Värdet av en eldriven rullstol - Hjälpmedelsinstitutet
Värdet av en eldriven rullstol - Hjälpmedelsinstitutet
Värdet av en eldriven rullstol - Hjälpmedelsinstitutet
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Värdet</strong> <strong>av</strong> <strong>en</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong><br />
– hälsoekonomisk analys <strong>av</strong> förskrivning<br />
<strong>av</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong>ar till äldre personer<br />
med funktionsnedsättning
© <strong>Hjälpmedelsinstitutet</strong> (HI), 2013<br />
Författare: Lars Hagberg, Liselotte Hermansson, Carin Fredriksson, Ingvor Pettersson<br />
– Örebro universitet, Örebro läns landsting<br />
Ansvarig handläggare: Raymond Dahlberg, HI<br />
URN:NBN:se:hi-2013-13321-pdf<br />
Artikelnummer: 13321-pdf<br />
Publikation<strong>en</strong> kan hämtas som ett pdf-dokum<strong>en</strong>t på <strong>Hjälpmedelsinstitutet</strong>s webbplats,<br />
www.hi.se. D<strong>en</strong> kan också beställas i alternativa format från HI.
<strong>Värdet</strong> <strong>av</strong> <strong>en</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong><br />
– hälsoekonomisk analys <strong>av</strong> förskrivning<br />
<strong>av</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong>ar till äldre personer<br />
med funktionsnedsättning<br />
Lars Hagberg<br />
Liselotte Hermansson<br />
Carin Fredriksson<br />
Ingvor Pettersson<br />
<strong>Hjälpmedelsinstitutet</strong>
Förord<br />
En grundläggande princip för sv<strong>en</strong>sk hälso- och sjukvård är allas lika rätt<br />
att få d<strong>en</strong> hjälp de behöver. Prioritering mellan olika behövande ska ske<br />
baserat på behov med beaktande <strong>av</strong> kostnadseffektivitet. För att <strong>en</strong> adekvat<br />
prioritering ska kunna göras behövs underlag i form <strong>av</strong> beskrivningar<br />
<strong>av</strong> tillståndets svårighetsgrad, insats<strong>en</strong>s effekt och kostnadseffektivitet.<br />
För äldre personer med bestå<strong>en</strong>de funktionsnedsättning med behov <strong>av</strong><br />
eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> saknas till stor del dessa underlag. Vår förhoppning är att<br />
d<strong>en</strong>na studie kan bidra till att minska d<strong>en</strong>na brist.<br />
Studi<strong>en</strong> har skett i samarbete mellan Örebro universitet, Institution<strong>en</strong> för<br />
Hälsovet<strong>en</strong>skap och medicin, och Örebro läns landsting, C<strong>en</strong>trum för<br />
hjälpmedel samt Vårdvet<strong>en</strong>skapligt forskningsc<strong>en</strong>trum. Studi<strong>en</strong> har finansierats<br />
med medel från <strong>Hjälpmedelsinstitutet</strong> inom ram<strong>en</strong> för regeringsuppdraget<br />
Teknik för äldre, www.teknikforaldre.se.<br />
Örebro, december 2012<br />
Ingvor Pettersson<br />
projektledare<br />
5
6<br />
Innehåll<br />
Förord ..................................................................................................... 5<br />
Sammanfattning .................................................................................. 7<br />
English summary ................................................................................. 9<br />
Bakgrund ............................................................................................... 10<br />
Äldre personer med funktionsnedsättning och eldrivna <strong>rullstol</strong>ar .... 10<br />
Hälsoekonomisk analysmetod ............................................................ 11<br />
Hälsoekonomisk utvärdering <strong>av</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong>ar ............................. 12<br />
Kostnadseffektivitet och prioriteringar inom<br />
hälso- och sjukvård<strong>en</strong> .......................................................................... 14<br />
Syfte och Mål......................................................................................... 16<br />
Målgrupp ................................................................................................ 16<br />
Metod ...................................................................................................... 17<br />
Studiedesign ......................................................................................... 17<br />
Livskvalitet ............................................................................................. 19<br />
Hälsoekonomisk analys ....................................................................... 22<br />
Statistisk analysmetod ......................................................................... 23<br />
Tidsplan och projektets g<strong>en</strong>omförande ........................................ 23<br />
Resultat .................................................................................................. 24<br />
Kostnadseffektivitet ............................................................................. 24<br />
Diskussion ............................................................................................. 31<br />
Refer<strong>en</strong>ser ............................................................................................. 35
Sammanfattning<br />
Studi<strong>en</strong>s huvudsyfte var att utvärdera om förskrivning <strong>av</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong>ar<br />
för äldre personer med bestå<strong>en</strong>de funktionsnedsättning och betydande förflyttningssvårigheter<br />
är kostnadseffektivt.<br />
Delsyft<strong>en</strong> var att studera olika livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>ts förmåga att fånga<br />
användarnas förändring i livskvalitet relaterat till hjälpmedel och att<br />
rekomm<strong>en</strong>dera hälsoekonomisk analysmetod vid analyser <strong>av</strong> användning<br />
<strong>av</strong> hjälpmedel.<br />
I Örebro län är kriterierna för förskrivning <strong>av</strong> <strong>en</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> att<br />
person<strong>en</strong> har bestå<strong>en</strong>de funktionsnedsättning som medför betydande förflyttningssvårigheter<br />
där behovet inte kan tillgodoses på annat sätt.<br />
Person<strong>en</strong> ska ha kontinuerligt behov 2-3 gånger per vecka året runt för att<br />
självständigt klara sina förflyttningar.<br />
Undersökningsgrupp<strong>en</strong> bestod <strong>av</strong> personer som remitterats till C<strong>en</strong>trum<br />
för hjälpmedel, Örebro läns landsting, för utprovning <strong>av</strong> <strong>en</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong>.<br />
Studi<strong>en</strong> g<strong>en</strong>omfördes med <strong>en</strong> före- och efterdesign med två mättillfäll<strong>en</strong><br />
och med <strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tion i form <strong>av</strong> förskrivning <strong>av</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong>.<br />
Mätningar gjordes före förskrivning <strong>av</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> och efter cirka<br />
4 månaders användning. Studi<strong>en</strong> pågår fortfarande (december 2012) och<br />
här pres<strong>en</strong>teras ett delresultat. Det är baserat på 35 deltagare.<br />
Samtliga deltagare fick <strong>en</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> klassificerad <strong>av</strong> <strong>Hjälpmedelsinstitutet</strong><br />
som klass B eller C. Alla förskrivna <strong>rullstol</strong>ar var trehjuliga<br />
s.k. scooters. Rullstolar <strong>av</strong> klass B är tillräckligt kompakta för att kunna<br />
hanteras inomhus i begränsad omfattning och klarar utomhushinder<br />
i begränsad omfattning. Klass C är större och klarar fler hinder och kan<br />
köras långa sträckor.<br />
I d<strong>en</strong> hälsoekonomiska analys<strong>en</strong> jämfördes kostnader för eldrivna <strong>rullstol</strong>ar<br />
med minskade kostnader, mindre tidsåtgång för närstå<strong>en</strong>de och förändring<br />
<strong>av</strong> livskvalitet.<br />
Kostnad<strong>en</strong> för <strong>en</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> var 7 945 kr första året och därefter<br />
4 145 kr per år. Resekostnad<strong>en</strong> minskade med 2 300 kr per år (p = 0,04)<br />
och närstå<strong>en</strong>des tidsbesparing var 161 timmar per år (p = 0,02). Livs-<br />
kvalitet<strong>en</strong> förbättrades i intervallet 0–0,3 QALY under 3-5 år. Resultatet<br />
kan sammanfattas i fyra grupper:<br />
7
8<br />
• Om närstå<strong>en</strong>des tid inte anses ha något värde och antagande<br />
görs att livskvalitet inte har påverkats = ej kostnadseffektivt.<br />
• Om närstå<strong>en</strong>des tid värderas som restid (<strong>en</strong>ligt SIKAs 1 rekom-<br />
m<strong>en</strong>dation) och antagande görs att livskvalitet inte har<br />
påverkats = kostnadseffektivt (leder till nettobesparingar och<br />
är kostnadseffektivt obero<strong>en</strong>de <strong>av</strong> livskvalitet).<br />
• Om närstå<strong>en</strong>des tid inte anses ha något värde och antagande<br />
görs att livskvalitet har påverkats <strong>en</strong>ligt medelvärde = kostnads-<br />
effektivt (acceptabel kostnad per vunnet QALY).<br />
• Om närstå<strong>en</strong>des tid värderas som restid (<strong>en</strong>ligt SIKAs rekom-<br />
m<strong>en</strong>dation) och antagande görs att livskvalitet har påverkats<br />
= kostnadseffektivt (leder till nettobesparing och vunna QALYs).<br />
Vår bedömning är att förskrivning <strong>av</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong>ar till äldre personer<br />
med bestå<strong>en</strong>de funktionsnedsättning som medför betydande förflyttningssvårigheter<br />
är kostnadseffektiv. I d<strong>en</strong>na begränsade studie går det dock<br />
inte att belägga det med säkerhet. Bedömning<strong>en</strong> bygger på följande:<br />
• Förbättrad livskvalitet (SF-36), upplevd nytta (IPPA) och<br />
ökad aktivitet och delaktighet (WHODAS 2.0). Studi<strong>en</strong>s<br />
begränsade omfattning, m<strong>en</strong> framför allt de hälsoekonomiska<br />
livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s (EQ-5D, EQ VAS, SF-6D och HUI3)<br />
dåliga anpassning till d<strong>en</strong> aktuella grupp<strong>en</strong>, har gjort att<br />
vinster i QALYs är osäkra.<br />
• Signifikant minskade kostnader för resor.<br />
• Signifikant minskad tid för service från närstå<strong>en</strong>de. Det är<br />
oklart hur d<strong>en</strong>na tidsbesparing ska värderas; allt från 0 kr<br />
till 187 kr per timme rekomm<strong>en</strong>deras i litteratur<strong>en</strong>. Intervjuer<br />
med närstå<strong>en</strong>de bekräftar att effekterna <strong>av</strong> d<strong>en</strong> eldrivna<br />
<strong>rullstol</strong><strong>en</strong> är värdefull för dem.<br />
De använda livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> bedöms g<strong>en</strong>omgå<strong>en</strong>de ha dålig<br />
förmåga att mäta de vinster som ett hjälpmedel innebär. Två <strong>av</strong> dem<br />
fångar sociala vinster, m<strong>en</strong> ing<strong>en</strong> fångar d<strong>en</strong> komp<strong>en</strong>sation i funktionsförmåga<br />
som d<strong>en</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong><strong>en</strong> medför.<br />
1 Stat<strong>en</strong>s institut för kommunikationsanalys
English summary<br />
The aim of the study was to evaluate cost-effectiv<strong>en</strong>ess of prescribing<br />
powered wheelchairs to elderly people with disability.<br />
A pre- and post-interv<strong>en</strong>tion design was used with follow up at 4-month.<br />
The study is still ongoing and here is an interim result pres<strong>en</strong>ted based<br />
on 35 participants.<br />
In the calculation of cost-effectiv<strong>en</strong>ess, cost of powered wheelchair, gains in<br />
quality of life, s<strong>av</strong>ings and relatives less time use were considered.<br />
Costs of the powered wheelchair were 7 945 SEK the first year, and<br />
4 145 SEK the following years. Tr<strong>av</strong>elling costs decreased with 2 300 SEK<br />
yearly (p = 0,04) and relatives time s<strong>av</strong>ing were 161 hours yearly (p = 0,02).<br />
Quality of life increased in the range of 0 – 0,3 QALYs during 3-5 years (ns).<br />
If cost-effectiv<strong>en</strong>ess ratios are calculated based on mean QALY gain, the<br />
interv<strong>en</strong>tion can be regarded as cost-effective. Further, if time s<strong>av</strong>ings are<br />
valued in the same way as in transportation investm<strong>en</strong>t, the interv<strong>en</strong>tion<br />
is cost s<strong>av</strong>ing.<br />
Used quality of life instrum<strong>en</strong>ts (EQ-5D, EQ VAS, SF-6D and HUI3) were<br />
ins<strong>en</strong>sitive to quality of life gains related to powered wheelchair.<br />
9
10<br />
Bakgrund<br />
Äldre personer med funktionsnedsättning<br />
och eldrivna <strong>rullstol</strong>ar<br />
I dag har äldre personer tillgång till ett stort utbud <strong>av</strong> hjälpmedel som<br />
kan bidra till ett fortsatt aktivt liv. G<strong>en</strong>erellt syftar hjälpmedel till att <strong>en</strong><br />
person själv eller med hjälp <strong>av</strong> andra ska kunna tillgodose grundläggande<br />
personliga behov som att klä sig och sköta sin hygi<strong>en</strong>, delta i fritidsaktiviteter<br />
och fungera i hemmet och närmiljön. Hjälpmedel kan komp<strong>en</strong>sera<br />
för skillnad<strong>en</strong> mellan <strong>en</strong> persons kapacitet och omgivning<strong>en</strong>s kr<strong>av</strong> [1, 2]<br />
och öka livskvalitet<strong>en</strong> [3, 4].<br />
Förskrivning <strong>av</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong>ar har ökat under de s<strong>en</strong>aste årtiond<strong>en</strong>a.<br />
År 2002 var preval<strong>en</strong>s<strong>en</strong> 226 eldrivna <strong>rullstol</strong>ar per 100 000 innevånare<br />
i Sverige [5]. I takt med att andel<strong>en</strong> äldre i samhället ökar och att äldre<br />
idag är mer aktiva än tidigare så torde förskrivning <strong>av</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong>ar<br />
till äldre öka. Det är hjälpmedel som i relation till andra hjälpmedel är relativt<br />
dyra och med stor tidsåtgång för förskrivning och initialt stöd i användandet.<br />
I d<strong>en</strong> här studi<strong>en</strong> var de eldrivna <strong>rullstol</strong>arna trehjuliga scooters<br />
<strong>av</strong> klass B och C, med ett inköpspris mellan 17 000 kr och 44 000 kr.<br />
För <strong>en</strong> person med rörelsehinder kan ett hjälpmedel som <strong>en</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong><br />
betyda skillnad<strong>en</strong> mellan ett aktivt och passivt liv. Antalet studier som<br />
studerat effekt<strong>en</strong> är dock få. I <strong>en</strong> systematisk litteraturstudie om förflyttningshjälpmedel<br />
granskades studier med fokus på personernas aktivitet<br />
och delaktighet i vardag<strong>en</strong> [6]. Slutsats<strong>en</strong> var att förflyttningshjälpmedel<br />
förbättrade detta. Dock berörde <strong>en</strong>dast tre <strong>av</strong> studierna betydels<strong>en</strong> <strong>av</strong> <strong>en</strong><br />
eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> för aktivitet och delaktighet i vardag<strong>en</strong>.<br />
Vid ett tidigare projekt har användning <strong>av</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong>ar för personer<br />
med stroke utvärderats [7, 8]. Personerna i undersökningsgrupp<strong>en</strong> var<br />
mellan 43-85 år och resultatet visade bland annat att <strong>av</strong> 118 nämnda problem<br />
innan förskrivning <strong>av</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> så <strong>av</strong>hjälptes 101. Troligtvis<br />
kan användning <strong>av</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> äv<strong>en</strong> påverka aktivitet och delaktighet<br />
hos personer äldre än 65 år, m<strong>en</strong> inga studier belyser ännu detta. Vilk<strong>en</strong><br />
påverkan eldrivna <strong>rullstol</strong>ar kan ha på äldres livskvalitet är studerat i<br />
begränsad omfattning. En studie visar höjd livskvalitet för pati<strong>en</strong>ter med<br />
stroke [7].<br />
Så vitt vi vet har ing<strong>en</strong> hälsoekonomisk analys g<strong>en</strong>omförts bland äldre<br />
med bestå<strong>en</strong>de funktionsnedsättning och förskrivning <strong>av</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong>.
