SVP - Halmstad

När? r?
SVP
Var?
Hur? Varför? Varf r?
Riktlinjer för
Samordnad vårdplanering
i Hallands län
vid in- och utskrivning från sjukhus
Gäller fr o m: 2006-12-01
Ersätter: 2005-09-01
Blanketterna reviderade juni 2007
Uppföljning genomförd 2008-09-24
VÅRDPLANERING - VARFÖR, FÖR VEM, VAR OCH HUR?..................................................................... 2
SAMVERKANSPROCESS VID IN- OCH UTSKRIVNING ………………………………………………….3
BEGREPP OCH DEFINITIONER...................................................................................................................... 4
REFERENSLISTA ............................................................................................................................................... 7

ÖVERENSKOMMELSE MELLAN
SJUKHUSVÅRDEN - PRIMÄRVÅRDEN - KOMMUNEN
Detta dokument har utarbetats i samråd mellan Länssjukhuset i Halmstad, Sjukhuset i
Varberg, Primärvården i Södra och Norra Halland, Psykiatrin i Halland samt
kommunerna Kungsbacka, Varberg, Falkenberg, Halmstad, Hylte och Laholm.
Företrädare för länssjukvården, primärvården, psykiatrin samt kommunernas medicinskt
ansvariga sjuksköterskor har ingått i arbetsgruppen. Dokumentet ersätter tidigare
vårdplaneringsrutiner för Halland. Framtagna rutiner skall följas och inga ändringar i
detta dokument får göras.
1

Vårdplanering - varför, för vem, var och hur?
Vårdplaneringsprocessen:
1. Patienten blir inlagd på sjukhus.
2. Inskrivningsmeddelande skickas till primärvård/kommun -
för de patienter som har eller bedöms behöva insatser från kommunen och eller
primärvården efter utskrivning.
3. Kallelse till SVP - för de patienter som har behov av insatser efter
sjukhusvistelsen. Återkoppling från primärvården/kommunen inom 24 timmar.
4. Upprättande av vårdplan vid SVP - beskriver behovet av insatser efter
utskrivningen från sjukhuset och vem som ansvarar för respektive insats.
5. Patienten bedöms utskrivningsklar = läkare bedömer att patienten inte längre har
behov av sjukhusvård.
6. Utskrivningsmeddelandet skickas för alla patienter som skall ha insatser från
primärvården/kommunen, senast 24 timmar före utskrivning.
7. Patienten skrivs ut från sjukhuset.
Syfte
Syftet med den samordnade vårdplaneringen på sjukhus är att säkra en sammanhållen
vård- och omsorgskedja genom att samordna insatserna och tydliggöra
ansvarsfördelningen inför patientens utskrivning från sjukhuset.
Målgrupp och genomförande
SVP görs för de patienter som har behov av insatser för vård och omsorg efter
utskrivning från sjukhuset, oavsett patientens ålder, boendeform eller insatsernas
omfattning efter utskrivning.
SVP kan genomföras efter överenskommelse:
på sjukhus för exempelvis de patienter som inte haft insatser tidigare eller har
ett förändrat behov av insatser från kommunen och/eller primärvården efter
utskrivningen från sjukhuset.
via telefon för exempelvis de patienter som har insatser sedan tidigare från
kommunen och/eller primärvården med ett oförändrat behov av vård och omsorg
efter utskrivning från sjukhuset. Dialogen ska alltid ske med ansvarig
sjuksköterska i kommunen.
Om patienten har behov av enbart sociala tjänster som larm, matdistribution, städning
eller liknande och kan komma hem utan omedelbar insats, bör han/hon uppmanas att
själv ansöka om detta efter utskrivning från sjukhuset.
Bilagor i detta dokument:
Information till slutenvården
Meddelande om in- och utskrivning/kallelse till samordnad vårdplanering
Samordnad vårdplan/överenskommelse
Mall för samordnad vårdplan/överenskommelse
Manual för samordnad vårdplanering på sjukhus
Samordnad planering inom den slutna psykiatrin
2

