Terapirekommendationer - Västerbottens läns landsting
Terapirekommendationer - Västerbottens läns landsting
Terapirekommendationer - Västerbottens läns landsting
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
L Ä K E M E D E L S K O M M I T T É N<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong><br />
För sjukvården och tandvården i <strong>Västerbottens</strong> län 2012<br />
”Det bästa för de flesta”
TERAPIREKOMMENDATIONER<br />
2012<br />
Urvalet av läkemedel omfattar huvudsakligen rekommenderade<br />
förstahandsval inom respektive område och baseras på<br />
dokumenterad medicinsk och farmacevtisk ändamålsenlighet samt<br />
kostnadseffektivitet.<br />
Information från läkemedelskommittén finns även på:<br />
Intranätet linda Läkemedelcentrum<br />
Internet: http://www.vll.se/lakemedelscentrum
FÖRORD<br />
Läkemedelskommitténs <strong>Terapirekommendationer</strong> för 2012 bygger vidare på<br />
framgångsrikt arbetssätt och struktur från tidigare. Det är ingen lärobok,<br />
men häftet vill ändå presentera något av underlag, motiv och kommentarer<br />
för förstahandsval av läkemedel snarare än att enbart vara en "läkemedelslista".<br />
Därmed vill vi nå förståelse, trovärdighet och användbarhet både som<br />
förskrivarstöd och som plattform för fortgående diskussioner ute i vården.<br />
Förutom till vården inom Västerbotten delas häftet även ut till medicine<br />
studerande i Umeå samt till apotek m.fl.<br />
Till årets terapirekommendationer har expertgrupperna och kommittén som<br />
vanligt sett över tillkommande dokumentation, tillkommande preparat och<br />
sett över informationstext och rekommendationer. På sidorna 17-19 finner<br />
du några kommentarer till dessa överväganden. Nytt för i år är kapitel om<br />
Palliativ vård, Muskel- och ledsjukdomar, Läkemedel och äldre samt<br />
Läkemedel och barn<br />
Läkemedelskommittén har för 2012 reviderat den för VLL generella listan<br />
med konkreta, numeriska förskrivningsmål, se sid. 9.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na ges i form av farmakologiskt aktiv substans,<br />
men vi fortsätter tills vidare att exemplifiera med ett preparatnamn, av pedagogiska<br />
skäl.<br />
Mycket mera information om läkemedel, läkemedelsbiverkningar, Läkemedelsinformationscentralen<br />
ELINOR, tillgång till förbrukningsstatistik över<br />
läkemedel i Västerbotten, tidigare nummer av MEDIACIN, m.m. hittar du i<br />
linda under Ämnesområde/Vård och hälsa/Läkemedel eller på VLL:s hemsida<br />
på internet under Vård och Hälsa/Läkemedel.<br />
Vid presentation av terapirekommendationerna på klinikmöten, vårdcentraler<br />
etc. får många möjlighet att ge synpunkter på både innehåll och form och<br />
argument för rekommendationer m.m. och sådan feed-back är vi både glada<br />
för och beroende av inom läkemedelskommittén. Även dina skriftliga och<br />
telefonledes kommentarer på årets häfte är naturligtvis välkomna!<br />
Arbetet med <strong>Terapirekommendationer</strong> 2012 i LK och Expertgrupperna har<br />
som alltid varit en omfattande process – genererande och spridande kunskap<br />
och förankring, med många inblandade. Vi tackar alla hjärtligt som aktivt<br />
medverkar i detta arbete för fortbildning och för en rationell läkemedelsanvändning!<br />
För <strong>Västerbottens</strong> <strong>läns</strong> <strong>landsting</strong>s läkemedelskommitté<br />
Håkan Larsson Maria Marklund<br />
ordförande sekreterare<br />
2
INNEHÅLL<br />
TERAPIREKOMMENDATIONER 2012 1<br />
FÖRORD 2<br />
INNEHÅLL 3<br />
LÄKEMEDELSMÅL I VÄSTERBOTTEN 9<br />
Behandlingsmål 9<br />
Besparingsmål 10<br />
FYSISK AKTIVITET PÅ RECEPT - FaR® 12<br />
Viktigt om Fysisk aktivitet 12<br />
Viktigt om stillasittande 12<br />
Förskrivning i praktiken 13<br />
Lat-FYSS 14<br />
KOMMENTARER TILL TERAPIREKOMMENDATIONERNA 17<br />
Allergi 17<br />
Demens 17<br />
Gynekologi 17<br />
Hjärta Kärl 17<br />
Hud 17<br />
Infektioner 18<br />
Lunga 18<br />
Muskel- och ledsjukdomar 18<br />
Osteoporos 18<br />
Psykiatri 18<br />
Smärta 19<br />
Ögon 19<br />
Tandvård 19<br />
Fysisk aktivitet 19<br />
ALLERGI 20<br />
Orala antihistaminer 20<br />
Preparat för behandling av allergisk konjunktivit 21<br />
Preparat för behandling av allergisk rinit 21<br />
Preparat för behandling av astma 22<br />
Systemiska steroider 22<br />
Adrenalin 23<br />
Allergibehandling vid graviditet och amning 23<br />
BARN 24<br />
Praktiska råd 24<br />
Akuta tillstånd 25<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum<br />
3
DEMENSSJUKDOMAR 29<br />
Kognitiv svikt vid demenssjukdom 29<br />
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) 30<br />
DIABETES 33<br />
Typ 2-diabetes 33<br />
Riktlinjer för egenmätning av plasmaglukos vid typ 2-diabetes 37<br />
Typ 1-diabetes, inklusive LADA 38<br />
Elektroniskt förskrivningsstöd - EviBase 39<br />
GYNEKOLOGI 40<br />
Antikonceptionella medel 40<br />
Medel vid klimakteriebesvär 42<br />
Värmevallningar/svettningar 44<br />
Premenstruellt syndrom (PMS/PMDS) 45<br />
Medel vid blödningsrubbning 45<br />
Riklig menstruation 45<br />
Funktionell blödningsrubbning/ mensförskjutning 46<br />
Bakteriell vaginos 47<br />
Vulvovaginal candidainfektion 47<br />
Vaccination mot livmoderhalscancer 47<br />
HJÄRTA – KÄRL 48<br />
Hypertoni 48<br />
Elektroniskt förskrivningsstöd - EviBase 51<br />
Förmaksflimmer 52<br />
Hjärtsvikt 55<br />
Ischemisk hjärtsjukdom 57<br />
Lipidbehandling 59<br />
Sekundärprevention efter stroke 61<br />
Claudicatio intermittens 62<br />
Endokarditprofylax – V.g. se under Infektioner, sid. 72. 63<br />
HUD och STD 64<br />
Mjukgörande preparat 64<br />
Glukokortikoider till utvärtes bruk 64<br />
Handeksem 65<br />
Atopiskt eksem 65<br />
Eksembehandling barn 65<br />
Seborroiskt eksem 66<br />
Rosacea 66<br />
Akne 67<br />
Psoriasis – lokalbehandling 68<br />
Antimykotika - Medel vid svampinfektioner 69<br />
4
Impetigo Se infektionskapitlet sid 73. 70<br />
Huvudlöss 70<br />
Medel vid STD 70<br />
Behandlingsprinciper vid bensår 71<br />
INFEKTIONER 72<br />
Nationella mål 72<br />
Antibiotikadosering hos äldre och vid nedsatt njurfunktion 72<br />
Luftvägsinfektioner 72<br />
Endokarditprofylax 76<br />
Hud- och mjukdelsinfektioner 76<br />
Herpesinfektioner 80<br />
Svampinfektioner 80<br />
Bakteriella enteriter 81<br />
Maskinfektioner 81<br />
Divertikulit 81<br />
Urinvägsinfektioner 82<br />
Cystit hos barn 85<br />
Pyelonefrit hos barn 86<br />
Antibiotika under graviditet 87<br />
Influensa (säsonginfluensa) 88<br />
Antiviral behandling 89<br />
Sepsis 90<br />
LUNGA 92<br />
Astma 92<br />
KOL 97<br />
MAGE – TARM 102<br />
Gastroesofageal refluxsjukdom 102<br />
Dyspepsi 104<br />
Antiemetika 106<br />
Ulcussjukdomen 106<br />
Diarréer 107<br />
Irritable Bowel Syndrome (IBS) 108<br />
Indikationer för endoskopi 109<br />
Förstoppning 110<br />
Hemorrojder 110<br />
MUSKEL- OCH LEDSJUKDOMAR 111<br />
Gikt 111<br />
Polymyalgia reumatica 111<br />
Artros 112<br />
Epikondylit 112<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum<br />
5
NEUROLOGI 113<br />
Medel vid migrän 113<br />
Medel vid Parkinsons sjukdom 114<br />
Medel vid epilepsi 114<br />
Medel vid idiopatiskt restless legs-syndrom (RLS) 115<br />
Medel vid stroke 115<br />
OSTEOPOROS 116<br />
Icke-farmakologisk behandling 116<br />
Kombinationsbehandling med kalcium och vitamin D 117<br />
Benspecifik behandling 117<br />
Osteoporosprofylax vid peroral kortisonbehandling 120<br />
Miljöaspekter på osteoporosbehandling 120<br />
PSYKIATRI 121<br />
Sömnstörningar 121<br />
Ångest - tillfällig 121<br />
Ångestsyndrom 122<br />
Depression 123<br />
Bipolär sjukdom 124<br />
ADHD 125<br />
Alkoholsjukdomar 126<br />
Psykos 127<br />
Rekommendationer för barn och ungdomar 128<br />
Äldre och psykofarmaka 130<br />
SMÄRTA 133<br />
Nociceptiv eller inflammatorisk smärta 133<br />
Opioidkänslig smärta 135<br />
Neuropatiska smärttillstånd 137<br />
Äldre och smärtbehandling 138<br />
UROLOGI 140<br />
LUTS hos mannen 140<br />
Överaktiv blåsa 141<br />
Nokturi (Nattlig polyuri) 141<br />
Erektil dysfunktion 142<br />
Akut bakteriell prostatit 143<br />
Stensmärtor 144<br />
ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL 145<br />
Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl finns 145<br />
Läkemedel med betydande antikolinerga effekter 146<br />
Tänkvärt - omprövning? 147<br />
Preparat som kräver speciell dosering 148<br />
6
ÖGON 149<br />
Konjunktiviter 149<br />
Blefariter 149<br />
Keratiter och iriter 149<br />
Allergier 149<br />
Torra ögon 150<br />
Diagnostika m.m. 151<br />
ÖRON - NÄSA – HALS 152<br />
Akut mediaotit 152<br />
Rinnande röröra (flytning från mellanörat) 153<br />
Sekretorisk mediaotit (”otosalpingit”) 153<br />
Kronisk mediaotit 153<br />
Extern otit, hörselgångseksem 153<br />
Medel vid rinit 154<br />
Rinosinuit 155<br />
LÄKEMEDEL FÖR TANDVÅRDEN 157<br />
Medel vid bakteriella infektioner 157<br />
Medel vid endokarditprofylax 157<br />
Tillstånd då antibiotikaprofylax kan behövas 158<br />
Behandling av marginala och apikala abscesser 159<br />
Behandling av refraktär parodontit 159<br />
Medel vid svampinfektioner 160<br />
Medel vid virusinfektioner 160<br />
Medel vid sjukdomar i munhålan 160<br />
Medel som kan ge upphov till osteonekros 161<br />
Muntorrhet 162<br />
Medel vid smärta - se kapitel om smärta, sid. 133. 163<br />
Lugnande medel 164<br />
Medel vid illamående 164<br />
PALLIATIV VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE 165<br />
Smärta 165<br />
Andnöd 166<br />
Illamående 166<br />
Rosslighet 166<br />
Ångest 167<br />
Konfusion, förvirring, delirium 167<br />
Allmänt 167<br />
Rådgivning 167<br />
INTERAKTIONER 168<br />
D-interaktioner (Kombinationen bör undvikas) 168<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum<br />
7
C-interaktioner (Kombinationen kan kräva dosanpassning) 170<br />
Övriga 171<br />
LÄKEMEDELSBIVERKNINGAR 173<br />
Rapportering av läkemedelsbiverkningar 173<br />
LÄKEMEDEL OCH MILJÖ 175<br />
NJURFUNKTION OCH DOSANPASSNING AV LÄKEMEDEL 176<br />
LÄKEMEDELSCENTRUM 178<br />
Läkemedelskommittén 178<br />
LUG – Landstingets läkemedelsuppföljningsgrupp 178<br />
Klinisk farmaci 178<br />
Klinisk farmakologi 178<br />
LÄNKAR 179<br />
8
LÄKEMEDELSMÅL I VÄSTERBOTTEN<br />
Nedan presenteras de förskrivningsmål som har fastställts av<br />
Läkemedelskommittén i Västerbotten inför 2012. Besparingspotentialerna<br />
är beräknade på 2011 års volymer. Måttet DDD/TIND står för antalet<br />
definierade dygnsdoser per tusen invånare och dag.<br />
Behandlingsmål<br />
Äldremål<br />
Enligt regeringens och SKL:s satsning på de mest sjuka äldre – God<br />
läkemedelsbehandling.<br />
Medel kommer att betalas ut till de län som klarar att minska olämpliga<br />
läkemedel, olämpliga läkemedelskombinationer (D-interaktioner) samt<br />
läkemedel mot psykos i särskilda boenden med minst 10 % för patienter ><br />
65 år under perioden september 2010 till september 2012.<br />
Minskning av olämpliga läkemedel<br />
Olämpliga läkemedel definieras som långverkande bensodiazepiner<br />
(flunitrazepam, nitrazepam, diazepam), läkemedel med betydande<br />
antikolinerga effekter (t.ex. medel vid inkontinens, hydroxicin<br />
(Atarax), alimemazin (Theralen)), tramadol och propiomazin.<br />
Minskning av D-interaktioner<br />
Minskning av läkemedel mot psykos, i särskilda boenden<br />
I Västerbotten väljer vi att fokusera på användning av neuroleptika till hela<br />
befolkningen > 65 år. Neuroleptika är förknippade med ett flertal<br />
biverkningar som passivitet, kognitiva störningar, negativa effekter på<br />
känsloliv och sociala funktioner samt ökad risk för stroke och förtida död<br />
hos äldre med demenssjukdom.<br />
I ett nationellt perspektiv ligger Västerbotten dåligt till när det gäller<br />
förskrivning av flunitrazepam, propiomazin och neuroleptika.<br />
STRAMA:s nationella mål för läkemedelsförskrivning av antibiotika<br />
Max 250 recept på antibiotika per 1000 invånare och år. (Idag 311 st i<br />
VLL)<br />
Om antalet minskar med 6 antibiotikarecept per 1000 invånare under<br />
perioden okt-11 till okt-12 får Västerbotten ta del av medel inom ramen<br />
för patientsäkerhetssatsningen.<br />
Max 10 % av recept på UVI-antibiotika till kvinnor 15-79 år utgörs av<br />
kinoloner (16 % i VLL)<br />
Andel pcV av recept på luftvägsantibiotika skall överstiga 80 % i<br />
åldrarna 0-6 år. (68 % i VLL)<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum<br />
9
Takmål för förskrivningen av PPI till 35 DDD/TIND<br />
Försäljningen av PPI på recept ökar år efter år, justerat för förändring i<br />
befolkningsmängden. Under 2011 hämtades 50 DDD/TIND ut på recept i<br />
Västerbotten. Motsvarande siffror för 2010: 46 DDD/TIND och för 2009:<br />
44 DDD/TIND.<br />
Minskning av volymen sömnmedel till 40 DDD/TIND<br />
Senaste åren har försäljningen legat relativt stabilt, med en svag ökning<br />
under 2011till 50 DDD/TIND. Evidens för sömnmedlens effekt vid<br />
långtidsanvändning är mycket svag.<br />
Besparingsmål<br />
Generiskt pramipexol av totalt pramipexol > 75 %<br />
Sifrol och Mirapexin för behandling av Parkinson och Restless Legs<br />
Syndrome (RLS)är inte utbytbara till generika eftersom generiskt<br />
pramipexol saknar indikationen RLS. Det är i praktiken ingen skillnad på<br />
läkemedlen, men patienten behöver upplysas om att generika har samma<br />
effekt som Sifrol/Mirapexin vid RLS trots att det ej nämns i bipacksedeln.<br />
Andelen generiskt förskrivet pramipexol är idag endast 10 %, kan den ökas<br />
sparas mer än 2 MSEK.<br />
Andel atorvastatin, simvastatin och pravastatin av lipidsänkare > 90 %<br />
De flesta patienter får förväntat effekt av atorvastatin eller simvastatin.<br />
Andelen av dessa blodfettsänkande medel är idag 87 %. Kan den andelen<br />
öka framför allt genom en minskning av rosuvastatin och ezetimib kan en<br />
besparing på upp till 1,5 MSEK uppnås. Gäller endast om priset för<br />
atorvastatin minskar med liknande nivåer som tidigare generika när patentet<br />
går ut under 2012.<br />
Andel generiskt sumatriptan av triptaner > 75 %. Gäller alla<br />
läkemedelsformer<br />
Andel generiskt sumatriptan är nu 58 %. Besparingspotentialen är ca 1,2<br />
MSEK. Observera att enligt beslut från TLV ska sumatriptan i tablettform<br />
ha provats innan andra läkemedel/läkemedelsformer kan förskrivas med<br />
subvention.<br />
Andel morfin av morfin, oxykodon, ketobemidon, fentanyl och<br />
buprenorfin > 70 %<br />
Morfin är förstahandsmedel vid behandling med starka opioider.<br />
Plåsterbehandlingar bör endast användas då peroral medicinering inte är<br />
möjlig av medicinska skäl. Andelen morfin är nu 45 %, om den ökas till 70<br />
% blir besparingen drygt 1 MSEK.<br />
Coxiber ska utgöra högst 5 % av NSAID<br />
Andelen coxiber har minskat något från 9 % 2010 till 8,3 % 2011.<br />
Västerbotten har historiskt haft den största försäljningen i riket. Det är mer<br />
10
kostnadseffektivt att kombinera ett traditionellt NSAID med omeprazol om<br />
utökat magskydd är indicerat. Om målet nås sparas drygt 0,5 MSEK.<br />
För <strong>Västerbottens</strong> <strong>läns</strong> <strong>landsting</strong>s läkemedelskommitté<br />
Håkan Larsson Magdalena Pettersson<br />
ordförande apotekare<br />
Har du frågor om läkemedel?<br />
Webbformulär: www.vll.se/fragaelinor<br />
Enheten för Läkemedelsinformation i Norr<br />
Telefon: 090-785 39 10 måndag - fredag 8.30 -16.30<br />
E-post: elinor@pharm.umu.se eller elinor@vll.se<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 11
FYSISK AKTIVITET PÅ RECEPT - FaR®<br />
Viktigt om Fysisk aktivitet<br />
Stillasittande livsstil medför ökande förekomst av vällevnadssjukdomar,<br />
inte bara hjärt-kärlsjukdomar och diabetes, utan också flera vanliga<br />
cancerformer, psykiska besvär och problem från rörelseapparaten. Ökad<br />
fysisk aktivitet har unika möjligheter att förbättra folkhälsan.<br />
De som har låg fysisk aktivitet har allra mest att vinna på att öka sin fysiska<br />
aktivitet. Man räknar med att denna grupp minskar sin sjukdomsrisk för<br />
hjärtkärlsjukdom med 30-50 % genom att börja med regelbunden, helst<br />
dagligen, måttligt intensiv aktivitet t ex promenader.<br />
Fysisk aktivitet har även dokumenterat hälsofrämjande effekter även om<br />
vikten inte minskar eller om man inte kan mäta några påtagliga ändringar i<br />
t ex blodfetter. Det är därför inget misslyckande om ökad fysisk aktivitet<br />
inte direkt kan avläsas i förbättrade mätvärden av exempelvis kroppsvikten!<br />
För att kunna riskbedöma patienten (hög/lågrisk individ) avseende aktuell<br />
fysisk aktivitetsnivå och för att hitta en lämplig aktivitet, ska en dialog föras<br />
med patienten inkluderande en anamnes avseende fysisk aktivitet, under<br />
fritiden såväl som i arbetet samt tid av stillasittande. Samtalet bör innehålla<br />
frågor om patientens nuvarande och tidigare fysiska aktivitet och motivation<br />
till förändring av aktivitetsnivå. Viktigt är att råden är individuella, att<br />
uppmuntran ges, att man tillsammans med patienten kommer överens om<br />
hur det hela ska genomföras och när en uppföljning bör ske. Viktigt är<br />
också att aktivitetsnivån sätts lagom högt, framförallt för de helt ovana, för<br />
att undvika bakslag och för att nå bra följsamhet.<br />
Viktigt om stillasittande<br />
Att sitta stilla många timmar utan avbrott ökar risken för en mängd<br />
sjukdomar även om man är fysiskt aktiv minst 30 minuter dagligen så att<br />
man blir lite varm och pulsen ökar, exempelvis rask promenad. Ett vanligt<br />
mönster idag är att vara ”aktiv soffpotatis” – man gör sina löparrundor, pass<br />
och timmar på gymmet eller i skidspåret, men sen sitter man hela dagen och<br />
en stor del av kvällen.<br />
Ju fler timmar av stillasittande, desto mer ökar risken för förtida död, och<br />
det är oberoende av om man även är fysiskt aktiv på fritiden eller i arbetet.<br />
Enligt forskningen kan detta delvis bero på att muskelaktivitet är nödvändig<br />
för blodfetterna ska ha en hälsosam balans.<br />
Som stillasittande tid räknar man ihop all tid i bilen/bussen till och från<br />
arbetet/skolan, vid skrivbordet, framför TV:n eller datorn på fritiden,<br />
stillasittande vid middagsbordet eller soffan etc.<br />
Vad som också är ny och viktig kunskap är att avbrott i stillasittandet<br />
minskar den negativa effekten av att sitta många timmar.<br />
12
Förskrivning i praktiken<br />
Vid förskrivning ta anamnes på fysisk aktivitet men samtidigt bevaka ditt<br />
eget förhållningssätt utifrån ”motiverande samtal”. Var befinner sig<br />
patienten? Tänk på att träning är ett beteende. Kommunikationen och<br />
dialogen har en avgörande betydelse! Använd realistiska delmål så minskar<br />
risken för bakslag. Instruera patienten om receptets baksida, hur det används<br />
för självregistrering av aktiviteter och datum då motionsaktiviteten<br />
genomfördes. Vid återbesök redovisar patienten sin egen registrering.<br />
Receptblanketten finns på Linda blanketthotellet - välj vårdblanketter –<br />
allmänna blanketter – fysisk aktivitet på recept. Det här receptet kan även<br />
nås via patientjournalen genom att växla till extern applikation –<br />
Blanketthotellet. I flera av diagnosgrupperna finns en ordinationsruta för<br />
FaR®.<br />
På <strong>Västerbottens</strong> idrottsförbunds hemsida<br />
http://www.rf.se/RFdistrikt/Vasterbotten/ForIF/Fysiskaktivitetparecept-<br />
FaR, finns en aktivitetskatalog med de medverkande föreningarna och deras<br />
aktiviteter, lokaler, tider och priser. Denna kan förskrivare använda sig av<br />
för att hitta en lämplig ”egenaktivitet” till sin patient.<br />
Ta kontakt med FoUU-stabens hälsoutvecklare som gärna hjälper till att<br />
introducera och komma igång med förskrivning av FaR®.<br />
Tabell. Träningsrekommendationer<br />
Tränings Bas Konditionsträning Styrketräning<br />
form aktivitet<br />
Exempel på Promenader, Stavgång, joggning, Rörelser med kroppen<br />
aktiviteter gå i trappor. cykling, simning, som motstånd, gummiträdgårds-<br />
skidor, skridskor, band, vikter, vikt/<br />
arbete, motionsgymnastik, motståndsmaskin.<br />
städning. aerobics, dans,<br />
bollsporter, rodd.<br />
Hur ofta? Varje dag 3-5 dagar per vecka 2-3 dagar per vecka<br />
Hur hårt? Pratvänlig Andfådd. Börja lätt, Till muskeltrötthet för<br />
takt, dvs det trappa gradvis upp varje övning. Man ska<br />
känns lätt tills det känns något endast med svårighet<br />
till något ansträngande till an- kunna klara de sista<br />
ansträngande.strängande.<br />
lyften i varje övning.<br />
Hur länge? Minst 30 20-60 min per 8-10 övningar. 8-12<br />
min/dag träningsdag.<br />
repetitioner i varje<br />
övning. Varje övning<br />
minst en gång.<br />
Källa: FYSS för alla, sid 25. (American College of Sports Medicine)<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 13
Lat-FYSS<br />
Sammanfattning av lämpliga ordinationer för olika diagnoser enligt FYSS<br />
(B = Basaktivitet, K = Konditionsträning och S = Styrketräning hänvisar till<br />
tabellen Träningsrekommendationer (se nedan) i FYSS för alla)<br />
Stabil angina<br />
pectoris<br />
B, K (något sänkt<br />
ansträngningsgrad),<br />
S (max 60% av max)<br />
Diabetes typ-2<br />
B, K, S<br />
Hypertoni<br />
B, K<br />
Lipider<br />
B, K, (S)<br />
Depression<br />
B, K, S<br />
Artros<br />
B, K, S<br />
14<br />
30 minuter, 3-5 ggr/vecka, medelintensiv aktivitet<br />
efter individuell prestationsförmåga. Utgå gärna<br />
från resultat på arbetsprov eller ligg på intensitet<br />
strax under vad som ger anginösa symtom. Syftet är<br />
att förbättra konditionen. Har stor betydelse vid<br />
behandling av angina pectoris. Viktigt med uppvärmning<br />
och nedvarvning.<br />
Dagligen 30 minuter promenad/cykling + 2 ggr/v<br />
intensivare aktivitet. Lätt styrketräning bra kombination.<br />
Motion är basen i behandlingen, ökar<br />
kroppens känslighet för insulin.<br />
30 minuter, 3-5 ggr/vecka, av måttlig intensitet, 4-6<br />
månader för optimal effekt. Undvik extrem hårdkörning.<br />
Konditionsträning är bra men även lättare<br />
styrketräning. Sänker trycket med upp till 10/10<br />
mm Hg.<br />
30 minuter, 3-4 ggr/vecka, 4-6 månader. Styrketräning<br />
inte lika stor effekt. Högintensiv aktivitet<br />
mest effektiv om det inte föreligger några kontraindikationer.<br />
Muskelarbete har en kraftigt stimulerande<br />
effekt på kroppens förmåga att utvinna energi<br />
ur fettmolekyler.<br />
30 minuter, 2 ggr/vecka i minst 9 veckor, kondition<br />
eller styrketräning. Tiden är viktig, 20 minuter kan<br />
räcka men gärna 30-45 min. Kan vara bra att träna i<br />
grupp och med ledare, gärna i trevliga ljusa lokaler<br />
eller ute i dagsljus.<br />
30 minuter (10+10+10), 3 ggr/vecka, 6-8 veckor för<br />
effekt. Smärta i början kräver viss anpassning, men<br />
ingen fara om smärtan avtar efter träning och inte<br />
ökar från dag till dag. Använd gärna smärtlindrande<br />
medicin första veckorna. Fysisk aktivitet är basen i<br />
behandlingen av artros. Lagom belastning stimulerar<br />
brosknybildande processer i leden. Ökad stabilitet<br />
kring leder, minskad vikt och direkt smärtlind-
Osteoporos<br />
S<br />
ring av muskelarbete ligger bakom symtomlindringen<br />
av träning.<br />
Viktbärande aktivitet, relativt intensivt, 30 min. 2-3<br />
ggr/vecka livet ut, gärna löpning och motionsgymnastik<br />
med hoppinslag, bollsporter, styrketräning.<br />
Svenska Osteoporossällskapet rekommenderar<br />
daglig snabb promenad på 30 minuter 5 dagar per<br />
vecka. Benuppbyggande aktivitet stimuleras i proportion<br />
till den dagliga skelettbelastningen.<br />
Smärta Viktigt med regelbunden aktivitet. Var beredd på<br />
mer smärta första tiden. Börja med minst 10 min.<br />
per gång på låg intensitet. Öka tiden och intensiteten<br />
gradvis. Promenader, jogging, cykling och simning<br />
har bevisad smärtlindrande effekt.<br />
Kroniska ryggbesvär<br />
Övervikt och fetma<br />
B, K, S<br />
KOL<br />
B, K, S<br />
Återuppta normal fysik aktivitet, se upp för ”rörelserädsla”.<br />
Styrketräningsprogram 1 gång per<br />
vecka ryggens böj- och sträckmuskler samt nackoch<br />
bukmuskler. Promenader, gärna stavgång eller<br />
jogging är bra för de flesta. För en del är simning<br />
eller cykling bättre. Viktigt med en allsidig fysisk<br />
aktivitet på fritiden.<br />
Promenad 20 minuter/dag (10+10), ta alltid trapporna,<br />
livet ut. Kombineras med dietråd. Individualisera,<br />
öka tid och intensitet successivt. Konditionsträning<br />
45-60 minuter, 2-3 pass/vecka, minskar<br />
fettmassan med 1 kg per månad. Gärna viktavlastande<br />
aktiviteter som simning, vattengymnastik<br />
och cykling initialt för bättre compliance. Gruppeller<br />
parträning kan stimulera.<br />
Börja med 30 minuter, 2 ggr/vecka, lågintensiv till<br />
högintensiv efter förmåga, öka till 5-7 ggr/vecka.<br />
Använd stora muskelgrupper, cykling, gångträning<br />
samt land- och vattengymnastik, gärna intervallträning,<br />
se FYSS. Förbättrar syreupptagningsförmåga,<br />
muskelstyrka, musklernas uthållighet och ger<br />
minskad mjölksyrabildning. Mindre behov att vädra<br />
ut koldioxid, minskad andfåddhet, ökad fysisk<br />
prestationsförmåga. Vid måttlig till grav KOL sker<br />
träning inledningsvis lämpligt under ledning av<br />
sjukgymnast.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 15
Astma<br />
B, K, S vid mild<br />
astma (vid svår astma<br />
minskas ansträngningsgrad<br />
och<br />
belastning)<br />
Klimakteriebesvär<br />
B, K, S<br />
Äldre<br />
B, K, S<br />
16<br />
30-45 min lågintensiv 2-7 ggr/vecka eller högintensiv<br />
2-5 ggr/vecka, öka efter hand. Involvera stora<br />
muskelgrupper, simning, bollspel, cykel, gång- och<br />
löpträning, land- och vattengymnastik. Rätt medicinerad<br />
har astmatiker samma potential till förbättrad<br />
kondition av träning som icke-astmatiker. Träning<br />
med uppvärmning, långsam ökning av intensiteten<br />
och träning i intervaller är mycket effektivt<br />
för att mildra eller förhindra andningsbesvären.<br />
Minst 30 minuter 3 ggr/vecka. Raska promenader,<br />
stavgång, dans, motionsgymnastik, styrketräning,<br />
cykling, jogging, skidor mm. Börja lugnt med låg<br />
dos och intensitet. Öka på med tiden. Efter 3 månaders<br />
träning kan en positiv effekt förväntas. Fysisk<br />
aktivitet motverkar värmevallningar, svettningar,<br />
minskar nedstämdhet och är avstressande. Träning<br />
minskar skeletturkalkningen som annars tar fart<br />
efter klimakteriet samt minskar risken för hjärtkärlsjukdom<br />
vilket östrogenbehandling inte tycks<br />
göra.<br />
Börja med 20 minuter 3 ggr/vecka. Gärna rask<br />
promenad. Lägg till något för musklerna, styrketräning<br />
hos äldre kan på två månader hämta in förlorad<br />
muskelstyrka efter ett par decenniers inaktivitet.<br />
För friska äldre innebär träning låga risker,<br />
betydligt lägre än om man inte tränar. All träning<br />
ska påbörjas varsamt så kroppen får möjlighet att<br />
sakta anpassa sig till de ökade kraven.<br />
(Sammanställningen är gjord av Landstinget Dalarna utifrån FYSS för alla)<br />
Expertgrupp Fysisk aktivitet<br />
Kerstin Thellbro, FoUU-staben<br />
Cecilia Edström, FoUU-staben<br />
Håkan Larsson, Läkemedelscentrum, NUS<br />
Ulrika Pettersson, Läkemedelscentrum, NUS<br />
Bernt Lindahl, Beteendemedicin, NUS<br />
Patrik Wennberg, Anderstorps HC<br />
Karin Wadell, Lung-allergikliniken NUS
KOMMENTARER TILL<br />
TERAPIREKOMMENDATIONERNA<br />
I terapirekommendationer 2012 har ett antal nya kapitel tillkommit:<br />
Palliativ vård, Muskel- och ledsjukdomar, Läkemedel och äldre samt<br />
Läkemedel och barn. Barnrekommendationer finns även i utvalda kapitel<br />
såsom hud, infektioner och psykiatri, markerade med särskild barnsymbol.<br />
Allergi<br />
Åldersgränserna för peroral antihistaminbehandling av barn är ändrade och<br />
loratadin kan nu ges från 2 års ålder.<br />
Demens<br />
Patenten på rivastigmin och galantamin har gått ut, så nu finns möjlighet att<br />
förskriva generika.<br />
Gynekologi<br />
För behandling av svårare PMS/PMDS finns nu ett godkänt läkemedel<br />
innehållande escitalopram (Premalex). Läkemedlet är inte subventionerat.<br />
Dokumentation finns även för citalopram och sertralin även om de inte har<br />
godkänd indikation.<br />
Hjärta Kärl<br />
Patentet på kandesartan (Atacand) går ut under 2012 och läkemedlet i<br />
generisk form rekommenderas nu för behandling av hypertoni och hjärtsvikt<br />
under förutsättning att priserna går ner. Vid behandling av hjärtsvikt kan<br />
aldosteronantagonist i form av spironolakton läggas till basbehandlingen<br />
redan vid NYHA II. Observera risk för hyperkalemi.<br />
Som strokeprofylax vid förmaksflimmer rekommenderas warfarin i de flesta<br />
fall, i enstaka utvalda fall kan dabigatran (Pradaxa) övervägas.<br />
Blodfettsänkande behandling: atorvastatin tillkommer som<br />
förstahandsmedel jämte simvastatin eftersom patentet beräknas gå ut under<br />
2012.<br />
Klopidogrel 75 mg ersätter kombinationen ASA+ dipyramidol som<br />
sekundärprofylax efter genomgången hjärninfarkt eller TIA.<br />
Trombyl rekommenderas nu endast i dosen 75 mg för alla indikationer.<br />
Hud<br />
Ett avsnitt om eksembehandling av barn har tillkommit. För behandling av<br />
rosacea förtydligas att Metronidazolkräm och gel (Rozex) och<br />
doxycyklinkapslar (Oracea) ej rekommenderas. Azelainsyra (Finacea) har<br />
visat bättre effekt än metronidazol i kliniska studier. Lågdoserade<br />
antibiotika i långtidsanvändning innebär större risk för resistensutveckling.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 17
Vid psoriasis plockas Daivonex bort då den utgått och Xamiol gel då den<br />
ska utgå. Därutöver är rekommendationerna oförändrade<br />
Infektioner<br />
Det nationella målet att antalet antibiotikarecept skall komma under 250<br />
recept per 1000 invånare och år fram till 2014 kvarstår. Som delmål skall<br />
Västerbotten komma ned till 305 recept per 1000 invånare från 1 oktober<br />
2011 till 30 september 2012.<br />
Ett avsnitt om antibiotikadosering till äldre och vid nedsatt njurfunktion och<br />
ett avsnitt om divertikulit har tillkommit.<br />
Vid kroniska bensår är cefadroxil borttaget som förstahandspreparat<br />
Vi nedre okomplicerade urinvägsinfektioner är nitrofurantoin och<br />
pivmecillinam nu också förstahandsmedel hos män.<br />
Lunga<br />
Flera alternativ till inhalatorn Turbuhaler rekommenderas t ex Novolizer<br />
och Easyhaler.<br />
Långverkande antikloinergikum, tiotropium (Spiriva) är förstahandsval som<br />
bronkdilaterare vid KOL-behandling. Som andrahandsval tas beta-2agonisten<br />
indakaterol (Onbrez) in på listan.<br />
Muskel- och ledsjukdomar<br />
Ett nytt kapitel om muskel- och ledsjukdomar har införts där behandling av<br />
gikt, polymyalgia reumatika, artros och epikondylit tas upp.<br />
Osteoporos<br />
Som tredjehandsval för osteoporosbehandling efter perorala bisfosfonater<br />
och zoledronsyra (Aclasta) har denosumab (Prolia) förts upp och<br />
strontiumranelat (Protelos) och östrogener tagits bort.<br />
Det finns förtydliganden om indikationerna för benspecifik behandling och<br />
om hur länge behandlingen skall pågå.<br />
Psykiatri<br />
Vid citaloprambehandling påpekas den dosberoende förlängningen av QTtiden<br />
och risken för hjärtarytmi, maxdosen 40mg/dygn till vuxna och 20<br />
mg/dygn till äldre och till patienter med nedsatt leverfunktion. För<br />
behandling av ångestsyndrom och depression har lagts till<br />
rekommendationer om kognitiv beteendeterapi (KBT). Enligt<br />
socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och<br />
ångestsyndrom 2010 bör vuxna patienter erbjudas KBT vid generaliserat<br />
ångestsyndrom, paniksyndrom, social fobi, lindrig och medelsvår egentlig<br />
depression. I första hand bör detta handläggas i primärvården. Under<br />
avsnittet alkoholsjukdomar, B1-vitaminbrist, har Betabion utgått och ersatts<br />
18
av licenspreparatet Vitamin B1 Ratiopharm. Vid psykosbehandling är<br />
klozapin borttaget.<br />
Tidigare rekommendationer för behandling av barn och ungdomar har<br />
samlats ihop till en längre utvidgad text.<br />
Smärta<br />
Vid samtidig behandling med naproxen och esomeprazol med<br />
complianceproblem finns möjlighet att behandla med kombinationspreparat<br />
(Vimovo) innehållande naproxen och esomeprazol (500/20 mg).<br />
Läkemedelet är inte subventionerat och i första hand rekommenderas att<br />
prova om lägre NSAID-dos är tillräcklig och vid indikation för magskydd<br />
försöka säkerställa compliance med tillägg av generiskt omeprazol. .<br />
Tapentadol (Palexia) är en ny stark opioid för behandling av svår kronisk<br />
smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt.<br />
(Tapentadol tillhör en ny grupp opioider med både μ-agonistopioida och<br />
noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper.- tas bort?) Klinisk<br />
erfarenhet är begränsad och preparatet subventioneras endast för patienter<br />
med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, en stark opioid<br />
och avbrutit behandlingen<br />
Ögon<br />
Tillägg av en ögondroppe för besvär med torra ögon, Oftagel som är mer<br />
användarvänlig på grund av mjukare plast i endospippetten.<br />
Tandvård<br />
Uppdaterad information avseende 3-dosförfarande vid behandling med<br />
penicillin. Påminner att indikationen för antibiotikaprofylax vid ingrepp i<br />
munhålan begränsats.<br />
Fysisk aktivitet<br />
Ny och viktig kunskap om riskerna med att vara stillasittande har<br />
tillkommit. Och hur man genom att göra korta avbrott i stillasittandet kan<br />
minska riskerna.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 19
ALLERGI<br />
Avsnittet tar i första hand upp allergibehandling för barn, men kan även<br />
appliceras på vuxna.<br />
Första åtgärd bör om möjligt vara sanering/undvikande av aktuellt allergen.<br />
För födoämnesallergier räcker detta ofta som enda behandling. Medicinsk<br />
behandling av allergi styrs utifrån det organsystem, från vilket/vilka patienten<br />
får symtom. I vissa fall kan patienten behöva utrustas med mediciner för<br />
behandling av akuta reaktioner.<br />
Många allergiläkemedel är receptfria och kan rekommenderas för egenvård.<br />
Orala antihistaminer<br />
Orala antihistaminer har lång duration och lindrar allergiska reaktioner i hela<br />
kroppen. Antihistaminpreparat utgör basen för behandling av allergisk rinokonjunktivit.<br />
Vid otillräcklig effekt kompletteras med lokal behandling för<br />
respektive organsystem. Antihistamin kan även användas som akut behandling<br />
vid allergiska reaktioner av olika svårighetsgrad och i viss mån även<br />
profylaktiskt inför allergenexponering.<br />
De moderna antihistaminerna som finns på marknaden är effektmässigt<br />
tämligen likvärdiga och tolereras oftast väl. Trötthet kan vara en sidoeffekt.<br />
Som regel rekommenderas de nyare antihistaminpreparaten, där loratadin,<br />
ebastin och desloratadin i normaldosering inte har någon påvisad sederande<br />
effekt. Det finns sällan skäl att välja ett dyrare preparat, om läkemedlet inte<br />
behöver administreras i speciell beredningsform, t ex oral lösning till ett litet<br />
barn. De äldre, mer sederande antihistaminerna kan vara indicerade i undantagsfall,<br />
t ex vid svår nattlig eksemklåda eller vid urtikaria. För behandling av<br />
urtikaria krävs ofta en högre dos av antihistamin.<br />
Vuxna och barn från 2 år<br />
loratadin tablett t.ex. Loratadin *<br />
munsönderfallande tablett<br />
sirap<br />
Barn mellan 1 och 2 år<br />
desloratadin oral lösning Aerius<br />
receptbelagd<br />
Nuvarande förskrivning till vuxna och ungdomar av desloratadin (Aerius) i<br />
tablettform är omotiverat hög och kostsam. Enligt Läkemedelsverket har<br />
preparatet ingen övertygande dokumentation för att vara effektivare än övriga<br />
antihistaminer. Priset på tablett desloratadin är mer än 4 gånger så högt som<br />
för loratadin i jämförbara doser.<br />
* utbytbart<br />
20
Preparat för behandling av allergisk konjunktivit<br />
De symtom, som dominerar vid allergiska ögonmanifestationer är klåda,<br />
rodnad, konjunktival svullnad och ökat tårflöde.<br />
Perorala antihistaminer kan ha god effekt vid lätt till måttligt svår allergisk<br />
konjunktivit (se ovan). Vid otillräcklig effekt eller där ögonsymtom förekommer<br />
som enda allergimanifestation ges lokalbehandling med droppar,<br />
som har mastcellsstabiliserande- och/eller antihistamin effekt.<br />
Av de mastcellsstabiliserande preparaten rekommenderas nedokromil, som<br />
har bättre dokumenterad effekt och som administreras två gånger dagligen.<br />
Preparatet finns godkänt från 6 år.<br />
Natriumkromoglikat finns i endospipetter utan konserveringsmedel för<br />
användning av kontaktlinsbärare.<br />
Av antihistaminer för lokalt bruk rekommenderas i första hand emedastin,<br />
som står sig väl i konkurrensen när det gäller kostnad och effekt och som<br />
även finns i endosförpackning utan konserveringsmedel.<br />
Mastcellsstabiliserande preparat och antihistaminer kan med fördel kombineras<br />
vid svår allergi.<br />
Mastcellsstabiliserande<br />
nedokromil Tilavist<br />
från 6 år<br />
natriumkromoglikat endospipett t.ex Lecrolyn *<br />
Antihistaminer<br />
emedastin Emadine<br />
från 3 år<br />
Antihistamin + mastcellsstabiliserande<br />
olopatadin Opatanol<br />
från 3 år<br />
Vid svåra allergiska besvär kan hyposensibilisering bli aktuell.<br />
Preparat för behandling av allergisk rinit<br />
Perorala antihistaminer är förstahandsbehandling vid allergisk rinit. Vid<br />
otillräcklig effekt skall kompletterande lokalbehandling ges.<br />
Nässteroider har god effekt på nästäppan och få biverkningar. Principer för<br />
behandling är desamma för vuxna och för barn från 6 års ålder. Nasala steroider<br />
är ej godkända för barn under 6 år. Barn i växande ålder som behandlas<br />
kontinuerligt mer än 3 månader/år med nasal steroid bör kontrolleras med<br />
avseende på tillväxt minst två gånger per år. Tänk på total steroiddos om<br />
barnet samtidigt behandlas med steroidpreparat för astma. För barn under 6 år<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 21
är man hänvisad till användning av antihistaminpreparat. Barn med otillräcklig<br />
effekt av dessa bör remitteras till specialist.<br />
budesonid Desonix *<br />
från 6 år<br />
levokabastin Livostin<br />
Viss erfarenhet talar för att mometason (Nasonex) eller flutikason t.ex<br />
Avamys givet en gång per dygn skulle kunna ha en fördel framför budesonid<br />
hos barn som står på högre dos inhalationssteroid med tanke på eventuell<br />
tillväxtpåverkan.<br />
Vid uttalade besvär av allergisk rinit och otillräcklig effekt av antihistamin<br />
och lokalbehandling, kan man prova att ge oral steroid under några dagar.<br />
Rekommenderad dos är då T.Prednisolon 5 mg i 2-3 dagar.<br />
Grazax är ett nytt läkemedel, godkänt för behandling av gräspolleninducerad<br />
rinit och konjunktivit hos vuxna och barn från 5 års ålder. Det innehåller<br />
frystorkat allergenextrakt i tablettform. Behandlingen måste inledas flera<br />
månader före säsong och pågå under hela säsongen. Enligt Läkemedelsverket<br />
har preparatet måttliga effekter och en hel del biverkningar.<br />
Grazaxbehandling bör startas på specialistklinik.<br />
Preparat för behandling av astma<br />
Se avsnitt Lunga, sid. 92.<br />
Systemiska steroider<br />
Systemiska steroider kan bli aktuella vid svår allergi, där antihistamin + lokal<br />
behandling har otillräcklig effekt. Orala steroider kan ges som engångsdos<br />
vid akut allergisk reaktion eller som en kur under max 1-2 veckor vid mer<br />
långdragna besvär. Långverkande steroid (Betapred) kan vara att föredra när<br />
preparatet ges som engångsdos (8 tabletter till vuxna, 4-6 tabl till små barn)<br />
vid behandling av akuta tillstånd. Ges steroidbehandling som en kur till barn<br />
väljs med fördel ett preparat med kortare halveringstid (t.ex. Prednisolon).<br />
Systemiska steroider bör om möjligt undvikas till barn. Växande individer,<br />
som behöver orala steroider t.ex. under pollensäsong, ska remitteras till<br />
specialist. Depåpreparat är kontraindicerade till barn i växande ålder.<br />
Restriktivitet rekommenderas även till vuxna på grund av otillräcklig dokumentation<br />
och risk för systembiverkningar.<br />
* avsevärt billigare än Rhinocort Aqua.<br />
22
Om behov finns av mer än 1-2 veckors behandling med systemiska steroider<br />
skall hyposensibilisering övervägas.<br />
betametason Betapred<br />
prednisolon Prednisolon<br />
Adrenalin<br />
Indikationen är livshotande allergi, med symtom från cirkulation och/eller<br />
andningsvägar. Patienter som förses med adrenalininjektor ska noggrant<br />
instrueras om hur pennan ska användas, samt få prova under instruktion. De<br />
skall vara motiverade att alltid bära den med sig. Eftersom effekten av<br />
