Alma-teamet på akutmottagningen vid Universitetssjukhuset i ...

Alma-teamet på akutmottagningen
vid Universitetssjukhuset i Linköping
Elisabet Carlgren
Julia Plath
Projektrapport

Sammanfattning
Olika kartläggningar och forskning har visat att omhändertagandet på akutmottagningen av
äldre patienter med komplexa vård- och omsorgsbehov uppvisar brister.
Projektet syfte var att skapa ett team på akutmottagningen med geriatrisk kompetens och
kunskaper om alternativa vårdformer utanför sjukhuset. Målsättningen var att patienterna
skulle få ett bättre omhändertagande på akuten, vid inläggning på sjukhuset hamna på rätt
vårdplats från början och vid hemskrivning få den uppföljning patienten behövde via
vårdcentral och omsorg via kommunen. Dessutom skulle utbildning om patientgruppens
specifika behov ges till tjänstgörande läkare i teamet genom närvaro av geriatrisk handledare.
Genom insamling av en mängd uppgifter som lagrats i en särskild fil för databearbetning har
vi kunnat konstatera att teamet handlagt 851 patienter under projekttiden.
55 % av patienterna gick hem och av dem som lagts på Alma-obsplats gick 67 % hem.
De som lades in på sjukhuset fick i ca 50 % av fallen komma till geriatriska kliniken varav 12
% lades in på en Alma-obsplats. Övriga 50 % fördelades över sjukhusets kliniker med
akutkliniken som tvåa med 10 % av inläggningarna.
Omvårdnadsmässigt visar siffrorna att nästan alla fått ligga i en mjuk säng, de flesta fått mat
och dryck och att många också fått hemskrivningsbesked.
Under projekttiden har uppföljningar gjorts telefonledes med 131 patienter/anhöriga.
Patienterna är till största delen nöjda eller mycket nöjda med vistelsen i teamet. Man
uppskattar hemskrivningsbeskedet och tycker att informationen som givits varit övervägande
bra.
Personal från akuten och Almateamet har deltagit i fokusgruppsintervjuer där resultatet var
entydigt positivt från båda grupperna. Som personal på akuten ser man att Almateamet
avlastar de övriga teamen genom att man tar hand om de mest omvårdnadskrävande
patienterna och att personalen i Almateamet besitter en kunskap man saknar på akuten.
Almateamets personal tycker att arbetet är stimulerande och att de känner sig välkomna på
akuten.
De paramedicinska insatserna har varit olika organiserade och närvaron har varierat under
projektets gång. Sammanställning av statistik har visat att man gjort 286 bedömningar under
projekttiden. Förskrivning av hjälpmedel har skett och uppföljning gjorts både på
sjukhusavdelningar och i hemmet.
1

.................................................................... 0
Alma-teamet på akutmottagningen ................................................................... 0
vid Universitetssjukhuset i Linköping............................................................... 0
Projektrapport..................................................................................................... 0
Sammanfattning .................................................................................................. 1
Bakgrund.............................................................................................................. 4
Dåligt omhändertagande ............................................................................. 4
Bättre vårdflöde för komplexa patienter ................................................... 4
Syfte ...................................................................................................................... 5
Mål ........................................................................................................................ 5
Metod.................................................................................................................... 6
Ekonomi ............................................................................................................... 6
Teamet .................................................................................................................. 6
Arbetssätt ...................................................................................................... 7
Resultat................................................................................................................. 7
1. Patientdata ............................................................................................. 8
2. Uppföljning av patientnöjdhet ........................................................... 14
Dessa data är hämtade från uppgifter inmatade i LEO-enkät. Bil 3
LEO-enkät.................................................................................................... 14
2

140
120
100
80
60
40
20
0
131
Antal intervjuade patienter
78
Är du nöjd med informationen du fick
av läkaren?
8; 7%
110; 93%
53
Ja
Nej
Totalt
Kvinna
Man
................................ 14
........................................................ 16
3. Fokusgruppsintervju........................................................................... 16
4. Läkemedelspilotstudie......................................................................... 16
5. Alma-obs............................................................................................... 17
6. Paramedicinska insatser ..................................................................... 19
Rehabinsatser Almateamet hösten 2010 ......................................................... 20
Bakgrund..................................................................................................... 20
Resultat........................................................................................................ 20
Diskussion........................................................................................................... 21
Referenslista....................................................................................................... 23
Referenslista………………………………………………………………….. 19
Bilagor
1. Uppdragsbeskrivning
2. Checklista för identifiering av patient med komplext vård – och
omsorgsbehov
3. LEO-enkät patientuppföljning
3

