Kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling - Nordiska ...
Kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling - Nordiska ...
Kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling - Nordiska ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Kunskapsbaserad</strong><br />
<strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong><br />
inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Forskning om<br />
<strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong><br />
<strong>och</strong> <strong>utveckling</strong><br />
(LSU)<br />
Forskning<br />
om LSU<br />
Evidens-<br />
baserad<br />
LSU<br />
LSU i<br />
praktiken<br />
LSU<br />
i praktiken
Förord<br />
DETTA ÄR SLUTRAPPORTEN i översynen av den kunskapsgenererande<br />
strukturen för <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> av hälso- <strong>och</strong> sjukvården.<br />
Bakgrunden till arbetet är en överenskommelse mellan Landstingsförbundet<br />
<strong>och</strong> Socialdepartementet inom ramen för den s.k. Dagmaröverenskommelsen<br />
2005. Utredningen är en av de aktiviteter som genomförs för att svensk<br />
hälso- <strong>och</strong> sjukvård även i fortsättningen ska utvecklas så att den kan möta<br />
medborgares, patienters, brukares <strong>och</strong> närståendes behov <strong>och</strong> förväntningar.<br />
Att säkerställa kunskaps<strong>utveckling</strong>en inom området <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong><br />
<strong>utveckling</strong> är viktigt för att kunna möta framtiden med ändamålsenliga metoder<br />
<strong>och</strong> redskap. Bedömningen vid uppdragets tillkomst var att det finns<br />
tydliga möjligheter till förbättring av kunskapsbildningen <strong>och</strong> kunskapsspridningen<br />
inom området. Utredningens uppgift har varit att tydliggöra<br />
behovet av sådana förbättringar.<br />
Författare till rapporten är professor Johan Calltorp, tidigare hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsdirektör<br />
i Västra Götalandsregionen samt Arne Johansson <strong>och</strong> Göran<br />
Maathz, vilka anlitats som konsulter <strong>och</strong> med bakgrunder i långvariga uppdrag<br />
som landstingsdirektör resp. hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsdirektör. Kontaktpersoner<br />
har varit bitr. enhetschef Henrik Lundström, Socialdepartementet, <strong>och</strong><br />
bitr. avdelningschef Roger Molin, Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting.<br />
Utredningen har tidigare lämnat rapporten <strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong><br />
<strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> – en första rapport. I den finns en analyserande dokumentation<br />
av ett idéseminarium med deltagare från universitetsvärlden, från landsting<br />
<strong>och</strong> regioner samt från nationella institutioner, som genomfördes i maj<br />
2005.<br />
Författarna svarar själva för de analyser <strong>och</strong> slutsatser som presenteras.<br />
Stockholm i oktober 2006<br />
Ellen Hyttsten<br />
Direktör<br />
Avdelningen för vård <strong>och</strong> omsorg<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Förord
Innehåll<br />
Förord 1<br />
Sammanfattning 4<br />
In<strong>ledning</strong> 8<br />
Vad vi menar med <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> 10<br />
Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens kännetecken i ett <strong>ledning</strong>sperspektiv 12<br />
En del i ett komplext välfärdssystem 12<br />
Många intressenter 12<br />
Utmaningar ställer stora krav 14<br />
Hierarkier <strong>och</strong> marknad <strong>och</strong> nätverk 16<br />
Tre skilda domäner 17<br />
Teknologiskt <strong>och</strong> etiskt komplext 19<br />
Internationalisering 20<br />
Krav som ställs <strong>och</strong> kommer att ställas på <strong>ledning</strong>,<br />
<strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> 22<br />
Kunskaps<strong>utveckling</strong> för att möta kraven 25<br />
Komponenter i en nödvändig infrastruktur 27<br />
Hur ser det ut i Sverige? 29<br />
Har vi kunskapssökande ledare? 29<br />
Har vi stark, bred, relevant forskning? 29<br />
Har vi effektiva mötesplatser? 34<br />
Har vi bra utbildning <strong>och</strong> fortbildning? 35<br />
Internationella lärdomar <strong>och</strong> förebilder 37<br />
Värdering av kunskapsområdet 37<br />
Initiativ för att främja kunskapssökande 38<br />
Forskningsfinansiering <strong>och</strong> forskning 38<br />
Mötesplatser mellan forskning <strong>och</strong> praktik 39<br />
Utbildning 40<br />
Förslag 41<br />
Ett intensivare kunskapssökande 41<br />
En forskning som bättre stödjer <strong>ledning</strong>sarbetet 43<br />
Effektivare mötesplatser mellan forskning <strong>och</strong> praktik 44<br />
Utbildning <strong>och</strong> fortbildning 46<br />
En regional strategi 48<br />
Den nationella uppgiften <strong>och</strong> strukturen 49<br />
Ett avslutande förslag 51<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
Appendix 1– 53<br />
Internationella exempel<br />
1. Canada 53<br />
2. England 57<br />
3. Nederländerna 62<br />
4. Danmark 69<br />
5. Norge 71<br />
6. Finland 74<br />
Appendix 2 – 76<br />
Ledningsuppdraget, dess metoder <strong>och</strong> redskap<br />
Ledningsuppdragets formella bas 76<br />
Ledningsuppdraget i komplexa adaptiva system 76<br />
Exempel på metoder <strong>och</strong> redskap för <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> 77<br />
Appendix 3 – 80<br />
En kunskapsbas för ledare<br />
1. Canadian College of Health Services Executives –<br />
kunskapsbas för certifierade ledare 80<br />
2. Regiongruppens idéskiss till utbildningsinnehåll 80<br />
Referenser 85<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
Sammanfattning<br />
Sammanfattning<br />
I den s.k. Dagmaröverenskommelsen för 2005 träffade Landstingsförbundet<br />
en överenskommelse med Socialdepartementet om att göra en översyn av<br />
den kunskapsgenererande strukturen för <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> av<br />
hälso- <strong>och</strong> sjukvården. Uppdraget gick till professor Johan Calltorp, tidigare<br />
hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsdirektör i Västra Götalandsregionen, <strong>och</strong> till kontaktpersoner<br />
utsågs bitr. enhetschef Henrik Lundström, Socialdepartementet, <strong>och</strong><br />
bitr. avdelningschef Roger Molin, Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting. Utredningen<br />
har som konsulter anlitat Arne Johansson <strong>och</strong> Göran Maathz med<br />
långvariga uppdrag som landstingsdirektör resp. hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsdirektör<br />
i sina bakgrunder. I februari 2005 fastställdes en projektplan för arbetet.<br />
Utredningen är en av de aktiviteter som genomförs för att svensk hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvård även i fortsättningen ska utvecklas så att den kan möta medborgares,<br />
patienters, brukares <strong>och</strong> närståendes behov <strong>och</strong> förväntningar. Att säkerställa<br />
kunskaps<strong>utveckling</strong>en inom området <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> är viktigt<br />
för att kunna möta framtiden med ändamålsenliga metoder <strong>och</strong> redskap.<br />
Bedömningen vid uppdragets tillkomst var att det finns tydliga möjligheter<br />
till förbättring av kunskapsbildningen <strong>och</strong> kunskapsspridningen inom området.<br />
Utredningens uppgift har varit att tydliggöra behovet av sådana förbättringar<br />
samt att föreslå förbättringsåtgärder.<br />
Utredningen genomförde i maj 2005 ett idéseminarium med deltagare från<br />
universitetsvärlden, från landsting <strong>och</strong> regioner samt från nationella institutioner.<br />
Det har dokumenterats i rapporten <strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong><br />
<strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> – en första rapport. Viktiga utredningsaktiviteter har också varit<br />
att besöka olika universitet, genomföra en fördjupad dialog med företrädare<br />
för landets regioner, analysera relevanta utredningar, rapporter <strong>och</strong> andra<br />
skriftliga källor samt besöka ett antal länder med värdesystem som gör att<br />
målen för deras hälso- <strong>och</strong> sjukvårdssystem väsentligen sammanfaller med de<br />
svenska. Under utredningsarbetet har också frågorna diskuterats i olika sammanhang<br />
där ledare från svensk hälso- <strong>och</strong> sjukvård samlats.<br />
Eftersom språkbruket ofta är oprecist vid diskussioner om <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong><br />
<strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> har dessa begrepp in<strong>ledning</strong>svis diskuterats <strong>och</strong> definierats.<br />
Begreppen har också relaterats till näraliggande sådana, som t.ex. begreppen<br />
ledarskap, förbättringsarbete <strong>och</strong> innovationer.<br />
Behovet av förbättringar inom området <strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong><br />
<strong>utveckling</strong> motiveras av att hälso- <strong>och</strong> sjukvården sannolikt är samhällets mest<br />
komplexa kunskapsorganisation samtidigt som dynamiken i systemet ökar<br />
<strong>och</strong> internationaliseringen påverkar allt mer. Rapporten innehåller därför i<br />
sin första del en utförlig beskrivning av Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens kännetecken i<br />
ett <strong>ledning</strong>sperspektiv. Här beskrivs<br />
• hälso- <strong>och</strong> sjukvården som en del i ett komplext välfärdssystem med höga<br />
krav på samverkan<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
• den sammansatta intressentbilden, i vilken ingen av intressenterna kan sägas<br />
vara dominerande överordnad<br />
• de utmaningar av olika slag, varav vissa är väl kända <strong>och</strong> ofta diskuterade,<br />
som ställer krav på forskningsbaserad kunskap samt en medveten <strong>utveckling</strong><br />
av forskningsbaserade metoder <strong>och</strong> redskap för <strong>ledning</strong><br />
• hälso- <strong>och</strong> sjukvården som ett system där samhällsvetenskapens tre idealmodeller<br />
för att samordna eller styra mänskliga aktiviteter – hierarki,<br />
marknad <strong>och</strong> nätverk – existerar samtidigt <strong>och</strong> parallellt. Nätverksformen<br />
har ägnats särskilt utrymme p.g.a. att den har stor betydelse <strong>och</strong> att teoribildningen<br />
om den är förhållandevis okänd.<br />
• de tre s.k. domänerna inom hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens organisationer: vårdens<br />
<strong>och</strong> medicinens professioner, den administrativa domänen <strong>och</strong> de för-<br />
troendevalda politikernas domän med skilda värdesystem <strong>och</strong> problemlösningsmetoder.<br />
Dessa <strong>och</strong> andra skillnader skapar lätt otydliga ansvarsförhållanden.<br />
• hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens teknologiska komplexitet samt<br />
• hälso- <strong>och</strong> sjukvården som ett etiskt komplext arbetsområde.<br />
Med dessa kännetecken som bakgrund beskrivs i följande avsnitt Krav som<br />
ställs <strong>och</strong> kommer att ställas på <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>. Det görs först<br />
genom att diskutera olika aspekter på effektivitet som <strong>ledning</strong>sarbetet ska<br />
resultera i – kraven på allokativ effektivitet <strong>och</strong> adaptiv effektivitet inom<br />
hälso- <strong>och</strong> sjukvårdssystemet samt kraven på en likvärdig vård inom ramen<br />
för arbetslivsdemokrati <strong>och</strong> decentralisering. I avsnittets andra del lyfter utredningen<br />
fram ett antal angelägna <strong>och</strong> ofta diskuterade områden inom vilka<br />
<strong>utveckling</strong>en skulle kunna främjas påtagligt genom att dra nytta av kunskap<br />
som finns inom olika forskningsområden <strong>och</strong> genom ett bra samspel mellan<br />
forskning <strong>och</strong> praktik.<br />
Många bedömare menar att de största möjligheterna till framsteg inom hälso-<br />
<strong>och</strong> sjukvården f.n. inte kan förväntas bli genererade av den medicinska<br />
forskningen i form av medicinska genombrott. De finns istället i att utveckla<br />
vårdorganisationernas förmåga att ta hem kunskap <strong>och</strong> omsätta den i praktiskt<br />
handlande. I avsnittet Kunskaps<strong>utveckling</strong> för att möta kraven ges först ett<br />
kort referat av aktuell diskussion om hur kunskaper växer fram – en diskussion<br />
som betonar samspelet mellan forskning <strong>och</strong> praktik <strong>och</strong> som också ger<br />
väg<strong>ledning</strong> i hur detta samspel ska byggas upp. Några konkreta exempel på ett<br />
fruktbart sådant samspel beskrivs.<br />
Utredningen beskriver fem grundläggande Komponenter i en nödvändig infrastruktur,<br />
ägnade att skapa förutsättningar för en sådan kunskaps<strong>utveckling</strong>. De är<br />
1. Kunskapssökande ledare<br />
2. En stark, bred <strong>och</strong> relevant forskning<br />
3. Effektiva mötesplatser mellan forskning <strong>och</strong> praktik<br />
4. En bra, kunskapsbaserad utbildning, samt<br />
5. En bra, kunskapsbaserad fortbildning<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Sammanfattning
Sammanfattning<br />
I avsnittet Hur ser det ut i Sverige analyseras det aktuella läget i vårt land när det<br />
gäller var en av dessa grundläggande komponenter. Det görs med stöd av material<br />
som samlats in via besök, diskussioner i utredningens nätverk, skriftliga<br />
källor etc. Analysen bekräftar hypotesen att det finns förbättringsutrymme<br />
inom varje delområde <strong>och</strong> ger också många uppslag till förbättringar.<br />
Besöken i andra länder har överträffat förväntningarna när det gäller information<br />
om inställningen till utredningens frågor, goda exempel <strong>och</strong> uppslag.<br />
I avsnittet Internationella lärdomar <strong>och</strong> förebilder ges en kortfattad beskrivning<br />
<strong>och</strong> analys av vad som inhämtats. Utblickarna mot andra länder understryker<br />
behovet av en målmedveten satsning i vårt land.<br />
Utredningen redovisar därefter sina Förslag. Avsnittet är strukturerat så att<br />
förslagen knyter an till de strategiska komponenterna i den beskrivna infrastrukturen<br />
för kunskapsbaserad <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>.<br />
Ett intensivare kunskapssökande kan växa fram genom utredningens olika förslag<br />
under rubrikerna<br />
• Främja ett kunskapssökande klimat <strong>och</strong><br />
• Professionalisera yrkesrollen<br />
En forskning som bättre stödjer <strong>ledning</strong>sarbetet kan erhållas genom att verka för<br />
utredningens förslag inom områdena<br />
• Fokuserad forskningsfinansiering <strong>och</strong><br />
• Utveckling av forskningsmiljöer<br />
Effektivare mötesplatser mellan forskning <strong>och</strong> praktik kan skapas på många olika<br />
sätt. Det handlar mer om enkla <strong>och</strong> praktiska åtgärder i ett medvetet mönster<br />
på olika plan än om större strukturella åtgärder. Utredningen har samlats sina<br />
förslag <strong>och</strong> idéer under rubrikerna<br />
• Yttre påverkan för att främja arena<strong>utveckling</strong><br />
• Överbryggande organisationsarrangemang, samt<br />
• Utveckling av nätverk<br />
Utbildning <strong>och</strong> fortbildning inom området är av mycket stor betydelse. Utbildning<br />
<strong>och</strong> fortbildning, som arrangeras i samverkan mellan huvudmännen <strong>och</strong><br />
universitet/högskolor, bidrar inte bara till en kunskapshöjning som resultat<br />
av kvalificerade program <strong>och</strong> kurser utan lägger också en grund för ett ökat<br />
kunskapssökande, för en bättre forskning <strong>och</strong> för att utveckla samspelet mellan<br />
forskning <strong>och</strong> praktik. Utredningens förslag, som utformats i samverkan<br />
med företrädare för hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsregionerna, är därför detaljerade.<br />
För att genomföra förslagen förespråkar utredningen En regional strategi. Större<br />
regioner, som är under <strong>utveckling</strong> i form av formella organisationer eller i<br />
form av fasta samverkansstrukturer ger bättre förutsättningar för samarbete<br />
<strong>och</strong> långsiktiga relationer med universitet <strong>och</strong> högskolor inom regionen samt<br />
underlättar kompetensmobilisering <strong>och</strong> fördjupning. Regioner, alternativt<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
ett utvecklat regionalt samarbete, bör utgöra grund för den önskvärda infrastrukturen<br />
för forskningsanknuten kompetens<strong>utveckling</strong> inom området.<br />
I förslagskapitlets avsnitt om Den nationella uppgiften <strong>och</strong> strukturen lyfter<br />
utredningen fram viktiga <strong>och</strong> förutsättningsskapande uppgifter för den nationella<br />
nivån (staten men också huvudmännens samarbetsorgan på nationell<br />
nivå) med en tänkt regional strategi som grund. Den nationella nivåns attityd<br />
till kvalificerad kunskaps<strong>utveckling</strong> är viktig. Den statliga kunskaps<strong>styrning</strong>en<br />
bedöms bli ett allt viktigare inslag i <strong>styrning</strong>en inom det medicinska fältet<br />
<strong>och</strong> vårdområdet. Denna utredning ser det dessutom som viktigt att beakta<br />
frågan om hur kunskapsunderlag avseende metoder <strong>och</strong> redskap för <strong>ledning</strong>,<br />
<strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> kan arbetas fram. Staten har ett huvudansvar för att<br />
främja en forskning som bättre stödjer <strong>ledning</strong>sarbetet samt för att lyfta fram<br />
universitetens <strong>och</strong> högskolornas ”tredje uppgift” – att utveckla samspelet<br />
med ”praktiken”. Utredningens förslag om utbildning <strong>och</strong> fortbildning kan<br />
inte heller förverkligas utan ett statligt engagemang.<br />
Förslagskapitlet sista del innehåller Ett avslutande förslag. I det beskrivs en<br />
modell som binder samman den regionala strukturen med den riksgemensamma<br />
<strong>och</strong> nationella uppgiften på ett sätt som kan stärka <strong>utveckling</strong>en av<br />
en kunskapsbaserad <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> av hälso- <strong>och</strong> sjukvården.<br />
Appendix 1 – Internationella exempel – innehåller en mer omfattande beskrivning<br />
av utredningens iakttagelser från besökta länder samt information<br />
om institutioner som är verksamma inom området liksom användbara webadresser.<br />
Appendix 2 – Ledningsuppdraget, dess metoder <strong>och</strong> redskap – utvecklar beskrivningen<br />
av <strong>ledning</strong>suppdragets formella innehåll, diskuterar <strong>ledning</strong>suppdraget<br />
i komplexa adaptiva system <strong>och</strong> ger exempel på metoder <strong>och</strong> redskap för<br />
<strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>.<br />
Appendix 3 – En kunskapsbas för ledare – beskriver hur man i Canada strukturerat<br />
innehållet i den kunskapsbas som ledare bör ha goda insikter i. Dessutom<br />
ges ett konkret exempel på innehållet i <strong>och</strong> formerna för en önskvärd<br />
magisterutbildning i <strong>ledning</strong> <strong>och</strong> <strong>styrning</strong> av hälso- <strong>och</strong> sjukvård. Exemplet<br />
har utarbetats av personer inom hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsregionerna som utredningen<br />
samarbetat med.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Sammanfattning
In<strong>ledning</strong><br />
In<strong>ledning</strong><br />
Utredningen <strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvården har tillkommit som ett resultat av den s.k. Dagmaröverenskommelsen<br />
mellan Socialdepartementet <strong>och</strong> Landstingsförbundet 2005.<br />
Bakgrunden till utredningen är bedömningen att det, med hänsyn till de krav<br />
som kommer att ställas på hälso- <strong>och</strong> sjukvården i framtiden, behövs en vassare<br />
<strong>och</strong> bredare kunskaps<strong>utveckling</strong> inom området <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong><br />
<strong>utveckling</strong> – eller om man så vill uttrycka det en mer kunskapsinformerad<br />
<strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>. Det är viktigt att identifiera de möjligheter<br />
som finns att främja en sådan. Om så sker finns goda förutsättningar att möta<br />
framtiden med bra metoder <strong>och</strong> redskap.<br />
Det yttersta syftet är att skapa de bästa förutsättningarna för att möta medborgares,<br />
patienters, brukares <strong>och</strong> närståendes behov <strong>och</strong> förväntningar.<br />
Svensk hälso- <strong>och</strong> sjukvård har hittills hävdat sig väl i viktiga avseenden, men<br />
för att behålla den positionen krävs en ständig ambition <strong>och</strong> kraft att förbättra<br />
organisation <strong>och</strong> innehåll i vården. De svagheter som också finns behöver<br />
angripas med kunskap <strong>och</strong> målmedvetenhet.<br />
Sedan mer än ett decennium är såväl landstingen/regionerna som kommunerna<br />
huvudmän för hälso- <strong>och</strong> sjukvården. Utan ett fungerande samspel<br />
dem emellan blir resultatet för många medborgare inte tillfredsställande. Det<br />
innebär att frågorna om en kunskapsbaserad <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong><br />
av hälso- <strong>och</strong> sjukvården har relevans för båda grupperna av huvudmän. Våra<br />
analyser <strong>och</strong> våra förslag är dock gjorda på ett sätt som landstingen/regionerna<br />
torde ha lättast att identifiera sig med, även om man inte bör underskatta<br />
generaliteten. Utredningen rekommenderar därför ett särskilt fortsatt arbete<br />
inom området där kraven som ställs på den kommunala hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
tas som utgångspunkt för en diskussion om hur dess <strong>ledning</strong>s-, <strong>styrning</strong>s-<br />
<strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>sarbete kan främjas.<br />
Professor Johan Calltorp, tidigare hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsdirektör i Västra Götalandsregionen,<br />
fick uppdraget av Socialdepartementet <strong>och</strong> SKL att belysa<br />
dessa frågor. För att genomföra uppdraget har han som konsulter knutit till<br />
sig Arne Johansson <strong>och</strong> Göran Maathz. De har i långvariga uppdrag som bl.a.<br />
landstingsdirektör resp. hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsdirektör engagerat sig i de angivna<br />
frågorna.<br />
Kontaktpersoner har varit inom Socialdepartementet bitr. enhetschef Henrik<br />
Lundström <strong>och</strong> inom SKL bitr. avdelningschef Roger Molin.<br />
Under hösten 2004 bedrevs aktiviteter för att ringa in uppdraget <strong>och</strong> dess avgränsningar.<br />
Samband identifierades liksom viktiga skeenden internationellt,<br />
nationellt <strong>och</strong> regionalt/lokalt. Kontakter började tas liksom initiativ till analyser<br />
av hur regionala strukturer skulle kunna utvecklas. Detta förarbete resulterade<br />
i en projektplan, daterad 2005-02-01, vilken varit styrande för arbetet.<br />
Utredningens arbetsmetod kan i korthet beskrivas på följande sätt.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
Efter inledande planeringsfas <strong>och</strong> strukturering av frågeställningar genomfördes<br />
i maj 2005 ett idéseminarium. Deltagarna kom från olika delar av universitetsvärlden,<br />
från landsting <strong>och</strong> regioner <strong>och</strong> från nationella institutioner.<br />
Korta inlägg utifrån olika perspektiv gav underlag för en gemensam diskussion.<br />
Seminariet har dokumenterats i rapporten <strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>,<br />
<strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> – en första rapport. I rapporten har lärdomarna från<br />
seminariet diskuterats <strong>och</strong> systematiserats, vilket sedan utgjort en grund för<br />
det fortsatta utredningsarbetet.<br />
Genom besök vid olika universitet har utredningen bildat sig en översiktlig<br />
uppfattning om deras forsknings- <strong>och</strong> utbildningsaktiviteter inom området.<br />
Ett ytterligare syfte har varit att diskutera erfarenheter av <strong>och</strong> ambitioner<br />
avseende samspelet mellan forskning <strong>och</strong> praktik. Någon fullständig kartläggning<br />
av forsknings- <strong>och</strong> utbildningsprogram eller samverkansaktiviteter<br />
har inte varit möjlig. Personliga besök av utredningen har gjorts i Göteborg,<br />
Lund, Linköping <strong>och</strong> Uppsala. Inom utredningsgruppen finns viss förtrogenhet<br />
med program <strong>och</strong> aktiviteter vid andra universitet <strong>och</strong> högskolor. Hemsidor<br />
<strong>och</strong> sammanställningar i utredningsrapporter har också utgjort underlag.<br />
Sammantaget kan ett relativt tydligt mönster urskiljas.<br />
Tidigt i processen knöts kontakt med en grupp från landets regioner. I gruppen<br />
är några knutna till Samverkansnämndernas kanslier eller samverkansaktiviteter<br />
medan andra har ledande befattningar inom Västra Götalandsregionen<br />
respektive Stockholms läns landsting. Gruppen har bidragit med mycket<br />
värdefull information om pågående aktiviteter inom regionerna, om erfarenheter<br />
<strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>sambitioner. Som nämns i särskilt avsnitt har gruppen<br />
engagerat sig i utbildningsfrågorna. Gruppen har också blivit ett forum för<br />
diskussion om utredningens analys <strong>och</strong> slutsatser.<br />
Genom sina andra uppdrag deltar utredningens företrädare i många sammanhang<br />
där ledare från svensk hälso- <strong>och</strong> sjukvård samlas. Det har skapat möjligheter<br />
att presentera utredningens uppdrag <strong>och</strong> att diskutera olika frågor <strong>och</strong><br />
förslag.<br />
Inom ramen för utredningsarbetet har genomgångar gjorts av ett antal utredningar,<br />
rapporter <strong>och</strong> andra skriftliga källor. I utredningens första rapport redovisas<br />
ett antal av dem.<br />
Utredningen har också besökt Danmark, Norge, Finland, Canada, England <strong>och</strong><br />
Nederländerna. Syftet har varit att undersöka hur man värderar betydelsen av<br />
forskningsbaserad kunskaps<strong>utveckling</strong> inom området, att studera hur forskningsfinansiering,<br />
forskning <strong>och</strong> utbildning bedrivs <strong>och</strong> är organiserad samt<br />
hur samspelet mellan forskning <strong>och</strong> praktik är uppbyggt. Iakttagelserna redovisas<br />
i en analyserande sammanfattning. Besöken är också dokumenterade<br />
mer utförligt <strong>och</strong> med information om institutioner som är verksamma inom<br />
området samt användbara web-adresser i Appendix 1.<br />
Vi har mött ett mycket stort intresse i hela landet för dessa frågor. Som framgår<br />
av metodbeskrivningen har kontakterna varit många, <strong>och</strong> alla har bidragit med<br />
idéer, förslag <strong>och</strong> kritiska synpunkter. Vi riktar ett stort tack till dem alla.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
In<strong>ledning</strong>
0<br />
Vad vi menar med <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong><br />
Vad vi menar med <strong>ledning</strong>,<br />
<strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong><br />
Innan vi börjar vår analys finns skäl att klara ut vad vi menar med begreppen<br />
<strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>. Det är viktigt för förståelsen av vår rapport<br />
men det är också angeläget därför att språkbruket ofta är oprecist i dessa sammanhang.<br />
Med <strong>ledning</strong> menar vi att styra, kontrollera, ta ansvar för, utveckla <strong>och</strong> företräda<br />
en verksamhet. (Blomgren, Sahlin-Andersson 2003). Ledning inne-<br />
fattar system av personer, grupper, verktyg, strukturer <strong>och</strong> regler. Relevanta<br />
engelska termer som relaterar till <strong>ledning</strong> är management <strong>och</strong> accountability.<br />
Observera vad vi menar med verksamhet – från hela landstinget med dess<br />
samhällsuppgift till en enskild vårdavdelning. Ledningsuppgiften blir därför<br />
olika på olika nivåer. Landstingets eller kommunens centrala <strong>ledning</strong> möter<br />
andra frågor, arbetar i andra strukturer <strong>och</strong> med andra verktyg än <strong>ledning</strong>en<br />
för en hemtjänstgrupp, en klinik eller en enskild vårdavdelning.<br />
Styrning står alltså för en del av <strong>ledning</strong>saktiviteterna. I begreppet lägger vi<br />
avsiktlig påverkan på andra aktörers uppfattningar <strong>och</strong> handlingar (Hallin,<br />
Siverbo 2002). Styrning är egentligen oftast ömsesidig genom att aktörerna<br />
interagerar, men till följd av maktförhållanden har vissa aktörer större möjligheter<br />
att styra. Relevant engelskt uttryck är governance.<br />
Termen <strong>utveckling</strong> ger vi en vid betydelse. I vårt språkbruk innefattas implementering<br />
av ny eller bättre kunskap, liksom förbättringsarbete – ett begrepp<br />
som fått en mångskiftande betydelse men som vi undviker därför att man<br />
i det lägger alltifrån förbättring av arbetsförhållanden inom små grupper<br />
till förbättrad hälsa för stora patientgrupper eller t.o.m. befolkningen som<br />
helhet. Vi inkluderar också begreppet innovationer, som kan definieras som<br />
kreativa framsteg som också realiseras i praktiken (SOU 2003:90 Innovativa<br />
processer).<br />
Vi gör en tydlig åtskillnad mellan begreppen <strong>ledning</strong> <strong>och</strong> ledarskap. Begreppet<br />
<strong>ledning</strong> – management – är definierat ovan. Begreppet ledarskap – leadership<br />
– pekar däremot mot enskilda personers egenskaper <strong>och</strong> former för att leda<br />
(Blomgren, Sahlin-Andersson 2003).<br />
Vi anser t.o.m. att ett av svensk hälso- <strong>och</strong> sjukvårds <strong>ledning</strong>sproblem består<br />
i att relationerna mellan begreppen <strong>ledning</strong> <strong>och</strong> ledarskap inte beaktas på ett<br />
medvetet sätt. En bra <strong>utveckling</strong> får vi om ledarskapet utövas med nyttjande<br />
av ändamålsenliga metoder, verktyg, redskap <strong>och</strong> med stor kunskap om hälso-<br />
<strong>och</strong> sjukvårdssystemet, inte bara på enskild verksamhetsnivå utan också mer<br />
övergripande. Det kräver utbildning om både ledarskap <strong>och</strong> <strong>ledning</strong>. Ett slående<br />
exempel på att detta förbises är den debatt som förts av <strong>och</strong> till, <strong>och</strong> ganska<br />
intensivt under 2005 <strong>och</strong> 2006, om läkare eller andra är bäst lämpade för<br />
<strong>ledning</strong>suppdrag inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården. Vår mening är att ingendera<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
personalkategorin är lämpad till viktiga <strong>ledning</strong>suppgifter utan metod- <strong>och</strong><br />
redskapskunskap. En maktkamp mellan olika grupper är beklaglig i en situation<br />
när vi egentligen har en brist på personer som är lämpliga <strong>och</strong> intresserade<br />
av att tillägna sig relevanta kunskaper.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Vad vi menar med <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>
2<br />
Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens kännetecken i ett <strong>ledning</strong>sperspektiv<br />
Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens kännetecken<br />
i ett <strong>ledning</strong>sperspektiv<br />
En del i ett komplext välfärdssystem<br />
Kommuner <strong>och</strong> landsting/regioner är huvudmän för hälso- <strong>och</strong> sjukvård. För<br />
många äldre med sammansatta sjukvårdsbehov, personer med psykiska funktionshinder,<br />
personer med missbruksproblem <strong>och</strong> andra är det nödvändigt att<br />
samarbetet inom varje huvudman samt mellan huvudmännen fungerar väl.<br />
Samverkan är också nödvändig för att hälsofrämjande <strong>och</strong> sjukdomsförebyggande<br />
insatser ska bli effektiva. Dessa exempel visar att <strong>ledning</strong>s-, <strong>styrning</strong>s-<br />
<strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>sarbetet såväl inom kommunerna som inom landstingen/regionerna<br />
måste vara starkt utvecklat på alla organisatoriska nivåer trots många<br />
skillnader i organisationskultur, utgångspunkter för uppdraget (brukaren i<br />
sin livssituation respektive de sjukdomar patienten lider av), aktuella ekonomiska<br />
<strong>och</strong> personella förutsättningar etc.<br />
De båda huvudmännen för hälso- <strong>och</strong> sjukvården måste också var för sig<br />
<strong>och</strong> tillsammans fungera väl i samverkan med bl.a. Försäkringskassan <strong>och</strong><br />
Arbetsförmedlingen. Den mycket aktuella diskussionen om sjukförsäkring,<br />
arbetsmarknadsstöd <strong>och</strong> rehabiliteringssamverkan ger tydliga exempel. Resonemangen<br />
har utvecklats i Andersson m.fl. 2003.<br />
Dessa förhållanden ställer stora krav på <strong>ledning</strong>s-, <strong>styrning</strong>s- <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>sarbetet.<br />
En hög aktivitet under mer än ett decennium med ett stort antal<br />
vetenskapliga utvärderingar har genererat redskap som kan ge mycket goda<br />
möjligheter att utveckla det gemensamma välfärdsarbetet.<br />
Många intressenter<br />
Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens intressentförhållanden är viktiga att förstå i <strong>ledning</strong>sarbete<br />
<strong>och</strong> när <strong>ledning</strong>ssystemet ska utvecklas. Kommuner <strong>och</strong> landsting<br />
som huvudmän för hälso- <strong>och</strong> sjukvården måste, ofta i samarbete med andra<br />
viktiga välfärdsaktörer, leva upp till intressenternas krav <strong>och</strong> önskemål.<br />
Om så inte sker får man problem. En beskrivning av hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens<br />
intressenter <strong>och</strong> deras krav <strong>och</strong> önskemål är därför en naturlig del i en beskrivning<br />
av vad som kännetecknar hälso- <strong>och</strong> sjukvården i ett tjänstemanna<strong>ledning</strong>sperspektiv.<br />
Det finns olika sätt att beskriva dessa förhållanden. Vi väljer en bearbetad variant<br />
av en modell som utarbetats inom InfoVU, ett samarbetsprojekt mellan<br />
Socialstyrelsen, Landstingsförbundet <strong>och</strong> Svenska Kommunförbundet om Informationsförsörjning<br />
<strong>och</strong> Verksamhetsuppföljning inom vård <strong>och</strong> omsorg.<br />
Brukare, patienter <strong>och</strong> närstående har som primära krav <strong>och</strong> önskemål att de<br />
hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsinsatser de behöver är tillgängliga när de behöver dem<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
samt att de håller hög kvalitet. Bra flöden vid övergångar mellan vårdenheter,<br />
bra bemötande, bra information är viktiga kvalitetsdimensioner.<br />
Medborgarna som samhällsmedlemmar är en intressentkategori som utkristalliserats<br />
i samband med olika undersökningar med syfte att utveckla demokratin<br />
<strong>och</strong> den gemensamma sektorn. Den visar att svenskarna inte bara är<br />
intresserade av en bra samhällsservice för egen del <strong>och</strong> för de närstående.<br />
Man vill också leva i ett samhälle där alla får del av viktiga värden som t.ex.<br />
bra hälso- <strong>och</strong> sjukvård. Utöver dessa önskemål <strong>och</strong> krav vill de vara väl informerade<br />
om vart <strong>och</strong> hur man vänder sig om hälsoproblem uppstår.<br />
Medborgarna som skattebetalare kan ses som de slutliga uppdragsgivarna till<br />
kommunerna <strong>och</strong> till landstingen/regionerna. De har i den egenskapen ett<br />
starkt intresse av att de skattepengar de bidragit med förvaltas väl, att hälso-<br />
<strong>och</strong> sjukvården är effektiv.<br />
Medarbetare, vårdprofessionella är självklara huvudintressenter vars delaktighet,<br />
engagemang, goda arbetsinsatser <strong>och</strong> trivsel är grundläggande förutsättningar<br />
för en bra hälso- <strong>och</strong> sjukvård. Detta kräver bra arbetsförutsättningar<br />
vad avser lön, fortbildning, arbets<strong>ledning</strong>, hand<strong>ledning</strong> etc. De vill också arbeta<br />
i en organisation vars verksamhet har hög kvalitet <strong>och</strong> etisk nivå samt<br />
utvecklas väl.<br />
Ledare i verksamheterna har givetvis samma krav <strong>och</strong> önskemål som medarbetare<br />
<strong>och</strong> vårdprofessionella. Vad avser tydlighet <strong>och</strong> öppenhet kring<br />
ansvar, mål <strong>och</strong> riktlinjer samt samspelet med andra enheter har de särskilt<br />
artikulerade krav.<br />
Kommun- <strong>och</strong> landstingspolitikerna har såsom företrädare för befolkningen<br />
<strong>och</strong> patienterna intresse av att deras krav <strong>och</strong> önskemål tillgodoses. I praktiken<br />
intar de ofta också en roll som personalföreträdare med deras krav <strong>och</strong><br />
önskemål i förgrunden. Utöver detta vill de ha bra förutsättningar för sitt politiska<br />
arbete <strong>och</strong> de politiska processerna, vilket innebär krav <strong>och</strong> önskemål<br />
på anpassad information, beskrivningar av sakförhållanden <strong>och</strong> resultat samt<br />
förslag på handlingsalternativ <strong>och</strong> deras konsekvenser.<br />
Staten genom sina politiska organ <strong>och</strong> myndigheter har intresse av att sjukvårdsinsatserna<br />
håller hög kvalitet i olika avseenden – precis som flera tidigare<br />
redovisade intressenter. Utöver detta kräver de att kommuner samt landsting/<br />
regioner sköter sin samhällsuppgift i form av att tillgodose befolkningens behov<br />
(alltså inte bara efterfrågan) av hälso- <strong>och</strong> sjukvård, att de demokratiska<br />
kraven i <strong>ledning</strong>sarbetet tillgodoses samt att befolkningen inte drabbas av<br />
avgifter <strong>och</strong> kostnader som kan anses oskäliga.<br />
Leverantörer bistår med utrustning, läkemedel, förbrukningsartiklar, tjänsteservice,<br />
lokaler etc. mot avtalad ersättning. Givetvis är relationen till leverantörerna<br />
i grunden affärsmässig. Det hindrar inte att det inom många områden<br />
också finns en djupare samverkan <strong>och</strong> ett större ömsesidigt beroende<br />
på så sätt att man som köpare respektive säljare av tjänster försöker finna<br />
gemensamma <strong>och</strong> bättre lösningar på olika problem.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
3<br />
Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens kännetecken i ett <strong>ledning</strong>sperspektiv
Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens kännetecken i ett <strong>ledning</strong>sperspektiv<br />
Genom denna beskrivning av intressentförhållandena tonar en bild av stor<br />
komplexitet fram. Den förstärks också om man lägger till att olika intressenter<br />
har olika inflytande över beslut, eller om man så vill olika stor makt.<br />
Dessa makt- <strong>och</strong> beroendeförhållanden leder lätt till en otydlighet om ansvar.<br />
Vem – eller vilken grupp – är den reella beslutsfattaren <strong>och</strong> hur kan ansvar<br />
för missgrepp egentligen utkrävas?<br />
Inom andra samhällssektorer finns i många fall en ”överordnad” intressent,<br />
ägaren, vars krav <strong>och</strong> direktiv måste tillgodoses i första hand <strong>och</strong> utan vars<br />
rimliga tillfredsställelse <strong>ledning</strong>en skulle bytas ut eller verksamheten t.o.m.<br />
avvecklas. Även om politikerna som befolkningens företrädare i princip har<br />
en sådan roll är den – bl.a. till följd av politiska åsiktsskillnader <strong>och</strong> olika nivåer<br />
av politiska församlingar – inte lika entydigt dominerande. Ledare inom<br />
offentliga verksamheter behöver därför i högre grad navigera mellan olika<br />
intressenters krav.<br />
Vår intressentmodell visar att <strong>ledning</strong>suppgifter inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
ställer stora krav på kunskap <strong>och</strong> erfarenhet. Med systematiserad kunskap<br />
underlättas <strong>ledning</strong>sarbetet <strong>och</strong> dessutom tydliggörs ansvarsförhållanden.<br />
Utmaningar ställer stora krav<br />
Viktiga utmaningar uppstår p.g.a. omvärldsförändringar. I SKL-skriften Hälso-<br />
<strong>och</strong> sjukvården till 2030 lyfter man fram<br />
• Den demografiska <strong>utveckling</strong>en som innebär att antalet äldre ökar starkt i<br />
framtiden, inte minst tack vare 40-talets stora barnkullar. Eftersom äldre<br />
står för en betydande del av sjukvårdsbehovet innebär den <strong>utveckling</strong>en en<br />
stark press på sjukvårdssystemet. Den s.k. medicinska paradoxen medför<br />
dessutom att allt fler överlevande, tack vare bättre vård för bl.a. hjärt- <strong>och</strong><br />
kärlsjukdomar, cancer <strong>och</strong> diabetes, behöver långvariga sjukvårdsinsatser<br />
för kroniska sjukdomar.<br />
• De medicinska framstegen ger ökade möjligheter att behandla fler åkommor<br />
<strong>och</strong> större patientgrupper, inte minst bland de äldre. Vårdpersonal vill<br />
nyttja framstegen för att hjälpa patienterna så bra de kan, <strong>och</strong> välinformerade<br />
medborgare vill ha tillgång till dem. Därmed ökar vårdbehoven,<br />
<strong>och</strong> enligt många bedömare är denna faktor av ännu större betydelse för<br />
behovs<strong>utveckling</strong>en än den demografiska <strong>utveckling</strong>en.<br />
• Medborgarnas värderingar <strong>och</strong> attityder samt ett socialt mönster som ändras<br />
i riktning mot en större individualism, en förändrad syn på vad som<br />
är ”friskt” <strong>och</strong> ”sjukt” samt fler ensamboende, ofta med långa avstånd till<br />
barnen, påverkar behoven av insatser från det offentliga.<br />
• Den mycket begränsade <strong>och</strong> sjunkande arbetskraftstillväxten, orsakad av<br />
den demografiska <strong>utveckling</strong>en, svarar inte mot den behovs<strong>utveckling</strong> man<br />
kan identifiera.<br />
• Finansieringsutmaningen innebär att den sjukvård som bedrivs idag, med<br />
nuvarande ambitionsnivå, kan bli svår att finansiera efter 2015. Orsaken är<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
att skatteunderlaget då förväntas bli lägre eftersom antalet personer i förvärvsaktiv<br />
ålder planar ut. Då börjar också sjukvårdsbehoven öka snabbare<br />
till följd av den demografiska <strong>utveckling</strong>en.<br />
Vidare finns skäl att knyta an till Ansvarskommitténs Underlags-PM från 2003<br />
– ”Hälso- <strong>och</strong> sjukvården <strong>och</strong> dess utmaningar”. I kapitlet ”Framtida utmaningar<br />
för vården” lyfter man bl.a. fram<br />
• En verksamhet som ställer stora krav på dem som är ansvariga för dess <strong>styrning</strong><br />
till följd av en kombination av stort kunskapsinnehåll, professionella<br />
kodex <strong>och</strong> starka känslor inför sjukdom <strong>och</strong> död. Om <strong>ledning</strong>ens åtgärder<br />
inte vidtas på ett skickligt sätt uppstår stora svårigheter att få beslut genomförda.<br />
• Landstingens politiska beslutssystem som ofta uppfattas som svagt. Som<br />
orsaker redovisas bl.a. legitimitetsproblem <strong>och</strong> det förhållandet att många<br />
politiker själva är sjukvårdsanställda.<br />
• Den statliga <strong>styrning</strong>en kritiseras ibland för att vara svag. Dess komponenter<br />
beskrivs i form av en allmän mål<strong>styrning</strong>, en närmast obefintlig<br />
regel<strong>styrning</strong>, en stark professions<strong>styrning</strong> genom utbildning <strong>och</strong> legitimering,<br />
en närmast obefintlig befattnings<strong>styrning</strong> samt en fragmentiserad<br />
finansiell <strong>styrning</strong><br />
• De svåra frågorna om verksamhetsinnehållet. Var slutar individens ansvar<br />
<strong>och</strong> var tar samhällets ansvar vid? Resultatet är komplexa frågor om avgränsning<br />
<strong>och</strong> prioritering, attityder till folkhälsofrågor <strong>och</strong> lagstiftning,<br />
finansiella instrument etc.<br />
• En ökad tillämpning av evidensbaserad vård – i grunden ett kunskaps- <strong>och</strong><br />
attitydproblem.<br />
• Tillgänglighetsfrågorna – som i grunden avgörs av sjukvårdssystemets effektivitet<br />
<strong>och</strong> resursproblem inom primärvården. En ökad tillgänglighet<br />
ökar trycket på vården.<br />
• Stora skillnader i produktiviteten inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården. Bl. a. lyfter<br />
man fram vikten av att investera i teknik <strong>och</strong> organisation, att utmönstra<br />
föråldrade lösningar, att identifiera <strong>utveckling</strong>smöjligheter genom benchmarking,<br />
lokala lösningar, bättre <strong>styrning</strong>, kontroll <strong>och</strong> uppföljning.<br />
• Behoven av att utveckla organisationen. De starka sambanden mellan vårdnivåer<br />
<strong>och</strong> specialiteter måste hanteras bättre i framtiden. Här kan man<br />
idag se problem med huvudmannaskapsgränser <strong>och</strong> processer som hindras<br />
av gränser <strong>och</strong> revir. I rapporten pekar man på värdet av en mer nyanserad<br />
attityd till alternativa driftformer <strong>och</strong> att det faktiskt finns poänger med<br />
kvalificerade beställare som utgår från patienternas behov snarare än verksamheternas<br />
logik.<br />
Den här beskrivningen av utmaningar för hälso- <strong>och</strong> sjukvården – utmaningar<br />
som dessutom inte kan hanteras var för sig utan som interagerar – kan<br />
leda till en uppgivenhet om möjligheterna att leda, styra <strong>och</strong> utveckla hälso-<br />
<strong>och</strong> sjukvården. Vi delar inte den hållningen, men menar att denna viktiga<br />
samhällssektor måste få ett väl genomtänkt stöd i form av forskningsbaserad<br />
kunskap <strong>och</strong> en medveten <strong>utveckling</strong> av metoder <strong>och</strong> redskap för <strong>ledning</strong>.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens kännetecken i ett <strong>ledning</strong>sperspektiv
Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens kännetecken i ett <strong>ledning</strong>sperspektiv<br />
Hierarkier <strong>och</strong> marknad <strong>och</strong> nätverk<br />
Inom samhällsvetenskapen identifieras tre idealmodeller för att samordna<br />
eller styra mänskliga aktiviteter (Hallin, Siverbo 2002). Dessa modeller är<br />
marknad, hierarki <strong>och</strong> nätverk. I alla tre modellerna är den centrala aktiviteten<br />
de transaktioner eller utbyten som utförs. Det huvudsakliga syftet med<br />
transaktionerna är att skapa värden för de involverade aktörerna. I alla modellerna<br />
är relationen som sådan av mindre betydelse – det är utbytet som är den<br />
primära an<strong>ledning</strong>en till att relationen existerar.<br />
Inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården tillämpas alla tre idealmodellerna samtidigt.<br />
Marknad<br />
Vi avstår i detta sammanhang från att beskriva marknadsförhållandena mer<br />
ingående. Vi vill bara påminna om att de finns, inte bara i samband med<br />
entreprenader <strong>och</strong> alternativa driftformer utan också i relationerna till de<br />
anställda (arbetsmarknaden), i samband med materialförsörjning, transporter,<br />
lokalförsörjning etc. Det krävs därför professionell kunskap för att hantera<br />
marknadsaspekterna inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården.<br />
Hierarki<br />
Kommuner <strong>och</strong> landsting/regioner kan också ses som det Max Weber kalllade<br />
byråkratiska organisationer med många, <strong>och</strong> även parallella, hierarkiska<br />
nivåer. Politikerna i organisationens topp styr den administrativa <strong>ledning</strong>en,<br />
som styr den medicinska professionen, som styr den medicinska verksamheten<br />
<strong>och</strong> personalen där. Överläkare styr läkare under utbildning parallellt<br />
med att chefer för en vårdenhet styr sjuksköterskor <strong>och</strong> undersköterskor.<br />
Nätverk<br />
Den tredje idealmodellen för att koordinera/styra utbyte mellan olika aktörer<br />
är nätverket. Vi beskriver denna modell lite mera utförligt dels därför att<br />
den är mycket betydelsefull, dels därför att den är förhållandevis okänd.<br />
Den grundläggande strukturen i nätverk är enkel. Enheterna utgörs av noder,<br />
som i sociala nätverk ofta kallas aktörer. Aktörerna kan vara organisationer,<br />
enheter inom organisationer eller enskilda individer. Noderna är sammanbundna<br />
med länkar till en nätverksstruktur. I nätverket är aktörernas relationer<br />
centrala. De formas huvudsakligen genom olika aktiviteter <strong>och</strong> ömsesidiga<br />
beroenden. Ömsesidigt beroende handlar om att aktörerna behöver<br />
resurser som andra aktörer i nätverket förfogar över, Resurser kan vara allt<br />
från kunskap <strong>och</strong> teknologi till sociala kontakter <strong>och</strong> ekonomiska medel. Det<br />
finns en insikt hos aktörerna i nätverket om att de är beroende av de andra,<br />
om än i varierande grad, för att uppnå sina egna mål <strong>och</strong> syften.<br />
Nätverket har ofta inte något tydligt centrum <strong>och</strong> inte heller tydliga gränser.<br />
Det innebär att <strong>styrning</strong>en är komplex. Någon traditionell hierarkisk <strong>styrning</strong><br />
förekommer knappas utan det handlar mera om att aktörerna i nätverket kon-<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
trollerar varandra. Den centrala styrmekanismen i nätverket är förtroende/<br />
tillit. Det är aktörernas förtroende för varandra som i stor utsträckning styr<br />
handlingarna. Förtroende i en relation innebär att en aktör förväntar sig att<br />
den andra aktören handlar fördelaktigt eller i varje fall inte ofördelaktigt ur<br />
den första aktörens synpunkt. Men att upprätta ömsesidigt förtroende tar tid<br />
<strong>och</strong> är kostsamt. Eventuella konflikter hanteras i första hand genom kritik<br />
(voice). Upprepade <strong>och</strong> grova överträdelser kan emellertid innebära att relationen<br />
avslutas (exit).<br />
Nätverksteori kan med fördel användas för att belysa villkoren för <strong>ledning</strong><br />
<strong>och</strong> <strong>styrning</strong> i landsting (Blomgren m.fl. 1999). Att utgå från ett nätverksperspektiv<br />
kan ge en delvis annan bild av <strong>styrning</strong>ens möjligheter <strong>och</strong> begränsningar<br />
inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården. Mellan kommunernas <strong>och</strong> landstingens/<br />
regionernas egna enheter <strong>och</strong> externa intressenter finns en väv av kontakter<br />
<strong>och</strong> relationer där stora <strong>och</strong> komplexa utbyten hanteras. En stor del av alla<br />
medicinska ställningstaganden <strong>och</strong> åtgärder utförs inom ramen olika professionella<br />
nätverk. Dessa är ofta uppbyggda specialitetsvis <strong>och</strong> överskrider både<br />
sjukhus- <strong>och</strong> landstingsgränser. Professionella nätverk kan tendera att arbeta<br />
för den egna professionens intressen samtidigt som de avskärmar sig från andra<br />
nätverk.<br />
Idealformernas möjligheter <strong>och</strong> begränsningar<br />
En genomgång av de tre idealmodellerna visar att <strong>styrning</strong>en av hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvården är problematisk oavsett om den sker genom marknad, hierarki eller<br />
nätverk. Marknads<strong>styrning</strong> innebär svårigheter bl.a. till följd av att det är<br />
svårt att bestämma värdet på hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens tjänster samt att marknadsrelationer<br />
underlättar ett opportunistiskt beteende. Hierarkisk <strong>styrning</strong><br />
är problematisk därför att den byråkratiska auktoriteten har begränsat inflytande<br />
i den medicinska domänen (Når <strong>styrning</strong>sambitioner möder praksis<br />
1999). Nätverks<strong>styrning</strong> har brister eftersom de ledande aktörerna endast<br />
delvis har samma mål för verksamheten.<br />
Marknad, hierarki <strong>och</strong> nätverk kan ses som idealformer för <strong>styrning</strong>. De kan<br />
hjälpa oss att bättre förstå <strong>styrning</strong>ens möjligheter <strong>och</strong> begränsningar. Men i<br />
praktiken kan inte den ena idealformen isoleras från den andra. Utmaningen<br />
är att kunna kombinera förtroende, auktoritet <strong>och</strong> pris på ett ändamålsenligt<br />
sätt i den aktuella situationen utan att förlora det övergripande <strong>och</strong> långsiktiga<br />
perspektivet.<br />
Tre skilda domäner<br />
Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsorganisationer kan uppfattas bestå av tre skilda domäner:<br />
vårdens <strong>och</strong> medicinens professioner, den administrativa <strong>ledning</strong>en <strong>och</strong><br />
de förtroendevalda politikerna (Hallin, Siverbo 2002).<br />
Inom vårdens <strong>och</strong> medicinens professioner finns en hierarki med läkarna högst<br />
upp. Därunder finns sjuksköterskor <strong>och</strong> andra yrkesgrupper, också i en rang-<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens kännetecken i ett <strong>ledning</strong>sperspektiv
Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens kännetecken i ett <strong>ledning</strong>sperspektiv<br />
ordning. Även bland läkarna finns en kartlagd hierarki beroende på specialitet<br />
– f.ö. i en rangordning där de politiskt mest angelägna specialiteterna har en<br />
påfallande låg status. Den medicinska verksamheten domineras av läkarnas<br />
värdesystem med läkaretiken som grundläggande del. Ett utmärkande drag är<br />
också att vårdprocesserna, verksamhetens kärnprocesser, styrs av läkarna <strong>och</strong><br />
andra vårdprofessioner. Vårdens professionella standarder är mer kopplade<br />
till vårdprocesserna än dess resultat. Resursbrist uppfattas ofta som ett hot<br />
mot den medicinska kvaliteten <strong>och</strong> den kliniska friheten.<br />
Parallellt med den medicinska hierarkin finns en annan hierarki, den administrativa.<br />
Den är indelad i flera chefsnivåer, till vilka det är kopplat ansvar<br />
<strong>och</strong> befogenheter. Varje chef har ansvar för sin del av verksamheten <strong>och</strong> för<br />
att genomföra de uppdrag som kommer från högre nivåer i hierarkin. Den<br />
administrativa hierarkin sträcker sig över både den administrativa <strong>och</strong> den<br />
medicinska domänen. Effektivitet är ledstjärnan, vilket innebär att tillhandahålla<br />
en kvalitativt god sjukvård till låg kostnad. Att arbeta för en effektiv<br />
verksamhet <strong>och</strong> god kostnadskontroll är ett sätt för <strong>ledning</strong>en att få en tydlig<br />
identitet <strong>och</strong> att skapa legitimitet för sin roll i organisationen hos politiker.<br />
De förtroendevalda politikerna är ingen homogen aktörsgrupp. De arbetar på<br />
olika samhällsnivåer, med olika uppdrag <strong>och</strong> företräder olika partier <strong>och</strong> ideologier.<br />
Det politiska arbetet präglas både av samsyn <strong>och</strong> av konflikter, vilka<br />
är en institutionaliserad del av politiken. Ett dilemma som politikerna har är<br />
att medborgarna har flera relationer till hälso- <strong>och</strong> sjukvården, som väljare,<br />
brukare/patient/anhörig, skattebetalare <strong>och</strong> eventuellt som anställd. Vilka<br />
intressen ska man då ta mest hänsyn till? De förtroendevalda politikerna kom<br />
in på hälso- <strong>och</strong> sjukvårdarenan först efter att de medicinska professionerna<br />
var etablerade. Detta historiska faktum har medverkat till att den traditionella<br />
politikerrollen med lekmannaförvaltning <strong>och</strong> direktdemokratiska traditioner<br />
aldrig varit framträdande inom landstingen/regionerna.<br />
I gränssnittet mellan de tre domänerna finns fortlöpande konflikter, både latenta<br />
<strong>och</strong> manifesta, som bland annat handlar om vilken rollfördelning som<br />
gäller. Formellt är det politikerna som styr hälso- <strong>och</strong> sjukvården <strong>och</strong> bestämmer<br />
dess inriktning, omfattning <strong>och</strong> kvalitet. Ur samma perspektiv är det den<br />
administrativa <strong>ledning</strong>en som på uppdrag av politikerna leder <strong>och</strong> samordnar<br />
verksamheten samt ansvarar för resultatet inför politikerna. Men i praktiken<br />
är <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> av hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsorganisationer en<br />
betydligt mer dynamisk <strong>och</strong> komplex process där professionella, ekonomiska,<br />
politiska <strong>och</strong> medborgerliga intressen <strong>och</strong> normer interagerar.<br />
Kopplat till dessa otydliga roller finns ofta också en otydlig arbetsfördelning.<br />
Ett vanligt förekommande exempel är att tjänstemän tar en större roll i den<br />
långsiktiga planeringen <strong>och</strong> därmed sammanhängande värdefrågor än vad<br />
rollen egentligen talar för, medan politiker ofta går in i frågor om verksamhetens<br />
inre organisering utan att ha utbildning eller träning för sådant.<br />
Dessa oklarheter när det gäller rollfördelning <strong>och</strong> fördelning av arbetsuppgifter<br />
leder till otydliga ansvarsförhållanden. Det är uppenbart att sjukvårds-<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
huvudmännen själva har svårigheter att komma tillrätta med detta. En stärkt<br />
statsvetenskaplig forskning inom området bör vara till stor nytta, i kombination<br />
med att staten tar ett större ansvar som ”systemägare”.<br />
Teknologiskt <strong>och</strong> etiskt komplext<br />
Med begreppet teknologi menar utredningen en användning av kunskap få att<br />
uppnå ett praktiskt resultat. Inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården nyttjas en mängd<br />
olika teknologier: inom omvårdnadsarbetet, vid läkemedelsbehandling, inom<br />
radiologin etc. Kunskaper hämtas från såväl beteendevetenskap som samhällsvetenskap<br />
<strong>och</strong> naturvetenskap.<br />
Förmågan att följa <strong>utveckling</strong>en inom de många olika teknologierna <strong>och</strong> att dra<br />
nytta av viktiga framsteg genom att infoga dem i verksamheten är viktig. Då<br />
kan resultatet för patienterna förbättras <strong>och</strong> resursanvändningen optimeras.<br />
Utvecklingstakten är hög <strong>och</strong> ny kunskap produceras i allt raskare takt. Några<br />
aktuella exempel:<br />
• Kunskaperna om riskidentifiering för tidig upptäckt av sjukdom <strong>och</strong> molekylärbiologisk<br />
karakterisering av såväl individen som sjukdomen <strong>och</strong> behandlingen<br />
utvecklas raskt. För att dra nytta av dessa kunskaper krävs att<br />
det multidisciplinära arbetssättet utvecklas, vilket är en viktig <strong>ledning</strong>suppgift.<br />
• Nya behandlingar av kroniska inflammationssjukdomar kräver nya mönster<br />
av samverkan mellan specialistsjukvård <strong>och</strong> bassjukvård för att en likvärdig<br />
vård ska kunna säkerställas till rimliga samhällskostnader.<br />
• Utvecklingen av bildgivande metoder – imaging – har varit mycket stark.<br />
Från en start med den sedan länge etablerade röntgentekniken växer nya<br />
<strong>och</strong> tekniskt avancerade, ofta tredimensionella, metoder fram i allt högre<br />
takt. De kan ge värdefulla bidrag inte bara inom det diagnostiska området<br />
utan också vid behandling <strong>och</strong> för uppföljning av behandlingar. Investeringskostnaderna,<br />
<strong>och</strong> ofta även driftkostnaderna, är i regel höga. Förmågan<br />
att välja vilka metoder ur denna stora flora som ska introduceras i<br />
organisationen <strong>och</strong> hur bästa nytta i så fall ska uppnås ställer stora krav på<br />
kunskap.<br />
Ledningsarbetet underlättas genom det nationella arbete inom teknologiutvärderingsområdet<br />
som utförs av SBU, Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet,<br />
Läkemedelsverket etc. förutsatt att man använder ändamålsenliga arbetssätt<br />
för att ta emot sådana kunskapsunderlag. Det nationella stödet är också relativt<br />
sett större när det gäller diagnostik <strong>och</strong> behandling med biomedicinsk<br />
metodik än när det gäller omvårdnad <strong>och</strong> rehabilitering.<br />
Oavsett om ett nationellt – eller ett internationellt – kunskapsstöd är tillgängligt<br />
eller ej, behövs en bra insikt i olika typer av teknologier, från nära<br />
omvårdnad till avancerad teknik. Dessutom behövs goda metoder <strong>och</strong> redskap<br />
för att dra nytta av den snabba teknologi<strong>utveckling</strong>en <strong>och</strong> föra in nya<br />
metoder på ett väl avvägt sätt.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens kännetecken i ett <strong>ledning</strong>sperspektiv
20<br />
Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens kännetecken i ett <strong>ledning</strong>sperspektiv<br />
Dessa mångfasetterade teknologier <strong>och</strong> den snabba <strong>utveckling</strong>en ska hanteras<br />
inom en verksamhet som berör människor starkt. Att hantera resursrestriktioner<br />
<strong>och</strong> värdeladdade fördelningsfrågor i en verksamhet som handlar om<br />
sjukdom <strong>och</strong> död ställer särskilda krav. Människor ser också olika på hälso-<br />
<strong>och</strong> sjukvården i olika levnadsskeden <strong>och</strong> beroende på erfarenheter, etnicitet<br />
etc.<br />
Målkonflikterna är många <strong>och</strong> tenderar att skärpas. I samband med strukturförändringar<br />
måste t.ex. människors behov av trygghet genom närhet till<br />
sjukhus vägas av mot rationalitet <strong>och</strong> medicinsk kvalitet i mer avgränsad mening.<br />
Utredningen anser att även målkonflikter <strong>och</strong> andra etiska dilemman kan<br />
hanteras bättre med de teorier, argument <strong>och</strong> begrepp som den etiska analysen<br />
<strong>och</strong> forskningen erbjuder.<br />
Internationalisering<br />
Medicinsk forskning <strong>och</strong> medicinsk <strong>utveckling</strong> har varit starkt internationaliserad<br />
under lång tid. I västvärlden är kunskapsmassan till stora delar gemensam.<br />
Diagnostik <strong>och</strong> behandling genomförs oftast i stort sett på samma sätt<br />
vid samma sjukdomstillstånd<br />
Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens organisation <strong>och</strong> <strong>styrning</strong> är däremot mer kulturbetingad<br />
<strong>och</strong> har bedrivits på skilda sätt i olika länder. Även om skillnaderna<br />
fortfarande är stora finns en tydlig <strong>utveckling</strong> mot att systemlösningar <strong>och</strong><br />
sättet att arbeta med <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> påverkas alltmer av ett<br />