adrenalinet går ur efter ca 30 minuter och injektionen kan behöva upprepas,<br />
rekommenderas att patienten får utskrivet två adrenalinpennor åt gången.<br />
Antihistamin och kortisontabletter, ska alltid tas när reaktionen varit av den<br />
grad att adrenalin administrerats.<br />
epinefrin Anapen<br />
Sprutan kan ges genom ett lager kläder. Anapen Junior är lämpligt till barn<br />
upp till 25 kg.<br />
Allergibehandling vid graviditet och amning<br />
Sedvanlig allergibehandling med ovan rekommenderade läkemedel gäller<br />
även vid graviditet och amning och anses inte medföra risk för fostret/barnet.<br />
Expertgrupp Allergi<br />
Thomas Sandström, Medicincentrum, Lung- och allergisektionen, NUS<br />
Anna Winberg, Barn- och ungdomskliniken, NUS, Umeå<br />
Maria Bergh, Dragonens Hälsocentral, Umeå<br />
Anna Sandqvist, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 23
BARN<br />
Flertalet läkemedel som används till barn är inte utprovade på barn. I<br />
många fall har man därför utgått från vuxendosen då man doserat till<br />
barn. Detta medför stor osäkerhet.<br />
Omsättningen av läkemedel hos barn skiljer sig markant från omsättningen<br />
hos vuxna. Leverns förmåga att bryta ner läkemedel och njurens förmåga att<br />
utsöndra läkemedel ökar under första levnadsåret. I småbarnsåldern behöver<br />
man ofta ge en högre dos av läkemedlet per kg kroppsvikt jämfört med till<br />
en vuxen eftersom leverns och njurens kapacitet i förhållande till<br />
kroppsvikten då är högre än senare. Förhållandet kroppsvatten/kroppsvikt<br />
minskar från födelsen till vuxen ålder, vilket gör att vattenlösliga läkemedel<br />
fördelar sig på en större volym hos ett litet barn. Under neonatalperioden är<br />
blod-hjärnbarriären ofullständigt utvecklad och mera genomsläpplig för<br />
läkemedel. Man bör också vara observant på att vartefter barnet ökar i vikt<br />
kan dosen behöva justeras.<br />
Praktiska råd<br />
Barndoser bör beräknas per kg kroppsvikt. Man bör inte dosera efter<br />
intervallet som anges i FASS utan beräkna exakt utifrån kroppsvikten<br />
för att få optimal dos. Dubbelkolla gärna att du hamnar inom intervallet<br />
som anges i FASS.<br />
Det kan vara svårt att få små barn att ta sina läkemedel. Följsamheten<br />
påverkas av barnets ålder och förmåga till medverkan i behandlingen,<br />
vårdnadshavarens motivation, läkemedlets beredningsform samt<br />
läkarens och sjuksköterskans engagemang.<br />
-Försök med tabletter till barn från cirka tre års ålder. Många mixturer,<br />
framför allt penicilliner, smakar illa. Föräldrar underskattar ofta barnets<br />
förmåga att svälja tabletter. Det är bra om barnet redan på<br />
mottagningen kan prova läkemedel i tablettform.<br />
-Det är lättare att svälja tabletter med någon trögflytande vätska med<br />
klumpar i, t ex fruktyoghurt. Efteråt ska barnet dricka vätska.<br />
-Vissa tabletter får inte delas eller krossas. En förteckning över dessa<br />
”Sväljes hela” finns på: www.apoteketfarmaci.se.<br />
Undvik rektal administrering om per os fungerar. Detta pga osäkert<br />
upptag samt obehag för barnet<br />
Om barnet har kräkningar efter läkemedel har getts per os och<br />
-tid mellan dos och kräkning < 20 minuter: ge halva dosen<br />
-tid mellan dos och kräkning > 20 minuter: ge inget<br />
Diarré: vid lindrig diarré ingen skillnad i absorption av läkemedel<br />
All inhalationsbehandling behöver noga övas vid insättning och<br />
repeteras vid återbesök. Från 5-6 år kan barnet oftast klara en<br />
24
pulverinhalator. Välj gärna annan inhalator än turbuhaler pga högre<br />
flödesmotstånd och då svårt att inhalera vid svår astma. Före 5-6 års<br />
ålder ges behandling med spray och spacer (Vortex eller Optichamber)<br />
med mask under 3-4 års ålder, äldre klarar ofta utan mask. Se<br />
vårdprogram för barnastma under vårdpraxis på Linda.<br />
Feber och sänkt allmäntillstånd kan behöva behandlas för att säkerställa<br />
barnets intag av dryck. Gäller även smärtbehandling.<br />
paracetamol 15mg/kg/dos x 1-4 t ex Alvedon *<br />
ibuprofen 5-10mg/kg/dos x 1-3 t ex Brufen*<br />
OBS! Ibuprofen skall ej ges under 6 månaders ålder och inte heller vid<br />
vattkoppsinfektion pga ökad risk för uppkomst av svåra bakteriella<br />
hud-eller mjukdelsinfektioner.<br />
Om ej tillgång till vikt, särskilt i akuta situationer, finns ett enkelt sätt<br />
att räkna som dock för svenska barn blir lite lågt:<br />
Vikt = (ålder+4) x 2, avrundas lämpligen uppåt till närmaste 5 kg. Gäller<br />
upp till 10 år.<br />
Akuta tillstånd<br />
Anafylaxi<br />
Snabb behandling vid misstänkt anafylaxi är nödvändigt! Undvik dock<br />
förväxling med vagal reaktion (bradycardi) och hyperventilationsepisoder<br />
(vanl tonåringar, uttalad lufthunger i frånvaro av obstruktivitet)!<br />
Hos barn är vanligen obstruktivitet dominerande symptom vid allvarliga<br />
anafylaktiska reaktioner.<br />
Ge omedelbart adrenalin i.m. (AnaPen) 0,15 mg till 20 kg och 0,3 mg över<br />
20 kg (ca 5 år) och vid chock Ringeracetat. Upprepa vid behov. Ge<br />
maximalt syrgas och låt obstruktiv patient sitta, lägg annars ner barnet!<br />
Därefter ges klemastin (Tavegyl) och hydrokortison (Solu-Cortef). OBS<br />
Intravenös injektion av klemastin (Tavegyl) skall utföras mycket långsamt<br />
(injektionstid 2–3 minuter). Alternativt kan klemastinampullens innehåll<br />
före injektionen spädas med natriumkloridlösning 9 mg/ml eller<br />
glukoslösning 50mg/ml i förhållande 1:5.<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 25
Ref: Akut Pediatrik 2010<br />
Sepsis, meningit<br />
Behandla omedelbart i uppenbara fall! Ta gärna en blododling när nål sätts,<br />
men lumbalpunktion är inte nödvändigt. Överväg bennål.<br />
Barn som behandlas med högdos cytostatika har liksom små spädbarn svagt<br />
immunförsvar. De har därför diskreta symptom vid allvarliga infektioner,<br />
ofta utan feber. I övrigt friska barn drabbas alltmer sällan med nuvarande<br />
vaccineringsskydd.<br />
Man bör på vårdcentraler utanför sjukhusorter ha möjlighet till<br />
Blododling minst 0,5 ml blod till aerob blododlingsflaska i barnstorlek.<br />
Betametason (Betapred) ges vid stark meningitmisstanke 0,15 mg/kg iv<br />
eller i andra hand im<br />
Cefotaxim (Claforan) 50 mg/kg iv eller i andra hand im<br />
Ringeracetat vid cirkulationspåverkan 20 ml/kg<br />
26
Blödning<br />
10 ml/kg Ringeracetat el NaCl 9mg/ml ges så snabbt det går. Dosen kan<br />
upprepas en gång vb.<br />
Använd bennål vb!<br />
Dehydrering<br />
Kan oftast med fördel behandlas peroralt med vätskeersättning. Vid svår<br />
dehydrering ges Ringeracetat eller NaCl 9 mg/ml med inf-hastigheten 12,5<br />
ml/kg/tim första 2 timmarna, därefter med ledning av elektrolyter – tag<br />
kontakt med barnklinik!<br />
Diabetesketoacidos<br />
Sätt infart och påbörja infusion NaCl 9 mg/ml med infusionshastigheten<br />
12,5 ml/kg/tim<br />
Ge INTE insulin!<br />
Samråd med barnklinik om fortsatt omhändertagande!<br />
Ref: Akut Pediatrik 2010<br />
Krupp<br />
Inhalation med avsvällande medel såsom adrenalin.<br />
Adrenalin 1mg/ml<br />
Maxin: 1ml späds med 1 ml NaCl till 2 ml, inhaleras 1 minut.<br />
Ailos: till barn under 10 kg; 0,5 ml adrenalin späds med 1,5 ml NaCl, hela<br />
mängden inhaleras.<br />
Till barn över 10 kg; 1ml adrenalin späds med 1 ml NaCl, hela mängden<br />
inhaleras.<br />
Om otillräcklig effekt, ges tablett Betapred max 3 mg. En dos Betapred kan<br />
skickas med hem om patienten har lång väg till sjukvård och det finns risk<br />
att besvären återkommer<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 27
Bennål<br />
Elektrisk borr är enklast teknik. I andra hand kraftig metallnål som drivs in<br />
manuellt, ex uppdragsnål eller benmärgsnål.<br />
Rikta mot den platta ytan 1-2 cm nedom och något medialt tuberositas tibiae<br />
enl fig.<br />
Elektrisk borr EZ-IO: Röd nål < 40 kg, Blå >40 kg<br />
Stick nål genom mjukvävnad till periostet!<br />
Kolla att det finns 5 mm kvar att gå in I benet med!<br />
Borra!<br />
Nålen sitter stadigt när den är på plats.<br />
Dra mandräng<br />
Fixera<br />
Ta ev prover (X-test, glukos etc)<br />
Bedövning av vaken patient mepivakain<br />
10 mg/ml 0,5 ml/10 kg<br />
Koppla koksaltfylld slang<br />
Spruta 5-10 ml koksalt med spruta<br />
Kontrollera att det inte svullnar runt instickstället (sätt i så fall ny nål på<br />
andra benet) Större mängd infusat på fel ställe kan ge<br />
compartmentsyndrom.<br />
Ge farmaka, vätskor, transfusioner efter behov med spruta manuellt<br />
eller med sprutpump. Det går inte med självtryck från droppåse! Anslut<br />
droppåse och 20 ml spruta med 3-vägskran!<br />
Ref:<br />
Resuscitation. 2011 Jan; 82(1):126-9.<br />
http://www.vidacare.com/ez-io/index.html för mer info om el borr<br />
Expertgrupp Barn<br />
Bo Sundqvist, Läkemedelscentrum, Norrlands universitetssjukhus<br />
Bertil Ekstedt, Läkemedelscentrum, Norrlands universitetssjukhus<br />
Deborah Frithiof, Barnkliniken, Norrlands universitetssjukhus<br />
Bettina Pfister, Läkemedelscentrum, Norrlands universitetssjukhus<br />
Åke Stenberg, Lapplands Barnklinik, Norrbottens <strong>läns</strong> <strong>landsting</strong><br />
28
DEMENSSJUKDOMAR<br />
Rekommenderad fysisk aktivitet vid demenssjukdom<br />
Bakgrund<br />
Demenssjukdom medför ofta inaktivitet och nedsättningar i muskelstyrka,<br />
gångförmåga och balans, vilket innebär fallrisk och negativa konsekvenser<br />
för funktioner i vardagen.<br />
Fysisk träning är genomförbart bland personer med demenssjukdom. De<br />
kan förbättra benmuskelstyrka, balans-, ADL-, gång- och funktionell<br />
förmåga genom kombinerad träning som är individanpassad, funktionell<br />
och med medelhög till hög intensitet. De kan även få förbättrad<br />
gångförmåga genom regelbundna individanpassade träningspromenader.<br />
Personer med demenssjukdom bör, enligt Socialstyrelsen, erbjudas<br />
möjlighet att delta i individuellt anpassade aktiviteter inklusive fysisk<br />
aktivitet (prioritet 1). De kan erbjudas kombinerad träning (prioritet 5) och<br />
få möjlighet till träningspromenader (prioritet 7) 1 .<br />
Utförande<br />
Kombinerad, funktionell benstyrke-, balans- och gångträning:<br />
Individanpassad, medelhög till hög intensitet, 2-3 ggr/vecka 1,2 .<br />
Övrig fysisk aktivitet som träningspromenader: regelbundet, helst<br />
dagligen 1,2 .<br />
Personer med demens kan ha svårt att träna på egen hand. Hänsyn bör tas<br />
till risk för konfusion och problem med minne, kommunikation eller<br />
perception 2 .<br />
Källor<br />
1/SOS, Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010<br />
2/FYSS 2008 (S 276-278, 39)<br />
Kognitiv svikt vid demenssjukdom<br />
Läkemedelbehandling vid demenssjukdomarna är symtomatisk. Det innebär<br />
att läkemedel utnyttjas för att minska den kognitiva svikten och därmed<br />
också den funktionella svikten. De kliniska effekter som man brukar notera<br />
är att patienterna får lättare att kommunicera, blir raskare i tanken och att<br />
konfusionella inslag ofta reduceras.<br />
Acetylkolinesterashämmarna åstadkommer denna effekt genom att minska<br />
nedbrytningen av acetylkolin, och därmed öka tillgången på denna<br />
transmittor i hjärnan. Det innebär att de inte har någon bromsande effekt på<br />
de grundläggande patofysiologiska mekanismerna vid Alzheimers sjukdom.<br />
Glutamatantagonisten memantin blockerar NMDA-receptorn och ”skyddar”<br />
därigenom postsynaptiska neuron från glutamatorsakad undergång.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 29<br />
Det är svårt att hos enskild patient förutse den symtomatiska effekten, varför<br />
behandlingsförsök bör erbjudas alla patienter. Den symtomatiska
effekten bör följas upp efter 9-12 månader med förnyad klinisk undersökning<br />
och utsättningsförsök kan göras om tveksamhet kring effekt finns. Ett<br />
utsättningsförsök måste utvärderas.<br />
Acetylkolinesterashämmare<br />
galantamin t.ex. Galantamin<br />
(generikum till Reminyl)<br />
donepezil Aricept<br />
rivastigmin kapslar t.ex. Rivastigmin*<br />
depotplåster Exelon<br />
Indikation: Symptomatisk behandling av mild till måttligt svår demens av<br />
Alzheimertyp<br />
Den kliniska effekten beträffande kognitiva funktioner är väsentligen lika<br />
för de olika preparaten. Av viss betydelse för den kliniska användningen<br />
kan vara att donepezil har väsentligt längre halveringstid än galantamin.<br />
Rivastigmin finns numera i form av depotplåster vilket ger mindre<br />
biverkningar än kapslarna.<br />
Behandlingstidens längd är individuell och behandlingen bör pågå så länge<br />
en symtomatisk effekt finns. Det finns data som talar för att symtomatisk<br />
effekt finns även vid relativt svår kognitiv svikt.<br />
Glutamatantagonister<br />
memantin Ebixa<br />
Indikation: Måttlig till svår demens av Alzhemertyp<br />
Flertalet patienter som har Alzheimers sjukdom av medelsvår till svår grad,<br />
står redan på acetylcholinesterashämmare . Om patienten trots detta<br />
försämras, kan tillägg av memantin bli aktuell.<br />
Även patienter som inte tolererar acetylcholinesterashämmare pga<br />
biverkningar bör få prova memantin.<br />
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom<br />
(BPSD)<br />
Detta innefattar symptom som vanföreställningar, hallucinos, aggressivitet,<br />
förhöjd motorisk aktivitet, inklusive inadekvat aktivitet, dygnsrytmrubbningar,<br />
affektiva störningar och ångest. Bakom dessa symtom kan<br />
ligga flera olika mekanismer. Exempel på detta är störningar i hjärnans<br />
transmittorsystem, men också psykologiska och personlighetsmässiga<br />
faktorer och samspelet med omgivningen kan ibland åstadkomma dessa<br />
symtom.<br />
* utbytbart<br />
30
Det är i första hand psykotiska symtom, depressivitet och ångest som tycks<br />
ha sin grund i transmittorstörningar och är därmed tillgängliga för farmakologisk<br />
intervention. Det finns belägg för att vissa former av aggressivitet<br />
kan vara gynnsamt påverkbara av farmaka. Det finns för närvarande ingen<br />
etablerad specifik farmakologisk behandling för tillstånd med förhöjd motorisk<br />
aktivitet inklusive merparten av rop-tillstånden. Detta innebär att farmaka<br />
endast bör användas där det finns grundad anledning att anta att mekanismerna<br />
bakom BPSD är organiska och inte om t.ex. aggressiviteten har<br />
sin grund i en bristfällig vårdsituation.<br />
Detta innebär att BPSD-problematik kräver en anpassad diagnostik för att<br />
ha en god grund för intervention och att denna intervention också sker i<br />
linje med vad som framkommit i diagnostiken.<br />
Under hösten 2008 presenterade Läkemedelsverket nya behandlingsriktlinjer<br />
vid BPSD, läs mer på www.lakemedelsverket.se<br />
Rekommendationerna går ut på att de primära åtgärderna vid BPSD ska<br />
vara icke-farmakologiska.<br />
1. Utred symtom, tänkbara orsaker och utlösande moment<br />
2. Se över befintlig läkemedelsbehandling och fundera på utsättning av<br />
läkemedel med negativ effekt på centrala nervsystemet t.ex. läkemedel<br />
med antikolinerga effekter.<br />
3. Optimera vårdmiljö och bemötande<br />
4. Om ovanstående inte är tillräckligt kan farmakologisk behandling<br />
övervägas. Principen ”start low, go slow” vad gäller dosering gäller.<br />
Depressiva symtom<br />
citalopram t.ex. Citalopram *<br />
sertralin t.ex. Sertralin*<br />
Kan även prövas vid irritabilitet, agitation och oro. Memantin kan ha effekt<br />
vid agitation och aggressivitet vid svår demens.<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 31
Psykotiska symtom och aggressivitet<br />
Vid symtom som orsakar lidande för patienten och/eller potentiell fara för<br />
patienten eller andra kan risperidon i dos upp till 1,5 mg per dygn användas.<br />
Preparatet skall användas restriktivt på grund av ökad risk för allvarliga<br />
biverkningar, bland annat stroke och ökad dödlighet. Övriga neuroleptika<br />
har sämre evidens, saknar helt stöd eller har för mycket biverkningar.<br />
Planera i första hand en kort behandlingstid med utvärdering efter ca två<br />
veckor. Därefter ska ställningstagande till utsättning/-dosminskning göras<br />
regelbundet.<br />
risperidon t.ex. Risperidon *<br />
Vid behov av akut sedation kan klometiazol prövas, under kort tid och med<br />
adekvat övervakning, eller oxazepam om ångestkomponenten är<br />
framträdande.<br />
Expertgrupp Demens<br />
Christer Wilhelmsson, Geriatriskt centrum, Norrlands universitetssjukhus<br />
* utbytbart<br />
32
DIABETES<br />
Rekommenderad fysisk aktivitet vid diabetes<br />
Typ 2-diabetes<br />
Bakgrund<br />
Hälso- och sjukvården bör erbjuda råd och stöd för ökad fysisk aktivitet till<br />
patienter med typ 2-diabetes (prioritet 1 enligt Nationella riktlinjer för<br />
diabetesvård 2010)<br />
Vid typ 2-diabetes innebär ökad fysisk aktivitet eller fysisk kondition<br />
förbättrade plasmaglukosnivåer mätt som HbA1c.<br />
Vid typ 2-diabetes innebär ökad fysisk aktivitet eller fysisk kondition<br />
minskad risk för kranskärlssjukdomar, stroke, tidig död i hjärt-kärlsjukdom<br />
och död oavsett orsak.<br />
Ordination<br />
- Dagligen 30 minuter promenad/cykling + 2 ggr/v intensivare aktivitet.<br />
- Lätt styrketräning bra kombination. Successiv upptrappning till måldos.<br />
Se FYSS 2008 sidorna 301-311.<br />
Typ 1-diabetes<br />
Bakgrund<br />
Hälso- och sjukvården bör erbjuda råd och stöd för ökad fysisk aktivitet till<br />
patienter med typ 1-diabetes (prioritet 3 enligt Nationella riktlinjer för<br />
diabetesvård 2010). Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att<br />
värdera om ökad fysisk aktivitet vid typ 1-diabetes förbättrar HbA1c. Det<br />
finns inget som talar emot att ökad fysisk aktivitet vid typ 1-diabetes<br />
skyddar mot för tidig död och hjärt-kärlsjukdom på samma sätt som hos<br />
personer med typ 2-diabetes.<br />
Ordination<br />
Dagligen 30 minuter promenad/cykling + 2 ggr/v intensivare aktivitet. Lätt<br />
styrketräning bra kombination. Successiv upptrappning till måldos.<br />
Särskilda beaktanden<br />
Vid typ 1-diabetes behöver man ha en ökad observans på balansen mellan<br />
glukos och insulin i samband med ökad fysisk aktivitet för att undvika<br />
risken för såväl hypo- som hyperglykemier.<br />
Se FYSS 2008 sidorna 292-300.<br />
Typ 2-diabetes<br />
Regelbunden fysisk aktivitet och kostbehandling är grunden för all<br />
behandling av typ 2-diabetes. Behandling av hypertoni och hyperlipidemi är<br />
också av högsta vikt hos dessa patienter. Patienter med mikroalbuminuri bör<br />
få ACE-hämmare eller i andra hand ARB även vid normalt blodtryck, se<br />
kapitel Hjärta-Kärl. Rökstopp är bevisat effektivt som primärprevention av<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 33
komplikationer vid typ 2-diabetes (prioritet 1 enligt Nationella riktlinjer för<br />
diabetesvård 2010). För råd om behandling se kapitel Rökavvänjning, sid.<br />
100. Trombocytaggregationshämmare, i första hand lågdos-ASA, ska<br />
erbjudas till diabetespatienter med känd arteriosklerotisk kärlsjukdom som<br />
inte har kontraindicerande tillstånd. Klopidogrel rekommenderas endast vid<br />
ASA-överkänslighet. Se EviBase, elektroniskt förskrivningsstöd, sid. 39.<br />
Behandlingsmål<br />
Behandling vid typ 2-diabetes ska alltid individualiseras och bör grunda sig<br />
på klinisk bedömning och den välinformerade patientens önskemål och<br />
förutsättningar. Generellt bör lägre blodsockermål eftersträvas vid nydebuterad<br />
diabetes. Angående diagnostik och behandlingsmål i övrigt se Vårdrutiner<br />
typ 2-diabetes, Vårdpraxis på Linda i avsnittet Endokrinologi.<br />
Steg 1<br />
Metformin förbättrar insulinkänsligheten i levern och muskulaturen samt<br />
motverkar viktuppgång. Metformin ger ej hypoglykemi. Metformin bör i<br />
princip sättas in till alla med typ 2-diabetes redan vid diagnos i kombination<br />
med kraftfull livsstilsintervention. Successiv dosökning med ca en veckas<br />
intervall föreslås för att minska gastrointestinala biverkningar. Vid försiktig<br />
upptitrering tolereras ofta doser upp till 2-3 g. Förväntad HbA1c-sänkning<br />
15-20 mmol/ml (motsvarande 1,5-2 procentenheter.)<br />
metformin t.ex. Metformin *<br />
OBS! Skall sättas ut vid nedsatt njurfunktion eller risk för snabb försämring<br />
av njurfunktionen, t.ex. dehydrering. Informera patienten om att ej ta<br />
metformin vid allvarlig sjukdom eller gastroenterit.<br />
S-kreatinin ej tillförlitligt, speciellt hos äldre. Beräkna kreatininclearance,<br />
avsnittet Njurfunktion, sid 176 eller använd formel på<br />
http://www.fass.se/LIF/produktfakta/kreatinin.jsp<br />
Metformin ska alltid sättas ut inför planerade röntgenundersökningar med<br />
kontrast. Återinsättes ej förrän tidigast efter 48 tim och under förutsättning<br />
att S-krea då är oförändrat jämfört med före undersökningen.<br />
Steg 2<br />
Andrahandsbehandling<br />
Vid otillräcklig blodsockersänkande effekt (HbA1c >52 mmol/mol,<br />
motsvarande 6 procentenheter) med metformin efter högst 3-6 månader<br />
eller när Metformin ej kan användas rekommenderas tillägg av eller byte till<br />
läkemedel enligt nedan.<br />
* utbytbart<br />
34
2 a<br />
Sulfonureider (SU)<br />
Sulfonureider stimulerar insulinfrisättningen kontinuerligt, därav risk för<br />
hypoglykemi. Risken för hypoglykemi ökar vid nedsatt njurfunktion<br />
och/eller hög ålder. Doser över 10 mg för glipizid och 4 mg för glimepirid<br />
är sällan av värde. Förväntad HbA1c-sänkning ca 10mmol/mol,<br />
(motsvarande 1 procentenhet).<br />
glimepiridt. ex Glimepirid *<br />
(generikum till Amaryl)<br />
glipizid Mindiab<br />
Insulinbehandling<br />
Alt. 1 Basinsulin d.v.s. medellångverkande insulin som tillägg på kvällen<br />
till perorala antidiabetika, framförallt till de med påtagligt förhöjda fastevärden<br />
av p-glukos. Denna regim ger sannolikt upphov till mindre viktökning<br />
än flerdosregim med insulin. SU/glinider sätts ut.<br />
Förstahandsval<br />
Humant NPH-insulin t.ex. Insulatard<br />
Humulin NPH<br />
Andrahandsval<br />
Långverkande analoginsuliner skall användas med stor restriktivitet vid typ<br />
2-diabetes. Detta på grund av avsaknad av dokumenterade fördelar jämfört<br />
med NPH-insulin samt en högre kostnad. Skall vid typ 2-diabetes endast<br />
användas vid upprepade nattliga hypoglykemier med NPH-insulin i adekvat<br />
dosering. I sällsynta fall av vårdadministrativa skäl.<br />
Långtidsverkande analoginsuliner, t.ex:<br />
insulin detemir Levemir<br />
insulin glargin Lantus<br />
Alt. 2 ”Mixinsulin” Kan vara lämpligt vid höga blodsockervärden dagtid.<br />
Ges som 2- eller ev. 3-dosbehandling. Bör om möjligt kombineras med<br />
metformin. SU/glinider sätts ut.<br />
Förstahandsval: Analoginsuliner, t.ex<br />
aspart protamin Novo mix 30<br />
lispro protamin Humalog mix 25 (eller 50)<br />
Andrahandsval: Humaninsulin HumulinMix30/70<br />
Insuman comb 25<br />
Insuman comb 25 har förfylld insulinpenna som kan förinställas, vilket kan<br />
vara en fördel för bland annat synskadade.<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 35
Alt. 3 Basal bolus Måltidsinsulin i kombination med basinsulin enligt<br />
samma riktlinjer som vid typ I-diabetes (v.g. se nedan). Rekommenderas<br />
när man ej uppnått tillfredsställande kontroll av postprandiella<br />
blodsockernivåer. För preparat se avsnittet ¨Typ 1-diabetes,<br />
måltidsinsuliner.<br />
2 b<br />
Alternativ andrahandsbehandling<br />
Dessa preparat kan användas som andrahandsbehandling när behandling<br />
enligt 2a) bedöms som mindre lämplig, tex risk för hypoglykemi eller<br />
uttalad viktuppgång, eller haft otillräcklig effekt och berättigar endast då till<br />
subvention. Bör ej ges till patienter med lång diabetesduration och låg egen<br />
insulinproduktion (undantag akarbos). Läkemedlen står inte i någon<br />
inbördes rangordning utan i bokstavsordning.<br />
Alfaglukosidashämmare<br />
Alfaglukosidashämmare fördröjer upptaget av kolhydrater från tarmen och<br />
ger en jämnare blodsockerkurva över dygnet. Sänker HbA1c med ca 5-8<br />
mmol/mol (motsvarande 0,5-0,8 procentenheter). Beakta långsam<br />
dosökning för att minimera biverkningar.<br />
akarbos Glucobay<br />
DPP-4 hämmare<br />
DPP-4 hämmare minskar nedbrytning av GLP-1 vilket ger en<br />
glukosberoende stimulering av insulinfrisättning och hämning av<br />
glukagonproduktion. Ger ej hypoglykemi eller viktuppgång. Bör ej<br />
användas vid nedsatt njurfunktion förutom Onglyza som är godkänt vid<br />
nedsatt njurfunktion i reducerad dos. Långtidsdata avseende säkerhet<br />
begränsad vilket bör beaktas. Förväntad HbA1c-sänkning ca 7 mmol/mol<br />
(motsvarande 0,7 procentenheter). Kombinationstabletter med Metformin<br />
finns tillgängliga (Janumet, Eucras)<br />
saxagliptin Onglyza<br />
sitagliptin Januvia<br />
vildagliptin Galvus<br />
Glinider<br />
Glinider ger en snabb och kortvarig ökning av insulinfrisättningen. Kan<br />
vara lämpligt vid höga postprandiella blodsockervärden och/eller tendens<br />
till hypoglykemi mellan måltider vid traditionell SU-behandling. Likvärdig<br />
HbA1c-sänkande effekt som SU.<br />
repaglinid t.ex. Repaglinid<br />
(generikum till NovoNorum)<br />
36
Glitazoner<br />
Glitazoner förbättrar insulinkänsligheten. Ger inte hypoglykemi. Bör ges<br />
som tillägg till annan peroral behandling. Glitazoner är kontraindicerade vid<br />
hjärtsvikt och bör användas med försiktighet vid riskfaktorer för hjärtsvikt.<br />
Ger ökad frakturrisk hos kvinnor samt risk för övergående makulaödem.<br />
Glitazoner skall endast i undantagsfall användas i kombination med insulin.<br />
Vid samtidig behandling med metformin och glitazon finns<br />
kombinationspreparat (Competact).<br />
pioglitazon Actos<br />
GLP-1-analoger<br />
GLP-1 analoger ges som subcutan injektion. Preparaten ger en<br />
glukosberoende stimulering av insulinfrisättning och hämning av<br />
glukagonproduktion. Ger därför ej hypoglykemi. Vidare ses förlångsammad<br />
ventrikeltömning och minskad aptit vilket medför viktnedgång (i snitt 3-4<br />
kg). Vanlig biverkan är övergående illamående. Ges ej vid nedsatt<br />
njurfunktion. Förväntad HbA1c-sänkning ca 10 mmol/mol (1,0<br />
procentenhet).<br />
exenatide Byetta<br />
liraglutide Victoza<br />
Riktlinjer för egenmätning av plasmaglukos vid typ 2diabetes<br />
Studier har ej kunnat visa att egenkontroller vid kost och/eller tablettbehandling<br />
vid typ 2-diabetes ger förbättrad glykemisk kontroll. Kostnaderna<br />
för teststickor är betydande. För patienter med typ 2-diabetes som<br />
ej behandlas med SU/Glinider eller insulin är risken för hypoglykemier<br />
minimal. Därför rekommenderas en mer återhållsam förskrivning av teststickor.<br />
Allmänna rekommendationer:<br />
Varje glukosmätning ska ha ett eget syfte<br />
Mätning skall genomföras med god teknik<br />
Resultatet skall tolkas tillsammans med patienten och eventuellt leda<br />
till någon åtgärd<br />
Individen skall ha erhållit kunskap om hur värdena tolkas<br />
Utrymme för att diskutera glukosvärden ska ges vid återbesök hos<br />
sköterska/läkare<br />
Typ 2-diabetes:<br />
Generella råd vid egenmätning av plasmaglukos oavsett behandling:<br />
Vid nydebut och vid uppföljning av förändring i behandlingen kan<br />
dygnsprofiler med mätning före och 1 1/2 timme efter måltid under 2-3<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 37
dagar, vara ett viktigt underlag för val av behandling respektive<br />
ställningstagande till förändring.<br />
Vid akuta tillstånd såsom infektion, operation, behandling med kortison<br />
och situationer av akut stress kan mätning av minst 3-4 plasmaglukosvärden<br />
per dygn behövas.<br />
I pedagogiskt syfte kan plasmaglukosmätning i samband med fysisk<br />
aktivitet samt före och 1 1/2 timme efter måltid ge värdefull information.<br />
Typ 1-diabetes, inklusive LADA<br />
Behandlas i regel på medicinklinik. Diagnostik av LADA: se Vårdrutiner<br />
typ 2-diabetes, Vårdpraxis på Linda i avsnittet endokrinologi. Vid<br />
tveksamhet om diagnosen, remitteras till medicinklinik.<br />
Måltidsinsuliner<br />
Förstahandsval<br />
Direktverkande analoginsuliner, t.ex:<br />
insulin lispro Humalog<br />
insulin aspart Novorapid<br />
glulisin Apidra<br />
Andrahandsval<br />
Snabbverkande humaninsuliner, t.ex Actrapid<br />
Humulin Regular<br />
Actrapid och Humulin kan vara en fördel exempelvis till personer med<br />
gastropares p.g.a. något långsammare insättande effekt.<br />
Basinsuliner<br />
Medellångverkande humaninsulin, t.ex: Humulin NPH<br />
Insulatard<br />
Insuman Basal<br />
Långtidsverkande analoginsuliner, t.ex<br />
insulin detemir Levemir<br />
insulin glargin Lantus<br />
Anm. Analoginsulinerna är avsevärt dyrare men ger en jämnare dygnsprofil<br />
med en något lägre risk för nattliga hypoglykemier. Detta avser framförallt<br />
Typ I-patienter med hög insulinkänslighet där redan små variationer i tillförd<br />
insulinmängd kan ge hypogykemier. En fördel med Lantus/Levemir är<br />
den långa verkningstiden, vilket medger att läkemedlet i allmänhet kan<br />
administreras vid vilken tidpunkt på dygnet som helst.<br />
Övriga riskfaktorer och livsstil<br />
Även vid typ 1-diabetes bör övriga riskfaktorer som rökning, hypertoni och<br />
hyperlipidemi beaktas.<br />
Ny internationell grundkalibrering av HbA1c<br />
Fr.o.m. 2010-09-01 tillämpas en ny analysmetod för HbA1c. Enheten är<br />
38
mmol/mol. (mmol glykerat hemoglobin per mol hemoglobin) Bakgrund och<br />
en omräkningsfunktion finns på www.hba1c.nu<br />
Elektroniskt förskrivningsstöd - EviBase<br />
Beslutsstöd för tolkning av resultat vid <strong>Västerbottens</strong><br />
Hälsoundersökningar (VHU)<br />
Beräkning av kardiovaskulär risk och indikation för<br />
läkemedelsbehandling av blodtryck och blodfetter<br />
Diagnostik och behandling av depression<br />
Diagnostik av ångestsyndrom<br />
Peroral behandling resp. insulinbehandling vid diabetes typ 2<br />
Förmaksflimmer – indikation för antikoagulantiabehandling<br />
Diagnostik och läkemedelsbehandling av hjärtsvikt<br />
Läkemedelsbehandling av högt blodtryck<br />
EviBase beslutsstöd baseras på välkända medicinska guidelines och sammanställer<br />
rekommendationer för inmatad patientprofil.<br />
Åtkomst från SYSteam Cross: Växla / Extern applikation / Beslutsstöd / EBM.<br />
Adress: www.inlinedss.se/ Användarnamn: lk<br />
Lösenord: norr<br />
Expertgrupp Diabetes i <strong>Västerbottens</strong> <strong>läns</strong> <strong>landsting</strong><br />
Kontaktperson: Eva Fhärm, Bureå hälsocentral<br />
Maria Gustafsson, Läkemedelscentrum, NUS<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 39
GYNEKOLOGI<br />
Antikonceptionella medel<br />
Kombinerade p-piller innehåller både östrogen och gestagen i<br />
monofasisk, två- eller trefaskombination. De är säkra och effektiva<br />
preventivmedel vid regelbundet intag. Behandling med kombinerade ppiller<br />
innebär dock en liten ökad risk för venös tromboembolism (2-4/10<br />
000 användare jämfört med 0,5-1/10 000 utan behandling). Risken är störst<br />
hos förstagångsanvändare under det första året sannolikt beroende på<br />
genetisk predisposition. Riskfaktorer som trombos (och tromboshereditet,<br />
samt vid långvarig immobilisering), förekomst av fokal migrän samt<br />
bröstcancer hos förstagradssläkting och förekomst av bröstcancergen ska<br />
beaktas vid all preventivmedelsförskrivning. Kvinnor som har eller har haft<br />
bröstcancer avråds från hormonell antikonception. Om en kvinna önskar<br />
hormonell antikonception och har förstagradssläkting med bröstcancer eller<br />
har bröstcancergen får kvinnan hänvisas till specialistläkare för diskussion<br />
om eventuell förskrivning av hormonell antikonception. Blodtryck och vikt<br />
skall kontrolleras inför preventivmedelsförskrivning.<br />
För obesa kvinnor BMI >30 är kombinerade p-piller en andrahandsmetod.<br />
Vid nyförskrivning rekommenderas i första hand de äldre, 2:a generationens<br />
p-piller (gestagen profil), eftersom dessa ger en lägre risk för trombos<br />
jämfört med 3:e generationens p-piller (östrogen profil).<br />
Friska, icke-rökande kvinnor som använder kombinerade p-piller kan<br />
fortsätta med denna metod fram till klimakteriet, men man bör överväga<br />
nyttan av kombinerade p-piller mot risken för åldersrelaterade<br />
komplikationer för kvinnor från 40-45 år. Överväg lågdoserade<br />
gestagenpreparat och barriärmetoder. För rökande kvinnor rekommenderas<br />
annan metod efter 35 års ålder p.g.a. att risken för hjärtinfarkt då ökar.<br />
P-plåster och p-ring ger hög säkerhet och bra blödningskontroll. Bra för<br />
kvinnor som har svårt att komma ihåg att ta tabletter dagligen. De är dock<br />
dyra och icke-rabatterade. 28-kartor (inkl. sju dagars placebo) kan också<br />
förbättra compliance.<br />
Vid kombinerad hormonell antikonception rekommenderas i första hand<br />
monofasiska medel med gestagen profil.<br />
Monofas p-piller, gestagen profil<br />
etinylöstradiol + levonorgestrel t.ex. Neovletta *<br />
Monofas p-piller, östrogen profil<br />
etinylöstradiol + noretisteron Orthonett Novum<br />
etinylöstradiol + desogestrel Mercilon<br />
* utbytbart<br />
40
etinylöstradiol + drosperinon Yasminelle<br />
Gestagena metoder<br />
Indelas i lågdos, mellandos och högdoserade gestagena metoder. Gestagena<br />
metoder (mellan eller högdoserad), spiral eller barriärmetoder är ett<br />
förstahandsval för obesa kvinnor med BMI > 30. Gestagena metoder<br />
rekommenderas till kvinnor som inte vill eller kan använda kombinerade ppiller<br />
och för ammande kvinnor, och rekommenderas till rökande kvinnor<br />
över 35 år. Gestagena metoder medför ingen ökad trombosrisk och kan ges<br />
till kvinnor med ärftlighet för trombos. Vid användning av lågdoserade<br />
gestagena metoder är blödningsrubbningar vanligt och säkerheten är inte<br />
lika hög som för kombinerade p-piller, mellandoserade gestagena metoder<br />
och högdoserade gestagena metoder. Mellandoserande gestagener<br />
(desogestrel) ger ovulationshämning upp till 97 %, har hög säkerhet.<br />
Lågdoserade gestagena metoder i tablettform innehållande noretisteron eller<br />
lynestrenol är mindre effektiva än hög/mellandoserade gestagener.<br />
Subdermala implantat (mellandoserade gestagena metoder) innebär en<br />
kontinuerlig administrering av gestagen med hög säkerhet, men med en del<br />
blödningsproblematik. Fördelen är att metoden är oberoende av eventuell<br />
glömska hos användaren. Implantaten används i 3-5 år beroende på typ och<br />
de flesta kan sättas in av barnmorska.<br />
Hormonspiral (levonorgestrel) innebär en kontinuerlig frisättning av låga<br />
doser gestagen intrauterint under fem år. Den kontraceptiva säkerheten är<br />
mycket hög. Småblödningar är vanligt i början av behandlingen men<br />
därefter sällsynta. Blödningsmängden vid mens minskas för alla kvinnor<br />
som använder hormonspiral (20 % får amenorré) vilket gör att den också<br />
kan användas som behandling mot menorragier.<br />
Intramuskulär injektion av högdoserat gestagen var tredje månad ger ett<br />
mycket säkert preventivskydd. Ovulationshämningen är i det närmaste<br />
fullständig vilket innebär att blödningsmönstret alltid påverkas och ca 50 %<br />
får amenorré, men denna metod har dock visat negativ påverkan på<br />
benmassan. Efter utsättning kan det ta lång tid innan ovulationerna<br />
återkommer. Metoden bör endast i undantagsfall förskrivas till kvinnor<br />
under 19 år och tidsperioden begränsas till < 2 år. Samma<br />
rekommendationer gäller för kvinnor över 45 år.<br />
Lågdoserade<br />
noretisteron tabl Mini-Pe<br />
levonorgestrel spiral Mirena<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 41
Mellandoserade<br />
desogestrel tabl Cerazette<br />
etonogestrel implantat Nexplanon<br />
Högdoserade<br />
medroxyprogesteronacetat injektion DepoProvera<br />
Postkoital antikonception. ”Dagen efter-piller” (tablett levonorgestrel<br />
1,5mg) är en effektiv receptfri metod för att förhindra oönskad graviditet<br />
om det tas tidigt efter oskyddat samlag. Tabletten tas vid samma tillfälle, så<br />
snart som möjligt, men inte senare än 72 timmar efter det oskyddade<br />
samlaget. Uppföljning inom 3 veckor rekommenderas. Bör inte upprepas<br />
inom samma menscykel.<br />
Två andrahandsalternativ är tablett ulipristal (ellaOne) eller kopparspiral.<br />
ellaOne är receptbelagt och har effekt upp till 120 tim (5 dygn) efter<br />
oskyddat samlag. Risken att graviditeten fortsätter är 2 %.Ulipristal är en<br />
progesteronreceptor-modulerare. Uppföljning inom 3 veckor<br />
rekommenderas. Kopparspiral kan sättas in senast 5 dygn efter oskyddat<br />
samlag om inga infektionsrisker finns.<br />
Rangordnade preparat<br />
levonorgestrel (ej rabatt) NorLevo, Postinor<br />
ulipristal (ej rabatt) ellaOne<br />
Medel vid klimakteriebesvär<br />
(Se även vårdprogram för Västerbotten. Finns på linda under Vårdpraxis)<br />
Lägsta effektiva doser eftersträvas vid all hormonbehandling. Vid<br />
vegetativa besvär kan fysisk aktivitet lindra besvären, det kan därför vara<br />
värt att påminna om fördelar med motion.<br />
Lågdos östrogenbehandling används mot urogenitala besvär som sveda,<br />
samlagssmärta, urinträngningar, urinvägsinfektioner som beror på atrofiska<br />
slemhinnor. Vid peroral behandling med östriol finns en liten ökad risk för<br />
endometriehyperplasi. Därför rekommenderas i första hand lokalbehandling<br />
i form av vagitorier eller vaginalinlägg. Vissa lokala preparat är receptfria.<br />
Om vaginal behandling inte är praktiskt möjlig, t.ex. för äldre kvinnor med<br />
funktionshinder, kan peroral behandling i lägsta effektiva dos användas. Vid<br />
peroral östriolbehandling rekommenderas gestagener lämpligen var tredje<br />
månad för endometrieskydd.<br />
För kvinnor med bröstcancer och pågående aromatasbehandling skall ingen<br />
östrogenbehandling ges. Lokal östrogenbehandling vid besvär med atrofiska<br />
vaginalslemhinnor kan ges med vaginalt östriol (Ovesterin) för övriga<br />
kvinnor med aktuell eller tidigare genomgången bröstcancer<br />
42
Vid behandlingskrävande klimakteriebesvär med svettningar och<br />
värmevallningar används medelpotenta östrogener. Dessa har en<br />
dokumenterat god effekt på de vegetativa och urogenitala besvären.<br />
Hos kvinnor som har livmodern kvar måste östrogenet kombineras med<br />
gestagen för att minimera risken för endometriecancer. Kvinnor som<br />
genomgått hysterektomi kan och bör ta enbart östrogen. Gestagentillägget<br />
ges i 12 dagar varje månad vid månads sekventiell behandling och 14 dagar<br />
vid s.k. utglesningsregim som framkallar blödning varannan till var tredje<br />
månad. Fasta kombinationer finns tillgängliga men individuella<br />
kombinationer är oftast billigast. Kontinuerlig kombinerad behandling kan<br />
ges ca 2 år efter menopaus och innebär total blödningsfrihet. Gestagenet kan<br />
tillföras i form av en tablett, eventuellt i en fast kombination, eller via en<br />
hormonspiral.<br />
Östrogenbehandling kan ges både peroralt och transdermalt, i form av gel<br />
eller plåster. Vid transdermal behandling undviker man första passagen i<br />
levern, men för friska kvinnor finns det ingen dokumenterad skillnad i<br />
effekt. Transdermal behandling är dyrare än peroral.<br />
Patienten bör informeras om att inte spola ned använda plåster i toaletten.<br />
Av miljö- och säkerhetsskäl bör förbrukade plåster lämnas till Apoteket för<br />
omhändertagande. Se även avsnittet Läkemedel och miljö, sid. 175.<br />
Tibolon är en syntetisk steroidprekursor som har östrogena, gestagena och<br />
androgena effekter. Den är dyrare än konventionell östrogenbehandling men<br />
kan vara ett andrahandsalternativ vid humörbiverkningar eller libidostörningar.<br />
Tibolon ger en blödningsfri behandling och insättes tidigast två år<br />
efter menopaus.<br />
På grund av den måttligt förhöjda risken för bröstcancer vid behandling mer<br />
än 5 år rekommenderas numer systemisk östrogenbehandling under kortast<br />
möjliga tid och endast på indikationen klimakteriebesvär. Vid<br />
behandlingsstart är en östradioldos på 0,5mg östradiol lämplig startdos med<br />
senare möjlighet till doshöjning, se HRT Vårdprogram på Linda för detaljer.<br />
Utsättningsförsök bör göras med 1-2 års intervall, lägsta effektiva dos bör<br />
alltid användas.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 43<br />
Kvinnor som använder medelpotenta östrogener bör gå på regelbundna<br />
mammografiundersökningar. Deltagande i screeningprogrammet med<br />
mammografi vartannat år är tillfyllest.<br />
Kvinnor som haft tromboembolisk sjukdom tidigare i livet eller har en känd<br />
koagulationsdefekt bör inte använda medelpotenta östrogener. Risken för<br />
trombos är generellt sett lika stor som vid användning av kombinerade ppiller<br />
och störst i början av behandlingen. Vid ökad trombosbenägenhet,<br />
t.ex. kirurgiska ingrepp eller långvarig immobilisering bör behandlingen<br />
sättas ut, helst en månad i förväg.
