Att knyta an, en livsviktig uppgift - Stiftelsen Allmänna Barnhuset
Att knyta an, en livsviktig uppgift - Stiftelsen Allmänna Barnhuset
Att knyta an, en livsviktig uppgift - Stiftelsen Allmänna Barnhuset
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Att</strong> <strong>knyta</strong> <strong>an</strong>, <strong>en</strong><br />
<strong>livsviktig</strong> <strong>uppgift</strong><br />
Om små<br />
barns<br />
<strong>an</strong>knytning<br />
och<br />
samspel<br />
STIFTELSEN<br />
SKRIFTSERIE<br />
<strong>Allmänna</strong> <strong>Barnhuset</strong> 2007:5
<strong>Att</strong> <strong>knyta</strong> <strong>an</strong>, <strong>en</strong> <strong>livsviktig</strong><br />
<strong>uppgift</strong><br />
Om små barns <strong>an</strong>knytning och<br />
samspel<br />
D<strong>en</strong>na skrift är <strong>en</strong> delvis omarbetad upplaga av tidigare<br />
utgiv<strong>en</strong> skrift i Stiftels<strong>en</strong> <strong>Allmänna</strong> <strong>Barnhuset</strong>s skriftserie<br />
2004:2.<br />
STIFTELSEN<br />
<strong>Allmänna</strong> <strong>Barnhuset</strong><br />
SKRIFTSERIE<br />
2007:5
Förord<br />
Med hjälp av forskning har kunskap<strong>en</strong> runt små barns psykiska<br />
hälsa och sociala utveckling, samspels- och <strong>an</strong>knytningsmönster<br />
ökat dramatiskt under s<strong>en</strong>are år. Internationellt har det också<br />
skett <strong>en</strong> omfatt<strong>an</strong>de metodutveckling när det gäller att göra bedömningar<br />
och systematisera iakttagelser av samspelet mell<strong>an</strong><br />
föräldrar och barn samt föräldrars omsorgsförmåga.<br />
Anknytningsteorin har ökat våra kunskaper, inte bara om<br />
barnets utveckling, ut<strong>an</strong> äv<strong>en</strong> om utveckling<strong>en</strong> i ett längre tidsperspektiv.<br />
Kvalitet<strong>en</strong> på <strong>an</strong>knytning och samspel under de<br />
första år<strong>en</strong> får avgör<strong>an</strong>de betydelse för hur barnet uppfattar sig<br />
själv och hur det relaterar till <strong>an</strong>dra människor. Eftersom de<br />
mönster som formas under barnets första år är svåra att förändra<br />
s<strong>en</strong>are, är tidiga insatser av stor vikt när det finns brister i föräldra-barnrelation<strong>en</strong>.<br />
Tyvärr visar d<strong>en</strong>na rapport att bristerna i<br />
allmänhet upptäcks s<strong>en</strong>t och att samhällets skyddsnät för de allra<br />
yngsta är svagt.<br />
Äv<strong>en</strong> om barns utveckling påverkas av många olika faktorer,<br />
är <strong>an</strong>knytning och tidigt samspel k<strong>an</strong>ske d<strong>en</strong> <strong>en</strong>skilda faktor som<br />
har störst betydelse för barns psykiska hälsa. En stark och varm<br />
bindning mell<strong>an</strong> barn och föräldrar k<strong>an</strong> ses som det bästa<br />
skyddet mot missh<strong>an</strong>del, övergrepp, v<strong>an</strong>vård och försummelse.<br />
Mot d<strong>en</strong>na bakgrund ser <strong>Allmänna</strong> <strong>Barnhuset</strong> det som <strong>an</strong>geläget<br />
att kunskap<strong>en</strong> om <strong>an</strong>knytning och samspel når ut till alla<br />
som i sitt yrke möter i första h<strong>an</strong>d små barn. Kunskap om<br />
<strong>an</strong>knytningsteori behövs både i g<strong>en</strong>erella verksamheter som<br />
barnhälsovård<strong>en</strong> och förskol<strong>an</strong> och i verksamheter som har till<br />
<strong>uppgift</strong> att bl<strong>an</strong>d <strong>an</strong>nat utreda misst<strong>an</strong>kar om omsorgssvikt, dvs.<br />
d<strong>en</strong> sociala barnavård<strong>en</strong> och barn- och ungdomspsykiatrin.<br />
D<strong>en</strong>na kunskap behövs också i verksamheter för äldre barn med<br />
olika typer av problem, som k<strong>an</strong> bottna i d<strong>en</strong> tidiga barndom<strong>en</strong>.<br />
Äv<strong>en</strong> domstolar som beslutar om omhändertag<strong>an</strong>d<strong>en</strong> av barn<br />
bör vara medvetna om <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong>s betydelse och kon-
sekv<strong>en</strong>serna när d<strong>en</strong> inte kommer till stånd eller har allvarliga<br />
brister.<br />
För att bidra till kunskapsutveckling<strong>en</strong> inom detta område<br />
arr<strong>an</strong>gerade Stiftels<strong>en</strong> <strong>Allmänna</strong> <strong>Barnhuset</strong> i slutet av mars 2004<br />
<strong>en</strong> konfer<strong>en</strong>s om små barns behov och föräldrars omsorgsförmåga<br />
på sin kursgård Sätra Bruk och ger nu ut d<strong>en</strong>na skrift.<br />
Ambition<strong>en</strong> har varit att pres<strong>en</strong>tera <strong>an</strong>knytnings- och samspelsteori<br />
på ett <strong>en</strong>kelt och lättillgängligt sätt och att koppla d<strong>en</strong> till<br />
praktik<strong>en</strong>. Skrift<strong>en</strong> tar sin utgångspunkt i konfer<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, m<strong>en</strong> är<br />
som helhet <strong>en</strong> fristå<strong>en</strong>de produkt. Tre kapitel har skrivits av<br />
deltagare vid konfer<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, Anders Broberg, Kati Falk och Pia<br />
Risholm Moth<strong>an</strong>der, övrig text har skrivits av Barbro Hindberg.<br />
Bodil Långberg Ylva Söderlind<br />
Förord till <strong>an</strong>dra upplag<strong>an</strong><br />
I d<strong>en</strong>na <strong>an</strong>dra upplaga har <strong>en</strong> uppdatering och viss revidering av<br />
text<strong>en</strong> gjorts i kapitl<strong>en</strong>; ”Några fakta om små barn och deras<br />
familjer”, ”Barnavårdsutredningar” och ”Samhällets skyddsnät för<br />
de yngsta.<br />
Bodil Långberg
Innehåll<br />
Samm<strong>an</strong>fattning............................................................9<br />
Några fakta om små barn och deras familjer...................13<br />
En unik och <strong>livsviktig</strong> relation .......................................17<br />
Anknytningsteori .................................................................................... 17<br />
Skillnader i relation<strong>en</strong> barn − föräldrar och barn −<br />
professionella .......................................................................................... 19<br />
Barnet måste gar<strong>an</strong>teras <strong>en</strong> <strong>an</strong>kytningsperson................................... 21<br />
Barns behov och föräldrars omsorgsförmåga i ljuset av<br />
<strong>an</strong>knytningsteori..........................................................23<br />
Systemteori .............................................................................................. 23<br />
En tr<strong>an</strong>saktionell modell för att bedöma omsorgssvikt och<br />
dess effekter på små barns utveckling................................................. 24<br />
Hjärn<strong>an</strong>s utveckling ............................................................................... 25<br />
Samspelet mell<strong>an</strong> förälder och barn .................................................... 26<br />
Psykosociala riskfaktorer avse<strong>en</strong>de samspelet förälder − barn ....... 26<br />
Utveckling<strong>en</strong> påverkas också av faktorer ut<strong>an</strong>för familj<strong>en</strong>s<br />
kontroll..................................................................................................... 27<br />
Anknytning barnets viktigaste utvecklings<strong>uppgift</strong> under det<br />
första levnadsåret.................................................................................... 30<br />
Förälderns betydelse för <strong>an</strong>knytningsrelation<strong>en</strong>s utveckling........... 31<br />
K<strong>an</strong> barnet utveckla flera <strong>an</strong>knytningsrelationer?............................. 33<br />
Vad händer om ing<strong>en</strong> <strong>an</strong>knytning utvecklas? .................................... 34<br />
Olika typer av <strong>an</strong>knytning..................................................................... 35<br />
Tidig <strong>an</strong>knytning och s<strong>en</strong>are utveckling ............................................. 38<br />
Betydels<strong>en</strong> av tidig interv<strong>en</strong>tion........................................................... 39<br />
5
<strong>Att</strong> bedöma omvårdnadsförmåga........................................................ 39<br />
Avslutning ............................................................................................... 41<br />
Affektteori och föräldrars omsorgsförmåga ..................... 45<br />
Problem som k<strong>an</strong> hindra <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong>.......................... 53<br />
Konflikter och våld i föräldrarnas relation......................................... 54<br />
Föräldrar med missbruksproblem ....................................................... 55<br />
Föräldrar med utvecklingsstörning ..................................................... 56<br />
Psykisk sjukdom hos föräldern............................................................ 57<br />
Symtom på och konsekv<strong>en</strong>ser av brister i <strong>an</strong>kytning<strong>en</strong> .... 61<br />
Svårt att upptäcka brister i <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong>........................................... 61<br />
Symtom på brister i <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong>....................................................... 62<br />
Konsekv<strong>en</strong>ser av brister i <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> ............................................ 66<br />
<strong>Att</strong> bedöma ”påtaglig risk”................................................................... 67<br />
Kulturella skillnader............................................................................... 67<br />
Psykologiska utredningsmetoder................................... 69<br />
D<strong>en</strong> kliniska situation<strong>en</strong>........................................................................ 70<br />
Bedömning av d<strong>en</strong> tidiga föräldra-barnrelation<strong>en</strong> <strong>en</strong>ligt ERA....... 71<br />
Bedömning av små barns hälsa <strong>en</strong>ligt DC: 0-3 ................................ 72<br />
The Working Model of the Child Interview (WMCI)...................... 77<br />
Anknytningsteorins betydelse för d<strong>en</strong> sociala<br />
barnavård<strong>en</strong> ............................................................... 81<br />
Brister i <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> d<strong>en</strong> allvarligaste riskfaktorn.......................... 82<br />
<strong>Att</strong> bedöma <strong>an</strong>knytning med hjälp av ”Care Index”....................... 83<br />
Barnavårdsutredningar ................................................ 85<br />
Utredningsmetoderna varierar ............................................................. 85<br />
Barnavårdsutredningar <strong>en</strong>ligt BBIC (Barns behov i<br />
c<strong>en</strong>trum).......................................................................................... 87<br />
The Home Inv<strong>en</strong>tory.................................................................... 89<br />
6
<strong>Att</strong> <strong>an</strong>söka om vård................................................................................ 91<br />
Psykologisk kompet<strong>en</strong>s behövs ........................................................... 92<br />
Socialtjänst<strong>en</strong> har helhetsperspektivet ................................................ 93<br />
Samhällets skyddsnät för de yngsta ...............................95<br />
<strong>Att</strong> upptäcka och <strong>an</strong>mäla omsorgssvikt.............................................. 95<br />
Mödra- och barnhälsovård<strong>en</strong> ............................................................... 97<br />
Familjec<strong>en</strong>traler ...................................................................................... 99<br />
D<strong>en</strong> sociala barnavård<strong>en</strong> .....................................................................100<br />
Föräldrastöd ..........................................................................................103<br />
Vägled<strong>an</strong>de samspel ....................................................................104<br />
Marte Meo ....................................................................................105<br />
Hur k<strong>an</strong> skyddsnätet stärkas? .............................................................107<br />
<strong>Barnhuset</strong>s skrifter ....................................................111<br />
<strong>Barnhuset</strong>s rapporter .................................................112<br />
7
Samm<strong>an</strong>fattning<br />
Under de första år<strong>en</strong> i livet g<strong>en</strong>omgår människ<strong>an</strong> <strong>en</strong> mer dramatisk<br />
utveckling än under någon <strong>an</strong>n<strong>an</strong> period i livet. Grundlägg<strong>an</strong>de<br />
för barnets psykiska utveckling är att <strong>en</strong> <strong>an</strong>knytning<br />
kommer till stånd mell<strong>an</strong> barnet och åtminstone <strong>en</strong> vux<strong>en</strong>.<br />
Människ<strong>an</strong> är <strong>en</strong> social varelse, som under sin livstid har<br />
många olika relationer, m<strong>en</strong> ing<strong>en</strong> är lika viktig som d<strong>en</strong> allra<br />
första. Oftast är det mamm<strong>an</strong> som barnet har d<strong>en</strong>na första <strong>livsviktig</strong>a<br />
relation till. Det som föräldrar länge vetat om små barns<br />
behov av känslomässig närhet och förmåga till samspel är idag<br />
vet<strong>en</strong>skapligt belagt och kallas <strong>an</strong>knytningsteori.<br />
Anknytningsteori h<strong>an</strong>dlar om d<strong>en</strong> process som resulterar i att<br />
ett psykologiskt ”b<strong>an</strong>d” uppstår mell<strong>an</strong> barnet och dess närmaste<br />
vårdare. Teorin beskriver också hur <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> utvecklas<br />
till m<strong>en</strong>tala repres<strong>en</strong>tationer hos barnet av sig själv, viktiga<br />
närstå<strong>en</strong>de och samspelet dem emell<strong>an</strong>. Dessa repres<strong>en</strong>tationer<br />
kallas inre arbetsmodeller. I och med att <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> blir repres<strong>en</strong>terad<br />
i form av m<strong>en</strong>tala modeller, blir d<strong>en</strong> också till <strong>en</strong> viktig<br />
beståndsdel i personlighetsutveckling<strong>en</strong> och får betydelse för<br />
människ<strong>an</strong> under hela h<strong>en</strong>nes levnad. Anknytningsteori beskrivs<br />
närmare av Anders Broberg i d<strong>en</strong>na skrift.<br />
Anknytning<strong>en</strong> liknar prägling hos <strong>an</strong>dra djurarter i d<strong>en</strong><br />
