Bilaga 6 Rehabiliteringsprocessen i Lunds kommun.pdf
Bilaga 6 Rehabiliteringsprocessen i Lunds kommun.pdf
Bilaga 6 Rehabiliteringsprocessen i Lunds kommun.pdf
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Vård- och omsorgsförvaltningen <strong>Rehabiliteringsprocessen</strong><br />
Fastställd av vård- och<br />
omsorgsnämnden 2011-02-16<br />
Elisabeth Fagerström<br />
046-35 55 58<br />
elisabeth.fagerstrom@lund.se<br />
<strong>Rehabiliteringsprocessen</strong> i <strong>Lunds</strong> <strong>kommun</strong><br />
Bakgrund<br />
En utredning av hur vård- och omsorgsnämndens rehabiliteringsarbete bedrevs i<br />
september 2009 visade på en bristande tydlighet avseende uppdrag, mål samt enhetliga<br />
riktlinjer och rutiner. Utredaren fick fortsatt uppdrag att förtydliga rehabiliteringsprocessen.<br />
Syfte<br />
Syftet med föreliggande dokument är att ge information till allmänheten om<br />
rehabiliteringsprocessen samt ge övergripande riktlinjer för vård- och omsorgsnämndens<br />
rehabiliteringsarbete.<br />
Ansvarsfördelning, definitioner, mål, verksamhetsområden, prioriteringar och metodik<br />
ska vara tydliga för såväl <strong>kommun</strong>invånare som verksamhetens personal.<br />
Som komplement finns inom varje verksamhetsområde en mer detaljerad beskrivning av<br />
rutiner och riktlinjer för den egna verksamhetens rehabiliteringspersonal (legitimerade<br />
arbetsterapeuter och sjukgymnaster).<br />
Ansvarsområden<br />
Sjukvårdshuvudmännens ansvar för rehabiliteringsinsatser framgår av hälso- och<br />
sjukvårdslagen (HSL 1982:763). De skånska <strong>kommun</strong>ernas avgränsning gentemot Region<br />
Skånes rehabiliteringsansvar beskrivs i dokumentet Överenskommelse som reglerar<br />
ansvar och samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet mellan Region Skåne och<br />
<strong>kommun</strong>erna i Skåne, 2009, som vanligen refereras till som Gränssnittsöverenskommelsen.<br />
1<br />
I korthet innebär gränssnittsöverenskommelsen att <strong>kommun</strong>en ansvarar för<br />
rehabiliteringsinsatser för:<br />
• personer som bor i särskilt boende,<br />
• personer som bor i bostad med särskild service enligt LSS och SoL och inte själva,<br />
eller med assistans/ledsagare, kan ta sig till regionens primärvård<br />
(tröskelprincipen)<br />
• personer som bor i ordinärt boende och inte själva, eller med assistans/ledsagare,<br />
kan ta sig till regionens primärvård (tröskelprincipen)<br />
1 www.kfsk.se, sök Avtal och överenskommelser<br />
1(7)
Vård- och omsorgsförvaltningen<br />
Vidare anges att rehabilitering ska utföras i den miljö där träningen ger bäst effekt enligt<br />
överenskommelsen i den samordnade vård- och rehabiliteringsplaneringen.<br />
Om patienten kan ta sig till vårdcentralen men det är mera lämpligt att rehabiliteringen<br />
sker i hemmet ska sådana förutsättningar finnas. Utgångspunkten är alltid patientens<br />
behov och situation. Vid den samordnade vårdplaneringen bör det klargöras vilken<br />
huvudman som ska utföra insatserna.<br />
Rehabilitering kan också ske i samverkan mellan huvudmännen.<br />
Hjälpmedelsförskrivning och bostadsanpassning ingår i rehabiliteringsprocessen.<br />
Hjälpmedelsansvaret är liksom det övergripande rehabiliteringsansvaret uppdelat mellan<br />
<strong>kommun</strong>en och Region Skåne men ansvarsfördelningen baseras på produktgrupper och<br />
överensstämmer inte med rehabiliteringsansvaret. 2<br />
Personer med funktionshinder kan enligt lagen om bostadsanpassningsbidrag (SFS<br />
1992:1574) söka bidrag till anpassning av bostaden för att möjliggöra ett självständigt liv<br />
i eget boende. Kommunen handlägger och fattar beslut i bostadsanpassningsärendena<br />
samt bekostar åtgärderna 3 .<br />
Definitioner<br />
Rehabilitering är insatser som ska bidra till att en person med förvärvad<br />
funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller behåller<br />
bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett<br />
