Förenklad ansökan om bistånd enligt 4 kapitlet 1 ... - Halmstad
Förenklad ansökan om bistånd enligt 4 kapitlet 1 ... - Halmstad
Förenklad ansökan om bistånd enligt 4 kapitlet 1 ... - Halmstad
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Förenklad</strong> <strong>ansökan</strong> <strong>om</strong> <strong>bistånd</strong><br />
<strong>enligt</strong> 4 <strong>kapitlet</strong> 1 § socialtjänstlagen<br />
Sökande, för och efternamn<br />
Adress<br />
Telefon<br />
Mobil Behov av tolk, ange språk?<br />
Närmast anhörig/företrädare Telefon<br />
Delar du bostad med någon? Om ja, skriv namnet här<br />
Kryssa i den/de insats/er du vill ansöka <strong>om</strong><br />
Städning Fönsterputs<br />
Var 3:e vecka Var 4:e vecka Två gånger per år<br />
Inköp Apoteksärende<br />
Varje vecka Varannan vecka Varannan vecka<br />
Personnummer<br />
Tvätt och klädvård<br />
Varannan vecka Var 3:e vecka Var 4:e vecka Bäddpaket<br />
Matkort Matdistribution – önskat antal portioner per vecka<br />
Trygghetslarm för dig under 75 år Telefonitjänst<br />
Egenvård – bifoga egenvårdsbedömning från läkare<br />
Vad gör att du behöver hjälp med ovanstående?<br />
HEMVÅRDS-<br />
FÖRVALTNINGEN<br />
<strong>Halmstad</strong>s k<strong>om</strong>mun, Hemvårdsförvaltningen • Box 271, 301 07 <strong>Halmstad</strong> • Besöksadress: Södra vägen 5 • Tel 035-13 70 00 • Fax 035-13 82 30<br />
Organisationsnr: 212000-1215 • Bankgiro 991-2171 • Postgiro 11300-1<br />
E-post: hemvardsforvaltningen@halmstad.se • www.halmstad.se
Jag godkänner att hemvårdsförvaltningen får inhämta de uppgifter s<strong>om</strong> behövs för bedömning av rätt till <strong>bistånd</strong><br />
från Försäkringskassan, sjukvården, socialtjänsten samt andra personer och att hemvårdsförvaltningen får lämna<br />
upplysning till annan vårdgivare.<br />
Jag lämnar mitt samtycke till att information får lämnas till och läsas av berörd personal.<br />
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är sanningsenliga.<br />
Ort och datum<br />
Namnteckning<br />
Jag väljer följande hemtjänstutförare:<br />
För val av hemtjänstutförare se kundvalsbroschyren, uppgifter <strong>om</strong> godkända utförare finns även på <strong>Halmstad</strong>s<br />
k<strong>om</strong>muns hemsida www.halmstad.se<br />
Hemvårdsförvaltningens noteringar och beslut<br />
K<strong>om</strong>pletterande noteringar<br />
Muntlig <strong>ansökan</strong> mottagen av:<br />
Din <strong>ansökan</strong> beviljas/avslås <strong>enligt</strong> 4 <strong>kapitlet</strong> 1 §<br />
Socialtjänstlagen under tidsperioden<br />
<strong>Förenklad</strong> <strong>bistånd</strong>s<strong>ansökan</strong> v2012-08-17<br />
Ort och datum<br />
Biståndshandläggares underskrift<br />
Information <strong>om</strong> behandling av personuppgifter<br />
Din <strong>ansökan</strong> k<strong>om</strong>mer att registreras och behandlas i vårt datasystem. Du har <strong>enligt</strong> 26 § personuppgiftslagen, PuL,<br />
(1998:204) rätt att gratis, en gång per kalenderår, efter skriftligt undertecknad <strong>ansökan</strong> ställd till oss, få besked <strong>om</strong><br />
vilka personuppgifter <strong>om</strong> dig s<strong>om</strong> vi behandlar och hur vi behandlar dessa. Du har också rätt att <strong>enligt</strong> 28 §<br />
personuppgiftslagen begära rättelse i fråga <strong>om</strong> personuppgifter s<strong>om</strong> vi behandlar <strong>om</strong> dig.
