Hinder i folkhälsoarbetet - Statens folkhälsoinstitut
Hinder i folkhälsoarbetet - Statens folkhälsoinstitut
Hinder i folkhälsoarbetet - Statens folkhälsoinstitut
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Hinder</strong> i <strong>folkhälsoarbetet</strong><br />
och vägar förbi<br />
Kunskapsunderlag för<br />
Folkhälsopolitisk rapport 2010
<strong>Hinder</strong> i <strong>folkhälsoarbetet</strong><br />
och vägar förbi<br />
Kunskapsunderlag för<br />
Folkhälsopolitisk rapport 2010
© STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT, ÖSTERSUND 2011, R 2011:17<br />
ISSN 1651-8624<br />
ISBN 978-91-7257-837-1 (pDF)<br />
ISBN 978-91-7257-838-8 (pRINT)<br />
OMSLAGSFOTO: GUNNAR HAGqvIST<br />
FOTO INLAGA : S. 9 OcH 39 pHOTOS.cOM, 13, 17, 27 OcH 33 MATTON.SE,<br />
S. 43 OcH 47 GUNNAR HAGqvIST<br />
GRAFISK pRODUKTION: AB TypOFORM<br />
TRycK: DAvIDSONS, JÖNKÖpING 2011
Innehåll<br />
5 Förord<br />
6 Sammanfattning<br />
7 Summary<br />
8 Ordlista<br />
9 Del 1. Inledning<br />
Syfte 11<br />
Begränsningar och avgränsningar 11<br />
13 Del 2. Metod och upplägg<br />
Material 14<br />
Beräkningar 15<br />
17 Del 3. exempel 1. Neuropsykiatrisk funktionsnedsättning<br />
Ekonomiska beräkningar 20<br />
Identifierade hinder 24<br />
27 Del 4. exempel 2. Depression<br />
Ekonomiska beräkningar 29<br />
Identifierade hinder exempel 2 31<br />
33 Del 5. exempel 3. Psykisk funktionsnedsättning<br />
Ekonomiska beräkningar 35<br />
Identifierade hinder exempel 3 38<br />
39 Del 6. exempel 4. Hälsofrämjande hälso- och sjukvård<br />
Västerbottensmodellen 40<br />
Identifiering av hinder exempel 4 42<br />
43 Del 7. Diskussion om hinder i <strong>folkhälsoarbetet</strong><br />
47 Del 8. Vägar förbi hindren och exempel på aktörer som prövar nya lösningar<br />
51 Avslutande kommentar<br />
52 Referenser
Förord<br />
SverigeS rikSdag antog den nationella folkhälsopolitiken år 2003 i propositionen<br />
Mål för folkhälsan (2002). År 2008 presenterades sedan propositionen En förnyad<br />
folkhälsopolitik (Regeringens proposition 2007/08:110). Det övergripande<br />
målet för folkhälsan är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på<br />
lika villkor för hela befolkningen. <strong>Statens</strong> <strong>folkhälsoinstitut</strong> har regeringens uppdrag<br />
att analysera och följa upp den nationella folkhälsopolitiken och ger därför ut<br />
Folkhälsopolitisk rapport, den första gavs ut 2005 och den andra i november 2010.<br />
Det finns två huvudsyften med den folkhälsopolitiska rapporteringen. Det första<br />
är att ge regeringen en överblick över folkhälsans utveckling och resultatet av de<br />
genomförda åtgärderna. Det andra är att rekommendera framtida satsningar på ett<br />
sådant sätt att regeringen lättare kan göra strategiska val och prioritera bland de<br />
föreslagna åtgärderna.<br />
Underlaget för Folkhälsopolitisk rapport 2010 är omfattande och presenteras i<br />
flera olika underlagsrapporter. Dessa rapporter ger bland annat en fördjupad bild<br />
av varje enskilt målområde för folkhälsa samt för ämnesspecifika områden. Den här<br />
rapporten innehåller en fördjupad beskrivning av de hinder i <strong>folkhälsoarbetet</strong> som<br />
finns presenterade i Folkhälsopolitisk rapport 2010.<br />
Rapporten har arbetats fram av Emma Brulin, utredare vid avdelningen för analys<br />
och uppföljning, <strong>Statens</strong> <strong>folkhälsoinstitut</strong>, med underlag från Ingvar Nilsson,<br />
nationalekonom, SEE AB. Värdefulla synpunkter har framförts av Anders Hagqvist,<br />
socionom. En vetenskaplig granskning har utförts av filosofie doktor Jon Nyhlén<br />
vid Mittuniversitetet. Rapporten har även granskats av institutets interna sekretariat<br />
för Folkhälsopolitisk rapport 2010 samt av Anne Tiainen, utredare, <strong>Statens</strong><br />
<strong>folkhälsoinstitut</strong>.<br />
Östersund, augusti 2011<br />
Sarah Wamala<br />
Generaldirektör<br />
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 5
Sammanfattning<br />
denna rapport är ett kunskapsunderlag för Folkhälsopolitisk rapport 2010<br />
och syftet är att visa på några hinder som kan innebära att beslutsfattare avstår<br />
från tidiga och förebyggande åtgärder i arbetet för en bättre folkhälsa. De hinder<br />
som studeras är organisatoriska förhållanden och budgetsystemens utformning.<br />
Analysen genomförs med utgångspunkt i fyra exempel på några vanliga beslutssituationer.<br />
De två första exemplen gäller barn och unga: en pojke med adhd och en tonårsflicka<br />
med psykisk ohälsa. Det tredje exemplet handlar om en vuxen person med en<br />
psykisk funktionsnedsättning, och det fjärde exemplet handlar om hälsofrämjande<br />
hälso- och sjukvård. I analysen av fallstudierna har vi identifierat följande hinder:<br />
• Samhället är sektoriserat, vilket gör det svårt för olika organisationer att samverka.<br />
När till exempel kommuner satsar på tidiga förebyggande insatser är det<br />
ofta andra organisationer (främst centrala myndigheter) som får minskade kostnader.<br />
• Dagens budgetsystem fungerar för kortsiktigt och är avgränsade till små organisatoriska<br />
enheter. Det är omöjligt att se vilka handlingsalternativ som är bäst för<br />
befolkningshälsan och samhällsekonomin, och det kan leda till felprioriteringar<br />
som i sin tur orsakar ohälsa samt stora och onödiga samhällskostnader.<br />
• De gällande budgetsystemen kan normalt inte hantera de kostnadspucklar som<br />
uppstår när ett förebyggande arbete ska påbörjas, vilket kan resultera i att insatserna<br />
uteblir.<br />
Det finns dock vägar förbi hindren och på en del platser i landet prövar man redan<br />
nya lösningar. Detta arbete bör stödjas och utvärderas. Dessutom behöver nya former<br />
för organisatorisk samverkan och nya modeller för budgetsystem. <strong>Statens</strong> <strong>folkhälsoinstitut</strong><br />
föreslår därför en statlig utredning som ska genomföra ett pilotprojekt<br />
som främjar hälsa och samhällsekonomi, och sedan gör en vetenskaplig utvärdering<br />
av det. Det finns flera möjliga inriktningar på ett sådant pilotprojekt:<br />
• De berörda aktörerna, till exempel kommuner och myndigheter, får söka stimulansmedel<br />
för att pröva nya budgetsystem och modeller för samverkan som<br />
främjar tidiga åtgärder och ett förebyggande arbete.<br />
• Regeringen inrättar fonder för att främja hälsa och förebygga ohälsa, där de<br />
berörda aktörerna kan låna pengar till åtgärder som främjar samhällsekonomin<br />
och skapar förutsättningar för en långsiktigt god hälsa.<br />
6 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
Summary<br />
Obstacles in public health work and ways around them<br />
knowledge base for the public Health policy report 2010<br />
tHiS report iS one of 21 sub-reports related to the Public Health Policy Report<br />
2010 and considers obstacles in public health work. In this report, the Swedish<br />
National Institute of Public Health has identified obstacles to health-promotion and<br />
illness prevention work that can lead to no intervention being applied (or being neglected).<br />
In this report, the Institute will present these obstacles through four concrete<br />
examples. In the analysis of the examples, the following obstacles emerge:<br />
• The budget systems in the public sector are often short term and limited to small<br />
organisational units, making it impossible for decision-makers to see what actionable<br />
alternatives are best for health and for the economy. This can result in priorities<br />
being set so that they lead to illness and large, unnecessary costs to society.<br />
• When municipalities invest in early prevention measures, other actors in society,<br />
such as authorities, often cut their costs. The municipalities are important in<br />
terms of these measures, but the economic driving forces are often missing.<br />
• Today’s organisational structures do not promote cooperation between various<br />
actors in society.<br />
There are ways around the obstacles and new methods have been tested in some places<br />
in Sweden. These methods should be supported and evaluated. In order to reach<br />
the overriding objective of public health (of creating the social conditions for good<br />
health on equal terms for the entire population), the experiences of overcoming<br />
obstacles needs to be distributed. The Swedish National Institute of Public Health<br />
proposes a Government investigation in order to carry out and evaluate a number<br />
of pilot projects that promote health and the economy. There are a few conceivable<br />
emphases:<br />
• The actors concerned, such as municipalities and authorities, may apply for stimulus<br />
funding and try new models for budget systems and cooperation that<br />
promote early intervention and prevention work.<br />
• The Government establishes funds in order to promote health and prevent illness<br />
from which, for instance, county councils, regions and municipalities can borrow<br />
money for measures that create the conditions for long-term good health<br />
and promote the economy.<br />
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 7
Ordlista<br />
direkta kostnader<br />
Kostnader för samhällets aktörer till följd av en sjukdom eller en olycka.<br />
indirekta kostnader<br />
Resursförlust för samhället som beror på: (1) sjukdom, i form av produktionsförlusten<br />
för personer som inte kan arbeta eller utföra sina vanliga aktiviteter och (2) dödlighet,<br />
i form av produktionsförlusten som går förlorad på grund av förtidig död.<br />
populationsstudie<br />
Term som anger att studiepopulationen utgår från ett befolkningsurval och inte ett<br />
patienturval.<br />
diskontera<br />
Ekonomisk term med innebörden att framtidens kostnader och intäkter räknas om<br />
till dagens värde med hänsyn tagen till en viss ränta.<br />
Samhällsekonomisk kostnad<br />
Kostnad som berör de ekonomiska förhållandena i samhället som helhet och som<br />
förutom utgifter även omfattar förlust av vinster i form av produktionsbortfall. Till<br />
samhällsekonomiska kostnader räknas kostnader för både den offentliga sektorn<br />
och näringslivet.<br />
Folkhälsoarbete<br />
Planerade och systematiska insatser för att främja hälsa och förebygga sjukdom i<br />
samhället. <strong>Statens</strong> <strong>folkhälsoinstitut</strong> vill påverka faktorer (frisk-, skydds- och riskfaktorer)<br />
och förhållanden (i struktur och miljö) som bidrar till en positiv hälsoutveckling<br />
på befolkningsnivå. Insatserna kan vara samhällsinriktade, gruppinriktade<br />
eller individinriktade.<br />
Funktionsnedsättning<br />
Nedsättning av en persons fysiska, psykiska eller intellektuella funktionsförmåga,<br />
som kan vara bestående eller övergående.<br />
intervention<br />
Samlingsterm för förebyggande och behandlande åtgärder.<br />