Om HRT-behandling (hormonell substitutionsbehandling) är<br />
kontraindicerat kan man mot vegetativa besvär med viss framgång pröva<br />
SSRI-preparat (citalopram) i lågdos. Observera att dessa preparat ej har<br />
indikation i FASS för klimakteriebesvär.<br />
Medelpotenta östrogener har en dokumenterat god effekt på skelettet och<br />
har i stora studier visats kunna förebygga både kot- och höftfrakturer. På<br />
grund av riskerna för bröstcancer och trombos är dock inte östrogen längre<br />
första handsbehandling mot osteoporos hos postmenopausala kvinnor.<br />
Behandling med lokala östrogener har dokumenterad effekt mot dysuri,<br />
trängningar och atrofibesvär.<br />
Det finns inget underlag för att östrogen botar depression eller skyddar mot<br />
hjärtinifarkt och demenssjukdom, och östrogen ska inte användas på dessa<br />
indikationer.<br />
Urogenitala besvär (rangordnat)<br />
östriol kräm Ovesterin<br />
östradiol vagitorier Vagifem<br />
östradiol vaginalinlägg Oestring<br />
östriol tabl t.ex. Oestriol *<br />
*Vid peroral östriolbehandling rekommenderas gestagener lämpligen var<br />
tredje månad för endometrieskydd.<br />
Lägsta effektiva dos eftersträvas<br />
Utsättningsförsök av hormonell behandling skall övervägas.<br />
Kvinnor som har behov av lokalt östrogen p.g.a. sköra slemhinnor efter<br />
menopaus kan i första hand rekommenderas receptfria alternativ.<br />
Värmevallningar/svettningar<br />
I första hand östrogen med gestagentillägg<br />
östradiol tabl Femanest<br />
medroxyprogesteron tabl Provera<br />
levonorgestrel spiral Mirena<br />
Till hysterektomerade kvinnor enbart östrogen utan gestagentillägg<br />
Fasta kombinationer:<br />
östradiol+ noretisteron, sekventiellt Novofem<br />
östradiol+ noretisteron, kontinuerligt t.ex. Activelle*<br />
östradiol+ medroxyprogesteron, kontinuerligt Indivina<br />
Kontinuerlig kombinerad behandling insätts tidigast två år efter menopaus.<br />
* utbytbart<br />
44
Andrahandsalternativ<br />
tibolon tabl Livial<br />
Livial är ett dyrt alternativ, kan användas som andrahandsalternativ vid<br />
humörbiverkningar och/eller libidostörningar.<br />
Premenstruellt syndrom (PMS/PMDS)<br />
Premenstruella humörsvängningar som påverkar det dagliga livet drabbar ca<br />
10 % av kvinnor i fertil ålder. Ilska, nedstämdhet, bröstspänningar, aptitökning<br />
är vanliga symtom. SSRI-preparat kan ha god effekt på humörsymtomen<br />
och bör då tas cykliskt i 1-2 veckor före mens (under den period<br />
symtomen brukar uppträda). Lägsta depressionsdos brukar räcka.<br />
Behandlingspraxis är citalopram eller sertralin och enligt läkemedelsboken<br />
2011-2012 finns vetenskapligt underlag för god effekt. Escitalopram<br />
(Premalex®) är det enda SSRI preparat som har indikationen men endast för<br />
svår PMS/PMDS, läkemedlet ingår inte i läkemedelsförmånen. Tandvårds<br />
och läkemedelsförmånsverket har bedömt detta preparat som ej kostnadseffektivt.<br />
I lindrigare fall och om det samtidigt föreligger ett preventivmedelsbehov,<br />
kan det drospirenon innehållande p-pillret (Yaz®) minska<br />
besvären. Yaz® ingår ej i högkostnadsskyddet.<br />
Medel vid blödningsrubbning<br />
Vid regelbundna men rikliga menstruationer kan fibrinolyshämmare som<br />
tranexamsyra ge en reduktion av blödningsmängden. Den finns för<br />
receptfritt bruk i mindre förpackning. Viss blödningsreduktion kan också<br />
fås av NSAID-preparat. Hormonspiral är en utmärkt behandling av<br />
menorragi men fungerar sämre om det finns intrakavitära myom i uterus.<br />
Kombinerade p-piller med gestagen profil ger också en reduktion av<br />
blödningsmängden.<br />
Vid funktionell blödningsrubbning som beror på anovulation kan cyklisk<br />
gestagenbehandling användas för att reglera blödningsmönstret. Behandlingen<br />
ges i 10 dagar per månad. Vid otillräcklig effekt kan kombinerade ppiller<br />
användas.<br />
Riklig menstruation<br />
tranexamsyra tabl t.ex. Tranon *<br />
” Cyklo-F (rec fritt)<br />
levonorgestrel spiral Mirena<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 45
Funktionell blödningsrubbning/ mensförskjutning<br />
medroxyprogesteron tabl Provera<br />
noretisteron tabl Primolut-Nor<br />
Menstruationsförskjutning<br />
Vid p-pilleranvändning påbörjas ny karta direkt utan uppehåll eller<br />
hormonfria tabletter. Vid trefas p-piller fortsätts med de tabletter som har<br />
den högsta gestagendosen (tredje veckan på kartan). I övriga fall används<br />
gestagen i form av noretisteron eller medroxyprogesteron, 10 mg dagligen i<br />
10-14 dagar med början minst tre dagar före väntad menstruation.<br />
Medel vid dysmenorré<br />
Vid primär dysmenorré erhålls oftast god smärtlindring av NSAID-preparat.<br />
Ibuprofen och naproxen tillhandahålls receptfritt i mindre förpackningar.<br />
Vid svårare dysmenorré ger behandling med kombinerade p-piller eller<br />
hormonspiral vanligen god effekt.<br />
ibuprofen t.ex. Brufen *<br />
naproxen t.ex. Pronaxen*<br />
Medel vid genitala infektioner<br />
För behandling av sexuellt överförbara infektioner hänvisas till kapitlet om<br />
Hud och STD.<br />
Vid symtomgivande bakteriell vaginos rekommenderas i första hand<br />
lokalbehandling med gel eller vagitorier i 3-5 dagar. I andra hand kan<br />
peroral behandling med metronidazol användas. Till gravida<br />
rekommenderas alltid lokal behandling. Partnerbehandling rekommenderas<br />
inte. Tillståndet har hög recidivbenägenhet. Vulvovaginal candidainfektion<br />
är vanligt och behandlas i första hand lokalt med vagitorier som finns<br />
receptfritt. Behandlingseffekt bör upplevas inom 3-4 dagar. Vid<br />
recidiverande infektioner bör diagnosen säkerställas genom en<br />
undersökning och/eller vaginalodling. Vid säkerställd diagnos och otillräcklig<br />
effekt av lokalbehandling förskrivs peroral behandling, dock ej till<br />
gravida. Vid kronisk candidainfektion (mer än fyra verifierade skov per år)<br />
rekommenderas långtidsbehandling med flukonazol, 150 mg var fjortonde<br />
dag i tre till tolv månader. Kräm med antimykotika och kortison i<br />
kombination kan vara ett komplement vid stark klåda i vulva.<br />
* utbytbart<br />
46
Bakteriell vaginos<br />
I första hand<br />
metronidazol vaginalgel Zidoval<br />
I andra hand<br />
klindamycin vagitorier Dalacin<br />
Vulvovaginal candidainfektion<br />
I första hand<br />
klotrimazol vagitorier + kräm Canesten<br />
I andra hand<br />
flukonazol kapslar t.ex. Flukonazol *<br />
Vaccination mot livmoderhalscancer<br />
Gardasil och Cervarix är två nya vacciner för att förebygga<br />
livmoderhalscancer till följd av HPV-infektion. Vaccination gäller för<br />
flickor/kvinnor 9-26 år. Högkostnadsskyddet är godkänt för flickor från<br />
13år till och med dag före 18 år. Vaccinationsserien består av tre doser.<br />
Patienten skall muntligen informeras att vaccinationen INTE innebär att hon<br />
kan avstå från deltagande i Gynekologisk cellprovskontroll p.g.a. att vaccinet<br />
inte ger ett heltäckande skydd mot cervixcancer.<br />
Skolhälsovården erbjuder flickor födda 1999 och senare HPV-vaccination i<br />
årskurs 5 och 6. Övrig HPV-vaccination sker i första hand inom<br />
primärvården. Vid 18-26 års ålder kan vaccination utföras på<br />
infektionskliniken NUS.<br />
Se även: Linda/Ämnesområde\Vård och hälsa\Folkhälsa och<br />
prevention\Vaccination.<br />
Expertgrupp Gynekologi<br />
Eva Innala, Kvinnokliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå<br />
Anna Rydh, Ålidhems hälsocentral, Umeå<br />
Maria Gustafsson, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 47
HJÄRTA – KÄRL<br />
Hypertoni<br />
Rekommenderad fysisk aktivitet vid hypertoni<br />
Bakgrund<br />
Träning av uthållighetstyp sänker blodtrycket cirka 7/5 mm Hg hos personer<br />
med essentiell mild till måttlig hypertoni. För att erhålla bestående<br />
trycksänkning måste träningen vara regelbunden och långsiktig (4-6<br />
månader).<br />
Ordination<br />
Konditionsträning, måttlig ansträngning, 5–7 dagar/vecka, minst 30 minuter<br />
per träningstillfälle.<br />
Styrketräning många repetitioner med lågt motstånd.<br />
Särskilda beaktanden<br />
Blodtryck över 200 mm Hg systoliskt eller över 115 mm Hg diastoliskt bör<br />
göra fysisk aktivitet kontraindicerat tills trycket stabiliserats under dessa<br />
nivåer med blodtryckssänkande medicinering. Källa: FYSS 2008 sid 343<br />
Om högt blodtryck skall behandlas med läkemedel eller inte beror på patientens<br />
sammanlagda risk för framtida hjärt-kärlsjukdom (i sin tur beroende<br />
av patientens blodtrycksnivå och övriga riskfaktorer). De rekommendationer<br />
som ges nedan angående indikationer för behandling kommer från Läkemedelsverkets<br />
behandlingsrekommendationer 2006 ”Förebyggande av<br />
aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom” www.lakemedelsverket.se och riktlinjer<br />
från European Society of Cardiology "Cardiovascular disease prevention in<br />
clinical practice" www.escardio.org (Eur Heart J 2007;28:1462-1536).<br />
Se även det elektroniska förskrivningsstödet EviBase www.inlinedss.se<br />
(information sid. 39).<br />
För riskvärdering används SCORE anpassat för svensk högriskpopulation<br />
(se omslagets baksida). Alternativt används riskkalkylator på European<br />
Society of Cardiology: www.heartscore.org/se/<br />
Tandvårds-, och läkemedelsförmånsnämnden (TLV) har beslutat om begränsningar<br />
av subventionerna för vissa hypertoniläkemedel:<br />
www.tlv.se/lakemedel<br />
De flesta behandlingar är sämre dokumenterade hos personer över 80 år<br />
men nya rön tyder på att positiv behandlingseffekt av blodtrycksläkemedel<br />
även finns hos biologiskt vitala patienter 85 år eller äldre. Dock måste hänsyn<br />
tas till äldre individer med multifarmaci och risk för läkemedelsbiverkningar.<br />
48
Livsstilsförändringar<br />
Livsstilsförändringar för alla individer med manifest blodtryck ≥ 140/90 mmHg:<br />
Rökstopp<br />
Regelbunden fysisk aktivitet – minst 30 minuter dagligen<br />
Dietförändringar och begränsning av energiintag med målet att normalisera<br />
BMI; högst måttligt alkoholintag<br />
Minska psykosocial stress<br />
Effekt av livsstilsförändringar och behov av kompletterande läkemedelsbehandling<br />
hos patienter med måttligt förhöjd risk kan utvärderas efter 12<br />
månader.<br />
Förutom detta rekommenderas läkemedelsbehandling när:<br />
Blodtryck ≥ 180/110 mm Hg.<br />
Patient med manifest kärlsjukdom (kranskärlssjukdom, stroke/TIA,<br />
perifer kärlsjukdom) eller diabetes: Behandling med blodtrycksläkemedel<br />
påbörjas vid blodtryck > 130/80 mm Hg eller högre.<br />
Individer med målorganskada (vänsterkammarhypertrofi el. njurskada)<br />
eller en tioårsrisk (enl. SCORE) för död i hjärt-kärlsjukdom ≥ 5%:<br />
Behandling med blodtrycksläkemedel påbörjas vid blodtryck ≥ 140/90<br />
mm Hg.<br />
Individer med < 5% risk för död (enl. SCORE) i hjärt-kärlsjukdom under<br />
de närmaste 10 åren:<br />
Livsstilsförändringar i första hand. Effekten av dessa utvärderas efter<br />
upp till 12 månaders beteendeförändringar.<br />
Läkemedelsbehandling rekommenderas efter dessa åtgärder vid:<br />
Blodtryck ≥ 160/100 mm Hg<br />
Blodtryck 140-159/90-99 mm Hg när också annan riskfaktor för<br />
hjärt-kärlsjukdom föreligger, som albuminuri, bukfetma, etc.<br />
Läkemedelsbehandling rekommenderas inte när:<br />
SCORE risk < 5 %, blodtryck 140-159/90-99 och inga andra riskfaktorer,<br />
kärlsjukdom eller målorganskada.<br />
Läkemedelsbehandling vid okomplicerad hypertoni<br />
I första hand ACE-hämmare, ARB, kalciumantagonister el. tiaziddiuretika.<br />
ACE-hämmare<br />
enalapril t.ex. Enalapril *<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 49
Högre doser (> 20 mg/dygn) ger förhållandevis liten ytterligare blodtryckssänkande<br />
effekt, varför kombination med annat blodtrycksläkemedel är att<br />
föredra vid otillräcklig effekt.<br />
ARB<br />
kandesartan t.ex Kandesartan *<br />
(generikum till Atacand)<br />
losartan t.ex Losartan*<br />
Vi räknar med att kandesartan tappar sitt patent under 2012<br />
Kalciumantagonister<br />
amlodipin t.ex Amlodipin*<br />
Vid otillräcklig effekt på startdosen 5 mg kan dosen ökas till 10 mg.<br />
Tiaziddiuretika<br />
bendroflumetiazid Salures<br />
Högre doser (> 2,5 mg) kan ge hypokalemi men förhållandevis liten ytterligare<br />
blodtryckssänkande effekt, varför kombination med annat blodtrycksläkemedel<br />
är att föredra vid otillräcklig effekt.<br />
Vid otillräcklig effekt av dessa läkemedel eller till särskilda patientgrupper:<br />
Betablockerare<br />
metoprolol t.ex. Metoprolol*<br />
Behandlingsmål<br />
När läkemedelsbehandling insatts bör blodtrycksmålet vara < 140/90<br />
mm Hg, hos diabetiker och efter stroke/TIA < 130/80 mm/Hg. De flesta<br />
patienter behöver behandlas med fler än ett blodtrycksläkemedel för att nå<br />
målet. De rekommenderade läkemedlen ovan kan alla kombineras men<br />
kombinationen ACE-hämmare och ARB är olämplig för indikationen<br />
okomplicerad hypertoni.<br />
Särskilda patientgrupper<br />
Diabetes mellitus<br />
Behandling av högt blodtryck kan med fördel påbörjas med ACE-hämmare<br />
på grund av positiv effekt på diabetesnefropati. Tiaziddiuretikum kan också<br />
med fördel användas på diabetiker, trots dess marginella blodsockerhöjande<br />
effekt (genomsnittlig ökning av HbA1C på 0,1 %).<br />
Njursjukdom<br />
Patienter med njurinsufficiens har särskild nytta av ACE-hämmare som<br />
minskar njursjukdomens progresshastighet. Här finns dock en ökad risk för<br />
hyperkalemi, S-kalium måste följas noga. Patienter med njurartärstenos är<br />
en högriskgrupp för ACE-hämmarbehandling.<br />
* utbytbart<br />
50
Ischemisk hjärtsjukdom<br />
Vid symtomgivande angina pectoris eller genomgången hjärtinfarkt är betablockerare<br />
förstahandsval. Dessa patienter har också indikation för ACEhämmare.<br />
Genomgånget stroke/TIA<br />
Blodtryckssänkande läkemedel minskar risken för återinsjuknande i stroke.<br />
Detta är visat för kombinationen ACE-hämmare och tiazidiuretikum, även<br />
vid normalt blodtryck (ner till 120 mm/Hg i systoliskt blodtryck).<br />
Hjärtsvikt<br />
Behandling av högt blodtryck följer i första hand behandlingstrappan för<br />
hjärtsvikt.<br />
Förmaksflimmer<br />
Om patienten har ett förmaksflimmer som behöver frekvensregleras blir<br />
ofta betablockerare ett förstahandsalternativ.<br />
Utsättning/dosreduktion av behandling<br />
Vid symtomgivande hypotension måste behandlingen ofta reduceras eller<br />
sättas ut. Utsättningsförsök av blodtryckssänkande läkemedel som inte<br />
beror på biverkningar bör föregås av riskvärdering (t.ex. SCORE).<br />
Elektroniskt förskrivningsstöd - EviBase<br />
Läkemedelsbehandling av högt blodtryck<br />
Förmaksflimmer – indikation för antikoagulantiabehandling<br />
Diagnostik och läkemedelsbehandling av hjärtsvikt<br />
Beräkning av kardiovaskulär risk och indikation för<br />
läkemedelsbehandling av blodtryck och blodfetter<br />
Peroral behandling resp. insulinbehandling vid diabetes typ 2<br />
Beslutsstöd för tolkning av resultat vid <strong>Västerbottens</strong><br />
Hälsoundersökningar (VHU)<br />
Diagnostik och behandling av depression<br />
Diagnostik av ångestsyndrom<br />
EviBase beslutsstöd baseras på välkända medicinska guidelines och sammanställer<br />
rekommendationer för inmatad patientprofil.<br />
Åtkomst från SYSteam Cross journalsystem: Växla / Extern applikation /<br />
Beslutsstöd / EBM. Länk finns även på linda under Vårdpraxis och under<br />
Vård och hälsa / Läkemedel.<br />
Adress: www.inlinedss.se/ Användarnamn: lk<br />
Lösenord: norr<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 51
Förmaksflimmer<br />
Se även lokala riktlinjer för förmaksflimmer, Socialstyrelsens riktlinjer för<br />
hjärtsjukvård 2008, www.socialstyrelsen.se/Publicerat/ samt European<br />
Society of Cardiology, www.escardio.org<br />
Av hänsyn till val av behandling är det väsentligt att karaktärisera symtomatologi<br />
och fastställa eventuell bakomliggande eller komplicerande sjukdom.<br />
Den BASALA utredningen innefattar: arytmianamnes, klinisk<br />
undersökning, EKG-dokumentation, ekokardiografi och TSH. För att<br />
kartlägga frekvensvariationen och identifiera ischemi eller utlösande<br />
mekanismer kan långtidsregistrering av EKG eller arbets-EKG vara<br />
indicerad.<br />
Läkemedelsbehandling<br />
Läkemedelsbehandling syftar till att minska risken för stroke, förebygga<br />
flimmerrecidiv samt frekvensreglera hjärtrytmen.<br />
Strokeprofylax<br />
Låg riskgrupp: Ingen antikoagulansbehandling<br />
Utan riskfaktorer enl. nedan behöver man inget profylax.<br />
Årlig blödningsrisk på antikoagulantiabehandling är ca 1.2% och i denna<br />
grupp är alltså strokerisken inte högre än blödningsrisken.<br />
Medelhög riskgrupp: I första hand warfarin.<br />
Vid en poäng enligt nedan är den årliga strokerisken utan<br />
antikoagulansbehandling ca 2,8 procent. I undantagsfall kan ASA användas<br />
till denna kategori. ASA ger ett klart sämre skydd mot stroke än warfarin.<br />
Högriskgrupp: Warfarin rekommenderas.<br />
Vid två poäng eller mer är den årliga strokerisken utan<br />
antikoagulansbehandling från 4 procent och indikationen för warfarin stark.<br />
Om warfarin avstås bör orsaken till detta journalföras för tydlighetens skull.<br />
CHAD2DS2-VASc Tromboembolirisk och behandlingsrekomendation vid FF<br />
Hjärtsvikt (EF75år 2p<br />
Diabetes 1p<br />
Tidigare stroke/emboli 2p<br />
Atherosklerotisk sjukdom 1p<br />
Ålder 65-74år 1p<br />
Kvinnligt kön 1p<br />
0p Ingen behandling (ev ASA)<br />
1p Warfarin (ev ASA)<br />
> Warfarin<br />
52
Vid nyinsättande av warfarin (Waran) och vid insättande av nya läkemedel<br />
till patient som står på warfarin måste interaktioner beaktas och nyinsatta<br />
läkemedel rapporteras till ordinerande AVK-enhet.<br />
Den tromboemboliska risken får värderas mot blödningsrisken i det individuella<br />
fallet. Hög ålder utgör inte i sig en kontraindikation för warfarinbehandling<br />
men innebär en högre blödningsrisk såväl som ökad risk för<br />
emboli. Likaså får man individuellt värdera falltendens, demenssjukdom<br />
och malignitet.<br />
Förmaksfladder ska behandlas som förmaksflimmer ur tromboembolisk<br />
synpunkt.<br />
Paroxysmalt flimmer bör behandlas som kroniskt förmaksflimmer ur<br />
tromboembolisk synpunkt.<br />
I enstaka utvalda fall där warfarin anses olämpligt kan dabigatran<br />
(Pradaxa) övervägas, se förskrivarinformation på linda/läkemedel.<br />
Kombinationen warfarin och trombocythämmare kan ha fördelar vid<br />
vissa speciella indikationer, t.ex efter genomgången PCI-behandling<br />
och efter inträffad tromboembolisk händelse under pågående warfarinbehandling.<br />
Kombinationsbehandling bör inte initieras inom primärvården.<br />
Frekvensreglering<br />
Frekvensreglerande behandling ges till alla med permanent flimmer och hög<br />
kammarfrekvens och kan övervägas till återkommande paroxysmala eller<br />
persisterande flimmer som i sina skov har hög kammarfrekvens. En<br />
kammarfrekvens på < 90/min i vila och < 110/min vid lätt till moderat ansträngning<br />
är passande för de flesta.<br />
Betablockerare eller kalciumantagonister i monoterapi ger bra frekvensreglering<br />
såväl i vila som vid fysisk aktivitet och kan vid behov kombineras<br />
med digitalis. Kombinationen betablockad/kalciumblockad bör ges med stor<br />
försiktighet. Digitalis ger oftast inte tillräcklig frekvensreglering vid fysisk<br />
ansträngning och bör endast användas ensamt hos äldre relativt immobila<br />
patienter.<br />
Rytmkontroll<br />
Läkemedelsbehandling som syftar till att bibehålla sinusrytm kan vara indicerad<br />
hos patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer<br />
och besvärlig symtomatologi. Hos äldre patienter med relativ beskedlig<br />
symtomatologi är frekvensreglering att föredra framför rytmkontroll som är<br />
behäftad med flera biverkningar. De läkemedel som kan komma i fråga bör<br />
initieras på sjukhus. Betablockerare kan dock ha en viss effekt som<br />
anfallsprofylax och bör prövas före de egentliga anitiarytmika.<br />
Kalciumantagonister och digitalis har ingen dokumenterad effekt för rytmkontroll.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 53
Icke-farmakologisk behandling<br />
Patienter med nyupptäckt flimmer bör på vida indikationer remitteras för<br />
ställningstagande till DC-konvertering efter warfarininsättning. Vid säker<br />
duration < 48 timmar kan man remittera för direkt DC-konvertering utan<br />
föregående warfarinbehandling. Lång flimmerduration, hög ålder,<br />
förstorade hjärtrum och nedsatt vänsterkammarfunktion är faktorer som<br />
försvårar omslag till sinusrytm och kan göra att man väljer att inte göra<br />
något försök till DC-konvertering. Om patienten är asymtomatisk kan man<br />
också välja att avstå från DC-konvertering. Patienter med symtomatiska<br />
paroxysmala flimmer bör på vida indikationer remitteras för<br />
ställningstagande till antiarytmisk behandling eller invasiv åtgärd. Detta<br />
gäller även patienter med permanent flimmer som är svåra att<br />
frekvensreglera. Patienter med förmaksfladder är särskilt lämpliga för<br />
invasiv behandling.<br />
Läkemedel<br />
Antikoagulans<br />
I första hand<br />
warfarin PK INR 2.0-3.0 Waran<br />
I andra hand<br />
dabigatran 150mgx2 Pradaxa<br />
acetylsalicylsyra 75mg x 1 Trombyl<br />
Frekvensreglerande<br />
Betablockerare<br />
metoprolol t.ex. Metoprolol*<br />
bisoprolol t.ex Bisoprolol*<br />
Kalciumantagonister<br />
verapamil t.ex. Isoptin*<br />
diltiazem Cardizem Retard<br />
Digitalis<br />
digoxin Digoxin<br />
Se även obs-text betr. digitalis under Hjärtsvikt, sid. 55.<br />
Rytmkontrollerande<br />
Betablockerare<br />
metoprolol t.ex Metoprolol*<br />
bisoprolol t.ex Bisoprolol*<br />
Övriga antiarytmika<br />
Bör initieras på sjukhus<br />
* utbytbart<br />
54
Hjärtsvikt<br />
Rekommenderad fysisk aktivitet vid hjärtsvikt<br />
Bakgrund<br />
Fysisk träning inom hjärtrehabilitering bör erbjudas patienter med stabil<br />
hjärtsvikt NYHA II-III, prio 2 enligt nationella riktlinjer för hjärtsjukvård<br />
2008.<br />
Ordination<br />
Lämpliga träningsformer är promenader, gymnastik på land eller i vatten,<br />
cykelträning samt perifer muskelträning. Utifrån patienten ordineras 1-2<br />
aktiviteter:<br />
- Konditionsträning, måttlig ansträngning, en-flera ggr/v, 10-60 min/gång<br />
- Perifer styrketräning, lätt till måttlig ansträngning, 2 ggr/v – 1 ggn/dag,<br />
15-60 min/gång<br />
- Gymnastik, måttlig ansträngning, 3 ggr/v, 45-60 min/ggn<br />
- Vattenträning, måttlig ansträngning, 45 min/ggn<br />
Särskilda beaktanden<br />
Patienter med kronisk hjärtsvikt bör alltid remitteras till sjukgymnast för en<br />
individuellt avpassad träningsuppläggning. Patienten bör starta med låg<br />
intensitet för att lättare tolerera träningen. Källa: FYSS 2008 sid 325<br />
Prognosen vid hjärtsvikt kan förbättras avsevärt med rätt medicinering.<br />
Vilken behandling som bör ges beror bland annat på sjukdomens svårighetsgrad<br />
och bakomliggande orsak. Klassificering av hjärtsvikt kan göras<br />
enligt NYHA. För diagnostik och behandling hänvisas till:<br />
www.escardio.org "ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of<br />
chronic heart failure 2008”, och www.lakemedelsverket.se "Diagnostik och<br />
behandling av kronisk hjärtsvikt" (2006) samt vårdprogram för Västerbotten<br />
(finns på linda under Vårdpraxis). Se även det elektroniska förskrivningsstödet<br />
EviBase www.inlinedss.se (information sid. 51).<br />
Egenkontroll och råd vid framförallt NYHA III-IV<br />
Begränsat vätskeintag (1,5-2 liter) vid svåra ödem. Regelbunden viktkontroll.<br />
Flexibelt diuretikaintag (så låg dos som möjligt). Undvik stora måltider.<br />
Begränsat alkoholintag. Rökstopp.<br />
Hjärtsviktsträning<br />
Viktigt komplement för stabila patienter, NYHA II-III. Anpassad isolerad<br />
muskelträning.<br />
Farmakologisk behandling med ledning av NYHA-klass<br />
NYHA I Bör behandlas med ACE-hämmare. Vid genomgången<br />
hjärtinfarkt ges även betablockad.<br />
NYHA II ACE-hämmare, betablockad och aldosteronantagonist.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 55
NYHA III och IV ACE-hämmare, betablockad samt aldosteronantagonist.<br />
Vid kvarstående symtom trots trippelbehandling ges<br />
tillägg av angiotensinreceptorblockerare (ARB). Kombinationsbehandlingen<br />
innebär risk för njurfunktionspåverkan<br />
och hyperkalemi, särskilt hos äldre. Sålunda är<br />
det viktigt med noggrann uppföljning av krea och<br />
kalium. Vid magåkomma såsom diarré är risken särskilt<br />
hög och då bör man ha extra bra koll och överväga<br />
tillfällig minskning/utsättning. Se avsnittet Njurfunktion,<br />
sid 176.<br />
CRT-biventrikulär pacing/ICD-implanterbar defibrillator<br />
Biventrikulär pacing kan vara aktuell för patienter med vänstersidigt<br />
skänkelblock. Implanterbar defibrillator minskar risken för plötslig död hos<br />
patienter i NYHA II-III och kan övervägas för selekterade patientgrupper,<br />
företrädesvis yngre patienter med lång förväntad livslängd.<br />
Behandling enligt ovanstående rekommendationer har i ett flertal studier<br />
visat sig ge minskad mortalitet.<br />
ACE-hämmare<br />
enalapril måldos 10 mg x 2 t.ex. Enalapril*<br />
ramipril måldos 5 mg x 2 t.ex. Ramipril*<br />
Titrering till måldos bör eftersträvas. Kontroll av S-Na/K/Krea under upptitrering.<br />
Vanligaste biverkan är torrhosta.<br />
Vid intolerabla biverkningar av ACE-hämmare bör byte till angiotensinreceptorblockerare<br />
(ARB) ske. ARB har i studier visat sig ha likvärdig<br />
effekt vid hjärtsvikt som ACE-hämmare.<br />
Angiotensinreceptorblockerare (ARB)<br />
kandesartan måldos 32 mg x 1 t.ex. Kandesartan*<br />
(generikum till Atacand)<br />
losartan måldos 150 mg x 1 t.ex. Losartan*<br />
Vi räknar med att kandesartan tappar sitt patent under 2012<br />
Betablockerare<br />
bisoprolol måldos 10 mg x 1 t.ex. Bisoprolol*<br />
karvedilol måldos 25 mg x 2 t.ex Carvedilol*<br />
metoprolol måldos 200 mg x 1 t.ex. Metoprolol*<br />
Aldosteronantagonister<br />
spironolakton måldos 25 mg x 1 Spironolakton*<br />
* utbytbart<br />
56
Observera risken för hyperkalemi vid behandling med aldosteronantagonist,<br />
särskilt i kombination med ACE-hämmare eller ARB. S-Na/K/Krea måste<br />
kontrolleras före insättningen och följas efter insättningen.<br />
Diuretika<br />
furosemid t.ex Furix *<br />
Diuretika ges som symtomlindring vid tecken till vätskeöverskott, dosen<br />
hålls så låg som möjligt. Vid hypokalemi och hypomagnesemi föreslås ett<br />
tillägg av spironolakton i stället för kalium/magnesiumtillskott.<br />
Digitalis<br />
digoxin Digoxin<br />
Digitalis har ingen bevisad effekt på mortalitet men minskar morbiditet och<br />
sjukhusinläggningar. Övervägs om kvarstående symtom trots basbehandling,<br />
särskilt vid samtidigt förmaksflimmer. Observera att nedsatt njurfunktion<br />
innebär uppenbar risk för intoxikation. Speciell uppmärksamhet ägnas<br />
behandling av äldre och vid kombination med spironolakton. Serumdigoxin<br />
i intervallet 0,7-1,2 nmol/L förefaller vara optimalt vid hjärtsvikt.<br />
Vaccination<br />
Årlig vaccination mot influensa. Pneumokockvaccination.<br />
Ischemisk hjärtsjukdom<br />
Rekommenderad fysisk aktivitet vid kranskärlssjukdom<br />
Bakgrund<br />
Patienter med etablerad kranskärlssjukdom, med eller utan anginösa besvär,<br />
bör regelbundet träna konditionsträning 3–5 gånger per vecka och muskulär<br />
motståndsträning 2–3 gånger per vecka.<br />
Ordination<br />
Utifrån patienten ordineras en aktivitet enligt nedan. Detta bör kompletteras<br />
med daglig fysisk aktivitet om minst 30 minuter, som inte behöver vara<br />
ansträngande.<br />
- Konditionsträning, måttlig till hög ansträngning, 3-5 ggr/v, 40-60<br />
min/gång<br />
- Styrketräning, måttlig ansträngning, 2-3 ggr/v, 8-10 övningar<br />
- Gymnastik, måttlig till hög ansträngning, 3 ggr/v, 45-60 min/ggn<br />
- Vattenträning, måttlig till hög ansträngning, 3 ggr/v, 45 min/ggn<br />
Särskilda beaktanden<br />
Det är av stor vikt att den första rehabiliteringstiden sker under<br />
övervakning, helst under ledning av specialistutbildad sjukgymnast med<br />
tillgång till akututrustning. Källa: FYSS 2008 sid 359<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 57
Rekommendationerna bygger på Läkemedelsverkets rekommendationer<br />
”Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom” www.lakemedelsverket.se samt riktlinjer<br />
från European Society of Cardiology ”Guidelines on the management of<br />
stable angina pectoris” www.escardio.org/ Se även vårdprogram för Västerbotten<br />
(finns på intranätet Linda)<br />
Icke-farmakologisk behandling<br />
Rökstopp: Patienten bör få en personlig, upprepad motiverande information.<br />
Se avsnittet Rökstopp i kapitlet om KOL, sid 99.<br />
Ökad fysisk aktivitet: Fysiskt inaktiva patienter ges motiverande information<br />
och stöd, exempelvis med hjälp av Fysisk aktivitet på Recept (FaR).<br />
Träning kan ske via Hjärt-lungsjukas förening eller Korpen. Se även<br />
särskild faktaruta om fysisk aktivitet.<br />
Förbättrade kostvanor: Information om fett- och sockerbalanserad kost,<br />
liksom byte från mättat till omättat fett. God dygnsfördelning av energiintaget.<br />
Kost som motverkar övervikt.<br />
Remiss till internmedicinsk/kardiologisk klinik: För basal utredning av<br />
angina pectoris hänvisas till Vårdprogram för Västerbotten. Misstänkt<br />
angina pectoris skall initialt utredas med arbetsprov och om misstanken<br />
kvarstår remitteras patienten på vida indikationer för ställningstagande till<br />
coronarangiografi. Likaså bör man överväga remiss för patienter med kronisk<br />
angina pectoris som är symtomatiska trots läkemedelsbehandling, då<br />
det finns andra behandlingsalternativ.<br />
Läkemedelsbehandling<br />
Trombocythämmare<br />
acetylsalicylsyra Trombyl<br />
clopidogrel t.ex. Clopidogrel *<br />
För att minska risken för trombos ges ASA 75 mg till alla kranskärlssjuka<br />
som tolererar detta. Vid ASA-allergi ges clopidogrel 75 mg x 1. Vid gastrointestinala<br />
biverkningar av ASA provas i första hand ASA i kombination<br />
med omeprazol.<br />
Efter en episod med konservativt behandlad instabil kranskärlssjukdom,<br />
hjärtinfarkt och efter PCI finns indikation för behandling med ASA och<br />
clopidogrel i kombination. Kombinationsbehandlingens längd är 12<br />
månader i de flesta fallen, därefter enbart ASA. Om särskilda skäl finns kan<br />
behandlingstidens längd individualiseras. Vissa patientgrupper får istället<br />
andra trombocythämmare första året efter hjärtinfarkt, Prasugrel eller<br />
Ticagrelor. Dessa preparat bör inte initieras i primärvården och vid behov<br />
av utsättning bör kontakt tas med ansvarig Kardiolog/Internmedicinare.<br />
* utbytbart<br />
58
Betablockerare<br />
metoprolol måldos 200 mg x 1 Metoprolol*<br />
Betablockerare ges till alla med kranskärlssjukdom som inte har kontraindikationer.<br />
Förutom symtomlindring av angina pectoris minskas risken för<br />
ischemiutlöst arytmi och plötslig död. Till patienter med angina som inte<br />
tolererar betablockad kan man prova kalciumantagonister eller långverkande<br />
nitropreparat. Dokumentation saknas för att kombinera alla tre.<br />
Långverkande nitropreparat<br />
isosorbidmononitrat t.ex. Imdur*<br />
Ges som symtomförebyggande vid angina pectoris. Kan kombineras med<br />
betablockad.<br />
Anfallskuperande och förebyggande nitropreparat<br />
glycerylnitrat t.ex. Nitrolingual*<br />
Bör ges till alla patienter med angina pectoris.<br />
Kalciumantagonister<br />
amlodipin t.ex. Amlodipin*<br />
Ges som symtomförebyggande vid angina pectoris. Kan kombineras med<br />
betablockad. Data saknas för kombination med långverkande nitropreparat.<br />
ACE-hämmare<br />
enalapril måldos 20 mg/dygn t.ex. Enalapril*<br />
ramipril måldos 10 mg x 1 t.ex. Ramipril*<br />
Ges vid nedsatt vänsterkammarfunktion, kvarvarande hypertoni eller samtidig<br />
diabetes efter hjärtinfarkt.<br />
Lipidsänkare<br />
atorvastatin t.ex Atorvastatin *<br />
(generikum till Lipitor)<br />
simvastatin t.ex. Simvastatin*<br />
Vi räknar med att atorvastatin tappar patentet under 2012<br />
Se lipidbehandling.<br />
Lipidbehandling<br />
De flesta behandlingar är dåligt dokumenterade hos personer över 80 år.<br />
Rekommendationerna bygger på Läkemedelsverkets rekommendationer<br />
2006 ”Förebyggande av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom” (Information<br />
från Läkemedelsverket 3:2006) www.lakemedelsverket.se/ samt riktlinjer<br />
från European Society of Cardiology 2011 "European guidelines on CVD<br />
prevention in clinical practice" www.escardio.org/<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 59
Primärprevention<br />
Målvärden vid primärprevention:<br />
Totalkolesterol < 5 mmol/l och LDL < 3 mmol/l.<br />
En sammanvägning av patientens riskfaktorer bör göras. I enlighet med<br />
Läkemedelsverkets rekommendationer föreslås att man använder riskskattningsinstrumentet<br />
SCORE (se baksidan). SCORE tar hänsyn till lipidnivåer,<br />
blodtryck, ålder och kön samt om patienten är rökare. SCORE förutsäger<br />
risken för kardiovaskulär död inom 10 år.<br />
10 års risk > 5 % enligt SCORE - Livsstilsförändrande åtgärder:<br />
60<br />
rökstopp<br />
regelbunden fysisk aktivitet - minst 30 min dagligen<br />
dietförändringar och begränsning av energiintag med målet att normalisera<br />
BMI, högst måttligt alkoholintag<br />
minskad psykosocial stress<br />
Effekten av livsstilsförändringar utvärderas efter 3-12 månader. Lipidbehandling<br />
med statiner rekommenderas om målvärdena ej uppnåtts med<br />
enbart livsstilförändringar.<br />
10 års risk < 5 % enligt SCORE<br />
Livsstilsförändrande åtgärder enligt ovan.<br />
Vid tecken på organskada (njurpåverkan, vänsterkammarhypertrofi) eller<br />
förekomst av en eller flera riskfaktorer som inte beaktas i SCORE (bukfetma,<br />
hereditet för tidig hjärt-kärlsjukdom) och kvarstående förhöjning av<br />
kolesterolvärdena trots livsstilsåtgärder, bör statinbehandling övervägas för<br />
att nå målvärdena.<br />
För personer med totalkolesterol < 8 mmol/l utan andra riskfaktorer är farmakologisk<br />
behandling vanligtvis inte aktuell.<br />
Personer som har totalkolesterol > 8 mmol/l och LDL > 6 mmol/l skall<br />
behandlas oavsett övriga riskfaktorer eftersom de definitionsmässigt är<br />
högriskpatienter. Farmakologisk behandling bör övervägas i tidigt skede,<br />
parallellt med livsstilsförändringar.<br />
Patienter med familjär hyperkolesterolemi och svårbehandlade patienter bör<br />
skötas i samråd med specialintresserad läkare.<br />
Initiering av farmakologisk lipidbehandling till patienter över 80 år bör<br />
endast ske i undantagsfall.<br />
Sekundärprevention efter kardiovaskulär sjukdom<br />
(koronar hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom, cerebrovaskulär aterosklerotisk<br />
sjukdom)<br />
Livsstilsförändrande åtgärder till samtliga. Farmakologisk behandling oftast<br />
nödvändig för att man ska nå målet. Förstahandsvalet är en statin.
Målet vid sekundärprevention:<br />
Totalkolesterol < 4,5 mmol/l och LDL < 2,5 mmol/l.<br />
Ytterligare riskreduktion uppnås om blodfetterna sänks därutöver. Därför<br />
kan lägre målvärden (totalkolesterol < 4.0 mmol/l och LDL < 2.0 mmol/l)<br />
övervägas till patienter med särskilt hög risk.<br />
För att nå ovanstående behandlingsmål kan kombinationsbehandling bli<br />
nödvändig. Kombinationsbehandling är behäftad med ökad biverkningsrisk<br />
och bör därför skötas i samråd med specialintresserad läkare.<br />
Lipidbehandling hos patienter med diabetes mellitus<br />
Denna patientgrupp behandlas som vid sekundärprevention enligt ovan när<br />
det gäller lipider på grund av deras förhöjda risk för kardiovaskulära händelser.<br />
Detta gäller framförallt personer med diabetes mellitus typ 2 som har<br />
någon ytterligare riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom (rökning, hypertoni,<br />
mikroalbuminuri, retinopati) samt personer med diabetes mellitus typ 1 med<br />
lång sjukdomsduration eller tecken till nefropati.<br />
Läkemedel<br />
ASAT/ALAT kontrolleras före insättning av statinbehandling samt tre månader<br />
efter insättning och därefter i samband med lipidkontroller. CK kontrolleras<br />
vid muskelsymtom. Vid biverkningar bör man i första hand prova<br />
lägre dos eller byta till annan statin.<br />
atorvastatin t.ex. Atorvastatin*<br />
(generikum till Lipitor)<br />
simvastatin t.ex. Simvastatin*<br />
Vi räknar med att atorvastatin tappar sitt patent under 2012<br />
För övriga preparatgrupper gäller att de endast bör initieras efter samråd<br />
med specialist på området.<br />
Sekundärprevention efter stroke<br />
Risken för återinsjuknande i stroke/TIA minskas med en adekvat sekundärprevention<br />
med avseende på hypertoni, hyperlipidemi och trombosprofylax.<br />
Nationella riktlinjer för strokesjukvård publicerades 2011:<br />
www.socialstyrelsen.se/ och europeiska riktlinjer: Guidelines for<br />
management of ischaemic stroke 2008, www.eso-stroke.org/<br />
De flesta behandlingar är dåligt dokumenterade hos personer över 80 år.<br />
Patienter med hjärninfarkt eller TIA<br />
Antitrombotiska medel<br />
Clopidogrel 75 mg x 1(Ersätter kombinationen acetylsalicylsyra och<br />
dipyridamol).<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 61
Acetylsalicylsyra (Trombyl 75 mg x 1) till patienter där carotiskirurgi<br />
övervägs.<br />
Patienter med förmaksflimmer erbjuds AVK-behandling (Waran) med målet<br />
PK INR 2,0-3,0. Patienter med paroxysmalt förmaksflimmer handläggs<br />
som vid permanent förmaksflimmer. I de fall där kontraindikation för AVKläkemedel<br />
finns används ASA 75 mg till patienter med förmaksflimmer.<br />
Lipidsänkande behandling<br />
Ges till patienter med ischemiskt stroke/TIA. Målvärden vid behandling är<br />
S-kolesterol < 4,5 mmol/l och S-LDL < 2,5 mmol/l). Kombineras med information<br />
om livsstilsförändringar. (Se också kapitlet om lipidbehandling,<br />
Läkemedel ovan.)<br />
atorvastatin t.ex. Atorvastatin*<br />
(generikum till Lipitor)<br />
simvastatin t.ex. Simvastatin *<br />
Vi räknar med att atorvastatin tappar sitt patent under 2012.<br />
Patienter med hjärninfarkt, TIA eller hjärnblödning<br />
Blodtryckssänkande behandling<br />
Målblodtryck 130/80. Blodtrycksänkande läkemedel minskar risken för<br />
återinsjuknande i stroke. Detta är visat för kombinationen ACE-hämmare<br />
och tiazidiuretikum. Detta gäller även vid normalt blodtryck (ner till 120<br />
mmHg i systoliskt blodtryck).<br />
Claudicatio intermittens<br />
Asymtomatisk perifer kärlsjukdom<br />
Patienter med perifer kärlsjukdom skall behandlas med sekundärprevention<br />
enligt nedan oavsett om symtom föreligger eller inte. Perifer kärlsjukdom<br />
fångas inte enbart på anamnes. Med enbart anamnes missar man 85-90 % av<br />
patienterna. Högriskpatienter bör man vara frikostig att undersöka med<br />
Ankelbrakialindex (ABI), vilket är kvoten mellan systoliskt ankelblodtryck<br />
och systoliskt armblodtryck.<br />
ABI som mått på cirkulationsstörning<br />
→ Normalt 0,9 – 1,1<br />
→ Ateroskleros < 0,9<br />
→ Vilovärk, d.v.s. kritisk ischemi ca 0,3<br />
→ Gangrän/sår < 0,2<br />
Observera att falskt förhöjda värden (ABI > 1.4) kan noteras, särskilt hos<br />
diabetiker, där blodkärlen är så stela att de inte kan komprimeras.<br />
* utbytbart<br />
62
Gångträning<br />
För patienter som besväras av kort gångsträcka och smärtor på grund av<br />
claudicatio är gångträning förstahandsbehandling. Handledd träning har<br />
visat sig effektiv enligt metaanalyser. Enbart allmänna råd om motion är<br />
sämre dokumenterat men ska ges om handledd träning inte finns att tillgå.<br />
Sekundärprevention<br />
Ur sekundärpreventiv synvinkel skall claudicatio betraktas som manifest<br />
ischemisk hjärtsjukdom med rökstopp, råd om fysisk aktivitet och ändrade<br />
kostvanor (se avsnitt om icke-farmakologisk behandling i kapitlet om<br />
ischemisk hjärtsjukdom). Förhöjt blodtryck behandlas ner till under 140/90,<br />
vid samtidig diabetes 130/80 (se kapitel om Hypertoni). LDL-kolesterol<br />
behandlas ned till under 2,5 mmol/l (se kapitel om Lipidbehandling). Antitrombotisk<br />
behandling ges med ASA 75 mg x1.<br />
Remiss till kärlkirurg<br />
Patienter med vilosmärtor och tecken till perifer vävnadsnekros skall diskuteras<br />
med kärlkirurg. Vid otillräcklig effekt av gångträning och sekundärprevention<br />
bör remiss till kärlkirurg starkt övervägas.<br />
Symtomatisk behandling<br />
Vid otillräcklig effekt av gångträning och sekundärprevention men utan<br />
vilosmärtor och perifer vävnadsnekros kan man överväga behandling med<br />
cilostazol, en kombinerad vasodilator och trombocythämmare. Den har i<br />
studier visat sig ge en måttlig ökning av den maximala gångsträckan.<br />
Cilostazol bör användas restriktivt och behandling bör inte mer än i undantagsfall<br />
initieras via primärvården. Cilostazol är kontraindicerat vid hjärtsvikt<br />
och känd blödningsbenägenhet. Vid samtidig användning av ASA<br />
skall ASA-dosen inte överstiga 75 mg x1.<br />
cilostazol 100 mg x 2 Pletal<br />
Endokarditprofylax – V.g. se under Infektioner, sid. 72.<br />
Expertgrupp Hjärta – kärl<br />
Krister Lindmark, Medicinkliniken, Kardiologi, NUS, Umeå<br />
Marie Jinder, Medicinkliniken, Skellefteå lasarett<br />
Ola Lundström, Medicinkliniken, NUS, Umeå<br />
Bertil Lindh, Mariehems hälsocentral, Umeå<br />
Magdalena Pettersson, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 63
HUD OCH STD<br />
Mjukgörande preparat<br />
Den huvudsakliga fuktighetsbevarande substansen anges inom parentes.<br />
Karbamid i Essex Lotion 10 % (10 % karbamid)<br />
Canoderm, kräm el. lotion (5 % karbamid)<br />
Caress, kräm (5 % karbamid)<br />
Fenuril, Karbasal, kräm* (4 % karbamid och 4 % NaCl)<br />
Miniderm, kräm el. lotion (20 % glycerol)<br />
Propyless, lotion (20 % propylenglykol)<br />
Propyderm, kräm (20 % propylenglykol)<br />
OBS! Mjukgörande preparat ska bara förskrivas på recept om det vid förskrivningstillfället<br />
finns en tydlig medicinsk indikation.<br />
Vid iktyos och hyperkeratotisk hud<br />
Locobase LPL (20 % propylenglykol och 4,5 % mjölksyra)<br />
Beräknad åtgång (för vuxen, en gång dagligen, per vecka)<br />
Båda händerna 25 g<br />
Båda fötterna 25 g<br />
En arm 25 g<br />
Ett ben 50 g<br />
Bröstet 50 g<br />
Ryggen 50 g<br />
Hela kroppen 200 g<br />
Glukokortikoider till utvärtes bruk<br />
Grupp I (milda)<br />
hydrokortison kräm, salva Hydrokortison CCS<br />
“ fet kräm Mildison Lipid<br />
Grupp II (medelstarka)<br />
klobetason kräm, salva Emovat<br />
hydrokortisonbutyrat kräm, lösn, salva Locoid<br />
" fet kräm Locoid Lipid<br />
" emulsion Locoid Crelo<br />
Grupp III (starka)<br />
betametason kräm, lösn, salva, emulsion Betnovat<br />
” kutant skum Bettamousse<br />
” gel Diprolen<br />
mometason kräm, lösn, salva Elocon *<br />
flutikason kräm Flutivate<br />
* utbytbart<br />
64
Grupp IV (extra starka)<br />
klobetasol kräm, lösn, salva Dermovat<br />
” schampo Clobex<br />
Handeksem<br />
Obs – undvik kemisk och fysisk nötning<br />
flera gånger dagligen mjukgörande behandling, se ovan<br />
grupp 3-4 steroid, se ovan<br />
Atopiskt eksem<br />
(Se även vårdprogram under Vårdpraxis på Linda)<br />
Den torra hudens försämrade barriärfunktion förbättras genom daglig<br />
smörjning med mjukgörande preparat, se ovan. Eksem liksom klåda behandlas<br />
i första hand genom smörjning med glukokortikoidpreparat, se<br />
ovan:<br />
grupp 1-2 steroid, till ansikte<br />
grupp 2-3 (4) steroid, se ovan, till extremiteter och bål<br />
Målet med behandlingen är att patienten ska vara symtomfri. När man erhållit<br />
klådfrihet och inga eller ringa eksemtecken återstår, kan man glesa ut<br />
behandlingen.<br />
Frekvensen av smörjningar ska vara tillräcklig för att bibehålla klådfrihet<br />
och fortsatt reduktion av eksemtecken. Det är bättre att styra behandlingen<br />
utifrån kliniskt svar än att använda generella smörjscheman. Vid exacerbationer<br />
får man åter intensivbehandla.<br />
Eksembehandling barn<br />
Atopiskt eksem är ett vanligt problem under de första<br />
levnadsåren. I många fall förbättras eller försvinner eksemet när<br />
barnet blir äldre. Målet är att hålla barnet symtomfritt genom<br />
smörjbehandling som oftast måste ske dagligen.<br />
Mjukgörande medel finns i olika beredningar: salvor, feta krämer,<br />
krämer och lotioner. Salvor och feta krämer anses ge bättre<br />
mjukgörande effekt men kan upplevas som kladdiga, vilket kan leda till<br />
sämre följsamhet. Fetthalten i valt preparat bör vara minst 20% för att<br />
ha god effekt. Patienten bör få prova olika alternativ och använda det<br />
som föredras. Smörjning bör ske flera gånger dagligen och omedelbart<br />
efter bad och dusch samt när huden känns torr. Barn med aktivt eksem<br />
upplever ofta sveda av preparat som innehåller fuktbindande ämnen<br />
som karbamid och mjölksyra men ibland även av propylenglykol och<br />
glycerol. Miniderm är lämpligt till barn. 2% Karbamid i Essex B eller<br />
Locobase brukar fungera bra utan sveda. Obs! All smörjning bör ske<br />
med lätt hand, gnuggning kan ge upphov till eksemförsämring.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 65
Det finns i befolkningen en ogrundad rädsla för lokala steroider. För att<br />
uppnå god compliance är det nödvändigt med information. Steroider<br />
behövs vid rodnad och klåda. Börja med preparat som har tillräckligt<br />
hög styrka för att dämpa eksemet effektivt. För steroidstyrka vid olika<br />
åldrar se vårdprogram för atopisk dermatit under vårdpraxis på Linda.<br />
Klådfrihet bör uppnås inom 1 vecka annars ökas steroidstyrkan. Om de<br />
rekommendationer som finns i Vårdpraxis inte fungerar<br />
rekommenderas remiss till dermatolog/pediatriker. Vid klådfrihet och<br />
då rodnad minskat kan utglesning startas. Om utglesning från daglig<br />
behandling inte kan ske inom 4 veckor rekommenderas remiss. Glesa ut<br />
behandlingen med samma styrka i stället för att övergå till svagare<br />
preparat. Grupp I steroid (tex Hydrokortison) kan användas<br />
kontinuerligt över stora hudpartier utan negativ hudpåverkan eller<br />
systemisk effekt.<br />
Den klådstillande effekten av icke-sederande antihitaminer är<br />
begränsad. Vid uttalade sömnsvårigheter och allvarlig nattlig klåda kan<br />
sederande antihitaminer såsom klemastin (Tavegyl) eller hydroxizin<br />
(Atarax) användas till natten.<br />
Vid behov kan barnet remitteras till eksemskola på hudkliniken NUS<br />
för information om eksemsjukdomen, försämrande faktorer samt<br />
smörjinstruktioner.<br />
Seborroiskt eksem<br />
selensulfid schampo Selsun<br />
ketokonazol schampo t.ex. Ketokonazol *<br />
mikonazol + hydrokortison kräm t.ex. Cortimyk*<br />
Rosacea<br />
Rekommenderat<br />
azelainsyra gel Finacea<br />
lymecyklin kapslar Tetralysal<br />
erytromycin enterokapslar Ery-Max<br />
I första hand rekommenderas lokalbehandling med gel. Vid otillräcklig<br />
effekt kan man gå över till systemisk behandling.<br />
Erytromycin bör endast användas i de fall lymecyklinbehandling är olämplig.<br />
Metronidazol kräm, gel(Rozex) och doxycyklinkapslar (Oracea)<br />
rekommenderas ej. Azelainsyra har visat bättre effekt än metronidazol i<br />
kliniska studier.<br />
* utbytbart<br />
66
Lågdoserade antibiotika i långtidsanvändning innebär större risk för<br />
resistensutveckling.<br />
Akne<br />
(Se även vårdprogram under Vårdpraxis på Linda)<br />
Lindrig akne 10 papulopustler i ansiktet<br />
klindamycin & bensoylperoxid gel Duac<br />
(ej rabatt)<br />
lymecyklin kapslar Tetralysal<br />
erytromycin enterokapslar Ery-Max<br />
Behandlingen riktar sig mot en eller flera av de faktorer som har betydelse<br />
för utvecklingen av akne:<br />
den ökade produktionen av talg, tillsammans med:<br />
förträngning av talgkörtlarnas öppning (keratinisering), ger upphov till<br />
pormaskar (komedoner)<br />
själva aknebakterien (propionibacterium acnes) bryter ner talget till<br />
inflammationsinducerande fria fettsyror<br />
som leder till inflammation i huden, som kan utveckla sig till papler<br />
(knottror), pustler (varblåsor), noduli och abscesser.<br />
Behandlingens effekt kan ses först efter 6-8 veckor och i regel tar det ett par<br />
veckor innan man ser en förbättring.<br />
Bensoylperoxidgel är det enda ej receptbelagda medlet och är förstahandsmedel<br />
vid lindrig akne. Bensoylperoxid har antibakteriell effekt och hämmar<br />
därmed inflammationen i talgkörteln. Det har även avfjällande och<br />
pormaskupplösande (komedolytisk) effekt. Tydlig effekt ses efter flera<br />
veckors regelbunden användning. Biverkningar är värmekänsla, rodnad,<br />
fjällning och sveda.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 67<br />
Adapalen antas minska antalet pormaskar genom att normalisera utveckling<br />
av celler som ingår i uppbyggnad av pormaskarna. Genom en antiinflammatorisk<br />
effekt minskas även palpler och pustler. I början av behandlingen<br />
kan aknen förvärras. Detta är ett tecken på att läkemedlet har börjat verka.<br />
Efter ca 3 veckors behandling brukar man märka en tydlig förbättring. En<br />
vanlig biverkan är hudirritation, som dock är övergående.
