Ut ur ensamheten - Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap

Ut ur ensamheten
Hälsa och liv för kvinnor som varit utsatta för sexuella
övergrepp i barndomen och som deltagit i självhjälpsgrupp
The range of what we think and do is limited by what we fail to notice.
And because we fail to notice that we fail to notice,
there is little we can do to change until we notice how failing to notice
shapes our thoughts and deeds
GullBritt Rahm
R.D. Laing
Doktorsavhandling
Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap
Göteborg, Sverige 2009

Ut ur ensamheten. Hälsa och liv för kvinnor som varit utsatta för sexuella övergrepp i
barndomen och som deltagit i självhjälpsgrupp
© GullBritt Rahm
Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap
Box 12133
SE-402 42 Göteborg
Sverige
www.nhv.se
ISBN 978-91-85721-51-1
ISSN 0283-1961
Tryck: Universitetstryckeriet, Karlstad 2008
Omslag: Brynje Lindström

Abstrakt
Bakgrund och syfte: Könsrelaterat våld ses som ett globalt folkhälsoproblem och som
den mest genomgripande, men minst uppmärksammade kränkningen mot mänskliga
rättigheter. Prevalensen i Sverige har skattats till 10 % med ett troligt stort mörkertal.
Sexuella övergrepp kan påverka både fysisk och psykisk hälsa negativt och utsatta
kvinnor söker för många olika symtom utan att nämna övergreppen.
Det övergripande syftet med denna avhandling var att öka kunskapen om kvinnor som
varit utsatta för sexuella övergrepp under uppväxten och nu sökt sig till
självhjälpsgrupper, rörande hälsa, personliga resurser, relationer och omständigheter
kring övergreppen, samt hur de upplevt att delta i självhjälpsgrupp (SHG).
Metod: Avhandlingen bygger på fyra delstudier (I – IV) och har både kvantitativ och
kvalitativ forskningsansats. Delstudie I (n=81) syftade till dels att mäta Känsla av
Sammanhang, KASAM, hos kvinnorna, dels att analysera sambandet mellan KASAMvärde
och frågor i ett formulär som konstruerats för delstudie I och II. Delstudie II
(n=87) syftade till att mäta psykiska och psykosomatiska symtom (SCL-90-R) hos
kvinnorna samt förekomsten av posttraumatiska stressymtom (IES-R). Delstudie III
(n=10) hade både kvantitativ och kvalitativ ansats och syftade till att undersöka om och
hur kvinnorna verbalt uttryckte outtalad skam via kodord i intervjuer. I den kvalitativa
delstudie IV (n=17) intervjuades kvinnorna om upplevelsen av att ha deltagit i en
självhjälpsgrupp och om det medfört några förändringar i hälsa, livssituationer och
relationer.
Resultat: Kvinnorna uppgav att det vanligaste skälet för att delta i en självhjälpsgrupp
var att vilja tala med andra kvinnor med liknande erfarenheter, följt av att få hjälpa
varandra. Medelvärdet på KASAM var 104,1 med de lägsta värdena för dem som inte
mindes hur många år de varit utsatta (I). De hade en dålig psykisk hälsa och signifikant
sämre än en jämförelsegrupp bestående av kvinnliga psykiatriska patienter med olika
diagnoser. Resultaten från IES-R visade att 57,5 % av kvinnorna hade värden som
indikerade risk för post traumatisk stress (PTSD). I delstudie III framkom att kvinnorna
använde kodord som indikerade skambenägenhet. Affekten skam påverkade deras hälsa,
syn på sig själva och relationer negativt. Kvinnorna beskrev i delstudie (IV) att
självhjälpsgrupperna fungerat som en väg ut ur ensamhet, att deras självbilder
förändrats positivt, att symtom som t.ex. depression och ångest minskat samt minskade
PTSD-symtom. Dessa förändringar kan indikera att kvinnorna har uppnått
empowerment.
Konklusion: Problematiken kring sexuella övergrepp som sker under uppväxten är
komplext. Att tänka hälsopromotivt – t.ex. genom ett helhetsperspektiv kring hälsa samt
delaktighet – kring denna problematik är av vikt för dem som utsatts för övergrepp och

som behöver adekvat hjälp att bearbeta detta. Detta är också viktigt för professionella
behandlare för att kunna ge rätt hjälp. En av hälsopromotionens grundstenar,
empowerment, tycks ha uppnåtts i de deltagarstyrda självhjälpsgrupperna. Men
självhjälpsgrupper ska endast ses som ett komplement till professionell vård. Därför
behöver kunskaper spridas och utvecklas i de sektorer där man möter problematiken. En
ökad kunskap bör kunna leda till ökad benägenhet att undersöka om sexuella övergrepp
ligger bakom de symtom kvinnor uppvisar. Det är den grund som krävs för att kunna
erbjuda en adekvat och rättvis vård.
Nyckelord: Sexuella övergrepp på barn; psykisk hälsa; PTSD; skam; salutogenes;
självhjälpsgrupper; folkhälsa; hälsopromotion; empowerment.
DrPH-avhandling Nordiska Högskolan för Folkhälsovetenskap, Box 12133, SE-402
42 Göteborg, 2009. E-mail: gullbritt.rahm@kau.se
ISBN 978-91-85721-51-1
ISSN 0283-1961

Abstract
Background and aim: Gender-based violence is regarded as a global public health
problem and the most pervasive human rights violation. The prevalence in Sweden has
been estimated at 10 %, probably with a high number of unrecorded cases. Sexual abuse
may influence both mental and physical health negatively.
The overall aim of this thesis was to increase knowledge about women, sexually abused
as children and now attending a self-help group with reference to questions regarding
health, personal resources, relations, circumstances surrounding the abuse and
experiences of participating in a self-help group.
Method: The thesis comprises four studies (I-IV) with both quantitative and qualitative
methods. Study I (n=81) was designed to measure personal resources using the Sense of
Coherence (SOC) questionnaire and also to determine any relation to factors such as
age, education, relations, abuse characteristics and reasons for wanting to attend a selfhelp
group. Study II (n=87) is designed to measure psychological stress and symptoms
(SCL-90-R) and to determine whether the women were at risk of Post Traumatic Stress
Disorder (PTSD), measured with IES-R. Study III (n=10) has both quantitative and
qualitative approaches and is intended to determine whether and how the women
verbally expressed shame. The qualitative study IV (n=17) reports on interviews with
the women about their experience of participating in a self-help group with regard to
possible changes in health, life-situation and relations.
Results: The most common reason for taking part in a self-help group was to talk to
others with the same experiences. It was found that the women had a low SOC mean
score (104.1, sd = 27) with the lowest scores for those women who did not remember
for how long they had been abused (I). The women rated their mental health as poor and
significantly poorer in comparison with groups of psychiatric patients. Depression
showed the highest scores. The results from the IES-R scale showed that 57.5% of the
women had reactions of clinical importance and a possible PTSD. In study III it was
evident that the women used code words that indicate proneness to shame. The affect
shame influenced the women’s health, how they perceived themselves and their
relations in a negative way. In study IV the women reported that the self-help groups
had been a way out of solitude. The changes the women ascribed to the self-help group
were improved health with less depression, anxiety and reduced PTSD-symptoms,
indicating that they had reached empowerment.
Conclusion: Using a health promotion approach – with for example a holistic view of
health and a participatory mode of procedure – to the complex problems that can follow
in the aftermath of sexual abuse is important for those exposed for it, to get help to
recover. It is also important for caregivers to increase the possibility to ensure the

provision of adequate help. One of the foundation-stones of health promotion,
empowerment, seems to have been achieved in the groups. Self-help groups should
nevertheless be seen as a complement to professional care. It is therefore important to
disseminate knowledge about effects of sexual abuse. Such knowledge should make it
easier to determine whether the trauma of sexual abuse underlies the symptoms the
patient presents. That is the foundation needed to offer adequate and equitable care.
Key words: Childhood sexual abuse; mental health; PTSD; shame; salutogenesis; selfhelp
groups; Public Health; Health Promotion; empowerment.
Doctoral dissertation, Nordic School of Public Health, Göteborg, Sweden, 2009.
E-mail: gullbritt.rahm@kau.se
ISBN 978-91-85721-51-1
ISSN 0283-1961

Avhandlingen bygger på följande delstudier, i texten refererade till
som I-IV
I. Renck, B, Rahm, G. (2005). Sense of coherence in women with a history
of childhood sexual abuse. International Journal of Social Welfare, 14:
127–133.
II. Rahm, GB., Renck, B. & Ringsberg, K. C. Psychological distress and risk
for PTSD in women, sexually abused as children and now attending selfhelp
groups. Submitted.
III. Rahm, GB., Renck, B. & Ringsberg, K. C. (2006). ‘Disgust, disgust
beyond description’ – shame cues to detect shame in disguise, in
interviews with women who were sexually abused during childhood.
Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 13: 100–109.
IV. Rahm, GB., Renck, B. & Ringsberg, K. C. So different but so alike – the
experiences of participating in a self-help group for women, sexually
abused in childhood. Submitted.
Artiklarna är omtryckta med tillåtelse från berörda tidskrifter.

Letter to Mom
I wrote my mother yesterday 'cause I had some things that I had to say
and I know that when she reads them she's gonna cry
But in the end I hope she sees
that I'm just trying to break free
'cause I've been walking 'round with secrets now, too long
Back when I was barely ten Mom brought home a new boyfriend
and I know that times were bad and he made her feel good
but one night he climbed into my bed
and he left me wishing I was dead
and I've been walking 'round with secrets now, too long
You say I'm digging up the past and it's not wise to go back
but for me it's just as close as yesterday
and I'm not the kind for breaking rules
and I'm not wanting to be cruel
I've just been walking 'round with secrets now, too long
All my life I've felt ashamed, 'cause I thought I was the one to blame
and I vowed to God that no one else would ever know
how he crushed my childish pride
and left me tears that never dried
and I've been walking 'round with secrets now, too long
You say I'm digging up the past and it's not wise to go back
but for me it's just as close as yesterday
and I'm not the kind for breaking rules
and I'm not wanting to be cruel
I've just been walking 'round with secrets now, too long
and I've just been walking 'round with secrets now, too long
Iris DeMent

INNEHÅLL
1. INLEDNING ................................................................................................................ 1
2. BAKGRUND ............................................................................................................... 1
2.1 Mänskliga rättigheter.............................................................................................. 1
2.2 Förekomst ............................................................................................................... 2
3. TEORETISKA PERSPEKTIV..................................................................................... 3
3.1 Folkhälsovetenskapligt perspektiv ......................................................................... 3
Hälsopromotion ........................................................................................................ 5
Empowerment ........................................................................................................... 5
Delaktighet ............................................................................................................... 6
Jämställdhet/rättvisa ................................................................................................ 8
Varaktighet ............................................................................................................... 8
Helhetssyn på hälsa.................................................................................................. 9
Intersektoriellt och multistrategiskt arbete ............................................................ 12
3.2 Psykologiskt perspektiv........................................................................................ 13
Skam ur ett affektteoretiskt perspektiv................................................................... 13
Psykotraumatologi och post traumatic stress ......................................................... 15
Anknytningsteori .................................................................................................... 16
Copingteori ............................................................................................................. 17
3.3 Genusaspekter....................................................................................................... 20
4. PROBLEMFORMULERING OCH SYFTE.............................................................. 22
4.1 Frågeställningar .................................................................................................... 22
4.2 Syfte...................................................................................................................... 23
Övergripande syfte ................................................................................................. 23
Delsyften................................................................................................................. 23
5. MATERIAL OCH METOD....................................................................................... 24
5.1 Självhjälpsgrupper................................................................................................ 24
5.2 Kvalitativ och kvantitativ forskningsansats.......................................................... 25
5.3 Studiedesign ......................................................................................................... 26
5.4 Delstudier ............................................................................................................. 26
Delstudie I .............................................................................................................. 26
Delstudie II ............................................................................................................. 26
Delstudie III............................................................................................................ 26
Delstudie IV............................................................................................................ 27
5.5 Deltagare............................................................................................................... 27
6. BESKRIVNING AV DELSTUDIERNA................................................................... 29
6.1 Datainsamling....................................................................................................... 29
Kvantitativ data ...................................................................................................... 29
Kvalitativ data ........................................................................................................ 30
6.2 Analys................................................................................................................... 31
Kvantitativ analys................................................................................................... 31
Kvalitativ analys..................................................................................................... 32

6.3 Metodologiska överväganden............................................................................... 34
Validitet, reliabilitet och generaliserbarhet. ........................................................... 34
6.4 Etiska överväganden............................................................................................. 36
7. RESULTAT................................................................................................................ 38
7.1 Delstudie I ............................................................................................................ 38
7.2 Delstudie II ........................................................................................................... 38
7.3 Delstudie III.......................................................................................................... 40
7.4 Delstudie IV.......................................................................................................... 43
8. DISKUSSION ............................................................................................................ 46
8.1 Generell diskussion .............................................................................................. 46
Empowerment, delaktighet och förbättrad hälsa.................................................... 46
Helhetssyn på hälsa och salutogenes...................................................................... 49
Rättvisa och jämställdhet........................................................................................ 51
Intersektoriellt och multistrategiskt arbete och följder av sexuella övergrepp under
uppväxten ............................................................................................................... 51
Varaktig förändring mot en bättre hälsa................................................................. 52
8.2 Metoddiskussion................................................................................................... 53
9. Slutkommentar ........................................................................................................... 55
Kliniska implikationer ............................................................................................ 55
Förslag till kommande forskning............................................................................ 56
SUMMARY in ENGLISH ............................................................................................. 57
Introduction ................................................................................................................ 57
THEORETICAL FOUNDATIONS AND PERSPECTIVES ........................................ 57
The Public Health perspective.................................................................................... 57
Health promotion.................................................................................................... 58
Salutogenesis .......................................................................................................... 59
Psychological theories ................................................................................................ 60
Affect-theory and shame ........................................................................................ 60
Traumatology and post traumatic stress ................................................................. 60
Attachment theory .................................................................................................. 60
Coping-theory......................................................................................................... 61
RESEARCH ISSUES AND AIMS ................................................................................ 61
Research issues........................................................................................................... 61
Aims ........................................................................................................................... 62
METHODS..................................................................................................................... 62
FINDINGS ..................................................................................................................... 63
DISCUSSION................................................................................................................. 65
CONCLUSION .............................................................................................................. 66
Clinical implications and suggestions for further research ........................................ 66
TACK ............................................................................................................................. 67
REFERENSER ............................................................................................................... 69
APPENDIX I-V
Delstudier I-IV
Bilaga 1 och 2
NHV-rapporter

Lista över förkortningar
CSA Childhood Sexual Abuse
DESNOS Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified
GMR Generella motståndsresurser
GSI Global Severity Index
IES-22-R Impact of event scale-Revised
KASAM Känsla av sammanhang
PTSD Post Traumatic Stress Disorder
SCL-90-R Symptom Check-List 90 Revised
SHG Självhjälpsgrupp/Self-help group
SOC Sense of Coherence
WHO World Health Organisation

1. INLEDNING
Till de mänskliga rättigheterna hör att få hjälp då man varit utsatt för övergrepp. För att
öka möjligheten att adekvat hjälpa kvinnor som i barndomen varit utsatta för sexuella
övergrepp är det viktigt att sprida kunskap om effekter av övergrepp och att identifiera
möjliga hälsofrämjande faktorer, vilket jag försökt göra i denna avhandling. Som
socionom, med en salutogen, systemisk vidareutbildning som familjepsykoterapeut
stämmer detta sätt att tänka väl. Att ha ett folkhälsovetenskapligt perspektiv har tillfört
ytterligare en aspekt. I mitt terapeutiska arbete har jag inom olika arbetsområden, med
olika fokus (barnpsykiatri, familjerådgivning, kvinnojour, ungdomsmottagning), mött
flickor/kvinnor som berättat om sexuella övergrepp i barndomen. Kvinnorna
efterfrågade ofta gruppverksamhet och 1997 startades den första självhjälpsgruppen i
kvinnojourens regi. I samband med denna start initierades också ett forskningsprojekt
med ett folkhälsoperspektiv och jag fick möjlighet att som forskningsassistent på
dåvarande Centrum för folkhälsoforskning i Karlstad, börja den spännande resa som nu
utmynnat i föreliggande avhandling.
Sammanfattningsvis syftar avhandlingen till att öka kunskaperna kring hälsa, liv och
relationer för kvinnor som varit utsatta för sexuella övergrepp i barndomen och nu
deltagit i självhjälpsgrupper. Då fenomenet sexuella övergrepp i barndomen är ett
folkhälsoproblem används folkhälsoperspektivet för att binda samman de olika
delstudiernas perspektiv. I delstudie I undersöks känsla av sammanhang (Antonovsky,
1991), delstudie II undersöks psykiska symtom och i delstudie III fokuseras om och hur
affekten skam uttrycktes. Slutligen undersöks i delstudie IV kvinnornas upplevelse av
deltagande i självhjälpsgrupp och om det medfört några förändringar avseende hälsa,
livssituationer och relationer.
2. BAKGRUND
2.1 Mänskliga rättigheter
Mänskliga rättigheter är de rättigheter som ger människor en ”grund” för att kunna leva
och utvecklas på ett värdigt sätt och skall gälla för alla, oavsett aspekter som t.ex. ras,
religion, nationalitet eller kön. De mänskliga rättigheterna är universella och gäller på
både samhällelig och individuell nivå. Att ha rättigheter medför också att ha plikter i det
samhälle man lever i, att följa de lagar som finns och att inte kränka andra människors
rättigheter (FN:s deklaration om mänskliga rättigheter, 1948). I artikel 25 poängteras
barns rätt till skydd och det tydliggörs ytterligare i FN:s konvention om barns rättigheter
(1989), i vilken barns rätt till skydd även mot föräldrar eller andra nära vårdare betonas.
Skyddet gäller misshandel och utnyttjande, vilket inkluderar sexuella övergrepp.
1

Våld mot kvinnor och barn har lyfts fram i FN:s deklaration om mänskliga rättigheter
(1948) och i WHO:s världsomspännande rapport om våld och hälsa (WHO, 2002). I den
senare belyses könsrelaterat våld, där både fysisk och mental misshandel och sexuella
övergrepp/utnyttjande av flickor och kvinnor beskrivs som ett globalt hälsoproblem.
Heise, et al. (2002) understryker att det könsrelaterade våldet är den mest
genomgripande och ändå minst uppmärksammade kränkningen mot mänskliga
rättigheter som pågår över hela världen.
2.2 Förekomst
Sexuella övergrepp mot barn har länge varit ett dolt fenomen i vårt samhälle
(Socialstyrelsen, 1991) och kan definieras som varje sexuell handling som sker mellan
en vuxen eller en nära släkting och en underårig. Övergreppen kan bestå av enstaka
tillfällen eller upprepade tillfällen, ibland under många år. Även ofrivilliga sexuella
handlingar mellan en underårig och jämnåriga ingår i definitionen (Socialstyrelsen,
1991; Heise, et al., 2002). I Socialstyrelsens allmänna råd (1991) rörande övergrepp
mot barn, betonas att omvärldens förhållningssätt har präglats av motstånd mot insikten
att sexuella övergrepp mot barn förekommer. Först på senare år har hälsoproblem hos
vuxna kvinnor till följd av sexuella övergrepp i barndomen börjat uppmärksammas.
Internationellt är den skattade prevalensen mellan 1 och 30 %, medan förekomsten i
Sverige har skattats till 10 % (Lundqvist et al., 2004). Prevalensen när det gäller
sexuella övergrepp varierar i studier, beroende på att man dels definierat övergrepp
olika och dels beroende av vilken metod som använts i undersökningen (Fergusson &
Mullen, 1999). Mer personliga metoder som individuella intervjuer, där man är noga
med att undvika värdeladdade ord, ger ofta högre frekvens av övergrepp, än om kvinnor
ska fylla i enkäter. Johnson & Benight (2003) konstaterar att det kan vara en psykisk
påfrestning för traumatiserade människor att svara på och fylla i frågeformulär, med
frågor som rör det trauma de varit utsatta för.
I Sverige har prevalensen tidigare skattats till 8 % för kvinnor 18-37 år och 7 % i
åldersgruppen 16-24. För män är motsvarande siffror 3 % och 1 % (Risberg et al., 1999;
Socialstyrelsen, 1999). Andra studier, inom primärvården, visar en prevalens på mellan
23 och 37 % bland kvinnliga patienter. Man kan dock anta att dessa siffror i realiteten är
högre, då mörkertalet, på grund av att problemet är tabubelagt och smärtsamt är stort.
Detta kan leda till att utsatta personer minimerar och försöker glömma det som skett
(Heise, et al., 2002; Lundqvist et al., 2004; Risberg et al., 1999; Socialstyrelsen, 1999).
Fergusson & Mullen (1999) rapporterar att i 6-32 % av fallen är förövaren en far/styvfar
eller ett syskon och omkring 18 % är en släkting. Att kvinnliga patienter inom
sjukvården beskrivits som svåra och somatiserande, med medicinskt oförklarliga
symptom, förklarar Malterud & Hollnagel (1999) ur ett genusperspektiv. Män och
kvinnor möts med olika förväntningar som en konsekvens av genusperspektivet inte
beaktas. Dock, menar de, har det de senaste decennierna påvisats att utsatthet för våld
och övergrepp kan ge medicinska följder. Heise, et al. (2002) redogör för att sexuella
övergrepp under barndomen har klara samband med olika riskbeteenden när det gäller
sexualitet. Det leder i sin tur till ökad risk för sexuellt överförbara sjukdomar. En mängd
gynekologiska besvär, bl.a. kronisk bäckensmärta, har i studier befunnits vara vanligare
2

hos kvinnor som utsatts för övergrepp i barndomen (Heise et al., 2002; Hilden et al.,
2004). Hilden et al. (2004) redovisar också att om man varit utsatt för fysiskt och/eller
psykiskt våld i tillägg till sexuella övergrepp, så predicerar det starkt både att man
upplever sig ha en dålig hälsa och att man har psykosomatiska symtom.
Många barn avslöjar inte övergrepp i samband med att det skett (Svedin & Back, 2003).
Studier från USA visar att mindre än hälften av barnen berättar om övergreppen och
många inte förrän de är vuxna, om det överhuvudtaget avslöjas. Springs & Friedrich
(1992) rapporterar att mindre än 2 % av kvinnor som varit sexuellt utnyttjade avslöjar
det för sin läkare. I en studie om kvinnor (n=89) med gastroenterologiska symtom, som
varit utsatta för sexuella övergrepp, rapporterar Drossman et al. (1990) att en tredjedel
av dessa kvinnor över huvud taget aldrig hade pratat med någon om övergreppen.
Endast 17 % hade informerat sin läkare. Studier rörande kvinnliga patienter i öppen
eller sluten psykiatrisk vård, med olika psykiatriska diagnoser visar att mellan 25-77 %
varit utsatta för sexuella övergrepp under barndomen (Lundqvist et al., 2004). Bland
människor som söker psykiatrisk vård finns alltså en överrepresentation för att ha varit
utsatt för sexuella övergrepp under uppväxten. En rapport från Socialstyrelsen (1999)
visar att det gäller både barn och vuxna. Bland flickor/kvinnor rör det sig om ungefär
hälften av inneliggande patienter, för pojkar 11,5 % (Fergusson & Mullen, 1999;
Socialstyrelsen, 1999). Även Herman (1990) och Read (1997) har funnit en hög
prevalens inom psykiatrisk vård och Herman menar dessutom att den här gruppen
patienter ofta både får fel diagnos och till följd av det behandling som inte är adekvat.
Som framgår av ovanstående utsätts män såväl som kvinnor, pojkar såväl som flickor
för sexuella övergrepp. Utgångspunkten för detta avhandlingsarbete har varit kvinnor
som varit utsatta för sexuella övergrepp som barn och som i vuxen ålder sökt sig till
självhjälpsgrupper.
3. TEORETISKA PERSPEKTIV
I avhandlingen använder jag både ett folkhälsovetenskapligt och ett psykologiskt
perspektiv för att belysa den komplexa problematiken kring effekterna av sexuella
övergrepp i barndomen från flera håll.
3.1 Folkhälsovetenskapligt perspektiv
Våld är ett globalt folkhälsoproblem och könsbaserat våld är den mest genomgripande
kränkningen mot mänskliga rättigheter i världen (WHO, 2002; Heise et al., 2002).
WHO (2002) slår också fast att övergrepp mot barn orsakar en stor del av ohälsa
globalt. Det gäller både fysisk och psykisk ohälsa, inkluderande psykiatriska tillstånd,
självmord och självmordsbeteenden.
En vanligt använd definition av folkhälsovetenskap är ”vetenskapen och konsten att
främja hälsa, förebygga sjukdom och att förlänga liv genom organiserade krafter i
3

samhället” (Acheson report, 1988). Det kan beskrivas som att begreppet hälsa refererar
till individer, medan folkhälsa handlar om hälsa hos befolkningen (WHO, Ottawa
Charter, 1986). Enligt Beaglehole & Bonita (1999) är folkälsoarbete ur ett
folkhälsoperspektiv ett kollektivt agerande av samhället för att skydda och främja
hälsan hos befolkningen. Dessa författare menar dock att termen ”public health”
(folkhälsa) kan vara förvirrande då ”public” kan avse både individer i ett samhälle eller
grupper i samhället där individerna ingår. Folkhälsovetenskapen visar att
sjukdomsmönstren i många länder och kanske främst i västvärlden förändrats från
infektionssjukdomar till mer varaktiga, kroniska tillstånd. Det kan handla om sjukdomar
som cancer, muskuloskeletala sjukdomar, psykisk ohälsa och demens. Dessa och andra
tillstånd kan ha påverkats av livsstil och faktorer i omvärlden likväl som av olyckor och
sociala stigma (Beaglehole & Bonita, 1999; Malterud & Solvang, 2005).
Som tidigare nämnts menar WHO att våld är ett folkhälsoproblem och i deras World
report on violence and health (2002) understryks att trots att folkhälsa per definition inte
handlar om individuella patienter så är ett gott omhändertagande och stärkande av
individers hälsa viktigt. Ett folkhälsovetenskapligt perspektiv på våld innebär att sätta
fokus på hur våldet påverkar individens hälsa, fysiskt och psykiskt och inte i första hand
på juridiska aspekter av det (Folkhälsoinstitutet, 1995). För att tydliggöra komplexiteten
kring det könsrelaterade våldets problematik, är det viktigt att sätta in det i ett större
sammanhang. En ekologisk modell introducerades i slutet av 1970-talet för att öka
förståelsen kring relationen mellan det individuella och omgivande faktorer i
förhållande till barnmisshandel. Modellen har sedan använts för könsrelaterat våld och
våld i allmänhet (Belsky, 1980; Heise, 1998; WHO, 2002). Modellen beskriver fyra
nivåer som påverkar risken för våld (se fig. 1) där den första nivån handlar om vad en
individ bär med sig i sin personliga historia som påverkar beteenden och relationer till
andra. Nästa nivå innefattar den närmsta omgivningen där våldet begås, t.ex. i familjen.
Den tredje nivån är samhällelig och innefattar de sociala strukturer som omger de båda
tidigare nivåerna (exempelvis arbetsplatser, grannskap och sociala nätverk) och
slutligen den fjärde, som innehåller den mer generella synen på våld samt den kultur
som råder i samhället i stort.
Individuell Relationsbetingad Samhällelig Kulturell
Fig 1. Ekologisk modell av våld. (Källa: Heise,1998).
4

Att som barn utsättas för sexuella övergrepp och följdverkningarna av det i vuxen ålder
har en klar folkhälsovetenskaplig relevans. Prevalensen är hög, med ett troligt stort
mörkertal. Det tycks också som prevalensen ökar, vilket skulle kunna bero på en faktisk
ökning men också på hur frågor ställs och definieras i undersökningar. Vidare kan ett
förändrat samhällsklimat, med en större öppenhet kring problematiken leda till att fler
berättar om och polisanmäler övergreppen och därigenom minskar mörkertalet.
Övergreppen påverkar barns och kvinnors hälsa och livskvalitet i hög grad samt kränker
de mänskliga rättigheter som anges i FN:s deklaration som ska ge människor
möjligheter att leva och utvecklas på ett värdigt sätt.
Hälsopromotion
Hälsopromotion är en inriktning inom folkhälsovetenskap och definieras som den
process som möjliggör för människor att öka kontrollen över och att förbättra sin hälsa
(Ottawa Charter, 1986). Ett hälsopromotivt arbete kan utföras såväl på individuell nivå
genom t.ex. information och utbildning, som på samhällsnivå, där påverkan av sociala
strukturer och politik är i fokus. För att få möjlighet att implementera kunskaper på
samhällsnivå när det gäller sexuella övergrepp behöver man också samla information på
en individuell nivå, viket är utgångspunkten i den här avhandlingen. Inom
hälsopromotion finns principer som är användbara i den här avhandlingen och jag har
valt att använda de sju grundprinciper med vilka Rootman et al. (2001) definierar
hälsopromotion utifrån en vidareutveckling av Ottawa Charter:
• Empowerment
• Delaktighet
• Jämställdhet/rättvisa
• Varaktighet
• Helhetssyn
• Intersektoriellt arbete
• Multistrategiskt arbete
Dessa grundprinciper är alla, men i olika grad, tillämpbara på avhandlingens
forskningsområde Nedan följer en redogörelse för grundprinciperna. De relateras också
till avhandlingens fokus; kvinnor som nu söker sig till självhjälpsgrupper och som varit
utsatta för sexuella övergrepp under uppväxten samt effekterna av dessa övergrepp.
Empowerment
Fokus i denna avhandling är på kvinnor som sökt sig till självhjälpsgrupper för att
förbättra sin hälsa. Självhjälp betyder i hälsopromotionskontext (WHO, 1998) att
människor och organisationer mobiliserar nödvändiga resurser för att främja,
upprätthålla och återställa individers eller gruppers hälsa. Begreppet empowerment har
vuxit fram ur bl.a. självhjälpsideologin och kvinnorörelsen (Wallerstein & Bernstein,
1988; Gibson, 1991; Rissel, 1994) och är därför ett centralt begrepp i denna avhandling.
5

Empowerment kan definieras som en process som ska möjliggöra för individer att få
mera makt över beslut och åtgärder (personliga, socioekonomiska och miljörelaterade
faktorer) som påverkar deras hälsa (WHO, Ottawa Charter, 1986; WHO, 1998). Det
finns flera definitioner, men jag har valt att använda den som används inom
hälsopromotion. Det är få begrepp som har så stor potential inom hälsopromotion som
empowerment, varför det är ett centralt begrepp inom folkhälsovetenskapen (Rissel,
1994; Tones & Tilford, 2001). Det definieras och beskrivs olika av olika författare
(Fossum, 2003). För det första utifrån utbildningsperspektiv med tonvikt på dialog och
kritiskt tänkande för att finna orsaken till problemen och därigenom ha möjlighet till
alternativa sätt att hantera dem (Freire, 1972; Fossum, 2003). För det andra används
empowerment som ett medel att nå andra mål, som t.ex. hälsa (Labonte, 1994) och som
både resultat och process (Caraher, 1998; Conger & Kanungo, 1988; Askheim, 2008).
Askheim (2008) menar utifrån analysen av begreppet power, som är ursprungsbegreppet
i empowerment, att det kan betyda styrka och kraft, men också makt. Med den
utgångspunkten betyder empowerment att personer eller grupper i maktlösa positioner
ska tillskansa sig kraft och styrka för att uppnå makt och därigenom kunna motarbeta
krafter som håller dem nere. På så sätt blir empowerment både en målsättning och en
beskrivning de medel som behövs för att nå dessa mål.
Empowerment kan ske på olika nivåer. Dels en individuell nivå som benämns
psykologisk empowerment och är den mest tillämpliga i denna avhandling och dels en
kollektiv nivå, som behandlar empowerment på ett samhälleligt plan (Wallerstein &
Bernstein, 1988; Rissel, 1994). Oavsett vilken nivå man rör sig på så är empowerment
en social handling. Den utmanar föreställningar om hur något är samt innehåller relation
till och dialog med andra. Detta görs genom ett aktivt deltagande i någon form av grupp,
med mål att uppnå fenomen som medvetandegörande, ömsesidigt stöd, tillhörighet,
större hanterbarhet, kraft, kompetens, egen kontroll, självständighet och självkänsla
(Freire, 1972; Page & Czuba, 1999; Wallerstein & Bernstein, 1988; Gibson, 1991;
Rappaport, 1987; Rissel, 1994; Askheim, 2008). Enligt Rappaport (1985) kan det vara
svårt att definiera empowerment, men han menar att när man väl upptäcker det så
känner man igen det. Gibson (1991) menar att det enklast förstås utifrån frånvaron av
känslor som maktlöshet, hjälplöshet, hopplöshet samt offersituationer, underordning,
beroende och förlorad kontroll över livet.
Delaktighet
Avhandlingen handlar om kvinnor som deltagit i självhjälpsgrupper som bygger på
delaktighet och eget ansvar. Inom hälsopromotion definieras delaktighet med att den/de
det gäller skall göras delaktiga i alla steg av planering, genomförande och utvärdering
(Ottawa Charter, 1986).
Att ha varit utsatt för sexuella övergrepp är ett tabubelagt område, där känslan av att
vara ensam om detta är vanlig. Bass & Davis (1996) menar att det därför är speciellt
framgångsrikt, i en läkande process, att arbeta i självhjälpsgrupp kring känslor av skam,
isolering, hemlighetsmakeri och bristande självkänsla för denna målgrupp. Man kan
således se självhjälpsgrupper som ett medel att uppnå empowerment och Rappaport
6

(1985) menade att alla som upplevt att delta i en grupp där man både fått hjälp och
hjälpt andra har känt känslan av att börja röra sig mot empowerment. Detta understryker
vikten av ömsesidigt stödjande i självhjälpsrörelsen och tydliggör det som en viktig
grundsten i begreppet empowerment. Andra grundstenar är frivillighet och att man
samlas kring ett gemensamt problem (Katz & Bender, 1976, Hodges & Segal (2002);
Gibson, 1991; Rissel, 1994). Paulo Freire (1972) vars arbete syftade till att stärka svaga
grupper i samhället är en av grundarna till självhjälpsideologin. För honom var dialog
tillsammans med jämställda gruppmedlemmar en väg att nå kunskap om de
gemensamma problemen, för att på så vis kunna ta aktiv del i förändringsarbete.
Kunskap kommer inte från experter, ansåg Freire (1972) utan den växer fram kollektivt
ur en grupp där man delar erfarenheter och förstår de sociala krafter som påverkar
individers liv. Dessa tankar rörde sig på ett samhällsplan, men bör kunna gälla
självhjälpsgrupper med mer individuell inriktning, liksom att enligt Rissel (1994) är
empowermentbegreppet tillämpbart både ur ett psykologiskt/individuellt och
samhälleligt perspektiv.
Karlssons (2000) definition av en självhjälpsgrupp som ”en mindre, deltagarstyrd
samling av människor som regelbundet träffas för att bearbeta gemensamma problem
genom ömsesidigt stöd och hjälp” har ju tydligt växt fram ur de tidigare beskrivna
ideologierna. Självhjälpsgrupper kan vara både ett alternativ och ett komplement till
traditionell vård och kan uppstå genom ett missnöje med denna (Adamsen & Midtgaard
Rasmussen, 2001; Katz & Bender, 1976). De kan organiseras olika, där det vanligaste är
att deltagarna endast stöttar varandra, men det har blivit vanligare att man använder sig
av professionella resurser, som ledare eller konsulter (Karlsson, 2000; Adamsen &
Midtgaard Rasmussen, 2001). Självhjälpsgrupper har använts inom många andra
problemområden, som t.ex. bröstcancer (Damen et al., 2000), kroniskt sjuka, psykisk
ohälsa, fysiskt och psykiskt handikappade, ensamstående föräldrar och rehabiliterade
missbrukare (Bong-Ho, 2004; Leung & Arthur, 2004) och efter skilsmässa (Thuen et
al., 1998). Rappaport (1985) hävdade att professionella i ett uppriktigt samarbete med
medlemmar i självhjälpsrörelsen har mycket att vinna men också något att ge. Det ger
en möjlighet att lära mer om mänskliga processer och relationer genom att observera det
fenomen som fungerar hjälpande in vivo, vilket även Jacobs & Goodman (1989)
understrukit.
Självhjälpsgrupper har beskrivits som en möjlighet att få tillhöra en referensgrupp och
att ge möjlighet till anknytning och identifiering med andra (Adamsen & Midtgaard
Rasmussen, 2001). Genom salutogena faktorer som att bli lyssnad till, att få hjälpa
andra, att inte hela tiden vara den som blir hjälpt, d.v.s. ömsesidigt socialt stöd blir
grupprocessen i sig salutogen (Rosenberg, 1984). Jacobs & Goodman (1989) hävdar att
självhjälpsgruppen kan vara det första ställe där man känner sig jämställd med andra
och inte annorlunda och underlägsen. Att delta i en självhjälpsgrupp kan då också vara
en väg mot att stärka sin självkänsla (Adamsen & Midtgaard Rasmussen, 2001). Viktiga
mål med självhjälpsgrupper är att utveckla goda, ändamålsenliga copingstrategier, både
individuella och interpersonella, samt att höja kunskapsnivån i gruppen kring det
gemensamma temat (Rosenberg, 1984).
Eftersom empowerment inte kan ges till någon, utan måste erövras, fastslår Rappaport
(1985) att en viktig roll i grupper som arbetar med ömsesidig hjälp (självhjälpsgrupper)
7