HEMVÅRDS-<br />
FÖRVALTNINGEN<br />
<strong>Förenklad</strong> <strong>bistånd</strong>sbedömning<br />
För att underlätta för våra kunder k<strong>om</strong>mer Hemvårdsförvaltningen att införa en förenklad<br />
<strong>bistånd</strong>sbedömning, s<strong>om</strong> du kan använda dig av vid <strong>ansökan</strong> <strong>om</strong> vissa hemtjänstinsatser. De insatser<br />
det gäller är <strong>enligt</strong> de k<strong>om</strong>munala riktlinjerna följande:<br />
• städ<br />
• tvätt och klädvård<br />
• inköp<br />
• fönsterputsning<br />
• matdistribution<br />
• apoteksärende<br />
• bäddpaket<br />
• egenvård<br />
• trygghetslarm för dig under 75 år<br />
• telefontjänst<br />
Du ansöker gen<strong>om</strong> att fylla i den blanketten s<strong>om</strong> finns på k<strong>om</strong>munens hemsida, märkt ”<strong>Förenklad</strong><br />
<strong>ansökan</strong> <strong>om</strong> <strong>bistånd</strong>”.<br />
En <strong>bistånd</strong>shandläggare k<strong>om</strong>mer att ringa upp dig när de mottagit din <strong>ansökan</strong>.<br />
Handläggaren kan k<strong>om</strong>ma att ställa några k<strong>om</strong>pletterande frågor och i vissa fall kan du få besked<br />
direkt i telefonen <strong>om</strong> du får de sökta insatserna eller inte. Om handläggaren känner sig osäker på <strong>om</strong><br />
du har rätt till insatserna k<strong>om</strong>mer de att boka ett hembesök för att träffa dig personligen.<br />
Du får alltid ett skriftligt beslut också. Får du avslag kan du överklaga det till förvaltningsrätten, du får<br />
information ihop med beslutet <strong>om</strong> hur du ska gå tillväga.<br />
Söker du <strong>bistånd</strong> för övriga insatser använder du dig av den <strong>ansökan</strong> s<strong>om</strong> kallas ”Traditionell <strong>ansökan</strong><br />
<strong>om</strong> <strong>bistånd</strong>”.<br />
Blanketten, både den för <strong>Förenklad</strong> <strong>ansökan</strong> <strong>om</strong> <strong>bistånd</strong> och Traditionell <strong>ansökan</strong> <strong>om</strong> <strong>bistånd</strong>, finns<br />
på <strong>Halmstad</strong> k<strong>om</strong>muns hemsida, följ nedan länk och klicka sedan på ”<strong>bistånd</strong>” i menyn till vänster.<br />
http://www.halmstad.se/<strong>om</strong>sorgstod/aldre<strong>om</strong>sorg<br />
Här finner du även de k<strong>om</strong>munala riktlinjerna och mer information <strong>om</strong> <strong>bistånd</strong>.<br />
Skriv ut <strong>ansökan</strong>, fyll i den så noga du kan och skicka den till:<br />
Biståndsenheten<br />
Södra Vägen 5<br />
301 07 <strong>Halmstad</strong><br />
__________________________________________________________________________________<br />
Ulrika Jönsson<br />
Myndighetschef, Hemvårdsförvaltningen, <strong>Halmstad</strong> k<strong>om</strong>mun<br />
ulrika.m.jonsson@halmstad.se<br />
035-137000 (k<strong>om</strong>munens växel )<br />
Hemvårdsförvaltningen • Box 271, 301 07 <strong>Halmstad</strong>• Besöksadress: Södra vägen 5 • Tel 035-13 70 00 • Fax 035-13 82 30<br />
• E-post: hemvardsforvaltningen@halmstad.se
Change language