Hinder i folkhälsoarbetet - Statens folkhälsoinstitut

Hinder i folkhälsoarbetet 

och vägar förbi 

Kunskapsunderlag för 

Folkhälsopolitisk rapport 2010

Hinder i folkhälsoarbetet 

och vägar förbi 

Kunskapsunderlag för 

Folkhälsopolitisk rapport 2010

© STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT, ÖSTERSUND 2011, R 2011:17 

ISSN 1651-8624 

ISBN 978-91-7257-837-1 (pDF) 

ISBN 978-91-7257-838-8 (pRINT) 

OMSLAGSFOTO: GUNNAR HAGqvIST 

FOTO INLAGA : S. 9 OcH 39 pHOTOS.cOM, 13, 17, 27 OcH 33 MATTON.SE, 

S. 43 OcH 47 GUNNAR HAGqvIST 

GRAFISK pRODUKTION: AB TypOFORM 

TRycK: DAvIDSONS, JÖNKÖpING 2011

Innehåll 

5 Förord 

6 Sammanfattning 

7 Summary 

8 Ordlista 

9 Del 1. Inledning 

Syfte 11 

Begränsningar och avgränsningar 11 

13 Del 2. Metod och upplägg 

Material 14 

Beräkningar 15 

17 Del 3. exempel 1. Neuropsykiatrisk funktionsnedsättning 

Ekonomiska beräkningar 20 

Identifierade hinder 24 

27 Del 4. exempel 2. Depression 


Identifierade hinder exempel 2 31 

33 Del 5. exempel 3. Psykisk funktionsnedsättning 


Identifierade hinder exempel 3 38 

39 Del 6. exempel 4. Hälsofrämjande hälso- och sjukvård 

Västerbottensmodellen 40 

Identifiering av hinder exempel 4 42 

43 Del 7. Diskussion om hinder i folkhälsoarbetet 

47 Del 8. Vägar förbi hindren och exempel på aktörer som prövar nya lösningar 

51 Avslutande kommentar 

52 Referenser

Förord 

SverigeS rikSdag antog den nationella folkhälsopolitiken år 2003 i propositionen 

Mål för folkhälsan (2002). År 2008 presenterades sedan propositionen En förnyad 

folkhälsopolitik (Regeringens proposition 2007/08:110). Det övergripande 

målet för folkhälsan är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på 

lika villkor för hela befolkningen. Statens folkhälsoinstitut har regeringens uppdrag 

att analysera och följa upp den nationella folkhälsopolitiken och ger därför ut 

Folkhälsopolitisk rapport, den första gavs ut 2005 och den andra i november 2010. 

Det finns två huvudsyften med den folkhälsopolitiska rapporteringen. Det första 

är att ge regeringen en överblick över folkhälsans utveckling och resultatet av de 

genomförda åtgärderna. Det andra är att rekommendera framtida satsningar på ett 

sådant sätt att regeringen lättare kan göra strategiska val och prioritera bland de 

föreslagna åtgärderna. 

Underlaget för Folkhälsopolitisk rapport 2010 är omfattande och presenteras i 

flera olika underlagsrapporter. Dessa rapporter ger bland annat en fördjupad bild 

av varje enskilt målområde för folkhälsa samt för ämnesspecifika områden. Den här 

rapporten innehåller en fördjupad beskrivning av de hinder i folkhälsoarbetet som 

finns presenterade i Folkhälsopolitisk rapport 2010. 

Rapporten har arbetats fram av Emma Brulin, utredare vid avdelningen för analys 

och uppföljning, Statens folkhälsoinstitut, med underlag från Ingvar Nilsson, 

nationalekonom, SEE AB. Värdefulla synpunkter har framförts av Anders Hagqvist, 

socionom. En vetenskaplig granskning har utförts av filosofie doktor Jon Nyhlén 

vid Mittuniversitetet. Rapporten har även granskats av institutets interna sekretariat 

för Folkhälsopolitisk rapport 2010 samt av Anne Tiainen, utredare, Statens 

folkhälsoinstitut. 

Östersund, augusti 2011 

Sarah Wamala 

Generaldirektör 

H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 5

Sammanfattning 

denna rapport är ett kunskapsunderlag för Folkhälsopolitisk rapport 2010 

och syftet är att visa på några hinder som kan innebära att beslutsfattare avstår 

från tidiga och förebyggande åtgärder i arbetet för en bättre folkhälsa. De hinder 

som studeras är organisatoriska förhållanden och budgetsystemens utformning. 

Analysen genomförs med utgångspunkt i fyra exempel på några vanliga beslutssituationer. 

De två första exemplen gäller barn och unga: en pojke med adhd och en tonårsflicka 

med psykisk ohälsa. Det tredje exemplet handlar om en vuxen person med en 

psykisk funktionsnedsättning, och det fjärde exemplet handlar om hälsofrämjande 

hälso- och sjukvård. I analysen av fallstudierna har vi identifierat följande hinder: 

• Samhället är sektoriserat, vilket gör det svårt för olika organisationer att samverka. 

När till exempel kommuner satsar på tidiga förebyggande insatser är det 

ofta andra organisationer (främst centrala myndigheter) som får minskade kostnader. 

• Dagens budgetsystem fungerar för kortsiktigt och är avgränsade till små organisatoriska 

enheter. Det är omöjligt att se vilka handlingsalternativ som är bäst för 

befolkningshälsan och samhällsekonomin, och det kan leda till felprioriteringar 

som i sin tur orsakar ohälsa samt stora och onödiga samhällskostnader. 

• De gällande budgetsystemen kan normalt inte hantera de kostnadspucklar som 

uppstår när ett förebyggande arbete ska påbörjas, vilket kan resultera i att insatserna 

uteblir. 

Det finns dock vägar förbi hindren och på en del platser i landet prövar man redan 

nya lösningar. Detta arbete bör stödjas och utvärderas. Dessutom behöver nya former 

för organisatorisk samverkan och nya modeller för budgetsystem. Statens folkhälsoinstitut 

föreslår därför en statlig utredning som ska genomföra ett pilotprojekt 

som främjar hälsa och samhällsekonomi, och sedan gör en vetenskaplig utvärdering 

av det. Det finns flera möjliga inriktningar på ett sådant pilotprojekt: 

• De berörda aktörerna, till exempel kommuner och myndigheter, får söka stimulansmedel 

för att pröva nya budgetsystem och modeller för samverkan som 

främjar tidiga åtgärder och ett förebyggande arbete. 

• Regeringen inrättar fonder för att främja hälsa och förebygga ohälsa, där de 

berörda aktörerna kan låna pengar till åtgärder som främjar samhällsekonomin 

och skapar förutsättningar för en långsiktigt god hälsa. 

6 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I

Summary 

Obstacles in public health work and ways around them 

knowledge base for the public Health policy report 2010 

tHiS report iS one of 21 sub-reports related to the Public Health Policy Report 

2010 and considers obstacles in public health work. In this report, the Swedish 

National Institute of Public Health has identified obstacles to health-promotion and 

illness prevention work that can lead to no intervention being applied (or being neglected). 

In this report, the Institute will present these obstacles through four concrete 

examples. In the analysis of the examples, the following obstacles emerge: 

• The budget systems in the public sector are often short term and limited to small 

organisational units, making it impossible for decision-makers to see what actionable 

alternatives are best for health and for the economy. This can result in priorities 

being set so that they lead to illness and large, unnecessary costs to society. 

• When municipalities invest in early prevention measures, other actors in society, 

such as authorities, often cut their costs. The municipalities are important in 

terms of these measures, but the economic driving forces are often missing. 

• Today’s organisational structures do not promote cooperation between various 

actors in society. 

There are ways around the obstacles and new methods have been tested in some places 

in Sweden. These methods should be supported and evaluated. In order to reach 

the overriding objective of public health (of creating the social conditions for good 

health on equal terms for the entire population), the experiences of overcoming 

obstacles needs to be distributed. The Swedish National Institute of Public Health 

proposes a Government investigation in order to carry out and evaluate a number 

of pilot projects that promote health and the economy. There are a few conceivable 

emphases: 

• The actors concerned, such as municipalities and authorities, may apply for stimulus 

funding and try new models for budget systems and cooperation that 

promote early intervention and prevention work. 

• The Government establishes funds in order to promote health and prevent illness 

from which, for instance, county councils, regions and municipalities can borrow 

money for measures that create the conditions for long-term good health 

and promote the economy. 


Ordlista 

direkta kostnader 

Kostnader för samhällets aktörer till följd av en sjukdom eller en olycka. 

indirekta kostnader 

Resursförlust för samhället som beror på: (1) sjukdom, i form av produktionsförlusten 

för personer som inte kan arbeta eller utföra sina vanliga aktiviteter och (2) dödlighet, 

i form av produktionsförlusten som går förlorad på grund av förtidig död. 

populationsstudie 

Term som anger att studiepopulationen utgår från ett befolkningsurval och inte ett 

patienturval. 

diskontera 

Ekonomisk term med innebörden att framtidens kostnader och intäkter räknas om 

till dagens värde med hänsyn tagen till en viss ränta. 

Samhällsekonomisk kostnad 

Kostnad som berör de ekonomiska förhållandena i samhället som helhet och som 

förutom utgifter även omfattar förlust av vinster i form av produktionsbortfall. Till 

samhällsekonomiska kostnader räknas kostnader för både den offentliga sektorn 

och näringslivet. 

Folkhälsoarbete 

Planerade och systematiska insatser för att främja hälsa och förebygga sjukdom i 

samhället. Statens folkhälsoinstitut vill påverka faktorer (frisk-, skydds- och riskfaktorer) 

och förhållanden (i struktur och miljö) som bidrar till en positiv hälsoutveckling 

på befolkningsnivå. Insatserna kan vara samhällsinriktade, gruppinriktade 

eller individinriktade. 

Funktionsnedsättning 

Nedsättning av en persons fysiska, psykiska eller intellektuella funktionsförmåga, 

som kan vara bestående eller övergående. 

intervention 

Samlingsterm för förebyggande och behandlande åtgärder. 


1 

INleDNING

denna rapport är ett kunskapsunderlag till Folkhälsopolitisk rapport 2010: 

Framtidens folkhälsa – allas ansvar, som belyser vikten av tidiga och förebyggande 

åtgärder för att skapa goda livsvillkor, livsmiljöer och levnadsvanor. Det övergripande 

nationella folkhälsomålet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god 

hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Detta mål med de tillhörande elva målområdena 

(faktaruta 1) fungerar som en kompassriktning för att nå social hållbarhet 

(Regeringens proposition 2002/03:35; Regeringens proposition 2007/08:110). 

Vi ser därför uppdraget att skriva Folkhälsopolitiska rapporten 2010 med dess kunskapsunderlag 

som en del av arbetet med att skapa förutsättningar för en hållbar 

utveckling. 

Faktaruta 1 

MÅL FÖr FoLkHäLSan 

Det övergripande nationella folkhälsomålet är att skapa samhälleliga förutsättningar 

för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. 