I <strong>en</strong> litteraturöversikt om evid<strong>en</strong>s för att förskriva <strong>rullstol</strong>ar (manuella<br />
och eldrivna) hade inte någon hälsoekonomisk analys hittats [9]. <strong>Hjälpmedelsinstitutet</strong><br />
har nylig<strong>en</strong> (oktober 2012) gett ut <strong>en</strong> rapport om nytta<br />
och kostnader med eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> [10].<br />
Hälsoekonomisk analysmetod<br />
Ekonomiska analyser <strong>av</strong> hjälpmedel ska utgå från samma principer som<br />
andra insatser som syftar till att förbättra hälsa och livskvalitet relaterat<br />
till hälsa. Här följer <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tation <strong>av</strong> grundprinciperna vid hälsoekonomiska<br />
analyser.<br />
Vanligtvis skiljer man på fyra typer <strong>av</strong> ekonomiska utvärderingar [11]:<br />
kostnadsminimeringsanalys<br />
kostnadseffektanalys<br />
kostnadsnyttoanalys<br />
kostnadsintäktsanalys<br />
Alla fyra typerna beräknar kostnaderna på samma sätt; det som skiljer är<br />
hur hälsoeffekterna mäts och värderas.<br />
En kostnadsminimeringsanalys förutsätter id<strong>en</strong>tiska hälsoeffekter. När<br />
d<strong>en</strong>na förutsättning är uppfylld är insats<strong>en</strong> med lägst kostnad d<strong>en</strong> mest<br />
kostnadseffektiva. Oftast är dock hälsoeffekterna olika varför d<strong>en</strong>na<br />
metod är ovanlig.<br />
I stället kan kostnadseffektanalys användas där hälsoeffekterna redovisas<br />
i ett <strong>en</strong>dim<strong>en</strong>sionellt effektmått, t.ex. antalet som ändrat levnadsvana,<br />
antalet överlevande eller antalet vunna levnadsår. Resultatet redovisas<br />
som <strong>en</strong> kvot, t.ex. kostnad per vunnet levnadsår eller kostnad per pati<strong>en</strong>t<br />
som slutat röka. Studier med olika effektmått är svåra att jämföra med<br />
varandra. Kostnadseffektivitet uttryckt i mått som kostnad per pati<strong>en</strong>t<br />
som slutat röka eller blivit botad ger inte beslutsfattare bästa information<br />
om insats<strong>en</strong> är värd att införa eller inte.<br />
I <strong>en</strong> kostnadsnyttoanalys vägs hälsoeffekterna i form <strong>av</strong> levnadsår och<br />
livskvalitet ihop i ett mått. Det mest använda måttet är kvalitetsjusterade<br />
levnadsår – QALYs (Quality Adjusted Life Years). Måttet tar hänsyn till<br />
förändring <strong>av</strong> antal levnadsår, m<strong>en</strong> också till förändring i livskvalitet.<br />
Ett år med full livskvalitet (ofta definierat som fri från sjukdom och<br />
besvär) repres<strong>en</strong>terar 1 QALY. Livskvalitet mäts på <strong>en</strong> skala mellan 0 och<br />
1. Om <strong>en</strong> insats (exempelvis ett hjälpmedel) höjer livskvalitet<strong>en</strong> från 0,6<br />
till 0,7 i fem års tid blir d<strong>en</strong> sammanlagda vinst<strong>en</strong> 0,5 QALY (5 x 0,1).<br />
11
12<br />
I <strong>en</strong> kostnadsintäktsanalys, slutlig<strong>en</strong>, värderas både kostnader och hälsoeffekter<br />
i p<strong>en</strong>gar. Att värdera hälsa i p<strong>en</strong>gar är problematiskt och förekommer<br />
sällan som underlag för prioritering i sv<strong>en</strong>sk hälso- och sjukvård.<br />
Ibland är kostnad<strong>en</strong> för <strong>en</strong> insats lägre än de besparingar d<strong>en</strong> för med<br />
sig. Då är metod<strong>en</strong> kostnadseffektiv, hälsoeffekterna oräknade, och kan<br />
pres<strong>en</strong>teras i <strong>en</strong> kostnadsintäktsanalys.<br />
Kostnadseffektivitet<strong>en</strong> för <strong>en</strong> insats som beskrivs med dessa analysmetoder<br />
gäller för ett specifikt tillstånd och i jämförelse med ett specifikt alternativ.<br />
Om nya alternativ att jämföra med introduceras kan kostnadseffektivitet<strong>en</strong><br />
för insats<strong>en</strong> förändras drastiskt. Kostnadseffektivitet är således<br />
relativ. Lämpliga jämförelsealternativ för analys <strong>av</strong> nya typer <strong>av</strong> insatser<br />
är det som är klinisk standard. Inte sällan innebär ”klinisk standard” att<br />
inte någon insats görs.<br />
Att <strong>en</strong> insats är kostnadseffektiv för <strong>en</strong> viss pati<strong>en</strong>tgrupp jämfört med ett<br />
alternativ innebär inte att d<strong>en</strong> minskar kostnaderna. En kostnadseffektiv<br />
metod kan tvärtom leda till ökade kostnader, t.ex. om man övergår från<br />
ett billigt blodtryckssänkande läkemedel till ett dyrare m<strong>en</strong> effektivare.<br />
Väljer man detta alternativ innebär det, med oförändrad budget, att nedskärningar<br />
måste göras inom någon annan verksamhet inom landstingets/<br />
region<strong>en</strong>s område.<br />
D<strong>en</strong> analysmetod som har störst betydelse för prioritering i Sverige är<br />
kostnadsnyttoanalys. I och med tillkomst<strong>en</strong> <strong>av</strong> Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket<br />
(TLV) har anvisningar utformats för hur de hälsoekonomiska<br />
analyser ska g<strong>en</strong>omföras som ska utgöra beslutsunderlag inom<br />
sv<strong>en</strong>sk hälso- och sjukvård [12]. SBU har också utvecklat anvisningar för<br />
hur hälsoekonomiska analyser ska göras och värderas [13]. Båda myndigheterna<br />
förordar kostnadsnyttoanalys.<br />
Hälsoekonomisk utvärdering <strong>av</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong>ar<br />
Det finns omfattande litteratur som beskriver hur hälsoekonomiska analyser<br />
bör utföras, mer eller mindre i detalj. Dels finns <strong>en</strong> mängd internationell<br />
[11] och sv<strong>en</strong>sk [14-16] litteratur <strong>av</strong> skolbokskaraktär, internationella<br />
guidelines [17] och sv<strong>en</strong>ska [12, 13] anvisningar. Det finns därför ing<strong>en</strong><br />
anledning att i detalj gå ig<strong>en</strong>om dessa instruktioner. I stället är fokus på<br />
det som kan vara speciellt vid hälsoekonomiska analyser <strong>av</strong> förskrivning<br />
<strong>av</strong> hjälpmedel. Vissa gem<strong>en</strong>samma metodfrågor kan finnas för hjälpmedel<br />
i allmänhet, m<strong>en</strong> här berörs hjälpmedel för förflyttning.<br />
Många hälsoekonomiska analyser berör effekter <strong>av</strong> insatser som syftar<br />
till att förlänga liv, anting<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om behandling eller g<strong>en</strong>om prev<strong>en</strong>tion.
