Diagnostiska tests egenskaper
Diagnostiska tests egenskaper
Diagnostiska tests egenskaper
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Diagnostiska</strong><br />
<strong>tests</strong> <strong>egenskaper</strong><br />
Alla test som används<br />
kliniskt försöker skilja<br />
de som är friska och de<br />
som är sjuka. När det gäller<br />
allergenspecifikt IgE<br />
mot allergenkällor(vanliga<br />
allergenextrakt) så visar<br />
ett positivt resultat otve-<br />
tydigt förekomst av IgE<br />
mot allergenet i fråga<br />
(numera ner till 0,1 kU A/L).<br />
Bakgrund<br />
Genom att tillsätta höga titrar<br />
ospecifikt IgE och mäta resultatet<br />
på ett antal bestämningar kan man<br />
beräkna bakgrunden för allergenspecifika<br />
test. Gränsvärdet för positivt<br />
test sätts oftast till + 3 SD av<br />
bakgrunden. Detta för att garantera<br />
att ett positivt resultat innebär förekomst<br />
av allergenspecifikt IgE, dvs<br />
sensibilisering. Den kliniska relevansen,<br />
korrelation till klinisk sjukdom<br />
är något annat.<br />
Under de första levnadsåren finner<br />
man ofta låga IgE-nivåer i serum<br />
som sedan försvinner och barnet blir<br />
aldrig sjukt, kliniskt allergiskt. Det<br />
sker alltså en snabbt övergående<br />
låggradig sensibilisering också hos<br />
många ickeallergiska barn. Resultatet<br />
är inte falskt i förhållande till IgE,<br />
men man talar ofta om falskt positiva<br />
resultat eftersom barnet inte visar<br />
tecken på allergi.<br />
Hur vanligt detta är i hela populationen<br />
eller bland högriskbarn vet vi<br />
inte. Det vore oetiskt att ta blodprov<br />
tätt på många barn för att få veta det.<br />
Därför vet vi bara att det förekommer.<br />
Man kan också förmoda att många<br />
äldre barn och vuxna som inte visar<br />
WEB 1 allergi i prakxsis 1/2013<br />
symtom när de kommer i kontakt<br />
med nya allergen visar låga IgE-nivåer<br />
mot det nya allergenet under en<br />
kortare eller längre period, möjligen<br />
ett tecken på att IgE fungerat som en<br />
alarmklocka för det nya eller som ett<br />
tecken på exposition?<br />
Utvärderingen av diagnostiska test<br />
bygger på ett antal definitioner (1;2)<br />
Några definitioner<br />
●● SANt poSItIv: Sjuk och testpositiv<br />
(true pos, TP)<br />
●● FALSkt poSItIv: Frisk men testposi-<br />
tiv (false epos, FP)<br />
●● SANt NEgAtIv: Frisk och testnegativ<br />
(true neg, TN)<br />
●● FALSkt NEgAtIv: Sjuk men med<br />
negativ test (false neg, FN)<br />
●● SENSItIvItEt = förmågan att<br />
upptäcka sjukdom (eller sensibilisering),<br />
dvs. positivt test bland<br />
sjuka, TP% av alla sjuka<br />
●● SpEcIFIcItEt = frekvensen negativt<br />
test hos friska individer, TN% av<br />
alla friska<br />
Figur 1<br />
För att vara användbara bör data<br />
tas fram på en grupp individer som<br />
är misstänkt allergiska, det är ju<br />
i den situationen man befinner sig i<br />
verkliga livet.<br />
Resultatet kan redovisas antingen<br />
i ett s.k. Roc-diagram (3) där det<br />
optimala diagnostiska läget kan vara<br />
antingen det närmast «hörnet», dvs.<br />
100 % sensitivitet och specificitet,<br />
eller om man vill spåra så många<br />
som möjligt med allergi 100 % sensi-<br />
tivitet. FIg 2.<br />
Man kan också med fördel använda<br />
gerhard och kellers diagram (4) där<br />
man kan redovisa inte bara sensitivitet,<br />
specificitet, PPV och NPV utan<br />
också antalet allergiska och referenspatienter,<br />
de som misstänkts för att<br />
ha allergin i fråga men inte uppfyller<br />
de diagnostiska kriterierna. Kurvorna<br />
för sensitivitet och specificitet<br />
kommer alltid att korsa varandra.<br />