m<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> att d<strong>en</strong> sker automatiskt och instinktivt på basis av<br />
fysisk kontakt mell<strong>an</strong> spädbarnet och dess vårdare. Spädbarn k<strong>an</strong><br />
inte låta bli att <strong>knyta</strong> <strong>an</strong> till sin vårdare oavsett d<strong>en</strong>nes lämplighet.<br />
<strong>Att</strong> ett barn knutit <strong>an</strong> till sin vårdare säger därför inget om<br />
vårdar<strong>en</strong>s lämplighet.<br />
Små barn överväldigas lätt av starka känslor, som föräldern<br />
måste hjälpa barnet att modifiera och mildra. För att barnets<br />
eg<strong>en</strong>kontroll och självbehärskning ska utvecklas, måste det<br />
finnas ett samspel mell<strong>an</strong> förälder och barn. Mot slutet av <strong>an</strong>dra<br />
levnadsåret har barnet v<strong>an</strong>lig<strong>en</strong> utvecklat god kontroll över sitt<br />
eget bete<strong>en</strong>de och blir allt mindre bero<strong>en</strong>de av föräldern för sin<br />
9
känsloreglering. Barnet behöver emellertid sin förälder under<br />
hela uppväxttid<strong>en</strong> för att nå fram till och kunna upprätthålla väl<br />
funger<strong>an</strong>de och bal<strong>an</strong>serade känslouttryck. Barn som inte fått<br />
lära sig att h<strong>an</strong>tera sina känslor, k<strong>an</strong> få stora problem, framför<br />
allt bete<strong>en</strong>deproblem, längre fram.<br />
Hur <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> utvecklas beror mycket på psykologiska<br />
och g<strong>en</strong>etiska faktorer hos både föräldrar och barn, m<strong>en</strong> d<strong>en</strong><br />
påverkas också av olika yttre faktorer. Möjligheterna att utveckla<br />
<strong>en</strong> positiv <strong>an</strong>knytning är delvis bero<strong>en</strong>de av familj<strong>en</strong>s livsvillkor<br />
och förutsättningar i form av exempelvis ekonomisk situation,<br />
kulturell bakgrund, socialt nätverk och föräldrarnas relation.<br />
Barnet ingår red<strong>an</strong> från börj<strong>an</strong> i <strong>en</strong> triad, dvs. mamma-pappabarn.<br />
Äv<strong>en</strong> det mycket lilla barnet påverkas av hur triad<strong>en</strong> fungerar,<br />
inte bara när det gäller relation<strong>en</strong> föräldrar – barn ut<strong>an</strong> också<br />
när det gäller föräldrarnas inbördes relation. Små barn påverkas<br />
starkt exempelvis av om föräldrarnas relation präglas av värme<br />
och trygghet eller av konflikter och våld. Faktorer som påverkar<br />
<strong>an</strong>knytning och samspel negativt, förutom konflikter och våld, är<br />
utvecklingsstörning, missbruk eller psykisk sjukdom hos <strong>en</strong> eller<br />
båda föräldrarna. Det är problem som innebär att föräldern perm<strong>an</strong><strong>en</strong>t<br />
eller periodvis är otillgänglig för barnet och att h<strong>an</strong>/hon<br />
är oförutsägbar. Barn<strong>en</strong> k<strong>an</strong> inte lita på att deras föräldrar finns<br />
där när de behöver dem och löper risk att känna sig oälskade<br />
och värdelösa.<br />
<strong>Att</strong> upptäcka att något inte fungerar i <strong>an</strong>knytning och samspel<br />
är svårt, om inte föräldrarna har upp<strong>en</strong>bara problem som påverkar<br />
deras kommunikationsförmåga. Det är mycket som ryms<br />
inom normalutveckling<strong>en</strong> och gräns<strong>en</strong> till det som k<strong>an</strong> betraktas<br />
som avvik<strong>an</strong>de utveckling är ofta diffus. Detta gäller i synnerhet<br />
små barn. Dessutom är symtom på psykisk ohälsa ov<strong>an</strong>liga hos<br />
små barn. Ut<strong>an</strong> närmare kontakt med mor och barn k<strong>an</strong> m<strong>an</strong><br />
säll<strong>an</strong> avgöra om avvikels<strong>en</strong> eg<strong>en</strong>tlig<strong>en</strong> ryms inom normalspektrat,<br />
om d<strong>en</strong> k<strong>an</strong> förklaras av att barnet är s<strong>en</strong>t utvecklat, av<br />
kulturella skillnader, barnets personlighet, att barnet är sjukt eller<br />
funktionshindrat etc. eller om det är fråga om <strong>en</strong> avvikelse som<br />
beror på brister i <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> eller någon <strong>an</strong>n<strong>an</strong> form av omsorgssvikt.<br />
En svårighet när det gäller att se hur <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong><br />
fungerar är att d<strong>en</strong> k<strong>an</strong> verka vara normal i vardagliga situa-<br />
10
tioner, som inte innehåller stress. Det är först när situation<strong>en</strong><br />
innehåller krav, stress, komplikationer etc. som <strong>an</strong>knytningsmönstret<br />
blir tydligt. Hur <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> k<strong>an</strong> bedömas med hjälp<br />
av psykologiska utredningsmetoder beskrivs i d<strong>en</strong>na skrift av Pia<br />
Risholm Moth<strong>an</strong>der.<br />
Om barnet i sitt sök<strong>an</strong>de efter kontakt och närhet inte får<br />
svar på sina signaler, inte får tillräcklig kroppskontakt och inte<br />
möter positiva känslor utvecklas ing<strong>en</strong> trygg <strong>an</strong>knytning. Barnet<br />
lär sig snart att det inte lönar sig att söka tröst eller beskydd. I<br />
värsta fall ger barnet upp, slutar att skrika eller att försöka kommunicera.<br />
S<strong>en</strong>are års neurobiologiska forskning har funnit att<br />
barnets hjärna påverkas starkt av stress och trauma under de<br />
första år<strong>en</strong>. Det är inte bara g<strong>en</strong>etiska faktorer som styr hjärn<strong>an</strong>s<br />
utveckling ut<strong>an</strong> också barnets erfar<strong>en</strong>heter och interaktion med<br />
omvärld<strong>en</strong>.<br />
Socialtjänst<strong>en</strong> har det yttersta <strong>an</strong>svaret för barn som far illa,<br />
m<strong>en</strong> har inga naturliga kontaktytor med barn och föräldrar. Det<br />
har MVC/BVC, barnomsorg<strong>en</strong> och skol<strong>an</strong>, som träffar näst<strong>an</strong><br />
alla barn. Socialtjänst<strong>en</strong> är bero<strong>en</strong>de av att dessa verksamheter<br />
uppmärksammar barn som far illa. När det gäller de små barn<strong>en</strong><br />
visar dock olika undersökningar att BVC och barnomsorg<strong>en</strong><br />
bara <strong>an</strong>mäler <strong>en</strong> lit<strong>en</strong> del av de barn som misstänks fara illa. Det<br />
ligger <strong>en</strong> stor fara i att tro att BVC utgör ett skyddsnät för små<br />
barn bara för att de träffar näst<strong>an</strong> alla barn. Verksamhet<strong>en</strong> måste<br />
org<strong>an</strong>iseras, personal<strong>en</strong> utbildas och samarbetet med socialtjänst<strong>en</strong><br />
utvecklas med sikte på att utsatta barn ska kunna id<strong>en</strong>tifieras<br />
för att verklig<strong>en</strong> fungera som det skyddsnät, som m<strong>an</strong> vill<br />
att BVC ska vara.<br />
När insatser görs i småbarnsfamiljer på grund av att det finns<br />
brister i omsorg<strong>en</strong>, <strong>an</strong>knytning och samspel måste syftet vara att<br />
ge barnet möjlighet att <strong>knyta</strong> <strong>an</strong> till <strong>en</strong> person eller ett fåtal<br />
personer, som det ska ha <strong>en</strong> stadigvar<strong>an</strong>de relation till under sin<br />
uppväxt. Det innebär att föräldern måste ha förmåga att <strong>en</strong>gagera<br />
sig känslomässigt i sitt barn och samspela med det. Om förälderns<br />
svårigheter är så stora att de inte har förmåga att utveckla<br />
<strong>en</strong> trygg <strong>an</strong>knytning och ett positivt samspel med sitt barn, är det<br />
viktigt att barnet snabbt får möjlighet att <strong>knyta</strong> <strong>an</strong> till någon<br />
<strong>an</strong>n<strong>an</strong>.<br />
11
Kunskaperna om små barns behov och utveckling är i allmänhet<br />
bristfällig inom socialtjänst<strong>en</strong>. Någon ingå<strong>en</strong>de kunskap<br />
om detta område erhålls inte i socionomutbildning<strong>en</strong> och ges<br />
inte heller g<strong>en</strong>om fortbildning. Eftersom små barn som far illa,<br />
exempelvis på grund av brister i <strong>an</strong>knytning och samspel, säll<strong>an</strong><br />
kommer till socialtjänst<strong>en</strong>s kännedom, är det svårt att g<strong>en</strong>om<br />
erfar<strong>en</strong>het få tillräcklig kunskap och att kunna utveckla rutiner<br />
och metoder i arbetet med småbarnsfamiljer. En lösning skulle<br />
kunna vara att någon eller några socialsekreterare får särskild<br />
kompet<strong>en</strong>s på små barn och att dessa alltid finns med som konsulter<br />
eller h<strong>an</strong>dläggare i är<strong>en</strong>d<strong>en</strong> som rör småbarnsfamiljer. Ett<br />
<strong>an</strong>nat sätt att höja kompet<strong>en</strong>s<strong>en</strong> är att <strong>knyta</strong> barnpsykologer till<br />
socialtjänst<strong>en</strong>. Det finns också behov av fortbildning om små<br />
barn rör<strong>an</strong>de <strong>an</strong>knytning och samspel, utrednings- och beh<strong>an</strong>dlingsmetodik.<br />
12
Några fakta om små barn och deras<br />
familjer<br />
D<strong>en</strong>na rapport har fokus på <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> mell<strong>an</strong> små barn och<br />
deras föräldrar. Hur <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> utvecklas beror till största<br />
del<strong>en</strong> på psykologiska och g<strong>en</strong>etiska faktorer hos både föräldrar<br />
och barn, m<strong>en</strong> d<strong>en</strong> påverkas också av olika yttre faktorer. Möjligheterna<br />
att utveckla <strong>en</strong> positiv <strong>an</strong>knytning är delvis bero<strong>en</strong>de av<br />
familj<strong>en</strong>s livsvillkor och förutsättningar i form av exempelvis<br />
ekonomisk situation, kulturell bakgrund, arbetsförhåll<strong>an</strong>d<strong>en</strong> och<br />
föräldrarnas relation.<br />
Ned<strong>an</strong> ges <strong>en</strong> översikt av faktorer som är av betydelse för<br />
småbarnsfamiljers livsvillkor. Uppgifterna är hämtade ur olika<br />
rapporter som ibl<strong>an</strong>d redovisar <strong>uppgift</strong>er om 0−2-åringar, m<strong>en</strong><br />
oftast särredovisas inte d<strong>en</strong>na åldersgrupp ut<strong>an</strong> statistik<strong>en</strong> avser<br />
<strong>en</strong> större åldersgrupp eller samtliga barn. Vilka ålderskategorier<br />
som ned<strong>an</strong>stå<strong>en</strong>de <strong>uppgift</strong>er omfattar varierar således. Det är <strong>en</strong><br />
brist att det i statistik<strong>en</strong> i allmänhet inte går att urskilja de yngsta<br />
barn<strong>en</strong>.<br />
Antal barn 0−2 år<br />
2005 föddes 101 555 barn i Sverige.<br />
Antalet barn 0−2 år är ca 305 000.<br />
Utländsk bakgrund<br />
Ungefär 15 proc<strong>en</strong>t av barn<strong>en</strong> har utländsk bakgrund. Med det<br />
m<strong>en</strong>as barn som är födda utoml<strong>an</strong>ds eller är födda i Sverige m<strong>en</strong><br />
har två föräldrar med utländsk bakgrund. Flest barn med<br />
utländsk bakgrund har föräldrar från Irak, Jugoslavi<strong>en</strong>, Turkiet,<br />
Finl<strong>an</strong>d och Lib<strong>an</strong>on.<br />
Årlig<strong>en</strong> adopteras runt 1 000 barn från <strong>an</strong>dra länder. År 2006<br />
kom 879 barn varav 62 proc<strong>en</strong>t var 0−1 år och 22 proc<strong>en</strong>t<br />
13
2−3 år. Flertalet adopterade är födda i Kina och <strong>en</strong> stor majoritet<br />
av dem är flickor.<br />
Hälsa<br />
Sed<strong>an</strong> magläge under sömn och rökning under graviditet<strong>en</strong> id<strong>en</strong>tifierades<br />
som riskfaktorer för plötslig spädbarnsdöd har incid<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
av plötslig spädbarnsdöd minskat från 1,1 per 1 000<br />
lev<strong>an</strong>de födda år 1991 till 0,28 per 1 000 år 2004.<br />
De flesta hälsoproblem hos barn och ungdomar visar att det<br />
finns klara sociala skillnader mell<strong>an</strong> olika grupper. I g<strong>en</strong>omsnitt<br />
är fysiska hälsoproblem 60 proc<strong>en</strong>t v<strong>an</strong>ligare bl<strong>an</strong>d socialt<br />
mindre gynnade barn jämfört med mer gynnade, psykiska problem<br />
70 proc<strong>en</strong>t v<strong>an</strong>ligare och riskfaktorer för ohälsa 80 proc<strong>en</strong>t<br />
v<strong>an</strong>ligare. Sociala skillnader har stor betydelse för uppkomst<strong>en</strong><br />
av problem som inåtvända psykiska problem, karies vid 3−4 års<br />
ålder, plötslig spädbarnsdöd, s<strong>en</strong> utveckling, självtillfogade<br />
skador och våldsrelaterade skador (Bremberg 2002).<br />
I rapport<strong>en</strong> Ekonomiskt utsatta barn (Socialdepartem<strong>en</strong>tet<br />
2004) konstateras att sv<strong>en</strong>sk forskning visar att barn från familjer<br />
med lägre socioekonomisk position har <strong>en</strong> ökad risk för dödlighet,<br />
sjuklighet och skaderisk. De mest ekonomiskt utsatta barn<strong>en</strong><br />
mår också psykiskt sämre. D<strong>en</strong> arbetsgrupp som tagit fram<br />
rapport<strong>en</strong> ser det som viktigt att detta uppmärksammas, eftersom<br />
forskning<strong>en</strong> visar att ekonomisk utsatthet under de tidiga<br />
barnaår<strong>en</strong> verkar ha de allvarligaste konsekv<strong>en</strong>serna.<br />
Äv<strong>en</strong> när det gäller föräldrars hälsa finns orosmoln. Vid<br />
<strong>Allmänna</strong> <strong>Barnhuset</strong>s konfer<strong>en</strong>s på Sätra Bruk om hälsa, utveckling<br />
och kvalitet i förskol<strong>an</strong> sa Peter Währborg, Institutet för<br />
stressmedicin i Göteborg:<br />
D<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eration som idag är mest drabbad av utmattningsdepression<br />
är föräldrag<strong>en</strong>eration<strong>en</strong>. En <strong>an</strong>n<strong>an</strong> drabbad grupp är <strong>en</strong>samstå<strong>en</strong>de<br />
mödrar. Föräldrag<strong>en</strong>eration<strong>en</strong> mår inte lika bra som d<strong>en</strong><br />
gjorde tidigare. Vilka effekter får det för barn<strong>en</strong>? Vi har ett <strong>an</strong>nat<br />
sc<strong>en</strong>ario än vi hade tidigare.<br />
(Hindberg 2004)<br />
14
Ekonomi<br />
Av alla barn bor 6 proc<strong>en</strong>t i familjer med låg disponibel inkomst<br />
och <strong>en</strong> femtedel har svårt att klara löp<strong>an</strong>de utgifter. Många barn<br />
lever i hushåll med ekonomiskt bistånd, flest i Malmö (22 proc<strong>en</strong>t).<br />
År 2004 levde ca 50 000 barn i åldrarna 0−17 år i familjer<br />
som hade ekonomiskt bistånd mer än 10 månader. Barn till<br />
<strong>en</strong>samstå<strong>en</strong>de mammor och utrikes födda föräldrar löper större<br />
risk än <strong>an</strong>dra barn att bli ekonomiskt utsatta. En större <strong>an</strong>del av<br />
0−5-åringar än av äldre barn lever i familjer med svag ekonomi.<br />
Föräldraseparationer och vårdnad<br />
Ca 90 proc<strong>en</strong>t av 0−2 åringarna bor med båda sina föräldrar. Det<br />
är v<strong>an</strong>ligare med med separationer i sambofamiljer än när<br />