8 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
1<br />
INleDNING
denna rapport är ett kunskapsunderlag till Folkhälsopolitisk rapport 2010:<br />
Framtidens folkhälsa – allas ansvar, som belyser vikten av tidiga och förebyggande<br />
åtgärder för att skapa goda livsvillkor, livsmiljöer och levnadsvanor. Det övergripande<br />
nationella folkhälsomålet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god<br />
hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Detta mål med de tillhörande elva målområdena<br />
(faktaruta 1) fungerar som en kompassriktning för att nå social hållbarhet<br />
(Regeringens proposition 2002/03:35; Regeringens proposition 2007/08:110).<br />
Vi ser därför uppdraget att skriva Folkhälsopolitiska rapporten 2010 med dess kunskapsunderlag<br />
som en del av arbetet med att skapa förutsättningar för en hållbar<br />
utveckling.<br />
Faktaruta 1<br />
MÅL FÖr FoLkHäLSan<br />
Det övergripande nationella folkhälsomålet är att skapa samhälleliga förutsättningar<br />
för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen.<br />
Målområden:<br />
1. Delaktighet och inflytande i samhället<br />
2. ekonomiska och sociala förutsättningar<br />
3. Barns och ungas uppväxtvillkor<br />
4. Hälsa i arbetslivet<br />
5. Miljöer och produkter<br />
6. Hälsofrämjande hälso- och sjukvård<br />
7. Skydd mot smittspridning<br />
8. Sexualitet och reproduktiv hälsa<br />
9. Fysisk aktivitet<br />
10. Matvanor och livsmedel<br />
11. Alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel<br />
Trots att det finns en generell kunskap om hur viktigt det är med tidiga och förebyggande<br />
åtgärder när det gäller folkhälsa, visar erfarenhet ändå att sådana åtgärder<br />
inte alltid är ett förstahandsval. I stället används handlingsalternativ som innebär<br />
sena åtgärder, och de riskerar att ge både sämre hälsa och onödiga samhällskostnader.<br />
I den här rapporten redovisar vi exempel på vad de samhällsekonomiska konsekvenserna<br />
blir om man väljer tidiga respektive sena åtgärder alternativt avstår<br />
från åtgärder. Vi redovisar också orsakerna till att tidiga åtgärder inte blir ett förstahandsval,<br />
det vi kallar hindren i <strong>folkhälsoarbetet</strong>. Slutligen ger vi exempel på lösningar<br />
från några organisationer som har påbörjat ett arbete med att hitta vägar<br />
förbi dessa hinder.<br />
10 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
Denna rapport innehåller fyra fallstudier som visar att det finns hinder för ett hälsofrämjande<br />
och förebyggande arbete. Dessa hinder kan vara viktiga förklaringar till<br />
att förändringsarbetet mot en positiv utveckling inom några av folkhälsans målområden<br />
går långsamt. Det gäller speciellt inom det strategiska området Goda livsvillkor<br />
(folkhälsans målområde 1, 2 och 3) och möjligheterna att skapa samhälleliga<br />
förutsättningar för grupper med särskilda behov.<br />
Syfte<br />
Syftet med denna rapport är att visa några hinder för <strong>folkhälsoarbetet</strong> – saker<br />
som kan innebära att beslutsfattare avstår från tidiga och förebyggande åtgärder i<br />
arbetet för en bättre folkhälsa. De hinder som studeras är organisatoriska förhållanden<br />
och budgetsystemens utformning.<br />
Begränsningar och avgränsningar<br />
För att kunna identifiera hindren använder vi fallstudier av några vanliga beslutssituationer<br />
där konsekvenserna av olika handlingsalternativ, tidiga respektive sena<br />
åtgärder, redovisas i form av kostnader och hälsa. Både kvalitativa och kvantitativa<br />
bedömningar används. Fallstudierna ska i första hand ses som ett hjälpmedel för att<br />
kunna identifiera olika typer av hinder och beräkningarna kan alltså inte användas<br />
för att dra några generella slutsatser om kostnaderna. De kostnader som nämns i<br />
rapporten är ungefärliga och ska bara ge läsaren en uppfattning om storleksordningen.<br />
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 11
2<br />
MeTOD OCH UPPlÄGG<br />
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 13
vi använder Fyra exempel för att introducera, beskriva och analysera några identifierade<br />
hinder i <strong>folkhälsoarbetet</strong>. Exemplen presenteras i form av scenarion som<br />
handlar om barn och unga samt personer med funktionsnedsättningar eftersom<br />
dessa gruppers hälsa är prioriterad enligt de gällande propositionerna (Regeringens<br />
proposition 2002/03:35; Regeringens proposition 2007/08:110). Exemplen illustrerar<br />
även situationer där tidiga och förebyggande åtgärder är viktiga för människors<br />
framtida hälsa och välbefinnande.<br />
Exempel ett–tre handlar om enskilda individer, och personerna representerar<br />
grupper som behöver ganska omfattande åtgärder för att få samhälleliga förutsättningar<br />
för en god hälsa på lika villkor. Exempel fyra berör hälsofrämjande hälso-<br />
och sjukvård och bygger på ett vetenskapligt utvärderat interventionsprogram som<br />
är utfört i Västerbottens län. Med hjälp av dessa exempel presenterar och analyserar<br />
vi de samhällsekonomiska kostnaderna för två handlingsalternativ: att sätta in respektive<br />
att inte sätta in tidiga åtgärder. För att få en tydlig bild av kostnaderna för<br />
samhället är exemplen detaljerat beskrivna.<br />
De tre första exemplen beskriver tre olika människors liv och öden: Jonas, Marie<br />
och Lars. Jonas har en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, Marie lider av<br />
depression sedan barndomen och Lars har en psykisk funktionsnedsättning. Vi har<br />
valt exemplen eftersom de speglar personer i utsatta situationer och som ofta behöver<br />
hjälp eller stöd från samhällets olika funktioner. Det första exemplet med Jonas<br />
innehåller tre möjliga scenarion och en jämförelse av de olika kostnaderna för dem.<br />
Kostnaderna i de tre första exemplen är dels direkta kostnader som baseras på<br />
kostnader för olika samhällsaktörer, till exempel kostnader för hälso- och sjukvården,<br />
kommunen och Arbetsförmedlingen, och dels indirekta kostnader, det vill<br />
säga samhällets kostnader för förlorad produktion och arbetskraft. Beräkningarna<br />
i exempel tre är baserade på en utvärdering av det sociala kooperativet Briggen i<br />
Södertälje kommun.<br />
Det fjärde exemplet beskriver hur en hälsofrämjande hälso- och sjukvård kan<br />
vara samhällsekonomiskt lönsam samtidigt som den förbättrar hälsan bland befolkningen.<br />
Exemplet är hämtat från Västerbottens län och Norsjö kommun där man<br />
under några år har erbjudit befolkningen förbyggande hälsoundersökningar inom<br />
ramen för projektet Västerbottens interventionsprogram.<br />
De avslutande kapitlen innehåller en samlad diskussion om hindren och rekommendationer<br />
till framtida åtgärder. Vi presenterar även exempel på organisationer<br />
som har börjat arbeta med nya lösningar för att komma förbi hindren.<br />
Material<br />
Exemplen bygger på hypotetiska händelser med inspiration från verkliga livet, och<br />
de är skapade utifrån erfarenhet och litteratur som beskriver de olika syndromen.<br />
Vilka underlag som ligger till grund för de fyra exemplen presenteras i tabell 1.<br />
14 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
tabell 1. Underlag till exemplen<br />
exempel område Material<br />
1 Neuropsykiatriska<br />
funktionshinder<br />
litteratur om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar.<br />
Samarbete med intresseorganisationen Attention.<br />
Personlig erfarenhet av personer med adhd.<br />
2 Depression litteratur om depressions- och ångestsyndrom.<br />
Personlig erfarenhet av personer med ångest och<br />
depression.<br />
3 Psykiska funktionshinder litteratur om psykiska funktionsnedsättningar.<br />
4 Förebyggande<br />
hälsoundersökningar<br />
Vetenskapliga studier om Västerbottens interventionsprogram.<br />
De ekonomiska beräkningarna bygger på ett underlag av nationalekonomen Ingvar<br />
Nilsson. Beräkningarna presenteras närmare i nästa avsnitt.<br />
Beräkningar<br />
De ekonomiska beräkningarna för exemplen ett–tre är utförda av Ingvar Nilsson<br />
som också har ansvar för dem, men analyserna har gjorts i samverkan mellan<br />
<strong>Statens</strong> <strong>folkhälsoinstitut</strong> och Ingvar Nilsson. Kalkylerna är baserade på modeller<br />
som Ingvar Nilsson har utvecklat under sina uppdrag som rör samhällsekonomiska<br />
utvärderingar och beräkningar. Underlaget till beräkningarna kommer från en<br />
empirisk databas som Ingvar Nilsson med kollegor har byggt upp under 15 års<br />
arbete med att analysera samhällsekonomiska kostnader liknande de i denna rapport.<br />
Databasen består av några hundra prisuppgifter för olika samhällsåtgärder.<br />
Dessa uppgifter är sorterade utifrån dagens samhällsstruktur med olika centrala<br />
myndigheter, kommuner, landsting och regioner, samt fördelade så att man kan få<br />
fram underlag för olika typer av insatser i aktörernas verksamheter (primärvård,<br />
psykiatri, ambulanssjukvård, akutsjukvård och beroendevård).<br />
En mer utförlig beskrivning av de ekonomiska kalkylerna finns i rapporten Fyra<br />
räknesätt och ett bokslut – handbok i socioekonomiskt bokslut (Nutek, 2008). En<br />
enklare version av beräkningarna finns i Handbok till förenklad socioekonomisk<br />
analysmodell (Nilsson & Wadeskog, 2010). Kostnaderna är beräknade för fem<br />
olika samhällsaktörer: Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, kommunen, landstinget/regionen<br />
och rättsväsendet. Därutöver presenteras kostnader som är relaterade<br />
till produktionsbortfallet till följd av sjukfrånvaro.<br />
Underlaget till det fjärde exemplet kommer från en populationsstudie, MONICA,<br />
som är gjord i Norr- och Västerbotten, där fall av hjärt- kärlsjukdomar och diabetes<br />
registreras. Som en följd av studien har Västerbottens interventionsprogram genomförts.<br />
För att beskriva Västerbottens interventionsprogram samt effekterna av det<br />
har vi hämtat vetenskapliga artiklar via databasen PubMed.<br />
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 15
I de fyra följande kapitlen presenterar vi de fyra exemplen. Exempel ett–tre inleds<br />
med en beskrivning av de olika funktionsnedsättningarna och sjukdomarna, och<br />
därefter presenteras scenariot och de kostnader som uppstår vid sena respektive<br />
tidiga åtgärder. Slutligen analyserar vi hindren och diskuterar vägar förbi dessa hinder.<br />
16 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
3 eXeMpeL<br />
1. NeUROPSYKIATRISK<br />
FUNKTIONSNeDSÄTTNIN<br />
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 17
det FÖrSta exeMpLet handlar om Jonas som har en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning,<br />
det vill säga svårigheter som har sin grund i hur hjärnan fungerar och<br />