ökat internationellt samarbete.<br />
En viktig orsak är att kunskapsflödet blir alltmer internationellt. Internet har<br />
självfallet mycket stor betydelse liksom ökade kontakter mellan människor i<br />
olika länder till följd av ett ökat resande <strong>och</strong> de längre vistelser i andra länder<br />
som särskilt yngre, välutbildade personer har erfarenhet av.<br />
Det medför att särskilt den yngre generationen av ledare har större insikter<br />
om andra länders sätt att organisera <strong>och</strong> leda. Därigenom skapas nya förutsättningar<br />
att introducera goda lösningar från den internationella arenan.<br />
Västvärlden har också i stora delar samma utmaningar i form av en åldrande<br />
befolkning, det ekonomiska tryck som skapas av den teknologiska <strong>utveckling</strong>en,<br />
arbetskraftsbrist etc. Ett lärande över gränserna <strong>och</strong> andra former av<br />
samarbete är därför fruktbart.<br />
Också ”vårdkonsumenterna” har numera en ökad kunskap om andra länder<br />
<strong>och</strong> tillgång till information om vårdutbud, behandlingsmetoder etc. Det<br />
skapar ett ännu begränsat men över tid allt större intresse av att få vård i<br />
andra länder <strong>och</strong> att vi i Sverige ska kunna erbjuda motsvarande utbud <strong>och</strong><br />
bemötande.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
I EU:s uppgift ingår inte hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsfrågorna i mer direkt mening.<br />
Ändå påverkas svensk hälso- <strong>och</strong> sjukvård starkt av det europeiska samarbetet.<br />
Fri rörlighet av varor, tjänster <strong>och</strong> arbetskraft, folkhälsofrågor, arbetstidsdirektiv,<br />
godkännanden av läkemedel <strong>och</strong> ekonomiska bidrag till forskning<br />
<strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> är områden som växer fram inom ramen för det europeiska<br />
samarbetet <strong>och</strong> som indirekt, <strong>och</strong> ibland direkt, påverkar svensk hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvård.<br />
Internationaliseringen skapar därför nya möjligheter men medför också nya<br />
krav på kompetens <strong>och</strong> arbetsmetoder inom området <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong><br />
<strong>utveckling</strong> av hälso- <strong>och</strong> sjukvården.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
2<br />
Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens kännetecken i ett <strong>ledning</strong>sperspektiv
22<br />
Krav som ställs <strong>och</strong> kommer att ställas på <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong><br />
Krav som ställs <strong>och</strong> kommer att<br />
ställas på <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong><br />
<strong>utveckling</strong><br />
Det finns alltså fog för att karakterisera hälso- <strong>och</strong> sjukvården som samhällets<br />
mest komplexa kunskapsorganisation. Det ställs mycket stora krav på <strong>ledning</strong>,<br />
<strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> av den för att hantera framtiden utan alltför<br />
stora spänningar i systemet <strong>och</strong> i samhället. I detta avsnitt utvecklar vi kravbilden<br />
något.<br />
Hälso- <strong>och</strong> sjukvården måste visa hög effektivitet själv <strong>och</strong> dessutom inte<br />
suboptimera i relation till andra samhällsaktörer. I en övergripande mening<br />
handlar effektivitet om att medborgarnas behov av hälso- <strong>och</strong> sjukvård ska<br />
tillgodoses till hög kvalitet <strong>och</strong> med låg resursförbrukning. En annan infallsvinkel<br />
är att säga att effektivitet består av två delar, allokativ effektivitet <strong>och</strong><br />
adaptiv effektivitet.<br />
Allokativ effektivitet innebär att resurserna fördelas till de verksamheter eller<br />
aktiviteter som i nuläget skapar störst utbyte, det vill säga där omvandlingen<br />
är effektivast – <strong>och</strong> alltså ger största hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande,<br />
botande, lindrande eller tröstande effekt. Med adaptiv effektivitet menas en<br />
organisations eller verksamhets förmåga att anpassa sig till förändrade förutsättningar.<br />
Anpassning <strong>och</strong> förnyelse kan ske genom egna innovationer eller<br />
genom förmåga att ta till sig andras innovationer på ett snabbt <strong>och</strong> inte alltför<br />
kostnadskrävande sätt. Nya förutsättningar kan även innebära anpassning till<br />
ändrade behov <strong>och</strong> ändrade formella förutsättningar som nya lagar eller regler.<br />
Förändringar i omvärlden är ett annat exempel på nya förutsättningar som<br />
organisationen måste avspegla för att kunna bevara sin legitimitet <strong>och</strong> därmed<br />
möjligheterna att erhålla nya resurser. För att en verksamhet ska kunna vara<br />
effektiv räcker det således inte med att ge ett stort utbyte idag utan även att ha<br />
förmåga att göra det i morgon. (Hallin, Siverbo 2002, efter North 1993).<br />
Allt detta ska kunna ske med bevarande <strong>och</strong> främjande av en likvärdig vård,<br />
inom ramen för ett decentraliserat system som konstitutionellt är baserat på<br />
kommunal självstyrelse i vilken också ligger en rätt <strong>och</strong> t.o.m. en skyldighet<br />
för varje huvudman – kommuner <strong>och</strong> landsting – att göra sina egna prioriteringar.<br />
Det ska också ske i ett sammanhang där en fortsatt <strong>och</strong> angelägen demokratisering<br />
av arbetslivet leder till att fler beslut förs längre ut i organisationerna.<br />
Förutom de arbetslivsdemokratiska vinsterna uppnås många effektivitetsfördelar<br />
genom att verksamheter anpassas av dem som är nära förtrogna med<br />
praktiska förutsättningar. Svårigheterna består i att samtidigt kunna hantera<br />
alla krav på kunskap som ställs på dem som fattar sådana beslut – legala krav,<br />
följsamhet till politiska beslut, samordningskrav med andra enheter för att<br />
undvika suboptimering etc.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
Ett mer praktiskt sätt att beskriva de krav som ställs på <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong><br />
<strong>utveckling</strong> av hälso- <strong>och</strong> sjukvården är att visa på ett antal angelägna <strong>utveckling</strong>sområden.<br />
Alla dessa har egenskapen att kunskaper, som skulle kunna effektivisera<br />
<strong>utveckling</strong>sarbetet <strong>och</strong> öka sannolikheten att ”komma rätt”, finns<br />
att hämta inom olika forskningsområden. Ett bra samspel mellan forskning<br />
<strong>och</strong> praktik skulle också kunna involvera forskare som resurspersoner i <strong>utveckling</strong>sarbetet.<br />
Ett första exempel är att vi behöver arbeta med olika vårdlogiker för olika behovssituationer.<br />
Människor i olika livssituationer <strong>och</strong> med olika sjukdomstillstånd<br />
skulle få bäst hjälp om de får möta en hälso- <strong>och</strong> sjukvård vars kontaktytor<br />
<strong>och</strong> organisering är bättre anpassad till situationen. Behoven vid t.ex.<br />
akutvård, vård av kroniker, vård för avgränsade sjukdomstillstånd, insatser för<br />
oroliga, behovet av råd som gynnar framtida hälsa, vård vid skilda etniska<br />
ursprung är mycket olika. Sjukvårdsutbudet inom primärvården <strong>och</strong> vid sjukhusens<br />
specialistmottagningar är alltför lite differentierat för att möta dessa<br />
variationer i behov.<br />
En annat strategiskt <strong>utveckling</strong>sområde är att skapa bättre patientflöden, en<br />
mer ”sömlös” vård mellan primärvård <strong>och</strong> sjukhus, inom <strong>och</strong> mellan sjukhus,<br />
mellan sjukhus <strong>och</strong> kommunal äldrevård etc. De problem som uppstår<br />
för patienterna i form av diskontinuitet <strong>och</strong> bristande samordning, för personalen<br />
med att hantera problem vid patienternas övergångar mellan olika<br />
vårdenheter i vårdprocessen <strong>och</strong> för resursförbrukningen i form av alla resursläckor<br />
som uppstår när samordningsproblem ska redas ut är väl kända.<br />
Flertalet huvudmän har aktiviteter som syftar till att lösa problemen, men<br />
resultaten har varit mycket begränsade.<br />
Två strategiska <strong>utveckling</strong>sområden inom vilka det kan finnas skäl att vara<br />
optimistisk, förutsatt uthållighet i det fortsatta <strong>utveckling</strong>sarbetet, är patientsäkerhet<br />
<strong>och</strong> tillgänglighet till planerade behandlingar. Här pågår ett hittills<br />
framgångsrikt arbete hos huvudmännen. Det är också understött av nationella,<br />
gemensamma aktiviteter som kanaliserar forskningsbaserad kunskap i<br />
en för problemställningen anpassad form.<br />
Grundläggande i sjukvårdshuvudmännens uppdrag är att planera <strong>och</strong> prioritera<br />
hälso- <strong>och</strong> sjukvården utifrån befolkningens <strong>och</strong> patienternas behov.<br />
Med hänvisning till språkbruket ovan är detta den basala uppgift som bestämmer<br />
huvudmännens allokativa effektivitet. Med den utgångspunkten<br />
är det rimligt att kräva av huvudmännen att behovsbeskrivningar <strong>och</strong> behovsanalys<br />
är centrala element i <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>. Så är dock inte<br />
fallet. Erfarenheten visar att dessa långsiktiga aktiviteter ofta kommer bort<br />
<strong>och</strong> mer kortsiktiga frågor tar överhanden med effekten att efterfrågad vård<br />
i många fall får företräde framför behövd vård. Eftersom goda forskningsbaserade<br />
metoder <strong>och</strong> redskap för behovsbeskrivningar <strong>och</strong> behovsanalyser<br />
har utvecklats, belyser exemplet att kontakterna mellan forskning <strong>och</strong> praktik<br />
behöver förbättras.<br />
Med hjälp av forskningsbaserade metoder som vuxit fram inom området<br />
Health Technology Assessment (HTA) har ett stort intresse väckts för att ut-<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
23<br />
Krav som ställs <strong>och</strong> kommer att ställas på <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>
2<br />
Krav som ställs <strong>och</strong> kommer att ställas på <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong><br />
föra allt från utvärderingar av enskilda medicinska metoder till genomarbetade<br />
analyser av medicinska metoder för diagnostik <strong>och</strong> behandling inom viktiga<br />
patientgrupper. Sådana analyser, ibland också i form av medicinska riktlinjer,<br />
produceras i Sverige på nationell nivå av SBU, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket,<br />
Läkemedelsförmånsnämnden <strong>och</strong> Folkhälsoinstitutet. Internationellt<br />
finns också goda kunskapskällor, inte minst i föregångaren C<strong>och</strong>rane Collaboration.<br />
Det största problemet idag anses inte vara kapaciteten att ta fram<br />
sådana underlag utan förmågan att ta tillvara <strong>och</strong> implementera kunskap om<br />
medicinska metoders effektivitet. En hel del forskningsbaserad kunskap om ändamålsenliga<br />
arbetssätt för att åstadkomma förbättringar finns, bl.a. från det<br />
vuxenpedagogiska området, men användningen av den kan förbättras. Det är<br />
också ett angeläget område för fortsatt kunskaps<strong>utveckling</strong> i samverkan mellan<br />
forskning <strong>och</strong> praktik.<br />
Ovan har hälso- <strong>och</strong> sjukvården beskrivits som ett system med många intressenter,<br />
som var <strong>och</strong> en har skilda kulturer <strong>och</strong> bakgrunder. Eftersom beroende<br />
mellan dessa intressenter är så stort, <strong>och</strong> samarbete krävs för att problem ska<br />
kunna lösas <strong>och</strong> vården bli effektiv, behövs ett gemensamt språk <strong>och</strong> av alla<br />
förståeliga men ändå meningsfulla sätta att beskriva verkligheten <strong>och</strong> verksamheten.<br />
Även här kan forskningen ge goda bidrag. Ett klassiskt exempel<br />
är DRG-systemet (DiagnosRelaterade Grupper) som utarbetats i USA <strong>och</strong><br />
sedan fått internationell spridning. En svensk aktivitet som sannolikt får central<br />
betydelse är KVÅ – Klassifikation av VårdÅtgärder, där praktiker från<br />
Västra Götalandsregionen med god forskningskontakt varit pionjärer.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
Kunskaps<strong>utveckling</strong><br />
för att möta kraven<br />
Vi har nu tämligen utförligt visat att hälso- <strong>och</strong> sjukvården står inför stora<br />
utmaningar <strong>och</strong> att stora krav ställs på kunskaper om <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong><br />
<strong>utveckling</strong> för att kunna möta dessa utmaningar. Att så sker tillmäts stor vikt<br />
av befolkningen, eftersom hälso- <strong>och</strong> sjukvården är en mycket högt prioriterad<br />
samhällsinsats. Det är rimligt att kunskapsområdet artikuleras tydligt<br />
i olika sammanhang – i forsknings- <strong>och</strong> utbildningspolitik, i den debatt om<br />
samhällsorganisationen som kan väntas komma när Ansvarskommittén offentliggjort<br />
sina förslag, i äldrevårds- <strong>och</strong> sjukvårdspolitiska förslag etc. Eftersom<br />
<strong>ledning</strong>sförutsättningarna är så komplexa <strong>och</strong> utmaningarna så påtagliga<br />
behöver vi arbeta målmedvetet för en stark <strong>och</strong> bred kunskaps<strong>utveckling</strong><br />
inom området.<br />
Många bedömare menar att de största möjligheterna till framsteg inom hälso-<br />
<strong>och</strong> sjukvården f.n. inte kan förväntas bli genererade av den medicinska<br />
forskningen i form av medicinska genombrott. De finns istället i att utveckla<br />
vårdorganisationernas förmåga att tillgodogöra sig kunskap <strong>och</strong> omsätta den<br />
i praktiskt handlande.<br />
Som bakgrund till våra förslag i följande delar av rapporten vill vi redovisa ett<br />
resonemang om hur kunskap egentligen bildas. Det bygger på forskning som<br />
är redovisad i bl.a. SOU 2003:90 Innovativa processer.<br />
Ett traditionellt sätt att se på kunskapsbildning <strong>och</strong> därmed på samspelet<br />
mellan forskning <strong>och</strong> praktik är att kunskap utvecklas vid akademiska institutioner<br />
utifrån tidigare rön <strong>och</strong> vetenskapliga teorier. Kunskapen sprids<br />
sedan skriftligt <strong>och</strong> muntligt. För att den ska komma till nytta krävs att organisationer<br />
eller individer organiserar sig så att de blir bra mottagare av kunskapen.<br />
På senare tid har ett nytt sätt att producera kunskap växt fram med stor kraft.<br />
Det sättet innebär att kunskapen skapas med utgångspunkt från ett praktiskt<br />
problem. Nyttan står i centrum <strong>och</strong> forskningsproblemen formuleras minst<br />
lika mycket av praktiskt arbetande ledare. Ofta krävs mångvetenskaplig<br />
forskning för att arbeta med problemet på ett meningsfullt sätt. Praktikerna<br />
är med under forskningsarbetet <strong>och</strong> kunskapen sprids därigenom under hela<br />
förloppet.<br />
Det är inte så att det nya sättet har ersatt det traditionella. De båda arbetssätten<br />
förekommer sida vid sida. Den viktiga iakttagelsen utifrån denna utrednings<br />
utgångspunkt är att ett nära samspel mellan forskning <strong>och</strong> praktik<br />
är nödvändig <strong>och</strong> måste främjas för att kunskapsbildningen ska kunna ske på<br />
båda sätten <strong>och</strong> därmed ha den nödvändiga omfattningen.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
2<br />
Kunskaps<strong>utveckling</strong> för att möta kraven
2<br />
Kunskaps<strong>utveckling</strong> för att möta kraven<br />
Det finns strategier för kunskapsbildning som med framgång använts under<br />
många år inom de medicinska professionerna <strong>och</strong> som också bör tillämpas<br />
vid <strong>utveckling</strong> av <strong>ledning</strong>s- <strong>och</strong> styrsystemen. En sådan strategi är att pröva<br />
lösningar <strong>och</strong> kritiskt granska resultaten med forskningsbaserad metodik för<br />
att sedan föra ut sådant som visat goda resultat. Detta måste då ske i en interaktion<br />
mellan praktiker <strong>och</strong> forskare.<br />
För att ytterligare konkretisera hur fruktbar en sådan interaktion kan vara vill<br />
vi ge några konkreta exempel.<br />
Allt fler studier visar, att motion <strong>och</strong> fysisk aktivitet är viktig för att bevara<br />
ett gott hälsotillstånd <strong>och</strong> minska risken för hjärt-kärlsjukdomar, diabetes<br />
<strong>och</strong> flera andra folkhälsoproblem. Det är också viktigt som behandling för att<br />
minska risken för komplikationer vid sjukdom <strong>och</strong> påverkar rehabilitering<br />
gynnsamt. Alltfler landsting har beslutat att tillämpa dessa kunskaper, framför<br />
allt inom primärvården, genom att införa metoden ”FaR”, fysisk aktivitet<br />
på recept. Den innebär att man skriftligt <strong>och</strong> systematiskt ordinerar fysisk<br />
aktivitet till utvalda patientgrupper. Det kan innebära råd om aktiviteter som<br />
patienten kan utföra på egen hand, men också med stöd av t.ex. en ledare<br />
i en organiserad vårdkedja. Den skriftliga ordinationen <strong>och</strong> beteckningen<br />
”på recept” avser att ge en tydlig signal till patienten – <strong>och</strong> kanske även till<br />
läkaren – att det är en behandlingsmetod som ska ses som lika viktig som<br />
läkemedelsordination på recept. Metoden är också föremål för vetenskapliga<br />
utvärderingar, inkluderande hälsoekonomiska studier.<br />
Ett annat exempel är den s.k. Genombrottsmetoden, som introducerades i Sverige<br />
1996 av Landstingsförbundet. Det är en metod för att påskynda spridning<br />
av kunskaper <strong>och</strong> välfungerande praxis inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården. Metoden<br />
har utvecklats vid The Institute for Health Care Improvement (IHI), anknutet<br />
till Universitetet i Boston, under benämningen Break-Through Series <strong>och</strong><br />
hade sin upprinnelse i att läkaren, tillika VD:n för IHI – Donald Berwick<br />
– gång på gång konstaterade att det finns ett gap mellan vad några enheter<br />
visste <strong>och</strong> vad som var vanlig praxis inom vården. Metoden bygger på vuxenpedagogiska<br />
principer innebärande ett stort ansvar för deltagande team <strong>och</strong><br />
organisationer att göra saker själva. En basal modell i arbetet, utvecklad av<br />
Tom Nolan m.fl., är det s.k. PDSA-hjulet (Plan, Do, Study, Act) som beskriver<br />
de steg som används för att pröva förändringar.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
Komponenter i en<br />
nödvändig infrastruktur<br />
I utredningen har vi hittills diskuterat behovet av ett utvecklat samspel mellan<br />
forskning <strong>och</strong> praktik för att skapa den önskvärda kunskaps<strong>utveckling</strong>en<br />
inom området <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> av hälso- <strong>och</strong> sjukvården.<br />
Forskare <strong>och</strong> praktiker behöver varandra för att lyckas, <strong>och</strong> kunskapsframväxten<br />
i sig gynnas av ett sådant samspel.<br />
Vi vill nu lyfta fram fem grundläggande komponenter, som skapar förutsättningarna<br />
för ett sådant samspel.<br />
Kunskapssökande ledare är den första förutsättningen. Vi behöver ledare, <strong>och</strong><br />
en ledarkultur, där man ger sig tid att söka kunskap. Den behövs i många<br />
sammanhang: för omvärldsanalys, för att finna idéer till lösningar på olika<br />
problem, för att värdera om olika metoder <strong>och</strong> lösningar, t.ex. i organisatoriska<br />
<strong>och</strong> vårdstrukturella frågor, kan väntas vara framgångsrika, för att kunna<br />
initiera <strong>och</strong> värdera <strong>utveckling</strong>sinsatser etc.<br />
En stark, bred, relevant forskning utgör den andra förutsättningen. Med en<br />
stark forskning avser vi inte bara att den ska hålla en internationellt framstående<br />
vetenskaplig nivå utan också att den ska bedrivas i starka forskningsmiljöer<br />
som ger en tillräcklig s.k. kritisk massa <strong>och</strong> kunna verka över lång tid.<br />
Kraven på bredd sammanhänger med att kunskaper om <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong><br />
<strong>utveckling</strong> måste hämtas från många vetenskapliga discipliner, enskilt <strong>och</strong> i<br />
tvärvetenskaplig samverkan. Längre fram i rapporten beskriver vi vilka de<br />
viktigaste forskningsdisciplinerna är. Relevanskravet är också viktigt. Eftersom<br />
vår utgångspunkt är att vi behöver bra forskning för att hantera de krav<br />
som kommer att ställas på hälso- <strong>och</strong> sjukvården så måste forskning vara relevant<br />
i dessa sammanhang. Viktigt är att relevansen inte bara bör bedömas<br />
av forskningssamhället själv utan att praktikernas bedömningar är väl så betydelsefulla.<br />
Effektiva mötesplatser mellan forskning <strong>och</strong> praktik anger vi som den tredje förutsättningen<br />
för en bra kunskapsgenererande struktur. Vi har på olika sätt visat<br />
på vikten av ett utvecklat samspel mellan forskning <strong>och</strong> praktik. Samspelet<br />
måste vara utvecklat både vad gäller kvantitet, kvalitet <strong>och</strong> långsiktighet.<br />
Mötena måste vara tillräckligt många <strong>och</strong> av tillräcklig längd för att viktig<br />
information ska kunna utbytas. De måste ha kvalitet genom att deltagarna<br />
känner varandra <strong>och</strong> kan diskutera bortom artighetsnivån. Olika former av<br />
nätverksrelationer bör eftersträvas.<br />
En bra, kunskapsbaserad utbildning, arrangerad i nära samverkan mellan huvudmän<br />
<strong>och</strong> universitet/högskolor, är ytterligare en av grunderna i en kunskapsgenererande<br />
struktur. En sådan utbildning ger inte bara kunskaper som<br />
ökar förmågan att klara svåra uppdrag. Den kan också bidra till att bygga<br />
in en kunskapskultur <strong>och</strong> därigenom en professionalisering i <strong>ledning</strong>sstruk-<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
2<br />
Komponenter i en nödvändig infrastruktur
2<br />
Komponenter i en nödvändig infrastruktur<br />
turerna. Utbildning på akademisk nivå innehåller också ett samspel mellan<br />
forskare <strong>och</strong> praktiker som stimulerar till fortsatt, relevant forskning.<br />
En bra, kunskapsbaserad fortbildning är vår femte grundkomponent. Den kan<br />
i många stycken motiveras på samma sätt som den kunskapsbaserade utbildningen.<br />
Vi väljer ändå att lyfta fram den separat därför att utbildningen <strong>och</strong><br />
fortbildningen delvis har olika ansvarsbärare <strong>och</strong> praktiska förutsättningar.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
Hur ser det ut i Sverige?<br />
Har vi kunskapssökande ledare?<br />
I utredningens första rapport redovisas en undersökning som visar att ledare<br />
använder mycket lite av sin tid för att söka ny kunskap när de står inför<br />
olika uppgifter. Våra, <strong>och</strong> vårt utredningsnätverks, erfarenheter är att detta<br />
i princip är sant. En viktig modifikation är dock att det självfallet finns en<br />
variation mellan olika ledares arbetssätt <strong>och</strong> att det också beror på frågans<br />
art. I samband med investeringar i utrustning eller vid införande av nya resurskrävande<br />
medicinska metoder kan en positiv <strong>utveckling</strong> noteras, bl.a.<br />
genom <strong>utveckling</strong>en av Health Technology Assessment <strong>och</strong> Evidence Based<br />
Medicine. I samband med många andra beslut med vittgående konsekvenser<br />
för patienter, personal <strong>och</strong> kostnader, t.ex. omorganisationer <strong>och</strong> strukturella<br />
förändringar, är sökandet efter forskningsbaserad kunskap ofta överraskande<br />
begränsat.<br />
Orsakerna till detta är flera:<br />
• den tidsbrist som präglar ledarnas arbetssituation på ett påtagligt sätt<br />
• en tidvis stor omsättning på ledare vilket medför att kunskap inte hinner<br />
byggas upp<br />
• en delvis icke-professionaliserad kultur med frånvaro av egna professionella<br />
normer <strong>och</strong> inomprofessionell granskning <strong>och</strong> som lägger för stor<br />
vikt vid individuella ledaregenskaper i förhållande till <strong>ledning</strong>skunskaper<br />
• komplexiteten i <strong>ledning</strong>suppgiften som leder till svårigheter att lära av erfarenheter<br />
<strong>och</strong> uppföljningar. Det beror på att resultatet av en <strong>ledning</strong>s-,<br />
<strong>styrning</strong>s- eller <strong>utveckling</strong>såtgärd ofta skyms av påverkan från andra förändringar<br />
i omvärldssituation, åtgärder från andra aktörer etc.<br />
• det förhållandet att de svar man får på olika frågeställningar ofta inte är<br />
helt konkreta <strong>och</strong> omsättningsbara till praktisk handling eller att man<br />
ibland kan få motstridiga svar från olika forskare. Att överbrygga sådana<br />
hinder kräver tålamod samt en viss egen kompetens att hantera akademisk<br />
kunskap.<br />
• svårigheten att hantera de omedelbara resursanspråken <strong>och</strong> samtidigt<br />
skydda långsiktiga investeringar i ny kunskap genom kvalificerad utbildning<br />
<strong>och</strong> fortbildning<br />
Har vi stark, bred, relevant forskning?<br />
Ledning, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården kan <strong>och</strong> bör<br />
hämta kunskap från många olika forskningsområden. Viktiga sådana är bl.a.<br />
• folkhälsovetenskap, socialmedicin, samhällsmedicin med områden som i<br />
internationellt språkbruk ofta benämns public health research, health systems<br />
research<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
2<br />
Hur ser det ut i Sverige?
30<br />
Hur ser det ut i Sverige?<br />
• företagsekonomi med organisationsforskning<br />
• hälsoekonomi<br />
• logistik<br />
• informatik<br />
• genderforskning<br />
• implementationsforskning <strong>och</strong> förbättringsforskning<br />
• statsvetenskap<br />
• etik<br />
• epidemiologi<br />
Detta skulle också kunna beskrivas som de politiska <strong>och</strong> administrativa <strong>ledning</strong>arnas<br />
kunskapsdomäner.<br />
I detta avsnitt redovisar vi först vår bild av hur omfattande <strong>och</strong> hur relevant<br />
forskningen är med avseende på hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens <strong>ledning</strong>s-, <strong>styrning</strong>s-<br />
<strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>sfrågor. Därefter behandlar vi forskningsfinansieringsstrukturen<br />
<strong>och</strong> diskuterar dess passform till vår frågeställning.<br />
Som utgångspunkt för vår bild av forskningen inom området tar vi utvärderingar<br />
inom två områden som gjorts med hjälp av internationella paneler:<br />
• An Evaluation of Swedish Health Economics Research, Forskningsrådet<br />
för arbetsliv <strong>och</strong> socialvetenskap (FAS) 2006.<br />
• International Panel Evaluation of Swedish Public Health Research, FAS<br />
<strong>och</strong> Folkhälsoinstitutet 2004<br />
De sammanfattande slutsatserna i utvärderingen av svensk hälsoekonomisk<br />
forskning är följande:<br />
1. Den akademiska nivån på forskningen är mycket hög. Sverige intar en femte<br />
plats internationellt när antalet vetenskapliga publikationer räknas.<br />
2. Antalet forskare inom hälsoekonomi är lågt, varför den höga nivån bygger<br />
på ett fåtal personers insatser. Sårbarheten är därför hög.<br />
3. Även om mycket av det som åstadkoms är utmärkt så är insatserna inom<br />
vissa forskningsområden av liten omfattning. ”These include analysis of<br />
the financing and supply of health services, the assessment of the productivity<br />
of health care institutions and the evaluation of the health care system<br />
at the macro level.” Inga exempel är kända på att forskare skulle avvisa<br />
sådana forskningsuppdrag p.g.a. ointresse.<br />
4. “More generally, the policy impact of Swedish health economics research<br />
does not match its scientific quality. Compared to other countries in<br />
Northern Europe, we did not find the same level of engagement between<br />
researchers and decision-makers, except in specific cases, such as LFN. ….<br />
However, in general there is relatively little policy research by Swedish<br />
health economists. In contrast, in other countries there is a tradition of<br />
independent policy research, conducted by university-based groups.”<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
5. Både forskare <strong>och</strong> beslutsfattare är oroade av bristen på kvalificerade<br />
hälsoekonomer. Endast ett masterprogram finns <strong>och</strong> antalet doktorander<br />
är lågt.<br />
6. Karriärmöjligheterna är få, bortsett från uppdrag inom läkemedelsindustrin.<br />
7. Hälsoekonomins institutionella tillhörighet inom universiteten varierar<br />
vilket är till nackdel för <strong>utveckling</strong>en.<br />
8. En brist på långsiktig finansiering <strong>och</strong> ett starkt beroende av projektmedel<br />
o.dyl. gör forskningen sårbar.<br />
9. Hälsoekonomisk forskning har stor nytta av den goda tillgången till registerdata<br />
i Sverige, <strong>och</strong> användningen skulle kunna vara ännu större.<br />
10. Samarbeten i nätverk mellan forskare, nationellt <strong>och</strong> internationellt, kan<br />
utvecklas.<br />
I utvärderingen av Swedish public health research (PHR) är utgångspunkten<br />
att detta forskningsområde innefattar frågor om befolkningens hälsa, om<br />
hälsans bestämningsfaktorer <strong>och</strong> om hälsans fördelning med syfte att bidra<br />
till att hälsoläget bibehålls <strong>och</strong> förbättras. Studier av sociala förhållanden,<br />
arbetsliv, omgivningsfaktorer, livsstil <strong>och</strong> hälso- <strong>och</strong> sjukvårdssystemens påverkan<br />
är i fokus.<br />
I sina sammanfattande observationer <strong>och</strong> rekommendationer framhålls<br />
liknande styrkor som för den hälsoekonomiska forskningen: en hög vetenskaplig<br />
nivå, många vetenskapliga publikationer, bra epidemiologisk forskning<br />
<strong>och</strong> forskning om hälsans fördelning i befolkningen tack vare den goda<br />
tillgången till registerdata. Forskningssamhället är lyhört för önskemål om<br />
forskningsinsatser.<br />
Samtidigt uttrycker panelen sin förvåning över balansen – till nackdel för<br />
PHR – mellan satsningarna på detta område <strong>och</strong> på biomedicinsk forskning<br />
<strong>och</strong> klinisk forskning. Man har iakttagit viktiga svagheter såsom<br />
• Ett otillräckligt <strong>och</strong> splittrat forskningsstöd<br />
• Brister i hur forskningsresultat kommuniceras mellan forskare, beslutsfattare<br />
<strong>och</strong> allmänheten<br />
• Svag interventionsforskning <strong>och</strong> en övervikt av deskriptiva studier<br />
• Brister i det interdisciplinära forskningssamarbetet.<br />
Man rekommenderar bl.a. att forskningen om hälso- <strong>och</strong> sjukvårdssystem<br />
stärks.<br />
I vårt faktainsamlingsarbete har vi funnit många likheter mellan vad som i<br />
dessa systematiska utvärderingar uttrycks om hälsoekonomin <strong>och</strong> den folkhälsovetenskapliga<br />
forskningen <strong>och</strong> vad som kan iakttas om andra forskningsområden<br />
som är betydelsefulla för <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> av<br />
hälso- <strong>och</strong> sjukvården:<br />
• en hög vetenskaplig standard<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
3<br />
Hur ser det ut i Sverige?