Andra berör behandlingsresultat i form <strong>av</strong> ”botat” eller ”medicinskt förbättrad”.<br />
När det gäller hjälpmedel handlar effekt<strong>en</strong> oftast om förbättrad<br />
funktion och förmåga utan medicinsk förändring. Hela effekt<strong>en</strong> kan uttryckas<br />
i termer <strong>av</strong> förbättrad livskvalitet. Mätning <strong>av</strong> livskvalitet är <strong>en</strong><br />
mycket viktig del i hälsoekonomiska analyser och dessa mätningar innehåller<br />
<strong>en</strong> värdering <strong>av</strong> livskvalitetstillstånd<strong>en</strong> i jämförelse med ”fullt frisk”<br />
eller bästa tänkbara hälsa. Som hjälp vid dessa mätningar finns livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>t<br />
som innehåller redan gjorda värderingar <strong>av</strong> de svarsalternativ<br />
som finns i instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. Dessa instrum<strong>en</strong>t är g<strong>en</strong>erella vad gäller<br />
hälsa och utgår från att de ska kunna användas på populationsnivå.<br />
De livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>t som kan användas i hälsoekonomiska analyser<br />
ska vara uppbyggda med <strong>en</strong> s.k. prefer<strong>en</strong>svärdering <strong>av</strong> de olika tillstånd<strong>en</strong>.<br />
D<strong>en</strong>na värdering ska göras så att ett värde ges och det ska ske på <strong>en</strong><br />
skala mellan 0 och 1. Från detta värde kan vunna QALY beräknas. Det<br />
finns tre grundläggande metoder att göra värdering<strong>en</strong> [11]:<br />
• Time trade-off – d<strong>en</strong> som värderar får jämställa att leva ett antal<br />
kvarvarande år med tillståndet med ett antal år fullt frisk/fri från<br />
besvär. Om exempelvis 10 år med ett tillstånd med nedsatt livs-<br />
kvalitet jämställs med 8 år fullt frisk så är livskvalitetsvärdet för<br />
tillståndet 0,8.<br />
• Standard gamble – d<strong>en</strong> som värderar får ta ställning till vilk<strong>en</strong><br />
risk som han/hon är beredd att acceptera för att bli fullt frisk.<br />
Om person<strong>en</strong> är beredd att acceptera 20 proc<strong>en</strong>ts risk att <strong>av</strong>lida<br />
är livskvalitetsvärdet för tillståndet 0,8.<br />
• Rating scale – d<strong>en</strong> som värderar får ta ställning till tillståndets<br />
livskvalitetsvärde g<strong>en</strong>om att markera på <strong>en</strong> skala mellan 0 och 1<br />
där 0 är sämsta tänkbara hälsa/inget värde och 1 är bästa tänk-<br />
bara hälsa/fri från sjukdom och besvär. Det är tveksamt om<br />
d<strong>en</strong>na metod kan anses vara <strong>en</strong> eg<strong>en</strong>tlig värdering.<br />
Att konstruera ett livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>t och g<strong>en</strong>omföra <strong>en</strong> studie <strong>av</strong> prefer<strong>en</strong>ser<br />
är ett mycket omfattande arbete. Därför finns få instrum<strong>en</strong>t och<br />
med validerad sv<strong>en</strong>sk översättning finns <strong>en</strong>dast tre – EQ-5D, EQ VAS<br />
och SF-6D (se sidan 20-21). Därtill finns ett kanad<strong>en</strong>siskt (Health Utility<br />
Index) som kan vara aktuell att använda. De har delvis olika uppbyggnader.<br />
Förutom olika antal frågor och svarsalternativ skiljer de sig åt i<br />
perspektiv. De har frågor om fysisk och psykisk funktion, m<strong>en</strong> det förekommer<br />
också frågor <strong>av</strong> mer social karaktär. Exempelvis finns frågor om<br />
att klara sin vardag eller kunna göra det man vill göra.<br />
I <strong>en</strong> studie <strong>av</strong> effekter <strong>av</strong> hjälpmedel för förflyttning har visats att de viktigaste<br />
effekterna är ökad aktivitet och delaktighet samt upplevelse <strong>av</strong> nytta [7].<br />
13
14<br />
Ett antagande i d<strong>en</strong> här analys<strong>en</strong> är att förändringar <strong>av</strong> aktivitet, delaktighet<br />
och upplevd nytta bör korrelera till förändringar <strong>av</strong> livskvalitet. Baserat<br />
på det har vi studerat hur väl förändrad livskvalitet mätt med 4 olika<br />
instrum<strong>en</strong>t över<strong>en</strong>sstämmer med dessa förändringar. Antagandet är att ju<br />
bättre de korrelerar desto bättre förmåga har livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>tet att<br />
fånga förändringar relaterat till förskrivning <strong>av</strong> hjälpmedel (eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong>).<br />
Kostnadseffektivitet och prioriteringar inom<br />
hälso- och sjukvård<strong>en</strong><br />
D<strong>en</strong> etiska plattform<strong>en</strong><br />
Kostnadseffektivitet<strong>en</strong>s betydelse vid prioritering i hälso- och sjukvård<strong>en</strong><br />
behandlades för första gång<strong>en</strong> i Sverige i Prioriteringsutredning<strong>en</strong> i mitt<strong>en</strong><br />
<strong>av</strong> 90-talet [18]. Utredning<strong>en</strong> ledde fram till <strong>en</strong> proposition 1996/97:60<br />
Prioriteringar inom hälso- och sjukvård<strong>en</strong> [19]. I d<strong>en</strong> sägs att människovärdesprincip<strong>en</strong><br />
är <strong>en</strong> grundläggande etisk princip som innebär att alla<br />
människor har lika värde och samma rätt obero<strong>en</strong>de <strong>av</strong> bl.a. personliga<br />
eg<strong>en</strong>skaper, ålder och funktioner i samhället.<br />
En andra etisk princip är behovs- och solidaritetsprincip<strong>en</strong> som innebär<br />
att resurserna bör satsas på de områd<strong>en</strong> (verksamheter och individer) där<br />
behov<strong>en</strong> är som störst. Förhållandevis mer resurser ska ges till de mest<br />
behövande, till dem med de svåraste sjukdomarna och d<strong>en</strong> sämsta livskvalitet<strong>en</strong>.<br />
En tredje etisk princip är kostnadseffektivitetsprincip<strong>en</strong> som säger att det<br />
ska vara <strong>en</strong> rimlig relation mellan kostnader och effekt. Viktiga beståndsdelar<br />
i begreppet kostnadseffektivitet är kostnad för insats<strong>en</strong>, effekter på<br />
hälsa och livskvalitet för berörda individer och förändringar i utnyttjande<br />
<strong>av</strong> sjukvård och annan samhällsservice. Prioriteringsutredning<strong>en</strong> sa att<br />
prioritering utifrån behov (eg<strong>en</strong>tlig<strong>en</strong> sjukdom<strong>en</strong>s svårighetsgrad) ska<br />
vara överordnat kostnadseffektivitet, m<strong>en</strong> när Läkemedelsförmånsnämnd<strong>en</strong><br />
(numera TLV) tillkom 2002 förtydligades att kostnadseffektivitet ska<br />
vägas mot sjukdom<strong>en</strong>s svårighetsgrad.<br />
Hälso- och sjukvårdslag<strong>en</strong><br />
Principer för hur hälso- och sjukvård ska ges finns i Hälso- och sjukvårdslag<strong>en</strong><br />
[20]. I 2§ sägs att vård<strong>en</strong> ska ges på lika villkor för hela befolkning<strong>en</strong>.<br />
Det knyter an till Människovärdesprincip<strong>en</strong> och innebär att äldre
personer har samma rätt till behandling inklusive hjälpmedel som övriga<br />
befolkning<strong>en</strong>. Samma kriterier för prioritering ska gälla för hela hälso- och<br />
sjukvård<strong>en</strong> och alla pati<strong>en</strong>tgrupper. I 2§ uttrycks det som Prioriteringsutredning<strong>en</strong><br />
föreslog att d<strong>en</strong> som har störst behov <strong>av</strong> hälso- och sjukvård<br />
skall ges företräde till vård<strong>en</strong>.<br />
Landsting<strong>en</strong>s ansvar är tydliggjort i 3§. Pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> ska få d<strong>en</strong> valda behandling<strong>en</strong><br />
om det med hänsyn till d<strong>en</strong> aktuella sjukdom<strong>en</strong> eller skadan och till<br />
kostnaderna för behandling<strong>en</strong> framstår som befogat (= kostnadseffektivitetsprincip<strong>en</strong>).<br />
Avse<strong>en</strong>de hjälpmedel skall landstinget erbjuda hjälpmedel<br />
för funktionshindrade och planering<strong>en</strong> ska ske i samverkan med d<strong>en</strong> <strong>en</strong>skilde.<br />
I 28§ beskrivs kr<strong>av</strong>et på kostnadseffektivitet ytterligare. Vård<strong>en</strong> ska<br />
organiseras så d<strong>en</strong> tillgodoser hög pati<strong>en</strong>tsäkerhet, god kvalitet samt främjar<br />
kostnadseffektivitet.<br />
Prioriteringar inom Nationella riktlinjer och TLV:s beslut<br />
Kostnadseffektivitet uttryckt som kostnad per vunnet QALY används systematiskt<br />
<strong>av</strong> TLV vid ställningstagande till godkännande <strong>av</strong> läkemedel,<br />
samt <strong>av</strong> Socialstyrels<strong>en</strong> vid utformning <strong>av</strong> nationella riktlinjer för hälso-<br />
och sjukvård<strong>en</strong>. Riktlinjerna bygger på <strong>en</strong> sammanvägning <strong>av</strong> sjukdom<strong>en</strong>s<br />
svårighetsgrad, behandlingsmetod<strong>en</strong>s effekt och kostnadseffektivitet.<br />
I praktik<strong>en</strong> innebär det att prioritering i första hand görs baserat på svårighetsgrad<br />
och effekt <strong>av</strong> behandling. Skulle kostnadseffektivitet<strong>en</strong> <strong>av</strong> <strong>en</strong><br />
insats vara mindre god görs <strong>en</strong> nedprioritering <strong>av</strong> insats<strong>en</strong>. Om kostnadseffektivitet<strong>en</strong><br />