föräldrarna är gifta (2,10 resp. 3,92 per 100 barn under barn<strong>en</strong>s<br />
första år). När barnet är 1−5 år ökar separationerna kraftigt i<br />
sambofamiljer till 5,22 per 100 barn. Det är v<strong>an</strong>ligare med<br />
separationer när <strong>en</strong> av föräldrarna är född utoml<strong>an</strong>ds. D<strong>en</strong> 1 juli<br />
2006 ändrades föräldrabalk<strong>en</strong> på <strong>en</strong> rad punkter i syfte att stärka<br />
barnperspektivet i beslut<strong>en</strong> om vårdnad, bo<strong>en</strong>de och umgänge.<br />
Av dem som varit gifta hade 96 proc<strong>en</strong>t gem<strong>en</strong>sam vårdnad<br />
2006. Motsvar<strong>an</strong>de siffra bl<strong>an</strong>d sambo<strong>en</strong>de var 89 proc<strong>en</strong>t.<br />
Vård av barn<br />
Föräldrap<strong>en</strong>ning<strong>en</strong> fördelades år 2005 så att kvinnor tog ut<br />
80 proc<strong>en</strong>t av föräldraledighet<strong>en</strong> och män 20 proc<strong>en</strong>t. D<strong>en</strong><br />
tillfälliga föräldrap<strong>en</strong>ning<strong>en</strong> <strong>an</strong>vändes till 64 proc<strong>en</strong>t av kvinnor<br />
och 36 proc<strong>en</strong>t av män.<br />
Förskola<br />
43 proc<strong>en</strong>t av ettåringarna och 83 proc<strong>en</strong>t av tvååringarna är inskrivna<br />
i kommunal eller privat förskola/familjedaghem. Näst<strong>an</strong><br />
hälft<strong>en</strong> av småbarnsgrupperna hade 2006 mell<strong>an</strong> 14 och 16 barn.<br />
11 proc<strong>en</strong>t hade 17 barn eller fler.<br />
15
Refer<strong>en</strong>ser<br />
Bremberg, Sv<strong>en</strong>: Sociala skillnader i ohälsa bl<strong>an</strong>d barn och unga i Sverige. En<br />
kunskapsöversikt. Stat<strong>en</strong>s folkhälsoinstitut. Rapport 2002:13.<br />
Hindberg, Barbro: Se till mig som lit<strong>en</strong> är. <strong>Allmänna</strong> <strong>Barnhuset</strong> 2004.<br />
Skolverket: Skolverkets lägesbedömning 2006. Rapport 288.<br />
Skolverket: PM 2007-05-16. Dnr 71-2007-01035.<br />
Socialdepartem<strong>en</strong>tet: Ekonomiskt utsatta barn. Ds 2004:41.<br />
Socialstyrels<strong>en</strong>: Individ- och familjeomsorg. Lägesrapport 2006, 2007.<br />
Statistiska c<strong>en</strong>tralbyrån: Barn och deras familjer 2005.<br />
16
En unik och <strong>livsviktig</strong> relation<br />
Människ<strong>an</strong> är <strong>en</strong> social varelse, som under sin livstid har många<br />
olika relationer, m<strong>en</strong> ing<strong>en</strong> är lika viktig som d<strong>en</strong> allra första.<br />
Oftast är det mamm<strong>an</strong> som barnet har d<strong>en</strong>na första <strong>livsviktig</strong>a<br />
relation till. Det som föräldrar länge vetat om små barns behov<br />
av känslomässig närhet och förmåga till samspel är idag vet<strong>en</strong>skapligt<br />
belagt och kallas <strong>an</strong>knytningsteori.<br />
Anknytningsteori<br />
Anknytning definieras i National<strong>en</strong>cyklopedin som att stå i förbindelse<br />
med <strong>en</strong> större helhet. När begreppet <strong>an</strong>knytning <strong>an</strong>vänds<br />
inom utvecklingspsykologin är det <strong>en</strong> sv<strong>en</strong>sk översättning av det<br />
<strong>en</strong>gelska begreppet attachm<strong>en</strong>t. Anknytningsteorin bygger på<br />
flera teoriområd<strong>en</strong>: utvecklingspsykologi, objekt – relationsteori<br />
och evolutionsbiologi. D<strong>en</strong> beskriver både d<strong>en</strong> normala psykologiska<br />
utveckling<strong>en</strong> och d<strong>en</strong> avvik<strong>an</strong>de.<br />
Anknytningsteori h<strong>an</strong>dlar om d<strong>en</strong> process som resulterar i<br />
att ett psykologiskt ”b<strong>an</strong>d” uppstår mell<strong>an</strong> barnet och dess närmaste<br />
vårdare. Teorin beskriver också hur <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> utvecklas<br />
till m<strong>en</strong>tala repres<strong>en</strong>tationer hos barnet av barnet själv,<br />
viktiga närstå<strong>en</strong>de och samspelet dem emell<strong>an</strong>. Dessa repres<strong>en</strong>tationer<br />
kallas inre arbetsmodeller. I och med att <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> blir<br />
repres<strong>en</strong>terad i form av m<strong>en</strong>tala modeller, blir d<strong>en</strong> också till <strong>en</strong><br />
viktig beståndsdel i personlighetsutveckling<strong>en</strong> och får betydelse<br />
för människ<strong>an</strong> under hela h<strong>en</strong>nes levnad. Anknytningsteori<br />
h<strong>an</strong>dlar alltså djupast sett om människ<strong>an</strong> som <strong>en</strong> social varelse<br />
som behöver <strong>an</strong>dra människor för att (över)leva.<br />
John Bowlby (1907−1990) var barnpsykiater och psyko<strong>an</strong>alytiker<br />
från Engl<strong>an</strong>d och är <strong>an</strong>knytningsteorins upphovsm<strong>an</strong>. I<br />
slutet på 1960-talet pres<strong>en</strong>terade h<strong>an</strong> d<strong>en</strong> första del<strong>en</strong> i trilogin<br />
<strong>Att</strong>achm<strong>en</strong>t <strong>an</strong>d Loss. Där beskriver h<strong>an</strong> sin teori om <strong>an</strong>knyt-<br />
17
ning<strong>en</strong>s betydelse för människ<strong>an</strong>s utveckling och om hur separationer,<br />
v<strong>an</strong>vård och försummelse tidigt i livet k<strong>an</strong> få konsekv<strong>en</strong>ser<br />
för d<strong>en</strong> fortsatta utveckling<strong>en</strong>. Först under 1990-talet<br />
blev <strong>an</strong>knytningsteorin allmänt accepterad som <strong>en</strong> värdefull teori<br />
inom klinisk psykologi.<br />
Eftersom människobarnet föds mer ofullgånget och är skörare<br />
än <strong>an</strong>dra däggdjur, är d<strong>en</strong> tidiga relation<strong>en</strong> mell<strong>an</strong> spädbarnet<br />
och dess närmaste vårdare extra betydelsefull. De första<br />
månaderna i livet är spädbarnet överlevnad helt bero<strong>en</strong>de av att<br />
<strong>en</strong> vux<strong>en</strong> värmer, matar och beskyddar det. I d<strong>en</strong> typ av samhäll<strong>en</strong><br />
där d<strong>en</strong> mänskliga art<strong>en</strong> utvecklades, och till vilk<strong>en</strong> vi<br />
fortfar<strong>an</strong>de i allt väs<strong>en</strong>tligt är g<strong>en</strong>etiskt <strong>an</strong>passade, levde människor<br />
ett kringv<strong>an</strong>dr<strong>an</strong>de liv som jägare och samlare. Spädbarnets<br />
överlevnad, och så småningom också upplevels<strong>en</strong> av<br />
trygghet, har alltid varit bero<strong>en</strong>de av kroppslig närhet till <strong>en</strong><br />
beskydd<strong>an</strong>de vux<strong>en</strong>. Bowlbys slutsats var att barnet måste vara<br />
utrustat med ett g<strong>en</strong>etiskt programmerat bete<strong>en</strong>desystem vars<br />
funktion är att främja tillräcklig närhet till d<strong>en</strong> huvudsakliga<br />
vårdar<strong>en</strong> så att föräldrabeskyddet underlättas. Anknytning<strong>en</strong> liknar<br />
prägling hos <strong>an</strong>dra djurarter i d<strong>en</strong> m<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> att d<strong>en</strong> sker<br />
automatiskt och instinktivt på basis av fysisk kontakt mell<strong>an</strong><br />
spädbarn och vårdare. Spädbarn k<strong>an</strong> alltså, normalt sett, inte låta<br />
bli att <strong>knyta</strong> <strong>an</strong> till sin vårdare oavsett d<strong>en</strong>nes lämplighet. <strong>Att</strong> ett<br />
barn knutit <strong>an</strong> till sin förälder säger därför inget om vårdar<strong>en</strong>s<br />
lämplighet. (Broberg, Almqvist & Tjus 2003)<br />
Ofast är det mamm<strong>an</strong> som barnet knyter <strong>an</strong> till, m<strong>en</strong> det k<strong>an</strong><br />
också vara papp<strong>an</strong> eller någon <strong>an</strong>n<strong>an</strong> vux<strong>en</strong>. Det h<strong>an</strong>dlar om ett<br />
ömsesidigt samspel med två aktiva parter. För d<strong>en</strong> vuxne innebär<br />
<strong>an</strong>knytningsprocess<strong>en</strong> att ställa sig i barnets tjänst och låta<br />
barnets behov ha företräde. Barnet självt är inte passivt i d<strong>en</strong>na<br />
process ut<strong>an</strong> k<strong>an</strong> aktivera <strong>an</strong>knytningsbete<strong>en</strong>det på olika sätt.<br />
Barn k<strong>an</strong> ge ifrån sig mer eller mindre tydliga signaler och besvara<br />
förälderns kontaktförsök mer eller mindre tydligt. Sjuka<br />
barn och barn med funktionshinder k<strong>an</strong> vara svårare att förstå<br />
och att etablera ett samspel med än friska barn.<br />
Små barn överväldigas lätt av starka känslor, som föräldern<br />
måste hjälpa barnet att modifiera och mildra. För att barnets<br />
eg<strong>en</strong>kontroll och självbehärskning ska utvecklas, måste det fin-<br />
18
nas ett samspel mell<strong>an</strong> förälder och barn. Mot slutet av <strong>an</strong>dra<br />
levnadsåret har barnet v<strong>an</strong>lig<strong>en</strong> utvecklat god kontroll över sitt<br />
eget bete<strong>en</strong>de och blir allt mindre bero<strong>en</strong>de av föräldern för sin<br />
känsloreglering. Barnet behöver emellertid sin förälder under<br />
hela uppväxttid<strong>en</strong> för att nå fram till och kunna upprätthålla väl<br />
funger<strong>an</strong>de och bal<strong>an</strong>serade känslouttryck. Barn som inte fått<br />
lära sig att h<strong>an</strong>tera sina känslor, k<strong>an</strong> få stora problem, framför<br />
allt bete<strong>en</strong>deproblem, längre fram. (Hw<strong>an</strong>g & Wickberg 2001)<br />
Skillnader i relation<strong>en</strong> barn − föräldrar och<br />
barn − professionella<br />
Var går gräns<strong>en</strong> mell<strong>an</strong> föräldrars roll och <strong>an</strong>svar respektive<br />
professionellas för det lilla barnets utveckling? Gräns<strong>en</strong> är inte<br />
knivskarp. Ändå är skillnaderna stora. Relation<strong>en</strong> föräldrar –<br />
barn är unik och k<strong>an</strong> aldrig ersättas av någon som tar h<strong>an</strong>d om<br />
barnet yrkesmässigt. Detta k<strong>an</strong> låta självklart, m<strong>en</strong> i t.ex. domar<br />
framskymtar ibl<strong>an</strong>d <strong>en</strong> föreställning om att personal k<strong>an</strong> komp<strong>en</strong>sera<br />
äv<strong>en</strong> allvarliga brister i föräldrars omsorgsförmåga. Små<br />
barn <strong>an</strong>tas få sina behov tillgodosedda bara de får god fysisk<br />
omvårdnad och tillsyn. Det finns exempel på att domstolar i<br />
LVU-mål (Lag<strong>en</strong> med särskilda bestämmelser om vård av unga)<br />
beslutat att barn i familjer där föräldern har <strong>en</strong> utvecklingsstörning<br />
och allvarligt brister i sin omsorgsförmåga, ska bo kvar<br />
hemma. I såd<strong>an</strong>a fall k<strong>an</strong> personal behövas i hemmet dygnet<br />
runt. Det k<strong>an</strong> bli fråga om fyra – fem olika personer. Domstolarna<br />
accepterar i såd<strong>an</strong>a fall att vård<strong>en</strong> huvudsaklig<strong>en</strong> sköts<br />
av professionella och bortser från, alternativt saknar kunskap<br />
om, små barns behov av <strong>en</strong> <strong>an</strong>knytningsperson, trygghet och<br />
stabilitet i sina tidiga relationer.<br />
Inga Gustafsson, fil.lic., leg. psykolog och leg. psykoterapeut,<br />
har i <strong>en</strong> artikel i Psykisk hälsa (nr 2/2004) beskrivit de viktigaste<br />
skillnaderna mell<strong>an</strong> föräldra/barn-relation<strong>en</strong> respektive relation<strong>en</strong><br />
mell<strong>an</strong> de professionella och barnet. Hon lyfter fram:<br />
19
• Int<strong>en</strong>sitet<strong>en</strong><br />
Föräldra/barn-relation<strong>en</strong> kännetecknas av ett int<strong>en</strong>sivt känslomässigt<br />
<strong>en</strong>gagem<strong>an</strong>g med hög temperatur och ett brett register.<br />
D<strong>en</strong> är med <strong>an</strong>dra ord icke-rationell. D<strong>en</strong> professionella relation<strong>en</strong><br />
till ett barn kännetecknas – åtminstone idealt – av <strong>en</strong><br />
välavvägd bal<strong>an</strong>s mell<strong>an</strong> empati och objektivitet.<br />
• Varaktighet<br />
Robert N. Emdes (1989) beskriver föräldra/barn-relation<strong>en</strong>;<br />
”D<strong>en</strong> är ”inte begränsad till barndom<strong>en</strong>, det är <strong>en</strong> relation som<br />
för<strong>en</strong>ar <strong>en</strong> far eller mor och ett speciellt barn hela livet ig<strong>en</strong>om<br />
(…) D<strong>en</strong>na relation varar i verklighet<strong>en</strong> bortom föräldrarnas död<br />
och g<strong>en</strong>om hela livet för d<strong>en</strong> vuxna dottern och son<strong>en</strong>.” D<strong>en</strong><br />
professionella relation<strong>en</strong> är tidsmässigt avgränsad. Så t.ex. varar<br />
förskollärar<strong>en</strong>s relation till ett visst barn i bästa fall några år,<br />
barnterapeut<strong>en</strong>s någon eller några terminer.<br />
• Det unika<br />
Föräldra/barn-relation<strong>en</strong> kännetecknas av att d<strong>en</strong> är unik och<br />
inte utbytbar. Ett barn har i princip bara ett par föräldrar, vilka<br />
har ett begränsat <strong>an</strong>tal barn. De professionella har <strong>en</strong> samtidig<br />
relation till ett flertal barn och under ett helt yrkesverksamt liv<br />
till mängder av barn. Dessa barn är utbytbara och i objektivitet<strong>en</strong>s<br />
namn i stort sett likvärdiga.<br />
• Kärlek och disciplin<br />
Det mest karakteristiska för föräldra/barn-relation<strong>en</strong> är att kärlek<br />
och disciplin kommer från samma person. Detta är i sin tur<br />
<strong>en</strong> viktig förutsättning för barnets personlighets- och moralutveckling.<br />
D<strong>en</strong>na dubbla <strong>uppgift</strong> och roll har bara föräldrar,<br />
aldrig de professionella.<br />
20
Barnet måste gar<strong>an</strong>teras <strong>en</strong> <strong>an</strong>kytningsperson<br />
När insatser görs i småbarnsfamiljer därför att det finns brister i<br />
omsorg<strong>en</strong>, <strong>an</strong>knytning och samspel är det viktigt att insatserna<br />
kompletterar och inte i praktik<strong>en</strong> ersätter föräldern. Barnet<br />
måste få möjlighet att <strong>knyta</strong> <strong>an</strong> till åtminstone <strong>en</strong> person, som<br />
det skall ha <strong>en</strong> stadigvar<strong>an</strong>de relation till under sin uppväxt. Det<br />
innebär att minst <strong>en</strong> förälder måste ha förmåga att <strong>en</strong>gagera sig<br />
känslomässigt i sitt barn och samspela med det. Detta bör vara<br />
utgångspunkt<strong>en</strong> vid alla insatser som rör små barn. Om förälderns<br />
svårigheter är så stora att de inte har förmåga att utveckla<br />
<strong>en</strong> trygg <strong>an</strong>knytning och ett positivt samspel med sitt barn, är det<br />
viktigt att barnet snabbt får möjlighet att <strong>knyta</strong> <strong>an</strong> till någon<br />
<strong>an</strong>n<strong>an</strong>. Små barn k<strong>an</strong> inte vänta.<br />