Tretinoin (vitamin A-syra) saknar antibakteriell effekt men är kraftigt keratolytisk<br />
och komedolytisk. Terapeutisk effekt ses oftast efter 2-3 veckor.<br />
Aknen kan bli värre när man börjar använda preparatet. Under den första<br />
behandlingsmånaden med tretinoin är det vanligt med hudbesvär i form av<br />
klåda, fjällning, rodnad och värmekänsla. Besvären minskar efter en tids<br />
behandling.<br />
Azelainsyra har en antibakteriell effekt och en direkt påverkan på follikulär<br />
hyperkeratos. Under behandling hämmas tillväxten av Propionibacterium<br />
acnes och mikrokocker, dessutom reduceras mängden av fria fettsyror i epidermis,<br />
vilket motverkar bildning av komedoner. Vid behandling med<br />
azelainsyra ser man effekt efter ca 4 veckor. Lokal hudirritation (sveda,<br />
klåda, fjällning och rodnad) kan uppträda, vanligen i början av behandlingen.<br />
Dessa besvär är i regel milda och avtar under behandlingens gång.<br />
Klindamycin hämmar Propionibacterium acnes i komedonerna och därmed<br />
minskar bildningen av fria fettsyror i talg och hämmar kemotaxin. Därmed<br />
lindras inflammationstillståndet. Vanliga biverkningar är irritation och<br />
klåda. Behandlingstiden bör ej överskrida 3 månader.<br />
Duac, som är en fast kombination av klindamycin och bensoylperoxid,<br />
finns numer för behandling under maximalt 12 veckor. Indikationen är lätt<br />
till måttligt svår akne, speciellt vid inflammerade utslag.<br />
EpiDuo innehåller en kombination av adapalen och bensoylperoxid. Indikationen<br />
är behandling av acne vulgaris när komedoner, papler och pustler<br />
förekommer. Tidiga tecken på klinisk förbättring syns vanligen efter 1-4<br />
veckors behandling.<br />
Kvinnor kan ha gynnsam effekt av samtidig behandling med östrogendominerade<br />
p-piller och lokalbehandling enligt ovan.<br />
Lymecyklin eller erytromycin ska kombineras med icke-antibiotisk lokalbehandling.<br />
Erytromycin bör endast användas då lymecyklin är olämpligt.<br />
Psoriasis – lokalbehandling<br />
(Se även vårdprogram under Vårdpraxis i Linda)<br />
Guttat psoriasis<br />
mjukgörande kräm<br />
grupp 3-4 steroid, se ovan<br />
Plaquepsoriasis<br />
vid behov avfjällande behandling<br />
Daivobet (kalcipotriol + betametason) salva initialt (första 4 v med<br />
möjlighet till upprepad behandling), eller Daivobet gel som kan<br />
användas på hela kroppen, men ingår endast i förmånen på indikation<br />
hårbottenpsoriasis<br />
68
grupp 3-4 steroid, se ovan (i ansikte och kroppsveck används grupp 2steroid<br />
under begränsad tid, därefter utglesning)<br />
Daivonex (kalcipotriol) utgår. Daivonex är borttaget från marknaden och<br />
vi kan inte räkna med ett generiskt preparat förrän patentet går ut 2014.<br />
Hårbottenpsoriasis<br />
avfjällande behandling<br />
schampo Selsun eller Ketokonazol kan övervägas<br />
Daivobet gel (kalcipotriol + betametason) se ovan<br />
Invers psoriasis<br />
grupp 2-steroid, kräm, se ovan. Används under begränsad tid, därefter<br />
utglesning<br />
Hand- och fotpsoriasis<br />
avfjällande behandling, eventuellt under ocklusion<br />
grupp 3-4-steroid, se ovan. Ocklusion under hydrokolloidalt förband<br />
kan övervägas<br />
Daivobet (kalcipotriol + betametason) salva.<br />
Antimykotika - Medel vid svampinfektioner<br />
Jästsvamp<br />
Pityriasis versicolor<br />
selensulfid schampo Selsun<br />
ketokonazol schampo t.ex. Ketokonazol *<br />
Candidainfektion<br />
mikonazol kräm t.ex. Mikonazol CCS*<br />
mikonazol + hydrokortison kräm t.ex. Cortimyk*<br />
Oral candidainfektion – se avsnitt Läkemedel för tandvården, sid.157.<br />
Vulvovaginal candidainfektion - se avsnitt Gynekologi, sid. 40.<br />
Dermatofyter (trådsvamp)<br />
terbinafin gel, hudspray, kutan lösning Lamisil<br />
terbinafin tabl, kräm t.ex. Terbinafin*<br />
(generikum till Lamisil)<br />
Terbinafin tabletter ska endast användas vid klar indikation (d.v.s. odlingsverifierad<br />
växt av trådsvamp) p.g.a. risk för biverkningar.<br />
Tånagelförändringar: Ge endast specifik antifungal behandling om patienten<br />
har påtagliga besvär från nagelförändringarna. Observera att klinisk<br />
utläkning i bästa fall uppnås i ca 50 % av fallen.<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 69
Impetigo Se infektionskapitlet sid 73.<br />
Huvudlöss<br />
Det bästa sättet att förebygga spridning av löss är att kamma håret med en<br />
luskam en gång i veckan och vid upptäckt av löss påbörja behandling.<br />
Behandling<br />
Man ska endast behandla när levande löss påvisats och aldrig vid endast<br />
misstanke. Man bör kontrollera behandlingens effekt nästa dag med hjälp av<br />
luskam med tanke på att resistensen (motståndskraften) mot läkemedelsbehandling<br />
ökar. Behandlingen ska upprepas efter en vecka. Läkemedelsverket<br />
har i många år rekommenderat läkemedlet Prioderm, kutan lösning<br />
som förstahandsval vid huvudlöss. Smittskyddsinstitutet har i en studie visat<br />
att huvudlössen i Sverige nu börjar bli resistenta mot malation som ingår i<br />
Prioderm. Med anledning av detta vill vi i första hand rekommendera en<br />
medicinteknisk produkt mot huvudlöss.<br />
Förstahandsmedel<br />
dimetion (silikonförening) kutan lösning Hedrin<br />
Andrahandsmedel<br />
malation kutan lösning Prioderm<br />
Andrahandsmedel vid behandling av spädbarn<br />
permetrin schampo Nix<br />
Medel vid STD<br />
Genital herpesinfektion<br />
valaciklovir t.ex. Valaciclovir*<br />
aciclovir t.ex. Aciclovir *<br />
Klamydiainfektion<br />
doxycyklin t.ex. Doxyferm*<br />
erytromycin Ery-Max<br />
Erytromycin bör endast användas då doxycyklin är olämpligt.<br />
* utbytbart<br />
70
Behandlingsprinciper vid bensår<br />
Bensår är alltid ett symtom. Etiologin måste fastställas! Mer än 50 % av<br />
alla kroniska bensår är venösa. Den viktigaste behandlingen vid venösa<br />
bensår är kompression.<br />
Behandlingsprincip efter det att etiologin är fastställd<br />
Tvätta med kranvatten, rengör såret mekaniskt.<br />
Täck med ocklusivt/semiocklusivt förband som gärna får sitta på några<br />
dagar om såret ser rent ut.<br />
Komprimera med hög- eller lågelastisk binda om såret är venöst.<br />
Se även vårdprogram på Vårdpraxis i Linda samt avsnittet om kroniska bensår<br />
under Infektioner sid. 72.<br />
Expertgrupp Hud och STD<br />
Marcus Schmitt-Egenolf, Hud- & STD-kliniken, NUS, Umeå<br />
Åsa Hörnsten, Ålidhems hälsocentral, Umeå<br />
Helena Jonsson, Hud- & STD-kliniken, NUS, Umeå<br />
Pia Seidel, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå<br />
Expertgrupp Barn<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 71
INFEKTIONER<br />
Nationella mål<br />
Regeringen och SKL har antagit Stramas tidigare nationella mål i den<br />
patientsäkerhetssatning som sträcker sig fram till 2014. Målet är att<br />
antibiotikaförskrivningen i Sverige ska ner under 250 recept per tusen<br />
invånare och år.<br />
<strong>Västerbottens</strong> har en förskrivning 2011 som ligger på 311 recept/1000 inv.<br />
Fram till 30 september 2012 ska förskrivningen minska till 305 recept/1000<br />
inv för att Västerbotten ska uppnå målet i patientsäkerhetssatsningen<br />
Utöver detta mål gäller fortfarande att:<br />
-80 % av antibiotika mot luftvägsinfektioner till barn 0 till 6 år bör vara<br />
penicillin V<br />
-Andelen kinolonrecept bör utgöra högst 10 procent av förskrivna<br />
antibiotika mot urinvägsinfektion till kvinnor 18-79 år.<br />
Antibiotikadosering hos äldre och vid nedsatt<br />
njurfunktion<br />
Antibiotika utan behov av dosreduktion hos äldre<br />
Penicillin V, flukloxacillin, amoxicillin, pivmecillinam, doxycyklin,<br />
klindamycin, metronidazol, erytromycin och fucidinsyra<br />
Antbiotika som ska dosereduceras hos äldre och vid nedsatt<br />
njurfunktion<br />
Cefadroxil: Vid kreatininclearance 25-50 mL/min ges en 500mg var 12:e<br />
timme, vid 10-25 mL/min var 24:e timme. vid kreatininclearance lägre än<br />
10mL/min avråds användning.<br />
Trimetoprim: Vid kreatininclearance lägre än 50 mL/min halvera dosen, vid<br />
kreatininclearance lägre än 10mL/min avråds användning.<br />
Trimetoprom-sulfa: Vid kreatininclearance lägre än 50 mL/min halvera<br />
dosen, vid kreatininclearance lägre än 10mL/min avråds användning.<br />
Ciprofloxacin: Vid kreatininclearance lägre än 30 mL/min dosera med<br />
500mg var 24:e timme.<br />
Nitrofurantoin: Vid serumkreatinin 180-360 µmol reducerad dos till 50 mg<br />
2 gånger dagligen. Obeservera att nitrofurantoin inte har effekt i urinen vid<br />
kreatininclearence lägre än 40mL/min.<br />
Luftvägsinfektioner<br />
Kvalitetsmål<br />
Andelen antibiotikabehandlade luftvägsinfektioner i primärvården ska vara<br />
< 40 %.<br />
72
Kom ihåg råd om egenvård. Bra dokument finns på Linda: Vårdpraxis/<br />
Infektion/Länsgemensam prioriteringspolicy för övre luftvägsinfektioner –<br />
Bilaga Allmänna egenvårdsråd.<br />
Streptokocktonsillit<br />
Patienter med halsont men utan samtidig snuva, hosta eller heshet bör<br />
utredas kliniskt utifrån de fyra Centorkriterierna för bedömning av<br />
antibiotikabehovet.<br />
1. Feber ≥ 38,5 2. Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna<br />
3. Beläggning på tonsillerna 4. Frånvaro av hosta<br />
0–1 Centorkriterier, opåverkad patient med lätta/måttliga besvär = trolig<br />
virusinfektion. Avstå från provtagning och antibiotika.<br />
2–4 Centorkriterier = möjlig infektion med streptokocker grupp A. Ta<br />
snabbtest. Vid positivt test, erbjud antibiotikabehandling. Sjukdomstiden<br />
kan då förkortas med 1–2,5 dygn. Vid negativt test, undvik<br />
antibiotikabehandling.<br />
4 Centorkriterier + ett tilläggskriterium (Streptokocker grupp A i närmiljö,<br />
paronyki, impetigo, smultrontunga och skarlatiniformt utslag) = sannolik<br />
infektion med streptokocker grupp A. Ta eventuellt snabbtest för<br />
verifiering. Erbjud antibiotikabehandling.<br />
Kvalitetsmål<br />
> 90 % av de antibiotikabehandlade ska behandlas med penicillin V<br />
I första hand<br />
penicillin V 12.5 mg/kg x 3 alt. 1 g x 3 i 10 dagar t.ex. Kåvepenin *<br />
Vid penicillinallergi<br />
klindamycin 5 mg/kg x 3 alt. 300 mg x 3 i 10 dagar t.ex. Dalacin*<br />
erytromycin Vuxna och barn > 35 kg<br />
250mg x 4 alt 500 mg × 2 i 10 dagar Ery-Max<br />
Barn<br />
erytromycin oral susp 10 mg/kg x 4 alt. 20 mg/kg × 2 i 10 dagar Ery-Max<br />
Dosering 4 gånger/dag anses ge mindre mag-tarmbiverkningar än 2<br />
gånger/dag.<br />
Erytromycin enterokapslar kan ges i relativt lägre dos än suspension enligt<br />
ovan pga bättre absorption.<br />
Vid recidiv inom 10 dagar<br />
klindamycin 5 mg/kg x 3 alt. 300 mg x 3 i 10 dagar t.ex. Dalacin*<br />
Se även www.lakemedelsverket.se Behandlingsrekommendationer,<br />
Handläggning faryngotonsilliter samt Linda/Vårdpraxis/Infektioner.<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 73
Pneumoni<br />
För patienter som behandlas i öppenvård med icke-allvarlig pneumoni föreslås<br />
7 dagars behandling.<br />
Kvalitetsmål<br />
> 80 % av de antibiotikabehandlade ska ha behandlats med penicillin V<br />
Förstahandsmedel vid bakteriell etiologi<br />
penicillin V 12,5 mg/kg x 3 alt. 1-2 gram x 3 i 7 dagar t.ex. Kåvepenin*<br />
< ca 5 år penicillin V oral susp 20 mg/kgx3 i 7 dagar<br />
>ca 5 år penicillin V tabl 12,5mg/kgx3 i 7 dagar t.ex. Kåvepenin*<br />
Vid penicillinallergi<br />
erytromycin Vuxna och barn > 35 kg<br />
250mg x 4 alt 500 mg × 2 i 7 dagar Ery-Max<br />
Barn<br />
erytromycin oral susp 10 mg/kg x 4 alt. 20 mg/kg × 2 i 7 dagar. Ery-Max<br />
Angående erytromycindosering se tonsillitavsnitt.<br />
Andrahandsmedel<br />
amoxicillin 20 mg/kg x 3 alt. 500 mg x 3 i 7 dagar t.ex. Amimox*<br />
(i första hand vid misstanke om H. influenzae - infektion)<br />
doxycyklin 200 mg första dagen, sedan 100 mg x 1 i 6 dagar<br />
t.ex. Doxyferm*<br />
(ej barn under 8 år)<br />
Hänvisning till www.lakemedelsverket.se Behandlingsrekommendationer<br />
nedre luftvägsinfektion, maj 2008. Vid uppföljning, erbjud influensa- och<br />
pneumokockvaccination till riskgrupper. V.g. se även; www.infektion.net<br />
under rubriken ”Vårdprogram”.<br />
Medel vid atypisk etiologi (mykoplasma, klamydiaarter)<br />
Behandling rekommenderas i första hand vid kraftiga symtom med<br />
allmänpåverkan, hög feber och eller andningspåverkan. Diagnostik baserad<br />
på PCR-analys ska ske i tidigt skede.<br />
Undvik att basera diagnostik på serologi!<br />
erytromycin 15-25 mg/kg x 2 alt. 500 mg x 2 i 10 dagar Ery-Max<br />
doxycyklin 200 mg första dagen sedan 100 mg x 1 i 8 dagar<br />
t.ex. Doxyferm *<br />
(ej barn under 8 år)<br />
Vid misstanke om legionellainfektion bör infektionsspecialist kontaktas.<br />
* utbytbart<br />
74
Pneumoni med atypisk etiologi hos barn<br />
Ovanligt före 5 års ålder.<br />
erytromycin barn >35 kg 250mg x 4 alt 500 mg × 2 i 7 dagar Ery-Max<br />
erytromycin oral susp 10 mg/kg x 4 alt. 20 mg/kg × 2 i 7 dagar Ery-Max<br />
Angående erytromycindosering se tonsillitavsnitt.<br />
Akut bronkit<br />
Oftast virusbetingad. Ingen nytta av antibiotikabehandling finns<br />
dokumenterad vid akut bronkit. Varken PcV, tetracyklin eller erytromycin<br />
har i studier påverkat förloppet oberoende av agens.<br />
Hosta är det vanligaste symtomet och den pågår i genomsnitt tre veckor.<br />
Långdragen torrhosta kan behandlas med inhalationer av budesonid<br />
Akut bronkit hos barn<br />
Barnet är opåverkat men har besvärlig hosta, ibland feber. Liksidiga<br />
lungbiljud kan ofta auskulteras. Antibiotika har ingen effekt oavsett genes.<br />
Behandla ev obstruktivitet. Råd att återkomma om ökade andningsbesvär,<br />
påverkat allmäntillstånd eller svårigheter att få i barnet vätska.<br />
Krupp se barn-akuta tillstånd sid 27<br />
Exacerbation av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)<br />
Behandla alltid försämring av obstruktionen först och bedöm sedan<br />
eventuell indikationen för antibiotika: ökad dyspné och feber? CRP?<br />
Sputumodling är av värde för val av rätt antibiotika. Växla mellan olika<br />
preparat. Patienter med KOL bör erbjudas influensa-, haemophilus- och<br />
pneumokockvaccination.<br />
Förstahandsmedel om antibiotika är indicerat<br />
amoxicillin 500 mg x 3 i 5-7 dagar t.ex. Amimox *<br />
Andrahandsmedel<br />
doxycyklin 100 mg, 2x1 i 3 dagar följt av 1x1 i 4 dagar T.ex.<br />
Doxyferm*<br />
trimetoprim-sulfametoxazol 1 x 2 i 5-7 dagar t.ex. Bactrim forte*<br />
Hänvisning till KOL kapitlet på sidan 100<br />
Pertussis<br />
Odlingsverifierad pertussis kan behandlas för att ge symtomlindring och<br />
bryta smittvägar.<br />
erytromycin Vuxna och barn > 35 kg<br />
250mg x 4 alt 500 mg × 2 i 10 dagar Ery-Max<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 75
Barn<br />
erytromycin oral susp 10 mg/kg x4 alt. 20 mg/kg ×2 i 10 dagar. Ery-Max<br />
Angående erytromycindosering se tonsillitavsnitt.<br />
Endokarditprofylax<br />
Endast patienter som riskerar ett mycket allvarligt förlopp (inopererad<br />
hjärtklaff och komplexa kongenitala vitier) kan komma ifråga för profylax.<br />
Patienter med tidigare endokardit som ej resulterat i klaffprotes har inte<br />
allvarligare sjukdomsförlopp än förstagångsfallen, snarare bättre, då ökad<br />
observans medför tidigare diagnos.<br />
Aktuella ingrepp (observera - avser endast ovanstående riskgrupper)<br />
a. Orala ingrepp: tandextraktion, oralkirugi, parodontal kirurgi, biopsi,<br />
depuration (tandstensskrapning), tonsillektomi och adenoidektomi<br />
b. Bronkoskopi med biopsi eller stelt instrument<br />
Lämplig antibiotika vid endokarditprofylax<br />
A. Patienter som tål penicillin<br />
Oral tillförsel (vid ingrepp i Amoxicillin 50 mg/kg (max 2 g)<br />
munhåla och luftvägar)<br />
i engångsdos 1 timme före ingreppet<br />
Parenteral tillförsel (vid större ingrepp,<br />
generell anestesi)<br />
B. Patienter som är överkänsliga mot penicillin<br />
Oral tillförsel (vid ingrepp i munhåla<br />
och luftvägar)<br />
Parenteral tillförsel (vid större ingrepp,<br />
generell anestesi)<br />
76<br />
Ampicillin 2 g + aminoglykosid (t.ex.<br />
gentamicin 2 mg/kg) i IV engångsdos 30-<br />
60 minuter före ingreppet<br />
Klindamycin 15 mg/kg (max 600 mg)<br />
i engångsdos 1 timme före ingreppet<br />
Vancomycin 15 mg/kg (max 1 g)<br />
i IV engångsdos, infunderas långsamt in<br />
under 60 minuter före ingreppet<br />
För övrigt hänvisas till:<br />
http://www.infektion.net/klinik/hjarta/endokardit/Endokarditprofylax_maj_09.pdf<br />
Hud- och mjukdelsinfektioner<br />
Erysipelas<br />
Erysipelas är en potentiellt allvarlig infektion där den helt dominerande<br />
orsaken är β-hemolytiska streptokocker, framför allt grupp A och G. Den<br />
behandlas med penicillin V. Det finns inget stöd för att Staphylococcus<br />
aureus orsakar erysipelas även om det påvisas i odling. Vid djupare<br />
infektioner kan även andra patogener förekomma. Om misstänkt<br />
blandinfektion med S. aureus ges istället flukloxacillin i tre-dosering,
alternativt klindamycin. Svår smärta, påverkat allmäntillstånd,<br />
cirkulationssvikt, hjälp med nutrition och sårvård utgör indikation för sluten<br />
vård.<br />
Förstahandsmedel<br />
penicillin V t.ex. Kåvepenin *<br />
12,5-25 mg/kg x 3, alt. 1 g x 3 i 10-14 dagar (streptokocker)<br />
Dosen kan dubbleras till 2 g × 3 vid vikt 90–120 kg<br />
samt till 3 g × 3 vid vikt > 120 kg<br />
flukloxacillin 30-50 mg/kg/dygn fördelat på tre doser, t.ex. Heracillin*<br />
alt. 500 mg 2 x 3 i 10 dagar ( blandinfektion med S. aureus)<br />
Andrahandsmedel och vid penicillinallergi<br />
klindamycin 5 mg/kg x 3, alternativt 300 mg x 3 i 10 dagar tex. Dalacin*<br />
Cefadroxil rekommenderas inte p g a generell målsättning att minska<br />
cefalosporinförbrukningen.<br />
Impetigo<br />
Orsakas av S. aureus och/eller β-hemolytiska streptokocker grupp A.<br />
Hygienråd inklusive antiseptisk handhygien är viktigt. Noggrann uppblötning<br />
och rengöring av eventuella krustor med tvål och vatten rekommenderas.<br />
Kompletterande lokal behandling med klorhexidinlösning kan ha effekt.<br />
Lokal antibiotikabehandling med retapamulin (Altargo) som doseras med<br />
applikation två gånger dagligen i fem dagar rekommenderas i de fall då<br />
ovanstående åtgärder inte är tillräckliga.<br />
Mupirocin (Bactroban) salva reserveras för behandling av MRSA.<br />
Fusidinsyra lokalt bör fortfarande undvikas för att motverka<br />
resistensutveckling<br />
Vid utbredda förändringar och vid bullös impetigo (blåsbildning) bör peroral<br />
antibiotikabehandling övervägas.<br />
Förstahandsmedel<br />
retapamulin salva 1x2 i 5 dagar Altargo<br />
penicillin V t.ex. Kåvepenin *<br />
12,5-25 mg/kg x 3, alt. 1 g x 3 i 10-14 dagar<br />
flukloxacillin 30-50 mg/kg/dygn fördelat på tre doser t.ex. Heracillin*<br />
alt. 500 mg 2 x 3 i 7 dagar<br />
Vid penicillinallergi<br />
klindamycin 5 mg/kg x 3, alt. 300 mg x 3 i 7 dagar t.ex. Dalacin*<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 77
Perianal streptokockdermatit (”stjärtfluss”)<br />
Perianal streptokockdermatit består av en smärtande, välavgränsad<br />
kraftig rodnad runt anus hos barn. Orsakas av β-hemolytiska streptokocker<br />
grupp A. Snabbtest för grupp A streptokocker kan användas som stöd i<br />
diagnostiken.<br />
penicillin V t.ex. Kåvepenin *<br />
12,5-25 mg/kg x 3, alt. 1 g x 3 i 10 dagar<br />
Cellulit/abscess<br />
OBS kinoloner sällan indicerade vid mjukdelsinfektioner.<br />
Förstahandsmedel<br />
flukloxacillin 30-50 mg/kg/dygn fördelat på tre doser, t.ex. Heracillin*<br />
alt.500 mg 2x3 (stafylokocker, streptokocker) i 7-10 dagar<br />
penicillin V t.ex. Kåvepenin *<br />
12,5-25 mg/kg x 3, alt. 1 g x 3 i 7-10 dagar (streptokocker)<br />
Andrahandsmedel<br />
cefadroxil 15 mg/kg x 2, alt. 500 mg x 2 i 7-10 dagar t.ex. Cefadroxil *<br />
fusidinsyra 8-15 mg/kg x 3, alt. 250 mg 2 x 3 i 7-10 dagar Fucidin<br />
(även vid penicillinallergi)<br />
Vid penicillinallergi<br />
klindamycin 5 mg/kg x 3, alt. 300 mg x 3 i 7-10 dagar t.ex. Dalacin*<br />
Kroniska bensår och ytliga diabetesfotsår<br />
Fokus på intensifierad lokalbehandling.<br />
Vid utebliven förbättring inom 2–3 veckor: tag ställning till sårodling och<br />
annan lokalbehandling.<br />
Vid försämring och tecken på spridd infektion: sårodling och tag ställning<br />
till ev. antibiotika.<br />
Observera att fynd av tarmpatogener i sårodling inte utgör indikation för<br />
antibiotikabehandling<br />
Systemisk antibiotika är endast indicerad vid erysipelas, odlingsfynd av<br />
streptokocker grupp A, allmänpåverkan, feber och spridd infektion<br />
Förstahandsmedel<br />
flukloxacillin 500 mg 2 x 3 i 10 dagar t.ex. Heracillin*<br />
(Stafylokocker)<br />
Penicillin V 1 g x 3 i 10 dagar t.ex. Kåvepenin *<br />
(Streptokocker)<br />
Vid penicillinallergi<br />
klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar t.ex. Dalacin*<br />
* utbytbart<br />
78
Se även Behandlingsprinciper vid bensår under HUD och STD, sid.64<br />
Infektioner efter bett<br />
Allvarliga infektioner efter katt- och hundbett orsakas oftast av Pasteurella<br />
multocida men blandinfektioner med diverse bakteriearter förekommer.<br />
Tidig antibiotikabehandling bör alltid övervägas vid punktionsskador, vid<br />
djupa skador som ej kan excideras adekvat samt till immunsupprimerade<br />
patienter. Observera att P. multocida är resistent för flukloxacillin<br />
(Heracillin), cefadroxil och klindamycin.<br />
Behandlingstid 7-10 dagar<br />
Bettyp Antibiotikum Dos vuxna Dos barn<br />
Kattbett Förstahandsalternativ: penicillin<br />
V (Kåvepenin*)<br />
Sent debuterande (> 2 dygn)<br />
1 g × 3 25 mg/kg × 3<br />
eller lednära infektion:<br />
amoxicillin-klavulansyra<br />
(Spektramox*)<br />
500 mg × 3 20 mg/kg × 3<br />
Hundbett / amoxicillin-klavulansyra 500 mg × 3 20 mg/kg × 3<br />
Människobett (Spektramox*)<br />
Vid Pc-allergi trimetoprim-sulfametoxazol 2 × 2 0,4 mL/kg × 2<br />
(t.ex. Bactrim)<br />
200 mg d. 1<br />
doxycyklin (T.ex. Doxyferm*) därefter<br />
100 mg × 1<br />
Tetanusskydd<br />
Risken för tetanus efter hund- eller kattbett är inte högre än vid andra sårskador<br />
då tetanussporer inte förekommer i djurens munflora. För handläggning<br />
av tetanusskydd vid förorenade sår (oberoende av orsak) hänvisas till<br />
www.internetmedicin.se under rubriken "Bett av hund och katt".<br />
För övrigt hänvisas till läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer<br />
för hud- och mjukdelsinfektioner 2009<br />
Kutan borreliainfektion, erytema migrans<br />
Vanligaste tidpunkten för diagnos är 14 dagar efter bettet då erytemet nått<br />
en storlek om minst fem centimeter i diameter. Tidigare i förloppet kan<br />
erytema migrans vara svårt att skilja från en reaktion på fästingbettet. Den<br />
erytematösa hudlesionen kan variera i utseende och vara ”klassiskt<br />
ringformad”, homogent rodnad eller ha ett mer atypiskt utseende.<br />
Diagnosen är klinisk utifrån möjlig fästingexposition och<br />
hudmanifestationens utseende. Serologiska tester har inget värde för<br />
diagnos av okomplicerat erytema migrans.<br />
penicillin V t.ex. Kåvepenin *<br />
25 mg/kg x 3, alt. 1 g x 3 i 10 dagar<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 79<br />
-
Till gravida ges den högre dosen 2g x3 i 10 dagar<br />
Vid penicillinallergi<br />
doxycyklin 100 mg, 2x1 i 10 dagar t.ex. Doxyferm*<br />
(ej till gravid sista 2 trimestrar)<br />
Herpesinfektioner<br />
Herpes simplex<br />
Oftast krävs ingen behandling. Vid svår primär infektion, främst genitalt,<br />
men även vid uttalad gingivit/stomatit kan behandling ges.<br />
Förstahandsmedel<br />
aciclovir 200 mg x 5 i 5 dagar t.ex. Aciclovir*<br />
Svår recidiverande verifierad herpes<br />
Behandling påbörjas i prodromalstadiet!<br />
Förstahandsmedel<br />
aciclovir 200 mg x 5 i 5 dagar t.ex. Aciclovir*<br />
Herpes zoster<br />
Vid trigeminusengagemang, nedsatt immunförsvar, generaliserad zoster,<br />
zoster med hög risk för postherpetisk neuralgi (äldre, svår smärta prodromalt<br />
eller i akutskedet) skall behandling övervägas. Behandling skall sättas<br />
in inom 48-72 timmar efter symtomdebut.<br />
Förstahandsmedel<br />
aciclovir 800 mg x 5 i 7 dagar. t.ex. Aciclovir*<br />
valaciclovir 500 mg 2 x 3 i 7 dagar t.ex. Valaciclovir*<br />
Varicellae<br />
Vid nedsatt immunförsvar eller svår kronisk sjukdom i lunga/hud samt till<br />
de flesta vuxna med vattkoppor.<br />
Förstahandsmedel<br />
aciclovir 800 mg x 5 i 7 dagar. t.ex. Aciclovir *<br />
valaciclovir 500 mg 2 x 3 i 7 dagar t.ex. Valaciclovir *<br />
Svampinfektioner<br />
Här har inkluderats medel för behandling av orofaryngeal-oesofageal candidos,<br />
d.v.s. den omfattar inte medel för hud- och nagelmykoser eller vulvovaginal<br />
candidos.<br />
Medel för munhåla-svalg, lokalt verkande<br />
nystatin mixtur 1 ml x 4 i 4-6 veckor Mycostatin<br />
* utbytbart<br />
80
Medel för systemiskt bruk<br />
flukonazol tabl, mixt; dosering se FASS t.ex. Flukonazol*<br />
Bakteriella enteriter<br />
Eftersom flertalet bakteriella tarminfektioner är självläkande är specifik<br />
behandling sällan nödvändig. Endast vid svår enterit och hög feber bör antibiotika<br />
användas. V.g. se Läkemedelsboken 2011/2012, sid. 140.<br />
Clostridium difficile-associerad diarré<br />
Vid lätta symtom utsätts, om möjligt, pågående antibiotikabehandling, varefter<br />
man ofta kan avvakta med specifik behandling. Asymtomatiskt bärarskap<br />
av C. difficile skall ej behandlas.<br />
Förstahandsmedel<br />
metronidazol 500 mg x 3 i 10 dagar Metronidazol<br />
Vid behandlingssvikt eller recidiv - kontakt med infektionsspecialist.<br />
Maskinfektioner<br />
De i Sverige vanligast förekommande maskinfektionerna (springmask och<br />
spolmask) kan behandlas med mebendazol (Vermox), i regel dock inte barn<br />
under två år. Springmaskinfektion hos barn under två år kan istället behandlas<br />
med pyrvinembonat (Vanquin) som är receptfritt.<br />
mebendazol 100 mg x 1 eller 5 ml x 1 Vermox<br />
pyrvin 50 mg/10 kg x 1 eller 5 ml/10 kg x 1 Vanquin<br />
V.g. se Läkemedelsboken 2011/2012, sid. 144<br />
Divertikulit<br />
Behandling av divertikulit är inte evidensbaserad utan bygger på beprövad<br />
erfarenhet. Vid lindriga fall där patienten ar opåverkad utan hög feber eller<br />
muskeldefense, kan behandlingen skötas polikliniskt. Observation och<br />
uppföljning, flytande kost rekommenderas de första dagarna. Smärtlindring<br />
med tramadol och paracetamol kan användas.<br />
Vid mer uttalade symtom kan kombinationsbehandling med antibiotika<br />
användas riktade mot gramnegativa och anaerobabakterier<br />
Förstahandsmedel<br />
trimetoprim-sulfa 1 x 2 i 7 dagar t.ex. Eusaprim forte *<br />
metronidazol 500 mg x 3 i 7dagar Metronidazol<br />
Kinoloner bor undvikas pga risken for resistensutveckling.<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 81
Urinvägsinfektioner<br />
Det sker en snabb ökning i Sverige av multiresistenta E. coli och Klebsiella<br />
s.k. ESBL (Extended Spectrum BetaLactamase). 4951 fall i Sverige<br />
registrerades under 2010, en ökning med 33%! Den här snabba<br />
utvecklingen är ett stort hotande folkhälsoproblem.<br />
Patientinformation om ”ESBL-bildande bakterier Vad är det? Hur<br />
förhindras smittspridningen?” kan hämtas på vårdhygiens hemsida under<br />
vll.se/vardhygien.<br />
Kinoloner bör av ekologiska skäl ej användas vid nedre okomplicerade urinvägsinfektioner.<br />
Vid recidiv eller terapisvikt används annat<br />
förstahandsmedel. Genom att begränsa antalet kinoloner på listan till enbart<br />
ciprofloxacin samt endast rekommendera användning vid komplicerade<br />
urinvägsinfektioner kan man förhoppningsvis minska den totala kinolonanvändningen<br />
och därmed risken för fortsatt ökad resistensutveckling mot<br />
kinoloner. Asymtomatisk bakteriuri ska inte antibiotikabehandlas.<br />
KAD är en stor riskfaktor för symtomgivande urinvägsinfektion och ska<br />
bara sättas in på tydlig indikation. Viktigt med plan för utvärdering och<br />
tidig avveckling där så är möjligt<br />
Skilj på symtomgivande UVI och asyptomatisk bakterieuri (ABU) hos<br />
äldre<br />
Symtom som trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit hos äldre är inte<br />
specifika för UVI och bör därför inte föranleda urinprovstagning annat än<br />
efter omsorgsfull klinisk bedömning där andra orsaker till symtomen<br />
har övervägts. Starkt luktande urin eller pyuri är ingen indikation för<br />
antibiotikabehandling.<br />
Nytillkomna lokala symtom – sveda, täta trängningar, inkontinens bör<br />
föranleda provtagning och handläggas som möjlig UVI.<br />
Misstanke om nedre UVI bör på äldreboenden handläggas av ordinarie<br />
läkare på dagtid.<br />
Nedre okomplicerade urinvägsinfektioner hos kvinnor<br />
Akut cystit är i de allra flesta fall ofarligt och cirka 30 % av patienterna blir<br />
symtomfria utan behandling inom en vecka. Behandling med antibiotika<br />
syftar i första hand till att förkorta tiden med symtom. Nedre UVI övergår<br />
sällan till övre UVI (pyelonefrit). Var frikostig med diagnostik för<br />
Klamydia hos unga kvinnor<br />
Behandlingsmål:<br />
Andel kvinnor som kinolonbehandlas vid diagnosen cystit ska vara lägre än<br />
10 %.<br />
Förstahandsmedel<br />
nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dagar Furadantin<br />
82
pivmecillinam t.ex. Selexid *<br />
200 mg x 2 i 7 dagar vid behandling hos kvinnor > 50 år<br />
400 mg x 2 i 3 dagar vid behandling hos kvinnor < 50 år<br />
Andrahandsmedel<br />
trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dagar t.ex. Trimetoprim *<br />
cefadroxil 500 mg x 2 i 5 dagar t.ex. Cefadroxil*<br />
Vid recidiv eller terapisvikt, tag urinodling och välj annat förstahandsmedel.<br />
Se även www.lakemedelsverket.se Behandlingsrekommendationer: UVInedre<br />
urinvägsinfektion hos kvinnor<br />
Nedre urinvägsinfektioner hos män<br />
Ny rekommendation där behandling med nitrofurantoin och pivmecillinam<br />
kan användas vid empirisk och odlingsverifierad symtomginade cystit hos<br />
män utan feber. Var frikostig med diagnostik för Klamydia hos unga män<br />
Förstahandsmedel<br />
nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dagar Furadantin<br />
pivmecillinam 200 mg x 3 i 7dagar t.ex. Selexid*<br />
Andrahandsmedel<br />
trimetoprim 160 mg x 2 i 10 dagar t.ex. Trimetoprim*<br />
ciprofloxacin 500 mg x 2 i 10 dagar t.ex. Ciprofloxacin*<br />
Nedre urinvägsinfektioner hos gravida<br />
Alltid urinodling innan behandling samt kontrollodling 1-2 veckor efter<br />
avslutad behandling<br />
pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dagar t.ex. Selexid*<br />
nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dagar Furadantin<br />
Övertygande kliniska data talar för att dessa medel inte ger upphov till fosterskada.<br />
Pivmecillinam som 5-dagarskur kan ges under hela graviditeten.<br />
Se även avsnittet Antibiotika under graviditet, nedan.<br />
Pyelonefrit hos vuxna<br />
Urinodla alltid. CRP. Överväg även blododling.<br />
Förstahandsmedel<br />
ciprofloxacin 500 mg x 2 t.ex. Ciprofloxacin*<br />
Andrahandsmedel<br />
trimetoprim-sulfametoxazol 1 x 2 t.ex. Bactrim forte*<br />
ceftibuten 400 mg x 1 i 14 dagar Cedax<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 83
Behandlingstid 7 dagar för kvinnor 18-60 år som behandlas med ciprofloxacin.<br />
I övriga fall 10-14 dagar. Anpassa dos till äldre med nedsatt njurfunktion.<br />
Pyelonefrit hos gravida<br />
Inläggning för sjukhusvård bör alltid övervägas.<br />
Urinvägsinfektion hos barn<br />
Många barn har avvikande blåstömningsmönster, ibland beroende på<br />
obstipation. Det leder till symptom, bakteriurier och infektioner. 2%<br />
spädbarn och 1% flickor i skolåldern har ABU (asymptomatisk bakteriuri).<br />
Många av de större flickorna med ABU har avvikande blåstömningsmönster<br />
med symptom som inte blir botade av antibiotika.<br />
Titta efter yttre missbildningar på spädbarn med UVI!<br />
Viktigt att minimera risken för kontamination och överdiagnostik. Kastat<br />
mittstråleprov är mycket bättre än påsprov som oftast är kontaminerat.<br />
Kastat prov kan med tålamod oftast erhållas även från mindre barn, ge<br />
vätska och vakta med mugg. För symtomgivande UVI krävs minst 10 3<br />
CFU/ml av primärpatogen och 10 4 CFU/ml för sekundärpatogen, gärna två<br />
prov. För påsurin måste det vara två prov med växt av minst 10 5 CFU/ml av<br />
samma bakteriestam. Vid blåspunktion är varje bakteriefynd diagnostiskt.<br />
Urinvägsinfektioner har som regel minst 2 av<br />
miktionssymptom<br />
positiv urinsticka (nitrit o/el pyuri o/el erytroc)<br />
CRP>30<br />
Tag som regel inte urinodling om<br />
Normal CRP vid feber eller<br />
Normal urinsticka<br />
Ta inte rutinmässiga efterkontroller av urinodling efter en behandlad<br />
infektion! Tag däremot basal miktionsanamnes och ge råd enl nedan.<br />
84
Cystit hos barn<br />
Antibiotika vid cystit:<br />
nitrofurantoin 1,5 mg/kg x 2 i 5 dagar Furadantin<br />
trimetoprim 3 mg/kg x 2 i 5 dagar t ex Trimetoprim*<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 85
Pyelonefrit hos barn<br />
Antibiotika vid pyelonefrit:<br />
ceftibuten 9 mg/kg x 1 i 10 dagar Cedax<br />
trimetoprim-sulfametoxazol 3mg/15 mg/kg x 2 I 10 dagar Bactrim<br />
Basala råd:<br />
Residualurin ska undvikas. Låt barnet diagnostiskt få ”dubbelkissa” dvs<br />
försöka igen efter några minuter sittande. Om det då finns mer att<br />
tömma, dvs residualurin ökar infektionsrisken avsevärt.<br />
Orsaker till residualurin kan vara långa tömningsintervall (uttänjd<br />
blåsa), förstoppning samt extrem brådska vid blåstömning, ofta en<br />
kombination av dessa.<br />
Barnet måste kunna sitta avspänt, ges tid och lugn och ro.<br />
Uppmärksamma ”gleskissande” (>8 tim intervall dagtid). Korta ner<br />
intervall till max 4 tim dagtid.<br />
Förstoppning måste uteslutas och ska behandlas!<br />
86
Att upptäcka ”gleskissare” och ofullständig blåstömning, att ge basala<br />
träningsråd och följa upp dessa bör ingå i all primär handläggning av barn<br />
med urinvägssymptom.<br />
När barnet har normala tömningsintervall och ”dubbelkissande” inte visar<br />
någon residualurin slipper de som regel infektionsrecidiv!<br />
Antibiotika under graviditet<br />
Sammanfattning av Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från<br />
2006, www.lakemedelsverket.se För mer information se även<br />
www.infpreg.se<br />
Beta-laktamer (penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer)<br />
Övertygande kliniska data talar för att dessa medel inte ger upphov till fosterskada.<br />
Kort kur (5-7 dagar) av pivmecillinam kan ges under hela graviditeten.<br />
Fluorokinoloner<br />
Skador på ledbrosk är visat på djur (hundvalpar), men hittillsvarande erfarenhet<br />
från människa ger inga belägg för motsvarande skaderisk. Om alternativ<br />
saknas kan därför kinoloner övervägas.<br />
Fusidinsyra<br />
Skall inte användas under den sista trimestern p.g.a. risk för kärnikterus.<br />
Metronidazol<br />
Teratogena effekter inte påvisade men begränsad erfarenhet. Användning<br />
under graviditet bör ske efter noggrant övervägande.<br />
Klindamycin<br />
Tillgängliga, men begränsade data, talar inte för en ökad risk vid användning<br />
under graviditet. Försiktighet bör iakttagas p.g.a. begränsad erfarenhet.<br />
Makrolider<br />
Sannolikt föreligger en ökad risk för hjärt-kärlmissbildningar med erytromycin<br />
under första trimestern. För övriga makrolider (klaritromycin, azitromycin)<br />
saknas erfarenhet. Behandling med makrolider bör undvikas<br />
under första trimestern men mot bakgrund av tillgänglig information finns<br />
ingen anledning avråda från användning under andra och tredje trimestern.<br />
Nitrofurantoin<br />
Ingen säkerställd ökad risk för missbildningar men vid glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist<br />
är preparatet kontraindicerat p.g.a. risk för hemolytisk<br />
anemi. Furadantin skall även undvikas i anslutning till partus och vid amning<br />
av barn yngre än en månad.<br />
Tetracykliner<br />
Inga belägg för negativa effekter på fostret under första trimestern. Efter<br />
graviditetsvecka 14 finns risk för missfärgning av barnets kommande<br />
mjölktänder.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 87
Trimetoprim<br />
Bör undvikas under första trimestern p.g.a. risk för neuralrörsdefekter.<br />
Trimetoprim-sulfa<br />
Bör i princip undvikas under hela graviditeten.<br />
Val av antibiotika vid infektioner under första trimestern<br />
Penicillin och cefalosporiner kan alltid ges.<br />
Om penicillinallergi typ 1<br />
Faryngotonsillit: klindamycin<br />
Sinuit: klindamycin, doxycyklin<br />
Samhällsförvärvad pneumoni: klindamycin, doxycyklin<br />
Hud- och mjukdelsinfektioner: klindamycin<br />
Atypisk pneumoni<br />
Mykoplasma, Clamydia: doxycyklin<br />
Legionella: erytromycin (iv), levofloxacin<br />
Pertussis: erytromycin<br />
Urogenitala infektioner<br />
Clamydia trachomatis: doxycyklin (erytromycin kan ges från andra<br />
trimestern) eller amoxicillin (500 mg x 3 i 7<br />
dagar) med behandlingskontroll.<br />
Influensa (säsonginfluensa)<br />
För detaljer se www.lakemedelsverket.se<br />
Vaccination mot säsonginfluensa<br />
Riskgrupper som bör erbjudas vaccination enligt Socialstyrelsens<br />
rekommendationer 2011<br />
1. Patienter med kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom, oberoende av ålder,<br />
i synnerhet de med hjärtsvikt och nedsatt lungfunktion.<br />
2. Personer över 65 års ålder. Indikationen ökar med stigande ålder och<br />
vid underliggande kronisk sjukdom.<br />
3. Svårinställd diabetes mellitus.<br />
4. Kraftigt nedsatt infektionsförsvar (av sjukdom eller medicinering).<br />
5. Kronisk lever- eller njursvikt.<br />
6. Astma (kontinuerligt behov av läkemedel senaste 3 åren och/eller<br />
konstaterad funktionsnedsättning). För barn- och ungdom gäller svår<br />
astma (grad 4) med funktionsnedsättning).<br />
7. Extrem fetma (störst risk vid BMI>40) eller neuromuskulära sjukdomar<br />
som påverkar andningen.<br />
8. Flerfunktionshinder hos barn.<br />
9. Gravida.<br />
88
Antiviral behandling<br />
Patientgrupper där antiviral terapi bör övervägas (även hos vaccinerade)<br />
- Influensa som kräver sjukhusvård.<br />
- Medicinska riskgrupper med risk för komplicerat förlopp.<br />
Förutsättningar som måste vara uppfyllda:<br />
- Lokal influensaepidemi som är virologiskt verifierad.<br />
- Symtombild talande för influensa.<br />
- Annan allvarlig infektion utesluten.<br />
- Behandlingsstart möjlig senast 48 tim efter symtomdebut.<br />
Behandling av vuxna och barn > 1 år<br />
oseltamivir Tamiflu<br />
≤15 kg 30 mg x 2 i 5 dagar<br />
>15 kg till 23 kg 45 mg x 2 i 5 dagar<br />
>23 kg till 40 kg 60 mg x 2 i 5 dagar<br />
>40 kg 75 mg x 2 i 5 dagar<br />
Behandling av vuxna och barn > 5 år<br />
zanamivir Relenza<br />
Oral inhalation via diskhaler, 2 inhalationer (5 mg) x 2 i 5 dagar<br />
Antiviral profylax<br />
Indikationer<br />
Viktigaste målgruppen är de medicinska riskgrupperna. Indikationen för att<br />
ge profylax med antivirala medel bör bedömas från fall till fall. Kan övervägas<br />
vid utbrott på sjukhus, sjukhem, andra institutioner, till riskpatient vid<br />
influensasmitta i familj där någon tillhör riskgruppen, vid kontraindikation<br />
mot vaccination samt vid sen vaccination, innan skyddseffekt uppnås (14<br />
dagar).<br />
Profylax av vuxna och barn >1 år<br />
oseltamivir Tamiflu<br />
≤15 kg 30 mg x 1 i 10 dagar<br />
>15 kg till 23 kg 45 mg x 1 i 10 dagar<br />
>23 kg till 40 kg 60 mg x 1 i 10 dagar<br />
>40 kg 75 mg x 1 i 10 dagar<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 89
Sepsis<br />
Initial behandling på hälsocentral långt från sjukhus<br />
Svår sepsis och septisk chock är mycket allvarliga tillstånd med hög mortalitet<br />
och har högsta prioritet i omhändertagandet. Avgörande för behandlingsresultatet<br />
är tidigt insatt antibiotika, rätt antibiotikaval och intravenös<br />
vätskebehandling. För att inte förlora tid ska adekvata odlingar och insatt<br />
behandling ske där patienten primärt söker vård och ska vara avklarat inom<br />
högst en timme från ankomsten till hälsocentralen.<br />
Odlingar: Blododling x 2, urinodling och sputum/NPH-odling.<br />
Övriga odlingar ordineras efter klinisk bild.<br />
Iv vätska: Ringer-Ac. Upp till 30 ml/kg på 1h, d.v.s. ca 2000 ml till en<br />
person på 70 kg. Ges som upprepade bolusdoser på 300-<br />
400ml<br />
Syrgas: Liberalt med syrgas på grimma el mask<br />
Antibiotika: Sepsis UNS, samhällsförvärvad<br />
- bensylpenicillin 3gx3 iv kombinerat med<br />
- gentamicin, (t.ex. Gensumycin) 4,5 mg/kg x 1 iv<br />
vid känt kreaclearance
Temp > 38 eller < 36 grader<br />
Hjärtfrekvens > 90/min<br />
Andningsfrekvens > 20/min eller PCO2 < 4kPa<br />
LPK > 12 el < 4 x10 9 /l eller > 10 omogna former<br />
Svår sepsis, tecken på hypoperfusion, organdysfunktion.<br />
Septisk chock, om hypotensionen inte kan hävas med adekvat vätskesubstitution<br />
inom 1 timme och samtidigt tecken på hypoperfusion,<br />
organdysfunktion.<br />
Läs mer på www.infektion.net under rubriken ”Vårdprogram”. Svår<br />
sepsis/septisk chock<br />
Expertgrupp Infektioner<br />
Stephan Stenmark, Infektionskliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå<br />
Nino Bracin, Ersboda hälsocentral, Umeå<br />
Jörn Schneede, Läkemedelscentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå<br />
Expertgrupp Barn<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 91
LUNGA<br />
Astma<br />
Rekommenderad fysisk aktivitet vid astma<br />
Bakgrund<br />
Personer med en mild till måttlig grad av obstruktivitet kan delta i fysisk<br />
träning på samma villkor som friska och har samma potential till förbättrad<br />
kondition. Fysisk träning ska ske endast under optimala förhållanden, det<br />
vill säga när ingen eller endast en låg grad av obstruktivitet finns. Träningen<br />
bör bestå av konditionsträning, styrketräning och rörlighetsträning.<br />
Lämpliga aktiviteter är simträning, bollspel, cykelträning, gångträning samt<br />
land- eller vattengymnastik. Personer med grav obstruktivitet bör<br />
rekommenderas styrketräning, rörlighetsträning och lätt fysisk aktivitet.<br />
Ordination<br />
- Konditionsträning: lågintensiv ≥ 5 ggr per vecka ≥ 30 min. högintensiv: ≥<br />
3 ggr per vecka ≥ 20 min.<br />
- Styrketräning ≥ 2 ggr per vecka 8–12 repetitioner, 2–3 set<br />
Särskilda beaktanden<br />
För att minska de ansträngningsutlösta besvären bör träningen föregås av<br />
premedicinering med beta-2-stimulerare 15 minuter före ansträngningen.<br />
Alternativet är att patienten står på långverkande beta-2-stimulerare (i<br />
kombination med inhalationssteroid) som kan ge upp till 12 timmars<br />
bronkdilatation. Om effekten av detta är otillräcklig kan extra doser av<br />
kortverkande beta-2-stimulerare ges. Vid otillräcklig effekt av detta kan<br />
montelukast per os ge en tilläggseffekt som kan vara värdefull.<br />
För att utvärdera om astmatikern har tillräckligt god effekt av medicinering<br />
inför ansträngning kan PEF registreras före träning samt när man måste vila<br />
pga andfåddhet. En minskning på 15-20% är en klar indikation på<br />
bronkkonstriktion av ansträngningen. En astmatiker bör i princip inte falla<br />
alls i PEF under ansträngning om astman är tillräckligt väl medicinerad.<br />
Att värma upp under lång tid (cirka 20 min) och träning i intervallform har<br />
visat sig vara mycket effektivt för att mildra eller helt förhindra<br />
andningsbesvären. Varje träningstillfälle ska avslutas med en<br />
nedvarvningsperiod på 5–15 minuter. Värmeväxlare (exempelvis Lungplus<br />
eller mask) kan användas vid träning i kall väderlek.<br />
Källa: FYSS 2008 sid 226<br />
Grundvalen för astmadiagnosen är en noggrann sjukhistoria med attackvis<br />
förekommande dyspné och/eller pipig väsande andning. Vissa patienter<br />
uppvisar i stället hosta i dessa situationer. Besvären utlöses av t.ex. ansträngning,<br />
förkylning eller irritanter som kall luft, parfymer, avgaser, starka dofter<br />
92
och liknande. De astmatiker som är allergiska kan försämras av allergen från<br />
pälsdjur, träd, gräs, m.m. I diagnostik och den regelbundna uppföljningen<br />
ingår lungfunktionsprov (spirometri) och fysikalisk lungundersökning. En<br />
ökad PEF-variabilitet stärker diagnosen.<br />
Funktionella andningsbesvär med hyperventilation, dyspné och andra astmalika<br />
symtom kan ibland vara svåra att skilja från astma. Varken bronkvidgande<br />
läkemedel eller inhalationssteroider har någon effekt vid funktionella<br />
andningsbesvär.<br />
Rekommenderad underhållsbehandling av astma<br />
Primärvård Specialmottagning<br />
Specialistklinik<br />
Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Steg 5<br />
Astmautbildning, kontroll av omgivning/exponering, följsamhet till<br />
ordination<br />
Vid behovsbehandling<br />
med snabbverkandebronkdilaterare<br />
Vid behovsbehandling med snabb-verkande bronkdilaterare<br />
Lågdos<br />
inhalationssteroid<br />
Låg- medelhög<br />
dos inhalationssteroid<br />
+<br />
långverkande<br />
beta-2-agonist<br />
Andrahandsalternativ:inhalationssteroid<br />
+<br />
leukotrienreceptorantagonist<br />
Medelhög –<br />
hög dos<br />
inhalationssteroid<br />
+<br />
långverkande<br />
beta-2-agonist<br />
Ev. ytterligare<br />
tillägg med<br />
leukotrienreceptorantagonister<br />
och/eller<br />
teofyllin<br />
Orala steroider<br />
och/eller<br />
omalizumab<br />
Låg dos Medelhög dos Hög dos<br />
Budesonid 200-400 µg >400-800 µg >800-1600 µg<br />
Flutikason 100-250 µg >250-500 µg >500-1000 µg<br />
Behandling enl. steg 4 kan ske på specialmottagning, antingen i primärvård<br />
eller på specialistmottagning. Steg 5 vid lungmedicinsk specialistklinik.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 93
Se: www.lakemedelsverket.se under Behandlingsrekommendationer; Farmakologisk<br />
behandling vid astma. Information från Läkemedelsverket Suppl<br />
1:2007. Läkemedelsverkets workshop i november 2006.<br />
För behandling av barnastma hänvisas även till barnklinikens vårdprogram<br />
för astma på Linda, läkemedelsboken samt Barnläkarföreningens hemsida<br />
(www.barnallergisektionen.se) samt på VLL:s hemsida till LINDA se<br />
vårdpraxis/läkare/barn/barnastma.<br />
Behandling av tillfälliga astmabesvär<br />
Steg 1.<br />
Kortverkande beta-2-agonist i inhalationsform rekommenderas vid behov,<br />
samt i förebyggande syfte, t.ex. före ansträngning, exponering för kyla, rök<br />
och andra irritanter, eller allergen, som inte kan undvikas<br />
Behandling av kontinuerliga eller ofta återkommande besvär<br />
Steg 2.<br />
Inhalationssteroid introduceras mycket tidigt i låg till medelhög dos och har<br />
då även visat sig reducera astmaexacerbationer och förbättra astmasituationen<br />
hos personer med lindrig astma.<br />
(Tumregel för övergång till Steg 2: när patienten behöver använda kortverkande<br />
beta-2-agonist mer än 2 gånger per vecka)<br />
Steg 3.<br />
Om underhållsbehandlingen med låg dos av inhalationssteroider ej ger tillfredsställande<br />
kontroll av astmasjukdomen, bör i första hand patientens<br />
compliance kontrolleras, inklusive hanteringen av inhalatorn.<br />
I de fall symtom ändå kvarstår ges tilläggsbehandling med långverkande<br />
beta-2-agonist (salmeterol eller formoterol) parallellt med fortsatt behandling<br />
med inhalationssteroider i låg till medelhög dos. Behandlingen kan ges<br />
med separata inhalatorer för långverkande beta-2-agonist och inhalationssteroid,<br />
eller kombinationsinhalator. Separata inhalatorer kan ge fördel av<br />
att de olika läkemedelstyperna kan doseras separat efter behov. Kombinationsinhalatorer<br />
kan ge fördel av ökad compliance.<br />
Patienter som underhållsbehandlas med salmeterol (långverkade beta-2agonist<br />
i Serevent och Seretide) behöver ha tillgång till snabbverkande beta-<br />
2-agonist för behandling av akuta attacker. Patienter som underhållsbehandlas<br />
med formoterol (snabb- och långverkade beta-2-agonist i Oxis och<br />
Symbicort) kan ta extra formoterol för behandling av akuta attacker, eller<br />
alternativt en snabb- och kortverkande beta-2-agonist. Symbicort kan hos<br />
vissa patienter användas som enda inhalator för både regelbunden<br />
medicinering morgon och kväll samt vid behov.<br />
94
Andrahandsalternativ är att kombinera inhalationssteroid med leukotrienantagonist<br />
(Singulair).<br />
Steg 4.<br />
Vid svårare grad av astmasymtom bör compliance undersökas, och<br />
utlösande faktorer ånyo eftersökas. Möjligheten av annan orsak till<br />
dyspné (och även ronki) än astma bör undersökas.<br />
Inhalationssteroider ges i hög dos tillsammans med långverkande beta-2agonist,<br />
i det högre doseringsområdet.<br />
Om detta ej är tillfyllest kan tillägg av leukotrienantagonist prövas och effekten<br />
utvärderas, för undvikande av polyfarmaci.<br />
Steg 5.<br />
Okontrollerad astma som kräver underhållsbehandling med orala steroider<br />
bör utredas noggrant beträffande faktorer som orsakar astmaförsämringen,<br />
liksom möjligheten av annan ”astmaliknande sjukdom”. Dessa patienter<br />
handläggs vanligen av läkare med specialisterfarenhet inom lung-, allergieller<br />
barnsjukdomar. Orala steroider kontinuerligt under längre perioder har<br />
tidigare varit grundbehandling i dessa fall, men är associerade med betydande<br />
biverkningsrisk efter lång tids behandling. Omalizumab (Xolair) är<br />
en anti-IgE-behandling som ges i injektionsform och som visat sig gynnsam<br />
på allergisk svårkontrollerad astma. Behandlingseffekten skall utvärderas<br />
efter 16 veckor.<br />
Exacerbationer<br />
Vid exacerbationer av astma ges rutinmässigt orala korttidskurer med steroider,<br />
vanligen i 5-7 dagar. Det finns inte dokumenterat att högre doser av<br />
orala steroider än prednisolon 25 mg eller betametason 2,5 mg dagligen<br />
skulle vara att föredra.<br />
Den akuta obstruktionen behandlas med nebuliserad salbutamol + ipratropium.<br />
Astmabehandling vid graviditet och amning<br />
God astmakontroll är viktig. Sedvanliga inhalerade astmaläkemedel kan<br />
användas utan ökad risk för uppkomst av missbildningar hos fostret. Behandla<br />
därför gravida och ammande kvinnor på samma sätt som ickegravida<br />
(reservation för leukotrienantagonister, p.g.a. begränsad erfarenhet).<br />
Läkemedel vid astma<br />
Snabbverkande beta-2-stimulerare<br />
salbutamol inh pulver Ventilastin Novolizer 1<br />
salbutamol inh pulver Buventol Easyhaler 1<br />
salbutamol inh spray Airomir Autohaler 1<br />
salbutamol inh spray Ventoline Evohaler 1<br />
terbutalin inh pulver Bricanyl Turbuhaler<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 95
Inhalationssteroid<br />
budesonid inh pulver Giona Easyhaler 2<br />
budesonid inh pulver Novopulmon Novolizer 3<br />
budesonid inh pulver Pulmicort Turbuhaler<br />
flutikason inh spray Flutide Evohaler 4<br />
Långverkande beta-2-stimulerare<br />
formoterol inh pulver Oxis Turbuhaler<br />
formoterol inh pulver Formatris Novolizer<br />
salmeterol inh pulver Serevent Diskus<br />
salmeterol inh spray Serevent Evohaler<br />
Kombinationspreparat<br />
budesonid + formoterol inh spray Innovair 5<br />
budesonid + formoterol inh pulv Symbicort Turbuhaler<br />
flutikason + salmeterol inh pulver Seretide Diskus<br />
Läkemedel vid akut astmaförsämring<br />
salbutamol inh vätska t.ex. Ventoline*<br />
ipratropiumbromid inh vätska t.ex. Atrovent*<br />
salbutamol inh spray Airomir<br />
betametason tabl, inj 2,5 mg x 1 i 5-7 dagar Betapred<br />
prednisolon tabl 25 mg x 1 i 5-7 dagar Prednisolon<br />
Vid allvarlig allergisk reaktion/anafylaxi<br />
epinefrin autoinjektor Anapen<br />
Dosekvivalens budesonid/flutikason ca 2/1 enligt Cochrane-rapport, d.v.s.<br />
använd flutikason i ca ½ dos jämfört med budesonid.<br />
1 Airomir Autohaler, Buventol Easyhaler, Ventilastin Novolizer och Ventoline<br />
Evihaler är bra och billiga alternativ till övriga snabbverkande beta-2-stimulerare.<br />
2 Giona Easyhaler innehåller budesonid till avsevärt lägre pris än Pulmicort<br />
Turbuhaler.<br />
3 Novopulmon Novolizer innehåller budesonid till ett lägre pris. Då<br />
refillförpackning används blir priset avsevärt lägre än Pulmicort Turbuhaler.<br />
4 Flutide Evohaler finns endast i lägre doser men till ett relativt lågt pris i en<br />
användbar sprayinhalator. Vid höga doser kan Flutide Diskus vara ett alternativ.<br />
5 Innovair är ett alternativ till patienter som inte kan hantera pulverinhalatorer.<br />
Observera att preparatet finns endast i låg styrka.<br />
* utbytbart<br />
96
KOL<br />
Rekommenderad fysisk aktivitet vid KOL<br />
Bakgrund<br />
Fysisk träning förbättrar den fysiska förmågan samt minskar dyspnén. Alla<br />
personer med KOL som har en sänkt livskvalitet och/eller sänkt fysisk<br />
förmåga bör erbjudas rehabilitering som omfattar fysisk träning. Träningen<br />
kan ske när patienterna är i ett stabilt skede av sjukdomen, men även i nära<br />
anslutning till en försämringsperiod. Alla personer med KOL kan delta i<br />
fysisk träning oberoende av ålder och sjukdomens svårighetsgrad.<br />
Ordination<br />
Träningen bör bestå av aerob träning (konditionsträning), dynamisk<br />
styrketräning och rörlighetsträning. Lämpliga aktiviteter är cykelträning,<br />
gångträning samt land- eller vattengymnastik. Intervallträning till fördel om<br />
man ej orkar hålla intensiteten. Patienten bör starta med låg intensitet för att<br />
lättare tolerera träningen.<br />
- Konditionsträning, lågintensiv: 2–5 ggr per vecka ≥ 30 min<br />
- Konditionsträning, högintensiv: 2–3 ggr per vecka ≥ 30 min<br />
- Dynamisk styrketräning, måttlig intensitet: 2 ggr per vecka 8–12<br />
repetitioner, 2–3 set<br />
Särskilda beaktanden<br />
Pulsoximeterpromenad bör genomföras inför träning. Träning bör inte ske<br />
vid en saturation under 88–90 %. Vid måttlig till svår KOL bör träningen<br />
inledningsvis ske i närvaro av sjukgymnast. Det kan noteras att KOL<br />
patienten är minst lika benägen som ”vanliga hjärtpatienter” att ha hjärtkärlsjukdom<br />
pga tobaksrökning. Källa: FYSS 2008 sid 376<br />
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom är en progredierande lungsjukdom och<br />
karaktäriseras av kronisk luftvägsobstruktion. Sjukdomen ökar kraftigt och<br />
spirometri krävs för diagnos. För att hitta patienter med KOL bör spirometri<br />
göras frikostigt hos rökare och ex-rökare över 45 år. Vid en screeningspirometri<br />
behöver inte reversibilitetstest göras. En sådan kan göras i ett<br />
senare skede för definitiv diagnos.<br />
Diagnostik<br />
KOL skall misstänkas vid:<br />
Förekomst av riskfaktorer, främst tobaksrökning<br />
Symtom som långvarig, eller upprepade episoder av, hosta och upphostning<br />
eller andnöd vid ansträngning<br />
KOL bekräftas genom:<br />
att med spirometri påvisa luftvägsobstruktion, FEV1 /VC < 0,70 eller<br />
FEV1 /VC < 0,65 om äldre än 65 år och<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 97
symtom och spirometri som ej normaliseras efter bronkdilaterande<br />
behandling eller efter eventuell steroidbehandling<br />
Vid beräkning av kvoten används det högsta värdet av VC eller FVC.<br />
Klassifikation och riktlinjer för handläggning<br />
Diagnos/<br />
Klassifikation<br />
KOL<br />
Stadium 1<br />
KOL<br />
Stadium 2<br />
KOL<br />
Stadium 3<br />
98<br />
Grad av<br />
obstruktivitet<br />
(förutsatt att<br />
FEV1/VC < 0,70)<br />
FEV1 ≥ 80 % av<br />
förväntat värde.<br />
Med eller utan hosta<br />
och upphostning.<br />
FEV1 50-79 % av<br />
förväntat värde.<br />
Med eller utan<br />
symtom.<br />
FEV1 30-49 % av<br />
förväntat värde.<br />
Med eller utan<br />
symtom.<br />
Utan förekomst av<br />
andra negativa<br />
prognosfaktorer.<br />
Handläggning<br />
Obs! Väg alltid in åldern vid ställningstagandet!<br />
65/65-regeln!<br />
Rökanamnes och rökstoppsprogram<br />
Information om spirometriresultat<br />
Om samtidig dyspné görs klinisk utredning.<br />
Överväg annan diagnos.<br />
Vid symptom ges läkemedelsbehandling<br />
enligt rekommendationer.<br />
Rökanamnes och rökstoppsprogram<br />
Information om spirometriresultat<br />
Lungröntgen<br />
Influensa- och pneumokockvaccination<br />
Om samtidig dyspné görs klinisk utredning.<br />
Överväg annan diagnos.<br />
Läkemedelsbehandling enligt<br />
rekommendationer.<br />
Överväg årlig uppföljning med spirometri.<br />
Rökanamnes och rökstoppsprogram<br />
Lungröntgen och övrig klinisk utredning<br />
Överväg pulsoximetri, särskilt om FEV1<br />
< 50 % förväntat. Om oxygenmättnad<br />
90 % -- bestäm även artärblodgas.<br />
Uppföljning med spirometri, vikt och<br />
BMI.<br />
Överväg osteoporosprofylax.<br />
Influensa- och pneumokockvaccination.<br />
Läkemedelsbehandling enligt<br />
rekommendationer.<br />
Stimulera till fysisk aktivitet och överväg<br />
multidisciplinär rehabilitering och<br />
patientutbildning.