är acceptabel behålls prioritering<strong>en</strong>. Extra god kostnadseffektivitet<br />
ger ing<strong>en</strong> högre prioritering. Socialstyrels<strong>en</strong> använder fyra<br />
intervall för att beskriva kostnadseffektivitet<strong>en</strong> (se tabell 1).<br />
Kostnad per QALY eller vunnet levnadsår jämfört med alternativ åtgärd<br />
Låg < 100 000 kr<br />
Måttlig < 500 000 kr<br />
Hög<br />
<<br />
–<br />
1 000 000 kr<br />
Mycket hög > 1 000 000 kr<br />
Tabell I. Bedömning <strong>av</strong> kostnadseffektivitet.<br />
Det finns inga regler kopplat till dessa nivåer. En ungefärlig tolkning (dock<br />
ing<strong>en</strong> regel) är att låg kostnad alltid innebär <strong>en</strong> acceptabel kostnadseffektivitet,<br />
måttlig anses oftast som acceptabel, hög bara i undantagsfall och<br />
mycket hög att insats<strong>en</strong> inte ska prioriteras. För att prioritering <strong>av</strong> insatser<br />
ska kunna ske på detta systematiska sätt förutsätts väl gjorda effektstudier<br />
15
16<br />
och hälsoekonomiska analyser. När såväl klinisk praxis som evid<strong>en</strong>s saknas<br />
blir insats<strong>en</strong> inte föremål för prioritering utan anses i stället vara <strong>en</strong><br />
forskningsfråga. För att insatser som innehåller användning <strong>av</strong> hjälpmedel<br />
ska kunna prioriteras på samma systematiska sätt behöver effektstudier<br />
och hälsoekonomiska analyser göras.<br />
Syfte och Mål<br />
Studi<strong>en</strong>s huvudsyfte var att utvärdera om förskrivning <strong>av</strong> eldriv<strong>en</strong> rull-<br />
stol för äldre personer med bestå<strong>en</strong>de funktionsnedsättning och betydande<br />
förflyttningssvårigheter är kostnadseffektivt.<br />
Delsyft<strong>en</strong> var<br />
– att studera olika livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>ts förmåga att fånga<br />
användarnas förändring i livskvalitet relaterat till hjälpmedel<br />
och<br />
– att rekomm<strong>en</strong>dera hälsoekonomisk analysmetod vid analyser <strong>av</strong><br />
användning <strong>av</strong> hjälpmedel.<br />
Målgrupp<br />
I Örebro län är kriterierna för förskrivning <strong>av</strong> <strong>en</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> att person<strong>en</strong><br />
har bestå<strong>en</strong>de funktionsnedsättning som medför betydande förflyttningssvårigheter<br />
där behovet inte kan tillgodoses på annat sätt. Person<strong>en</strong><br />
ska ha kontinuerligt behov 2-3 gånger per vecka året runt för att självständigt<br />
klara sina förflyttningar.<br />
Undersökningsgrupp<strong>en</strong> består <strong>av</strong> personer som remitterats till C<strong>en</strong>trum<br />
för hjälpmedel (CFH), Örebro läns landsting, för utprovning <strong>av</strong> <strong>en</strong> eldriv<strong>en</strong><br />
<strong>rullstol</strong>.
Metod<br />
Studiedesign<br />
Studi<strong>en</strong> g<strong>en</strong>omfördes med <strong>en</strong> före- och efterdesign med två mättillfäll<strong>en</strong><br />
och med <strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tion i form <strong>av</strong> förskrivning <strong>av</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong>. Mätning<br />
gjordes före förskrivning <strong>av</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> och efter cirka 4 månaders<br />
användning.<br />
Inklusionskriterierna var:<br />
• 65 år eller äldre vid utprovningstillfället.<br />
• Inte tidigare fått <strong>en</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> klassificerad <strong>av</strong><br />
<strong>Hjälpmedelsinstitutet</strong> som B eller C <strong>en</strong>ligt EN 12184 §5 2 . 1 .<br />
• Förmåga att förstå och uttrycka sig på sv<strong>en</strong>ska.<br />
Studi<strong>en</strong> pågår fortfarande (december 2012) och här pres<strong>en</strong>teras ett delresultat.<br />
Det är baserat på 35 deltagare. Fyrtioåtta personer tillfrågades<br />
om deltagande var<strong>av</strong> 42 tackade ja. Fem personer <strong>av</strong>led under studietid<strong>en</strong><br />
och 2 personer <strong>av</strong>böjde att delta i uppföljning<strong>en</strong>, som exkluderades ur<br />
studi<strong>en</strong>. Av deltagarna i studi<strong>en</strong> var 7 (20 proc<strong>en</strong>t) kvinnor och 28 män<br />
(80 proc<strong>en</strong>t). Medelåldern var 79 år med <strong>en</strong> spridning mellan 66 och<br />
87 år. Sjutton deltagare (49 proc<strong>en</strong>t) var sammanbo<strong>en</strong>de.<br />
I d<strong>en</strong> hälsoekonomiska analys<strong>en</strong> är det intressant att utgå från vilk<strong>en</strong><br />
livskvalitetsvinst som krävs för att insats<strong>en</strong> ska vara tillräckligt kostnadseffektiv<br />
för att prioriteras. Detta har legat till grund för hur omfattande<br />
studi<strong>en</strong> behöver vara. Om deltagarna höjer sin livskvalitet med 0,03-0,04<br />
(på <strong>en</strong> skala 0-1), kan <strong>en</strong> acceptabel kostnadseffektivitet förväntas (allt<br />
annat oförändrat). Det bedömdes som rimligt att detta kan uppnås med<br />
tanke på känd förbättring [8] i aktivitet och delaktighet som eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong><br />
ger. Om 55 deltagare fullföljer studi<strong>en</strong> kan <strong>en</strong> förbättring med 0,04<br />
id<strong>en</strong>tifieras, om standard<strong>av</strong>vikels<strong>en</strong> inte överstiger 0,1 och med 80 proc<strong>en</strong>t<br />
power. Då forskningspersonerna är äldre kan sjukdom eller andra<br />
2 Klass B – Rullstolar tillräckligt kompakta och manöverbara för inomhusanvändning<br />
i begränsad omfattning och för att klara utomhushinder i begränsad omfattning.<br />
Klass C – Rullstolar, oftast stora, och inte nödvändigt <strong>av</strong>sedda för inomhusanvändning<br />
m<strong>en</strong> kapabla att köra långa sträckor och klara utomhushinder.<br />
17
18<br />
händelser inträffa och det finns risk att några <strong>av</strong> dem inte fullföljer sin<br />
medverkan. Därför bestämde vi oss för att ha som mål att inkludera 65<br />
forskningspersoner.<br />
Interv<strong>en</strong>tion och procedur<br />
Remiss för utprovning <strong>av</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> kom till CFH. Personerna<br />
kallades <strong>en</strong>ligt ordinarie rutin till CFH för utprovning <strong>av</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong>.<br />
Hjälpmedelskonsul<strong>en</strong>terna <strong>av</strong>gjorde om person<strong>en</strong> uppfyllde inklusionskriterierna<br />
för studi<strong>en</strong>. Om så var fallet informerades person<strong>en</strong>, efter utprovning<br />
<strong>av</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong>, muntligt och skriftligt <strong>av</strong> hjälpmedelskonsul<strong>en</strong>t/forskningsassist<strong>en</strong>t<br />
om d<strong>en</strong> aktuella studi<strong>en</strong>. I det här skedet behövde<br />
inte person<strong>en</strong> ta ställning till medverkan eller ej. Forskningsassist<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
kontaktade i stället d<strong>en</strong> presumtiva forskningsperson<strong>en</strong> per telefon som<br />
då meddelade om han/hon var villig att delta i studi<strong>en</strong>. Om så var fallet<br />
bestämdes tid och plats för besöksintervju. D<strong>en</strong> kunde ske i forskningspersonernas<br />
hem, på CFH eller annan plats som man kom över<strong>en</strong>s om.<br />
Vid mötet g<strong>av</strong>s återig<strong>en</strong> information om studi<strong>en</strong>. Om person<strong>en</strong> samtyckte<br />
till att medverka fick han/hon underteckna samtyckesformuläret. En<br />
första intervju med mätningar g<strong>en</strong>omfördes. Vid andra intervjun efter<br />
4 månaders användning <strong>av</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong><strong>en</strong> gjordes samma mätningar.<br />
Samtliga deltagare fick <strong>en</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> klassificerad <strong>av</strong> <strong>Hjälpmedelsinstitutet</strong><br />
som klass B eller C. Alla <strong>rullstol</strong>arna var trehjuliga s.k. scooters.<br />
De <strong>av</strong> klass B är tillräckligt kompakta för att hanteras inomhus i begränsad<br />
omfattning och klarar utomhushinder i begränsad omfattning. Klass<br />
C är större och klarar fler hinder och kan köras långa sträckor.<br />
Utprovning skedde vid CFH och därefter erhöll person<strong>en</strong> individanpassad<br />
hjälp att komma igång att använda d<strong>en</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong><strong>en</strong>.<br />
Kostnader och besparingar<br />
Kostnader för insats<strong>en</strong> består <strong>av</strong>:<br />
• Inköpskostnad<strong>en</strong> (exklusive moms) för d<strong>en</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong><strong>en</strong><br />
har hämtats från det pris som Örebro läns landsting betalar för<br />
<strong>rullstol</strong><strong>en</strong>. D<strong>en</strong> förväntade livslängd<strong>en</strong> har bedömts vara 10 år.<br />
Avskrivning har gjorts med 10 proc<strong>en</strong>t per år med 3 proc<strong>en</strong>ts<br />
kalkylränta på bokfört värde.<br />
• Uppskattad tidsåtgång för förskrivning <strong>av</strong> <strong>rullstol</strong><strong>en</strong>.<br />
• Uppskattad tidsåtgång för utprovning.