Refer<strong>en</strong>ser<br />
Broberg, A, Almqvist, K och Tjus, T: Klinisk barnpsykologi. Utveckling på avvägar.<br />
Natur och Kultur 2003.<br />
Gustafsson, Inga: Det eviga projektet att göra föräldrar till bättre föräldrar.<br />
Psykisk hälsa, nr 2/2004.<br />
Hw<strong>an</strong>g, Philip & Wickberg, Birgitta: Föräldrastöd och barns psykiska hälsa.<br />
Norstedts 2001.<br />
21
Barns behov och föräldrars omsorgsförmåga<br />
i ljuset av <strong>an</strong>knytningsteori<br />
Av Anders Broberg, professor i klinisk psykologi vid Psykologiska institution<strong>en</strong>,<br />
Göteborgs universitet, och vet<strong>en</strong>skapligt råd vid Socialstyrels<strong>en</strong>.<br />
Det råder inom spädbarnspsykiatrin idag <strong>en</strong> bred <strong>en</strong>ighet om att<br />
barns utveckling i varje ögonblick är ett resultat av samspelet<br />
mell<strong>an</strong> barnets biologiska förutsättningar (medfödda och förvärvade)<br />
och olika miljöfaktorer (Sameroff & Fiese, 2000).<br />
Systemteori<br />
D<strong>en</strong> allmänna systemteorin (von Bertal<strong>an</strong>ffy, 1968) utvecklades<br />
inom biologin för att förstå hur <strong>en</strong>skilda celler k<strong>an</strong> fungera, t.ex.<br />
g<strong>en</strong>om att bibehålla <strong>en</strong> viss bal<strong>an</strong>s (homeostas) och ändå ha ett<br />
aktivt utbyte med omvärld<strong>en</strong>. En <strong>an</strong>n<strong>an</strong> viktig fråga har varit hur<br />
celler k<strong>an</strong> samarbeta och org<strong>an</strong>isera sig i mer komplicerade<br />
strukturer (org<strong>an</strong>). D<strong>en</strong> allmänna systemteorin har visat sig<br />
mycket <strong>an</strong>vändbar också inom psykologin. Förutom inom utvecklingspsykopatologin<br />
är det främst inom familjeterapin som<br />
m<strong>an</strong> ser talrika refer<strong>en</strong>ser till systemteori.<br />
Med börj<strong>an</strong> på 1940-talet utvecklade Heinz Werner (1948;<br />
1957) d<strong>en</strong> teori som på <strong>en</strong>gelska kallas ”org<strong>an</strong>ismic-developm<strong>en</strong>tal<br />
theory”. Teorin beskriver hur utveckling h<strong>an</strong>dlar om<br />
integration och omorg<strong>an</strong>isation av tidigare uppnådda förmågor,<br />
snarare än om att bara addera nya förmågor till gamla. Detta är<br />
<strong>en</strong> förklaring till att utvecklingsprofil<strong>en</strong> k<strong>an</strong> vara så ojämn hos<br />
vissa barn. Ett barn k<strong>an</strong> ha uppnått <strong>en</strong> hög kognitiv förmåga,<br />
kort sagt vara bra på att tänka, m<strong>en</strong> samtidigt befinna sig på ett<br />
mycket mer odiffer<strong>en</strong>tierat och oartikulerat stadium, när det<br />
gäller d<strong>en</strong> känslomässiga utveckling<strong>en</strong>. För ett <strong>an</strong>nat barn går de<br />
23
olika system<strong>en</strong> däremot ”h<strong>an</strong>d i h<strong>an</strong>d”. Barnet uppnår <strong>en</strong> högre<br />
grad av såväl känslomässig som kognitiv utveckling tack vare att<br />
system<strong>en</strong> för känslomässig och intellektuell bearbetning samverkar<br />
och berikar var<strong>an</strong>dra. Brist<strong>an</strong>de integration märks tydligast<br />
när det gäller förmåg<strong>an</strong> att förstå <strong>an</strong>dra människor och att<br />
sätta sig in i hur de tänker och känner.<br />
En tr<strong>an</strong>saktionell modell för att bedöma<br />
omsorgssvikt och dess effekter på små barns<br />
utveckling<br />
Tr<strong>an</strong>saktion betyder utbyte eller avtal. Det krävs alltså två parter<br />
som båda ger och tar för att <strong>en</strong> tr<strong>an</strong>saktion ska komma till stånd.<br />
Tr<strong>an</strong>saktion<strong>en</strong> innehåller också <strong>en</strong> tidsaspekt. Vi förknippar<br />
oftast ordet med ekonomiska mell<strong>an</strong>hav<strong>an</strong>d<strong>en</strong> av negativt slag<br />
som ”Svindeln var resultatet av <strong>en</strong> serie oeg<strong>en</strong>tliga tr<strong>an</strong>saktioner”.<br />
Hur har begreppet smugit sig in i psykologin?<br />
I linje med d<strong>en</strong> allmänna systemteorins principer utvecklas<br />
org<strong>an</strong>ism<strong>en</strong> (barnet) g<strong>en</strong>om ett ständigt utbyte mell<strong>an</strong> olika<br />
system. Utbytet bildar i sin tur bas<strong>en</strong> för vilka utbyt<strong>en</strong> som blir<br />
möjliga i nästa stund. Inom psykologin innebär <strong>en</strong> tr<strong>an</strong>saktionell<br />
modell att tid<strong>en</strong> ses som <strong>en</strong> viktig faktor för hur utveckling<strong>en</strong><br />
gestaltar sig. I konceptionsögonblicket bestäms barnets g<strong>en</strong>uppsättning<br />
utifrån d<strong>en</strong> information som finns lagrad i mamm<strong>an</strong>s<br />
och papp<strong>an</strong>s kromosomer. Så fort celldelning<strong>en</strong> börjar sker d<strong>en</strong><br />
fortsatta utveckling<strong>en</strong> som ett resultat av ett utbyte mell<strong>an</strong> fostrets<br />
g<strong>en</strong>uppsättning och d<strong>en</strong> omgiv<strong>an</strong>de miljön i livmodern.<br />
D<strong>en</strong>na miljö är i hög grad påverkad av d<strong>en</strong> hav<strong>an</strong>de kvinn<strong>an</strong>s<br />
livssituation. Red<strong>an</strong> i livmodern påverkar det väx<strong>an</strong>de fostret<br />
sina bliv<strong>an</strong>de föräldrar och därmed på sikt sin eg<strong>en</strong> uppväxtmiljö.<br />
Ett foster som tidigt gör sig påmint med hjälp av kraftiga<br />
fosterrörelser, ger upphov till f<strong>an</strong>tasier hos de bliv<strong>an</strong>de föräldrarna<br />
om eg<strong>en</strong>skaper som barnet kommer att ha (stark och<br />
kraftfull), f<strong>an</strong>tasier som i sin tur kommer att färga hur föräldrarna<br />
bemöter d<strong>en</strong> nyfödde. På d<strong>en</strong> väg<strong>en</strong> fortsätter utveckling<strong>en</strong><br />
efter födels<strong>en</strong>. Barnets medfödda och tidigt förvärvade eg<strong>en</strong>-<br />
24
skaper ger upphov till reaktioner hos föräldrarna, reaktioner som<br />
i sin tur formar d<strong>en</strong> fortsatta utveckling<strong>en</strong> av barnets eg<strong>en</strong>skaper<br />
och så vidare i ett ständigt utbyte (tr<strong>an</strong>saktion).<br />
D<strong>en</strong> tr<strong>an</strong>saktionella modell<strong>en</strong> för<strong>en</strong>ar systemteorin och stadieteorier.<br />
Systemteorin betonar interaktion mell<strong>an</strong> olika system/subsystem<br />
och beskriver utveckling<strong>en</strong> vid <strong>en</strong> giv<strong>en</strong> tidpunkt. Stadieteorierna<br />
betonar i stället att lösning<strong>en</strong> av <strong>en</strong> utvecklings<strong>uppgift</strong><br />
utgör utgångspunkt för d<strong>en</strong> fortsatta utveckling<strong>en</strong>. De bidrar<br />
alltså med tidsperspektivet dvs. hur mindre lyckliga lösningar av<br />
tidiga utvecklings<strong>uppgift</strong>er får betydelse för d<strong>en</strong> fortsatta utveckling<strong>en</strong>.<br />
I d<strong>en</strong> tr<strong>an</strong>saktionella modell<strong>en</strong> k<strong>an</strong> barnets eg<strong>en</strong>skaper sägas<br />
vara både orsak till och effekt av förälderns bemöt<strong>an</strong>de och vice<br />
versa. I d<strong>en</strong> här modell<strong>en</strong> k<strong>an</strong>, för de allra flesta former av<br />
psykisk ohälsa hos barn, inte någon <strong>en</strong>skild biologisk eller miljömässig<br />
faktor urskiljas som <strong>en</strong>sam k<strong>an</strong> förklara barnets aktuella<br />
symtombild.<br />
Hjärn<strong>an</strong>s utveckling<br />
En typ av skada på utvecklingsprocess<strong>en</strong> som kommit att uppmärksammas<br />
alltmer de s<strong>en</strong>aste 10 år<strong>en</strong>, främst på grund av<br />
förbättrade undersökningsmöjligheter, rör hjärn<strong>an</strong>s utveckling.<br />
Människ<strong>an</strong> skiljer sig från övriga djurarter i det att <strong>en</strong> stor del<br />
av hjärn<strong>an</strong>s utveckling sker efter födels<strong>en</strong>. Fördel<strong>en</strong> med detta är<br />
att hjärn<strong>an</strong>s funktion blir bättre <strong>an</strong>passad till d<strong>en</strong> miljö som<br />
barnet växer upp i. På så sätt blir människ<strong>an</strong>s hjärna mer flexibel<br />
och vi behöver inte i samma utsträckning som <strong>an</strong>dra djurarter<br />
förlita oss på <strong>en</strong> medfödd uppsättning reflexer och instinktmässiga<br />
bete<strong>en</strong>d<strong>en</strong>. Nackdel<strong>en</strong> är att barn som under graviditet<strong>en</strong><br />
och sina första levnadsår växer upp i miljöer som inte förmår<br />
tillgodose barnets behov, löper risk att få skador i c<strong>en</strong>trala nervsystemet<br />
vilket påverkar hjärn<strong>an</strong>s fortsatta funktion på ett negativt<br />
sätt och ökar risk<strong>en</strong> för utveckling<strong>en</strong> av psykisk ohälsa hos<br />
barnet (Cicchetti & Walker, 2001; Dawson m.fl. 1999; Glaser,<br />
2000; Kaufm<strong>an</strong>n & Charney, 2001; Nelson & Bosquet 2000;<br />
Post & Weiss, 1997). Om små barn far illa/utsätts för omsorgs-<br />
25
svikt är det därför väs<strong>en</strong>tligt att socialtjänst<strong>en</strong> agerar snabbt och<br />
<strong>an</strong>ting<strong>en</strong> sätter in tillräckliga stödåtgärder i hemmet eller tillförsäkrar<br />
barnet <strong>en</strong> god uppväxtmiljö på <strong>an</strong>nat sätt.<br />
Samspelet mell<strong>an</strong> förälder och barn<br />
Under de första levnadsår<strong>en</strong> beskrivs barns utveckling bäst i ett<br />
relationsperspektiv (Lyons-Ruth, 1995; Sameroff & Emde, 1989).<br />
Hur relation<strong>en</strong> fungerar avspeglar sig i det observerbara samspelet<br />
mell<strong>an</strong> barn och förälder och i förälderns inre bilder av sig<br />
själv och sitt barn.<br />
Barnets viktigaste utvecklings<strong>uppgift</strong> under det första levnadsåret<br />
är att etablera <strong>en</strong> <strong>an</strong>knytning till föräldrarna eller till<br />
<strong>an</strong>dra som träder i föräldrarnas ställe. Om relation<strong>en</strong> mell<strong>an</strong><br />
spädbarnet och dess närmaste vårdare är allvarligt störd löper<br />
spädbarnet <strong>en</strong> klart förhöjd risk att skadas i sin utveckling<br />
(Lyons-Ruth, Ze<strong>an</strong>ah & B<strong>en</strong>oit, 2003), och att som <strong>en</strong> effekt<br />
därav inte kunna lösa för åldern viktiga utvecklings<strong>uppgift</strong>er. Det<br />
ökar i sin tur risk<strong>en</strong> för att barnet s<strong>en</strong>are utvecklar påvisbara<br />
symtom på psykisk ohälsa.<br />
Psykosociala riskfaktorer avse<strong>en</strong>de samspelet<br />
förälder − barn<br />
Förälderns förmåga till ett adekvat samspel med sitt barn är<br />
bero<strong>en</strong>de av <strong>en</strong> rad faktorer; förälderns m<strong>en</strong>tala hälsa och ev<strong>en</strong>tuell<br />
förekomst av missbruk, förälderns begåvning och egna<br />
negativa uppväxterfar<strong>en</strong>heter, förälderns ålder vid barnets födelse<br />
(tonårsgraviditet), och om hon/h<strong>an</strong> har <strong>en</strong> dålig aktuell relation<br />
till de egna föräldrarna och därmed sämre socialt stöd samt<br />
avbrut<strong>en</strong> utbildning under tonår<strong>en</strong> (Cichetti & Coh<strong>en</strong>, 1995;<br />
Damon & Eis<strong>en</strong>berg, 1998; Sameroff, Lewis & Miller, 2000).<br />
Ett av de viktigaste fynd<strong>en</strong> beträff<strong>an</strong>de risk<strong>en</strong> för att barn<br />
utvecklar psykisk ohälsa rör samb<strong>an</strong>det mell<strong>an</strong> <strong>an</strong>talet belastnings-<br />
eller riskfaktorer och påverk<strong>an</strong> på barnet. Enbart <strong>en</strong> av<br />
faktorerna ov<strong>an</strong> ger knappast någon förhöjd risk för att barnets<br />
26
ska utvecklas negativt, med<strong>an</strong> barn som växer upp i miljöer med<br />
flera riskfaktorer löper mångdubbelt större risk (10−20 ggr) att<br />
utveckla psykisk ohälsa (Sameroff, Seifer, Zax & Gre<strong>en</strong>sp<strong>an</strong>,<br />
1987; Williams, Anderson, McGee & Silva, 1990). Bedömning<strong>en</strong><br />
av vilk<strong>en</strong> risk barnet löper att skadas i <strong>en</strong> viss uppväxtmiljö bör<br />
alltså fokusera på det samm<strong>an</strong>lagda <strong>an</strong>talet riskfaktorer snarare<br />
än på <strong>en</strong> eller ett par <strong>en</strong>skilda faktorer.<br />
Samm<strong>an</strong>fattningsvis råder det idag bred <strong>en</strong>ighet inom utvecklingspsykologin<br />
och spädbarnspsykiatrin vad beträffar syn<strong>en</strong> på<br />
hur små barn skadas av omsorgssvikt, dvs. när föräldrarna inte<br />
förmår ge barnet adekvat omsorg och beskydd. Skad<strong>an</strong> uppstår i<br />
samspelet mell<strong>an</strong> förälder och barn och påverkar barnets förmåga<br />
att lösa för åldern viktiga utvecklings<strong>uppgift</strong>er. En sämre<br />
lösning av <strong>en</strong> utvecklings<strong>uppgift</strong> får betydelse för barnets fortsatta<br />
samspel med föräldrarna, <strong>an</strong>dra vuxna och jämnåriga vilket<br />
i sin tur, i <strong>en</strong>lighet med d<strong>en</strong> tr<strong>an</strong>saktionella modell<strong>en</strong>, påverkar<br />
barnets fortsatta utveckling. Allvarlig försummelse eller v<strong>an</strong>vård<br />
k<strong>an</strong> också få konsekv<strong>en</strong>ser för hjärn<strong>an</strong>s utveckling, vilket påverkar<br />
barnets kognitiva förmåga och möjligheterna att lösa<br />
framtida utvecklings<strong>uppgift</strong>er.<br />
Utveckling<strong>en</strong> påverkas också av faktorer<br />
ut<strong>an</strong>för familj<strong>en</strong>s kontroll<br />
Förutsättning<strong>en</strong> för att vara <strong>en</strong> lyhörd och förutsägbar spädbarnsförälder<br />
påverkas kraftigt av såd<strong>an</strong>a faktorer som vilket<br />
socialt skyddsnät föräldrarna har kring sig i form av mor- och<br />
farföräldrar och <strong>an</strong>dra som k<strong>an</strong> ställa upp med avlastning. De<br />
flesta spädbarnsföräldrar är yrkesarbet<strong>an</strong>de, och därmed spelar<br />
också arbetsplats<strong>en</strong>s inställning in. Hur ser m<strong>an</strong> där på konflikt<strong>en</strong><br />
mell<strong>an</strong> yrkesroll och föräldraroll? Hur toler<strong>an</strong>t är m<strong>an</strong> när<br />
det gäller <strong>en</strong> småbarnsförälder som inte vill påta sig många eller<br />
långa resor i tjänst<strong>en</strong>? För att gå ytterligare ett steg spelar samhällets<br />
formella sociala stödsystem i form av exempelvis rätt till<br />
betald föräldraledighet och förbud mot uppsägning av föräldrar<br />
som är föräldralediga in när det gäller att skapa förutsättningar<br />
för föräldraskap. En tr<strong>an</strong>saktionell modell av utveckling<strong>en</strong> måste<br />
27
alltså innefatta ”utbyt<strong>en</strong>” på många nivåer (barn−föräldrar, förälder–arbetsplats,<br />