aktivt deltagande i samhällslivet (SOSFS 2007:10).<br />
Rehabilitering står för samordnade insatser från olika kompetensområden och<br />
verksamheter. Insatserna kan vara av medicinsk, pedagogisk, psykologisk, social och<br />
teknisk art och kompensera utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen.<br />
Habilitering omfattar i princip samma insatser som rehabilitering men målgruppen är<br />
personer med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning och målet är att<br />
utveckla och behålla bästa möjliga funktionsförmåga.<br />
Specifik rehabilitering utifrån hälso- och sjukvårdslagen är relaterad till och kräver<br />
kunskap om människans normala funktioner och om den aktuella sjukdomen, skadan och<br />
den behandling/träning eller annan insats som utvecklar, återvinner och behåller<br />
funktionsförmågan.<br />
Specifik rehabilitering utförs av legitimerad arbetsterapeut och/eller sjukgymnast som<br />
utifrån bedömning och uppsatta mål planerar åtgärder. Åtgärderna kan utföras av annan<br />
vårdpersonal efter instruktion eller delegering. Arbetsterapeut och/eller sjukgymnast<br />
ansvarar för att följa upp och utvärdera resultatet.<br />
Ansvaret för att utföra specifik rehabilitering delas av sjukvårdshuvudmännen enligt<br />
gränssnittsöverenskommelsen.<br />
2 www.kfsk.se/hjalpmedel/hjalpmedelshandbok<br />
3 För mer information se www.boverket.se; www.lund.se<br />
2(7)
Vård- och omsorgsförvaltningen<br />
Vardagsrehabilitering eller allmän rehabilitering föregås inte av en bedömning från<br />
arbetsterapeut eller sjukgymnast. Arbetet utgår från ett rehabiliterande förhållningssätt<br />
som är oberoende av brukarens funktionsnedsättning och som kan utföras av all personal.<br />
Planering och utförande sker på ett sådant sätt att brukaren ges stöd att behålla sina<br />
funktioner och sitt oberoende.<br />
Att arbeta med vardagsrehabilitering innebär att se och ta vara på brukarens egna resurser<br />
och möjligheter. Det är viktigt att som personal ha ett stödjande förhållningssätt och<br />
uppmuntra individen till egen problemlösning och eget handlande.<br />
All personal inom vård och omsorg har ett ansvar att arbeta med vardagsrehabilitering. En<br />
förutsättning för all rehabilitering är dock att den utgår från brukarens behov och<br />
önskemål och att planering sker i samråd med brukaren.<br />
Vardagsrehabiliteringen belyses inte närmare i detta dokument eftersom det inte är en<br />
hälso- och sjukvårdsinsats.<br />
<strong>Rehabiliteringsprocessen</strong><br />
Kommunfullmäktiges och vård- och omsorgsnämndens mål är styrande för vård- och<br />
omsorgsnämndens rehabiliteringsarbete. Detta innebär bland annat att insatserna ska<br />
utföras med flexibilitet, hög kvalitet och stor respekt för den enskildes integritet och<br />
självbestämmande. Den enskilde brukaren ska kunna påverka innehållet i och<br />
utformningen av den vård och omsorg, stöd och service han eller hon har behov av.<br />
Remiss eller motsvarande krävs inte för att få ta del av den <strong>kommun</strong>ala rehabiliteringen.<br />
Arbetsterapeuts respektive sjukgymnasts utredning av brukarens rehabiliteringsbehov är<br />
dock en förutsättning för insatsen. Resultatet av utredningen, förslag på insatser samt mål<br />
och delmål ska diskuteras med och förankras hos brukaren. Om brukaren inte kan<br />
medverka kan diskussionen ske med närstående och/eller kontaktperson.<br />
Vid en samordnad vårdplanering planeras de insatser (sociala, medicinska,<br />
omvårdnadsrelaterade samt rehabiliterande) som krävs för att brukaren ska kunna komma<br />
hem efter en sjukhusvistelse och klara den första tiden i hemmet.<br />
Vid en individuell vårdplanering planeras de insatser (sociala, medicinska, omvårdnadsrelaterade<br />
samt rehabiliterande) som krävs för att tillgodose de behov som framkommit i<br />
det egna boendet.<br />