Man kan också visa PPV och NPV i<br />
samma diagram. FIg. 3.<br />
I Fig. 2 och 3 visas data från<br />
samma undersökning av misstänkt<br />
hundallergiska vuxna (5).<br />
positivt prediktivt värde (ppv) som<br />
anger värdet av ett positivt test för att<br />
finna sjukdom (% sjuka av alla<br />
testpositiva), och<br />
Negativt prediktivt värde (Npv) som<br />
anger värdet av ett negativt test för<br />
att utesluta sjukdom (% friska av alla<br />
testnegativa). FIg. 1.<br />
Likelihood ratios: Positivt och<br />
negativt «likelihood ratio» är viktiga<br />
för förståelsen av diagnostiska<br />
test(1;6).<br />
Likelihood ratio för positiv test (LR+)<br />
är «Sannolikheten att en sjuk individ<br />
har en positiv test/Sannolikheten att<br />
en frisk individ har en positiv test»,<br />
vilket också kan skrivas: sensitivitet/<br />
1-specificitet, dvs. hur många gånger<br />
troligare det är att en person med än<br />
en utan sjukdom har en positiv test.<br />
Likelihood ratio för negativ test (LR-)<br />
är «Sannolikheten att en sjuk individ<br />
har en negativ test/Sannolikheten att<br />
en frisk individ har en negativ test»,<br />
vilket också kan skrivas: 1-sensitivitet/specificitet,<br />
dvs. hur många<br />
gånger troligare det är att en person<br />
med än en utan sjukdom har en<br />
positiv test.<br />
Figur 1 korstabell för diagnostiska<br />
tester (2;9). Se text.<br />
ALLERgI<br />
poS NEg totALt<br />
Test + True pos False pos No test pos<br />
Test – False neg True neg No test neg<br />
Totalt sjuka Healthy alla<br />
PPV NPV<br />
Sensitivitet<br />
Specificitet
Sensitivity<br />
100<br />
50<br />
0<br />
1 - specificity<br />
100 50 0<br />
10<br />
100<br />
Auc<br />
1000<br />
Figur 2 Roc-kurva(3). på axlarna sensi-<br />
tivitet och 1- specificitet. Man kan antingen<br />
välja en punkt med hög specificitet eller<br />
en med hög sensitivitet, men vanligen för<br />
optimering den punkt som ligger närmast<br />
hörnet som indikerar hög specificitet och<br />
hög sensitivitet.<br />
Sensitiviteten och specificiteten av Spt<br />
på föräldrar till barn med en atopisk<br />
hereditet. Ett hudextrakt I koncentrationerna<br />
10, 100 and 1000 µg of can f 1<br />
presenterat som en Roc-kurva(3) med<br />
positive sjukhistoria och konjunktival-<br />
provokation som gold standard.<br />
«pre-test probability» för en positiv<br />
test är prevalensen I populationen.<br />
Ñär man fått testresulatet och har be-<br />
räknat LR+ kan man lätt beräkna sjuk-<br />
domens «post test probablity» med an-<br />
vändning av Fagans diagram (7), FIg. 2.<br />
Testers säkerhet<br />
Det värde som ofta anges på t.ex.<br />
sensitivitet är inte helt säkert utan är<br />
beroende av bl.a. antalet personer<br />
som deltagit i prövningen.<br />
För att illustrera osäkerheten<br />
använder man konfidensintervallet,<br />
c.i.. Detta illustreras i fig. 5 (8) och<br />
6(9). I de flesta diagnostiska prövningar<br />
är antalet individer i varje grupp så<br />
litet att de flesta värden för sensitivitet<br />
och specificitet ligger mellan 65<br />
och 95, och kan inte skiljas åt, men<br />
man gör ofta stor affär av att ett test<br />
har 90 % sensitivitet mot ett annat<br />
som har 75 %.<br />
REfERENcER<br />
1. Akobeng AK. Understanding diagnostic tess 2:<br />
likelihood ratios, pre- an post-test probabilities<br />
and their use in clinical practice. Acta<br />
Pediatr 2007 Mar; 96: 487–91.<br />
2. Akobeng AK. Understanding diagnostic <strong>tests</strong><br />
1: sensitivity, specificity and predictive values.<br />
Acta Pediatr 2007 Feb; 96: 338–41.<br />
3. Greenfield S, Cretin S, Worthman LG, Dorey<br />
F. The use of an ROC curve to express quality<br />