familj−samhälle etc.) och över lång tid.<br />
För det väx<strong>an</strong>de barnet spelar faktorer ut<strong>an</strong>för familj<strong>en</strong> i tilltag<strong>an</strong>de<br />
utsträckning <strong>en</strong> direkt roll för såväl d<strong>en</strong> normala utveckling<strong>en</strong><br />
som för risk<strong>en</strong> att utveckla psykisk ohälsa. Nu för tid<strong>en</strong><br />
tillbringar de flesta förskolebarn i Sverige fler vakna timmar varje<br />
dag tillsamm<strong>an</strong>s med barn och vuxna som m<strong>an</strong> inte har några<br />
släktb<strong>an</strong>d med än m<strong>an</strong> gör med sina egna föräldrar. Detta innebär<br />
att utveckling<strong>en</strong> av t.ex. barnets självtillit och tillit till <strong>an</strong>dra<br />
direkt påverkas av människor ut<strong>an</strong>för familj<strong>en</strong>, ut<strong>an</strong>för föräldrarnas<br />
kontroll, på ett sätt som var ov<strong>an</strong>ligt för bara några<br />
dec<strong>en</strong>nier sed<strong>an</strong>.<br />
D<strong>en</strong> amerik<strong>an</strong>ske utvecklingspsykolog<strong>en</strong> Urie Bronf<strong>en</strong>br<strong>en</strong>ner<br />
(1979) har utvecklat vad h<strong>an</strong> kallar för <strong>en</strong> ekologisk modell där<br />
de miljömässiga faktorerna runt barnet beskrivs i form av interaktion<br />
mell<strong>an</strong> olika system (figur).<br />
28
I modell<strong>en</strong>s c<strong>en</strong>trum finns barnet med sina medfödda eg<strong>en</strong>skaper.<br />
Barnet befinner sig i olika mikrosystem, först bara familj<strong>en</strong>,<br />
sed<strong>an</strong> också förskola, kamratgrupp etc. Mikrosystem<strong>en</strong> interagerar<br />
med var<strong>an</strong>dra (föräldrar hämtar och lämnar på dagis). Hur<br />
d<strong>en</strong>na interaktion fungerar (meso-systemet) får betydelse för de<br />
olika mikrosystem<strong>en</strong>. På nästa nivå har vi det Bronf<strong>en</strong>br<strong>en</strong>ner<br />
kallar exo-systemet, dvs. det lokalsamhälle som inrymmer de<br />
olika mikrosystem<strong>en</strong>. Förutsättningarna för hur hem och förskola<br />
fungerar som uppfostringsmiljöer och samspelet dem<br />
emell<strong>an</strong> är olika i ett litet samhälle där alla känner alla, jämfört<br />
med ett större och mera <strong>an</strong>onymt samhälle. Förutsättningarna är<br />
också olika i olika delar av <strong>en</strong> större starkt segregerad stad, i<br />
vilk<strong>en</strong> vissa områd<strong>en</strong> är ”lugna oaser” med<strong>an</strong> <strong>an</strong>dra är ”problemtyngda<br />
getton”. Slutlig<strong>en</strong> ingår i Bronf<strong>en</strong>br<strong>en</strong>ners modell det h<strong>an</strong><br />
kallar makro-nivån alltså d<strong>en</strong> via lagstiftning och på <strong>an</strong>dra sätt<br />
kodifierade samhälls<strong>an</strong>d<strong>an</strong> när det gäller t.ex. relation<strong>en</strong> mell<strong>an</strong><br />
barn och föräldrar. D<strong>en</strong> sv<strong>en</strong>ska lag<strong>en</strong> om förbud mot aga är ett<br />
bra exempel på hur samhället sätter gränser för vad som är<br />
acceptabelt föräldrabete<strong>en</strong>de, och därmed långsiktigt påverkar<br />
olika mikrosystem och <strong>en</strong>skilda barns uppväxtvillkor.<br />
D<strong>en</strong> tr<strong>an</strong>saktionella modell<strong>en</strong> tar oss alltså hela väg<strong>en</strong> från<br />
g<strong>en</strong>etik och molekylärbiologi till sociologi och juridik och tid<strong>en</strong><br />
är d<strong>en</strong> ständigt närvar<strong>an</strong>de faktorn. Ibl<strong>an</strong>d beskrivs modell<strong>en</strong><br />
som <strong>en</strong> spiral som ”skruvar sig fram”. Biologiska, psykologiska<br />
och sociala faktorer samspelar hela tid<strong>en</strong> med var<strong>an</strong>dra, och i<br />
varje ögonblick påverkas samspelet av resultatet av tidigare samspel.<br />
Problemet med så här komplicerade modeller är att de<br />
riskerar att förlora i precision och bli o<strong>an</strong>vändbara i praktisk<br />
verksamhet. M<strong>an</strong> måste försöka hålla så många bollar i luft<strong>en</strong> att<br />
m<strong>an</strong> till slut tappar dem alla. Enklare är då att konc<strong>en</strong>trera sig på<br />
det som m<strong>an</strong> bestämt sig för ”eg<strong>en</strong>tlig<strong>en</strong>” betyder något och<br />
strunta i rest<strong>en</strong>. Vi föredrar att se d<strong>en</strong> tr<strong>an</strong>saktionella modell<strong>en</strong><br />
som ett ”paraply” under vilket flera olika teorier utvecklas och<br />
gör det möjligt att uttala sig mera precist om olika biologiska,<br />
psykologiska och sociala aspekter av utveckling<strong>en</strong>. Modell<strong>en</strong> är<br />
viktig därför att d<strong>en</strong> påminner oss om hur komplicerad och<br />
mångfacetterad utveckling<strong>en</strong> är och om d<strong>en</strong> c<strong>en</strong>trala roll som<br />
tid<strong>en</strong> spelar för vilk<strong>en</strong> riktning utveckling<strong>en</strong> tar.<br />
29
Anknytning barnets viktigaste utvecklings<strong>uppgift</strong><br />
under det första levnadsåret<br />
1969 pres<strong>en</strong>terade d<strong>en</strong> <strong>en</strong>gelske barnpsykiatern John Bowlby<br />
d<strong>en</strong> första del<strong>en</strong> i trilogin <strong>Att</strong>achm<strong>en</strong>t <strong>an</strong>d Loss, som beskriver hur<br />
separationer, v<strong>an</strong>vård och försummelse tidigt i livet får konsekv<strong>en</strong>ser<br />
för d<strong>en</strong> fortsatta utveckling<strong>en</strong>. Bowlbys och h<strong>an</strong>s<br />
medarbetares arbet<strong>en</strong> ledde till ett <strong>en</strong>ormt uppsving för forskning<strong>en</strong><br />
om barns sociala och känslomässiga utveckling. Anknytningsteorin<br />
är idag d<strong>en</strong> viktigaste utvecklingspsykologiska teorin<br />
vad avser effekt<strong>en</strong> av omvårdnadsbrister på barns utveckling.<br />
<strong>Att</strong> Bowlby <strong>an</strong>vände evolutionsbiologin för att förklara hur<br />
ett nära känslomässigt b<strong>an</strong>d mell<strong>an</strong> spädbarnet och dess närmaste<br />
vårdare uppstår, togs inte väl emot av samtid<strong>en</strong>s psyko<strong>an</strong>alytiska<br />
etablissem<strong>an</strong>g. Bowlby fick se sina kliniska kollegor<br />
vända honom rygg<strong>en</strong>, eftersom <strong>an</strong>knytningsteorin <strong>an</strong>sågs vara<br />
”alltför biologisk”. I själva verket var det så att teorin växte fram<br />
som ett sätt att betona miljöns, i motsats till drifternas och de<br />
inf<strong>an</strong>tila f<strong>an</strong>tasiernas, betydelse för barnets utveckling!<br />
Äv<strong>en</strong> om t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s<strong>en</strong> att <strong>knyta</strong> <strong>an</strong> är medfödd, så varierar<br />
kvalitet<strong>en</strong> på <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> och konsekv<strong>en</strong>serna för d<strong>en</strong> fortsatta<br />
utveckling<strong>en</strong> kraftigt, bero<strong>en</strong>de på hur lyhört och samstämt det<br />
känslomässiga samspelet mell<strong>an</strong> barnet och dess vårdare är.<br />
Bowlby uttryckte detta på följ<strong>an</strong>de sätt: ”the inherit<strong>an</strong>ce of m<strong>en</strong>tal<br />
health <strong>an</strong>d of ill health through family microculture is no less import<strong>an</strong>t, <strong>an</strong>d<br />
may well be far more import<strong>an</strong>t, th<strong>an</strong> is g<strong>en</strong>etic inherit<strong>an</strong>ce” (Bowlby,<br />
1973, s. 323). Under barnets första levnadsår är dess huvudsakliga<br />
utvecklings<strong>uppgift</strong> att skapa förutsättningar för <strong>en</strong> trygg<br />
<strong>an</strong>knytning till föräldern så att barnet, när det börjar kunna röra<br />
sig på eg<strong>en</strong> h<strong>an</strong>d, k<strong>an</strong> <strong>an</strong>vända sig av föräldern som <strong>en</strong> trygg bas<br />
för sitt utforsk<strong>an</strong>de av värld<strong>en</strong> (Bowlby, 1969/1982).<br />
Under de första dagarna och veckorna <strong>an</strong>vänder spädbarnet<br />
syn, hörsel, lukt, smak och känsel för att lära känna sin omgivning<br />
och de personer som ständigt återkommer, främst föräldrar<br />
och syskon. Från börj<strong>an</strong> består spädbarnets eget signalsystem<br />
<strong>en</strong>bart av skriket och av förmåg<strong>an</strong> att fästa blick<strong>en</strong> under kortare<br />
stunder. D<strong>en</strong>na förmåga <strong>an</strong>vänds snart av barnet för att söka<br />
kontakt med omgivning<strong>en</strong> och ”hålla kvar” kontakt<strong>en</strong>.<br />
30
Efter <strong>en</strong> tid k<strong>an</strong> spädbarnet avge också positiva signaler, det<br />
så kallade sociala le<strong>en</strong>det växer fram. I takt med det sociala<br />
le<strong>en</strong>dets framväxt blir det också allt tydligare att de personer<br />
som barnet känner bäst är de som lättast framkallar ig<strong>en</strong>känn<strong>an</strong>de<br />
glädjeyttringar hos barnet. Detta markerar övergång<strong>en</strong> till<br />
nästa fas i <strong>an</strong>knytningsutveckling<strong>en</strong>.<br />
Efter ungefär 4 månaders ålder börjar barnet tydligt visa att<br />
det föredrar att bli omhändertaget, t.ex. bytt blöja på, av några få<br />
personer som barnet känner väl. Om barnet av någon <strong>an</strong>ledning<br />
börjar skrika, får främm<strong>an</strong>de personer allt svårare att trösta<br />
barnet. Barnet visar alltså på olika sätt att det nu är mera selektivt,<br />
att det helt <strong>en</strong>kelt föredrar att vara med vissa människor<br />
framför <strong>an</strong>dra. Någon eller några månader s<strong>en</strong>are sker det i de<br />
flesta fall <strong>en</strong> abrupt förändring. Barnet protesterar kraftfullt om<br />
det skiljs från sina föräldrar och det accepterar inte att bli<br />
omhändertaget av personer som det inte känner sed<strong>an</strong> tidigare.<br />
Vid 9−10 månaders ålder k<strong>an</strong> barn i allmänhet krypa omkring<br />
och därmed i någon mån själv reglera avståndet till föräldern.<br />
Barnet visar nu ett målstyrt bete<strong>en</strong>de g<strong>en</strong>om att reglera avståndet till<br />
föräldern utifrån om det uppfattar att det finns <strong>en</strong> någon form<br />
av fara i omgivning<strong>en</strong> eller ej. När allt är frid och fröjd leker<br />
barnet till synes obekymrat om förälderns närvaro, och m<strong>an</strong> k<strong>an</strong><br />
få intrycket att det inte bryr sig om ifall föräldern är där eller ej.<br />
Anknytningssystemet är för tillfället vil<strong>an</strong>de och barnet k<strong>an</strong> med<br />
liv och lust utforska sin omgivning. Om det kommer in <strong>en</strong> främm<strong>an</strong>de<br />
person i rummet eller, ännu värre, om föräldern lämnar<br />
rummet, slås <strong>an</strong>knytningssystemet på och barnet vill g<strong>en</strong>ast öka<br />
närhet<strong>en</strong> till föräldern. Det är när vi ser detta som vi vet att<br />
barnet har format <strong>en</strong> specifik känslomässig relation, <strong>en</strong> <strong>an</strong>knytning.<br />
Förälderns betydelse för <strong>an</strong>knytningsrelation<strong>en</strong>s<br />
utveckling<br />
Under de första månaderna i livet, inn<strong>an</strong> <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> utvecklats<br />
på riktigt, är förälderns viktigaste <strong>uppgift</strong>, förutom att ge<br />
mat, värme och beskydd, att hjälpa barnet med känslomässig<br />
31
eglering. Spädbarn tål inte några längre stunder av starka negativa<br />
affekter, och deras eg<strong>en</strong> förmåga att reglera eller modulera<br />
starka känslor är begränsad. De överm<strong>an</strong>nas lätt av känslorna<br />
och behöver förälderns hjälp för att successivt lära sig det som<br />
brukar kallas emotionell reglering (Thompson, 1994). Detta förutsätter<br />
att föräldern är lyhörd för barnets signaler och förmår<br />
svara prompt och adekvat på dem. Det är viktigt att föräldern<br />
inte låter barnet ligga och skrika långa stunder, eller är så tafatt i<br />
sitt h<strong>an</strong>ter<strong>an</strong>de av barnet att förälderns omvårdnadsförsök inte<br />
leder till att barnet blir tröstat och slutar skrika. Spädbarn är<br />
robusta i d<strong>en</strong> bemärkels<strong>en</strong> att föräldrar inte behöver vara perfekta,<br />
dvs. alltid lyckas i sitt uppsåt att vara bra föräldrar. Spädbarn<br />
riskerar däremot att skadas om de negativa samspelserfar<strong>en</strong>heterna<br />
dominerar över de positiva (Crock<strong>en</strong>berg &<br />
Leerkes, 2000, Havneskiöld & Risholm, Moth<strong>an</strong>der, 2002).<br />
Utöver förälderns beskydd<strong>an</strong>de omsorger behöver spädbarnet<br />
få sitt behov av socialt samspel tillgodosett. <strong>Att</strong> få blickkontakt<br />
under de stunder då barnet är mottagligt för kontakt,<br />
t.ex. under och strax efter matning<strong>en</strong>, är synnerlig<strong>en</strong> viktigt för<br />
barnet. Om föräldern inte besvarar barnets kontaktförsök<br />
g<strong>en</strong>om att le mot barnet, tala med det och erbjuda kroppskontakt,<br />
int<strong>en</strong>sifierar barnet först sina kontaktförsök. Om detta<br />
inte ger önskat resultat drar sig barnet successivt und<strong>an</strong> och<br />
vänder bort blick<strong>en</strong>. Detta är ett allvarligt teck<strong>en</strong> på att relation<strong>en</strong><br />
mell<strong>an</strong> förälder och barn inte fungerar (Tronick, Ricks &<br />
Cohn, 1982).<br />
Barnets förmåga att utveckla <strong>en</strong> trygg <strong>an</strong>knytning är alltså bero<strong>en</strong>de<br />
av att föräldern förmår reagera adekvat på barnets<br />
signaler och erbjuda tröst och beskydd i situationer när barnet är<br />
ängsligt eller oroat av något (Ainsworth m.fl., 1978). Barn som<br />
tvingas växa upp i miljöer där omvårdnad<strong>en</strong> ligger ut<strong>an</strong>för vad<br />
evolution<strong>en</strong> har förberett barn på att klara av får betala ett högt<br />
pris, i värsta fall i form av bestå<strong>en</strong>de brister i d<strong>en</strong> känslomässiga<br />
och sociala utveckling<strong>en</strong> (Critt<strong>en</strong>d<strong>en</strong> & Ainsworth, 1989).<br />
32
K<strong>an</strong> barnet utveckla flera <strong>an</strong>knytningsrelationer?<br />
De s<strong>en</strong>aste dec<strong>en</strong>niernas <strong>an</strong>knytningsforskning visar klart att<br />
barn, om de får möjlighet till nära kontakt, har förmåg<strong>an</strong> att utveckla<br />
<strong>an</strong>knytningsrelationer till fler än <strong>en</strong> person. Anknytning<strong>en</strong><br />
är under spädbarnsår<strong>en</strong> relationsspecifik, vilket innebär att d<strong>en</strong><br />
utvecklas till respektive vårdare på basis av kvalitet<strong>en</strong> på samspelet<br />
mell<strong>an</strong> barn och vårdare. Detta innebär att samma barn<br />