är att tillhandahålla förutsättningar, ett salutogent språk och sin övertygelse om möjlig
förändring, till människor, som sedan kan erövra empowerment.
Jämställdhet/rättvisa
I Ottawa Charter (WHO, 1986) understryks att social jämställdhet och rättvisa ska
eftersträvas. För en grupp människor, som traumatiserats som barn, som ofta inte får
den hjälp de behöver, handlar rättvisan om att få nödvändig hjälp för att kunna leva
både jämställt och med bättre hälsa och för att förändringar som sker ska kunna vara
varaktiga. Empowerment är en väg att nå sådana mål. Kunskapsspridning om trauma
och erbjudande om hjälp/behandling på olika nivåer, är då viktiga aspekter inom
hälsopromotion.
Sexuella övergrepp är ett tema i denna avhandling. Författarna i WHO:s (2005) Multi-
Country study rekommenderar att använda termen genusbaserat/könsbaserat våld
(gender based violence) som ett samlingsnamn för de vanligaste typerna av våld mot
kvinnor, våld i nära relationer eller våld i hemmet. I det genusbaserade våldet ingår
också sexuella övergrepp som oftast sker av en man på en individ, barn eller vuxen, av
kvinnligt kön (Socialstyrelsen, 1999). Trots att kunskap finns om genusskillnader i hälsa
saknas genusperspektivet i hälsopromotionsinterventioner fastslår Östlin et al., (2006).
De menar att stora satsningar på hälsopromotion och prevention i förhållande till
genusbaserat våld behöver göras på olika plan och att genusbaserat våld skadar på
många arenor. Här nämns både sociala, ekonomiska och känslomässiga svårigheter som
en följd av genusbaserat våld och att man behöver sätta dessa i fokus i ett
hälsopromotivt arbete. De sociala och ekonomiska aspekterna kan också appliceras på
en samhällelig nivå.
Varaktighet
Med varaktighet menas utifrån ett hälsopromotionsperspektiv att förändringar som sker
hos både individer och i samhället skall vara varaktiga. Inom hälsopromotion är det
viktigt att utveckla och skapa samhällen där levnadsförhållanden förbättras, där
hälsosamma levnadsstilar stärks och att jämlikhet i hälsa både nu samt i framtiden
stärks.
Chamberlin (1997) pekar på att en egenskap hos begreppet empowerment är förändring
som är självinitierad och varaktig. Kvinnorna i våra studier har tagit eget initiativ till att
delta i självhjälpsgrupp för att förändra sina liv till det bättre genom delaktighet och
ömsesidigt stöd vilket i linje med Chamberlin’s tankar skulle kunna leda till att
förändringar också blir varaktiga.
Denna avhandling belyser fenomenet sexuella övergrepp i barndomen och vad det kan
innebära för den som blivit utsatt även i vuxen ålder. För att uppnå varaktiga
samhälleliga förändringar i detta sammanhang krävs att kunskapen om övergrepp måste
bli allmän och att man genom hälsopromotivt arbete så långt som möjligt förhindrar
8

sådana övergrepp. Dessutom måste självfallet redan utsatta erbjudas kvalificerad och
adekvat hjälp för att förebygga att effekterna av övergrepp fortsätter att påverka den
drabbades och närståendes hälsa.
Helhetssyn på hälsa
Att ha en helhetssyn på främjandet av hälsa innebär att både fysisk, psykisk, social och
andlig hälsa skall främjas. Det primära blir då att ha hälsa som utgångspunkt och ställa
definitionen av sjukdom i relation till hälsa. Hälsa kan ses som en handlingsresurs. Om
en persons mål och handlingar påverkas i negativ riktning till följd av
sjukdom/symptom kan man säga att man har en försämrad hälsa (Nordenfelt, 1991;
Pörn, 1995).
Resultaten i denna avhandling pekar på att kvinnorna har känt sig begränsade i
förhållande till både mål och handlingar av de upplevelser de haft och de symptom de
burit. Helhetssynen på hälsa ger på så vis en större möjlighet att förstå den komplexa
problematiken kring sexuella övergrepp. Denna förståelse kan sedan lägga grunden för
att kunna diagnostisera och behandla adekvat.
Hälsa
I Ottawa Charter (WHO, 1986) definieras hälsa ”som en resurs i vardagslivet, inte
målet med livet. Hälsa är ett positivt koncept som betonar sociala och individuella
resurser såväl som fysisk förmåga”.
Hälsa måste, som ett normativt begrepp, bedömas i förhållande till både tidsepok, kultur
och den kontext man befinner sig i (Karlberg et al., 2002). Vi kan också se att
definitionerna av hälsa under de sextio år som gått sedan den första WHO-definitionen
hela tiden har förändrats. Den definition WHO publicerade 1948 var så vid att det
tycktes svårt att någon skulle kunna ses som frisk (Karlberg et al., 2002).
Hälsa är ett tillstånd av fullkomligt fysiskt, psykiskt och socialt
välbefinnande och inte endast frånvaron av sjukdom eller handikapp
(WHO, 1948).
Hälsa har beskrivits på olika sätt och från olika perspektiv. Boorse (1977) utgick från en
biostatistisk utgångspunkt och menade att hälsa definieras av frånvaro av sjukdom.
Hälsa utgår då från en statistisk normalitet som kan påverkas av någon typ av störning i
det biologiska systemet och då utgöra ett hot mot överlevnad och reproduktion. Senare
har sociologer och filosofer bidragit med alternativa sätt att se på hälsa och menat att det
biostatistiska sättet att se på hälsa reducerar människan till en rent biologisk varelse vars
enda uppgift handlar om överlevnad och reproduktion (Pörn, 1995). Ur ett sociologiskt
perspektiv definierades hälsa i förhållande till individens deltagande i det sociala
systemet (Parsons, 1981) och det holistiska sättet att se på hälsa utgår från hälsa och inte
från sjukdom/ohälsa (Nordenfelt, 1996). Nordenfelt ifrågasätter den statistiska
normaliteten och understryker vikten av balans mellan kropp, psyke och spiritualitet,
9

vilket innebär att en människa kan betraktas som frisk, trots diagnostiserad sjukdom, om
det är möjligt att nå väsentliga mål och känna sig lycklig (Nordenfelt, 1993). Även Pörn
(1984) sätter människors centrala mål i fokus och menar att hälsa avgörs av en individs
möjlighet att vid ett specifikt tillfälle röra sig mot dessa mål, med de fysiska och
psykiska resurser som finns till hands och i den sociala kontext individen befinner sig.
Sarvimäki (1990) menar att hälsa hänger samman med vad som menas med ett gott liv.
Antonovsky (1991) har en holistisk syn på människan och menar att man måste se
individen utifrån det totala livssammanhanget och att beskriva människors hälsa enbart
utifrån organsystem och diagnoser ansåg han vara reducerande. Antonovsky (1991)
beskrev hälsa och ohälsa som ett kontinuum, där man relativt sett alltid har någon grad
av hälsa.
Ohälsa
Ohälsa kan vara en följd av sexuella övergrepp, som det redogörs för nedan. Vanligast
beskrivet är psykisk ohälsa, men även kroppsliga åkommor visar sig ha samband med
övergrepp när man undersöker den möjligheten.
Generellt associeras termen ”må dåligt” (illness) till en ”subjektiv” känsla av ohälsa
medan sjukdom (disease) är ett mer ”objektivt” sjukdomsbegrepp, diagnostiserat av
läkare (Twaddle & Nordenfelt, 1994).
Sexuella övergrepp är en av flera viktiga orsaksfaktorer till både fysisk och psykisk
ohälsa. Vanliga diagnoser/symptom bland dem som utsatts för övergrepp som barn är
post traumatisk stress disorder (PTSD), depression, suicidförsök, ångest, dissociation,
koncentrationsstörningar och ätstörningar (Saunders et al., 1992; Socialstyrelsen, 1995;
Epstein et al., 1997; Brown, et al. 1999; Herman, 1998; Fergusson & Mullen, 1999;
Socialstyrelsen, 1999; Cloitre et al., 2001; Carter et. al., 2006;). Depression är en av de
vanligaste konsekvenserna som nämns i litteraturen i förhållande till sexuella övergrepp
(Bifulco et al, 1991; Schaff & McCanne, 1998; Cheasty et al., 1998; Brown et al.,
1999). Lewis & Haviland (2000) har undersökt skam hos barn och drar slutsatsen att
barn som varit utsatta för övergrepp visar mer skam. Att ha varit utsatt för sexuella
övergrepp leder till mer skambenägenhet och skam är en viktig källa till efterföljande
patologi. Det har också konstaterats att kvinnor som varit utsatta för sexuella övergrepp
i barndomen har kroppsliga symtom i form av värk, återkommande underlivsbesvär,
mag/tarmbesvär etc. (Socialstyrelsen 1995; Krantz & Östergren, 2000). I studier av
patienter med mag/tarmbesvär och ätstörningar har framhållits vikten av att man frågar
patienter om de varit utsatta för sexuella övergrepp (Leserman et al., 1996; Carter et al.,
2006). Det innebär att upplevelserna från övergreppen i många fall somatiseras och att
dessa kvinnor ofta söker sjukvård vid upprepade tillfällen för samma eller nya symtom,
som inte läkarna kan finna en medicinsk förklaring till. Sällan eller aldrig sätts ord på de
trauman kvinnan bär med sig (Hammarström, 2004), vare sig av henne själv eller av de
professionella. Detta leder till att kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp har och har
haft svårt att få adekvat hjälp.
10

Salutogenes
Den israeliske sociologen Aron Antonovsky myntade begreppet salutogenes, som
innebär att söka ursprunget till det friska. Begreppet står i motsats, men är också ett
komplement, till patogenes, som söker sjukdomars ursprung. I enlighet med
Antonovsky (1991) är det viktigt att undersöka både det salutogena och det patogena.
Begreppet salutogenes, med Antonovskys (1991) definition av hälsa – ohälsa som ett
kontinuum, fanns inte med i de grunddokument som beskriver hälsopromotion (health
promotion). I Ottawa Charter (WHO, 1986) lämnade man det strikt medicinska sättet att
tänka kring hälsa, till förmån för det mera subjektiva begreppet välbefinnande.
Fortfarande såg man dock hälsa – ohälsa som en dikotomi. Lindström & Eriksson
(2006) pekade på att när hälsopromotion växte fram i denna kontext av respekt för
mänskliga rättigheter, vilket innebar att se människor som aktiva, kapabla och med
möjlighet att uppnå empowerment, så hann inte teorierna utvecklas i samma takt. De
hävdar att en teoretisk grund för hälsopromotion fortfarande behövs och att salutogenes
skulle kunna fylla det behovet utifrån tre aspekter som salutogenesen fokuserar på. De
tre aspekterna stödjer den process som möjliggör för människor att ta kontroll över sin
hälsa enligt definitionen i Ottawa Charter (WHO, 1986). För det första handlar det om
att hitta lösningar på problem, för det andra identifieras generella motståndsresurser
(GMR) i syfte att stärka hälsa och för det tredje identifieras KASAM, känsla av
sammanhang. Denna genomgripande och globala känsla omfattar såväl individer,
grupper som samhällen och fungerar som en genomgripande kraft i den problemlösande
processen (Lindström & Eriksson, 2006).
Kvinnorna som ingår i delstudierna i denna avhandling, söker sig, trots de trauman de
varit utsatta för och effekterna av dem, vidare för att försöka förbättra hälsa och
livskvalitet. Den genomgripande frågan för Antonovsky var, varför vissa människor
trots stora påfrestningar och stort lidande, förblir friska. Han fann att en känsla av
sammanhang (KASAM) främjar hälsan (Antonovsky, 1991). Han uttryckte sin fråga
med denna metafor:
Vilka är de faktorer som förgiftar vissa delar av den flod som vi alla
simmar i och renar andra och som gör det möjligt för vissa att med lätthet
navigera sig fram och tvingar in andra i forsar och strömvirvlar. Och
oberoende av hur floden som vi befinner oss i är, vad är det som för en del
befrämjar förmågan att simma bra och med glädje och för andra gör det
till en ständig kamp att ens hålla sig flytande? (Sid. 158-159).
Känsla av sammanhang är enligt Lindström & Eriksson (2006) förmågan att uppfatta att
man kan hantera situationer i livet oavsett vad som händer. Antonovsky (1991) beskrev
det som en global känsla av att lita på att man har tillgång till de tre komponenter han
urskiljde som särskilt viktiga i begreppet; begriplighet (comprehensibility), hanterbarhet
(manageability), meningsfullhet (meaningfullness) (Antonovsky, 1991).
Begriplighet handlar om att de stimuli, positiva eller negativa, som man möter i livet
ska vara förutsägbara eller åtminstone gå att ordna och förklara.
11

Hanterbarhet är den grad till vilken man upplever att det står resurser till ens förfogande
för att möta de krav som hela tiden ställs på en. Sådana resurser kan stå till förfogande
under ens egen kontroll eller via andra som man litar på, exempelvis partner, vänner,
läkare eller Gud. Med en hög grad av hanterbarhet är risken för att uppleva sig som ett
offer mindre.
Meningsfullhet beskrev Antonovsky som KASAM-begreppets motivationskomponent.
Den understryker vikten av att vara delaktig i de processer som formar ens liv och att
uppleva dem som utmaningar värda att investera i.
Känslan av sammanhang utvecklas genom hela barndomen och upp i den yngre
vuxenåldern (25-30 år). För en positiv utveckling av känsla av sammanhang är det
viktigt att barnet har tillgång till förutsägbarhet och begriplighet i den miljö det lever i
samt möjlighet till tillgång och utveckling av resurser som behövs för att möta de krav
livet ställer. Hanterbarheten är copingkomponenten i KASAM. Antonovsky (1991)
beskrev att s.k. generella motståndsresurser (GMRs) som t.ex. att ha god ekonomi, en
positiv jagstyrka och socialt stöd, tillsammans med positiva livserfarenheter, är det som
lägger grunden för en stark KASAM. Denna copingkomponent skiljer sig enligt
Hansson (2004) från andra traditionella copingmodeller, då det i Antonovskys begrepp
hanterbarhet, också ingår människans benägenhet att kunna och vilja ta omgivningen till
hjälp.
Antonovsky (1991) betraktade hälsa och ohälsa som ett kontinuum på vilket individen
alltid befinner sig. Ett starkt KASAM får individen att röra sig mot den friska delen i
kontinuumet hälsa – ohälsa. Antonovsky menade att med ett salutogent synsätt är det
klinikerns uppgift att försöka bidra till att en rörelse sker mot den friska polen. För att
uppnå detta är det inte tillräckligt att bara undersöka det som är negativt eller sjukt. Man
behöver ställa salutogena frågor, d.v.s. frågor om det som fungerar, det som är friskt och
om styrkor. Med syfte att kunna förutsäga, förklara och bidra till en individs eller
grupps rörelse mot hälsopolen på kontinuumet hälsa – ohälsa konstruerades ett
mätinstrument, KASAM-formuläret. KASAM samvarierar starkt med framförallt
upplevd mental hälsa och kan ha både modifierande, förmedlande (mediating) och
predicerande roll i förhållande till hälsa (Cederbladh, et al., 1994; Eriksson &
Lindström, 2008).
Intersektoriellt och multistrategiskt arbete
Intersektoriellt och multistrategiskt arbete är också två centrala grundprinciper som inte
är undersökta i avhandlingen men som kommer att beröras i diskussionen relaterat till
resultaten. I intersektoriellt arbete läggs vikten vid att involvera relevanta sektorer
(offentliga, privata och frivilliga) och verksamhetsområden i samarbete. Det är viktigt
att få kunskaper om hur andra sektorers inställning och handlande påverkar hälsa ur
olika aspekter för att man skall kunna röra sig mot en utveckling som främjar en rättvis
hälsa (WHO, 1998). När man ser på våld utifrån en ekologisk ram (Belsky, 1980; Heise,
1998; WHO, 2002) som tar hänsyn till den kontext som våldet sker i blir det tydligt att
arbetet mot detta våld måste ske i och i samarbete med, många sektorer. De effekter
12

som uppkommer genom att en person varit utsatt för sexuella övergrepp är fenomen
som aktualiseras inom många verksamhetsgrenar där man arbetar med människor. Det
intersektoriella arbetet bör därför innehålla utbildning och utbyte av erfarenheter för att
uppmärksamma detta och också involvera de individer det gäller.
Att arbeta multistrategiskt inom hälsopromotion innebär att använda olika
tillvägagångssätt för att stärka hälsa, med målet att varaktiga förändringar ska uppnås.
Det kan ske genom arbete på flera nivåer med t.ex. lagstiftning, policyförändringar,
organisatoriska och samhälleliga förändringar samt utbildning och kommunikation.
För att kunna arbeta hälsofrämjande i ett så komplext område som är i fokus i denna
avhandling krävs att olika tillvägagångssätt används. Kunskap måste spridas och
kommuniceras på alla nivåer; det krävs lagstiftning som är adekvat och det behöver
kommuniceras samhällsmässigt för att möjliggöra att man som utsatt vågar berätta vad
man varit med om. Vidare behövs utbildning inom t.ex. vårdsektorn och den juridiska
sektorn.
3.2 Psykologiskt perspektiv
Följande avsnitt beskriver de psykologiska teorier som jag valt för att belysa det fokus
som denna avhandling har; hälsa och liv för kvinnor som varit utsatta för sexuella
övergrepp under sin uppväxt och nu sökt sig till självhjälpsgrupper.
Skam ur ett affektteoretiskt perspektiv
Skam är ett återkommande tema i denna avhandling. I förhållande till sexuella
övergrepp nämns skam och skuld ofta i både tal och skrift, utan att man särskiljer
begreppen. I personlig kommunikation med forskaren Suzanne Retzinger blev jag
uppmärksammad på skammen som företeelse och att den skilde sig från skulden. Ur
detta växte intresset att se närmare på affekten skam i denna avhandling (delstudie III).
Den har sedan visat sig återkomma i flera av delstudierna (II och IV). Skam beskrivs av
olika författare, ur olika traditioner, med begreppen affekt (t.ex. Tomkins, 1987;
Nathanson, 1987) och emotioner (t.ex. Scheff, 1990; Retzinger, 1991; Lazarus, 1993a)
på ett synonymt sätt. Tomkins (1987) definierar skuld som knutet till något man gjort,
medan skam handlar om vem man är. Skammen är då knuten till ”självet” och blir i sin
negativa form en direkt attack på detta. Skam beskrivs i Tomkins (1987) affektteori som
en av nio medfödda, psykobiologiska affekter, med både kroppsliga och psykologiska
reaktioner. Affekterna aktiveras av en mängd olika, icke inlärda stimuli och är indelade
i två positiva, sex negativa och en neutral. De beskrivs oftast med två ord, t.ex.
välbehag/extas (pos.), rädsla/skräck (neg.) och den neutrala förvåning/häpnad för att
tydliggöra att de ska ses som ett kontinuum. Skammens kontinuum går från en mild
känsla av genans till kraftig förödmjukelse. Tomkins (1987) slår fast att om en person
upprepat och under lång tid befinner sig på den förödmjukande sidan av kontinuumet,
finns risk för att detta leder till kroniska känslor av skam, som i sin tur kan leda till
utveckling av dålig självkänsla och negativa psykiska reaktioner, som t.ex. att isolera
sig. Skam uppstår interpersonellt och lever ofta vidare genom den egna föreställningen
13

om ”självets” värde, utifrån egna värderingar men också genom att man tror att andra
värderar en negativt. Den har beskrivits som den mest relationella och sociala affekten
(Tomkins, 1987; Lewis, 1987; Retzinger, 1991; Scheff, 2003). Lewis (1987) menade att
skam ger en person en upplevelse av att förlora självaktning i både egna och andras
ögon.
Ett barn kan inte ta till sig traumat att inte vara älskad. Då barnet fortfarande är
beroende av den vuxnes omvårdnad kan det inte heller genomskåda den vuxnes
oförmåga att ge och ta kärlek. Den vuxne idealiseras av barnet och utifrån barnets
tolkning måste ovärdigheten ligga hos barnet själv. Detta leder till att barnet känner
skam (Kjellkvist, 1993). Att känna skam är en mycket smärtsam känsla (Lewis, 1987;
Nathanson, 1987; Retzinger, 1991; Epstein, 1994) och denna smärta leder till att
skammen döljs, både utåt i förhållande till andra och inåt i förhållande till sig själv.
Nathanson (1992) citerar Talmud (500-talet) där smärtan av skam uttrycks av Sota:
Förödmjukelse är värre än fysisk smärta
(sid. 149 egen översättning)
Skammen kan vara både öppen och dold (Lewis, 1971; Retzinger, 1991). Att skämmas
och bli generad hör till den öppna, erkända skammen (Lewis, 1971). Den kan ge upphov
till fysiska reaktioner som att rodna, svettas och få hjärtklappning. Visuella reaktioner
kan vara att personen bryter ögonkontakt eller döljer ansiktet/munnen med handen
((Lewis, 1971; Retzinger, 1991). Ett vanligt sätt att verbalt uttrycka skam är att uttala att
man på något sätt vill försvinna ur andras åsyn, t.ex. genom uttrycket ”jag önskar jag
kunnat sjunka genom jorden”. Gottschalk och Glesers (1969) utarbetade ”The Content
Analysis of Verbal Behaviour” som består av listade kodord relaterade till specifika
emotioner som ilska, rädsla, ångest och skam. Lewis (1971) analyserade utskrivna
psykoterapisamtal med Gottschalk och Glesers modell och fann att kodorden för skam
förekom ofta i alla samtal mellan patient och terapeut. Hon konstaterade att trots detta
uppmärksammades inte skammen, vare sig av terapeut eller av patient. Andra
emotioner, som aggressivitet, rädsla och ångest uppmärksammades i samtalen. Lewis
(1971) menade då att skamtillstånden tycktes vara bortom medvetandet och benämnde
den d.v.s. ”icke erkänd skam” (”unacknowledged shame”). Hon delade upp den icke
erkända skammen i två grupper; öppen icke erkänd skam och förbipasserad (bypassed)
skam. För att undkomma den smärta som den förstnämnda typen ger, bekräftar man inte
skamupplevelsen, utan döljer den med kodord som att känna sig dum, dålig, osäker eller
att situationen är pinsam. Förutom kodord för skammen beskriver Lewis (1971)
språkliga markörer som återkom i de sammanhang där det fanns skam. Dessa markörer
handlade om att patienterna upplevde att de var negativt värderade, antingen av sig
själva eller av andra eller båda delarna. Den förbipasserade (bypassed) skammen börjar
också med en negativ utvärdering av självet, men typiskt för den är att markörerna är
mer subtila och förtäckta och att den undviks så grundligt att man inte känner smärtan i
den. De markörerna kunde t.ex. handla om hur personen återupplever händelser i
tankarna där man känt sig kritiserad, blivit orättvist behandlad eller upplevt att man
gjort bort sig. Tankarna cirklar då kring vad man borde ha gjort eller sagt istället och
vad andra tänker och säger om detta (Lewis, 1971). Skam kan aktiveras genom kritik,
avvisande (eller hot om att bli avvisad), nedvärdering, diskriminering, fördömande,
14

försumlighet och obesvarad kärlek (Lewis 1987; Jacoby, 1994) och framkallar känslor
som att känna sig värdelös, besegrad, ovärdig, inadekvat, utsatt, hjälplös/behövande och
splittrad (Lewis, 1987; Retzinger, 1991; Lazare, 1987). Olika författare har påvisat
samband mellan skam och depression (Lewis, 1987) och PTSD (Stone, 1992) och flera
av dem beskriver att den dolda skammen påverkar och är ett hot mot relationer
(Nathanson, 1987; Retzinger, 1991; Epstein, 1994; Scheff, 1990). Scheff (1990) betonar
att upprätthållande av emotionella band/anknytningar och tillhörighet är betydelsefullt
för människor och ser skam och stolthet som signalfunktioner på kvaliteten på de
emotionella banden. Skam är ett tecken på otrygga och hotade emotionella band och kan
fungera som en negativ spiral. Rädsla hos individen för att relationer/nära
band/anknytning är hotade kan utlösa skam. En vanlig reaktion på skam är att dra sig
tillbaka, en annan att agera ut ilska, vilka båda kan leda till problem i relationer. Detta
kan i sin tur leda till mera skam och risk för en bruten relation. En separation kan
innehålla skamkänslor som avvisande, nedvärdering och att inte duga, vilket kan
aktivera mer skam.
Psykotraumatologi och post traumatic stress
Kvinnorna i delstudierna i den här avhandlingen har alla upplevelser av sexuella
övergrepp under uppväxten och har sökt sig till självhjälpsgrupper utifrån de svårigheter
som man upplever som en reaktion på detta.
Psykotraumatologin har vuxit fram ur kunskaper knutna till krigserfarenheter. Dessa
kunskaper har sedan kunnat ge förståelse för andra situationer som kan framkalla
traumatiska reaktioner. Olyckor, naturkatastrofer, hot om våld, misshandel och sexuella
övergrepp är exempel på sådana situationer (Herman, 1998, Michel et al., 2002).
Det unika med diagnosen post traumatisk stress disorder (PTSD) är att den är knuten till
att individen har upplevt, bevittnat eller konfronterats med en händelse som innebar död
eller faktiskt skada, eller hot om detsamma eller hot mot egen eller andras integritet. Det
som hänt ska också ha framkallat skräck, intensiv rädsla och/eller hjälplöshet. Typiska
följder av traumat, som är karaktäristiska och kriterier för diagnosen PTSD är a)
återkommande, påträngande minnen, inklusive mardrömmar och flashbacks, som ger
känslor av att återuppleva traumat, att ”vara där” igen, b) att man försöker undvika allt
som kan påminna om traumat och c) att man lever med en förhöjd psykisk känslighet
och spänningsnivå som t.ex. kan innebära lättskrämdhet, koncentrations- och
sömnsvårigheter. Problemen skall också vara kvardröjande viss tid efter händelsen
(APA, 1994).
De övergrepp kvinnorna beskrev hade ofta skett av en förövare i deras närmaste krets.
När sexuella övergrepp sker av en närstående vuxen i den miljö som ett barn ska kunna
känna sig trygg i, kan övergreppen ses som kroniska. Det innebär att övergreppen utgör
en ständigt pågående process, med ett fortgående hot om upprepning bestående av olika
sexualiserade beteenden från den vuxnes sida. Ofta fortsätter också de sexuella
övergreppen när de väl har börjat (Putnam & Tricket, 1993; Rathsman, 2002).
Långvariga, upprepade, oftast mellanmänskliga trauman och då speciellt sexuella
15

övergrepp i barndomen, ger ofta en mer komplex symtombild än PTSD (Herman, 1998;
Michel et al., 2002). Herman (1998) benämnde detta komplex PTSD vilket idag allmänt
kallas DESNOS (Disorder Of Extreme Stress Not Otherwise Specified). Många symtom
sammanfaller med PTSD, men försvåras av att t.ex. dissociation, somatisering, affektiva
förändringar, identitetstörningar, upprepande av destruktiva förhållanden och
självdestruktivitet på andra sätt ofta ingår i bilden (Michel et al., 2002).
Anknytningsteori
Att vara utsatt för sexuella övergrepp som barn och ungdom ger troligen inte upphov till
den trygga uppväxt, med en god känslomässig anknytning till en vuxen vårdgivare, som
enligt Bowlbys (1994) anknytningsteori (attachment theory) är nödvändig, för att ett
barn ska utvecklas optimalt. Bowlby lade ett etologiskt perspektiv på det tidiga
samspelet mellan vårdare och spädbarn. Det nära anknytningsbeteendet ska borga för att
avståndet, vare sig fysiskt eller psykiskt, mellan vårdare och barn inte blir större än att
barnet utvecklingsmässigt klarar av det. Anknytningsbeteendet aktiveras t.ex. vid
hotande fara, smärta och trötthet men aktiveras också om vårdaren är, eller upplevs som,
frånvarande. Bowlbys (1994) mest grundläggande begrepp var att föräldrar ska utgöra
en trygg bas. Från denna bas ska barnet/tonåringen ge sig ut för att undersöka världen,
för att sedan kunna återvända till den trygga basen för uppmuntran, stöd och tröst.
Anknytningsbeteendet är tydligast och viktigast under tidig barndom men Bowlby
(1973) menade att det är ett beteende och ett behov som är kännetecknande för
människan under hela livet. Eftersom anknytningen har en evolutionsbiologisk bas så är
den ”tvingande”, liksom andra biologiskt grundade behov (mat, sexualitet etc.). Det
finns alltså ingen möjlighet att inte knyta an, däremot kan anknytningen vara av olika
kvalitet, beroende av det samspel som funnits mellan vårdare och barn. Under andra
halvan av det första levnadsåret börjar barnet skapa föreställningar om sig själv i
relation till andra människor, s.k. inre arbetsmodeller. De här modellerna ska fungera
som en vägledning i hur man hanterar relationer. För att det ska kunna vara ett bra
hjälpmedel för barnets samspel med andra, behövs en samstämmighet mellan modellen
och de upplevelser barnet har i verkligheten, d.v.s. positiva relationer till de viktigaste
personerna i barnets liv. Om den trygga basen, relationen till föräldrarna präglas av
otrygghet påverkas tilliten negativt (Bowlby, 1973; Bowlby, 1994;Broberg, et al. 2003).
Ainsworth (1978) såg i sina studier tre grundläggande mönster; trygg, undvikande och
ambivalent anknytning. Begreppet desorienterad anknytning (Main & Solomon, 1986)
växte fram då man vartefter upptäckte att många barn inte passade in i något av de
tidigare mönstren. Baserat på detta delas anknytning idag upp i fyra olika mönster:
Trygg anknytning präglar barnet som är försäkrat om att det alltid kan återvända till
den trygga hamnen och utifrån det kan utforska världen.
Till otrygg men organiserad anknytning hör följande två mönster som utvecklas i ett
samspel med föräldrarna, där samspelet inte är lyhört och förutsägbart nog:
16

a) undvikande anknytning vilket gör att barnet inte visar något behov av att
använda föräldern som trygg bas.
b) ambivalent, ett förhållningssätt som inte befrämjar tron på egen förmåga
därför att det inte är barnets behov och signaler som styr anknytningen utan den
vuxnes. Det här kan utlösa antingen en passivitet hos barnet i förhållande till
anknytningen eller också en ängslig ”klängighet” där man inte släpper föräldern
ur sikte (Broberg et al. 2003).
Desorganiserad anknytning kännetecknas av att samspelet mellan barn och föräldrar
i hög grad bygger på rädsla. Anknytningsbeteendet ska slås på när fara hotar. Då
föräldern ska vara den beskyddande, men samtidigt är den som är skrämmande,
hamnar barnet i en olöslig konfliktsituation. Är denna situation återkommande kan
den resultera i desorganiserad anknytning. Rädslan har aktiverat
anknytningsbeteendet men eftersom föräldern är hotet, kan inte processen avslutas.
Barnet riskerar att utveckla negativa inre arbetsmodeller som stör dess kontakter
med andra. Det kan t.ex. få en föreställning om att det är farligt med nära relationer
och att inte själv vara värd vare sig skydd eller omsorg (Broberg, et al., 2003).
Perris (1996) problematiserar diagnoserna borderline och schizofreni. Enligt Perris är
dessa diagnoser vanliga hos kvinnor som varit utsatta för sexuella övergrepp. Utifrån
detta är de också relevanta i förhållande till anknytningsteori då man kan anta att
övergrepp troligen kan leda till desorganiserad anknytning som i sin tur skulle kunna
leda till de diagnoserna.
Bowlby (1994) slår fast att det finns omfattande kliniska belägg för hur mödrars sätt att
ta hand om sina spädbarn är påverkade av egna tidiga erfarenheter av anknytning. I ett
anförande som Bowlby (1994) höll redan 1983 frågar han sig varför psykiatrin
försummat att se våld i familjen som en orsaksfaktor till psykisk ohälsa och menar
också att våldet fortplantas från generation till generation.
Copingteori
Redan under första hälften av 1900-talet undersökte forskare som Selye (1936) och
Cannon (1949) hur människor reagerar fysiskt på extrem stress. Några decennier senare
började Lazarus och hans medarbetare att studera hur människor hanterar stress
psykiskt, i mer vardagliga situationer. Numera finns ett stort antal studier publicerade
om hur människor hanterar situationer som är relaterade till stress vid olika slags
sjukdomstillstånd, funktionsnedsättningar m.m. (Lazarus, 1993a & b). När det gäller hur
man psykiskt hanterar olika slags stressorer utgick man till att börja med från
psykoanalytisk teori med försvars- och egoprocesser (Valliant, 1971) och
personlighetsdrag (Lazarus & Folkman, 1984).
Lazarus (1993a) beskriver senare att psykologisk stress är att befinna sig i någon typ av
ogynnsam situation för individen, en process som också hela tiden befinner sig i
förändring. Dessa situationer bedöms som så ansträngande att de överskrider de resurser
17

man har eller upplever sig ha tillgång till och då försöker individen på olika sätt att
förändra de omständigheter som är besvärande, till det bättre. Det är denna strävan
Lazarus kallar coping. De begrepp, psykologisk stress och coping, som beskrivs här kan
exemplifieras med de upplevelser av övergrepp som kvinnorna i delstudierna i
avhandlingen har och där copingen i tiden för studien bl.a. bestod av att söka stöd.
Coping är en process som förändras över tid och i samspel med det sammanhang som
individen befinner sig i (Lazarus & Folkman, 1984; Lazarus, 1993a). De menar att det
finns framför allt två huvudsakliga sätt att handskas med stress:
• Problemfokuserad coping används då individen bedömer att den har möjlighet
att praktiskt göra något åt den upplevda stressen så att den minskar
• Emotionsfokuserad coping används när individen bedömer att ingen konkret
åtgärd finns att ta till. Det innebär att individen istället förändrar det sätt som
man tänker kring eller tolkar det som händer
Under dessa två huvudsakliga förhållningssätt har Folkman och Lazarus (1988) funnit
att de flesta copingstrategier kan delas upp i åtta typer: konfrontativ, distanserande,
självkontroll, söka socialt stöd, ta på sig ansvar, flykt/undvikande, planerad
problemlösning och positiv omtolkning.
I sin utveckling av psykologisk stress och coping har Lazarus (1993a) flyttat fokus från
psykiska försvarsmekanismer i förhållande till stressreaktioner, till att hävda att coping
utvecklas i en process där bedömningen av en stressfull situation och hur den hanteras,
är det betydelsefulla i detta sammanhang. Det beskrivs som en universal process som
både människor och djur kan befinna sig i för att utvärdera betydelsen av händelser som
kan ha inverkan på deras välbefinnande. Lazarus (1993a) ser att det skulle finnas
fördelar att föra samman teorier om psykologisk stress med emotionsteorier. Att knyta
en emotion (t.ex. ilska, ångest eller skam) till en negativ stressupplevelse (t.ex. att vara
hotad, utmanad eller kränkt) ger mer information om en persons stresshantering, än om
man bara ser till den negativa upplevelsen. Det relationella i emotioner understryks och
därför har ett huvudtema (core relational theme) bestämts för varje emotion. Här nämns
bara emotionen skams huvudtema, då skam är en emotion som återkommer i denna
avhandling. Skammens huvudtema handlar enligt Lazarus (1993a) om att inte kunna
leva upp till egna ideal av hur man borde vara, (failing to live up to an ego-ideal).
I förhållande till skam beskriver Nathanson (1992) att förvarsmekanismer/
copingstrategier mot den smärtsamma affekten/emotionen kan delas in i fyra
huvudmönster:
• Tillbakadragande (withdrawal) handlar om att inte vilja bli sedd eller att dölja
sig på olika sätt. I en mildare form döljer man ansiktet med handen och använder
uttryck som att vilja sjunka genom jorden. I den andra änden av kontinuumet
isolerar man sig eller går in i depression och där det totala undandragandet är
självmordet.
• Undvikande (avoidance) beskrivs som olika sätt att hindra skamkänslan helt och
att ha en så stark yta att den aldrig når fram och framför allt inte kan ses av
18

andra. Nathanson menar att personer som använder den här typen av strategi ofta
kan betecknas som narcissistiska.
• Att attackera sig själv (attack self) fungerar som ett sätt att ta kontroll över
skammens smärta och drivs av känslor av självförakt. Vanliga exempel här är
ätstörningar, att tillfoga sig själv kroppslig skada på olika sätt och/eller att
utsätta sig för fara, t.ex. genom sexualitet som kan leda till re-viktimisering.
• Att attackera andra (attack other). Vid den här polen finns de som inte klarar att
någon annan ser deras känsla av underlägsenhet och hanterar detta enligt devisen
att ”någon måste göras lägre än jag”. Det kan göras genom att göra sig lustig
över någon, förödmjuka någon offentligt eller också genom att fysiskt
misshandla andra. Nathanson hävdar att misshandel i nära relationer t.ex.
uppstår i relation till denna försvarsmekanism.
Nathanson (1992) beskriver dessa huvudsakliga strategier i sin modell ”Skamkompassen”,
se figur 2. Modellen har fått beteckningen kompass för att förtydliga att
det rör sig om huvudmönster och att hanteringen av skammen också kan ligga emellan
de olika ”väderstrecken”. Olika huvudmönster kan väljas av en individ vid olika
tillfällen men tendensen är att man som individ ”väljer” ett av dessa mönster.
Tillbakadragande
Attackera andra Attackera sig själv
Undvikande
Figur 2. Skamkompassen med sina fyra poler (Källa: Nathanson, 1992).
Merril et al. (2003) har i en studie om copingstrategier och hur kvinnor som varit utsatta
för sexuella övergrepp i barndomen hanterar sexualitet, funnit två huvudsakliga
copingstrategier; undvikande och självdestruktiva strategier i förhållande till sexualitet.
Många sexuellt utsatta kvinnor använde båda, men vid olika tillfällen. Båda strategierna
associerades med svårare övergrepp, inkluderande penetration och våld med far/styvfar
som förövare. Författarna drar slutsatsen att de som använt självdestruktivitet som unga,
fortsatte med det som vuxna och exemplifierar det med att utsätta sig för fara i sexuella
relationer. Perrot et al. (1998) presenterar också ett antal olika copingstrategier som
används för att hantera upplevelsen av att ha varit utsatt för sexuella övergrepp:
• Att medvetet tränga bort minnen
• Att omformulera övergreppen, t.ex. att minimera dem
19