• Uppskattad tidsåtgång för personal att stödja träning med rull-<br />
stol<strong>en</strong>.<br />
• Underhållskostnad för eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong>.<br />
Personalkostnaderna är beräknade baserat på g<strong>en</strong>omsnittslön i landet<br />
för aktuell personalkategori (arbetsterapeut – 27 000 kr/mån). Ett påslag<br />
har gjorts med 45 proc<strong>en</strong>t för personalsociala <strong>av</strong>gifter. Ett antagande har<br />
gjorts att hälft<strong>en</strong> <strong>av</strong> <strong>en</strong> anställds tid är tid med brukare för utprovning<br />
etc. Rest<strong>en</strong> är förberedelse, utbildning, samordning, raster, semester m.m.<br />
Kostnad<strong>en</strong> per timme med brukare har därmed beräknats vara dubbelt<br />
så hög som personalkostnad<strong>en</strong> per timme. Lokalkostnader och overheadkostnader<br />
har inte tagits med i beräkning<strong>en</strong>. D<strong>en</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong><strong>en</strong> kan<br />
medföra anpassningar <strong>av</strong> bostad och garage m.m. Dessa kostnader har<br />
inte beaktats i analys<strong>en</strong>.<br />
De oftast förekommande besparingarna i hälsoekonomiska analyser i allmänhet<br />
är minskad sjukvårdskonsumtion och sjukskrivning/produktionsbortfall.<br />
Med tanke på att studietid<strong>en</strong> är så pass kort som fyra månader<br />
kommer vi inte kunna id<strong>en</strong>tifiera några besparingar inom dessa områd<strong>en</strong>.<br />
Däremot finns tre andra områd<strong>en</strong> för möjliga besparingar.<br />
• Minskade kostnader för transporter som färdtjänst, taxi och<br />
eg<strong>en</strong>/närstå<strong>en</strong>des bil.<br />
• Ökad rörlighet kan innebära minskade kostnader för service<br />
g<strong>en</strong>om att person<strong>en</strong> själv klarar <strong>av</strong> fler aktiviteter.<br />
• Ökad rörlighet kan innebära att närstå<strong>en</strong>de <strong>av</strong>lastas. Det finns<br />
ing<strong>en</strong> kons<strong>en</strong>sus om hur d<strong>en</strong>na tid ska värderas, m<strong>en</strong> ändrad<br />
tidsåtgång värderas på alternativa sätt som diskuteras i littera-<br />
tur<strong>en</strong> [11].<br />
Uppgifterna har insamlats via frågeformulär där deltagarna i studi<strong>en</strong><br />
angivet s<strong>en</strong>aste månad<strong>en</strong>s förhålland<strong>en</strong>, dels vid start i studi<strong>en</strong> och dels<br />
vid uppföljning.<br />
Livskvalitet<br />
Livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>t används i hälsoekonomiska analyser som underlag<br />
för att beräkna vunna QALYs. De består <strong>av</strong> ett antal frågor om livskvalitet<br />
i kombination med <strong>en</strong> värdering <strong>av</strong> de olika svarsalternativ<strong>en</strong>.<br />
I d<strong>en</strong>na värdering jämförs olika svarsalternativ för nedsatt livskvalitet med<br />
att inte ha nedsatt livskvalitet (se sidan 20-21). Instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> är relativt<br />
kortfattade med få frågor och svarsalternativ. De är <strong>en</strong>kla att använda,<br />
19
20<br />
m<strong>en</strong> därför kan de också missa aspekter <strong>av</strong> livskvalitet som exempelvis är<br />
för<strong>en</strong>ade med utnyttjande <strong>av</strong> hjälpmedel.<br />
Ett delsyfte i d<strong>en</strong>na rapport är att visa hur väl livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>t i<br />
hälsoekonomiska analyser fångar förändring i livskvalitet i samband<br />
med användning <strong>av</strong> <strong>en</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong>. Vår hypotes är att d<strong>en</strong> viktigaste<br />
effekt<strong>en</strong> vid användning <strong>av</strong> <strong>en</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> är ökad aktivitet och delaktighet.<br />
Vi <strong>av</strong>ser att studera hur förändring i livskvalitet mätt med 4 livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>t<br />
korrelerar till förändring <strong>av</strong> aktivitet och delaktighet<br />
mätt med Individually Prioritized Problem Assessm<strong>en</strong>t (IPPA) [21, 22]<br />
respektive World Health Organisation Disability Assessm<strong>en</strong>t Schedule<br />
(WHODAS 2.0) [23].<br />
Här pres<strong>en</strong>teras de livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>t som ingår i d<strong>en</strong> här studi<strong>en</strong>.<br />
EQ-5D<br />
EQ-5D är konstruerad för att användas i utvärderande studier och forskning<br />
och kan med fördel användas tillsammans med andra mätinstrum<strong>en</strong>t,<br />
t.ex. sjukdomsspecifika, och kan också användas på befolkningsnivå [24].<br />
Skalan bygger på de 5 dim<strong>en</strong>sionerna rörlighet, hygi<strong>en</strong>, huvudsakliga<br />
aktiviteter, smärta/besvär och rädsla/nedstämdhet. För varje dim<strong>en</strong>sion<br />
finns <strong>en</strong> fråga med tre svarsalternativ: inga besvär, lätta/måttliga besvär<br />
och svåra besvär. Det innebär att det finns 243 (dvs. 35) möjliga svarskombinationer.<br />
För att sammanväga svarskombinationerna används <strong>en</strong><br />
prefer<strong>en</strong>svärdering gjord inom <strong>en</strong> brittisk population [25].<br />
Det är ett självinstruerande frågeformulär som fylls i på 5 minuter. Instrum<strong>en</strong>tet<br />
har använts i många befolkningsstudier och kliniska studier i<br />
Sverige. För att kunna se förändringar i livskvalitet så behöver grupp<strong>en</strong><br />
ha <strong>en</strong> väs<strong>en</strong>tligt nedsatt livskvalitet samt haft stora förändringar. En stor<br />
andel <strong>av</strong> befolkning<strong>en</strong>/pati<strong>en</strong>terna har ”takvärdet” för de flesta frågorna.<br />
Exempelvis är det bästa värdet på fysisk funktionsförmåga att kunna gå<br />
utan besvär. Endast 3 svarsalternativ per fråga innebär att instrum<strong>en</strong>tet<br />
är okänsligt för mindre förändringar.<br />
F.n. pågår <strong>en</strong> utveckling <strong>av</strong> EQ-5D till 5 svarsalternativ per fråga, m<strong>en</strong><br />
med oförändrade frågor. En Europeisk prefer<strong>en</strong>svärdering pågår i 8 länder<br />
(ej Sverige).<br />
EQ VAS<br />
EQ VAS ingår i samma frågeformulär som EQ-5D, m<strong>en</strong> är <strong>en</strong> fristå<strong>en</strong>de<br />
konstruktion [24]. D<strong>en</strong> består <strong>av</strong> <strong>en</strong> fråga där d<strong>en</strong> svarande ska sätta ett
streck på <strong>en</strong> linje som visar hur hälsotillståndet är. Linj<strong>en</strong>s två ändpunkter<br />
repres<strong>en</strong>terar sämsta tänkbara hälsa och bästa tänkbara hälsa. En VAS<br />
(Visual Analoge Scale) är principiellt sett <strong>en</strong> tveksam metod bero<strong>en</strong>de på<br />
att det inte är <strong>en</strong> eg<strong>en</strong>tlig värdering <strong>av</strong> hälsotillstånd<strong>en</strong>. Om <strong>en</strong> person<br />
sätter ett streck mitt på skalan, är det verklig<strong>en</strong> hälft<strong>en</strong> så bra som högsta<br />
värdet? Skulle d<strong>en</strong> svarande vara beredd att offra halva sin återstå<strong>en</strong>de<br />
livstid för att få bästa tänkbara hälsa? Metod<strong>en</strong> har visat sig vara bra på<br />
att fånga förändringar som handlar psykiskt välmå<strong>en</strong>de och metod<strong>en</strong> tilllämpas<br />
relativt ofta i hälsoekonomiska analyser.<br />
SF-6D<br />
SF-6D är konstruerad med syfte att det ofta använda livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>tet<br />
SF-36 ska kunna utnyttjas i hälsoekonomiska analyser [26]. Elva<br />
<strong>av</strong> de 36 frågorna i SF-36 utnyttjas i SF-6D. De beskriver 6 dim<strong>en</strong>sioner<br />
<strong>av</strong> livskvalitet (fysisk funktion, rollbegränsningar, social funktion, smärta,<br />
psykisk hälsa och <strong>en</strong>ergi/vitalitet). För varje dim<strong>en</strong>sion finns mellan 4 och<br />
6 svarsalternativ. Totalt innebär det 18 000 möjliga svarskombinationer.<br />
SF-36 är vanligt förekommande i Sverige och SF-6D, som är <strong>en</strong> relativt<br />
nyutvecklad metod, blir allt vanligare. Första version<strong>en</strong> kom 2002 och<br />
därefter har flera förbättrade versioner pres<strong>en</strong>terats [27]. D<strong>en</strong> har bättre<br />
förmåga än EQ-5D att fånga mindre förändringar i livskvalitet. D<strong>en</strong> prefer<strong>en</strong>svärdering<br />
som används i Sverige är gjord i <strong>en</strong> brittisk befolkning.<br />
HUI<br />
HUI (Health Utility Index) är ett kanad<strong>en</strong>siskt instrum<strong>en</strong>t som har använts<br />
sparsamt i Sverige [28]. Det finns i två versioner med delvis olika frågor,<br />
HUI2 och HUI3. I det följande <strong>av</strong>ses HUI3. D<strong>en</strong> är jämfört med de andra<br />
livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> mer fokuserad på funktionsförmåga, vilket mäts<br />
i 8 dim<strong>en</strong>sioner (syn, hörsel, talförmåga, förflyttning/förmåga att gå, hand<strong>en</strong>s<br />
funktionsförmåga, glad/leds<strong>en</strong>, uppfattningsförmåga och smärta).<br />
Antalet svarsalternativ är 5-6 vilket innebär god möjlighet att fånga mindre<br />
förändringar <strong>av</strong> främst funktionsförmåga. Däremot finns inga direkta<br />
frågor om sociala aspekter, m<strong>en</strong> sociala konsekv<strong>en</strong>ser kan finnas med i de<br />
bakomliggande värderingarna <strong>av</strong> livskvalitetstillstånd<strong>en</strong>.<br />
Det har gjorts ett flertal prefer<strong>en</strong>sstudier. D<strong>en</strong> ursprungliga kommer från<br />
Kanada, m<strong>en</strong> det finns äv<strong>en</strong> för andra länder, bl.a. Storbritanni<strong>en</strong>.<br />
Användning <strong>av</strong> ett HUI-instrum<strong>en</strong>t kostar 4 000 kanad<strong>en</strong>siska dollar<br />
(cirka 25 000 kr) per studie. Enligt deras hemsida finns <strong>en</strong> sv<strong>en</strong>sk version,<br />
m<strong>en</strong> på förfrågan har de inte kunnat uppvisa någon validerad översättning<br />
eller artiklar där HUI använts på sv<strong>en</strong>ska. Det flesta artiklar om HUI<br />
21
22<br />
som livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>t har producerats <strong>av</strong> personer med ekonomiska<br />
intress<strong>en</strong> i HUI.<br />
Andra mätningar<br />
För att fånga förändringar i nytta, aktivitet och delaktighet har vi använt<br />
följande två instrum<strong>en</strong>t.<br />
IPPA har utvecklats och rekomm<strong>en</strong>deras för att mäta individ<strong>en</strong>s nytta <strong>av</strong><br />
hjälpmedelsinsatser [21, 22]. IPPA mäter effekt<strong>en</strong> <strong>av</strong> hjälpmedlet för problem<br />
som <strong>av</strong> individ<strong>en</strong> bedöms som viktiga. Vid första mättillfället id<strong>en</strong>tifierade<br />
person<strong>en</strong> sina problem och skattade dess betydelse och svårighet<strong>en</strong><br />
att utföra aktivitet som var relaterat till problemet. Vid andra tillfället<br />
skattades svårighet<strong>en</strong> att utföra de aktiviteter som id<strong>en</strong>tifierats vid första<br />
tillfället.<br />
WHODAS 2.0 [23] består <strong>av</strong> 36 frågor som mäter aktivitet och delaktighet<br />
och skattas på <strong>en</strong> skala från Ing<strong>en</strong> svårighet till Extrem/Kan ej göra<br />
det.<br />
Båda instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> innehåller sammanslagna värd<strong>en</strong> för alla frågor. Dessa<br />
har använts i analys<strong>en</strong>.<br />
Hälsoekonomisk analys<br />
I analys<strong>en</strong> <strong>av</strong> användning <strong>av</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> är jämförels<strong>en</strong> med att eldriv<strong>en</strong><br />
<strong>rullstol</strong> inte används, dvs. läget innan d<strong>en</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong><strong>en</strong> förskrevs.<br />
Situation<strong>en</strong> innan varierar från individ till individ. Det kan handla<br />
om manuellt driv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong>, rollator eller inget hjälpmedel. De olika<br />
delarna i analys<strong>en</strong> är kostnader för eldrivna <strong>rullstol</strong>ar inklusive personalkostnader,<br />
ändrade kostnader för resor, ändrad tidsåtgång för anhöriga<br />
och ändrad livskvalitet.<br />
Flera faktorer i d<strong>en</strong> hälsoekonomiska analys<strong>en</strong> är för<strong>en</strong>ade med osäkerhet.<br />
Vi har för dessa valt att analysera olika sc<strong>en</strong>arier.<br />
• Det är inte givet hur länge <strong>rullstol</strong><strong>en</strong> kommer att användas.<br />
I första hand kommer det att handla om hur länge brukar<strong>en</strong><br />
har hälsa nog att använda <strong>rullstol</strong><strong>en</strong>. Vi har räknat på i g<strong>en</strong>om-<br />
snitt 3 respektive 5 år.<br />
• Det är oklart hur anhörigas tid ska värderas. Det finns tillämp-<br />
ningar i andra studier som ger <strong>en</strong> spännvid mellan 0 kr och<br />
187 kr per timme. Vi har räknat på två alternativ: 0 kr och 56 kr<br />
per timme.
• Det finns signifikanta förbättringar i livskvalitet för vissa dim<strong>en</strong>-<br />
sioner, m<strong>en</strong> det är inte signifikanta vinster i QALYs. Vi har räknat<br />
på ing<strong>en</strong> förändring och förändring <strong>en</strong>ligt medelvärde för EQ-5D<br />
och SF-6D.<br />
• Kostnad<strong>en</strong> för förskrivning/utprovning/träning med <strong>rullstol</strong><strong>en</strong><br />
och service <strong>av</strong> <strong>rullstol</strong><strong>en</strong> varierar. Vi har äv<strong>en</strong> räknat på ett alter-<br />
nativ där dessa är 50 proc<strong>en</strong>t högre än det beräknade.<br />
Alla som fått eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> förskriv<strong>en</strong> till sig och deltagit i uppföljning<strong>en</strong><br />
ingår i studi<strong>en</strong> o<strong>av</strong>sett om de har använt stol<strong>en</strong> eller inte. Utvärdering<strong>en</strong><br />
fokuserar på om förskrivning <strong>av</strong> <strong>en</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> ska göras vilket innefattar<br />
såväl förskrivningsprocess<strong>en</strong> som användandet <strong>av</strong> d<strong>en</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong><strong>en</strong>.<br />
När det vid uppföljning<strong>en</strong> saknas svar på någon fråga har värd<strong>en</strong> imputerats.<br />
Det har gjorts med metod<strong>en</strong> last observation carried forward,<br />
vilket i praktik<strong>en</strong> innebär att ing<strong>en</strong> förändrad livskvalitet beaktas för<br />
dessa. Metod<strong>en</strong> är vald för att inte riskera överskattning <strong>av</strong> resultatet.<br />
Statistisk analysmetod<br />
T-test har använts för att studera om förändring <strong>av</strong> livskvalitet har skett.<br />
Analys<strong>en</strong> utgår från hypotes<strong>en</strong> att d<strong>en</strong> viktigaste förändring<strong>en</strong> för pati<strong>en</strong>terna<br />
är ökad aktivitet och delaktighet. För att studera om livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
har förmåga att mäta förändring <strong>av</strong> livskvalitet relaterat till<br />
d<strong>en</strong>na förändring har Spearman’s rank order korrelation använts för att<br />
studera relation<strong>en</strong> mellan förändring<strong>en</strong> i livskvalitetsvärde mätt med de<br />
olika livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> och förändring i aktivitet och delaktighet<br />
(WHODAS 2.0, total score), samt mellan förändring <strong>av</strong> livskvalitet och<br />
nytta <strong>av</strong> hjälpmedelsinsatser (IPPA, total score).<br />
Tidsplan projektets g<strong>en</strong>omförande<br />
Inklusion <strong>av</strong> forskningspersoner planerades ske konsekutivt under cirka<br />
10 månader med start omkring 2011-06-01. Inklusion<strong>en</strong> har tagit längre<br />
tid än planerat och uppföljning<strong>en</strong> pågår fortfarande. De sista uppföljningarna<br />
planeras till vår<strong>en</strong> 2013.<br />
Resultatet planeras att bli publicerad i vet<strong>en</strong>skaplig tidskrift.<br />
23
24<br />
Resultat<br />
Kostnadseffektivitet<br />
Kostnad för utprovning <strong>av</strong> <strong>rullstol</strong><br />
Inköpskostnad<strong>en</strong> för de eldrivna <strong>rullstol</strong>arna var i g<strong>en</strong>omsnitt 27 350 kr.<br />
D<strong>en</strong> årliga kapitalkostnad<strong>en</strong> beräknas vara 3 145 kr (2 735 kr för <strong>av</strong>skrivning<br />
+ 410 kr i kalkylränta).<br />
Process<strong>en</strong> att få <strong>rullstol</strong><strong>en</strong> förskriv<strong>en</strong>, utprovad och få hjälp att använda<br />
stol<strong>en</strong> har bedömts ta 8 timmar till <strong>en</strong> kostnad <strong>av</strong> 3 800 kr.<br />
Underhållskostnad<strong>en</strong> för <strong>rullstol</strong><strong>en</strong> har antagits vara 1 000 kr per år.<br />
Ing<strong>en</strong> regelrätt service görs utan reparationer utförs vid behov. Statistik<br />
över kostnader för reparationer saknas.<br />
Därtill finns för vissa brukare <strong>en</strong> mindre kostnad för försäkring bero<strong>en</strong>de<br />
på hur hemförsäkring<strong>en</strong> är utformad. D<strong>en</strong> har inte tagits upp här, m<strong>en</strong><br />
har i flera fall tagits upp <strong>av</strong> brukarna i <strong>av</strong>snittet ”Kostnader relaterat till<br />
funktionsnedsättning”. Kostnader för eldrivna <strong>rullstol</strong>ar sammanfattas i<br />
tabell 2.<br />
År 1 Därpå följande år<br />
Förskrivning, utprovning, träning 3 800 kr –<br />
Kapitalkostnad eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> 3 145 kr 3 145 kr<br />
Servicekostnad 1 000 kr 1 000 kr<br />
Totalt 7 945 kr 4 145 kr<br />
Tabell 2. Kostnader per deltagare för eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> första året och<br />
därpå följande år.<br />
Kostnad för hjälpmedel innan eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong><br />
I begränsad omfattning kan <strong>en</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> ersätta andra hjälpmedel,<br />
dvs. kostnader för andra hjälpmedel kan minska. Vi har valt att inte beräkna<br />
några minskade kostnader, då minskning<strong>en</strong> på sikt är osäker och i<br />
<strong>en</strong> analys <strong>av</strong> d<strong>en</strong>na typ bör <strong>en</strong> gynnsam effekt hellre underskattas än överskattas.