t.ex. k<strong>an</strong> utveckla <strong>en</strong> trygg <strong>an</strong>knytning till <strong>en</strong> vårdare och <strong>en</strong><br />
otrygg till <strong>en</strong> <strong>an</strong>n<strong>an</strong>. På grund av spädbarnets brist<strong>an</strong>de minnesförmåga<br />
är det viktigt att barnet har <strong>en</strong> kontinuerlig kontakt ut<strong>an</strong><br />
längre avbrott med d<strong>en</strong> person som barnet ska utveckla <strong>en</strong><br />
<strong>an</strong>knytningsrelation till. Utöver mamm<strong>an</strong> rör det sig oftast om<br />
papp<strong>an</strong>, ett flera år äldre syskon, mormor och/eller farmor samt<br />
k<strong>an</strong>ske <strong>en</strong> dagmamma. Hur många <strong>an</strong>knytningspersoner barnet<br />
har varierar alltså med barnets familjesituation. Betyder det<br />
faktum att barn k<strong>an</strong> utveckla flera <strong>an</strong>knytningsrelationer att alla<br />
är ”lika viktiga”? Nej, <strong>an</strong>knytningsrelation<strong>en</strong> till d<strong>en</strong> person som<br />
haft huvud<strong>an</strong>svaret för barnet (varit det m<strong>an</strong> brukar kalla d<strong>en</strong><br />
primära vårdar<strong>en</strong>) under barnets första levnadsår betyder i de<br />
flesta fall mest för barnet. I de flesta familjer är detta fortfar<strong>an</strong>de<br />
mamm<strong>an</strong>. M<strong>an</strong> brukar i det här samm<strong>an</strong>h<strong>an</strong>get ofta prata om <strong>en</strong><br />
<strong>an</strong>knytningshierarki, vilket innebär att barnet k<strong>an</strong> utveckla <strong>en</strong><br />
trygg <strong>an</strong>knytning till t.ex. både mamma och pappa, m<strong>en</strong> om<br />
barnet i <strong>en</strong> stress<strong>an</strong>de situation har möjlighet att välja vem<br />
barnet ska gå till, så väljer barnet <strong>en</strong> av dem, nämlig<strong>en</strong> d<strong>en</strong> som<br />
”står överst i hierarkin”, och det är oftast mamm<strong>an</strong>. Det faktum<br />
att det existerar <strong>en</strong> såd<strong>an</strong> hierarki förringar på intet sätt betydels<strong>en</strong><br />
av övriga <strong>an</strong>knytningsrelationer. I lyckliga fall har barnet fått<br />
möjlighet att skapa <strong>an</strong>knytningsrelationer till 3−5 personer. Ett<br />
såd<strong>an</strong>t barn är mindre utsatt om någon av relationerna av <strong>en</strong><br />
eller <strong>an</strong>n<strong>an</strong> <strong>an</strong>ledning skulle svikta, jämfört med ett barn som<br />
bara utvecklat <strong>en</strong> <strong>an</strong>knytningsrelation. Det är viktigt att betona<br />
att barnet gör <strong>en</strong> stor ”investering” i utveckling<strong>en</strong> av <strong>en</strong> <strong>an</strong>knytningsrelation.<br />
Därmed är det också viktigt att varje person som<br />
barnet knutit <strong>an</strong> till, är inställt på <strong>en</strong> varaktig relation till barnet<br />
33
så att det inte förlorar kontakt<strong>en</strong> med d<strong>en</strong> person<strong>en</strong> (Lieberm<strong>an</strong><br />
& Ze<strong>an</strong>ah, 1995).<br />
Vad händer om ing<strong>en</strong> <strong>an</strong>knytning utvecklas?<br />
Red<strong>an</strong> på 1940-talet beskrevs symtom på <strong>an</strong>aklitisk depression<br />
(Spitz, 1946) hos institutionsvårdade spädbarn i åldern 6−12<br />
månader i USA. De fick sina fysiska behov tillgodosedda m<strong>en</strong><br />
hade inte möjlighet att <strong>knyta</strong> <strong>an</strong> till någon bestämd person.<br />
Barn<strong>en</strong> visade social tillbakadrag<strong>en</strong>het, brist på känslomässiga<br />
uttryck och så småningom blev de apatiska, slutade äta och fick<br />
<strong>en</strong> allmänt förs<strong>en</strong>ad utveckling. Om barn<strong>en</strong> placerades i ett<br />
fosterhem där de fick möjlighet att <strong>knyta</strong> <strong>an</strong> till <strong>en</strong> specifik<br />
person, förbättrades barn<strong>en</strong>s tillstånd radikalt och de utvecklades<br />
normalt.<br />
Bowlbys tidiga arbet<strong>en</strong> h<strong>an</strong>dlade om institutionsvårdade barn<br />
vilka, på grund av att de övergivits av sina föräldrar och utsatts<br />
för upprepade byt<strong>en</strong> av vårdare, inte fått möjlighet att utveckla<br />
<strong>en</strong> <strong>an</strong>knytningsrelation till någon person (Bowlby, 1944).<br />
Bowlbys och h<strong>an</strong>s medarbetares (Robertson & Robertson, 1989)<br />
fortsatta arbet<strong>en</strong> ledde till ändrade sjukhusrutiner och förändrad<br />
institutionsvård av barn i Västeuropa och USA under 1960- och<br />
70-tal<strong>en</strong>. Under det s<strong>en</strong>aste dec<strong>en</strong>niet har <strong>en</strong> rad institutionsvårdade<br />
barn, framför allt från Rumäni<strong>en</strong>, adopterats till Västeuropa,<br />
USA, K<strong>an</strong>ada och Australi<strong>en</strong>. Uppföljningar av dessa<br />
barn styrker i allt väs<strong>en</strong>tligt resultat<strong>en</strong> från de tidigare nämnda<br />
studierna .<br />
Samm<strong>an</strong>fattningsvis visar studierna att barn som tillbringat<br />
sina första år på barnhem av låg kvalitet med täta byt<strong>en</strong> av<br />
vårdare och ut<strong>an</strong> möjlighet att forma <strong>en</strong> <strong>an</strong>knytningsrelation<br />
drabbas av långsiktiga, i värsta fall perm<strong>an</strong><strong>en</strong>ta, psykiska skador.<br />
Dessa tar sig framför allt uttryck i <strong>en</strong> oförmåga att s<strong>en</strong>are i livet<br />
<strong>knyta</strong> nära ömsesidiga relationer och <strong>en</strong> kraftigt förhöjd risk för<br />
allvarliga utager<strong>an</strong>de bete<strong>en</strong>deproblem.<br />
34
Olika typer av <strong>an</strong>knytning<br />
Forskning<strong>en</strong> om små barns <strong>an</strong>knytning visar att m<strong>an</strong> dels k<strong>an</strong><br />
skilja mell<strong>an</strong> trygg och otrygg <strong>an</strong>knytning, dels mell<strong>an</strong> org<strong>an</strong>iserad<br />
och desorg<strong>an</strong>iserad <strong>an</strong>knytning.<br />
Trygg <strong>an</strong>knytning<br />
Anknytningssystemet fungerar som <strong>en</strong> termostat. Det slås av vid<br />
upplevd trygghet och möjliggör på så sätt ett nyfiket utforsk<strong>an</strong>de<br />
av värld<strong>en</strong>. Det tryggt <strong>an</strong>knutna barnet har <strong>en</strong> inre förvissning<br />
om att det alltid k<strong>an</strong> återvända till ”d<strong>en</strong> trygga hamn<strong>en</strong>” för att få<br />
beskydd om det skulle behövas. Exist<strong>en</strong>s<strong>en</strong> av <strong>en</strong> trygg bas ger<br />
d<strong>en</strong> känsla av trygghet som barnet behöver för att hänge sig åt<br />
sin nyfik<strong>en</strong>het och sitt behov av att utforska värld<strong>en</strong> Först när<br />
d<strong>en</strong> upplevda trygghet<strong>en</strong> minskar g<strong>en</strong>om exempelvis yttre hot<br />
eller på grund av trötthet eller sjukdom, slås <strong>an</strong>knytningssystemet<br />
på och hämmar därig<strong>en</strong>om effektivt <strong>an</strong>dra bete<strong>en</strong>desystem.<br />
Det tryggt <strong>an</strong>knutna spädbarnet skaffar sig, g<strong>en</strong>om erfar<strong>en</strong>heter<br />
av att föräldern ”hör, förstår och vill hjälpa barnet”, <strong>en</strong> flexibel<br />
relation till föräldern, som gör att det k<strong>an</strong> växla mell<strong>an</strong> utforsk<strong>an</strong>de<br />
och trygghetssök<strong>an</strong>de bete<strong>en</strong>d<strong>en</strong>. Studier från främst olika<br />
västländer har visat att ungefär 60−70 proc<strong>en</strong>t av spädbarn<strong>en</strong> har<br />
utvecklat <strong>en</strong> trygg <strong>an</strong>knytning till åtminstone <strong>en</strong> av sina föräldrar.<br />
Otrygg m<strong>en</strong> org<strong>an</strong>iserad <strong>an</strong>knytning<br />
Vad händer med de spädbarn där samspelet med föräldern inte<br />
på samma sätt karaktäriseras av lyhördhet och förutsägbarhet?<br />
Undvik<strong>an</strong>de <strong>an</strong>knytning<br />
Undvik<strong>an</strong>de <strong>an</strong>knytning utmärks av att barnet inte visar något<br />
behov av att <strong>an</strong>vända föräldern som <strong>en</strong> trygg bas. Barn som i<br />
ettårsårsåldern beter sig på det här viset har, i högre utsträckning<br />
än de tryggt <strong>an</strong>knutna barn<strong>en</strong>, erfar<strong>en</strong>het av ett samspel med<br />
föräldern där d<strong>en</strong>ne visat att hon/h<strong>an</strong> inte är så förtjust i barnets<br />
35
”klängigt-behöv<strong>an</strong>de” känslomässiga behov. Eftersom små barn<br />
behöver närhet till sina föräldrar för att deras säkerhet skall<br />
gar<strong>an</strong>teras, lär sig barn med undvik<strong>an</strong>de <strong>an</strong>knytning snart att<br />
möjlighet<strong>en</strong> att uppnå <strong>en</strong> optimal närhet är bero<strong>en</strong>de av att<br />
barnet inte ger alltför tydliga uttryck för behov av tröst och<br />
omsorg. M<strong>an</strong> ska inte ”gnälla för småsaker” − allt <strong>en</strong>ligt d<strong>en</strong><br />
vuxnes definition av småsaker − det är bäst att hålla dessa behov<br />
för sig själv.<br />
Ambival<strong>en</strong>t <strong>an</strong>knytning<br />
Ambival<strong>en</strong>t <strong>an</strong>knytning utvecklas främst i relationer där förälderns<br />
samspel med barnet är mer oförutsägbart lyhört.<br />
Problemet är att barnet har svårt för att lära sig att ”läsa”<br />
föräldern. Som utifrån komm<strong>an</strong>de betraktare av samspelet k<strong>an</strong><br />
m<strong>an</strong> se att det i hög utsträckning sker på d<strong>en</strong> vuxnes villkor. När<br />
det passar föräldern k<strong>an</strong> d<strong>en</strong>ne vara <strong>en</strong> mycket bra förälder, m<strong>en</strong><br />
till skillnad från föräldern till ett tryggt <strong>an</strong>knutet barn, styrs<br />
föräldern mycket mindre av barnets signaler. Barnet lär sig alltså<br />
inte att det själv k<strong>an</strong> reglera samspelet med föräldern med hjälp<br />
av sina signaler, ut<strong>an</strong> det är mer utlämnat åt förälderns godtycke.<br />
Ambival<strong>en</strong>t <strong>an</strong>knutna barn skaffar sig därför mindre tilltro till sin<br />
eg<strong>en</strong> förmåga och därmed riskerar de att bli väldigt passiva.<br />
Andra skruvar upp <strong>an</strong>knytningsbehovet ”på full volym”. G<strong>en</strong>om<br />
att ängsligt, och ofta gnälligt, bevaka varje steg föräldern tar, och<br />
g<strong>en</strong>om att klänga sig fast vid föräldern, skaffar sig barnet d<strong>en</strong><br />
närhet det behöver för att bli gar<strong>an</strong>terat beskydd om verklig fara<br />
skulle hota.<br />
Trygg, undvik<strong>an</strong>de och ambival<strong>en</strong>t <strong>an</strong>knytning har det gem<strong>en</strong>samt<br />
att samspelet mell<strong>an</strong> förälder och barn trots allt visat <strong>en</strong><br />
tillräckligt hög grad av konsist<strong>en</strong>s för att barnet ska lyckas med<br />
att skapa sig <strong>en</strong> samm<strong>an</strong>håll<strong>en</strong> m<strong>en</strong>tal repres<strong>en</strong>tation av<br />
relation<strong>en</strong> till föräldern. M<strong>an</strong> k<strong>an</strong> säga att de utgör olika grader<br />
av normal <strong>an</strong>knytning, där <strong>en</strong> trygg <strong>an</strong>knytningsstrategi <strong>an</strong>ses ge<br />
d<strong>en</strong> bästa grund<strong>en</strong> för barnets fortsatta utveckling.<br />
36
Desorg<strong>an</strong>iserad <strong>an</strong>knytning<br />
På s<strong>en</strong>are år har <strong>en</strong> allt större del av <strong>an</strong>knytningsforskning<strong>en</strong><br />
kommit att h<strong>an</strong>dla om utveckling<strong>en</strong> av <strong>en</strong> specifik form av<br />
otrygg <strong>an</strong>knytning i åldern 12−18 månader, som kallas desorg<strong>an</strong>iserad.<br />
Det innebär att samspelet mell<strong>an</strong> barn och förälder inte<br />
bara saknat tillräcklig lyhördhet, kontinuitet och förutsägbarhet,<br />
ut<strong>an</strong> samspelet har också innehållit elem<strong>en</strong>t av rädsla. Evolutionärt<br />
sett är ändamålet med <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> att gar<strong>an</strong>tera barnet<br />
<strong>en</strong> tillräcklig närhet till <strong>en</strong> beskydd<strong>an</strong>de vux<strong>en</strong> när fara hotar,<br />
dvs. när <strong>an</strong>knytningssystemet ”slås på”. Vad händer om d<strong>en</strong><br />
person som barnet är <strong>an</strong>knutet till är samma person som väcker<br />
barnets rädsla, d<strong>en</strong> som ”slår på” <strong>an</strong>knytningssystemet? Å <strong>en</strong>a<br />
sid<strong>an</strong> driver <strong>an</strong>knytningssystemet då barnet i armarna på föräldern,<br />
å <strong>an</strong>dra sid<strong>an</strong> ökar barnets rädsla ju närmare d<strong>en</strong> hotfulla<br />
föräldern barnet kommer. Barnet hamnar i <strong>en</strong> omöjlig konfliktsituation.<br />
Mary Main och Erik Hesse talar om fright without<br />
solution.<br />
Föräldrar med svåra obearbetade upplevelser feltolkar i förhöjd<br />
utsträckning spädbarns signaler och reagerar på dem med<br />
aggressivitet eller rädsla (Hesse & Main, 1990; Lyons-Ruth, &<br />
Jacobvitz, 1999). Det k<strong>an</strong> röra sig om föräldrar som själva blivit<br />
missh<strong>an</strong>dlade eller utsatta för övergrepp som barn. Det k<strong>an</strong><br />
också gälla föräldrar som förlorat ett barn något eller några år<br />
före det aktuella barnets födelse, eller föräldrar som har <strong>an</strong>dra<br />
obearbetade traum<strong>an</strong> eller förluster i d<strong>en</strong> egna ryggsäck<strong>en</strong>.<br />
Gem<strong>en</strong>samt för dem är att barnets starka känslomässiga signal i<br />
form av gråt eller klängighet väcker något till liv i förälderns inre<br />
som hon/h<strong>an</strong> reagerar på. Förälderns bete<strong>en</strong>de blir oförståeligt<br />
och skrämm<strong>an</strong>de för barnet. Oförståeligt, därför att föräldern<br />
reagerar på sin eg<strong>en</strong> obearbetade upplevelse snarare än på sitt<br />
spädbarns verkliga signal. Skrämm<strong>an</strong>de eftersom barnet i stället<br />
för tröst och/eller beskydd känner sig hotat av föräldern. En del<br />
föräldrar reagerar i stället med att bli skrämda av sin eg<strong>en</strong> inre<br />
upplevelse, m<strong>en</strong> äv<strong>en</strong> <strong>en</strong> rädd förälder är hot<strong>an</strong>de för ett litet<br />
barn som söker tröst och beskydd.<br />
Spädbarnets brist<strong>an</strong>de kognitiva kapacitet gör det omöjligt<br />
för barnet att org<strong>an</strong>isera <strong>en</strong> samm<strong>an</strong>håll<strong>en</strong> repres<strong>en</strong>tation av<br />
37
samspelet med föräldern och därför betecknas <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong><br />
