MEDIACIN
MEDIACIN
MEDIACIN
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>MEDIACIN</strong><br />
Nr 18/12 22 nov<br />
Sömnläkemedel vid graviditet<br />
En fråga utredd vid läkemedelsinformationscentralen<br />
ELINOR<br />
Vilken medicinsk behandling av sömnbesvär är att<br />
rekommendera vid graviditet? Bör till exempel<br />
propiomazin (Propavan) seponeras omedelbart vid<br />
bekräftad graviditet?<br />
SVAR<br />
Frågan om vilken behandling av sömnproblem som<br />
är att föredra under graviditet har ställts vid ett flertal<br />
tillfällen. Anledningen kan vara att det är svårt att<br />
göra en riskbedömning utifrån den knapphändiga<br />
dokumentation som finns.<br />
På Elinor gjordes 2005 en omfattande utredning av<br />
behandling av sömnproblem under båda graviditet<br />
och amning som dessutom publicerades i<br />
Läkartidningen. I den konkluderas att<br />
dokumentationen för sömnmedicinering under<br />
graviditet är begränsad och att då det finns ett alltför<br />
litet antal gravida kvinnor som exponerats går det<br />
inte att ge några direkta rekommendationer. Sedan<br />
dess har det tillkommit kvinnor som angett<br />
användning av dessa läkemedel i tidig graviditet,<br />
vilket redogörs för nedan.<br />
I det svenska medicinska födelseregistret fanns i<br />
mars 2011 nästan 1700 barn vars mödrar hade<br />
MEDICINSKT MAGASIN UTGIVET AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I VÄSTERBOTTEN<br />
Utkommer varannan vecka. Sökväg: vll.se och linda /Vård /Läkemedel/<br />
REDAKTION: Läkemedelskommitténs kansli<br />
ANSVARIG UTGIVARE: Bertil Ekstedt<br />
REDAKTÖR: Magdalena Pettersson 090-785 31 96<br />
Nästa nummer utkommer torsdag 6 december 2012 med<br />
calendarieuppgifter för veckorna 50 och 51 2012<br />
uppgivit användning av propiomazin (Propavan) i<br />
tidig graviditet. Av dessa hade inte fler än förväntat<br />
antal barn i en normalpopulation en<br />
missbildningsdiagnos. I produktresumén för<br />
Propavan placeras läkemedlet i kategori A, det vill<br />
säga att det inte finns några kända risker under<br />
graviditet. Dock är erfarenheten vid<br />
långtidsanvändning fortfarande begränsad och annat<br />
än tillfällig användning rekommenderas inte.<br />
I utredningen 2005 omnämndes zopiklon och<br />
zolpidem som relativt nya substanser, men nu har de<br />
funnits med ett tag. Erfarenheterna av användning<br />
under graviditet är dock fortfarande begränsade. I<br />
mars 2011 fanns 1008 barn vars mödrar uppgett att<br />
de använt zopiklon i tidig graviditet och för zolpidem<br />
var siffran 954. Av dessa hade inte fler barn än<br />
förväntat någon missbildningsdiagnos.<br />
Det finns i ett referensverk omnämnt en prospektiv,<br />
kontrollerad studie från 1999 på 40 kvinnor som<br />
exponerats för zopiklon under första trimestern där<br />
man inte såg någon ökad risk för större<br />
missbildningar.<br />
I en populationsbaserad studie från Taiwan samlades<br />
data in från 2497 kvinnor som exponerats för<br />
zolpidem under graviditet samt 12485 kontroller.<br />
Data samlades in från the Taiwan National Health<br />
Insurance Research dataset och registret för<br />
födelsecertifikat. Justerat odds ratio var högre för<br />
Bidrag ska vara redaktionen tillhanda senast måndag 3<br />
december kl 12.00 till magdalena.pettersson@vll.se eller<br />
fax: 090-12 04 30 Postadress: Magdalena Pettersson,<br />
Läkemedelscentrum, NUS, 901 85 Umeå<br />
behandlade kvinnor avseende samtliga mått; låg<br />
födelsevikt (1,39 (95 % CI 1,17–1,64)), för tidig<br />
födsel (1,49 (95 % CI 1,28–1,74)), bebisar som var<br />
små med tanke på gestationsålder (1,34 (95 % CI<br />
1,20–1,49)) samt kejsarsnitt (1,74 (95 % CI 1,59–<br />
1,90)). När kvinnorna stratifierades till två<br />
subgrupper; de som exponerats i första trimestern<br />
och de som exponerats i andra och tredje trimestern,<br />
sågs ingen skillnad i negativa utfall. Däremot ökade<br />
risken för negativa utfall när exponering för<br />
zolpidem överstigit 90 dagar.<br />
Strukturella missbildningar undersöktes också, men<br />
där sågs ingen skillnad, varken i den stora gruppen<br />
eller i subgrupperna.<br />
I en genomgång av det svenska medicinska<br />
födelseregistret identifierades 1318 kvinnor som<br />
använt zopiklon, zolpidem och zaleplon under tidig<br />
graviditet. Dessa kvinnor födde 1341 barn under<br />
perioden 1/7 1995 till 2007 och utfallet av<br />
strukturella missbildningar jämfördes med alla barn<br />
födda under samma period (n=1 125 734).<br />
