Diagnostiska tests egenskaper

Diagnostiska
tests egenskaper
Alla test som används
kliniskt försöker skilja
de som är friska och de
som är sjuka. När det gäller
allergenspecifikt IgE
mot allergenkällor(vanliga
allergenextrakt) så visar
ett positivt resultat otve-
tydigt förekomst av IgE
mot allergenet i fråga
(numera ner till 0,1 kU A/L).
Bakgrund
Genom att tillsätta höga titrar
ospecifikt IgE och mäta resultatet
på ett antal bestämningar kan man
beräkna bakgrunden för allergenspecifika
test. Gränsvärdet för positivt
test sätts oftast till + 3 SD av
bakgrunden. Detta för att garantera
att ett positivt resultat innebär förekomst
av allergenspecifikt IgE, dvs
sensibilisering. Den kliniska relevansen,
korrelation till klinisk sjukdom
är något annat.
Under de första levnadsåren finner
man ofta låga IgE-nivåer i serum
som sedan försvinner och barnet blir
aldrig sjukt, kliniskt allergiskt. Det
sker alltså en snabbt övergående
låggradig sensibilisering också hos
många ickeallergiska barn. Resultatet
är inte falskt i förhållande till IgE,
men man talar ofta om falskt positiva
resultat eftersom barnet inte visar
tecken på allergi.
Hur vanligt detta är i hela populationen
eller bland högriskbarn vet vi
inte. Det vore oetiskt att ta blodprov
tätt på många barn för att få veta det.
Därför vet vi bara att det förekommer.
Man kan också förmoda att många
äldre barn och vuxna som inte visar
WEB 1 allergi i prakxsis 1/2013
symtom när de kommer i kontakt
med nya allergen visar låga IgE-nivåer
mot det nya allergenet under en
kortare eller längre period, möjligen
ett tecken på att IgE fungerat som en
alarmklocka för det nya eller som ett
tecken på exposition?
Utvärderingen av diagnostiska test
bygger på ett antal definitioner (1;2)
Några definitioner
●● SANt poSItIv: Sjuk och testpositiv
(true pos, TP)
●● FALSkt poSItIv: Frisk men testposi-
tiv (false epos, FP)
●● SANt NEgAtIv: Frisk och testnegativ
(true neg, TN)
●● FALSkt NEgAtIv: Sjuk men med
negativ test (false neg, FN)
●● SENSItIvItEt = förmågan att
upptäcka sjukdom (eller sensibilisering),
dvs. positivt test bland
sjuka, TP% av alla sjuka
●● SpEcIFIcItEt = frekvensen negativt
test hos friska individer, TN% av
alla friska
Figur 1
För att vara användbara bör data
tas fram på en grupp individer som
är misstänkt allergiska, det är ju
i den situationen man befinner sig i
verkliga livet.
Resultatet kan redovisas antingen
i ett s.k. Roc-diagram (3) där det
optimala diagnostiska läget kan vara
antingen det närmast «hörnet», dvs.
100 % sensitivitet och specificitet,
eller om man vill spåra så många
som möjligt med allergi 100 % sensi-
tivitet. FIg 2.
Man kan också med fördel använda
gerhard och kellers diagram (4) där
man kan redovisa inte bara sensitivitet,
specificitet, PPV och NPV utan
också antalet allergiska och referenspatienter,
de som misstänkts för att
ha allergin i fråga men inte uppfyller
de diagnostiska kriterierna. Kurvorna
för sensitivitet och specificitet
kommer alltid att korsa varandra.
Man kan också visa PPV och NPV i
samma diagram. FIg. 3.
I Fig. 2 och 3 visas data från
samma undersökning av misstänkt
hundallergiska vuxna (5).
positivt prediktivt värde (ppv) som
anger värdet av ett positivt test för att
finna sjukdom (% sjuka av alla
testpositiva), och
Negativt prediktivt värde (Npv) som
anger värdet av ett negativt test för
att utesluta sjukdom (% friska av alla
testnegativa). FIg. 1.
Likelihood ratios: Positivt och
negativt «likelihood ratio» är viktiga
för förståelsen av diagnostiska
test(1;6).
Likelihood ratio för positiv test (LR+)
är «Sannolikheten att en sjuk individ
har en positiv test/Sannolikheten att
en frisk individ har en positiv test»,
vilket också kan skrivas: sensitivitet/
1-specificitet, dvs. hur många gånger
troligare det är att en person med än
en utan sjukdom har en positiv test.
Likelihood ratio för negativ test (LR-)
är «Sannolikheten att en sjuk individ
har en negativ test/Sannolikheten att
en frisk individ har en negativ test»,
vilket också kan skrivas: 1-sensitivitet/specificitet,
dvs. hur många
gånger troligare det är att en person
med än en utan sjukdom har en
positiv test.
Figur 1 korstabell för diagnostiska
tester (2;9). Se text.
ALLERgI
poS NEg totALt
Test + True pos False pos No test pos
Test – False neg True neg No test neg
Totalt sjuka Healthy alla
PPV NPV
Sensitivitet
Specificitet