• Att bearbeta övergreppen genom att tillstå för sig själv att övergreppen skett och
arbeta med de svårigheter de medfört
• Att söka stöd hos professionella, partners eller via självhjälpsböcker, vilket inte
alltid innebar att prata om övergreppen
• Att tala om övergreppen i vuxen ålder med någon
• Att klara sig själv och inte söka stöd, eftersom det är för svårt att prata om eller
för att det skulle ställa till det i livet
Perrot et al. (1998) fann att medvetet bortträngande och att omformulera övergreppen
var copingstrategier som var signifikant korrelerade med negativa effekter. Dessa
strategier var också relaterade till grad av övergrepp. Personer som använde dem hade
oftare utsatts för långvariga övergrepp, som också innefattade penetration och där
fäder/styvfäder var förövare. Gruppen som omformulerade hade en bättre psykisk hälsa.
Dock rapporterades i den gruppen, med en signifikant skillnad, att även deras barn blivit
utsatta.
Faktorer som tycks påverka coping både positivt och negativt har beskrivits av fler
författare. De är internal och external locus of control, inlärd hjälplöshet/hopplöshet,
acceptans av en specifik situation och socialt stöd (Bandura, 1977; Rotter, 1966;
Abrahamson et al., 1978; Wright, 1983; Winnubst, et al., 1988). Feerick & Snow (2005)
har funnit att copingstrategier som utvecklas under långvarigt trauma kan utvecklas till
personlighets- eller interpersonella problem i framtiden.
3.3 Genusaspekter
De olika delstudierna i denna avhandling problematiserar inte genus, vilket inte innebär
att genusteorier inte är ett viktigt perspektiv i den problematik som behandlas här.
Socialstyrelsen (1999) slår fast att det vanligaste sexuella övergreppet sker av en man på
en individ av kvinnligt kön och i WHO:s rapport om våld och hälsa (2002) ser man
kvinnligt kön som en riskfaktor för att bli utsatt för sexuella övergrepp i barndomen.
Hirdman (1990) definierar genus som ett betydelsesystem där manligt och kvinnligt
”skapas” utifrån den kultur och sociala verklighet man finns i, när det kommer till
symboler, föreställningar och stereotyper. I den här processen, där kön konstrueras,
uppstår ett genussystem med två huvudprinciper:
• Den första är dikotomi som innebär ett isärhållande av könen inom alla
områden; det som är kvinnligt kan inte vara manligt
• Den andra principen är hierarki, vilken handlar om mannen som norm, han är
det normala och allmängiltiga
Detta försätter kvinnan i positionen att vara det ”andra”, det specifika och
underordnade. Det manliga får tolkningsföreträde och ur det perspektivet definieras
kvinnors verklighet. Genom att hålla isär könen legitimeras den manliga normen.
20

Gemzöe (2002) beskriver att våld och sexuellt utnyttjande av kvinnor är de mest öppna
och brutala formerna för kvinnoförtryck och menar också att maktperspektivet mellan
könen blir tydligt då man ser på hur samhälle och rättsapparat hanterar dessa frågor.
Sexualiserat våld är ett övergripande begrepp som inrymmer olika slags våld mot
kvinnor, som t.ex. sexuellt utnyttjande av barn, kvinnomisshandel och våldtäkt, vilka
alla kan relateras till den ojämlika maktbalansen mellan könen (Hammarström, 2004).
Därtill kan man lägga den maktobalans som finns mellan vuxna och barn, vilket blir en
dubbel belastning. Rathsman (2000) problematiserar frågan om incest är ett individuellt
eller strukturellt problem och konstaterar att det är av båda slagen. Hon menar att även
om det finns en koppling mellan rådande struktur och individers handlande så finns det
också möjlighet att tolka och omtolka de strukturer som finns i samhället. Strukturer
kan både underlätta och försvåra vissa handlingar, men strukturer utövar inte incest,
utan det utövas av individer i olika maktstrukturer.
En genusaspekt är att också pojkar är utsatta för övergrepp och oftast är en man
förövare även i dessa fall. Många förövare har själva varit utsatta för övergrepp i
barndomen, men det är viktigt att tillägga att inte alla som varit utsatta blir förövare
(Heise, et al., 2002). Fergusson & Mullen (1999) har sett i studier att det vanliga är att
prevalensen av sexuella övergrepp är högre för flickor, men när det gäller de grövsta
övergreppen med penetration, så närmar sig siffrorna varandra.
21

4. PROBLEMFORMULERING OCH SYFTE
4.1 Frågeställningar
Prevalensen för kvinnor som varit utsatta för sexuella övergrepp som barn är hög.
Forskning visar att det är en viktig bakomliggande orsak till psykisk och fysisk ohälsa
(Bifulco, et al., 1991;Socialstyrelsen, 1995;Leserman, et al., 1996;Schaff & McCanne,
1998; Cheasty et al., 1998; Herman, 1998; Brown, et al. 1999; Fergusson & Mullen,
1999; Socialstyrelsen, 1999;Hilden et al., 2004; Carter et al., 2006), att det finns
överrepresentation av dem som varit utsatta för övergrepp både bland vuxna och barn
som får öppen och sluten psykiatrisk vård (Herman, 1990; Read, 1997; Socialstyrelsen,
1999; Lundqvist et al., 2004) samt att det finns en grupp kvinnor som söker för olika
somatiska åkommor som kan vara medicinskt svåra att förklara (Socialstyrelsen, 1995;
Krantz & Östergren, 2000), där orsaken till besvären kan härledas till övergrepp.
Sexuella övergrepp, speciellt mot barn, är ett smärtsamt och tabubelagt område både för
den som varit utsatt och för berörda professionella som t.ex. läkare, sjuksköterskor och
psykoterapeuter. Därför beskrivs det sällan av den som varit utsatt eller ställs frågor av
behandlare kring den tänkbara bakomliggande orsaken till de besvär patienten söker för
(Drossman et al., 1990; Springs & Friedrich, 1992; Svedin & Back, 2003). Den bakomliggande
orsaken kan också, på grund av den psykiska smärtan, vara dold för den som
varit utsatt för sexuella övergrepp, vilket komplicerar bilden ytterligare. Härigenom
försvåras möjligheten att få kunskap om vilka problem/besvär som kan följa på sexuella
övergrepp och därmed också svårigheter att utveckla adekvata behandlingsmetoder. Det
är därför viktigt att utgå från kvinnorna själva och lyssna till deras egna beskrivningar,
både då det gäller hur övergreppen har påverkat deras liv och vilken hjälp som de menar
behövs.
Avhandlingen avser att undersöka kvinnor som skall delta/har deltagit i
självhjälpsgrupper och som varit utsatta för sexuella övergrepp som barn.
• Hur är deras KASAM i förhållande till t.ex. grupper med allvarlig kronisk
sjukdom, psykiatriska diagnoser och andra icke-kliniska grupper? Å ena sidan
kan man förvänta sig ett lågt KASAM, påverkat av de traumatiska händelser
kvinnorna varit med om. Å andra sidan har de här aktuella kvinnorna på egen
hand sökt sig till självhjälpsgrupper för att få hjälp, vilket skulle kunna tyda på
att de ser en meningsfullhet i att försöka hantera och begripa. En sådan
inställning skulle kunna innebära ett starkare KASAM. Finns det några samband
mellan KASAM och faktorerna i det frågeformulär som konstruerats för studien
som innehåller frågor om socio-demografiska uppgifter, relationer under
uppväxten och som vuxna och omständigheter kring de sexuella övergreppen?
• Hur skattar kvinnorna sin psykiska hälsa och i vilken grad förekommer
posttraumatisk stress? Det är också intressant att undersöka hur kvinnorna i våra
studier uppfattar att de mår jämfört med andra grupper, t.ex. patientgrupper inom
22

psykiatri och kvinnor som varit utsatta för sexuella övergrepp och som deltar i
gruppterapi
• Hur visar sig affekten skam i kvinnors egna berättelser om sin hälsa och hur
påverkar den kvinnornas liv? Skammen som affekt påverkar individens ”själv”
och dess utveckling och är därför intressant att utforska
• Hur beskriver kvinnorna effekten av självhjälpsgruppen de deltagit i? Har de
haft nytta av den och i så fall på vilket sätt? Beskriver de hälsofrämjande
faktorer, coping och möjlighet till empowerment? Kan självhjälpsgrupper ses
som ett hälsofrämjande komplement till professionell hjälp?
Så vitt känt finns ingen tidigare forskning gjord på den aktuella gruppen utifrån
ovanstående frågeställningar.
4.2 Syfte
Övergripande syfte
Det övergripande syftet med studien var att öka kunskapen rörande kvinnor som varit
utsatta för sexuella övergrepp i barndomen och nu sökt sig till självhjälpsgrupper, vad
avser deras hälsa, personliga resurser, relationer i dåtid och nutid och omständigheter
kring övergreppen, samt hur de upplevt att delta i självhjälpsgrupp.
Delsyften
Att hos kvinnor som har utsatts för sexuellt övergrepp som barn undersöka:
• personliga resurser, mätt med KASAM samt att söka samband med variabler
såsom ålder, utbildning, relationer, omständigheter kring övergreppen och
orsaker till att vilja delta i självhjälpsgrupp. (delstudie I).
• förekomst av psykiska symtom, inklusive post traumatisk stress och möjliga
indikationer på diagnosen PTSD. Dessutom att jämföra kvinnornas psykiska
hälsa med kliniska psykiatriska patientgrupper samt undersöka samband mellan
självskattad psykisk hälsa med variabler såsom relationer, omständigheter kring
de sexuella övergreppen och orsaker till önskan att delta i en självhjälpsgrupp
(delstudie II).
• om och hur de verbalt uttrycker skam, öppen och dold, i en intervju om sin
fysiska och psykiska hälsa, relationer och omständigheter kring det sexuella
våldet (delstudie III).
• hur de upplevt att delta i självhjälpsgrupp med avseende på nytta, salutogena
faktorer och empowerment och om det sätt grupperna varit organiserade på har
varit till nytta (delstudie IV).
23

5. MATERIAL OCH METOD
De kvinnor som ingår i delstudierna har alla utsatts för sexuella övergrepp under
uppväxten och sökt sig till självhjälpsgrupper i vuxen ålder. I samband med att
verksamheten med självhjälpsgrupper startade vid Alla Kvinnors Hus, Karlstad,
initierades forskningsprojektet ”Traumarelaterad stress och självskattad hälsa för
kvinnor som varit utsatta för sexuella övergrepp som barn”, vars data ligger till grund
för denna avhandling. Syftet var att öka kunskaperna kring kvinnornas hälsa, relationer
och omständigheter kring övergreppen. Projektet startade vid dåvarande Centrum för
folkhälsoforskning, numera Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper, Avdelningen
för hälsa och miljö, Folkhälsovetenskap vid Karlstad Universitet.
5.1 Självhjälpsgrupper
De självhjälpsgrupper, för kvinnor som varit utsatta för sexuella övergrepp under
uppväxten, som beskrivs i denna avhandling arrangerades av tre olika
frivilligorganisationer för kvinnor och organiserades på liknande sätt. Organisationerna
fanns i en storstad och två mellanstora städer. I Storstaden var självhjälpsgrupperna väl
etablerade sedan många år. I de Mellanstora städerna hade denna typ av verksamhet
länge efterfrågats hos respektive organisation, men startades först i slutet på 90-talet.
Genom att söka sig till dessa grupper definierade kvinnorna själva att de varit utsatta för
övergrepp och för att ingå i en grupp krävdes dessutom att man hade något minne av
övergrepp och förövare. En ”in-take” intervju gjordes före gruppstart, för att avgöra om
tidpunkten för att delta i en grupp var rätt. Exkluderingsorsaker var t.ex. att ha ett
pågående missbruk, att nyligen ha varit psykotisk eller att vara suicidbenägen.
Självhjälpsgrupperna hade ingen formell ledare, men inledningsvis användes en så
kallad ”igångsättare”. Detta var en kvinna som tidigare själv deltagit i en
självhjälpsgrupp. Hon deltog i gruppen vid de tre första tillfällena för att lära ut den
struktur som användes i grupperna. Strukturen var styrande genom att var och en hade
viss tid till sitt förfogande. Ingen fick avbryta någon under denna tid. Man kunde sedan
be om kommentarer om man ville. Tre olika ”rundor” användes. Först fick alla fem
minuter till att tala om hur den gångna veckan varit och hur man hade det just nu. Efter
det följde en ”runda” med lite längre tid till var och en, för att tala om dagens tema.
Exempel på teman kunde vara hur man fungerar i olika relationer, hur ens tillit ser ut
och att prata om de sexuella övergreppen. Det fanns färdiga förslag på teman men
gruppen kunde också bestämma egna. Dock ingick alltid att tala om övergreppen.
Gruppmötet avslutades med en kort ”runda” för att samla ihop erfarenheter från mötet,
bekräfta varandra i det som hänt denna gång och bestämma ett nytt tema till nästa möte.
Grupperna träffades en gång per vecka, tre timmar var gång och med avsikt att de skulle
pågå minst ett halvt år, men med möjlighet till förlängning. Om gruppen behövde stöd
kunde ”igångsättaren” eller annan resurs kallas in.
24

5.2 Kvalitativ och kvantitativ forskningsansats
Avhandlingen fokuserar på komplexa och svårfångade frågor. För att få en så
mångfasetterad bild som möjligt valdes att använda både kvantitativ och kvalitativ
ansats. Kvantitativa metoder grundar sig historiskt sett på en naturvetenskaplig och
positivistisk tradition, medan de kvalitativa utgår från en humanistisk hermeneutisk
tradition (Starrin, 1994). Mycket energi har använts i diskussioner om vilket paradigm
som kan anses överlägset det andra (Tashakkori & Teddlie, 1998) och att de
kontrasterar varandra (Allwood, 2002). I motsats till detta har en utveckling varit att
man kan se dem som förenliga och att paradigmen i viss mån är överlappande
(Tashakkori & Teddlie, 1998; Allwood, 2002). Allwood (2002) menar också att en
strängt hållen distinktion mellan de båda paradigmen kan vara ett hinder för
metodologisk utveckling. Ett tredje paradigm – pragmatism – har vuxit fram och
företrädare för detta paradigm talar om blandade metoder (mixed methods). Det
pragmatiska sättet att se på forskning har använts mycket i social forskning och
beteendeforskning, med inslag av både kvantitativa och kvalitativa ansatser utifrån
tanken att de är förenliga (Tashakkori & Teddlie, 1998). Kvantitativ ansats i
folkhälsovetenskap ställer frågor som ”vad är graden av hälsa och hur kan man mäta
den?”. Man söker orsaker, relationer och möjligheten att göra jämförelser genom att få
siffror på fenomenen som går att bearbeta på olika sätt. Kvalitativa ansatser ger
möjligheten att komma närmare meningen bakom siffrorna och är nödvändiga för att
komma så nära förståelsen av människors upplevelser som möjligt (Karlberg, et al.,
2002). Detta ökar också möjligheten att få tillgång till tankar och meningar som vi inte
tänkt på innan (Fridlund & Hilding, 2000). Ett humanistiskt synsätt krävs, då känslor,
upplevelser och uppfattningar skall beskrivas, förstås och tolkas. Vid en sådan analys
utgår man från individens eget perspektiv. Det betyder att varje individs utsaga är lika
viktig vid resultatbeskrivningen oavsett hur många som rapporterat samma uppfattning.
Dessa metoder kompletterar varandra genom att beskriva forskningsområdet från olika
håll och genom att erbjuda olika typ av kunskap som också möjliggör triangulering
(Malterud, 2001). Denzin & Lincoln (1994) beskrev fyra olika typer av triangulering av
vilka metodtriangulering har använts i denna avhandling. Metodtriangulering innebär att
använda både kvantitativa och kvalitativa metoder och data i samma studie, eller i
studier som hör ihop, med fokus på ett gemensamt ämne.
25

5.3 Studiedesign
Avhandlingen innehåller fyra delstudier (I-IV) som utfördes mellan 2000 och 2007. Se
tabell 1.
Tabell 1. Översikt över avhandlingens studier.
Studie Ansats Datainsamling Deltagare
I Kvantitativ Frågeformulär 81
II Kvantitativ
Frågeformulär,
skattningsskalor
III Kvalitativ Intervjuer 10
IV Kvalitativ Intervjuer 17
Romerska siffror I-IV i texten hänvisar till de olika delstudierna.
5.4 Delstudier
Delstudie I
Delstudie I hade en kvantitativ ansats och syftade till att mäta känslan av sammanhang,
KASAM (Antonovsky, 1991) hos kvinnor med upplevelser av sexuella övergrepp i
barndomen. Dessutom var syftet att analysera sambandet mellan KASAM och frågor i
ett frågeformulär om kvinnornas ålder, utbildning, relationer, omständigheter kring
sexuella övergrepp och orsaker till att vilja delta i självhjälpsgrupp.
Delstudie II
Denna kvantitativa delstudie syftade till att undersöka förekomst av psykiska symtom
hos kvinnorna samt i vilken omfattning de hade utvecklat posttraumatiska stressymtom.
Att undersöka eventuella samband mellan variabler rörande övergreppen, kvinnornas
relationer och orsaker till att vilja delta i en självhjälpsgrupp samt deras självskattade
psykiska hälsa var ytterligare ett syfte.
Delstudie III
I denna studie med en kvalitativ ansats var syftet att undersöka om och hur kvinnorna,
verbalt, med s.k. kodord, uttryckte outtalad, öppen eller dold skam i intervjuer om sin
26
87

fysiska och mentala hälsa, sina relationer och förhållanden kring de sexuella
övergreppen.
Delstudie IV
Kvalitativ ansats användes för att undersöka hur kvinnorna upplevt att delta i en
självhjälpsgrupp och om det medfört några förändringar beträffande deras upplevda
hälsa, livssituationer och relationer.
5.5 Deltagare
De kvinnor som deltagit i studierna har alla under uppväxten varit utsatta för sexuella
övergrepp. Gemensamt för dem är att detta på olika sätt fortfarande påverkar dem i
deras vuxna liv och att de därför själva, utifrån sitt gemensamma problem, har sökt sig
till självhjälpsgrupper. I detta sammanhang utgör inte dessa kvinnor en klinisk
patientgrupp. Självhjälpsgrupperna har funnits i en storstad och två mellanstora städer.
Kvinnorna har konsekutivt, alltefter som de anmält sig till självhjälpsgrupp, tillfrågats
före gruppstart om de vill ingå i studien.
I delstudie I ingick 81 kvinnor. De första 25 kvinnorna i studien besvarade ett frågeformulär,
konstruerat för studien omfattande sociodemografiska data, information om
varför man valt att söka sig till en självhjälpsgrupp, karakteristika om de sexuella
övergreppen, KASAM-formulär och ett hälsoformulär. Därefter möjliggjordes att utöka
antalet deltagare genom att införliva självhjälpsgrupper från Storstaden. I samband med
det lades ytterligare instrument till (IES-22-R, SCL-90-R). SCL-90-R ersatte det
tidigare hälsoformuläret som visade sig inte fungera för den här målgruppen och således
inte redovisas. Det betyder att endast de 56 tillkomna kvinnorna i delstudie I också ingår
i delstudie II. Efter att delstudie I analyserats, tillkom ytterligare 31 kvinnor i delstudie
II. Se fig.3.
Frågeformulär +KASAM - 29
25 56
0 I------------------I------------------------------------------------I n= 81 (I )
Frågeformulär + IES-22, SCL-90
31
56
0 I------------------------------------------------I---------------------I n=87 (II)
Fig. 3. Antal deltagare och använda frågeformulär i delstudierna I och II.
I delstudie III intervjuades 10 kvinnor som ingick i de första självhjälpsgrupperna i de
Mellanstora städerna. I delstudie IV har intervjuer gjorts under pågående grupp (efter ett
halvt år) och efter avslutad grupp, med samma tio kvinnor som i delstudie III. Därefter
tillkom ytterligare tre konsekutivt utvalda kvinnor från påföljande grupp. Senare gjordes
ett teoretiskt och ett strategiskt urval av ytterligare fyra kvinnor, från olika grupper, för
att genom intervjuerna uppnå mättnad, d.v.s. att inget nytt framkommer. Se avsnittet
27

datainsamling. Förutom de tre konsekutiva och de fyra strategiskt utvalda kvinnorna i
delstudie IV har alla kvinnor som intervjuats också ingått i delstudie I och/eller II.
Totalt ingår 119 kvinnor i studierna.
Efter att ha genomgått bedömningssamtal och fått besked om att få ingå i en grupp,
informerades kvinnorna om studien av arrangörerna (tre olika frivilligorganisationer)
och tillfrågades om de önskade delta i studien. Om de svarade ja ombads de att besvara
frågeformulären innan de skulle börja i gruppen.
Det är okänt hur många kvinnor som tillfrågades i Storstaden, men svar har inkommit
från 15 olika grupper, vilket betyder att uppskattningsvis 120 frågeformulär (beräknat
medeltal 8 kvinnor/grupp) har delats ut. I de två mellanstora städerna har cirka 40
frågeformulär delats ut. I Storstaden byttes både personal och styrelse ut under studiens
gång, vilket gjorde att det var svårt att upprätthålla processen kring information och
uppföljning. Detta påverkade troligen svarsfrekvensen så att den är lägre i Storstaden,
där vi estimerar att vi fått svar från hälften. I de två mellanstora städerna är
svarsfrekvensen 80 %. Vi har valt att inte påminna om att besvara frågeformulär utifrån
kunskaper om den psykiska påfrestning det kan innebära för traumatiserade människor
att svara på och fylla i frågeformulär med frågor som rör det trauma de varit utsatta för
(Johnson & Benight, 2003). Dessutom finns kunskapen att denna grupp människor ofta
har svårigheter att sätta gränser, som t.ex. att säga nej (Socialstyrelsen, 1995).
Tabell 2. Demografiska uppgifter på kvinnorna i delstudierna I-IV.
Variabel
Ålder*
median
Civilstånd*
gift/sambo
ogift/ej sambo
skild/separerad
Barn*
ja
nej
Utbildningsnivå
grundskola
gymnasium
högskola
Studie I
n = 81
35
25
31
24
25
55
16
37
28
Studie II
n = 87
35
33
32
21
Studie III
n = 10
* en person har valt att inte svara på dessa frågor i studie I och II.
28
58
16
41
28
28
41
1
5
4
6
4
1
5
4
Studie IV
n = 17
45
5
5
7
11
6
3
8
6

6. BESKRIVNING AV DELSTUDIERNA
6.1 Datainsamling
Då studierna har både kvantitativa och kvalitativa forskningsansatser har både
frågeformulär och semistrukturerade intervjuer använts för datainsamling.
Kvantitativ data
De kvinnor som efter bedömningssamtal skulle ingå i en självhjälpsgrupp ombads att
besvara fyra frågeformulär. Dessa omfattade sociodemografiska data, information om
varför man valt att söka sig till en självhjälpsgrupp, relationer, karakteristika om de
sexuella övergreppen, personliga resurser och upplevd hälsa.
Följande formulär användes:
1. Ett frågeformulär (bilaga 1) konstruerades specifikt för denna studie för att få
uppgifter om sociodemografiska faktorer: ålder, civilstånd, antal barn och
utbildning/yrke. Fem frågor belyser relationer som t.ex. ”hur upplever du
relationen till manliga/kvinnliga vänner, till din ursprungsfamilj och till din
partner”? Svarsalternativen för dessa var ”bra”, ”medelbra”, ”dålig” ”har ingen”
eller ”ingen kontakt”. För att ange anledning till önskan om att delta i
självhjälpsgrupp gavs 10 alternativ och möjlighet till eget alternativ. Exempel på
alternativen är ”att träffa andra med liknande erfarenhet”, ”önskar stöd”, ”känner
skam” och ”känner skuld” och man kunde välja ett eller flera alternativ.
Karakteristika kring övergreppen efterfrågades med fem frågor som ”vem/vilka
var förövare”, ”ålder då övergreppen började” och ”under hur lång tid pågick
övergreppen?”. Dessutom ställdes två enkla ja/nej frågor om man ansåg att man
hade eller hade haft någon typ av ätstörning eller någon typ av missbruk av
alkohol eller droger. (I, II).
2. För att mäta känsla av sammanhang, KASAM, användes Antonovskys KASAMformulär
med 29 frågor. Formuläret har hög reliabilitet/ intern-konsistens;
Cronbachs alfa, 0.84 - 0.93 (Antonovsky, 1991). KASAM har visat sig
samvariera med och kunna predicera hälsa (Cederbladh et al., 1994, Eriksson &
Lindström, 2008). (I)
3. För att bedöma förekomsten av posttraumatisk stress användes Impact of Event
Scale-Revised (IES-22-R) (Horowitz et al, 1979, Weiss & Marmar, 1995). IES-
22-R är en reviderad form av IES (Horowitz et al, 1979). Den består av 22
påståenden om symtom. De tillfrågade ska besvara om symtomen funnits de
senaste sju dagarna och i så fall i vilken grad. Dessa avspeglar graden av
förekomst av de tre delskalorna; påträngande minnen (intrusion), undvikande
(avoidance) och förhöjd aktivitets- och spänningsnivå (hyperarousal).
29

Instrumentet har bedömts ha god reliabilitet och validitet (Weiss & Marmar,
1995). (II)
4. För att mäta psykisk och psykosomatisk hälsa användes Symptom Check-List 90
Revised (SCL-90-R). Formuläret består av 90 frågor, grupperade i nio
symptomgrupper: somatisering, tvångsmässighet, interpersonell känslighet,
depression, ångest, fientlighet/vrede, fobisk ångest, paranoidt tänkande och
psykoticism. Skalan mäter subjektivt upplevda besvär under den senaste veckan.
Frågorna besvaras på en femgradig skala från ”inte alls” (0) till ”väldigt mycket”
(4). Medelvärdet för SCL-90-R brukar presenteras som Global Severity Index,
GSI. Formuläret är utvecklat och standardiserat i USA och har vid ett flertal
undersökningar och normativa studier bedömts ha en god reliabilitet och
validitet (Derogatis & Cleary, 1977). En svensk normering, standardisering och
validering anpassad till svenska material har gjorts på ett normalmaterial om
1016 vuxna personer och 3 002 ungdomar samt på ett patientmaterial om 1 782
individer (Fridell et al., 2002). Resultaten visar att de i SCL-90-R ingående
skalorna differentierar tillfredsställande mellan normal- och patientgrupper men
inte räcker till för att predicera olika psykiatriska diagnoser eller syndrom. SCL-
90-R-formuläret lämpar sig sålunda bäst som screeninginstrument, det vill säga
för att skilja mellan individer med och utan psykopatologi, samt för
gruppjämförelser. Reliabiliteten räknat med Cronbach´s Alpha är hög för alla
skalorna i båda materialen. (Fridell et al., 2002). (II)
Kvalitativ data
För att samla in data till delstudierna III och IV har tematiska, semistrukturerade
intervjuer använts. Tematiska frågeområden har varit fysisk och psykisk hälsa,
relationer och omständigheter kring övergreppen. I delstudie III ingår tio av tretton
konsekutivt utvalda kvinnor som tillfrågades före gruppstart om deltagande i studien,
vilket innebar att bli intervjuad vid två tillfällen. De tio första intervjuerna analyserades
innan de tre påföljande gjordes, vilket innebär att dessa tre informanter endast ingår i
delstudie IV. Det första intervjutillfället var före gruppstart och det andra efter att olika
lång tid gått efter att gruppen startat. En del grupper var avslutade och andra pågående
vid det andra tillfället. Detta gav information som täcker olika tidsperspektiv i
processen. För att ytterligare uppnå mättnad och inspirerade av grundad teori (grounded
theory )(Glaser & Strauss, 1969) gjordes ett teoretiskt urval av ytterligare fyra kvinnor
till utifrån de resultat som redan framträtt. De valdes strategiskt för att täcka olika
grupper, ålder och olika tid efter gruppslut. Dessa kvinnor intervjuades endast en gång,
ett till två år efter att gruppen avslutats. Alla kvinnor som tillfrågades sa ja till att delta.
De tillhörde sju olika grupper och var mellan 23 och 70 år (Md = 45).
30

6.2 Analys
Kvantitativ analys
I delstudie I har följande statistiska metoder använts:
Cronbachs alpha och Spearmans rho korrelationstest användes för
reliabilitetsmätningar. Cronbachs alpha är ett reliabilitetstest som utgör ett medelvärde
av alla delningskorrelationer och mäter ett instruments interna konsistens.
Syftet med delstudie I var att undersöka skillnader i KASAM-medelvärden mellan olika
faktorer, som t.ex. vem förövaren var och hur länge övergreppen pågått (oberoende
variabel). Detta testades med t-test och envägs variansanalys (ANOVA). Slutligen
testades dessa resultat i en multipel regressionsanalys med totalsumman på KASAMskalan
som beroende variabel. Som oberoende variabler användes i en första analys
uppgifter om de sexuella övergreppen t.ex. förövare/n, antal förövare, övergreppens
varaktighet (gjordes om till kontinuerlig variabel) och i en andra analys relationer till
vänner, arbetskamrater, partners och ursprungsfamilj.
I delstudie II jämfördes medelvärden från SCL-90-R i undersökningsgruppen med två
kliniska patientgruppers medelvärden för samma skala (Fridell, 2002; Lundqvist, 2004).
PTSD-symtom mättes med IES-22-R. Bivariat analys användes för att kontrollera
samband mellan frågor från det egenkonstruerade frågeformuläret och psykisk ohälsa
(SCL-90-R) samt PTSD-symtom (IES-22-R). Korrelationsanalys (Spearman’s
rangkorrelationskoefficient) utfördes mellan dessa skalor/delskalor samt med SCL-90-
R. En multipel regressionsanalys utfördes för att beräkna relationerna mellan SCL-90-R
och IES-R med faktorer från det egna formuläret. Som oberoende variabler användes
faktorer från det egna formuläret, t.ex. omständigheter kring de sexuella övergreppen
och anledningar till att vilja vara med i en självhjälpsgrupp. IES-total (summan av
delskalorna ”intrusion” och ”avoidance”) och GSI (Global Severity Index) användes
som beroende variabler.
Mätinstrumenten som använts i delstudie I och II är samtliga skalor med variabler på
ordinalskalenivå, där variabelvärdena enbart kan rangordnas. Det är ibland, t.ex. i
multivariat analys motiverat att behandla ordinalskalevariabler som mätvariabler, men
genom att de saknar ekvidistans måste tolkningen göras med försiktighet.
För att kontrollera medelvärdesskillnader i SCL-90-R mellan undersökningsgruppen
och jämförelsegrupper användes t-test (Ferguson, 1959).
För övriga statistiska analyser har SPSS, version 14 använts.
31

Kvalitativ analys
Kvalitativ forskningsansats används i delstudierna III-IV. De kvalitativa intervjuerna
spelades in på band och skrevs ut ordagrant. I dessa båda delstudier började analysen
med genomläsning av intervjuerna i dess helhet, ett flertal gånger, för att få en
uppfattning om helheten.
I delstudie III var syftet att undersöka om och hur skam uttrycktes via kodord och
uttryck i intervjuerna. Inspirerad av diskussioner med Suzanne Retzinger, S:t Barbara
University, USA, som vid starten för studien var adjungerad professor vid dåvarande
Centrum för folkhälsoforskning, uppstod intresset för affekten skam. Retzinger
rekommenderade oss att använda ”The Content Analysis of Verbal Behaviour”
(Gottschalk& Gleser, 1969). Detta är en form av innehållsanalys som innehåller både
kvantitativa och kvalitativa moment, för att identifiera t.ex. skam, som inte uttalas
explicit. Retzinger (1991) har lång erfarenhet av denna analysform och refererade också
till tidigare forskning inom området (Lewis, 1971).
Analysen utgår från listor med kodord och uttryck som tolkats tillhöra olika
känslor/emotioner som ilska, rädsla, ångest och skam. Dessa uttryck kan också
kvantifieras. Retzinger (1991 och personlig kommunikation) beskriver en lista,
utgående från Gottschalk & Gleser (1969), med sex grupper som refererar till skam.
Dessa är ”alienerad”, ”inadekvat”, ”sårad”, ”förvirrad”, ”besvärad/obekväm” och
”löjlig”, som var och en har en mängd ord insorterade under sig. Se bilaga 2. Dessa
listor på ord är inte menade som fullständiga, utan mer som en utgångspunkt för att
identifiera skam (Retzinger, 1991). Förutom dessa kodord hänvisar också Retzinger
(1991) och Scheff & Retzinger (2001) till upplevelsen av att andra ser på och värderar
en negativt, vad dessa då tänker och återkommande tankar om vad man sagt/gjort eller
borde ha gjort istället.
I analysen i delstudie III användes de sex grupperna som indikerar skam med ursprung
från Gottschalk & Gleser (1969) och utvecklade av Retzinger (1991) som ett raster över
intervjuerna. Vi benämnde dem ”indikator-grupper” och identifierade efter detta kodord
och uttryck som sorterades in under dessa. Därefter gick vi vidare med att kategorisera
kodord med liknande betydelse, in under olika aspekter av skam, under respektive
”indikator-grupp”. Se tabell 3.
32

Tabell 3. Exempel på hur analysen utfördes.
Citat Identifierat kodord Skamindikator- grupp Skamaspekt
“Jag är inte rädd för
minnet i sig, men jag
är rädd för känslan
jag känner, därför att
den gör så ont i
själen”
“C, det här är inte för
dig, du är annorlunda
– jag har alltid känt
mig annorlunda – jag
har önskat i hela mitt
liv, att var någon –
normal, som jag har
uttryckt det”
“Ja jag är släktens
paria, totalt, eftersom
jag flyttade hemifrån
… jag är ett hysteriskt
fruntimmer, det är
familjens bild av mig
… och hon är inte
längre en av oss”.
Gör så ont i själen Sårad Att vara hypersensitiv
Du är annorlunda
Önskan att vara
någon
Normal
Paria
Hysterisk
Inte längre en av oss
Löjlig Känna sig annorlunda
Alienerad
Inadekvat
Alienerad
Känna sig som en
outsider
Känna sig ovärdig
Känna sig som en
outsider
Till sist gjordes en frekvensbeskrivning av de olika uttrycken för skam och hur de
fördelades till de olika indikatorgrupperna.
I delstudie IV användes innehållsanalys enligt Graneheim & Lundman (2004). Efter
noggrann genomläsning delades materialet in i två huvudområden (content areas)
utifrån innehållet; upplevelser av eventuella personliga förändringar som resultat av
deltagande i självhjälpsgruppen och upplevelser av arbetssättet i självhjälpsgrupperna.
Efter detta identifierades ord och meningar (meaning units) som var centrala i
förhållande till huvudområdena. De abstraherades och försågs med koder. Koderna
jämfördes utifrån likheter och skillnader och sorterades in under åtta underkategorier,
tre kategorier och två huvudkategorier. Dessa utgör det manifesta innehållet. Se tabell 4.
Slutligen formulerades det latenta innehållet i ett övergripande tema.
33

Tabell 4. Exempel på hur analysen gjordes (Självhjälpsgrupp = SHG)
Meningsbärande
enhet
”Det viktigaste i
en SHG är att ta
ansvar, tycker
jag”
“Precis det här,
att vara så lika
och ändå olika.
Det är sjukt på
något vis, det
(övergrepp)
sätter samma
spår”
“… och framför
allt att få ord på
så mycket”
Kondenserad
enhet
Ta ansvar
Lika fast
olika …
Spåren är de
samma
Koder Underkategorier Kategorier Huvudkategorier
Ansvar
Samma
effekter
Få ord Sätta
ord på
6.3 Metodologiska överväganden
Validitet, reliabilitet och generaliserbarhet
Att ta eget
ansvar
Få kunskaper
SHGs
arbetsmetod
Dela
erfarenheter
Erövra orden Gruppen
som
träningsläger
SHG – en
suverän metod
Gruppen som
ett verktyg för
tillfrisknande
Gruppen som
ett verktyg för
tillfrisknande
Forskning ska leda till resultat som är trovärdiga, bygga på att data samlats in korrekt
och att analysfasen har varit systematisk och grundlig. Det är viktigt att överväga
alternativa ansatser utgående från forskningsfrågan, att förankra resultat i empiriska data
och att utvärdera varje studie i relation till de metoder och procedurer som lett fram till
resultatet (Malterud, 1998; Graneheim & Lundman, 2004). De tre begrepp, med
ursprung i den kvantitativa traditionen, som vanligen används för att avgöra om så är
fallet är validitet, reliabilitet och generaliserbarhet (Kvale, 1996). I kvantitativ tradition
handlar validitet om att man mäter det man vill mäta, reliabilitet handlar om
tillförlitligheten i mätningen, att det skulle ge samma resultat vid ytterligare mätning
och generaliserbarhet att den kunskap man uppnått också gäller andra grupper än den
man undersökt. I den kvalitativa traditionen har begreppen diskuterats och använts
olika. Kvale (1996) avfärdar inte begreppen i sig men anser att de ska användas i former
som är relevanta för kvalitativ forskning. Graneheim & Lundman (2004) konstaterar
också att begreppen från den kvantitativa traditionen fortfarande används inom
kvalitativ forskning, men föreslår att man ska använda begrepp som anknyter till
kvalitativ tradition när man diskuterar resultat från kvalitativ forskning. De ansluter sig
till Lincoln and Gubas (1985) terminologi och föreslår begreppet tillförlitlighet
(trustworthiness) som är uppbyggt av de sammanflätade aspekterna:
34