32<br />
Hur ser det ut i Sverige?<br />
• en forskningsstruktur som präglas mer av goda öar <strong>och</strong> kortsiktig finansiering<br />
än av starka miljöer med förutsättningar för långsiktigt arbete<br />
• en ofta outvecklad interdisciplinär samverkan i forskningssamhället<br />
• ett outvecklat samspel mellan forskare <strong>och</strong> dem som arbetar med praktiska<br />
<strong>ledning</strong>s-, <strong>styrning</strong>s- <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>suppgifter vilket leder till<br />
• förbättringsmöjligheter vad avser forskningens relevans för <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong><br />
<strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>.<br />
Utformningen av forskningsmiljöerna har stor betydelse. De bör ha ett tillräckligt<br />
antal forskare så att den s.k. kritiska massan uppnås. Flera discipliner<br />
bör samlas för att skapa bredd <strong>och</strong> stimulans. Kontakter med praktiskt arbetande<br />
<strong>ledning</strong>sfunktioner bör byggas in för att främja relevansen i forskningsarbetet.<br />
Kunskap finns också om andra metoder att skapa kreativa miljöer.<br />
I samband med denna analys vill vi betona är det finns flera inspirerande<br />
exempel på forskningsmiljöer inom dessa områden i Sverige. Bl.a. vill vi nämna<br />
Linköpings Universitet med inte minst Institutionen för Hälsa <strong>och</strong> Samhälle<br />
samt Medical Management Centrum (MMC) inom Karolinska Institutet. Vi<br />
har också erfarit att man inom t.ex. Lunds Universitet <strong>och</strong> Sahlgrenska Akademin<br />
vid Göteborgs Universitet tagit inledande steg i en positiv riktning.<br />
I vårt land finns ett antal statliga forskningsfinansiärer inom vars uppdrag det<br />
är rimligt att stödja forskning om <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> av hälso-<br />
<strong>och</strong> sjukvården:<br />
• VINNOVA, som har till uppgift att stödja hållbar tillväxt, forsknings- <strong>och</strong><br />
<strong>utveckling</strong>sarbete inom bl.a. arbetslivet<br />
• Forskningsrådet för arbetsliv <strong>och</strong> socialvetenskap, FAS, som är en viktig<br />
forskningsfinansiär inom områden som arbete <strong>och</strong> hälsa, arbetsorganisation,<br />
folkhälsa, välfärd <strong>och</strong> socialförsäkring samt omsorg <strong>och</strong> sociala relationer<br />
• Stiftelsen för Strategisk Forskning, SSF, som främjar naturvetenskaplig,<br />
teknisk <strong>och</strong> medicinsk forskning<br />
• Riksbankens Jubileumsfond, verksam inom humaniora <strong>och</strong> beteendevetenskap<br />
• KK-stiftelsen som särskilt stödjer <strong>utveckling</strong>en av IT inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
• Vårdalstiftelsen med inriktning mot stöd av vårdforskning <strong>och</strong> forskning<br />
inom allergiområdet<br />
• Vetenskapsrådet som finansierar grundforskning inom hela det vetenskapliga<br />
fältet <strong>och</strong> därutöver är rådgivare i forskningsfrågor till regeringen samt<br />
främjare av kontakter mellan forskare <strong>och</strong> organisationer <strong>och</strong> allmänhet.<br />
Utöver dessa statliga forskningsfinansiärer stöds forskningen också av landsting,<br />
regioner, kommuner, fonder med olika inriktningar etc.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
En analys av denna struktur visar att många forskningsfinansiärer har till<br />
uppgift att stödja sådan forskning som är relevant för <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong><br />
<strong>utveckling</strong> av hälso- <strong>och</strong> sjukvården. Samtidigt blir det också tydligt att ingen<br />
har ett särskilt ansvar. Vid en granskning av den senaste forskningspolitiska<br />
propositionen kan inte heller något förslag till ändring i detta avseende identifieras.<br />
En glädjande satsning som är aktuell f.n. är det s.k. VINNVÅRD-projektet,<br />
ett samarbete mellan Vårdalstiftelsen <strong>och</strong> VINNOVA som växt fram under<br />
detta projektarbete <strong>och</strong> med syften som ligger helt i linje med de behov som<br />
redovisas i denna rapport.<br />
I den senaste forskningspolitiska propositionen, Forskning för ett bättre liv<br />
Prop. 2004/05:80, redovisas olika förslag som framförts om att stärka forskningen<br />
om offentlig sektor. Vetenskapsrådet föreslår ett strategiskt grundforskningsprogram<br />
för demokrati <strong>och</strong> offentlig förvaltning. Regeringens<br />
innovationsstrategi med rubriken Innovativa Sverige framhåller betydelsen<br />
av en innovativ offentlig sektor som löser angelägna samhällsproblem <strong>och</strong> är<br />
en drivkraft för förnyelse <strong>och</strong> hällbar tillväxt.<br />
Hänvisningar finns bl.a. också till ”En forskningsstrategi för kommuner, landsting<br />
<strong>och</strong> regioner”, utarbetad av Svenska Kommunförbundet <strong>och</strong> Landstingsförbundet<br />
2003. I den betonas att kvalificerad kunskapsbildning, strategiska<br />
analyser samt förmågan att hantera information <strong>och</strong> kunskap blir allt viktigare<br />
för kommuner <strong>och</strong> landsting. Ett antal sektorsövergripande områden<br />
förs fram som prioriterade forskningsområden: struktur- <strong>och</strong> systemfrågor,<br />
välfärdsfrågor, demografi/personalförsörjning, tillväxtfrågor, ansvarsfördelning<br />
samt demokrati <strong>och</strong> självstyrelse. Andra viktiga områden är folkhälsa<br />
<strong>och</strong> implementeringsfrågor. Det är en stor utmaning att omsätta forskningsbaserad<br />
kunskap i praktik, t.ex. i <strong>utveckling</strong>s- <strong>och</strong> förnyelsearbete. En förutsättning<br />
är ökad dialog mellan forskare <strong>och</strong> praktiker. En ökad samverkan<br />
mellan lokala <strong>och</strong> regionala FoU-enheter <strong>och</strong> högskolor <strong>och</strong> universitet kan<br />
bidra till samsyn kring behov <strong>och</strong> prioriteringar.<br />
De förslag som återfinns i propositionen <strong>och</strong> som kan komma att ha betydelse<br />
för <strong>utveckling</strong>en i de frågor som belyses i detta projekt är följande:<br />
• Ett fortsatt arbete med ett strategiskt grundforskningsprogram om demokrati<br />
<strong>och</strong> offentlig förvaltning. Det skall utgå från frågor om det offentliga<br />
uppdragets omfattning <strong>och</strong> utformning samt förvaltningens ansvarsfördelning,<br />
<strong>styrning</strong> <strong>och</strong> organisering i relation till de olika värdena demokrati,<br />
rättssäkerhet <strong>och</strong> effektivitet. Programmet ska administreras av<br />
Vetenskapsrådet.<br />
• En strategi ska utformas för att utveckla samspelet mellan forskning <strong>och</strong><br />
praktik. Nya samarbetsformer ska prövas, <strong>och</strong> samverkan ska ske med Sveriges<br />
Kommuner <strong>och</strong> Landsting i det arbetet.<br />
• Det konstateras att vi behöver mer kunskap om hur hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens<br />
system fungerar <strong>och</strong> kan utvecklas, bl.a. kunskap om de organisationsförändringar<br />
<strong>och</strong> nya driftsformer som har ökat i omfattning det senaste de-<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
33<br />
Hur ser det ut i Sverige?
3<br />
Hur ser det ut i Sverige?<br />
cenniet. Den konkreta åtgärden som föreslås i detta avseende är att uppdra<br />
till FAS att kartlägga <strong>och</strong> utvärdera den hälsoekonomiska forskningen.<br />
Detta är genomfört enligt redovisning ovan.<br />
• Betydelsen av att ny kunskap kommer till användning framhålls.<br />
I den forskningspolitiska propositionen förs alltså viktiga resonemang i samma<br />
riktning som vi redovisar i denna rapport. Eftersom propositionens innehåll<br />
är mera principiellt <strong>och</strong> allmänt bör våra förslag kunna bidra till konkreta<br />
aktiviteter inom området <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> av hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvården.<br />
Har vi effektiva mötesplatser?<br />
Effektiva mötesplatser, effektiva arenor för samspel mellan forskning <strong>och</strong><br />
praktik, är det tredje viktiga förutsättningen för en hållbar kunskapsgenererande<br />
struktur. För att ett fruktbart samspel ska växa fram måste mötena<br />
ha en bra kvalitet, inte minst därför att skillnaderna mellan praktikerns <strong>och</strong><br />
forskarens arbetsprocesser, arbetsmetoder, språk <strong>och</strong> arbetsvillkor i övrigt<br />
uppvisar stora skillnader. Eftersom det tar tid att förstå varandra, bygga förtroende<br />
<strong>och</strong> förstå vad den andra parten kan bidra med måste mötena ha en<br />
viss frekvens <strong>och</strong> vara en reguljär del av arbetet.<br />
Samspelet, nätverksrelationerna, måste byggas upp på olika nivåer. Region-,<br />
landstings- <strong>och</strong> kommundirektörer behöver sina speciella kontakter för att få<br />
det kunskapstillflöde som bidrar till att lösa deras uppgifter. På motsvarande<br />
sätt behöver verksamhetschefer, personer i expertroller av olika slag etc. bygga<br />
sina nätverksrelationer.<br />
Vid utredningens besök hos huvudmän <strong>och</strong> universitet, i kontakterna med<br />
företrädare för hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsregionerna etc. har frågan om effektiva<br />
mötesplatser <strong>och</strong> arenor konsekvent tagits upp. Flera medverkande vid utredningens<br />
idéseminarium i maj 2005 berörde också frågan.<br />
Den bild som vuxit fram är tydlig.<br />
Kontakterna är alltför få <strong>och</strong> har inte den önskvärda kvalitén. Ofta består de i<br />
glesa möten eller av presentationer av forskningsresultat vid seminarier som<br />
är högt uppskattade <strong>och</strong> informativa men som lämnar få avtryck i <strong>ledning</strong>s-<br />
<strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>sarbetet.<br />
Medvetenheten om att situationen inte är tillfredsställande ökar. Utredningen<br />
har fått flera genomtänkta planer på hur strukturerade kontakter skulle<br />
kunna byggas upp presenterade för sig. Samtidigt beskrivs praktiska hinder<br />
som förklarar varför samverkan inte kommit igång som man hoppats: tidsbrist,<br />
svårigheterna att komma över de trösklar som finns när personer från<br />
olika kulturer ska samarbeta, brist på incitament att arbeta med denna s.k.<br />
tredje uppgift (vid sidan av forskning <strong>och</strong> utbildning) i forskningssamhället<br />
etc.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
Flera goda exempel på fruktbart samarbete mellan forskning <strong>och</strong> praktik<br />
inom området <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> av hälso- <strong>och</strong> sjukvård har<br />
registrerats. Exempelvis har landstingen i Jönköping <strong>och</strong> Östergötland utvecklat<br />
täta kontakter med universiteten i Linköping <strong>och</strong> Boston vilket lett<br />
till konkreta resultat.<br />
De nationella organen har bättre förutsättningar <strong>och</strong> en längre tradition vad<br />
avser kontakter med forskningssamhället. De kan på så sätt förmedla ny kunskap<br />
till nytta för huvudmännen.<br />
I samband med utredningens besök i andra länder har frågan om ändamålsenliga<br />
arenor för samverkan också diskuterats. En stor medvetenhet om betydelsen<br />
har noterats <strong>och</strong> många inspirerande exempel <strong>och</strong> initiativ har redovisats.<br />
Har vi bra utbildning <strong>och</strong> fortbildning?<br />
Det är rimligt att inleda detta avsnitt med en kort redovisning av vad som kan<br />
uppfattas som bra utbildning inom området <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>.<br />
Här diskuteras inte forskar-/doktorandutbildning inom området.<br />
Enligt utredningens mening bör utbildningarna innefatta metoder <strong>och</strong> redskap<br />
för <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> samt ledarskap. De bör vara forskningsanknutna<br />
eftersom det är viktigt att få insikter om kunskapsläget, få<br />
insikter <strong>och</strong> kontakter som gör det möjligt att följa kunskaps<strong>utveckling</strong>en<br />
samt få en förmåga att kritiskt analysera de många förslag <strong>och</strong> koncept som<br />
florerar.<br />
Det bör vidare finnas ett utbildningsutbud som medger att flertalet medarbetare<br />
som sysslar med <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> har aktuella kunskaper<br />
om metoder <strong>och</strong> redskap inom området samt om ledarskap. På så sätt får man<br />
ett bidrag till professionalisering av yrkesrollen.<br />
Ett sådant utbud kan knappast växa fram utan att det finns en efterfrågan på<br />
denna typ av utbildning <strong>och</strong> fortbildning. En vision bör vara en kultur som<br />
innebär att det blir naturligt att alla med kvalificerade uppgifter inom området<br />
antingen ska ha eller ska förvärva dessa kunskaper.<br />
Utbudet bör innefatta<br />
• för hälso- <strong>och</strong> sjukvård profilerad akademisk grundutbildning, masterutbildning,<br />
för dem som vill arbeta med <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>,<br />
i staber <strong>och</strong> verksamheter<br />
• vidareutbildning till masternivå för dem som är verksamma inom hälso-<br />
<strong>och</strong> sjukvården som läkare, sjuksköterskor, ekonomer etc. <strong>och</strong> som är intresserade<br />
av eller aktuella för framtida <strong>ledning</strong>s- <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>suppdrag<br />
liksom för dem som behöver kunskaperna därför att de fått sådana uppdrag<br />
• regelbunden fortbildning inom kunskapsdomänen<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
3<br />
Hur ser det ut i Sverige?
3<br />
Hur ser det ut i Sverige?<br />
Genomförd kartläggning <strong>och</strong> utredarnas kännedom om frågan visar att utbudet<br />
i Sverige är starkt begränsat i förhållande till det behov utredningen<br />
ser <strong>och</strong> i förhållande till utbudet i studerade länder.<br />
Grundutbildningsutbudet är starkt begränsat. I de medicinska utbildningarna<br />
finns av naturliga skäl bara orienterande avsnitt om dessa frågor. Lunds<br />
Universitet bedriver vid Campus Helsingborg en unik utbildning av civilekonomer<br />
som behärskar hälsosektorn.<br />
Inom området vidareutbildning inom <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> är utbudet<br />
också begränsat. Växjö Universitet ger en utbildning till masternivå<br />
med profilering mot förbättringskunskap. Linköpings Universitet har erbjudit<br />
vissa kurser om 5 poäng vardera som är fristående men är tänkt att kunna<br />
kombineras till en masterexamen. Också Handelshögskolan har verksamhet<br />
inom området. Utbildningarna i hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsadministration upp till<br />
80 poäng har minskat starkt i omfattning genom åren. Utredningens källor<br />
pekar på att efterfrågan begränsas av att antalet personer som får frigöra sig<br />
från ordinarie arbetsuppgifter <strong>och</strong> som får bidrag med finansiering av dessa<br />
studier är begränsat.<br />
Fortbildningsbehovet är huvudmännens ansvar. Vår bild är att omfattningen<br />
<strong>och</strong> kvaliteten varierar starkt. Vissa huvudmän erbjuder kvalificerad forskningsanknuten<br />
fortbildning i egen regi eller genom att utnyttja utbudet från<br />
Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting. Den övergripande bild utredningen fått<br />
är dock att fortbildningsbehovet ofta inte är tillgodosett, att fortbildningarna<br />
har en slagsida mot ledarskap <strong>och</strong> personlig <strong>utveckling</strong> utan att relatera<br />
till metoder <strong>och</strong> redskap för <strong>ledning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>, att fortbildning om nya<br />
”<strong>ledning</strong>skoncept” är överrepresenterad <strong>och</strong> att forskningsanknytningen är<br />
för svag.<br />
Utredningens bild är också att huvudmännen har svårt att skydda utrymmet<br />
för den långsiktiga investering som forskningsanknuten utbildning <strong>och</strong> fortbildning<br />
utgör.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
Internationella lärdomar<br />
<strong>och</strong> förebilder<br />
Utredningen har besökt Danmark, Norge, Finland, Canada, England <strong>och</strong><br />
Nederländerna för att undersöka hur man värderar betydelsen av kunskapsbaserad<br />
<strong>utveckling</strong> inom området, hur forskningsfinansiering, forskning <strong>och</strong><br />
utbildning bedrivs <strong>och</strong> är organiserad samt hur samspelet mellan forskning<br />
<strong>och</strong> praktik är uppbyggt.<br />
Besöken har gett viktiga bidrag till utredningens arbete. I det här avsnittet<br />
görs en kort, sammanfattande analys med några axplock från den information<br />
som utredningen fått. Vi hänvisar till Appendix 1 för mer utförliga <strong>och</strong> innehållsrika<br />
referat från besöken samt hänvisningar till värdefulla web-sites.<br />
Värdering av kunskapsområdet<br />
Utredningen har funnit att det i samtliga besökta länder finns en aktiv <strong>och</strong><br />
engagerad diskussion om betydelsen av en kunskapsbaserad <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong><br />
<strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> samt hur en sådan ska kunna främjas.<br />
I Danmark <strong>och</strong> Norge har frågan fått ökad aktualitet genom de organisatoriska<br />
<strong>och</strong> strukturella förändringarna i riktning mot större regioner respektive<br />
statligt huvudmannaskap med Regionala Helseforetak. I Danmark synes det<br />
också ha varit betydelsefullt att man samlats kring en nationell strategi för<br />
kvalitets<strong>utveckling</strong> i vilket frågorna om <strong>ledning</strong>skompetens fått en framträdande<br />
plats.<br />
I Finland genomfördes under 80-talet en stor förändring av de nationella institutionerna<br />
inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården. De institutioner som då skapades<br />
är mer inriktade mot kunskaps<strong>styrning</strong>. Ett exempel är STAKES – Forsknings-<br />
<strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>scentralen för social- <strong>och</strong> hälsovården, med betydande <strong>och</strong> kvalificerade<br />
resurser för att stödja <strong>utveckling</strong>en.<br />
Vid besöket i Canada var de båda konferenserna, som utredning deltog i, i sig<br />
en slående demonstration av den vikt man lade vid frågorna:<br />
• Den nationella konferensen Canada’s Health Priorities – Building and Maintaining<br />
Research Capacity<br />
• 6th International Conference on the Scientific Basis of Health Services med underrubriken<br />
Improving Health by Advancing Healthcare – Linking Research,<br />
Policy and Action<br />
Dessa återkommande konferenser med ett stort antal deltagare representerande<br />
forskning, forskningsfinansiärer <strong>och</strong> praktiskt ledarskap på olika nivåer<br />
har också utvecklats till att bli en viktig drivkraft för <strong>utveckling</strong>en.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
3<br />
Internationella lärdomar <strong>och</strong> förebilder
3<br />
Internationella lärdomar <strong>och</strong> förebilder<br />
Också i England har frågorna om <strong>ledning</strong>s- <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>skompetens ägnats<br />
betydande intresse under de senaste åren. Ett tydligt exempel är strävan mot<br />
The NHS Knowledge Management System, i vilket NICE (National Institute for<br />
Health and Clinical Excellence), NIHR (National Institute for Health Research)<br />
<strong>och</strong> NIII (the NHS Institute for Innovation and Improvement) är huvudkomponenter.<br />
I Nederländerna fann utredningen en starkt utbyggd struktur bestående av<br />
sektorsforskningsinstitut – närmare beskriven i Appendix 1. Den strukturen<br />
i sig gör att kunskapsbasen för olika <strong>ledning</strong>s-, <strong>styrning</strong>s- <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>såtgärder<br />
tydliggörs.<br />
I WHO:s rapport World Report on Knowledge for Better Health – Strengthening<br />
Health Systems, som utkom 2004, finns ett handlingsprogram med 11 punkter.<br />
I det programmet kan noteras att man riktar starkt fokus mot ”health systems<br />
research”. I den första punkten sägs bl.a. att satsningen inom området<br />
måste bli substansiellt stor samt att: ”Research should focus on equity issues<br />
including gender, community participation in health research and operational<br />
studies of health systems. In addition, standardized indicators need to be<br />
developed in order to monitor the performance of health systems and measure<br />
the impact of health system reforms.” I syfte att minska gapet mellan<br />
kunskap <strong>och</strong> praktik trycker man inte minst på vikten av ett kunskapsbaserat<br />
hälso- <strong>och</strong> sjukvårdspolitiskt beslutsfattande: “The use of sound evidence to<br />
develop health policies at all levels should be practised by all countries.”<br />
Initiativ för att främja kunskapssökande<br />
Utredningen har tidigare beskrivit ett antal faktorer som gör det svårt att<br />
i <strong>ledning</strong>sarbetet bedriva ett systematiskt sökande efter forskningsbaserad<br />
kunskap. Dessa hinder är inte unika för Sverige utan redovisas också i de besökta<br />
länderna. Ett flertal intressanta initiativ för att främja <strong>och</strong> underlätta<br />
kunskapssökande redovisades för oss:<br />
• stöd till ledare i arbetet med att bygga upp värdefulla kanaler till forskare<br />
• stöd till professionella yrkesföreningar med uttalade ambitioner att utveckla<br />
forskningsbaserad kunskap, t.ex. CCHSE – Canadian College of<br />
Health Service Executives, samt<br />
• ge forskningsfrågorna en viktig plats i managementutbildningar <strong>och</strong> på så<br />
sätt ge ledare såväl kunskaper om forskningsfältet som värdefulla kontakter,<br />
t.ex. i Norge <strong>och</strong> England<br />
Forskningsfinansiering <strong>och</strong> forskning<br />
Utredningen har funnit påtagliga skillnader i hur forskningsfinansiering <strong>och</strong><br />
forskning är organiserad i flertalet av de besökta länderna jämfört med förhållandena<br />
i Sverige.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
Skillnaderna består för det första av att man har byggt upp forskningsfinansieringsinstitut<br />
som är inriktade mot sektorn hälso- <strong>och</strong> sjukvård. Ibland är de<br />
inriktade speciellt mot <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> av hälso- <strong>och</strong> sjukvården.<br />
Ett sådant exempel är Canadian Health Services and Research Foundation,<br />
som har stor betydelse nationellt <strong>och</strong> också visat sig ge viktiga bidrag<br />
till <strong>utveckling</strong>en i t.ex. England <strong>och</strong> Nederländerna. Ibland är de inriktade<br />
mot såväl klinisk forskning som ”health services and policy research”. Sådana<br />
exempel är National Institute for Health Research i England <strong>och</strong> ZonMw – The<br />
Netherlands Organisation for Health Research and Development. Enligt utredningens<br />
mening stärks forskningen inom området av tydligare sektorsansvar<br />
inom forskningsfinansieringsområdet. Genom ett sådant skulle angelägna,<br />
tvärvetenskapliga forskningsprogram, utgående från svenska förhållanden,<br />
kunna främjas.<br />
För det andra består skillnaderna av att man har byggt upp särskilda forsknings-<br />
<strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>sinstitut för hälso- <strong>och</strong> sjukvårdssektorns <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong><br />
<strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>. Allra mest uttalat är detta i Nederländerna, vilket framgår<br />
av Appendix 1, men vi fann sådana arrangemang i samtliga besökta länder.<br />
Kännetecknande är deras egen forskningskompetens <strong>och</strong> deras nära samspel<br />
med såväl universitet som olika nivåer inom hälso- <strong>och</strong> sjukvårdssystemet. I<br />
Sverige finns sådana arrangemang i begränsad omfattning.<br />
Mötesplatser mellan forskning <strong>och</strong> praktik<br />
Utredningen har funnit många intressanta arenor, byggda för att främja ett<br />
effektivt samspel mellan forskning <strong>och</strong> praktik. Vissa är etablerade sedan lång<br />
tid, men många nya försök görs också i medvetenhet om att frågan kräver ett<br />
ständigt, engagerat arbete. I Appendix 1 finns en utförligare redovisning. Här<br />
begränsas den till några exempel:<br />
• Regelbundna konferenser av hög kvalitet i vilka forskning <strong>och</strong> praktik<br />
möts. De årliga konferenser som anordnas av European Health Management<br />
Association, EHMA, liksom ovan nämnda internationella konferens<br />
som år 2005 arrangerades i Canada är sådana exempel. Det är angeläget att<br />
verka för att en motsvarande regelbunden, nationell, mötesplats etableras<br />
inom Sverige.<br />
• Främjande av nätverk genom kvalificerade seminarieserier över lång tid.<br />
”The Extra Programme” i Canada, Academy Health i Washington <strong>och</strong> dess<br />
motsvarighet i England är exempel liksom Norsk Forum for Helseledelse.<br />
• Kvalificerade web-sidor <strong>och</strong> tidskrifter av typen Health Care Policy<br />
• Forskningsprogram som är så konstruerade att en nära samverkan mellan<br />
forskning <strong>och</strong> praktik är en förutsättning för finansiering. The Service Delivery<br />
and Organisation R&D Programme (SDO Programme) i England är ett<br />
sådant program <strong>och</strong> The Netherlands Organisation for Health Research and<br />
Development, (ZonMw) är en forskningsfinansiär som ställer sådana krav.<br />
• Akademiska institutioner med uttalade ambitioner att slå broar mellan<br />
forskning <strong>och</strong> praktik. Tranzo vid Universitetet i Tilburg i Nederländerna är<br />
ett gott exempel.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
3<br />
Internationella lärdomar <strong>och</strong> förebilder
0<br />
Internationella lärdomar <strong>och</strong> förebilder<br />
• Inrättande av tjänster, inom vilka forskning <strong>och</strong> praktik inom området<br />
kombineras, prövas.<br />
Utbildning<br />
Utredningen har funnit att samtliga besökta länder, möjligen med undantag<br />
av Finland, har en bättre utbyggd <strong>och</strong> mer etablerad forskningsanknuten utbildning<br />
inom området än i Sverige. Arbetsgivarna synes ofta också vara mer<br />
benägna att bistå finansiellt <strong>och</strong> ta de olägenheter som ledares frånvaro för<br />
mer kvalificerade utbildningar för med sig.<br />
I Appendix 1 <strong>och</strong> Appendix 3 finns ett flertal exempel beskrivna.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
Förslag<br />
Ett intensivare kunskapssökande<br />
I tidigare avsnitt i rapporten redovisas iakttagelsen att de som är engagerade i<br />
<strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> av hälso- <strong>och</strong> sjukvården i många fall använder<br />
alltför lite tid till att utforska det aktuella kunskapsläget när de står inför<br />
olika uppgifter. De åtgärder som vidtas baseras i alltför hög grad på kunskap<br />
som inhämtats långt tidigare <strong>och</strong> från egna eller arbetsgruppsmedlemmars<br />
egna erfarenheter, som kan vara alltför begränsade <strong>och</strong> bundna till interna<br />
förhållanden i organisationen.<br />
Utredningen har också diskuterat också olika orsaker till förhållandet. Det<br />
blir då uppenbart att en förändring mot ett större inslag av kunskapssökande<br />
inte kan åstadkommas med enkla åtgärder. Det handlar om en långsiktig förändring<br />
av <strong>ledning</strong>skulturen. En sådan förändring kan stärkas <strong>och</strong> påskyndas<br />
genom följande åtgärder.<br />
1. Främja ett kunskapssökande klimat<br />
Huvudmännen för hälso- <strong>och</strong> sjukvården – regioner, landsting <strong>och</strong> kommuner<br />
– bör systematiskt <strong>och</strong> medvetet skapa ett klimat som främjar kunskapssökande.<br />
Det kan ske på olika sätt.<br />
En grund är att utveckla <strong>ledning</strong>sarbetet så att det bättre anpassas till förhållandet<br />
att hälso- <strong>och</strong> sjukvården är en kvalificerad kunskapsorganisation.<br />
Ledningsarbetet behöver utövas så att det passar i komplexa adaptiva system<br />
(se Appendix 2). Det innebär att insatser av kortsiktig <strong>och</strong> detaljerad natur<br />
behöver tonas ner eftersom de bäst hanteras av alla kompetenta medarbetare.<br />
Fokus bör riktas mot långsiktig påverkan av inriktning, samarbetsmönster<br />
samt spridning av ändamålsenliga metoder <strong>och</strong> redskap.<br />
Konkreta åtgärder för detta behöver utformas av varje huvudman. En grundförutsättning<br />
är dock att ledare lever som man lär <strong>och</strong> efterfrågar redovisningar<br />
av det aktuella kunskapsläget – såväl vad gäller forskningsfronten som<br />
sedan längre tid etablerad forskningsbaserad kunskap – när man står inför<br />
olika uppgifter. Det är då viktigt att tillåta användning av tid för sådan kunskapsnavigering<br />
<strong>och</strong> att medarbetare får förutsättningar att bygga de kontaktnät<br />
som krävs. ”Pålästa” medarbetare bör belönas <strong>och</strong> positiva effekter<br />
av kunskapssökande uppmärksammas för att skapa motivation <strong>och</strong> drivkrafter.<br />
På så sätt kan man skapa goda spiraler <strong>och</strong> så småningom göra kunskapssökande<br />
till en naturlig del i arbetsprocesserna.<br />
2. Professionalisera yrkesrollen<br />
Analysen har visat att den yrkesroll som innefattar <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong><br />
av hälso- <strong>och</strong> sjukvården är svagt utvecklad, inte minst i jämförelse<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Förslag
2<br />
Förslag<br />
med den yrkesroll som de medicinskt professionella grupperna mejslat fram<br />
inom sina yrken.<br />
Som grund för en professionaliserad yrkesroll brukar man bl.a. ange:<br />
• engagemang för <strong>utveckling</strong> av teoretisk kunskap för användning inom ett<br />
särskilt område, samt<br />
• <strong>utveckling</strong> av etiska regler som syftar till att uppnå legitimitet.<br />
För att främja en sådan professionalisering behöver man stimulera någon<br />
lämplig form av ”yrkesförening” som ges förutsättningar att arbeta långsiktigt<br />
med <strong>utveckling</strong> av kunskaper <strong>och</strong> etiska regler. Sveriges Kommuner <strong>och</strong><br />
Landsting erbjuder ett antal nätverksaktiviteter som skulle kunna utvecklas,<br />
men det förutsätter också ett engagemang från huvudmännen. En viss autonomi<br />
inom yrkesgruppen är också nödvändig. Det är då viktigt att främja den<br />
yrkesetiska normbildningen så att rätt samspel med det politiska <strong>ledning</strong>ssystemet<br />
utvecklas. I Appendix 3 beskrivs hur Canadian College of Health<br />
Services Executives definierat den kunskapsbas man anser vara relevant för<br />
