30.08.2013 Views

Kvalitetssäkring av MTP.pdf - Skara kommun

Kvalitetssäkring av MTP.pdf - Skara kommun

Kvalitetssäkring av MTP.pdf - Skara kommun

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Äldrecentrum<br />

Låneförbindelse, tillfälligt lån <strong>av</strong> Rullstol med hjälpmotor<br />

Hjälpmedels nr;………………<br />

Hjälpmedlet utlånas <strong>av</strong>/Ansvarig förskrivare:<br />

Namn……………………………………………………………….<br />

Titel………………………………………………………………...<br />

Tel nr……………………………………………………………….<br />

Låntagarens uppgifter:<br />

Namn……………………………………………………………...<br />

Pers nr……………………………………………………………..<br />

Adress……………………………………………………………..<br />

Tel nr……………………………………………………………....<br />

Låneperiod<br />

Utlåningsdatum…………………………..<br />

Återlämningsdatum………………………<br />

Låneförbindelsen ska skrivas i två ex. Utlånaren och låntagaren ska ha var sitt.

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!