arbetar. Det finns olika diagnoser inom begreppet neuropsykiatrisk funktionsnedsättning<br />
och för varje diagnos finns ett brett spektrum av påverkan (Dahlström,<br />
2010). Diagnoserna är inte sjukdomar utan ett sätt att beskriva kognitiva förmågor<br />
(Abrahamsson, 2010). Vanliga diagnoser är autism, Aspergers syndrom, adhd<br />
(Attention Deficit Hyperactive Disorder), add (Attention Deficit Disorder), damp<br />
(deficits in attention, motor control and perception), tvångssyndrom och Tourettes<br />
syndrom (Internetmedicin, 2010). Många av dem som har en oupptäckt neuropsykiatrisk<br />
sjukdom eller får en sådan diagnos har större problem än andra när det gäller att<br />
• reglera sin uppmärksamhet<br />
• kontrollera impulser och sin aktivitetsnivå<br />
• samspela med andra människor<br />
• lära sig och minnas nya saker<br />
• uttrycka sig i tal och skrift<br />
• kontrollera motoriken.<br />
Graden av problem och hur de uttrycker sig varierar mellan diagnoserna, men när<br />
svårigheterna påverkar det dagliga livet kallas det för en funktionsnedsättning<br />
(Dahlström, 2010).<br />
I denna rapport har vi valt att fokusera på diagnosen adhd som förekommer<br />
hos cirka fem procent av alla skolbarn (Abrahamsson, 2010). Adhd uttrycker sig<br />
på olika sätt men de flesta har betydande svårigheter med uppmärksamhet samt är<br />
impulsiva och överaktiva (Hellström, 2010). Barn kan till exempel ha problem med<br />
att sitta stilla och koncentrera sig, de blir lätt störda, har svårt att komma igång<br />
eller börja om när de har blivit störda samt har svårt att förstå sina klasskamrater<br />
och göra sig förstådda bland dem. Vissa har även svårt att tolka sociala situationer,<br />
vilket främst beror på deras impulsivitet som gör att de inte hinner uppfatta viktiga<br />
signaler. Det finns både sociala och biologiska arv som kan leda till adhd. Diagnosen<br />
går att behandla med medicin och kognitiva metoder.<br />
Det är viktigt med tidiga diagnoser och att utreda individens förmågor och behov.<br />
Barn med adhd måste uppmärksammas och tidigt få stöd och hjälp med sin funktionsnedsättning,<br />
annars är risken stor att de misslyckas i skolan, tappar självförtroende<br />
och självkänsla samt får allvarliga sociala anpassningssvårigheter. Som vuxna<br />
riskerar de att drabbas av depressioner, och många har relationsproblem samt svårt<br />
att klara av arbetslivet och vardagen (Hellström, 2010). Studier från hela världen<br />
visar att adhd kraftigt förhöjer risken för missbruk och kriminalitet (Modig, 2010).<br />
Nedan följer en beskrivning av Jonas utifrån tre möjliga scenarion. Första scenariot<br />
beskriver Jonas barndom utan några tidiga och förebyggande åtgärder, och<br />
sedan följer hans vuxna liv i två scenarion: scenario 1a – marginaliserad, och scenario<br />
1b – måttligt marginaliserad. I scenario 2, beskrivs Jonas barndom och vuxna liv<br />
utifrån förutsättningen att han fick tidiga och förebyggande åtgärder. Scenarierna<br />
ligger till grund för de ekonomiska beräkningarna.<br />
18 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
JonaS SoM barn, Scenario 1<br />
– utan tidiga och förebyggande åtgärder<br />
Jonas var tidigt ett hyperaktivt, viljestarkt, aggressivt och svårtröstat barn som<br />
hade svårt att få kontakt med andra barn i sin egen ålder. Föräldrarna sökte hjälp<br />
på barnavårdcentralen (BVC) och möttes av beskedet att det snart skulle gå över.<br />
Men Jonas hade svårt att koncentrera sig i skolan, gick ut högstadiet utan fullständiga<br />
betyg och började på gymnasiets individuella program som han snart<br />
lämnade. I mycket tidig ålder började han röka och dricka alkohol tillsammans<br />
med en grupp äldre killar, och det dröjde inte länge innan hasch kom med i bilden.<br />
Föräldrarna sökte åter hjälp, denna gång vid landstingets barn- och ungdomspsykiatri<br />
(BUP), men avskräcktes av långa väntetider. Jonas snattade, hamnade<br />
i slagsmål och vandaliserade och blev känd inom polisen. Socialtjänsten gjorde<br />
flera akutplaceringar och vid några tillfällen även placeringar vid så kallade HVBhem<br />
(hem för vård eller boende).<br />
JonaS SoM vuxen, Scenario 1a<br />
– marginaliserad<br />
Som vuxen har Jonas stundtals varit inskriven på Arbetsförmedlingen och ingått<br />
i olika program som han inte har fullföljt. När han missköter sina åtaganden<br />
mot socialtjänsten mister han sitt ekonomiska bistånd och får endast matpengar.<br />
Missbruket av alkohol och droger har blivit tyngre. Periodvis är han placerad<br />
på lVM-hem (hem för placering enligt lagen om vård av missbrukare). Den kriminella<br />
världen tar allt större del av hans liv och han har ibland suttit häktad eller<br />
på anstalt. Jonas har ofta kontakt med sjukvården, dels för att få akutvård för<br />
misshandelsskador, dels för att få missbruksbehandling och psykiatrisk vård.<br />
Jonas är fast i ett missbruk och i kriminalitet, och han fortsätter resten av livet i<br />
ett utanförskap.<br />
JonaS SoM vuxen, Scenario 1b<br />
– måttligt marginaliserad<br />
Som vuxen mår Jonas psykiskt dåligt men missbrukar inte droger. Han kommer<br />
egentligen aldrig in på arbetsmarknaden utan försörjs framför allt av den offentliga<br />
sektorn med hjälp av ekonomiskt bistånd, aktivitetsersättning och sjukersättning.<br />
Han får ibland ett jobb men har svårt att hitta rutiner och koncentrera<br />
sig och kommer ofta försent, vilket gör att han har svårt att behålla arbetet.
JonaS SoM barn ocH vuxen, Scenario 2<br />
– med tidiga och förebyggande åtgärder<br />
Jonas problematik uppmärksammas tidigt och han blir redan som barn utredd<br />
och får diagnosen adhd. Åtgärder sätts in i skolan och såväl föräldrarna som<br />
lärarna får stöd och råd genom pedagogisk och psykologisk handledning samt<br />
genom föräldragrupper. elevhälsan stöttar också Jonas genom insatser från<br />
kuratorn och specialpedagogen. Socialtjänsten arbetar proaktivt och stödjande<br />
så att Jonas familj tidigt får en kontaktperson och hjälp med avlastning. Jonas<br />
når utan problem upp till skolans mål under både låg- och mellanstadiet eftersom<br />
det finns en tydlig struktur i skolarbetet som hjälper honom i vardagen.<br />
Högstadie- och gymnasietiden blir svårare men han klarar det med goda betyg<br />
och beslutar sig för att söka vidare till universitetet.<br />
Ekonomiska beräkningar<br />
Berättelsen om Jonas ger en bild av hur hans liv kan te sig med eller utan åtgärder<br />
och de ekonomiska beräkningarna i detta avsnitt bygger på dessa möjliga scenarion.<br />
I scenario 1a och 1b tar vuxenlivet olika riktningar även om barndomen i båda<br />
fallen präglas av att samhället inte sätter in några åtgärder. I scenario 1a hamnar<br />
Jonas som vuxen i missbruk och kriminalitet, och i scenario 1b står han utanför<br />
arbetsmarknaden och är ibland sjukskriven för sin depression men har inte problem<br />
med missbruk av droger. I det sista scenariot får Jonas stöd som barn och får i vuxen<br />
ålder arbete och god hälsa. Detta illustreras i figur 3.1.<br />
Figur 3.1. Schematisk bild av tre scenarion av Jonas liv<br />
Jonas som vuxen,<br />
scenario 1a<br />
– marginaliserad<br />
Jonas som barn, utan<br />
tidiga åtgärder<br />
(scenario 1)<br />
Jonas som vuxen,<br />
scenario 1b<br />
– måttligt marginaliserad<br />
20 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I<br />
Jonas som barn och vuxen, med<br />
tidiga och förebyggande åtgärder<br />
(scenario 2)<br />
Utifrån de tre scenarierna (se figur 3.1) presenterar vi nedan kostnaden för samhällets<br />
aktörer, med respektive utan tidiga och förebyggande åtgärder.
Jonas under barn- och ungdomstiden<br />
Figur 3.2 visar samhällets årliga genomsnittskostnad för Jonas när han är 0–6<br />
år och när han är 7–19 år samt en genomsnittlig årskostnad för Jonas 0–19 år.<br />
Kostnaderna för sena åtgärder i scenario 1a och 1b presenteras tillsammans och den<br />
andra stapeln gäller tidiga åtgärder i scenario 2.<br />
Figur 3.2. Genomsnittlig kostnad per år för Jonas 0–19 år, scenario 1 och 2, fördelat på olika<br />
samhällsaktörer (kronor)<br />
100 000<br />
80 000<br />
60 000<br />
40 000<br />
20 000<br />
0<br />
0–6 år<br />
(1)<br />
0–6 år<br />
(2)<br />
Produktionsbortfall<br />
Övrigt<br />
Rättsväsendet<br />
7–19 år<br />
(1)<br />
7–19 år<br />
(2)<br />
Landsting/region<br />
Kommun<br />
Försäkringskassan<br />
0–19 år<br />
(1)<br />
0–19 år<br />
(2)<br />
Arbetsförmedling<br />
Under Jonas sex första levnadsår är kostnaden lägre om inga åtgärder sätts in, i<br />
scenario 1 (cirka 8 000 kronor per år), än för scenario 2 (cirka 26 000 kronor per<br />
år). Detta beror på att scenario 2 förutsätter att kommunen och landstinget har satt<br />
in åtgärder som kostar pengar. När Jonas sedan börjar skolan ökar kostnaderna och<br />
i åldern 7–19 år är den genomsnittliga samhällskostnaden betydligt högre för scenario<br />
1 än för scenario 2. Samtidigt visar figur 3.2 att andra samhällsaktörer blir kostnadsbärare,<br />
till exempel rättsväsendet i scenario 1. Även scenario 2 ger en årlig<br />
kostnad för rättsväsendet under skolåldern, 7–19 år, men den är mycket liten i jämförelse<br />
med i det första scenariot.<br />
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 21
De två staplarna till höger i figuren visar den genomsnittliga kostnaden per år utslagen<br />
på hela barn- och ungdomstiden (0–19 år), och enligt dem innebär scenario 1<br />
en högre genomsnittlig samhällskostnad per år än scenario 2. Med andra ord blir<br />
kostnaden högre utan några åtgärder än med åtgärder som sätts in redan under<br />
Jonas ungdomsår.<br />
Jonas i vuxen ålder<br />
När vi studerar kostnaderna i vuxen ålder blir mönstret ännu tydligare. Enligt figur<br />
3.3 ger scenario 1a (marginalisering) en genomsnittlig kostnad på 1,2 miljoner<br />
kronor per år och för scenario 1b (måttlig marginalisering) är samhällets kostnad<br />
550 000 kronor per år. Scenario 2 (tidiga åtgärder) innebär inga betydande kostnader.<br />
Figur 3.3. Genomsnittlig kostnad per år för Jonas i vuxen ålder, scenario 1a, 1b och 2 summerad<br />
för olika samhällsaktörer (kronor)<br />
1 400 000<br />
1 200 000<br />
1 000 000<br />
800 000<br />
600 000<br />
400 000<br />
200 000<br />
0<br />
Senario 1a Senario 1b Senario 2<br />
Produktionsbortfall<br />
Övrigt<br />
Rättsväsendet<br />
Landsting/region<br />
Kommun<br />
22 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I<br />
Försäkringskassan<br />
Arbetsförmedling<br />
Figur 3.4 visar kostnaderna för de olika samhällsaktörerna och för produktionsbortfallet.<br />
Kostnaderna i scenario 1a och 1b är ganska lika förutom när det gäller<br />
belastningen på rättsväsendet och kategorin övrigt som representerar de kostnader<br />
som uppstår till följd av brott och förstörelse. Scenario 2 innebär inga kostnader.