ledare inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården.<br />
3. Underlätta kunskapssökande<br />
Det finns åtskilliga åtgärder som kan vidtas för att underlätta kunskapssökande<br />
inom området. Vissa goda initiativ tas i vårt land, <strong>och</strong> vid granskning<br />
av strategierna i andra länder återfinns många aktiviteter som stimulerar till<br />
efterföljd i former som är anpassade till våra förhållanden.<br />
En bra, forskningsanknuten utbildningsverksamhet inom området kan ge<br />
deltagarna värdefulla kunskaper om forskningsfronten, om vilka kunskaper<br />
som finns att hämta <strong>och</strong> var dessa kunskaper finns. En förutsättning är då att<br />
sådan utbildning får en större omfattning <strong>och</strong> nyttjas mer konsekvent i vårt<br />
land. Förslag till detta redovisas i senare avsnitt.<br />
Ett annat initiativ som bör tas är att från huvudmännens sida skapa särskilda<br />
trainee-program i vilket de rekryterade dels får en praktisk orientering, dels<br />
får fortlöpande kontakter med <strong>och</strong> kunskapspåfyllning från lämpliga akademiska<br />
institutioner. Lärdomar skulle här också kunna dras från läkarprofessionernas<br />
specialiseringstjänstgöring i vilken praktisk tjänstgöring <strong>och</strong> hand<strong>ledning</strong><br />
kompletteras med kvalificerade kurser. Sådana program är angelägna<br />
också av andra skäl. Främst är de motiverade av behovet av att försörja hälso-<br />
<strong>och</strong> sjukvården med framtida <strong>ledning</strong>skompetens. Nyrekrytering till <strong>och</strong> föryngring<br />
inom hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens <strong>ledning</strong>s- <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>sfunktioner är<br />
angelägen. Dessutom bör programmen konstrueras så att framtida <strong>ledning</strong>skunskap<br />
bygger vidare på det lärande som gjorts tidigare för att undvika de<br />
återkommande misstag som kännetecknar ”organisationer utan minne”.<br />
Internationellt finns intressanta exempel på fleråriga akademiska seminarieserier<br />
med kvalificerat innehåll där ledare dels får del av forskningsrapporter<br />
<strong>och</strong> annan ny kunskap, dels får kontakter inom akademin som kan nyttjas vid<br />
kunskapssökande. Mer om detta finns att läsa i Appendix 1.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
Utredningen har också noterat att kunskapssökandet hindras av att universitet<br />
<strong>och</strong> högskolor organiserar sig olika <strong>och</strong> använder olika benämningar<br />
på institutioner som är verksamma inom samma område. Förklaringar till<br />
detta torde vara att vi i Sverige saknar en vedertagen benämning på kunskapsområdet.<br />
Det finns också en önskan att profilera sig för att locka studerande.<br />
Resultatet för den som söker kunskap blir, trots stora satsningar på informativa<br />
hemsidor, svårigheter att rimligt snabbt få en uppfattning om vilka<br />
institutioner som kan bidra med kunskap i olika frågor.<br />
En forskning som bättre stödjer <strong>ledning</strong>sarbetet<br />
I analysen av nuläget har forskningen inom vad vi kallat de politiska <strong>och</strong> administrativa<br />
<strong>ledning</strong>arnas domäner (se sidan 30) granskats, bl.a. med stöd av<br />
några noggranna utvärderingar av internationella paneler. Bland svagheterna<br />
märks oklara ämnesbeskrivningar, för stort inslag av kortsiktig finansiering,<br />
en brist på starka forskningsmiljöer <strong>och</strong> interdisciplinärt samarbete samt ett<br />
otillräckligt samspel med praktiskt arbetande <strong>ledning</strong>ar vilket skapar brist<br />
på relevans. Utredningen har kommit fram till att följande förslag bör vara<br />
realistiska <strong>och</strong> kunna bidra till en positiv <strong>utveckling</strong>.<br />
1. Utveckling via fokuserad forskningsfinansiering<br />
Många statliga forskningsfinansiärer, med sammantaget betydande resurser,<br />
har till uppgift att finansiera sådan forskning som är relevant för <strong>ledning</strong>,<br />
<strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> av hälso- <strong>och</strong> sjukvården. Det har också tydliggjorts<br />
att ingen av dessa har ett särskilt ansvar för forskningsfältet. Det är viktigt att<br />
ett sådant ansvar tydliggörs. Med det menas inte att forskningsfinansieringen<br />
ska samlas till en enda statlig finansiär av sektorn. Hälso- <strong>och</strong> sjukvården är<br />
så komplex att forskningen <strong>och</strong> därmed forskningsfinansieringen bör som nu<br />
ske från olika källor. Däremot bör någon av finansiärerna<br />
• överblicka den samlade forskningsfinansiering som rör området<br />
• ta ett överordnat ansvar för <strong>utveckling</strong> av relevanta forskningsprogram<br />
• främja forskningsprogram där olika statliga finansiärer samverkar såsom i<br />
exemplet VINNVÅRD. I det programmet samfinansierar VINNOVA <strong>och</strong><br />
Vårdalstiftelsen en satsning på kunskaps<strong>utveckling</strong> inom det fält som rör<br />
hur ny, forskningsbaserad kunskap inom vårdområdet ska omsättas till god<br />
praktik<br />
• samt givetvis själv vara en betydande forskningsfinansiär.<br />
Detta förslag bör kunna bidra på ett verksamt sätt till en starkare forskning<br />
inom området utan att stora nya resurser tillförs.<br />
Mycket talar för att de oklara ämnesbeskrivningarna är ett hinder för en mer<br />
ändamålsenlig forskningsfinansiering. En svensk motsvarighet till det internationellt<br />
väl förstådda begreppet Health Services and Policy Research skulle<br />
underlätta diskussioner om forskningsinriktning <strong>och</strong> finansiering även om<br />
området självfallet måste beforskas interdisciplinärt.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
3<br />
Förslag
Förslag<br />
När forskningsprogrammen ska utformas är det som påpekats viktigt att<br />
säkerställa relevansen. Utredningen förordar att ansvarig forskningsfinansiär<br />
utvecklar ett panelförfarande, där såväl forskare som praktiker inom områden<br />
<strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> av hälso- <strong>och</strong> sjukvården – såväl från regioner<br />
<strong>och</strong> landsting som från kommuner – nyttjas i en omsorgsfull process.<br />
Forskningsfinansieringen inom området kan inte bara vara en statlig angelägenhet.<br />
Huvudmännen behöver också ta ett ansvar. Här finns intressanta<br />
exempel på satsningar från såväl hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsregioner som enskilda<br />
huvudmän <strong>och</strong> Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting att ta inspiration <strong>och</strong> lärdom<br />
från.<br />
2. Utveckling av forskningsmiljöer<br />
Det är angeläget att fler starka forskningsmiljöer/forskningscentra, verksamma<br />
inom den aktuella kunskapsdomänen, utvecklas. Kraven på sådana centra<br />
i form av tillräcklig kritisk massa, interdisciplinär uppbyggnad, kreativ miljö<br />
<strong>och</strong> ett utvecklat samarbete med praktiskt arbetande <strong>ledning</strong>sfunktioner har<br />
beskrivits tidigare.<br />
Utredningen menar att dessa centra bör utvecklas regionalt. Med det menar<br />
vi att de större universiteten <strong>och</strong> inom området profilerade mindre universitet<br />
eller högskolor bör kunna skapa sådana centra i nära samarbete med ”sin<br />
region” alternativt ”sina landsting” samt kommunerna inom området. På sikt<br />
borde i storleksordningen 6–10 centra finnas i landet. Antalet kan komma att<br />
påverkas av Ansvarskommitténs förslag.<br />
I kontakt med dessa centra bör man som praktiker kunna få insikter i det<br />
”allmänna forskningsläget” inom området, kunna samarbeta inom fortbildningsområdet<br />
<strong>och</strong> få hjälp i sitt <strong>utveckling</strong>sarbete. Utifrån forskningens perspektiv<br />
kan man bygga upp goda <strong>och</strong> långsiktiga kontakter med hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvårdshuvudmännen. Varje forskningsmiljö/forskningscentrum bör också<br />
utveckla profilområden, inom vilka man har en nationell kunskapsförsörjnings-<br />
<strong>och</strong> kunskaps<strong>utveckling</strong>suppgift.<br />
Effektivare mötesplatser mellan forskning <strong>och</strong> praktik<br />
Utredningen har, som tidigare beskrivits, noterat att mötesplatserna <strong>och</strong><br />
samverkansmönstren mellan forskning <strong>och</strong> praktik oftast är outvecklade.<br />
Samtidigt finns en medvetenhet om detta <strong>och</strong> ett engagemang för att förbättra<br />
situationen. ”Goda öar” <strong>och</strong> intressanta exempel har redovisats både<br />
i vårt land <strong>och</strong> internationellt. Dessa har utgjort grunden för nedanstående<br />
förslag.<br />
1. Yttre påverkan för att främja arena<strong>utveckling</strong><br />
Inom många <strong>utveckling</strong>sområden finansieras <strong>och</strong> stimuleras <strong>utveckling</strong>sprojekt<br />
av olika slag med särskilda projekt- eller forskningsmedel. Kommuner<br />
<strong>och</strong> landsting ger projektanslag till förvaltningar <strong>och</strong> verksamheter, staten<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
stimulerar till <strong>utveckling</strong> med öronmärkta pengar, forskningsfinansiärerna<br />
riktar sina resurser mot olika programområden etc. I alla dessa sammanhang<br />
bör man överväga att ställa krav på samverkan mellan forskning <strong>och</strong> praktik<br />
för att lösa <strong>utveckling</strong>s- <strong>och</strong> forskningsuppgifterna. Därigenom kan man stimulera<br />
till kontakter som annars inte skulle tas.<br />
Ett intressant exempel på en sådan kravformulering finns i VINNVÅRD, som<br />
omnämnts i föregående avsnitt. För att få del av det betydande forskningsstöd<br />
som ges via programmet måste samverkan tydliggöras redan i ansökan genom<br />
att den ska ha utformats gemensamt av huvudman <strong>och</strong> forskningsinstitution.<br />
Projektet ska sedan genomföras genom att förändringar av praxis görs med<br />
stöd av forskningskompetens <strong>och</strong> utvärderas med god forskningsmetodik.<br />
I vissa fall kan det också vara möjligt att med hjälp av krav på samfinansiering<br />
sätta tryck på samverkan mellan forskning <strong>och</strong> praktik. Särskilt om en parts<br />
finansieringsbidrag kan bestå av arbetsinsatser från praktiker respektive forskare<br />
kan arrangemanget bidra till att föra samman kulturerna. Goda exempel<br />
på detta finns bl.a. inom hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsregionerna.<br />
2. Överbryggande organisationsarrangemang<br />
Inom Sverige <strong>och</strong> internationellt finns många exempel på organisatoriska<br />
arrangemang som syfte till att underlätta samspelet mellan forskning <strong>och</strong><br />
praktik.<br />
Kombinationstjänster, där personer arbetar i en hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsverksamhet<br />
under del av sin tid <strong>och</strong> vid forskningsinstitution under en annan del<br />
av sin tid, har förekommit under lång tid men då främst inom vårdområdet.<br />
Det bör finnas möjligheter att strategiskt utveckla sådana lösningar också i<br />
<strong>ledning</strong>s- <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>sfunktioner.<br />
”Mäklartjänster”, där forskningsinstitutioner <strong>och</strong> kunskapsproducenter avdelar<br />
personer med en bakgrund från såväl forskning som praktisk verksamhet, för<br />
att bygga upp <strong>och</strong> vidmakthålla kontakter med relevanta verksamheter.<br />
Uppbyggnad av särskilda organisatoriska enheter med uppgift att bistå verksamheterna<br />
i <strong>utveckling</strong>sarbete genom goda insikter i <strong>och</strong> goda ingångar till<br />
forskningsinstitutioner. Inom området <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> är<br />
Centrum för hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsanalys, CHSA, inom Västra Götalandsregionen,<br />
<strong>och</strong> Qulturum/Futurum inom Jönköpings läns landsting liksom<br />
vissa FoU-enheter exempel på sådana arrangemang. Inom Stockholms läns<br />
landsting har man skapat Forum för kunskap <strong>och</strong> gemensam <strong>utveckling</strong>, en<br />
organisation med en betydande forskningsanknuten verksamhet där två kunskaps-<br />
<strong>och</strong> resurscentra ingår.<br />
En notering är att denna typ av tjänster eller enheter i fältet mellan forskning<br />
<strong>och</strong> praktik har en svår mellanroll <strong>och</strong> är sårbara för kritik från båda hållen.<br />
Därför behövs ett tydligt <strong>och</strong> uthålligt stöd från huvudmannen för att de ska<br />
vara lyckosamma i sin uppgift.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Förslag
Förslag<br />
3. Utveckling av nätverk<br />
Ett från huvudmännens sida medvetet främjande av strategiska nätverk <strong>och</strong><br />
fördjupade kontakter mellan olika verksamhetsnivåer <strong>och</strong> relevanta forskningsinstitutioner<br />
är viktigt, speciellt i den typ av kunskapsorganisation <strong>och</strong><br />
”komplext adaptivt system” (se Appendix 2) som hälso- <strong>och</strong> sjukvården utgör.<br />
Initiativ, tillåtelse, incitament <strong>och</strong> belöning för sådant som gynnar en bra<br />
långsiktig <strong>utveckling</strong> stimulerar framväxten av denna typ av nätverk medan<br />
fokus på kortsiktiga <strong>och</strong> detaljerade frågor skapar hinder.<br />
På motsvarande sätt är det viktigt att man från universitets- <strong>och</strong> högskole<strong>ledning</strong>arna<br />
reellt stimulerar att tid <strong>och</strong> kraft läggs på kontakter med den<br />
praktiska verksamheten, d.v.s. ”den tredje uppgiften” vid sidan av forskning<br />
<strong>och</strong> utbildning. Relevanskraven på forskningsinsatser bör vara höga <strong>och</strong> medvetenheten<br />
om hur kunskap växer fram i samhället stor.<br />
Ledningarnas förhållningssätt till samverkan mellan forskning <strong>och</strong> praktik<br />
är alltså avgörande. Utvecklingen kan sedan stimuleras konkret genom stöd<br />
till arbete med informativa <strong>och</strong> aktuella hemsidor <strong>och</strong> andra informationskanaler.<br />
Utbildning <strong>och</strong> fortbildning<br />
Utredningens förslag syftande till att förbättra utbildning <strong>och</strong> fortbildning<br />
inom området har utformats i samarbete med personer som är verksamma<br />
inom hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsregionerna.<br />
I de stora organisationer som här är aktuella utövas <strong>ledning</strong>suppgifter på ett<br />
flertal nivåer. För att få bästa effekt av förslagen är det enligt utredningens<br />
mening viktigt att som ett första steg utveckla en genomarbetad, forskningsanknuten<br />
utbildnings- <strong>och</strong> fortbildningssatsning som riktar sig till de mest<br />
strategiskt placerade ledarna på nationell nivå, på landstings- <strong>och</strong> regionnivå<br />
samt inom kommunerna. För att precisera avgränsningen av målgruppen exemplifierar<br />
vi med följande typer av befattningar från landsting <strong>och</strong> regioner:<br />
• Landstings- <strong>och</strong> regiondirektörer<br />
• Förvaltningschefer<br />
• Chefer för planerings- <strong>utveckling</strong>s- <strong>och</strong> strategiska stabsfunktioner samt<br />
beställar- <strong>och</strong> uppdragsenheter<br />
• Divisionschefer/motsvarande <strong>och</strong> verksamhetschefer för stora verksamheter<br />
Ledare på nationell nivå samt på region-/landstings- <strong>och</strong> kommunnivå har<br />
olika utbildningsbakgrund. Många är samhällsvetare, ekonomer, tekniker etc.<br />
utan vårdbakgrund. De behöver genom utbildning <strong>och</strong> fortbildning få bättre<br />
kunskaper om hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsarbetets grundelement, miljö <strong>och</strong> språk.<br />
Många har en medicinsk eller vårdvetenskaplig bakgrund. De behöver genom<br />
utbildning få bättre systemtänkande <strong>och</strong> systemförståelse, bättre kunskaper<br />
om strategisk ekonomisk planering etc.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
Något fördjupat vill vi exemplifiera med ett antal viktiga områden som utbildningen<br />
<strong>och</strong> fortbildningen ska ge insikter i:<br />
• hälso- <strong>och</strong> sjukvården som ett system, utgående från medborgarviljan, vilket<br />
ska erbjuda behovsprioriterade insatser som en av flera delar i välfärdssystemet<br />
i samspel med patienter, brukare <strong>och</strong> närstående.<br />
• samspelet med det politiska systemet samt i de olika logiker som gäller i<br />
det politiska arbetet, i vårdarbetet <strong>och</strong> i <strong>ledning</strong>sarbetet.<br />
• metoder <strong>och</strong> redskap för att samspela med dem som arbetar i olika delar<br />
av vårdprocessen samt deras behov av kunskaps<strong>utveckling</strong>, organisatoriska<br />
<strong>och</strong> systemmässiga förutsättningar<br />
• hur man bygger <strong>och</strong> vårdar <strong>ledning</strong>s- <strong>och</strong> styrsystem i en kunskapsorganisation<br />
• ledarskapets betydelse samt dess metoder <strong>och</strong> redskap<br />
• hur man kan nyttja kommunikation <strong>och</strong> information som viktiga redskap<br />
• förändrings- <strong>och</strong> förbättringsarbetets betydelse <strong>och</strong> tekniker, om metoder<br />
<strong>och</strong> redskap för kliniskt förbättringsarbete samt hur man parallellt kan arbeta<br />
med att utveckla vården <strong>och</strong> få acceptans för nödvändiga ransoneringar<br />
• metoder <strong>och</strong> redskap för omvärldsanalys samt hur nya omvärldskrav ska<br />
styra förändringsarbetet<br />
För att ge den eftersträvade bredden krävs att ett slagkraftigt <strong>och</strong> uthålligt utbildningsprogram<br />
på masternivån organiseras. Då inget universitet <strong>och</strong> ingen<br />
högskola kan erbjuda forskningsanknuten kompetens inom alla områden<br />
krävs ett samarbete mellan olika utbildningsinstitutioner, med ett lärosäte<br />
som sammanhållande. Deltagarna i programmet bör erbjudas möjligheter till<br />
profileringar utifrån de egna <strong>ledning</strong>suppgifterna.<br />
Det måste också finnas praktiska <strong>och</strong> ekonomiska förutsättningar för deltagande.<br />
Huvudmännen måste anstränga sig för att ge möjligheter till <strong>och</strong><br />
frigöra tid för utbildning <strong>och</strong> fortbildning av de aktuella nyckelpersonerna<br />
<strong>och</strong> också ta ansvar för finansieringen.<br />
Staten har en viktig roll för att en kvalificerad forskningsanknuten utbildning<br />
ska komma tillstånd inom området. Utan ett tydligt uppdrag till universitet<br />
<strong>och</strong> högskolor att bygga utbildningsplattformar <strong>och</strong> samverka med<br />
varandra enligt förslaget kommer inte frågan att prioriteras. Staten måste i<br />
sitt agerande ge uttryck för långsiktiga avsikter. Vi menar att staten också<br />
har goda skäl att agera på det sättet. Ett sådant är att staten har ansvar för sådant<br />
som kan ses som grundutbildning. Därför bör staten också ta ett ansvar<br />
för en grundläggande, om än med ett kvalificerat innehåll, utbildning inom<br />
området <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> för en så stor <strong>och</strong> av medborgarna<br />
starkt prioriterad samhällssektor. För en likvärdig vård måste grundläggande<br />
<strong>ledning</strong>skunskap vara väl så viktig som annan professionell yrkesutbildning.<br />
Vid sidan av staten har också huvudmännen ett stort ansvar för frågan. Fortlöpande<br />
inventeringar av utbildningsbehovet liksom rekrytering av deltagare<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Förslag
Förslag<br />
är självfallet en uppgift för dem, liksom en konstruktiv utvärdering av aktuella<br />
program. Viss del av finansieringen bör de kunna stå för, även om staten<br />
via sitt uppdrag <strong>och</strong> sin grundfinansiering till universitet <strong>och</strong> högskolor också<br />
bör bidra. Utredningens analys visar att frågorna är svårare att driva av de<br />
mindre huvudmännen enskilt, <strong>och</strong> att de större regionerna eller samverkan i<br />
hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsregioner kan skapa bättre förutsättningar.<br />
Om den föreslagna strukturen för en forskningsanknuten utbildning inom<br />
området blir verklighet skapas också förutsättning för en forskningsanknuten<br />
fortbildning. Fortbildning måste vara sjukvårdshuvudmännens ansvar,<br />
men med utbildningsprogrammet skapas universitetsresurser som också kan<br />
åta sig fortbildningsuppdrag. Dessutom ger utbildningsprogrammen sådana<br />
kontakter mellan universitet/högskolor <strong>och</strong> huvudmännen som skapar förutsättningar<br />
för relevanta fortbildningsinsatser. T.ex. i Norge finns tydliga<br />
exempel på sådana mekanismer.<br />
I appendix 3 finns två konkreta exempel på ändamålsenliga utbildningsprogram.<br />
Dels beskrivs kunskapsbasen som Canadian College of Health Services<br />
Executives funnit relevant, dels finns ett utkast till ett utbildningsprogram<br />
som tillhandahållits av den grupp från hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsregionerna som<br />
utredningen samarbetat med.<br />
En regional strategi<br />
Utredningen har konstaterat att vi behöver en bättre infrastruktur för forskningsanknuten<br />
kompetens<strong>utveckling</strong> inom området <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong><br />
<strong>utveckling</strong> av hälso- <strong>och</strong> sjukvården. På det sättet kan vi möta framtidens krav<br />
med kunskapsbaserade metoder <strong>och</strong> redskap. Ett intensivare kunskapssökande,<br />
en forskning som ger bättre stöd till <strong>ledning</strong>sarbetet, effektivare mötesplatser<br />
mellan forskning <strong>och</strong> praktik samt forskningsanknuten utbildning<br />
<strong>och</strong> fortbildning är grundläggande komponenter i en sådan infrastruktur.<br />
Utredningen har funnit att möjligheterna att bygga upp ett fruktbart, långsiktigt<br />
samarbete mellan hälso- <strong>och</strong> sjukvårds<strong>ledning</strong>arna <strong>och</strong> relevanta forskningsinstitutioner<br />
ökar om denna infrastruktur byggs med regioner som bas.<br />
Med regioner menar vi i detta sammanhang dels Region Skåne, Västra Götalandsregionen<br />
<strong>och</strong> Stockholms läns landsting, dels ”nätverksregioner” i vilka<br />
övriga landsting samverkar. Samverkansnämnderna <strong>och</strong> deras kanslier skulle<br />
kunna ta en viktig roll i sammanhanget. Skälen är följande.<br />
I kontakter med ”normallandstingen”, som ofta har ett befolkningsunderlag<br />
på omkring 250 000 invånare, beskrivs att man har svårigheter att själva<br />
hantera implementering av ny kunskap inom såväl det medicinska området<br />
<strong>och</strong> vårdområdet som inom managementområdet. Inflödet av kunskap är så<br />
stort att resurserna inte räcker för att själv arrangera önskvärda aktiviteter.<br />
Särskilt gäller det när man inte har ett större universitet eller en högskola<br />
som är profilerad mot det aktuella området inom landstingsgränserna. Man<br />
har funnit det lyckosamt <strong>och</strong> engagerande att samarbeta mellan landstingen<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
i det som ibland kallas ”kunskapsfrågorna” <strong>och</strong> att det ökar möjligheterna till<br />
framgång.<br />
Utredningen är medveten om att undantag finns – t.ex. i Jönköpings läns<br />
landsting när det gäller förbättringskunskap <strong>och</strong> Östergötlands läns landsting<br />
i frågor om behovsanalys, prioritering <strong>och</strong> behovsstyrd verksamhetsinriktning.<br />
Bedömningen är ändå att ett större befolkningsunderlag förbättrar<br />
förutsättningarna för fördjupning, specialisering etc. – precis som inom det<br />
medicinska området. Erfarenheterna från Skåne, Västra Götalandsregionen<br />
<strong>och</strong> Stockholms läns landsting visar också att kompetenser kan mobiliseras,<br />
kritiska massor inom olika kunskapsområden skapas, lärande bench-marking<br />
organiseras internt <strong>och</strong> större resurser sättas in i påföljande åtgärdsprogram<br />
om arbetet organiseras med större regioner som bas.<br />
Ett annat skäl är den grundläggande ambitionen att öka samspelet med universitet<br />
<strong>och</strong> högskolor inom området <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>. Inom<br />
regioner <strong>och</strong> inom ramen för regionalt samarbete finns, liksom inom medicinsk<br />
vetenskap <strong>och</strong> vårdvetenskap, betydligt större förutsättning att bygga<br />
en fördjupad samverkan. Krav på att bygga relationer med ett flertal landsting<br />
är ett reellt hinder för forskningsinstitutionernas fullgörande av ”den tredje<br />
uppgiften”, medan en samlad kontaktväg till hälso- <strong>och</strong> sjukvårdshuvudmännen<br />
inom den egna delen av landet skapar nya positiva förutsättningar.<br />
I början av 2007 lägger Ansvarskommittén fram sitt slutbetänkande. Eventuellt<br />
kommer dess förslag att leda till samgåenden mellan landsting vilket<br />
skulle ge ytterligare förutsättningar för den önskvärda <strong>utveckling</strong>en.<br />
Det är viktigt att regionerna bjuder in kommunerna i de nätverk <strong>och</strong> samarbeten<br />
som byggs upp. Man måste då visa respekt för <strong>och</strong> ta konsekvenserna<br />
av att varje kommun är sin egen hälso- <strong>och</strong> sjukvårdshuvudman precis som<br />
landstingen är det. En öppenhet från landstingen för kommunernas problembeskrivningar<br />
<strong>och</strong> lösningsansatser är viktig för <strong>utveckling</strong>en.<br />
Den nationella uppgiften <strong>och</strong> strukturen<br />
Även om basen för kunskaps- <strong>och</strong> metod<strong>utveckling</strong>en inom området <strong>ledning</strong>,<br />
<strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> av hälso- <strong>och</strong> sjukvården bör ligga på regional nivå<br />
finns också viktiga <strong>och</strong> förutsättningsskapande uppgifter inom området på<br />
den nationella nivån.<br />
Det första skälet till detta är statens speciella roll som övergripande ansvarig,<br />
inom ramen för en kommunal självstyrelse, för det svenska hälso- <strong>och</strong> sjukvårdssystemet<br />
<strong>och</strong> dess finansiering. I det ingår bl.a. att säkerställa en rimligt<br />
likvärdig vård i hela landet. Staten har också ansvaret för utbildning på högskolenivå<br />
<strong>och</strong> för huvuddelen av forskningen.<br />
Det andra skälet är att vissa uppgifter löses bättre på nationell nivå än på<br />
regional nivå. I de fallen handlar det oftare om nationell samverkan mellan<br />
regioner än om insatser från staten.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Förslag
0<br />
Förslag<br />
Den första nationella uppgift som utredningen identifierat är att lyfta fram<br />
frågorna om kunskaps<strong>utveckling</strong>, metod<strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> redskaps<strong>utveckling</strong><br />
inom området. Ledningsarbetet inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården bör ges möjligheter<br />
att utvecklas till en profession precis som läkaryrket, sjuksköterskeyrket<br />
etc. Förhoppningen är att denna utredning ska ge underlag för att inta<br />
ett sådant förhållningssätt.<br />
Från statens sida noterar utredningen ett ökat intresse för kunskaps<strong>styrning</strong>.<br />
Vi uppfattar det som helt riktigt med hänsyn till hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens karaktär<br />
av en avancerad kunskapsorganisation. I en sådan nationell kunskaps<strong>styrning</strong><br />
är det angeläget att inte bara lyfta fram evidensbaserade kunskapsunderlag<br />
inom olika medicinska områden utan också bidra till <strong>utveckling</strong> av<br />
kunskapsunderlag när det gäller metoder <strong>och</strong> redskap för <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong><br />
<strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>.<br />
Utredningen lyfter fram behovet av ett intensivare kunskapssökande i <strong>ledning</strong>sarbetet.<br />
I huvudsak måste det vara ett ansvar för huvudmännen med<br />
stöd av den föreslagna regionala strategin. Från nationell nivå kan man emellertid<br />
ge värdefulla bidrag till den <strong>utveckling</strong>en genom att uttrycka förväntningar<br />
på ett kunskapssökande klimat, genom att oftare efterfråga bedömningar<br />
<strong>och</strong> analyser från den professionella <strong>ledning</strong>en vid sidan av politiska<br />
bedömningar samt genom att efterfråga kunskapsbasen för dessa bedömningar<br />
<strong>och</strong> analyser.<br />
När det gäller att främja en forskning som bättre stödjer <strong>ledning</strong>sarbetet har<br />
staten ett huvudansvar. Utredningen har pekat på behovet av en stark, bred<br />
<strong>och</strong> relevant forskning <strong>och</strong> visat på ett tydligt utrymme för förbättring. Ett av<br />
skälen synes vara att kunskapsområdet inte definierats tydligt. De förslag som<br />
redovisats ovan i riktning mot en mer fokuserad forskningsfinansiering <strong>och</strong><br />
en medveten <strong>utveckling</strong> av forskningsmiljöerna kan bara förverkligas genom<br />
ett statligt engagemang.<br />
Det finns också skäl att stanna till vid statens organisation för kunskaps<strong>styrning</strong><br />
inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården i övrigt. För närvarande är det fem olika<br />
myndigheter – SBU, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Läkemedelsförmånsnämnden<br />
<strong>och</strong> Folkhälsoinstitutet – som alla utarbetar evidensbaserade kunskapsunderlag.<br />
Inslag av dubbelarbete, dubblerade projektorganisationer med<br />
delvis samma deltagare <strong>och</strong> skilda vägar <strong>och</strong> tidplaner för att föra ut resultaten<br />
försvagar statens kunskapsproduktion <strong>och</strong> försvårar arbetet hos huvudmännen<br />
med att ta hand om resultatet. Staten bör eftersträva en samordning<br />
av arbetet. Utredningen förordar också att samspelet med huvudmännen<br />
utvecklas i den riktning som anges i det program för den kunskapsbaserade/<br />
evidensbaserade hälso- <strong>och</strong> sjukvården – det s.k. 10-punktsprogrammet – som<br />
utarbetades under 2004. Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting har ett stort ansvar<br />
för detta eftersom man är sammankallande <strong>och</strong> sekretariatsansvarig för<br />
det ”EBM-forum” som bildats med 10-punktsprogrammet som grund. Det i<br />
England framväxande ”NHS Knowledge Management System”, i vilket NICE<br />
(National Institute for Clinical Excellence), NIHR (National Institute for<br />
Health Research) <strong>och</strong> NIII (NHS Institute for Innovation and Improvement)<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