Målområden: 

1. Delaktighet och inflytande i samhället 

2. ekonomiska och sociala förutsättningar 

3. Barns och ungas uppväxtvillkor 

4. Hälsa i arbetslivet 

5. Miljöer och produkter 

6. Hälsofrämjande hälso- och sjukvård 

7. Skydd mot smittspridning 

8. Sexualitet och reproduktiv hälsa 

9. Fysisk aktivitet 

10. Matvanor och livsmedel 

11. Alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel 

Trots att det finns en generell kunskap om hur viktigt det är med tidiga och förebyggande 

åtgärder när det gäller folkhälsa, visar erfarenhet ändå att sådana åtgärder 

inte alltid är ett förstahandsval. I stället används handlingsalternativ som innebär 

sena åtgärder, och de riskerar att ge både sämre hälsa och onödiga samhällskostnader. 

I den här rapporten redovisar vi exempel på vad de samhällsekonomiska konsekvenserna 

blir om man väljer tidiga respektive sena åtgärder alternativt avstår 

från åtgärder. Vi redovisar också orsakerna till att tidiga åtgärder inte blir ett förstahandsval, 

det vi kallar hindren i folkhälsoarbetet. Slutligen ger vi exempel på lösningar 

från några organisationer som har påbörjat ett arbete med att hitta vägar 

förbi dessa hinder. 


Denna rapport innehåller fyra fallstudier som visar att det finns hinder för ett hälsofrämjande 

och förebyggande arbete. Dessa hinder kan vara viktiga förklaringar till 

att förändringsarbetet mot en positiv utveckling inom några av folkhälsans målområden 

går långsamt. Det gäller speciellt inom det strategiska området Goda livsvillkor 

(folkhälsans målområde 1, 2 och 3) och möjligheterna att skapa samhälleliga 

förutsättningar för grupper med särskilda behov. 

Syfte 

Syftet med denna rapport är att visa några hinder för folkhälsoarbetet – saker 

som kan innebära att beslutsfattare avstår från tidiga och förebyggande åtgärder i 

arbetet för en bättre folkhälsa. De hinder som studeras är organisatoriska förhållanden 

och budgetsystemens utformning. 

Begränsningar och avgränsningar 

För att kunna identifiera hindren använder vi fallstudier av några vanliga beslutssituationer 

där konsekvenserna av olika handlingsalternativ, tidiga respektive sena 

åtgärder, redovisas i form av kostnader och hälsa. Både kvalitativa och kvantitativa 

bedömningar används. Fallstudierna ska i första hand ses som ett hjälpmedel för att 

kunna identifiera olika typer av hinder och beräkningarna kan alltså inte användas 

för att dra några generella slutsatser om kostnaderna. De kostnader som nämns i 

rapporten är ungefärliga och ska bara ge läsaren en uppfattning om storleksordningen. 


2 

MeTOD OCH UPPlÄGG 


vi använder Fyra exempel för att introducera, beskriva och analysera några identifierade 

hinder i folkhälsoarbetet. Exemplen presenteras i form av scenarion som 

handlar om barn och unga samt personer med funktionsnedsättningar eftersom 

dessa gruppers hälsa är prioriterad enligt de gällande propositionerna (Regeringens 

proposition 2002/03:35; Regeringens proposition 2007/08:110). Exemplen illustrerar 

även situationer där tidiga och förebyggande åtgärder är viktiga för människors 

framtida hälsa och välbefinnande. 

Exempel ett–tre handlar om enskilda individer, och personerna representerar 

grupper som behöver ganska omfattande åtgärder för att få samhälleliga förutsättningar 

för en god hälsa på lika villkor. Exempel fyra berör hälsofrämjande hälso- 

och sjukvård och bygger på ett vetenskapligt utvärderat interventionsprogram som 

är utfört i Västerbottens län. Med hjälp av dessa exempel presenterar och analyserar 

vi de samhällsekonomiska kostnaderna för två handlingsalternativ: att sätta in respektive 

att inte sätta in tidiga åtgärder. För att få en tydlig bild av kostnaderna för 

samhället är exemplen detaljerat beskrivna. 

De tre första exemplen beskriver tre olika människors liv och öden: Jonas, Marie 

och Lars. Jonas har en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, Marie lider av 

depression sedan barndomen och Lars har en psykisk funktionsnedsättning. Vi har 

valt exemplen eftersom de speglar personer i utsatta situationer och som ofta behöver 

hjälp eller stöd från samhällets olika funktioner. Det första exemplet med Jonas 

innehåller tre möjliga scenarion och en jämförelse av de olika kostnaderna för dem. 

Kostnaderna i de tre första exemplen är dels direkta kostnader som baseras på 

kostnader för olika samhällsaktörer, till exempel kostnader för hälso- och sjukvården, 

kommunen och Arbetsförmedlingen, och dels indirekta kostnader, det vill 

säga samhällets kostnader för förlorad produktion och arbetskraft. Beräkningarna 

i exempel tre är baserade på en utvärdering av det sociala kooperativet Briggen i 

Södertälje kommun. 

Det fjärde exemplet beskriver hur en hälsofrämjande hälso- och sjukvård kan 

vara samhällsekonomiskt lönsam samtidigt som den förbättrar hälsan bland befolkningen. 

Exemplet är hämtat från Västerbottens län och Norsjö kommun där man 

under några år har erbjudit befolkningen förbyggande hälsoundersökningar inom 

ramen för projektet Västerbottens interventionsprogram. 

De avslutande kapitlen innehåller en samlad diskussion om hindren och rekommendationer 

till framtida åtgärder. Vi presenterar även exempel på organisationer 

som har börjat arbeta med nya lösningar för att komma förbi hindren. 

Material 

Exemplen bygger på hypotetiska händelser med inspiration från verkliga livet, och 

de är skapade utifrån erfarenhet och litteratur som beskriver de olika syndromen. 

Vilka underlag som ligger till grund för de fyra exemplen presenteras i tabell 1. 


tabell 1. Underlag till exemplen 

exempel område Material 

1 Neuropsykiatriska 

funktionshinder 

litteratur om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. 

Samarbete med intresseorganisationen Attention. 

Personlig erfarenhet av personer med adhd. 

2 Depression litteratur om depressions- och ångestsyndrom. 

Personlig erfarenhet av personer med ångest och 

depression. 

3 Psykiska funktionshinder litteratur om psykiska funktionsnedsättningar. 

4 Förebyggande 

hälsoundersökningar 

Vetenskapliga studier om Västerbottens interventionsprogram. 

De ekonomiska beräkningarna bygger på ett underlag av nationalekonomen Ingvar 

Nilsson. Beräkningarna presenteras närmare i nästa avsnitt. 

Beräkningar 

De ekonomiska beräkningarna för exemplen ett–tre är utförda av Ingvar Nilsson 

som också har ansvar för dem, men analyserna har gjorts i samverkan mellan 

Statens folkhälsoinstitut och Ingvar Nilsson. Kalkylerna är baserade på modeller 

som Ingvar Nilsson har utvecklat under sina uppdrag som rör samhällsekonomiska 

utvärderingar och beräkningar. Underlaget till beräkningarna kommer från en 

empirisk databas som Ingvar Nilsson med kollegor har byggt upp under 15 års 

arbete med att analysera samhällsekonomiska kostnader liknande de i denna rapport. 

Databasen består av några hundra prisuppgifter för olika samhällsåtgärder. 

Dessa uppgifter är sorterade utifrån dagens samhällsstruktur med olika centrala 

myndigheter, kommuner, landsting och regioner, samt fördelade så att man kan få 

fram underlag för olika typer av insatser i aktörernas verksamheter (primärvård, 

psykiatri, ambulanssjukvård, akutsjukvård och beroendevård). 

En mer utförlig beskrivning av de ekonomiska kalkylerna finns i rapporten Fyra 

räknesätt och ett bokslut – handbok i socioekonomiskt bokslut (Nutek, 2008). En 

enklare version av beräkningarna finns i Handbok till förenklad socioekonomisk 

analysmodell (Nilsson & Wadeskog, 2010). Kostnaderna är beräknade för fem 

olika samhällsaktörer: Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, kommunen, landstinget/regionen 

och rättsväsendet. Därutöver presenteras kostnader som är relaterade 

till produktionsbortfallet till följd av sjukfrånvaro. 

Underlaget till det fjärde exemplet kommer från en populationsstudie, MONICA, 

som är gjord i Norr- och Västerbotten, där fall av hjärt- kärlsjukdomar och diabetes 

registreras. Som en följd av studien har Västerbottens interventionsprogram genomförts. 

För att beskriva Västerbottens interventionsprogram samt effekterna av det 

har vi hämtat vetenskapliga artiklar via databasen PubMed. 


I de fyra följande kapitlen presenterar vi de fyra exemplen. Exempel ett–tre inleds 

med en beskrivning av de olika funktionsnedsättningarna och sjukdomarna, och 

därefter presenteras scenariot och de kostnader som uppstår vid sena respektive 

tidiga åtgärder. Slutligen analyserar vi hindren och diskuterar vägar förbi dessa hinder. 


3 eXeMpeL 

1. NeUROPSYKIATRISK 

FUNKTIONSNeDSÄTTNIN 


det FÖrSta exeMpLet handlar om Jonas som har en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, 

det vill säga svårigheter som har sin grund i hur hjärnan fungerar och 

arbetar. Det finns olika diagnoser inom begreppet neuropsykiatrisk funktionsnedsättning 

och för varje diagnos finns ett brett spektrum av påverkan (Dahlström, 

2010). Diagnoserna är inte sjukdomar utan ett sätt att beskriva kognitiva förmågor 

(Abrahamsson, 2010). Vanliga diagnoser är autism, Aspergers syndrom, adhd 

(Attention Deficit Hyperactive Disorder), add (Attention Deficit Disorder), damp 

(deficits in attention, motor control and perception), tvångssyndrom och Tourettes 

syndrom (Internetmedicin, 2010). Många av dem som har en oupptäckt neuropsykiatrisk 

sjukdom eller får en sådan diagnos har större problem än andra när det gäller att 

• reglera sin uppmärksamhet 

• kontrollera impulser och sin aktivitetsnivå 

• samspela med andra människor 

• lära sig och minnas nya saker 

• uttrycka sig i tal och skrift 

• kontrollera motoriken. 

Graden av problem och hur de uttrycker sig varierar mellan diagnoserna, men när 

svårigheterna påverkar det dagliga livet kallas det för en funktionsnedsättning 

(Dahlström, 2010). 

I denna rapport har vi valt att fokusera på diagnosen adhd som förekommer 

hos cirka fem procent av alla skolbarn (Abrahamsson, 2010). Adhd uttrycker sig 

på olika sätt men de flesta har betydande svårigheter med uppmärksamhet samt är 

impulsiva och överaktiva (Hellström, 2010). Barn kan till exempel ha problem med 

att sitta stilla och koncentrera sig, de blir lätt störda, har svårt att komma igång 

eller börja om när de har blivit störda samt har svårt att förstå sina klasskamrater 

och göra sig förstådda bland dem. Vissa har även svårt att tolka sociala situationer, 

vilket främst beror på deras impulsivitet som gör att de inte hinner uppfatta viktiga 

signaler. Det finns både sociala och biologiska arv som kan leda till adhd. Diagnosen 

går att behandla med medicin och kognitiva metoder. 