Figur 3.4. Genomsnittlig kostnad per år för Jonas som vuxen, scenario 1a, 1b och 2, fördelat på<br />
olika samhällsaktörer (kronor)<br />
450 000<br />
350 000<br />
250 000<br />
150 000<br />
50 000<br />
0<br />
Arbetsförmedling<br />
Försäkringskassan<br />
Kommun Landsting/<br />
region<br />
Senario 1a Senario 1b Senario 2<br />
Rättsväsendet<br />
Övrigt Produktionsbortfall<br />
Kostnaderna för Jonas som vuxen, i scenario 1a och 1b, ackumuleras från att han är<br />
20 år tills han fyller 65 och når pensionsåldern. I figur 3.5 presenteras dessa ackumulerade<br />
genomsnittliga kostnader.<br />
Figur 3.5. Ackumulerad genomsnittlig kostnad för Jonas 25, 35, 45, 55 och 65 år, för scenario 1a<br />
och 1b (diskonterat) fördelat på olika samhällsaktörer (kronor)<br />
30 000 000<br />
25 000 000<br />
20 000 000<br />
15 000 000<br />
10 000 000<br />
5 000 000<br />
0<br />
1a 1b<br />
25 år<br />
Produktionsbortfall<br />
Övrigt<br />
Rättsväsendet<br />
1a 1b<br />
35 år<br />
1a 1b<br />
45 år<br />
Landsting/region<br />
Kommun<br />
Försäkringskassan<br />
1a 1b<br />
55 år<br />
1a 1b<br />
65 år<br />
Arbetsförmedling<br />
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 23
Figur 3.5 visar att vid 65 års ålder har Jonas i scenario 1a kostat samhället 27 miljoner<br />
kronor och i scenario 1b är den totala kostnaden 12 miljoner kronor. Scenario 2,<br />
med tidiga åtgärder, leder inte till några ackumulerade kostnader. Det går alltså att<br />
sänka de samhällsekonomiska kostnaderna på sikt genom att investera i tidiga och<br />
förebyggande åtgärder. Investeringskostnaden, det vill säga investeringen i tidiga<br />
åtgärder för Jonas, skulle totalt bli cirka 800 000 kronor (odiskonterat från 0 till 19<br />
år). Upp till 20 års ålder blir den så kallade ekonomiska vinsten av tidiga åtgärder<br />
densamma som de uteblivna kostnaderna för olika samhällsaktörer: cirka 1,3 miljoner<br />
kronor (odiskonterat) enligt figur 3.2. På längre sikt, fram till pensionsåldern,<br />
innebär samma investeringskostnad att kostnaderna i stället minskar med 12–27<br />
miljoner kronor (figur 3.5).<br />
Sammanfattning av kostnaderna<br />
I ett kortsiktigt perspektiv kan scenario 2 se ut som en stor belastning i budgeten<br />
för kommuner, landsting och regioner i förhållande till scenario 1. Genom att inte<br />
investera i tidiga åtgärder i förskoleåldern får aktörerna alltså en nettovinst, men<br />
figur 3.2 visar tydligt att denna vinst förvandlas till en kostnad redan i skolåldern<br />
(7–19 år) och samhällets kostnader blir då betydligt större än kostnaden i scenario 2.<br />
Tack vare åtgärderna under förskole- och skoltiden kan Jonas få en bra utbildning<br />
och därefter komma in på arbetsmarknaden. Med dessa förebyggande åtgärder kan<br />
man också förhindra det sociala stigma som ofta förknippas med sådana neuro-<br />
psykiatriska funktionsnedsättningar och som kan leda till försämrad hälsa. Scenario<br />
2 är med andra ord ett bättre, billigare och effektivare alternativ för samhället.<br />
Genom att investera i tidiga åtgärder blir samhällets kostnader lägre och Jonas får<br />
goda förutsättningar till hälsa.<br />
Identifierade hinder<br />
Åtgärder i tidig ålder ger alltså sannolikt lägre kostnader för samhället på sikt. Varför<br />
får då inte alla barn och ungdomar tidiga och förebyggande åtgärder? En anledning<br />
kan vara dagens organisatoriska struktur, det vill säga den gällande ansvarsfördelningen<br />
mellan och inom olika myndigheter. En annan att skolan och barnomsorgen<br />
(eller den instans som förväntas sätta in nödvändiga åtgärder) sällan har möjligheter<br />
att investera pengar i åtgärder för barn med adhd eller andra svaga grupper.<br />
Dessutom saknas ofta ekonomiska incitament eftersom ett förebyggande arbete<br />
i skolan och förskolan minskar de framtida kostnaderna för till exempel social-<br />
tjänsten, rättsväsendet, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen men inte för de<br />
som investerar (se figur 3.2 och 3.3). Att arbeta förebyggande i skolan ger med<br />
andra ord inga minskade kostnader för kommunerna i sig utan för andra aktörer.<br />
Trots detta finns det många skolor och förskolor som tillsätter resurser för att hjälpa<br />
barn som behöver extra stöd, men det ser mycket olika ut över landet.<br />
24 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
I berättelsen om Jonas är hindren framför allt den organisatoriska strukturen och<br />
avsaknaden av ekonomiska möjligheter att investera i tidiga förebyggande åtgärder.<br />
Enligt skollagen (SFS 1985:1100) ska dock elever som har svårigheter i skolarbetet<br />
få särskilt stöd, och åtgärder för att hjälpa barn med neuropsykiatriska funktionshinder<br />
har med andra ord stöd i lagen. Det behövs alltså ett långsiktigt tänkande<br />
med ekonomiska konsekvensbedömningar av olika handlingsalternativ och ekonomiska<br />
styrsätt som ger incitament att investera i särskilda åtgärder. På så sätt blir<br />
tidiga och förebyggande insatser inte en förlustaffär.<br />
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 25
4 eXeMpeL<br />
2. DePReSSION<br />
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 27
det andra exeMpLet berör barn med depressions- och ångestsyndrom. Depression<br />
är enligt Världshälsoorganisationen (WHO) den snabbast ökande sjukdomen i världen<br />
och knappt hälften av alla kvinnor och en fjärdedel av alla män får någon gång<br />
i livet en depression som kräver medicinsk behandling. Inom spektret depression<br />
finns olika grader. Depressionen kan ta sig uttryck på olika sätt hos olika individer<br />
men vanliga symtom är nedstämdhet, brist på glädje och minskat intresse för det<br />
man brukar tycka om att göra, minskad aptit och vikt, sömnstörningar, aggressivitet<br />
och lättretlighet, koncentrationssvårigheter och oförmåga att ta itu med vardagliga<br />
sysslor, svårighet att känna känslor, avtagande sexuell lust, hämmat tal, stel<br />
mimik och långsamma rörelser, känslor av misslyckande och otillräcklighet samt<br />
minskad livslust och självmordstankar (1177, 2010). Depression kan leda till andra<br />
fysiska symtom som hjärtklappning, trötthet eller värk. Svåra depressioner och ångestsymtom<br />
kan även ge självskadebeteenden, och de drabbade kan till exempel få<br />
ätstörningar, börja skära sig själva eller göra självmordsförsök. Ibland leder det<br />
även till fullbordade självmord.<br />
Bland unga män och kvinnor har antalet med självrapporterad nedstämdhet ökat<br />
under de senaste åren. Fler ungdomar vårdas inom den barn- och ungdomspsykiatriska<br />
eller allmänpsykiatriska slutenvården för depression och ångestsyndrom,<br />
och antalet självmordsförsök har ökat. Det är vanligare att kvinnor rapporterar en<br />
sämre psykisk hälsa eller nedstämdhet än att män gör det (Socialstyrelsen, 2009).<br />
I den nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor uppgav 20 procent av kvinnorna<br />
och 13 procent av männen i åldern 16–29 år att de någon gång i livet hade<br />
haft självmordstankar, enligt uppgifter från 2007 (<strong>Statens</strong> <strong>folkhälsoinstitut</strong>, 2010a).<br />
Ungefär 20–30 procent av alla barn har psykiska problem, varav 15 procent söker<br />
hjälp (Ramklint, 2010).<br />
Det är viktigt att tidigt bryta ett ångestsyndrom eller en depression. Ju längre<br />
tid man har symtomen, desto högre är risken att personen ska drabbas av fortsatta<br />
sjukdomar och att symtomen påverkar den kognitiva funktionen (Ramklint, 2010).<br />
Barn med symtom bör upptäckas och få hjälp i sin naturliga miljö i skolan eller<br />
förskolan.<br />
Nedan följer en beskrivning av det scenario som ligger till grund för de ekonomiska<br />
beräkningarna.<br />
28 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
Marie<br />
Den psykiska ohälsan började i tidiga tonåren för Marie. Det började med att<br />
hon kände sig illa till mods, upplevde händelser som skapade ett obehag och<br />
hade svårt att sova. Snart fick Marie sin första ångestattack och tätt därefter<br />
kom nästa och nästa. Ångestattackerna lindrade hon genom att hetsäta och<br />
kräkas eller genom att skära sig i armen med ett rakblad. Hon skolkade mycket<br />
och avslutade gymnasiet med ofullständiga betyg. Maries föräldrar förstod inte<br />
varför Marie var så trulig men antog att det hörde till puberteten och lämnade<br />
henne i fred. Vid ett tillfälle försökte Marie ta sitt liv, men hon upptäcktes och<br />
skjutsades till sjukhuset. Sedan åkte hon in och ut på vårdavdelningen på BUP<br />
och senare vuxenpsykiatrin samt på olika behandlingshem. efter några år får<br />
hon tillgång till en utslussningslägenhet där hon regelbundet får besök av personal<br />
och försörjer sig genom ekonomiskt bistånd. Vissa perioder är hon inlagd<br />
på sjukhus, men andra perioder är hon friskare och klarar då av att arbeta.<br />
Ekonomiska beräkningar<br />
Maries problem med depression och ångest började i tidig ålder och redan i skolåldern<br />
får samhället en kostnad för denna psykiska ohälsa. De genomsnittliga kostnaderna<br />
per år för Maries depression presenteras i tabell 4.1.<br />
tabell 4.1. Genomsnittlig kostnad per år för Marie, 0–19 år och vuxen, fördelat på olika samhällsaktörer<br />
(kronor)<br />
0–6 år 7–19 år 0–19 år ≥ 20 år<br />
Arbetsförmedling 0 976 634 30 000<br />
Försäkringskassan 0 4 354 2 830 88 000<br />
Kommunen 0 36 619 23 802 73 000<br />
landsting/region 0 10 323 6 710 78 000<br />
Rättsväsendet 0 2 767 1 799 2 000<br />
Övrigt 0 31 693 20 600 1 800<br />
Produktionsbortfall - - - 285 600<br />
Summa 0 86 732 56 376 558 400<br />
Under de första sex levnadsåren uppkommer inga kostnader för Marie, men Maries<br />
problem börjar i skolåren och det är även då som kostnaderna börjar synas. Tabell<br />
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 29
4.1 visar att under barn- och ungdomsåren får kommunen ta merparten av de kostnader<br />
som uppstår till följd av Maries depression (cirka 36 000 kronor per år när<br />
Marie är 7–19 år). Den skuggade kolumnen visar de genomsnittliga kostnaderna<br />
per år för Marie i åldern 0–19 år som är cirka 36 700 kronor för kommunen.<br />
Landstingets eller regionens kostnader uppgår till cirka 10 000 kronor per år. Under<br />
rubriken övrigt finns bland annat de kostnaderna som uppstår kring Maries föräldrar,<br />
till exempel för dagar då de inte är i produktion för att vårda Marie hemma.<br />
Den genomsnittliga kostnaden för Marie under skoltiden (7–19 år) är cirka 86 000<br />
kronor per år och den totala genomsnittliga kostnaden (0–19 år) är 56 000 kronor<br />
per år.<br />
I vuxen ålder är det främst produktionsförlusten som blir en kostnad för samhället<br />
– lågt räknat strax under 300 000 kronor per år. De andra samhällskostnaderna<br />
är relativt jämt fördelade mellan kommunen, Försäkringskassan samt landstinget<br />
eller regionen med cirka 50 000–90 000 kronor per år, och Arbetsförmedlingens<br />
kostnader ligger kring 30 000 kronor per år. Den genomsnittliga kostnaden för<br />
Marie uppgår till 560 000 kronor per år. I figur 4.1 nedan presenteras den ackumulerade<br />
kostnaden vid några tidpunkter i Maries vuxna liv (20–65 år).<br />
Figur 4.1. Ackumulerad genomsnittlig kostnad för Marie 25, 35, 45, 55 och 65 år (diskonterat),<br />
fördelat på olika samhällsaktörer (kronor)<br />
14 000 000<br />
12 000 000<br />
10 000 000<br />
8 000 000<br />
6 000 000<br />
4 000 000<br />
2 000 000<br />
0<br />