Bedömning av rehabiliteringsbehovet och planerade rehabiliteringsinsatser ska<br />
dokumenteras i en rehabiliteringsplan som utgör en del av den individuella vårdplanen.<br />
Uppföljning och utvärdering av genomförda insatser är en förutsättning för<br />
kvalitetssäkring.<br />
3(7)
Vård- och omsorgsförvaltningen<br />
<strong>Rehabiliteringsprocessen</strong> ska genomföras med stöd av de arbetsrutiner som beskrivs i<br />
beslutsstödsprocessen 4 enligt nedanstående:<br />
Kommunal rehabilitering sker vanligen i brukarens närmiljö oavsett boendeform.<br />
En rehabiliteringsperiod är alltid tidsbegränsad men kan vid behov förlängas eller<br />
upprepas efter ny bedömning. Rehabiliteringsintensiteten är beroende av vilka mål som<br />
ska uppnås. Insatserna från arbetsterapeut och sjukgymnast kan variera mellan en insats<br />
per dag under en begränsad tid i samband med utredning och bedömning, till en eller ett<br />
par insatser per vecka under högst tre månader.<br />
Rehabiliteringsinsatser kan också utföras av annan personal på uppdrag av arbetsterapeut<br />
och/eller sjukgymnast. En viktig del i rehabiliteringspersonalens arbete är handledning<br />
och instruktion.<br />
I <strong>Lunds</strong> <strong>kommun</strong> finns externa utförare som ansvarar för vård och omsorg inklusive<br />
rehabilitering på uppdrag av vård- och omsorgsnämnden. De övergripande målen för<br />
rehabilitering, liksom rehabiliteringsprocessen och prioriteringsordningen, gäller även för<br />
externa utförare.<br />
Rehabilitering inom olika verksamhetsområden<br />
Särskilt boende för äldre<br />
Rehabilitering inom särskilt boende syftar i första hand till att bevara brukarens aktivitets-<br />
och funktionsförmåga och att förebygga eller fördröja försämringar.<br />
Möjlighet till rehabilitering efter sjukhusvård ska finnas.<br />
Boenden för äldre drivs dels i vård- och omsorgsnämndens egen regi, dels av externa<br />
utförare på uppdrag av nämnden. Ett biståndsbeslut är en förutsättning för boendet.<br />
Oavsett utförare är det arbetsterapeuter och sjukgymnaster som ansvarar för att utreda,<br />
planera, samordna och följa upp rehabiliteringsinsatserna.<br />
Arbetsterapeuter och sjukgymnaster arbetar vanligen mot två eller flera boenden.<br />
Arbetsterapeuter och sjukgymnaster ska bedöma och regelbundet följa upp brukarens<br />
aktivitets- och funktionsförmåga. I samråd med brukaren och vid behov kontaktman eller<br />
närstående planeras rehabiliteringsinsatserna som ska dokumenteras i den individuella<br />
vårdplanen.<br />
4 www.kfsk.se, sök Beslutsstöd<br />
4(7)
Vård- och omsorgsförvaltningen<br />
Förskrivning av individuella hjälpmedel ingår som en del i rehabiliteringen.<br />
Arbetsterapeut och sjukgymnast ska finnas närvarande i de boendes vardag för att kunna<br />
ge personalen handledning och stöd inom ramen för sin kompetens. I förekommande fall<br />
ska träning och behandling kunna ges individuellt och/eller i grupp.<br />
Brukare med vissa insatser enligt LSS 5<br />
Brukare i bostad med särskild service enligt LSS liksom brukare med daglig verksamhet<br />
har huvudsakligen behov av habiliteringsinsatser. Om ett kortvarigt rehabiliteringsbehov<br />
skulle uppstå tillämpas tröskelprincipen. I de fall brukaren inte kan ta sig till regionens<br />
primärvård eller behovet är långvarigt ombesörjs rehabiliteringen vanligen av de<br />
arbetsterapeuter och sjukgymnaster som arbetar med habilitering utifrån det <strong>kommun</strong>ala<br />
ansvaret.<br />
Hemvård<br />
Rehabilitering i hemvård syftar i första hand till att ge brukare i eget boende med<br />
förvärvad funktionsnedsättning möjlighet att bo kvar i det egna hemmet. Detta kan ske<br />
genom träning av basala funktioner (t ex balans och styrka) och aktiviteter (t ex personlig<br />
vård och förflyttning), förskrivning av hjälpmedel samt anpassning av bostaden.<br />
Rehabiliteringsinsatserna ska också i görligaste mån bidra till en meningsfull tillvaro samt<br />