Det är viktigt med tidiga diagnoser och att utreda individens förmågor och behov. 

Barn med adhd måste uppmärksammas och tidigt få stöd och hjälp med sin funktionsnedsättning, 

annars är risken stor att de misslyckas i skolan, tappar självförtroende 

och självkänsla samt får allvarliga sociala anpassningssvårigheter. Som vuxna 

riskerar de att drabbas av depressioner, och många har relationsproblem samt svårt 

att klara av arbetslivet och vardagen (Hellström, 2010). Studier från hela världen 

visar att adhd kraftigt förhöjer risken för missbruk och kriminalitet (Modig, 2010). 

Nedan följer en beskrivning av Jonas utifrån tre möjliga scenarion. Första scenariot 

beskriver Jonas barndom utan några tidiga och förebyggande åtgärder, och 

sedan följer hans vuxna liv i två scenarion: scenario 1a – marginaliserad, och scenario 

1b – måttligt marginaliserad. I scenario 2, beskrivs Jonas barndom och vuxna liv 

utifrån förutsättningen att han fick tidiga och förebyggande åtgärder. Scenarierna 

ligger till grund för de ekonomiska beräkningarna. 


JonaS SoM barn, Scenario 1 

– utan tidiga och förebyggande åtgärder 

Jonas var tidigt ett hyperaktivt, viljestarkt, aggressivt och svårtröstat barn som 

hade svårt att få kontakt med andra barn i sin egen ålder. Föräldrarna sökte hjälp 

på barnavårdcentralen (BVC) och möttes av beskedet att det snart skulle gå över. 

Men Jonas hade svårt att koncentrera sig i skolan, gick ut högstadiet utan fullständiga 

betyg och började på gymnasiets individuella program som han snart 

lämnade. I mycket tidig ålder började han röka och dricka alkohol tillsammans 

med en grupp äldre killar, och det dröjde inte länge innan hasch kom med i bilden. 

Föräldrarna sökte åter hjälp, denna gång vid landstingets barn- och ungdomspsykiatri 

(BUP), men avskräcktes av långa väntetider. Jonas snattade, hamnade 

i slagsmål och vandaliserade och blev känd inom polisen. Socialtjänsten gjorde 

flera akutplaceringar och vid några tillfällen även placeringar vid så kallade HVBhem 

(hem för vård eller boende). 

JonaS SoM vuxen, Scenario 1a 

– marginaliserad 

Som vuxen har Jonas stundtals varit inskriven på Arbetsförmedlingen och ingått 

i olika program som han inte har fullföljt. När han missköter sina åtaganden 

mot socialtjänsten mister han sitt ekonomiska bistånd och får endast matpengar. 

Missbruket av alkohol och droger har blivit tyngre. Periodvis är han placerad 

på lVM-hem (hem för placering enligt lagen om vård av missbrukare). Den kriminella 

världen tar allt större del av hans liv och han har ibland suttit häktad eller 

på anstalt. Jonas har ofta kontakt med sjukvården, dels för att få akutvård för 

misshandelsskador, dels för att få missbruksbehandling och psykiatrisk vård. 

Jonas är fast i ett missbruk och i kriminalitet, och han fortsätter resten av livet i 

ett utanförskap. 

JonaS SoM vuxen, Scenario 1b 

– måttligt marginaliserad 

Som vuxen mår Jonas psykiskt dåligt men missbrukar inte droger. Han kommer 

egentligen aldrig in på arbetsmarknaden utan försörjs framför allt av den offentliga 

sektorn med hjälp av ekonomiskt bistånd, aktivitetsersättning och sjukersättning. 

Han får ibland ett jobb men har svårt att hitta rutiner och koncentrera 

sig och kommer ofta försent, vilket gör att han har svårt att behålla arbetet.

JonaS SoM barn ocH vuxen, Scenario 2 

– med tidiga och förebyggande åtgärder 

Jonas problematik uppmärksammas tidigt och han blir redan som barn utredd 

och får diagnosen adhd. Åtgärder sätts in i skolan och såväl föräldrarna som 

lärarna får stöd och råd genom pedagogisk och psykologisk handledning samt 

genom föräldragrupper. elevhälsan stöttar också Jonas genom insatser från 

kuratorn och specialpedagogen. Socialtjänsten arbetar proaktivt och stödjande 

så att Jonas familj tidigt får en kontaktperson och hjälp med avlastning. Jonas 

når utan problem upp till skolans mål under både låg- och mellanstadiet eftersom 

det finns en tydlig struktur i skolarbetet som hjälper honom i vardagen. 

Högstadie- och gymnasietiden blir svårare men han klarar det med goda betyg 

och beslutar sig för att söka vidare till universitetet. 

Ekonomiska beräkningar 

Berättelsen om Jonas ger en bild av hur hans liv kan te sig med eller utan åtgärder 

och de ekonomiska beräkningarna i detta avsnitt bygger på dessa möjliga scenarion. 

I scenario 1a och 1b tar vuxenlivet olika riktningar även om barndomen i båda 

fallen präglas av att samhället inte sätter in några åtgärder. I scenario 1a hamnar 

Jonas som vuxen i missbruk och kriminalitet, och i scenario 1b står han utanför 

arbetsmarknaden och är ibland sjukskriven för sin depression men har inte problem 

med missbruk av droger. I det sista scenariot får Jonas stöd som barn och får i vuxen 

ålder arbete och god hälsa. Detta illustreras i figur 3.1. 

Figur 3.1. Schematisk bild av tre scenarion av Jonas liv 

Jonas som vuxen, 

scenario 1a 

– marginaliserad 

Jonas som barn, utan 

tidiga åtgärder 

(scenario 1) 

Jonas som vuxen, 

scenario 1b 

– måttligt marginaliserad 

20 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 

Jonas som barn och vuxen, med 

tidiga och förebyggande åtgärder 

(scenario 2) 

Utifrån de tre scenarierna (se figur 3.1) presenterar vi nedan kostnaden för samhällets 

aktörer, med respektive utan tidiga och förebyggande åtgärder.

Jonas under barn- och ungdomstiden 

Figur 3.2 visar samhällets årliga genomsnittskostnad för Jonas när han är 0–6 

år och när han är 7–19 år samt en genomsnittlig årskostnad för Jonas 0–19 år. 

Kostnaderna för sena åtgärder i scenario 1a och 1b presenteras tillsammans och den 

andra stapeln gäller tidiga åtgärder i scenario 2. 

Figur 3.2. Genomsnittlig kostnad per år för Jonas 0–19 år, scenario 1 och 2, fördelat på olika 

samhällsaktörer (kronor) 

100 000 

80 000 

60 000 

40 000 

20 000 

0 

0–6 år 

(1) 

0–6 år 

(2) 

Produktionsbortfall 

Övrigt 

Rättsväsendet 

7–19 år 

(1) 

7–19 år 

(2) 

Landsting/region 

Kommun 

Försäkringskassan 

0–19 år 

(1) 

0–19 år 

(2) 

Arbetsförmedling 

Under Jonas sex första levnadsår är kostnaden lägre om inga åtgärder sätts in, i 

scenario 1 (cirka 8 000 kronor per år), än för scenario 2 (cirka 26 000 kronor per 

år). Detta beror på att scenario 2 förutsätter att kommunen och landstinget har satt 

in åtgärder som kostar pengar. När Jonas sedan börjar skolan ökar kostnaderna och 

i åldern 7–19 år är den genomsnittliga samhällskostnaden betydligt högre för scenario 

1 än för scenario 2. Samtidigt visar figur 3.2 att andra samhällsaktörer blir kostnadsbärare, 

till exempel rättsväsendet i scenario 1. Även scenario 2 ger en årlig 

kostnad för rättsväsendet under skolåldern, 7–19 år, men den är mycket liten i jämförelse 

med i det första scenariot. 


De två staplarna till höger i figuren visar den genomsnittliga kostnaden per år utslagen 

på hela barn- och ungdomstiden (0–19 år), och enligt dem innebär scenario 1 

en högre genomsnittlig samhällskostnad per år än scenario 2. Med andra ord blir 

kostnaden högre utan några åtgärder än med åtgärder som sätts in redan under 

Jonas ungdomsår. 

Jonas i vuxen ålder 

När vi studerar kostnaderna i vuxen ålder blir mönstret ännu tydligare. Enligt figur 

3.3 ger scenario 1a (marginalisering) en genomsnittlig kostnad på 1,2 miljoner 

kronor per år och för scenario 1b (måttlig marginalisering) är samhällets kostnad 

550 000 kronor per år. Scenario 2 (tidiga åtgärder) innebär inga betydande kostnader. 

Figur 3.3. Genomsnittlig kostnad per år för Jonas i vuxen ålder, scenario 1a, 1b och 2 summerad 

för olika samhällsaktörer (kronor) 

1 400 000 

1 200 000 

1 000 000 

800 000 

600 000 

400 000 

200 000 

0 

Senario 1a Senario 1b Senario 2 


Övrigt 



Kommun 




Figur 3.4 visar kostnaderna för de olika samhällsaktörerna och för produktionsbortfallet. 

Kostnaderna i scenario 1a och 1b är ganska lika förutom när det gäller 

belastningen på rättsväsendet och kategorin övrigt som representerar de kostnader 

som uppstår till följd av brott och förstörelse. Scenario 2 innebär inga kostnader.

Figur 3.4. Genomsnittlig kostnad per år för Jonas som vuxen, scenario 1a, 1b och 2, fördelat på 

olika samhällsaktörer (kronor) 

450 000 

350 000 

250 000 

150 000 

50 000 

0 



Kommun Landsting/ 

region 

Senario 1a Senario 1b Senario 2 


Övrigt Produktionsbortfall 

Kostnaderna för Jonas som vuxen, i scenario 1a och 1b, ackumuleras från att han är 

20 år tills han fyller 65 och når pensionsåldern. I figur 3.5 presenteras dessa ackumulerade 

genomsnittliga kostnader. 

Figur 3.5. Ackumulerad genomsnittlig kostnad för Jonas 25, 35, 45, 55 och 65 år, för scenario 1a 

och 1b (diskonterat) fördelat på olika samhällsaktörer (kronor) 

30 000 000 

25 000 000 

20 000 000 

15 000 000 

10 000 000 

5 000 000 

0 

1a 1b 

25 år 


Övrigt 


1a 1b 

35 år 

1a 1b 

45 år 


Kommun 


1a 1b 

55 år 

1a 1b 

65 år 



Figur 3.5 visar att vid 65 års ålder har Jonas i scenario 1a kostat samhället 27 miljoner 

kronor och i scenario 1b är den totala kostnaden 12 miljoner kronor. Scenario 2, 

med tidiga åtgärder, leder inte till några ackumulerade kostnader. Det går alltså att 

sänka de samhällsekonomiska kostnaderna på sikt genom att investera i tidiga och 

förebyggande åtgärder. Investeringskostnaden, det vill säga investeringen i tidiga 

åtgärder för Jonas, skulle totalt bli cirka 800 000 kronor (odiskonterat från 0 till 19 

år). Upp till 20 års ålder blir den så kallade ekonomiska vinsten av tidiga åtgärder 

densamma som de uteblivna kostnaderna för olika samhällsaktörer: cirka 1,3 miljoner 

kronor (odiskonterat) enligt figur 3.2. På längre sikt, fram till pensionsåldern, 

innebär samma investeringskostnad att kostnaderna i stället minskar med 12–27 

miljoner kronor (figur 3.5). 