Samverkansprocess vid in- och utskrivning av patienter i länssjukvården
In till
länssjukvården
Sjukhuset skickar info
till primärv/kommun
om att patienten
finns på sjukhuset
Kallelse till SVP från
sjukhuset till
primärvård/kommun
Primärvård/kommun
återkopplar inom
24 timmar
Sjukhuset ansvarar
för genomförandet
av SVP med berörda
aktörer
Vårdplan upprättas
och justeras
Patienten bedöms
utskrivningsklar
Utskrivningsmeddelande
skickas till mottagande
vårdgivare 24 timmar före
hemgång
Patienten
skrivs ut
Vid akut eller planerad inläggning på sjukhus skall
primärvården och kommunen skicka med aktuell
information till slutenvården med aktuellt status. (Bil 1)
Då en patient skrivs in i länssjukvården ska en
bedömning göras om patientens vidare behov efter
utskrivning. Om patienten bedöms behöva insatser efter
utskrivningen ska ett meddelande skickas till berörd
enhet i primärvården eller kommun. (Bil 2)
Om en vårdplan skall upprättas ska den behandlande
läkare i slutenvården kalla till vårdplanering. (Bil 2)
Inom 24 timmar, gäller helgfria vardagar, efter att
primärvården/kommunen fått kallelsen till vårdplanering
skall de återkoppla till sjukhuset. (Bil 2)
Syftet med SVP är att säkra en sammanhållen vård och
omsorgskedja för den enskilde i samband med
utskrivning från länssjukvården.
Vårdplanen skall ge en samlad bild av patientens
behov av fortsatt vård och omsorg, samt uppgifter
om vilken enhet som är ansvarig för respektive insats.
En vårdplan är upprättad när den justerats/ godkänts
av företrädare för de ansvariga enheterna. (Bil 3)
Läkaren avgör när patienten är utskrivningsklar,
d.v.s. när patienten inte längre är i behov av sluten vård.
Behandlande läkare skall ta hänsyn till den öppna
hälso- och sjukvårdens förutsättningar att tillgodose
patientens behov efter utskrivning samt rapportera över
till mottagande läkare i primärvården.
Innan utskrivningsmeddelandet skickas skall det finnas
en justerad vårdplan och patienten skall vara bedömd
utskrivningsklar. Utskrivningsmeddelandet skall skickas
senast dagen före patienten skrivs ut från sjukhuset.
(Bil 2)
Patienten skrivs ut från sjukhuset med aktuella epikriser,
läkemedelslista mm.
3

Begrepp och definitioner
Här beskrivs begrepp som används vid in- och utskrivning av patienter från
länssjukvården och är ett förtydligande av processens olika delar. Begreppen och
definitionerna är i bokstavsordning.
Epikris
Med epikris avses en sammanfattande bedömning av ett sjukdomsfall. Medicinsk epikris
från läkare, omvårdnadsepikris från sjuksköterska och rehabiliteringsepikris från
paramedicinare.
Informationsöverföring
Informationsöverföring innebär kommunikation mellan sjukvårdhuvudmännen och andra
aktörer i vårdkedjan. Informationsöverföringen mellan olika vårdgivare skall ske med
patientens samtycke.
Information till slutenvården
När patienter som är kända i primärvården, kommunen blir inlagda på sjukhus skall
information lämnas via Information till slutenvården (bilaga 1) som patienten har med sig
in till sjukhuset. I övriga fall fyller avdelningen på sjukhuset i underlaget. Blanketten
arkiveras i patientjournalen i länssjukvården.
Inskrivning på sjukhus - information till kommun och primärvård
När en patient skrivs in i landstingets slutenvård, eller så snart som möjligt därefter, ska
en bedömning göras om patientens vidare behov efter utskrivning. Om patienten har eller
bedöms behöva insatser efter utskrivning ska ett meddelande (bilaga 2) skickas till
berörda enheter i den öppna vården eller omsorgen. Syftet med meddelandet om
inskrivning är att informera om att patienten är inlagd på sjukhuset och tidigt signalera att
en gemensam SVP kan bli aktuell.
Meddelandet om inskrivning är ingen journalhandling, utan avser att vara en del av det
underlag som behövs för att kunna erbjuda den enskilde en fortsatt god och säker vård,
omsorg och rehabilitering. Blanketten som används som underlag i informationsöverföringen
(bil 2) som kommer till kommunen och primärvården sparas enligt lokala
bestämmelser i respektive kommun/ primärvård.
Kallelse till samordnad vårdplanering
När behandlande läkare inom slutenvården bedömer att en patient kan behöva vård eller
omsorg efter sjukhusvistelsen kallas berörda parter genom in- och utskrivningsmeddelandet
till samordnad vårdplanering (bilaga 2). Primärvården/kommunen skall
återkoppla till sjukhuset inom 24 timmar (gäller helgfria vardagar) för beslut om när och
hur SVP:n skall genomföras och vilka personer/professioner som bör medverka. Rutan –
Aktuella vårdbehov – på vårdplanen skall fyllas i av slutenvården inför den samordnade
vårdplaneringen.
Samordnad vårdplanering - SVP
Avser en process som syftar till att tillsammans med patient/anhörig och berörda
vårdgivare samordna och planera patientens fortsatta vård, omsorg och rehabilitering vid
övergång från sluten vård till andra vård- och omsorgsformer. En vårdplan upprättas som
dokumentation från mötet.
4