Förändring <strong>av</strong> kostnader relaterat till funktionsnedsättning<br />
Kostnaderna har delats upp i kostnader för resor, service och sjukvård.<br />
Resor består <strong>av</strong> taxi, färdtjänst och b<strong>en</strong>sinkostnader om närstå<strong>en</strong>de kör.<br />
Service handlar om städhjälp, hemtjänst och matservice. Sjukvård är såväl<br />
mediciner som besök i sjukvård<strong>en</strong>. I tabell 3 redovisas självrapporterad<br />
kostnad för s<strong>en</strong>aste månad<strong>en</strong> innan start i studi<strong>en</strong> och s<strong>en</strong>aste månad<strong>en</strong><br />
innan uppföljning efter 4 månader.<br />
Start Uppföljning Skillnad p-värde<br />
Resor 236 kr 67 kr -189 kr 0,04<br />
Service 373 kr 604 kr +231 kr 0,30<br />
Sjukvård 326 kr 458 kr +132 kr 0,28<br />
Övrigt 6 kr 15 kr +9 kr 0,32<br />
Totalt 961 kr 1144 kr +183 kr 0,56<br />
Tabell 3. Kostnader per månad relaterat till funktionsnedsättning.<br />
Avser månad<strong>en</strong> innan start och månad<strong>en</strong> innan uppföljning.<br />
För ett antal personer har eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong><strong>en</strong> ersatt andra typer <strong>av</strong> resor,<br />
som färdtjänst och taxi. Kostnaderna har minskat med 74 proc<strong>en</strong>t mellan<br />
start och uppföljning och skillnad<strong>en</strong> är statistiskt signifikant.<br />
Utnyttjande <strong>av</strong> service är i huvudsak oförändrad. I ett fall finns <strong>en</strong> stor<br />
kostnad (7 000 kr på <strong>en</strong> månad – står för nästan hela ökning<strong>en</strong> <strong>av</strong> kostnader<br />
för service i tabell<strong>en</strong> ovan) för bo<strong>en</strong>deservice och i några fall ökad<br />
kostnad för mat på matsal. I övrigt är kostnad<strong>en</strong> oförändrad.<br />
D<strong>en</strong> g<strong>en</strong>omsnittliga kostnad<strong>en</strong> för sjukvård ökade från 326 kr/mån till<br />
458 kr/månad, dvs. <strong>en</strong> ökning med 132 kr. Fler personer hade kostnader<br />
för sjukvårdsbesök och mediciner vid uppföljning än vid start. Det är<br />
således inte högre kostnad för de som haft kostnader för sjukvård och<br />
medicin utan det är fler som haft kostnader. De flesta brukare har högkostnadskort<br />
som gäller ett år. Därefter har man kostnader till man kommit<br />
upp i maxbelopp. Det kan vara fler vars högkostnadskort just gått<br />
ut vid uppföljning<strong>en</strong> jämfört med vid start. En relativt lit<strong>en</strong> skillnad i<br />
antal som har högkostnadskort kan ge d<strong>en</strong>na förändring.<br />
De redovisade kostnadsförändringarna <strong>av</strong>se<strong>en</strong>de service och sjukvård bedöms<br />
inte ha någon koppling till förskrivning <strong>av</strong> d<strong>en</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong><strong>en</strong>.<br />
Däremot bedöms förändringarna i resekostnader ha <strong>en</strong> tydlig koppling<br />
till de eldrivna <strong>rullstol</strong>arna. I d<strong>en</strong> fortsatta analys<strong>en</strong> tas <strong>en</strong>dast hänsyn till<br />
ändrade resekostnader.<br />
25
26<br />
Förändring <strong>av</strong> närstå<strong>en</strong>des tidsåtgång<br />
Närstå<strong>en</strong>des tid för att hjälpa till med förflyttning har studerats. D<strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>omsnittliga tid<strong>en</strong> som närstå<strong>en</strong>de hjälpte till med förflyttning var 3,9<br />
timmar per vecka innan förskrivning <strong>av</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> och vid uppföljning<strong>en</strong><br />
0,8 timmar, dvs. <strong>en</strong> minskning med 3,1 timmar eller 80 proc<strong>en</strong>t.<br />
Förändring<strong>en</strong> var statistiskt signifikant (p=0,02).<br />
Hur d<strong>en</strong>na minskade tidsåtgång ska värderas finns ing<strong>en</strong> kons<strong>en</strong>sus om<br />
i litteratur<strong>en</strong>. Att närstå<strong>en</strong>des insats har ett värde finns kons<strong>en</strong>sus om,<br />
m<strong>en</strong> inte med vilk<strong>en</strong> metod d<strong>en</strong> ska värderas. Förespråkare finns för att<br />
d<strong>en</strong> ska värderas med alternativkostnad<strong>en</strong> för de närstå<strong>en</strong>de, dvs. värdet<br />
<strong>av</strong> det man hade gjort i stället för att hjälpa till med transport. Om det<br />
hade varit något improduktivt utan väs<strong>en</strong>tligt inslag <strong>av</strong> <strong>en</strong>joym<strong>en</strong>t eller<br />
andra värd<strong>en</strong> betraktas tidkostnad<strong>en</strong> som 0. Andra förespråkare anser<br />
att insats<strong>en</strong> ska värderas med marknadspriser, dvs. vad det kostat om<br />
tjänst<strong>en</strong> hade köpts på <strong>en</strong> fri marknad. I så fall innebär det <strong>en</strong> kostnad<br />
på 187 kr per timme (medellön för personlig assist<strong>en</strong>t + sociala <strong>av</strong>gifter).<br />
I samband med transportinvesteringar görs vanligtvis samhällsekono-<br />
miska analyser där vinster i restid är ett <strong>av</strong> de viktiga värd<strong>en</strong>a. I <strong>en</strong> rapport<br />
från 2009 (SIKA 2009) värderas besparing i tid för privata kortare<br />
resor med 51 kr/timme, privata långväga resor med 102 kr/timme och<br />
resor i arbetet med 275 kr/timme (2006 års p<strong>en</strong>ningvärde). Belopp<strong>en</strong> är<br />
baserade på <strong>en</strong> omfattande tidsvärderingsstudie.<br />
Hade tidsbesparingar skett inom ett företags arbete hade förskrivning<br />
<strong>av</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> setts som <strong>en</strong> rationalisering där manuell arbetskraft<br />
ersatts med <strong>en</strong> elektrisk motor. Företaget hade trolig<strong>en</strong> <strong>en</strong>kelt kunnat<br />
”räkna hem” investering<strong>en</strong> där <strong>en</strong> förhållandevis lit<strong>en</strong> investering ersatt<br />
arbetstid. Investering<strong>en</strong> skulle i detta fall vara intjänad på 1-2 år.<br />
I d<strong>en</strong> här analys<strong>en</strong> blir valet <strong>av</strong> värderingsprincip i stor utsträckning <strong>av</strong>görande<br />
för insats<strong>en</strong>s kostnadseffektivitet. Vi bedömer att värderingsprincip<strong>en</strong><br />
är c<strong>en</strong>tral för d<strong>en</strong>na analys. Värdering <strong>av</strong> närstå<strong>en</strong>des tid diskuteras<br />
utförligt <strong>av</strong> D<strong>av</strong>idson och Levin [29].
Förändring <strong>av</strong> livskvalitet<br />
I tabell 4 visas livskvalitetsvärd<strong>en</strong> och resultat för de fyra olika livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>.<br />
Livskvalitet<br />
vid start<br />
Livskvalitet<br />
vid uppföljning<br />
Förändring<br />
<strong>av</strong> livskvalitet<br />
EQ-5D 0,479 0,523 +0,044<br />
(-0,031 – 0,120)<br />
EQ-VAS 0,560 0,542 0,018<br />
(-0,085 – 0,048)<br />
HUI3 0,415 0,373 -0,042<br />
(-0,105 – 0,020)<br />
SF-6D 0,570 0,580 +0,010<br />
(-0,011 – 0,031)<br />
Tabell 4. Livskvalitet vid start och uppföljning mätt med EQ-5D, EQ-VAS,<br />
HU13 och SF-6D.<br />
Ing<strong>en</strong> statistiskt säkerställd förändring har kunnat påvisas. De olika instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
visar inte någon <strong>en</strong>tydig riktning.<br />
p-värde<br />
0,24<br />
0,58<br />
0,18<br />
0,35<br />
När varje <strong>en</strong>skild fråga studeras kan följande noteras. I EQ-5D finns <strong>en</strong><br />
t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s till förbättring <strong>av</strong>se<strong>en</strong>de aktivitet (p=0,32) och smärta (p=0,26).<br />
Samtidigt fanns <strong>en</strong> säkerställd försämring <strong>av</strong>se<strong>en</strong>de oro/nedstämdhet<br />
(p=0,02). För HUI3:s frågor kan noteras att hörseln t<strong>en</strong>derar att försämras<br />
(p=0,06) liksom känslor (glad/missnöjd) (p=0,30). Samtidigt t<strong>en</strong>derar<br />
smärta att minska (p=0,26). Som helhet finns <strong>en</strong> t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s till försämrad<br />
funktionsförmåga. Avse<strong>en</strong>de SF-6D kan jämförelse med resultatet för<br />
SF-36 göras (som redovisas i rapport<strong>en</strong> från samma projekt – <strong>Värdet</strong> <strong>av</strong><br />
<strong>en</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> – fokus på äldre användare och anhöriga). I d<strong>en</strong> visas<br />
<strong>en</strong> signifikant förbättring i fysisk rollfunktion (p=0,02) och i social funktion<br />
(p=0,04). Samtidigt fanns t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>ser till försämring <strong>av</strong> allmän hälsa,<br />
vitalitet, emotionell rollfunktion och i psykisk hälsa.<br />
Det går inte att dra någon säker slutsats om vunn<strong>en</strong> livskvalitet baserat<br />
på resultat<strong>en</strong> visade med de fyra instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. Det tycks dock ha skett<br />
förändringar i livskvalitet inom grupp<strong>en</strong> under de 4 månaderna med<br />
eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong>. D<strong>en</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong><strong>en</strong> ska komp<strong>en</strong>sera för brister<br />
i fysisk funktion, m<strong>en</strong> frågorna i instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> är ställda så att någon förändring<br />
i fysisk funktion inte fångats, EQ-5D (p=1,00), HUI3 (p=0,68)<br />
och SF-36 (p=0,97).<br />
27
28<br />
Under de 4 månaderna med eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> har fysisk rollfunktion och<br />
social funktion förbättrats. Möjlig<strong>en</strong> har också smärta minskat. Det är<br />
rimligt att anta att dessa förbättringar kan relateras till utnyttjande <strong>av</strong> de<br />
eldrivna <strong>rullstol</strong>arna. Samtidigt har d<strong>en</strong> psykiska hälsan försämrats. För<br />
övriga variabler finns inga belagda skillnader, m<strong>en</strong> d<strong>en</strong> redovisade riktning<strong>en</strong><br />
är nästan uteslutande mot försämring. Det är inte rimligt att anta<br />
att utnyttjande <strong>av</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong>ar kan ha påverkat d<strong>en</strong> psykiska hälsan<br />
negativt. Mer sannolikt har hälsan försämrats i grupp<strong>en</strong> under studietid<strong>en</strong>s<br />
4 månader.<br />
I <strong>en</strong> grupp med äldre personer med omfattande sjuklighet och besvär<br />
tycks det som att 4 månader kan innebära <strong>en</strong> signifikant försämring <strong>av</strong><br />
hälsan. För EQ-5D och SF-6D går det att tydliggöra delar <strong>av</strong> d<strong>en</strong>na inverkan<br />
på resultatet. När data från start behölls vid uppföljning<strong>en</strong> <strong>av</strong>se<strong>en</strong>de<br />
rörlighet och oro/nedstämdhet ökade det g<strong>en</strong>omsnittliga livskvalitetsvärdet<br />
från 0,523 till 0,536 (EQ-5D). Det var dock fortfarande inte någon<br />
signifikant skillnad mot start (p=0,13). Motsvarande justering gjordes<br />
för SF-6D och då behölls data från start för allt utom fysisk rollfunktion,<br />
social funktion och smärta. Då ökade livskvalitets-värdet marginellt från<br />
0,580 till 0,583 med p-värde 0,19 för skillnad mellan start och uppföljning.<br />
Motsvarande justeringar var inte möjliga att göra för HUI3 (ing<strong>en</strong><br />
fråga bedöms vara relaterad till förskrivning <strong>av</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong>) och EQ<br />
VAS (bara <strong>en</strong> fråga). Se tabell 5:<br />
Qol<br />
vid start<br />
Qol vid<br />
uppföljning<br />
Förändring<br />
<strong>av</strong> Qol<br />
EQ-5D 0,479 0,536 +0,057<br />
(-0,017 – 0,132)<br />
SF-6D 0,570 0,580 +0,013<br />
(-0,007 – 0,032)<br />
p-värde<br />
Tabell 5. Livskvalitet och förändring <strong>av</strong> livskvalitetsvärd<strong>en</strong> när de dim<strong>en</strong>sioner<br />
<strong>av</strong> livskvalitet som bedömts inte påverkas <strong>av</strong> förskrivning <strong>av</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong><br />
har hållits konstanta från start.<br />
0,13<br />
0,19<br />
Sammanfattningsvis tycks det som att användning <strong>av</strong> <strong>en</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong><br />
har påverkat livskvalitet<strong>en</strong> positivt. Baserat på EQ-5D bör förändring<strong>en</strong><br />
<strong>av</strong> livskvalitetsvärdet vara mellan -0,02 och +0,13 och baserat på SF-6D<br />
mellan 0 och +0,03.<br />
Livskvalitet<strong>en</strong> när d<strong>en</strong> mättes med HUI3 visade störst sannolikhet för<br />
negativ utveckling. En trolig<strong>en</strong> bidragande orsak är att inga frågor finns<br />
om vardagslivet eller sociala dim<strong>en</strong>sioner.