Sammanfattning av kostnaderna 

I ett kortsiktigt perspektiv kan scenario 2 se ut som en stor belastning i budgeten 

för kommuner, landsting och regioner i förhållande till scenario 1. Genom att inte 

investera i tidiga åtgärder i förskoleåldern får aktörerna alltså en nettovinst, men 

figur 3.2 visar tydligt att denna vinst förvandlas till en kostnad redan i skolåldern 

(7–19 år) och samhällets kostnader blir då betydligt större än kostnaden i scenario 2. 

Tack vare åtgärderna under förskole- och skoltiden kan Jonas få en bra utbildning 

och därefter komma in på arbetsmarknaden. Med dessa förebyggande åtgärder kan 

man också förhindra det sociala stigma som ofta förknippas med sådana neuro- 

psykiatriska funktionsnedsättningar och som kan leda till försämrad hälsa. Scenario 

2 är med andra ord ett bättre, billigare och effektivare alternativ för samhället. 

Genom att investera i tidiga åtgärder blir samhällets kostnader lägre och Jonas får 

goda förutsättningar till hälsa. 

Identifierade hinder 

Åtgärder i tidig ålder ger alltså sannolikt lägre kostnader för samhället på sikt. Varför 

får då inte alla barn och ungdomar tidiga och förebyggande åtgärder? En anledning 

kan vara dagens organisatoriska struktur, det vill säga den gällande ansvarsfördelningen 

mellan och inom olika myndigheter. En annan att skolan och barnomsorgen 

(eller den instans som förväntas sätta in nödvändiga åtgärder) sällan har möjligheter 

att investera pengar i åtgärder för barn med adhd eller andra svaga grupper. 

Dessutom saknas ofta ekonomiska incitament eftersom ett förebyggande arbete 

i skolan och förskolan minskar de framtida kostnaderna för till exempel social- 

tjänsten, rättsväsendet, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen men inte för de 

som investerar (se figur 3.2 och 3.3). Att arbeta förebyggande i skolan ger med 

andra ord inga minskade kostnader för kommunerna i sig utan för andra aktörer. 

Trots detta finns det många skolor och förskolor som tillsätter resurser för att hjälpa 

barn som behöver extra stöd, men det ser mycket olika ut över landet. 


I berättelsen om Jonas är hindren framför allt den organisatoriska strukturen och 

avsaknaden av ekonomiska möjligheter att investera i tidiga förebyggande åtgärder. 

Enligt skollagen (SFS 1985:1100) ska dock elever som har svårigheter i skolarbetet 

få särskilt stöd, och åtgärder för att hjälpa barn med neuropsykiatriska funktionshinder 

har med andra ord stöd i lagen. Det behövs alltså ett långsiktigt tänkande 

med ekonomiska konsekvensbedömningar av olika handlingsalternativ och ekonomiska 

styrsätt som ger incitament att investera i särskilda åtgärder. På så sätt blir 

tidiga och förebyggande insatser inte en förlustaffär. 


4 eXeMpeL 

2. DePReSSION 


det andra exeMpLet berör barn med depressions- och ångestsyndrom. Depression 

är enligt Världshälsoorganisationen (WHO) den snabbast ökande sjukdomen i världen 

och knappt hälften av alla kvinnor och en fjärdedel av alla män får någon gång 

i livet en depression som kräver medicinsk behandling. Inom spektret depression 

finns olika grader. Depressionen kan ta sig uttryck på olika sätt hos olika individer 

men vanliga symtom är nedstämdhet, brist på glädje och minskat intresse för det 

man brukar tycka om att göra, minskad aptit och vikt, sömnstörningar, aggressivitet 

och lättretlighet, koncentrationssvårigheter och oförmåga att ta itu med vardagliga 

sysslor, svårighet att känna känslor, avtagande sexuell lust, hämmat tal, stel 

mimik och långsamma rörelser, känslor av misslyckande och otillräcklighet samt 

minskad livslust och självmordstankar (1177, 2010). Depression kan leda till andra 

fysiska symtom som hjärtklappning, trötthet eller värk. Svåra depressioner och ångestsymtom 

kan även ge självskadebeteenden, och de drabbade kan till exempel få 

ätstörningar, börja skära sig själva eller göra självmordsförsök. Ibland leder det 

även till fullbordade självmord. 

Bland unga män och kvinnor har antalet med självrapporterad nedstämdhet ökat 

under de senaste åren. Fler ungdomar vårdas inom den barn- och ungdomspsykiatriska 

eller allmänpsykiatriska slutenvården för depression och ångestsyndrom, 

och antalet självmordsförsök har ökat. Det är vanligare att kvinnor rapporterar en 

sämre psykisk hälsa eller nedstämdhet än att män gör det (Socialstyrelsen, 2009). 

I den nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor uppgav 20 procent av kvinnorna 

och 13 procent av männen i åldern 16–29 år att de någon gång i livet hade 

haft självmordstankar, enligt uppgifter från 2007 (Statens folkhälsoinstitut, 2010a). 

Ungefär 20–30 procent av alla barn har psykiska problem, varav 15 procent söker 

hjälp (Ramklint, 2010). 

Det är viktigt att tidigt bryta ett ångestsyndrom eller en depression. Ju längre 

tid man har symtomen, desto högre är risken att personen ska drabbas av fortsatta 

sjukdomar och att symtomen påverkar den kognitiva funktionen (Ramklint, 2010). 

Barn med symtom bör upptäckas och få hjälp i sin naturliga miljö i skolan eller 

förskolan. 

Nedan följer en beskrivning av det scenario som ligger till grund för de ekonomiska 

beräkningarna. 


Marie 

Den psykiska ohälsan började i tidiga tonåren för Marie. Det började med att 

hon kände sig illa till mods, upplevde händelser som skapade ett obehag och 

hade svårt att sova. Snart fick Marie sin första ångestattack och tätt därefter 

kom nästa och nästa. Ångestattackerna lindrade hon genom att hetsäta och 

kräkas eller genom att skära sig i armen med ett rakblad. Hon skolkade mycket 

och avslutade gymnasiet med ofullständiga betyg. Maries föräldrar förstod inte 

varför Marie var så trulig men antog att det hörde till puberteten och lämnade 

henne i fred. Vid ett tillfälle försökte Marie ta sitt liv, men hon upptäcktes och 

skjutsades till sjukhuset. Sedan åkte hon in och ut på vårdavdelningen på BUP 

och senare vuxenpsykiatrin samt på olika behandlingshem. efter några år får 

hon tillgång till en utslussningslägenhet där hon regelbundet får besök av personal 

och försörjer sig genom ekonomiskt bistånd. Vissa perioder är hon inlagd 

på sjukhus, men andra perioder är hon friskare och klarar då av att arbeta. 


Maries problem med depression och ångest började i tidig ålder och redan i skolåldern 

får samhället en kostnad för denna psykiska ohälsa. De genomsnittliga kostnaderna 

per år för Maries depression presenteras i tabell 4.1. 

tabell 4.1. Genomsnittlig kostnad per år för Marie, 0–19 år och vuxen, fördelat på olika samhällsaktörer 

(kronor) 

0–6 år 7–19 år 0–19 år ≥ 20 år 

Arbetsförmedling 0 976 634 30 000 

Försäkringskassan 0 4 354 2 830 88 000 

Kommunen 0 36 619 23 802 73 000 

landsting/region 0 10 323 6 710 78 000 

Rättsväsendet 0 2 767 1 799 2 000 

Övrigt 0 31 693 20 600 1 800 

Produktionsbortfall - - - 285 600 

Summa 0 86 732 56 376 558 400 

Under de första sex levnadsåren uppkommer inga kostnader för Marie, men Maries 

problem börjar i skolåren och det är även då som kostnaderna börjar synas. Tabell 


4.1 visar att under barn- och ungdomsåren får kommunen ta merparten av de kostnader 

som uppstår till följd av Maries depression (cirka 36 000 kronor per år när 

Marie är 7–19 år). Den skuggade kolumnen visar de genomsnittliga kostnaderna 

per år för Marie i åldern 0–19 år som är cirka 36 700 kronor för kommunen. 

Landstingets eller regionens kostnader uppgår till cirka 10 000 kronor per år. Under 

rubriken övrigt finns bland annat de kostnaderna som uppstår kring Maries föräldrar, 

till exempel för dagar då de inte är i produktion för att vårda Marie hemma. 

Den genomsnittliga kostnaden för Marie under skoltiden (7–19 år) är cirka 86 000 

kronor per år och den totala genomsnittliga kostnaden (0–19 år) är 56 000 kronor 

per år. 

I vuxen ålder är det främst produktionsförlusten som blir en kostnad för samhället 

– lågt räknat strax under 300 000 kronor per år. De andra samhällskostnaderna 

är relativt jämt fördelade mellan kommunen, Försäkringskassan samt landstinget 

eller regionen med cirka 50 000–90 000 kronor per år, och Arbetsförmedlingens 

kostnader ligger kring 30 000 kronor per år. Den genomsnittliga kostnaden för 

Marie uppgår till 560 000 kronor per år. I figur 4.1 nedan presenteras den ackumulerade 

kostnaden vid några tidpunkter i Maries vuxna liv (20–65 år). 

Figur 4.1. Ackumulerad genomsnittlig kostnad för Marie 25, 35, 45, 55 och 65 år (diskonterat), 

fördelat på olika samhällsaktörer (kronor) 

14 000 000 

12 000 000 

10 000 000 

8 000 000 

6 000 000 

4 000 000 

2 000 000 

0 

25 35 45 55 65 


Övrigt 



Kommun 



Arbetsförmedling

Det är viktigt att hjälpa Marie i hennes depression och bryta en nedåtgående spiral 

av självdestruktivitet och isolering, för annars kommer samhällets kostnader för 

Maries depression att fortsätta. Kostnaderna kan även accelerera om Marie sjunker 

djupare i sin depression. Figur 4.1 visar de ackumulerade kostnaderna för Marie i 

åldern 20–65 år som uppgår till omkring 12 miljoner kronor. För landstinget blir 

de ackumulerade kostnaderna 1,7 miljoner kronor och för Försäkringskassan 1,9 

miljoner kronor. För kommunens del blir kostnaderna drygt 1,5 miljoner kronor för 

Marie i yrkesverksam ålder. Kostnaderna uppstår delvis för att Marie till följd av sin 

depression även får fysiska åkommor som utreds, till exempel magproblem, hjärtklappning, 

värk och hudeksem. En del kostnader gäller även hennes vårdperioder 

på en psykiatrisk avdelning och tiden då hon måste ha en utslussningslägenhet. När 

Marie inte arbetar får samhället även en kostnad i form av produktionsförluster och 

kostnaderna för Maries försörjning. 