Samordnad vårdplan
En vårdplan (bilaga 3) skall upprättas för patienter som bedöms behöva hälso- och
sjukvårdsinsatser eller insatser från kommunens socialtjänst efter att ha skrivits ut från
länssjukvården. Vårdplanen ska vara ett konkret hjälpmedel för samordning. Den skall
bidra till att den enskilde ges ökat inflytande över stödet och den egna tillvaron samt får
en hälso- och sjukvård och socialtjänst av god kvalitet. Vårdplanen ska ge en samlad bild
av patientens behov av fortsatt vård, omsorg och stöd efter utskrivning, samt om vem
som är ansvarig för respektive insats. Originalet är en journalhandling och förvaras i
patientens huvudjournal på sjukhuset.
Upprättad vårdplan
Avser att den upprättade vårdplanen godkänts av samtliga berörda enheter, vilket kan ske
såväl muntligt som skriftligt. Vid muntlig överenskommelse kontrasigneras vårdplanen av
parterna.
Slussen
Finns inom respektive kommun och fungerar som en länk i informationsöverföringen
mellan sjukhusvården och kommun/ primärvård. Slussen tar exempelvis emot in- och
utskrivningsmeddelandet och förmedlar det vidare till berörda parter. Inom några
kommuner i länet har man anställt en administratör att utföra denna uppgift och inom
andra kommuner har man en distriktssjuksköterska som har denna uppgift i sin tjänst.
Slussarna i länet är bemannade vardagar kl 8.00 – 14.00 i de kommuner som har
personal stationerad för uppgiften.
Faxnummer till respektive Sluss:
Halmstad # # 00 Falkenberg # # 30
Hylte # # 01 Varberg # # 50
Laholm # # 02 Kungsbacka # # 80
Utskrivningsklar
En patient är utskrivningsklar om han eller hon av läkare bedöms att inte längre behöva
vård vid enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård.
Utskrivning från sjukhus
När patienten skall skrivas ut från sjukhuset skickas ett utskrivningsmeddelande till
enheter som är ansvariga för insatser enligt vårdplanen. Meddelandet skickas senast 24
timmar (helgfria vardagar) före planerad utskrivningsdag och innehåller persondata och
information om vilken dag patienten beräknas att skrivas ut. Meddelandet sänds även till
ekonomienheten på sjukhuset.
Återkallande av utskrivningsklar
Om något inträffar som på något sätt förändrar förutsättningarna för patientens utskrivning
eller upprättande av vårdplan skall ansvariga enheter meddelas. Den samordnade
vårdplaneringen avbryts och ny kallelse till SVP måste skickas för att inleda en ny
vårdplanering. Återkallande skall alltid ske vid dödsfall.
In- och utblanketten skickas till Slussen i respektive kommun, samt till ekonomienheten
på sjukhuset.
5