Ökad delaktighet och aktivitet samt upplevd nytta är två positiva resultat<br />
mätt med IPPA och WHODAS 2.0. I tabell 6 redovisas hur de korrelerar<br />
till förändrad livskvalitet. En förbättring mätt med IPPA och WHODAS<br />
2.0 redovisas som <strong>en</strong> minskning, medan <strong>en</strong> förbättring i livskvalitet redovisas<br />
som <strong>en</strong> ökning. En positiv korrelation har därför ett minusteck<strong>en</strong><br />
framför r-värdet. r = -1,00 skulle innebära fullständig korrelation. Någon<br />
korrelation annat än slumpmässig kan inte ses.<br />
IPPA r = 0,170<br />
p=0,34<br />
WHODAS 2.0 r = 0,000<br />
p=1,00<br />
EQ-5D EQ-VAS HUI3 SF-6D<br />
r = -0,190<br />
p=0,28<br />
r = -0,064<br />
p=0,76<br />
r = 0,068<br />
p=0,71<br />
r = -0,088<br />
p=0,67<br />
r = 0,100<br />
p=0,58<br />
r = -0,244<br />
p=0,23<br />
Tabell 6. Korrelation mellan förändring i livskvalitet och upplevd nytta (IPPA,<br />
total score) och aktivitet och delaktighet (WHODAS 2.0, total score).<br />
Kostnadseffektivitet<br />
Kostnad<strong>en</strong> för förskrivning <strong>av</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong><strong>en</strong> var 7 945 kr det första<br />
året och därefter 4 145 kr per år. Det finns 3 vinster med eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong><strong>en</strong>,<br />
se tabell 7:<br />
• Vinster i livskvalitet<br />
• Minskad kostnad för transporter<br />
• Minskad tidsåtgång för närstå<strong>en</strong>de<br />
År 1 År därefter<br />
3 års<br />
användning<br />
5 års<br />
användning<br />
Kostnad 7 945 kr 4 145 kr 16 235 kr 24 525 kr<br />
Livskvalitet 0,00 - 0,06<br />
QALY<br />
0,00-0,06<br />
QALY<br />
0,00-0,18<br />
QALY<br />
0,00 – 0,30<br />
QALY<br />
Reskostnad -2 268 kr -2 268 kr -6 804 kr -11 340 kr<br />
Närstå<strong>en</strong>detid -161 tim - 161 tim -483 tim -805 tim<br />
Tabell 7. Kostnader och intäkter för användning <strong>av</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> vid<br />
3 och 5 års användning.<br />
Vid analys <strong>av</strong> kostnadseffektivitet har vi tre aspekter med stor osäkerhet:<br />
Hur länge <strong>rullstol</strong><strong>en</strong> kommer att användas, hur stor livskvalitetsvinst<strong>en</strong> är<br />
och hur minskad tidsanvändning för närstå<strong>en</strong>de ska värderas.<br />
29
30<br />
Vi har valt att beräkna kostnadseffektivitet för olika alternativ <strong>en</strong>ligt följande:<br />
• D<strong>en</strong> g<strong>en</strong>omsnittliga användningstid<strong>en</strong> har antagits vara 3 alter-<br />
nativt 5 år.<br />
• Vinst<strong>en</strong> i livskvalitet har baserats på ing<strong>en</strong> vinst, 0,013 förbätt-<br />
ring (medelvärde för justerad SF-6D) och 0,057 (medelvärde<br />
för justerad EQ-5D).<br />
• <strong>Värdet</strong> <strong>av</strong> närstå<strong>en</strong>detid har antagits vara 0 kr/tim alternativt<br />
56 kr/tim (SIKAs rekomm<strong>en</strong>dation för korta resor uppräknat<br />
till 2012 års p<strong>en</strong>ningvärde med hjälp <strong>av</strong> SCB:s konsum<strong>en</strong>t-<br />
prisindex).<br />
Resultatet kan sammanfattas i fyra grupper:<br />
• Om närstå<strong>en</strong>des tid inte anses ha något värde och antagande<br />
görs att livskvalitet inte har påverkats = ej kostnadseffektivt.<br />
• Om närstå<strong>en</strong>des tid värderas som restid (<strong>en</strong>ligt SIKAs rekom-<br />
m<strong>en</strong>dation) och antagande görs att livskvalitet inte har<br />
påverkats = kostnadseffektivt (leder till nettobesparingar och<br />
är kostnadseffektivt obero<strong>en</strong>de <strong>av</strong> livskvalitet).<br />
• Om närstå<strong>en</strong>des tid inte anses ha något värde och antagande<br />
görs att livskvalitet har påverkats = kostnadseffektivt (accep-<br />
tabel kostnad per vunnet QALY).<br />
• Om närstå<strong>en</strong>des tid värderas som restid (<strong>en</strong>ligt SIKAs rekom-<br />
m<strong>en</strong>dation) och antagande görs att livskvalitet har påverkats<br />
= kostnadseffektivt (leder till nettobesparing och vunna QALYs).<br />
Tidsperspektivet (3 eller 5 år) är mindre viktigt för kostnadseffektivitet<strong>en</strong>.<br />
Fördubblad kostnad för förskrivning och service har ing<strong>en</strong> inverkan på<br />
dessa slutsatser. Se tabell 8:<br />
Kostnad/QALY 3 år 5 år<br />
Närstå<strong>en</strong>detimme<br />
= 0 kr<br />
Närstå<strong>en</strong>detimme<br />
= 56 kr<br />
Närstå<strong>en</strong>detimme<br />
= 0 kr<br />
Närstå<strong>en</strong>detimme<br />
= 56 kr<br />
Inga QALYs 9 431 kr -17 617 kr 13 185 kr -31 895 kr<br />
SF-6D (0,013/år) 242 000 kr /<br />
QALY<br />
EQ-5D (0,057/år) 55 000 kr /<br />
QALY<br />
-17 617 kr +<br />
0,039 QALY<br />
-17 617 kr +<br />
0,171 QALY<br />
203 000 kr /<br />
QALY<br />
46 300 kr /<br />
QALY<br />
-31 895 kr +<br />
0,065 QALY<br />
-31 895 kr +<br />
0,285 QALY<br />
Tabell 8. Kostnadseffektivitet vid olika sc<strong>en</strong>arier för tidsperiod, vunna QALYs<br />
och värdet <strong>av</strong> närstå<strong>en</strong>des tid.
Diskussion<br />
Sammanfattande resultat<br />
Vår bedömning är att förskrivning <strong>av</strong> <strong>en</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> till äldre personer<br />
med bestå<strong>en</strong>de funktionsnedsättning som medför betydande förflyttningssvårigheter<br />
är kostnadseffektiv. I d<strong>en</strong>na begränsade studie går det<br />
dock inte att belägga det med säkerhet. Bedömning<strong>en</strong> bygger på följande:<br />
• Förbättrad livskvalitet (SF-36). Studi<strong>en</strong>s begränsade omfatt-<br />
ning, m<strong>en</strong> framför allt de hälsoekonomiska livskvalitets-<br />
instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s dåliga anpassning till d<strong>en</strong> aktuella grupp<strong>en</strong>,<br />
har gjort att vinster i QALYs inte är signifikanta.<br />
• Signifikant minskade kostnader för resor.<br />
• Signifikant minskad tid för service från närstå<strong>en</strong>de. Det är<br />
oklart hur d<strong>en</strong>na tidsbesparing ska värderas; allt från 0 kr<br />
till 187 kr per timme rekomm<strong>en</strong>deras i litteratur<strong>en</strong>. Intervjuer<br />
med närstå<strong>en</strong>de bekräftar att effekterna <strong>av</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong><strong>en</strong><br />
är värdefull för dem.<br />
De använda livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> bedöms g<strong>en</strong>omgå<strong>en</strong>de ha dålig förmåga<br />
att mäta de vinster som ett hjälpmedel innebär. Två <strong>av</strong> dem fångar<br />
sociala vinster, m<strong>en</strong> ing<strong>en</strong> fångar d<strong>en</strong> komp<strong>en</strong>sation i funktionsförmåga<br />
som d<strong>en</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong><strong>en</strong> medför.<br />
Kostnadseffektivitet<br />
Det finns <strong>en</strong> osäkerhet i analys<strong>en</strong>, m<strong>en</strong> d<strong>en</strong> kostnadseffektivitet som redovisas<br />
tyder på att vad det gäller kostnadseffektivitet så bör förskrivning <strong>av</strong><br />
eldrivna <strong>rullstol</strong>ar för d<strong>en</strong>na grupp vara <strong>en</strong> ”klinisk standard”. Människovärdesprincip<strong>en</strong><br />
är mycket tydlig på att personer i d<strong>en</strong>na grupp ska prioriteras<br />
lika högt som andra grupper i samhället. Behovs- och solidaritetsprincip<strong>en</strong><br />
betonar att de med låg livskvalitet ska prioriteras före de med<br />
hög. I våra livskvalitetsmätningar ser vi att det är <strong>en</strong> grupp med g<strong>en</strong>omgå<strong>en</strong>de<br />
låg livskvalitet. Äv<strong>en</strong> vad gäller behov bör grupp<strong>en</strong> prioriteras.<br />
Av etiska skäl är det svårt att g<strong>en</strong>omföra <strong>en</strong> randomiserad kontrollerad<br />
studie. Det skulle förutsätta att vissa forskningspersoner inte får (eller får<br />
vänta extra länge) <strong>en</strong> insats som är <strong>en</strong> standard. Fyra månaders studietid<br />
är kort och g<strong>en</strong>erellt sett borde inte mycket hända med deltagarna i studi<strong>en</strong><br />
som inte har med d<strong>en</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong><strong>en</strong> att göra. Om så var fallet<br />
31
32<br />
skulle <strong>en</strong> okontrollerad studie fungera och vara repres<strong>en</strong>tativ. D<strong>en</strong> aktuella<br />
grupp<strong>en</strong> var äldre personer (medelålder 79 år) med många gånger dålig<br />
hälsa förutom funktionsnedsättning<strong>en</strong>. Då kan mycket hända på 4 månader<br />
som påverkar resultatet. Inte minst bekräftas det <strong>av</strong> att 5 personer <strong>av</strong>led<br />
under studi<strong>en</strong> (exkluderade). Det innebär att livskvalitetsmätningarna<br />
påverkas <strong>av</strong> hälsoförändringarna. För att komp<strong>en</strong>sera för det har vi valt<br />
att justera för det där så är möjligt (EQ-5D och SF-6D) g<strong>en</strong>om att behålla<br />
startvärd<strong>en</strong> för livskvalitetsaspekter som inte förväntas påverkas (i varje<br />
fall negativt) <strong>av</strong> <strong>en</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong>. Främst gäller det oro/nedstämdhet<br />
och motsvarande.<br />
Vi bedömer att d<strong>en</strong>na metod är motiverad och bör inte leda till att resultatet<br />
överskattas. För att det ska leda till överskattning <strong>av</strong> resultatet ska<br />
d<strong>en</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong><strong>en</strong> ha <strong>en</strong> negativ inverkan på fysisk och psykisk hälsa.<br />
Såväl HUI3 som EQ VAS har fokus på hälsa och funktionsförmåga och<br />
har inte frågeställningar som tar hänsyn till de effekter som d<strong>en</strong> eldrivna<br />
<strong>rullstol</strong><strong>en</strong> har.<br />
Resultatet i d<strong>en</strong>na studie kan jämföras med två sv<strong>en</strong>ska studier. I <strong>en</strong> studie<br />
från Handikappförbund<strong>en</strong> 2010 [30] fann man i grupp<strong>en</strong> som fått hjälpmedel<br />
för förflyttning (bl. a. eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong>) <strong>en</strong> ej signifikant livskvali-<br />
tetsförbättring med 0,02. Grupp<strong>en</strong> hade inget ålderskr<strong>av</strong>, m<strong>en</strong> medelåldern<br />
var 71 år. En eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> beräknades kosta i g<strong>en</strong>omsnitt 52 530 kr<br />
och utprovning<strong>en</strong> kostade 4 590 kr (4 besök för utprovning och 2 besök<br />
för träning). Kostnad<strong>en</strong> för underhåll beaktades inte. Användningstid<strong>en</strong><br />
(livslängd<strong>en</strong> för <strong>rullstol</strong><strong>en</strong>) beräknades vara 9 år. Det g<strong>av</strong> <strong>en</strong> kostnad med<br />
317 000 kr per vunnet QALY.<br />
I <strong>en</strong> studie gjord <strong>av</strong> Kerstin Samuelsson [10] följdes 24 brukare <strong>av</strong> eldriv<strong>en</strong><br />
<strong>rullstol</strong>. De var i g<strong>en</strong>omsnitt 67 år. Brukarna rapporterade vinster i aktivitet<br />
som att klara inköp, vara socialt aktiv och ha <strong>en</strong> aktiv fritid. Äv<strong>en</strong> värd<strong>en</strong><br />
som självständighet, självkänsla och trygghet förbättrades. Däremot<br />
syntes ing<strong>en</strong> förbättring i livskvalitet mätt med EQ VAS.<br />
D<strong>en</strong> eldrivna <strong>rullstol</strong><strong>en</strong> ledde till minskat behov <strong>av</strong> hemtjänst/personlig<br />
assist<strong>en</strong>t med 7,5 timme per vecka. Det innebar att god kostnadseffektivitet<br />
kunde rapporteras med 5-6 gånger så stor besparing som kostnad.<br />
Det framgick inte i studi<strong>en</strong> vilka kriterier för funktionsnedsättning och<br />
behov <strong>av</strong> stöd som tillämpades. Upp<strong>en</strong>bart hade dessa brukare betydligt<br />
mer stöd från samhället än grupp<strong>en</strong> brukare som beskrivs i innevarande<br />
rapport.<br />
Dessa två studier stärker resultatet i vår studie.