Med tidiga och förebyggande åtgärder hade den samhälleliga kostnaden kunnat 

bli betydligt lägre, precis som i fallet Jonas. Åtgärder för att motverka depressioner 

senare i livet innebär kostnader som främst hamnar på kommunen, och i första 

hand elevhälsan inom skolans budgetram. Skolans satsningar innebär dock minskade 

utgifter för Försäkringskassan, landstinget eller regionen samt kommunens 

socialtjänst. 

Identifierade hinder exempel 2 

Berättelsen om Marie visar att det finns en organisatorisk samhällsstruktur som 

gör det svårt för de olika aktörerna att samverka. Den svenska offentliga sektorn 

har tydliga definierade strukturer och tydligt avgränsade ansvarsområden, uppdrag, 

mandat och resurser. Detta kan bli ett hinder för de aktörer som skulle behöva 

samverka för att, som i Maries fall, upptäcka begynnande depressioner och sätta in 

tidiga och förebyggande åtgärder. 

I ett förebyggande arbete är det viktigt att tidigt upptäcka barn som riskerar 

att utveckla depressiva stadier och ångestsymtom. Där har lärarna en tydlig roll 

(Wasserman, 1998). Men lärare kan behöva stöd i detta och då är det viktigt med 

ett samarbete mellan BUP och skolhälsovården och skolkuratorn. Om landstinget 

eller regionen (främst genom BUP) samverkar med kommunen kan man skapa en 

miljö där depressioner kan upptäckas i ett tidigt stadium. I exemplet ovan får Marie 

inget stöd, vilket leder till relativt stora kostnader både under barn- och ungdomstiden 

och under vuxenlivet. För att barnet Marie ska kunna bygga upp resurser för 

att kunna hantera sin oro och ångest behöver hon stöd från både kommunen och 

landstinget eller regionen. 


Genom samverkan kan Marie även få en anpassad behandling där kommunen är 

inblandad genom skolan och socialtjänsten men även landstinget eller regionen deltar. 

På en del platser i Sverige finns exempelvis föräldrastödsprogram där skolan 

och BUP samarbetar för att ge barnen bättre resurser. Svenska och internationella 

studier visar också att föräldrastöd leder till bättre familjerelationer, färre riskbeteenden 

och bättre psykisk hälsa hos barn, vilket ger goda förutsättningar för hälsa 

(Statens Folkhälsoinstitut, 2010b). 


5 

eXeMpeL 3. PSYKISK 

FUNKTIONSNeDSÄTTNING 


det tredJe exeMpLet berör personer med psykiska funktionsnedsättningar, det vill 

säga psykiska sjukdomar som är så allvarliga att de påverkar den drabbade personens 

liv och vardag. Inom psykiatrin och inom lagtexten definieras psykiska funktionsnedsättningar 

(ibland används termen funktionshinder) som en person som 

… har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden 

och dessa begränsningar har funnits eller kan antas komma att bestå under en 

längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning. 

(SOU 2006:77) 

I och med psykiatrireformen år 1995 har kommunen ansvaret för personer med en 

psykisk funktionsnedsättning, när det gäller boende, sysselsättning och stöd men 

även till viss del hälso- och sjukvård (Lundin & Ohlson, 2002). Lundin och Ohlsson 

(2002) skriver att personer med psykiska funktionsnedsättningar måste få åtgärder 

med fokus på att återvinna en förlorad eller nedsatt social funktionsförmåga och 

hjälp med att kunna fungera i samhället. På så sätt kan dessa individer leva mer 

självständigt och med mindre stöd från kommunen. 

Vi har valt att berätta om Lars som har schizofreni, men exemplet kan spegla 

behov och problem hos samtliga personer med olika psykiska funktionsnedsättningar. 

Schizofreni är ett tillstånd då tankar, känslor och avsikter inte samverkar, 

och många drabbade känner sig likgiltiga, apatiska och avtrubbade. Personer 

med schizofreni kan ha svårt att komma ihåg samtal, få hallucinationer eller vanföreställningar, 

ha koncentrationssvårigheter samt svårigheter med uppmärksamhet 

(Schizofreniskolan, 2008). De kan dock få en bättre livskvalitet genom tidiga 

åtgärder som arbete, sysselsättning, boende samt medicinskt och psykologiskt stöd 

(Schizofreniskolan, 2008) 

Nedan följer en beskrivning av det scenario som ligger till grund för de ekonomiska 

beräkningarna. 

LarS 

lars fick schizofreni i tidig ålder och har i perioder varit inlagd på sjukhuset. 

Han bor nu ensam i en lägenhet och sköter sina dagliga rutiner själv. I närheten 

finns ett gruppboende dit lars går för att besöka vänner, och någon gång i veckan 

kommer personalen för att hjälpa honom med att göra ett veckoschema. 

Han har aldrig haft ett jobb men har i perioder ingått i olika åtgärdsprogram. 

lars talar ofta med sin läkare om sorgen över att inte ha ett arbete, men vet 

samtidigt att han inte skulle klara av att arbeta. Han känner sig utestängd från 

samhället och finner ingen mening med att leva när han inte gör någon nytta. 

lars behöver få en sysselsättning för att inte åter försämras i sin sjukdom. 



Lars behöver träna sin sociala förmåga och få rutiner i sin vardag, och en möjlig 

åtgärd är att låta honom delta i ett socialt arbetskooperativ. Det är ett företag som 

styrs av dess medlemmar och skapar en arbetsplats för människor som av olika 

anledningar står långt från arbetsmarknaden. Syftet är att kooperativen ska vara 

en arbetsplats som kan anpassas till individens förmåga och behov. De finansieras 

genom olika stöd, bidrag och resurser från aktörer inom den offentliga sektorn och 

ofta köper kommunen platser på kooperativen för rehabilitering eller arbetsträning 

(Skoopi, 2010). De dagliga rutinerna i arbetet kan hjälpa medlemmarna att få struktur 

på vardagen samtidigt som de får en känsla av delaktighet och sammanhang 

samt starkare självkänsla. Just känslan av att ingå i ett sammanhang är en viktig del 

av arbetet inom ett socialt kooperativ. Antonovsky (2005) skriver att det finns tre 

viktiga faktorer som är avgörande för att behålla eller uppnå en god hälsa. Man ska 

• kunna se meningen med det sammanhang man är i 

• begripa detta sammanhang 

• kunna kontrollera eller påverka sammanhanget. 

De ekonomiska beräkningarna utgår från en jämförelse av vad kostnaden skulle 

kunna bli för samhället om Lars och andra personer med psykiska funktionsnedsättningar 

får delta i ett kooperativ jämfört med om de inte får delta. Beräkningarna 

bygger på verksamheten vid det sociala kooperativet Briggen i Södertälje eftersom 

den redan var ekonomiskt utvärderad. Södertälje kommun övervägde nämligen att 

lägga ner kooperativet som var en stor belastning i budgeten. På Briggen fanns människor 

med olika psykiska funktionsnedsättningar och inte endast schizofreni som 

i berättelsen om Lars. I figur 5.1 har vi delat in medarbetarna på Briggen efter kön 

och sjukdomsperiodens längd, och skapat fyra personer som är typiska för kooperativet. 

I diagrammet ser vi de årliga kostnaderna per typperson (lång respektive 

kort sjukdomsperiod), både de som deltar i ett kooperativ och de som inte gör det. 


Figur 5.1. Kostnad per år för personer med psykiska funktionsnedsättningar, utan och med 

sociala kooperativ, fördelat på olika samhällsaktörer 

600 000 

500 000 

400 000 

300 000 

200 000 

100 000 

0 

Man 

lång 

Man 

kort 


Kvinna 

lång 

Kvinna 

kort 

Försäkringskassan Arbetsförmedling Övriga 


Man 

lång 

Man 

kort 

Utan kooperativ Med kooperativ 

”lång” och ”kort” avser sjukdomsperiodens längd. 

Landsting/region Kommun 

Kvinna 

lång 

Kvinna 

kort 

kostnader utan kooperativ 

För de kvinnor och män med en psykisk funktionsnedsättning som inte deltar i ett 

kooperativ är den årliga kostnaden 300 000–540 000 kronor beroende på kön och 

sjukdomens varaktighet. Den genomsnittliga kostnaden för de som inte deltar i ett 

kooperativ är cirka 400 000 kronor per person och år. Landstinget eller regionen 

samt kommunen är de stora kostnadsbärarna. Försäkringskassans kostnader är i 

stort sett konstanta för de fyra typpersonerna eftersom sjukdomens längd inte påverkar 

insatser som utredningar, sjukbidrag eller bostadsbidrag. Arbetsförmedlingen 

har sällan några kostnader för personer med psykiska funktionsnedsättningar eftersom 

denna grupp står långt från arbetsmarknaden och ofta behöver rehabilitering 

innan de blir ett ärende för Arbetsförmedlingen. 

kostnader med kooperativ 

Kostnaderna är i genomsnitt mindre än 200 000 kronor per år för de män och 

kvinnor som deltar i kooperativen. För personer med en längre sjukdomshistoria 

är kostnaderna mindre än hälften jämfört med de som inte deltar, och kostnaderna 

är knappt hälften för de kortvarigt sjuka män och kvinnor som ingår i ett socialt 

kooperativ. Kostnadsreduktionerna fördelar sig ojämnt mellan typpersonerna och

mellan de olika aktörerna. Om vi ser till de summerade kostnaderna per typperson 

varierar kostnadsreduktionerna en hel del: från cirka 341 000 kronor per år för 

en man med en långvarig sjukdom och ned till drygt 124 000 kronor per år för en 

kvinna med ett kortvarigt sjukdomsförlopp. 

Jämförelse av kostnaderna med och utan kooperativ 

En ekonomisk utvärdering av Briggen visar att arbetskooperativet minskar samhällets 

kostnader med cirka 3,79 miljoner kronor per år. Kommunens minskade 

kostnader beräknas till 1,3 miljoner kronor och landstingets eller regionens kostnadsreduktion 

beräknas vara 2,25 miljoner kronor. 

En plats på Briggen kostar kommunen cirka 46 000 kronor (brutto) per år. Den 

årliga nettobesparingen av samhällskostnaderna är cirka 56 000 kronor, vilket motsvarar 

en årlig avkastning på 123 procent. Samhällets nettobehållning är alltså cirka 

165 000 kronor per år och person som sysselsätts på kooperativet. Detta innebär att 

Briggen i ett långsiktigt perspektiv minskar kostnaderna för samhället. I figur 5.2 

nedan presenterar vi den ackumulerade behållningen för kommunen och de övriga 

aktörerna i samhället, till exempel Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan. 

Figur 5.2 Ackumulerad förväntad behållning för samhället till följd av att det sociala kooperativet 

Briggen inte läggs ned (kronor) 

70 000 000 

60 000 000 

50 000 000 

40 000 000 

30 000 000 

20 000 000 

10 000 000 

0 

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 

Övriga Kommun 

Figur 5.2 visar de framtida kostnader som samhällets aktörer undviker om pengar 

investeras i kooperativet Briggen. Hela verksamheten med dess 23 deltagare ger 

kommunen en ackumulerad behållning som passerar 5 miljoner kronor mellan år 

4 och 5 och sedan fortsätter öka. Efter de första fem åren har kommunens årliga 

satsning på Briggen gett hela samhället en ackumulerad minskad kostnad på ca 18 

miljoner kronor. 