Överföring av information vid utskrivning
I samband med att patienten skrivs ut ska adekvat dokumentation medfölja. Det innebär
att i första hand ska kopia på omvårdnadsepikris och epikris finnas klar. Om inte epikrisen
är klar så ska medicinsk snabbepikris/ epikris med behandlingsschema innehållande
diagnos, ansvarig läkare, planering och aktuell medicinlista vara den lägsta acceptabla
nivån på medföljande dokumentation. Vid behov ska även förteckning över aktuella
sjukvårdsartiklar (förband o.d.) med namn/tillverkare/artikelnummer/ leverantör lämnas.
Epikrisen bör sändas med patienten när detta kan anses gynna den enskilde patientens
behov av att ha en direkt och snabb tillgänglighet av information till läkare. Detta kan
exempelvis vara aktuellt om patienten ska vara på ett tillfälligt korttidsboende, eftersom
det ofta är en speciell vårdcentral som ansvarar för korttidsboendet och således inte
patientens ordinarie behandlande läkare. Givetvis ska även journalkopior sändas till
patientens ordinarie vårdcentral.
När patienten skrivs ut är det landstingets ansvar att ordinerade läkemedel/sjukvårdsartiklar
finns tillgängliga vid hemkomsten. Om så ej är fallet, måste det medfölja adekvat
mängd från utskrivande avdelning, tills patienten kunnat införskaffa egen medicin/artiklar.
Patienter som har s.k. "öppen retur" inom slutenvården, ska vid utskrivning förses med
adekvat information om diagnos, ansvarig läkare, planering och aktuell medicinlista.
Kopia på denna ska sändas till vårdcentral som patienten tillhör för att distriktsläkare på
ett adekvat vis ska kunna bedöma och behandla eventuella andra sjukdomstillstånd som
kan och bör tas om hand inom primärvården.
Överrapportering läkare - läkare/kontakt fax
Underlag för kontakt mellan läkare inom slutenvården och primärvården för justering
(förankring) av vårdplan. Läkaren i slutenvård förvissar sig om att det medicinska
ansvaret kan tas över av primärvården. Uppgiften kan ej delegeras.
Hur läkaren väljer att kontakta mottagande primärvårdsläkare kan avgöras i varje enskilt
fall. Tillvägagångssättet skall dokumenteras. När mottagande primärvårdsläkare inte är
känd, ska kontakt fax (bilaga 2) användas och skickas via Slussen.
Patienter som skall omfattas av kravet på även muntlig överrapportering av det
medicinska ansvaret läkare slutenvård - läkare primärvård:
Alla patienter som vårdas i livets slutskede och som skrivs ut från sjukhusvården till
hemmet eller särskilt boende.
Patienter med komplexa sjukdomsbilder, kan även vara patient med öppen retur.
Patienter med tillstånd som kräver snabb uppföljning efter utskrivning.
6

REFERENSLISTA
Regeringens proposition 2002/03:20, Samverkan mellan kommuner och landsting inom
vård- och omsorgsområdet
SFS 2003:193, Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård
SOSFS 1996: 32, Socialstyrelsens författningssamling ” Informationsöverföring och
samordnad vårdplanering”
SOSFS 2005: 27, Socialstyrelsens författningssamling ”Samverkan vid in- och utskrivning
av patienter i sluten vård”
7