• Trovärdighet (credibility) som handlar om hur väl data och analyser hänger ihop
med det syfte man haft. Att välja den mest lämpliga metoden för att samla in
data och att avgöra hur mycket data som behövs är viktiga aspekter liksom att
välja informanter med olika erfarenheter som kan belysa forskningsfrågan ur
olika aspekter
• Pålitlighet (dependability) som innebär att vara medveten om hur data kan ha
förändrats över tid eller av förändringar i forskarens beslut under en
forskningsprocess
• Överförbarhet (transferability) beskriver vilka slutsatser som kan dras från
forskningsresultatet till andra grupper
För att stärka tillförlitligheten är det värdefullt att tydligt beskriva datainsamling,
deltagare, analys och den kultur och kontext som studien är gjord i. Att ha en pågående
diskussion med forskare om de tolkningar som görs, att använda sig av medbedömare
av tolkningar och resultat, att ge läsaren möjlighet att tydligt följa forskningsprocessen
och att bedöma resultaten utifrån tillämpliga citat är också viktigt. Forskarens
förkunskap påverkar naturligt de tolkningar som görs och bör därför redovisas
(Malterud, 1998; Graneheim & Lundman, 2004). En text innehåller alltid flera
möjligheter när den ska tolkas och tolkningen påverkas av forskarens kvalifikationer,
utbildning och upplevelser eller med ett ord, dennes förförståelse (Kvale, 1996;
Malterud, 1998; Graneheim & Lundman, 2004).
Min förförståelse grundas i min utbildning som socionom/legitimerad psykoterapeut.
Kunskaper har byggts på utifrån de olika arbetsfält jag verkat inom, där olika grupper
varit i fokus; barn och ungdom, vuxna par och traumatiserade människor. Den har
formats av många års arbete med kvinnor som utsatts för de trauman som misshandel
och övergrepp innebär. Vidareutbildningar, t.ex. inom traumatologi under den tid som
delstudierna i denna avhandling har pågått, har påverkat mitt sätt att ställa frågor både
till informanter och till texter. Denna ökade kunskap har kunnat användas i forskningen
för att fördjupa och bredda både intervjuer och analyser. Detta har jag medvetet
reflekterat över under arbetets gång och tror inte det påverkat forskningen negativt.
I den här avhandlingen har väl beprövade frågeformulär (I, II) använts tillsammans med
ett eget frågeformulär med sociodemografiska data, uppgifter om
övergreppskaraktäristika, skäl till att vilja delta i en grupp och relationer. De kvalitativa
metoderna (III, IV) har noggrant redovisats. Analyser har redovisats tydligt, enligt
respektive metod.
De kvalitativa analyserna (III, IV) har fortgående diskuterats mellan författarna för att
finna den mest troliga tolkningen. Enligt Kvale (1996) är en hög intersubjektivitet, d.v.s.
att resultatet inte påverkas av vem bedömaren är, viktig när det gäller kategorisering av
uppfattningar i intervjuer. En fenomenografisk metod (Lepp & Ringsberg 2002;
Sjöström & Dahlgren 2002) användes för att bedöma den intersubjektiva
överensstämmelsen, d.v.s. den grad av överensstämmelse som finns mellan olika
bedömare av tolkningen. Teman, kategorier, underkategorier och de tillhörande citaten
förelades två utomstående medbedömare som sorterade in citaten från intervjuerna
under kategorier och teman. Det resulterade i en stor samstämmighet mellan forskare
35

och medbedömare. Citaten i studierna är avsedda att underlätta läsarens värdering av
trovärdigheten i resultaten.
Utifrån kvalitativa studier kan man inte tala om generalisering i den mening som görs i
den kvantitativa traditionen. Malterud (1998) hävdar att generaliserbarhet är ett begrepp
som ofta lovar för mycket och att det i forskning, oavsett ansats, bara i undantagsfall
kan dras slutsatser som är allmängiltiga i alla sammanhang. Att istället tala om
tillämpningsmöjligheter, ett begrepp som tydligare pekar på att det finns gränser och
olika förutsättningar för hur resultat kan användas, är då att rekommendera. För att
stärka även generaliserbarhet understryks vikten av att urval och process skett på ett
tillförlitligt sätt och att resultaten presenteras så att detta framkommer tydligt (Malterud,
1998; Graneheim & Lundman, 2004). Därefter är det i kvalitativ metod läsaren som
avgör generaliserbarheten (Malterud, 1998).
Även om man inte kan överföra den vunna kunskapen i en kvalitativ studie till större
grupper, så kan överförbarhet och tillämplighet stärkas om andra forskare kommit fram
till liknande resultat. Också triangulering, som innebär att se ett problem ur olika
synvinklar, ger en möjlighet att testa och bekräfta kvalitativa forskningsresultat och kan
ge kunskaper av olika karaktär. När resultaten från olika ansatser är samstämmiga ökas
också tillförlitligheten i studien (Kvale, 1996; Malterud, 1998). Metodtriangulering har
möjliggjorts i denna avhandling då både kvantitativ och kvalitativ ansats har använts
och skett fortlöpande mellan de olika delstudierna.
Att sprida användbar kunskap är ett mål för forskningen. Den användbarhet som
forskningsresultat har kallar Kvale (1996) för den pragmatiska validiteten. Om
kunskapen inte blir använd är den pragmatiska validiteten låg. För att forskningsresultat
ska tillföra användbar kunskap bör man ställa sig frågan om andra redan besvarat de
frågor man ställer och om nya svar kan få praktiska konsekvenser inom de verksamheter
som frågeställningen tillhör (Malterud, 1998). Det finns också enligt Malterud (1998) en
motsättning i fråga om kommunicering av forskningsresultat och pragmatisk validitet.
Här problematiseras de krav som forskarvärlden kräver för att godkänna forskning, som
innebär att publicering skall i vetenskapliga tidskrifter ske på engelska. Dessa krav kan
motverka spridandet av kunskap i praxis då dessa tidskrifter har en begränsad
läsarskara. Jag har valt att skriva denna avhandling på svenska med hopp om att på detta
sätt föra ut forskningsresultaten i verksamheter där kvinnor, som är traumatiserade av
sexuella övergrepp söker hjälp. Min förhoppning är att den pragmatiska validiteten på
detta sätt höjs.
6.4 Etiska överväganden
Etisk granskning har gjorts av de forskningsetiska kommittéerna vid Regionsjukhuset i
Örebro och Karolinska Institutet. Då det handlar om ett känsligt material har etiska
aspekter noga övervägts. Frivillighet och sekretess har understrukits, liksom
möjligheten för de som accepterat att ingå i studien att när som helst dra sig ur.
Data har samlats in i två mellanstora städer och en storstad. Kvinnorna har på samtliga
ställen fått information rörande studien och förfrågan om de önskar delta först efter det
36

att de bedömts kunna ingå i en självhjälpsgrupp. All data, utom de i studie IV, har
samlats in innan de började i gruppen och inga påminnelser har gjorts om svar uteblivit
då vi bedömt att det varit alltför känsligt. I Storstaden har endast frågeformulär
(uppskattningsvis 120) delats ut och där stod arrangören för självhjälpsgrupperna (15
med ett estimerat medeltal på 8 gruppdeltagare/grupp) för informationen om studien och
utdelning av enkäten. I den ena Mellanstora staden har jag endast haft forskarens roll
tillsammans med Barbro Renck (BR), där vi två stått för information om studien och
båda gjort intervjuer (GBR 2,BR 3). I den andra Mellanstora staden har jag varit
bedömare för deltagande i självhjälpsgrupp av alla kvinnor samt informerat om studien.
Deltagarna har tillfrågats av BR om de önskade delta och de har fått frågeformulären av
henne. Samtliga forskningsintervjuer i denna stad har gjorts av BR för att hålla isär
forskningen och administrationen av grupperna. Det har betonats att det inte finns något
samband med att få delta i grupp och att delta i forskningen. I den här Mellanstora
staden har jag som psykoterapeut haft viss bakjoursfunktion i grupperna. Det betyder att
jag, vid några tillfällen har deltagit i någon grupp, utifrån någon speciell fråga eller
utifrån grupprocess och vid några tillfällen har jag hjälpt till att få kontakt med
professionell behandlare. Dessa kontakter har ägt rum då grupperna pågått en period
och alltid efter att frågeformulär delats ut och skickats in. Att ”sitta på två stolar” har
inte känts problematiskt och ingen av deltagarna har gett uttryck för att de upplevt det
så. Kvinnorna har varit mycket positiva till att delta i forskningen, då de vill att
kunskapen om sexuella övergrepp ska spridas. Dessutom är detta en grupp människor
som ofta har en skadad tillit, vilket kan ha lett till att det varit positivt att de haft viss
personkännedom om vem som ingick i forskningsprojektet. Frågeformulären har varit
anonymiserade och kvinnorna har garanterats att materialet i alla moment skall hanteras
konfidentiellt.
37

7. RESULTAT
7.1 Delstudie I
Kvinnorna (n = 81) ombads att i ett frågeformulär ange skäl till att vilja delta i en
självhjälpsgrupp. Det vanligaste skälet var att vilja tala med andra kvinnor i samma
situation (85,2 %), följt av att få hjälp av varandra (51,9 %). Andra skäl var att känna
sig annorlunda (49,4 %), känna skam (32,1 %), känna sig ensam (30,9) och att känna
skuld (24,7 %). Drygt hälften av kvinnorna uppgav en far/styvfar som förövare och 31
% uppgav annan familjemedlem, vilket innefattar syskon, farfar/morfar, farbröder och
morbröder. Femtionio procent hade varit utsatta av en förövare och 41 % av två eller
flera. Avseende varaktigheten av övergreppen hade 38 % varit utsatta mindre än fem år
medan 26,6 % uppgav att de inte kom ihåg hur lång tid det pågått.
Känsla av sammanhang mättes med Antonovskys KASAM-formulär bestående av 29
frågor. Medelvärde på KASAM för hela gruppen var 104,1 (range 58-187). Värdet för
de kvinnor som hade varit utsatta för övergrepp i mer än 10 år var M=96, 8 (SD = 19,9).
De som inte mindes hur många år de varit utsatta hade ett värde på M=94, 4 (SD =
22,1). I ett första steg av multipel regressionsanalys med karakteristika kring de sexuella
övergreppen som oberoende variabler och medelvärdet på KASAM som beroende
variabel, var det endast varaktigheten av övergreppen som skiljde ut sig signifikant och
svarade för 10, 3 % av variansen. I ett andra steg av multipel regressionsanalys, där
relationer till vänner, arbetskamrater, partners och ursprungsfamilj användes som
oberoende variabler, var förhållandet till arbetskamrater en signifikant prediktor för
KASAM och bidrog med 31,7 % av variansen.
7.2 Delstudie II
I delstudie II var syftet att undersöka kvinnornas (n=87) psykiska hälsa. Till detta
användes frågeformuläret SCL-90-R, med 90 frågor indelade i nio symtomgrupper, där
medelvärdet GSI (Global Severity Index) användes i jämförelser med två andra grupper.
Höga värden indikerar psykisk ohälsa. Data visade att kvinnorna i vår studiegrupp hade
en signifikant sämre psykisk hälsa (GSI = 2,11; SD = 0,68), jämfört med en klinisk
grupp bestående av 955 kvinnor med olika psykiatriska diagnoser och åldrar, (GSI 1,21;
SD = 0,73) (Fridell et al, 2002). Ytterligare en jämförelse gjordes med en grupp kvinnor
som varit utsatta för sexuella övergrepp i barndomen och som deltagit i gruppterapi
inom psykiatrisk öppenvård (Lundqvist et al., 2004b). Den gruppen var uppdelad efter
ålder då övergreppen startade, före 7 års ålder (GSI 1,86; SD = 0,78) och mellan 7-18
år, (GSI 1,29; SD = 0,56). Vid en jämförelse mellan sistnämnda grupper och vår
studiegrupp visade vår grupp högre värden, men skillnaden var signifikant endast när
det gäller den äldre gruppen. Avseende symptomgrupperna skattades depression högst
(2,65) men även tvångsbeteenden, interpersonell känslighet, ångest och paranoida idéer
skattades högt.
38

För att mäta symtom på post traumatisk stress och indikation för möjlig diagnos på post
traumatisk stress disorder, PTSD, användes frågeformuläret IES-22-R. För jämförelse
och korrelationsanalyser användes IES-total ( summan av delskalorna intrusion och
avoidance). Resultaten för respektive delskala kan tolkas så att värden mellan 0-8
indikerar svaga reaktioner, värden mellan 9-19 medelstarka reaktioner och värden på 20
och däröver starka reaktioner med ett troligt behov av klinisk behandling (Malt, et al.,
1993). Se tabell 5
Tabell 5. Fördelning av värden på IES-Rs delskalor intrusion, avoidance och hyperarousal,
n = 87.
Låg Medel Hög Medelvärde SD
0-8 9-19 20-
% % %
Intrusion 4.6 32.2 63.2 20.9 7.23
Avoidance 3.4 18.4 78.2 25.3 9.01
Hyperarousal 13.8 33.3 52.9 19.7 8.43
Resultaten i denna delstudie visar att 63 % av kvinnorna hade ett högt värde på
delskalan intrusion (påträngande minnen, tankar och mardrömmar t.ex.) och 78 % på
delskalan avoidance (undvikandebeteenden gentemot påminnelse om trauma) och 57,5
% hade höga värden på båda delskalorna, vilket indikerar en trolig PTSD-diagnos och
behov av behandling.
Korrelationer beräknades mellan GSI, IES-total och övergreppskaraktäristika, variabler
rörande relationer samt skäl till att vara med i en självhjälpsgrupp. ”Ålder då
övergreppen startade” och ”varaktigheten av övergreppen” korrelerade signifikant med
GSI (.254* respektive .229*). Även ”relationer till arbetskamrater” (.399**), ”kvinnliga
vänner” (.359**) och ”manliga vänner” (.319**) korrelerade signifikant med GSI.
”Kvinnliga vänner” korrelerade också med IES-total (.488**). Att”känna skam”, ”känna
sig annorlunda” och ”uppleva sig ensam” korrelerade med både GSI (.306**, .335*
respektive .300*) och IES-total (.244*, .485** respektive .307**). Noteras kan att skuld
inte korrelerade med någon av dessa skalor.
Det förelåg ingen signifikant skillnad i korrelationer mellan karaktäristika för
övergreppen och psykisk ohälsa men det fanns tendenser att värdet för ångest var högre
för dem som varit utsatta i tidig ålder och samma tendens, både gällande ångest och
depression, fanns också för de kvinnor som varit utsatta av fäder/styvfäder eller av fler
än en förövare.
I en stepwise multiple regression studerades sambandet mellan SCL-90-R och IES-22-R
och olika faktorer från det egna frågeformuläret. I en första modell undersöktes
förhållandet till karakteristika för övergreppen, vilket inte gav några signifikanta resultat
i förhållande till de beroende variablerna IES-total och GSI. I en andra modell användes
relationer till vänner, partner, ursprungsfamilj och arbetskamrater som oberoende
variabler. För variabeln ”relation till kvinnliga vänner” var den förklarade variansen i
förhållande till GSI 24 % (R 2 = 0,24, β =0,40, p

(R 2 = 0.12, β = 5.9, p

Tabell 7. Antal kodord och fraser för skam som identifierades i de individuella
intervjuerna och sorterades in under tillämplig indikatorgrupp.
Intervjuer
Indikatorgrupp I:1* I:2 I:3 I:4 I:5 I:6 I:7 I:8 I:9 I:10 Total
Alienerad 1 4 4 1 4 8 4 6 20 4 56
Inadekvat 1 3 4 8 7 4 6 7 1 41
Sårad 1 3 2 2 2 3 7 1 21
Förvirrad 2 3 1 2 3 3 14
Besvärad/obekväm 1 2 2 1 6
Löjlig 1 1 2 1 5
* I:1, I:2, I:3 etc. = intervju nr. I, nr. 2, nr.3 etc.
De tre mest förekommande indikatorgrupperna var ”alienerad”, ”inadekvat” och
”sårad”.
Kodorden i indikatorgrupperna sorterades sedan in under olika aspekter av skam. Se
tabell 8. Mest frekvent var verbala uttryck för indikatorgruppen ”alienerad”, uppbyggd
av tre aspekter: ”känna sig sviken”, ”känna sig ensam” och ”känna sig som en outsider”.
Att känna sig sviken och övergiven av personer, som kvinnorna borde ha kunnat lita på,
beskrevs i aspekten ”känna sig sviken”. I aspekten ”känna sig ensam” handlade det om
starka känslor av ensamhet, genomsyrade av att inte känna sig förstådd. Denna känsla
förstärkte tystnaden kring övergreppen, vilket ytterligare ökade distansen till andra.
Känslor som att inte duga om man t.ex. inte alltid var duktig och trevlig beskrevs. Det
ledde till att man drog sig tillbaka i situationer, där man inte tyckte sig ha levt upp till
vad man upplevde förväntades. Detta förstärkte känslan av att vara ensam. I den tredje
aspekten ”känna sig som en outsider” beskrevs utanförskap, både när det gäller
samhället i stort och till familjen.
41

Tabell 8. Indikatorgrupper med sina aspekter på skam
Indikatorgrupp Skamaspekter
Alienerad
Inadekvat
Sårad
Känna sig sviken
Känna sig ensam
Känna sig som en outsider
Känna sig maktlös
Känna sig ovärdig
Känna sig värdelös
Att vara hypersensitiv
Att vara stigmatiserad
Förvirrad Att stänga av
Besvärad/obekväm
Känna sig bortkommen
Känna sig rädd
Löjlig Känna sig annorlunda
Under de övriga indikatorgrupperna beskrevs exempelvis social osäkerhet, ofta med
fysiologiska reaktioner, starka rädslor, känslor av att vara annorlunda och att det syntes
på utsidan att man varit utsatt för övergrepp.
Sammanfattningsvis visar resultaten att affekten skam påverkade kvinnornas hälsa och
syn på sig själva på ett negativt sätt. Rädsla att åter bli svikna fick dem att dra sig undan
från relationer. Om de inte levde upp till de krav de formulerat för sig; att vara duktig,
trevlig och glad, var de inte värda att träffa någon. Dessa känslor begränsade deras liv
genom att rädslan och osäkerheten påverkade relationer till både partner, familj och
andra människor.
42

7.4 Delstudie IV
I den fjärde delstudien var syftet att undersöka hur kvinnor som deltagit i
självhjälpsgrupper, utan ledare, hade upplevt det, med fokus på eventuella förändringar i
den psykiska hälsan, i relationer och i relation till förövaren. Syftet var också att studera
det specifika sättet att arbeta som självhjälpsgrupperna bygger på.
Speglad
av andra
Att nå
kunskap
Delade
erfaren-
heter
Gruppen som verktyg
för tillfrisknande
Att erövra
orden
Gruppen
som ett
träningsläger
Livs-
handledning
Figur 4. Översikt över resultatet i delstudie IV.
Ut ur ensamheten
Tilldelad
samtalstid
Självhjälpsgrupp
– en suverän metod
Gruppens
sammansättning
Självhjälps-
gruppens
arbetsmetod
Självstyrda
grupper
Att arbeta
med teman
Kvinnorna beskrev att självhjälpsgrupperna fungerat som en väg ut ur starka känslor av
ensamhet, övergivenhet och utanförskap. Detta namngav det tema ”Ut ur ensamheten”
som är övergripande och representerar det latenta innehållet. Temat är uppbyggt av två
huvudkategorier: ”Gruppen som verktyg för tillfrisknande” och ”Självhjälpsgrupp – en
suverän metod”.
Under den första huvudkategorin handlar kategorierna om att dela liknande erfarenheter
och att använda gruppen som ett träningsläger. Genom att träffa andra med liknande
erfarenheter, menade kvinnorna att självbilden ändrades i förhållande till andra och
43

minnen av övergreppen blev tydligare och helare. Att förstå att man inte var ensam, vare
sig om att ha varit utsatt eller om de symptom och reaktioner man levt med, ledde till
lättnadskänslor och en förbättrad självkänsla. Tryggheten i gruppen, där man blev mött
med respekt gjorde det möjligt att träna och pröva nya förhållningssätt. Det gjorde det
möjligt att erövra de ord som man haft i huvudet alltsedan övergreppen skedde, men
som varit för svåra att uttala. När man lyckades med det upplevdes det som om de
påträngande minnen man haft blev mindre intensiva och smärtsamma. Kvinnorna
beskrev hur de diskuterade och tränade på relationer, kommunikation, gränssättning och
konflikthantering och upplevde det som en slags ”livshandledning”. Att erövra nya
färdigheter inom dessa områden upplevdes som viktiga verktyg, som ledde till
förändringar i andra relationer och i livet utanför gruppen. En kvinna uttryckte det så
här:
Nu har det ju varit som en ’skyddad verkstad’ där jag kunnat öva mig på
relationer och som absolut har hjälpt mig ute i livet då, i vardagen.
Som ett ytterligare exempel nämndes i flera intervjuer att man använt sig av
konfrontation i förhållande till förövare och att detta i sin tur hade lett till en känsla av
att ha tagit tillbaka makten och därmed minskat den rädsla som funnits.
Sammanfattningsvis tycks det som om kvinnorna har förändrat synen på sig själva i en
positiv riktning. Symtom som hör hemma under diagnosen PTSD har minskat och man
har lärt sig hantera svårigheter på nya, mer adekvata sätt. Gemenskapen kring allvaret
att ha varit utsatt för övergrepp har varit viktigt, men kvinnorna understryker också
vikten av att man har kunnat använda sig av humor och att man skrattat tillsammans.
Under huvudkategorin ”Självhjälpsgrupp - en suverän metod” beskrevs kvinnornas
upplevelse av att arbeta i en självhjälpsgrupp utan ledare.
Metoden med fasta strukturer som styr de ledarlösa grupperna tillmäts stor betydelse.
En kvinna beskrev det så här:
bara man är strukturerad – det är det som är det viktigaste i de här
grupperna har jag uppfattat det – det går liksom inte att göra avsteg, utan
man får verkligen kämpa för att hålla den där strukturen.
Man satte också ord på att det, framför allt i början, var ett annorlunda och inte helt lätt
sätt att förhålla sig på i relation till andra, men att det var värt det.
Kvinnornas beskrivningar är samlade under kategorin ”självhjälpgruppens
arbetsmetod” som handlar om att ta ansvar i självstyrda grupper, om vikten av att var
och en får lika tidsutrymme och att man arbetar med teman vid gruppmöten. Man hade
också tankar om vad som var viktigt för organisatörerna att tänka på när man sätter
samman en grupp.
Att det inte fanns någon ledare gav kvinnorna en känsla av både kompetens och ansvar
som fick dem att växa och utvecklas. Däremot var ”igångsättarens” roll viktig och
44

många underströk också vikten av att ha professionell behandlingskontakt parallellt då
arbetet i gruppen satte igång mycket.
Sammanfattningsvis visar resultatet i denna avhandling att kvinnorna, utsatta för
sexuella övergrepp i barndomen och i färd med att delta i självhjälpsgrupper och som på
olika sätt deltagit i dessa studier hade en dålig psykisk hälsa (II), låg känsla av
sammanhang (I) och att de levt med skam (III) som påverkat deras liv negativt. Trots
detta har de orkat söka sig vidare, med en önskan om att förändra sitt liv och sin hälsa i
positiv riktning. I den kvalitativa intervjun (IV), då en tid i gruppen förflutit eller
gruppen varit avslutad, beskrev de intervjuade kvinnorna förändringar som tyder på
empowerment och förbättrad hälsa. Se figur 5.
BELASTNINGAR SJÄLVHJÄLPSGRUPPER FÖRÄNDRINGAR
KASAM (I)
PTSD (II)
Skam (III)
Upplevelser
av att delta
i en
SHG (IV)
EMPOWERMENT
Förbättrat
självförtroende
Förbättrad självbild
Återtagen makt
Minskad alienation
HÄLSA
Förbättrad psykisk
hälsa och coping.
Minskade symtom:
Ångest
Depression
PTSD
Figur 5. Figuren visar hur kvinnorna gick in i självhjälpsgrupperna med psykiska
belastningar (I-III). Deltagandet i självhjälpsgrupper (IV) ledde till förändringar som
innebar empowerment och förbättrad hälsa, vilka stärker varandra.
45

8. DISKUSSION
8.1 Generell diskussion
Det övergripande syftet med denna avhandling var att öka kunskaperna kring hur
kvinnor, som varit utsatta för sexuella övergrepp under sin uppväxt och nu sökt sig till
självhjälpsgrupper, beskriver sin hälsa, sina relationer samt hur omständigheterna runt
övergreppen såg ut.
Resultaten visade att kvinnorna hade extremt låga värden på KASAM-skalan och att
värdet var lägst för de kvinnor som varit utsatta under lång tid (I). Affekten skam
påverkade kvinnornas liv, hälsa och syn på sig själva på ett negativt sätt. Den fick dem
att tro att de måste vara till lags för att duga och att dra sig undan från relationer för att
inte riskera att bli svikna igen (III). Kvinnorna visade sig också ha en dålig psykisk
hälsa, med höga värden på depression och ångest. Mer än hälften av kvinnorna hade
värden som kunde tyda på att de levde med post traumatisk stress. Skam samvarierade
med resultaten på den psykiska ohälsan, vilket inte skuld gjorde (II).
Syftet var också att undersöka hur kvinnorna upplevt att delta i självhjälpsgrupp i
förhållande till nytta och förändring. Det kvinnorna beskrev tyder på att empowerment
skett samt att hälsan förbättrats med avseende på symtom som depression, ångest och
posttraumatisk stress (IV).
Att tänka hälsopromotivt kring denna problematik är av vikt för dem som utsatts för
övergrepp och som behöver adekvat hjälp att bearbeta detta. Genom att öka
kunskaperna kring övergrepp kan dessa avslöjas tidigare och på det sättet ökas också
möjligheten att förebygga ohälsa både individuellt och på ett samhällsplan. Att utveckla
både omhändertagande och förebyggande åtgärder kan leda till en mer varaktig
hälsoutveckling. Rootman, et al. (2001) har definierat hälsopromotion med sju
grundprinciper av vilka framförallt empowerment, delaktighet, helhetssyn och
rättvisa/jämställdhet är tillämpliga i denna avhandling. Även intersektoriellt och
multistrategiskt arbete samt varaktighet kommer att diskuteras.
Empowerment, delaktighet och förbättrad hälsa
Socialt stöd är en viktig del i empowermentprocessen och en aktiv copingstrategi som
ger möjlighet till minskad stress (Wallerstein & Bernstein, 1988; Gibson, 1991;
Lazarus, 1993b).
Känslan av den trygghet, som växte ur att känna tillhörighet i en grupp, där man var
respekterad, förstådd och kände stöd, återkom frekvent i intervjuerna i delstudie IV.
Kvinnorna beskrev under kategorin ”gruppen som träningsläger” att tilliten i relation till
de andra kvinnorna gjorde att gruppen kunde användas som en ”trygg bas”. Där kunde
46

man hämta kunskaper och stöd innan man gick ut i världen och provade nya färdigheter.
Efteråt kunde man gå tillbaka och få reaktioner på det man prövat, få diskutera det och
få stöd igen. Att erövra de ord som man inte kunnat uttala, men som ständigt funnits i
huvudet sedan övergreppen begicks, beskrevs som en viktig utveckling. Vikten av att få
sätta ord på vad som hänt, att bli trodd, förstådd, respekterad och tydliggöra att
övergreppen, som minimerats under lång tid, har inträffat understryks även av Jonzon et
al.(2006). Det är upplevelsen av detta som startar trygghetsprocessen, som i sin tur gör
det möjligt att minnas och att bearbeta anser Hooper et al.(1997). De fastslår också att
grupper kan fungera som en trygg bas för sina medlemmar, om de erbjuder möjligheten
till ”good-enough”- känsla av tillhörighet (trygg anknytning). I kategorin ”att dela
erfarenheter” lades grunderna till förståelse när man delade sina upplevelser och
reaktioner. Det ledde till möjligheter att se sig själv på ett annorlunda sätt i förhållande
till andra. Kvinnorna förstod att reaktioner de inte förstått hos sig själv inte handlade om
”att vara tokig” utan om effekterna av övergrepp. En insikt var också att det inte syns på
utsidan vad man varit utsatt för eftersom de andra såg helt normala ut. Då kunde man
också våga definiera minnen som övergreppsminnen och man beskrev också att minnen
blev tydligare. Liknande erfarenheter rapporterar Jonzon et al.(2006) i en studie av
kvinnor som varit utsatta för sexuella övergrepp i barndomen och som sökt sig till ett
stödcentrum som också tillhandahöll självhjälpsgrupper. De viktigaste erfarenheterna
var även i den avhandlingen att få träffa andra som varit utsatta. Det var en hjälp för att
normalisera både reaktioner man själv haft och upplevt som tokiga och att se att andra
utsatta ser normala ut, vilket man understryker kan vara skamlösande.
De förändrade känslor som redovisas i studie IV står i kontrast till de aspekter på skam
som framkommit (III), som att känna sig ensam och förvirrad. Även maktlöshet och
rädsla är aspekter av skam som tycks förändras genom arbetet i självhjälpsgruppen.
Kvinnorna beskrev hur de använt sig av arbetsteman i gruppen som man sedan prövat
utanför och på det sättet erövrat känslor av att duga bättre. Ett exempel på det är att man
lärt sig säga nej och sätta gränser vilket ökat självrespekten. Att man vågat konfrontera
både tankar och förövare genom att sätta ord på vad som hänt hade medfört minskad
rädsla och maktlöshet. Detta kan också beskrivas med begreppet emotionell energi, ett
begrepp som Starrin (2008) hävdar är viktigt för att förstå de processer som befrämjar
och hämmar empowerment. Emotionell energi är de känslor som kan uppstå i
sammanhang där man känner att man kommer till sin rätt och därför fylls av entusiasm,
självtillit, solidaritet och handlingskraft, känslor som i sin tur leder till stolthet. Skam
blir istället resultatet om sammanhanget dränerar på emotionell energi, d.v.s. där man
känner missmod, håglöshet och maktlöshet.
Att vara utsatt för sexuella övergrepp medför ett kontinuerlig stimuli för skamaffekten,
vilket påverkar barnets självbild och psykologiska utveckling (Finkelhor & Brown,
1985; Lewis 1987) och Scheff (1990) stipulerar att skam signalerar hot mot sociala band
(anknytning). Flera författare (Street & Arias, 2001; Leskela et al., 2002; Talbot et al.,
2004, Stone, 1992; Wilson et al., 2006) understryker sambandet mellan PTSD och
skam, speciellt i förhållande till sexuella övergrepp under uppväxten. Skam och skuld
har sällan skiljts åt i diskussioner. Affekten skam är det av de två begreppen som snarast
leder till svårigheter att läka efter sexuella övergrepp. Skammen har en mer negativ
påverkan på liv och självbild och innebär även en större utsatthet för att riskera psykisk
47

ohälsa jämfört med skuld (Feiring, et al., 1996; Street & Arias, 2001). Även
Antonovsky (1991) diskuterar skam och gör dessutom skillnad på skuld och skam. Han
antog att en person med högt värde på KASAM-skalan reagerar bl.a. med skuld på en
hotfull stressor, medan samma stressor hos en person med lågt KASAM skulle väcka
bl.a. skam och känsla av övergivenhet och förvisning. Det som har framkommit i denna
avhandling är att kvinnorna ger uttryck för att bära på affekten skam och har ett extremt
lågt KASAM-värde. Skammen korrelerar också, i motsats till skulden, signifikant med
den psykiska ohälsan.
Även den arbetsmetod som användes i självhjälpsgrupperna beskrevs som viktig när det
gällde både trygghet och växande, vilket har samlats under kategorin ”en suverän
metod”, ett in vivo-citat från en av kvinnorna. Att vara noga med att var och en hade sin
egen tid var viktigt för att känna sig respekterad och att våga ”ta plats”. Grupperna
bestämde ett tema till nästa gruppmöte vilket var viktigt då det satte igång en
bearbetningsprocess fram till detta. Teman som ”att säga nej och sätta gränser”,
”hantera konflikter”, ” hantera relationer” och ”sexualitet” är jämförbara med teman
som sågs som viktiga för kvinnor med liknande bakgrund som deltog i gruppterapi inom
psykiatrisk öppenvård (Lundqvist, et al., 2006) Det var också viktigt att ta ansvar, både
för den egna och för gruppens process. Bara insikten att det var viktigt att finnas på
plats även för sina gruppmedlemmar var en stark upplevelse. Flera gav uttryck för att de
aldrig trott de var viktiga för någon annan. Delaktigheten har understrukits som viktig
av de intervjuade kvinnorna som utan ledare delat på ansvaret i självhjälpsgrupperna.
Som psykoterapeut vet jag att ord inte är oskyldiga, utan måste väljas på ett etiskt,
respektfullt och utvecklingsbefrämjande sätt. Det tycks också vara viktigt för Rappaport
(1985) som, i ett tal till människor engagerade inom självhjälpsrörelsen, önskar att man
ska utveckla ett ”Empowerment Language”. Målet med det var att språket skulle
kommunicera mer om människors förmåga att hjälpa sig själv och andra. Detta satte
Rappaport (1985) i motsats till det språk som han menade att hjälpare ofta använder och
som snarare dränerar på kraft än utvecklar den. Också Starrin (2008) ser att språket i ett
sådant sammanhang är viktigt. Ett sådant språk bör vara sammanbindande;
uppmuntrande, medkännande, bekräftande och respektfullt, vilket skapar ömsesidig
trygghet och förstärker enskildas självkänsla. Kvinnorna i denna avhandling har
beskrivit att den här typen av språk genomsyrat grupperna och varit grundläggande för
arbetet. Dessa faktorer är, enligt Starrin (2008), viktiga ingredienser för självkänsla.
Gibson (1991) menar att empowerment är lättast att definiera genom frånvaro av t.ex.
alienation, maktlöshet, hopplöshet och utsatthet. Det här är känslor som kvinnorna i
delstudie IV rapporterar som förminskade och lättare att hantera Det kan betyda att man
i dessa självhjälpsgrupper, med hjälp och stöd både till sig själv och andra, uppnår
empowerment. Det ligger också i linje med den arbetsdefinition av empowerment som
Chamberlin (1997) presenterar där t.ex. upplevelser av ”inte känna sig ensam”, ”känna
sig som del i en grupp”, ”lära sig omdefiniera vem man är” och ” få nya färdigheter som
definieras som viktiga” är tecken på att empowerment uppstått. Att våga se på och
erkänna för sig själv vad man varit med om och effekterna av det, att skapa mening i
livet och kunna hantera svårigheter på nya sätt, tycks vara resultat av att man reflekterat
tillsammans med andra och på det sättet bearbetat sina trauman. Detta stämmer väl med
hur Malterud & Solvang (2005) menar att begreppet tillfrisknande kan definieras.
48

I delstudie IV beskrevs försvagade symtom på posttraumatisk stress av kvinnorna.
Påträngande tankar och flash-backs har både minskat och blivit mindre smärtsamma.
Likaså har undvikandebeteenden fått mindre utrymme, som en effekt av bl.a. att man
vågat konfrontera egna ord och tankar men också förövare. Tidigare har minskade
traumasymtom rapporterats från författare som studerat både stöd- och terapigrupper för
olika målgrupper (Corcoran, et al., 2007; Sikkema, et al., 2007; Knight, C. 2006;
Wallis, 2002; Wright et al., 2003). Wallis (2002) menar att själva ansträngningen att
hålla påträngande minnen och återupplevandekänslor borta tycks hålla dem vid liv. Då
man istället tillåter dem, diskuterar och arbetar igenom dem minskar de istället.
Kvinnorna beskrev också att andra psykiska besvär minskat; depression och ångest var
inte lika vanligt förekommande och beskrevs som lättare att handskas med.
En hög delaktighet, med eget ansvar för egen och andras process i en grupp tycks ha
motverkat känslan av att inte duga. Det faktum att det inte fanns någon ledare i gruppen
ledde till stolthet över egen förmåga och kapacitet och Starrin (2008) menar att
horisontella relationer, där alla har lika värde, är ett karaktäristiskt drag för
empowerment. Stolthet beskrevs också över nya copingstrategier, över att ta makt
tillbaka, över minskad rädsla och bättre självkänsla. Det tycks som om kvinnorna i
enlighet med Lazarus (1993a) har ändrat sin bedömning av tidigare stressfyllda
situationer och som då kan hanteras bättre. Trygga relationer i grupperna var viktigt,
men även relationer utanför beskrevs som förändrade till det bättre, då man vågat sätta
gränser och ställa krav.
Det tycks som om arbetet i grupperna kan ha ökat känslan av stolthet som enligt Scheff
(1990) signalerar intakta sociala band (anknytning) och då möjligen också minskat
affekten skam med dess hot mot relationer.
Helhetssyn på hälsa och salutogenes
För att förstå den komplexa problematiken kring sexuella övergrepp och för att kunna
diagnostisera och behandla på ett adekvat sätt är det nödvändigt att se hälsa och ohälsa
ur ett helhetsperspektiv.
Malterud & Solvang (2005) ser det som en utmaning för den biomedicinska vården att
erkänna patientens upplevelser, deras uppfattningar om verkligheten och att se att
oförklarliga symtom som muskulär smärta till exempel, kan handla om en kropp som
berättar vad den varit med om. En del av det, är att kännas vid de styrkor patienter har
som individer och mobilisera dessa för att stärka människors möjligheter att uppnå en
förbättrad hälsa. Det kan innebära minskad fysisk smärta och minskad ångest men också
att våga tro på sig själv och skapa mening med livet. När det handlar om tabubelagda
och smärtsamma upplevelser som sexuella övergrepp, är det första steget från
behandlande personal att ”våga fråga”, vilket underlättas av mer kunskap. Då finns
möjligheten att upptäcka om övergrepp finns som en bakgrundsfaktor i förhållande till
det kvinnorna söker hjälp för, men också att trots svår symtombelastning identifiera de
styrkor som delstudierna i avhandlingen visar kan finnas hos dessa kvinnor.
49

