MEDIACIN

MEDIACIN
Nr 18/12 22 nov
Sömnläkemedel vid graviditet
En fråga utredd vid läkemedelsinformationscentralen
ELINOR
Vilken medicinsk behandling av sömnbesvär är att
rekommendera vid graviditet? Bör till exempel
propiomazin (Propavan) seponeras omedelbart vid
bekräftad graviditet?
SVAR
Frågan om vilken behandling av sömnproblem som
är att föredra under graviditet har ställts vid ett flertal
tillfällen. Anledningen kan vara att det är svårt att
göra en riskbedömning utifrån den knapphändiga
dokumentation som finns.
På Elinor gjordes 2005 en omfattande utredning av
behandling av sömnproblem under båda graviditet
och amning som dessutom publicerades i
Läkartidningen. I den konkluderas att
dokumentationen för sömnmedicinering under
graviditet är begränsad och att då det finns ett alltför
litet antal gravida kvinnor som exponerats går det
inte att ge några direkta rekommendationer. Sedan
dess har det tillkommit kvinnor som angett
användning av dessa läkemedel i tidig graviditet,
vilket redogörs för nedan.
I det svenska medicinska födelseregistret fanns i
mars 2011 nästan 1700 barn vars mödrar hade
MEDICINSKT MAGASIN UTGIVET AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I VÄSTERBOTTEN
Utkommer varannan vecka. Sökväg: vll.se och linda /Vård /Läkemedel/
REDAKTION: Läkemedelskommitténs kansli
ANSVARIG UTGIVARE: Bertil Ekstedt
REDAKTÖR: Magdalena Pettersson 090-785 31 96
Nästa nummer utkommer torsdag 6 december 2012 med
calendarieuppgifter för veckorna 50 och 51 2012
uppgivit användning av propiomazin (Propavan) i
tidig graviditet. Av dessa hade inte fler än förväntat
antal barn i en normalpopulation en
missbildningsdiagnos. I produktresumén för
Propavan placeras läkemedlet i kategori A, det vill
säga att det inte finns några kända risker under
graviditet. Dock är erfarenheten vid
långtidsanvändning fortfarande begränsad och annat
än tillfällig användning rekommenderas inte.
I utredningen 2005 omnämndes zopiklon och
zolpidem som relativt nya substanser, men nu har de
funnits med ett tag. Erfarenheterna av användning
under graviditet är dock fortfarande begränsade. I
mars 2011 fanns 1008 barn vars mödrar uppgett att
de använt zopiklon i tidig graviditet och för zolpidem
var siffran 954. Av dessa hade inte fler barn än
förväntat någon missbildningsdiagnos.
Det finns i ett referensverk omnämnt en prospektiv,
kontrollerad studie från 1999 på 40 kvinnor som
exponerats för zopiklon under första trimestern där
man inte såg någon ökad risk för större
missbildningar.
I en populationsbaserad studie från Taiwan samlades
data in från 2497 kvinnor som exponerats för
zolpidem under graviditet samt 12485 kontroller.
Data samlades in från the Taiwan National Health
Insurance Research dataset och registret för
födelsecertifikat. Justerat odds ratio var högre för
Bidrag ska vara redaktionen tillhanda senast måndag 3
december kl 12.00 till magdalena.pettersson@vll.se eller
fax: 090-12 04 30 Postadress: Magdalena Pettersson,
Läkemedelscentrum, NUS, 901 85 Umeå
behandlade kvinnor avseende samtliga mått; låg
födelsevikt (1,39 (95 % CI 1,17–1,64)), för tidig
födsel (1,49 (95 % CI 1,28–1,74)), bebisar som var
små med tanke på gestationsålder (1,34 (95 % CI
1,20–1,49)) samt kejsarsnitt (1,74 (95 % CI 1,59–
1,90)). När kvinnorna stratifierades till två
subgrupper; de som exponerats i första trimestern
och de som exponerats i andra och tredje trimestern,
sågs ingen skillnad i negativa utfall. Däremot ökade
risken för negativa utfall när exponering för
zolpidem överstigit 90 dagar.
Strukturella missbildningar undersöktes också, men
där sågs ingen skillnad, varken i den stora gruppen
eller i subgrupperna.
I en genomgång av det svenska medicinska
födelseregistret identifierades 1318 kvinnor som
använt zopiklon, zolpidem och zaleplon under tidig
graviditet. Dessa kvinnor födde 1341 barn under
perioden 1/7 1995 till 2007 och utfallet av
strukturella missbildningar jämfördes med alla barn
födda under samma period (n=1 125 734).