KOL<br />
Stadium 4<br />
FEV1 < 30 % av<br />
förväntat värde<br />
eller<br />
FEV1 < 50 % av<br />
förväntat värde och<br />
förekomst av andra<br />
negativa prognosfaktorer.<br />
Rökanamnes och rökstoppsprogram<br />
Lungröntgen och övrig klinisk utredning<br />
Uppföljning med spirometri, vikt, BMI<br />
och artärblodgaser.<br />
Läkemedelsbehandling enligt<br />
rekommendationer<br />
Osteoporosprofylax<br />
Influensa- och pneumokockvaccination<br />
Multidisciplinär rehabilitering, när detta<br />
bedöms meningsfullt, samt patientutbildning.<br />
Längd, vikt och BMI är basal information som mäts i samtliga KOL stadier.<br />
Detta kan ge indikationer på osteoporos och nutritionsproblem som är vanliga<br />
vid KOL. Lågt BMI och minskande vikt är kopplat till dålig prognos och<br />
motiverar tidig dietistkontakt.<br />
Rökstopp<br />
Tobaksrök är den klart viktigaste riskfaktorn för att utveckla KOL.<br />
Rökstopp är den viktigaste åtgärden<br />
Det finns effektiva, evidensbaserade metoder för att hjälpa rökare att<br />
sluta och förbli rökfria. Hit hör motiverande och återfallsförebyggande<br />
stöd samt läkemedel.<br />
Ett enkelt rådgivande samtal om rökning är varje läkares uppgift.<br />
Optimal evidensbaserad behandling av patienter med KOL förutsätter<br />
en genomtänkt organisation för rökslutarstöd.<br />
Rökavvänjningsmottagning finns på Lycksele lasarett och NUS samt på<br />
vissa hälsocentraler och Folktandvård.<br />
Nikotinersättningsmedel (tillsammans med motiverande stöd)<br />
nikotin Nicorette, Nicotinelle<br />
Bör alltid prövas först. Kan köpas receptfritt. Finns stora valmöjligheter<br />
bland preparaten och bör individualiseras. Gärna byta beredningsform om<br />
första försöket inte lyckas.<br />
Medel vid rökavvänjning (tillsammans med motiverande stöd)<br />
vareniklin Champix<br />
Preparatet är effektivare än nikotinersättningsmedel men studierna är alltid<br />
gjorda i kombination med motiverande stöd. Biverkningar och kontraindikationer<br />
enligt FASS.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 99
Läkemedel vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)<br />
Stadium 1<br />
utan symtom<br />
FEV150 %<br />
Målsättning: Att lindra symtom, förbättra fysisk kapacitet och öka<br />
livskvalitén. KOL läkemedel kan även förebygga exacerbationer och<br />
vårdtillfällen, minska lungfunktionsförlusten och reducera mortaliteten.<br />
KOL stadium 1: Farmakologisk behandling är endast indicerad vid<br />
symptom – se nedan.<br />
KOL stadium 2-3: Långverkande bronkdilaterare skall användas för att<br />
erhålla maximal bronkdilatation. I första hand ges långverkande<br />
antikolinergikum (tiotropium, Spiriva)<br />
I andra hand långverkande beta-2-agonist (Indacaterol som finns i Onbrez<br />
har bättre effekt än salmeterol eller formoterol vid KOL). Många patienter<br />
har nytta av att kombinera antikolinergikum och beta-2-agonist för att<br />
uppnå maximal bronkdilatation.<br />
Inhalationssteroider ges först vid upprepade exacerbationer eller FEV1<br />
KOL stadium 4: Maximal bronkdilaterande behandling ges med<br />
långverkande antiokolinergikum (Spiriva) och långverkande beta-2-agonist<br />
kombinerat med inhalationssteroid.<br />
Långverkande antikolinergikum<br />
tiotropium inh pulver/aerosol Spiriva<br />
Långverkande beta-2-stimulerare<br />
indakaterol inh pulv Onbrez Breezhaler<br />
formoterol inh pulv Oxis Turbuhaler<br />
salmeterol inh pulv Serevent Diskus<br />
Kombinationspreparat<br />
budesonid + formoterol inh pulv Symbicort forte Turbuhaler<br />
flutikason + salmeterol inh pulv Seretide forte Diskus 1<br />
Läkemedel vid exacerbation<br />
salbutamol inh vätska t.ex. Ventoline*<br />
ipratropiumbromid inh vätska t.ex. Atrovent*<br />
amoxicillin tabl 500 mg x 3 i 5-7 dagar t.ex. Amimox*<br />
doxycyklin tabl t.ex. Doxyferm*<br />
100 mg 2x1 dag 1-3, sedan 1x1 dag 4-7<br />
trimetoprim+sulfa tabl 1 x 2 i 5-7 dagar Bactrim Forte*<br />
betametason tabl, inj 2,5 mg x 1 i 5-7 dagar Betapred<br />
prednisolon tabl 25 mg x 1 i 5-7 dagar Prednisolon<br />
Förstahandsmedel för antibiotikabehandling vid KOL är amoxicillin. Vid<br />
frekventa exacerbationer eller terapisvikt rekommenderas växelbruk mellan<br />
olika typer av antibiotika för att minska resistensutveckling.<br />
Sputumodlingar är värdefulla, framför allt vid terapisvikt.<br />
Acetylcystein kan vid regelbunden behandling minska antalet<br />
exacerbationer vid kronisk bronkit. Detta har dock inte bekräftats hos<br />
patienter som behandlas med inhalationssteroider.<br />
Dosekvivalens budesonid/flutikason ca 2/1 enligt Cochrane-rapport, d.v.s.<br />
använd flutikason i ca ½ dos jämfört med budesonid.<br />
Expertgrupp Lunga<br />
Thomas Sandström, MedicinCentrum, Lung- och allergisektionen, NUS<br />
Anna Winberg, Barn- och ungdomskliniken, NUS<br />
Maria Bergh, Dragonens Hälsocentral, Umeå<br />
Anna Sandqvist, Läkemedelscentrum, NUS<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 101<br />
* utbytbart<br />
1 Seretide forte Diskus är avsevärt dyrare än Symbicort forte Turbuhaler.
MAGE – TARM<br />
Rekommenderad fysisk aktivitet vid sjukdomar i magtarmkanalen<br />
Bakgrund<br />
Fysisk aktivitet stimulerar kolonmotoriken. Förstoppning som tillstånd kan<br />
därför behandlas primärt med ökad fysisk aktivitet.<br />
Ordination (Obstipation)<br />
Träningsform – Promenad/jogging<br />
Intensitet – Rask promenad eller jogging (submaximal nivå, puls strax<br />
över 110)<br />
Dosering – 30 minuter varannan dag<br />
Kontinuitet – Förändrat livsstilsmönster för lång tid framöver<br />
Särskilda beaktanden<br />
Fysisk aktivitet kan utlösa eller försämra symtomen vid flera andra<br />
sjukdomstillstånd i mag-tarmkanalen t.ex. vid gastroesofageal reflux.<br />
Källa FYSS 2008 sid 396-403<br />
Gastroesofageal refluxsjukdom<br />
Indikationen för gastroskopi vid gastroesofageal refluxsjukdom är refluxsymtom<br />
som är terapiresistenta på PPI eller om alarmerande symtom finns<br />
(se indikationer för gastroskopi). Gastroskopi kan också vara aktuell i utredning<br />
av icke kardiell bröstmärta samt oklara luftvägssymtom där reflux<br />
misstänks.<br />
102
Normal Gastroskopi<br />
Överväg utsättning<br />
Refluxsymtom<br />
20 mg Omeprazol<br />
2-4 veckor sen vid behov<br />
Symtom trots PPI behandling<br />
Indikation för gastroskopi<br />
Esofagit<br />
Grad A och B<br />
Omeprazol<br />
20 mg x 1 i 8 v<br />
Sen vid behov<br />
Utsättningsförsök<br />
Esofagit<br />
Grad C och D<br />
Omeprazol<br />
20 mg 2 x 1 i 8v<br />
Ev, dosökning vid behandlingssvikt<br />
Sen 20 mg x 1-2<br />
Endoskopi uppföljning vid Esofagit grad C och D, sår samt strikturer<br />
Barretts Esofagus bör ha kontinuerlig behandling<br />
1. Refluxsymtom som inte är utredda med endoskopi och<br />
endoskopinegativ refluxsjukdom<br />
De typiska symtomen halsbränna och sura uppstötningar har hög specificitet<br />
för gastroesofageal refluxsjukdom och terapi med PPI är indicerad vid förekomst<br />
av dessa symtom. Även 82 % av patienter med endoskopinegativ<br />
refluxsjukdom (ENRD) har antingen ökad reflux på 24 timmars mätning<br />
eller har en ökad känslighet för normal reflux.<br />
En inledande behandling med omeprazol 20 mg på 2-4 veckor efterföljd av<br />
vid-behovs-behandling kan provas inledningsvis. Om PPI-intaget överstiger<br />
3 dagar per vecka kan långtidsbehandling vara indicerad. Vid terapisvikt<br />
finns indikation för gastroskopi för att kartlägga förekomst och grad av<br />
eventuell esofagit. Vinsten med att öka PPI dosen är i regel liten (NNT 25-<br />
50) i frånvaro av esofagit grad C och D. Vid endoskopinegativ refluxsjukdom<br />
och utebliven effekt efter 1-2 veckors behandling av PPI bör istället<br />
utsättning prövas.<br />
Även vid långtidsbehandling för refluxsymtom och/eller esofagit grad A<br />
och B finns skäl att förorda regelbundna utsättningsförsök. Lämpligen<br />
tillämpar man övergång från kontinuerlig behandling till vid behovs<br />
medicinering och sen slutligen utsättning helt. Med detta förfarande kan 20<br />
% sluta helt och ytterligare 30% klarar sig med vid behovsmedicinering.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 103
För patienter med lätta symtom kan även receptfria H2 receptorblockare<br />
provas. H2 receptorblockare är mindre effektiva än PPIs men har fördelen<br />
att de har snabbare effekt.<br />
omeprazol 20 mg x 1 i 2-4 veckor, sedan vid behov t.ex. Omeprazol*<br />
ranitidin 150 mg x 2 t.ex. Ranitidin<br />
(ej rabatt)<br />
2. Endoskopiverifierad esofagit<br />
Protonpumpshämmare (PPI) är effektiva i behandlingen av esofagit med en<br />
läkningsfrekvens på 84 % vs 29 % för placebo vid 4-8 veckors behandling<br />
(NNT på endast 1.7). PPI är även signifikant bättre än H2-receptorblockare<br />
(endast 40-60 % läkning). Behandlingsvinsten med att dubbla PPI-dosen är<br />
bäst för de med endoskopiverifierad esofagit grad C och D (NNT ned mot<br />
8). Orsaken till refraktära symtom vid GERD är okänd men kan bero på<br />
icke syrarelaterad reflux alternativt dålig compliance. Vid esofagit grad C<br />
och D rekommenderas långtidsbehandling även efter läkning för att förhindra<br />
recidiv, esofagusstrikturer, Barretts esofagus samt eventuellt<br />
adenocarcinom. För esofagit grad A och B kan efter läkning successiv<br />
utsättning prövas. Det finns inte tillräckligt med evidens för nytta av<br />
endoskopisk surveillance (övervakning) av Barretts esofagus (SBU),<br />
däremot är Barretts esofagus en indikation för långtidsbehandling med PPI.<br />
OBS: Omeprazol 20 mg tabl. i dubbeldos är billigare än Omeprazol 40 mg.<br />
Esofagit grad C och D<br />
omeprazol 20 mg 2x1 i 8 veckor t.ex. Omeprazol*<br />
Vid otillräcklig effekt prövas i stället<br />
omeprazol 20 mg 3x1 alt. 2x2 t.ex. Omeprazol*<br />
Underhållsbehandling<br />
omeprazol 20 mg 1-2x1 t.ex. Omeprazol*<br />
Esofagit grad A och B<br />
omeprazol 20 mg x 1 i 8 veckor t.ex. Omeprazol*<br />
Underhållsbehandling:<br />
omeprazol 20 mg x 1 vid behov t.ex. Omeprazol*<br />
Dyspepsi<br />
1. Dyspepsi som inte är utredd med endoskopi<br />
Det finns inga bevis för att en tidig gastroskopi ger betydelsefull<br />
symtomförbättring eller behandlingsvinst efter ett år jämfört med<br />
konservativ behandling. De flesta patienter med dyspepsi handläggs därför<br />
* utbytbart<br />
104
utan gastroskopibaserad diagnos. Indikationer för gastroskopi presenteras<br />
nedan.<br />
Både PPI och H2 receptorblockare är effektivare än placebo i att lindra<br />
dyspepsisymtom. PPI är effektivare än H2 receptor blockare i att lindra<br />
smärta i epigastriet med NNT 5.6 (95% CI 4.1-11.1). Dock har PPI inte<br />
visat sig signifikant effektivare än antacida i att lindra smärtor i epigastriet.<br />
En kritik till studierna där dessa påstående baseras är att även patienter med<br />
refluxsymtom har inkluderats i några av studierna.<br />
Vid utsättning av PPI efter åtminstone fyra veckors behandling eller längre<br />
föreligger risk för symtomökning på grund av en ökad syreproduktion<br />
(rebound hyperaciditet). Antacida och H2 receptorblockare är förmodligen<br />
säkrare i detta avseende och bör därför användas före PPI behandling hos<br />
patienter med dyspepsi (särskilt gäller detta unga patienter). Effekten på<br />
symtomlindring efter 6 månader är likvärdig med ”step-up” (H2<br />
rececptorblokare som startbehandling) jämfört med ”step-down” (PPI som<br />
startbehandling) men den föregående är billigare. Det är viktigt att beakta<br />
att hög placeborespons föreligger (ca 30%) vid behandling av dyspepsi med<br />
H2 receptorblockare och PPI så att aktivt göra utsättningsförsök är viktigt.<br />
Utsättning gäller även om effekten saknas eller inte kvarstår. Dosökning har<br />
mycket liten effekt och bör undvikas.<br />
ranitidin 150 mg x 2 t.ex. Ranitidin<br />
(ej rabatt)<br />
antacida 10-20 ml x 1 t.ex. Novaluzid, Gaviscon<br />
(ej rabatt)<br />
2. Dyspepsi och positiv Helicobacter pylori (Hp)-serologi<br />
Endoskopi bör göras och framförallt på patient över 50 år eller där<br />
alarmerande symtom finns (se indikationer för endoskopi). Hp-eradikering<br />
har primärpreventiv effekt mot ulcus duodeni, ulcus ventriculi, atrofisk<br />
gastrit samt ventrikelcancer. Hp eradikering är något mer effektiv än<br />
placebo (NNT 14) respektive än endast PPI behandling på dyspepsisymtom<br />
(25% riskreduktion för att symtomen ska återkomma vid 12 månader). Det<br />
är dock ingen skillnad i symtomlindring mellan strategin ” Hp test and<br />
treat” och endoskopibaserad behandling. Påståendet att refluxsymtom ska<br />
öka efter Hp eradikering har tonats ner av senare gjorda studier. Nackdelen<br />
med utvidgning av indikationen för Hp-eradikeringen är risken för<br />
antibiotika resistens. Då prevalensen av Hp-infektion verkar minska i yngre<br />
generationer så är detta problem möjligen något mindre. Senaste SBU<br />
rapporten förordar dock inte allmän Hp eradikering på indikationen<br />
dyspepsi.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 105<br />
3. Terapiresistent funktionell dyspepsi<br />
Provbehandling med H2 receptor blockare eller Andapsin kan göras och<br />
väljs före PPI behandling med tanke risken för reboundsfenomen (se ovan).
I avsaknad av effekt är det viktigt att sätta ut medicinen. Evidensen för<br />
övrig farmakologisk behandling inklusive antiemetika är låg. I första hand<br />
rekommenderas en bra läkare-patient relation med förklaringsmodeller till<br />
symtomen. Mot svårt illamående kan antemetika provas (se nedan)<br />
Antiemetika<br />
Dokumentation av antiemetika är främst från patienter där illamåendet är<br />
framkallat av åtgärd inom sjukvård (operation eller cytostatikabehandling)<br />
eller som del vid balansrubbning. Evidensen för behandling av kroniskt<br />
illamående är låg.<br />
metoklopramid inj, supp, tabl. Primperan<br />
proklorperazin supp Proklorperazin APL<br />
meklozin tabl Postafen<br />
Ulcussjukdomen<br />
Diagnostik och behandling av eventuell Helicobacter pylori infektion bör<br />
göras (se ovan). Om möjligt bör utsättning av NSAID terapi göras. Om<br />
NSAID/ASA orsakad gastropati och läkemedlet inte kan utsättas bör<br />
profylax övervägas (se faktaruta). Ventrikelsår skall biopseras och följas<br />
106<br />
Dyspepsi<br />
NSAID anamnes<br />
Alarmsymtom?<br />
Nydebuterade symtom > 50 år<br />
Hp diagnostik*<br />
Framförallt om epigastralgier är dominerande symtom<br />
H2 blockare eller Antacida för 2-4 veckor<br />
Ingen effekt<br />
Utsättning<br />
nej<br />
Utvärdering<br />
Tappad effekt<br />
Ev Gastroskopi?<br />
Ev 24 ph mätning?<br />
ja<br />
Gastroskopi<br />
Effekt<br />
Behandling vid behov<br />
* Om stark misstanke om psykosociala orsaker till dyspepsi på unga patienter kan man<br />
avvakta
med gastroskopi tills läkning pga risken för att det rör sig om ett malignt<br />
sår. Vid ventrikelsår så bör PPI behandlingen utsträckas till minst 6 veckor<br />
eller till läkning medan vid duodenalsår räcker en veckas<br />
kombinationsbehandling. Efter ulcus är det viktigt att bekräfta att<br />
helicobactereradikeringen är lyckad. Detta kan göras genom att påvisa en<br />
halvering av serologititern vid 6 månader, genom andningstest (urea breath<br />
test) eller genom faeces-Hp. Vid tveksamhet kan även Hp odling via<br />
gastroskopi göras, där även möjligheten för resistensbestämmning finns.<br />
omeprazol 20 mg x 2 t.ex. Omeprazol *<br />
klaritromycin 500 mg x 2 Klacid<br />
amoxicillin 1 g x 2 t.ex. Amimox*<br />
Vid pc allergi: klaritromycin 250 mg x 2 + metronidazol 500 mg x 2<br />
Diarréer<br />
Kort anamnes med plötslig debut av diarré beror ofta på gastroenterit. På<br />
äldre patient bör fekalom uteslutas (behandling se ovan). Långdragna<br />
diarrébesvär, ett högt F-kalprotektin, ålder över 50 år eller förekomst av<br />
alarmerande symtom utgör indikation för koloskopi (se tabell).<br />
Symtomatisk behandling är i första hand loperamid. Eventuellt kan även<br />
empiriskt provbehandla med gallsaltsbindare (Questan, Lestid).<br />
loperamid 2 mg 1-2 x 4 t.ex. Loperamid*<br />
gallsaltsbindare en halv-två påsar 1-2 ggr dagligen<br />
Riskfaktorer för gastrointestinal blödning vid NSAID/ASA behandling<br />
OBS: Det finns även ökad blödningsrisk vid lågdos ASA (Trombyl 75 mg)<br />
Säkerställda riskfaktorer<br />
Ålder > 75 år<br />
Tidigare ulcus<br />
Kombination av flera NSAID/ASA preparat<br />
Behandlingstid > 3 mån<br />
Helicobacter pylori-infektion<br />
Behandling med SSRI, kortikosteroider eller antikoagulantia<br />
Misstänkta riskfaktorer<br />
Kvinnligt kön<br />
Rökning<br />
Alkohol<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 107
108<br />
Har du frågor om läkemedel?<br />
Webbformulär: www.vll.se/fragaelinor<br />
Enheten för Läkemedelsinformation i Norr<br />
Telefon: 090-785 39 10 måndag - fredag 8.30 -16.30<br />
E-post: elinor@pharm.umu.se eller elinor@vll.se<br />
Irritable Bowel Syndrome (IBS)<br />
Celiaki (ak mot transglutaminas) bör först uteslutas. Om diarrédominerad<br />
IBS bör även F-Kalprotektin kontrolleras. Ett normalt F-Kalprotektin utesluter<br />
inflammatorisk tarmsjukdom. Observera att NSAID kan ge falskt för<br />
högt Kalprotektin. Det finns inget samband mellan laktosintolerans och<br />
IBS. För endoskopiindikationer se tabell nedan. Oavsett eventuell utredning<br />
är det viktigt att tidigt ge en positiv IBS-diagnos samt ha en bra patientläkar<br />
relation. Att förmedla möjliga mekanismer bakom tillståndet såsom<br />
t.ex. visceral hypsersensitivitet, ökad gastro-kolonreflex samt en störning<br />
mellan samspelet hjärna och tarm kan vara av nytta. Placeboeffekten i<br />
behandlingsstudier ligger på 40 % och kan stiga ytterligare vid utökade<br />
insatser. Eventuell läkemedelsbehandling kommer i andra hand och styrs av<br />
de mest besvärande symtomen.<br />
Vid diarré föreslås behandling med loperamid. Start med lågdos (ev. mixtur<br />
Imodium) då många patienter lätt får förstoppningsbiverkan. Även lågdos<br />
amitriptylin kan prövas.<br />
loperamid 1-2 mg x 4 t.ex. Loperamid *<br />
amitriptylin 10-50 mg till natten Tryptizol<br />
Vid förstoppning kan lösliga fibrer provas (t.ex. isphagula lunelax). Vanliga<br />
fibrer tenderar dock att öka gasbildning med buksmärta och uppblåsthet. I<br />
övrigt vid förstoppning (var god se nedan)<br />
Vid smärta kan initialt paracetamol provas. Vid terapiresistent smärta föreslås<br />
lågdos amitriptylin (10-50 mg till natten) alternativt citalopram. Spasmolytika<br />
har som grupp visat sig ha måttlig effekt (dock ej bättre än para-<br />
* utbytbart
cetamol). De preparat som finns på svenska marknaden (Papaverin, Egazil<br />
duretter) saknar dokumentation.<br />
paracetamol 500 mg 1-2 x3 t.ex. Alvedon *<br />
amitriptylin 10-50 mg till natten Tryptizol<br />
citalopram 10-20 mg t.ex. Citalopram*<br />
Vid uppblåsthet saknas ännu evidens för terapi med läkemedel (t.ex. dimetikon).<br />
Symtomet kan bero på nedsatt transit av gas via framförallt tunntarmen.<br />
Preliminära studier på olika probiotika (livsmedelprodukter) har<br />
visat viss effekt på uppblåsthet.<br />
Indikationer för endoskopi<br />
Dyspepsi, IBS och förstoppning i sig är ingen indikation för endoskopi utan<br />
nedanstående krav bör även vara uppfyllda. Inför gastroskopi bör om<br />
möjligt PPI-behandling vara utsatt.<br />
*** hög prioritet, ** intermediär prioritet, * låg prioritet men bör göras.<br />
Hematemes ***<br />
Gastroskopi<br />
Koloskopi Rektoskopi (på<br />
vårdcentral)<br />
Melena/påtaglig järnbristanemi *** ** ***<br />
Färsk blod i avföringen * ***<br />
Järnbrist/järnbristanemi hos man<br />
eller postmenopausal kvinna<br />
** ** **<br />
Pos F-Hb + > 50 år * **<br />
Sväljningsbesvär **<br />
Terapiresistent gastroesofageal<br />
reflux<br />
Ofrivillig viktnedgång ** (*)<br />
**<br />
Frekventa kräkningar **<br />
Dyspepsi med Helicobacter pylori<br />
positivitet och/eller NSAID<br />
konsumtion<br />
**<br />
Nydebuterad dyspepsi + >50 år **<br />
Ak mot transglutaminas *<br />
Diarréer och förhöjt<br />
F-Kalprotektin<br />
Hereditet för koloncancer *<br />
* utbytbart<br />
** **<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 109
Förstoppning<br />
Patienter med förstoppning utgör en heterogengrupp där långsam passage<br />
genom tarmarna, tömningssvårigheter eller kombinationen av båda dessa är<br />
dominerande patofysiologiska mekanismer. Förstoppning som läkemedelsbiverkan<br />
bör också beaktas. Livsstilsråd och kostråd har dålig evidens men<br />
rekommenderas som första åtgärd. Olösliga fibrer har viss effekt men kan<br />
ge ökade symtom i form av bukobehag. Utbildning om hur den normala<br />
fysiologin kring defekation fungerar (gastro-kolonreflexen, relaxation av<br />
analsfinktrarna) kan även vara till nytta. Utifrån balans mellan kostnad och<br />
evidens för olika läkemedel mot förstoppning rekommenderas följande<br />
behandlingstrappa. Polyetylenglykol (t ex Moxalole) har bäst dokumenterad<br />
effekt, är effektivare och har mindre biverkningar än Laktulos. Av<br />
kostnadsskäl kan Laktulos provas före Moxalole. Nyligen har även<br />
Laxoberal fått dokumentation i större studier och har visat sig vara ett<br />
effektivt och säkert alternativ.<br />
1.ispaghula oralt pulver, dospulver Lunelax<br />
sterkuliagummi dospulver, dosgranulat, Inolaxol<br />
oralt pulver, granulat<br />
2.laktulos oral lösning, oralt pulver t.ex. Laktulos*<br />
laktilol oralt pulver Importal Ex-Lax<br />
3.makrogol+ natriumklorid, pulver till oral lösning Moxalole*<br />
110<br />
kaliumklorid, natriumbikarbonat<br />
4.natriumpikosulfat droppar Cilaxoral<br />
5.Na-dokusat + sorbitol klysma Klyx<br />
Fekalom<br />
makrogol, natriumklorid, pulver till oral lösning Moxalole *<br />
kaliumklorid, natriumbikarbonat<br />
Vattenlavemang<br />
Hemorrojder<br />
hydrokortison + lidokain salva, supp Xyloproct<br />
Expertgrupp Mage – tarm<br />
Pontus Karling, Medicinkliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå<br />
Ove Berglund, Ålidhems hälsocentral, Umeå<br />
* utbytbart
MUSKEL- OCH LEDSJUKDOMAR<br />
Gikt<br />
Vid akut gikt är NSAID förstahandsmedel. Symtomen avklingar vanligtvis<br />
inom några dagar, och dosen kan då reduceras. NSAID har en<br />
symtomlindrande effekt, men påverkar inte själva sjukdomsförloppet.<br />
I de fall då NSAID är kontraindicerat, som vid njurinsufficiens eller vid<br />
waranbehandling, eller inte har fullgod effekt kan kortare kur med kortison<br />
eller intraartikulär steroidinjektion vara alternativ. Man bör dock vara<br />
försiktig med intraartikulära injektioner vid waranbehandling.<br />
Kända utlösande orsaker bör om möjligt elimineras (omprövning av<br />
pågående diuretikaterapi, diskussion med patienten om alkoholvanor).<br />
Vid upprepade täta giktattacker är kroppsvätskorna övermättade med urat<br />
och behandling med allopurinol i förbyggande syfte kan då vara indicerad.<br />
Om detta insätts ska dosen långsamt titreras upp tills s-urat ligger<br />
Beakta risken för osteoporos vid behandling med kortikosterioder i hög dos.<br />
Därför bör de flesta patienter med polymyalgi få behandling med<br />
bisfosonater, kalcium och D-vitamin redan vid inledningen av behandlingen<br />
med prednisolon (se osteoporosavsnittet).<br />
prednisolon tabl Prednisolon<br />
Artros<br />
Vid artros som omfattar större leder är fysik träning essentiell för att<br />
reducera smärtan. Vid påtagliga besvär är det lämpligt att patienten får<br />
kontakt med atrosskola eller sjukgymnast. Många artrospatienter behöver<br />
långvarig smärtreducerande behandling. Då man bör undvika<br />
långtidsbehandling med NSAID är paracetamol förstahandspreparatet. Vid<br />
episoder med accentuerade besvär kan man lägga till NSAID under en<br />
kortare tid. Det finns inte vetenskapligt stöd för att glukosamin har effekt på<br />
artros. Vid svårare tillstånd kan opioider bli aktuella (se smärtkapitlet). Om<br />
det finns tydliga tecken på inflammation i leden kan kortisoninjektion ha<br />
temporär effekt. Studier har visat att man kan ha smärtlindring i upp till 4<br />
veckor. Kortisoninjektion bör dock inte ges mer än högst var tredje månad.<br />
Vid val av kortisonpreparat för intraartikulär injektion i knäled föredrages<br />
triamcinolon hexacetonid pga att det har betydligt längre effektduration än<br />
metylprednisolon. I mindre leder väljs i första hand metylprednisolon pga<br />
av att det är mindre vävnadsretande.<br />
triamcinolon hexacetonid inj Lederspan<br />
metylprednisolon inj Depo-Medrol<br />
Epikondylit<br />
Vid epikondylit ges sjukgymnastisk behandling i första hand. Vid uttalade<br />
besvär kan avlastande epikondylitbandage eller handledsortos prövas.<br />
Tillståndet är självläkande i nära 90% inom ett år. Lokal kortisoninjektion<br />
har endast visat sig ha korttidseffekt. Ingen säker förbättring har visats på<br />
längre sikt jämfört med expektans. Vid val av kortikosteroid väljs t.ex.<br />
metylprednisolon extraartikulärt, då det är mindre vävnadsretande än<br />
triamcinolon hexacetonid (Lederspan).<br />
metylprednisolon inj Depo-Medrol<br />
Expertgrupp Muskel- och ledsjukdomar<br />
Kristina Wiberg, Reumatologen, NUS<br />
Arja Lehti, Allmänmedicin och Mariehems HC<br />
Karin Lundbäck, Smärtmottagningen, Umeå<br />
Bertil Ekstedt, Läkemedelscentrum och Skelleftehamns HC<br />
112
NEUROLOGI<br />
På Linda/Vårdpraxis/Neurologi återfinns mer detaljerade rekommendationer,<br />
såsom t.ex. handläggning av migrän och restless legs.<br />
Medel vid migrän<br />
Akut behandling, förstahandsval<br />
ASA+ koffein Magnecyl-koffein<br />
paracetamol t.ex. Alvedon *<br />
naproxen t.ex. Pronaxen*<br />
Vid otillräcklig effekt kan ovanstående medel kombineras med<br />
metoklopramid (Primperan) för antiemetisk och gastrointestinal<br />
motilitetsbefrämjande verkan. OBS att extrapyramidala biverkningar<br />
förekommer med metoklopramid, särskilt hos yngre.<br />
Akut behandling, andrahandsval<br />
sumatriptan 50 mg t.ex. Sumatriptan*<br />
(generikum till Imigran)<br />
Vid otillräcklig effekt av förstahandsläkemedlen ovan bör ett<br />
triptanläkemedel provas. Det finns flera olika men de som idag ingår i läkemedelsförmånen<br />
är relativt lika med avseende på effekt och<br />
biverkningsprofil. Generiskt sumatriptan finns tillgängligt till ett pris som är<br />
avsevärt lägre än för övriga triptaner. TLV har beslutat att andra<br />
triptanläkemedel subventioneras endast när sumatriptan inte ger tillräcklig<br />
effekt. Patientsvaret på triptaner vid migränanfall kan variera inom och<br />
mellan individer, varför det finns ett kliniskt värde i en viss<br />
sortimentsbredd.<br />
Hjärtinfarkt, koronarkärlsspasm och angina pectoris är sällsynta men välkända<br />
biverkningar av triptaner. För vissa patienter krävs därför särskilt<br />
övervägande om behandling med triptaner är lämplig.<br />
Akut behandling, tredjehandsval<br />
rizatriptan 10 mg Maxalt<br />
Om dålig effekt av peroral behandling och kvarstående misstanke om<br />
migrän som orsak till huvudvärk, får nedsatt läkemedelsabsorption<br />
misstänkas och alternativ beredningsform övervägas. I stigande<br />
kostnadsordning utgörs dessa av suppositorium, smälttablett, nässpray och<br />
injektionsbehandling.<br />
Profylaktisk behandling<br />
propranolol Inderal<br />
metoprolol t.ex. Metoprolol*<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 113
Behandling av barn: migrän hos barn och ungdomar berörs under<br />
särskild rubrik i kapitlet Huvudvärk i Läkemedelsboken 2011/2012,<br />
för övriga diagnoser nedan rekommenderas samråd med<br />
barnneurolog.<br />
Medel vid Parkinsons sjukdom<br />
selegilin t.ex. Selegilin *<br />
levodopa+ benserazid Madopark Quick<br />
” Madopark Quick mite<br />
” Madopark*<br />
” Madopark Depot<br />
ropinirol t.ex. Ropinirol*<br />
(generikum till Requip)<br />
pramipexol t.ex. Pramipexol*<br />
(generikum till Sifrol)<br />
Behandling av Parkinsons sjukdom kan inledas med läkemedel ur någon<br />
av ovanstående grupper. Ett flertal faktorer bör vägas in i valet av preparat,<br />
bl.a. patientens ålder och symtomens svårighetsgrad. Generiskt<br />
ropinirol alternativt generiskt pramipexol rekommenderas som<br />
förstahandsval vid insättning av dopaminagonist. För utförliga<br />
rekommendationer, v.g. se Läkemedelsverkets rekommendationer:<br />
Läkemedelsbehandling vid Parkinsons sjukdom, ny rekommendation<br />
2008-04-09.<br />
Medel vid epilepsi<br />
Akut behandling<br />
diazepam t.ex. Stesolid*<br />
fosfenytoin Pro-Epanutin<br />
Partiella (fokala) anfall +/- sekundär generalisering<br />
karbamazepin Hermolepsin-Retard<br />
“ Hermolepsin<br />
Andrahandsmedel<br />
valproat Ergenyl Retard<br />
valproat Ergenyl<br />
Generaliserade anfall<br />
valproat Ergenyl Retard<br />
valproat Ergenyl<br />
* utbytbart<br />
114
Lamotrigin bör väljas framför valproat till kvinnor i fertil ålder på grund av<br />
valproats biverkningsprofil med fosterskador, polycystiska ovarier,<br />
infertilitet och viktuppgång.<br />
Andrahandsmedel, tonisk-kloniska anfall<br />
karbamazepin Hermolepsin-Retard<br />
“ Hermolepsin<br />
Andrahandsmedel, absenser<br />
lamotrigin Lamotrigin<br />
Andrahandsmedel myoklonier<br />
klonazepam Iktorivil<br />
Medel vid idiopatiskt restless legs-syndrom (RLS)<br />
ropinirol t.ex Ropinirol*<br />
(generikum till Adartrel)<br />
pramipexol t.ex. Pramipexol<br />
(generikum till Sifrol)<br />
levodopa+ benserazid Madopark Quick<br />
” Madopark Quick mite<br />
” Madopark*<br />
” Madopark Depot<br />
Det är viktigt att utesluta åtgärdbar orsak till RLS, såsom t.ex. järnbrist eller<br />
läkemedelsbiverkning.<br />
Förstahandsvalet vid daglig farmakologisk behandling utgörs av dopaminagonister<br />
som har mindre risk för augmentation (att symtomen försämras<br />
med längre tids användning av läkemedel) än levodopa. Generiskt ropinirol<br />
alternativt generiskt pramipexol rekommenderas som förstahandsval vid<br />
insättning av dopaminagonist.<br />
Levodopa kan användas av personer som endast har besvär ibland (t.ex.<br />
långa flygresor, teaterföreställningar). Dosering utprovas individuellt, kan<br />
ligga mellan 50 och 200 mg. Även om levodopa inte har denna indikation<br />
formellt godkänd finns omfattande och god erfarenhet av den behandlingen,<br />
dock med betydande augmentationsrisk vid kroniskt bruk. För utförliga<br />
rekommendationer, v.g. se Information från Läkemedelsverket 3: 2009.<br />
Medel vid stroke<br />
Se avsnitt Hjärta – Kärl, sid 48.<br />
Expertgrupp Neurologi<br />
Peter Sundström, Neurologiska kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå<br />
Hans Lindsten, Neurologiska kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå<br />
Expertgrupp Barn<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 115
OSTEOPOROS<br />
För definition, utredning och uppföljning av osteoporos, se vårdprogram på<br />
LINDA (Vårdpraxis). 2012 kommer nationella riktlinjer från<br />
Socialstyrelsen med nya rekommendationer för utredning och behandling av<br />
osteoporos.<br />
Rekommenderad fysisk aktivitet vid osteoporos<br />
Bakgrund<br />
Fysisk aktivitet är nödvändig för uppbyggnad och bevarande av benvävnad<br />
men har även positiva effekter på kondition, muskelstyrka och koordination<br />
vilket kan minska risken för fraktur. För maximal effekt måste viktbärande<br />
aktiviteter utföras och belastningen ske så att skelettet påverkas i olika<br />
rörelseriktningar. Lämpliga aktiviteter är dans, joggning, gymnastik,<br />
styrketräning, boll- och racketsporter samt trappgång. Även om promenader<br />
inte ger så stora effekter på benmassa kan de tillsammans med andra<br />
aktiviteter i det dagliga livet ändå vara betydelsefulla. Eftersom fall är en<br />
riskfaktor för fraktur bör träningen också vara inriktad på att förebygga fall.<br />
Styrketräning av framför allt benen, samt balans- och koordinationsträning,<br />
exempelvis tai chi eller dans är lämpligt. Vid smärta efter kotkompressioner<br />
kan stabiliseringsträning av ryggen samt rörelseträning för att minska<br />
muskelspänningar ge lindring.<br />
Ordination<br />
Träningsform - viktbärande konditionsträning, styrke- och balansträning.<br />
Intensitet - måttligt-ansträngande.<br />
Dosering - 30 minuters rask promenad fem gånger i veckan samt<br />
viktbärande konditionsträning eller styrketräning minst 30 min, 2-3<br />
gr/vecka.<br />
Särskilda beaktanden<br />
För äldre personer bör aktiviteter med låg fallrisk väljas och den fysiska<br />
aktiviteten vara mer inriktad på styrke- och balansträning för att förebygga<br />
fall. Källa FYSS 2008 sid 471-483<br />
Icke-farmakologisk behandling<br />
Rökstopp. Se lungkapitlet sid 99<br />
Adekvat kaloriintag.<br />
Viktbärande fysisk aktivitet (v.g. se ovan).<br />
Smärtlindring.<br />
Sanering av läkemedel som medför ökad risk för osteoporos och fall.<br />
Fallprofylax: Vid balans- och gångsvårigheter: remiss till sjukgymnast<br />
för träningsprogram och ev. gånghjälpmedel. Åtgärda ev. yttre faktorer<br />
i miljön. Ev. remiss till arbetsterapeut.<br />
116
Kombinationsbehandling med kalcium och vitamin D<br />
vitamin D3 + kalciumkarbonat tuggtablett Ideos*<br />
vitamin D3 + kalciumkarbonat tuggtablett Calcichew-D3 Spearmint *<br />
I Apodos samt om tuggtablett ej tolereras ges Kalcipos-D.<br />
Rekommenderade doser är 1000 mg kalcium/dag samt 20 g [800 IE] vitamin<br />
D3/dag till alla som får benspecifik behandling mot osteoporos samt<br />
som singelbehandling vid kortisonbehandling hos patienter med normal<br />
benmassa. Bör även övervägas som frakturprofylax till män och kvinnor<br />
>70 års ålder oavsett boendeform, som bedöms allmänt sköra, har bristfällig<br />
nutrition och sällan vistas utomhus.<br />
I rekommenderade doser har kalcium och vitamin D inga allvarliga biverkningar,<br />
men serumkalcium skall kontrolleras före behandling och följas hos<br />
patienter med nedsatt njurfunktion. Det är vanligt med magbiverkningar, ffa<br />
förstoppning av kalcium. Detta kan lindras genom att tabletten tas<br />
tillsammans med mat. Vid kvarstående magbiverkningar kan en dos<br />
dagligen av Kalcipos-D forte eller singelbehandling med vitamin D i<br />
tablettform ges (receptfritt 10g [400 E], dosering 2 tabletter dagligen). Det<br />
finns även D-vitamin droppar (80 E/droppe, 10 droppar dagligen [800 E]).<br />
Ett annat alternativ är extemporeberedning av ergokalciferol oral lösning<br />
(rekommenderad dos; lösning 35 µg/ml, 4 ml 1 gång per vecka [5 600 E] ).<br />
Observera att kalcium minskar upptaget av bla bisfosfonater, tetracyklin,<br />
levaxin och järn. Dessa läkemedel skall tas med några timmars mellanrum<br />
vg. se FASS. Kalciumupptaget minskas av vissa födoämnen rika på<br />
oxalsyra och fosfat, t.ex. rabarber och spenat.<br />
Benspecifik behandling<br />
Ges med få undantag till postmenopausala kvinnor eller män i motsvarande<br />
ålder med genomgången lågenergifraktur. Ges alltid i kombination med<br />
kalcium och vitamin D. Observera att beslut om benspecifik behandling<br />
alltid skall grundas på en samlad värdering av risken för fraktur och inte på<br />
enskilda bentäthetsvärden. Med hjälp av FRAX kan den enskilde patientens<br />
absoluta tioårsrisk för faktur beräknas<br />
(http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=se). FRAX-beräkning skall<br />
göras på personer från 40 års ålder där det föreligger misstanke om<br />
osteoporos/hög frakturrisk. ≥ 15% utgör hög risk för fraktur och då finns<br />
oftast indikation för utredning.<br />
Vid sekundär osteoporos; utred bakomliggande sjukdom före ställningstagande<br />
till osteoporosbehandling. Vid lågenergifraktur hos premenopausal<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 117
kvinna eller yngre man; remiss till specialist för bedömning av behandlingsindikation,<br />
se vårdprogram.<br />
Följande patienter bör få benspecifik behandling:<br />
Förekomst av kotkompression efter lågenergitrauma.<br />
Minst två perifera lågenergifrakturer och nedsatt bentäthet. Tscore<br />
En perifer lågenergifraktur och osteoporos.<br />
Peroral kortisonbehandling och nedsatt bentäthet och/eller<br />
lågenergifraktur (se nedan).<br />
Person utan fraktur men med osteoporos enligt DXA (T-score ≤-2,5) skall i<br />
undantagsfall ha benspecifik behandling. Individuell bedömning inkl<br />
FRAX. Enbart röntgen fynd ”låg benmassa” utan fraktur/andra riskfaktorer<br />
utgör EJ indikation för DXA eller benspecifik behandling.<br />
Behandlingsmål: Att > 80 % av patienterna i Västerbotten som uppfyller<br />
kriterierna enligt ovan skall erhålla diagnos och i förekommande fall insättas<br />
på benspecifik behandling.<br />
Förstahandsval<br />
Veckodos bisfosfonater är förstahandsbehandling för majoriteten av kvinnor*<br />
och män* med osteoporos (med/utan kortison) och skall ges i<br />
kombination med kalcium och vitamin D. Perorala bisfosfonater har god<br />
fraktur-förebyggande effekt och generika är billigt. Mångåriga<br />
säkerhetsdata finns. Vanligt med gastrointestinala biverkningar samt dålig<br />
följsamhet. Ej vid nedsatt njurfunktion (GFR < 35 ml/min).<br />
alendronat 70 mg veckotablett t.ex. Alendronat *<br />
risedronat 35 mg veckotablett t.ex. Risedronat*<br />
Vid magbiverkningar av alendronat kan man prova att byta till risedronat.<br />
Kombinationspreparatet Fosavance rekommenderas inte av kostnadsskäl.<br />
Läkemedelsmål: Ökad andel generiskt bisfosfonat av perorala bisfosfonater<br />
mot osteoporos till 100 %.<br />
Andrahandsval<br />
Intravenös bisfosfonat ges till kvinnor och män med indikation för bisfosfonatbehandling<br />
som ej kan klara peroralt intag (vanligen p.g.a. GIbiverkningar)<br />
eller förväntas ha nedsatt följsamhet.<br />
zoledronsyra infusionsvätska Aclasta<br />
God frakturförebyggande effekt. Ges som en 15 minuters intravenös<br />
infusion en gång per år. Krea-clearance skall beräknas och vara ≥35 ml/min.<br />
* Undantag gäller för patienter med uttalad osteoporos och flera kotkompressioner, då<br />
intermittent PTH-behandling kan vara förstahandsval, v.g. se avsnitt ”Fjärdehandsval”.<br />
* utbytbart<br />
118
Ges på hälsocentral. Cirka hälften av de behandlade får övergående<br />
influensaliknande symtom inom 1-3 dygn efter första dosen, symtomlindras<br />
med paracetamol eller ibuprofen. Minimal risk för osteonekros i käken (<<br />
0,1 %), se avsnittet ”Läkemedel för tandvården”, sid. 157.<br />
Tredjehandsval<br />
raloxifen tablett Evista<br />
Till kvinna med kotkompression och/eller osteoporos i kotpelaren. Tidigast<br />
två år efter menopaus.<br />
Denosumab injektion s.c. Prolia<br />
Behandling av postmenopausala kvinnor med ökad risk för fraktur, samt<br />
män med benförlust p.g.a av antihormonell behandling mot prostatacancer.<br />
Human monoklonal antikropp som hämmar aktiveringen av osteoklaster.<br />