25 35 45 55 65<br />
Produktionsbortfall<br />
Övrigt<br />
Rättsväsendet<br />
Landsting/region<br />
Kommun<br />
Försäkringskassan<br />
30 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I<br />
Arbetsförmedling
Det är viktigt att hjälpa Marie i hennes depression och bryta en nedåtgående spiral<br />
av självdestruktivitet och isolering, för annars kommer samhällets kostnader för<br />
Maries depression att fortsätta. Kostnaderna kan även accelerera om Marie sjunker<br />
djupare i sin depression. Figur 4.1 visar de ackumulerade kostnaderna för Marie i<br />
åldern 20–65 år som uppgår till omkring 12 miljoner kronor. För landstinget blir<br />
de ackumulerade kostnaderna 1,7 miljoner kronor och för Försäkringskassan 1,9<br />
miljoner kronor. För kommunens del blir kostnaderna drygt 1,5 miljoner kronor för<br />
Marie i yrkesverksam ålder. Kostnaderna uppstår delvis för att Marie till följd av sin<br />
depression även får fysiska åkommor som utreds, till exempel magproblem, hjärtklappning,<br />
värk och hudeksem. En del kostnader gäller även hennes vårdperioder<br />
på en psykiatrisk avdelning och tiden då hon måste ha en utslussningslägenhet. När<br />
Marie inte arbetar får samhället även en kostnad i form av produktionsförluster och<br />
kostnaderna för Maries försörjning.<br />
Med tidiga och förebyggande åtgärder hade den samhälleliga kostnaden kunnat<br />
bli betydligt lägre, precis som i fallet Jonas. Åtgärder för att motverka depressioner<br />
senare i livet innebär kostnader som främst hamnar på kommunen, och i första<br />
hand elevhälsan inom skolans budgetram. Skolans satsningar innebär dock minskade<br />
utgifter för Försäkringskassan, landstinget eller regionen samt kommunens<br />
socialtjänst.<br />
Identifierade hinder exempel 2<br />
Berättelsen om Marie visar att det finns en organisatorisk samhällsstruktur som<br />
gör det svårt för de olika aktörerna att samverka. Den svenska offentliga sektorn<br />
har tydliga definierade strukturer och tydligt avgränsade ansvarsområden, uppdrag,<br />
mandat och resurser. Detta kan bli ett hinder för de aktörer som skulle behöva<br />
samverka för att, som i Maries fall, upptäcka begynnande depressioner och sätta in<br />
tidiga och förebyggande åtgärder.<br />
I ett förebyggande arbete är det viktigt att tidigt upptäcka barn som riskerar<br />
att utveckla depressiva stadier och ångestsymtom. Där har lärarna en tydlig roll<br />
(Wasserman, 1998). Men lärare kan behöva stöd i detta och då är det viktigt med<br />
ett samarbete mellan BUP och skolhälsovården och skolkuratorn. Om landstinget<br />
eller regionen (främst genom BUP) samverkar med kommunen kan man skapa en<br />
miljö där depressioner kan upptäckas i ett tidigt stadium. I exemplet ovan får Marie<br />
inget stöd, vilket leder till relativt stora kostnader både under barn- och ungdomstiden<br />
och under vuxenlivet. För att barnet Marie ska kunna bygga upp resurser för<br />
att kunna hantera sin oro och ångest behöver hon stöd från både kommunen och<br />
landstinget eller regionen.<br />
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 31
Genom samverkan kan Marie även få en anpassad behandling där kommunen är<br />
inblandad genom skolan och socialtjänsten men även landstinget eller regionen deltar.<br />
På en del platser i Sverige finns exempelvis föräldrastödsprogram där skolan<br />
och BUP samarbetar för att ge barnen bättre resurser. Svenska och internationella<br />
studier visar också att föräldrastöd leder till bättre familjerelationer, färre riskbeteenden<br />
och bättre psykisk hälsa hos barn, vilket ger goda förutsättningar för hälsa<br />
(<strong>Statens</strong> Folkhälsoinstitut, 2010b).<br />
32 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
5<br />
eXeMpeL 3. PSYKISK<br />
FUNKTIONSNeDSÄTTNING<br />
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 33
det tredJe exeMpLet berör personer med psykiska funktionsnedsättningar, det vill<br />
säga psykiska sjukdomar som är så allvarliga att de påverkar den drabbade personens<br />
liv och vardag. Inom psykiatrin och inom lagtexten definieras psykiska funktionsnedsättningar<br />
(ibland används termen funktionshinder) som en person som<br />
… har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden<br />
och dessa begränsningar har funnits eller kan antas komma att bestå under en<br />
längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning.<br />
(SOU 2006:77)<br />
I och med psykiatrireformen år 1995 har kommunen ansvaret för personer med en<br />
psykisk funktionsnedsättning, när det gäller boende, sysselsättning och stöd men<br />
även till viss del hälso- och sjukvård (Lundin & Ohlson, 2002). Lundin och Ohlsson<br />
(2002) skriver att personer med psykiska funktionsnedsättningar måste få åtgärder<br />
med fokus på att återvinna en förlorad eller nedsatt social funktionsförmåga och<br />
hjälp med att kunna fungera i samhället. På så sätt kan dessa individer leva mer<br />
självständigt och med mindre stöd från kommunen.<br />
Vi har valt att berätta om Lars som har schizofreni, men exemplet kan spegla<br />
behov och problem hos samtliga personer med olika psykiska funktionsnedsättningar.<br />
Schizofreni är ett tillstånd då tankar, känslor och avsikter inte samverkar,<br />
och många drabbade känner sig likgiltiga, apatiska och avtrubbade. Personer<br />
med schizofreni kan ha svårt att komma ihåg samtal, få hallucinationer eller vanföreställningar,<br />
ha koncentrationssvårigheter samt svårigheter med uppmärksamhet<br />
(Schizofreniskolan, 2008). De kan dock få en bättre livskvalitet genom tidiga<br />
åtgärder som arbete, sysselsättning, boende samt medicinskt och psykologiskt stöd<br />
(Schizofreniskolan, 2008)<br />
Nedan följer en beskrivning av det scenario som ligger till grund för de ekonomiska<br />
beräkningarna.<br />
LarS<br />
lars fick schizofreni i tidig ålder och har i perioder varit inlagd på sjukhuset.<br />
Han bor nu ensam i en lägenhet och sköter sina dagliga rutiner själv. I närheten<br />
finns ett gruppboende dit lars går för att besöka vänner, och någon gång i veckan<br />
kommer personalen för att hjälpa honom med att göra ett veckoschema.<br />
Han har aldrig haft ett jobb men har i perioder ingått i olika åtgärdsprogram.<br />
lars talar ofta med sin läkare om sorgen över att inte ha ett arbete, men vet<br />
samtidigt att han inte skulle klara av att arbeta. Han känner sig utestängd från<br />
samhället och finner ingen mening med att leva när han inte gör någon nytta.<br />
lars behöver få en sysselsättning för att inte åter försämras i sin sjukdom.<br />
34 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
Ekonomiska beräkningar<br />
Lars behöver träna sin sociala förmåga och få rutiner i sin vardag, och en möjlig<br />
åtgärd är att låta honom delta i ett socialt arbetskooperativ. Det är ett företag som<br />
styrs av dess medlemmar och skapar en arbetsplats för människor som av olika<br />
anledningar står långt från arbetsmarknaden. Syftet är att kooperativen ska vara<br />
en arbetsplats som kan anpassas till individens förmåga och behov. De finansieras<br />
genom olika stöd, bidrag och resurser från aktörer inom den offentliga sektorn och<br />
ofta köper kommunen platser på kooperativen för rehabilitering eller arbetsträning<br />
(Skoopi, 2010). De dagliga rutinerna i arbetet kan hjälpa medlemmarna att få struktur<br />
på vardagen samtidigt som de får en känsla av delaktighet och sammanhang<br />
samt starkare självkänsla. Just känslan av att ingå i ett sammanhang är en viktig del<br />
av arbetet inom ett socialt kooperativ. Antonovsky (2005) skriver att det finns tre<br />
viktiga faktorer som är avgörande för att behålla eller uppnå en god hälsa. Man ska<br />
• kunna se meningen med det sammanhang man är i<br />
• begripa detta sammanhang<br />
• kunna kontrollera eller påverka sammanhanget.<br />
De ekonomiska beräkningarna utgår från en jämförelse av vad kostnaden skulle<br />
kunna bli för samhället om Lars och andra personer med psykiska funktionsnedsättningar<br />
får delta i ett kooperativ jämfört med om de inte får delta. Beräkningarna<br />
bygger på verksamheten vid det sociala kooperativet Briggen i Södertälje eftersom<br />
den redan var ekonomiskt utvärderad. Södertälje kommun övervägde nämligen att<br />
lägga ner kooperativet som var en stor belastning i budgeten. På Briggen fanns människor<br />
med olika psykiska funktionsnedsättningar och inte endast schizofreni som<br />
i berättelsen om Lars. I figur 5.1 har vi delat in medarbetarna på Briggen efter kön<br />
och sjukdomsperiodens längd, och skapat fyra personer som är typiska för kooperativet.<br />
I diagrammet ser vi de årliga kostnaderna per typperson (lång respektive<br />
kort sjukdomsperiod), både de som deltar i ett kooperativ och de som inte gör det.<br />
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 35
Figur 5.1. Kostnad per år för personer med psykiska funktionsnedsättningar, utan och med<br />
sociala kooperativ, fördelat på olika samhällsaktörer<br />
600 000<br />
500 000<br />
400 000<br />
300 000<br />
200 000<br />
100 000<br />
0<br />
Man<br />
lång<br />
Man<br />
kort<br />
Rättsväsendet<br />
Kvinna<br />
lång<br />
Kvinna<br />
kort<br />
Försäkringskassan Arbetsförmedling Övriga<br />
36 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I<br />
Man<br />
lång<br />
Man<br />
kort<br />
Utan kooperativ Med kooperativ<br />
”lång” och ”kort” avser sjukdomsperiodens längd.<br />
Landsting/region Kommun<br />
Kvinna<br />
lång<br />
Kvinna<br />
kort<br />
kostnader utan kooperativ<br />
För de kvinnor och män med en psykisk funktionsnedsättning som inte deltar i ett<br />
kooperativ är den årliga kostnaden 300 000–540 000 kronor beroende på kön och<br />
sjukdomens varaktighet. Den genomsnittliga kostnaden för de som inte deltar i ett<br />
kooperativ är cirka 400 000 kronor per person och år. Landstinget eller regionen<br />
samt kommunen är de stora kostnadsbärarna. Försäkringskassans kostnader är i<br />
stort sett konstanta för de fyra typpersonerna eftersom sjukdomens längd inte påverkar<br />
insatser som utredningar, sjukbidrag eller bostadsbidrag. Arbetsförmedlingen<br />
har sällan några kostnader för personer med psykiska funktionsnedsättningar eftersom<br />
denna grupp står långt från arbetsmarknaden och ofta behöver rehabilitering<br />
innan de blir ett ärende för Arbetsförmedlingen.<br />
kostnader med kooperativ<br />
Kostnaderna är i genomsnitt mindre än 200 000 kronor per år för de män och<br />
kvinnor som deltar i kooperativen. För personer med en längre sjukdomshistoria<br />
är kostnaderna mindre än hälften jämfört med de som inte deltar, och kostnaderna<br />
är knappt hälften för de kortvarigt sjuka män och kvinnor som ingår i ett socialt<br />
kooperativ. Kostnadsreduktionerna fördelar sig ojämnt mellan typpersonerna och
mellan de olika aktörerna. Om vi ser till de summerade kostnaderna per typperson<br />
varierar kostnadsreduktionerna en hel del: från cirka 341 000 kronor per år för<br />
en man med en långvarig sjukdom och ned till drygt 124 000 kronor per år för en<br />
kvinna med ett kortvarigt sjukdomsförlopp.<br />
Jämförelse av kostnaderna med och utan kooperativ<br />
En ekonomisk utvärdering av Briggen visar att arbetskooperativet minskar samhällets<br />
kostnader med cirka 3,79 miljoner kronor per år. Kommunens minskade<br />
kostnader beräknas till 1,3 miljoner kronor och landstingets eller regionens kostnadsreduktion<br />
beräknas vara 2,25 miljoner kronor.<br />