som desorg<strong>an</strong>iserad. I undersökningsgrupper bestå<strong>en</strong>de av<br />
”normalföräldrar” uppgår <strong>an</strong>del<strong>en</strong> barn med såd<strong>an</strong> <strong>an</strong>knytning<br />
till ca 10 proc<strong>en</strong>t och d<strong>en</strong> är främst kopplad till förekomst<strong>en</strong> av<br />
obearbetade förluster eller traum<strong>an</strong> hos föräldern (v<strong>an</strong> IJz<strong>en</strong>doorn<br />
m.fl., 1999). I uttalade riskgrupper, som barn till föräldrar med<br />
depression, missbruksproblem eller tidigare belagd förekomst av<br />
omsorgssvikt är <strong>an</strong>del<strong>en</strong> betydligt högre, upp till 80 proc<strong>en</strong>t (v<strong>an</strong><br />
IJz<strong>en</strong>doorn m.fl., 1999).<br />
Tidig <strong>an</strong>knytning och s<strong>en</strong>are utveckling<br />
D<strong>en</strong> tidiga <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong>s betydelse för d<strong>en</strong> fortsatta utveckling<strong>en</strong><br />
har sin grund i de inre arbetsmodeller av samspelet med<br />
vårdarna som barnet bildar. En inre arbetsmodell k<strong>an</strong> beskrivas<br />
som <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eraliserad m<strong>en</strong>tal repres<strong>en</strong>tation av barnets samspelserfar<strong>en</strong>heter<br />
med <strong>an</strong>knytningsperson<strong>en</strong>. D<strong>en</strong> inre arbetsmodell<strong>en</strong><br />
innehåller alltså både <strong>en</strong> repres<strong>en</strong>tation av barnet själv<br />
(som t.ex. värd eller inte värd att älskas) och av föräldern (som<br />
någon som barnet t.ex. k<strong>an</strong>/inte k<strong>an</strong> vända sig till och få<br />
beskydd när fara hotar). De inre arbetsmodeller som barnet<br />
utvecklar i samspelet med sina <strong>an</strong>knytningspersoner kommer att<br />
få betydelse för hur barnet samspelar med <strong>an</strong>dra människor<br />
(barn och vuxna) ut<strong>an</strong>för familj<strong>en</strong>.<br />
Arbetsmodellerna utvecklas till <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eraliserad förvänt<strong>an</strong> på<br />
vad barnet k<strong>an</strong> förvänta sig av samspel i nära relationer t.ex. att<br />
bli uppskattad och beskyddad eller utnyttjad och hånad (Bowlby,<br />
1973). D<strong>en</strong>na g<strong>en</strong>eraliserade förvänt<strong>an</strong> kommer i sin tur att<br />
forma barnets sätt att närma sig och samspela med <strong>an</strong>dra personer.<br />
Uppföljningsundersökningar av barn som uppvisat desorg<strong>an</strong>iserad<br />
<strong>an</strong>knytning i åldern 12−18 månader visar att dessa barn<br />
löper <strong>en</strong> allvarligt ökad risk att utveckla främst aggressiva<br />
bete<strong>en</strong>derubbningar under förskole- och skolår<strong>en</strong>. Särskilt stor<br />
är risk<strong>en</strong> om barnet har <strong>en</strong> desorg<strong>an</strong>iserad <strong>an</strong>knytning och det<br />
samtidigt föreligger <strong>en</strong> eller flera psykosociala riskfaktorer (se<br />
ov<strong>an</strong>) (Lyons-Ruth, Alpern & Repacholi, 1993).<br />
38
Betydels<strong>en</strong> av tidig interv<strong>en</strong>tion<br />
<strong>Att</strong> mäta kvalitet<strong>en</strong> på barnets <strong>an</strong>knytning under de första levnadsmånaderna<br />
är inte möjligt eftersom process<strong>en</strong> är i vard<strong>an</strong>de.<br />
Samtidigt är det viktigt att inte dröja med att ge barnet <strong>en</strong><br />
tillräckligt bra livsmiljö eftersom forskning<strong>en</strong> visar betydels<strong>en</strong> av<br />
de första månadernas emotionella erfar<strong>en</strong>heter. Vad som framstår<br />
som nödvändigt är att med barnets utveckling i fokus<br />
värdera föräldrarnas förmåga att erbjuda adekvat omvårdnad, så<br />
att barnet ges möjlighet att forma <strong>en</strong> org<strong>an</strong>iserad <strong>an</strong>knytning till<br />
föräldrarna. <strong>Att</strong> barnet mot slutet av första levnadsåret knutit <strong>an</strong><br />
till föräldern är dock i sig inget bevis på att barnet fått <strong>en</strong> tillräckligt<br />
god omvårdnad Anknytning<strong>en</strong> utvecklas, som nämndes<br />
tidigare, på basis av fysisk närhet mell<strong>an</strong> barn och vårdare. Det<br />
är alltså i allmänhet felaktigt att tala om t.ex. <strong>en</strong> svag <strong>an</strong>knytning.<br />
Relation<strong>en</strong> behöver i stället beskrivas utifrån vilk<strong>en</strong> trygghet som<br />
förälderns närvaro förmår skänka barnet i situationer när det<br />
känner sig skrämt eller hotat.<br />
Vi får inte heller glömma bort att form<strong>an</strong>det av <strong>en</strong> <strong>an</strong>knytning<br />
är <strong>en</strong> rejäl investering såväl för barnet som för d<strong>en</strong> förälder<br />
eller <strong>an</strong>n<strong>an</strong> omvårdnadsperson som <strong>en</strong>gagerar sig i barnet. Detta<br />
innebär också att vi måste skapa bättre gar<strong>an</strong>tier för att såd<strong>an</strong>a<br />
relationer k<strong>an</strong> bli långsiktiga. Barn som tidigt i livet placeras i<br />
hem ut<strong>an</strong>för d<strong>en</strong> egna familj<strong>en</strong> och som skapar <strong>an</strong>knytningsrelationer<br />
till de personer som tar h<strong>an</strong>d om dem, måste få<br />
möjlighet att få behålla dessa relationer äv<strong>en</strong> om orsak<strong>en</strong> till omhändertag<strong>an</strong>det<br />
av barnet, t.ex. förälderns missbruk, inte längre<br />
är aktuell.<br />
<strong>Att</strong> bedöma omvårdnadsförmåga<br />
Aspekter av förälderns del i samspelet med sitt spädbarn som<br />
visat sig få effekt på utvecklingsprocess<strong>en</strong> är bl<strong>an</strong>d <strong>an</strong>nat förälderns<br />
förmåga att svara lyhört och förutsägbart på barnets signaler<br />
(Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978; v<strong>an</strong> Ijz<strong>en</strong>doorn,<br />
Schu<strong>en</strong>gel & Bakerm<strong>an</strong>s-Kr<strong>an</strong><strong>en</strong>burg, 1999), samt hur påträng<strong>an</strong>de<br />
(initierar kontakt med barnet när barnet är upptaget av<br />
39
<strong>an</strong>nat) respektive tillbakadrag<strong>en</strong> (svarar inte på barnets upprepade<br />
kontaktförsök) föräldern är i samspel med spädbarnet<br />
(Lyons-Ruth, Bronfm<strong>an</strong> & Parsons, 1999). De aspekter av omvårdnadsfunktion<strong>en</strong><br />
som k<strong>an</strong> observeras i det omhändertag<strong>an</strong>de<br />
vardagsbete<strong>en</strong>det över tid är framför allt föräldrarnas:<br />
• Förmåga att skydda barnet mot olika faror. Anknytning<strong>en</strong>s evolutionära<br />
ändamål är att bereda barnet skydd i situationer när fara<br />
hotar. Historiskt har detta h<strong>an</strong>dlat om skydd mot rovdjur etc.<br />
Idag gäller behovet av beskydd såd<strong>an</strong>t som korrekt h<strong>an</strong>dhav<strong>an</strong>de<br />
av barnet vid sjukdom, att skydda barnet mot faror i<br />
och ut<strong>an</strong>för hemmet, och att vara uppmärksam på det lilla<br />
barnets grundlägg<strong>an</strong>de behov av temeratureglering, mat, vila och<br />
skydd mot alltför häftig stimulering.<br />
• Lyhördhet för barnets behov, dvs. förmåga att kunna se att ibl<strong>an</strong>d<br />
behöver barnet lugn och ro med<strong>an</strong> det vid <strong>an</strong>dra stunder behöver<br />
stimul<strong>an</strong>s och att behov<strong>en</strong> växlar över dygnet och följer<br />
barnets temperam<strong>en</strong>t och ålder.<br />
• Förmåga att förmedla att barnet har <strong>en</strong> eg<strong>en</strong> rätt att existera, att föräldrarna<br />
är beredda att sätta sina egna behov åt sid<strong>an</strong> för att<br />
finnas till för att stödja barnets behov.<br />
• Förmåga att samarbeta med barnet. <strong>Att</strong> flexibelt kunna finna lösningar<br />
i vardagliga situationer som gör att samvaron ”flyter” så<br />
att <strong>en</strong> utvecklingsbefrämj<strong>an</strong>de dialog uppstår.<br />
• Förmåga att förutsägbart och pålitligt finnas till för sitt barn så att barnet<br />
ges möjlighet att utveckla <strong>en</strong> inre bild av ”hur det är att vara<br />
med mamma/pappa”.<br />
För att föräldrar ska kunna utveckla <strong>en</strong> adekvat föräldraförmåga<br />
inom dessa dim<strong>en</strong>sioner krävs <strong>en</strong> emotionell flexibilitet, <strong>en</strong> förmåga<br />
att vara både ett halvt steg före, för att kunna gissa vad<br />
barnet ska ta sig till eller vad som ska ske härnäst, och ett halvt<br />
steg efter för att inte tränga sig på barnet ut<strong>an</strong> kunna fånga upp<br />
och besvara de bete<strong>en</strong>deuttryck som barnet visar. I d<strong>en</strong>na adaptiva<br />
kapacitet ryms också d<strong>en</strong> emotionella förmåg<strong>an</strong> att reparera<br />
40
samspel som brustit och återetablera relation<strong>en</strong> när m<strong>an</strong> tappat<br />
kontakt<strong>en</strong> eller missförstått var<strong>an</strong>dra (Tronick m.fl. 1982).<br />
Avslutning<br />
John Bowlby beskrev <strong>en</strong> gång på <strong>en</strong> föreläsning hur d<strong>en</strong> kliniska<br />
barnpsykologin under mycket lång tid förbisett betydels<strong>en</strong> av<br />
verkliga livshändelser för barns utveckling därför att d<strong>en</strong> råd<strong>an</strong>de<br />
psyko<strong>an</strong>alytiska teorin betonade barns inre f<strong>an</strong>tasier så starkt. Vi<br />
var, sa Bowlby, som strutsar som stoppat ner huvudet i s<strong>an</strong>d<strong>en</strong><br />
och inte såg det mest upp<strong>en</strong>bara på grund av våra teoretiska<br />
skygglappar t.ex. förluster, separationer, v<strong>an</strong>vård eller missh<strong>an</strong>del.<br />
H<strong>an</strong> fick då fråg<strong>an</strong> vad det är vi inte ser idag. Bowlby,<br />
som just hade fyllt 80 år, log och sa att det får vi inte reda på<br />
förrän vi tar upp huvud<strong>en</strong>a ur s<strong>an</strong>d<strong>en</strong>, dvs. vi är alla i olika utsträckning<br />
vår eg<strong>en</strong> tids<strong>an</strong>das fångar. M<strong>en</strong> Bowlby var, <strong>en</strong>ligt<br />
eg<strong>en</strong> utsago, inte i första h<strong>an</strong>d vet<strong>en</strong>skapsm<strong>an</strong> ut<strong>an</strong> kliniker. Det<br />
viktigaste, m<strong>en</strong>ade h<strong>an</strong>, är att vi tar <strong>an</strong>svar för att d<strong>en</strong> kunskap<br />
som finns om barns utveckling också kommer barn<strong>en</strong> till godo.<br />
Låt oss hjälpas åt att verka i Bowlbys <strong>an</strong>da och, äv<strong>en</strong> när vi<br />
arbetar med omsorgssvikt, minnas vad h<strong>an</strong> skrev red<strong>an</strong> 1951 i <strong>en</strong><br />
rapport till Världshälsoorg<strong>an</strong>isation<strong>en</strong>; ”Ett samhälle som sätter<br />
värde på sina barn, måste vårda sig om deras föräldrar”.<br />
För d<strong>en</strong> som vill läsa vidare och fördjupa sig i ämnet <strong>an</strong>knytning<br />
hänvisas till Anders Broberg m.fl.: Anknytningsteori (del 1) Betydels<strong>en</strong><br />
av nära känslomässiga relationer. Natur och Kultur 2006. Del 2<br />
pl<strong>an</strong>eras komma ut höst<strong>en</strong> 2008 på Natur och Kultur under<br />
namnet: Anknytning i praktik<strong>en</strong>; metodologiska vardagliga och kliniska<br />
tillämpningar av <strong>an</strong>knytningsteori.<br />
41
Refer<strong>en</strong>ser<br />
Ainsworth, M.D.S., Blehar, M.C., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of<br />
attachm<strong>en</strong>t: A psychological study of the str<strong>an</strong>ge situation. Hillsdale, NJ:<br />
Erlbaum.<br />
APA (1994). Diagnostic <strong>an</strong>d Statistical M<strong>an</strong>ual of m<strong>en</strong>tal disorders 4 th Ed.<br />
(DSMIV) Washington, DC: Americ<strong>an</strong> Psychiatric Association.<br />
Bowlby, J. (1944). Forty-four juv<strong>en</strong>ile thieves <strong>an</strong>d their home backgrunds. The<br />
International Journal of Psycho<strong>an</strong>alysis.<br />
Bowlby, J. (1951). Maternal care <strong>an</strong>d m<strong>en</strong>tal health. WHO monograph series,<br />
No 2. G<strong>en</strong>eva: World Health Org<strong>an</strong>ization.<br />
Bowlby, J. (1969/1982). <strong>Att</strong>achm<strong>en</strong>t <strong>an</strong>d loss. Vol. 1 <strong>Att</strong>achm<strong>en</strong>t. New York:<br />
Basic Books. 2:a reviderade upplag<strong>an</strong> 1982.<br />
Bowlby, J. (1973). <strong>Att</strong>achm<strong>en</strong>t <strong>an</strong>d loss. Vol. 2 Separation. New York: Basic<br />
Books.<br />
Cicchetti, D. & Walker, E.F. (2001). Stress <strong>an</strong>d developm<strong>en</strong>t. Biological <strong>an</strong>d<br />
psychological consequ<strong>en</strong>ces. (Editorial). Developm<strong>en</strong>t <strong>an</strong>d Psychopathology,<br />
13, 413−418.<br />
Cichetti, D. & Coh<strong>en</strong>, D. (Red.). (1995). Developm<strong>en</strong>tal Psychopathology:<br />
Vol. 2. Risk, disorder <strong>an</strong>d adaptation. New York: Wiley.<br />
Critt<strong>en</strong>d<strong>en</strong>, P.M. & Ainsworth, M.D.S. (1989). Child maltreatm<strong>en</strong>t <strong>an</strong>d attachm<strong>en</strong>t<br />
theory. I D. Cicchetti & V. Carlson (Red.), Child maltreatm<strong>en</strong>t:<br />
Theory <strong>an</strong>d research on the causes <strong>an</strong>d consequ<strong>en</strong>ces of child abuse <strong>an</strong>d neglect.<br />
ss. 432−463). Cambridge: Cambridge University Press.<br />
Crock<strong>en</strong>berg, S. & Leerkes, E. (2000). Inf<strong>an</strong>t social <strong>an</strong>d emotional developm<strong>en</strong>t<br />
in family context. I C. H. Ze<strong>an</strong>ah Jr. (Red.). H<strong>an</strong>dbook of inf<strong>an</strong>t m<strong>en</strong>tal health<br />
2 nd Ed. (ss. 60-90). New York: Guilford.<br />
Damon, W. & Eis<strong>en</strong>berg, N. (Red.). (1998). H<strong>an</strong>dbook of child psychology<br />
(5 th Ed.): Vol. 3. Social, emotional, <strong>an</strong>d personality developm<strong>en</strong>t. New<br />
York: Wiley.<br />
Dawson, G., Frey, K., Self, J., P<strong>an</strong>agiotides, H., Hessl, D. Yamada, E. &<br />
Rinaldi, J. (1999). Frontal brain electrical activity in inf<strong>an</strong>ts of depressed <strong>an</strong>d<br />
nondepressed mothers: Relations to variations in inf<strong>an</strong>t behavior. Developm<strong>en</strong>t<br />
<strong>an</strong>d Psychopathology, 11, 589−605.<br />
Glaser, D. (2000). Child abuse <strong>an</strong>d neglect <strong>an</strong>d the brain: A review. Journal of<br />
Child Psychology <strong>an</strong>d Psychiatry, 41, 97−116.<br />
Havneskiöld, L & Risholm Moth<strong>an</strong>der P: Utvecklingspsykologi; Psykodynamisk<br />
teori i nya perspektiv. 2:a Utg. Stockholm, Liber.<br />
Kaufm<strong>an</strong>n, J., & Charney, D. (2001). Effects of early stress on brain structure<br />
<strong>an</strong>d function. Implications for underst<strong>an</strong>ding the relationship betwe<strong>en</strong> child<br />