4. Rapport fokusgruppsintervjuer
5. Rapport läkemedelspilotstudie
Bakgrund
Dåligt omhändertagande
Under många år har det pågått olika projekt kring omhändertagandet av äldre patienter med
komplexa vård– och omsorgsbehov. 1999 startade KKSS-projektet (förkortning av de fyra
vårdcentralerna Kärna, Kungsgatan, Skogsfrid och Skäggetorp) på akutmottagningen och
inom primärvården (1). Resultatet från detta projekt visade bl.a. på behovet av att en
representant för Linköpings kommun fanns närvarande på sjukhuset. Detta blev också
verklighet och verksamheten har utökats från en biståndsbedömare till att idag vara fem
personer som arbetar med samordnade vårdplaneringar på sjukhuset.
HIS-projektet (hemsjukvård i samverkan) var nästa projekt kring samma patientgrupp som
mer fokuserade på verksamheten utanför sjukhuset och resulterade bl. a. i
att ”Bedömarteamet” startade på sjukhuset med representanter från geriatriska kliniken, LAH,
dag- och hemrehab och Linköpings kommun (2).
Båda dessa projekt kunde konstatera att det fanns brister i omhändertagandet av de äldre med
komplexa vård- och omsorgsbehov på akutmottagningen. Man kunde också se behovet av att
lägga resurs och kraft på patientgruppen så tidigt i vårdprocessen som möjligt – helst redan
innan patienten kommit till sjukhuset.
Vårdansvaret för fr.a. äldre patienter med oplanerat vårdbehov av obestämd eller komplex
problematik, eller som kan förväntas behöva en längre vårdinsats är idag till stora delar
otydlig på US.
Bättre vårdflöde för komplexa patienter
Med anledning av detta startade hösten 2008 ett US-övergripande projekt med syfte att
förbättra vårdflöden för patienter med komplexa vård- och omsorgsbehov inom
sjukhuset. ”Vårdflöden för patienter med komplexa vårdbehov och översyn av AIM – kedjan”
(3). Projektet leddes av Annica Öhrn. Projektet delades upp i flera delprojekt varav detta är
delprojekt 1 och 2. Bil 1 Projektplan Sedan ett par år tillbaka arbetar Äldreprocessen, NSC,
med att förbättra omhändertagande av samma patientgrupps process före och efter slutenvård.
4

Inom de båda sistnämnda projekten har kartläggningar utförts på patienter över 79 år som
besökt akutmottagningen. Av cirka 36 871 besök på akutmottagningen under ett år, nov 2007okt
2008, var 6267 (17 %) patienter över 79 år. Medelväntetiden för patientgruppen på
akutmottagningen (från ankomst till klar på akutmottagningen) var 3,49 timmar
(variationsvidd 0-14,5 timmar).
4144 (66 %) av patienterna över 79 år lades in och 2123 (34 %) återvände till hemmet eller
avled på akutmottagningen. Av patienter som blev inlagda beräknades ca 47 % (ca 1950) ha
ett komplext vård- och omsorgsbehov enligt fastställda kriterier i checklista dvs. cirka 5
patienter/dygn.
Patientgruppen har hittills ingått i akutmottagningens ordinarie akutverksamhet och har pga.
av detta ibland fått låg prioritet för omhändertagande. Ett antal avvikelser gällande bristande
omhändertagande med större eller mindre konsekvenser för patientgruppen har rapporterats i
avvikelsesystemet Synergi samt framkommit i intervjuer med verksamhetsföreträdare.
Fastställda kriterier som identifierar patientgruppen har saknats.
Läkare som tjänstgör på akutmottagningen saknar i dagsläget den specifika kompetens som
finns inom Geriatriska kliniken och LAH kring denna patientgrupp och alternativa vårdformer.
Tillgängligheten till denna kompetens har hittills begränsats till punktinsatser av
bedömarteamet och vårdplatskoordinatorerna. Ett utbildningsbehov finns för läkare och
sjuksköterskor på akutmottagningen. Inom utbildningsplanen för akutläkare som planeras ta
över bemanningen på Akutmottagningen saknas specifik geriatrisk utbildning.
Syfte
Mål
Att ge ett optimalt omhändertagande av patientgruppen på akutmottagningen genom
införande av ett ALMA-team med specifik sjuksköterskekompetens och närvaro av
geriatrisk handledare.
Att utbilda akutläkare och akutens sjuksköterskor om patientgruppens specifika behov,
så att akutens personal på sikt kan bemanna teamet.
Genom triagering identifiera alla patienter som har komplexa vård- och omsorgsbehov
genom att tillämpa den checklista för identifiering av patientgruppen som tagits fram
av en länsövergripande grupp och omhänderta dessa i Alma-teamet. Bil 2 Checklista
Förbättra omhändertagandet av patientgruppen genom att lägga patienten i mjuk säng
och förse patienten med mat, dryck och de läkemedel patienten behöver.
Minska väntetiderna för patientgruppen på akutmottagningen från idag i genomsnitt ca
fem timmar till ca två timmar.
Minska antalet inläggningar av patientkategorin genom att kunskap om alternativa
5