Med den övergreppsbakgrund kvinnorna i dessa studier har, kunde man förvänta ett lågt
värde på KASAM-skalan och det visade sig också vara extremt lågt (m = 104,1) (I).
Detta är jämförbart med en studie av 23 kvinnor med liknande övergreppsbakgrund, i
färd med att börja en gruppterapi inom psykiatrisk öppenvård (m = 106) (Lundkvist, et
al., 2006). Dessa värden är lägre än vad som visats i andra undersökningar och som
tidigare betraktats som låga, t.ex. tjeckiska cancerpatienter, m=117, 0,
universitetsstuderande i USA, varav 68 % var kvinnor, m = 129,5 och unga vuxna
israeler med cerebal pares (CP-skador), m= 131,1 (Antonovsky, 1993).
Tanskanen et al.(2004) visar i en studie att multipla trauman, där sexuella övergrepp
ingick som en typ av trauma, ökar sannolikheten för långvariga depressiva tillstånd. I
delstudie II visade sig kvinnorna ha en dålig psykisk hälsa jämfört med psykiatriska
jämförelsegrupper med depression och ångest som främsta symtom. Det förelåg också
signifikanta korrelationer mellan både den tidpunkt då övergreppen startade och
varaktigheten av dem i förhållandet till psykisk hälsa. Mer än hälften av kvinnorna hade
också så hög belastning av posttraumatiska stressymtom att det kan indikera en PTSDdiagnos.
Det har tidigare konstaterats att KASAM samvarierar starkt med upplevd psykisk hälsa
(Cederbladh, et al., 1994; Eriksson & Lindström, 2008). Så var det också när
medelvärdet på KASAM i delstudie I och de höga medelvärdena på psykisk ohälsa som
påvisats i delstudie II jämfördes. Den självskattade psykiska hälsan korrelerade
signifikant med KASAM. Det tycks som om den här gruppen kvinnor som nu sökt sig
till självhjälpsgrupper har en sämre psykisk hälsa än t.ex. en psykiatrisk
jämförelsegrupp med liknande övergreppshistoria. Orsaken till detta vet vi inte men
möjligen är det på det sättet att den här gruppen faktiskt mår sämre. En orsak skulle
kunna vara att en hög andel fäder/styvfäder i vår studie har angetts som förövare (52,5
%). Även i den grupp inom psykiatrin som deltagit i gruppterapi var en hög andel av
förövarna vara biologiska fäder (45 %) enligt Lundqvist, 2005. Många av kvinnorna i
vår studie uppger att de har varit utsatta under lång tid och av flera förövare vilket kan
tyda på att den komplexa typen av PTSD (Herman, 1998; Michel et al., 2002) föreligger
med t.ex. dissociation som ett symtom. Dissociation är ett relevant begrepp vid trauma
och speciellt vid upprepade sexuella övergrepp. Det är ett effektivt sätt att skärma av
minnen som är smärtsamma och störande och som bland annat kan leda till
minnesluckor, förlust av tid och tidsperspektiv (Nilsson & Svedin, 2002). Detta skulle
kunna förklara den relativt höga procent av kvinnorna som inte minns under hur lång tid
övergreppen pågått likväl som det faktum att övergreppen för många börjat tidigt. Det är
rimligt att tro att dessa kvinnor med hög symtombelastning sökt hjälp tidigare inom
vården. Tidigare forskning menar att prevalensen av kvinnor med erfarenhet av sexuella
övergrepp i barndomen är hög inom psykiatrisk vård, att den här gruppen ofta
feldiagnoseras och utifrån detta inte får adekvat behandling (Read, 1997; Herman,
1990). Att söka sig till självhjälpsgrupper administrerade av kvinnoorganisationer kan
också tyda på tillitsbrist till professionella vårdgivare vilket skulle kunna vara en följd
av att man inte känt sig hjälpt.
I delstudie III visades att kvinnorna gav uttryck för att bära på affekten skam som
påverkade deras hälsa och liv negativt. För att ha möjlighet att hantera och bemästra
svårigheter i livet menar Antonovsky (1991) att det är viktigt att ha tillgång till de tre
50

komponenterna begriplighet (comprehensibility), hanterbarhet (manageability) och
meningsfullhet (meaningfullness) som KASAM-begreppet är uppbyggt av. Att bära på
skam innebär att uppleva att man inte duger, vare sig i egna eller i andras ögon
(Tomkins, 1987; Lewis, 1987; Retzinger, 1991). I den här avhandlingen är många av de
aspekter på skam som framkommer i delstudie III tydliga exempel på att KASAMs tre
komponenter inte är uppfyllda. Den centrala komponenten, att finna meningsfullhet i
livet och dess utmaningar, när man känner sig ovärdig och avvikande tycks vara svårt.
Aspekter på skam som att känna sig bedragen, ensam och förvirrad ger ingen
begriplighet och att känna sig maktlös, att vara hypersensitiv och rädd t.ex. gör det
svårare att uppleva att man kan hantera påfrestningar i livet. Det är också så det låga
KASAM-värdet (I) kan tolkas.
I delstudie II hade 57,5 % av kvinnorna värden som indikerade en möjlig PTSDdiagnos.
Detta stärks av att flera av aspekterna under skamindikatorerna i delstudie III
som t.ex. att stänga av, vara hypersensitiv och leva i rädsla, är kriterier som ingår i
denna diagnos. Talbot, et al. (2004) konstaterar ett samband mellan sexuella övergrepp,
skam och dissociation och menar att skam är en viktig variabel att ta hänsyn till när man
studerar sambandet mellan trauma och dissociation. Man fastslår också att skam hos
kvinnor som varit utsatta för sexuella övergrepp är associerade till depression och PTSD
(Talbot, et al., 2004).
Att se på hälsan ur flera perspektiv ger en större möjlighet att se helheten. De tre
områden som undersökts, känsla av sammanhang, psykisk hälsa och skam har olika
utgångspunkter men tycks ha gemensamma beröringspunkter.
Rättvisa och jämställdhet
Vikten av utbildning, som en förutsättning för att uppnå rättvisa och jämställdhet i
arbetet med att stärka hälsa, återkommer i WHOs deklaration, ”Health 21-Hälsa för
alla” (1999). Det är en grund för att rättvist kunna möta bl.a. utsatta grupper i vården.
Kunskapen kring övergrepp bör också ha ett jämställdhetsperspektiv, utifrån ojämlikhet
mellan könen. De genusaspekter som föreligger när det gäller sexualiserat våld mot
flickor/kvinnor, kan relateras till en ojämn maktbalans mellan könen (Hammarström,
2004). Östlin, et al. (2006) menar att genusperspektivet ofta saknas i
hälsopromotionsinterventioner och att man bör göra stora satsningar i det området då
det genusbaserade våldet ger stora skadeverkningar på både individuell nivå och
samhällsnivå.
Intersektoriellt och multistrategiskt arbete och följder av sexuella övergrepp under
uppväxten
Samhället i stort har präglats av motstånd mot att vilja inse att sexuella övergrepp
förekommer och att det har implikationer på hälsan (Socialstyrelsen, 1991, 1995 &
1999), vilket också avspeglats inom de sektorer där kvinnor med effekter av sexuella
övergrepp söker hjälp, som exempelvis i socialvård, sjukvård och psykiatri. För att
51

komma förbi detta motstånd måste man använda strategier för att sprida kunskap som
skall kommuniceras på alla nivåer; det krävs lagstiftning som är adekvat, utbildning och
kommunikation som leder till attitydförändringar i samhället.
Sexuella övergrepp på barn har länge varit ett dolt fenomen, men med tanke på den
höga prevalensen, finns problematiken med effekter av sexuella övergrepp, inom alla
verksamheter där man arbetar med människor.
Trots att det är hög risk för somatiska problem då man varit utsatt för övergrepp (Krantz
& Östergren, 2000; Leserman et al., 1996) framkommer detta sällan i kontakt med
sjukvården (Springs & Friedrich, 1992). Malterud & Solvang (2005) slår fast att i den
bio-medicinska traditionen uppskattar man objektiva fynd som leder till tydliga
diagnoser. Subjektiva symptom har mindre genomslagskraft och patienter med
oförklarliga symptom upplever att de inte blir tagna på allvar av läkare.
Redan 1983 frågade sig Bowlby (1994) varför psykiatrin försummat att se våld i
familjen som en orsaksfaktor till psykisk ohälsa och Lundqvist et al. (2004) konstaterar
att prevalensen inom den psykiatriska vården är hög, 45 %, men patienterna är ofta
diagnostiserade med diagnoser, som psykos, depression och personlighetsstörning som
inte knyts till trauma. Herman (1990) menar att den här gruppen patienter ofta har en
felaktig diagnos och till följd av det får behandling som inte är adekvat. Konsekvensen
av dessa slutsatser kan vara att kvinnor med olika symptom, efter att ha varit utsatta för
övergrepp som barn, inte känner sig sedda och förstådda i den professionella vården. En
möjlighet kan då vara att söka sig till stödorganisationer som erbjuder
självhjälpsgrupper, som ett alternativ till framför allt psykiatrin (Jonzon, et al., 2006)
men också som ett komplement (Adamsen & Midtgaard Rasmussen, 2001; Katz &
Bender, 1976).
Då man möter dessa problem på många olika arenor, är det värdefullt att arbeta
intersektoriellt; genom utbildning, utbyte av erfarenheter och uppbyggnad av
behandlingsinsatser. Inom hälsopromotion understryks vikten av delaktighet från dem
det gäller. Att ta del av de erfarenheter kvinnorna har, som deltagit i självhjälpsgrupper,
när det gäller förbättrad hälsa, kan vara en väg att öka kunskaperna kring effekter av
sexuella övergrepp och vad som är viktigt i läkningsprocessen. Inom hälsopromotion
finns på detta sätt möjligheten att samla kunskap på ett individuellt plan för att sedan
applicera den kunskapen på en samhällelig nivå.
Varaktig förändring mot en bättre hälsa
Kvinnorna som deltagit i självhjälpsgrupper där de haft stort eget ansvar, beskrev att det
skett positiva förändringar i deras liv. I de intervjuer som gjordes, upp till två år efter
avslutad grupp, beskrivs förändringar som kvarstående (IV). Empowerment tycks vara
ett resultat som uppnåtts i grupperna. Chamberlin (1997) menar i sin arbetsdefinition att
förändring som är självinitierad och blir varaktig är en del av empowerment. För att
uppnå varaktig förändring på samhällsnivå, när det gäller sexuella övergrepp på barn,
måste det hälsopromotiva arbetet ske på olika nivåer och med en stor bredd. Som grund
52

för allt detta arbete ligger kunskap, som för att vara varaktig hela tiden måste hållas
aktuell. Kunskaperna kan sedan användas i förebyggande arbete för att hindra
övergrepp. Det kan t.ex. innebära att lära barn att de har rätt att värna sin kropp, att öka
möjligheterna för tidig upptäckt av övergrepp och att tillhandahålla adekvat hjälp för
redan traumatiserade. Att arbeta på individuell nivå med behandlingsarbete kan då
också innebära att förebygga de problem i föräldraskap som kan medföra att våldet förs
vidare genom generationerna (Broberg, et al., 2003) och minska risken för att
människor som själva varit utsatta för övergrepp blir förövare. Enligt Heise, et al.(2002)
har många förövare själva varit utsatta för övergrepp.
Sammanfattningsvis tycks de tre huvudområden, känsla av sammanhang, psykisk hälsa
och skam, som undersökts i denna avhandling, ha många gemensamma
beröringspunkter. Dels kan de inordnas under folkhälsobegreppet, som är ett
paraplybegrepp i avhandlingen, dels tycks de sammanflätade på flera sätt. Antonovsky
(1991), menade att ett gott KASAM växer ur en trygg uppväxtmiljö. Detta är i linje med
hur Bowlby (1994) menar att en förutsättning för en god psykisk utveckling hos barnet
är att ha en god anknytning till nära vårdare, som då också fungerar som en trygg bas.
När ett barn utsätts för sexuella övergrepp är den goda anknytningen i fara, i förhållande
till förövaren, men också i förhållande till den person som man upplever inte skyddar
en. Om förövaren är en far och modern är den som inte upplevs som skyddande, kan
barnet förlora en trygg anknytning till båda föräldrarna. Våldet kan också fortplantas
från generation till generation, genom att föräldrars sätt att ta hand om sina spädbarn
påverkas av egna, tidiga erfarenheter av anknytning, när de själva utvecklar sitt
föräldraskap (Bowlby, 1994; Broberg, et al.(2003).
8.2 Metoddiskussion
Kvinnorna i delstudierna i denna avhandling har själva definierat att de varit utsatta för
sexuella övergrepp genom att de sökt sig till självhjälpsgrupper som vänt sig till denna
grupp. Det gör att det kan vara stora olikheter på de övergrepp som skett. Traumat i sig,
ålder vid övergrepp och tid som förflutit kan också ha påverkat minnet av det som hänt.
Det som är gemensamt är ändå att dessa kvinnor upplever att de har problem av sina
erfarenheter och söker hjälp utifrån det perspektivet. I tillägg till de frågor som ställts
om de sexuella övergreppen hade det dock varit av värde att undersöka vilken typ av
sexuella övergrepp (icke-kontakt, kontakt men inte penetrering, penetrering) som
förevarit och om det förekommit andra typer av misshandel, fysiskt eller psykiskt, för
att kunna se hur det påverkat hälsan. Jonzon & Lindblad (2004) redovisar i en studie
med ett liknande urval som i denna avhandling, att en majoritet av de kvinnorna
(n=102) hade varit utsatta för svåra övergrepp (penetration av en fadersfigur) och att
fysisk misshandel var vanlig. Deras resultat visade att fysisk misshandel predicerade
GSI (Global Severity Index, SCL-90) signifikant i motsats till övergreppskarakteristika.
Inte heller i studie II i denna avhandling predicerade dessa karakteristika GSI.
Utifrån resultaten i delstudierna I-III kan man troligen utgå ifrån att många av dessa
kvinnor har sökt hjälp tidigare, framförallt på vårdcentraler och inom psykiatrin. Det
hade varit värdefullt att ha haft kunskap om deras sökhistorik, hur de upplevt att de
53

livit hjälpta samt om de fått frågor kring våld och övergrepp. Detta är av fortsatt
intresse och får ingå i kommande forskning.
Som redovisats tidigare har vi valt att inte påminna om uteblivna svar och respektera att
man valt att inte svara. Enligt en studie av Johnson & Benight (2003) var det mer
påfrestande än man förutsett för traumatiserade människor att fylla i formulär som
handlade om traumat. Det skulle kunna tyda på, att en anledning till att inte fylla i
formulär, kan vara att man har haft betydande besvär och alltså inte en bättre hälsa än de
kvinnorna som svarat.
Eftersom det fenomen som studerats i denna avhandling är komplext har både
kvantitativ och kvalitativ metod använts för att komplettera varandra. Metoderna
beskriver forskningsområdet från olika håll och erbjuder olika typ av kunskap. Förutom
de väl beprövade frågeformulär som använts i delstudierna I och II har också använts ett
frågeformulär konstruerat för dessa studier. Det tar upp demografiska data,
karaktäristika när det gäller övergreppen, frågor kring relationer och olika anledningar
att söka sig till självhjälpsgrupper samt några enstaka frågor angående symtom
(förekomst av ätstörningar och missbruk). När det gäller skäl till varför man vill delta i
självhjälpsgrupp fanns möjligheten att kryssa i olika alternativ (ville träffa andra utsatta,
kände mig ensam, kände skam, kände skuld m.fl.). Det kan ses som grova mått att utgå
från, men då det ändå visade en variation i relation till frågeformulär och symtom, kan
man ändå tolka det som att de antyder en riktning. De första 25 kvinnorna fyllde i
KASAM och ett hälsoformulär. Det senare visade sig inte fungera för den här gruppen
kvinnor. Formuläret efterfrågade hälsan i den stunden man fyllde i det. Kvinnorna
menade att känslan av hur man mådde kunde ändras så snabbt att det var omöjligt att
svara på. Formuläret har därför inte analyserats och byttes senare ut mot SCL-90.
Att använda sig av både kvantitativ och kvalitativ metod möjliggjorde
metodtriangulering. Delstudiernas resultat har visat sig stärka varandra. I delstudie (III)
studerades affekten skam som visat sig återkomma som en röd tråd i förhållande till
KASAM (I) och PTSD (II). I delstudie II visas höga värden på IES-R som indikerar risk
för PTSD och i delstudie IV beskriver kvinnorna med egna ord hur karakteristiska
symtom på PTSD, som påträngande minnen och undvikandebeteenden, har minskat.
Vidare skulle de förändringar som beskrivs i delstudie IV kunna indikera ett bättre
KASAM-värde, vilket hade varit värdefullt att kunna följa upp. Av olika anledningar
(redovisade under rubriken Deltagare) fanns det ingen möjlighet till detta.
Att ha fått förtroendet att få tillgång till detta material, både genom frågeformulär och
med kvinnornas egna ord och beskrivningar är en styrka. Kvinnorna beskriver en
skadad tillit och svårigheter att lita på andra, men har velat medverka med drivkraften
att de ansett att det varit viktigt att beforska området och föra ut kunskaperna om hur det
kan vara att leva med följdverkningarna av sexuella övergrepp.
54

9. SLUTKOMMENTAR
I den här avhandlingen visas att kvinnorna som deltagit i ledarlösa självhjälpsgrupper
tycks uppnå empowerment och förändra sina liv till det bättre, t.ex. genom ett förbättrat
samliv, minskad rädsla och ångest. Självhjälpsgrupper måste dock ses som ett
komplement till professionell sjukvård.
Trots att de teoretiska kunskaperna länge funnits om relationen mellan våld/övergrepp
och hälsa/ohälsa så tillämpas det inte i praktiken. Grundorsaken till psykiska eller
somatiska, oförklarliga, symtom utforskas således inte kliniskt. Fler och fler studier
visar på ett samband mellan sexuella övergrepp och kroppsliga symptom och
sjukdomstillstånd. Andra studier visar på att en hög andel av psykiatriska patienter varit
utsatta för sexuella övergrepp. En annan aspekt är att våldet kan fortplantas från
generation till generation och man menar att relativt många förövare själva har en
bakgrund av utsatthet Att upptäcka att patienter, barn eller vuxna, som varit utsatta för
sexuella övergrepp och ge hjälp och stöd till bearbetning är alltså inte bara viktigt för
den som varit utsatt, utan också för nästa generation.
Kliniska implikationer
Min önskan med denna avhandling är att den ska öka kunskapen inom vården så att man
känner igen de symtom (t.ex. PTSD och skam) som trauma kan uppvisa och utifrån det
kan upptäcka när människor varit utsatta för övergrepp. Jag vill också understryka den
salutogena kraft som finns i att bli lyssnad på, respekterad, förstådd och bekräftad, som
kvinnorna i avhandlingen beskriver. Med ökade kunskaper kan man i vården bidra till
den kraften i kontakter med traumatiserade patienter. Därför hoppas jag:
• Att kunskapen kring effekter som sexuella övergrepp i barndomen kan ge, ska
spridas genom utbildning och handledning i verksamheter där man möter denna
problematik
• Att ökade kunskaper också ger möjlighet till ökat kollegialt stöd i dessa
komplexa ärenden
• Att ökade kunskaper och stöd bland professionella ökar benägenheten att våga
fråga patienter/klienter om övergrepp
• Att man när man får kunskap om att övergrepp har skett ska kunna erbjuda
adekvat vård/hjälp
• Att man med ökade kunskaper också kan utveckla det förebyggande arbetet
55

Förslag till kommande forskning
Arbetet med avhandlingen har väckt frågor som skulle vara intressanta att undersöka i
kommande forskning:
• Vilka copingstrategier använder kvinnor med erfarenhet av sexuella övergrepp i
barndomen?
• Har kvinnor som söker/sökt sig till självhjälpsgrupper sökt hjälp på annat håll
tidigare? Hur har de i så fall upplevt den hjälpen?
• Hur ser vårdpersonal inom somatisk och psykiatrisk vård på effekter av våld på
hälsan? Ställs frågor om våld och övergrepp?
• Kan utbildning/handledning kring våldets effekter förändra omhändertagandet?
• Har kvinnor som också haft professionell hjälp tidigare eller parallellt med
självhjälpsgruppen haft mer nytta av att delta i en sådan?
• På vilket sätt kan uttryckande terapimetoder (dans, musik, bild/form)
komplettera psykoterapeutisk behandling av traumatiserade patienter och
utveckla möjligheten till ett mer holistiskt behandlingsinriktat synsätt?
56

SUMMARY IN ENGLISH
Introduction
This thesis focuses on the health and lives of women who were sexually abused as
children and are now about to take part in self-help groups. A number of studies have
shown that women are vulnerable to a range of long-term psychological and physical
health problems after being exposed to childhood sexual abuse (CSA). Posttraumatic
stress disorder (PTSD), depression, anxiety, somatisation, substance abuse, eating
disorders and suicidal behaviour are diagnoses and behaviours associated with CSA
(Fergusson & Mullen, 1999; Lundqvist et al., 2004; Tanskanen et al., 2004; Rowan &
Foy, 1993; Saunders et al., 1992; Epstein et al., 1997). Other studies show that exposure
to violence and abuse during childhood increases the risk of experiencing common
symptoms such as muscular tension, low back pain and headache. It was also reported
that fewer than 2% of sexually abused women have discussed the abuse with their
physicians and it was suggested that asking about abuse should be an integral part of
recording a patient’s history, even in somatic care (Krantz & Östergren, 2000; Springs
& Friedrich, 1992; Leserman et. al., 1996).
In their review of prevalence-studies, Fergusson & Mullen (1999) found a considerable
variety of prevalence estimates and variations in the definition of CSA. Most studies
describe females who have generally been exposed before the age of 18 and with an
international prevalence of 15-30%. In Sweden it has been found that 10% of women
have been sexually abused before the age of 16-18 and that the number of unrecorded
cases is probably high (Lundqvist et al., 2004). They also reported that many children
never dare reveal the abuse to an adult and some never reveal it at all and further that
the prevalence of childhood sexual abuse among adult female psychiatric in- and
outpatients ranged between 25-77 % with a mean value of 45 % and with the highest
prevalence among inpatients. Herman (1990) states that this group of traumatized
patients is frequently misdiagnosed and maltreated in the mental health system.
THEORETICAL FOUNDATIONS AND PERSPECTIVES
In this thesis the public health-perspective is used together with psychological
perspectives. Examining the subject from different angles enhances the possibility of
considering it in a multi-factorial manner and forming an overall picture.
The Public Health perspective
Violence is a global public health problem and violence against women is regarded as
the most pervasive human rights violation in the world (WHO, 2002; Heise et al.,
57

2002). According to WHO (2002), child abuse forms a significant portion of the global
burden of disease, including psychiatric disorders and suicidal behaviour.
According to the “Acheson Report” (1988), public health is the science and art of
promoting health, preventing disease and prolonging life through the organised efforts
of society. It is directed principally towards groups of people or populations but the
World Report on Violence and Health (WHO, 2002) emphasises the fact that, despite
the definition, public health does not ignore taking care of individuals. Highlighting
violence from a public health point of view implies focusing on how violence influences
health, which makes it more than just a juridical question.
Women who have been sexually abused as children are a group with relevance to public
health science. The prevalence is high, probably with a high number of unrecorded
cases. The abuse affects the health and lives of children and women and violates the
Human Rights referred to in the UN-declaration (1948).
Health promotion
According to the Ottawa Charter (WHO, 1986), health promotion is the process of
enabling people to increase control over and improve their health. It can also be defined
by means of the seven principles developed further from the Ottawa Charter by
Rootman et al. (2001):
• Empowerment: people should be enabled to gain greater control over decisions
and actions affecting their health
• Participatory: those affected should be included in the planning, implementation
and evaluation processes
• Equality/equity: social equality and equity in health should be the norm.
People’s needs should form the guiding principle for the distribution of
opportunities for wellbeing
• Sustainability: changes should be lasting and continue to function even after
support has ceased
• Holistic: health should be a seen as a whole and the aim should be to achieve
development in physical, mental and spiritual health
• Intersectorial: relevant sectors should work together
• Multistrategic: different strategies should be applied at different levels in society
- juridical, organisational, communicational and educational - all focusing on
health
These concepts are, to different degrees, all applicable to the research field on which
this thesis focuses. The women in the study are about to take part in self-help groups in
order to improve their health. The concept of empowerment has grown out of the selfhelp
perspectives and the women’s movement (Wallerstein & Bernstein, 1988; Gibson,
1991; Rissel, 1994) and is thus central in this thesis. The concept of participation is
another foundation stone in the self-help movement where voluntariness and mutual
support in relation to a common problem are others (Katz & Bender, 1976, Hodges &
Segal; Gibson, 1991; Rissel, 1994). Equality and equity in health-care should be the
58

norm, e.g. individuals should be offered adequate help which could be facilitated
through increased knowledge. This implies adopting both an intersectorial and a
multistrategic approach. In order to understand the complex problems following sexual
abuse it is important to see health as a whole. Karlberg et al. (2002) stress the
importance of that always evaluating health in relation to the context and the actual
period in which it exists.
Ill-health can result from sexual abuse. Most frequently described is psychological illhealth
but when women are asked about abuse, it would seem that even somatic
problems, such as muscular tension, low back pain, headache and gynaecological
problems are related (Krantz & Östergren, 2000; Hilden et al., 2004). Depression is one
of the most common consequences of childhood sexual abuse mentioned in the
literature (Bifulco et al, 1991; Schaff & McCanne, 1998; Cheasty et al., 1998; Brown et
al., 1999). Post traumatic stress disorder (PTSD) might be another consequence of child
sexual abuse (CSA), and for prolonged, repeated trauma, particularly CSA, the
symptomatology is more complex than for PTSD (Herman, 1990).
Salutogenesis
Aron Antonovsky (1987) coined the concept salutogenesis, which implies studying the
question of what creates health. He claimed that health was relative, that at any given
moment it was at a specific point on a continuum between health – ill-health. The
radical question for Antonovsky was why, despite facing trouble, some people remain
healthy and he found that this was dependent on their Sense of Coherence, SOC.
The SOC is defined:
as a global orientation that express the extent to which one has a
pervasive, enduring though dynamic feeling of confidence that (1) the
stimuli deriving from one’s internal and external environments in the
course of living are structured, predictable and explicable; (2) the
resources are available to one to meet the demands posed by the stimuli;
and (3) these demands are challenges, worthy of investment and
engagement (Antonovsky, 1987).
The SOC consists of three key components:
• Comprehensibility – this involves understanding one’s life
• Manageability – the perception of being able to cope with situations leads to
manageability
• Meaningfulness – this is felt when an individual is motivated to go on trying to
find suitable solutions
Health, according to Antonovsky, was thus dependent on how an individual understood
and dealt with stress of different kinds, with the aid of what he called General
Resistance Resources (for example, self-esteem, intelligence, God, knowledge, money)
and the degree of motivation at hand.
59

Psychological theories
Affect-theory and shame
Shame and guilt are often mentioned in connection to CSA, without any differentiation
between them. According to Tomkins (1987), guilt concerns what one has done,
whereas shame concerns who one is. He also states that feelings of shame can be
described on a continuum with a mild feeling of embarrassment at one end and
humiliation at the other. If a person is at the humiliation end of the continuum often or
for a long time, there is a risk that chronic feelings of shame will develop, which may
lead to pathologically low self-esteem, social phobia and tendencies towards isolation.
Persons who ‘suffer’ from shame often compare their ‘self’ with others, where their
own ‘self’ is always negatively evaluated. By attacking the ‘self’ in this way, shame
becomes a very painful and extremely destructive affect (Lazare, 1987; Retzinger, 1989;
Epstein, 1994).
Traumatology and post traumatic stress
Accidents, natural catastrophes, threats of violence, assault and sexual abuse are
examples of situations that can lead to PTSD ((Herman, 1998, Michel et al., 2002).
Typical symptoms of PTSD are:
• Intrusive thoughts, flashbacks, recurrent dreams etc. of the traumatic events
• Avoidant behaviour of reminders of the event
• Arousal, which means living in a higher state of readiness, suffering from
sleeping disorders and attention problems etc
The diagnosis is unique while it is directly associated with something a person has
experienced.
When abuse is present in the environment where a child should be able to feel safe, as in
the case with CSA, PTSD can be seen as an ongoing, chronic process. Abuse, once
started, also often continues (Putnam & Tricket, 1993; Rathsman, 2002). Trauma which
is ongoing, long-term and caused by humans, especially CSA, often leads to what
Herman (1998) terms complex PTSD.
Attachment theory
According to Bowlby (1994), a good and trustful attachment, to at least one grown-up
care-giver, is necessary for optimal development in a child. Where it is present, the
care-giver/s is/are like a “secure base” to which the child can return when support is
needed. Attachment is always present, you cannot not be attached, but it can be of
differing quality. If the attachment to the care-giver is unsafe, it influences the trust
negatively (Bowlby, 1973; Bowlby, 1994; Broberg, et al., 2003) and forms the way in
which the child handles relations.
60

Coping-theory
Coping concern the way situations which the individual feels are beyond their capacity
to handle, are taken care of. The individual tries to change these situations for the better,
a process which is in constant flux (Lazarus,1993a).The process changes over time and
in interplay with the context and, it is suggested, in two main ways (Lazarus &
Folkman, 1984; Lazarus, 1993a)
• Problem-focused coping is used when the individual acts to change the
environment or him/herself to solve the problem
• Emotion-focused coping involves changing either the way the problem is
addressed (avoidance, for instance) or the relational meaning of what is
happening (reduction, for instance)
Nathanson (1992) describes four main strategies for coping with shame in his compass
of shame:
• Withdrawal
• Avoidance
• Attack self
• Attack other
These are used to avoid the painful feelings of shame and, as a compass, the different
poles may be used at different times, one can be used more generally and two or more
may also be combined.
RESEARCH ISSUES AND AIMS
Research issues
This thesis examines, from various standpoints, the situation of women who were
sexually abused as children and who were about to take part in self-help groups:
• How do they report their Sense of Coherence, SOC, how does it compare with
that of other groups, both clinical and non-clinical? (Study I)
• How do they estimate their psychological health and do they report the risk of
PTSD? (Study II)
• How does shame show in their narratives of their health and lives and does it
affect their lives? (Study III)
• How do the women describe the experience of taking part in the self-help group
and how has it affected them? (Study IV)
61

Aims
The overall aim was to increase knowledge of women, abused sexually as children, now
attending a self-help group, with reference to questions of health, personal resources,
relations, circumstances surrounding the abuse and the experience of participating in a
self-help group.
The specific aims were:
• To measure personal resources using the concept of SOC and to examine its
relation to factors such as age, education, relations, circumstances surrounding
the abuse and reasons for wanting to attend a self-help group (I)
• To measure psychological stress and symptoms and gauge whether the women
risk suffering post traumatic stress disorder and to compare the results with
those of other groups of patients (II)
• To determine whether and how they verbally express shame in interviews about
their health, relations and the sexual abuse (III)
• To examine their experiences of participating in a self-help group with regard to
advantages, salutogenic factors and empowerment. Also to obtain knowledge of
how they assess the usefulness of the organisation of the groups (IV)
METHODS
The thesis comprises four studies on women who had been subjected to CSA and now,
on their own initiative, were attending self-help groups as adults. Both quantitative and
qualitative methods are used to shed light upon the questions and problems from
different angles.
The self-help groups (SHG) worked without a leader with a strict structure for
governing the group. During the three first meetings the participants were taught how to
run the meetings by means of rounds, time-keeping, themes etc., by a prompter with her
own experience of SHG.
The questionnaires used in study I and II and the interviews used in study III were all
conducted before the groups started.
Study I (n=81) measured Sense of Coherence using the SOC scale, 29 questions
(Antonovsky, 1991). The results were analysed to determine possible relations with
factors from a questionnaire constructed for the study, e.g. health, relations, the abuse
and reasons for attending the self-help group. The Cronbach alpha and Spearman rho
were used to analyse reliability-measures, T-test and ANOVA were used to calculate
differences between the results of SOC and background factors.
Study II (n=87) was intended to examine the women’s psychological symptoms and
health (SCL-90-R, Derogatis & Cleary, 1977) and determine the degree to which they
were at risk of PTSD (IES-22-R, Horowitz et al, 1979, Weiss & Marmar, 1995).
62

Analyses were conducted to discover possible relations to factors from the questionnaire
constructed for the study. Spearmans’s rank-order correlations coefficient and multiple
regression analysis were used for the calculations. SPSS, version 14 was used for the
statistical analysis.
In study III (n=10) both quantitative and qualitative methods were used to determine
whether and how the women verbally expressed shame in interviews. Semi-structured
interviews were used with themes such as health, relations and circumstances
surrounding the sexual abuse. This study was analysed by means of ”The Content
Analysis of Verbal Behaviour” according to Gottschalk-Glaser (1969) and Retzinger
(1991).
The object of Study IV (n=17) was to use a qualitative interview to obtain knowledge of
the women’s experiences of participating in a SHG and whether this had resulted in any
changes concerning their health, relations and life-situations. For purposes of analysis
here a content analysis (Graneheim-Lundman, 2004) was used.
FINDINGS
In study I the women had answered questions about their reasons for attending a SHG
and the circumstances surrounding the abuse. The most common answer was in order
‘to talk to others with the same experiences’ (85.2 %), followed by ‘to help one another’
(51.9 %). ‘Feeling different’ (49.4 %), ‘shame’ (32.1 %) and ‘guilt’ (24.7%) were other
reasons.
It was found that the women had a low SOC mean score (104.1, sd = 27.0). The
duration of the abuse had a negative impact on the SOC score. Women who reported
abuse lasting for more than 10 years had a SOC mean of 96.8, sd = 19.9 and those who
did not remember the number of years of duration even lower. In a first analysis in a
stepwise multiple regression analysis of abuse-characteristics as independent variables
only ‘duration of abuse’ was a significant predictor of SOC and it accounted for 10.3
per cent of the variance. In a second step ‘relations’ were used as independent variables
and one of the variables, ‘relationship to fellow workers’ contributed significantly with
31.7 per cent of the variance. The SOC-total score was used as dependent variable
throughout.
The findings in study II show that the women rated their mental health as poor and
significantly poorer in comparison with groups of psychiatric patients. Depression
showed the highest scores, followed by anxiety, obsessive-compulsive symptoms and
interpersonal sensitivity.
The results from the IES-R scale showed that more women were at the higher level of
the avoidance sub-scale (78.2 %) than on the intrusion sub-scale (63.2%). Of the
women with high scores, 57.5% scored high on both intrusion and avoidance sub-scales,
indicating reactions of clinical importance and a possible PTSD.
63

Correlations between the mean of SCL-90-R (GSI) and IES-total (sum of sub-scales for
intrusion and avoidance) and factors relating to reasons for participating in a SHG,
relations and abuse-characteristics showed that more items correlated significantly with
GSI. ‘Duration of abuse’, ‘age at onset’, as well as relations to ‘fellow workers’ and
‘female and male friends’ correlated significantly to GSI, and ‘female friends’ even to
IES-total. ‘Feeling shame’ correlated with both GSI and IES-total whereas ‘feeling
guilt’ did not correlate with any scale describing psychological distress.
The multiple regression analysis showed that ‘relations with female friends’, ‘feelings
of being different’ and ‘wanting support’ were the variables that seemed to have
influenced mental health most.
When the interviews describing health, relations and conditions surrounding the abuse
were analysed for verbal expressions of shame, it was evident that the women used code
words for shame (III). The code words were sorted into six shame-indicator groups and
then categorized into various aspects of shame. The most frequent group was ‘alienated’
with three aspects: ‘feeling betrayed’, feeling alone’ and ‘feeling like an outsider’.
The study shows that the affect shame influenced the women’s health and their negative
view of themselves. It restricted their lives through anxiety at not being good enough
and influenced relations negatively.
In study IV the women reported that the SHGs had been a means of escaping solitude,
that the group had been used as a tool for recovery where they had shared experiences,
had been mirrored by others and had increased their knowledge of the abuse and its
effects. They also described the group as a training-camp where, for instance, relations
and conflicts could be trained and where they were supplied with support. The workingmethod
was described as supreme and they stressed the importance of rounds, timekeeping,
working with themes and having no leader.
The women ascribed reduced PTSD-symptoms, such as intrusive thoughts, flashbacks
and avoiding-behaviour, to the work they had done in the group. They also described
the memories of trauma as less painful. The process in the group of working through the
abuse and taking responsibility for oneself and for the group seems to have reduced
feelings of shame and increased pride. The changes that are described after working in
SHGs indicate that the women have achieved empowerment and improved health.
64