Ges som subcutan injektion två gånger per år. Tills mer erfarenhet finns<br />
fortsatt specialistpreparat. Remiss till Endokrinsektionen, Medicincentrum,<br />
NUS.<br />
Strontium rekommenderas ej då det mycket ofta ger biverkningar. Östrogen<br />
rekommenderas ej pga. ökad risk för bröstcancer.<br />
Fjärdehandsval<br />
teriparatid injektion s.c. Forsteo<br />
Förstahandsval för män och kvinnor med mycket uttalad osteoporos och<br />
kotkompressioner (med/utan kortison). För övrigt fjärdehandsval då inga<br />
andra benspecifika behandlingar fungerar. Specialistpreparat, remiss till<br />
Endokrinsektionen, Medicincentrum, NUS.<br />
Hur länge skall man behandla?<br />
Vid peroral bisfosfonatbehandling mycket viktigt med noggrann instruktion<br />
avseende intag. Telefonkontakt efter 1-2 månader för kontroll av<br />
följsamhet. Rutinmässig DXA för att följa behandlingseffekten<br />
rekommenderas ej sedan utprio i VLL 2008. Klinisk utvärdering görs dock<br />
vartannat år efter insatt benspecifik behandling. Om nytillkomna frakturer,<br />
längdminskning eller nya ryggsymtom görs en värdering av följsamhet, ev.<br />
biverkningar samt ställningstagande till DXA, terapibyte eller remiss till<br />
specialist.<br />
Efter cirka 5 års behandling med bisfosfonat görs utvärdering inkl. DXA för<br />
ställningstagande till möjligt behandlingsuppehåll/avslut. Om behandlingen<br />
haft avsedd effekt, d.v.s. inga nytillkomna lågenergifrakturer och/eller<br />
längdminskning samt oförändrad eller ökad benmassa kan<br />
behandlingsuppehåll göras/behandlingen avslutas. Vid behandlingsuppehåll<br />
ges profylax med kalcium och vitamin D och kliniken följs vartannat år<br />
avseende nytillkomna frakturer, längdminskning, nytillkomna ryggbesvär<br />
samt ev. DXA. Klinik och mätresultat avgör indikation för återinsättande av<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 119
enspecifik behandling. Vad gäller zoledronsyra till de äldsta patienter kan<br />
det i vissa fall räcka med endast en infusion, då effekten beräknas kvarstå i<br />
upp till tre år. För övriga benspecifika läkemedel kan utvärdering också<br />
göras på samma sätt efter 5 års behandling, men det kan då finnas större<br />
skäl för terapibyte istället för behandlingsuppehåll.<br />
Osteoporosprofylax vid peroral kortisonbehandling<br />
Peroral behandling med kortison är den vanligaste orsaken till sekundär<br />
osteoporos. Benpåverkan inträffar tidigt i behandlingen, fraktur uppkommer<br />
vid högre bentäthetsvärden och den individuella känsligheten varierar. Det<br />
finns ingen lägsta säker dos, men benmasseförlusterna ökar signifikant vid<br />
dagliga doser motsvarande 5 mg Prednisolon. Man bör sträva efter lägsta<br />
möjliga kortisondos och kortast möjliga behandlingstid. Doser motsvarande<br />
5 mg Prednisolon under > 3 månader utgör indikation för<br />
osteoporosprofylax. Singelbehandling med kalkcium och vitamin D ges<br />
som primärprofylax vid normal benmassa. Vid T-score < -1.0 och/eller<br />
lågenergifraktur ges tillägg av bisfosfonat (PTH i förekommande fall).<br />
Bisfosfonatbehandling ska fortgå så länge kortison ges och efter avslutad<br />
behandling görs DXA-mätning för ställningstagande till fortsatt/avslutad<br />
behandling med bisfosfonat. Vid långvarig substitutionsterapi med låga<br />
doser (motsvarande 2,5 mg Prednisolon) är frakturrisken sannolikt lägre,<br />
men en individuell bedömning bör göras mot bakgrund av ålder, kön och<br />
andra riskfaktorer för lågenergifraktur.<br />
Miljöaspekter på osteoporosbehandling<br />
Kalk, vitamin-D, denusomab samt intermittent PTH-behandling bedöms<br />
ofarliga för miljön. Bisfosfonater miljöpåverkan bedöms försumbar.<br />
Avseende Evista finns dokumenterad risk.<br />
Expertgrupp Osteoporos<br />
Anna Ramnemark, Medicincentrum, NUS, Umeå<br />
Åsa Bläckberg, Mariehems hälsocentral, Umeå<br />
Undis Englund, Geriatriskt centrum, NUS, Umeå<br />
Ulrika Pettersson Kymmer, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå<br />
Jeanette Jonsson, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå<br />
120
PSYKIATRI<br />
Sömnstörningar<br />
Icke medikamentell behandling/rådgivning bör alltid prövas. Viktigt att<br />
försöka ta tillvara det naturliga sömnbehovet genom att t.ex. inte stanna i<br />
sängen längre än vad som behövs för normal sömn, inte ta för långa tupplurar,<br />
motionera regelbundet men inte för sent på kvällen. Man bör eftersträva<br />
regelbunden dygnsrytm, t.ex. genom att stiga upp ungefär samma tid<br />
varje dag och på kvällen varva ner genom att t.ex. ta ett varmt bad eller<br />
dricka varm mjölk. Koffein- eller alkoholhaltiga drycker kan störa sömnen.<br />
Ett mörkt och svalt sovrum underlättar god sömn. Ibland kan avspänningsteknik<br />
behöva läras ut.<br />
Stor försiktighet med sömnmedel till ungdomar. Endast kortvarig behandling.<br />
Intermittent behandling minskar risken för toleransutveckling.<br />
Föreslå alltid alternativ till farmakologisk behandling.<br />
Farmakologisk behandling<br />
Medellångverkande effekt<br />
zopiklon t.ex. Zopiklon*<br />
Vid beroenderisk eller som tillägg till zopiklon vid otillräcklig effekt<br />
propiomazin Propavan<br />
Kommentar: Zolpidem/Stilnoct rekommenderas ej p.g.a. missbruksrisk.<br />
Mycket populärt bland ungdomar med drogmissbruk. Dessutom förekommer<br />
paradoxala reaktioner.<br />
Ångest - tillfällig<br />
oxazepam t.ex. Oxascand*<br />
Oxazepam har kort halveringstid, snabbt insättande effekt och<br />
avsaknad av aktiva metaboliter.<br />
När bensodiazepiner bör undvikas: (Nedanstående är användbara alternativ<br />
till bensodiazepiner, med omfattande erfarenhet, låg kostnad och låg beroenderisk.)<br />
Jämförelse mellan alimemazin, hydroxicin och prometazin visar<br />
inte några relevanta skillnader med avseende på biverkningsprofil och kostnader.)<br />
Effektjämförelser mellan preparaten saknas.<br />
alimemazin Theralen<br />
prometazin Lergigan<br />
hydroxicin Atarax<br />
Se också särskilt avsnitt nedan om Äldre och psykofarmaka sid 130.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 121
Ångestsyndrom<br />
Rekommenderad fysisk aktivitet vid ångestsyndrom<br />
Bakgrund<br />
Vid lindrigt ångestsyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda råd om<br />
egenvård i form av fysisk aktivitet (prioritet 3 enligt Nationella riktlinjer för<br />
vård vid depression och ångestsyndrom 2010).<br />
Fysisk aktivitet och träning kan användas:<br />
- för att minska risken för att utveckla ångestsyndrom.<br />
- som alternativ eller tillägg till ordinarie behandling vid panikångest,<br />
möjligen även vid generaliserat ångestsyndrom och hos normalpersoner<br />
med förhöjd ångestnivå.<br />
Ordination<br />
Träningsform – Konditionsträning<br />
Intensitet – lätt till att börja med, därefter rask promenad eller jogging<br />
i pratvänlig takt<br />
Dosering – Promenad dagligen minst 30 minuter, eller jogging 3<br />
ggr/vecka á 30 minuter<br />
Särskilda beaktanden<br />
Många upplever ökad ångest när de börjar träna på grund av aktivering av<br />
det sympatiska nervsystemet med ökad puls, hjärtklappning, svettning och<br />
ökad andning. Samma fysiska reaktioner sker vid stark ångest. Informera<br />
patienten om att detta är ofarligt. Källa FYSS 2008 sid 603<br />
Paniksyndrom, social fobi, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom<br />
och generaliserat ångestsyndrom. Se nationella riktlinjer för vård vid<br />
depression och ångestsyndrom 2010 och lokala vårdprogram, samt<br />
SBU-rapport 171/2005 Behandling av ångestsyndrom; www.sbu.se.<br />
Citalopram har inte lika god effekt jämfört med andra SSRI. OBS<br />
citalopram ger även dosberoende ökning av QT-tid, paroxetin har en hel del<br />
biverkningar. Sertralin ligger bäst till av SSRI. Det kan förväntas att SSRIpreparaten<br />
som grupp kan ha likartade effekter, s.k. klasseffekt, vid olika<br />
former av ångestsyndrom. Vid behandling av ångest gäller lägre doser än<br />
vid depressionsbehandling, undantaget tvångssyndrom.<br />
Långtidsbehandling med benzodiazepiner rekommenderas inte.<br />
I första hand<br />
sertralin t.ex. Sertralin *<br />
fluoxetin t.ex. Fluoxetin*<br />
(Beakta risken för interaktion vid användning av fluoxetin)<br />
* utbytbart<br />
122
I andra hand, vid paniksyndrom eller tvångssyndrom<br />
klomipramin t.ex. Klomipramin *<br />
vid generaliserad ångest tillägg med<br />
pregabalin Lyrica<br />
SSRI behålls i samma dos. Beakta risken för missbruk<br />
Enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och<br />
ångestsyndrom 2010 bör vuxna patienter erbjudas KBT vid<br />
generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom och social fobi. I första<br />
hand bör detta handläggas i primärvården.<br />
Depression<br />
Rekommenderad fysisk aktivitet vid depression<br />
Bakgrund<br />
Vid depressiva symtom bör hälso- och sjukvården erbjuda råd om egenvård<br />
i form av fysisk aktivitet (prioritet 3 enligt Nationella riktlinjer för vård vid<br />
depression och ångestsyndrom 2010).<br />
Fysisk aktivitet och träning kan användas:<br />
- för att minska risken för att insjukna i depression.<br />
- som behandling av kliniska depressionstillstånd och då parallellt med<br />
övrig antidepressiv behandling som medicinering och/eller samtalsterapi.<br />
- för att minska risken för återfall i depression både under det första året och<br />
senare.<br />
Ordination<br />
Träningsform – Konditionsträning eller styrketräning<br />
Intensitet – Måttligt-ansträngande<br />
Dosering – 2-3 ggr/v, 30-60 minuter/träningsdag under minst 9 veckor<br />
Kontraindikation<br />
Underviktiga patienter med diagnostiserad ätstörning bör inte ordineras<br />
fysisk träning mot depression. Källa: FYSS 2008 sid 281<br />
Se även vårdprogram för Västerbotten (finns på linda under Vårdpraxis)<br />
samt EviBase beslutsstöd, www.inlinedss.se information sid. 51.<br />
Metaanalyser och SBU-rapport 166/2004 ”Behandling av depressionssjukdomar”,<br />
www.sbu.se, visar jämförbar antidepressiv effekt i gruppen SSRI<br />
och inga säkerställda skillnader i tolerabilitet och säkerhet. Senare<br />
metaanalyser (2008 – 2009) ger en något mer differentierad bild, men<br />
skillnaderna är små. Utvärdering bör ske efter dosoptimering, avvägd<br />
uppföljningstid för respektive dos och utvärdering med validerad<br />
symtomskattningsskala (PHQ 9, MADRS), innan man byter preparat.<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 123
De vanligaste effektmåtten är minskning av depressionssymtom samt andel<br />
av patienter som går till remission. Det sistnämnda får anses vara det<br />
kliniskt mest relevanta. Målet är att behandla tills patienten är i remission,<br />
dvs PHQ 9 < 5, MADRS < 10.<br />
Vid indikation för läkemedelsbehandling vid lätt till medelsvår depression,<br />
inled behandlingen med citalopram eller sertralin.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na avser farmakabehandling. Se även<br />
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och behandling vid depression<br />
och ångestsyndrom, 2010 och gällande vårdprogram.<br />
I första hand<br />
sertralin t.ex. Sertralin*<br />
citalopram t.ex. Citalopram*<br />
OBS! Citalopram ger dosberoende ökning av QT- tiden, maxdos 40<br />
mg/dygn till vuxna och 20 mg/dygn till äldre och till patienter med nedsatt<br />
leverfunktion.<br />
I andra hand<br />
venlafaxin t.ex. Venlafaxin *<br />
mirtazapin t.ex. Mirtazapin*<br />
Kan ge viktuppgång. Kroppsvikten skall följas regelbundet och vid<br />
viktuppgång skall byte till annat preparat göras. Används för patienter med<br />
ångest och/eller viktnedgång.<br />
Specialiserad vård<br />
klomipramin t.ex. Klomipramin*<br />
för svårbehandlade patienter, vilket motiverar att det rekommenderas.<br />
Undvik att ge till äldre, pga. uttalade antikolinerga biverkningar.<br />
I tredje hand<br />
Överväg tillägg av litium Lithionit<br />
Enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och<br />
ångestsyndrom 2010 bör vuxna patienter erbjudas KBT vid lindrig<br />
egentlig depression (kan ges som internetbaserad KBT) och medelsvår<br />
egentlig depression. I första hand bör detta handläggas i primärvården.<br />
Bipolär sjukdom<br />
Bipolära syndrom är i allmänhet kroniska och karaktäriseras av instabil<br />
grundstämning. Den grundläggande farmakologiska behandlingsprincipen<br />
är förebyggande. Psykopedagogiska program förbättrar resultatet av läkemedelsbehandling<br />
avsevärt och bör erbjudas alla patienter med bipolära<br />
syndrom. Vid svåra akuta tillstånd bör ECT övervägas. Behandlingen bör<br />
skötas av specialist i psykiatri<br />
* utbytbart<br />
124
Litium är det mest effektiva förebyggande och stämningsstabiliserande<br />
läkemedlet. Särskilt vid bipolärt syndrom typ 1 d.v.s. tydliga episoder av<br />
omväxlande mani och depression. Litiumbehandling bör kontrolleras av<br />
psykiatriker. Långvarig klinisk erfarenhet av behandling av barn, men begränsat<br />
vetenskapligt underlag.<br />
Vid atypiska sjukdomsbilder som snabbsvängande tillstånd och blandtillstånd<br />
med samtidiga depressiva och maniska tillstånd m.fl. kan valproinsyra<br />
vara förebyggande mot mani och antidepressiva mot depression. Då gäller<br />
samma rekommendation angående antidepressiva som vid depression (se<br />
föregående). Riskerna med ”rapid cycling” bör beaktas.<br />
Se även artikeln Bipolär sjukdom www.janusinfo.se samt regionalt<br />
vårdprogram Depression och bipolär sjukdom från Stockholms <strong>läns</strong><br />
<strong>landsting</strong>, www.viss.nu<br />
Vid maniskt skov samt förebyggande mot mani<br />
I första hand<br />
litium Lithionit<br />
I andra hand, tillägg<br />
valproat Ergenyl, Ergenyl Retard<br />
neuroleptika Se Psykos<br />
Valproat i sig har antimanisk effekt. Det finns små kontrollerade studier<br />
som antyder något bättre effekt av kombinationen litium + valproat, men det<br />
ger också mer biverkningar är monoterapi.<br />
I tredje hand tillägg med ECT-behandling<br />
Vid depressivt skov samt förebyggande mot depression<br />
Depressionsskov vid bipolär sjukdom: Litiumbehandlingen bör bibehållas<br />
(eller återinsättas). Quetiapin är enda läkemedlet som har indikation mot<br />
depressivt skov och som förebyggande mot depression. Antidepressiva har<br />
osäker evidens och är ej bättre än placebo.<br />
quetiapin Seroquel<br />
ADHD<br />
Läkemedelsbehandling av ADHD skall ses som en del i ett behandlingsprogram,<br />
där även andra åtgärder ingår. Preparaten har olika effektduration,<br />
vilket underlättar individanpassning. Patienter med komplicerande samsjuklighet,<br />
till exempel pågående missbruk, bipolär sjukdom, utvecklingsstörning<br />
eller autismspektrumtillstånd bör behandlas av läkare med särskild<br />
erfarenhet av dessa tillstånd. Se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation:<br />
Läkemedelsbehandling av ADHD.<br />
Farmakologisk behandling är den mest effektiva behandlingen för att påverka<br />
bristande uppmärksamhet och eller hyperaktivitet/impulsivitet.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 125
Endast läkare med specialistkompetens inom psykiatri, barn- och<br />
ungdomspsykiatri, rättspsykiatri samt barn- och ungdomsneurologi med<br />
habilitering har förskrivningsrätt för narkotikaklassade läkemedel för<br />
behandling av ADHD.<br />
För behandling av okomplicerad ADHD finns mest erfarenhet av metylfenidat<br />
som får betraktas som förstahandspreparat. Det finns inga säkerställda<br />
kliniska skillnader mellan de medellångverkande metylfenidatpreparaten.<br />
Ritalin kan lättare användas i missbruk jämfört med Concerta.<br />
Atomoxetin (Strattera) har sannolikt mindre effekt, men kan övervägas<br />
under vissa omständigheter, såsom missbruk/risk för missbruk eller annan<br />
felaktig användning, svåra tics eller allvarlig sömnstörning. Atomoxetin har<br />
(ffa av klinisk erfarenhenhet) fler biverkningar är metylfenidat, men är ej<br />
narkotikaklassat. Även behandling men Atomoxetin bör föregås av<br />
diagnostik och utredning.<br />
Farmakologisk behandling<br />
Förstahandsmedel<br />
metylfenidat långverkande (12 timmars duration) Concerta<br />
” medellångverkande (8 timmars duration) Ritalin kapslar<br />
med modifierad frisättning<br />
” ” Equasym Depot<br />
” ” Medikinet depotkapsel<br />
” kortverkande (4 timmars duration) Ritalin tablett<br />
” ” Medikinet tablett<br />
I andra hand<br />
Atomoxetin Strattera<br />
Alkoholsjukdomar<br />
Acamprosat och naltrexon kan användas generellt inom hälso- och<br />
sjukvården (inte enbart inom beroendevård) i kombination med uppföljning<br />
som innefattar medicinska råd och stöd.<br />
Se Behandlingsrekommendation vid alkoholberoende,<br />
www.lakemedelsverket.se samt SBU-rapport 156/2001: Behandling av<br />
alkohol- och narkotikaproblem.<br />
B1-vitaminbrist<br />
tiamin (B1-vitamin) inj Vitamin B1 Ratiopharm<br />
(OBS! Kan endast förskrivas på licens)<br />
vitamin B-komplex + vitamin C Oralovite<br />
Abstinensbehandling<br />
(i öppenvård tillsammans med disulfiram/Antabus)<br />
oxazepam t.ex. Oxascand*<br />
126
(oxazepam bäst enligt SBU 2001, se även Behandling vid alkoholabstinens;<br />
www.lakemedelsverket.se )<br />
Återfallspreventiv behandling<br />
Preparaten bör kombineras med psykosociala insatser för återfallsprevention,<br />
se SBU-rapport 156/2001.<br />
disulfiram Antabus<br />
akamprosat Campral<br />
naltrexon Naltrexon Vitaflo<br />
Klokt råd: Öka användningen av Campral och Naltrexon tillsammans med<br />
uppföljning (Se SBU:s riktlinjer från 2001.)<br />
Psykos<br />
Vid långtidsbehandling med antipsykotiska läkemedel bör uppföljningen,<br />
utöver strukturerad symtomskattning, alltid inkludera årliga kontroller av<br />
eventuella biverkningar. Risk för viktökning, nedsatt glukostolerans och<br />
förhöjda blodfetter föreligger och är särskilt uttalad vid behandling med<br />
olanzapin eller klozapin.<br />
Följ upp metabola effekter vid långvarig behandling med antipsykotiska<br />
läkemedel och överväg byte till perfenazin eller risperidon eller något annat<br />
antipsykotiskt läkemedel med lägre risk för metabola biverkningar som inte<br />
finns i terapirekommendationerna. Olanzapin ger mer ångestlindring i akuta<br />
skedet jämfört med risperidon.<br />
Den vetenskapliga dokumentationen stöder olanzapins goda effekt. Risken<br />
för att man slutar med neuroleptika är lägre med olanzapin vilket tex innebär<br />
mindre risk för återfall och behov av sluten vård. Det föreligger också<br />
mindre risk för extrapyramidala biverkningar. Det faktum att olanzapin ger<br />
risk för metabola effekter möts med noggranna och regelbundna kontroller<br />
avseende metabola parametrar.<br />
Akut behandling, peroralt<br />
risperidon t.ex. Risperidon *<br />
olanzapin t.ex. Olanzapin*<br />
(generikum till Zyprexa)<br />
perfenazin Trilafon<br />
zuklopentixol Cisordinol<br />
Akut behandling, injektion<br />
zuklopentixol Cisordinol Acutard<br />
olanzapin t. ex. Olanzapin*<br />
(generikum till Zyprexa)<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 127
Underhållsbehandling peroralt<br />
Se akut behandling, peroralt ovan<br />
För underhållsbehandling peroralt är också klozapin t.ex Clozapine* ett<br />
alternativ vid terapiresistent schizofreni eller schizofreni där andra<br />
neuroleptika ej bedömts lämpliga. Risk finns för allvarliga blod- samt<br />
kardiella biverkningar vilket kräver sträng medicinsk kontroll. Behandling<br />
med klozapin är förbehållet specialistpsykiatrin.<br />
Underhållsbehandling, injektion<br />
perfenazin Trilafon dekanoat<br />
risperidon Risperdal Consta<br />
zuklopentixol Cisordinol Depot<br />
Rekommendationer för barn och ungdomar<br />
För närvarande är förskrivning av psykofarmaka till barn och<br />
ungdomar upp till och med 17 års ålder i princip ett ansvarsområde<br />
för läkare verksamma inom Barn- och ungdomspsykiatrin.<br />
Farmakologisk terapi bör i de flesta fall vara kopplad till någon form av<br />
regelbunden samtalsbehandling.<br />
Ansvaret för hantering av mediciner får inte läggas på barnet själv, utan<br />
mediciner skall handhas av föräldrar eller motsvarande. Endast i<br />
undantagsfall, om det bedöms som säkert och för att det inte ska bli alltför<br />
opraktiskt att själva medicineringen kommer till stånd, får ansvaret läggas<br />
på barnet/ungdomen själv.<br />
Sömnstörningar<br />
Farmakologisk behandling vid sömnstörningar får vanligen ses som ett<br />
komplement till sömnhygieniska åtgärder. Patienten bör framför allt<br />
motiveras till tydliga och fasta dygnsrutiner, som att börja dagen vid samma<br />
tid varje morgon åtminstone under vardagarna. Det vill säga att kliva upp ur<br />
sängen senast 7.00 – 8.00 på morgonen.<br />
Sömnmedicin ordineras som en sammanhållen kur under period på 2-3<br />
veckor med tydliga instruktioner om sömnhygieniska rutiner.<br />
Förstahandspreparat till barn och ungdomar är hydroxizin (Atarax).<br />
I andra hand om problemet består huvudsakligen av dålig sömnkvalitet<br />
används propiomazin (Propavan) eller i vissa fall Circadin (melatonin med<br />
förlängd effekt).<br />
Om det dominerande problemet utgörs av insomningssvårigheter<br />
rekommenderas zopiklon (Zopiclon*).<br />
Ångest – oro<br />
I första hand rekommenderas hydroxizin (Atarax).<br />
Andra alternativ är alimemazin (Theralen) eller prometazin (Lergigan).<br />
128
Undantagsvis, vid svårare akuta ångesttillstånd kan benzodiazepiner<br />
användas i korta perioder (enstaka dagar) och då oxazepam (Oxascand*).<br />
Ångestsyndrom<br />
I första hand rekommenderas sertralin (Sertralin*).<br />
Fluoxetin* har likvärdig effekt men den långa halveringstiden och<br />
interaktionsrisken gör preparatet något mer svårstyrt.<br />
Hydroxizin (Atarax) är ofta ett användbart komplement vid behandling av<br />
ångest.<br />
Vid panikångest och vid tvångssyndrom bör behandlingen bestå av en<br />
kombination av KBT och SSRI.<br />
Depression<br />
Sertralin (Sertralin*) och fluoxetin (Fluoxetin*) har likvärdig effekt.<br />
Informera om förväntad effekt och risk för biverkningar. Följ upp med<br />
återbesök efter 2 och efter 6 veckor för utvärdering av effekt och för<br />
dosoptimering.<br />
Om sömnstörning är ett framträdande inslag i depressionen kan mirtazapin<br />
(Mirtazapin*) vara ett bra alternativ.<br />
Vid djup depression kan klomipramin (Anafranil*) och/eller ECT<br />
övervägas.<br />
Bipolär sjukdom<br />
Stämningsstabiliserande läkemedel såsom lamotrigin (Lamotrigin) väljs<br />
vanligen initialt.<br />
Litium (Lithionit) är oftast det mer effektivt stabiliserande läkemedlet men<br />
risken för biverkningar ställer högre krav på kontroller och borde förutsätta<br />
möjlighet till dispensärverksamhet.<br />
ADHD<br />
Centralstimulantia är den mest effektiva farmakologiska behandlingen mot<br />
koncentrationssvårigheter och hyperaktivitet/impulsivitet. För preparatval se<br />
vuxenavsnittet ovan sidan xx.<br />
Sporadiskt förekommande alkoholbruk hos ungdomar utesluter inte<br />
behandling med centralstimulantia. Istället bör man beakta den eftersträvade<br />
effekten att medicinen är en effektiv behandling mot impulsivitet.<br />
Farmakologisk behandling vid ADHD ska i tid sammanfalla med ett<br />
pedagogiskt tillrättaläggande både i skolan och på fritiden. Om möjligt<br />
erbjuds föräldrautbildning i samband med farmakologisk behandling .<br />
Psykos<br />
Ett flertal olika neuroleptika kan vara användbara vid psykos hos ungdomar.<br />
Olanzapin (Zyprexa*) är ofta en mycket effektiv behandling initialt.<br />
Risperidon är ett bra alternativ.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 129
Risk för biverkningar måste alltid tas i beaktande. Risk finns för<br />
ogynnsamma metabola effekter och risk för kraftig viktuppgång är många<br />
gånger särskilt bekymmersamt för ungdomar.<br />
Ett alternativ med möjligen något mindre risk för viktuppgång är aripiprazol<br />
(Abilify). Underhållsbehandling kan ibland vara att föredra i injektionsform,<br />
till exempel med risperidon (Risperdal Consta).<br />
Äldre och psykofarmaka<br />
Äldres psykiska sjukdomar skiljer sig i många avseenden från yngres när<br />
det gäller orsaker, symtom och behandling. Vikten av noggrannhet i<br />
diagnostik och behandling bör därför speciellt betonas. Vid val av preparat<br />
till äldre bör alltid risken för allvarliga biverkningar beaktas. Preparat med<br />
antikolinerg effekt bör om möjligt undvikas med tanke på risken för<br />
kognitiv påverkan. Några vanliga psykofarmaka med antikolinerg effekt<br />
anges i faktaruta. Första generationens neuroleptika bör undvikas på grund<br />
av äldres ökade risk för motoriska biverkningar som parkinsonism och<br />
tardiv dyskinesi. Bensodiazepiner bör undvikas eller förskrivas med stor<br />
restriktivitet på grund av risk för fall och negativa kognitiva effekter. Den<br />
farmakologiska behandlingen bör inledas i lägre doser än vad som<br />
rekommenderas för yngre och medelålders. Den slutliga dosens storlek får<br />
avvägas individuellt med hänsynstagande till effekter i relation till<br />
biverkningar.<br />
Vid depression och ångest bör även psykologiska behandlingsalternativ<br />
erbjudas inom primär- och specialistvård. (I enlighet med socialstyrelsens<br />
nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010)<br />
Några psykofarmaka som på grund av antikolinerga egenskaper ej<br />
bör förskrivas till äldre:<br />
hydroxizin Atarax<br />
alimemazin Theralen<br />
prometazin Lergigan<br />
propiomazin Propavan<br />
klomipramin Anafranil<br />
amiptriptylin Tryptizol<br />
Depression<br />
Depressioner hos äldre kan ha ett långdraget förlopp och symtomen överensstämmer<br />
i mer begränsad omfattning med etablerade diagnostiska kriterier.<br />
Ångest ingår ofta i symtombilden. Kroppslig samsjuklighet, exempelvis<br />
cerebrovaskulära förändringar, är vanligt. Effekten av antidepressiva<br />
läkemedel kan inträda senare hos äldre än hos yngre.<br />
130
Förstahandsmedel<br />
sertralin t.ex. Sertralin*<br />
citalopram t.ex. Citalopram*<br />
OBS! Citalopram ger dosberoende ökning av QT-tiden, maxdos 20 mg/dygn<br />
till äldre och till patienter med nedsatt leverfunktion<br />
Om optimerad dos inte gett tillfredsställande resultat kan tillägg med mianserin<br />
eller byte till mirtazapin eller venlafaxin övervägas. Serotonergt<br />
verkande preparat som SSRI kan i sällsynta fall medföra hyponatremi.<br />
Samtidig användning av diuretika ökar risken.<br />
Ångest<br />
Ångestsyndrom behandlas enligt samma principer som för yngre.<br />
Förstahandsmedel<br />
sertralin t.ex. Sertralin*<br />
citalopram t.ex. Citalopram *<br />
OBS! Citalopram ger dosberoende ökning av QT-tiden, maxdos 20 mg/dygn<br />
till äldre och till patienter med nedsatt leverfunktion<br />
Påtaglig ångest vid depression kan under begränsad tid behandlas med<br />
oxazepam.<br />
Hos äldre utgör pregabalin ett farmakologiskt lämpligt alternativ till bensodiazepiner,<br />
eftersom preparatet saknar många av den preparatgruppens<br />
ogynnsamma sidoeffekter. Behandlingen bör inledas i låga doser.<br />
Sömnstörningar<br />
Förstahandsmedel<br />
zopiklon t.ex. Zopiklon*<br />
Psykotiska syndrom<br />
Preparat ur gruppen andra generationens neuroleptika är förstahandsalternativ<br />
på grund av lägre risk för extrapyramidala motorikstörningar<br />
jämfört med första generationens neuroleptika. Preparat tillhörande andra<br />
generationen kan även användas som profylaktisk behandling vid bipolär<br />
sjukdom. Neuroleptika bör ej användas vid depression utan psykotiska<br />
symtom, ångesttillstånd, ospecifik oro, agitation och sömnstörningar.<br />
Vid starkt misstänkt eller uppenbar demens hänvisas till principer för behandling<br />
vid demenssjukdomar.<br />
På grund av risken (särskilt uttalad för klozapin och olanzapin) för<br />
sidoeffekter som viktökning, typ II diabetes och hyperlipidemi vid<br />
långtidsbehandlig med neuroleptika skall regelbunden uppföljning ske även<br />
för äldre enligt gängse riktlinjer.<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 131
Förstahandsmedel<br />
risperidon t.ex. Risperidon *<br />
Rekommenderat dosintervall 0,5-2 mg per dygn.<br />
Andrahandsmedel<br />
olanzapin t. ex. Olanzapin*<br />
Rek. dosintervall 2,5–7,5 mg per dygn. (generikum till Zyprexa)<br />
Samråd med specialistklinik bör ske om behandlingen ej givit tillfredsställande<br />
resultat, samt vid behov av justering eller byte av neuroleptikabehandling<br />
hos en äldre patient med kronisk psykossjukdom.<br />
______________________________________________________<br />
Expertgrupp Psykiatri<br />
Anna-Maria Ekbäck, Psykiatriska Öppenvården,Vilhelmina<br />
Per Allard, Psykiatriska kliniken, NUS, Umeå<br />
Tonny Andersen, Psykiatriska kliniken NUS, Umeå<br />
Sven Ekman, Barn – och ungdomspsykiatriska kliniken, Skellefteå<br />
Tomas Forsgren, Psykiatriska kliniken, NUS, Umeå<br />
Hans Idenfors, Psykiatriska kliniken, NUS, Umeå<br />
Marja Ojala, Psykiatriska kliniken, Skellefteå lasarett<br />
Carl-Gustaf Olofsson, Psykiatriska kliniken, Skellefteå lasarett<br />
Tatiana Zadonsky, Psykiatriska öppenvården, Lycksele<br />
* utbytbart<br />
132
SMÄRTA<br />
All smärtbehandling skall baseras på en smärtanalys som inkluderar en<br />
individuell bedömning av patientens anamnes och sjukdomstillstånd.<br />
Patientens organfunktion (lever, njure, hjärta) och ålder ska beaktas. Mekanismerna<br />
bakom smärtan är ofta viktigare för val av terapi än intensiteten. I<br />
första hand ska peroral behandling eftersträvas. Det ska finnas en handlingsplan<br />
som ska utvärderas kontinuerligt. Lägsta effektiva dos bör eftersträvas.<br />
Varje vårdcentral bör ha kännedom om olika yrkeskategoriers kompetens<br />
inom smärtområdet och främja teambaserat arbetssätt.<br />
Rekommenderad fysisk aktivitet vid smärta<br />
Bakgrund<br />
Fysisk aktivitet har stor betydelse i samband med behandling och<br />
rehabilitering av patienter med långvarig smärta. För att fysisk aktivitet ska<br />
ha smärtlindrande effekt bör den vara regelbunden och kontinuerlig.<br />
Aktiviteten bör vid varje tillfälle pågå minst 10 minuter, gärna betydligt<br />
längre, och vara av minst måttlig intensitet (>60% av VO2-max).<br />
Smärtpatienter har ofta mkt låg prestationsförmåga, de bör därför aktivera<br />
sig med långsamt stegrande aktivitet, till en början lågintensivt. Vilken typ<br />
av fysisk aktivitet man väljer beror på underliggande smärttillstånd och<br />
fysisk prestationsförmåga initialt. Vissa smärttillstånd kan kräva mer<br />
specifik träning, se FYSS.<br />
Ordination<br />
Träningsform – Konditionsträning: Promenad/jogging/cykling/simning.<br />
Intensitet – Lätt till att börja med<br />
Dosering – Dagligen minst 10 - 30 minuter ( 10 min * 3 går lika bra)<br />
Kontinuitet – Regelbunden fysisk aktivitet tycks vara viktig både som<br />
smärtlindrande åtgärd och för att förbättra den fysiska funktionsförmågan<br />
vid långvariga smärttillstånd.<br />
Kliniska indikationer: Se sid 560-654 FYSS 2008.<br />
Obs! Viktigt med uppföljning. Källa: FYSS 2008 sid 553 – 559<br />
Nociceptiv eller inflammatorisk smärta<br />
Centralt verkande och delvis perifert verkande analgetika<br />
paracetamol t.ex. Alvedon *<br />
COX-hämmare<br />
ibuprofen t.ex. Brufen*<br />
naproxen t.ex. Pronaxen*<br />
nabumeton Relifex<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 133
Vid behandling av nociceptiv (vävnads-) smärta används i första hand paracetamol<br />
eller – vid inflammatorisk komponent – ibuprofen, i andra hand en<br />
kombination av paracetamol och COX-hämmare. Alvedon tablett med<br />
modifierad frisättning 665 mg är ett alternativ som kan övervägas då<br />
kontinuerlig behandling över dygnet med paracetamol behövs. Den<br />
tabletten doseras tre gånger per dygn.<br />
Vid artrossmärta rekommenderar Läkemedelsverket i första hand<br />
viktkontroll och fysisk träning och i andra hand läkemedelsbehandling med<br />
paracetamol. Därefter eventuellt tillägg av peroral opioid i lägsta möjliga<br />
dos under begränsade perioder. NSAID kan ibland användas som tillägg<br />
under begränsad tid om inte kontraindikation föreligger (se nedan). Se även<br />
kapitlet om muskel- och ledsjukdomar sid 111.<br />
Olika angreppspunkter mot cox-enzymerna gör att synergistiska effekter<br />
kan uppnås genom att kombinera paracetamol med NSAID, vilket kan<br />
minska behovet av tillägg av opioider.<br />
Vid behandling med NSAID bör i första hand ett traditionellt NSAID<br />
(oselektiv COX-hämmare) väljas och behandlingstiden begränsas normalt<br />
till 2-3 veckor.<br />
Om det är känd risk för gastrointestinala biverkningar undviks dessa i första<br />
hand genom tillägg av syrasekretionshämmande läkemedel, exempelvis<br />
omeprazol. Vid utsättning av NSAID ska man inte glömma att trappa ut<br />
omeprazol samtidigt. NSAID med kort halveringstid, exempelvis ibuprofen,<br />
förefaller att tolereras bättre än sådana med längre halveringstid (t.ex.<br />
naproxen) när det gäller magbiverkningar. Både selektiva och oselektiva<br />
COX-hämmare kan öka risken för kardiovaskulära händelser, framför allt<br />
vid användning av höga doser. Naproxen är associerad med något lägre<br />
hjärt-kärl risk jämfört med andra NSAID. Det finns en teoretisk risk för att<br />
ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av lågdos<br />
acetylsalicylsyra.<br />
Nabumeton (Relifex) är långverkande med långsamt insättande effekt och<br />
ger inte en fullständig hämning av COX-2. Liksom coxiberna ger preparatet<br />
mindre risk för blödning och ulcus, men tycks ej dela coxibernas risk för<br />
kardiovaskulära biverkningar. Nabumeton kan därför vara ett lämpligt<br />
alternativ i de situationer där man tidigare använt coxiber.<br />
134
Opioidkänslig smärta<br />
Svaga opioider<br />
I första hand<br />
kodein + paracetamol t.ex. Citodon *<br />
I andra hand<br />
tramadol t.ex. Tradolan*<br />
Svaga opioider har sällan någon plats i palliativ vård. Direkt användning av<br />
låga doser starka opioider rekommenderas.<br />
Svaga opioider bör användas först när fulldos av paracetamol/NSAID<br />
inte är tillräckligt.<br />
Ställningstagande till eventuellt fortsatt behandling bör ske inom 2<br />
månader.<br />
Citodon är förenat med betydande missbruksrisk. Om patienten<br />
överdoserar Citodon för att få bättre opiateffekt så finns risk för toxiska<br />
doser paracetamol.<br />
Tramadol i depotform till natten kan minska biverkningsproblem<br />
initialt. Långsam dosökning minskar biverkningarna väsentligt<br />
Många äldre får biverkningar av tramadol.<br />
Även tramadol kan ge beroende som kan vara svårt att ta sig ur.<br />
Vid korta, lindriga smärtepisoder, t.ex. tandextraktioner, chirurgia minor,<br />
kombineras svaga opioider gärna med ett lätt analgetikum, t.ex. paracetamol<br />
eller NSAID. Kodein i kombination med paracetamol kan även användas<br />
hos gravida. Kodein omvandlas i kroppen till morfin via CYP 2D6.<br />
C:a 7-10 % i den nordiska befolkningen är långsamma metaboliserare och<br />
kan få sämre effekt av kodein. Samtliga opioider medför risk för<br />
tillvänjning.<br />
Tramadol har flera verkningsmekanismer; utöver en svag opioideffekt, även<br />
hämning av återupptag av serotonin och noradrenalin. Depotberedningar är<br />
att föredra p.g.a. jämnare plasmakoncentration.<br />
Tramadol bör inte användas som förstahandspreparat vid opioidkänslig<br />
smärta. Tramadol har, särskilt vid hög dosering, potential för många<br />
biverkningar och dosen bör därför hållas låg. Dosjustering, särskilt hos<br />
äldre, bör ske stegvis. Yrsel, illamående hypotension, förvirring och<br />
svettningar är vanliga och inte minst äldre patienter kan drabbas av dessa biverkningar<br />
om inte dosen anpassas. Vid kombination med läkemedel som<br />
påverkar serotoninsystemet ökar risken för serotonergt syndrom. Samtidig<br />
behandling med warfarin och tramadol kan medföra ökad blödningsrisk.<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 135
Tramadol är narkotikaklassat och användning innebär risk för tillvänjning.<br />
Svåra utsättningsreaktioner – delvis på grund av serotoninåterupptagshämning<br />
– kan förekomma vid abrupt avbrytande, och nedtrappning<br />
rekommenderas enligt nedan:<br />
Substans Maxdos 1 v. 1 v. 1 v.<br />
Tramadol depot,<br />
t.ex. Gemadol<br />
136<br />
100 mg<br />
2 x 2<br />
50 mg<br />
3 x 2<br />
50 mg<br />
2 x 2<br />
50 mg<br />
1 x 2<br />
Vid grav, opioidkänslig artros som kräver mer eller mindre kontinuerlig<br />
behandling kan, speciellt hos äldre där det finns problem med compliance /<br />
sväljsvårigheter, kan man överväga buprenorfin plåster (Norspan). Bland<br />
opioider har buprenorfin den fördelen att dosjustering vid njurinsufficiens ej<br />
är nödvändigt. Buprenorfin är en partiell µ-agonist vilket vid höga doser<br />
(>10 µg/timme) kan resultera i en delvis hämning av effekterna av andra<br />
opioider, t.ex. morfin, som är ”fulla” µ-agonister i samband med akut<br />
smärtbehandlingsbehov. Observera att Norspan ej är lämpligt vid<br />
behandling av akut smärta.<br />
Starka opioider<br />
morfin inj, oral lösn, tabl, supp (ex tempore) Morfin<br />
morfin depottabl Depolan<br />
Starka opioider används vid svår smärta som exempelvis cancerrelaterad<br />
smärta. Parenteral administration av alla starka opioider ger ökad risk för<br />
tillvänjning och medför ojämn plasmakoncentration. Peroral dos bör testas<br />
ut med kortverkande preparat under 1 dygn. Detta första dygn utvärderas<br />
noga med hänseende på smärtlindring. Därefter görs övergång till<br />
långverkade preparat (Depolan). Behandling kan även inledas med låg dos<br />
långverkande morfin utan initial dostitrering med kortverkande preparat.<br />
Man ska alltid överväga profylaktisk behandling mot opioidinducerad<br />
förstoppning redan från första behandlingsdagen. Som grundbehandling<br />
föreslås makrogol (ex. Moxalole). Som tilläggsbehandling kan<br />
motorikstimulerande medel som natriumpikosulfat (ex Cilaxoral) användas.<br />
Morfin och oxikodon har likvärdig analgetisk effekt och<br />
biverkningsmönster. Förstahandsmedel är morfin, kortverkande eller<br />
långverkande. Argument för att använda morfin som förstahandsmedel vid<br />
cancerrelaterad smärta är den omfattande kliniska och vetenskapliga<br />
dokumentationen, att det finns ett stort spektrum av beredningsformer och<br />
ett betydligt lägre pris vid jämförelse av ekvipotenta doser av oxikodon.<br />
Detta motsäger dock inte att opioidbyte kan vara värt att försöka hos<br />
enstaka individer vid besvärande biverkningar eller begränsad smärtlindring<br />
av morfin.<br />
Morfininducerat illamående kan behandlas med antiemetika, t.ex. meklozin<br />
(Postafen) eller metoklopramid (Primperan).