vårdformer finns inom teamet.
Vid inläggning tillse att patienten kommer till rätt vårdplats från början för att
minimera onödiga flyttningar.
Säkerställa att patienterna lämnar akutmottagningen på ett tryggt och värdigt sätt
särskilt då önskemålet från patienten varit inläggning på sjukhuset.
Metod
Fortlöpande statistiska uppgifter har lagts in i en Accessafil som utarbetats av IT-ansvariga på
NSC stab. De uppgifter som lagts in i databasen är valda utifrån önskemål om parametrar att
utvärdera från projektets referensgrupp.
Fokusgruppsintervjuer har hållits med två grupper. Den ena gruppen har bestått av personal
på akutmottagningen och den andra gruppen av personal som arbetat i själva Almateamet.
Ansvariga för dessa intervjuer har varit Annica Öhrn (huvudprojektledare)och Ann-Mari
Bäckstedt (verksamhetsutvecklare inom NSC).
Uppföljning av patienternas upplevelse av besöket på Almateamet har gjorts genom
telefonintervju inom två veckor efter besöket. Man har också tillfrågat patienten om
uppföljning utanför sjukhuset skett så som det var planerat. Uppgifterna har matats in i en så
kallad LEO-enkät där svaren också har statistikbearbetats.
Ekonomi
Uppdraget var att Almaprojektet skulle finansieras inom befintlig ram. Sedan tidigare fanns
en solidarisk, US-övergripande finansiering av Bedömarteamet. Denna budget flyttades över
till Alma-teamet. Därmed fanns finansiering för 200 % sjuksköterska, 50 % överläkare och
25 % paramedicinare. Inväxlingen av infektionskliniken möjliggjorde att Akutläkarna kunde
bemanna med en underläkare. 50 % överläkare/handledare frikopplades från
Akutmottagningen. Statliga stimulansmedel har inneburit en höjning av paramedicinsk
närvaro till 50 % under 2011.
Teamet
1. Almateamet har bestått av två sjuksköterskor, en undersköterska, en underläkare och
en överläkare som fungerat som handledare, en - två paramedicinare (beroende på
olika arbetssätt som vi testade under projekttiden). Snabb tillgång, via sökare, har
skapats till Linköpings kommuns biståndsbedömare som arbetar på sjukhuset. Dessa
kallas till teamet vid behov av kommunala insatser i hemmet alt. akut korttidsplats.
6

2. Teamets arbetstid har varit måndag till fredag 10:00-18:00. De första veckorna under
projekttiden arbetade teamet tisdag till torsdag. Från 1 februari 2010 utökades
arbetsdagarna till tisdag-fredag. Efter sommaruppehållet började man i augusti 2010
att bemanna teamet måndag-fredag 10.00-18.00. Begränsande faktor var att
handledare saknades vissa dagar. Ändå valde man att ha teamet igång också på
fredagar (utan handledare) för att bibehålla en kontinuitet under veckan även om man
därmed inte kunde upprätthålla utbildningsmålet.
Arbetssätt
Arbetssättet präglas av multiprofessionellt teamarbete.
Processen startar med att Almapatienten identifieras antingen i Akutmottagningens triage eller
av ambulanspersonalen.
När patienten identifierats som Almapatient, är målsättningen att patienten ska få tillgång till
en säng så snart som möjligt. Teamets patientrum med fyra sängplatser på akutmottagningen
ligger i direktanslutning till teamexpeditionen vilket möjliggör en fortlöpande övervakning av
patienterna.
Vid behov av inläggning på sjukhuset kontaktas vårdplastkoordinatorn på samma sätt som vid
övriga inläggningar från akutmottagningen. I möjligaste mån läggs patienten in på geriatriska
kliniken om plats finns, men vid behov även på övriga kliniker. Då akutmottagningens
intagningsavdelning stängde samtidigt som projektet startade öppnade geriatriska kliniken två
observationsplatser med övernattning för patientgruppen. Så kallade Alma-obsplatser.
Enligt en överenskommelse med kommunerna i Östergötland anses inte övernattning på
observationsplats ett dygn vara slutenvård, utan räknas som ett förlängt öppenvårdsbesök.
Detta möjliggör en snabbare handläggning av kommunala ärenden rörande hemtjänst och
eventuellt korttidsboende pga att man gör avsteg från lagen om kommunernas
betalningsansvar.
Resultat
Resultatkapitlet är uppdelat i sex delar:
1. Patientdata
2. Uppföljning av patientnöjdhet
3. Fokusgruppsintervjuer
4. Läkemedelspilotstudie
5. Statistik rörande Alma-obsplatserna
6. Statistik rörande paramedicinarinsatser
7