Identifierade hinder exempel 3 

Det finns olika hinder för kommunala satsningar på sociala verksamheter. Ett problem 

är att beslut om åtgärder ibland saknar ett samhällsekonomiskt underlag med 

beräkningar som tar upp alla berörda aktörers kostnader, och ett annat problem är 

att satsningar på sociala verksamheter minskar andra samhällsaktörers kostnader 

snarare än kommunens. I den kommunala budgeten kan satsningen uppfattas som 

en stor omkostnad om man bara ser till den egna budgeten. Ser man i stället till 

kostnaderna för samtliga aktörer innebär det en vinst att satsa på sociala kooperativ 

i stället för att lägga ner dem. För att få ett bra beslutsunderlag behövs alltså kostnadsberäkningar 

och konsekvensbedömningar för olika handlingsalternativ som 

också inkluderar kostnaderna för alla aktörer. I dag finns det dock ingen funktion 

som har ansvar för att analysera de samlade ekonomiska konsekvenserna för alla 

berörda aktörer. Det är ett hinder som kan leda till beslut om att inte sätta in tidiga 

och förebyggande åtgärder. 

Exemplet ovan visar att en kommunal satsning på sociala arbetskooperativ 

minskar samhällskostnaderna på både kort och lång sikt. Ett kooperativ ger alltså 

påfallande stora och positiva effekter, men de är i huvudsak osynliga i traditionell 

offentlig bokföring och redovisning. För att kommunerna ska våga satsa på sociala 

verksamheter som arbetskooperativ behöver de goda beslutsunderlag med kostnadsberäkningar. 

Samtidigt behöver de ett ekonomiskt styrsätt som gynnar långsiktiga 

investeringar och som tar hänsyn till kostnaderna för alla de berörda aktörerna. 

Detta förutsätter i sin tur en god samverkan mellan dessa aktörer. 


6 

eXeMpeL 4. HÄlSOFRÄMJANDe 

HÄlSO- OCH SJUKVÅRD

genoM att arbeta hälsofrämjande skapar aktörer i samhället förutsättningar för 

goda livsmiljöer och levnadsvanor, vilket i sin tur minskar risken för sjukdom. En 

hälsofrämjande och förebyggande hälso- och sjukvård stödjer medborgarna att 

själva förebygga sina sjukdomar. Färre och mindre allvarliga sjukdomar är dock inte 

endast en vinst för individerna utan även för samhället, och med en hälsofrämjande 

hälso- och sjukvård kan bland annat sjukvården på sikt minska sina kostnader. 

I Västerbotten har ett framgångsrikt projekt drivits med målet att minska risken 

för att invånarna ska drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar, stroke och diabetes. 

Modellen har visat att ekonomiska investeringar på sikt kan minska samhällets 

kostnader. Nedan följer en närmare beskrivning av Västerbottens interventionsprogram 

(VIP) samt dess effekt på befolkningen och hälsan. Det finns även andra 

regioner i Sverige som bedriver hälsofrämjande hälso- och sjukvård med fokus på 

att minska risken för de sjukdomar som är kopplade till levnadsvanor, men de projekten 

har inte utvärderats på samma systematiska sätt som det här. 

Västerbottensmodellen 

bakgrund västerbottens interventionsprogram 

Landstingen i Västerbotten och Norrbotten gick 1985 med i projektet ”Multinational 

Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease” (MONICA) 

som initierades av WHO. Syftet med MONICA var att kartlägga förekomsten av 

och trender i riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes. WHO avslutade 

sitt åtagande i projektet år 1995, men de två nordliga landstingen fortsatte sitt 

samarbete med att registrera samtliga i åldrarna 25–75 år som drabbades av stroke 

eller hjärtinfarkt samt utvecklingen av riskfaktorer i befolkningen. Totalt har de 

genomfört sex undersökningar av ett tvärsnitt av befolkningen, den senaste år 2009 

(Västerbottens läns landsting & Norbottens läns landsting, 2006) 

Arbetet med MONICA-projektet visade att männen i Norsjö kommun hade en 

betydligt högre dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar jämfört med resten av Sverige. 

En engagerad distriktsläkare beslöt sig för att agera och initierade VIP med utgångspunkt 

i just Norsjö kommun. Interventionen startade 1985 och involverade hela 

samhället, allt från skola och åldringsvård till offentliga och privata företagare 

och kommunalpolitiker. Man ordnade flera möten för befolkningen med undervisning 

om riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar, och förståelsen ökade. Målet 

var ett preventivt hälsoarbete och interventionerna genomfördes i det dagliga 

livet (Norberg, Wall, Boman, & Weinehall, 2010; Weinehall, Hellsten, Boman, & 

Hallmans, 2001). Se även faktaruta 2 som beskriver programmets åtgärder mer i 

detalj. 


Faktaruta 2 

interventioner inoM väSterbottenS 

interventionSprograM 

Programmet omfattade ett antal åtgärder som alla var populationsorienterade. 

Bland annat ordnade man 

• studiecirklar för invånarna i Norsjö kommun med fokus på socialt liv och lokal 

kultur, hälsoproblem och sjukvård samt matvanor och nutrition 

• en omfattande hälsoundersökning vid 30, 40, 50 och 60 års ålder – en fysisk 

undersökning, en kartläggning av livsstil och livsmiljö samt en konsultation för 

att minska tobaksbruket, förbättra kostvanorna och öka den fysiska aktiviteten 

• undervisning i dentalvård för skolungdomar och tobaksbrukare 

• ett samarbete med lokala matproducenter och livsmedelsbutiker om att märka 

livsmedel med låg fetthalt och hög fiberhalt, använda gröna nyckelhålet samt 

erbjuda recepttips och matlagningstips. 

Andra åtgärder gick ut på att 

• förändra måltidsvanorna inom skolomsorgen 

• arrangera motionsaktiviteter som var riktade till samtliga invånare 

• informera invånarna om goda livsstilar genom medier och kulturella händelser. 

När man upptäcker riskfaktorer följs patienten upp med motiverande samtal, information 

om kost och motion, nya hälsoundersökningar och om nödvändigt en läkemedelsbehandling. 

1987 började man öka antalet medverkande i programmet och sedan 1991 har 

samtliga 25–75-åringar i hela Västerbotten inkluderats. Några år senare, 1995, 

beslöt Västerbottens läns landsting att de omfattande hälsoundersökningarna ska 

ingå i den ordinarie vårdplanen samt att undersökningarna endast ska erbjudas 

till män och kvinnor från 30 år och uppåt. Varje år gör man ungefär 6 500–7 000 

sådana hälsoundersökningar. 

resultat av västerbottens interventionsprogram 

Västerbottens interventionsprogram har under sina 25 verksamma år förbättrat 

folkhälsan i Norsjö kommun i synnerhet och Västerbottens läns i allmänhet 

(Weinehall et al., 2001). Medellivslängden har också ökat eftersom en stor del av 

befolkningen har gjort betydande livsstilsförändringar: slutat röka, förbättrat sina 

kostvanor och ökat sin dagliga motion. Dessutom har riskfaktorerna för hjärt- och 

kärlsjukdomar, diabetes och stroke minskat proportionellt mer i Norsjö kommun 

än i andra kommuner inom MONICA-projektet. Det finns dock inte tillräckligt 


med vetenskapliga studier för att säkerställa om insjuknandet och dödligheten i 

dessa sjukdomar har minskat mer i Västerbotten än i Norrbotten. Därmed är det 

för tidigt att dra några slutsatser om den saken (Eliasson, 2010). 

Under tidigt 1980-tal fanns tydliga socioekonomiska skillnader i ohälsa bland 

invånarna i Norsjö kommun, men vid utvärderingen av programmet hade de minskat. 

Hälsan hos de ekonomiskt svaga har förbättrats och är numera jämförbar med 

ekonomiskt starkare grupper i Norsjö (Weinehall et al., 2001). Människorna i kommunen 

är också nöjda med de regelbundna hälsoundersökningarna och 85 procent 

rapporterar att de är villiga att betala mer i skatt för att få sådana undersökningar 

(Lindholm, 1996). 

Identifiering av hinder exempel 4 

När det gäller hälsofrämjande hälso- och sjukvård är ett hinder den kostnadspuckel 

som uppkommer när en ny åtgärd verkställs. Det kan hända att landstingens och 

regionernas budgetar inte tillåter investeringar i omfattande hälsoprogram trots att 

de på sikt minskar risken för sjukdom och därmed behovet av hälso- och sjukvård. 

Ett annat hinder är att hälso- och sjukvården inte har möjlighet till långsiktig planering 

eftersom budgetarna bara är planerade för ett år i taget. 

Inom några områden eller enheter är det hälsofrämjande arbetet väl utvecklat. 

Ett sådant exempel är mödravården, dit gravida kvinnor får komma på rutinkontroller 

för att minska risken för graviditets- eller förlossningskomplikationer. Även 

tandvården har ett hälsofrämjande fokus genom att erbjuda barn och unga gratis 

tandundersökningar. Enligt Statens folkhälsoinstitut behövs dock mer hälsofrämjande 

hälso- och sjukvård inom fler områden och på fler platser i landet. 


7 

DISKUSSION OM HINDeR 

I FOlKHÄlSOARBeTeT

utiFrÅn de Fyra exemplen kan vi konstatera att hindren främst handlar om 

I kortsiktiga budgetsystem 

II brist på ekonomiska konsekvensbedömningar 

III brist på ekonomiska incitament och förutsättningar för att investera i tidiga 

och förebyggande åtgärder 

IV ogynnsamma organisatoriska förhållanden, det vill säga ett sektoriserat samhällsystem 

som inte främjar samverkan, helhetssyn och långsiktighet. 

Nedan kommer var och ett av dessa hinder att diskuteras. 

i. kortsiktiga budgetsystem 

De insatser som görs för folkhälsan i dag förväntas inte ge någon effekt på den ekonomiska 

tillväxten förrän om ett antal år (Suchrke, McKee, Arce Sauto, Tsolova, 

& Mortensen, 2005). Exemplen visar att investeringarna i åtgärder leder till kostnader 

för samhället i nutid, men på sikt kan dessa kostnader minskas markant. En 

långsiktig planering ställer dock krav på budgetsystemen. Investeringar som nya 

byggnader hanteras till exempel genom kapitalbudgetar och avskrivningar, men 

systemen är inte designade för att hantera långsiktiga investeringar i icke-fysiska 

föremål såsom hälsa. All verksamhet inom den offentliga sektorn styrs och följs upp 

genom kostnader och intäkter under det aktuella budgetåret och det innebär att alla 

investeringar i åtgärder belastar det aktuella årets budget. Vinsterna av en åtgärd 

kommer dock långt senare, det vill säga under ett annat budgetår, och då inte i form 

av en intäkt utan som en långsiktig minskning av kostnaderna. 

Investeringar i åtgärder skapar med andra ord en ”kostnadspuckel” som sedan 

övergår till en vinst i form av en friskare och hälsosammare befolkning (figur 7.1). 