NÄRSJUKVÅRD/PRIMÄRVÅRD – KOMMUN
Information till slutenvården den _____/_____ 20_____
Patient/närstående är informerad och tillåter att nedanstående
Personnr
uppgifter lämnas ut till annan vårdgivare Namn
Närstående:
Nuvarande
boendeadress
Tfn. hem Tfn arb. Telefon
Orsak till sjukhuskontakt:
Uppgiftslämnare:
Tel.nr:
Läkemedel
Medicinlista finns
Apodos
Dosett
Apotek:……………………
…………………………….
Hjälpmedel
Glasögon
Gånghjälpmedel
Hörapparat
Tandprotes
…………………………
Biståndshandläggare/ LSS Handläggare
Namn: ………………………………………………………
Tel. …………………………………………………………
Hemtjänstinsatser Ja för Städning
Personlig omvårdnad
Nej Vet ej
Distriktssköterska Närsjukvård/primärvård/ kommun
Namn: ………………………………………………………..
Tel. …………………………………………………………...
Övrigt:
Tidigare kända sjukdomar/ varning/ restriktioner
Kommunikation/ADL-förmåga före aktuellt insjuknande
Kan uttrycka sig
Svårigheter att tala
Talar ej svenska – ange språk………………………
Svårigheter att förstå
Förvirrad/ glömsk
Klarar förflyttning med hjälp
Hjälp vid toalettbesök
Inkontinent
Hjälp med födointag
Hjälp med munvård
Hjälp med på- och avklädning
Fallrisk
Övrigt…………………………………………………………..
Datum______Sign_____
Distriktsläkare/ Vårdcentral
Bil 1
Namn: ………………………………………………..
Tel. …………………………….………………………
Riktlinjer för SVP 2006-12-01 reviderad juni 2007
8

Meddelande om in- och utskrivning/kallelse till samordnad vårdplanering
Patient/närstående är informerad och tillåter att nedanstående
Personnr
uppgifter lämnas ut till annan vårdgivare Namn
Närstående:
Nuvarande
Boendeadress
Tfn. hem Tfn arb. Telefon
Sjukhus/Avd. Tfn: Fax:
Kontaktfax läkare - läkare
Ansvarig läkare………………………………………….
…………………………………………………………….
Tel.nr…………………….…Sök.nr.…………………….
Datum för uppringning ……………/……………….…..
Kontakt önskas kl………………………………………..
Omvårdnadsansvarig sjuksköterska
Biståndshandläggare/ LSS handläggare Namn + tel nr
Distriktssköterska primärvård/ kommun
Distriktsläkare / vårdcentral
Meddelande om inskrivning på sjukhus Datum Kl Underskrift
Kallelse till SVP/Vårdplanering av
slutenvården
Kallelsen till SVP mottages/bekräftas av
kommunen
Datum Kl Underskrift
Datum Kl Underskrift
Patienten utskrivningsklar Datum Kl Underskrift
Vårdplan justerad/ signerad
(datum överförs från vårdplanen)
Återtagande av utskrivningsklar
Återtagande av kallelse till SVP
Datum
Underskrift
Datum Kl Underskrift
Utskrivningsmeddelande –
Faxas till Slussen före kl. 14.00 dagen innan
hemgång
Datum Kl Underskrift
Patienten utskrives till: Datum Kl Underskrift
Orsak till inläggning:
Övrigt:
Bekräftelse från kommunen om anmälan till vårdplanering skall ske 1:a vardagen efter mottagandet, om inte sjukhusets och kommunens
företrädare kommer överens om annat.
Riktlinjer för SVP 2006-12-01 reviderad juni 2007
Bil 2
9

Datum för vårdplanens upprättande________/________20______ Personnummer
Patienten medgivit informationsöverföring
SVP via Vårdplaneringsmöte
SVP via Telefonsamtal
Ansvarig läkare slutenvården:
SAMORDNAD Bil 3
VÅRDPLAN/ÖVERENSKOMMELSE
Namn
Nuvarande
boendeadress
Postadress
Avd: Sjukhus: Telefon
Patientens aktuella vårdbehov och egenvårdsinsatser:
Medicinskt inklusive rehab:
Omvårdnad och socialt:
Medicinskt ansvar övergår till Närsjukvården/primärvården/ psykiatrisk öppenvård:
Namnge kontaktläkare och vårdenhet:
Patienten ansvarar för:
Länssjukvården ansvarar för:
Närstående ansvarar för:
Närsjukvården/primärvården/ Öppenvårdspsykiatrin inklusive rehab ansvarar för:
Kommunen ansvarar för socialt bistånd/omvårdnad och sjukvårdsinsatser inklusive rehab:
Samordnad Vårdplan signeras av berörda parter:
Namn Enhet Titel och Sign. Datum
Patienten har tagit del av innehållet i vårdplanen Signatur:
Närstående har tagit del av innehållet i vårdplanen Signatur:
Närståendes namn och telefon: Relation:
Riktlinjer för SVP 2006-12-01 reviderad juni 2007
10