1. Patientdata
Dessa statistiska resultat härrör från de uppgifter som är inmatade i Accessafilen. Data är
insamlad och bearbetad från perioden 091117-110114
Figur 1. Patientantal
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
851
Totalt antal patienter
511
340
totalt kvinnor män
Medelålder
Totalt 85 år.
Kvinna 85 år, man 84 år.
Boende
673 från ordinärt boende
178 från särskilt boende (servicelägenhet, ålderdomshem, sjukhem, demensboende)
Figur 2. Patientgenomströmning
I genomsnitt 4 patienter per dag.
250
200
150
100
50
0
191
209
Besök/veckodag
187 188
må ti on to fre
Tid på Akuten
Den genomsnittliga tiden patienten tillbringade på akuten från ankomst till avgång var 4
timmar.
Tid till läkare
Patienterna fick i genomsnitt träffa en läkare efter 1 tim och 3 minuter vilket nästan uppfyller
8
76

Socialstyrelsens riktlinjer om att tid till läkare ska vara max 1 timme.
KPP (kostnad per patient)
Från en förstudie 2009 där man under två veckor journalgranskade 230 journaler från
patienter med komplexa vård-och omsorgsbehov som sökt akuten och beräknade kostnaderna
per patient från vårdtillfället och två månader framåt, kunde man konstatera att kostnaderna
per patient i genomsnitt blev 47610 kronor. Samma beräkning gjordes ett år senare på de
patienter man haft i Almateamet under samma tvåveckorsperiod och två månader framåt. Det
var 28 patienter under denna period och den genomsnittliga kostnaden per patient blev i
genomsnitt 41382 kronor.
Figur 3 och 4. Aktuell jourlinje och triageringsfärg vid ankomst till akutmottagningen
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Jourlinje patienten sorterats på i triage/ambulans
3
432
153
133
66 63
Triageringsfärg från triage eller ambulans
110; 13%
144; 17%
27; 3%
38; 4%
245; 29%
Figur 5. Ankomstdiagnos
286; 34%
ej redovisat
Med
Ort
Kir
Inf
NL
Ej reg
Gul
Grön
Orange
Blå
Röd
9

160
140
120
100
80
60
40
20
0
Sjukdom
135
UNS
107
Dyspne
Bröstsmärta
Diagnos vid triagering
61 57 48 39 38 37 34 32 28 24 24 23 15 15 11 11 10
UNS
Buksmärta
Smärta
extremitet
Skada på
höft o lår
Infektion
UNS
Ryggsmärt
Skada
huvud
Bortfall/TIA
För att få en uppfattning om hur många som söker för fallskador kan man räkna ihop ”skada
på höft/lår”, ”skada huvud”, ”skada thorax/rygg” och ”skada på hand/arm” och det ger ett
antal av 106.
Figur 6. Vårdcentralslistning
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
64
Okänt
Skärblacka
1 2 3 1 1 3 1
Marieberg
Ljungsbro
Borensberg
Mjölby
Skänninge
Mantorp
Boxholm
Vårdcentralslistning
34 39 32 30
21
65 67
53
Skäggetorp
Kärna
Ryd
Lambohov
Kungsgatan Lkpg
Valla
Tannefors
11
50
84
52
39
Linghem
Berga
Ekholmen
Nygatan
Johannelund
Yrsel o
Centrumkliniken
2
svindel
66
Diarré
37
1
Åtvidaberg
Kisa
Österbymo
(Om patienten avlidit innan inmatning i Accessafilen skett, har aktuell listning inte gått att få
fram)
Figur 7. Vårdnivå/vårdinsatser vid ankomst
35
30
25
20
15
10
5
0
Vårdnivå/vårdinsatser vid ankomst
Basal hsjv LAH-ansl Hemrehab IHP 0 HLR
Figur 8. Vem beslutade att patienten skulle söka på akutmottagningen?
Skada
thorax/rygg
Svimning o
kollaps
Anemi
Urinproblem
Skada på
hand/arm
Konfusion
Lokal
infektion
101
Övriga
10

250
200
150
100
50
0
231
123
Ankomstsätt
185
125
Sökt själv Via anhörig Via dsk/ksk Via hemtj/pers
boende
181
Via remiss Via SVR
Figur 9. Kontakter tagna av personal i teamet för kartläggning av patientens vårdbehov vid
ankomst till akutmottagning och för planering av patientens vård vid hemskrivning/inläggning.
300
250
200
150
100
50
0
103
46
201
15
Tagna kontakter
20
187
278
Biståndsbedömare Lkpg
Paramed
Dsk/ksk
5
Bist. bed. andra kommuner
Distr. Läk.
Hemtjänst/pers boende
Anhörig
Figur 10. Omvårdnadsinsatser av personalen i teamet
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Säng
756 710
Dryck
Omvårdnadsinsatser
Mat
576
Läkemedel
405
Toalettbesök
580
Hemskrivningsbesked
Figur 11. Inläggning på sjukhuset alternativt hemgång
306
11