utgör delarna, kan vara en stimulerande förebild – med respekt för skillnaderna<br />
i uppbyggnaden av sjukvårdssystemet.<br />
När det gäller att skapa effektivare mötesplatser mellan forskning <strong>och</strong> praktik<br />
har givetvis Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting en viktig uppgift. Men också<br />
staten kan verka för en sådan <strong>utveckling</strong> genom att ställa krav på samverkan<br />
mellan forskning <strong>och</strong> praktik i samband med fördelning av projekt- <strong>och</strong> stimulansmedel<br />
för olika prioriterade områden. Man kan också via universitet<br />
<strong>och</strong> högskolor delfinansiera det som vi kallat överbryggande organisationsarrangemang.<br />
Som också redovisats i den statliga utredningen Innovativa<br />
processer, SOU 2003:90 bör staten ställa krav på <strong>och</strong> möjliggöra att forskningsinstitutioner<br />
ägnar tid <strong>och</strong> kraft åt ”den tredje uppgiften” samt ge den<br />
ett meritvärde i akademiska sammanhang.<br />
Utredningens förslag om utbildning <strong>och</strong> fortbildning kan inte förverkligas<br />
utan ett statligt engagemang för att bygga upp ett utbildningsutbud riktade<br />
mot de identifierade grupperna. Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting bör bistå<br />
med att formulera krav på dessa utbildningar samt att bidra med fortbildningsaktiviteter<br />
som regionerna har önskemål om.<br />
Utredningen konstaterar att förslagen, för att kunna förverkligas, kräver engagemang<br />
från flera olika departement. Socialdepartementet bör dock ta rollen<br />
som drivande <strong>och</strong> sammanhållande när det gäller det statliga insatserna<br />
eftersom målet måste vara en likvärdig <strong>och</strong> effektiv hälso- <strong>och</strong> sjukvård med<br />
hög kvalitet.<br />
Sammanfattningsvis föreslår utredningen ett ökat engagemang från nationell<br />
nivå, d.v.s. från departement <strong>och</strong> berörda statliga institutioner <strong>och</strong> också<br />
från Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting i följande avseenden:<br />
• ett uttalat intresse för kunskaps<strong>utveckling</strong>en samt för <strong>utveckling</strong> av metoder<br />
<strong>och</strong> redskap inom området <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> av hälso-<br />
<strong>och</strong> sjukvård<br />
• en <strong>utveckling</strong> av den statliga kunskaps<strong>styrning</strong>en inom det medicinska<br />
fältet <strong>och</strong> inom vårdområdet<br />
• en bättre fokusering av forskningsfinansieringen inom vad som internationellt<br />
ofta kallas Health Policy and Health Services Research<br />
• en medveten <strong>utveckling</strong> av forskningsmiljöerna inom området <strong>och</strong> en betoning<br />
av ”den tredje uppgiftens” betydelse, samt<br />
• ett statligt engagemang för en forskningsanknuten utbildning inom området.<br />
Ett avslutande förslag<br />
Utredningen föreslår avslutningsvis en konkret struktur för att stärka <strong>utveckling</strong>en<br />
av en kunskapsbaserad <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>, vilken<br />
binder samman den regionala strukturen med den nationella <strong>och</strong> gemensamma<br />
uppgiften.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Förslag
2<br />
Förslag<br />
Den bygger på att ett system med profilerade regionala ämnes- eller sektorsinriktade<br />
forsknings- <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>scentra med anknytning till universitet<br />
<strong>och</strong> högskolor byggs upp. Dessa centra ska utveckla ett nära samarbete med<br />
”sin” region, som därigenom får möjlighet att säkra relevansen i forskningsarbetet.<br />
De bör ha ett nationellt uppdrag <strong>och</strong> en roll som ”smedjor” där verktyg för<br />
<strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> växer fram <strong>och</strong> förädlas inom profilområdet.<br />
De bör kunna engageras i utbildning <strong>och</strong> fortbildning samt som kunskapsstöd<br />
vid utformning av handlingsprogram hos huvudmännen över hela<br />
landet.<br />
Det nationella uppdraget bör utformas genom en nationell strategisk analys,<br />
baserad på panelförfarande <strong>och</strong> konkretiserad av en liten men mycket kompetent<br />
stab med personer som speglar olika kunskaps- <strong>och</strong> erfarenhetsområden.<br />
Denna stab bör också ha ett ansvar för bevakning av den internationella<br />
kunskaps<strong>utveckling</strong>en samt för att forma strategier för spridning av kunskap<br />
inom området.<br />
Uppdragen bör vara tidsbegränsade till 5–10 år <strong>och</strong> fördelas efter intresseanmälan<br />
från huvudmän <strong>och</strong> lärosäten gemensamt. Ett visst ekonomiskt engagemang<br />
från berörd region förespråkas med hänsyn till det utbyte man får av<br />
arrangemanget <strong>och</strong> för att demonstrera regionens intresse.<br />
Det är viktigt att få en spridning över hela landet av dessa uppdrag för att<br />
skapa ett nationellt engagemang.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
Appendix 1 –<br />
Internationella exempel<br />
En viktig del av utredningens arbete har utgjorts av besök i ett antal länder<br />
för att undersöka om forskningsbaserad kunskaps- <strong>och</strong> metod<strong>utveckling</strong><br />
inom området anses vara en viktig fråga <strong>och</strong> få en bild av samspelet mellan<br />
forskning <strong>och</strong> praktik. I rapporten har en sammanfattande analys av vad utredning<br />
iakttagit vid besöken redovisats. Detta appendix innehåller en mer<br />
omfattande beskrivning, <strong>och</strong> inkluderar hänvisningar till institutioner som<br />
är verksamma inom området samt användbara web-adresser. Redovisningen<br />
från Danmark, Norge <strong>och</strong> Finland är något mer kortfattad då situationen där<br />
antas vara mer känd.<br />
. Canada<br />
Besökets innehåll<br />
Besöket bestod i deltagande i två konferenser under tiden 16–20 september<br />
2005 med innehåll som var relevant för vår utredning:<br />
Canada’s Health Priorities – Building and Maintaining Research Capacity<br />
Denna konferens, som var nationell, hade Canadian Association for Health<br />
Services and Policy Research, CAHSPR, som huvudarrangör. Sponsorer var<br />
Canadian Health Services Research Foundation, CHSRF, Institute of Health<br />
Services and Policy Research, CIHR, samt Merck Frosst.<br />
Antal deltagare var ca 250, varav ca 20 från andra länder vilka, liksom vi, troligen<br />
utnyttjade det förhållandet att konferensen ordnades i direkt anslutning<br />
till den internationella konferensen (se nedan) <strong>och</strong> i samma lokaler.<br />
Deltagarna kom dels från universitets- <strong>och</strong> forskningsvärlden, dels från ledande<br />
befattningar inom HoS med någon övervikt för den förstnämnda kategorin.<br />
I programmet ingick plenarföreläsningar, lunchföreläsningar, parallella sessioner<br />
<strong>och</strong> posterutställning med presentationer.<br />
Exempel på frågor som diskuterades:<br />
• Hur man kan stärka ”Public Health Workforce” genom utbildning men<br />
också genom postgraduate training så att akademi <strong>och</strong> praktik befruktar<br />
varandra<br />
• Nätverksstrategier – inte mellan institutioner utan mellan individer – för<br />
att stärka samspelet mellan forskning <strong>och</strong> praktik. Träningsprogram för<br />
transdisciplinär forskning.<br />
• Säkerhetsarbete, pådrivet av Canadian Patient Safety Institute<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
3<br />
Appendix 1 – Internationella exempel
Appendix 1 – Internationella exempel<br />
• Ett arbete i British Columbia där man etablerat samarbete för att stödja<br />
utvärderingsarbete, evidence based policy, förändring av praxis <strong>och</strong> vårdsystem<br />
• Manitoba’s The Need to Know project där forskare <strong>och</strong> praktiker samarbetar<br />
i team i frågor om health service planning and delivery.<br />
• Ett 10-årigt program, drivet av Canadian Health Services Research Foundation,<br />
med fokus på tillämpad <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>sinriktad forskning <strong>och</strong> utvärdering.<br />
12 professurer, 5 training centres. Ledord: nätverksstrategi, partnerskap,<br />
mentorskap, interdisciplinärt (29 discipliner), utbildning.<br />
• Tillgänglighet<br />
• Modeller för att beräkna hur resursbehoven påverkas av demografi, teknologi<strong>utveckling</strong><br />
<strong>och</strong> värderingsförskjutningar<br />
• Hälsoekonomisk värdering av nyttan med fysisk aktivitet vid olika sjukdomar<br />
6th International Conference on the Scientific Basis of Health Services<br />
Denna konferens hade rubriken Improving Health by Advancing Healthcare<br />
– Linking Research, Policy and Action.<br />
Huvudarrangör var Canadian College of Health Service Executives I samarbete<br />
med<br />
• CAHSPR – Canadian Association for Health Services and Policy Research<br />
• Canadian Healthcare Association<br />
• Canadian Medical Association<br />
• Canadian Nurses Association<br />
• Canadian Public Health Association<br />
• Canadian Society for International Health<br />
• Council for Health Research in Canada<br />
Sponsorer var<br />
• CIHR – Institute of Health Services and Policy Research<br />
• Canadian Health Services and Research Foundation (med Jonathan Lomas<br />
som mycket drivande nationellt <strong>och</strong> internationellt i frågor om samspelet<br />
forskning – praktik inom området Health Services Research<br />
• AHRQ – The Agency for Healthcare Research and Quality, USA<br />
• Health Canada<br />
• Canadian International Development Agency<br />
• CIHI – Canadian Institute for Health Information<br />
• ACAHO – Association of Canadian Academic Healthcare Organisations<br />
• Canadian Council on Health Services Accreditation<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
Motivet för denna långa uppräkning är att visa hur dessa många organisationer,<br />
med profiler såväl mot forskning som mot praktik <strong>och</strong> kraftfulla finansiärer,<br />
har utvecklat ett mycket konstruktivt samarbete <strong>och</strong> ett engagemang<br />
för att ordna en mötesplats, en arena.<br />
Antalet deltagare var ca 500, representerande ca 25 länder – självfallet med<br />
ett stort inslag av deltagare från Canada. Även i denna konferens var både<br />
deltagandet från forskning <strong>och</strong> praktik väl balanserat. Noteras bör att konferensen<br />
genomfördes under en helg.<br />
Programmet utgjordes även här av plenarföreläsningar, lunchföreläsningar,<br />
parallella sessioner <strong>och</strong> posterpresentationer.<br />
Exempel på frågor som diskuterades:<br />
• Behovet av web-sites som blir mötesplatser mellan forskning <strong>och</strong> praktik<br />
• Erfarenheterna från U.S. Institute of Medicine av strukturerade återkommande<br />
möten mellan forskare, ”organizational leaders” <strong>och</strong> policymakers<br />
om sätt att göra forskning mer användbar för praktiker. Citat: ”add tools to<br />
the product”, engagera early adaptors i att främja spridningen, ”demanddriven”<br />
model viktigare än publikationer. (Irene Fraser)<br />
• Self assessment and evaluative tool för att mäta effektiviteten i implementering<br />
av ny kunskap. Evidensgrad, kontext (kultur, ledarskap <strong>och</strong> utvärdering/återföring)<br />
samt sättet att facilitera i förgrunden. ”Det handlar mer<br />
om schack än om dart”. (Alison Kitson)<br />
• Hur man ändrar kulturen i dessa avseenden, hur man skapar en intelligent<br />
efterfrågan. The Extra Programme i USA. (Elizabeth Davis, karismatisk<br />
Sister of Mercy <strong>och</strong> CEO)<br />
• Internationellt samarbete runt Health Systems Research (Timothy Evans,<br />
WHO)<br />
• ”Synthesis for descision making”, ung. Arbete med kunskapsöversikter.<br />
Iterativt arbete forskare-praktiker krävs. Panelförfarande för att välja frågeställningar.<br />
Fokusgrupper. Transparens i arbetet. Mycket goda erfarenheter,<br />
ger inte bara sammanställning av kunskap utan arbetet skapar också<br />
kunskap. (Panel med Jonathan Lomas, Naomi Fulop m.fl.)<br />
• Evidensbaserade metoder för att främja tillgänglighet<br />
• Implementeringsmetodik<br />
• Om vilka erfarenheter man har av denna typ av mötesplats. I början en dominans<br />
av klassisk forskning <strong>och</strong> implementering av den. Nu långt större<br />
inslag av systemfrågor, managementanknytning. ”Evidence informed descision-making<br />
uttrycker ett mycket mer realistiskt förhållningssätt än evidence<br />
based descision-making ” (Jonathan Lomas)<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Appendix 1 – Internationella exempel
Appendix 1 – Internationella exempel<br />
Iakttagelser – exempel<br />
Intresse av problemområdet på nationell nivå<br />
Intrycket är att intresset är mycket stort. Ingen ny diskussion, men den tycks<br />
ha mognat.<br />
Sätt att främja ledares intresse av kunskapsnavigering<br />
”The extra programme” – Jonathan Lomas driver.<br />
Arena-strategi, nätverk, stödja etablering av kontakter med forskarvärlden.<br />
Främja professionalisering av ledare genom arenor av typen CCHSE, var syfte är<br />
• Promoting professional interaction<br />
• Helping you adapt to change<br />
• Leading through learning<br />
• Partnerships with a purpose.<br />
• En genomarbetad checklista som i Canadas fall används för certifiering,<br />
kan i vår miljö vara mer lämplig som en informell professionell standard<br />
Former för att främja forskning inom området<br />
Tydligt uppdrag till forskningsfinansiärerna vilket saknas i Sverige (alla <strong>och</strong><br />
ingen äger frågorna – KK-stiftelsen, VINNOVA, MFR, Vårdal, FAS etc).<br />
CAHSPR är en förebild.<br />
Ett forskningsinstitut av typen IHSPR med huvudmålen att<br />
• Identify and prioritize current and emerging information needs of health<br />
care decision-makers and the public<br />
• Support the creation and synthesis of health services and policy research<br />
in strategic areas<br />
• Increase the supply, and improve the geographic distribution of excellent<br />
interdisciplinary researchers in Canada who can successfully lead, participate<br />
in and translate outstanding health services and policy research<br />
• Encourage and facilitate the emergence of new collaborations by increasing<br />
connectivity among health services and policy researchers and with<br />
biomedical, clinical and population health researchers who engage in<br />
health services and policy research projects.<br />
• Support the development of, and improve access to, health and health services<br />
data in Canada to enable researchers to undertake outstanding health<br />
services and policy research<br />
• Support the development, enhancement, and use of theories, frameworks,<br />
research methods, measurement tools, and evaluation techniques for<br />
health services, health policy and knowledge transition research<br />
• Support the identification of, promote the use of, and engage in, effective<br />
approaches to translating knowledge<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
• Develop and maintain relations with relevant organizations on domestic<br />
and international fronts in order to facilitate appropriate partnerships in a<br />
timely and effective manner<br />
Mötesplatser mellan forskning <strong>och</strong> praktik<br />
Diskussion om <strong>utveckling</strong> av web-sidor som kan bli en mötesplats mellan<br />
forskning <strong>och</strong> praktik. Chatfunktion?<br />
Regelbundna konferenser med hög professionell kvalitet<br />
Forskningsanknuten utbildning <strong>och</strong> fortbildning<br />
Se det utbildningsprogram som CCHSE driver<br />
Web-adresser<br />
www.cihr-irsc.gc.ca<br />
(Canadian Institute of Health Services and Policy Research)<br />
www.chsrf.ca<br />
(Canadian Health Services Research Foundation)<br />
www.icsbhs.org<br />
(International Conference on the Scientific Basis of Health Services)<br />
www.cchse.org<br />
(the Canadian College of Health Service Executives)<br />
www.healthcarepolicy.net<br />
Tidskrift som presenterar sig sålunda: “Policy is always in the making. This<br />
journal is designed to serve readers from diverse backgrounds including<br />
health system managers, practitioners, politicians and their administrators,<br />
educators and academics. Our authors come from a broad range of disciplines<br />
including social sciences, humanities, ethics, law, management sciences and<br />
knowledge translation. They want good policy – a foundation for best practicies.”<br />
2. England<br />
Besökets innehåll<br />
Besöket genomfördes under tiden 4–6 april 2006.<br />
Prof Chris Ham. Birmingham<br />
• Orienterade om de viktiga ”oberoende” forskningsstiftelserna<br />
• Orienterade om managementutbildning inriktad mot detta område – ”The<br />
extra programme/Jonathan Lomas Canada, Academy Health i Washington”<br />
• Flera tips som återfinns under ”Iakttagelser”<br />
• NICE har lyckats ganska bra. Implementeringsprocessen kan förbättras.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Appendix 1 – Internationella exempel
Appendix 1 – Internationella exempel<br />
• Det finns ett stort antal ”think tanks”, som till viss del har politiska förtecken<br />
<strong>och</strong> verkar som lobbyorganisationer.<br />
• Health Care Commission arbetar med kvalitetsgranskning.<br />
• Audit Commission främjar kvalitetsgranskningar<br />
Andrew Dillon, CEO vid NICE<br />
Har bakgrund som manager.<br />
NICE producerar inte HTA-kunskapsunderlagen själva utan lägger ut uppdrag<br />
att göra sådana till universiteten, C<strong>och</strong>rane Collaboration etc. Man väljer<br />
främst problematiska områden, där variationerna i praxis är stor. Ibland<br />
analyseras viss metod, ibland är utgångspunkten en viss sjukdom.<br />
Lång processtid skapar risk för inaktualitet (jmfr SBU)<br />
Ganska ofta är reell resursbrist hinder för önskvärd praxis. Konsekvensbedömning<br />
av förslagen är en lokal fråga, men ett web-baserat verktyg för<br />
konsekvensanalys har utvecklats.<br />
Ansträngningar för att utveckla implementering (se särskild del på hemsidan):<br />
• 5 egna change agents som kontaktar management <strong>och</strong> kliniker<br />
• Commissioners är för svaga för att driva omställning av praxis till nya rön<br />
• Försöker intressera commissioners att beställa med kunskapsunderlagen<br />
som grund<br />
• Partnership med ”Dr Foster”<br />
• Mediaexponering mest varje dag – får uttala sig när något problem ska<br />
behandlas i media<br />
• Funderar på IT-baserade kunskapsunderlag<br />
Stephen Thornton, Director vid The Health Foundation<br />
Stiftelsen har funnits i 8 år. De första 4 åren stöd till klassisk medicinsk forskning,<br />
därefter omorientering mot quality – systematiskt <strong>och</strong> uthålligt arbete<br />
med kvalitets<strong>utveckling</strong>. T.ex. ett säkerhetskoncept omfattande 4 sjukhus<br />
med forskningsstöd <strong>och</strong> mycket utvärdering under processen.<br />
Health Services Research har studerats <strong>och</strong> befunnits fungera ganska bra (Jonathan<br />
Lomas har bistått i analysen). Därför ej motiverat med särskilt stöd.<br />
Problemet är kopplingen mellan HSR <strong>och</strong> management, fr.a. bristen på ”pull<br />
factor” bland managers. Många forskare har också svagt intresse för ”tredje<br />
uppgiften”.<br />
”De bästa på att svara på de frågor som ställs om Health Services är ofta konsulter<br />
– inte forskarna”.<br />
Man ger stöd till en hel del ledar<strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> kräver då grupperingar med<br />
blandad bakgrund, eftersom man anser att det finns ett underskott av klinisk<br />
erfarenhet bland ledarna.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
Department of Health får ut för lite av sitt stöd till HSR då man inte stiger<br />
fram som beställare.<br />
Aktivt samarbete <strong>och</strong> stark influens från IHI i Boston. Saknar Modernization<br />
Agency. Efterföljaren har inte resurser att vara ute på fältet. Finansierar besök<br />
från IHI där läkare får tala till läkare. Anser att nödvändiga mätningar av<br />
förbättringsarbetet försvåras av brist på data.<br />
Prof Elias Mossialos, London School of Economics<br />
Innehar Brian Abel-Smith Chair in Health Economics, drivande i The European<br />
Observatory on Health Systems and Policies.<br />
Kärnfrågan är varför man ska bygga broar mellan forskning <strong>och</strong> praktik <strong>och</strong><br />
om det är möjligt. Båda parter är ovana, aktuella frågor är oftast sådana som<br />
inte är viktiga för de andra.<br />
Viktiga åtgärder:<br />
• Ordna mötesplatser för öppna diskussioner<br />
• Definiera områden för framtida forskning. Bra läge nu med hänsyn till<br />
Ansvarskommittén. Viktigt med oberoende ”broker-funktion” när möten<br />
ordnas<br />
• Finns luckor i forskningssamhället? Finns bra delar som inte nyttjas?<br />
• Internationellt samarbete inom svaga områden i väntan på egen <strong>utveckling</strong><br />
Forskningsstiftelserna tenderar att tala för mycket med Departementet, för<br />
lite med forskningssamhället.<br />
Anser att Canada erbjuder det bästa exemplet på struktur inom området.<br />
Paul Macnaught, Department of Health<br />
Diskussioner om arbetet med vårdgarantin<br />
Richard Murray, Department of Health<br />
Diskussion om vårdgarantin <strong>och</strong> prioriteringsfrågor.<br />
Om Performance Management System – rapporter till departementet, besök<br />
<strong>och</strong> telefonsamtal till cheferna om det inte går bra. Mål:<br />
• Tillgänglighet<br />
• Tillgänglighet till Strategic Development Programme<br />
• 4 valmöjligheter<br />
• Tillgång till cancerbehandling<br />
• Att det finns en plan för att utjämna socialt betingade skillnader<br />
• Finansiell balans. Viktigast när det kommer till ”sanningens ögonblick”<br />
Nytt begrepp att lära sig: Practice Based Commissioning.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Appendix 1 – Internationella exempel
0<br />
Appendix 1 – Internationella exempel<br />
Anser att NICE är framgångsrikt när det gäller användning av nya läkemedel<br />
<strong>och</strong> procedurer men har liten framgång när det gäller utmönstring eller reducering<br />
av tidigare etablerade åtgärder.<br />
Sally C Davies, Director of Research and Development, Department of Health<br />
Verksamheten disponerar årligen 30 miljoner pund från HoS-budgeten. Syftet<br />
är att stödja health policy making. Aktuellt: valfrihetsprogrammet, white<br />
paper.<br />
Via NHS’ forskningsprogram fördelas 550 miljoner pund årligen. Viktiga delar<br />
riktas mot HTA.<br />
Service Delivery and Organisation R&D Programme (SDO) är en annan viktig<br />
del. Under omorganisering.<br />
Sally Davies syntes uppfylld av att skapa National Institute for Health Research<br />
(NIHR) med en verksamhet där universitet, NHS Trusts, Networks<br />
samverkar.<br />
”The NIHR together with the National Institute for Health and Clinical<br />
Excellence (NICE) and the NHS Institute for Innovation and Improvement<br />
(NIII) will play a key role in the NHS knowledge management system.”<br />
I Sally Davies enhet finns 12 personer som arbetar mellan forskning <strong>och</strong> praktik<br />
(Alliance Officers, Knowledge Officers) – har oftast PhD + praktisk erfarenhet.<br />
Prof Naomi Fulop, King’s College<br />
Forskare Health Policy.<br />
Var tidigare ansvarig för SDO (NHS Service and Organisation R&D Programme<br />
som startade år 2000 med ca 5 MGBP/år, ökande. Kontakter med<br />
managers <strong>och</strong> forskare ledde till ett antal forskningsområden (access, change<br />
management etc.) som man arbetar med. Kontakt också med Chief Executive<br />
Forum med forskningsintresserade CEO’s <strong>och</strong> med bas i King’s College<br />
Hospital.<br />
Problem:<br />
• ”Tredje uppgiften” räknas inte vid utvärdering av universitet <strong>och</strong> därmed<br />
vid anslagsgivning<br />
• Sally Davies prioriterar inte Health Services Research i praktiken<br />
Masterprogram startar på King’s College (MSc Public Services Policy & Management).<br />
Konkurrerar med ganska många liknande program.<br />
Elizabeth Wade, University of Birmingham<br />
Mötet bestod fr.a. av att Elizabeth intervjuade oss om svenska strategier som<br />
underlag för ett arbete för hälso- <strong>och</strong> sjukvården i Wales som måste förbättra<br />
performance management.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
Utifrån sin färska erfarenhet som commissioner <strong>och</strong> av master-utbildning<br />
i Birmingham beklagade hon bristen på differentiering, t.ex. utifrån behov<br />
hos commissioners resp. providers.<br />
Iakttagelser – exempel<br />
Intresse av problemområdet på nationell nivå<br />
Ganska genomgående artikulerat hos dem vi träffade.<br />
NIHR + NICE + NIII i samverkar avses bli basen för The NHS knowledge<br />
management system.<br />
Sätt att främja ledares intresse av kunskapsnavigering<br />
Den genomgående strategin tycktes vara att<br />
• Lyfta fram forskningsfrågorna i managementutbildning<br />
• Föra samman praktiker med forskare i olika aktiviteter (se nedan)<br />
Former för att främja forskning inom området<br />
Tre ”oberoende” forskningsstiftelser<br />
• King’s Fund<br />
• Nuffield Trust<br />
• The Health Foundation (har de största resurserna)<br />
Det stora forskningsprogrammet inom Department of Health har en del som<br />
är inriktad mot ”Health Services Research”. Omfattning 500 Mkr.<br />
The Policy Research Programme inom Dep. Of Health används för forskningsinsatser<br />
utifrån frågor som regeringen har.<br />
Panelförfarande för att definiera viktiga forskningsområden <strong>och</strong> frågeställningar.<br />
Universiteten i Birmingham, York, London School of Economics <strong>och</strong> Manchester<br />
är ledande.<br />
Mötesplatser mellan forskning <strong>och</strong> praktik<br />
Nätverk mellan managers <strong>och</strong> HoS-forskare under uppbyggnad. Nick Black<br />
(forskare) <strong>och</strong> Nigel Edwards (NHS Confederation) är drivande. Förebild är<br />
Academy Health i Washington.<br />
NHS rekryterar årligen 100 trainees. 2-årigt program, mycket praktik + utbildningspåfyllnad<br />
från universiteten. Attraktivt, lockar de bästa.<br />
SDO-programme (Service Delivery and Organisation R&D Programme).<br />
Folk hos forskningsfinansiärerna som deltar i arbetet med kontakterna mellan<br />
forskning <strong>och</strong> praktik.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Appendix 1 – Internationella exempel
2<br />
Appendix 1 – Internationella exempel<br />
Forskningsanknuten utbildning <strong>och</strong> fortbildning<br />
Program för chief executives, managers, finns i olika varianter. Ej obligatoriskt<br />
men de flesta deltar. Särskilda program för läkare resp. sjuksköterskor<br />
som går in i <strong>ledning</strong>suppdrag. NHS Institute arbetar med sådant <strong>och</strong> har en<br />
särskild budget för management training, vilken bl.a. används för att köpa<br />
kurser från universitet.<br />
Lancaster University är bra på utbildning inom leadership <strong>och</strong> management,<br />
men många universitetsinstitutioner deltar.<br />
Web-adresser<br />
www.dh.gov.uk<br />
(Department of Health)<br />
www.nhs.uk<br />
(NHS)<br />
www.institute.nhs.uk<br />
(The NHS Institute for Innovation and Improvement NIII)<br />
www.nice.org.uk<br />
(NICE)<br />
www.health.org.uk<br />
(The Health Foundation)<br />
www.nhsconfed.org/influencing/health_services_research_network.asp<br />
(Nätverket Management – HSR)<br />
www.dh.gov.uk/research<br />
(väg till bl.a. The Implementation Plan)<br />
www.sdo.lshtm.ac.uk<br />
(NHS Service Delivery and Organisation R&D Programme)<br />
3. Nederländerna<br />
Besöket genomfördes under tiden 30 maj–1 juni 2006.<br />
Generellt om hälso- <strong>och</strong> sjukvården i Nederländerna<br />
Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdssystemet bygger på en uttalat solidarisk finansiering <strong>och</strong><br />
en vård på lika villkor. Inom en reglerad försäkringslösning får vinstgivande<br />
<strong>och</strong> icke vinstgivande försäkringsinstitutioner konkurrera om medborgarna<br />
<strong>och</strong> i sin tur sluta avtal med producenter (även de kan vara såväl vinstgivande<br />
som icke vinstgivande) med en mycket fristående ställning. Det nationella<br />
åtagandet är definierat i samarbete mellan regeringen <strong>och</strong> försäkringsinstitutionerna.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
På senare tid har marknadsinslagen ökats betydligt, framför allt genom att<br />
befolkningen fått ”välja om” bland försäkringsinstitutionerna i en obligatorisk<br />
process. Det har lett till en klart ökad aktivitet hos institutionerna,<br />
tendenser till profilering, sammangåenden <strong>och</strong> uppköp (nu ca 60 försäkringsinstitutioner<br />
som bedöms bli färre än 10), inträden från den internationella<br />
försäkringsmarknaden etc.<br />
Den korporativa traditionen (”Polder-modellen”), som traditionellt yttrat sig<br />
i konsensusförfaranden där alla intressenter ska bli överens, motarbetas från<br />
regeringen <strong>och</strong> olika sådana fora avvecklas. Motivet för detta är att öka dynamiken<br />
i <strong>utveckling</strong>en.<br />
Besökets innehåll<br />
Prof Aad de Roo<br />
Aad de Roo är professor of Strategic Healthcare Management vid Tranzo (se<br />
nedan) samt Programme Director of the Master of Health Business Administration<br />
(MBA-Health) vid Erasmus-universitetet i Rotterdam.<br />
Aad de Roo menar att de stora möjligheterna till framsteg inom hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvården f.n. inte kan förväntas bli genererade av den medicinska forskningen<br />
i form av medicinska genombrott. De finns istället i att utveckla vårdorganisationernas<br />
förmåga att ta hem kunskap <strong>och</strong> omsätta den i praktiskt<br />
handlande. Det är angeläget med professurer inom områden Health care logistics,<br />
Health care informatics etc för att driva på <strong>utveckling</strong>en.<br />
Tranzo är en avdelning för <strong>utveckling</strong> (man använder uttrycket transformation)<br />
inom vård <strong>och</strong> välfärdssystem vid Universitetet i Tilburg. Dess uppgift<br />
är att slå broar mellan forskning <strong>och</strong> praktik <strong>och</strong> en av grundidéerna är att<br />
erbjuda ett akademiskt alternativ till kommersiella konsultfirmor. Man bedriver<br />
tvärvetenskaplig forskning, både grundforskning <strong>och</strong> tillämpad forskning.<br />
Forskningsprogrammen tas fram i samverkan med hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens<br />
olika institutioner. S.k. science practitioners, personer som är praktiskt<br />
verksamma men har deltidsengagemang vid universitet, är en viktig del av<br />
systemet. De arbetar också för att skapa en ”knowledge infrastructure” inom<br />
sina vårdorganisationer. Tranzo bildades 2000 av universitetet tillsammans<br />