En plats på Briggen kostar kommunen cirka 46 000 kronor (brutto) per år. Den<br />
årliga nettobesparingen av samhällskostnaderna är cirka 56 000 kronor, vilket motsvarar<br />
en årlig avkastning på 123 procent. Samhällets nettobehållning är alltså cirka<br />
165 000 kronor per år och person som sysselsätts på kooperativet. Detta innebär att<br />
Briggen i ett långsiktigt perspektiv minskar kostnaderna för samhället. I figur 5.2<br />
nedan presenterar vi den ackumulerade behållningen för kommunen och de övriga<br />
aktörerna i samhället, till exempel Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan.<br />
Figur 5.2 Ackumulerad förväntad behållning för samhället till följd av att det sociala kooperativet<br />
Briggen inte läggs ned (kronor)<br />
70 000 000<br />
60 000 000<br />
50 000 000<br />
40 000 000<br />
30 000 000<br />
20 000 000<br />
10 000 000<br />
0<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25<br />
Övriga Kommun<br />
Figur 5.2 visar de framtida kostnader som samhällets aktörer undviker om pengar<br />
investeras i kooperativet Briggen. Hela verksamheten med dess 23 deltagare ger<br />
kommunen en ackumulerad behållning som passerar 5 miljoner kronor mellan år<br />
4 och 5 och sedan fortsätter öka. Efter de första fem åren har kommunens årliga<br />
satsning på Briggen gett hela samhället en ackumulerad minskad kostnad på ca 18<br />
miljoner kronor.<br />
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 37
Identifierade hinder exempel 3<br />
Det finns olika hinder för kommunala satsningar på sociala verksamheter. Ett problem<br />
är att beslut om åtgärder ibland saknar ett samhällsekonomiskt underlag med<br />
beräkningar som tar upp alla berörda aktörers kostnader, och ett annat problem är<br />
att satsningar på sociala verksamheter minskar andra samhällsaktörers kostnader<br />
snarare än kommunens. I den kommunala budgeten kan satsningen uppfattas som<br />
en stor omkostnad om man bara ser till den egna budgeten. Ser man i stället till<br />
kostnaderna för samtliga aktörer innebär det en vinst att satsa på sociala kooperativ<br />
i stället för att lägga ner dem. För att få ett bra beslutsunderlag behövs alltså kostnadsberäkningar<br />
och konsekvensbedömningar för olika handlingsalternativ som<br />
också inkluderar kostnaderna för alla aktörer. I dag finns det dock ingen funktion<br />
som har ansvar för att analysera de samlade ekonomiska konsekvenserna för alla<br />
berörda aktörer. Det är ett hinder som kan leda till beslut om att inte sätta in tidiga<br />
och förebyggande åtgärder.<br />
Exemplet ovan visar att en kommunal satsning på sociala arbetskooperativ<br />
minskar samhällskostnaderna på både kort och lång sikt. Ett kooperativ ger alltså<br />
påfallande stora och positiva effekter, men de är i huvudsak osynliga i traditionell<br />
offentlig bokföring och redovisning. För att kommunerna ska våga satsa på sociala<br />
verksamheter som arbetskooperativ behöver de goda beslutsunderlag med kostnadsberäkningar.<br />
Samtidigt behöver de ett ekonomiskt styrsätt som gynnar långsiktiga<br />
investeringar och som tar hänsyn till kostnaderna för alla de berörda aktörerna.<br />
Detta förutsätter i sin tur en god samverkan mellan dessa aktörer.<br />
38 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
6<br />
eXeMpeL 4. HÄlSOFRÄMJANDe<br />
HÄlSO- OCH SJUKVÅRD
genoM att arbeta hälsofrämjande skapar aktörer i samhället förutsättningar för<br />
goda livsmiljöer och levnadsvanor, vilket i sin tur minskar risken för sjukdom. En<br />
hälsofrämjande och förebyggande hälso- och sjukvård stödjer medborgarna att<br />
själva förebygga sina sjukdomar. Färre och mindre allvarliga sjukdomar är dock inte<br />
endast en vinst för individerna utan även för samhället, och med en hälsofrämjande<br />
hälso- och sjukvård kan bland annat sjukvården på sikt minska sina kostnader.<br />
I Västerbotten har ett framgångsrikt projekt drivits med målet att minska risken<br />
för att invånarna ska drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar, stroke och diabetes.<br />
Modellen har visat att ekonomiska investeringar på sikt kan minska samhällets<br />
kostnader. Nedan följer en närmare beskrivning av Västerbottens interventionsprogram<br />
(VIP) samt dess effekt på befolkningen och hälsan. Det finns även andra<br />
regioner i Sverige som bedriver hälsofrämjande hälso- och sjukvård med fokus på<br />
att minska risken för de sjukdomar som är kopplade till levnadsvanor, men de projekten<br />
har inte utvärderats på samma systematiska sätt som det här.<br />
Västerbottensmodellen<br />
bakgrund västerbottens interventionsprogram<br />
Landstingen i Västerbotten och Norrbotten gick 1985 med i projektet ”Multinational<br />
Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease” (MONICA)<br />
som initierades av WHO. Syftet med MONICA var att kartlägga förekomsten av<br />
och trender i riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes. WHO avslutade<br />
sitt åtagande i projektet år 1995, men de två nordliga landstingen fortsatte sitt<br />
samarbete med att registrera samtliga i åldrarna 25–75 år som drabbades av stroke<br />
eller hjärtinfarkt samt utvecklingen av riskfaktorer i befolkningen. Totalt har de<br />
genomfört sex undersökningar av ett tvärsnitt av befolkningen, den senaste år 2009<br />
(Västerbottens läns landsting & Norbottens läns landsting, 2006)<br />
Arbetet med MONICA-projektet visade att männen i Norsjö kommun hade en<br />
betydligt högre dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar jämfört med resten av Sverige.<br />
En engagerad distriktsläkare beslöt sig för att agera och initierade VIP med utgångspunkt<br />
i just Norsjö kommun. Interventionen startade 1985 och involverade hela<br />
samhället, allt från skola och åldringsvård till offentliga och privata företagare<br />
och kommunalpolitiker. Man ordnade flera möten för befolkningen med undervisning<br />
om riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar, och förståelsen ökade. Målet<br />
var ett preventivt hälsoarbete och interventionerna genomfördes i det dagliga<br />
livet (Norberg, Wall, Boman, & Weinehall, 2010; Weinehall, Hellsten, Boman, &<br />
Hallmans, 2001). Se även faktaruta 2 som beskriver programmets åtgärder mer i<br />
detalj.<br />
40 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
Faktaruta 2<br />
interventioner inoM väSterbottenS<br />
interventionSprograM<br />
Programmet omfattade ett antal åtgärder som alla var populationsorienterade.<br />
Bland annat ordnade man<br />
• studiecirklar för invånarna i Norsjö kommun med fokus på socialt liv och lokal<br />
kultur, hälsoproblem och sjukvård samt matvanor och nutrition<br />
• en omfattande hälsoundersökning vid 30, 40, 50 och 60 års ålder – en fysisk<br />
undersökning, en kartläggning av livsstil och livsmiljö samt en konsultation för<br />
att minska tobaksbruket, förbättra kostvanorna och öka den fysiska aktiviteten<br />
• undervisning i dentalvård för skolungdomar och tobaksbrukare<br />
• ett samarbete med lokala matproducenter och livsmedelsbutiker om att märka<br />
livsmedel med låg fetthalt och hög fiberhalt, använda gröna nyckelhålet samt<br />
erbjuda recepttips och matlagningstips.<br />
Andra åtgärder gick ut på att<br />
• förändra måltidsvanorna inom skolomsorgen<br />
• arrangera motionsaktiviteter som var riktade till samtliga invånare<br />
• informera invånarna om goda livsstilar genom medier och kulturella händelser.<br />
När man upptäcker riskfaktorer följs patienten upp med motiverande samtal, information<br />
om kost och motion, nya hälsoundersökningar och om nödvändigt en läkemedelsbehandling.<br />
1987 började man öka antalet medverkande i programmet och sedan 1991 har<br />
samtliga 25–75-åringar i hela Västerbotten inkluderats. Några år senare, 1995,<br />
beslöt Västerbottens läns landsting att de omfattande hälsoundersökningarna ska<br />
ingå i den ordinarie vårdplanen samt att undersökningarna endast ska erbjudas<br />
till män och kvinnor från 30 år och uppåt. Varje år gör man ungefär 6 500–7 000<br />
sådana hälsoundersökningar.<br />
resultat av västerbottens interventionsprogram<br />
Västerbottens interventionsprogram har under sina 25 verksamma år förbättrat<br />
folkhälsan i Norsjö kommun i synnerhet och Västerbottens läns i allmänhet<br />
(Weinehall et al., 2001). Medellivslängden har också ökat eftersom en stor del av<br />
befolkningen har gjort betydande livsstilsförändringar: slutat röka, förbättrat sina<br />
kostvanor och ökat sin dagliga motion. Dessutom har riskfaktorerna för hjärt- och<br />
kärlsjukdomar, diabetes och stroke minskat proportionellt mer i Norsjö kommun<br />
än i andra kommuner inom MONICA-projektet. Det finns dock inte tillräckligt<br />
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 41
med vetenskapliga studier för att säkerställa om insjuknandet och dödligheten i<br />
dessa sjukdomar har minskat mer i Västerbotten än i Norrbotten. Därmed är det<br />
för tidigt att dra några slutsatser om den saken (Eliasson, 2010).<br />
Under tidigt 1980-tal fanns tydliga socioekonomiska skillnader i ohälsa bland<br />
invånarna i Norsjö kommun, men vid utvärderingen av programmet hade de minskat.<br />
Hälsan hos de ekonomiskt svaga har förbättrats och är numera jämförbar med<br />
ekonomiskt starkare grupper i Norsjö (Weinehall et al., 2001). Människorna i kommunen<br />
är också nöjda med de regelbundna hälsoundersökningarna och 85 procent<br />
rapporterar att de är villiga att betala mer i skatt för att få sådana undersökningar<br />
(Lindholm, 1996).<br />
Identifiering av hinder exempel 4<br />
När det gäller hälsofrämjande hälso- och sjukvård är ett hinder den kostnadspuckel<br />
som uppkommer när en ny åtgärd verkställs. Det kan hända att landstingens och<br />
regionernas budgetar inte tillåter investeringar i omfattande hälsoprogram trots att<br />
de på sikt minskar risken för sjukdom och därmed behovet av hälso- och sjukvård.<br />
Ett annat hinder är att hälso- och sjukvården inte har möjlighet till långsiktig planering<br />
eftersom budgetarna bara är planerade för ett år i taget.<br />
Inom några områden eller enheter är det hälsofrämjande arbetet väl utvecklat.<br />
Ett sådant exempel är mödravården, dit gravida kvinnor får komma på rutinkontroller<br />
för att minska risken för graviditets- eller förlossningskomplikationer. Även<br />
tandvården har ett hälsofrämjande fokus genom att erbjuda barn och unga gratis<br />
tandundersökningar. Enligt <strong>Statens</strong> <strong>folkhälsoinstitut</strong> behövs dock mer hälsofrämjande<br />
hälso- och sjukvård inom fler områden och på fler platser i landet.<br />
42 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
7<br />
DISKUSSION OM HINDeR<br />
I FOlKHÄlSOARBeTeT
utiFrÅn de Fyra exemplen kan vi konstatera att hindren främst handlar om<br />
I kortsiktiga budgetsystem<br />
II brist på ekonomiska konsekvensbedömningar<br />
III brist på ekonomiska incitament och förutsättningar för att investera i tidiga<br />
och förebyggande åtgärder<br />
IV ogynnsamma organisatoriska förhållanden, det vill säga ett sektoriserat samhällsystem<br />
som inte främjar samverkan, helhetssyn och långsiktighet.<br />
Nedan kommer var och ett av dessa hinder att diskuteras.<br />
i. kortsiktiga budgetsystem<br />
De insatser som görs för folkhälsan i dag förväntas inte ge någon effekt på den ekonomiska<br />
tillväxten förrän om ett antal år (Suchrke, McKee, Arce Sauto, Tsolova,<br />
& Mortensen, 2005). Exemplen visar att investeringarna i åtgärder leder till kostnader<br />