279; 33%
106; 12%
Resultat inläggning/hem
Figur 12. Insatser vid hemgång
160
140
120
100
80
60
40
20
0
151
Utan hemtjänst
110
Till säbo
100
72 63
Samma insatser
från hemtjänst
Uppföljn. av
dsk/ksk
Mer insatser från
hemtjänst
Akut-LAH
anslutning
Figur 13. Inläggningar
466; 55%
Resultat vid hemgång
21 18
Nyinstallerat larm
Hem
Inläggning
Alma-obs
7 6 3 4 2 8 9 3
Akut kortis
Palliativ LAH
anslutning
Basal
hemsjukvård
Hemrehab
Siktet
Nya hjälpmedel
Brytpunktsbedöm
ning gjord
Avlidna
12

120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
106
Alma-obs
Antal inläggningar/klinik 091117-
110114
82
Ger
39
Akut
30 24 22 19 19 14 13
Övrig
Ort
EMA
Inf
Kir
Nl
Njur
8 7
Kard
AVD 96
Vid datainsamling 110114 hade 161 patienter av 850 (ca 19 %) som behandlats i Almateamet
avlidit
Figur 14. Antal patienter som besökt akuten 2 eller fler gånger (110114) efter det registrerade
besöket på Almateamet
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ALMA antal flergångsbesökare
2 ggr 3 ggr 4 ggr
2
Lung
13

2. Uppföljning av patientnöjdhet
Dessa data är hämtade från uppgifter inmatade i LEO-enkät. Bil 3 LEO-enkät
Figur 15-16. Intervjuade patienter
140
120
100
80
60
40
20
0
120
100
80
60
40
20
0
131
107
Antal intervjuade patienter
78
53
Vem är intervjuad?
21
3
Patient
Anhörig
Annan
Totalt
Kvinna
Figur 17. Upplevelse av vistelsetiden på akutmottagningen
Man
14

66; 57%
Hur upplevde du väntan på
akutmottagningen?
2; 2% 12; 10%
36; 31%
Figur 18,19, 20. Frågor avseende information
Har du fått information via
hemskrivningsbeskedet?
32; 27%
88; 73%
Ja
Nej
Dåligt
Mindre bra
Bra
Mycket bra
Är du nöjd med informationen?
6; 6%
90; 94%
Ja
Nej
15

Är du nöjd med informationen du fick
av läkaren?
8; 7%
110; 93%
Ja
Nej
Enkäten innehöll också en öppen fråga där patienten kunde lägga till om det var något övrigt
man ville ta upp.
Generellt sett är patienterna mycket nöjda, vilket man ger uttryck för.
Beträffande hur man upplevt information som givits, påpekar man att informationen via
hemskrivningsbeskedet överlag upplevts positivt. Läkarinformationen får lika mycket positiva
som negativa kommentarer där språkförbistring verkar vara största problemet.
Man beskriver önskemål om inläggning som inte blev av.
Den uppföljning som planerats av Almateamet blev i vissa fall inte av – t.ex. kontakt med
vårdcentralen.
3. Fokusgruppsintervju
Se rapporten i sin helhet Bil 4 Fokusgruppsintervju
4. Läkemedelspilotstudie
En pilotstudie genomfördes av en apotekare verksam vid avdelningen för klinisk farmakologi
med 20 Almapatienter för att undersöka förekomst av läkemedelsrelaterad sjuklighet samt
förhindringsbarhet. Studien genomfördes så som en retrospektiv journalgenomgång och med
16

patientintervjuer under tidsperioden dec 2009 – mars 2010. Bil 5 Läkemedelspilotstudie
Sammanfattningsvis hittades 17 patienter med ≥1 ADE (adverse drug event). 13 patienter med
förebyggbar ADE, 5 patienter med dominant orsak till besök, 6 patienter med delvis orsak till
besök.
5. Alma-obs
Denna statistik är insamlad och sammanställd av geriatriska kliniken från starten 100118 och
tom december 2010. Siffrorna gäller det totala antalet patienter. Det har tyvärr inte gått att
följa de patienter som lagts in från Almateamet separat, då datainsamlingen enbart sorterar på
vilken tidpunkt patienten kommit till avdelningen och om patienten kommit från akuten eller
hemmet.
Figur 21. Totalt antal patienter
250
200
150
100
50
0
Antal patienter jan-dec 2010
236
Medelålder 85 år
Figur 22. Boendeform
37
139
Boende vid inskrivning
199
97
Ordinärt
Särskilt
Totalt
Kvinnor
Män
17