of care results. Med Decis Making 1982; 2(1):<br />
23-31.<br />
Number of patients<br />
20<br />
10<br />
10<br />
20<br />
30<br />
SPT, µg Can f 1/ml:<br />
Neg. 1000 100 10<br />
n<br />
n 27 27<br />
5<br />
31<br />
REF<br />
n 54<br />
4. Gerhardt W, Keller H. Evaluation of test data<br />
from clinical studies. I. Terminology, graphic<br />
interpretation, diagnostic strategies, and<br />
selection of sample groups. II. Critical review<br />
of the concepts of efficiency, receiver operated<br />
characteristics (ROC), and likelihood ratios.<br />
Scand J Clin Lab Invest Suppl 1986; 181: 1–74.<br />
5. Dreborg S, Rimas M, Bjorksten B, Kjellman<br />
M. Diagnosis of rhino-conjunctivitis (RC) by<br />
history (CH), skin prick test (SPT) and con-<br />
junctival provocation <strong>tests</strong>. Discussion on<br />
definition of disease. J Allergy Clin Immunol<br />
83 [2], 265. 1989. Ref Type: Abstract<br />
4<br />
7<br />
13<br />
7<br />
11<br />
3<br />
100 %<br />
Figur 3 gerhardt och keller(4). Samma data som i figur 2. patienter som uppfyller<br />
kriterierna för hundallergi ovan och de som inte gjorde det under den horisontella linjen.<br />
En del patienter i båda grupperna var hudtestpositiva. koncentrationen för lägsta positiva<br />
hudtest (Spt, koncentrationer i µg/ml can f 1) anges överst. Sensitivitet (tjock linje) med<br />
c.i. och specificitet (prickad linje) vid Spt med olika koncentrationer. Antalet patienter i<br />
varje grupp anges med staplarna.<br />
%<br />
0.1<br />
0.1 0.2<br />
0.2 0.5<br />
0.5 11<br />
1 22<br />
2<br />
55<br />
5<br />
10 10<br />
10<br />
20 20<br />
20<br />
40 40<br />
40<br />
60 60<br />
60<br />
80 80<br />
80<br />
90 90<br />
90<br />
95 95<br />
95<br />
99 99<br />
99<br />
1000<br />
1000 300<br />
300 100<br />
100 30 30<br />
30 10 10<br />
10 33<br />
3 11<br />
1 0.30<br />
0.30 0.10<br />
0.10 0.03<br />
0.03 0.01<br />
0.01 0.003<br />
0.003 0.001<br />
0.001<br />
99<br />
95<br />
90<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
10<br />
5<br />
2<br />
1<br />
0.5<br />
0.2<br />
0.1<br />
99 100 99<br />
95 95<br />
90 90<br />
20<br />
90<br />
30<br />
80 80<br />
50<br />
60 60<br />
100<br />
40 40<br />
200<br />
80<br />
20 20<br />
10 10<br />
200<br />
70<br />
55<br />
100<br />
22<br />
11<br />
20 30 50<br />
0.5<br />
0.2<br />
0.1 Figur 5 95 % c.i. för små grupper<br />
patienter för sensitivitet, specificitet<br />
Pre-test Likelihood Post-test<br />
Pre-test Likelihood Post-test<br />
Probability ratio probability<br />
Probability ratio probability<br />
▲<br />
Figur 4 Fagan’s<br />
diagram (7). t.ex.<br />
komjölksallergi<br />
har en incidens<br />
om ca. 2 % i<br />
populationen.<br />
pilen i diagrammet<br />
visar att<br />
med ett.<br />
etc.(8). c.i. 95 %.<br />
▲<br />
Figur 6 99 %<br />
c.i. som först<br />
beskrivet av<br />
clopper(9). c.i.<br />
99 %.<br />
6. Likelihood ratios in diagnostic testing. http://<br />
en wikipedia org/wiki/Likelihood_ratios_in_<br />
diagnostic_testing 2013 February<br />
7. Fagan TJ. Letter: Nomogram for Bayes theorem.<br />
N Engl J Med 1975 Jul 31; 293(5): 257.<br />
8. Dreborg S. The Skin Prick test. Methodological<br />
studies and clinical applications Linköping<br />
University Medical Dissertation No 239; 1987.<br />
9. Clopper CJ, Pearson ES. The use of confidence<br />
or fuduciallimits illustrated in the case<br />
of the binominal interval for different sample<br />
sizes. Biometrica 1934; 26: 404–13.<br />
50<br />
allergi i prakxsis 1/2013 WEB 2<br />
0<br />
Sensitivity and specificity<br />
◗<br />
◗
WEB 3 allergi i prakxsis 1/2013
allergi i prakxsis 1/2013 WEB 4<br />
➥