Friska individer bidrar till ekonomin på två sätt: De är mer produktiva och en 

produktivitetsökning leder till ekonomisk tillväxt, och eftersom de inte belastar 

hälso- och sjukvården i samma utsträckning minskar samhällskostnaderna. Friska 

människor tenderar dock att leva längre, vilket till exempel innebär ökade pensionsutbetalningar 

som är viktiga att inkludera i samhällsekonomiska kostnadsberäkningar. 

Men för enkelhetens skull bortser vi från denna aspekt i resonemanget 

nedan. 


Figur 7.1. Kostnadspuckel och vinster i långsiktiga hälsoinvesteringar 

Kostnad 

Vinst 

Tidiga och 

förebyggande 

insatser 

Frisk befolkning 

Denna kostnadspuckel kan vara en orsak till att bland annat landsting och regioner 

väljer att inte arbeta förebyggande, enligt till exempel Västerbottensprojektets 

modell i exempel 4. Hindret är att det inte finns något budgetutrymme för att satsa 

långsiktigt och verksamheten kan alltså inte hantera liknande kostnadspucklar. 

ii. brist på ekonomiska konsekvensbedömningar 

I en budget framstår en åtgärd som en kostnadspost, men de förväntade framtida 

kostnadsreduceringarna syns inte där. Ett beslut om åtgärder bör ändå ta hänsyn 

till eventuella framtida kostnadsbesparingar, för annars är risken stor att man väljer 

bort förebyggande åtgärder som kostar mycket pengar i dag men som kan generera 

ganska stora besparingar i framtiden. Detta är förtydligat i exempel tre där 

Södertälje kommun ansåg att kooperativet kostade för mycket pengar. En ekonomisk 

konsekvensbedömning visade dock att kooperativet i själva verkat sparade 

kommunen pengar genom att på sikt sänka kostnaderna. Dessvärre är det vanligt 

med bristfälliga beslutsunderlag utan fullständiga ekonomiska konsekvensbedömningar, 

och det kan vara ett hinder eftersom den fördelaktiga åtgärden riskerar att 

väljas bort. Detta är även fallet i exemplen om Jonas och Marie. 

iii. brist på ekonomiska incitament 

Dagens organisatoriska struktur gör att aktörerna varken har möjlighet eller har 

något ekonomiskt incitament att investera i tidiga och förebyggande åtgärder. Barn 

med psykiska sjukdomar eller neuropsykiatriska funktionsnedsättningar behöver 

till exempel tidiga åtgärder för att få goda förutsättningar att klara sig bra genom 

resten av livet. Dessa åtgärder bör ofta sättas in redan i förskolan och skolan, men 

det betyder att kostnaderna för sådana åtgärder främst belastar skolomsorgen inom 

kommunen. De minskade kostnaderna av ett bra förebyggande arbete tillfaller dock 

inte skolomsorgen utan andra aktörer i samhället, till exempel Arbetsförmedlingen, 

Försäkringskassan, socialtjänsten eller rättsväsendet. I exemplet om Jonas kunde 

Tid 


vi visa att om skolan hade investerat i åtgärder om totalt 800 000 kronor kunde 

samhället ha minskat sina långsiktiga kostnader med 12–27 miljoner kronor. 

Skolomsorgen har dock inga ekonomiska incitament att investera i tidiga och förebyggande 

åtgärder för barn. Det finns således hinder i det förebyggande arbetet som 

ger ohälsa för Jonas, Marie och andra barn, samt stora och onödiga kostnader för 

samhället. 

iv. ogynnsamma organisatoriska förhållanden 

Den svenska offentliga sektorn har tydligt definierade strukturer och tydligt avgränsade 

ansvarsområden, uppdrag, mandat och resurser. Varje enhet har en viss kompetens 

och är kunnig på sitt område. Även inom olika organisationer finns tydligt 

avgränsade enheter som arbetar enskilt, till exempel kommuner som är uppdelade 

i olika förvaltningar, såsom skolomsorg, socialtjänst eller kultur och fritid. Den 

offentliga sektorn är alltså strukturerad på ett sätt som kan göra det svårt att få en 

effektiv samverkan mellan olika aktörer. Dessutom bygger aktörernas verksamheter 

oftast på ettåriga planer, vilket gör det svårt att bedöma de övergripande och långsiktiga 

konsekvenserna av olika handlingsalternativ. När en person med en komplex 

och sammansatt problematik, till exempel Jonas, Marie eller Lars, behöver 

hjälp uppstår ofta en sorts gränskonflikt mellan de berörda organisationerna och 

aktörerna. Det kan handla om vem som bär ansvaret men även om vem som ska stå 

för kostnaderna för de nödvändiga åtgärderna. Organisationsstrukturen kan också 

tvinga en beslutsfattare att avgränsa åtgärderna så att de faller inom det område (till 

exempel enhet eller avdelning) som hon eller han har mandat och kompetens att 

arbeta utifrån. Därmed finns en risk för att åtgärderna inte täcker individens hela 

behov. 

Med en sektorövergripande samverkan är det lättare att få en helhetssyn på människan. 

Exempel ett och två visar tydligt att Jonas och Marie behöver åtgärder som 

förutsätter ett samarbete mellan olika samhällsaktörer, till exempel skolan, BUP, 

socialtjänsten och Försäkringskassan. 


8 VÄGAR 

FÖRBI HINDReN 

OCH eXeMPel PÅ AKTÖReR 

SOM PRÖVAR NYA lÖSNINGAR 


de exeMpeL pÅ hinder som har redovisats i denna rapport är varken beständiga 

eller oföränderliga. Det går att bearbeta och övervinna dem med ganska enkla 

medel, men för att ta sig förbi hindren krävs främst strukturella förutsättningar. 

Organisationer bör formas så att de gynnar samverkan, långsiktighet och ekonomiska 

investeringar. Utifrån analysen av exemplen har vi kunnat identifiera och 

lyfta fram fyra centrala punkter för att överbrygga hindren. De beskrivs närmare 

nedan. 

a . Skapa nya organisationsstrukturer som ger möjlighet att samverka och 

agera utifrån en helhetssyn 

Genom samverkan kan barn som Marie eller Jonas få tidiga och förebyggande 

åtgärder utifrån en bred kompetens. Med samverkan kan aktörerna sätta in gemensamma 

åtgärder med ett gemensamt mål i stället för att varje enskild aktör har 

sina åtgärder med sina egna mål. Möjligheten till samverkan bör finnas både inom 

kommunen och mellan olika kommuner, men också mellan olika samhällsaktörer. 

Kommunerna skulle till exempel kunna samverka med landstinget eller regionen 

inom ramen för kommun- eller regionförbund. Det finns även samordningsförbund 

med en ekonomisk och organisatorisk samverkan mellan Försäkringskassan, 

Arbetsförmedlingen, landstinget eller regionen och kommunen, för att kunna sätta 

in tidiga och förebyggande åtgärder. Ansvaret kan då delas mellan aktörerna, och 

den enskilda människan kan få en åtgärd eller uppsättning av åtgärder som tar 

hänsyn till hela behovet. Kommuner som Härryda, Upplands Väsby och Leksand är 

exempel på ställen där man genom samarbete har lyckats skapa en helhetssyn inom 

den kommunala sektorn. 

b. införa ett styr-, budget- och uppföljningssystem som skapar möjlighet till 

långsiktighet 

För att överkomma viktiga hinder måste systemen för styrning, budget och uppföljning 

ge möjlighet till långsiktig planering. Det handlar bland annat om möjligheten 

att ta sig över den kostnadspuckel som vi har redovisat tidigare (se figur 7.1) eller 

att sätta in fler tidiga åtgärder för barn i skolan. En möjlig lösning är gemensamma 

budgetar för flera förvaltningar inom en kommun (till exempel barn- och skolomsorgen 

och socialtjänsten) så att de på så sätt gemensamt kan investera i olika åtgärder. 

Sammanslagna kommunala förvaltningsbudgetar har också testats inom några 

olika kommuner, och i Nynäshamn och Norrköping har man tagit ett steg i denna 

riktning och avsatt betydande belopp i en sorts social investeringsfond. Denna fond 

blir en extra post i budgeten med pengar som är avsatta till särskilda insatser inom 

det sociala området och som inte ska användas till den ordinarie verksamheten. 

Pengarna kan även användas för åtgärder med ett långsiktigt perspektiv, till exempel 

att anställa en extra resursperson i skolan som stöd för en person med adhd 

(som Jonas). En annan lösning är parallella budgetar, varav en är flerårig och ger 

utrymme för långsiktiga investeringar. 


c. göra samhällsekonomiska analyser för olika handlingsalternativ 

Det är viktigt att utvärdera genomförda åtgärder och göra hälsokonsekvensbedömningar 

av förslag till framtida åtgärder, med samhällsekonomiska analyser som jämför 

kostnaderna för till exempel tidiga respektive sena åtgärder. På så sätt får man en 

helhetssyn på åtgärden och på kostnaderna för olika handlingsalternativ. I exempel 3, 

kapitel 5, beskriver vi hur Södertälje kommun genomförde en samhällsekonomisk 

analys av sitt bidrag till kooperativet Briggen. Analysen visade att om bidraget 

hade dragits in skulle kommunen på sikt få högre utgifter, och därmed fattade man 

beslut om det alternativ som på sikt minskade kostnaderna. Det är därför viktigt 

att utveckla och testa modeller för samhällsekonomiska analyser som beslutsfattare 

kan använda vid sin verksamhets- och budgetplanering. 

d. utveckla och tillämpa ekonomiska system som ger möjlighet till investeringar 

och samverkan 

För att till exempel skolan ska kunna investera i åtgärder för barn med särskilda 

behov, som Marie och Jonas, måste det finnas ett ekonomiskt system som gör att 

skolan också får ta del av de minskade samhällskostnaderna som detta leder till. 

För det ändamålet kan man använda ett ersättningssystem eller någon typ av sociala 

investeringskonton. Investeringskonton fungerar på ett liknande sätt som de 

sociala investeringsfonderna vi presenterade ovan förutom att olika aktörer i samhället 

bidrar med pengar till kontot. På så sätt kan det bli lättare för till exempel 

Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, kommunen samt landstinget eller regionen 

att samverka eftersom samtliga aktörer kan bidra ekonomiskt till de förebyggande 

åtgärderna. Inom Karlstads och Leksands kommun arbetar man med att utveckla 

ett sådant socialt investeringskonto. 

Ett annat sätt är att föra upp investeringen som en tillgång i balansräkningen, 

det vill säga en tillgång som därefter skrivs av i takt med att resurserna förbrukas. 

Detta sätt används redan för fysiska investeringar som byggnader eller broar, men 

framtida användningsområden kan tänkas vara preventiva eller rehabiliterande 

investeringar i hälsa, arbetsförmåga och goda livsvillkor. Inom näringslivet, framför 

allt inom tjänstesektorn, bokförs redan immateriella tillgångar som goodwill, 

varumärke eller kunskap. Den offentliga sektorn har också immateriella tillgångar 

och inom kommunen regleras de i lagen om kommunal redovisning (SFS 1997:614). 