Figur 23. Inskrivningsorsak
70
60
50
40
30
20
10
0
64
60
48
37
Orsak till inskrivning
27 24
17
11
40
Fall
Smärta
Infektion
Avtackling
Andningsproblem
Kräkning, förstoppning
Yrsel
Förvirring
Annan
Figur 24. Hem eller vidare till annan vårdplats
62; 26%
Hem/till annan vårdplats
17; 7%
Figur 25. Utskrivning
157; 67%
Utskrivna
Inlagda ger. avd.
Inlagda andra
avd.
18

120
100
80
60
40
20
0
Ordinärt boende
105
Geriatriska kliniken
Figur 26. Vårdtid
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
31
Utskrivning till
62
Särskilt boende
Vårdtid
173
30
Korttidsboende
19 17
Andra sjukhuskliniker
< 24 timmar 1 dygn 2 dygn ≥ 3 dygn
21
6. Paramedicinska insatser
11
Avlidna
Under projektets gång har insatserna från sjukgymnast och arbetsterapeut varierat. Vid start
ingick sjukgymnast och arbetsterapeut från Rörelse och Hälsa i samma procentsats som
Bedömarteamet hade, dvs. 12,5 % vardera. Under en period, september – december 2010,
frigjordes sjukgymnast eller arbetsterapeut från geriatriska kliniken (se fullständig rapport
nedan).
Tabell 1. Antal paramedicinska insatser 091117-101001
Antal
091117-101001
insatser
Rörelse och Hälsa 72
3
19

Tabell 2. Antal paramedicinska insatser 101001-110114
Antal
101001-110114
insatser
Rehabgruppen 185
Rörelse och Hälsa 31
Rehabinsatser Almateamet hösten 2010
(Rehabgruppen NSC Johanna Rydja)
Bakgrund
From sep 2010 – dec 2010 frigjordes resurser från Geriatriska kliniken så att sjukgymnast
eller arbetsterapeut kunde arbeta i ALMA-teamet på akutmottagningen mellan kl. 13-18 varje
vardag. 2 personer hade huvuduppdrag för bemanningen men samtliga sjukgymnaster och
arbetsterapeuter i Rehabgruppen NCS med uppdrag på Geriatriska kliniken ansvarade för
bemanningen enligt ett roterande schema. Rehabgruppen NSC bemannade med antingen en
sjukgymnast eller en arbetsterapeut per arbetspass. Hemrehab fortsatte under denna period att
arbeta som tidigare genom att en arbetsterapeut och en sjukgymnast dagligen kom till ALMAteamet
innan lunch.
Varje patientkontakt registrerades enligt ett urval parametrar för att kartlägga arbetsinsatsen.
Dessa resultat är sammanställda för oktober och november. I december skickades även en
enkät med 4 frågor ut till 13 personer i ALMA-teamet som under hösten samverkat med
sjukgymnast och arbetsterapeut. 6 personer svarade.
Resultat
Totalt träffade arbetsterapeut och/eller sjukgymnast under oktober och november 150
patienter. De flesta sökte för smärta, att de hade fallit eller hade andningsproblem (62 %).
Arbetsterapeut eller sjukgymnast samverkade i dialog med övriga teamet för att kartlägga
patientens problem. Därefter genomfördes ytterligare bedömningar ex.
förflyttningsbedömning, gångbedömning, aktivitetsbedömning när det gäller toalettbesök och
funktionsundersökningar för att ytterligare belysa problematiken och initiera åtgärd.
Återgärderna bestod till största delen av att ge information och råd till patienten eller anhöriga.
En mindre del av patienterna fick någon slags behandling ex. utprovning av stödstrumpor
eller utprovning av hjälpmedel. Arbetsterapeut och sjukgymnast rapporterade också till
mottagande kollega i primärvård om patienten gick direkt hem eller till kollega på
vårdavdelning om patienten lades in för ev. ytterligare åtgärd eller uppföljning. Vid 2
tillfällen gjorde sjukgymnast eller arbetsterapeut från Rehabgruppen NSC hembesök.
I de svar på de enkätfrågor som skickades ut till övriga medarbetare i teamet framkom att man
upplevt att arbetsterapeut och sjukgymnast genom att vara en längre tid under dagen känts
20