När morfin insätts skall eventuell tidigare behandling med svagare opioider<br />
(t.ex. kodein, tramadol etc.) alltid utsättas, men speciellt tramadol kräver<br />
långsam nedtrappning. Behandling med paracetamol eller NSAID kan efter<br />
utvärdering behållas men vanligtvis har paracetamol ingen tilläggseffekt vid<br />
behandling med stark opioid.<br />
Vid nedsatt njurfunktion ansamlas aktiva metaboliter av morfin, den<br />
individuella känsligheten för dessa varierar. Vid misstanke om skadlig effekt<br />
av metaboliterna bör byte ske till annan stark opioid. Fentanyl och metadon<br />
saknar aktiva metaboliter. Metadonbehandling bör initieras av<br />
smärtspecialist.<br />
Transkutana opioider (fentanyl) ska endast användas vid cancerrelaterad<br />
smärta och när peroral medicinering inte är möjlig. Försiktighet med<br />
transkutana opioider förespråkas p.g.a. ökad risk för snabb<br />
toleransutveckling och variabel absorption. I de fall doser över 150<br />
mikrog/timme inte ger tillfredsställande effekt bör man överväga subkutan<br />
eller intravenös tillförsel av morfinpreparat med pump.<br />
Neuropatiska smärttillstånd<br />
Perifer neuropatisk smärta<br />
I första hand<br />
amitriptylin Tryptizol<br />
gabapentin Gabapentin<br />
I andra hand<br />
pregabalin Lyrica<br />
Central neuropatisk smärta<br />
I första hand<br />
amitriptylin Tryptizol<br />
I andra hand<br />
gabapentin Gabapentin<br />
Vid trigeminusneuralgi<br />
karbamazepin Hermolepsin<br />
Neuropatiska smärttillstånd indelas i centrala och perifera former. Central<br />
neuropatisk smärta kan uppstå efter stroke, MS eller efter ryggmärgsskada.<br />
Perifer neuropatisk smärta kan uppstå efter en skada på en perifer nerv eller<br />
i samband med polyneuropati vid exempelvis diabetes. Initialt kan både<br />
central och perifer neuropatisk smärta behandlas lika med amitriptylin.<br />
Det finns evidens för användning av tricykliska antidepressiva medel för<br />
behandling av central neuropatisk smärta även om inget av dessa medel har<br />
smärtbehandling som godkänd indikation. Förstahandspreparat är<br />
amitriptylin (Tryptizol, Saroten). Antikolinerga biverkningar som<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 137
muntorrhet, urinretention, ackomodationsstörningar och sedation är vanliga.<br />
Amitriptylin bör därför doseras 3-4 timmar före sänggående. Man bör starta<br />
med mycket låg dos (10 mg) och långsam upptrappning med dosökningar<br />
varannan vecka. Maxdos 75 mg/dygn.<br />
Vissa patienter med perifer neuropatisk smärta kan ha hjälp av medel som<br />
gabapentin. Behandling måste individualiseras och bör långsamt titreras upp<br />
(8 v) till underhållsdos. Äldre bör starta med 100 mg till natten, vuxna med<br />
300 mg. Behandlingen bör omvärderas när dygnsdosen överskrider 900 mg<br />
(lägre hos äldre). Om man inte uppnår önskad effekt med gabapentin, kan<br />
eventuellt pregabalin (Lyrica) provas i stället, men denna substans har ej<br />
visats ha bättre effekt än amitriptylin eller gabapentin vid neurogen smärta.<br />
Pregabalin kan dessutom ge perifera ödem och även utlösa ångest.<br />
Därutöver är behandlingskostnaden jämförelsevis hög. Läkemedelsverket<br />
rekommenderar sjukvården att vara uppmärksam på tecken till missbruk av<br />
pregabalin och speciell försiktighet tillråds vid behandling av patienter med<br />
en anamnes på missbruk eller beroendeproblematik.<br />
I tredje hand kan SNRI (venlafaxin eller duloxetin) prövas.<br />
För ytterligare information om neuropatisk smärta se Läkemedelsverkets<br />
behandlingsrekommendationer, www.lakemedelsverket.se.<br />
Nu finns även ett behandlingsalternativ vid lokalt avgränsad neuropatisk<br />
smärta i form at en topikal beredning med kapsaicin (Qutenza). Plåstret kan<br />
användas vid välavgränsad, perifer neuropatisk smärta hos vuxna ickediabetiker.<br />
Behandlingseffekten är upp till tre månader och plåstret kan<br />
kombineras med traditionell behandling. Behandling sker endast på<br />
smärtklinik.<br />
Äldre och smärtbehandling<br />
Vid smärtbehandling av äldre gäller i stort samma principer som i kapitlet<br />
om smärta. Dock är det viktigt att ta särskild hänsyn till nedanstående synpunkter<br />
för att optimera läkemedelsbehandlingen och undvika kognitiva<br />
besvär eller andra bieffekter.<br />
Vid behandling med NSAID, särskilt till äldre, bör man använda lägsta<br />
effektiva dos, hålla behandlingstiden så kort som möjligt och återkommande<br />
ompröva behandlingen. Undvik behandling med NSAID vid<br />
hjärtinkompensation eller njursvikt.<br />
Inled alltid opioidbehandling tillsammans med makrogol som kan<br />
kompletteras med tarmmotorikstimulerande medel som<br />
natriumpikosulfat, t.ex. Cilaxoral. Äldre får ofta ännu större<br />
konsekvenser av förstoppning än yngre.<br />
Undvik samtidig antiemetikabehandling vid påbörjad opioidbehandling,<br />
ge bara om behov uppstår. Få personer mår illa av opioider (ca 10 %)<br />
och antiemetika kan ge besvärande kognitiva biverkningar.<br />
138
De som ändå mår illa av starka opioider behöver antiemetika kontinuerligt<br />
under högst några veckor, därefter har illamåendet avklingat.<br />
Det är vanligare med kognitiva biverkningar som förvirring av starka<br />
opioider hos äldre. Det kan då vara bra att prova en annan opioid<br />
eftersom det är tämligen individuellt hur man reagerar på de olika<br />
substanserna och deras metaboliter.<br />
Kognitiv svikt i samband med opioidbehandling vid svår sjukdom kan<br />
orsakas av opioiden eller andra läkemedel. Men det kan också vara en<br />
effekt av hyperkalcemi, hypoxi, anemi, nutritionsproblem eller en allmän<br />
påverkan av t.ex. en cancersjukdom, njur- eller hjärtsvikt. Avbryt<br />
därför inte en opioidbehandling innan orsaken till den kognitiva svikten<br />
är klargjord.<br />
Njurfunktionen blir principiellt sämre med stigande ålder. Det är därför<br />
viktigt att beräkna krea-clearance och relatera detta även till opioidbehandlingen.<br />
Om krea-clearance är 30 eller därunder ska en opioid<br />
med aktiva metaboliter (som morfin) helt undvikas. Allvarlig kognitiv<br />
påverkan kan annars bli effekten. Morfin kan provas i låg dygnsdos<br />
(max 40 mg) om krea-clearence 30-50. Se avsnittet Njurfunktion sid.<br />
176.<br />
Undvik fentanylplåster vid långvarig icke malign smärta, eftersom<br />
dosen ofta tycks behöva höjas upp så ofta som varje vecka för att få<br />
samma smärtlindrande effekt. Detta på grund av snabb nedreglering av<br />
my-receptorerna. Även buprenorfinplåster (Norspan) innebär nackdelar<br />
på grund av långsamt insättande effekt, dålig styrbarhet och risk för<br />
toleransutveckling.<br />
Äldre som behandlas med svaga opioider bör undvika tramadol (ofta<br />
yrsel och förvirring). Tramadol är olämpligt vid demenssjukdom.<br />
Istället kan en låg dos av en stark opioid användas.<br />
Vid kortvarig men svår smärta efter t.ex. ett trauma eller en operation<br />
kan långverkande stark opioid i låg dos användas, t.ex. Depolan 10-20<br />
mg var 12:e timma.<br />
Vid behandling med långverkande starka opioider ska patienten ha<br />
möjlighet att ta en räddningsdos kortverkande opioid med samma substans.<br />
Tumregeln är att denna räddningsdos ska vara 1/6 av dygnsdosen.<br />
Expertgrupp Smärta<br />
Mustapha Habta, Centraloperation, NUS, Umeå<br />
Henrik Ångström, AHS, NUS, Umeå<br />
Barbro Boman, Medicin- och rehabiliteringskliniken, Lycksele lasarett<br />
Jörn Schneede, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå<br />
Magdalena Pettersson, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 139
UROLOGI<br />
LUTS hos mannen<br />
LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) förekommer även vid andra sjukdomstillstånd<br />
än benign prostatahyperplasi (BPH) varför differentialdiagnostiska<br />
överväganden är viktiga. Prostata och urinblåsecancer, urinvägsinfektion<br />
och sten i urinvägarna är viktiga differentialdiagnoser. Tag urinprov,<br />
PSA, kreatinin och kontrollera residualurin.<br />
LUTS beroende på benign prostatahyperplasi varierar i svårighetsgrad över<br />
tiden. Sedan patienten fått en förklaring till symtomen kan det ofta vara en<br />
god idé att avvakta med farmakologisk behandling vid lätta till måttliga<br />
besvär. Effekten av farmakologisk behandling är ofta varierande och skall<br />
utvärderas, förslagsvis med IPSS-score (International Prostatic Symtom<br />
Score). Behandlingen är symtomatisk och bör därför styras av symtomens<br />
svårighetsgrad och grad av påverkan på livskvalitén.<br />
Farmakologisk behandling kan ges som singelbehandling med -adrenerg<br />
blockerare eller 5-α-reduktashämmare. Ibland kan också en kombinerad<br />
behandling övervägas, se nedan.<br />
Rekommenderat preparat<br />
alfuzosin 10 mg t.ex. Alfuzosin *<br />
Effekten av läkemedlet kommer relativt snabbt. Om man inte har någon<br />
positiv effekt på symtomen inom en månad bör alternativ behandling övervägas.<br />
Postural hypotension förekommer ibland i början av behandlingen, varför<br />
dosering till kvällen initialt kan rekommenderas.<br />
Akut urinretention<br />
Alfuzosin har även indikationen akut urinretention. Behandlingen bör då<br />
insättas i samband med att patienten tappas eller får kateter och behandlingen<br />
bör fortsättas under någon månad. Behandlingen har visat sig öka<br />
chansen att bli kateterfri efter dragning.<br />
Prostatavolymsreducerande behandling<br />
Om prostatan bedöms måttligt till kraftigt förstorad kan även volymreducerande<br />
behandling med finasterid övervägas. Detta preparat är avsett<br />
för långtidsbehandling och den fulla behandlingseffekten kan dröja 6 till<br />
12 månader.<br />
Rekommenderat preparat<br />
Generiskt finasterid<br />
finasterid t.ex. Finasterid *<br />
* utbytbart<br />
140
Kombinationsbehandling<br />
5α-reduktashämmare i kombination med α-blockerare används i första hand<br />
till patienter där prostata bedöms som klart förstorad Vid<br />
kombinationsbehandling bör utsättningförsök av α-receptorblockerare göras<br />
efter 3 månader.<br />
Överaktiv blåsa<br />
Patienter med täta trängningar till vattenkastning eller trängningsinkontinens<br />
har ofta som orsak till besvären en så kallad ”överaktiv blåsa”. Detta<br />
tillstånd kan ha många olika orsaker, som pågående UVI, blåssten, BPH,<br />
malignitet etc. Orsaken kan också vara förändringar i centrala nervsystemet.<br />
Överaktiv blåsa ses bl.a. efter stroke, vid demens, Parkinsons sjukdom. I<br />
många fall hittar man dock ingen säker bakomliggande orsak och betraktar<br />
därför tillståndet som ”idiopatiskt”. Observera att miktionslista och<br />
anamnes om dryckesvanor måste göras för att kunna värdera symtomen och<br />
för att följa upp behandling.<br />
Antikolinergika kan användas vid överaktiv blåsa med eller utan inkontinens,<br />
där pågående infektion och urinretention uteslutits. Effekten av farmakologisk<br />
behandling är ofta relativt måttlig. Blåsträning bör övervägas,<br />
eventuellt i kombination med antikolinergika. Hos kvinnor är det ofta aktuellt<br />
med lokal östrogenbehandling som initial åtgärd. Se Vårdpraxis på<br />
intranätet, gynekologi respektive urologi. Effekten bör också objektivt utvärderas,<br />
med miktionslista, före och efter insatt behandling, första gången<br />
efter en månad. Utsättningsförsök bör göras, förslagsvis årligen. Biverkningarna<br />
innefattar muntorrhet, obstipation, ackommodationsstörningar och<br />
urinretention. Viss risk för kognitiv påverkan hos äldre föreligger, särskilt<br />
vid samtidig användning av andra läkemedel med antikolinerg effekt.<br />
Rekommenderade preparat<br />
solifenacin Vesicare<br />
fesoterodin Toviaz<br />
tolterodin Detrusitol SR<br />
darifenacin Emselex<br />
Tolterodin, fesoterodin, solifenacin och darifenacin är i stort likvärdiga vad<br />
gäller effekt och biverkningar. Dosen kan vid behov titreras upp. Vid<br />
terapisvikt eller biverkningar kan man byta preparat inom gruppen<br />
Nokturi (Nattlig polyuri)<br />
Nokturi hos vuxna avser sömnstörande nattliga urinträngningar. Det kan<br />
bl.a. bero på prostatism, överaktiv blåsa, nocturn polyuri och hjärtsvikt.<br />
Med nokturn polyuri menas att > 30 % av dygnets urinproduktion sker<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 141
nattetid, (identifieras med hjälp av miktionslista). Hos äldre minskar ofta<br />
förmågan att koncentrera urinen, beroende på en minskning i de nattliga<br />
nivåerna av arginin-vasopressin. Desmopressin är en syntetisk analog till<br />
vasopressin. Desmopressin används på indikationerna diabetes insipidus,<br />
nocturn enures och nokturn polyuri.<br />
Rekommenderat preparat<br />
desmopressin tabl Minirin<br />
Lämplig initialdos är 60-120 µg sublingualt till natten med veckovis dostitrering.<br />
Vätskerestriktion (en timme före och 8 timmar efter administrering)<br />
måste iakttas. Eventuella kontraindikationer (polydipsi, hjärtinkompensation,<br />
diuretikabehandling, njurinsufficiens, hyponatremi) måste<br />
uteslutas. Natrium i plasma bör mätas innan behandling, samt efter tre<br />
dagars behandling och vid eventuell dosökning.<br />
Erektil dysfunktion<br />
Erektionssvikt är ett vanligt symtom vid många sjukdomar, t.ex. diabetes,<br />
hjärt-kärlsjukdomar, KOL, neurologiska sjukdomar, depression etc. Psykologiska<br />
faktorer finns ofta med i bilden och kan vara mer eller mindre bidragande<br />
till symtomet. Det viktigaste i utredningen är att diagnostisera/<br />
behandla en eventuell bakomliggande åkomma.<br />
Om läkemedel övervägs finns följande preparat (PDE-5 hämmare):<br />
sildenafil tabl Viagra<br />
tadalafil tabl Cialis<br />
vardenafil tabl Levitra<br />
Observera kontraindikationerna– främst kombinationen med nitrater,<br />
vilket kan leda till allvarliga blodtrycksfall. Dessa tre medel omfattas<br />
inte av läkemedelsförmånen.<br />
Alternativa preparat<br />
alprostadil uretralstift Bondil<br />
alprostadil inj Caverject, Caverject Dual<br />
Caverject och Bondil omfattas av läkemedelsförmånen.<br />
Observera att PDE-5 hämmarna saknar effekt utan sexuell stimulering.<br />
Effekten anses likvärdig mellan preparaten men tadalafil skiljer sig från de<br />
två andra preparaten genom en effektduration på upp till 36 timmar. Vissa<br />
patienter upplever detta som en fördel genom möjligheten till en ökad<br />
spontanitet i sin sexualitet.<br />
Alprostadil kan administreras som injektion i svällkropparna (Caverject)<br />
eller som uretralstift (Bondil). Medlen är effektiva, men inte lika<br />
”användarvänliga” som PDE-5 hämmarna. När det gäller Caverject, och i<br />
viss mån även Bondil, behövs en demonstration för patienten hur medlet<br />
142
administreras. Lägsta möjliga dos eftersträvas, för Caverject 2,5 – 5 µg och<br />
för Bondil rekommenderas 500 µg som startdos.<br />
Akut bakteriell prostatit<br />
Akut bakteriell prostatit är ovanligt och oftast lättdiagnostiserat (feber, CRP<br />
förhöjt, pyuri, distinkt palpationsömhet över prostatan, låga ryggsmärtor).<br />
Antibiotikabehandling nödvändig.<br />
I första hand<br />
ciprofloxacin 500 mg x 2 i 3-4 veckor t.ex. Ciprofloxacin*<br />
I andra hand<br />
trimetoprim 200 mg x 2 i 3-4 veckor t.ex. Trimetoprim*<br />
Ciprofloxacin har visat sig ha bättre penetrans i prostatavävnad samt ge<br />
större chans för utläkning än norfloxacin. Anpassa dos till äldre och patienter<br />
med nedsatt njurfunktion.<br />
Högfebril patient med prostatit och allmänpåverkan är sjukhusfall.<br />
Kronisk, icke infektiös, prostatit<br />
Tillståndet är svårdefinierat och patogenesen ej är fullt klarlagd. Sjukdomen<br />
drabbar män i alla åldrar och är betydligt vanligare än bakteriell prostatit.<br />
Besvären kommer ofta i skov och kan utlösas av t.ex. avkylning, stress etc.<br />
Antibiotikas roll mycket tveksam. Ofta tillräckligt med analgetika och/eller<br />
antiflogistika. Hos män med vattenkastningsbesvär i samband med skoven<br />
(svag stråle, känsla av ofullständig tömnad, täta trängningar, etc.) kan en<br />
behandling med -adrenerg blockerare ibland ge symtomlindring.<br />
Antiflogistika (under 3-4 veckor)<br />
naproxen t.ex. Pronaxen*<br />
ibuprofen t.ex. Brufen*<br />
Alfablockare<br />
alfuzosin 10 mg t.ex. Alfuzosin *<br />
Även vid kronisk prostatit, framförallt vid exacerbationer där bakteriellt<br />
inslag misstänks eller odlingsverifieras, kan antibiotikabehandling vara<br />
aktuell. Samma preparat gäller som vid akut prostatit med eventuellt tillägg<br />
av antiflogistika. Behandlingstiden 2-4 veckor, beroende på det kliniska<br />
svaret.<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 143
Stensmärtor<br />
Smärtor på grund av obstruerande sten i de övre urinvägarna (calyces, njurbäcken-uretärövergången<br />
eller i uretären) beror inte på stenen i sig utan på<br />
den tryckökning man får ovan obstruktionen (jfr ileussmärta vid tarmhinder).<br />
NSAID-preparat minskar filtrationstrycket i njuren och ger alltså<br />
smärtlindring genom tryckreduktion och ej genom allmän analgetisk effekt.<br />
Vid smärta orsakad av obstruerande sten i övre urinvägar:<br />
NSAID- preparat (rekommenderas primärt)<br />
diklofenak inj Voltaren<br />
diklofenak supp t.ex. Diklofenak *<br />
Opioid-preparat<br />
ketobemidon inj Ketogan Novum<br />
ketobemidon + spasmolytikum supp Ketogan<br />
Även Spasmofen supp används.<br />
Expertgrupp Urologi<br />
Leif Abramsson, Urologiska kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå<br />
Håkan Larsson, Läkemedelscentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå<br />
Bettina Pfister, Läkemedelscentrum Norrlands universitetssjukhus, Umeå<br />
* utbytbart<br />
144
ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL<br />
Förekomsten av sjukdomar ökar med stigande ålder, vilket gör att hänsyn<br />
ofta måste tas till flera samtidiga sjukdomar och läkemedelsbehandlingar.<br />
Då åldrandet påverkar olika på individnivå är gruppen äldre att betrakta som<br />
en heterogen grupp individer. Detta innebär att en dos av ett läkemedel som<br />
passar perfekt för den ena är för hög eller för låg för en annan individ i<br />
exakt samma ålder. Tillståndet för den enskilde kan också snabbt förändras.<br />
Här gäller det därför att prova ut rätt dos och att också följa upp<br />
behandlingen med täta kontakter/återbesök och vara beredd på att anpassa<br />
läkemedelsbehandlingen efter det individuella svaret. Uppföljning kan göras<br />
både kliniskt men också via labprover, då symptombilden ibland kan vara<br />
svår att tolka.<br />
Normalt vid stigande ålder och särskilt vid sjukdom minskar njurfunktionen<br />
och är i regel halverad vid 80 år. Nedsatt njurfunktion ger högre<br />
plasmakoncentrationer för läkemedel som utsöndras via njurarna. Doserna<br />
behöver därför anpassas. Njurfunktionen bör mätas genom s.k. estimerad<br />
glomerulär filtration (eGFR) med formeln enligt Cockcroft-Gault (se sidan<br />
161). Kalkylator finns i Systeam Cross under Växla/Extern<br />
applikation/Beräkning/Kreatininclearance eller på www.fass.se<br />
Vid agitation och aggressivitet vid demens och undersökningsteknik vid<br />
möte med konfusorisk patient hänvisas till artikel av Prof Jan<br />
Marcusson; www.internetmedicin.se<br />
Nedanstående tabeller bygger på Socialstyrelsens indikatorer för god<br />
läkemedelsterapi hos äldre sammanställda av Landstinget, Sörmland och<br />
har kopierats med tillstånd. Vissa ändringar har gjorts av<br />
Läkemedelskommitténs expertgrupp Läkemedel och äldre<br />
Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl<br />
finns<br />
Användningen leder i hög grad till biverkningar hos äldre. Nyttan ska<br />
överväga riskerna och behandlingen bör följas upp och ifrågasättas med täta<br />
intervall<br />
Substans Preparatexempel Användning Negativa effekter<br />
tramadol Tradolan, Tiparol Smärta /värk Illamående och<br />
förvirring hos äldre. Ger<br />
utsättningssymtom.Trapp<br />
as ut.<br />
propiomazin Propavan Sömnmedel Dagtrötthet, restless legs,<br />
stelhet, gångstörningar,<br />
viss antikolinerg effekt<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 145
Långverkande bensodiazepiner<br />
Substans Preparatexempel Användning Negativa effekter<br />
diazepam<br />
flunitrazepam<br />
nitrazepam<br />
146<br />
Stesolid<br />
Flunitrazepam,<br />
Fluscand<br />
Apodorm, Nitrazepam<br />
Oro, ångest<br />
Sömnmedel<br />
Sömnmedel<br />
Dagtrötthet,<br />
kognitiva<br />
störningar<br />
(påverkan på<br />
minne och<br />
tankeförmåga,<br />
förvirring),<br />
muskelsvaghet,<br />
balansstörningar.<br />
Fallrisk. Beroende<br />
och utsättningssymtom.<br />
Trappas<br />
ut.<br />
Läkemedel med betydande antikolinerga effekter<br />
Risk för konfusion, urinretention, muntorrhet, obstipation. Biverkningar kan<br />
komma vid insättning, efter 2-4 veckor eller efter längre tids behandling<br />
Substans Preparatexempel Exempel på<br />
användning<br />
tolterodin Detrusitol Inkontinens<br />
oxybutynin Ditropan, Oxybutynin, Kentera Inkontinens<br />
darifenacin Emselex Inkontinens<br />
solifenacin Vesicare Inkontinens<br />
fesotoridin Toviaz Inkontinens<br />
hydroxizin Atarax Klåda, oro/ångest<br />
levomepromazin Nozinan Dämpande<br />
alimemazin Theralen Dämpande<br />
prometazin Lergigan Illamående,<br />
dämpande<br />
klomipramin Anafranil, Klomipramin Depression,<br />
panikångest<br />
amitryptilin Tryptizol, Saroten Nervsmärta<br />
nortryptilin Sensaval Nervsmärta
Tänkvärt - omprövning?<br />
Hos äldre vanligt förekommande läkemedelsgrupper vars användning<br />
innebär risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Välgrundad och<br />
aktuell indikation ska finnas. Nyttan skall vägas mot riskerna och<br />
medicineringen bör fortlöpande utvärderas och ifrågasättas.<br />
Läkemedels-grupp Preparatexempel<br />
och användning<br />
Kommentar<br />
NSAID inkl cox-2- Brufen, Diklofenak, Ej vid hjärtsvikt och eller njursvikt. Risk<br />
hämmare Pronaxen, Relifex, för GI blödning. Vid stark indikation:<br />
Smärta med Arcoxia, Celebra kort kur (1-2 veckor), ½ max. dygnsdos<br />
inflammation<br />
(dvs 75 mg för diklofenak, 1200 mg för<br />
ibuprofen, 500 mg för naproxen).<br />
Opioider Citodon, Morfin, Risk för yrsel, sedering, förvirring,<br />
Smärta, påverkar Dolcontin, hallucinationer, illamående och<br />
centrala<br />
Oxycontin, förstoppning; beroende och<br />
nervsystemet Oxynorm, Fentanyl<br />
plåster,<br />
Norspan plåster<br />
utsättningsbesvär, trappas ut. Fallrisk.<br />
Antipsykotika Risperidon, Haldol, Utvärdera efter 2-3 veckor. Kan dosen<br />
(Neuroleptika) Olanzapin (Zyprexa) minskas? Kan ge stelhet, gång-<br />
Psykos, svår<br />
svårigheter, kognitiva störningar,<br />
aggressivitet<br />
dåsighet, blodtrycksfall. Ompröva<br />
behandlingen ofta. Kan ge<br />
utsättningsbesvär, trappas ut. Fallrisk.<br />
Antidepressiva Citalopram, Sertralin, Finns/ kvarstår indikation? Är<br />
läkemedel Cipralex, Venlafaxin, utsättningsförsök möjligt?<br />
Depression och<br />
ångest<br />
Mirtazapin Utsättningsbesvär, trappas ut. Fallrisk.<br />
Protonpumps- Omeprazol Finns godkänd och aktuell indikation?<br />
hämmare (PPI)<br />
Omvärdera behovet av fortsatt<br />
Hämmar<br />
behandling regelbundet. Risk för<br />
produktionen av<br />
saltsyra<br />
reboundeffekt, trappas ut.<br />
Digitalispreparat Digoxin Beakta njurfunktionen, risk för<br />
Hjärtsvikt med<br />
överdosering. Finns säkerställd<br />
hjärtarytmier<br />
indikation? Regelbunden kontroll av sdigoxin<br />
och eGFR.<br />
Loopdiuretika Furix, Impugan, Finns indikation? Kan dosen minskas?<br />
Vattendrivande Lasix retard Risk för intorkning och elek-<br />
medel<br />
trolytrubbningar, framförallt i samband<br />
med infektion, diarré, värme. Fallrisk<br />
Bensodiazepin- Zopiklon (Imovane) Överväg periodvis behandling eller vid<br />
besläktade<br />
behov. Kan ge beroende och<br />
sömnmedel<br />
reboundeffekt. Icke farmakologiska<br />
Tillfälliga<br />
åtgärder i första hand. Fallrisk.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 147
sömnstörningar<br />
Antiepileptika Liten terapeutisk bredd. Negativa effekter på kognitiv förmåga.<br />
Interaktioner. Medicineringen bör omprövas årligen avseende<br />
preparatval, dos, behov av kontroll av s-koncentration eller<br />
eGFR.<br />
Peroral kortisonbehandling<br />
med<br />
kortikosteroider<br />
148<br />
Kontinuerlig behandling > 1 år utan omprövning? Långvarig<br />
behandling är en riskfaktor för osteoporos och fraktur hos<br />
äldre. Planera för regelbunden omprövning/ avslut av<br />
behandlingen.<br />
Preparat som kräver speciell dosering<br />
Högre dygnsdoser än de angivna medför betydande risk för biverkningar<br />
hos äldre.<br />
Substans Preparatexempel Dygnsdos<br />
haloperidol<br />
risperidon<br />
oxazepam<br />
zopiklon<br />
citalopram<br />
acetylsalicylsyra<br />
Haldol<br />
Risperdal<br />
Oxascand, Sobril<br />
Zopiklon, Imovane<br />
Cipramil, Citalopram<br />
Trombyl<br />
2 mg<br />
1,5 mg<br />
30 mg<br />
7,5 mg<br />
20 mg<br />
75 mg<br />
Expertgrupp Äldre och läkemedel<br />
Jeanette Jonsson, Läkemedelscentrum, Skellefteå lasarett<br />
Sara Norberg, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå<br />
Annika Häggström, MAS, Umeå kommun<br />
Anita Kiviniemi, Robertsfors hälsocentral<br />
Björn Sondell, Geriatriskt centrum, NUS, Umeå
ÖGON<br />
Konjunktiviter<br />
Flertalet konjunktiviter läker spontant och behöver ej behandlas. Vid<br />
viruskonjunktivit, t.ex. i samband med förkylning, rekommenderas rengöring<br />
med vanligt vatten, att avstå från kontaktlinser samt att iaktta god<br />
handhygien. Vid purulent sekret med misstanke på bakteriell konjunktivit<br />
kan, förutom samma grundbehandling, antibiotika ges lokalt, företrädesvis<br />
fusidinsyra (god effekt mot stafylokocker, fördelaktig salv-bas, doseras 2<br />
ggr/dygn) eller kloramfenikol (bredare spektrum, men kräver frekventare<br />
administrering). Övriga preparat bör reserveras för speciella fall och keratiter.<br />
I neonatalperioden tänk alltid på gonokock- och klamydiakonjunktivit.<br />
Vid ensidigt rött öga beakta alltid risken för keratit och irit. Vid konjunktivit<br />
som ej svarar på behandling remittera till ögonspecialist.<br />
fusidinsyra ögonsalva+ Fucithalmic<br />
kloramfenikol ögondr+ Kloramfenikol<br />
kloramfenikol ögonsalva+ Chloromycetin<br />
Blefariter<br />
Vid inflammation i ögonlockskanterna är noggrann ögonlocksrengöring<br />
det viktigaste för att undvika återkommande besvär. Vid torra/eksematösa<br />
ögonlockskanter kan smörjande salva, t.ex. Oculentum simplex, användas.<br />
Komplettera med antibiotikasalva vid infektionstecken. Tänk på att många<br />
med blefarit har seborroiskt eksem eller rosacea som också bör behandlas.<br />
Vid långdragna besvär remitteras till ögonspecialist.<br />
Keratiter och iriter<br />
Keratiter och iriter remitteras akut till ögonspecialist för bedömning. Vid<br />
keratit säkras odling innan antibiotikabehandling påbörjas.<br />
Allergier<br />
Se allergiavsnittet s 20. Vid svåra allergiska besvär remitteras till<br />
ögonspecialist för eventuell kortisonbehandling.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 149<br />
+ ögonläkemedel där konserveringsmedelsfria alternativ finns
Torra ögon<br />
Torrt öga är en term som beskriver ett tillstånd med bristande funktion hos<br />
tårfilmen i ögat. Oavsett orsak finns ingen kurativ behandling, utan all terapi<br />
inriktar sig på att lindra symtomen. Försök eliminera faktorer i omgivningen<br />
som kan påverka tårfilmen negativt. Kontrollera mediciner (antikolinergika<br />
minskar tårsekretionen, många ögondroppar har oönskade effekter<br />
på tårfilmen). Rekommendera patienten att installera luftfuktare,<br />
hellre ha litet nedsänkt (minskar ögonspringan) än upphöjd bildskärm vid<br />
datorarbete och blinka medvetet vid synkrävande sysselsättning.<br />
All behandling individualiseras och man får pröva sig fram. Förskrivning av<br />
tårsubstitut på recept rekommenderas endast då starka medicinska skäl<br />
föreligger, d.v.s. då det finns en klar risk för bestående skador på ögat om<br />
dropparna ej används, t.ex. vid keratokonjunktivitis sicca. Generellt gäller<br />
att ju torrare öga desto mer frekvent administrering av tårsubstitut (går ej att<br />
överdosera) och desto mer viskösa preparat (ger dock mer dimsyn). Vanligt<br />
doseringsintervall är 4-8 ggr/dag, eller oftare. Man bör eftersträva att undvika<br />
konserveringsmedel som har en toxisk effekt på korneas och konjunktivas,<br />
av grundsjukdomen redan skadade, epitel. Viscotears och Oftagel har<br />
likvärdig och något längre effekt jämfört med Celluvisc. Oftagel har en<br />
mjukare plast i endospipetten, vilket gör den mer lättanvänd för personer<br />
med handproblem. Salvberedningar kan användas till natten.<br />
Svårbehandlade fall som kan behöva annan behandling eller åtgärd<br />
remitteras till specialist.<br />
Lättare besvär<br />
povidon ögondr+ Oculac<br />
Mer uttalade besvär<br />
carmellos (carboxymetylcellulosa 1 %) ögondr + Celluvisc<br />
carbomer (0,2 %) ögondr (gel)+ Viscotears<br />
carbomer (0.25 %) ögondr (gel)+ Oftagel<br />
Till natten samt vid mycket uttalade besvär<br />
paraffin + vaselin + lanolin ögonsalva+ Oculentum simplex<br />
+ ögonläkemedel där konserveringsmedelsfria alternativ finns<br />
150
Diagnostika m.m.<br />
Inför ögonbottenundersökning ges ett kortverkande antikolinergikum, tropikamid,<br />
som ger både pupillvidgning och cykloplegi (ackommodationsförlamning).<br />
Återgång till normal ackommodation tar 3-4 timmar, varför det<br />
kan vara olämpligt med bilkörning under denna tid. Droppa ej vid misstanke<br />
om trång kammarvinkel utan remittera då till ögonspecialist.<br />
tropicamid (pupillvidgande) ögondr+ Tropikamid<br />
Lokalanestetika, t.ex. tetrakain, används vid bortskrapning av främmande<br />
kropp på hornhinnan, för att underlätta viss undersökning etc. Observera att<br />
alla ytanestetika är vävnadstoxiska och fördröjer sårläkning. De är EJ avsedda<br />
för långvarigt bruk.<br />
tetracain-HCl (lokalanestetikum) ögondr+ Tetrakain<br />
Vid tryckmätning med applanationstonometer behövs både lokalanestetika<br />
och fluoresceinfärg. Kombinationspreparat, lidokain-fluorescein, finns.<br />
lokalanestetikum + fluoresceinfärg ögondr+ Lidokain-fluorescein<br />
Enbart fluoresceinfärg används f.f.a. för att underlätta diagnostiken av epitelskador<br />
på hornhinnan, men också för att bedöma tårfilmen vid ögontorrhet.<br />
fluoresceinfärg pappersstickor Fluorescein (lic prep)<br />
Expertgrupp Ögon<br />
Christina Lindén, Ögonkliniken, NUS, Umeå<br />
Ove Berglund, Ålidhems hälsocentral, Umeå<br />
Magdalena Pettersson, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 151
ÖRON - NÄSA – HALS<br />
Akut mediaotit<br />
Enligt otitkonsensus från 2010 (www.strama.se underrubriken<br />
vårdprogram) kan man avstå från antibiotika hos barn i åldrarna 1-<br />
12 år om barnet ej är allmänpåverkat och trumhinnan ej perforerat.<br />
Exspektera aktivt 2 dygn, om då fortfarande symtom ges antibiotikum. Ge<br />
alltid antibiotika vid perforation, allmänpåverkan, svår värk trots adekvat<br />
analgetikabehandling eller andra komplicerande faktorer, vid ålder 12 år samt vid bilateral mediaotit om barnet är under 2 år.<br />
Förstahandsmedel<br />
penicillin V t.ex. Kåvepenin *<br />
25 mg/kg x 3 upp till fulldos 2 gram x 3 i 5 dagar.<br />
Kom ihåg gravidas behov av något högre dos.<br />
Vid penicillinallergi<br />
erytromycin t.ex. Ery-Max<br />
10 mg/kg x 4 alt. 250 mg x 4 i 7 dagar.<br />
Ett alternativ är att fördela dygnsdosen på endast två tillfällen, men då<br />
föreligger större risk för magtarmbiverkningar.<br />
Recidiv hos barn inom 4 veckor<br />
penicillin V t. ex. Kåvepenin*<br />
25 mg/kg x 3 i 10 dagar<br />
alt. amoxicillin t. ex. Amimox*<br />
20 mg/kg x 3 i 10 dagar<br />
Andrahandsmedel<br />
Terapisvikt på penicillin V<br />
Sannolik orsak: ej betalaktamasproducerande H. influenzae.<br />
amoxicillin t.ex. Amimox*<br />
20 mg/kg x 3 upp till fulldos 500 mg x 3 i 10 dagar<br />
Terapisvikt på erytromycin<br />
trimetoprim-sulfametoxazol T ex Bactrim Forte 1x2*<br />
För dosering till barn: se FASS<br />
Fortsatt terapisvikt<br />
Diskussion med ÖNH-klinik<br />
* utbytbart<br />
152
Rinnande röröra (flytning från mellanörat)<br />
hydrokortison+ örondr Terracortril<br />
oxitetracyklin+polymyxin B med polymyxin B<br />
alt. Ättiksyra Ättiksyra APL örondroppar 2%<br />
Vid flytning mer än 5 dagar, eller tidigare om patienten är allmänpåverkad,<br />
tas kontakt med ÖNH-klinik där röret inopererats<br />
Sekretorisk mediaotit (”otosalpingit”)<br />
Vid hörselnedsättning, mätt med audiometri ≥ 30 dB eller hörselnedsättning<br />
där anhöriga och/eller dagispersonal etc klagar över att barnet hör illa, eller<br />
långvarigt förlopp (6 mån) remiss till ÖNH-klinik. Om ingen påtaglig hörselnedsättning<br />
rekommenderas Valsalva alternativt Otovent. Avsvällande<br />
näsdroppar eller perorala avsvällande medel har ingen dokumenterad effekt<br />
vid vare sig sekretorisk mediaotit eller akut mediaotit.<br />
Kronisk mediaotit<br />
Kronisk mediaotit är en kronisk inflammation i mellanöreslemhinnan med<br />
kroniska förändringar i trumhinnan såsom retraktion, atelektas, adhesiv<br />
trumhinna eller permanent perforation. Symtom är framför allt<br />
hörselnedsättning och periodvisa flytningar. Remiss till ÖNH-klinik. Under<br />
väntetiden ges örondroppar vid flytning.<br />
hydrokortison+ Terracortril<br />
oxitetracyklin+polymyxin B med polymyxin B<br />
alt. Ättiksyra Ättiksyra APL örondroppar 2%<br />
Extern otit, hörselgångseksem<br />
Extern otit är en inflammatorisk reaktion i hörselgångshuden som är rodnad<br />
och oftast täcks av en tjock beläggning av detritus och vax. Yttrar sig med<br />
klåda, smärta och eventuellt sekretion. Rengöring med sug där<br />
beläggningen tas bort är steg ett i behandlingen. Därefter lokalbehandlas<br />
med örondroppar, antingen kombinationspreparat (Terracortril med<br />
polymyxin B, Locacorten-Vioform) eller enbart steroid, grupp II – III<br />
beroende på eksemgrad (Diproderm - ej vid trumhinneperforation). Vid<br />
uttalad hörselgångssvullnad behandlas med tamponad, som hålls fuktig med<br />
alsolsprit 3-4 gånger dagligen. Tamponaden byts dagligen tills svullnaden<br />
lagt sig.<br />
hydrocortisonbutyrat kutan lösning Locoid<br />
betametason lösning Diproderm<br />
hydrokortison+ örondr Terracortril<br />
oxitetracyklin +polymyxin B med polymyxin B<br />
Svampinfektioner förekommer i hörselgången och behandlas med antimykotika<br />
i kombination med kortison (Locacorten-Vioform).<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 153
Vid misstanke om svamp<br />
flumetason + kliokinol örondr Locacorten Vioform<br />
Medel vid rinit<br />
Akut rinit kan vid uttalad nästäppa kräva symtomatisk behandling. I dessa<br />
fall utgör avsvällande näsdroppar eller nässpray förstahandsalternativ. En<br />
överanvändning av dessa preparat förekommer. Man bör därför vara<br />
noggrann med att ej överskrida rekommenderad behandlingstid.<br />
Överanvändning av näsdroppar behandlas med nasal steroid.<br />
Vid tidsbegränsad allergisk rinokonjunktivit av lindrig till måttlig grad kan<br />
man pröva perorala, icke-sederande antihistaminer (se avsnitt R06 i FASS).<br />
Ett alternativ vid dominans av näsbesvär är lokalbehandling med levokabastin<br />
nässpray (Livostin).<br />
Om besvären är mera uttalade eller långvariga, rekommenderas lokala<br />
nasala steroider. Budesonid har funnits länge med väldokumenterad effekt<br />
och få biverkningar. Det är viktigt att instruera patienten om rätt<br />
sprayteknik, d v s håll sprayflaskan i höger hand vid sprayning av vänster<br />
näskaviteten och vice versa. Lokala steroider kan vid behov kombineras<br />
med perorala antihistaminer.<br />
loratadin tabl t.ex. Loratadin *<br />
levokabastin nässpray Livostin<br />
budesonid nässpray Desonix<br />
Vasomotorisk rinit behandlas med lokal nasal steroid. Till äldre med<br />
rinnsnuva som dominerande symtom kan nasalt tillfört antikolinergicum<br />
prövas, försiktighet vid samtidig prostataförstoring eller kognitiv<br />
nedsättning.<br />
Vid behandling av äldre med nasal steroid: beakta särskilt risken för torr<br />
rhinit och eftersträva noga lägsta effektiva dos samt kombinera gärna med<br />
Nozoil 2-3 gånger per dygn.<br />
budesonid nässpray Desonix<br />
ipratropium nässpray Atrovent nasal<br />
Nästäppa, orsakad av torra slemhinnor med krustabildning, ska behandlas<br />
lokalt med koksaltsköljningar (1/2 liter kranvatten och 1 tesked koksalt) och<br />
olja, t.ex. sesamolja (Nozoil, handelsvara)<br />
Andra orsaker till nästäppa är t.ex. sned nässkiljevägg, näspolyper och hos<br />
barn adenoid. Vid nästäppefrågeställning är det är därför viktigt med<br />
inspektion av näsan sedan slemhinnan svällts av. Använd då antingen<br />
* utbytbart<br />
154
avsvällande i endospipett eller rekvirera munhålelösning<br />
lidocainhydroklorid-nafazolin APL 34mg/ml+0,17mg/ml.<br />
Om näspolypos insätts i första hand nasal steroid.<br />
Rinosinuit<br />
Källa: Läkemedelsverkets och Stramas Behandlingsrekommendationer för<br />
vanliga infektioner i öppenvård<br />
Rinosinuit hos vuxna<br />
Bakgrund:<br />
Varje förkylning ger rinosinuit och kan därmed ge värk från bihålor, slem<br />
och snuva. De flesta bakteriella rinosinuiter läker spontant. Besvären är ofta<br />
lågvariga, 2-3 veckor, oavsett antibiotikabehandling eller ej. Allvarliga<br />
komplikationer är ytterst sällsynta.<br />
Diagnostik:<br />
ÖLI < 10 dagar med färgad snuva, lätt till måttlig värk i maxillarområdet –<br />
egenvård och expektans.<br />
ÖLI > 10 dagar med färgad snuva, svår värk i maxillarområdet, ibland med<br />
försämring efter 5-7 dagars förkylning – läkarbesök för bedömning<br />
Symtom och undersökningsfynd vid bakteriell rinosinuit där<br />
antibiotika kan ha effekt:<br />
Varig snuva – ensidiga symtom – uttalad smärta – dubbelinsjuknande<br />
* om tre av dessa fyra symtom/tecken är uppfyllda är en bakteriell rinosinuit<br />
sannolik.<br />
* om < tre symtom/tecken, överväg röntgen (lågdos-CT av sinus) alt.<br />
exspektans.<br />
Rtg med fynd av vätska/heltät sinus = sannolik bakteriell rinosinuit<br />
(slemhinnesvullnad räcker ej för diagnos).<br />
Patienter med svåra besvär – svår värk, lokal svullnad eller hög feber –<br />
omhänderta akut för ställningstagande till behandling och remiss till<br />
sjukhus.<br />
Behandling:<br />
Den symtomatiska terapin omfattar analgetika, antiflogistika och<br />
slemhinneavsvällande behandling med lokalt verkande sympatikomimetika<br />
samt nasal steroid. Vid samtidig allergisk rinit kan antihistamin ges.<br />
Koksaltsköljning kan också rekommenderas som symtomatisk behandling.<br />
Rätt snytteknik är att ej hålla för näsan utan snyta med en helt öppen<br />
näsborre i taget, s k skogshuggarsnytning.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 155<br />
Förstahandsmedel vid antibiotikaindikatiion<br />
Penicillin V t. ex. Kåvepenin*<br />
1,6 g x 3 i 7-10 dagar. Kom ihåg gravidas behov av något högre dos.