Behandling med zopiklon, zolpidem eller zaleplon<br />
associerades inte med ökad risk för missbildningar. I<br />
hela gruppen var risken för missbildningar 4,3 %<br />
(58/1341) jämfört med 4,7 % (52 773/1 125 734) i<br />
kontrollpopulationen. En statistiskt signifikant högre<br />
risk för tarmmissbildningar andra än atresi/stenos<br />
baserades på enbart 4 barn. Sambandet kan vara en
slump beroende på multipla tester och måste<br />
konfirmeras. Studien ovan refererades inte.<br />
Frågan om regelbundet bruk av zopiklon och/eller<br />
zolpidem under graviditet kan leda till bestående<br />
störningar i barnets hjärnfunktioner är inte besvarad.<br />
Riskerna med användning av bensodiazepiner under<br />
graviditet har diskuterats och frågan är<br />
kontroversiell. Från vissa håll påstås att exponering i<br />
tidig graviditet ökar risken för vissa missbildningar<br />
(ex läppgomspalt) medan andra undersökningar inte<br />
har bekräftat detta samband. Det är dock välkänt att<br />
användning i slutet av graviditeten kan ge effekter<br />
som övergående hypotoni, hypotermi,<br />
andningsbesvär samt abstinenssymptom hos det<br />
nyfödda barnet.<br />
För att uppdatera tillgänglig litteratur gällande<br />
riskerna för missbildningar hos kvinnor som<br />
exponerats för bensodiazepiner under graviditet<br />
gjordes en genomgång via PubMed på artiklar<br />
publicerade mellan januari 2001 och mars 2012. Tolv<br />
studier valdes ut och resultatet visar att behandling<br />
med bensodiazepiner under första trimestern inte<br />
verkar vara associerad med ökad risk för<br />
missbildningar. Dock noterar författarna ett flertal<br />
begränsningar med studierna. Bland annat var<br />
exponering under första trimestern tydligt<br />
specificerat endast i fyra av studierna, doser<br />
rapporterades enbart i en studie och i nio av studierna<br />
var kvinnorna exponerade för flera läkemedel, vilket<br />
är svårt att undvika. Dessutom noteras att det är svårt<br />
att undvika så kallad recall bias i retrospektiva<br />
studier.<br />
MEDICORUM BOTNIAE OCCIDENTALIS<br />
Annat än tillfällig användning av bensodiazepiner<br />
rekommenderas inte och ett ytterligare argument för<br />
detta är problematiken med att dessa är vanebildande<br />
och att sömnbesvär kan kvarstå hela graviditeten.<br />
Andra referensverk och referensdatabaser ger inte<br />
mer stöd för att rekommendera något i första hand.<br />
Propiomazin och zopiklon verkar sakna teratogen<br />
effekt, men utifrån den begränsade dokumentation<br />
som finns bör användningen vara tillfällig oavsett<br />
vilket läkemedel man väljer. Även zolpidem verkar<br />
sakna teratogen effekt, men bör undvikas med<br />
anledning av ökad risk för andra negativa utfall som<br />
för tidig födsel och låg födelsevikt.<br />
SAMMANFATTNING<br />
Dokumentationen kring medicinsk behandling av<br />
sömnbesvär under graviditet är fortfarande<br />
knapphändig och det går inte att ge någon<br />
evidensbaserad rekommendation om förstahandsval.<br />
Propiomazin och zopiklon är två möjliga<br />
behandlingsalternativ, men annat än tillfällig<br />
användning rekommenderas inte.<br />
Rekommendationen om tillfällig användning gäller<br />
för övrigt vid all förskrivning av sömnläkemedel.<br />
Pia Seidel Apotekare<br />
Jonas Claesson Överläkare, specialist i Klinisk<br />
farmakologi<br />
Läkemedelscentrum<br />
Utredningen i sin helhet med referenser kan beställas<br />
från lakemedelscentrum@vll.se<br />
Calendarium tar upp t.ex. föreläsningar, kurser, disputationer och<br />
andra evenemang av medicinskt intresse i hela Västerbotten – bidrag<br />
mottages tacksamt!<br />
När inte annat anges är platsen NUS<br />
VECKA 47<br />
Onsdag den 5 december 12.10 – 12.55<br />
Läkemedelslunch<br />
Osteoporos<br />
Anna Ramnemark / expertgrupp osteoporos<br />
Bergasalen By 27samt videokonferens<br />
Anmälan senast 2 december via utbildningsportalen,<br />
linda<br />
Läkemedelscentrum<br />
Onsdag 5 december 12.00 – 15.00<br />
Användning av sekundärpreventiva läkemedel<br />
efter stroke<br />
Doktorandseminarium (mittseminarium) Maria<br />
Sjölander<br />
Medicinenhetens bibliotek, by 1A, 4 tr.<br />
Inst. För folkhälsa och klinisk medicin<br />
Fredag 7 december 13.00 – 15.30<br />
Fysisk träning och mental hälsa bland äldre<br />
personer - mätmetoder och träningseffekter med<br />
fokus på personer som bor i särskilda boenden<br />
Disputation Mia Conradsson<br />
Vårdvetarhuset, aulan<br />
Inst. För samhällsmedicin och rehabilitering