som en del av teamet och att man fått mer kvalificerade funktionsbedömningar. Man såg
också att arbetsterapeut och sjukgymnast hade snabba kanaler med rätt kontakter i
primärvården. Man såg ingen skillnad på om arbetsterapeut eller sjukgymnast tjänstgjorde i
ALMA-teamet, då de kontaktade annan kollega i Rehabgruppen vid behov av mer
yrkesspecifika bedömningar. Både arbetsterapeut och sjukgymnast sågs som en naturlig del i
teamet och omvårdnaden. Att sjukgymnast och arbetsterapeut finns på plats och direkt är med
i teamdiskussionerna när patienten anländer sågs som ett bra utnyttjande av tiden.
Vårdplatskoordinatorerna hade ibland behov av bedömningar av andra patienter på
akutmottagningen vilket gav en bättre bild av patientens funktion inför beslut om hemgång.
Som styrka för patienterna sågs ffa. ett helt omhändertagande vid ett och samma tillfälle med
etablerade kontakter i nästa steg när patienten gick hem. Övriga medarbetare i teamet såg
också en ökad patientsäkerhet med den breddade bedömningen av sjukgymnast och
arbetsterapeut för ett adekvat omhändertagande och som beslutsunderlag för vidare vård.
Diskussion
Redan under projekttiden etablerades Almateamet som ett fullt fungerande team.
Medelålder, boendeformer och vårdnivå/vårdinsatser vid ankomst visar att vi hittat rätt
patienter genom att använda den framtagna checklistan med kriterier för en patient med
komplexa vård- och omsorgsbehov. Identifiering av en Almapatient har dock ibland blivit fel
och vi har fått omvärdera våra beslut. Samarbetet med övriga team på akutmottagningen när
patient behövt flytta mellan teamen, har då inte varit något problem.
Fördelningen av antalet patienter/veckodag visar betydligt färre patienter på fredagar och
detta tolkar vi beror på två faktorer. För det första hade vi inget Almateam igång på fredagar
de första månaderna. För det andra har vi inte haft tillgång till geriatrisk handledare på
fredagar. Detta understryker vikten av närvarande handledare.
Antal patienter per vårdcentral Almateamet handlagt återspeglar säkert flera faktorer. Antalet
listade äldre på vårdcentralen har naturligtvis betydelse liksom vårdcentralens arbetssätt med
basal hemsjukvård, vilket många av dessa patienter skulle ha behov av, men som inte är så väl
utbyggt ännu. Vissa distriktssköterskor och kommunsköterskor har som rutin att kontakta
Almateamet innan patienten skickas till akutmottagningen, vilket möjliggör att patienten
redan vid ankomst till akutmottagningen är väntad och tas omhand i Almateamet utan
fördröjning. Denna skillnad mellan vårdcentralerna väcker frågor som kan undersökas djupare.
Stor andel (42 %) söker själva eller via anhörig utan föregående kontakt med sjukvård. Dessa
patienter kan man naturligtvis inte förhindra att de åker till akuten. Intressant vore att närmare
studera denna patientgrupp och se om några av dem skulle vara i behov av basal hemsjukvård
21

och därmed få en ökad tillgänglighet till sjukvård dygnet runt. Data angående kontakt med
SVR före besöket på akutmottagningen verkar inte korrekta. Vi misstänker att flera varit i
kontakt med SVR och att den låga siffran beror på bristande registrering. Man glömmer helt
enkelt att fråga patienten om denne varit i kontakt med SVR och de flesta uppger inte detta
spontant.
Ett av målen med Almateamet var att minska tiden på akutmottagning till två timmar. Detta
mål övergavs relativt tidigt i processen då vi såg att tiden på Almateamet var värdeskapande i
sig. Ändå ligger genomsnittstiden på fyra timmar vilket inte är mycket med tanken på det
vårdinnehåll som patienten får ta del av.
Almateamets patienter kommer från alla traditionella jourlinjer på akuten. Majoriteten
sorterades som medicinpatienter, 51 %, vilket inte var oväntat. Vi kan dock se att teamet, pga
den multiprofessionella sammansättningen, skulle kunna göra stor nytta för flera
patientgrupper t.ex. ortoped- och neurologpatienter.
Triageringsfärg enl. METTS återspeglar att Almapatienter kan hamna i alla
prioriteringsgrupper då triageringsfärgen sätts efter patientens tillstånd avseende
vitalparametrar (andningsfrekvens, puls, blodtryck, saturation och vakenhetsgrad). Inför
projektstarten framfördes farhågor om att det kunde föreligga vissa patientrisker pga bristande
akutmedicinsk kompetens i Almateamet. Samarbetet mellan det geriatriskt inriktade
Almateamet och de andra teamen på akuten har visat sig vara oproblematisk och enkel. De
svårt sjuka patienterna har fördel av att ligga i en säng i Almateamets lokal med möjlighet till
ständig uppsikt om ej medicinska insatser kräver ett akutrum. Anmärkningsvärt är ändå den
rätt så höga andel (16 % ) av röda/orange patienter. På akutmottagningen som helhet, triageras
ca 25 % som röda/orange. En förklaring här kan vara att en patient med svåra grundsjukdomar
har påverkade vitalparametrar habituellt och därmed triageras högt (röd/orange).
Patientgruppen har också generellt små marginaler för akuta försämringar som snabbt gör
dem påverkade i t.ex. andningsfrekvens och saturation.
Omvårdnadsmässigt kan man konstatera att de flesta fått ligga i en mjuk säng, många har fått
mat, dryck och hemskrivningsbesked. De som inte fått mat och dryck är de som inte kunnat
äta eller dricka eller inte fått göra detta pga olika undersökningar. Siffran för antal
toalettbesök kan kännas låg, men många av de patienter som tas omhand i teamet har blöjor
eller KAD. Hemskrivningsbesked har givits till 65 % av patienterna vilket vi tycker är en lite
för låg siffra. Målet måste vara att 100 % får detta, då vi ser av utvärderingen att
hemskrivningsbeskedet är mycket uppskattat.
Ett mål i projektet har varit att säkerställa att patienterna lämnar akutmottagning på ett tryggt
och värdigt sätt särskilt då önskemålet från patienten varit inläggning på sjukhuset. Den höga
andelen av kontakter som tagits till distriktssköterska/kommunsköterska, biståndsbedömare,
hemtjänstpersonal och anhöriga visar att detta mål är väl förankrat i Almateamets arbetssätt,
även om registreringen av kontakterna sannolik uppvisar vissa brister. Enl. siffror från
Linköpings kommun ligger sökfrekvensen från Almateamet och Alma-obs på ca 40 sökningar
22