Rådet för kommunal redovisning (RKR) har i sina rekommendationer kring immateriella 

tillgångar skrivit följande (Rådet för kommunal redovisning, 2007): 

En immateriell tillgång: 

• förväntas ge upphov till framtida ekonomiska fördelar, antingen i form av intäkter 

eller som kostnadsbesparingar, 

• är en resurs över vilken kommunen eller landstinget har kontroll, vilket innebär 

förmåga att säkerställa att framtida ekonomiska fördelar kommer kommunen eller 

landstinget till del och att andras förmåga att få del av dessa fördelar kan begränsas, 

• har uppkommit till följd av inträffade händelser. 


Tidiga och förebyggande åtgärder faller inom punkterna ett och tre ovan men stämmer 

inte med den andra punkten. Det finns inga garantier för att investeringar i 

åtgärder ger minskade kostnader i framtiden, eller att kommunen eller landstinget 

kommer att ta del av dessa minskade kostnader. Rådet för kommunal redovisning 

(2007) säger att en immateriell tillgång ska redovisas i balansräkningen om: 

• det är troligt att de förväntade framtida ekonomiska fördelar som kan hänföras 

till tillgången kommer att tillfalla kommunen eller landstinget 

• tillgångens anskaffningsvärde kan beräknas på ett tillförlitligt sätt. 

Hälsa och arbetsförmåga skulle alltså kunna föras in i balansräkningen som immateriella 

tillgångar in lagens ramar, men det skapar ändå inget kapital för investeringar. 

För det behövs även ekonomiska ersättningssystem. Ett problem är dock 

att ett ersättningssystem för olika åtgärder (produkter) inom den offentliga sektorn 

idag fokuseras på tjänster som är synliga, konkreta, enkla och framför allt mätbara, 

till exempel ersättning per läkarbesök eller kuratorsbesök. Men ur ett effektivitetsperspektiv 

bör man betala för resultat och inte prestationer – inte för prestationer 

som ett besök hos arbetsförmedlaren eller ett läkarbesök, utan för resultat som att 

klienten fick ett arbete och patienten fick en god hälsa. 

Förslag till åtgärder 

Utifrån dessa punkter föreslår Statens folkhälsoinstitut att regeringen tillsätter en 

statlig utredning som ska genomföra och utvärdera pilotprojekt som främjar hälsa 

och samhällsekonomi. Det finns olika möjliga inriktningar på projektet: 

• De berörda aktörerna, till exempel kommuner och myndigheter, får söka stimulansmedel 

och pröva modeller för budgetsystem och samverkan som främjar 

tidiga insatser och förebyggande arbete. 

• Regeringen inrättar fonder för att främja hälsa och förebygga ohälsa, där de 

berörda aktörerna kan låna pengar för åtgärder som skapar förutsättningar för 

en långsiktigt god hälsa och som främjar samhällsekonomin. 

Det föreslagna projektet ska premiera satsningar som motverkar de hinder som 

vi har identifierat. Inom ramen för projekten bör olika aktörer i samhället få möjlighet 

till samverkan, långsiktighet och helhetssyn, och för att nå det målet kan 

man behöva pröva nya organisationsstrukturer eller skapa ekonomiska system som 

möjliggör långsiktiga investeringar i hälsa, förebyggande arbete och prevention. En 

inriktning på projektet kan också vara att pröva nya modeller för budgetsystem, 

enligt förslaget ovan. Planering av budgetsystemen bör även bygga på beslutsunderlag 

där långsiktiga kostnader för olika handlingsalternativ presenteras. Formerna 

för samverkan bör vila på erfarenhet och så långt det är möjligt på vetenskaplighet. 

Projekten bör följas och utvärderas. 

Genom fonder vill vi också göra det möjligt för landsting och regioner att investera 

i hälsofrämjande hälso- och sjukvård, för på så få hjälp att ta sig över kostnadspuckeln. 

Alla investeringar i preventiv hälsovård och förebyggande åtgärder bör 

utvärderas löpande. 


Avslutande kommentar 

i dag FinnS Hinder i själva samhällsstrukturen som kan leda till ohälsa och därmed 

stora kostnader för samhället. Med tidiga och förebyggande åtgärder kan de 

samhälleliga kostnaderna bli betydligt lägre samtidigt som medborgarna får bättre 

förutsättningar att få en god hälsa. På några ställen i landet har försök gjorts för att 

ta sig förbi dessa hinder, många gånger med goda resultat. Det är viktigt att stödja 

och utvärdera sådana försök, och att sprida erfarenheterna vidare. 

Folkhälsoinvesteringar är en fråga som berör många olika politiska områden och 

därför är det viktigt att skapa plattformar för samverkan, långsiktighet och helhetssyn. 

Alla samhällets aktörer ska gemensamt skapa förutsättningar för en god hälsa 

på lika villkor för hela befolkningen. 


Referenser 

1177. (2010). Depression. Hämtad 2010-12-15, från http://www.1177.se/Fakta-och-rad/ 

Sjukdomar/Depression/ 

Abrahamsson, L. (2010). Tänk om – En bok om autism, asbergers syndrom, adhd och andra 

förmågor. Malmö: Epago/Gleerups Utbildning AB. 

Antonovsky, A. (2005). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och kultur. 

Dahlström, K. (2010). Faktablad om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar – Faktablad 

1:1. Stockholm: Riksförbundet Attention. 

Eliasson, M. (2010). Underlag Norsjö ME (Registrerade handlingar. Statens folkhälsoinstitut 

nr. NUU 2011/8). Östersund: Statens folkhälsoinstitut. 

Hellström, A. (2010). Faktablad om Vad är adhd? – faktablad 2:1. Stockholm: Riksförbundet 

Attention. 

Lindholm, L. (1996). Health economic evaluation of community-based cardiovascular 

disease prevention: Some theoretical aspects and empirical results. Doktorsavhandling, 

Umeå universitet, Umeå. 

Lundin, L., & Ohlson, S. O. (2002). Psykiska funktionshinder – stöd och hjälp vid kognitiva 

funktionsstörningar. Malmö: Cura. 

Modig, K. (2010). Faktablad om missbruk, kriminalitet och adhd – Faktablad 2:5. Stockholm: 

Riksförbundet Attention. 

Nilsson, I., & Wadeskog, A. (2010). Handbok till en förenklad socioekonomisk analysmodell: 

SEE och Idéer för Livet/Skandia. 

Norberg, M., Wall, S., Boman, K., & Weinehall, L. (2010). The Vasterbotten Intervention 

Programme: background, design and implications. Glob Health Action, 3. 

Nutek. (2008). Fyra räknesätt och ett bokslut – handbok i Socioekonomiskt bokslut (nr. Info 

023-2008): Nutek. 

Ramklint, M. (2010). Barn med psykisk ohälsa: Vilka är de? Vem skall hjälpa dem och hur? 

Hämtad från http://www.socialstyrelsen.se/psykiskhalsa/Documents/UPP_KonfSthlm- 

20091210Mia%20Ramklint_Barnmedpsykiskoh%C3%A4lsa.pdf 

Regeringens proposition 2002/03:35. Mål för folkhälsan. Stockholm: Regeringen. 

Regeringens proposition 2007/08:110. En förnyad folkhälsopolitik. Stockholm: Regeringen. 

Rådet för kommunal redovisning. (2007). Rekommendation 12.1 – Redovisning av immateriella 

tillgångar. Hämtad 2010-12-19, från www.rkr.se 

Schizofreniskolan. (2008). Schizofreni – en översikt. Hämtad 201012-16, från http://www. 

schizofreniskolan.se/default.aspx 

SFS 1985:1100. Skollag. Hämtad 20110112, från http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/ 

19851100.htm 

SFS 1997:614. Lag (1997:614) om kommunal redovisning. Hämtad 2010-01-12, från http:// 

www.notisum.se/rnp/sls/lag/19970614.htm 

Skoopi. (2010). Sociala arbetskooperativens intresseorganisation – Om sociala arbetskooperativ. 

Hämtad 2010-12-06, från http://www.skoopi.coop/arbetskooperativ.html 

Socialstyrelsen. (2009). Folkhälsorapport 2009 (nr. 2009-126-71). Västerås: Socialstyrelsen. 

SOU 2006:77. Ungdomar, stress och psykisk ohälsa – Analyser och förslag till åtgärder. 

Stockholm: Fritzes.

Statens folkhälsoinstitut. (2010a). Folkhälsopolitisk rapport 2010: Framtidiens hälsa – allas 

ansvar (Rapport nr. R 2010:16). Östersund: Statens folkhälsoinstitut. 

Statens Folkhälsoinstitut. (2010b). Patrik. Opublicerad Rapport. Statens folkhälsoinstitut. 

Suchrke, M., McKee, M., Arce Sauto, R., Tsolova, S., & Mortensen, J. (2005). The contribution 

of health to the economy in the European Union. Luxembourg: Office for Official 

Publications of the European Communities. 

Wasserman, D. (1998). Depression en vanlig sjukdom: Symtom, orsaker och behandlingsmöjligheter. 

Stockholm: Natur och Kultur. 

Weinehall, L., Hellsten, G., Boman, K., & Hallmans, G. (2001). Prevention of cardiovascular 

disease in Sweden: the Norsjo community intervention programme--motives, methods 

and intervention components. Scand J Public Health Suppl, 56, 13-20. 

Västerbottens läns landsting, & Norbottens läns landsting. (2006). MONICA 20 år: Hjärtkärlsjukdom 

och riskfaktorer i Norrbotten och Västerbotten 1985 till 2004 (Rapport 

nr. 2). Umeå.

Det övergripande målet för folkhälsan är att skapa samhälleliga 

förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. 

Statens folkhälsoinstitut har därför regeringens uppdrag att analysera 

och följa upp den nationella folkhälsopolitiken samt att föreslå framtida 

satsningar och prioriteringar. Resultatet presenteras i en regelbundet 

återkommande folkhälsopolitisk rapport. 

Denna rapport är en av 21 underlagsrapporter för Folkhälsopolitisk 

rapport 2010: Framtidens folkhälsa – allas ansvar, som Statens folkhälsoinstitut 

presenterade för regeringen i november 2010. Rapporten 

ger mer kunskap och information om de ekonomiska beräkningarna 

och bedömningarna i Folkhälsopolitisk rapport 2010. 

Rapporten visar att det finns hinder som kan innebära att beslutsfattare 

avstår från tidiga och förebyggande åtgärder i arbetet för en bättre 

folkhälsa. De hinder som studeras är organisatoriska förhållanden och 

budgetsystemens utformning. 

Rapporten vänder sig i första hand till beslutsfattare på nationell, 

regional och lokal nivå som vill ha ett underlag för att minska hindren i 

samhället och prioritera framtidens folkhälsa. 

Statens folkhälsoinstitut utvecklar och förmedlar kunskap för bättre hälsa. 

Statens folkhälsoinstitut 

Distributionstjänst 

120 88 Stockholm 

R 2011:17 

fhi@strd.se 

www.fhi.se 

ISSN 1651-8624 

ISBN 978-91-7257-837-1 (pdf) 

ISBN 978-91-7257-838-8 (print)

Hinder i folkhälsoarbetet - Statens folkhälsoinstitut

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?