motverka utanförskap.<br />
Arbetsterapeuter och sjukgymnaster ingår i hemvården som är uppdelad på två<br />
verksamhetsområden.<br />
Verksamhetsområde Stöd och aktivering för personer med funktionsnedsättning riktar<br />
huvudsakligen sina insatser till brukare under 65 år med behov av stadigvarande insatser.<br />
Arbetsterapeuter och sjukgymnaster arbetar utan områdesindelning i team med övrig<br />
personal.<br />
Verksamhetsområde Hemvård, rehabilitering och service för seniorer riktar sina insatser<br />
till brukare som är 65 år och äldre men ansvarar även för tillfälliga insatser till brukare<br />
under 65 år. Inom området finns flera hemvårdsområden.<br />
Arbetsterapeuter och sjukgymnaster arbetar områdesvis i team med övrig personal.<br />
Alla brukare kan enligt lagen om valfrihet välja att få sin hemvård utförd av externa<br />
utförare. Oavsett verksamhetsområde eller utförare är det arbetsterapeuter och<br />
sjukgymnaster som ansvarar för att utreda, planera, samordna och följa upp<br />
rehabiliteringsinsatserna i hemvården.<br />
5 Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade<br />
5(7)
Vård- och omsorgsförvaltningen<br />
Korttidsvård<br />
Brukare som behöver återhämta sig efter sjukhusvistelse eller som av olika skäl inte kan<br />
få en säker och trygg vård och omsorg i den egna bostaden kan beviljas en tidsbegränsad<br />
vistelse på korttidsvården.<br />
Huvudmålet för korttidsvårdens rehabiliteringsverksamhet är att brukaren ska kunna<br />
återgå till hemmet. Under vistelsen får brukaren möjlighet att träna basala funktioner och<br />
aktiviteter utifrån sina behov och förutsättningar.<br />
Korttidsvårdens arbetsterapeuter och sjukgymnaster utreder, planerar och samordnar<br />
rehabiliteringsinsatserna.<br />
En förutsättning för att underlätta brukarens återgång till eget boende är samverkan med<br />
hemvårdens rehabiliteringspersonal. Ansvaret för genomförande och uppföljning av<br />
insatserna ska framgå av den individuella vårdplanen.<br />
Prioriteringar<br />
Prioriteringsnivåerna har utarbetats av Kommunförbundet Skånes projektgrupp för<br />
beslutsstödet i syfte att vara ett förtydligande komplement till de nationella riktlinjerna för<br />
prioriteringar inom hälso- och sjukvården 6 .<br />
Inom ramen för vård- och omsorgsnämndens rehabiliteringsarbete har prioriteringsordningen<br />
kompletterats med tidsgränser, dels för ökad transparens gentemot brukare och<br />
personal, dels för att ge möjlighet till uppföljning av verksamheten.<br />
Gemensamt för alla prioriteringsnivåer är brukarens behov av insatser som skapar<br />
trygghet och säkerhet i förhållande till hemsituationen.<br />
Exempel på vad som innefattas i prioriteringsnivåerna:<br />
Prioriteringsnivå 1<br />
• Insatser som ger förutsättningar för brukaren att vistas i hemmet där alternativet<br />
annars är sjukhusvistelse<br />
Kontakt tas och ärendet påbörjas inom två vardagar.<br />
Prioriteringsnivå 2<br />
• Insatser för att brukaren ska klara dagliga aktiviteter som personlig vård,<br />
förflyttning, måltider, på-/avklädning, relationer och vardags<strong>kommun</strong>ikation<br />
• Insatser som kompenserar tillfällig eller permanent funktionsnedsättning<br />
Kontakt tas inom fem vardagar, ärendet påbörjas inom tio vardagar.<br />
6 Socialdepartementets proposition 1996/97:60<br />
6(7)
Vård- och omsorgsförvaltningen<br />
Prioriteringsnivå 3<br />
• Insatser för vardagsaktiviteter med syfte att brukaren ska klara ett självständigt<br />
och aktivt liv i relation med sin omgivning och närmiljö<br />
Kontakt tas inom tio vardagar, ärendet påbörjas inom 15 vardagar.<br />
Insatser som inte kan hänföras till vardagsaktiviteter i bostaden och närmiljön,<br />
t ex fritidsboende, sport, hobby och motion ingår inte i sjukvårdshuvudmännens åtagande<br />
enligt dokumentet Policy och allmänna riktlinjer för hjälpmedelsverksamheten i Skånes<br />
<strong>kommun</strong>er och Region Skåne.<br />
7(7)