för samhället i nutid, men på sikt kan dessa kostnader minskas markant. En<br />
långsiktig planering ställer dock krav på budgetsystemen. Investeringar som nya<br />
byggnader hanteras till exempel genom kapitalbudgetar och avskrivningar, men<br />
systemen är inte designade för att hantera långsiktiga investeringar i icke-fysiska<br />
föremål såsom hälsa. All verksamhet inom den offentliga sektorn styrs och följs upp<br />
genom kostnader och intäkter under det aktuella budgetåret och det innebär att alla<br />
investeringar i åtgärder belastar det aktuella årets budget. Vinsterna av en åtgärd<br />
kommer dock långt senare, det vill säga under ett annat budgetår, och då inte i form<br />
av en intäkt utan som en långsiktig minskning av kostnaderna.<br />
Investeringar i åtgärder skapar med andra ord en ”kostnadspuckel” som sedan<br />
övergår till en vinst i form av en friskare och hälsosammare befolkning (figur 7.1).<br />
Friska individer bidrar till ekonomin på två sätt: De är mer produktiva och en<br />
produktivitetsökning leder till ekonomisk tillväxt, och eftersom de inte belastar<br />
hälso- och sjukvården i samma utsträckning minskar samhällskostnaderna. Friska<br />
människor tenderar dock att leva längre, vilket till exempel innebär ökade pensionsutbetalningar<br />
som är viktiga att inkludera i samhällsekonomiska kostnadsberäkningar.<br />
Men för enkelhetens skull bortser vi från denna aspekt i resonemanget<br />
nedan.<br />
44 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
Figur 7.1. Kostnadspuckel och vinster i långsiktiga hälsoinvesteringar<br />
Kostnad<br />
Vinst<br />
Tidiga och<br />
förebyggande<br />
insatser<br />
Frisk befolkning<br />
Denna kostnadspuckel kan vara en orsak till att bland annat landsting och regioner<br />
väljer att inte arbeta förebyggande, enligt till exempel Västerbottensprojektets<br />
modell i exempel 4. Hindret är att det inte finns något budgetutrymme för att satsa<br />
långsiktigt och verksamheten kan alltså inte hantera liknande kostnadspucklar.<br />
ii. brist på ekonomiska konsekvensbedömningar<br />
I en budget framstår en åtgärd som en kostnadspost, men de förväntade framtida<br />
kostnadsreduceringarna syns inte där. Ett beslut om åtgärder bör ändå ta hänsyn<br />
till eventuella framtida kostnadsbesparingar, för annars är risken stor att man väljer<br />
bort förebyggande åtgärder som kostar mycket pengar i dag men som kan generera<br />
ganska stora besparingar i framtiden. Detta är förtydligat i exempel tre där<br />
Södertälje kommun ansåg att kooperativet kostade för mycket pengar. En ekonomisk<br />
konsekvensbedömning visade dock att kooperativet i själva verkat sparade<br />
kommunen pengar genom att på sikt sänka kostnaderna. Dessvärre är det vanligt<br />
med bristfälliga beslutsunderlag utan fullständiga ekonomiska konsekvensbedömningar,<br />
och det kan vara ett hinder eftersom den fördelaktiga åtgärden riskerar att<br />
väljas bort. Detta är även fallet i exemplen om Jonas och Marie.<br />
iii. brist på ekonomiska incitament<br />
Dagens organisatoriska struktur gör att aktörerna varken har möjlighet eller har<br />
något ekonomiskt incitament att investera i tidiga och förebyggande åtgärder. Barn<br />
med psykiska sjukdomar eller neuropsykiatriska funktionsnedsättningar behöver<br />
till exempel tidiga åtgärder för att få goda förutsättningar att klara sig bra genom<br />
resten av livet. Dessa åtgärder bör ofta sättas in redan i förskolan och skolan, men<br />
det betyder att kostnaderna för sådana åtgärder främst belastar skolomsorgen inom<br />
kommunen. De minskade kostnaderna av ett bra förebyggande arbete tillfaller dock<br />
inte skolomsorgen utan andra aktörer i samhället, till exempel Arbetsförmedlingen,<br />
Försäkringskassan, socialtjänsten eller rättsväsendet. I exemplet om Jonas kunde<br />
Tid<br />
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 45
vi visa att om skolan hade investerat i åtgärder om totalt 800 000 kronor kunde<br />
samhället ha minskat sina långsiktiga kostnader med 12–27 miljoner kronor.<br />
Skolomsorgen har dock inga ekonomiska incitament att investera i tidiga och förebyggande<br />
åtgärder för barn. Det finns således hinder i det förebyggande arbetet som<br />
ger ohälsa för Jonas, Marie och andra barn, samt stora och onödiga kostnader för<br />
samhället.<br />
iv. ogynnsamma organisatoriska förhållanden<br />
Den svenska offentliga sektorn har tydligt definierade strukturer och tydligt avgränsade<br />
ansvarsområden, uppdrag, mandat och resurser. Varje enhet har en viss kompetens<br />
och är kunnig på sitt område. Även inom olika organisationer finns tydligt<br />
avgränsade enheter som arbetar enskilt, till exempel kommuner som är uppdelade<br />
i olika förvaltningar, såsom skolomsorg, socialtjänst eller kultur och fritid. Den<br />
offentliga sektorn är alltså strukturerad på ett sätt som kan göra det svårt att få en<br />
effektiv samverkan mellan olika aktörer. Dessutom bygger aktörernas verksamheter<br />
oftast på ettåriga planer, vilket gör det svårt att bedöma de övergripande och långsiktiga<br />
konsekvenserna av olika handlingsalternativ. När en person med en komplex<br />
och sammansatt problematik, till exempel Jonas, Marie eller Lars, behöver<br />
hjälp uppstår ofta en sorts gränskonflikt mellan de berörda organisationerna och<br />
aktörerna. Det kan handla om vem som bär ansvaret men även om vem som ska stå<br />
för kostnaderna för de nödvändiga åtgärderna. Organisationsstrukturen kan också<br />
tvinga en beslutsfattare att avgränsa åtgärderna så att de faller inom det område (till<br />
exempel enhet eller avdelning) som hon eller han har mandat och kompetens att<br />
arbeta utifrån. Därmed finns en risk för att åtgärderna inte täcker individens hela<br />
behov.<br />
Med en sektorövergripande samverkan är det lättare att få en helhetssyn på människan.<br />
Exempel ett och två visar tydligt att Jonas och Marie behöver åtgärder som<br />
förutsätter ett samarbete mellan olika samhällsaktörer, till exempel skolan, BUP,<br />
socialtjänsten och Försäkringskassan.<br />
46 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
8 VÄGAR<br />
FÖRBI HINDReN<br />
OCH eXeMPel PÅ AKTÖReR<br />
SOM PRÖVAR NYA lÖSNINGAR<br />
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 47
de exeMpeL pÅ hinder som har redovisats i denna rapport är varken beständiga<br />
eller oföränderliga. Det går att bearbeta och övervinna dem med ganska enkla<br />
medel, men för att ta sig förbi hindren krävs främst strukturella förutsättningar.<br />
Organisationer bör formas så att de gynnar samverkan, långsiktighet och ekonomiska<br />
investeringar. Utifrån analysen av exemplen har vi kunnat identifiera och<br />
lyfta fram fyra centrala punkter för att överbrygga hindren. De beskrivs närmare<br />
nedan.<br />
a . Skapa nya organisationsstrukturer som ger möjlighet att samverka och<br />
agera utifrån en helhetssyn<br />
Genom samverkan kan barn som Marie eller Jonas få tidiga och förebyggande<br />
åtgärder utifrån en bred kompetens. Med samverkan kan aktörerna sätta in gemensamma<br />
åtgärder med ett gemensamt mål i stället för att varje enskild aktör har<br />
sina åtgärder med sina egna mål. Möjligheten till samverkan bör finnas både inom<br />
kommunen och mellan olika kommuner, men också mellan olika samhällsaktörer.<br />
Kommunerna skulle till exempel kunna samverka med landstinget eller regionen<br />
inom ramen för kommun- eller regionförbund. Det finns även samordningsförbund<br />
med en ekonomisk och organisatorisk samverkan mellan Försäkringskassan,<br />
Arbetsförmedlingen, landstinget eller regionen och kommunen, för att kunna sätta<br />
in tidiga och förebyggande åtgärder. Ansvaret kan då delas mellan aktörerna, och<br />
den enskilda människan kan få en åtgärd eller uppsättning av åtgärder som tar<br />
hänsyn till hela behovet. Kommuner som Härryda, Upplands Väsby och Leksand är<br />
exempel på ställen där man genom samarbete har lyckats skapa en helhetssyn inom<br />
den kommunala sektorn.<br />
b. införa ett styr-, budget- och uppföljningssystem som skapar möjlighet till<br />
långsiktighet<br />
För att överkomma viktiga hinder måste systemen för styrning, budget och uppföljning<br />
ge möjlighet till långsiktig planering. Det handlar bland annat om möjligheten<br />
att ta sig över den kostnadspuckel som vi har redovisat tidigare (se figur 7.1) eller<br />
att sätta in fler tidiga åtgärder för barn i skolan. En möjlig lösning är gemensamma<br />
budgetar för flera förvaltningar inom en kommun (till exempel barn- och skolomsorgen<br />
och socialtjänsten) så att de på så sätt gemensamt kan investera i olika åtgärder.<br />
Sammanslagna kommunala förvaltningsbudgetar har också testats inom några<br />
olika kommuner, och i Nynäshamn och Norrköping har man tagit ett steg i denna<br />
riktning och avsatt betydande belopp i en sorts social investeringsfond. Denna fond<br />
blir en extra post i budgeten med pengar som är avsatta till särskilda insatser inom<br />
det sociala området och som inte ska användas till den ordinarie verksamheten.<br />
Pengarna kan även användas för åtgärder med ett långsiktigt perspektiv, till exempel<br />
att anställa en extra resursperson i skolan som stöd för en person med adhd<br />
(som Jonas). En annan lösning är parallella budgetar, varav en är flerårig och ger<br />
utrymme för långsiktiga investeringar.<br />
48 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
c. göra samhällsekonomiska analyser för olika handlingsalternativ<br />
Det är viktigt att utvärdera genomförda åtgärder och göra hälsokonsekvensbedömningar<br />
av förslag till framtida åtgärder, med samhällsekonomiska analyser som jämför<br />
kostnaderna för till exempel tidiga respektive sena åtgärder. På så sätt får man en<br />
helhetssyn på åtgärden och på kostnaderna för olika handlingsalternativ. I exempel 3,<br />
kapitel 5, beskriver vi hur Södertälje kommun genomförde en samhällsekonomisk<br />
analys av sitt bidrag till kooperativet Briggen. Analysen visade att om bidraget<br />
hade dragits in skulle kommunen på sikt få högre utgifter, och därmed fattade man<br />
beslut om det alternativ som på sikt minskade kostnaderna. Det är därför viktigt<br />
att utveckla och testa modeller för samhällsekonomiska analyser som beslutsfattare<br />
kan använda vid sin verksamhets- och budgetplanering.<br />
d. utveckla och tillämpa ekonomiska system som ger möjlighet till investeringar<br />
och samverkan<br />
För att till exempel skolan ska kunna investera i åtgärder för barn med särskilda<br />
behov, som Marie och Jonas, måste det finnas ett ekonomiskt system som gör att<br />
skolan också får ta del av de minskade samhällskostnaderna som detta leder till.<br />
För det ändamålet kan man använda ett ersättningssystem eller någon typ av sociala<br />
investeringskonton. Investeringskonton fungerar på ett liknande sätt som de<br />
sociala investeringsfonderna vi presenterade ovan förutom att olika aktörer i samhället<br />
bidrar med pengar till kontot. På så sätt kan det bli lättare för till exempel<br />
Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, kommunen samt landstinget eller regionen<br />
att samverka eftersom samtliga aktörer kan bidra ekonomiskt till de förebyggande<br />
åtgärderna. Inom Karlstads och Leksands kommun arbetar man med att utveckla<br />
ett sådant socialt investeringskonto.<br />
Ett annat sätt är att föra upp investeringen som en tillgång i balansräkningen,<br />