per månad. Sammanlagt 103 registrerade kontakter med biståndsbedömare i
Linköpingskommun under hela projekttiden tolkas då som underregistrering. Viktigt att
påpeka är att det inte ingår i arbetssättet på resten av akutmottagningen att överhuvudtaget
kontakta kommunens biståndsbedömare. Även den i Almateamet regelbundet tagna kontakten
med ansvarig distriktssköterska/kommunsköterska är ett nytt arbetssätt för att öka
patientsäkerheten. Detta återspeglas även i resultat av patientuppföljningen där patienterna
visar sig vara nöjda med uppföljning av sjuksköterska i hemmet efter besöket i Almateamet.
Från Almateamet går 55 % hem direkt. 12 % läggs in på Alma-obsplats och 33 % läggs in på
respektive organkliniker. När man tittar närmare på insatser vid hemgång går den största
gruppen av patienter hem utan större ändringar beträffande insatser från sjukvården och
kommunen. Uppföljning via distriktssköterska/kommunsköterska initieras nästintill alltid via
Almateamet och även här misstänker vi en underrapportering. Det goda samarbete teamet har
med kommunen återspeglas i att vi har kunnat skicka patienter direkt till korttidsboende,
installera larm och utöka hemtjänst samma dag. Närhet till LAH för direktanslutning och
kunskap om palliativ vård och brytpunktsbedömningar har lett till fler anslutningar till LAH
från akutmottagningen och att brytpunktsbedömningar gjorts. Handledarna har en viktig
funktion att utbilda akutläkarna i dessa bedömningar, då palliativ vård ges ett ytterst litet
utrymme i läkarutbildningen.
Av de patienter som läggs in går ca 50 % till geriatriska kliniken (106 Alma-Obs, 82
geriatrisk vårdavdelning) som historiskt inte varit en klinik som tagit emot många patienter
direkt från akutmottagningen. Resten av patienterna läggs in på olika avdelningar på
sjukhuset där inläggningsorsak och vårdplatssituationen avgör var patienten läggs in.
Vi intervjuade 131 patienter och eller anhöriga för att undersöka patientnöjdheten med fokus
på hur man upplevde tiden när man vistades i teamet och hur informationen hade tagits emot.
Generellt visade sig patienterna vara mycket nöjda och mycket viktigt här är att poängtera den
uppskattade skriftliga informationen vid hemgång.
Referenslista
1. Carlgren G. Vårdflöden för Äldre – KKSS. Lokalt utvecklingsarbete i primärvården.
FOU-enheten för Primärvård och Psykiatri Landstinget i Östergötland; december
2001.
2. Carlgren G. Hemsjukvård i samverkan. Projektrapport. Landstinget i Östergötland;
juni 2003. Kan rekvireras av författaren.
23

3. Öhrn A. ”Vårdflöden för patienter med komplexa vårdbehov” och ”Översyn av AIMvårdkedja”.
Delrapport. Landstinget i Östergötland; 2009-03-26. Kan rekvireras av
författaren.
24