Hälsoekonomisk analysmetod<br />
Det finns två huvudsakliga svårigheter vid analys <strong>av</strong> hjälpmedel.<br />
1. Livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> har frågor kring fysisk funktionsförmåga<br />
som är värderade <strong>av</strong> <strong>en</strong> allmän befolkning med <strong>en</strong> viss (okänd) förutsättning.<br />
När förutsättning<strong>en</strong> förändras, som när ett hjälpmedel komp<strong>en</strong>serar,<br />
har inte instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> förmåga att fånga värdet <strong>av</strong> det. D<strong>en</strong> sociala dim<strong>en</strong>sion<strong>en</strong><br />
<strong>av</strong> hjälpmedlet fångas i någon grad i EQ-5D och SF-6D, m<strong>en</strong> inte<br />
funktionsnedsättning<strong>en</strong> i sig. D<strong>en</strong> som förskrivits ett hjälpmedel och blir<br />
fantastiskt duktig på att förflytta sig tack vare hjälpmedel kommer <strong>en</strong>ligt<br />
EQ-5D, SF-6D och HUI3 ha oförändrat låg livskvalitet relaterat till oförmåga<br />
att gå/motsvarande.<br />
Frågorna i instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> och svar<strong>en</strong>s värdering tar ofta inte hänsyn till att<br />
hjälpmedel kan komp<strong>en</strong>sera för funktionsnedsättning<strong>en</strong>. Ett exempel är<br />
mätning <strong>av</strong> fysisk funktion som i EQ-5D görs g<strong>en</strong>om <strong>en</strong> fråga som berör<br />
gångförmåga, med svarsalternativ ”går utan svårigheter”, ”går med viss<br />
svårighet” och ”är sängliggande”. Svarsalternativ<strong>en</strong> är värderade till 1,00,<br />
0,85 och 0,41 på <strong>en</strong> skala mellan 0 och 1. Skulle dessa nedsättningar i<br />
funktionsförmåga på ett bra sätt kunna komp<strong>en</strong>seras med ett hjälpmedel<br />
blir livskvalitetsnedsättning<strong>en</strong> inte lika stor som annars hade varit fallet.<br />
Detta framhäver också ett problem vid just utvärdering <strong>av</strong> förskrivning<br />
<strong>av</strong> hjälpmedel. Har livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> förmåga att mäta de förbättringar<br />
som hjälpmedlet ger? I vårt exempel ovan skulle i varje fall på<br />
d<strong>en</strong>na fråga ing<strong>en</strong> förändring ske, m<strong>en</strong> självklart innebär att kunna röra<br />
sig fritt med hjälp <strong>av</strong> <strong>en</strong> eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> <strong>en</strong> väs<strong>en</strong>tlig skillnad i livskvalitet<br />
jämfört med att vara sängliggande eller i varje fall inte ha möjlighet att<br />
förflytta sig utanför bostad<strong>en</strong>. En person som inte kan gå har <strong>en</strong>ligt<br />
EQ-5D:s värderingar aldrig högre livskvalitet än 0,41. För SF-6D och<br />
HUI3 är det likartat. Det spelar ing<strong>en</strong> roll hur väl ett hjälpmedel komp<strong>en</strong>serar,<br />
det blir ing<strong>en</strong> skillnad i uppmätt livskvalitet. Detta är d<strong>en</strong> grund-<br />
läggande problematik<strong>en</strong> med att använda livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>t i sammanhang<br />
som detta. Hade frågeställningarna gällt förmåga till förflyttning<br />
i stället för förmåga att gå hade resultat<strong>en</strong> förmodlig<strong>en</strong> sett annorlunda<br />
ut.<br />
Problemet med att livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> inte alltid fångar värdet <strong>av</strong><br />
ett hjälpmedel har belysts i <strong>en</strong> sv<strong>en</strong>sk studie [31]. I d<strong>en</strong> studerades livs-<br />
kvalitetsförändring<strong>en</strong> <strong>av</strong> rollatorer och hörapparater med EQ-5D och<br />
HUI3. Livskvalitetsförbättring<strong>en</strong> <strong>av</strong> rollator var dubbelt så stor (0,08<br />
och 0,04) mätt med EQ-5D som med HUI3. Det förklaras <strong>av</strong> att EQ-5D<br />
har <strong>en</strong> fråga som stämmer väl över<strong>en</strong>s med användande <strong>av</strong> rollator,<br />
dvs. gångförmåga. Däremot när det gäller hörapparat så har HUI3 fråge-<br />
33
34<br />
ställning som passar väl medan EQ-5D saknar fråga som belyser effekt<strong>en</strong>.<br />
Mätt med HUI3 g<strong>av</strong> hörapparat <strong>en</strong> stor livskvalitetsförbättring (0,19)<br />
medan EQ-5D redovisade 0,02.<br />
Det är upp<strong>en</strong>bart att om ett standardinstrum<strong>en</strong>t för mätning <strong>av</strong> livskvalitet<br />
ska användas så måste <strong>en</strong> frågeställning finnas som helt fångar livskvalitetsförändring<strong>en</strong><br />
<strong>av</strong> användning <strong>av</strong> hjälpmedlet. Ett säkrare resultat<br />
fås om någon <strong>av</strong> de grundläggande metoderna för värdering <strong>av</strong> livskvalitet<br />
används som time trade-off eller standard gamble. Det är dock väs<strong>en</strong>tligt<br />
mer tidskrävande.<br />
Det finns ing<strong>en</strong> korrelation mellan upplevd nytta (IPPA) samt ökad aktivitet/delaktighet<br />
(WHODAS 2.0) och ökad livskvalitet mätt med instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
eller upplevd ökad nytta och ökad livskvalitet. Således har livskvalitetsinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
inte lyckats fånga dessa värd<strong>en</strong>, eller i varje fall har<br />
de inte haft d<strong>en</strong> betydelse så att de ger utslag i livskvalitetsmätningar.<br />
2. En eldriv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> medför att fler mom<strong>en</strong>t i vardag<strong>en</strong> kan klaras utan<br />
hjälp <strong>av</strong> andra. För d<strong>en</strong> grupp som inkluderats i d<strong>en</strong>na studie <strong>av</strong>ser tidsvinst<strong>en</strong><br />
främst närstå<strong>en</strong>de, m<strong>en</strong> i studi<strong>en</strong> <strong>av</strong> Samuelsson [10] berördes<br />
hemtjänst/personlig assist<strong>en</strong>t i stor utsträckning. Avgörande för hur god<br />
kostnadseffektivitet som uppnås är hur tidsbesparing<strong>en</strong> som <strong>av</strong>ser andra<br />
än brukar<strong>en</strong> värderas. När tjänster köps är det accepterat att värdera<br />
tid<strong>en</strong> med marknadspriser. Som i studi<strong>en</strong> <strong>av</strong> Samuelsson där cirka hälft<strong>en</strong><br />
var under p<strong>en</strong>sionsålder och trolig<strong>en</strong> i mindre utsträckning hade närstå<strong>en</strong>de<br />
som kunde hjälpa till att klara vardag<strong>en</strong>. När det gäller tidsbesparingar<br />
för närstå<strong>en</strong>de så är principerna för värdering <strong>av</strong> tid<strong>en</strong> oklar. Skulle<br />
man inte vilja värdera närstå<strong>en</strong>des tid hamnar man i konflikt med etiska<br />
principer som rättvisa och samma rätt att få hjälp. Skulle vi kunna gå med<br />
på att hjälpmedel bara förskrivs till de som saknar närstå<strong>en</strong>de som kan<br />
hjälpa dem?<br />
Avgörande för hur tid<strong>en</strong> ska värderas är de närstå<strong>en</strong>des upplevelse <strong>av</strong><br />
tid<strong>en</strong> och andra faktorer (exempelvis bund<strong>en</strong>het) [29]. Rimligt är att olika<br />
samhällssektorer och olika typer <strong>av</strong> insatser bedöms på ett likvärdigt sätt<br />
när det gäller grunder för hur obetald tid ska värderas. Samhället kan inte<br />
investera i transporter baserat på underlag som tar hänsyn till tidsvinster<br />
och samtidigt i andra sammanhang anse att tidsvinster inte har något<br />
värde.
Refer<strong>en</strong>ser<br />
1. Blomquist, U. and D. Jacobson, Förskrivningsprocess<strong>en</strong>, fritt val<br />
<strong>av</strong> hjälpmedel, eg<strong>en</strong>ansvar – tre olika vägar till hjälpmedel. 2011:<br />
Stockholm.<br />
2. Stat<strong>en</strong>s off<strong>en</strong>tliga utredningar, Hjälpmedel – ökad delaktighet och<br />
valfrihet. Betänkande <strong>av</strong> utredning<strong>en</strong> om fritt val <strong>av</strong> hjälpmedel.<br />
2011: Stockholm.<br />
3. Cook, A. and S. Hussey, Assistive technologies: principle and practice.<br />
Vol. 2 ed. 2002, St. Louis: Mosby, Inc.<br />
4. Jutai, J., Quality of life impact of assistive technology. Rehabilitation<br />
Engineering, 1999. 14: p. 135-141.<br />
5. <strong>Hjälpmedelsinstitutet</strong>, Statistik från hjälpmedelsc<strong>en</strong>traler 2002. 2004:<br />
<strong>Hjälpmedelsinstitutet</strong>.<br />
6. Salmin<strong>en</strong>, A.L., et al., Mobility devices to promote activity and participation:<br />
a systematic review. Journal of Rehabilitation Medicine,<br />
2009. 41(9): p. 697-706.<br />
7. Pettersson, I., G. Ahlström, and K. Törnquist, The value of an outdoor<br />
powered wheelchair with regard to the quality of life of persons with<br />
stroke: a follow-up study. Ass Technol, 2007. 19: p. 145-153.<br />
8. Pettersson, I., K. Törnquist, and G. Ahlström, The effect of an outdoor<br />
powered wheelchair on activity and participation in users with stroke.<br />
Ass Technol, 2006. 1: p. 235-243.<br />
9. Greer, N., M. Brasure, and T.J. Wilt, Wheeled mobility (wheelchair)<br />
service delivery: scope of the evid<strong>en</strong>ce. Ann Intern Med, 2012. 156:<br />
p. 141-146.<br />
10. Samuelsson, K., Elektriskt driv<strong>en</strong> <strong>rullstol</strong> – nytta, kostnader och<br />
erfar<strong>en</strong>heter <strong>av</strong> förskrivningsprocess<strong>en</strong>. <strong>Hjälpmedelsinstitutet</strong>. 2012:<br />
Stockholm.<br />
11. Drummond, M.F., M.J. Schulper, and G.W. Torrance, Methods for<br />
the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Third Edition<br />
ed. 2005, Oxford: Oxford University Press.<br />
12. The D<strong>en</strong>tal and Pharmaceutical B<strong>en</strong>efits Ag<strong>en</strong>cy, Läkemedelsförmånsnämnd<strong>en</strong>s<br />
allmänna råd om ekonomiska utvärderingar (The D<strong>en</strong>tal<br />
and Pharmaceutical B<strong>en</strong>efits Ag<strong>en</strong>cy’s g<strong>en</strong>eral guidelines of economic<br />
evaluations). 2003, The D<strong>en</strong>tal and Pharmaceutical B<strong>en</strong>efits Ag<strong>en</strong>cy:<br />
Stockholm.<br />
35
36<br />
13. SBU, Hälsoekonomi, kapitel 11, in Utvärdering <strong>av</strong> metoder i hälso-<br />
och sjukvård<strong>en</strong> – En handbok. 2011, SBU: Stockholm.<br />
14. Ferraz-Nunes, J., I. Karlberg, and G. Bergström, Hälsoekonomi –<br />
begrepp och tillämpningar. 2007, Lund: Stud<strong>en</strong>tliteratur AB.<br />
15. Stat<strong>en</strong>s folkhälsoinstitut, Hälsoekonomi och folkhälsoarbete – introduktion<br />
och debatt. 2003, Stockholm: Stat<strong>en</strong>s folkhälsoinstitut.<br />
16. Stat<strong>en</strong>s folkhälsoinstitut, Folkhälsoekonomi i praktik<strong>en</strong>. 2011,<br />
Östersund: Stat<strong>en</strong>s folkhälsoinstitut.<br />
17. Tan-Torres Edejer, T., et al., WHO Guide to Cost-effectiv<strong>en</strong>ess<br />
Analysis. 2003, World Health Organisation: G<strong>en</strong>eva.<br />
18. Swedish Governm<strong>en</strong>t, Vård<strong>en</strong>s svåra val (Health care’s difficult choice)<br />
1995: Stockholm.<br />
19. Socialdepartem<strong>en</strong>tet, Prioriteringar i vård<strong>en</strong> (Priorities in health care).<br />
2001, Socialdepartem<strong>en</strong>tet: Stockholm.<br />
20. Hälso- och sjukvårdslag<strong>en</strong>. 1982.<br />
21. Wessels, R., et al., IPPA, a user c<strong>en</strong>tred approach to assess effectiv<strong>en</strong>ess<br />
of assistive technology provision. Technology & Disability, 2000.<br />
13: p. 105-115.<br />
22. Wessels, R., et al., IPPA: Individually Prioritised Problem Assessm<strong>en</strong>t.<br />
Technology and Disability, 2002. 14(3): p. 141-5.<br />
23. WHO. WHO disability Assessm<strong>en</strong>t Schedule 2.0 (WHODAS 2).<br />
2011 [cited 2011 17 Mars]; Available from: http://www.who.int/<br />
classifications/icf/whodasii/<strong>en</strong>/index.html.<br />
24. EuroQol Group, EuroQol: a new facility for the measurem<strong>en</strong>t of<br />
health-related quality of life. Health Pol, 1990. 16: p. 199-208.<br />
25. Dolan, P., et al., A social tariff for EuroQol: results from a UK<br />
g<strong>en</strong>eral population survey, in Discussion Paper No. 138. 1995, C<strong>en</strong>tre<br />
for Health Economics, University of York: York. p. 1-24.<br />
26. Braizer, J., J. Roberts, and M. Deverill, The estimation of a prefer<strong>en</strong>cebased<br />
measure of health from the SF-36. J Health Econ, 2002.<br />
21: p. 271-92.<br />
27. Kharroubi, S., J. Braizer, and A. O´Hagan, Modelling covariates for<br />
the SF-6D standard gamble health state prefer<strong>en</strong>ce data using nonparametric<br />
Bayesian method. Soc Sci Med, 2007. 64: p. 1242-1252.<br />
28. Horsman, J., et al., The Health Utility index (HUI): concepts,<br />
measurem<strong>en</strong>t properties and applications. Health and Quality of Life<br />
Outcomes, 2003. 1: p. 54.
29. D<strong>av</strong>idson, T. and L.-Å. Levin, Närstå<strong>en</strong>des konsekv<strong>en</strong>ser – Hur kan<br />
de inkluderas i d<strong>en</strong> hälsoekonomiska analys<strong>en</strong>? 2008: Linköping.<br />
30. Lund, C., Kostnader och effekter vid hjälpmedelsförskrivning. 2010,<br />
Handikappförbund<strong>en</strong>: Stockholm.<br />
31. Persson, J. and M. Husberg, Can we rely on QALYs for assistive<br />
technologies? Technology and Disability, 2012. 24: p. 93-100.<br />
37
<strong>Hjälpmedelsinstitutet</strong> – ett nationellt kunskapsc<strong>en</strong>trum<br />
Vår kunskap bidrar till ett bättre samhälle för människor med funktions-<br />
nedsättning. Våra ägare är stat<strong>en</strong> och Sveriges Kommuner och Landsting.<br />
Box 2047<br />
174 02 Sundbyberg<br />
Tfn 08-620 17 00<br />
Texttfn 08-759 66 30<br />
registrator@hi.se<br />
www.hi.se<br />
Artikelnummer<br />
13321-pdf