DISCUSSION
Using a health promotion perspective in approaching the complex problem of CSA is
important for gaining an understanding of its nature and being able to help those
affected of it. This entails focusing on the problem as a whole, which should lead to
better opportunities for offering adequate help. The results in this thesis can be seen in
this perspective, exemplified by the principles of health promotion suggested by
Rothman et al. (2001).
The main aim of the thesis was to increase knowledge about how women exposed to
CSA and now entering a SHG described their health, their relations and the
circumstances surrounding the abuse. The results showed that they scored extreme low
on SOC (I). The affect shame was present and influenced their lives negatively (III) and
their mental health was shown to be poor and more than half of the women seemed to
be living with PTSD (II).
Another aim was to determine whether the work in the groups was perceived as useful
and whether it had changed their lives in any direction. In study IV the women reported
that their health had improved with regard to the reduction of symptoms such as
depression, anxiety and PTSD. The participatory method by which the groups were
governed, with a high degree of self responsibility, seems to have strengthened their
self-esteem and increased the feeling of security. This may also have decreased the
feelings of shame. Providing mutual help and being mirrored by others led to increased
knowledge about oneself and the effects that could result from CSA. By providing
opportunities for self-reflection from different standpoints, which created meaning and
enabled the women to admit that abuse had occurred, it seems that the work in the
groups has led to empowerment and new ways of coping with difficulties in life. This is
in line with what Malterud & Solvang (2005) claim are important steps towards
recovery. Some of the interviews were conducted up to two years after the group had
finished. In these the women reported that they still enjoyed the positive changes, which
indicates that they were sustainable even after the support had ceased.
One objective of the research, which the women themselves also stressed as important,
was to shed light on the knowledge gained to improve the care of women who have
been subjected to sexual abuse as children. This emphasizes the importance of several
of the seven principles of health promotion (Rothman et al., 2001), such as
intersectorial and multistrategic work, making common cause with, for example,
education in this knowledge area. Increased knowledge would also lead to better social
equality and equity in health and could also be preventive. The aftermath of CSA is
complex and needs to be seen in holistic terms. Malterud & Solvang (2005) describe it
as a challenge for somatic care to acknowledge patients’ experiences, their perception of
reality, and to consider inexplicable symptoms, such as pain, as the body indicating
what it has been subjected to. This should also be relevant for psychiatric care, where a
high percentage of the patients have a history of CSA presenting various symptoms.
65

CONCLUSION
To sum up, we may conclude that the Ottawa Charter definition (WHO, 1986) of health
promotion as the process of enabling people to increase control over and improve their
health seems to apply to the process described by the women who have joined the
SHGs. The women seem to have achieved empowerment and described changes in their
health and lives for the better which they assigned to the self-help groups. SHGs should
nevertheless be seen as a complement to professional care.
Clinical implications and suggestions for further research
Despite the fact that knowledge about the relation between violence/abuse and
health/ill-health has been evident for a long time, it is often not make use of. The
objective of this thesis is to increase knowledge for professionals, leading to a greater
ability to recognize the symptoms of CSA (for example PTSD and shame) and to offer
adequate care. I also want to emphasize that the salutogenic strength the women in
study IV report as a result of being listened to, respected and feeling understood. With
increased knowledge professionals will also be better able to promote this strength.
The following are examples of ways of increasing knowledge:
• Education, lectures and supervision for professionals who meet these problems
could better prepare them to ask about sexual abuse and have adequate treatment
in readiness
• Increased knowledge can result in better collegial support and might also lead to
the development of preventive methods
For further research it would be interesting to investigate:
• What coping strategies does this group of women describe?
• Have women, who now want to attend SHGs previously had or tried to get help
elsewhere?
• How do professionals, such as social-workers, psychotherapists, nurses and
doctors think about and assess the effects of violence, and CSA in particular?
• Can education change the way women exposed to CSA are taken care of?
• Can expressive methods, such as art and dance therapy, complement
psychotherapy in working with the effects of CSA?
66

TACK
Först och främst vill jag tacka de kvinnor som med stort mod fyllt i enkäter och deltagit
i intervjuer och på det sättet möjliggjort forskningen. Jag känner mig ödmjuk inför de
berättelser jag fått ta del av och imponerad över den starka önskan att vilja ge sitt bidrag
för att sprida kunskaper om hur effekterna av övergrepp kan se ut.
Mina handledare vill jag nämna i den ordning de kommit in i mitt liv. Professor Kjell
Hansson introducerade forskningstankar och salutogenes redan under
psykoterapeututbildningen i Lund. Tack Kjell för att du var med som handledare under
så många år också på NHV! Docent Barbro Renck var med och startade
självhjälpsgrupperna, initierade forskningsprojektet kring detta och inbjöd mig att vara
med. Med sitt engagemang, sin energi och sin outsinliga nyfikenhet och kreativitet har
Barbro genom alla åren varit ett enormt stöd och de senaste åren också formellt varit
min handledare. Tack Barbro! Professor Karin Ringsberg har varit min
huvudhandledare på NHV och har med stort engagemang, noggrannhet och snabbhet
stöttat, granskat, kritiserat och berömt och lett mig framåt i den långa processen på ett
enastående sätt. Tack Karin! Det har varit ovärderligt att ha haft tillgång till tre
handledare med så mycket samlad kompetens.
Vill också tacka Anne Hammarström, Susanna Bihari Axelsson, Anette Häggblom,
Anders Möller, Stian Biong som alla lagt tid och kraft på att ge mig nyttiga synpunkter
vid halvtids- och slutseminarium.
Tack också till medstudenter och personal genom alla år på N HV. Det har varit en
förmån att få studera i den fina miljö NHV erbjuder och att träffa så många spännande,
engagerade och generösa människor från hela Norden. Några kommer till min glädje att
finnas kvar som goda vänner även fortsättningsvis. Tack till er alla på biblioteket för
god service och tack Tanja för all hjälp i slutprocesserna inför disputation.
Ett speciellt tack Ida-gruppen; Marianne Dahlberg, Kerstin Bengtsson, Kerstin Zaring
och Barbro Renck som tillhör kärnan i arbetsgruppen för självhjälpsgrupperna. Också
ett tack till Alla Kvinnors Hus, Karlstad, som har varit arrangör för självhjälpsgrupperna
under alla år.
Ett tack till alla som finns på och har passerat på Folkhälsovetenskap, Karlstad
universitet, under åren. Det har varit en miljö där många spännande tvärvetenskapliga
diskussioner förts i seminarier, i kafferummet eller med rumskamraten. Speciellt tack
till Marianne Jensen som alltid har ställt upp för att lösa problem av olika slag.
Thank you Suzanne Retzinger for making shame evident in my life and thanks also to
Thomas Scheff for inspiring lectures about the same topic!
Ett tack till alla arbetskamrater på olika arbetsplatser som funnits med under resans
gång. Diskussioner och kunskapsutbyte med er har varit väldigt värdefullt. Tack också
67

alla vänner som funnits vid min sida under de här åren. Utan er hade allt varit mycket
tyngre. Tack Matlaget; Kerstin, Lena, Eva och Viveka för goda middagar och trevlig
samvaro. Det har varit nödvändiga andningshål! Tack Gunnel för det vi delat under den
här processens gång och för att du finns kvar i mitt liv. Speciellt tack till Eva
Cederström för att du läste och kom med värdefulla kommentarer. Ett lika speciellt tack
till Viveka Sigurdsson som funnits med i livets alla vindlingar under de här åren och
envist peppat mig att fortsätta in i den akademiska världen.
Ett extra stort tack till mina fantastiska barn, Sofia, Hanna och Petter som alltid
uppmuntrat mig i mina projekt och uttryckt en egen framtidstro utifrån att man aldrig
blir för gammal för att utvecklas och lära sig något nytt. Ett tack också till deras nära
och kära som nu finns med i familjen och till mina barnbarn Vincent och Valter som är
en ständig glädjekälla.
Ett kärleksfullt tack till min livskamrat Brynje som funnits med under den senare
hälften av den här processen. Du har varit mitt stora stöd, genom din kärlek och
omtanke förstås, men också rent konkret med dina kunskaper om layout och hur man
hanterar en dator. Ett alldeles speciellt tack för att omslaget blev så fint!
Tack till Vårdalstiftelsen, Brottsoffermyndigheten i Umeå, Landstinget i Värmland och
Nordiska Högskolan för Folkhälsovetenskap som ekonomiskt bidragit till att möjliggöra
hela projektet.
68

REFERENSER
Acheson report. (1988). Public health in England: the report of the committee of inquiry
into the future development of the public health function. London: Her Majesty’s
Stationary Office.
Abrahamson L.Y., Seligman M.E. & Teasdale J.D. ( 1978). Learned helplessness in
humans: critique and reformulation. J Abnorm Psychol 87: 49-74.
Adamsen L. & Midtgaard Rasmussen, J. (2001). Sociological Perspectives on Self-help
Groups: Reflections on Conceptualization and Social Processes. Journal of Advanced
Nursing 35(6): 909–917.
Ainsworth, M., Blehar, M. C., Waters, E. & Wall, S.(1978). Patterns of attachment: A
psychological study of the Strange Situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Allwood, C.M. (2002). On the nature of the qualitative research approach. In: Hallberg,
L. R-M (Ed.) Qualitative methods in public health research. Theoretical foundations
and practical examples. Lund: Studentlitteratur. 13-31.
Antonovsky A (1987). Unraveling the Mystery of Health. San Francisco. Jossey-Bass.
Antonovsky, A. (1991) Hälsans Mysterium. Lund: Natur&Kultur.
Antonovsky A (1993). The Structure and Properties of the Sense
of Coherence Scale. Social Science & Medicine 36(6): 725–733.
APA, Amerikanska Psykiatriska samfundet, Washington, DC (1994). Diagnostisk och
Statistisk Manual för psykiska störningar: DSM-IV.-4:e upplagan.
Askheim, O.P. (2008). Empowerment – olika infallsvinklar. I: Empowerment i Teori
och Praktik. red. Askheim, O.P. & Starrin, B. Malmö: Gleerups.
Bass, E. & Davis, L. (1996). Incest och andra sexuella övergrepp. Handbok för
överlevare. Västerås: ICA-förlaget.
Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioural change.
Psychol Rev. 84: 191-215.
Beaglehole, R. & Bonita, R. (1999). Public Health at the crossroads. Achievements and
prospects. Cambridge: Cambridge University Press.
Belsky, J. (1983). Child maltreatment: An ecological integration. American
Psychologist, 35, 320-335.
69

Bifulco, A., Brown, G.W., & Adler. (1991). Early Sexual Abuse and Clinical depression
in Adult Life. Brittish Journal of Psychiatry. Jul; 159: 115 - 122.
Bong-Ho, M. (2004). Self-help group Participation and Empowerment in Hong Kong.
Journal of Sociology and Social Welfare, Volume XXXI, number 3, 153-167.
Boorse, C. (1977). Health as a theoretical concept. Philosophy of Science; 44:542-573.
Bowlby, J. (1973). Attachment and loss. Vol. Separation. New York: Basic Books.
Bowlby, J. (1994). En trygg bas. Falkenberg. Natur & Kultur.
Broberg, A., Almqvist, K., & Tjus, T. (2003). Klinisk barnpsykologi. Utveckling på
avvägar. Falköping: Elanders.
Brown, J., Cohen, P., Johnson, J.G., Smailes, E.M. (1999). Childhood abuse and
neglect: Specificity of effects on adolescent and young adult depression and suicidality.
J AM Acad Child Adolesc Psychiatry, 1999; 38: 1490-6.
Cannon, W.B. (1949). Kroppens visdom. Människokroppens underbara
anpassningsförmåga. Natur och Kultur, Stockholm.
Caraher, M. (1998). Patient education and health promotion: clinical health promotionthe
conceptual link. Patient Education and Counselling, 33, 49-58.
Carter, J.C., Bewell, C., Blackmore, E. & Woodside, D.B. (2006). The impact of
childhood sexual abuse in anorexia nervosa. Child Abuse & Neglect 30, 257-269.
Cederblad, M., Dahlin, L., Hagnell, O. & Hansson, K. (1994). Salutogenic childhood
factors reported by middle-aged individuals. Follow-up of the children of the Lundbystudy
grown up in families experiencing three or more childhood psychiatric risk
factors. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 244, 1-11.
Chamberlin, J. (1997). A working Definition of Empowerment. Psychiatric
Rehabilitation Journal, vol., 20, nr 4.
Cheasty, M., Clare, A.W. & Collins,C. (1998). Relation between sexual abuse in
childhood and adult depression: case-control study. BMJ 1998; 316:198-201 (17
January)
Cloitre, M., Cohen, L.R., Edelman, R.E. & Han, H. (2001). Posttraumatic Stress
Disorder and Extent of Trauma Exposure as Correlates of Medical Problems and
Perceived Health Among Women with Childhood Abuse. Women & Health, 34(3): 1–
17.
Conger, J.A. & Kanungo, R.N. (1988). The Empowerment Process: Integrating
Theory and Practice. Academy of Management Review, 13(3), 471-482.
70

Corcoran, J., Mewse, A. & Babiker, G. (2007). The Role of Women’s Self-injury
Support-Groups: A Grounded Theory. Journal of Community & Applied Social
Psychology, 17: 35-52.
Damen, S., Mortelmans, D.& Van Hove, E. (2000). Self-help groups in Belgium: their
place in the care network. Sociology of Health & Illness, Volume 22, Number 3, May,
pp. 331-348.
Denzin, N. & Lincoln, Y. (1994). Introduction: Entering the field of qualitative
research. In Denzin, N. & Lincoln, Y (Eds.), Handbook of qualitative research –
theoretical foundations and practical examples, (pp.1-17). Thousand Oaks: Sage
Publications.
Derogatis, L.R. & Cleary, P.A. (1973). SCL-90: An outpatient psychiatric rating scale –
preliminary report. Psychopharmacology Bulletin, 9/1: 13-28.
Drossman, D.A., Leserman, J., Nachman, G., Li, Z.M., Gluck, H., Toomey, T.C. &
Mitchell, CM. (1990). Sexual and physical abuse in women with functional or organic
gastrointestinal disorders. Ann Intern Med. Dec 1; 13(11):828-33.
Epstein, J.N., Saunders, B.E. & Kilpatrick, D.G. (1997). Predicting PTSD in Women
with a History of Childhood Rape. Journal of Traumatic Stress, Vol. 10, No. 4. 573-
587.
Epstein R. S. (1994). Keeping Boundaries, Maintaining Safety and Integrity in the
Psychotherapeutic Process. American Psychiatric Pub. Inc.
Eriksson, M & Lindström, B. (2008). A salutogenic interpretation of the Ottawa
Charter. Health Promotion International, Advance Access, March, 20.
Feerick, M.M. & Snow, K.L. (2005). The Relationships Between Childhood Sexual
Abuse, Social Anxiety and Symptoms of Posttraumatic Stress Disorder in Women.
Journal of Family Violence, Vol. 20, No. 6, December.
Feiring C., Taska L. & Lewis M. (1996). A process model for understanding adaptation
to sexual abuse: the role of shame in defining stigmatization. Child Abuse and Neglect,
20, 767–782.
Ferguson, G.A. (1959). Statistical Analysis in Psychology and Education. New York:
McGraw-Hill Book Company, Inc.
Fergusson, D.M. & Mullen, P.E. (1999). Childhood Sexual Abuse. An Evidence Based
Perspective. Thousand Oaks, Sage Publications.
Finkelhor D. & Brown A. (1985). The traumatic impact of child sexual abuse: a
conceptualization. American Journal of Orthopsychiat 55, 530–541.
71

FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna. (1948)
FN:s konvention om barns rättigheter. (1989)
Folkhälsoinstitutet. (1995). Ett Folkhälsoperspektiv på Våld. En beskrivning av våldet
och det våldsförebyggande arbetet i Sverige. Folkhälsoinstitutet 1995:45.
Folkman, S. & Lazarus, R.S. (1988). Ways of Coping Questionnaire: Sampler set
manual, test booklet, scoring key. Palo Alto, CA: Mind Garden, Consulting
Psychologists Press.
Fossum, B. (2003). Communication in the Health Service: Two examples. Avhandling,
Karolinska Institutet, Stockholm University.
Freire, P. (1972). Pedagogik för förtryckta. Stockholm: Gummessons.
Fridell,M., Cesarec,Z., Johansson, M. & Malling Thorsen, S. (2002). SCL-90. Svensk
normering, standardisering och validering av symtomskalan. Statens
institutionsstyrelse.
Fridlund, B. & Hildingh, C. (2000). Health and qualitative analysis methods. In
B.Fridlund & C. Hildingh (Eds.) Qualitative research methods in the service of health.
(pp. 13-25). Lund: Studentlitteratur.
Gemzöe, L. (2002). Feminism. Stockholm. Bilda förlag AB.
Gibson, C.H. (1991). A concept analysis of empowerment. Journal of Advanced
Nursing, 16, 354-361.
Glaser, B. & Strauss, A. (1969). The discovery of Grounded Theory: strategies for
qualitative research. Chicago: Aldline.
Gottschalk L.A. & Gleser G.C. (1969). Manual of Instruction for Using the Gottschalk-
Gleser Content Analysis Scale. Berkeley, Calif: U. of California Press.
Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing
research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse
Education Today, vol 24, 105-112.
Hammarström, A. (2004). Genusperspektiv på medicinen – två decenniers utveckling av
medvetenheten om kön och genus inom medicinsk forskning och praktik.
Högskoleverket. Lenanders Grafiska AB, Kalmar.
Hansson, A. (2004). Hälsopromotion i arbetslivet. Studentlitteratur.
Heise, L. (1998). Violence Against Women. An integrated, Ecological Framework.
Violence Against Women, Vol. 4 No, 3, 262-290.
72

Heise, L., Ellsberg, M. & Gottmoeller, M. (2002). A global overview of gender-based
violence. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 78 Suppl. 1 S5-S14
Herman, J.L (1990). Trauma and Recovery. New York, Basic Books.
Herman, J.L. (1998). Trauma och tillfrisknande, om följderna av incest, våldtäkt, krig
och tortyr och behandlingen av dessa trauma. PsykoterapiHuset, Torbjörnsson-
Svenaeus AB, Mölndal.
Hilden, M., Schei, B., Swahnberg, K., Halmesmäki, E., Langhoff-Roos, J., Offerdal, K.,
Pikarinen, U., Sidenius, K., Steingrimsdottir, T., Stoum-Hinsverk, H. & Wijma, B.
(2004). A history of sexual abuse and health: a Nordic multicentre study. BJOG: an
International Journal of obstretics and Gynaecology, Oktober, Vol. 111, pp. 1121-1127.
Hirdman, Y. (1990). Genussystemet i SOU 1990:44 Demokrati och makt i Sverige.
Hodges JQ & Segal SP (2002). Goal Advancement Among Mental Health Self-Help
Agency Members. Psychiatric Rehabilitation Journal, 26(1): 78–85.
Hooper, C-A., Koprowska, J. & McCluskey, U. (1997). Groups for women survivors of
childhood sexual abuse: the implications of attachment theory'. Journal of Social Work
Practice, Vol. 11, No. 1, pp 27-40.
Horowitz, M., Wilner, N. & Alvarez, MA. (1979). Impact of Event Scale: A Measure of
Subjective Stress. Psychosomatic Medicine Vol. 41, No.3 (May 1979).
Jacobs, M. K. & Goodman, G. (1989). Psychology and self-help groups: Predictions on
partnership, American Psychologist, Vol.44, No.3, 536-545.
Jacoby, M. (1994). Shame and the Origins of Self-esteem. Routledge, London.
Johnson, L.E. & Benight, C.C. (2003). Effects of Trauma-Focused Research on Recent
Domestic Violence Survivors. Journal of Traumatic Stress, Vol. 16, No.6, 567-571.
Jonzon, E. & Lindblad, F. (2004). Disclosure, Reactions and Social Support: Findings
From a sample of Adult Victims of Child Sexual Abuse. Child Maltreatment, Vol. 9,
No. 2, 190-200.
Jonzon, E., Karlsson, M. & Lindblad, F. (2006). Members’ experiences from a support
organisation for women sexually abused in childhood. Doctoral dissertation. Stockholm.
Karolinska Institutet.
Karlberg, I., Hallberg, L. R-M & Sarvimäki, A. (2002). Introduction and aims at the
book – health, public health and research on public health. In: Hallberg, L. R-M (Ed.)
Qualitative methods in public health research. Theoretical foundations and practical
examples. Lund: Studentlitteratur. 13-31.
73

Karlsson, M. (2000). Delade erfarenheter. Om självhjälpsgrupper i Sverige.
Sköndalsinstitutets skriftserie nr 14, Erlanders Gotab, Stockholm.
Katz, A.H. & Bender, E.I. (1976). The Strength in Us: Self-help Groups in the Modern
World. New York, New Viewpoints.
Kjellquist, E-B. (1993). Rött och vitt: Om skam och skamlöshet. Carlsson.
Knight, C. (2006). Groups for Individuals with Traumatic Histories: Practice
Considerations for Social Workers. Social Work; jan. Vol. 51, Issue 1, 20-30
Krantz, G. & Östergren, P-O. (2000). The association between violence victimisation
and common symptoms in Swedish women. J Epidemiol Community Health; 54:815-
21.
Kvale, S. (1996). Interviews: An introduction to Qualitative Research Interviewing.
London: Longman.
Labonte, R. (1994). Health Promotion and Empowerment: Reflexions on Professional
Practice. Health Education Quarterly, 21(2), 253-268.
Lazare, A. (1987). Shame and humiliation in the medical encounter. Archives of
Internal Medicine, 147; pp 1653 – 1658.
Lazarus, R.S. (1993a). From psychological stress to the emotions. A history of changing
outlooks. Annu Rev Psychol., 44:1-21.
Lazarus, R.S. (1993b) Coping Theory and Research: past, present and future.
Psychosom Med, 55: 234-47.
Lazarus, R.S. & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal and coping. New York: Springer-
Verlag.
Lepp M. & Ringsberg K.C. (2002). Phenomenography – a qualitative research
approach. In: Hallberg, L. R-M. (Ed.) Qualitative Methods in Public Health Research –
Theoretical Foundations and Practical Examples , pp. 105–129. Studentlitteratur, Lund.
Leserman, J., Drossman, D.A., Li, Z., Toomey, T.C., Nachman, G. & Glogau, L.
(1996). Sexual and physical abuse history in gastroenterology practice: how types of
abuse impact health status. Psychosomatic Medicine, Vol 58, Issue 1 4-15.
Leskela, J., Dieperink, M. & Thuras, P. (2002). Shame and Posttraumatic Stress
Disorder. Journal of Traumatic Stress, Volume 15, Number 3, 223-226.
Leung, J. & Arthur, D.G. (2004). Clients and facilitators’ experiences of participating in
a Hong Kong self-help group for people recovering from mental illness. International
Journal of Mental Health Nursing, 13, 232-241.
74

Lewis, H.B. (1971). Shame and Guilt in Neurosis. New York: International Universities
Press.
Lewis, H. B. (1987). Shame and the narcissistic personality. In: The Many faces of
shame. Ed. Nathanson, D., pp. 93-132. The Guildford Press, New York.
Lewis, M. & Haviland-Jones, J. (2000). eds. Handbook of Emotions. 2d ed. New York:
Guilford Press.
Lincoln, Y.S. & Guba, E.G. (1985). Naturalistic inquiry. Newbury Park: Sage
Publications.
Lindström, B. & Eriksson, M. (2006). Contextualizing salutogenesis and Antonovsky in
public health development. Health Promotion International, Vol. 21 No.3. Advance
access publication 22 May.
Lundqvist, G., Svedin, C-G. & Hansson, K. (2004). Childhood sexual abuse. Women’s
health when starting in group therapy. Nordic Journal of Psychiatry, 58:25-32.
Lundqvist, G. (2005). Childhood Sexual Abuse. Women’s Mental and Social Health
Before and After Group Therapy. Dissertation, Lunds Universitet.
Lundqvist, G., Hansson, K. & Svedin, C-G. (2004b). The influence of childhood sexual
abuse factors on women’s health. Nordic Journal of Psychiatry, 58: 395-401.
Lundqvist, G., Svedin, C-G., Hansson, K. & Broman, I. (2006). Group Therapy for
Women Sexually Abused as Children: Mental Health Before and After Group Therapy.
J Interpers Violence; 21; 1665.
Lundqvist, G., Hansson, K., Svedin, C-G., Ekström, I.(2006). Group Therapy for
women who were sexually abused as children. Description, Symptoms and Consumer
Satisfaction. In: Domestic Violence and its Reverberations. 29-57. Ed. Lipshitz, M. New
York: Nova Science Publishers Inc.
Main, M. & Solomon, J. (1986). Discovery of a new, insecure-disorganized/disoriented
attachment pattern. In : Brazelton, T.B. & Yogman, M. (Eds.), Affective development in
infancy, 95-124. Norwood: Ablex.
Malterud, K. (1998). Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. Studentlitteratur, Lund.
Malterud, K. & Hollnagel, H. (1999). Encouraging the strengths of women patients. A
case study from general practice on empowering dialogues. Scand J Public Health; 27:
254-259.
Malterud, K. (2001). Qualitative research: standards, challenges and guidelines. The
Lancet, 358, 483-8.
75

Malterud. K & Solvang, P. (2005). Vulnerability as a strength: Why, when, and how?
Scandinavian Journal o Public Health, 33(Suppl 66): 3-6.
Merril, L.L., Guimond, J.M., Thomsen, C.J. & Milner, J.S. (2003). Child Sexueal Abuse
and Number of Sexual Partners in Young Women: The Role of Abuse Severity, Coping
Style and Sexual Functioning. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Volume
71(6), December, 987-996
Michel, P-O, Lundin, T. & Otto, U. (2002). Psykotraumatologi. Bedömning,
bemötande och behandling av stresstillstånd. Lund. Studentlitteratur.
Nathanson, D. (1987) A timetable for shame. In: The Many faces of shame. Ed.
Nathanson, D., pp. 1-63. New York. The Guildford Press.
Nathanson, D. (1992) Shame and pride. Affect, sex and the birth of the self. New York.
W.W. Norton & Company, Inc.
Nilsson, D. & Svedin, C-G. (2002). Upptäckt och konsekvenser. I Sexuella övergrepp
mot flickor och pojkar. Red. Svedin, C-G & Banck, L. Lund, Studentlitteratur.
Nordenfelt, L. (1991). Livskvalitet och hälsa. Teori & kritik. Falköping: Gummessons
Tryckeri. Almqvist & Wiksell Förlag AB.
Nordenfelt, L. (1993). The medical context: Measuring health and quality of life. In:
Nordenfelt, L. ed. Quality of life, Health and Happiness. Avebury: Aldershot: 83-136.
Nordenfelt, L. (1996). Samtal om hälsa. En dialog om hälsans natur.
Stockholm:Almqvist & Wiksell Medicin/Liber.
Page,N & Czuba, C.E.(1999). Empowerment: What Is It? Journal Editorial Office.
http://joe.org/joe/1999october/comm1.html.
Parssons, T. ( 1981). Definitions of health and illness in the light of American values
and social structure. In: Caplan, A.L., Engelhardt, H.T. McCarney, J.J. eds. Concepts of
health and disease. Interdisciplinary perspectives. Massachusetts: Reading Addison-
Wesley Publishing company:57-81.
Perris, C. (1996). Ett band för livet. Bowlbys anknytningsteori och psykoterapi. Natur
och Kultur: 166-174.
Perrott, K., Morris, E., Martin, J. & Romans, S. (1998). Cognitive Coping Styles of
Women Sexually Abused in Childhood: A Qualitative Study. Child Absue & Neglect,
Vol. 22, No. 11, 1135-1149.
Putnam, F. & Tricket, P. (1993). Impact of child abuse on females: Toward a
developmental, psychobiological integration. Psychological Science, 4 (2), 88-87.
76

Pörn, I. (1984). An equilibrium model of health. In Nordenfelt, L., Lindahl, B.I.B., eds.
Health, disease and causal explanations in medicine. Dordrecht: D Reidel Puclishing
Company: 3-9.
Pörn, I. (1995). Vad är hälsa? I : Klockars, K. & Österman, B., (red.) Begrepp om hälsa.
Filosofiska och etiska perspektiv på livskvalitet, hälsa och vård.Stockholm: Liber
Utbildning AB: 14-28.
Rappaport, J. (1985). The power of Empowerment Language. Social Policy. Vol. 17 (2),
15-22.
Rappaport, J. (1987). Terms of empowerment/exemplars of prevention: Toward a
theory for community psychology. Am J Community Psychol, Apr; 15(2):121-48.
Rahtsman, K. (2000). Incest: “Att bo i en stulen kropp”. Doktorsavhandling, Sociologi,
Uppsala Universitet. Uppsala: University Printers, Ekonomikum.
Read, J. (1997). Child Abuse and Psychosis. A Literature Review and Implications for
Professional Practice. Professional Psychology: Research and Practice 28(5): 448–456.
Retzinger S. (1991). Violent emotions. Shame and rage in marital quarrels. Newbury
Park. Sage Publications.
Risberg, G., Lundgren, E. & Westman, G. (1999). Prevalence of sexualized violence
among women. A population-based study in a primary healthcare district. Scand J
Public Health; 27: 247-253.
Rissel, C. (1994). Empowerment: the holy grail of health promotion? Health Promotion
International, vol. 9, No. 1: 39-47.
Rosenberg, P. (1984). Support Groups. A special entity. Small Group Behaviour; 1984;
Vol.15, no.2, 173-186.nd perspectives. WHO Regional Publications European Series
No 92.
Rootman, I., Goodstadt, M. & Hyndman, B. (2001). Red. Evaluation in health
promotion. Principles and perspectives, WHO Regional Series, No. 92.
Rotter, JB. ( 1966). Generalized expectencies for internal versus external control of
reinforcement. Psychol Monographs, 80: 1-28.
Rowan Anderson B, Foy DW. (1993). Post-traumatic Stress Disorder in Child Sexual
Abuse Survivors: A Literature Review. Journal of Traumatic Stress 6(1): 3–20.
Sarvimäki, A. (1990). Hälsan och det goda livet. (Health and the good life, Swe). In K.
Krause, P. Åstedt & P. Kurki (eds), Hyväolo. Sairaanhoidon tutkimuslaitoksen
julkaisuja nro 1. Helsinki, Asiraahoidon tutkimuslaitos.
Saunders BE, Villeponteaux LA, Lipovsky JA, Kilpatrick DG,
77

Veronen LJ. (1992). Child Sexual Assault as a Risk Factor for Mental Disorders Among
Women: A Community Survey. Journal of Interpersonal Violence 7 (2): 189–204.
Schaaf, K.K. & McCanne, T.R. (1998). Relationship of childhood sexual, physical and
combined sexual and physical abuse to adult victimization and posttraumatic stress
disorder. Child Abuse & Neglect, 22(!!), 1119-1133.
Scheff T. (1990). Microsociology: Discourse, Emotion Social Structure. The University
of Chicago Press, Chicago, IL.
Scheff, T. & Retzinger, S. (2001). Emotions and Violence. Shame and Rage in
Destructive Conflicts. iUniversity, Inc. Lincoln.
Scheff, T. (2003). Shame in Self and Society. Symbolic Interaction, 26, 2, 239-262.
Selye, H. (1936). A syndrome produced by diverse nocuous agents. Nature; 32:138.
Sikkema, K.J., Hansen, N.B., Kochman, A., Tarakeshwar, N., Neufeld, S., Meade, C.S.
& Fox, A.M. (2007). Outcomes from a Group Intervention for Coping with HIV/AIDS
and Childhood Sexual Abuse: Reductions in Traumatic Stress. AIDS Behav., 11: 49-60.
Sjöström, B., & Dahlgren, L-O. (2002). Applying phenomenography in nursing
research. J Adv Nurs. 40(3):339-45.
Socialstyrelsen (1991). Sexuella övergrepp mot barn. Allmänna råd från Socialstyrelsen
1991:3. Stockholm.
Socialstyrelsen (1995). Kvinnor som utsatts för incest. SoS-rapport 1995:3. Stockholm.
Socialstyrelsen (1999) Svedin,C-G. Definitioner och förekomst. Sexuella övergrepp mot
barn. 1999:4, Stockholm.
Springs, F.E & Friedrich, W.N. (1992). Health risk behaviours and medical sequelae of
childhood sexual abuse. Mayo Clinic Proceedings, 67, 527-532
Starrin, B. 1994. Om distinktionen kvalitiativ – kvantitativ i social forskning. I
Kvalitativ metod och vetenskapsteori. Starrin, B. & Svensson, P-G. (red.).
Studentlitteratur, Lund.
Starrin, B. (2008). Empowerment som förhållningssätt – kan vi lära oss något av Pippi
Långstrump? I Empowerment i Teori och Praktik red. Askheim, O.P. & Starrin, B..
Malmö: Gleerups.
Stone, A.M. (1992). The role of shame in post-traumatic stress disorder. American
Journal of Orthopsychiat 62, 131–136.
78

Street, A.E. & Arias, I. (2001). Psychological Abuse and Posttraumatic Stress Disorder
in Battered Women: Examining the Roles of Shame and Guilt. Violence and Victims,
vol. 16, No.1: 65-78.
Svedin, C-G & Back, C. (2003). Varför berättar de inte? Om att utnyttjas i
barnpornografi. Rädda Barnen, Stockholm.
Talbot, J.A, Talbot, N.L. & Tu, X. ( 2004). Shame-Proneness as a Diathesis for
Dissociation in Women With Histories of Childhood Sexual Abuse. Journal of
Traumatic Stress, Vol. 17, No. 5, October 2004, pp. 445-448.
Tanskanen, A., Hintikka, J,. Honkalampi, K., Haatainen, K., Koivumaa-Honkanen, H.
& Viinamäki, H. (2004). Impact of multiple traumatic experiences on the persistence of
depressive symptoms – a population-based study. Nordic Journal of Psychiatry, 58:459-
464.
Tashakkori, A. & Teddlie, C. (1998). Mixed Methodology. Combining Qualitative and
Quantitative Approaches. Applied Social Research Methods Series, Volume 46. Sage
Publications, Thousand Oaks.
Thuen, F., Carlsen, B. & Sandvik,O.(1998) Stöttegrupper etter samlivsbrudd. En
presentasjon av tidligere forskning og egne erfaringer med grupper. Tidskrift for Norsk
Psykologforening, 35, 452-461.
Tomkins S.S. (1987). Shame. In: The Many faces of shame. (Ed. Nathanson D.)
Chapter, pp. 133-161. The Guildford Press, New York.
Tones, K. & Tilford, S. (2001). Health Promotion. Effectiveness, efficiency and equity.
Nelson Thornes Ltd., Cheltenham.
Twaddle, A. & Nordenfelt, L. (1994). Disease, illness and sickness. Three central
concepts in the theory of health. A dialogue between Andrew Twaddle and Lennart
Nordenfelt. Linköping: Linköping University.
Valliant, G. E. (1971). Theoretical hierarchy of adaptive ego mechanisms. Arch Gen
Psychiatr. 24:107-118.
Wallerstein, N. & Bernstein, E. (1988). Empowerment Education: Freire´s Ideas
Adapted to Health Education. Health Education Quarterly. Vol. 15(4): 379-394.
Wallis, D. A. N., (2002). Reduction of trauma symptoms following group therapy.
Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 36: 67-74.
Weiss D.S & Marmar C.R. (1995). The Impact of Event Scale-Revised. In:
Wilson JP, Keane TM, editors. Assessing psychological trauma and PTSD. New York:
The Guilford Press; pp. 399-411.
79

Wilson, J.P., Drozdek, B. & Turkovic, S. (2006). Posttraumatic Shame and Guilt.
Trauma, Violence, & Abuse, Vol. 7, No. 2, 122-141.
Winnubst, J. A., Buunk, B. & Marcelissen, F. (1988). Social support and stress:
Perspectives and processes. In: Handbook of life stress, cognition and health. (pp. 511-
528). Fisher, S. & Reason, J. (Ed). Oxford, England: John Wiley & Sons.
WHO (1986). Ottawa Charter for Health Promotion. Copenhagen: WHO Europe.
WHO (1998). Health Promotion Glossary. Geneva.
WHO (1999). Health21: the health for all policy framework for the WHO European.
European Health for All series No. 6, Köpenhamn.
WHO (2002). World report on violence and health, October 3rd, 2002.
WHO (2005). Multi-country Study on Women’s Health and Domestic Violence against
Women. Initial results on prevalence, health outcomes and women’s responses. Geneva.
Wright, B.A. (1983). Physical disability - a psychological approach. New York: Harper
and Row.
Wright, D.C., Woo, W. L., Muller, R. T. Fernandes, C. B. & Kraftcheck, E. R, (2003).
An investigation of trauma-centered inpatient treatment for adult survivors of abuse.
Child Abuse & Neglect, Vol. 27, Issue 4, 393-406.
Östlin, P., Eckerman, E., Mishra, U. S., Nkowane, M & Wallstam, E. (2006). Health
Promotion Challenges. Gender and health promotion: A multisectoral policy approach.
Health Promotion International, Vol. 21 No S1, 25-35.
80

Paper II submitted
Psychological distress and risk for PTSD in women sexually abused as
children and now attending self-help groups
GB. Rahm 1,2 , lic. psychotherapist, project assistant, doctoral student, B. Renck 1 , PhD,
associate Professor & K.C. Ringsberg 2 , PhD, Professor.
1 Karlstad University, Department of Public Health, Karlstad and 2 Nordic School of
Public Health, Göteborg, Sweden.
All correspondence concerning the manuscript should be mailed to:
gullbritt.rahm@kau.se
GullBritt Rahm
Karlstad University
Faculty of society and life science
Public health science
651 88 Karlstad
Phone +46 54 700 25 15
Fax +46 54 700 25 23
Mobile +46 70 314 20 56