Behandling med zopiklon, zolpidem eller zaleplon
associerades inte med ökad risk för missbildningar. I
hela gruppen var risken för missbildningar 4,3 %
(58/1341) jämfört med 4,7 % (52 773/1 125 734) i
kontrollpopulationen. En statistiskt signifikant högre
risk för tarmmissbildningar andra än atresi/stenos
baserades på enbart 4 barn. Sambandet kan vara en

slump beroende på multipla tester och måste
konfirmeras. Studien ovan refererades inte.
Frågan om regelbundet bruk av zopiklon och/eller
zolpidem under graviditet kan leda till bestående
störningar i barnets hjärnfunktioner är inte besvarad.
Riskerna med användning av bensodiazepiner under
graviditet har diskuterats och frågan är
kontroversiell. Från vissa håll påstås att exponering i
tidig graviditet ökar risken för vissa missbildningar
(ex läppgomspalt) medan andra undersökningar inte
har bekräftat detta samband. Det är dock välkänt att
användning i slutet av graviditeten kan ge effekter
som övergående hypotoni, hypotermi,
andningsbesvär samt abstinenssymptom hos det
nyfödda barnet.
För att uppdatera tillgänglig litteratur gällande
riskerna för missbildningar hos kvinnor som
exponerats för bensodiazepiner under graviditet
gjordes en genomgång via PubMed på artiklar
publicerade mellan januari 2001 och mars 2012. Tolv
studier valdes ut och resultatet visar att behandling
med bensodiazepiner under första trimestern inte
verkar vara associerad med ökad risk för
missbildningar. Dock noterar författarna ett flertal
begränsningar med studierna. Bland annat var
exponering under första trimestern tydligt
specificerat endast i fyra av studierna, doser
rapporterades enbart i en studie och i nio av studierna
var kvinnorna exponerade för flera läkemedel, vilket
är svårt att undvika. Dessutom noteras att det är svårt
att undvika så kallad recall bias i retrospektiva
studier.
MEDICORUM BOTNIAE OCCIDENTALIS
Annat än tillfällig användning av bensodiazepiner
rekommenderas inte och ett ytterligare argument för
detta är problematiken med att dessa är vanebildande
och att sömnbesvär kan kvarstå hela graviditeten.
Andra referensverk och referensdatabaser ger inte
mer stöd för att rekommendera något i första hand.
Propiomazin och zopiklon verkar sakna teratogen
effekt, men utifrån den begränsade dokumentation
som finns bör användningen vara tillfällig oavsett
vilket läkemedel man väljer. Även zolpidem verkar
sakna teratogen effekt, men bör undvikas med
anledning av ökad risk för andra negativa utfall som
för tidig födsel och låg födelsevikt.
SAMMANFATTNING
Dokumentationen kring medicinsk behandling av
sömnbesvär under graviditet är fortfarande
knapphändig och det går inte att ge någon
evidensbaserad rekommendation om förstahandsval.
Propiomazin och zopiklon är två möjliga
behandlingsalternativ, men annat än tillfällig
användning rekommenderas inte.
Rekommendationen om tillfällig användning gäller
för övrigt vid all förskrivning av sömnläkemedel.
Pia Seidel Apotekare
Jonas Claesson Överläkare, specialist i Klinisk
farmakologi
Läkemedelscentrum
Utredningen i sin helhet med referenser kan beställas
från lakemedelscentrum@vll.se
Calendarium tar upp t.ex. föreläsningar, kurser, disputationer och
andra evenemang av medicinskt intresse i hela Västerbotten – bidrag
mottages tacksamt!
När inte annat anges är platsen NUS
VECKA 47
Onsdag den 5 december 12.10 – 12.55
Läkemedelslunch
Osteoporos
Anna Ramnemark / expertgrupp osteoporos
Bergasalen By 27samt videokonferens
Anmälan senast 2 december via utbildningsportalen,
linda
Läkemedelscentrum
Onsdag 5 december 12.00 – 15.00
Användning av sekundärpreventiva läkemedel
efter stroke
Doktorandseminarium (mittseminarium) Maria
Sjölander
Medicinenhetens bibliotek, by 1A, 4 tr.
Inst. För folkhälsa och klinisk medicin
Fredag 7 december 13.00 – 15.30
Fysisk träning och mental hälsa bland äldre
personer - mätmetoder och träningseffekter med
fokus på personer som bor i särskilda boenden
Disputation Mia Conradsson
Vårdvetarhuset, aulan
Inst. För samhällsmedicin och rehabilitering