sin Babcock sträcka
vävnaden åt leverhållet till så att operatören kan lyfta i ventrikel och med den
harmoniska skalpellen i vä hand fria retrogastriskt. Viktigt att dissekera ventrikelnära
för att undvika kärlen.
b. Om man inte ser upp retrogastriskt mot vä crus delar man med första stapeln så att
man kan lyfta upp en del av övre ventrikelfickan för att på så sätt lättare visualisera
området till vä om vä crus.
c. Då ventrikelfickan är mycket liten behöver man ibland fria dorsalt om den övre
ventrikelfickan för att förbereda inför stapelproceduren så att stapelraden inte hamnar
parallellt med den stapelrad som man satt för att dela övre ventrikelfickan.
d. Man bör också titta in övre ventrikelfickan efter att bakre raden staplats. Detta för att
se så man inte har någon signifikant blödning från stapelraden.
e. Avlastande sutur sättes mellan tunntarmsloop och övre ventrikelfickan i det övre
hörnet.
f. Man avslutar alltid med läckagetest med 100 ml utspädd Metylenblålösning. En sond
matas ned förbi anastomosen i samband med detta moment.
g. Vid suturering av EA sättes hållsuturen antingen i övre eller nedre omfånget efter att
bakraden avfyrats. Man behåller nålen kvar på de ca 18 cm långa suturerna. Detta ger
en flexibilitet att antingen sy nerifrån och upp eller tvärtom. Här får man känna sig
fram till den teknik som passar bäst.
h. Man bör vara försiktig och inte sätta för djupa och stora tag vid enteroanastomosens
nedre omfång för att inte påverka tarmlumen diametern.
Läckagemisstankar postoperativt
Om patienten inte mår bra postoperativt eller har omotiverat ont i kombination med takycardi
bör man snabbt vidta diagnostiska åtgärder. Man bör utföra läckageröntgen och ev CT men
man ska tidigt överväga relaparoskopi. En negativ relaparoskopi förlänger inte vårdtiden mer
Delning
Total optid
6(7) 1

Reserapport från kirurgisk studieresa till Malmö o Göteborg sept 2004
Lars-Göran Larsson Öl kir.klin
än ett dygn. En försenad relaparoskopi/tomi kan äventyra patienten liv och hälsa. Om man har
misstankar om läckage undersöks detta först med:
a. Luftläckagetest. Luft sprutas ned via sond som är nedlagd i esofagus. Området kring
GE´n dränks med vatten.
b. Om denna test är negativ testar man även med Metylenblåfärgad vätska.
c. Om inget läckage avslutas operationen.
d. Om läckage. Kompletterande suturer. Drän inläggning. Läckagetest till det är tätt.
e. Gastrostomi lägges i nedre ventrikelfickan.
Teknikansvarig vid Sahlgrenska
Jag fick även möjlighet att byta några ord med Lennart Wiman videoansvarig vid Sahlgrenska
sjukhuset. Han framförde gratulationer till vårt arbete med videoarkivet. Önskade dock att
bildkvalitéten på filmerna skulle förbättras. Streaming under 1,7 MB/s bör man inte acceptera
och våra filmer är komprimerade så att man har en streaming på ca 500 kbs. Jag ska
undersöka vilka möjligheter som finns att förbättra bildkvaliteten . Bättre bildkvalitet kräver
dock större serverutrymme vilket är förenat med större kostnad. Man var en aning besviken
på sjukhusledningen vid Sahlgrenska att medel för videostreaming inte kunnat tillsättas där.
Han var mycket positiv till ett samarbete och vi fick höra av oss till honom för att få råd och
tips.
Avslutning
”Kirurgiska studiebesök” är bland det mest stimulerande utflykter man kan göra för att
förkovra sig inom sin specialitet. Ovärderliga synpunkter framkommer i diskussioner med
kollegorna och man kan direkt applicera de nyinhämtade kunskaperna när man väl återupptar
verksamheten vid sin hemmaklinik. Jag rekommenderar varmt denna typ av studieresor och
tackar kliniken för att man välvilligt ställt upp med omkostnaderna för resa o logi.
Vid pennan
LG
7(7) 1