Vid penicillinallergi<br />
doxycyklin T.ex. Doxyferm*<br />
200 mg första dagen sedan 100 x 1 i 8 dagar<br />
Vid terapisvikt<br />
Överväg spolning<br />
amoxicillin t.ex. Amimox*<br />
500 mg x 3 i 7-10 dagar<br />
De patienter som har allvarliga symtom, komplikationer eller inte förbättras<br />
på given behandling remitteras till röntgen för lågdos datortomografi av sinus<br />
och vid patologiskt fynd på denna till ÖNH-specialist för bedömning<br />
inklusive ställningstagande till käkhålespolning.<br />
Rinosinuit hos barn<br />
Bakgrund:<br />
Barn har årligen 6-8 ÖLI. Detta är ett viktigt led i uppbyggnaden av<br />
immunförsvaret. Barn kan ha missfärgad snuva, även under lång tid,<br />
utan att behandlingskrävande rinosinuit behöver misstänkas.<br />
Barn med okomplicerad rinosinuit har ingen nytta av antibiotikabehandling.<br />
Misstänk främmande kropp vid ensidig, varig snuva.<br />
Akuta, svåra besvär:<br />
Akut debut med svår värk, lokal svullnad, hög feber, allmänpåverkan<br />
inklusive slöhet, föranleder misstanke om etmoidit eller frontalsinuit.<br />
Remiss akut till barn/ÖNH-specialist.<br />
Expertgrupp Öron-näsa-hals<br />
Magnus Wahlgren, ÖNH-kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå<br />
Gunnar Åström, Backens hälsocentral, Umeå<br />
Magdalena Pettersson, Läkemedelscentrum, NUS<br />
156
LÄKEMEDEL FÖR TANDVÅRDEN<br />
Tandläkare får förskriva läkemedel på odontologisk indikation för behandling<br />
och förebyggande behandling av sjukdomar i munhålan och på angränsande<br />
vävnader. Beträffande receptbelagda läkemedel är förskrivningsrätten<br />
begränsad enligt de särskilda bestämmelser som finns angivna i Läkemedelsverkets<br />
föreskrifter. Den tidigare uppdelningen av förskrivningsrätten<br />
mellan tandläkare och specialisttandläkare har tagits bort. Tandhygienister<br />
förskriver också läkemedel enligt Läkemedelverkets föreskrifter.<br />
En mer utförlig kunskapssammanställning och behandlings- och preparatrekommendationer<br />
finns i boken Tandvårdens läkemedel, som finns på<br />
<strong>landsting</strong>ets intranät LINDA under Verksamhet/Folktandvården och under<br />
Ämnesområde/Vård & hälsa/ Läkemedel samt även på www.vll.se under<br />
Vård & hälsa/Läkemedel.<br />
Medel vid bakteriella infektioner<br />
Vid korrekt diagnos och rätt val av antibiotika bör infektionen vara hävd<br />
efter 7 dagars behandling men den kan behöva fortsätta upp till 10 dagar.<br />
penicillin V tabletter, mixtur t.ex. Kåvepenin *<br />
Dosering: Vuxna: 25 mg/kg x 3 i 7-10 dagar, dosen kan dubbleras till 2 g x<br />
3 vid vikt 80 -120 kg samt till 3 g x 3 vid vikt > 120 kg<br />
Barn: 25 mg/kg x 3<br />
klindamycin kapslar t.ex. Dalacin<br />
Dosering: Vuxna: 300 mg x 3. Barn: 5 mg/kg x 3<br />
Medel vid endokarditprofylax<br />
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 ”Hjärt- och<br />
klaffel” betonas vikten av god munhygien och, vid behov, tandsanering för<br />
att minska risken för endokardit.<br />
Rekommendationer<br />
Antibiotikaprofylax skall övervägas hos följande patientgrupper:<br />
Patienter med inopererad klaffprotes<br />
Patienter med komplicerade medfödda vitier med cyanos<br />
Vid följande ingrepp i munhåla:<br />
Oralkirurgiska ingrepp, tandextraktioner, parodontalkirurgi, biopsi,<br />
depuration, tonsillektomi, adenoektomi.<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 157
Övriga ingrepp där antibiotikaprofylax skall övervägas är vid ingrepp i<br />
luftvägarna, såsom vid fiberbronkoskopi med biopsi eller bronkoskopi med<br />
stelt instrument.<br />
OBS! Endokarditprofylax är ej aktuellt för patienter med genomgången<br />
endokardit. Endast patienter som riskerar ett mycket allvarligt förlopp (inopererad<br />
hjärtklaff och komplexa kongenitala vitier) kan komma ifråga för<br />
profylax fortsättningsvis. Patienter med tidigare endokardit som ej resulterat i<br />
klaffprotes har inte allvarligare sjukdomsförlopp än förstagångsfallen, snarare<br />
bättre då ökad observans medför tidigare diagnos.<br />
Antibiotikaval om indikation föreligger för profylax mot endokardit<br />
Amoxicillin är standarpreparat vid endokarditprofylax. Vid konstaterad<br />
penicillinöverkänslighet/allergi används klindamycin. Klindamycin ges också<br />
vid nyligen genomgången amoxicillinkur.<br />
Patienter som tål penicillin<br />
amoxicillin tabl, mixt t.ex. Amimox*<br />
Dosering: 50 mg/kg (max 2 g) i engångsdos en timme före ingreppet.<br />
Patienter som är överkänsliga mot penicillin<br />
klindamycin kapsel t.ex. Dalacin *<br />
Dosering: 15 mg/kg (max 600 mg) i engångsdos en timme före ingreppet.<br />
För ytterligare information, se avsnittet om infektioner, sid 72.<br />
Tillstånd då antibiotikaprofylax kan behövas<br />
Tandläkarnas förskrivning av antibiotika har ökat under senare år. Strama<br />
(Samverkan mot antibiotikaresistens) redovisar situationer i tandvården, där<br />
antibiotikaprofylax kan göra nytta och tillfällen då det inte har någon bevisad<br />
effekt.<br />
Patienter som har medfödda eller förvärvade immunbristsjukdomar, maligna<br />
blodsjukdomar och patienter som har cytostatikabehandling eller annan<br />
immunsuppressiv behandling, doser som medför ett nedsatt antibakteriellt<br />
försvar och en minskning av antalet neutrofila granulocyter till en nivå<br />
Till patienter som tål penicillin<br />
Vuxna:<br />
penicillin V, 2 g en timme före, samt sex timmar efter ingreppet.<br />
Barn upp till 12 år:<br />
penicillin V, 1,5 g en timme före, samt sex timmar efter ingreppet.<br />
Rekommmenderade preparat<br />
penicillin V tabl 1 g, 500 mg, 250 mg t.ex. Kåvepenin*<br />
penicillin V mixtur 100 mg/ml t.ex. Kåvepenin*<br />
Till patienter som är överkänsliga mot penicillin<br />
Vuxna:<br />
klindamycin, 600 mg, i engångsdos en timme före kirurgiskt ingrepp.<br />
Barn upp till 12 år:<br />
klindamycin, 15 mg/kg kroppsvikt, i engångsdos en timme före kirurgiskt<br />
ingrepp.<br />
Rekommenderade preparat<br />
klindamycin kapslar, 300 mg t.ex. Dalacin*<br />
klindamycin granulat till mixtur, 15 mg/ml t.ex. Dalacin*<br />
Vid blodiga ingrepp i strålbehandlat ben måste antibiotikabehandling ges<br />
och pågå i minst 10 dagar. Vid operationer och extraktioner i strålbehandlat<br />
ben uppstår ibland svåra komplikationer, osteoradionekroser, varför man rekommenderar<br />
dessa patienter att behandlas av specialist.<br />
Tillstånd där indikationer för antibiotikaprofylax saknas<br />
Patienter med pacemaker, inopererade stentar, shuntar, CVK och andra<br />
implantat eller inopererade ledproteser<br />
Patienter som är by pass-opererade, som genomgått hjärtinfarkt, har<br />
dialys eller är organtransplanterade anses inte vara i behov av<br />
antibiotikaprofylax.<br />
Behandling av marginala och apikala abscesser<br />
Antibiotika skall endast användas som understödjande behandling och ej<br />
som alternativ till dränage av abscessen och mekanisk rengöring av rotyta<br />
eller rotkanal. Förstahandsalternativet är Kåvepenin * tabl (penicillin V).<br />
Vid penicillinallergi används Dalacin kapslar (klindamycin).<br />
Behandling av refraktär parodontit<br />
Vid fördjupade patologiska tandköttsfickor som persisterar och uppvisar<br />
fortsatt fästeförlust trots depuration och parodontalkirurgi hos välkoopererande<br />
patient, remitteras till specialist.<br />
* utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 159
Medel vid svampinfektioner<br />
Det är viktigt vid all candidabehandling att försöka åtgärda bakomliggande<br />
orsaker. God mun- och proteshygien krävs. I första hand ska oral candidos<br />
behandlas med lokalt verkande medel om patienten är immunkompetent och<br />
candidainfektionen symtomgivande.<br />
nystatin mixtur Mycostatin<br />
Dosering: 1 ml x 4 i 4-6 veckor<br />
mikonazol oral gel (licenspreparat) Daktarin<br />
flukonazol kapslar, mixtur t.ex. Flukonazol *<br />
Medel vid virusinfektioner<br />
Virushämmande medel för systemiskt bruk finns med olika aktiva medel<br />
och i olika beredningsformer. Aciklovir är det äldsta medlet och förskrivs<br />
fortfarande mest vid systembehandling av herpes simplex-infektioner.<br />
Dosering är beroende av patientens immunförsvar. För exakt dosering<br />
hänvisas till FASS.<br />
Lokal behandling<br />
penciklovir kräm Vectavir<br />
aciklovir kräm Zovirax, Anti<br />
Behandlingen ska påbörjas så snart som möjligt efter symtomdebut. Appliceras<br />
frekvent under den vakna delen av dygnet. Dosering, se FASS.<br />
Medel vid sjukdomar i munhålan<br />
Lokalanestetika<br />
lidokain oral lösning Xylocain-viskös<br />
” (apotekets, ex tempore) munhålepasta Lidokain<br />
Antiinflammatoriska medel med medelstark glukokortikoid<br />
triamcinolon munhålegel 0,1 % Triamcinolon APL<br />
” munhålepasta 0,1 % Triamcinolon APL<br />
Antiinflammatoriska lokalanestika<br />
benzydamin lösning Andolex<br />
” sugtablett Zyx<br />
Antibakteriella medel<br />
klorhexidin gel, lösning Corsodyl<br />
” munsköljvätska Hexident<br />
” lösning för desinfektion Klorhexidin<br />
Antibiotika med mild glukokortikoid<br />
oxitetracyklin + hydrokortison salva Terracortril<br />
* utbytbart<br />
160
Medel vid aftösa läsioner<br />
hyaluronsyra gel Aftamed<br />
polyvinylpyrrolidon gel Aftex Aloclair gel<br />
Medel som kan ge upphov till osteonekros<br />
Bisfosfonater är förstahandsbehandling vid osteoporos och minskar risken<br />
för lågenergifraktur effektivt. Intravenösa bisfosfonater ges ibland vid<br />
osteoporos men främst vid maligna sjukdomar såsom myelom och<br />
bröstcancer för att förebygga skelettkomplikationer. En ovanlig men<br />
allvarlig komplikation till dessa behandlingar är osteonekros i käken<br />
(BRONJ).<br />
Diagnoskriterierna för bisfosfonatrelaterade käknekroser är: Patient<br />
med område av blottlagt eller nekrotiskt käkben under längre tid än 8<br />
veckor, som inte fått strålbehandling men som behandlas eller tidigare har<br />
behandlats med bisfosfonater.<br />
Bisfosfonatbehandling vid osteoporos<br />
När perorala bisfosfonater ges på indikationen osteoporos är risken för<br />
BRONJ försumbar (1-4/100 000 behandlingsår). Intravenösa bisfosfonater<br />
ges till ett fåtal patienter som inte tål peroral behandling. I<br />
indikationsgrundande studier förekommer BRONJ hos 1 av 5000<br />
behandlade patienter. Enligt de lokala terapirekommendationerna (v.g. se<br />
Osteoporoskapitlet) skall denna behandling ej ges om käkkirurgiskt ingrepp<br />
planeras. Om misstanke på BRONJ finns hos osteoporospatient, kontaktas<br />
behandlande läkare för ställningstagande till utsättande av bisfosfonater.<br />
Bisfosfonatbehandling vid malignitet<br />
Hos patienter som behandlas med intravenösa bisfosfonater p.g.a. maligna<br />
sjukdomar ges behandlingen med täta intervall, under längre period och<br />
sammantaget i högre doser. Bland dessa patienter är incidensen av BRONJ<br />
betydligt högre (1-10/100 patienter) och utgör ett signifikant kliniskt<br />
problem.<br />
Den högre incidensen är om behandlingen med bisfosfonater överstiger 3<br />
år. Lokala riskfaktorer exempelvis tandextraktioner, operation i käkbenet<br />
eller dålig munhygien ökar risken för BRONJ. Komorbiditeten ökar också<br />
med generella riskfaktorer såsom cytostatika- och kortisonbehandling. Varje<br />
patient som skall få intravenös bisfosfonatbehandling med anledning av<br />
myelom, bröstcancer eller prostatacancer med skelettmetastaser skall<br />
remitteras från sjukvården till patientens ordinarie tandläkare för fullständig<br />
odontologisk utredning inkluderande helstatusröntgen med avseende på<br />
odontologiska infektionstillstånd. Saneringen bör vara avslutad innan<br />
bisfosfonatbehandlingen påbörjas. Även patienter med proteser bör<br />
remitteras, då protesernas passform behöver bedömas och optimeras.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 161
Patienterna skall av tandvården informeras och instrueras i egenvård för att<br />
förhindra framtida tandsjukdomar och behovet av regelbundna<br />
tandläkarbesök. Patienten skall också informeras om vikten av kontakt med<br />
behandlande tandläkare om problem uppstår i munnen. Tandskador eller<br />
tandinfektioner som uppstår under behandling med bisfosfonater skall<br />
behandlas konservativt. Tandextraktioner bör undvikas. Vid behov av<br />
extraktioner eller andra ingrepp i benet remitteras patienten till käkkirurg.<br />
Kariesprofylax och -behandling<br />
Fluortandkräm, i samband med tandborstning morgon och kväll, är tillräcklig<br />
kariesprofylax för flertalet. Patienter med hög kariesaktivitet eller kariesrisk<br />
skall orsaksutredas och ett individuellt åtgärdsprogram införas. Vid<br />
extrem kariesaktivitet kan natriumfluorid-klorhexidingel i individuellt utformade<br />
skedar användas.<br />
natriumfluorid sköljvätska Dentan, Flux<br />
sugtabletter Dentirol fluor<br />
sugtabletter t.ex. Fludent *<br />
tuggummi Fludent, Fluorette Novum, Fluorette<br />
lack, tandkräm Duraphat<br />
gel Top dent fluor<br />
dentalgel Natriumfluorid 0,2% ATL<br />
dentalgel Natriumfluorid-klorhexidin 0,2%+0,2% ATL<br />
klorhexidin gel, lösning Corsodyl<br />
munsköljvätska Hexident<br />
Muntorrhet<br />
Sjukdomar, läkemedel och strålbehandling mot spottkörtlarna är vanliga<br />
orsaker till muntorrhet. Information och ett tidigt insättande av förebyggande<br />
åtgärder kan förhindra karies, gingivit och andra infektioner i munslemhinnan.<br />
Salivstimulerande sockerfria medel med fluorinnehåll skall<br />
ges frekvent. Vid ringa salivproduktion måste saliversättningsmedel ges i<br />
spray- eller gelform.<br />
natriumfluorid sugtablett t.ex. Fludent*<br />
tuggummi (olika tuggmotstånd) Fludent, Fluorette<br />
spray (ex tempore 0,02%) Apotekets saliversättningsmedel<br />
citronsyra+natriumfluorid sugtablett Xerodent<br />
Förutom de ovan nämnda fluorläkemedlen, finns receptfria preparat med<br />
salivstimulerande och saliversättande egenskaper. Vissa av preparaten innehåller<br />
fluor, men lägre fluorhalt än fluorläkemedlen.<br />
* utbytbart<br />
162
Exempel på receptfria salivstimulerande medel<br />
tuggummi Dentirol<br />
Extra<br />
V6<br />
sugtablett Salivin<br />
Stisal<br />
Exempel på receptfria saliversättande medel<br />
munspray Proxident<br />
Saliva natura<br />
munspray med solrosolja Proxident<br />
gel Zendium Saliva<br />
Salagen (pilokarpin), med systemeffekt, finns nu godkänt för svår muntorrhet<br />
efter strålbehandling mot huvud- och halsområdet och vid Sjögrens<br />
syndrom. Bieffekterna är många och medlet kan endast förskrivas av läkare.<br />
Medel vid smärta - se kapitel om smärta, sid. 133.<br />
Observera begränsningen av tandläkares förskrivningsrätt enl. LVFS 2009:13.<br />
Behandling av smärta i käksystemet<br />
För behandling av smärta i käkleden (artrit) rekommenderas NSAID. För<br />
smärta av myogen genes i käkar-ansikte-huvud rekommenderas i första<br />
hand receptfria analgetika.<br />
Vid akuta smärttillstånd<br />
ibuprofen t.ex. Brufen*<br />
Vuxna och barn över 12 år: 200-400 mg x 3-4, maximal dygnsdos 1200 mg<br />
Barn 6-12 år: 200 mg x 1-3.<br />
paracetamol t.ex. Alvedon *<br />
Vuxna: 500-1000 mg x 4. Barndosering: Se FASS.<br />
kodein + paracetamol t.ex. Citodon*<br />
Vuxna: 1-2 tabletter x 3-4.<br />
* Utbytbart<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 163
Lugnande medel<br />
midazolam oral vätska, ex tempore 1 mg/ml Midazolam<br />
Förslag till dosering peroralt till vuxna: 0,2-0,3 mg/kg. Till patienter över<br />
65 år: halv dos. Totala dosen bör maximeras till 15 mg för rutinpatienten.<br />
Till barn peroralt och rektalt: 0,3-0,4 mg/kg. Totala dosen till barn bör<br />
maximeras till 10 mg.<br />
oxazepam tabl t.ex. Oxascand*<br />
diazepam tabl, supp Stesolid<br />
Vid tablettbehandling kan det vara lämpligt med fraktionerad dosering av<br />
diazepam. Patienten tar läkemedlet vid 2-3 dostillfällen med början kvällen<br />
före behandlingen, behandlingsdagens morgon och en timme före behandlingen,<br />
total dos 10-20 mg för vuxna.<br />
Diazepam klysma t.ex. Stesolid prefill*<br />
Stesolid prefill klysma föredras av barnspecialisttandläkare då rektalsprutan<br />
indikerar rätt injicerad mängd.<br />
Medel vid illamående<br />
meklozin tabl Postafen<br />
Expertgrupp Tandvård<br />
Ylva Britt Wahlin, Oral diagnostik, Umeå universitet<br />
Gunilla Lindström, Apoteket, Norrlands universitetssjukhus, Umeå<br />
Avsnittet om osteonekros har granskats av Anna Ramnemark,<br />
Medicinkliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå<br />
* utbytbart<br />
164
PALLIATIV VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE<br />
Palliativ vård i livets slutskede definieras som ”Palliativ vård som ges under<br />
patientens sista tid i livet när målet med vården är att lindra lidande och<br />
främja livskvalitet.” Det huvudsakliga målet med vården har i detta skede<br />
ändrats från att vara livsförlängande till att vara lindrande. Prognostiskt är<br />
kvarvarande tid i livet kort, allt från dagar till enstaka månader.<br />
Oberoende av diagnos är symtombilden i denna fas av livet förvånansvärt<br />
likartad. Studier har visat hög förekomst av t.ex. smärta, andnöd, illamående<br />
och ångest hos såväl cancerpatienter som ”icke cancerpatienter”. Att ge god<br />
palliativ vård till alla patienter, oavsett diagnos, ålder och bostadsort är en<br />
viktig rättvisefråga!<br />
God symtomlindring kan oftast åstadkommas med tämligen enkla medel<br />
men kräver grundläggande palliativ kompetens, intresse för den svårt sjuke<br />
patienten och avsatt tid i en fungerande organisation. Tydliga rutiner,<br />
korrekta ordinationer i god tid och läkemedel på plats hos patienten<br />
möjliggör en fungerande symtomlindring.<br />
Följande symtom är vanligt förekommande i livets slutskede och ska kunna<br />
behandlas på alla enheter som vårdar svårt sjuka/ döende patienter:<br />
Smärta<br />
I första hand inj. morfin 2,5-5 mg sc/iv till opioidnaiva patienter (ej tidigare<br />
behandlade med opioider). Om patienten redan behandlas med opioider ges<br />
1/6 av dygnsdosen som v.b.-dos. Vid njursvikt är morfin olämpligt p.g.a.<br />
ackumulering av aktiva metaboliter. Välj i stället i första hand inj<br />
ketobemidon (Ketogan) 2,5-5 mg sc/iv i andra hand inj oxikodon<br />
(Oxynorm) 2,5-5 mg sc/iv.<br />
I första hand:<br />
morfin inj Morfin<br />
I andra hand:<br />
ketobemidon inj Ketogan<br />
oxikodon inj OxyNorm<br />
Tänk på!<br />
Parenteralt givet morfin är 2-3 ggr så potent som tablett morfin, d.v.s.<br />
inj 5 mg motsvarar tablett 10-15 mg.<br />
Vid kreatininclearance under 30 mL/min ska morfin ej ges p.g.a.<br />
påtagligt nedsatt elimination av aktiva metaboliter. Hos svårt sjuka med<br />
viktnedgång finns risk för överskattning av clearance p.g.a. låg<br />
muskelmassa.<br />
Per oral, kontinuerlig opioid behandling där patienten inte längre kan ta<br />
tabletter måste ersättas med parenteral, kontinuerlig behandling.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 165
Medicinering bara vid behov är helt otillräcklig och medför risk för<br />
underbehandlad smärta och abstinens. Vid osäkerhet angående dosering<br />
kontakta gärna Avancerad hemsjukvård eller Palliativa<br />
rådgivningsteamet.<br />
Risken för andningsdepression vid behandling med opioider är mycket<br />
liten p.g.a. toleransutveckling och att smärtan stimulerar<br />
andningscentrum.<br />
Andnöd<br />
I första hand inj morfin 2,5-5 mg sc/iv till opioidnaiva patienter. Redan<br />
opioidbehandlade patienter ges 1/6 av dygnsdosen som v.b.-dos mot<br />
andnöd. Vid njursvikt ges annan opioid som vid smärta. Bensodiazepiner<br />
används också vid behandling av andnöd men saknar evidens. Vid<br />
otillräcklig effekt av opioid provas tillägg av bensodiazepin, se ångest.<br />
morfin inj Morfin<br />
Illamående<br />
I första hand inj metoklopramid (Primperan)10-20 mg x 1-3 sc/iv alternativt<br />
inj haloperidol (Haldol) 0,5-1 mg sc x 1-2. Vid otillräcklig effekt prova<br />
gärna tillägg med inj betametason (Betapred) 4-8 mg sc/iv per dygn. Vid<br />
njursvikt ges metoklopramid och haloperidol i halv dos.<br />
I första hand:<br />
metoklopramid inj Primperan<br />
I andra hand<br />
haloperidol inj Haldol<br />
evt tillägg<br />
betametason inj Betapred<br />
Rosslighet<br />
I första hand rekommenderas inj glykopyrron (Robinul) 0,5-1 ml sc x 1-4.<br />
Glykopyrron passerar inte blod-hjärnbarriären vilket leder till mindre risk<br />
för CNS-biverkningar än traditionellt använda morfin-skopolamin. Morfinskopolamin<br />
doseras 0,5-1 ml sc x 1-4. Vid njursvikt ges glykopyrron i halv<br />
dos, morfin-skopolamin ges med försiktighet vid njursvikt.<br />
glykopyrron inj Robinul<br />
(ej rabatt)<br />
Tänk på!<br />
Vid osäkerhet om det finns ett inslag av hjärtsvikt ska inj furosemid 20-<br />
40 mg sc/iv prövas.<br />
166
Ångest<br />
I första hand inj midazolam (Dormicum) 2,5-5 mg sc. Behandling med<br />
midazolam är lättstyrd p.g.a. kort halveringstid- 1,5-2,5tim. I andra hand inj<br />
diazepam (Stesolid) 2,5-5 mg sc, betydligt mer svårstyrt p.g.a. mycket lång<br />
halveringstid och aktiv metabolit. Midazolam ges i halv dos vid njursvikt,<br />
diazepam ges med försiktighet vid njursvikt.<br />
I första hand:<br />
midazolam inj Dormicum<br />
I andra hand:<br />
diazepam inj Stesolid<br />
Konfusion, förvirring, delirium<br />
I första hand inj haloperidol (Haldol) 0,5-2 mg sc x 1-2. Bensodiazepiner, i<br />
första hand midazolam (Dormicum), kan behövas som komplement till<br />
haloperidol, se ångest.<br />
I första hand:<br />
haloperidol inj Haldol<br />
eventuellt tillägg:<br />
midazolam inj Dormicum<br />
Tänk på!<br />
Åtgärda behandlingsbara orsaker såsom t.ex. urinretention,<br />
hyperkalcemi, läkemedelspåverkan, förstoppning om möjligt.<br />
Allmänt<br />
Subcutan administration av läkemedel är säker och väldokumenterad i<br />
palliativ vård. En kvarliggande, subcutan nål (t.ex. Neoflon) kan sättas på<br />
bröstkorgens framsida eller överarmen för att undvika upprepade, onödiga<br />
stick.<br />
Rådgivning<br />
Kontakta gärna oss vid frågor om palliativ vård:<br />
Avancerad hemsjukvård, Norrlands universitetssjukhus, 090-785 8905<br />
Avancerad hemsjukvård Viool Skellefteå 0910-77 1507<br />
Palliativa rådgivningsteamet, Södra Lappland, 072-203 89 89<br />
Expertgrupp Palliativ vård<br />
Henrik Ångström<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 167
INTERAKTIONER<br />
I allmänhet behöver en interaktion inte innebära att man inte kan kombinera<br />
två läkemedel, utan snarare att man skall vara uppmärksam på biverkningar<br />
eller eventuellt justera dosen av det läkemedel som påverkas. Nedan följer<br />
exempel på läkemedelsinteraktioner som visats vara allvarliga eller så omfattande<br />
att risk för oförsiktighet finns. Dessa interaktioner är indelade i de<br />
mer allvarliga där kombinationen bör undvikas (D-interaktioner), samt i<br />
de som är mer hanterbara; kombinationen kan kräva dosanpassning (Cinteraktioner).<br />
Hemsidan www.janusinfo.se har en utmärkt funktion för<br />
interaktionskontroll. Man kommer direkt till denna i BMS-journalens förskrivarmodul.<br />
Exempel på allvarliga interaktioner kan vara:<br />
Då läkemedlen påverkar vitala funktioner (t ex andning, hjärtrytm och<br />
koagulation).<br />
När läkemedlen har smalt terapeutiskt fönster (t ex digoxin, litium och<br />
teofyllin och warfarin)<br />
Vid hög ålder hos patienten<br />
Om patienten har tecken på organsvikt<br />
Vid utsättning av läkemedel som interagerar med andra läkemedel;<br />
tänk på att dosjustera kvarvarande läkemedel.<br />
D-interaktioner (Kombinationen bör undvikas)<br />
Interaktionen kan leda till allvarliga kliniska konsekvenser i form av svåra<br />
biverkningar, utebliven effekt eller är i övrigt svår att bemästra med individuell<br />
dosering.<br />
Betablockerare – Verapamil<br />
Kalciumantagonister och betablockerare har additiva hämmande effekter på<br />
AV-överledning och sinusknutefunktion med risk för bradykardi och överledningsrubbningar.<br />
Hos patienter med försämrad hjärtfunktion kan kombinationen<br />
utlösa hjärtsvikt och hypotoni. Alla kalciumantagonister ökar<br />
också betablockerares koncentration. Ökningen i koncentration kan förstärka<br />
den antihypertensiva effekten. Denna kombination bör initieras på<br />
specialistnivå.<br />
Fluorokinoloner – Antacida, Järn<br />
Biotillgängligheten av fluorokinoloner minskar avsevärt (40-98%) vid samtidigt<br />
intag av metalljoner via läkemedel som antacida, sukralfat, mineraltillskott<br />
(främst järn) eller via livsmedel såsom mjölk och ost på grund av<br />
kalkinnehållet. Interaktionen beror på att fluorokinoloner tillsammans med<br />
metalljoner bildar komplex som förhindrar absorption av fluorokinolonen.<br />
Fluorokinoloner absorberas huvudsakligen inom två timmar. Därför skall<br />
168
läkemedel och livsmedel som innehåller flervärda metalljoner intas mer än<br />
två timmar efter intaget av fluorokinoloner.<br />
Kalium – Kaliumsparande läkemedel (t ex amilorid, spironolakton,<br />
ACE-hämmare, AII-antagonister)<br />
Risk för hyperkalemi, speciellt vid kraftigt nedsatt njurfunktion, svår diabetes<br />
eller hög ålder.<br />
Metotrexat – NSAID<br />
Vid samtidigt intag kommer koncentrationen av metotrexat i plasma att öka.<br />
Detta ökar risken för skador på blodbildande organ samt en ökad risk för<br />
njurskador. Interaktionen har betydelse främst vid högdosbehandling (inom<br />
onkologin) men det är motiverat att iaktta skärpt uppmärksamhet även vid<br />
lågdosbehandling. Om metotrexat och NSAID måste användas förordas<br />
dosminskning av metotrexat samt täta plasmakoncentrationsbestämningar.<br />
Metotrexat – Probenecid<br />
Eftersom koncentrationen av metotrexat i serum ökar på grund av hämning<br />
av den tubulära sekretionen, skall metotrexatdosen minskas och plasmakoncentrationen<br />
kontrolleras med täta intervall.<br />
Tetracykliner – Antacida, Kalcium, järn<br />
Vid samtidigt intag av dessa preparat minskar koncentrationen av tetracykliner<br />
i serum. Orsaken är att det sker en komplexbindning mellan de tvåoch<br />
trevärda metalljonerna och tetracyklin. Dessa komplex absorberas<br />
mycket dåligt med terapisvikt som risk. Antacida med två- och trevärda<br />
metalljoner bör därför intas minst tre timmar efter att tetracyklin intagits för<br />
att undvika interaktion.<br />
Warfarin – Acetylsalicylsyra<br />
Salicylater förstärker warfarins effekt och hämmar dessutom trombocytfunktionen,<br />
vilket leder till en ökad risk för blödningar.<br />
Warfarin – NSAID<br />
NSAID hämmar trombocytaggregationen och kan skada slemhinnan i gastrointestinalkanalen,<br />
vilket torde öka risken för gastrointestinala blödningar<br />
hos patienter som står på antikoagulantia. Aktuella epidemiologiska studier<br />
visar att risken för blödande magsår är särskilt stor vid samtidig användning<br />
av NSAID och warfarin. Kombinationen bör undvikas. Man har nyligen<br />
visat att denna interaktion även kan ha en metabolisk komponent i det att<br />
NSAID och warfarin metaboliseras av samma enzym.<br />
Warfarin – Amiodaron<br />
Amiodaron hämmar metabolismen av warfarin med stigande plasmahalter<br />
och förstärkta effekter som följd, såvida warfarindosen inte reduceras. Amiodaron<br />
har en extremt lång halveringstid (20-100 dagar), vilket innebär att<br />
interaktioner kan inträffa lång tid efter utsättning av preparatet.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 169
C-interaktioner (Kombinationen kan kräva dosanpassning)<br />
Interaktionen kan leda till ändrad effekt eller biverkningar men kan bemästras<br />
med en individuell dosering och/eller plasmakoncentrationsbestämning<br />
av läkemedlet. Problem kan dock uppstå vid in- och utsättning av läkemedlen<br />
eller vid ändring av dosen.<br />
Betablockerare – Diltiazem<br />
Kalciumantagonister och betablockerare har additiva hämmande effekter på<br />
AV-överledning och sinusknutefunktion med risk för bradykardi och överledningsrubbningar.<br />
Hos patienter med försämrad hjärtfunktion kan kombinationen<br />
utlösa hjärtsvikt och hypotoni. Alla kalciumantagonister ökar betablockerares<br />
koncentration. Denna ökning kan förstärka den antihypertensiva<br />
effekten. Kombinationen bör undvikas på patienter med hjärtsvikt.<br />
Bisfosfonater – Antacida, Järn, Kalcium<br />
Tvåvärda metalljoner har i in vitro-studier visats bilda chelatkomplex med<br />
bisfosfonater. Deras absorption torde därför kunna minska. Medlen bör inte<br />
ges samtidigt, vilket innebär att bisfosfonater skall intas minst en halvtimme<br />
innan andra läkemedel eller livsmedel intas.<br />
Digoxin – Spironolakton<br />
Patienter som samtidigt behandlas med digoxin och spironolakton kan få<br />
förhöjda koncentrationer av digoxin i blodet. Detta beror på en hämmad<br />
tubulär sekretionen av digoxin. Om patienterna ställs in på en lägre dos<br />
digoxin kan behandlingen fortsätta.<br />
Digoxin – Verapamil<br />
Koncentrationen av digoxin i plasma kan öka med upp till 70 % vid insättande<br />
av verapamil. Framför allt minskar verapamil biliärt clearance av<br />
digoxin. I takt med att njurfunktionen försämras på grund av stigande ålder<br />
får interaktionen ökad klinisk betydelse. Digoxindosen behöver inte alltid<br />
reduceras, men det är viktigt med noggranna kontroller av digoxinkoncentrationen<br />
i plasma. I vissa fall kan digoxindosen behöva halveras.<br />
Diuretika – NSAID<br />
NSAID-preparat kan reducera den diuretiska och blodtryckssänkande effekten<br />
av furosemid. Dessutom kan de motverka den blodtryckssänkande<br />
effekten av tiaziddiuretika något.<br />
Karbamazepin – Erytromycin<br />
Genom att erytromycin hämmar metabolismen av karbamazepin sker en<br />
två- till fyrafaldig ökning av koncentrationen av karbamazepin, vilket ofta<br />
leder till toxiska reaktioner. Dessa reaktioner uppträder redan under den<br />
första eller andra dagen efter insättandet av erytromycin. Kombinationen<br />
bör undvikas.<br />
170
Levaxin – Antacida, Järn, Kalcium<br />
Levaxin komplexbinder med metalljonerna Al3+, Ca2+ och Fe2+ och bildar<br />
olösliga komplex som inte absorberas. Medlen bör ges med några timmars<br />
mellanrum.<br />
L-dopa – Järn<br />
Vid samtidig tillförsel av engångsdoser av järnsulfat och levodopa till friska<br />
försökspersoner minskar den biologiska tillgängligheten av levodopa med<br />
50 %, sannolikt på grund av chelatbindning. Medlen bör ges med längsta<br />
möjliga tidsmellanrum.<br />
Litium – Tiazider<br />
Tiaziddiuretika minskar njurutsöndringen av litium vilket leder till ökade<br />
litiumkoncentrationer. Om ett tiaziddiuretikum är indicerat vid samtidig<br />
användning av litium måste litiumdosen justeras.<br />
Litium – NSAID, ACE-hämmare<br />
Litiumkoncentrationerna kan ökas av ACE-hämmare liksom med NSAID,<br />
då dessa kan minska litiumclearance. Täta kontroller rekommenderas vid<br />
samtidig behandling med litium och ACE-hämmare. I fall med NSAID kan<br />
effekten variera mellan de olika NSAID-preparat som finns, men kombinationen<br />
bör undvikas om inte täta kontroller av serumlitium kan genomföras<br />
för att styra dosen.<br />
SSRI – Tramadol<br />
Tramadol kan öka risken för och inducera kramper vid samtidig administrering<br />
av psykofarmaka t ex SSRI och TCA samt andra kramptröskelsänkande<br />
läkemedel.<br />
Warfarin – Penicillinasstabila penicilliner (t ex Diclocil, Heracillin,<br />
Ekvacillin)<br />
Till biverkningskommittén har flera fall rapporterats där effekten av warfarin<br />
minskade vid samtidig peroral tillförsel av dessa penicilliner.<br />
Warfarin – Paracetamol<br />
Effekten av warfarin kan potentieras av upprepad behandling med paracetamol,<br />
särskilt vid doser kring 9 g/vecka. I en aktuell värdering anses att<br />
underhållsbehandling i en dos på minst 1,5 g/dag i minst fem dagar kan ge<br />
ökad antikoagulation hos warfarinbehandlade patienter. Kombinationen<br />
motiverar en intensivare uppföljning av INR vid in- och utsättning av sådan<br />
underhållsbehandling. Tillfälligt bruk av enstaka doser paracetamol anses ej<br />
ha någon sådan effekt.<br />
Övriga<br />
Kombinationer som kan bemästras, men som skall uppmärksammas då det<br />
finns risk för problem.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 171
Kolinesterashämmare – Betablockerare/Digoxin<br />
På grund av sin farmakologiska verkningsmekanism kan kolinesterashämmare<br />
ge upphov till vagotona effekter på hjärtfrekvens (till exempel bradykardi).<br />
Risken för sådana effekter är särskilt viktig att uppmärksamma hos<br />
patienter med ’sick sinus syndrome’ eller andra supraventrikulära kardiella<br />
överledningsrubbningar eller hos patienter som har samtidig behandling<br />
med läkemedel som signifikant reducerar hjärtfrekvensen såsom digoxin<br />
och betablockerare.<br />
Sulfonureider – Betablockerare<br />
Propranolol kan eventuellt förstärka den hypoglukemiska effekten av<br />
sulfonureider när leverns glukogenförråd ej kan mobiliseras t ex vid dålig<br />
nutrition eller fasta. Gäller troligen övriga betablockerande medel, dock i<br />
mindre grad för selektiva beta-1-blockerare. Subjektiva varningstecken på<br />
hypoglukemi kan dessutom döljas under betablockad.<br />
Källa: Läkemedelskommittén Halland<br />
172
LÄKEMEDELSBIVERKNINGAR<br />
Biverkningar av läkemedel är vanliga inom hälso- och sjukvården. Rapportering<br />
av misstänkta biverkningar är en av de mest kostnadseffektiva metoderna<br />
för säkerhetsövervakning av framför allt nya läkemedel men även<br />
allvarliga biverkningar av alla läkemedel.<br />
Vem rapporterar?<br />
Ansvaret för att rapportera misstänkta läkemedelsbiverkningar åligger den<br />
som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvård (såväl offentlig som<br />
privat). I det svenska biverkningsregistret införs rapporter från läkare,<br />
tandläkare, barnmorskor och alla sjuksköterskor (även de som inte innehar<br />
förskrivningsrätt).<br />
Vad ska rapporteras?<br />
För nya läkemedel ska alla misstänkta biverkningar rapporteras förutom de<br />
som återfinns som ”vanliga” i FASS texten. För samtliga läkemedel, naturmedel,<br />
hygienvårdsprodukter och kosmetika skall följande rapporteras:<br />
Dödsfall<br />
Livshotande reaktion<br />
Biverkningar som leder till en permanent skada eller långvarig<br />
funktionsnedsättning<br />
Nya oväntade biverkningar och interaktioner<br />
Biverkningar som tycks öka i frekvens eller allvarlighetsgrad<br />
Viktigt är att rapportera redan vid misstanke om biverkning - det är aldrig<br />
fel att rapportera. Rapportera även alla biverkningar av icke godkända<br />
läkemedel, d.v.s. licenspreparat och läkemedel under klinisk prövning.<br />
Rapportering av läkemedelsbiverkningar<br />
Information sammanställd av Läkemedelsverkets enhet för farmakovigilans.<br />
2012 SKER VIKTIGA FÖRÄNDRINGAR I SYSTEMET FÖR<br />
RAPPORTERING AV LÄKEMEDELSBIVERKNINGAR.<br />
Rapportering från hälso- och sjukvård<br />
Hittills har biverkningsrapportering från sjukvården skett via en första<br />
bearbetning vid Läkemedelsverkets sex regionala biverkningscentra<br />
lokaliserade vid regionsjukhus. Under första halvåret 2012 kommer denna<br />
rapportering successivt att centraliseras för att efter halvårsskiftet helt<br />
hanteras vid Läkemedelsverkets enhet för farmakolvigilans i Uppsala där<br />
övervakningen av alla inrapporterade läkemedelsbiverkningar redan sker<br />
och där svenska biverkningsdatabaserna sedan länge är lokaliserade.<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 173
Ny adress för biverkningsrapportering:<br />
Den viktigaste och tydligaste förändringen för rapportörerna (läkare,<br />
sjuksköterskor, tandläkare) är att man redan from 1 januari 2012<br />
rekommenderas att rapportera biverkningar via sedvanlig<br />
pappersblankett till den nya adressen:<br />
Läkemedelsverket<br />
Box 26<br />
751 03 Uppsala<br />
Telefon: 018 – 17 46 00<br />
Telefax: 018 – 54 85 66<br />
E-post: registrator@mpa.se<br />
Det finns redan nu möjlighet att rapportera via elektronisk blankett på<br />
Läkemedelsverkets hemsida www.lakemedelsverket.se och under de<br />
närmaste åren kommer möjligheten till direktrapportering via<br />
journaldatabaser, vilket redan nu är möjligt på vissa håll, att byggas ut.<br />
Uppdaterad information om förändringarna inklusive förändringar i<br />
gällande nationellt och sameuropeiskt regelverk kommer att återfinnas på<br />
Läkemedelsverkets hemsida www.lakemedelsverket.se.<br />
Rapportering från Konsument/patient<br />
Konsumentrapporteringsmöjligheten är sedan starten 2008 centraliserad och<br />
är i detta avseende oförändrad. Rapporteringsblankett för konsumenter, på<br />
papper och elektronisk, återfinns på Läkemedelsverkets hemsida<br />
www.lakemedelsverket.se. Möjlighet finns också för konsumenter att<br />
rapportera per brev.<br />
Konsumentrapporteringen blir med ny EU-lagstiftning, som träder i kraft 1<br />
juli 2012, tydligare reglerad men detta innebär inte rent praktiskt i Sverige<br />
någon nämnvärd skillnad jämfört med nuvarande hantering.<br />
174
LÄKEMEDEL OCH MILJÖ<br />
Huvuddelen av alla läkemedel som används av patienter utsöndras via urinen,<br />
i oförändrat skick eller som metaboliter, och når reningsverk samt<br />
ibland också vattendrag och grundvatten. Läkemedel är ofta anpassade för<br />
att stå emot biologisk nedbrytning och kan därför finnas kvar i miljön under<br />
lång tid. Vissa läkemedel kan leda till hälso- och miljöproblem i framtiden<br />
Handlingsplan för minskat utsläpp och kassation av läkemedel<br />
Handlingsplanens aktiviteter riktas mot att minska utsläpp av sömnmedel,<br />
fluorokinoloner, NSAID och läkemedel innehållande etinylestradiol.<br />
Minskad mängd läkemedelsavfall ger både miljömässiga och ekonomiska<br />
fördelar. För att kunna minska kassationen krävs informationsinsatser för<br />
allmänhet, förskrivare och övrig vårdpersonal.<br />
Handlingsplanen finns på Linda: Ämnesområde\Administration och verksamhetsstöd<br />
\Miljö\Förebyggande miljöarbete<br />
Så kan du påverka<br />
Skriv ut startförpackningar.<br />
Skriv ut refillförpackning om det finns.<br />
Uppmana patienter att lämna in överbliven medicin till apoteket.<br />
Informera patienter om att det är viktigt att även förbrukade östrogenplåster/preventivmedelsplåster<br />
och vaginalinlägg i form av östrogenringar<br />
lämnas tillbaka till Apoteket och inte spolas ned i toaletten eftersom<br />
det mesta östrogenet finns kvar i plåstret efter användning.<br />
Skriv inte ut mer läkemedel än vad som går åt, iterera hellre receptet vid<br />
osäkerhet.<br />
Gå igenom och omvärdera kontinuerligt patientens totala läkemedelsanvändning,<br />
så minskar kassationen av läkemedel.<br />
Antibiotika och miljö - sammanfattning<br />
Försök att miljöklassificera olika antibiotika med avseende på nedbrytbarhet<br />
i vattenmiljö, bioackumulation (ansamling i fettväv hos levande organismer)<br />
samt toxicitet (giftighet för levande organismer) har gjorts. Man finner<br />
då, även om bedömningen är osäker på grund av databrist, att de flesta betalaktamantibiotika<br />
(t.ex. penicilliner och cefalosporiner) tycks ha en låg<br />
miljöpåverkan (låg miljöfarlighet) medan t.ex. tetracykliner och kinoloner,<br />
som är mer svårnedbrytbara i naturen, sannolikt är att betrakta som mer<br />
miljöfarliga.<br />
Se även info på Linda: Vård & hälsa/Läkemedel/ Läkemedel och miljö samt<br />
Läkemedel & miljö, Apoteket AB (2005), ISBN91-85574-54-6 och<br />
Information från Stockholms <strong>läns</strong> <strong>landsting</strong> på www.janusinfo.se/miljo<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 175
NJURFUNKTION OCH<br />
DOSANPASSNING AV LÄKEMEDEL<br />
Njuren är viktig för eliminationen av många läkemedel. Njurarnas funktion<br />
försämras fysiologiskt med åldern, c:a 1% per år efter 30-40 års ålder och<br />
vid 80 års ålder finns endast hälften av eliminationskapaciteten kvar.<br />
Läkemedelsrelaterade problem (LRP) är orsak till var tredje inläggning på<br />
medicinakuten, och då särskilt bland äldre patienter. Biverkningar är en<br />
dominerande orsak till LRP-relaterade inläggningar och ofta föreligger<br />
läkemedelsintoxikation där nedsatt njurfunktion är en utlösande faktor. I<br />
många fall kan intoxikationen undvikas om läkemedelsdosering anpassas<br />
efter njurfunktion.<br />
Läkemedel där dosanpassning vid njurpåverkan är nödvändig är många, t<br />
ex.<br />
176<br />
Gabapentin, pregabalin<br />
Morfin och flertalet övriga opioider<br />
NSAID<br />
Allopurinol<br />
Litium<br />
Digoxin<br />
Atenolol, sotalol<br />
ACE-hämmare, ARB<br />
Kaliumsparande diuretika, tiaziddiuretika<br />
Många antibiotika (t ex ciprofloxacin, aminoglykosid-AB)<br />
Aciklovir, valaciklovir<br />
Flukonazol<br />
Metformin, sulfonureider<br />
Bedömning av njurfunktion.<br />
Njurfunktionen erhålls säkrast med metoder såsom Cr EDTA clearance eller<br />
iohexol clearance. Om patienterna kan förväntas samla all urin (ej missar<br />
delar) under en definierad tidsperiod kan även kreatinin clearance användas.<br />
I den kliniska vardagen där en exakt mätning ej kan genomföras får en<br />
bedömning ske på basis av den estimerade glomerulära<br />
filtrationshastigheten, eGFR. Uppskattning av njurfunktion enbart från Pkreatinin<br />
är missvisande. Genom att komplettera med ålder, kön, vikt (och<br />
ibland längd) kan man genom formler (vanligen Cockcroft Gaults) erhålla<br />
en säkrare skattning vid användning av enbart serum kreatinin.<br />
Vid eGFR > 60 ml/min är dosanpassningar sällan nödvändiga. Måttlig<br />
njursvikt definieras ofta som eGFR 30-60 ml/min. Värden under 30 ml/min
motsvarar grav njursvikt.<br />
Om eGFR är lägre än 30 mL/min, bör man byta från tiaziddiuretika till<br />
loopdiuretika, undvika NSAID, ompröva indikation för kaliumsparande<br />
diuretika, anpassa digoxindos, och ersätta perorala antidiabetika med<br />
insulin.<br />
eGFR för dosanpassning av läkemedel.<br />
För läkemedel med huvudsakligen renal utsöndring är<br />
eliminationhastigheten direkt proportionell mot GFR. Dosanpassningar kan<br />
göras efter graden av GFR-sänkning. För dosanpassning av läkemedel ska<br />
absolut GFR (mL/min) och inte relativ (kroppsytenormerad) GFR<br />
(mL/min/1,73m 2 ) användas.<br />
Absolut eGFR baserat på kreatinin beräknas med Cockcroft Gaults (CG)<br />
formel:<br />
Män: 1,23 x (140 - ålder) x vikt (kg)<br />
P-kreatinin<br />
Kvinnor: 1,04 x (140 - ålder) x vikt<br />
P-kreatinin<br />
Det finns kalkylatorer på nätet där absolut GFR kan estimeras på basis av<br />
aktuella P-kreatinin värden, t ex i FASS.se<br />
www.fass.se/LIF/produktfakta/kreatinin.jsp och i Systeam crossjournalens<br />
vårddokumentation: växla - extern applikation - beräkning.<br />
Absolut GFR eller kroppsytenormerat GFR?<br />
Det är viktigt att vara klar över att eGFR beräknat med hjälp av cystatin<br />
rapporteras som relativ GFR. Det finns även kalkylatorer på för omräkning<br />
mellan absolut GFR och relativ GFR på<br />
nätet:(http://www.egfr.se/eGFRse.htm)<br />
Hos patienter med kraftigt reducerad muskelmassa (t.ex. hög ålder, paralys,<br />
långvarig immobilisering, underernäring) eller ökad muskelmassa bör inte<br />
kreatinin utan cystatin C användas för beräkning av eGFR. Å andra sidan<br />
kan cystatin C-baserad eGFR bli felaktig hos patienter som behandlas med<br />
höga kortikoiddoser, eller hos patienter med hypo- eller hypertyreos.<br />
Observer att analyskostnaden för cystatin C är cirka fem gånger högre än<br />
för P-kreatinin!<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 177
LÄKEMEDELSCENTRUM<br />
Verksamhetschef Jonas Claesson www.vll.se/lakemedelscentrum<br />
Avdelningschef Marit Danell Boman e-post: lakemedelscentrum@vll.se<br />
Läkemedelskommittén<br />
Kansli: Läkemedelscentrum, Norrlands universitetssjukhus, 901 85 Umeå.<br />
Fax 090-12 04 30 Mailadress lakemedelskommitten@vll.se<br />
Ordf Håkan Larsson hakan.larsson@vll.se 090-785 3909<br />
Sekr Maria Marklund maria.b.marklund@vll.se 090-785 3930<br />
Informationsteam i Umeå<br />
Infoläkare Anders Kling anders.kling@pharm.umu.se 090-785 3855<br />
Infoläkare Bo Sundqvist bo.sundqvist@vll.se 090-785 8565<br />
Infosjuksköterska Inger Jonsson inger.b.jonsson@vll.se 090-785 3189<br />
Infoapotekare Magdalena Pettersson 090-785 3196<br />
magdalena.pettersson@vll.se<br />
Informationsteam i Skellefteå<br />
Infoläkare Bertil Ekstedt bertil.ekstedt@vll.se 0910-77 4674<br />
Infoapotekare Pia Seidel pia.seidel@vll.se 090-785 3807<br />
Infosköterska Marianne Östlund marianne.ostlund@vll.se 0910-77 1380<br />
LUG – Landstingets läkemedelsuppföljningsgrupp<br />
Läkemedelsstrateg Yvonne Nilsson yvonne.nilsson@vll.se 090-785 1242<br />
Carl-Gunnar Hallgren carlgunnar.hallgren@vll.se 090-785 7191<br />
Apotekare Anna Lemar anna.lemar@vll.se 090-785 1708<br />
Klinisk farmaci<br />
Mailadress: lakemedelsgenomgangar@vll.se<br />
Apotekare på klinik<br />
Bettina Pfister bettina.pfister@vll.se 090-785 3882<br />
Jeanette Jonsson jeanette.jonsson@vll.se 0910-71 6207<br />
Apotekare på särskilda boenden och hos hemmaboende patienter<br />
Sara Norberg sara.norberg@vll.se 090-785 3195<br />
Jeanette Jonsson jeanette.jonsson@vll.se 0910-71 6207<br />
Magdalena Pettersson magdalena.pettersson@vll.se 090-785 3196<br />
Maria Gustafsson maria.l.gustafsson@vll.se 090-785 3562<br />
Klinisk farmakologi<br />
Regionalt biverkningscentrum<br />
Martin Bäckström martin.backstrom@pharm.umu.se 090-785 3908<br />
Marit Danell Boman marit.danell.boman@pharm.umu.se 090-785 3915<br />
Biverkningsrapporter skickas till: Läkemedelsverket, Box 26, 751 03<br />
Uppsala. Se vidare under biverkningsrapportering sid 173.<br />
178
Läkemedelsinformationscentralen ELINOR 090-785 3910<br />
E-post: elinor@vll.se eller elinor@pharm.umu.se<br />
Webbformulär: http://www.vll.se/fragaelinor<br />
LÄNKAR<br />
Bl.a. länkar som nämns i de olika avsnitten<br />
Diabeteshandboken www.diabeteshandboken.se<br />
European Society of Cardiology, riktlinjer, m.m. www.escardio.org<br />
SCORE, riskkalkylator www.heartscore.org/se/<br />
European Stroke Organisation www.eso-stroke.org/<br />
EviBase – Elektroniskt förskrivningsstöd www.inlinedss.se/<br />
Användarnamn: lk, lösenord: norr<br />
FASS www.fass.se<br />
FYSS www.fyss.se<br />
Infektioner under graviditet www.infpreg.se<br />
Internetmedicin www.internetmedicin.se<br />
JANUS (amning, fosterskador, interaktioner, miljö) www.janusinfo.org<br />
LIC - Läkemedelsinformationscentraler i Sverige www.lic.nu<br />
Läkemedelscentrum VLL www.vll.se/lakemedelscentrum<br />
Läkemedelsverket www.lakemedelsverket.se<br />
Läkemedelsboken (interaktiv) www.lakemedelsboken.se<br />
Medline (PubMed) m.m. www.ncbi.nlm.nih.gov<br />
RELIS - producentobunden läkemedelsinfo, Norge www.relis.no/<br />
SBU www.sbu.se<br />
SIL - Svensk informationsdatabas för läkemedel www.silinfo.se<br />
Sjukvårdsrådgivningen www.1177.se<br />
SKL - Sveriges Kommuner och Landsting www.skl.se<br />
Socialstyrelsen www.socialstyrelsen.se<br />
STRAMA - Samverkan mot antibiotikaresistens www.strama.se<br />
Svenska infektionsläkarföreningen www.infektion.net/<br />
Svensk lungmedicinsk förening www.slmf.se<br />
TLV - Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket www.tlv.se<br />
<strong>Terapirekommendationer</strong>na finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 179