med the Foundation for the Promotion of Academic Training and Research<br />
in Health Care. 30–40 forskare är verksamma vid avdelningen. Exempel på<br />
aktiviteter är<br />
• forskning, ofta på doktorandnivå<br />
• doktorandkurser<br />
• konferenser <strong>och</strong> seminarier, vetenskapliga rapporter <strong>och</strong> artiklar<br />
• medverkan i utbildning <strong>och</strong> fortbildning<br />
Verksamhetsområden:<br />
• Psykiatrisk vård<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
3<br />
Appendix 1 – Internationella exempel
Appendix 1 – Internationella exempel<br />
• Folkhälsovetenskap<br />
• Vård av kroniskt sjuka<br />
• Vård av psykiskt funktionshindrade<br />
• Vårdkvalitet inom primärvård <strong>och</strong> sjukhusvård<br />
• Välfärd med inriktning mot evidensbaserad socialvård<br />
• Missbruk<br />
• Äldrevård<br />
• Logistik <strong>och</strong> vårdprocesser över organisationsgränser<br />
• Utbildning <strong>och</strong> fortbildning i form av kurser för ledare på hög nivå, management<br />
for Medical Practitioners, program för personer med högsta <strong>ledning</strong>sansvar,<br />
program med relevanta lärdomar från näringslivet.<br />
I Nederländerna har man organisatoriskt oftast sammanfört de medicinska<br />
universiteten med undervisningssjukhusen för att få en snabbare praktisk<br />
tillämpning <strong>och</strong> värdering av forskningsresultat. Aad ville inte uttala sig entydigt<br />
om resultatet ännu – det tar lång tid att sammanföra så skilda världar.<br />
MBA Health i Rotterdam har uppdrag i <strong>ledning</strong>sgrupp som krav för deltagande.<br />
2/3 av deltagarna har medicinsk bakgrund.<br />
Ledande universitet inom Health Services and Policy Research:<br />
• Rotterdam<br />
• Maastricht<br />
• Julius-centre i Utrecht<br />
• Dutch School of Public Health i Amsterdam<br />
S.K. e-therapy-projekt för att stödja egenvård bedrivs <strong>och</strong> är löftesrika, inte<br />
minst för att öka produktiviteten. Största intresset kan noteras bland vårdenheter<br />
som är helt privatfinansierade.<br />
Dir Henk Smid <strong>och</strong> dr Jessika van Kammen,<br />
The Netherlands Organisation for Health Research and Development, ZonMw<br />
ZonMw bildades 2001 genom ett samgående mellan Zon – Health Care<br />
Netherlands, <strong>och</strong> Mw, forskningsfinansiären för medicinsk forskning. Man är<br />
verksam inom hela kedjan grundforskning – strategisk forskning – tillämpad<br />
forskning – <strong>utveckling</strong> – implementering. Man finansierar ca 2000 projekt<br />
inom ca 60 program <strong>och</strong> är hela tiden mycket medveten om fördelningen<br />
mellan olika delar i kedjan <strong>och</strong> främjar kopplingar mellan de olika delarna.<br />
Budgeten är ca 100 MEuro per år. (Universiteten får också forskningspengar<br />
direkt i sin medelstilldelning från staten.)<br />
Denna mycket medvetna strategi skapar en diskussion om forskningens frihet.<br />
En lösning har varit att öronmärka resurser för grundforskning, ca 30 %<br />
av budgeten.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
Man strävar mot färre <strong>och</strong> större projekt <strong>och</strong> program. Genom systematiska<br />
kontakter med praktiskt verksamma ledare, branschorganisationer etc. försöker<br />
man säkra relevansen i forskningsprogrammen.<br />
I vissa program kräver man formaliserad samverkan mellan forskning <strong>och</strong> praktik.<br />
Exempel finns, t.ex. i form av kombinationstjänster, inom områden rehabilitering,<br />
psykiatri <strong>och</strong> folkhälsovetenskap. Inom program som Youth care <strong>och</strong><br />
Care for the elderly arbetar man med <strong>utveckling</strong> av EBM-baserade vårdprogram<br />
i samspel forskning-praktik. Samfinansieringskrav är ett annat sätt.<br />
Man har nära samarbete med Jonathan Lomas <strong>och</strong> CHSRF (se Canada-avsnittet)<br />
i <strong>utveckling</strong> av strategier för samspel mellan forskning <strong>och</strong> praktik<br />
(”knowledge brokering”).<br />
Health Services and Policy Research har ännu inte identifierats som ett särskilt<br />
programområde vilket man finner problematiskt. Dock ges stöd till<br />
forskning <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom det området målmedvetet.<br />
I Nederländerna finns ingen särskild HTA-organisation av samma typ som SBU.<br />
Försäkringsinstitutionerna är ännu ganska svaga aktörer inom området men<br />
förväntas utveckla sig genom ett större engagemang i kvalitetsfrågorna.<br />
Prof Peter Groenewegen, MSc Dionne Sofia Kringos, NIVEL<br />
NIVEL står för Netherlands Institute for Health Services Research <strong>och</strong> är<br />
inriktat mot ”första linjens vård”. ”NIVEL aims to acquire and disseminate<br />
knowledge of and insight into the structure and the functioning of the health<br />
care system and social services, also i connection with our sectors in society.<br />
It focuses on both people who need care and care providers, as well as on national<br />
policy makers”. NIVEL är<br />
• Ett nationellt institut<br />
• Tillämpad forskning <strong>och</strong> praktik<br />
• Oberoende<br />
• En typisk nätverksorganisation<br />
• Internationell orientering<br />
Ca 200 anställda varav ca 90 forskare. 49 disputerade. Budget 12 M Euro per år<br />
varav ¼ från regeringen <strong>och</strong> ¾ i form av projektanslag. Alla intressenter utom<br />
regeringen finns representerade i styrelsen.<br />
NIVEL har genomtänkta strategier för samspelet mellan forskning <strong>och</strong> praktik.<br />
Intressanta element i dessa är<br />
• Utgångspunkt i praktiska frågeställningar<br />
• En transformeringsprocess över till vetenskapliga frågeställningar<br />
• Vetenskapliga studier <strong>och</strong> konklusioner<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Appendix 1 – Internationella exempel
Appendix 1 – Internationella exempel<br />
• En transformeringsprocess över till ”policy implications” <strong>och</strong> praktiska<br />
lösningar<br />
• Systematiska avstämningar mellan forskare <strong>och</strong> praktiker under processen<br />
Resultaten rapporteras såväl i form av rapporter till departementet <strong>och</strong> i professionella<br />
tidskrifter som i internationella vetenskapliga tidskrifter <strong>och</strong> akademiska<br />
avhandlingar.<br />
Utvecklat samarbete med College of General Practitioners, som arbetar med<br />
utbildning av GP:s, vårdprogram <strong>och</strong> riktlinjer, kvalitetsindikatorer.<br />
NIVEL ingår i en struktur där olika delar av HoS har institut för tillämpad<br />
forskning av likartad typ: för den somatiska sjukhusvården, för psykiatri<br />
(TRIMBOS), för folkhälsofrågor (TNO). Utvecklingen går dock mot att gränserna<br />
i uppdragen blir mera flytande.<br />
NIVEL har särskild kompetens inom området Patient surveys.<br />
Prof Niek Klazinga, Universitetet i Amsterdam<br />
Niek är professor i Socialmedicin med en arbetsprofil nära praktik <strong>och</strong> policymakers.<br />
Exempel på aktuella engagemang är utvärdering av NICE (rapport i<br />
slutet av juni-06) <strong>och</strong> medverkan i <strong>utveckling</strong> av kvalitetsindikatorer för olika<br />
nivåer i systemet (System score card), inklusive nationell nivå.<br />
Genom diskussionen fick vi ytterligare information om <strong>utveckling</strong>en i Nederländerna:<br />
• Konkurrensen med kvalitet är fortfarande outvecklad. De stora förändringarna<br />
medför att man har fullt upp med administration av kontrakt<br />
utifrån befolkningens val. Har ska man t.ex. göra med dem som inte valt?<br />
• Befolkningsinriktad prevention är en nationell angelägenhet <strong>och</strong> finansieras<br />
utanför försäkringssystemet<br />
• Spänningar uppstår då socialvård, långtidssjukvård <strong>och</strong> sjukvården i övrigt<br />
är finansierad genom olika system. Exempelvis är akutpsykiatrin en del av<br />
sjukförsäkringen medan långvårdspsykiatrin har annan finansiering.<br />
• Kompetens<strong>utveckling</strong>en i hälso- <strong>och</strong> sjukvårds<strong>ledning</strong>arna (som består av<br />
en administrativt <strong>och</strong> en medicinskt ansvarig) är praktiskt svår att påverka<br />
genom att såväl försäkringsinstitutionerna som vårdinstitutionerna är privata<br />
fristående enheter. I vårdinstitutionernas styrelse finns ofta personer<br />
med erfarenhet från näringslivet, givetvis kompletterade med medicinsk<br />
sakkunskap.<br />
• Den övergripande sjukvårdsreformen utvärderas inte vetenskapligt.<br />
• Dutch Health Insurance Board tar fram underlaget för att definiera det offentliga<br />
åtagandet.<br />
• CBO, National Institute for Quality Improvment, arbetar bl.a. med nationella<br />
guidelines <strong>och</strong> implementering av dessa med hjälp av t.ex. Genombrottsmetodik.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
• Vissa problem med äganderätten till innehållet i olika databaser. Kommersiella<br />
intressen träder in.<br />
• Departementet, som har ett mycket stort antal befattningar, disponerar<br />
en vetenskaplig rådgivande grupp som hjälper till att formulera forskningsuppdrag<br />
inom området health policy research. Man disponerar också<br />
Health Council med 200 medlemmar för råd i biomedicinska <strong>och</strong> etiska<br />
frågor samt Council for Public Health and Health Care (se nedan). Observera<br />
att man saknar motsvarigheten till de ämbetsverk vi har i Sverige.<br />
Mer om <strong>utveckling</strong>en av kvalitetsindikatorer:<br />
• Utvecklingsarbetet sker nära kopplat till OECD, men Sverige deltar inte<br />
direkt<br />
• Inspectory of Health är aktiva intressenter vad avser sjukhus <strong>och</strong> andra<br />
institutioner<br />
• Man kopplar kvalitetsfrågorna till ersättningssystemen, som är DRG-baserade<br />
• Consumer experiences är en viktig del i vilken man samarbetar med NI-<br />
VEL <strong>och</strong> bygger på CAHPS – Consumer Association Health Plan Surveys.<br />
Dir Pieter Vos, Council for Public Health and Health Care (RVZ)<br />
RVZ är en av många leverantörer av information till regering <strong>och</strong> riksdag.<br />
Är ett oberoende statsfinansierat organ för studier av hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens<br />
kvalitet <strong>och</strong> tillgänglighet från medborgarnas perspektiv. Institutet har funnits<br />
i 10 år.<br />
Organisationen består av två delar:<br />
• ”Styrelsen” med kompetenser inom medicin, vård, etik, industri etc.<br />
• Kansliet är sammansatt av personer med medicinsk bakgrund, samhällsvetare,<br />
ekonomer etc. Ca 35 personer, varav 20 forskare.<br />
80 % av frågeställningarna kommer från departementet, <strong>och</strong> 20 % formulerar<br />
man själv. Projekttid normalt 2–12 månader, <strong>och</strong> visst underlag beställs från<br />
andra institutioner, t.ex. NIVEL.<br />
Exempel på rapporter på senare tid (5–6 rapporter publiceras årligen):<br />
• The State of the System (analys av den nationella sjukvårdsreformen)<br />
• The Dutch Health Care Market: towards healthy competition<br />
• Health Care Market Reforms and Academic Hospitals in International<br />
Perspective<br />
• The Preferences of Health Care Consumers in Europe<br />
• People with an Impairment in the Netherlands<br />
• Tenable Solidarity in the Health Care System<br />
• E-health in Sight<br />
• Health and Behavior<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Appendix 1 – Internationella exempel
Appendix 1 – Internationella exempel<br />
Försäkrings- <strong>och</strong> vårdinstitutionernas <strong>ledning</strong>ar blir allt intressantare som<br />
målgrupp för rapporterna.<br />
Man iakttar att Departementet har allt svårare att hantera det stora informationsflödet.<br />
Läkare är allt mindre intresserade av att delta i arbetet på systemnivå. Man<br />
påverkar hellre genom lobbying.<br />
Verksamheten utvärderas vart fjärde år, varvid ställning tas till om den ska<br />
bedrivas vidare.<br />
Iakttagelser – exempel<br />
Intresse av problemområdet på nationell nivå<br />
Stort i Nederländerna.<br />
Sätt att främja ledares intresse av kunskapsnavigering<br />
Seminarier vid Tranzo.<br />
Former för att främja forskning inom området<br />
Forskningsfinansiär som agerar i likhet med ZonMw.<br />
Sektorsforskningsinstitut av typen NIVEL, TRIMBOS, TNO, RVZ, vars motsvarighet<br />
saknas i Sverige.<br />
Mötesplatser mellan forskning <strong>och</strong> praktik<br />
Tranzos verksamhet, bl.a. med kombinerade tjänster.<br />
Krav från forskningsfinasiären, exempel ZonMw.<br />
Krav på samfinansiering, exempel ZonMw.<br />
Institut med arbetssätt av typen NIVEL, TRIMBOS, TNO, RVZ.<br />
Forskningsanknuten utbildning <strong>och</strong> fortbildning<br />
Verksamheten inom Erasmus-universitetet i Rotterdam.<br />
Verksamheten vid Tranzo i Tilburg.<br />
Web-adresser<br />
www.uvt.nl/faculteiten/fsw/departementen/tranzo/<br />
Tranzo<br />
www.zonmw.nl<br />
ZonMw<br />
www.nivel.nl<br />
NIVEL<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
www.cvz.nl<br />
Dutch Health Insurance Board (Holländsk text)<br />
www.rvz.nl<br />
Council for Public Health and Health Care<br />
. Danmark<br />
I Danmark är man nu i ett skede som präglas av organisatoriska förändringar.<br />
Amten läggs samman till större regioner efter en statlig utredning. Även primärkommunerna<br />
går samman i en frivillig process, dock med tydliga inslag<br />
av påverkan från statens sida. I samband med en sådan <strong>utveckling</strong> är det naturligt<br />
att <strong>ledning</strong>s- <strong>och</strong> <strong>styrning</strong>sfrågorna får hög aktualitet liksom frågor<br />
om ledares kompetens.<br />
Nationell strategi för kvalitets<strong>utveckling</strong><br />
För att säkerställa den nationella <strong>styrning</strong>en <strong>och</strong> samordningen i det även<br />
i Danmark decentraliserade hälso- <strong>och</strong> sjukvårdssystemet tillsattes 1999 ett<br />
nationellt råd för kvalitets<strong>utveckling</strong>. I rådet ingår alla viktiga aktörer inom<br />
hälso- <strong>och</strong> sjukvården såsom Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet. Amtsrådsföreningen,<br />
Hovedstadens Sygehusfaelleskab, Kommunernes Landsforening,<br />
de fackliga organisationerna, Statens Sundhetsvidenskabelige Forskningsråd,<br />
Statens Institut for Folkesundhed etc.<br />
Rådet har utarbetat en National Strategi for kvalitetsudvikling i Sundhedsvaesendet<br />
som uppfattades ha stor betydelse. Den innehåller gemensamma mål<br />
<strong>och</strong> en handlingsplan omfattande tiden 2002–2006. Ansvaret för att genomföra<br />
strategin <strong>och</strong> nå målen läggs på ledarna i de olika delarna av hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvårdssystemet men stöds av ett särskilt <strong>och</strong> enligt utredningens mening<br />
välbemannat kansli.<br />
Av särskilt intresse för utredningen är att utbildnings- <strong>och</strong> kompetens<strong>utveckling</strong>sfrågorna<br />
lyfts fram som en strategisk fråga. Man betonar att begreppet<br />
kompetens<strong>utveckling</strong> inte bara omfattar specifika ”faglige” kvalifikationer<br />
utan också handlar om mer generella kompetenser såsom kommunikation,<br />
organisationsförståelse, ledarskap, samarbetsfrågor <strong>och</strong> IT.<br />
Center for evaluering og medicinsk teknologivurdering – CEMTV<br />
Detta Center är en del av Sundhedsstyrelsen <strong>och</strong> bildades 1997, bl.a. efter att<br />
svenska lösningar <strong>och</strong> erfarenheter studerats.Intressanta skillnader är att<br />
• Arbetet omfattar såväl Health Technology Assessment som utvärdering av<br />
olika delar av hälso- <strong>och</strong> sjukvårdssystemet<br />
• Rekommendationer omfattar i högre grad än i Sverige också organisatoriska<br />
<strong>och</strong> vårdstrukturella aspekter men insatserna för olika patientgrupper<br />
är alltid utgångspunkten<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Appendix 1 – Internationella exempel
0<br />
Appendix 1 – Internationella exempel<br />
• Uppdrag läggs ofta ut på någon av tre regionala enheter för teknologiutvärdering<br />
med vardera 5–10 medarbetare, vilket har visat sig främja kontakterna<br />
med hälso- <strong>och</strong> sjukvården i hela Danmark<br />
• Samarbetet med Dansk Sundhedsinstitut, som finansieras dels av amterna,<br />
dels av staten, utvecklas successivt<br />
• Universitetet i Aarhus är mycket aktivt i strävandena att utveckla ”helsetjenstforskningen”<br />
Institut for Folksundhedsvidenskap, Köpenhamns Universitet<br />
Institutionen ingår i den Folkhälsovetenskapliga fakulteten som omfattar såväl<br />
medicin som odontologi <strong>och</strong> folkhälsovetenskap. Dess innehåll motsvarar<br />
ungefär vad som anglosaxiskt kallas School of Public Health: allmänmedicin,<br />
epidemiologi, medicinsk vetenskapsteori, kvinno- <strong>och</strong> genderforskning,<br />
miljö- <strong>och</strong> yrkesmedicin, socialmedicin, sundhedstjensteforskning mm.<br />
Sedan 5 år finns ett program för Master of science i folkhälsovetenskap, ett<br />
program som kan beskrivas som en bred public health-utbildning, bredare än<br />
den traditionella folkhälsovetenskapliga utbildningen. Den innefattar också<br />
vetenskapsteori, ekonomi, hälsoekonomi, organisationsteori, ledarskap etc.<br />
Statens Institut for Folkesundhed<br />
Institutet är ett självständigt sektorsforskningsinstitut under Indenriges- <strong>och</strong><br />
Sundhedsministeriet. Någon motsvarighet finns inte i Sverige eftersom inställningen<br />
till att organisera sektorsforskningsinstitut inte är positiv i vårt<br />
land.<br />
Institutets uppgift är att ta del i förändringsprocessen i riktning mot en bättre<br />
folkhälsa <strong>och</strong> ett bättre hälso- <strong>och</strong> sjukvårdssystem genom forskning <strong>och</strong><br />
utredningsarbete. Av de 90 medarbetarna, motsvarande 50 heltidstjänster, är<br />
33 forskare.<br />
Institutets chef, Finn Kamper-Jörgensen, är mycket väl orienterad i svenska<br />
<strong>och</strong> nordiska förhållanden, bl.a. som ett resultat av många utvärderingsuppdrag<br />
i vårt land. Han framför bl.a. den meningen att det inte hjälper med<br />
enskilda <strong>utveckling</strong>ssatsningar om en stark central nationell struktur saknas.<br />
Iakttagelser i övrigt<br />
Som en del av de nationella organisations- <strong>och</strong> strukturförändringarna skapas<br />
nu ett oberoende utvärderingsinstitut med uppgift att granska resultaten.<br />
Finn Kamper-Jörgensen gav oss, i diskussionen om vårt uppdrag, följande<br />
synpunkter på hur en ändamålsenlig struktur för en forskning som ger stöd<br />
till kunskapsbaserad <strong>styrning</strong>, <strong>ledning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> borde byggas upp:<br />
Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsforskningen har numera brutits ner i smala subinstitutioner.<br />
För att det ska finnas en framtid för hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsforskningen<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
orde man skapa någon slags paraplybenämning av typen Hälso- <strong>och</strong> sjukvårds<strong>utveckling</strong><br />
– ett paraply under vilket subinstitutionerna kan trivas.<br />
”Atomiseringen” av hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsforskningen har inte varit till glädje<br />
för användarna, bara för forskarna. Linköpingsmiljön är sannolikt det bästa<br />
exemplet på en ändamålsenlig paraplyorganinsation. Sådana tvärprofessionella<br />
miljöer bör finnas dels på nationell nivå, dels på regional nivå.<br />
I Danmark görs nu en nationell satsning på ett kvalificerat ledarprogram för<br />
läkare.<br />
Sjukhusdirektörerna anses nu, enligt Allan Krasnik, professor i socialmedicin<br />
vid Köpenhamns Universitet, mycket mer professionella i sin yrkesutövning.<br />
Starkt bidragande till detta har varit den utbildning vid Handelshögskolan i<br />
Köpenhamn som leder till Master of Public Administration.<br />
Web-adresser<br />
www.sundhedsstyrelsen.dk<br />
www.cemtv.dk<br />
www.dsi.dk<br />
www.pubhealth.ku.dk<br />
www.si-folkesundhed.dk<br />
. Norge<br />
Också i Norge präglas <strong>utveckling</strong>en av stora organisatoriska <strong>och</strong> strukturella<br />
reformer.<br />
Fr.o.m. 2002 övertog staten ägaransvaret för sjukhusen från fylkene. Fem regionala<br />
hälsoföretag bildades, vilka ålades att sörja för den specialiserade vården<br />
i respektive region.<br />
I Norge är kommunerna, (fler <strong>och</strong> vad gäller befolkningsstorlek ofta mindre<br />
än i Sverige) ansvariga för primärvården. Genom den s.k. fastlegereformen,<br />
som genomfördes under 2001, infördes listningssystem där invånarna får välja<br />
läkare i primärvården.<br />
Social- <strong>och</strong> Helsedirektoratet<br />
Social- <strong>och</strong> helsedirektoratet tillkom i sin nuvarande form i samband med<br />
sjukhusreformen.<br />
Inom direktoratet har man byggt upp Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjensten<br />
med drygt 100 anställda. I detta Senter följer man forskningen på<br />
viktiga områden inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården, ger stöd till kunskapshantering<br />
<strong>och</strong> följer kvaliteten utifrån patienternas <strong>och</strong> brukarnas perspektiv. Syftet<br />
är att ge stöd till beslut på överordnad nivå <strong>och</strong> till verksamheterna. Man<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Appendix 1 – Internationella exempel
2<br />
Appendix 1 – Internationella exempel<br />
bedriver viss egen forskning, som är starkt inriktad mot tillämpning, samt<br />
förmedling av forskningsbaserad kunskap.<br />
I Sentret har man samlat<br />
• teknologiutvärderingsarbetet, motsvarande SBU<br />
• helsetjenstforskningskompetens, samt<br />
• helsetjenstforskningsstiftelsen i Akershus<br />
Man är inte organiserade som ett forskningsinstitut, vilket har diskuterats,<br />
utan är en del av statsförvaltningen men med uttalat professionellt oberoende.<br />
Konstruktionen är vald dels för att säkra den kritiska massan, dels för att<br />
få en starkare koppling mellan teknologiutvärdering <strong>och</strong> implementering.<br />
Teknologiutvärderingsdelen är stor inom Sentret. Man har mycket medvetet<br />
strävat efter att ta med de organisatoriska <strong>och</strong> strukturella aspekterna i det<br />
arbetet. Implementeringsarbetet upplevs som lättare i den nya, mer centraliserade<br />
hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsorganisationen men man efterfrågar ändå ett slags<br />
”chief knowledge officer” inom sjukhusen.<br />
Social- <strong>och</strong> helsedirektoratet har också utarbetat en ”Nasjonal strategi for<br />
kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenste”, med bl.a. Danmark som förebild.<br />
I jämförelse med den danska strategin framstår den som mer inriktad på förbättringsarbete<br />
i verksamheterna <strong>och</strong> det verksamhetsnära <strong>ledning</strong>sarbetet,<br />
mindre inriktad mot det hälso- <strong>och</strong> sjukvårdspolitiska <strong>ledning</strong>sarbetet.<br />
Helsebiblioteket är en web-baserad portal där kunskapsunderlag av olika slag<br />
samlas.<br />
Genom web-sidan www.sykehusvalg.no får brukare stöd för sitt fria val av<br />
sjukhus genom information om väntetider <strong>och</strong> andra kvalitetsindikatorer.<br />
SINTEF Helse<br />
SINTEF Helse, med tyngdpunkt i Trondheim <strong>och</strong> med 136 anställda, är en av<br />
de största helsetjenstforskningsmiljöerna i Norge. Man bedriver forskning,<br />
rådgivning <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>sarbete i nära samarbete med brukare, professionella,<br />
industri, universitet <strong>och</strong> högskolor samt myndigheter. Bland kompetensområden<br />
finns<br />
• helsetjenster<br />
• hälsoekonomi<br />
• klinisk forskning<br />
• medicinsk teknologi etc<br />
HELSEF<br />
HELSEF, Kompetensecenter for helsetjenstforskning inom Akershus Helse<br />
Öst, är ett kompetenscentrum både för sjukhuset <strong>och</strong> för regionen. Men presenterar<br />
sig som en forskningsmiljö snarare än som en utredningsresurs.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
Man bedömer att HELSEF kan bli en modell för övriga regioner. Regionaliseringen<br />
har möjliggjort kraftfulla forskningssatsningar, som omfattar 2–3 %<br />
av budget vilket för Helse Öst innebär ca 200 MNkr. Bl.a. ingår forskning<br />
inom <strong>ledning</strong>sområdet.<br />
HELSEF, med en egen personalstyrka på 4–5 personer, byggs nu upp. De ekonomiska<br />
resurserna utgörs av en basfinansiering, projektmedel från helseforetaget<br />
samt nationella projektmedel. Man fokuserar på kliniknära frågeställningar<br />
om t.ex. resursförbrukning, kommunikation i vårdprocessen.<br />
Samarbetet med Oslo Universitet utvecklas.<br />
Institutt for helseledelse og helseökonomi<br />
Institutet, med den engelska benämningen Institute of Health Management<br />
and Health Economics, är en del av Oslo Universitet <strong>och</strong> dess medicinska<br />
fakultet.<br />
Institutet är en spännande förebild för en önskvärd uppbyggnad av en forskningsbaserad<br />
utbildning <strong>och</strong> fortbildning inom området <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong><br />
<strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>.<br />
Utbildningar bedrivs sedan längre tid på masternivå i två olika former med<br />
akademisk grundexamen som inträdeskrav <strong>och</strong> numera också på bachelornivå.<br />
Konsekvent byggs utbildningarna med tre grundområden som bas:<br />
• medicin, inkluderande anatomi, fysiologi, sjukdomslära<br />
• ekonomi inkluderande nationalekonomi, företagsekonomi <strong>och</strong> hälsoekonomi<br />
• <strong>ledning</strong> <strong>och</strong> organisation på såväl makronivå/hälsopolitik som på mikronivå<br />
(rollspel, konflikthantering, mediaträning etc.)<br />
Bland tilläggsområden märks <strong>ledning</strong>spsykologi, medicinsk informatik <strong>och</strong><br />
hälsorätt.<br />
Utbildningsverksamheten har nu pågått så länge <strong>och</strong> meritvärdet varit så högt<br />
att en stor del av nyckelpersonerna i <strong>ledning</strong>en av norsk hälso- <strong>och</strong> sjukvård<br />
har varit studenter vid institutet. Effekten har blivit att förutsättningarna för<br />
samsyn ökat. Regelbundna återträffar vid institutet inom Norsk Forum for<br />
Helseledelse har blivit en betydelsefull arena för professionella diskussioner.<br />
Mer om utbildningarna finns att läsa i utredningens första rapport.<br />
Iakttagelser i övrigt<br />
På Sosial- og Helsedirektoratet var man påtagligt nöjd med 2000-talets reformer<br />
inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården. Man lyfte också fram att införandet av Regionala<br />
Helseforetag hade medfört tydligare ansvar <strong>och</strong> en kvalitetshöjning<br />
inom managementområdet.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
3<br />
Appendix 1 – Internationella exempel
Appendix 1 – Internationella exempel<br />
Web-adresser<br />
www.shdir.no<br />
www.kunnskapssenteret.no<br />
www.sintef.no<br />
www.med.uio.no/heled/<br />
www.helsebiblioteket.no<br />
www.sykehusvalg.no<br />
. Finland<br />
I Finland har kommunerna ansvaret för hälso- <strong>och</strong> sjukvården. De är fler (ca<br />
430) <strong>och</strong> vad gäller invånarantal ofta mindre än svenska kommuner. Deras<br />
verksamhet finansieras av staten genom ett kapitationssystem.<br />
Primärvården bedrivs vid 270 vårdcentraler, drivna av kommunerna själva eller<br />
av privata vårdgivare.<br />
Kommunerna samverkar inom 20 geografiska områden för driften av sjukhus.<br />
Utredningen analys är att nationella organ <strong>och</strong> rekommendationer får en<br />
större tyngd i en så starkt decentraliserad organisation.<br />
Social- <strong>och</strong> Hälsovårdsministeriet<br />
Hälsoavdelningen inom Social- <strong>och</strong> Hälsovårdsministeriet består av ca 70<br />
personer. Frågor om information <strong>och</strong> kunskap har ansetts som mycket betydelsefulla<br />
i det starkt decentraliserade systemet.<br />
Departementet har kontinuerligt samarbete med många <strong>och</strong> stora <strong>utveckling</strong>sinstitutioner.<br />
STAKES är en av dem (se nedan). Folkhälsoinstitutet, med<br />
800 anställda (!) vårdar kunskapsbasen för epidemiologi, miljö <strong>och</strong> hälsa. Institutet<br />
för arbetshygien, som också har mer än 800 anställda sysslar med<br />
arbetslivsfrågor <strong>och</strong> arbetsskydd.<br />
Tidigt på 80-talet lade ämbetsverken ned. Deras normgivande arbete ersattes<br />
med ramlagar <strong>och</strong> ett förstärkt departement. Numera går <strong>utveckling</strong> åter mot<br />
mer normering för att minska variationer inom landet.<br />
2002 kom Statsrådets principbeslut ”om tryggande av hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
i framtiden”. Bland de fem punkterna i beslutet märks ”Tryggande av tillgången<br />
på personal <strong>och</strong> personalens kunnande”. Här sägs att ”ledarskapet<br />
inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården ska utvecklas genom att ett utbildningsprogram<br />
för multiprofessionell ledarutbildning inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården ska ordnas<br />
senast år 2005 vid de universitet som ger undervisning i medicin <strong>och</strong> hälsovetenskaper”.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
STAKES<br />
STAKES, Forsknings- <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>scentralen för social- <strong>och</strong> hälsovården<br />
med knappt 500 anställda varav 20% disputerade, är ett expertorgan som<br />
administrativt är underställt social- <strong>och</strong> hälsovårdsministeriet <strong>och</strong> som producerar<br />
information, kunskap <strong>och</strong> kunnande till beslutsfattare <strong>och</strong> aktörer<br />
inom området.<br />
STAKES bildades i slutet av 80-talet efter att ämbetsverken avvecklats. Kärnverksamheten<br />
utgörs av<br />
• utvärderingar av hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens aktiviteter <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong><br />
• <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> spridning av inhemsk <strong>och</strong> internationell kunskap<br />
• forskning <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong><br />
• att vara statistikmyndighet, samt<br />
• att tillhandahålla expertkunskap inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Vissa sådana aktiviteter bedrivs av det finländska kommunförbundet – som<br />
främst är en intresseorganisation. Viss rivalitet finns.<br />
STAKES’ strategiska mål är<br />
• att säkra en ”sömlös” <strong>och</strong> brukarorienterad socialvård <strong>och</strong> hälso- <strong>och</strong> sjukvård<br />
• att använda metoder som förbättrar produktiviteten <strong>och</strong> effektiviteten<br />
inom sektorn<br />