Abstract
Aims The aim of the present study was to rate psychological health and assess risk for
PTSD as well as to find correlations between the results of the questionnaires, used for
women (n=87) with a history of child sexual abuse, about to start in a self-help group.
Background A number of studies have shown that women are vulnerable to a range of
long-term psychological and physical health problems after being exposed to childhood
sexual abuse and violence is regarded as a global public health problem.
Methods Quantitative method was used and questionnaires were answered about
relations, reasons to join a group, abuse-characteristics, psychological health (SCL-90-
R) and PTSD (IES-R.) The data collection was made between 1999 - 2004.
Results The women showed poor psychological health and significant poorer on all
dimensions compared to psychiatric clinical groups. Since 57.5% of the women scored
high on both the intrusion and avoidance sub-scales they might be at risk for a possible
PTSD. Shame correlated with psychological health and guilt did not.
Conclusion Clinical implications should be the importance to assess and recognise
child sexual abuse and shame among patients with different diagnoses to be able to help
out with the recovery.
Key words: Childhood sexual abuse, psychological health, PTSD, shame, self-help
group, nursing.
Psychological distress and PTSD in women sexually abused as children
and now attending self-help groups
Introduction
Violence is a global public health problem. According to WHO (2002), child abuse
forms a significant portion of the global burden of disease, including psychiatric
disorders and suicidal behaviour and violence against women is regarded as the most
pervasive human rights violation in the world (WHO, 2002; Heise et al., 2002).
Generally sexual abuse is perpetrated by a male against a female, and being female is
considered a risk factor for exposure to sexual abuse (National Board of Health and
Welfare, 1999; WHO, 2002). A number of studies have shown that women are
vulnerable to a range of long-term psychological and physical health problems after
being exposed to childhood sexual abuse (CSA). Posttraumatic stress disorder (PTSD),
depression, anxiety, somatisation, substance abuse, eating disorders and suicidal
behaviour are diagnoses and behaviours associated with CSA (Fergusson & Mullen,
1999; Lundqvist et al., 2004; Thompson et al., 2002; Tanskanen et al., 2004; Rowan &
Foy, 1993; Saunders et al., 1992; Epstein et al., 1997). Herman (1990) has drawn the
attention to the fact that, for prolonged, repeated trauma, particularly CSA, the
symptomatology is more complex than for PTSD. She termed it complex PTSD, today
also known as DESNOS, (disorders of extreme stress not otherwise specified),
described with 27 subcategories (van der Kolk et al., 2005). Some of the subcategories
are suicidal, shame, revicitimization, dissociation, guilt and hopelessness. It has been
1

found that exposure to CSA increases the risk of becoming a victim of domestic
violence (Yellowlees & Kaushik, 1994). The risk is also increased two to four times for
various psychiatric disorders compared to non-exposure (Fergusson & Mullen, 1999).
In their review of prevalence-studies, Fergusson & Mullen (1999) found a considerable
variety of prevalence estimates and variations in the definition of CSA. Most studies
describe females, generally exposed before the age of 18 and with an international
prevalence of 15-30%. These figures are also supported by Vogeltanz et al., (1999).
Bolen, (2001) reports a mean prevalence of 16% for girls (range 12-18 %) and 7%
(range 2-12 %) for boys. In Sweden it has been found that 10% of women have been
sexually abused before the age of 16-18 and that the number of unrecorded cases is
probably high (Lundqvist et al., 2004). The same authors also report that many children
never dare reveal the abuse to an adult and some never reveal it at all.
In a randomised study Krantz & Östergren (2000) show that exposure to
violence and abuse during childhood increase the risk of experiencing common
symptoms such as muscular tension, low back pain and headache, by about 60 %. Yet it
is reported that fewer than 2% of sexually abused women have discussed the abuse with
their physicians (Springs & Friedrich, 1992). Leserman et al. (1996), argue that asking
about abuse should be an integral part of recording a patient’s history even in somatic
care. One reason why the subject is not mentioned might be that abused women have
difficulty in talking about the sexual abuse. Another reason might be that health care
professionals do not raise these questions, due to lack of knowledge or own anxiety.
Thus, women subjected to CSA visit both primary health care and in- and out-ward
psychiatric care. In a review study Lundqvist et al. (2004) found that the prevalence of
childhood sexual abuse among adult female psychiatric in- and outpatients ranged
between 25-77 % with a mean value of 45 % and with the highest prevalence among
inpatients. The abuse occurred before the age of 18. The patients had a variety of
diagnoses, e.g. psychoses, depressions, personality disorder and substance-abuse
disorder. Herman (1990) and Read (1997) support the high rates of CSA among
psychiatric in- and outpatients and Herman states that this group of traumatized patients
are frequently misdiagnosed and mistreated in the mental health system.
If the aftermath of CSA is not acknowledged and treated, there is a risk
that the health problems will remain. According to Bass & Davis (1994), meeting other
“survivors” of CSA in a self-help group is an important part of the healing-process,
especially with regard to feelings of isolation, shame, secretiveness and insufficient selfesteem.
Women starting in self-help groups are aware that they have been exposed to
CSA and that it affects them negatively. It would be interesting to investigate how this
group rates their mental health, in terms of psychological symptoms and symptoms of
PTSD. As far as we know, this has not been studied earlier.
Aims
The aim of the study was to describe how participants of self-help groups for women,
sexually abused in childhood, rate their mental health and to determine whether they are
at risk of PTSD. Further aims to examine whether there are differences in mental health
between this study group and psychiatric clinical groups and further to find any
relationships between the ratings of psychological health, PTSD and other factors such
2

as relations, reasons for participating in a self-help group and circumstances around the
sexual abuse (i.e. CSA characteristics).
Methodology
The present descriptive and correlational study is part of a larger project on self-help
groups for women, sexually abused in childhood (Renck & Rahm, 2005; Rahm et al.,
2006).
Participants
The study group consisted of 87 consecutive women, who were to participate in selfhelp
groups for women subjected to CSA. The criteria for inclusion were: remembering
the CSA and knowing who the perpetrator was. Exclusion criteria were: suffering from
psychoses, being suicidal or substance/alcohol abuse disorder.
The median age was 35 (range 19 – 67). Thirty-three women (38%) were
married/co-habited and the other two thirds were either unmarried or divorced and not
co-habiting. In all, 61% had a partner and 32% had children. Twenty percent (20%) had
passed compulsory school, 46% upper secondary school and 34% university-studies.
Datacollection
Data was collected 1999–2002, from two voluntary organizations, situated in two
different counties in Sweden. The organizers provided information about the project and
asked the women about participating after the in-take interviews had been conducted. If
the women agreed, the organizers handed out a questionnaire and two self-administered
scales (Impact of Event Scale-Revised, IES-R and Symptom Check-List 90-Revised,
SCL-90-R) to be answered and handed back before the self-help groups started.
Questionnaire and scales
• The questionnaire, constructed for this study, included socio-demographic data
with five items; age, marital status, children, education and work. Five items
asked about relations, such as ‘how do you experience your relation to
female/male friends, to your family of origin, to your partner’. These could be
answered with ‘good’, ‘fairly good’, ‘bad’, ‘there is none’ or ‘no contact’. Ten
reasons for attending a self-help group were suggested, with the possibility for
the respondents to provide their own alternative. Among these were ‘to be able
to talk to others who could understand ‘, ‘lack of support’, ‘feeling shame’ and
‘feeling guilt’. One or more alternatives could be chosen. There were five items
regarding CSA-characteristics such as ‘who was/were the perpetrator/s’, ‘age at
onset for the abuse’ and ‘duration of abuse’. Two simple yes/no questions
concerning experiences of any kind of eating-disorder or alcohol/drug abuse
were asked.
• Symptom Check-List 90-Revised (SCL-90-R) was used to measure the overall
psychological distress. It is a multidimensional symptom self-report inventory
developed by Derogatis (1973) and comprises 90 items that measure distress on
a 5-point scale from ‘not at all’ (0) to ‘extremely’ (4). The items are grouped in
nine primary symptom dimensions: somatisation, obsessive-compulsion,
3

interpersonal sensitivity, depression, anxiety, hostility, phobic-anxiety, paranoid
ideation and psychoticism. The instrument has good construct validity
(Derogatis & Cleary, 1977a) and is widely used. The mean value of the items of
SCL-90-R, the so called Global Severity Index (GSI) was used for comparison.
A higher value indicates worse psychological distress. In the present study the
Cronbach’s alfa was .97.
• Impact of Event Scale-Revised (IES-R), a scale commonly used in trauma
research (Horowits, et al., 1979; Holen, et al., 1983;Weiss & Marmar, 1997) was
used to assess posttraumatic stress symptoms. IES-R comprises 22 questions of
symptom-levels in the past seven days. It includes 4 options (not at all, rarely,
sometimes, often) for each item and assesses the three sub-scales, Intrusion
(IES-I) range 0-35, Avoidance (IES-A) range 0-40 and Hyperarousal (IES-H)
range 0-35. The intrusion sub-scale measures how impressions related to the
abuse reappear and the avoidance sub-scale measures the persistent avoidance of
stimuli associated with the trauma. The hyper-arousal sub-scale measures
strained attention and increased wakefulness and watchfulness. For correlation
analysis, the IES-total (sum of the subscales intrusion and avoidance) was used.
A subscale score of 0-8 indicates minor reactions, 9-19 indicates moderate
reactions, and a score of > 20 signifies reactions of clinical importance (Malt, et
al., 1993).
In the present study Cronbach’s alfa was calculated for each subscale and it was
.85 for IES-I, .81 for IES-A, .80 for IES-H and .87 for IES-total.
Statistics
Two studies (Fridell et al., 2002; Lundqvist et al., 2004b) concerning clinical groups
were used in order to compare psychiatric symptoms (SCL-90-R) with our study group.
The first group, here called C-group I, included 955 female psychiatric in- and
outpatients with mixed diagnoses and ages. The age range was 17-77 and examples of
diagnoses include borderline personality disorder, schizophrenia, eating disorder,
somatic pain, suicide attempt and drug/alcohol abuse (Fridell et al., 2002). The second
comparison group, here called C-group II, comprised 45 women, exposed to CSA, who
had attended group-therapy in psychiatric out-ward care (Lundqvist et al., 2004b). The
average age was 34 (range 20-54). This group is divided according to age of onset
(before 7 years of age or after).Both inclusion- and exclusion-criteria were concordant
with those in the present study-group. In the present study a t-test (Ferguson, 1959) was
used to make group comparisons.
Spearman’s rank-order correlation coefficient (rs) was used to calculate
correlations between SCL-90-R, IES-R, the IES-R subscales and variables from the
questionnaire; CSA-characteristics, perceived relations and reasons for participating in a
SHG,
A stepwise multiple regression analysis was carried out to determine
relationships between SCL-90-R and IES-R and the variables from the questionnaire.
IES-total and GSI were used as dependent variables. In the first model the independent
variables entered were CSA-characteristics, e.g. ‘the age of onset’ and ‘the duration of
the sexual abuse’, ‘the number of and the relation to the perpetrator/s’. Relationships
4

with friends, partner, family of origin and fellow workers were analysed in the second
model. In the third, reasons for participating in a self-help group were entered. i.e. the
variables ‘talking to others in the same situation’, ‘wanting support’, ‘being alone’,
‘feeling different from others’, ‘an alternative to therapy’, ‘free of charge’, ‘feeling
shame’, ‘feeling guilt’ and ‘placing guilt where it belongs’.
Cronbach’s alpha was computed to analyze the internal consistency
reliability of the measures. All analyses were conducted by means of the SPSS
statistical program.
Ethics
The women were explicitly informed verbally and in writing about the study, that
participation was voluntary and that they had the right to withdraw at any time. They
were also assured that the data would be handled confidentially and that the study
would neither influence their chances of participating in a self-help group nor be
connected with the work in the groups. Opportunity to get support if needed was
provided. The study was approved by the Research Ethics Committees,
Regionsjukhuset, Örebro and Karolinska Institutet, Stockholm (Dnr 855/00 and 01-
361v).
Results
In all 61% of the women had a partner and 46% answered that their relations with their
partner were good/moderate. Approximately as many (42%) replied that their relations
with their family of origin were bad and 14% that they did not have any contact at all.
Sixty-nine percent reported good to moderate relations with work-mates. When it came
to male-friends 18% declared they had none, 63% that they had a good/moderate
relationship and the rest that the relationship was bad. For female friends 5% stated that
they did not have any, 85% that they had a good /moderate relationship and the rest that
it was bad.
Concerning the questions about the CSA-characteristics, 40% of the
women answered that they had been abused by more than one perpetrator. In 49% of the
cases the abuser had been their father/stepfather and in 34% other relatives. Most
perpetrators were men, but in nine cases women (mothers, sister) were reported as
perpetrators, all but one acting together with male perpetrators. Regarding the age of
onset, 58% (n=72) answered that the abuse started before 6 years of age and 59% that
they had not told anyone at the time.
When asked to give their reasons for attending a self-help group, more
than one item out of 10 could be chosen. The most common answer (86%) was ‘to be
able talk to others who could understand’ followed by ‘I felt different from others’
(59%) and ‘wanting support’ (48%). Other reasons were ‘Feeling shame’ (33%) and
‘feeling guilt’ (25%). Almost 74% of the women replied that they had had some kind of
eating-disturbance and 45% some kind of substance abuse (alcohol/drugs).
SCL-90-R
5

The women in the present study rated their mental health poor and significant poorer on
all dimensions compared to C-group I (n=955) (p

also carried out but showed no significance, either for the IES-total (F=0.39, p = 0.88)
or for GSI (F=0.49, p = 0.81).
Relationship with female friends as independent variable accounted for 24% of the
variance in relation to GSI (R 2 = 0.24, β =0.40, p

depression, which is in accordance with the results from Lundqvist et al., (2004b). Also
Tanskanen et al., (2004) found significant association between CSA and persistent selfrated
depression, which was increased with increasing trauma scores. In the present
study tendencies towards associations were found between CSA-characteristics and
negative health outcome, e.g. depression and anxiety, psychological distress and PTSD
which is in accordance to other studies (Lundqvist, 2004b; Jonzon & Lindblad, 2005;
Renck & Rahm, 2005). The strongest tendencies were between the characteristic ‘early
on-set’ and GSI and the sub-scale anxiety. However Roth et al., (1997) didn’t find, that
early on-set predicted complex PTSD and concluded that there is a complex pattern to
understanding and using on-set, duration and type of abuse as predictors.
More than half (57.5%) of the women scored high on both intrusion and
avoidance sub-scales indicating reactions of clinical importance and a possible PTSD.
Van der Kolk et al., (2005) found in a study that DESNOS (complex PTSD) occurs
together with PTSD to a high degree after CSA. They concluded that more participants
had a lifetime disposition to PTSD and DESNOS (61%) as compared to only PTSD
(16%) if the abuse had an on-set before 14 years. Our results, with high rates of early
onset (before 6 years), of fathers/stepfathers as abusers, of having more than one
perpetrator, often long-term abuse, poor mental health and high risk having PTSD,
could indicate that this group qualifies for the complex type of PTSD, DESNOS.
The respondents answered that the most common reason for attending a
self-help group was ‘to talk to others who could understand’ followed by ‘feeling
different’ and ‘feeling alone’. In a qualitative study of women who had been exposed to
CSA and about to join a self-help group, Rahm et al., (2006) found that shame was
expressed in the interviews, not explicitly, but by means of code-words such as ‘feeling
different’ and ‘being alone’. In the present study two reasons to participate in a selfhelp
group, ‘feeling different’ and ‘being alone’ correlated significantly (.463**).
‘Feeling different’ also correlated with ‘feeling shame’ (.297**). Further, these shamerelated
factors correlated significantly with GSI and IES-total. ‘Feeling guilt’ correlated
neither with psychological distress nor with PTSD in the present study. Shameproneness
has been proved to correlate both with PTSD and dissociation among women
with a history of CSA, whereas guilt does not (Street & Arias, 2001; Leskela et al.,
2002; Talbot et al., 2004). Feiring et al. (1996) states that shame and guilt have been
poorly differentiated in past theory and research on sexual abuse, but that the concepts
should be differentiated since it is rather shame than guilt that leads to poor adaptation
after CSA. Shame is widely considered to be more incapacitating and more devastating
for the ‘self’, negatively influencing the life and constitute a vulnerability related to an
increased risk of psychopathology (Street & Arias, 2001; Rahm et al., 2006; Feiring et
al., 1996). The correlations between shame and mental health in the present study
further support this. Yet there was no correlation between shame and depression, which
could have been expected (Lewis, 1987). Stone (1992) states that shame plays an
important role in PTSD. Wilson et al., (2006) go one step further with specific
posttraumatic shame, where the trauma experience motivate desire to avoid exposure or
confrontation with memories and feelings leading to a sense of shame. This emphasises
the importance of acknowledging shame in treatment, especially trauma-treatment.
In the multiple regression analysis the relationship with female friends was
associated with GSI and IES-total, accounting for 24% and 12% of the variance
respectively. This demonstrates that social support and friendship especially with
8

women are important. Social support is seen as crucial in recovering from CSA and
should be understood as feeling valued, loved and having the possibility of getting
support when it is needed (Hyman et al., 2003, Feiring et al., 1998) These factors can be
seen as counteracting shame whereas feelings of alienation work in the opposite
direction (Rahm et al., 2006). In addition, it seems important to meet other women with
the same experience, to meet understanding. The results must be interpreted in relation
to the fact that all the participants in the present study had on their own and voluntarily
contacted the two voluntary organizations where women organize self-help groups for
women, and had thus sought social support.
Strengths of this study is having had access to unique material in this
delicate problem area and that the results reinforce previous findings (Fergusson &
Mullen, 1999, pp.53-61; Lundqvist et al., 2004; Rahm et al., 2006; Thompson et al.,
2002; Tanskanen et al., 2004; Rowan & Foy, 1993; Saunders et al., 1992; Epstein et al.,
1997).
Conclusion
More than half of the women in this study might be at risk of PTSD. Due to the high
scores on SCL-R sub-scales e.g. depression and anxiety, they might also have been
diagnosed as suffering from other psychiatric disorders not directly connected to the
trauma and therefore have lost the possibility of receiving adequate help. An important
clinical implication for better treatment should be to assess and recognise CSA among
patients with psychiatric diagnoses and somatic inexplicable symptoms and link the
diagnosis to trauma, when it is present.
In this study relationship to female friends, lack of social support and
feelings of shame were associated with mental health. Whether there are features in
SHGs that can promote mental health and relations, leading to a healing process in the
aftermath of CSA are questions for future research.
Acknowledgements
Special thanks to the women who took their time and courage to fill in the
questionnaires. This study was financially supported by the County Council of
Värmland, Sweden. The authors are grateful to Professor Kjell Hansson, Lund, for
valuable comments and discussions.
9

References
Bass E. & Davis L. (1994). The Courage to Heal. Harper & Row, Publishers, Inc, New
York.
Bolen, R. M. (2001). Child Sexual Abuse: Its Scope and Our Failure. Kluwer Academic
Publishers Hingham, MA, USA.
Derogatis, L.R.. (1973). SCL-90: An outpatient psychiatric rating scale – preliminary
report. Psychopharmacology Bulletin, 9/1: 13-28.
Derogatis, L.R. & Cleary, P.A. (1977a). Confirmation of the dimensional structure of
the SCL-90: a study in construct validation. J Clin Psychol, 33 pp. 981–989.
Epstein, J.N., Saunders, B.E. & Kilpatrick, D.G. (1997). Predicting PTSD in Women
with a History of Childhood Rape. Journal of Traumatic Stress, Vol. 10, No. 4. 573-
587.
Feiring, C., Taska L. & Lewis M. (1996). A process model for understanding adaptation
to sexual abuse: the role of shame in defining stigmatization. Child Abuse and Neglect,
20, 767–782.
Feiring, C., Taska L. & Lewis M. (1998). Social Support and Children’s and
Adolescents’ Adaptation to Sexual Abuse. Journal of Interpersonal Violence, Vol.13
N0.2, 240-260.
Ferguson, G.A. (1959). Statistical Analysis in Psychology and Education. New York:
McGraw-Hill Book Company, Inc.
Fergusson, D.M. & Mullen, P.E. (1999). Childhood sexual abuse. An evidence based
perspective. Thousands Oaks, London, New Delhi: Sage Publications Inc.
Fridell,M., Cesarec,Z., Johansson, M.& Malling Thorsen, S. (2002). SCL-90. Svensk
normering, standardisering och validering av symtomskalan. Statens
institutionsstyrelse.
Heise, J.L., Ellsberg M. & Gottmoeller M. (2002). A global overview of gender-based
violence. International Journal of Gynecology and Obstetrics 78 (Suppl. 1), 5–14.
Herman, J.L (1990). Trauma and Recovery. New York, Basic Books.
Holen, A., Sund, A. & Weisaeth, L.(1983) Alexander L. Kielland disaster March 27,
1980. Division for Disaster Psychiatry, University of Oslo, Norway.
Horowitz, M., Wilner, N. & Alvarez,W (1979). Impact of Event Scale: a measure of
subjective stress. Psychosom. Med., 41:209-18.
Hyman, S.M., Gold, S.N. & Cott, M. A. (2003). Forms of Social Support That moderate
PTSD in Childhood Sexual Abuse Survivors. Journal of Family Violence, Vol. 18,
No.5, 295-300.
Johnson, L.E. & Benight, C.C. (2003). Effects of Trauma-Focused Research on Recent
Domestic Violence Survivors. Journal of Traumatic Stress, Vol. 16, No.6, 567-571.
Jonzon, E. & Lindblad, F. (2005). Adult Female Victims of Child Sexual Abuse.
Multitype Maltreatment and Disclosure Characteristics Related to Subjective Health.
Journal of Interpersonal Violence, Vol. 20 No. 6. June, 651-666.
Malt, U. F., Karlehagen, S., Hoff, H., Herrstromer, U., Hildingson, K. & Tibell, E.,
(1993). The effect of major railway accidents on the psychological health of
traindrivers-I. Acute psychological responses to accident. Journal of Psychosomatic
Research, Vol. 37, No. 8, 807-817.
10

Krantz, G. & Östergren, P-O. (2000). The association between violence victimisation
and common symptoms in Swedish women. Journal of Epidemiology and Community
Health; 54:815-21.
Leserman, J., Drossman, D.A., Li, Z., Toomey, T.C., Nachman, G. & Glogau, L.
(1996). Sexual and Physical Abuse History in Gastroenterology Practice: How Types of
Abuse Impact Health Status. Psychosomatic Medicine. 58(1):4-15.
Leskela, J.,Dieperink, M. & Thuras, P. (2002). Shame and Posttraumatic Stress
Disorder. Journal of Traumatic Stress, Vol. 15, No. 3, June 2002: 223-226.
Lewis H.B. (1987). Shame and the narcissistic personality. In: The Many Faces of
Shame (ed Nathanson, D.), 93–132. The Guildford Press, New York.
Lundqvist, G.,Svedin,C.G. & Hansson, K. (2004). Childhood sexual abuse. Women’s
health when starting in group therapy. Nordic Journal of Psychiatry, 58:25-32.
Lundqvist, G., Hansson, K. & Svedin,C.G. (2004 b). The influence of childhood sexual
abuse factors on women’s health. Nordic Journal of Psychiatry, 58: 395-401.
Mueser, K.T., Goodman, L.B., Trumbetta, S.L., Rosenberg, S.D., Osher, C., Vidaver,
R., Auciello, P. & Foy, D.W. (1998). Trauma and posttraumatic stress disRollins,order
in severe mental illness. Journal of Consultant Clinical Psychology. Jun; 66(3):493-9.
National Board of Welfare (1999). Svedin, C-G. Definitioner och förekomst. Sexuella
övergrepp mot barn. 1999:4. Stockholm.
Rahm, GB., Renck, B. & Ringsberg, K. C. (2006). ‘Disgust, disgust beyond description’
– shame cues to detect shame in disguise, in interviews with women who were sexually
abused during childhood. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 13: 100–
109.
Read, J. (1997). Child Abuse and Psychosis. A Literature Review and Implications for
Professional Practice. Professional Psychology: Research and Practice 28(5): 448–456.
Renck, B, Rahm, G. (2005). Sense of coherence in women with a history
of childhood sexual abuse. International Journal of Social Welfare, 14: 127–133.
Roth, S., Newman, E., Pelcovitz, D., van der Kolk, B. & Mandel, F.S. (1997). Complex
PTSD in Victims Exposed to Sexual and Physical Abuse: Results from the DSM-IV
Field Trial for Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Traumatic Stress, Vol. 10; 4 ;
539 – 555.
Rowan Anderson B, Foy DW. (1993). Post-traumatic Stress Disorder in Child Sexual
Abuse Survivors: A Literature Review. Journal of Traumatic Stress 6(1): 3–20.
Saunders BE, Villeponteaux LA, Lipovsky JA, Kilpatrick DG, Veronen LJ. (1992).
Child Sexual Assault as a Risk Factor for Mental Disorders Among Women: A
Community Survey. Journal of Interpersonal Violence 7 (2): 189–204.
Springs, F. E. & Friedrich, W.N. (1992). Health risk behaviours and medical sequelae
of childhood sexual abuse. Mayo Medical School, Mayo Clinic, Rochester, MN 55905.
Street, A.E. & Arias, I. (2001). Psychological Abuse and Posttraumatic Stress Disorder
in Battered Women: Examining the Roles of Shame and Guilt. Violence and Victims,
vol. 16, No.1: 65-78.
Stone A.M. (1992). The role of shame in post-traumatic stress disorder.
American Journal of Orthopsychiatry, 62, 131–136.
Talbot, J.A., Talbot, N.L. & Tu,X (2004). Shame-Proneness as a Diathesis for
Dissociation in Women With Histories of Childhood Sexual Abuse. Journal of
Traumatic Stress, Vol. 17, No. 5: 445-48.
11

Tanskanen, A., Hintikka, J,. Honkalampi, K., Haatainen, K., Koivumaa-Honkanen, H.
& Viinamäki, H. (2004). Impact of multiple traumatic experiences on the persistence of
depressive symptoms – a population-based study. Nordic Journal of Psychiatry, 58:459-
464.
Thompson, M.P., Arias, I., Basile, K.C. & Desai, S. (2002). The Association Between
Childhood Physical and Sexual Victimization and Health Problems in Adulthood in a
Nationally Representative Sample of Women. Journal of Interpersonal Violence, Vol.
17;10: 1115-1129.
van der Kolk, B.A., Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S. & Spinnazola, J.(2005).
Disorders of Extreme Stress: The Empirical Foundation of a Complex Adaptation to
Trauma. Journal of Traumatic Stress, Vol. 18; 5: 389-399.
Weiss, D. & Marmar, C. (1997). The Impact of Event Scale-Revised. In J. Wilson & T.
Keane (eds), Assesing psychological trauma and PTSD. New York: Guilford.
WHO (2002). Krug, E.G., Dahlberg, L.L., Mercy, J.A., Zwi, A.B. & Lozano, R. World
report on violence and health. WHO, Geneva.
Vogeltanz, N.D., Wilsnack, S.C., Harris, R.T., Wilsnack, R.W., Wonderlich, S.A. &
Kristjanson, A.F.(1999). Prevalence and Risk Factors for Childhood Sexual Abuse in
Women: National Survey Findings. Child Abuse & and Neglect, Vol. 23; 6: 579-592.
Wilson, J.P., Drozdec, B. & Turkovic, S.(2006). Posttraumatic Shame and Guilt.
Trauma, Violence and Abuse; 7; 122-141.
Yellowlees PM, Kaushik AV. (1994). A Case-control Study of the Sequelae of
Childhood Sexual Assault in Adult Psychiatric Patients. Medical Journal of Australia.
160(7): 408–411.
12

Table 1. Psychological distress, measured by SCL-90-R. Comparison between GSI
(Global Severity Index) in the study group, in female psychiatric in- and out-patients,
with mixed ages and diagnoses (C-group I) and in female psychiatric out-patients
exposed to CSA, attending group-therapy, divided according to age of onset (C-group
II). Higher value indicates worse psychological distress.
Study group C-group I C-group II
n=87 n=955 < 6 years n=23 7-18 years n=22
M (SD) M (SD) M (SD) M (SD)
GSI 2.11 (.68) 1.21 (.73)*** 1.86 (.78) 1.29 (.56)***
Somatisation 2.16 (.97) 1.11 (.87)*** 1.87 (.86) 1.35 (.63)***
Obsessive –
compulsive
2.39 (.74) 1.36 (.87)*** 1.87 (.86)** 1.35 (.63)***
Interpersonal 2.32 (.86) 1.35 (.92)*** 2.00 (1.00) 1.53 (.78)***
sensitivity
Depression 2.63 (.73) 1.64 (.95)*** 2.45 (.81) 1.84 (.81)***
Anxiety 2.32 (.89) 1.31 (.90)*** 1.97 (.95) 1.37 (.71)***
Hostility 1.48 (.87) 0.80 (.81)*** 1.39 (.91) 0.91 (.61) **
Phobic anxiety 1.46 (.99) 0.82 (.93)*** 1.39 (1.22) 0.70 (.66)***
Paranoid 1.95 (.98) 1.09 (.92)*** 1.82 (.93) 1.23 (.69) **
ideation
Psychoticism 1.53 (.80) 0.83 (.75)*** 1.43 (.86) 0.97 (.64) **
* p

Table 3. Correlations between means of SCL-90-R (GSI) and IES-R (IES-total) and
Sexual abuse characteristics, perceived relations and reasons for participating in a SHG.
_________________________________________________________
GSI IES total
rs rs
_________________________________________________________
Sexual abuse characteristics:
Age onset -.254* -.173
Duration abuse .229* .133
Number of abusers .162 .030
Relationship to abuser .027 -.048
Perceived relation to:
Female friends .359** .488**
Male friends .319** .150
Partner .028 .012
Family of origin .087 .166
Fellow workers .399** .180
Reasons to participate
in self-help group:
Talking to others in the same situation -.017 .049
Wanting support -.299** -.080
Being alone -.300** -.307**
Feeling different -.335** -.485**
Feeling shame -.306** -.244*
Feeling guilt -.100 -.082
Place guilt -.098 -.071
Alternative therapy .009 -.089
Free of charge .008 .140
_________________________________________________________
Statistically significant level: * p

Table 4. CSA-characteristics in relation to GSI (Global Severity Index), SCL-90-R subscales
Depression and Anxiety, and IES-total.
CSA
characteristics
GSI Subscales SCL-90-R IES-total
n= 87 Depression Anxiety n= 87
n= 87 n= 87
n M (SD) M (SD) M (SD) M (SD)
Number of
abusers
One 52 2.04 (.09) 2.57 (.11) 2.19 (.12) 46.0 (2.07)
Two/more
Primary abuser
34 2.22 (.11) 2.73 (.12) 2.51 (.14) 46.2 (2.65)
Parent/stepparent 42 2.16 (.08) 2.72 (.09) 2.42 (.12) 47.4 (1.99)
Other relative
Age at onset
44 2.06 (.12) 2.56 (.13) 2.22 (.14) 44.3 (2.50)
0 – 5 years 42 2.22 (.10) 2.65 (.11) 2.54 (.13) 49.2 (2.30)
6 – 14 years 30 1.90 (.13) 2.57 (.14) 2.02 (.16) 43.4 (2.73)

III

Paper IV submitted
So different but so alike
– the experiences of participating in a self-help group for women, sexually abused
in childhood.
GB. Rahm 1,2 , lic psychotherapist, project assistant, doctoral student, B. Renck 1 , DrPH,
associate Professor & K.C. Ringsberg 2 , PhD, Professor.
1 Karlstad University, Department of Public Health, Karlstad and 2 Nordic School of
Public Health, Göteborg, Sweden.
All correspondence concerning the manuscript should be mailed to:
gullbritt.rahm@kau.se
GullBritt Rahm
Karlstad University
Faculty of society and life science
Public health science
651 88 Karlstad
Phone +46 54 700 25 15
Fax +46 54 700 25 23
Mobile +46 70 314 20 56

Abstract
Child abuse forms a significant portion of the global burden of disease, including
psychiatric disorders and suicidal behaviour. The prevalence of childhood sexual
abuse is high with probably a large number of un-reported cases. Many studies show
that there is a vulnerability to a range of long-term psychological and physical
health problems after being exposed to childhood sexual abuse. Self-help groups
have emerged as grassroots movements as an alternative to existing treatments. The
aim of this study was to explore how women, sexually abused as children,
experience their participation in leaderless self-help groups focusing on possible
changes regarding mental health, relations today and relation to the abuse and the
perpetrator. Another aim was to elucidate how they experienced working in a
leaderless self-help group. Seventeen women, from two different towns in Sweden,
who had been participating in self-help groups, were selected as informants.
Qualitative, semi-structured interviews were conducted and analysed by means of
content analyses. The underlying meaning of the interviews is formulated as a
theme, ‘Out of Solitude’ and the results indicate that the women had empowered
themselves, reporting improved health and life-quality. It seems that many of the
benefits described in the context of support and therapy groups with leaders can be
transferred to leaderless SHGs and being an inexpensive opportunity for abused
women to reach a better health it might enable more women to take part. Yet it is
important to regard SHGs as a complement to professional treatment.
Keywords: Childhood sexual abuse; self-help group; empowerment; health promotion;
psychological health; shame.
Introduction
According to WHO (2002), child abuse forms a significant portion of the global burden
of disease, including psychiatric disorders and suicidal behaviour. Studies from around
the world show that approximately 20% of women and 5%–10% of men report having
been sexually abused as children. Different studies describe the prevalence of child
abuse slightly differently and there is also a degree of variation regarding age. Most
studies, but not all, only consider females, generally exposed before the age of 18, and
indicate a prevalence of 15-30% (Fergusson & Mullen, 1999; Vogeltanz et al., 1999).
Finkelhor (1994) and Bolen, (2001) state that both sexes are abused but most studies
report the prevalence among girls as higher. Reported figures in Sweden for females are
10% (Lundqvist et al., 2004). However, due to the taboo nature of the topic, there
probably are a large number of un-reported cases
The cost of violence is usually associated with health-related quality of
life, including pain and suffering at the individual level, but according to WHO (2008)
one must also recognize that it affects society at all levels.
Many studies show that there is a vulnerability to a range of long-term
psychological and physical health problems after being exposed to childhood sexual
1

abuse (CSA) e.g. posttraumatic stress disorder (PTSD), depression, anxiety,
somatization, substance abuse, eating disorders, suicidal behaviour, symptoms of
anxiety and distress in social situations (Feerick & Kyle, 2005; Fergusson & Mullen,
1999; Lundqvist et al., 2004; Thompson et al., 2002; Tanskanen et al., 2004; Rowan &
Foy, 1993; Saunders et al., 1992; Epstein et al., 1997). Herman (1992, pp 123) reports
that there is a high rate of CSA among psychiatric in- and outpatients in the mental
health system, who are both misdiagnosed and mistreated.
Self-help groups (SHGs) emerged as grassroots movements as an
alternative to existing treatments as people experienced that their needs were not met by
existing social institutions (Adamsen & Rasmussen, 2001; Hooper et.al., 1997; Katz &
Bender, 1976). They are now a growing part of welfare provision in relation to many
issues: cancer rehabilitation, alcohol- and drug-problems and schizophrenia (Adamsen
& Rasmussen, 2001; Hooper et.al., 1997). The main philosophy of SHGs is that, when a
person shares their problems with other people suffering stress from similar situations
(Rosenberg, 1984), thus giving mutual support, (Hodges & Segal, 2002), they will be
empowered.
Empowerment has its roots in self-help perspectives (Wallerstein &
Bernstein, 1988; Gibson, 1991; Rissel, 1994) and is described and defined in different
ways by different authors: as educational ideas with the emphasis on dialogue and
finding the causes of the problems (Fossum, 2003), as a means of realizing other goals
such as health (Labonte, 1994), as a result but also as a process (Caraher, 1998; Conger
& Kanungo, 1988). Psychological empowerment is described by Rissel (1994) as a
feeling of greater control over one’s own life, experienced by individuals after active
participation in groups. The concept of empowerment might be easiest understood by
defining it as the absence of powerlessness, helplessness, hopelessness, alienation,
victimization, subordination, dependency and loss of control over one’s life (Gibson
1991). Rappaport (1985) says that the absence of empowerment is easy to see, but that it
is more difficult to define its presence. Emanating from this philosophy, SHGs for
sexually abused women have emerged around the world.
In earlier studies on women exposed to CSA and about to participate in
leaderless SHGs we have found that they have a sense of shame, which negatively
influences their lives (Rahm, et al., 2006). It has also been seen that they have an
extremely low sense of coherence (SOC), which also negatively affects the way they
meet demands in life in a manageable way (Renck & Rahm, 2005). These findings
relate to Gibson’s (1991) and Rappaport’s (1985) descriptions of the absence of
empowerment. It is therefore interesting to explore how women exposed to CSA
experience their participating in leaderless SHGs.
Aim
The aim of this study was to explore how women, sexually abused as children,
experience their participation in leaderless self-help groups, with a special focus on
possible changes regarding their mental health, relations today and relation to the abuse
and the perpetrator.
Another aim was to elucidate how they experienced working in a
leaderless self-help group.
2