Datum för vårdplanens upprättande________/________20______
Patienten medgivit informationsöverföring
SVP via Vårdplaneringsmöte
SVP via Telefonsamtal
Ansvarig läkare slutenvården:
Patientansvarig läkare på sjukhuset
MALL SAMORDNAD
VÅRDPLAN/ÖVERENSKOMMELSE
Personnummer
Namn
Nuvarande
boendeadress
Postadress
Avd: Sjukhus: Telefon
Patientens aktuella vårdbehov och egenvårdsinsatser: Sjukhusets bedömning
Medicinskt inklusive rehab:
Ex Aktuella diagnoser/ inläggningsorsak. Egenvårdsinsatser. Fortsatt behandlings- och utredningsbehov.
Självständighet vid förflyttning, behov av hjälpmedel. Rehabbedömning före utskrivning.
Omvårdnad och socialt: Ex hjälpbehov i personlig omvårdnad.
Medicinskt ansvar övergår till Närsjukvården/primärvården/ psykiatrisk öppenvård:
Namnge kontaktläkare och vårdenhet:
Patienten ansvarar för:
Åtgärder som patienten själv skall ansvara för efter utskrivning som ex
ansökan om bistånd eller kontakt med sin distriktsläkare
Närstående ansvarar för:
Åtgärder som anhöriga ansvarar för efter utskrivning som ex att
lösa ut recept på Apotek, personlig omvårdnad
Länssjukvården ansvarar för:
Insatser från länssjukvården vid/efter utskrivning som ex muntlig överrapportering till distriktsläkare och distriktssköterska
samt specialiserade insatser i hemmet.
Närsjukvården/primärvården/ Öppenvårdspsykiatrin inklusive rehab ansvarar för:
Insatser efter utskrivning som ex uppföljning av medicinsk behandling och såromläggning. Ansvarsfördelning av åtgärder
inom rehabilitering/ träning/ hjälpmedelsutprovning/ bostadsanpassning mm efter utskrivning. Vilka yrkeskategorier som
skall kopplas in.
Kommunen ansvarar för socialt biistånd/omvårdnad och sjukvårdsinsatser inklusive rehab:
Åtgärder som planering av hemtjänstinsatser, annat boende och hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet. Omfattning av
insatserna. Biståndsansökan. Ansvarsfördelning av åtgärder inom rehabilitering/ träning/ hjälpmedelsutprovning/
bostadsanpassning mm efter utskrivning. Vilka yrkeskategorier som skall kopplas in.
Samordnad Vårdplan signeras av berörda parter:
Namn Enhet Titel och Sign. Datum
Vårdplanen signeras av dem som deltagit i
den samordnade vårdplaneringen från
landstinget och kommunen
Patienten har tagit del av innehållet i vårdplanen Signatur:
Närstående har tagit del av innehållet i vårdplanen Signatur:
Närståendes namn och telefon: Relation:
11

Manual för vårdplaneringsmöten på sjukhus
Syftet med vårdplaneringen är att med utgångspunkt för patientens behov tillsammans
utforma en plan för patientens fortsatta hälso- och sjukvård och/eller sociala omsorg.
Patientens egen uppfattning och önskemål ska vara vägledande. Det är av stor vikt att
patienten får förklarat för sig vad en vårdplanering är och att ett rum för mötet är bokat.
Ansvarig sjuksköterska från avdelningen presenterar deltagarna och inleder mötet.
Läkaren eller sjuksköterskan ansvar för första delen av mötet:
Information angående mötets syfte samt hur mötet praktiskt kommer att gå till
Presentation och närvaro
Patienten och/eller närstående berättar varför patientens kommit till sjukhuset
Medicinskt status, intagningsorsak, hälsohistoria och aktuella status
Aktuell funktion och ADL-status (vad patienten klarar av vad gäller förflyttning och
personlig vård mm)
Behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från primärvård/närsjukvård/öppenvård eller
kommun
Behov av insatser från specialister på sjukhuset eller inom närsjukvården
Beräknat datum för hemgång
Sammanfattning av vård- och rehabiliteringsbehov i
primärvården/närsjukvården/öppenvården eller kommunen
Paus där möjlighet finns för sjukhusavdelningens personal att lämna rummet.
Biståndsbedömaren ansvarar för andra delen av mötet:
Information kring kommunens ansvarsområden
• Social bakgrund:
- boende och närmiljö
- anhöriga och nätverk
- tidigare hemtjänst etc.
- intressen, vanor och livsstil
• Patientens önskemål
• Patientens egna resurser och begränsningar
• Bedömning och eventuellt beslut
• Sammanfattning
Efter mötet:
Biståndsbedömaren informerar sjusköterskan på avdelningen om de beslut som tagits.
Inspiration till denna manual har hämtats från Natasja Andersson, KC-kompetenscentrum inom äldreomsorg och äldrevård
Bil 4
12