• att hålla regionala <strong>och</strong> sociala skillnader i välfärd under kontroll.<br />
Inom STAKES finns en enhet för teknologiutvärdering (FinOHTA), ett centrum<br />
för hälsoekonomi (CHESS) mfl. expertenheter.<br />
TERVE-SOS är en stor, årlig nationell konferens för dem som är verksamma<br />
inom området <strong>styrning</strong>, <strong>ledning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>. Arrangeras av STAKES.<br />
Ledningsutbildning vid Universitetet i Tammerfors<br />
Universitetet i Tammerfors är ledande när det gäller kompetens kring <strong>ledning</strong><br />
av hälso- <strong>och</strong> sjukvård. Verksamheten inom området startade 1996. Kortare<br />
ledarutbildningar finns liksom masterutbildningar i form av deltidsstudier.<br />
Web-adresser<br />
www.stm.fi<br />
www.stakes.fi<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Appendix 1 – Internationella exempel
Appendix 2 – Ledningsuppdraget, dess metoder <strong>och</strong> redskap<br />
Appendix 2 – Ledningsuppdraget,<br />
dess metoder <strong>och</strong> redskap<br />
Syftet med Appendix 2 är att på visa på betydelsen av att utöva <strong>ledning</strong>suppdragen<br />
inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården med nyttjande av en forskningsbaserad<br />
kunskap. Det är då naturligt att inleda med en strukturerad beskrivning av<br />
<strong>ledning</strong>suppdraget <strong>och</strong> de arbetsuppgifter som följer av uppdraget. Därefter<br />
ges exempel på metoder <strong>och</strong> redskap för att lösa dessa uppgifter <strong>och</strong> där akademisk<br />
forskning varit viktig för att dessa metoder <strong>och</strong> redskap kunnat växa<br />
fram.<br />
Ledningsuppdragets formella bas<br />
Genom Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdslagen, HSL, har riksdagen formulerat uppdraget<br />
för dem som engagerats i att leda, styra <strong>och</strong> utveckla hälso- <strong>och</strong> sjukvården.<br />
Uppdraget är att<br />
• planera hälso- <strong>och</strong> sjukvården utifrån befolkningens behov – HSL § 7<br />
• förebygga ohälsa – HSL § 2c<br />
• bedriva god sjukvård – HSL § 2a<br />
• prioritera med utgångspunkt från den etiska plattform som riksdagen antagit<br />
– HSL § 2<br />
• säkra tillgången på personal, lokaler, utrustning – HSL § 2e<br />
• samverka – HSL § 8<br />
• tillgodose <strong>och</strong> utveckla patientsäkerhet, god kvalitet, främja kostnadseffektivitet<br />
– HSL §§ 28, 31<br />
Varje hälso- <strong>och</strong> sjukvårdshuvudman ska därför ha metoder <strong>och</strong> redskap för<br />
att kunna fullgöra det uppdraget.<br />
Ledningsuppdraget i komplexa adaptiva system<br />
Genom en framväxande kunskap om komplexa adaptiva system (Complex<br />
adaptive systems, CAS) har synen på <strong>ledning</strong>sarbetet, inte minst inom hälso-<br />
<strong>och</strong> sjukvården, kommit att kompletteras <strong>och</strong> modifieras. Den logiska grunden<br />
där man söker minska osäkerhet <strong>och</strong> uppnå bestämda mål genom formella<br />
strukturer, planering <strong>och</strong> uppföljning har i viktiga avseenden reviderats.<br />
Teoribildningen – complexity theory – har bred tillämpning. Immunsystemets<br />
funktion, termitsamhällens funktion, de finansiella marknadernas funktion<br />
etc. har alla det gemensamt att de utgör system som består av individuella<br />
”agents” med frihet att handla på sätt som inte alltid är förutsägbart med där<br />
varje ”agent’s” handlande måste anpassas till andras handlande.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
Med den organisatoriska komplexitet som präglar hälso- <strong>och</strong> sjukvården, <strong>och</strong><br />
som fått stort utrymme i utredningens rapport, har complexity theory stor<br />
relevans. Medarbetarnas kompetens <strong>och</strong> expertkunskaper, upparbetade nätverksrelationer,<br />
delvis otydliga <strong>och</strong> ibland motsägelsefull mål, svårmätbara<br />
resultat samt förekomsten av flera professionella grupper med egna värderingar<br />
<strong>och</strong> etiska normer inom organisationen är viktiga karakteristika.<br />
Eftersom det finns många lärdomar att hämta från teoribildningen om komplexa<br />
adaptiva system har den väckt intresse. Exempel på lärdomar är enligt<br />
den kunskapsöversikt som professor Mats Brommels presenterade vid 2006<br />
års EHMA-konferens<br />
• betydelsen av att identifiera <strong>och</strong> främja konstruktiva band <strong>och</strong> relationer<br />
mellan aktörerna inom systemet – <strong>och</strong> att förstå spänningar <strong>och</strong> konflikter<br />
• vikten av att ersätta strikta definitioner av roller med främjande av relationer<br />
• beslut som sådana, hur underbyggda de än är, kan ofta ha mindre reell påverkan<br />
än ansträngningar att skapa gemensamma uppfattningar om vad<br />
som är en rimlig inriktning<br />
• friheten att organisera bör vara stor inom den löpande verksamheten<br />
Exempel på metoder <strong>och</strong> redskap för<br />
<strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong><br />
Av det <strong>ledning</strong>suppdrag, som riksdagen formulerat, följer att hälso- <strong>och</strong> sjukvårds<strong>ledning</strong>en<br />
ska fullgöra vissa bestämda uppgifter.<br />
Det ska ske på ett sätt som kan fungera i den komplexa miljö som hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvården utgör. Teoribildningen om komplexa adaptiva system ger värdefulla<br />
bidrag i dessa avseenden.<br />
Det är angeläget att metoder <strong>och</strong> redskap för att fullgöra dessa uppgifter utvecklas<br />
i samarbete mellan forskning <strong>och</strong> praktik. Kunskapen om metodernas<br />
existens liksom den nödvändiga begreppsapparaten måste spridas <strong>och</strong> förmågan<br />
att använda dem utvecklas genom utbildning <strong>och</strong> träning. Här finns<br />
enligt utredningens uppfattning ett stort utrymme för förbättring.<br />
Följande illustrationer visar exempel på metoder <strong>och</strong> redskap för att fullgöra<br />
uppgifter inom området <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> De bygger alla på<br />
forskningsbaserad kunskap <strong>och</strong> har visat sig vara till god hjälp för att nå de<br />
mål man funnit rimliga.<br />
Behovsanalys<br />
Enligt § 7 i Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdslagen ska hälso- <strong>och</strong> sjukvården planeras utifrån<br />
befolkningens behov (se ovan). Om det ska vara möjligt behöver man<br />
genomföra en behovsanalys, vilket i sin tur förutsätter en hälsobeskrivning.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Appendix 2 – Ledningsuppdraget, dess metoder <strong>och</strong> redskap
Appendix 2 – Ledningsuppdraget, dess metoder <strong>och</strong> redskap<br />
Hälsobeskrivningar görs i följande sekvens:<br />
• först beskrivs sjukdomsbördan, mätt i dödlighet eller funktions- <strong>och</strong> livskvalitetsbrister,<br />
med befolkningens eller patientgruppers perspektiv<br />
• för att bedöma behovet av olika behandlingsåtgärder måste det bestämmas<br />
vilka sjukdomar som orsakar sjukdomsbördan<br />
• för att bedöma behov av hälsofrämjande/sjukdomsförebyggande insatser<br />
krävs kunskaper om hur sjukdomar uppkommer <strong>och</strong> om påverkbara orsaksfaktorer<br />
• för att efter hand kunna beräkna resursåtgång måste det beräknas hur<br />
många människor som finns i de olika grupperna, en kvantitativ analys<br />
Behovsanalysen innebär att följande moment tillförs:<br />
• målformulering utifrån de kunskaper hälsobeskrivningen ger, varvid sociala<br />
<strong>och</strong> politiska värderingar lyfts in<br />
• uppgifter om vilka metoder som finns för att nå målen <strong>och</strong> om kostnaderna<br />
för dem<br />
• uppgifter om vilka resurser som finns <strong>och</strong> hur de används idag<br />
Exempel på viktiga redskap vid behovsanalys är epidemiologiska mått ( incidens,<br />
prevalens, QALY – Quality Adjusted Life Years, DALY – Disability<br />
Adjusted Life Years etc.), redskap för konsumtionsstudier (nationella <strong>och</strong> lokala<br />
register etc.) <strong>och</strong> redskap för befolkningsundersökningar (enkätundersökningar,<br />
fokusgrupper, metoder för medborgarkommunikation etc.)<br />
Prioritering<br />
En annan uppgift, formulerad i Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdslagens § 2, är att arbeta<br />
med prioriteringar med utgångspunkt från den etiska plattform som riksdagen<br />
antagit.<br />
Prioriteringscentrum i Linköpings sammanställer befintlig kunskap <strong>och</strong> utvecklar<br />
kunskapsläget inom området <strong>och</strong> är ett exempel på ett forsknings-<br />
<strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>scentrum av den typ utredningen förordat med anknytning<br />
till såväl Universitet i Linköping som till Landstinget i Östergötland.<br />
Exempel på användbara metoder <strong>och</strong> redskap i prioriteringsarbete är<br />
• värdegrundsarbete som innefattar etisk analys, medborgarkommunikation,<br />
fortbildning <strong>och</strong> processarbete i verksamheten etc.<br />
• analys av kostnads- <strong>och</strong> nyttoförhållanden med hjälp av hälsoekonomiska<br />
metoder, metoder för teknologiutvärdering etc. men också genom att bearbeta<br />
nationella prioriteringsunderlag <strong>och</strong> nyttja dem i planeringsunderlag<br />
<strong>och</strong> verksamhets<strong>utveckling</strong><br />
• anpassning av vårdpraxis genom utarbetande av indikationer för behandling,<br />
kartläggning av aktuell praxis med hjälp av registerdata <strong>och</strong> specialundersökningar<br />
samt förbättringsarbete t.ex. med Genombrottsmetodik<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
Struktur<strong>utveckling</strong><br />
Arbete med <strong>utveckling</strong> av hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens struktur måste ständigt<br />
bedrivas <strong>och</strong> ingår i hälso- <strong>och</strong> sjukvårds<strong>ledning</strong>ens uppdrag på så sätt att<br />
Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdslagen i §§ 28 <strong>och</strong> 31 formulerar uppdraget att tillgodose<br />
<strong>och</strong> utveckla patientsäkerhet, god kvalitet samt främja kostnadseffektivitet.<br />
Strukturförändringar är ofta smärtsamma för personalen <strong>och</strong> otrygghetsskapande<br />
för befolkningen genom de offentliga debatter som regelmässig förs i<br />
samband med strukturförändringar. Därför är det angeläget att strukturarbetet<br />
bedrivs med goda metoder <strong>och</strong> redskap.<br />
Exempel på metoder <strong>och</strong> redskap som regelmässigt bör nyttjas i samband<br />
med struktur<strong>utveckling</strong> är<br />
• Systematiska jämförelser med andra vårdorganisationer i syfte att identifiera<br />
enheter som uppvisar bättre resultat. Nationella kvalitetsregister <strong>och</strong><br />
nationella faktabanker med kostnadsdata är viktiga redskap men kräver<br />
för rätt tolkning <strong>och</strong> rätta jämförelser en hög kompetens.<br />
• Fackmässiga utvärderingar av strukturförändringar. De som genomfört<br />
förändringarna bör ha ett eget intresse av utvärderingsresultatet för att<br />
kunna korrigera sådant som inte haft önskat utfall. Andra hälso- <strong>och</strong> sjukvårds<strong>ledning</strong>ar,<br />
som har planer på att göra motsvarande förändringar, har<br />
stor nytta av att studera utfallet för att få stöd för den tänkta förändringen<br />
eller för att få impulser att ändra förändringsplanerna.<br />
• Konsekvensbedömningar av strukturförändringar för att förbättra beslutsunderlaget.<br />
Goda simuleringstekniker, som har utvecklats med forskarstöd,<br />
finns <strong>och</strong> kan användas, liksom internationellt etablerade men i<br />
svensk hälso- <strong>och</strong> sjukvård oftast okända ramverk för risk management.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Appendix 2 – Ledningsuppdraget, dess metoder <strong>och</strong> redskap
0<br />
Appendix 3 – En kunskapsbas för ledare<br />
Appendix 3 –<br />
En kunskapsbas för ledare<br />
. Canadian College of Health Services Executives –<br />
kunskapsbas för certifierade ledare<br />
I utredningen diskuteras begreppen <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong>. Resonemang<br />
förs också om de politiska <strong>och</strong> administrativa <strong>ledning</strong>arnas kunskapsdomäner.<br />
Canadian College of Health Service Executives, CCHSE, har<br />
på ett konkret sätt strukturerat innehållet i den kunskapsbas som kvalificerade<br />
ledare bör vara väl orienterad i varför utredningen funnit det intressant att<br />
återge den på ett kortfattat sätt. I Canada används strukturen för certifiering,<br />
men det intressanta i svenskt sammanhang är ”manualens” innehåll snarare<br />
än frågan om certifiering.<br />
Manualen föreskriver god kompetens inom följande områden:<br />
• Ledarskap – leadership<br />
• Kommunikation – communication<br />
• Livslångt lärande – Lifelong learning<br />
• Relationer med samhället <strong>och</strong> brukarna – Consumer/Community relations<br />
• Medvetande om det politiska systemet <strong>och</strong> hälso- <strong>och</strong> sjukvårdssystemet<br />
– Political and Health Environment Awareness<br />
• Termer <strong>och</strong> begrepp inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården – Conceptual skills<br />
• Resultatinriktad <strong>ledning</strong> – Result Oriented Management<br />
• Styrning av personella <strong>och</strong> finansiella resurser – Resource Management<br />
(HRM, Financial)<br />
• Anpassning till standards, etik <strong>och</strong> regelverk – Compliance to Standards<br />
Inom varje område finns underrubriker <strong>och</strong> fördjupningstexter som ytterligare<br />
preciserar kraven. Området Resultatinriktad <strong>ledning</strong> har t.ex. underrubrikerna<br />
Planering, Implementering <strong>och</strong> Uppföljning/utvärdering. CCHSE<br />
har också utarbetat självvärderingsformulär med konkreta frågor som kan<br />
nyttjas för den egna <strong>utveckling</strong>en.<br />
2. Regiongruppens idéskiss till utbildningsinnehåll<br />
Som tidigare nämnts har den grupp från hälso- <strong>och</strong> sjukvårdsregionerna som<br />
utredningen samarbetat med utarbetat en idéskiss till magisterutbildning i<br />
<strong>ledning</strong> <strong>och</strong> <strong>styrning</strong> av hälso- <strong>och</strong> sjukvård. Idéskissen redovisas här i form<br />
att en inbjudningsfolder till ett sådant program.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
Universitet i A-stad i samarbete med universiteten<br />
i................ <strong>och</strong> högskolorna i................ arrangerar en<br />
magisterutbildning i <strong>ledning</strong> <strong>och</strong> <strong>styrning</strong><br />
av hälso- <strong>och</strong> sjukvård<br />
Att leda <strong>och</strong> styra hälso- <strong>och</strong> sjukvård kräver kunskap<br />
Det finns en växande efterfrågan på längre kvalificerade utbildningar i <strong>ledning</strong><br />
<strong>och</strong> <strong>styrning</strong> riktade till personer i sjukvården <strong>och</strong> i de företag som<br />
agerar på sjukvårdmarknaden. I tider av stora förändringar i samhället <strong>och</strong><br />
kanske särskilt inom vård <strong>och</strong> omsorg har behovet av kompetens<strong>utveckling</strong><br />
blivit allt tydligare. Ledning av hälso- <strong>och</strong> sjukvård kräver kunskap inom en<br />
rad områden:<br />
• Hälsans bestämningsfaktorer • Behovsanalys<br />
• Utvärdering <strong>och</strong> effektmätning • Prioritering<br />
• Implementering • Resultatmätning<br />
• Demokratiskt styrda organisationer • Den nya patienten<br />
• Medborgarinflytande • Hälso- <strong>och</strong> sjukvården som system<br />
• Förändringar i vårdens vardag • Professioner i en ny tid<br />
• Teknologiska förändringar<br />
Relevanta ämnen som på olika sätt kan bidra till att belysa hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens<br />
<strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>ledning</strong> samt bidra med teorier för dess <strong>utveckling</strong> är:<br />
• Biostatistik • Epidemiologi<br />
• Medicinsk sociologi • Socialhistoria<br />
• Hälsoekonomi • Statsvetenskap<br />
• Medicinsk etik • Filosofi<br />
• Juridik • Företagsekonomi<br />
• Kvalitets<strong>utveckling</strong> • Patientsäkerhet<br />
• Beteendevetenskap<br />
Magisterprogram<br />
Vid uppläggning av en kvalificerad utbildning i <strong>ledning</strong> <strong>och</strong> <strong>styrning</strong> (health<br />
care management) har vi tagit vår utgångspunkt i skärningen mellan ett problemorienterat<br />
<strong>och</strong> ett ämnesmässigt synsätt <strong>och</strong> kombinerat dessa. Detta<br />
kräver ett gränsöverskridande samarbete mellan olika kompetensområden<br />
<strong>och</strong> avnämarna till utbildningen. Viktiga avnämare är landsting <strong>och</strong> kommuner.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Appendix 3 – En kunskapsbas för ledare
2<br />
Appendix 3 – En kunskapsbas för ledare<br />
Programmet syftar till att ge kursdeltagarna en möjlighet att genomgå en<br />
adekvat utbildning för en rad ledande positioner i hälso- <strong>och</strong> sjukvården. Genom<br />
att utbildningen är modulbaserad kan deltagarna välja att följa enstaka<br />
kurser för att komplettera tidigare utbildningar eller på sikt genomgå ett<br />
komplett program med examination.<br />
Flera institutioner är involverade i utformningen av ett gemensamt magisterprogram.<br />
I detta nätverk ingår för närvarande Institutionen för xxx vid<br />
universitet i A-stad i samarbete, xxx Institutionen <strong>och</strong> Institutionen för xxx<br />
vid samma universitet. Högskolan för xxx i B-stad, Högskolan i C-stad <strong>och</strong><br />
Centrum för xxx i D-stad.<br />
Det planerade magisterprogrammet (breddmagister) omfattar 40 poäng varav<br />
10 poäng utgörs av ett uppsatsarbete.<br />
Genomgången utbildning ger möjlighet till magisterexamen inom <strong>ledning</strong><br />
<strong>och</strong> <strong>styrning</strong> av hälso-<strong>och</strong> sjukvård.<br />
Programmet samordnas av universitet i A-stad medan kurser <strong>och</strong> uppsatshand<strong>ledning</strong><br />
ges vid alla medverkande lärosäten. De studerande som önskar<br />
följa hela programmet kan välja att vara inskrivna vid någon av de samverkande<br />
institutionerna som också svarar för examinering av sina studenter.<br />
Den studerande ska själv välja sex kurser om 5 poäng från det utbud av kurser<br />
som programmet erbjuder. Fyra av dessa kurser skall dock vara av programmets<br />
huvudkurser. Val av kurser bör ske i samråd med en handledare.<br />
Huvudkurser:<br />
Ledning <strong>och</strong> <strong>styrning</strong> av professionella organisationer 5 p<br />
• Organisationsteori samt teorier om management <strong>och</strong> ledarskap.<br />
• Forskning om organisationer <strong>och</strong> ledarskap inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården.<br />
• Den historiska <strong>utveckling</strong>en av hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens organisationer.<br />
• Styrning av organisationer: från strategisk planering till förändringsledarskap.<br />
• Uppföljning <strong>och</strong> utvärdering av organisatoriska <strong>och</strong> strukturella förändringar.<br />
• Integration <strong>och</strong> samordning mellan olika enheter <strong>och</strong> professioner.<br />
• Samverkan mellan hälso- <strong>och</strong> sjukvården <strong>och</strong> andra samhällssektorer.<br />
Ekonomiska system <strong>och</strong> kontroll i offentlig verksamhet 5p<br />
• Omvärldsanalys av hälso- <strong>och</strong> sjukvård<br />
• Offentliga <strong>och</strong> privata organisationsformer<br />
• Finansiering <strong>och</strong> betalsystem<br />
• Ekonomiskt ansvar i professionella organisationer<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
• Produktkalkylering <strong>och</strong> prissättning av samhällstjänster<br />
• Effektivitet, produktivitet <strong>och</strong> kvalitetsmätning<br />
• System <strong>och</strong> metoder för verksamhets<strong>styrning</strong><br />
Personligt ledarskap, lärande <strong>och</strong> kvalitets<strong>utveckling</strong> 5p<br />
Kvalitet som resultat av:<br />
• Värderingar<br />
• Verktyg<br />
• Ledarskaps<strong>utveckling</strong><br />
• Individuell <strong>utveckling</strong><br />
• Team<strong>utveckling</strong><br />
• Organisations- <strong>och</strong> process<strong>utveckling</strong><br />
Hälsoekonomi <strong>och</strong> beslutsanalys 5 p<br />
• Grundbegrepp <strong>och</strong> beslutsteori<br />
• Hälsoekonomiska analysmetoder<br />
• Att mäta effekter av interventioner<br />
• Implementering <strong>och</strong> spridning av medicinsk teknologi<br />
• Hantering av osäkerhet<br />
• Kritisk granskning av hälsoekonomiska utvärderingar<br />
• Ersättningsprinciper<br />
Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdspolitik 5p<br />
• Det svenska välfärdssystemets uppbyggnad <strong>och</strong> historiska <strong>utveckling</strong>.<br />
• Ideologiska skiljelinjer <strong>och</strong> politiska prioriteringar inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården.<br />
• Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdslagen <strong>och</strong> annan relevant lagstiftning inom området.<br />
• Implementering av olika hälso- <strong>och</strong> sjukvårdspolitiska reformer.<br />
• Politikernas roll <strong>och</strong> uppgifter inom hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens organisation.<br />
• Modeller för finansiering <strong>och</strong> produktion av hälso- <strong>och</strong> sjukvård.<br />
• <strong>Nordiska</strong> <strong>och</strong> internationella hälso- <strong>och</strong> sjukvårdssystem.<br />
Hälsans <strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> bestämningsfaktorer 5 p<br />
• Hälsobegrepp<br />
• Grundläggande epidemiologi<br />
• Behovsanalys<br />
• Folkhälsostrategier<br />
• Utvärdering av hälsointerventioner<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
3<br />
Appendix 3 – En kunskapsbas för ledare
Appendix 3 – En kunskapsbas för ledare<br />
Övriga kurser<br />
Biostatistisk analys 5p<br />
Antalet huvudkurser <strong>och</strong> övriga kurser kommer att utökas successivt.<br />
Vidare kommer detaljutformning av kurserna ske i nära samarbete med utbildningens<br />
primära avnämare.<br />
Genomförande<br />
Varje delkurs genomförs dels i form av tre arbetsintensiva internatperioder<br />
om 2–3 dagar vardera, <strong>och</strong> dels i form av enskilda arbetsinsatser under mellanliggande<br />
tid i form av mindre uppgifter att lösa. Under internaten hålls seminarier,<br />
ges översiktliga föreläsningar <strong>och</strong> genomförs praktiska ”work-shops”.<br />
Förutom lokala lärare <strong>och</strong> resurspersoner kommer externa sakkunniga att<br />
utnyttjas.<br />
Examination sker genom redovisning av ett projektarbete <strong>och</strong> ett aktivt deltagande<br />
vid internaten.<br />
Målgrupp <strong>och</strong> antagning<br />
Utbildningen riktar sig till alla yrkeskategorier inom hälso- <strong>och</strong> sjukvård som<br />
önskar fördjupa sig i de aktuella ämnena.<br />
Antalet kursdeltagare i respektive kurs är begränsat till 20 för att kunna garantera<br />
en personlig hand<strong>ledning</strong>.<br />
Förkunskapskrav<br />
Grundläggande universitetsutbildning om 120 poäng med delar av utbildningen<br />
inom minst ett, för kursen relevant, ämnesområde. För samtliga kurser<br />
gäller att svenska är huvudspråk vid undervisningen. Vissa moment kan<br />
dock komma att genomföras på engelska. En stor del av kurslitteraturen är<br />
engelskspråkig.<br />
Anmälan<br />
Ansökningsblankett rekvireras från universitetet i ….<br />
Följande handlingar skall bifogas:<br />
1. Ansökan<br />
2. Ett rekommendationsbrev från närmaste chef <strong>och</strong> ytterligare en person i<br />
beslutsansvarig ställning<br />
3. Meritförteckning<br />
4. En kort motivering för varför den sökande önskar delta i utbildningen <strong>och</strong><br />
helst en angiven inriktning på det utvärderingsprojekt som sökanden avser<br />
att bearbeta.<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
Referenser<br />
Calltorp J, Maathz G, Mossberg L, <strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong><br />
<strong>utveckling</strong> – en första rapport, Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting 2005<br />
Projektplan – Kunskapsgenererande strukturer för<br />
<strong>styrning</strong>, <strong>ledning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> av hälso- <strong>och</strong> sjukvård 2005-02-01.<br />
Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting samt Socialdepartementet.<br />
An Evaluation of Swedish Health Economics Research,<br />
Rapport Stockholm, FAS, 2006<br />
Blomgren M, Sahlin-Andersson K, Ledning på distans –<br />
att skapa kunskap för politisk <strong>styrning</strong> av hälso- <strong>och</strong> sjukvård.<br />
Stockholm, Landstingsförbundet 2003.<br />
Hallin B, Siverbo S, Jakten på den goda <strong>styrning</strong>en – en kunskapsöversikt<br />
kring <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> organisation inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården,<br />
CHSA Göteborg 2002<br />
International panel evaluation of Swedish public health research,<br />
Rapport Stockholm, FAS <strong>och</strong> FHI, 2004<br />
Forskningspolitiska propositionen<br />
(Prop 2004/05:80, Forskning för ett bättre liv)<br />
En forskningsstrategi för kommuner, landsting <strong>och</strong> regioner, Rapport<br />
Stockholm, Svenska Kommunförbundet <strong>och</strong> Landstingsförbundet 2003<br />
SOU 2003:90, Innovativa processer. Stockholm; 2003<br />
Andersson G m.fl., Uppdrag hälso- <strong>och</strong> sjukvård.<br />
Lund: Studentlitteratur; 2003<br />
Hälso- <strong>och</strong> sjukvården till 2030, Rapport,<br />
Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting, Stockholm 2005<br />
Hälso- <strong>och</strong> sjukvården <strong>och</strong> dess utmaningar, Rapport Stockholm,<br />
Ansvarskommittén, 2003<br />
Blomgren M m.fl., Att leda landsting. Styrning, samordning <strong>och</strong> ansvar i nätverk,<br />
Rapport Stockholm Landstingsförbundet 1999<br />
Når <strong>styrning</strong>sambitioner möder praksis. Antologi Copenhagen<br />
Business School Press, Köpenhamn 1999<br />
Hälso- <strong>och</strong> sjukvårdslagen 1982:763<br />
Ett program för att stärka den kunskapsbaserade/evidensbaserade hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvården, Landstingsförbundet <strong>och</strong> Sveriges Kommunförbund, 2004<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Referenser
Referenser<br />
World Report on Knowledge for Better Health –<br />
Strengthening Health Systems, WHO, Geneve 2004<br />
Leijon M, Jacobson M: Fysisk aktivitet på recept – fungerar det?<br />
Rapport 2006:2, Folkhälsovetenskapligt Centrum, Linköping 2006<br />
Cancervård i Ständig Förbättring.<br />
Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting, Stockholm 2005<br />
National strategi for kvalitetsudvikling i sunhedsvaesendet,<br />
Sundhedsstyrelsen, Köpenhamn 2002<br />
…og bedre skal det bli! En nasjonal strategi for kvalitetforbedring i<br />
sosial- og helsetjenesten, Sosial- og helsedirektoratet, Oslo 2004<br />
Statsrådets principbeslut om tryggande av hälso- <strong>och</strong> sjukvården i<br />
framtiden, Social- <strong>och</strong> Hälsovårdsministeriet, Helsingfors 2002<br />
P Aspelin red. Hur kan dagens forskning påverka framtidens sjukvård?<br />
Ansvarskommittén, Stockholm 2005<br />
Brommels M, Bildserie från anförande vid 2006 års EHMA-konferens<br />
Hedlund S, Maathz G, Internationella ramverk för <strong>styrning</strong>,<br />
CHSA, Göteborg 2003<br />
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
<strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården
<strong>Kunskapsbaserad</strong><br />
<strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong><br />
inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
Hälso- <strong>och</strong> sjukvården utgör samhällets mest komplexa kunskapsorganisation. För att<br />
kunna möta kraven som de demografiska förändringarna, den teknologiska <strong>utveckling</strong>en,<br />
internationaliseringen <strong>och</strong> önskemål om en evidensbaserad medicinsk praxis ställer behövs<br />
en intensifierad kunskaps<strong>utveckling</strong> också kring hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens <strong>styrning</strong>, <strong>ledning</strong><br />
<strong>och</strong> ändamålsenliga organisation.<br />
Rapporten <strong>Kunskapsbaserad</strong> <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården<br />
visar hur de nödvändiga ”redskapen” för att styra <strong>och</strong> leda hälso- <strong>och</strong> sjukvården kan utvecklas.<br />
En bred <strong>och</strong> tvärdisciplinär forskning inom området är en viktig förutsättning.<br />
Lika viktigt är länken mellan teori <strong>och</strong> praktik, aktiva ”kopplingsstationer” med tillräcklig<br />
kritisk massa där forskare inom området <strong>och</strong> intresserade företrädare för sjukvårds<strong>ledning</strong><br />
<strong>och</strong> vårdverksamhet möts <strong>och</strong> samverkar. Ett kunskapssökande klimat kring <strong>styrning</strong>s- <strong>och</strong><br />
<strong>utveckling</strong>sfrågor behövs bland sjukvårdsledare på alla nivåer. Rapporten ger också en redovisning<br />
av attityder, åtgärder <strong>och</strong> institutionella strukturer inom detta område i Canada,<br />
Storbritannien, Nederländerna, Danmark, Norge <strong>och</strong> Finland.<br />
Möjligheten att stärka en forskningsbaserad utbildning <strong>och</strong> fortbildning inom ämnes-<br />
området är betydande.<br />
Mot bakgrund av analysen <strong>och</strong> den internationella jämförelsen beskrivs i rapporten en<br />
rad åtgärder som är möjliga <strong>och</strong> angelägna att vidta från sjukvårdshuvudmän, universitet<br />
<strong>och</strong> stat. Kunskaps<strong>utveckling</strong> <strong>och</strong> bättre ”redskap” för <strong>ledning</strong>, <strong>styrning</strong> <strong>och</strong> <strong>utveckling</strong> är<br />
nyckelfrågor för att hantera hälso- <strong>och</strong> sjukvårdens framtida utmaningar.<br />
Upplysningar om rapportens innehåll lämnas av:<br />
Johan Calltorp, tel: 070-832 7490<br />
Göran Maathz, tel: 070-644 5696<br />
Arne Johansson, tel: 070-575 9874<br />
Trycksaker från Sveriges Kommuner <strong>och</strong> Landsting<br />
beställs på e-post: order@kommentus.se<br />
www.skl.se eller på tfn 020-31 32 30, fax 020-31 32 40.<br />
isbn-10: 91-7164-189-0<br />
isbn-13: 978-91-7164-189-2<br />
118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20<br />
Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50<br />
info@skl.se, www.skl.se<br />
Svenska Kommunförbundet <strong>och</strong> Landstingsförbundet i samverkan