det vill säga en tillgång som därefter skrivs av i takt med att resurserna förbrukas.<br />
Detta sätt används redan för fysiska investeringar som byggnader eller broar, men<br />
framtida användningsområden kan tänkas vara preventiva eller rehabiliterande<br />
investeringar i hälsa, arbetsförmåga och goda livsvillkor. Inom näringslivet, framför<br />
allt inom tjänstesektorn, bokförs redan immateriella tillgångar som goodwill,<br />
varumärke eller kunskap. Den offentliga sektorn har också immateriella tillgångar<br />
och inom kommunen regleras de i lagen om kommunal redovisning (SFS 1997:614).<br />
Rådet för kommunal redovisning (RKR) har i sina rekommendationer kring immateriella<br />
tillgångar skrivit följande (Rådet för kommunal redovisning, 2007):<br />
En immateriell tillgång:<br />
• förväntas ge upphov till framtida ekonomiska fördelar, antingen i form av intäkter<br />
eller som kostnadsbesparingar,<br />
• är en resurs över vilken kommunen eller landstinget har kontroll, vilket innebär<br />
förmåga att säkerställa att framtida ekonomiska fördelar kommer kommunen eller<br />
landstinget till del och att andras förmåga att få del av dessa fördelar kan begränsas,<br />
• har uppkommit till följd av inträffade händelser.<br />
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 49
Tidiga och förebyggande åtgärder faller inom punkterna ett och tre ovan men stämmer<br />
inte med den andra punkten. Det finns inga garantier för att investeringar i<br />
åtgärder ger minskade kostnader i framtiden, eller att kommunen eller landstinget<br />
kommer att ta del av dessa minskade kostnader. Rådet för kommunal redovisning<br />
(2007) säger att en immateriell tillgång ska redovisas i balansräkningen om:<br />
• det är troligt att de förväntade framtida ekonomiska fördelar som kan hänföras<br />
till tillgången kommer att tillfalla kommunen eller landstinget<br />
• tillgångens anskaffningsvärde kan beräknas på ett tillförlitligt sätt.<br />
Hälsa och arbetsförmåga skulle alltså kunna föras in i balansräkningen som immateriella<br />
tillgångar in lagens ramar, men det skapar ändå inget kapital för investeringar.<br />
För det behövs även ekonomiska ersättningssystem. Ett problem är dock<br />
att ett ersättningssystem för olika åtgärder (produkter) inom den offentliga sektorn<br />
idag fokuseras på tjänster som är synliga, konkreta, enkla och framför allt mätbara,<br />
till exempel ersättning per läkarbesök eller kuratorsbesök. Men ur ett effektivitetsperspektiv<br />
bör man betala för resultat och inte prestationer – inte för prestationer<br />
som ett besök hos arbetsförmedlaren eller ett läkarbesök, utan för resultat som att<br />
klienten fick ett arbete och patienten fick en god hälsa.<br />
Förslag till åtgärder<br />
Utifrån dessa punkter föreslår <strong>Statens</strong> <strong>folkhälsoinstitut</strong> att regeringen tillsätter en<br />
statlig utredning som ska genomföra och utvärdera pilotprojekt som främjar hälsa<br />
och samhällsekonomi. Det finns olika möjliga inriktningar på projektet:<br />
• De berörda aktörerna, till exempel kommuner och myndigheter, får söka stimulansmedel<br />
och pröva modeller för budgetsystem och samverkan som främjar<br />
tidiga insatser och förebyggande arbete.<br />
• Regeringen inrättar fonder för att främja hälsa och förebygga ohälsa, där de<br />
berörda aktörerna kan låna pengar för åtgärder som skapar förutsättningar för<br />
en långsiktigt god hälsa och som främjar samhällsekonomin.<br />
Det föreslagna projektet ska premiera satsningar som motverkar de hinder som<br />
vi har identifierat. Inom ramen för projekten bör olika aktörer i samhället få möjlighet<br />
till samverkan, långsiktighet och helhetssyn, och för att nå det målet kan<br />
man behöva pröva nya organisationsstrukturer eller skapa ekonomiska system som<br />
möjliggör långsiktiga investeringar i hälsa, förebyggande arbete och prevention. En<br />
inriktning på projektet kan också vara att pröva nya modeller för budgetsystem,<br />
enligt förslaget ovan. Planering av budgetsystemen bör även bygga på beslutsunderlag<br />
där långsiktiga kostnader för olika handlingsalternativ presenteras. Formerna<br />
för samverkan bör vila på erfarenhet och så långt det är möjligt på vetenskaplighet.<br />
Projekten bör följas och utvärderas.<br />
Genom fonder vill vi också göra det möjligt för landsting och regioner att investera<br />
i hälsofrämjande hälso- och sjukvård, för på så få hjälp att ta sig över kostnadspuckeln.<br />
Alla investeringar i preventiv hälsovård och förebyggande åtgärder bör<br />
utvärderas löpande.<br />
50 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
Avslutande kommentar<br />
i dag FinnS <strong>Hinder</strong> i själva samhällsstrukturen som kan leda till ohälsa och därmed<br />
stora kostnader för samhället. Med tidiga och förebyggande åtgärder kan de<br />
samhälleliga kostnaderna bli betydligt lägre samtidigt som medborgarna får bättre<br />
förutsättningar att få en god hälsa. På några ställen i landet har försök gjorts för att<br />
ta sig förbi dessa hinder, många gånger med goda resultat. Det är viktigt att stödja<br />
och utvärdera sådana försök, och att sprida erfarenheterna vidare.<br />
Folkhälsoinvesteringar är en fråga som berör många olika politiska områden och<br />
därför är det viktigt att skapa plattformar för samverkan, långsiktighet och helhetssyn.<br />
Alla samhällets aktörer ska gemensamt skapa förutsättningar för en god hälsa<br />
på lika villkor för hela befolkningen.<br />
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 51
Referenser<br />
1177. (2010). Depression. Hämtad 2010-12-15, från http://www.1177.se/Fakta-och-rad/<br />
Sjukdomar/Depression/<br />
Abrahamsson, L. (2010). Tänk om – En bok om autism, asbergers syndrom, adhd och andra<br />
förmågor. Malmö: Epago/Gleerups Utbildning AB.<br />
Antonovsky, A. (2005). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och kultur.<br />
Dahlström, K. (2010). Faktablad om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar – Faktablad<br />
1:1. Stockholm: Riksförbundet Attention.<br />
Eliasson, M. (2010). Underlag Norsjö ME (Registrerade handlingar. <strong>Statens</strong> <strong>folkhälsoinstitut</strong><br />
nr. NUU 2011/8). Östersund: <strong>Statens</strong> <strong>folkhälsoinstitut</strong>.<br />
Hellström, A. (2010). Faktablad om Vad är adhd? – faktablad 2:1. Stockholm: Riksförbundet<br />
Attention.<br />
Lindholm, L. (1996). Health economic evaluation of community-based cardiovascular<br />
disease prevention: Some theoretical aspects and empirical results. Doktorsavhandling,<br />
Umeå universitet, Umeå.<br />
Lundin, L., & Ohlson, S. O. (2002). Psykiska funktionshinder – stöd och hjälp vid kognitiva<br />
funktionsstörningar. Malmö: Cura.<br />
Modig, K. (2010). Faktablad om missbruk, kriminalitet och adhd – Faktablad 2:5. Stockholm:<br />
Riksförbundet Attention.<br />
Nilsson, I., & Wadeskog, A. (2010). Handbok till en förenklad socioekonomisk analysmodell:<br />
SEE och Idéer för Livet/Skandia.<br />
Norberg, M., Wall, S., Boman, K., & Weinehall, L. (2010). The Vasterbotten Intervention<br />
Programme: background, design and implications. Glob Health Action, 3.<br />
Nutek. (2008). Fyra räknesätt och ett bokslut – handbok i Socioekonomiskt bokslut (nr. Info<br />
023-2008): Nutek.<br />
Ramklint, M. (2010). Barn med psykisk ohälsa: Vilka är de? Vem skall hjälpa dem och hur?<br />
Hämtad från http://www.socialstyrelsen.se/psykiskhalsa/Documents/UPP_KonfSthlm-<br />
20091210Mia%20Ramklint_Barnmedpsykiskoh%C3%A4lsa.pdf<br />
Regeringens proposition 2002/03:35. Mål för folkhälsan. Stockholm: Regeringen.<br />
Regeringens proposition 2007/08:110. En förnyad folkhälsopolitik. Stockholm: Regeringen.<br />
Rådet för kommunal redovisning. (2007). Rekommendation 12.1 – Redovisning av immateriella<br />
tillgångar. Hämtad 2010-12-19, från www.rkr.se<br />
Schizofreniskolan. (2008). Schizofreni – en översikt. Hämtad 201012-16, från http://www.<br />
schizofreniskolan.se/default.aspx<br />
SFS 1985:1100. Skollag. Hämtad 20110112, från http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/<br />
19851100.htm<br />
SFS 1997:614. Lag (1997:614) om kommunal redovisning. Hämtad 2010-01-12, från http://<br />
www.notisum.se/rnp/sls/lag/19970614.htm<br />
Skoopi. (2010). Sociala arbetskooperativens intresseorganisation – Om sociala arbetskooperativ.<br />
Hämtad 2010-12-06, från http://www.skoopi.coop/arbetskooperativ.html<br />
Socialstyrelsen. (2009). Folkhälsorapport 2009 (nr. 2009-126-71). Västerås: Socialstyrelsen.<br />
SOU 2006:77. Ungdomar, stress och psykisk ohälsa – Analyser och förslag till åtgärder.<br />
Stockholm: Fritzes.
<strong>Statens</strong> <strong>folkhälsoinstitut</strong>. (2010a). Folkhälsopolitisk rapport 2010: Framtidiens hälsa – allas<br />
ansvar (Rapport nr. R 2010:16). Östersund: <strong>Statens</strong> <strong>folkhälsoinstitut</strong>.<br />
<strong>Statens</strong> Folkhälsoinstitut. (2010b). Patrik. Opublicerad Rapport. <strong>Statens</strong> <strong>folkhälsoinstitut</strong>.<br />
Suchrke, M., McKee, M., Arce Sauto, R., Tsolova, S., & Mortensen, J. (2005). The contribution<br />
of health to the economy in the European Union. Luxembourg: Office for Official<br />
Publications of the European Communities.<br />
Wasserman, D. (1998). Depression en vanlig sjukdom: Symtom, orsaker och behandlingsmöjligheter.<br />
Stockholm: Natur och Kultur.<br />
Weinehall, L., Hellsten, G., Boman, K., & Hallmans, G. (2001). Prevention of cardiovascular<br />
disease in Sweden: the Norsjo community intervention programme--motives, methods<br />
and intervention components. Scand J Public Health Suppl, 56, 13-20.<br />
Västerbottens läns landsting, & Norbottens läns landsting. (2006). MONICA 20 år: Hjärtkärlsjukdom<br />
och riskfaktorer i Norrbotten och Västerbotten 1985 till 2004 (Rapport<br />
nr. 2). Umeå.
Det övergripande målet för folkhälsan är att skapa samhälleliga<br />
förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen.<br />
<strong>Statens</strong> <strong>folkhälsoinstitut</strong> har därför regeringens uppdrag att analysera<br />
och följa upp den nationella folkhälsopolitiken samt att föreslå framtida<br />
satsningar och prioriteringar. Resultatet presenteras i en regelbundet<br />
återkommande folkhälsopolitisk rapport.<br />
Denna rapport är en av 21 underlagsrapporter för Folkhälsopolitisk<br />
rapport 2010: Framtidens folkhälsa – allas ansvar, som <strong>Statens</strong> <strong>folkhälsoinstitut</strong><br />
presenterade för regeringen i november 2010. Rapporten<br />
ger mer kunskap och information om de ekonomiska beräkningarna<br />
och bedömningarna i Folkhälsopolitisk rapport 2010.<br />
Rapporten visar att det finns hinder som kan innebära att beslutsfattare<br />
avstår från tidiga och förebyggande åtgärder i arbetet för en bättre<br />
folkhälsa. De hinder som studeras är organisatoriska förhållanden och<br />
budgetsystemens utformning.<br />
Rapporten vänder sig i första hand till beslutsfattare på nationell,<br />
regional och lokal nivå som vill ha ett underlag för att minska hindren i<br />
samhället och prioritera framtidens folkhälsa.<br />
<strong>Statens</strong> <strong>folkhälsoinstitut</strong> utvecklar och förmedlar kunskap för bättre hälsa.<br />
<strong>Statens</strong> <strong>folkhälsoinstitut</strong><br />
Distributionstjänst<br />
120 88 Stockholm<br />
R 2011:17<br />
fhi@strd.se<br />
www.fhi.se<br />
ISSN 1651-8624<br />
ISBN 978-91-7257-837-1 (pdf)<br />
ISBN 978-91-7257-838-8 (print)