Samordnad planering för patienter som vårdas inom den psykiatriska
slutenvården
Psykiatrin i Halland har en öppenvårdsbaserad psykiatri vilket innebär att öppenvården
har huvudansvar för patientens vård och behandling. När patienten vårdas inom
slutenvården har PatientAnsvarig Läkare (PAL) inom slutenvården det medicinska
ansvaret i samråd med PAL i öppenvården (ÖV).
Samordnad planering ska ske när patienten bedöms vara i behov av vård eller omsorg
efter sjukhusvistelsen, eller i fall behoven av insatser har förändrats.
Patient där kommunalt betalningsansvar kan bli aktuellt, faxas meddelande enligt
dokument ”Riktlinjer för Samordnad vårdplanering i Hallands län”.
Till Samordnad planering skall i samråd med patienten/vårdnadshavare och utifrån
dennes samtycke, berörda kallas som t ex anhöriga, socialtjänst, Försäkringskassa,
skola, primärvård.
Ansvarsfördelning vid Samordnad planering inom psykiatrin
Patient Slutenvårdens ansvar (SV) Öppenvårdens ansvar (ÖV)
Vid
Ansvarig sjuksköterska (OAS) meddelar Ansvarig behandlare/kontaktperson i
inskrivning berörda parter som har kontakt med
patienten/vårdnadshavare via
samråd med PAL, ansvarar för:
inskrivningsmeddelande, samma dag Att aktuell vårdplan finns för kända
som patienten skrivs in.
patienter.
Patienter med
ÖV-kontakt
Patienter utan
ÖV-kontakt
Vid
utskrivning
Att vårdplan för slutenvårdstiden upprättas.
(Om patienten/vårdnadshavare är känd av
ÖV görs planeringen i dialog med ÖV för att
få kontinuitet i behandling och planering)
Ansvarig sjuksköterska (OAS) kontaktar ÖV
direkt för samråd, när SV anser att det
finns behov av Samordnad planering.
Patient där kommunalt betalningsansvar
kan bli aktuellt, faxas meddelande enligt
dokument ”Riktlinjer för Samordnad
vårdplanering i Hallands län”
Ansvarig sjuksköterska (OAS) informerar
ÖV om insatser förväntas bli aktuella.
Ansvarig sjuksköterska (OAS)
sammankallar berörda parter till Samordnad
planering och leder mötet
Ansvarig sjuksköterska (OAS) meddelar
berörda parter som har kontakt med
patienten/vårdnadshavare, via
utskrivningsmeddelande dagen innan
patienten skrivs ut.
Epikris (medicinsk och omvårdnad) skickas
inom 1 ve, med information om aktuell
medicinering, sjukskrivning och ev datum
för omprövning av LPT
Bil 5
Att personinformation i journalen är aktuell
för kända patienter.
Beställning till slutenvården vid planerad
inläggning.
Att efter besked om inskrivning ta
telefonkontakt med ansvarig sjuksköterska
(OAS) på avdelningen för information om
aktuellt status.
Vid behov av Samordnad planering
sammankallar ÖV direkt berörda parter
och leder mötet.
13