Self-help groups in this study-context
The SHGs described in this study were arranged by two different women’s shelters in
middle-sized towns in Sweden. Participation was voluntary and the women themselves
had contacted the shelters and asked to join a group. Before the group started, an intake
interview was conducted by a psychotherapist, who together with the woman
determined whether a SHG was appropriate at the time. The following were exclusion
criteria: suffering from psychoses, being suicidal or having a problem with alcohol or
drugs. The women were anonymous as they were not registered anywhere and could
only be identified by the members of the group, the prompter and the psychotherapist
who had conducted the intake interview.
The SHGs described in this article were leaderless and consisted of three
to six women. A woman with her own experience of both abuse and participating in a
SHG, here called ‘prompter’, took part in the three first group-meetings to teach and
train the strict structure which was intended to assure that everybody got the necessary
time and space and to keep the focus on the mutual topic, CSA and the aftermath. The
group-meetings were built up in the form of “rounds”; a short one at the beginning of
the meeting with the aim that everybody should say something about the time since the
last meeting, then a longer one where the theme for the present meeting was discussed
and, finally, a short one to sum up the meeting, provide feed-back to each other and to
decide which theme was to be discussed at the forthcoming week’s group meeting. No
one had the right to interrupt another person and everyone could ask for comments from
the others or choose to be silent. The calculated time per person was clocked. The
organizers had suggestions for themes to be discussed, such as circumstances around the
abuse, relations to family of origin, relations to partner and children, but the group could
also decide on other relevant themes.
The groups were intended to work for at least six months, but could be
extended. Most of the groups continued and worked between one and two and a half
years. Attendance was free of charge. If needed, the psychotherapist and the prompter
could be contacted by the members of the group.
Methods
A qualitative approach, with semi-structured interviews, was used in this study in order
to capture the women’s experiences of attending the self-help groups, seen from their
perspective and described in their own words.
Selection of informants
Seventeen women were selected as informants. They had all contacted two different
women’s shelters, to join a SHG for sexually abused women and were selected in two
different ways. 1) Thirteen women were asked consecutively at the intake-interview if
3

they wanted to participate in the study, meaning that they would be interviewed twice;
once before the start in the SHG and the other time after some time had elapsed. The
timing of the second interview was strategically chosen to cover different time
perspectives. Eight were conducted when the women were in groups that were still
active (between six and twelve month after the start up). Five were carried out one to
two and a half years after the groups had ended. 2) In order to saturate the findings and
with inspiration from the approach used in grounded theory, a theoretical selection of
four more informants was made i.e. they were selected on the basis of the emerging
results (Glaser & Strauss, 1967). The women were strategically chosen to cover
different groups, age and time after the termination of the group (1-2 years).These four
women were only interviewed once, one to two years after the group had finished.
All the women who were asked agreed to participate. They belonged to
seven different SHGs and were between 23 and 70 years old (Md 45).
Data collection
The interviews, informal and conversational in style, lasted approximately one and a
half to two hours. The informants chose the place for the interviews; some were carried
out at the informant’s homes and some at the women’s shelter. The first author (GB.R.)
conducted six of the interviews and the second (B.R.) eleven. The interviews focused on
the topic of changes in daily life regarding mental health, relations today and relation to
the abuse and the perpetrator/s. Example of questions are: ‘what has the participation in
a SHG meant to you?’, ‘ in which areas in your life have changes occurred’ and ‘what
created the opportunities for changes to occur’. Another topic was their perception of
the way the groups were organized, e.g. selection, structure, working without a leader.
Examples of questions are: ‘how did you perceive the organization of the group?’ and
‘what was helpful in maintaining the focus of the group?’ These topics were covered in
all the interviews but the informants were free to introduce issues that concerned them
Data analysis
The interviews were tape-recorded and transcribed verbatim. They were thereafter
analysed by means of qualitative content analysis as described by Graneheim &
Lundman (2004) to interpret both manifest and latent content; the process was carried
out in the following steps: 1) The text was read carefully several times to provide a
sense of the whole; 2) The interviews were sorted into two content areas: Experiences
of possible personal changes as an effect of the group and experiences of the
organization of the SHGs. 3) Words and sentences expressing a central meaning
(meaning units) referring to the content areas were identified; 4) The meaning units
were condensed without changing the original meaning; 5) The condensed meaning
units were abstracted and labelled with a code. 6) The various codes were compared on
differences and similarities and sorted into eight sub-categories, three categories and
two main-categories which constitute the manifest content. Finally the underlying
meaning, i.e. the latent content, of the categories was formulated into a theme.
4

Table 1 in here
Credibility
All the steps in the analysis have been discussed continuously by the three authors. A
methodology used within phenomenography (Lepp & Ringsberg 2002; Sjöström &
Dahlgren 2002) was applied to test the intersubjective agreement. The themes, their
different categories and sub-categories and the quotations were presented separately to
independent co-examiners, who assigned quotations from the interviews to the ‘correct’
category and theme. Agreement was almost unanimous between the researchers and the
co-examiners. The quotations presented in this study are intended to facilitate the
reader’s evaluation of the validity (credibility) of the findings.
Ethics
Before the SHGs started, thirteen of the women were informed verbally and in writing
about the purpose of the study, that participation was voluntary, that they had the right
to withdraw at any time and that data would be handled confidentially. They were
contacted again prior to the second interview. The four women selected last were
informed in the same way but after the groups had ended and asked to participate just in
one interview.
They were all assured that the study had no other connection with the SHGs apart from
the fact there were a tool for selecting informants. There was a preparedness to provide
care to the informants if the interview raised questions of such a sensitive nature that
they needed to discuss them further. This did not occur.
The study was approved by the Research Ethics Committee at the Regional Hospital,
Örebro University, Sweden.
Findings
Two main categories ‘The group as a tool for recovery’ and ‘The Self- Help Group - a
supreme method’ emerged in the analysis of the interviews. The first main category
consisted of two categories and four sub-categories and the second of one category and
four sub-categories. The underlying meaning, i.e. the latent content of the interviews is
formulated as a theme, Out of Solitude. See fig.1.
Figure 1 in here
Out of solitude
By participating in SHGs, women exposed to CSA can be relieved of feelings of
loneliness, stigmatization and being an outsider. Hereby they will experience better
mental health, improved self-confidence and self-respect. The following are some of the
important features of the SHG which facilitate this process: the group is a safe place as a
5

esult of the structured way of working and the high degree of participation from the
members, where their various life-competences are utilized.
The group as a tool for recovery
In the SHG the women were given the opportunity to share their experiences in a safe
group, which resulted in them gaining knowledge and in their memories becoming
clearer. The group was used for them to support and encourage each other, to train
themselves and to test different coping strategies and skills. This was possible because
of the security in the group. As a consequence of the whole process, the women felt
relieved, their self-confidence increased and symptoms such as flashbacks and intrusive
memories decreased. This main category is constructed of two categories, each
consisting of two sub-categories.
Sharing experiences
The first category deals with conceptions, that meeting the shared experiences of sexual
abuse together in the group, did result in memories of abuse becoming clearer and to a
changed view of themselves in relation to others. This is described in the first subcategory
‘Being mirrored by others’. The second sub-category ‘Gaining knowledge’
emphasizes the value of gaining increased knowledge of the effects of the abuse.
.
Being mirrored by others
By meeting others with the same experiences and having the opportunity to see one-self
through the eyes of the other group-members and through listening to the other
participants’ stories, the women described the memories of the abuse as becoming more
distinct and more clearly defined as memories of abuse.
…they told about different things as well, so you could recognize yourself.
Things which you didn’t use to think were serious but which they thought
were serious and then I understood like that, well...sometimes it is hard to
see oneself but you can do it through others.
While they listened to and shared experiences, new memories emerged. A women who
had flashbacks of the abuse before the group described it in these terms:
I have complete films now – two complete films. I have actually had the
courage to see the whole of them.
This led to an acceptance that the abuse really had occurred and this insight meant that
the memories became less intrusive and painful and that they could distance themselves
from what had happened.
that the images have become clearer and I accept them…They are there
but are not as dangerous any more.
6

I am not so much in it as I was before. I lived with it so much every day
and I don’t today.
Being mirrored and respected changed how the women thought of themselves in
relation to others.
Gaining knowledge
…before I used to spend a lot of time and energy imagining what people
would think…when I finally said something, I could spend a couple of
days thinking about whether it had been wise to say or do that…I’ve
stopped doing that.
The women described how they had earlier thought that they were the only one who
was a victim and felt they were an outsider. By sharing their experiences they learnt that
there were more women with similar experiences. This gave them relief and better selfconfidence.
They also said that they felt confirmed by the others in the group and
stressed how important it was for them and their self identity to belong to a group.
yes, just knowing that there are several of us makes you able to accept
yourself better…or rely on yourself perhaps, that I am OK as I am.
just that we are so alike yet so different. It is sick in some way, it leaves
the same scars.
They expressed that it was a relief to discuss it and to understand that it cannot be seen
from the outside that you have been abused.
…but it has changed over time in the group. Yes, it may be that the others
felt the same – and I didn’t see it on them.
The women described that, as they had gained more knowledge about feelings and
symptoms after abuse, they could better cope with their own feelings and symptoms.
it can get a bit worse and today I feel that when I am on my way down, I
can do something about it – I wasn’t able to then (before the group) but
just went along. So now I feel I’ve become stronger.
The group as a training-camp
The SHG was described as a place where respect and security made it possible to train
and test different skills; this is presented in this category with two sub-categories. The
sub-category ‘Conquering the words’ describes how they trained to put words to
memories of abuse and when they succeeded, they experienced that the memories were
less intrusive and painful. “Life-guidance’ is the next sub-category which describes how
the women used the SHG for training and practicing coping strategies and for being
7

coached. Other methods they used in order to distance themselves from the abuse and
abuser and make it less painful and scaring were confrontation and humour.
Conquering the words
The women described how they helped each other to find words to describe the abuse
and to dare to articulate what had happened. By doing so, they understood their
unexplained feelings and symptoms better and felt relieved.
saying the words meant a great deal, that they came out of your mouth, for
everything is always in your head…I couldn’t even says these words to
myself out in the woods, they were just in my head.
They encouraged each other to dare to speak out.
I didn’t think it would ever work, I would never dare to lay it on the table.
And when the others dared, then the words came:
but they did and the more daring we were towards each other, the more
we dared to say…and I think it means a lot when you’re in a group where
everyone dares.
Several of the women also described a great improvement in their sexual life as an
effect of being able to articulate what they had been exposed to. The feeling of “selling
oneself” disappeared and it became possible for them to have sex without having
flashbacks with images of the abuse and abuser. One woman in her fifties described it
like this:
Life-guidance
yes, the images and all that came up when we were together, my husband
and I. It’s all gone since I joined this group. And it was largely the feeling
of you selling yourself, that you were…and it’s been tough being together
with anyone…but it has got better.
In many ways the women described the SHG as a place were they could discuss
matters and train themselves to cope with the difficulties they had in life, such as
relations, maintaining boundaries, conflicts and communication. One woman described
the group as having “life-guidance”, going out in the world to practise and coming back
to the group for feedback.
it’s been like a ‘sheltered workshop’ where I could practise relations and
which has definitely helped me outside in everyday real life.
The experience of setting boundaries to others, saying “no” was a new capacity most of
the women thought they had learnt in the group.
8

…I see my inability to set boundaries as a result of the abuse and so on,
yes, it is contagious, it infects everything, my whole manner seems to have
changed.
They described how they could use the strength and the shared wisdom from the group
when something frightening happened to them outside the group and they also used it
long time after the SHG had ended. One woman described a situation to the group
where she met her father in a shop and was filled with anxiety and ran away. The group
gave her feedback on the situation which she was able to use in a new situation, years
after the group has ended.
I saw father again yesterday…and then it came back, I thought about the
conversation we had had(in the group), how it had given me strength,
what I should think about…so this time I thought about it and I stood my
ground and met him…just that I stood my ground and didn’t turn away.
Confrontation with, for example, the abuser was one of the themes proposed for the
groups. The women described how in the group they learnt to dare to confront their
abuser, which led to a feeling of reclaiming power and of being less frightened of him.
I phoned him last summer and asked him if we could meet. Yes, I could
meet him outside his workplace one afternoon and when I got there it was
locked and he wasn’t there. Then I grew even taller. Then I saw how small
he was.
One woman said that her father threatened to kill her when she started to confront her
mother with what had happened:
I was terrified at first. I thought, he will do it, he will kill me…but then I
realized that he was scared, because he doesn’t even contact me. So I’m
not scared of him any more.
Not only did the women confront their abusers but also their mothers and other
relatives. One woman described how she confronted her mother by asking if she had
seen anything. Her mother told that she had been suspicious but did not have any
evidence:
but just her saying that supported me, endorsed what I felt.
Humour and irony were described as present all the time, as a necessary and
strengthening, factor to create some distance to the seriousness of the situation, in order
to go forward. One woman laughed during the interview and said that they had chosen
the ultimate revenge as a theme for one meeting:
there was sometimes a little irony – and we laughed enough to split our
sides.
9

The self-help group - a supreme method
Working in a leaderless SHG, with a strict structure to follow, was a new way of being
together with others and it sometimes felt awkward. Still, most women emphasized the
importance of maintaining a high degree of structure since it made it easier to keep
focused on the theme and produced a feeling of security. Failure to maintain the
structure was described as something negative which did not take the process forward.
The women’s opinions are collected in the category ‘The rules of the SHGs’, where
the first sub-category ‘Time-keeping’ deals with the necessity of sharing the time
equally among the members in the group and the second sub-category ‘Themes’
describes the importance of working with themes. Working without a leader enabled
them to grow mentally and to develop skills and abilities, as is underlined in the subcategory
‘Self-governed work’. Here the importance of having individual professional
support outside the group is also stressed. Further, the women had opinions regarding
the organizers’ task of composing the group, which is accounted for in the sub-category
‘Composition of the group’.
One woman summarizes her participation in a SHG in these terms:’I think the method is
supreme’
Time-keeping
Communicating in a structured manner i.e. keeping certain time frames, clocking the
time, not interrupting each other and providing feedback at the end of the session, all
this was new for the women. It was difficult for some at first but later on they described
it as essential.
it was a very, very different method, I thought. At first I though this
business of time was tough. But it worked well, in fact. We weren’t to
interrupt one another… and we kept to that the whole time and I thought it
worked very well towards the end. Otherwise, it would have been more
chaotic, I think.
Some women ignored the rule of keeping to time, which led to discussions with other
members in the group.
and A in particular said we had to try and keep to time…and I have to
confess that doesn’t mean so much to me and I didn’t take keeping to time
so seriously.
Time-keeping was important since it helped them dare to claim space for themselves
and be able to talk without being interrupted. This led to a feeling of being listened to
and respected, which, in turn, aroused feelings of security.
10

following the rules, taking turns to speak, one at a time, perhaps asking if
anyone has a question or wants to comment, doing it like that. It gives you
a great sense of security.
Themes
The women stressed that working with special themes related to the abuse, made them
focus and talk about essential things. The themes that were suggested from the
organizer were described like this by one woman:
It was tough…for each theme was virtually hard work. And yet it was only
a form that some one else had filled in that we in the group all needed to
talk about…but still it was very much to the point, I think. So we said we
would take up our own themes…but we started again to see what had
happened.
They thought it was good to finish the week’s group meeting by deciding the theme for
the next meeting. This set in motion a mental process within each individual woman.
Thus at the next meeting they could continue to further deepen the theme.
Self-governed work
on the occasions when we decided on a theme for the next week, you
unconsciously prepared yourself and thought a great deal, wondered and
talked to yourself.
The women were positive to working in a SHG without a leader. They believed that it
gave them a feeling that no one was looking down on them, no one was being superior
or the person ‘who knew best’. This led to a sense of having one’s own ability and
capacity but also responsibility.
I have had to practise being myself here…and for me it’s been very good
that the group did not have a leader…it feels good that we are all equal
here.
One woman, who had never felt that it was important to anybody whether she showed
up or not, realized her human value when she understood that it was important to others
that she was present in the SHG:
…taking responsibility, going there at the times we agreed, phoning if I
can’t get there and such things that were not part of my everyday life – for
it hasn’t made a difference whether I am there or not.
On the other hand the women thought it was valuable to have individual, professional
support, parallel with the group.
…for, when you have an aha-reaction in the self-help group, you have to
ventilate it with some one who has professional experience and training.
11

Those who had a psychotherapist in parallel felt they were supported during the process
in the SHG and therapists also emphasized the work that was done in the group.
..and she said, the one I go to back home (psychotherapist), that, as it is at
the moment, I don’t do much but am just here as a backup for you so you
can, yes, I could talk to her about much of what we discussed in the group.
Together with the psychotherapist and in the group I felt that, when we
were done, I have really got to the bottom of this, as I see it today.
The women agreed upon the necessity of having someone to teach the structure. They
also believed that it was important the prompter to have had her own experience of both
abuse and being in a self-help group.
I think it made a great difference that she was there. And that she talked
about herself, she was not just there to start the group off but really talked
about what she had been through. So I think it meant a great deal that we
got a picture of how we were to work.
But they also stressed that it was important that she had the ability to keep her distance
and not become a member of the group.
Composition of the group
I don’t mean that it is a problem her having being subjected to abuse –
just the opposite, it can be an advantage – but you must have this distance
– for she is not there as part of a support group – but is there to start up
another group.
The women underlined the importance of the intake-interview and of having clear
inclusion criteria for composing the group. As inclusion criteria, they mentioned being
highly motivated and knowing that abuse had occurred and by whom.
if you are going to join a support group like this, it is most important that
you have to have some insight into what has happened…we are there as
fellow livers and fellow beings, we are not there to knock holes in some
one who doesn’t want to, can’t, is not able to.
The women also saw it as an enriching experience that the participants were of different
ages and, as a result, had different perspectives.
we were all of very different ages…but it still worked since I think it was
good for the young lasses to do this while they were young and not have to
wait so long. (a comment by a woman in her fifties).
if you consider B and J, who are so much older, they have managed. They
have managed; thank God I have sought help at a fairly early age. (a
comment by a woman in her twenties)
12

Discussion
The women in this study described participating in a SHG as a way out of solitude,
emphasizing that feelings of loneliness, stigmatization, and being an outsider were
relieved. The three categories ‘Sharing experiences’, ‘The group as a training-camp’
and the ‘The rules of the SHGs’ elucidate both what made the changes possible and
which changes occurred. They underlined the sense of security that grew out of the
structured work and saw it as a prerequisite for both daring to share experiences with
each other and using the group as a training-camp.
Bowlby (1988) used the term ‘secure base’ in his attachment-theory to
show how small children with a trustful attachment to a parent examine their
surroundings and then return to the secure base for support, comfort and safety. In the
category ‘The group as a training-camp’ the women described how they used the
SHGs like a secure base and this is in line with Hooper et al., (1997) who state that
groups, as well as psychotherapists, can act as a secure base for their members, offering
the possibility of ‘belonging’ (secure attachment) if it is ‘good-enough’, e.g.
experienced as accessible, available and responsive to them. Further, Hooper et al.
(1997) state that the experience of being taken seriously and understood by others, starts
the process of forming the sense of security, which in turn enables memories to emerge.
Feelings of security and belonging and being respected were recurrent topics in the
interviews in this study. In addition to increasing knowledge about abuse and its
aftermath, they led to increased confidence in the interviewees’ own memories, which
became clearer and consequently led to an acceptance that the abuse had occurred.
The women described their mental health, e.g. depression and anxiety, as
improved and trauma-symptoms, e.g. intrusive thoughts, avoidance behaviour and
flashbacks, as reduced. Similarly, more successful coping strategies in this area were
described. Alleviation of trauma-symptoms has been reported, from both support- and
therapy-groups in different contexts (Corcoran et al., 2007; Sikkema et al., 2007;
Knight, C., 2006; Wright et al., 2003). Wallis (2002) stresses the fact that, in a grouptherapy
context for CSA-survivors, the very effort to suppress re-experiencing
phenomena, seems to keep them active. Alleviation comes rather from admitting,
discussing and reworking them than from repressing them. In the present study, daring
to put words to the abuse and related thoughts was an important factor in bringing about
these changes. The women reported less avoidance behaviour, indicating, for example,
that they had felt encouraged and had gained strength through confronting thoughts and
memories but also situations that had been frightening. Direct confrontation with
abusers, mothers and other relatives was described as reclaiming power. According to
Wallis (2002), using a group as a safe venue can reduce avoidance through learning to
feel, airing these feelings and coping with them in new ways.
A qualitative study (Rahm et al., 2006) showed that shame negatively
influenced the lives of women exposed to CSA and about to join a self-help group. The
women expressed this in the interviews by using ‘code-words’ such as ‘feeling
different’ and ‘being alone’ which were interpreted as shame in the study. The results in
the present study indicate that the work in a SHG could decrease shame-cues, e.g.
feeling less alone, belonging, believing that it does not show on the outside and gaining
more self-confidence. Having the feeling of being looked at with critical eyes and caring
a great deal what others think is characteristic for shame. Several of the women in the
present study had experienced such feelings but had changed their attitudes, as they
13

perceived the other group-members as good and normal people. They also felt accepted
by the others despite telling their story and felt that they belonged to a group. The
affects of shame and pride both have a signal-function with respect to social bonds
(Scheff, 1990), shame signalling threatened bonds and pride intact bonds. The women
reported feelings of pride when talking about new coping-strategies such as setting
boundaries, thinking positively of themselves, reclaiming power and how this had
increased their self-confidence and self-identity and had reduced their fear. It seems
that the group-situation might have increased the signals of pride and decreased those of
shame. This is also emphasized by Bass & Davis (1994), who state that meeting other
“survivors” of CSA in a self-help group is an important part of the healing-process,
especially with regard to feelings of isolation, shame, secretiveness and insufficient selfesteem.
Humour is mentioned by the women in this present study as strengthening.
According to Linge (2006), there may be a coping effect in humour in relation to the
shame affect, which in turn can have a positive impact on the feelings of pride and
competence. In that way humour can contribute to intra-psychic feelings focused on
competence and wellbeing and, on the interpersonal plane, further the sense of
togetherness and the capacity to share inner affectual states.
Our findings show that it is important to have a strict structure when
working in leaderless SHGs. Women from groups where the method had not been
followed strictly said that, afterwards, they could see that this should have been done.
They also felt that the method used in the SHGs should be described more explicitly at
the recruitment stage. All the women agreed that it was good to work without a leader.
Some of the women even stated that growth and competence were a result of being
equal in the group. Similarly, Corcoran, et al. (2007) report, from a support-group for
women with self-injury problems, that having a feeling of autonomy was an important
factor. Giving mutual help was important for the women in our study, indicating, in line
with Antonovsky (1987), that helping others is salutogenetic. On the other hand, most
of the women had and wanted to have individual, professional help parallel to the
group. Several therapists made the comment to their patients that it deepened and
intensified the therapy but also that most of the work was being done in the group at that
point.
The women saw the fact that the ‘prompter’ had her own experience of
CSA as positive. According to Hooper et al. (1997), this can offer positive role-models
regarding both being a leader and also sharing personal experiences. Intake-interviews
close to the group-start were also regarded as important. Further, the women underlined
the fact that it was necessary to know that abuse had occurred and to have processed it
to some extent.
An empowerment-process is individual but it is dependent on and involves
a relation to others (Gibson, 1991). Gibson (1991) defines empowerment by the absence
of, for example, alienation, powerlessness, hopelessness and victimization The women
in our study reported that, before they joined the SHG, they had struggled with such
feelings but that participating in a group had diminished them. This indicates that one
result of these SHGs is the feeling of being empowered. This is also in line with
Chamberlin’s (1997) definition of empowerment, which can be used as a guide in a
SHG perspective. It lists fifteen qualities, where it is not necessary for every quality to
be displayed in each individual for empowerment to be considered. Several of the
findings in this study can be reflected in these qualities (in italics), such as ‘out of
14

solitude’ (not feeling alone, feeling part of a group),’gaining knowledge’ (learning to
redefine who we are), ‘the group as a training-camp’ (learning skills defined as
important) and ‘life-guidance’, including among other things ability to say ‘no’ and to
reclaim power in different ways (growth and change that is never ending and selfinitiated).
Most of the statements regarding participating in a SHG were positive but
some problems were also reported, as described in the sub-category ‘composition of the
group’. When members didn’t respect the rules, they were perceived as not being
motivated or unable to function in the SHG. Discussions on this caused the process to
cease when attempts were made to handle it in the group. On some occasions the
‘prompter’ or the psychotherapist were asked to help out. .
One limitation of this study is that life itself could have influenced
changes in the women’s perceptions. Another limitation is that almost all of the women
also had a therapeutic process with individual professional contacts parallel to the SHG.
The fact that people tend to be positive to events they have been participating in might
also have affected their statements. On the other hand, the women dared to criticize the
composition of the groups which might indicate that they felt free to say what they
really thought in the interviews. Yet it is evident that the women ascribed great
importance to the SHG. Other studies describe similar results which strengthen our
findings.
As we wanted to capture the women’s own experiences, we found a
qualitative method most appropriate for collecting and analysing data. As is the case of
qualitative studies, the results cannot be generalized to a larger population. However a
qualitative study can be valuable in that it generally contributes to a deeper
understanding of the phenomenon. To achieve credibility, the results have been
discussed continuously by the three authors. Two independent co-examiners have also
checked the findings. The quotations presented are intended to facilitate the reader’s
evaluation of the credibility of the results
The women emphasized that they felt it important to speak about their
experiences, although it was hard, in order to increase knowledge about sexual abuse.
They were aware that the interviews were research interviews but by telling their stories
they felt that they also had a therapeutic value.
Conclusion
Conclusions of the study are:
• The women seem to have empowered themselves and improved their quality of
life as they report pervasive positive changes with effects lasting up to two and a
half years after terminated SHG
• It seems that many of the benefits described in the context of support and
therapy groups with leaders can be transferred to leaderless SHGs
• As the SHGs are free of charge, this might enable more women to take part
• It is cost-effective for society as organizing SHGs is inexpensive
• Yet it is important to regard SHGs as a complement to professional treatment
15

Acknowledgements
Special thanks to the women who took their time and courage to engage in the
interviews. This study was financially supported by the County Council of Värmland,
Sweden.
References
Adamsen, L., Midtgaard Rasmussen, J. (2001). Sociological Perspectives on Self-help
Groups: Reflections on Conceptualization and Social Processes. Journal of Advanced
Nursing 35(6): 909–917.
Antonovsky, A. (1987). Unraveling the Mystery of Health. San Francisco, Jossey-Bass.
Bass, E. & Davis, L. (1994) The Courage to Heal. Harper & Row,
Publishers, Inc, New York.
Bolen, R. M. (2001). Child Sexual Abuse: Its Scope and Our Failure. Kluwer Academic
Publishers Hingham, MA, USA.
Bowlby, J. (1988). A Secure Base. London, Routledge.
Caraher, M. (1998). Patient education and health promotion: clinical health promotionthe
conceptual link. Patient Education and Counselling, 33, 49-58.
Chamberlin, J. (1997) A working Definition of Empowerment. Psychiatric
Rehabilitation Journal, vol., 20, nr 4.
Conger, J.A. & Kanungo, R.N. (1988). The Empowerment Process: Integrating
Theory and Practice. Academy of Management Review, 13(3), 471-482.
Corcoran, J., Mewse, A. & Babiker, G. (2007). The Role of Women’s Self-injury
Support-Groups: A Grounded Theory. Journal of Community & Applied Social
Psychology, 17:35-52.
Epstein, J.N., Saunders, B.E. & Kilpatrick, D.G. (1997). Predicting PTSD in Women
with a History of Childhood Rape. Journal of Traumatic Stress, Vol. 10, No. 4. 573-
587.
Feerick, M. M & Snow, K.L. (2005) The Relationships Between Childhood Sexual
Abuse, Social Anxiety, and Symptoms of Posttraumatic Stress Disorder in Women.
Journal of Family Violence, Vol. 20, No. 6, December, pp 409-19
Fergusson, D. M & Mullen, P.E. (1999). Childhood sexual abuse. An evidence based
perspective. Thousands Oaks, London, New Delhi: Sage Publications Inc.
Finkelhor, D. (1994). "Current Information on the Scope and Nature of Child Sexual
Abuse." The Future of Children, 4(2): 31, 46-48.
Finkelhor, D., Moore, D., Hamby, S.L. & Straus, M.A. (1997). Sexually Abused
Children in a National Survey of Parents : Methodological Issues. Child Abuse &
Neglect, Vol. 21, No. 1, 1-9.
Fossum, B. (2003). Communication in the health service: Two examples. Doctoral
dissertation. Stockholm: Stockholm University.
Gibson, C.H. (1991) A concept analysis of empowerment. Journal of Advanced
Nursing, 16, 354-361.
Glaser. B.G. & Strauss, A. (1967) The discovery of grounded theory: Strategies for
qualitative research. Chicago: Aldine Publication Company.
16

Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing
research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse
Education Today, Volume 24, Issue 2, pp 105-112.
Herman, J.L (1992). Trauma and Recovery. New York, Basic Books.
Hodges, J. Q. & Segal SP (2002). Goal Advancement Among Mental Health Self-Help
Agency Members. Psychiatric Rehabilitation Journal, 26(1): 78–85.
Hooper, C-A., Koprowska, J. & McCluskey, U. (1997). Groups for women survivors of
childhood sexual abuse: the implications of attachment theory'. Journal of Social Work
Practice, Vol. 11, No. 1, pp 27-40.
Katz, A.H. & Bender, E.I. (1976). The Strength in Us: Self-help
Groups in the Modern World . New York, New Viewpoints.
Knight, C. (2006). Groups for Individuals with Traumatic Histories: Practice
Considerations for Social Workers. Social Work; Jan. Vol. 51, Issue 1, 20-30
Labonte, R. (1994). Health Promotion and Empowerment: Reflexions on
Professional Practice. Health Education Quarterly, 21(2), 253-268.
Lepp, M. & Ringsberg, K.C. (2002). Phenomenography – a qualitative research
approach. In: Qualitative Methods in Public Health Research – Theoretical
Foundations and Practical Examples (ed. Hallberg, L.M.), pp. 105–129.
Studentlitteratur, Lund.
Linge, L. (2006). The function of humour In relation to affects: A longitudinal case
study. International Journal of Qualitative Studies of Health and Well-being. 1:167-177
Lundqvist, G., Svedin, C.G. & Hansson, K. (2004). Childhood sexual abuse. Women’s
health when starting in group therapy. Nordic Journal of Psychiatry, 58:25-32.
Rahm, GB., Renck, B. & Ringsberg, K. C. (2006). ‘Disgust, disgust beyond description’
– shame cues to detect shame in disguise, in interviews with women who were sexually
abused during childhood. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 13: 100–
109.
Rappaport, J. (1985). The power of empowerment language. Social Policy, 17(2), 15-
22.
Renck, B. & Rahm, G. (2005). Sense of coherence in women with a history of
childhood sexual abuse. Int J Soc Welfare 2005: 14: 127–133.
Rissel, C. (1994). Empowerment: the holy grail of health promotion? Health Promotion
International, vol. 9, No. 1: 39-47.
Rosenberg, P.P. (1984). Support Groups. A special Therapeutic Entity. Small Group
Behavior, Vol.15. No.2, pp. 173-186.
Rowan Anderson, B. & Foy, D.W. (1993). Post-traumatic Stress Disorder in Child
Sexual Abuse Survivors: A Literature Review. Journal of Traumatic Stress 6(1): 3–20.
Saunders, B.E, Villeponteaux, L. A, Lipovsky, J. A., Kilpatrick, D.G. & Veronen, L.J.
(1992). Child Sexual Assault as a Risk Factor for Mental Disorders Among Women: A
Community Survey. Journal of Interpersonal Violence 7 (2): 189–204.
Scheff, T. (1990). Microsociology: Discourse, Emotion Social Structure. The
University of Chicago Press, Chicago, IL.
Sikkema, K.J., Hansen, N.B., Kochman, A., Tarakeshwar, N., Neufeld, S., Meade, C.S.
& Fox, A.M. (2007). Outcomes from a Group Intervention for Coping with HIV/AIDS
and Childhood Sexual Abuse: Reductions in Traumatic Stress. AIDS Behav., 11: 49-60.
Sjöström, B., & Dahlgren, L-O. (2002). Applying phenomenography in nursing
research. J Adv Nurs. 40(3):339-45.
17

Tanskanen, A., Hintikka, J,. Honkalampi, K., Haatainen, K., Koivumaa-Honkanen, H.
& Viinamäki, H. (2004). Impact of multiple traumatic experiences on the persistence of
depressive symptoms – a population-based study. Nordic Journal of Psychiatry, 58:459-
464.
Thompson, M.P., Arias, I., Basile, K.C. & Desai, S. (2002). The Association Between
Childhood Physical and Sexual Victimization and Health Problems in Adulthood in a
Nationally Representative Sample of Women. Journal of Interpersonal Violence, Vol.
17;10: 1115-1129.
Wallis, D. A. N., (2002). Reduction of trauma symptoms following group therapy.
Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 36: 67-74.
Wallerstein, N. & Bernstein, E. (1988). Empowerment Education: Freire´s Ideas
Adapted to Health Education. Health Education Quarterly. Vol. 15(4): 379-394.
WHO (2002). Krug, E.G., Dahlberg, L.L., Mercy, J.A., Zwi, A.B. & Lozano, R. World
report on violence and health. WHO, Geneva.
WHO (2008). Butchart, A., Brown, D., Khanh-Huynh, A, Corso, P., Florquin, N. &
Muggah, R. Manual for estimating the economic costs of injuries due to interpersonal
and self-directed violence. WHO & Department of health and human services centers
for disease control and prevention, Geneva.
Vogeltanz, N.D., Wilsnack, S.C., Harris, R.T., Wilsnack, R.W., Wonderlich, S.A. &
Kristjanson, A.F.(1999). Prevalence and Risk Factors for Childhood Sexual Abuse in
Women: National Survey Findings. Child Abuse & and Neglect, Vol. 23; 6: 579-592.
Wright, D.C., Woo, W. L., Muller, R. T., Fernandes, C. B. & Kraftcheck, E. R. (2003).
An investigation of trauma-centered inpatient treatment for adult survivors of abuse.
Child Abuse & Neglect, Vol. 27, Issue 4, 393-406.
18

Table 1.Example of how the analysis was carried out
Meaning unit Condensed Code Sub-
meaning unit
categories
‘Most Taking Responsibility Self-
important in a responsibility
governed
SHG is taking
responsibility,
I believe’
work
‘exactly this,
being so alike
although
different. Its
sick in a way,
it (abuse) adds
the same
scars’
‘and above
all, gaining
words for so
much’
Alike
although
different….
the scars are
the same
Gaining
words
Same effects
Set words
Gaining
Knowledge
Conquering
the words
Categories
The rules of
the SHGs
Sharing
experiences
The group
as a training
camp
Maincategories
SHG – a
supreme
method
The
group as a
tool for
recovery
The
group as a
tool for
recovery

Being
mirrored
by others
Gaining
knowledge
The group as a tool for
recovery
Sharing
experiences
Conquering
the words
The group as
a trainingcamp
Out of solitude
Life-guidance
Timekeeping
Composition of
the group
Self-help group – a
supreme method
The rules of
the SHGs
Figure 1. The figure shows how the main-categories, the categories and the subcategories
build up the theme.
Self-governed
work
Working with
themes

Bilaga 1
Verbala markörer för skam
ALIENERAD: avvisad, dumpad, lämnad, sviken/övergiven, avsnäst, övergiven/lämnad,
fjärmad/bortstött/bli främmande för, ensam, utan anhöriga, avståndstagande,
tillbakadragen, avskild, hämmad/nedtryckt, avlägsen, splittrad/kluven, frånskild,
polariserad.
FÖRVIRRAD: chockartad/förlamande, omtumlad/bedövad, tom/blank/uttryckslös,
ihålig, vimmelkantig/yr/svindlande, vilsen, avslagen/andefattig/matt, tvekande,
reserverad/otillgänglig, isolerad.
LÖJLIG: dåraktig/dum, dum i huvudet, fjollig, absurd, idiotisk, åsnelik, enkelriktad,
godtrogen/enfaldig, konstig, knäpp, bisarr, underlig, annorlunda.
INADEKVAT: hjälplös, maktlös, försvarslös, svag, osäker, otrygg, blyg,
otillräcklig/bristande/undermålig, ha det sämre/vara sämre, liten, misslyckad, ineffektiv,
underlägsen, ovärdig, värdelös, fördärvad, trivial, men(ings)lös, otillfredsställande,
osäker, beroende, blottad/oskyddad, inadekvat, inkapabel, sårbar, ömtålig, oförmögen,
orimlig/befängd, opassande, impotent, förtryckt.
BESVÄRAD/OBEKVÄM: rastlös, nervös/orolig/oroande/ingen ro i kroppen, vara
nervis, ger mig stora skälvan, skrajsen, skakis, spänd, ängslig/bekymrad,
olustig/olustkänsla, illa till mods, förlägen, hoppig/lättskrämd, darrig, hyperaktiv.
SÅRAD: förolämpad, kränkt, förnärmad, ta illa upp, upprörd, sårad, skadad, förstörd,
känslig, öm punkt, som ett brev på posten, som att trycka på en knapp, modfälld,
nedstämd, skrämd, terroriserad, hotad, besegrad.
Andra verbala markörer för skam:
Förmildrande uttryck för att få något att verka mindre allvarligt eller smärtsamt, indirekt
tal, förtäckt tal, vaghet, att tala om ”dom”, ”det” och ”man”, förnekande,
försvarsinställning, att dra sig tillbaka verbalt, inte ge några svar, likgiltighet/oberördhet
i en känslig kontext.
Egen översättning från Suzanne M. Retzinger.

Bilaga 2