Sensitivity
100
50
0
1 - specificity
100 50 0
10
100
Auc
1000
Figur 2 Roc-kurva(3). på axlarna sensi-
tivitet och 1- specificitet. Man kan antingen
välja en punkt med hög specificitet eller
en med hög sensitivitet, men vanligen för
optimering den punkt som ligger närmast
hörnet som indikerar hög specificitet och
hög sensitivitet.
Sensitiviteten och specificiteten av Spt
på föräldrar till barn med en atopisk
hereditet. Ett hudextrakt I koncentrationerna
10, 100 and 1000 µg of can f 1
presenterat som en Roc-kurva(3) med
positive sjukhistoria och konjunktival-
provokation som gold standard.
«pre-test probability» för en positiv
test är prevalensen I populationen.
Ñär man fått testresulatet och har be-
räknat LR+ kan man lätt beräkna sjuk-
domens «post test probablity» med an-
vändning av Fagans diagram (7), FIg. 2.
Testers säkerhet
Det värde som ofta anges på t.ex.
sensitivitet är inte helt säkert utan är
beroende av bl.a. antalet personer
som deltagit i prövningen.
För att illustrera osäkerheten
använder man konfidensintervallet,
c.i.. Detta illustreras i fig. 5 (8) och
6(9). I de flesta diagnostiska prövningar
är antalet individer i varje grupp så
litet att de flesta värden för sensitivitet
och specificitet ligger mellan 65
och 95, och kan inte skiljas åt, men
man gör ofta stor affär av att ett test
har 90 % sensitivitet mot ett annat
som har 75 %.
REfERENcER
1. Akobeng AK. Understanding diagnostic tess 2:
likelihood ratios, pre- an post-test probabilities
and their use in clinical practice. Acta
Pediatr 2007 Mar; 96: 487–91.
2. Akobeng AK. Understanding diagnostic tests
1: sensitivity, specificity and predictive values.
Acta Pediatr 2007 Feb; 96: 338–41.
3. Greenfield S, Cretin S, Worthman LG, Dorey
F. The use of an ROC curve to express quality
of care results. Med Decis Making 1982; 2(1):
23-31.
Number of patients
20
10
10
20
30
SPT, µg Can f 1/ml:
Neg. 1000 100 10
n
n 27 27
5
31
REF
n 54
4. Gerhardt W, Keller H. Evaluation of test data
from clinical studies. I. Terminology, graphic
interpretation, diagnostic strategies, and
selection of sample groups. II. Critical review
of the concepts of efficiency, receiver operated
characteristics (ROC), and likelihood ratios.
Scand J Clin Lab Invest Suppl 1986; 181: 1–74.
5. Dreborg S, Rimas M, Bjorksten B, Kjellman
M. Diagnosis of rhino-conjunctivitis (RC) by
history (CH), skin prick test (SPT) and con-
junctival provocation tests. Discussion on
definition of disease. J Allergy Clin Immunol
83 [2], 265. 1989. Ref Type: Abstract
4
7
13
7
11
3
100 %
Figur 3 gerhardt och keller(4). Samma data som i figur 2. patienter som uppfyller
kriterierna för hundallergi ovan och de som inte gjorde det under den horisontella linjen.
En del patienter i båda grupperna var hudtestpositiva. koncentrationen för lägsta positiva
hudtest (Spt, koncentrationer i µg/ml can f 1) anges överst. Sensitivitet (tjock linje) med
c.i. och specificitet (prickad linje) vid Spt med olika koncentrationer. Antalet patienter i
varje grupp anges med staplarna.
%
0.1
0.1 0.2
0.2 0.5
0.5 11
1 22
2
55
5
10 10
10
20 20
20
40 40
40
60 60
60
80 80
80
90 90
90
95 95
95
99 99
99
1000
1000 300
300 100
100 30 30
30 10 10
10 33
3 11
1 0.30
0.30 0.10
0.10 0.03
0.03 0.01
0.01 0.003
0.003 0.001
0.001
99
95
90
80
60
40
20
10
5
2
1
0.5
0.2
0.1
99 100 99
95 95
90 90
20
90
30
80 80
50
60 60
100
40 40
200
80
20 20
10 10
200
70
55
100
22
11
20 30 50
0.5
0.2
0.1 Figur 5 95 % c.i. för små grupper
patienter för sensitivitet, specificitet
Pre-test Likelihood Post-test
Pre-test Likelihood Post-test
Probability ratio probability
Probability ratio probability
▲
Figur 4 Fagan’s
diagram (7). t.ex.
komjölksallergi
har en incidens
om ca. 2 % i
populationen.
pilen i diagrammet
visar att
med ett.
etc.(8). c.i. 95 %.
▲
Figur 6 99 %
c.i. som först
beskrivet av
clopper(9). c.i.
99 %.
6. Likelihood ratios in diagnostic testing. http://
en wikipedia org/wiki/Likelihood_ratios_in_
diagnostic_testing 2013 February
7. Fagan TJ. Letter: Nomogram for Bayes theorem.
N Engl J Med 1975 Jul 31; 293(5): 257.
8. Dreborg S. The Skin Prick test. Methodological
studies and clinical applications Linköping
University Medical Dissertation No 239; 1987.
9. Clopper CJ, Pearson ES. The use of confidence
or fuduciallimits illustrated in the case
of the binominal interval for different sample
sizes. Biometrica 1934; 26: 404–13.
50
allergi i prakxsis 1/2013 WEB 2
0
Sensitivity and specificity
◗
◗

WEB 3 allergi i prakxsis 1/2013

allergi i prakxsis 1/2013 WEB 4
➥