maltreatm<strong>en</strong>t <strong>an</strong>d depression. Developm<strong>en</strong>t <strong>an</strong>d Psychopathology, 13,<br />
451−471.<br />
Lieberm<strong>an</strong>, A.F. & Ze<strong>an</strong>ah, C.H. (1995). Disorders of attachm<strong>en</strong>t in inf<strong>an</strong>cy.<br />
I. K. Minde (Red.), Child Psychiatric Clinics of North America: Inf<strong>an</strong>t<br />
psychiatry. (ss. 571−588). Philadelphia: Saunders.<br />
42
Lyons-Ruth, K. (1995). Broad<strong>en</strong>ing our conceptual frameworks: C<strong>an</strong> we reintroduce<br />
relational strategies <strong>an</strong>d implicit repres<strong>en</strong>ational systems to the study of<br />
psychoptahology? Developm<strong>en</strong>tal Psychology, 31, 432−436.<br />
Lyons-Ruth, K., Alpern, L., & Repacholi, B. (1993). Disorg<strong>an</strong>ized inf<strong>an</strong>t attachm<strong>en</strong>t<br />
classification <strong>an</strong>d material psychosocial problems as predictors of hostigeaggressive<br />
behavior in the preschool classroom. Child Developm<strong>en</strong>t, 64,<br />
572−585.<br />
Lyons-Ruth, K., Bronfm<strong>an</strong>, E., & Parsons, E. (1999). Maternal disrupted<br />
affective communication, maternal fright<strong>en</strong>ed or fright<strong>en</strong>ing behavior <strong>an</strong>d disorg<strong>an</strong>ized<br />
inf<strong>an</strong>t attachm<strong>en</strong>t strategies. I J. Vondra & D. Barnett (Red.).<br />
Atypical patterns of inf<strong>an</strong>t attachm<strong>en</strong>t: Theory, research <strong>an</strong>d curr<strong>en</strong>t directions.<br />
Monographs of the Society for Research in Child developm<strong>en</strong>t, 64(3)<br />
(Serial No. 258), 67−96.<br />
Lyons-Ruth, K., Ze<strong>an</strong>ah, C.H. & B<strong>en</strong>oit, D. (2003). Disorder <strong>an</strong>d risk for disorder<br />
duning inf<strong>an</strong>cy <strong>an</strong>d toddlerhood. I E.J. Mash & R. A. Barkley (Red.),<br />
Child Psychopathology 2nd Ed. (ss. 589−631). New York: Guilford.<br />
Nelson, C. A., & Bosquet, M. (2000). Neurobiology of inf<strong>an</strong>t developm<strong>en</strong>t:<br />
Implications for inf<strong>an</strong>t m<strong>en</strong>tal health. I C. H. Ze<strong>an</strong>ah Jr. (Red.). H<strong>an</strong>dbook of<br />
inf<strong>an</strong>t m<strong>en</strong>tal health 2 nd Ed. (ss. 37−59). New York: Guilford.<br />
Post, R.M. & Weiss, S.R.B. (1997). Emerg<strong>en</strong>t properties of neural systems. How<br />
focal molecular neurobiological alterations c<strong>an</strong> affect behavior. Developm<strong>en</strong>t <strong>an</strong>d<br />
Psychopathology, 9, 907−929.<br />
Robertson, J. & Robertson, J. (1989). Separations <strong>an</strong>d the very young. London:<br />
Free Association Books.<br />
Sameroff, A. & Emde, R.N. (1989). Relationship disturb<strong>an</strong>ces in early childhood.<br />
New York: Basic Books.<br />
Sameroff, A. Seifer, R., Zax, M. & Barocas, R. (1987). Early indicators of<br />
developm<strong>en</strong>tal risk: The Rochester Longitudinal Study. Schizofr<strong>en</strong>ia Bulletin,<br />
13, 383−393.<br />
Sameroff, A.J. & Fiese, B.H. (2000). Models of developm<strong>en</strong>t <strong>an</strong>d developm<strong>en</strong>tal<br />
risk. I C. H. Ze<strong>an</strong>ah Jr. (Red.). H<strong>an</strong>dbook of inf<strong>an</strong>t m<strong>en</strong>tal health<br />
2 nd Ed. (ss. 3−19). New York: Guilford.<br />
Sameroff, A.Lewis, M. & Miller, S. (Red.) (2000). H<strong>an</strong>dbook of developm<strong>en</strong>tal<br />
psychopathology. New York: Pl<strong>en</strong>um.<br />
Spitz, R. (1946). Anaclitic depression: An inquiry into the g<strong>en</strong>esis of psychiatric<br />
conditions in early childhood. The Psycho<strong>an</strong>alytic Study of the Child, 1,<br />
47−53.<br />
Thompson, R.A. (1994). Emotion regulation: A theme in search of definition.<br />
Monographs of the Society for Research in Child developm<strong>en</strong>t,<br />
59(2−3) (Serial No. 240), 250−283.<br />
Tronick, E.Z., Ricks, M. & Cohn, J.F. (1982). Maternal <strong>an</strong>d inf<strong>an</strong>t affective<br />
exch<strong>an</strong>ge: Patterns of adaptation. I T. Field & A. Fogel (Red.), Emotion<br />
<strong>an</strong>d early interaction (ss. 83−100). Hillsdale, NJ: Erlbaum.<br />
43
v<strong>an</strong> IJz<strong>en</strong>doorn, M., Schu<strong>en</strong>gel, C. & Bakerm<strong>an</strong>s-Kr<strong>an</strong><strong>en</strong>burg, M.K. (1999).<br />
Disorg<strong>an</strong>ized attachm<strong>en</strong>t in early childhood: Meta-<strong>an</strong>alysis of precursors, concomit<strong>an</strong>ts<br />
<strong>an</strong>d sequelae. Developm<strong>en</strong>t <strong>an</strong>d Psychopathology, 11, 25−249.<br />
Williams, S., Anderson, J., McGee, R., & Silva, P.A. (1990). Risk factors for<br />
behavioral <strong>an</strong>d emotional disorder in preadolesc<strong>en</strong>t childr<strong>en</strong>. Journal of the<br />
Americ<strong>an</strong> Academy of Child <strong>an</strong>d Adolesc<strong>en</strong>t Psychiatry, 29, 413−419.<br />
Ze<strong>an</strong>ah, C.H., Larrieu, J.A., Scott Heller, S. & Valliere, J. (2000). Inf<strong>an</strong>tpar<strong>en</strong>t<br />
assessm<strong>en</strong>t. I C. H. Ze<strong>an</strong>ah Jr. (Red.). H<strong>an</strong>dbook of inf<strong>an</strong>t m<strong>en</strong>tal<br />
health 2 nd Ed. (ss. 222−235). New York: Guilford.<br />
44
Affektteori och föräldrars<br />
omsorgsförmåga<br />
Av Kati Falk, leg. psykolog, Barnkardiolog<strong>en</strong>, Barn- och Ungdomssjukhuset,<br />
Universitetssjukhuset i Lund.<br />
Kati har tidigare arbetat inom Barn- och ungdomspsykiatrin i situationer<br />
där <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> avbryts på grund av sjukdom eller dödsfall hos<br />
barnet eller föräldern. Hon har ofta föreläst om barn som <strong>an</strong>höriga till<br />
somatiskt och/eller psykiskt sjuka föräldrar och i många år undervisat i<br />
utvecklingspsykologi, där hon haft fokus på relation<strong>en</strong> barn – föräldrar och<br />
d<strong>en</strong> tidiga <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> som grund för psykisk hälsa.<br />
Anknytningsteorierna har g<strong>en</strong>ererat mängder av forskning om<br />
d<strong>en</strong> tidiga föräldra-barnrelation<strong>en</strong> och dess betydelse för barnets<br />
framtida psykiska hälsa. Teorierna har vidareutvecklats och varit<br />
<strong>an</strong>vändbara, inte minst när vi lagt fokus på föräldraförmåg<strong>an</strong>,<br />
eller snarare allvarliga brister i föräldraförmåg<strong>an</strong>. D<strong>en</strong> s<strong>en</strong>aste<br />
gr<strong>en</strong><strong>en</strong> av neurovet<strong>en</strong>skap<strong>en</strong> − d<strong>en</strong> affektiva neurovet<strong>en</strong>skap<strong>en</strong><br />
− ger oss ytterligare redskap att förstå vad olika <strong>an</strong>knytningsmönster/strategier<br />
eg<strong>en</strong>tlig<strong>en</strong> h<strong>an</strong>dlar om.<br />
Kunskap om vårt medfödda affektiva system, om vad som<br />
krävs för framgångsrik affektreglering och affektintegrering, ger<br />
ökade möjligheter att bedöma var brytpunkt<strong>en</strong> ligger mell<strong>an</strong> ett<br />
tillräckligt gott föräldraskap och ett otillräckligt.<br />
Inom affektteorin räknar m<strong>an</strong> med att barnet föds med ett<br />
välutvecklat affektivt system. Det är ett system för känslor som<br />
är reflexmässiga, ungefär som sugreflex<strong>en</strong>. Affekter påverkar<br />
hela kropp<strong>en</strong> och styrs av de delar i hjärn<strong>an</strong> som mognar först.<br />
Barnet är duktigt på att ori<strong>en</strong>tera sig via affekterna, både sina<br />
egna och d<strong>en</strong> närmaste omgivning<strong>en</strong>s. Vårt <strong>en</strong>da sätt att få kunskap<br />
om d<strong>en</strong> yttre värld<strong>en</strong> är g<strong>en</strong>om dessa affekter. Hur det<br />
”känns i mag<strong>en</strong>” styr.<br />
45
Det finns nio medfödda affekter:<br />
Två positiva:<br />
intresse/nyfik<strong>en</strong>het/lust<br />
glädje/lättnad<br />
En neutral:<br />
förvåning<br />
Sex negativa:<br />
oro/rädsla<br />
ledsnad/sorg/förtvivl<strong>an</strong><br />
ilska/vrede/raseri<br />
avsky<br />
avsmak<br />
skam<br />
De negativa affekterna är flest, eftersom deras syfte är att skydda<br />
oss. Skamm<strong>en</strong> är d<strong>en</strong> sist utvecklade och brukar kallas för<br />
självreflexiv. D<strong>en</strong> träder i kraft och m<strong>an</strong>ar till självreflektion och<br />
eftert<strong>an</strong>ke när vi ”gått för långt” i vår iver, glädje och nyfik<strong>en</strong>het<br />
eller lust.<br />
I nära samspel med d<strong>en</strong> omgiv<strong>an</strong>de mänskliga miljön utvecklas<br />
successivt det affektiva systemet från att vara r<strong>en</strong>t biologiskt<br />
och kroppsligt, via barnets gry<strong>en</strong>de medvet<strong>en</strong>het om ”att det<br />
känns och hur det känns”, till det vi i dagligt tal kallar för känslor<br />
eller emotioner. Då har barnet fått förmåga att minnas och ge<br />
symboliskt uttryck för sina känslor, främst g<strong>en</strong>om språkets<br />
utveckling. Detta bereder i sin tur väg<strong>en</strong> för att barnet får <strong>en</strong><br />
historia, <strong>en</strong> självbiografi grundad på erfar<strong>en</strong>heter med känslomässigt<br />
innehåll och barnets eget själv blir mer avgränsat. Samspelet<br />
mell<strong>an</strong> barnet och viktiga <strong>an</strong>dra blir rikare och mer<br />
varierat i såväl samförstånd som konflikter. Hur d<strong>en</strong>na utveckling<br />
sker blir avgör<strong>an</strong>de för barnets framtida personlighet. Det<br />
h<strong>an</strong>dlar om:<br />
• hur barnet lär känna de olika kroppsliga tillstånd, som affekterna<br />
utgör, med hjälp av reson<strong>an</strong>s<strong>en</strong> och g<strong>en</strong>svaret från föräldern<br />
46
• hur barnets eg<strong>en</strong> upplevelse ges stabilitet, m<strong>en</strong>ing och samm<strong>an</strong>h<strong>an</strong>g<br />
via förälderns lyhördhet, psykiska tillgänglighet och kärleksfulla<br />
omvårdnad<br />
• hur barnet får hjälp med att sätta ord på och ge samm<strong>an</strong>h<strong>an</strong>g åt<br />
sina erfar<strong>en</strong>heter via förälderns förmåga att förstå sina egna<br />
känslor och erfar<strong>en</strong>heter.<br />
Affektsystemet utvecklas alltså inom ram<strong>en</strong> för <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong><br />
och barnet lär sig sakta att h<strong>an</strong>tera och reglera sina affekter. Till<br />
att börja med är barnet helt bero<strong>en</strong>de av förälderns förmåga att å<br />
<strong>en</strong>a sid<strong>an</strong> reglera ner de negativa affekterna, å <strong>an</strong>dra sid<strong>an</strong> initiera<br />
och upprätthålla de positiva. Detta blir möjligt g<strong>en</strong>om att vårt<br />
affektiva system är så konstruerat att det smittar. Det som lättast<br />
utlöser <strong>en</strong> affekt är ett affektivt uttryck hos <strong>en</strong> <strong>an</strong>n<strong>an</strong> människa.<br />
Speciellt känsligt tycks systemet vara mell<strong>an</strong> barn och föräldrar.<br />
Det är mycket svårt att inte uppmärksamma eller påverkas av<br />
känslouttryck<strong>en</strong> hos barn under tre år.<br />
Till att börja med h<strong>an</strong>dlar det för föräldrarna om att direkt<br />
reglera barnets affekter så att det inte överväldigas av sina<br />
känslor. Detta sker när modern i sin eg<strong>en</strong> kropp erfar barnets<br />
affektiva tillstånd, uppmärksammar det och vid behov återställer<br />
d<strong>en</strong> psykofysiska bal<strong>an</strong>s<strong>en</strong>. Hon lugnar, tröstar och ger omvårdnad<br />
vid negativt affektivt påslag. Barnet lär sig att närhet till<br />
föräldern förhindrar att de negativa affekterna stegras och<br />
int<strong>en</strong>sifieras till kaos och p<strong>an</strong>ik och söker därför aktivt förälderns<br />
lugn<strong>an</strong>de närhet. När mor och barn möts under<br />
inflyt<strong>an</strong>de av d<strong>en</strong> positiva affekt<strong>en</strong> lättnad/glädje utlöses hos<br />
båda kropp<strong>en</strong>s eget belöningssystem i form av <strong>en</strong>dorfiner, vilka<br />
är starkt bero<strong>en</strong>deframkall<strong>an</strong>de. Barnet kommer att längta efter<br />
dessa möt<strong>en</strong> − precis som modern − och de första känslomässiga<br />
b<strong>an</strong>d<strong>en</strong> knyts. De ständigt upprepade känningarna i<br />
barnets kropp, vilka är näst<strong>an</strong> likad<strong>an</strong>a varje gång barnet blir<br />
glad, arg, rädd eller leds<strong>en</strong>, lär barnet att känna ig<strong>en</strong> sina egna<br />
kroppsliga reaktioner. Förstärkta av moderns lyhörda regler<strong>an</strong>de,<br />
kopplas de till vardagligt upprepade samm<strong>an</strong>h<strong>an</strong>g som amning,<br />
blöjbyte, matning, lek etc. och sakta etableras hos barnet <strong>en</strong><br />
gry<strong>en</strong>de känsla av ett själv.<br />
47
När barnet blir lite äldre (2−3 mån) får det <strong>en</strong> fastare kärna,<br />
ett kärnsjälv. Då börjar moderns affektreglering att förändras.<br />
Förälderns fokus är nu inte bara på d<strong>en</strong> r<strong>en</strong>a affekt<strong>en</strong> ut<strong>an</strong> äv<strong>en</strong><br />
på dess funktion och vad d<strong>en</strong> betyder för barnet. Föräldern<br />
börjar alltmer tillskriva barnet ett själv med avsikter och int<strong>en</strong>tioner.<br />
Fortfar<strong>an</strong>de ori<strong>en</strong>terar dock både barnet och föräldern<br />
utifrån affekterna och det är dessa som motiverar till h<strong>an</strong>dling.<br />
För att intoning<strong>en</strong> skall fungera väl måste föräldern ha<br />
förmåga att reflektera kring sina egna känslotillstånd, förstå deras<br />
m<strong>en</strong>ing och betydelse och h<strong>an</strong>dla därefter. Föräldern måste alltså<br />
ha tillgång till m<strong>en</strong>taliseringsförmåg<strong>an</strong>, dvs. uppfatta emotioner<br />
som m<strong>en</strong>tala/psykiska <strong>en</strong>heter som vi k<strong>an</strong> reflektera kring.<br />
Föräldern måste också kunna göra skillnad mell<strong>an</strong> intoning<strong>en</strong>,<br />
när föräldern fokuserar på barnets känsloupplevelse och när<br />
förälderns eg<strong>en</strong> känsloupplevelse och vad h<strong>an</strong>/hon vill förmedla<br />
till barnet står i fokus. Detta k<strong>an</strong> ske <strong>an</strong>ting<strong>en</strong> för att föräldern<br />
vill initiera något hos barnet eller för att reglera barnets känslotillstånd<br />
g<strong>en</strong>om att exempelvis svara på barnets affektiva tillstånd<br />
och mjukt tr<strong>an</strong>sformera sin eg<strong>en</strong> affekt så att barnet lugnas och<br />
tröstas.<br />
Så småningom k<strong>an</strong> barnet föregripa lugn<strong>an</strong>det när rädsl<strong>an</strong> slår<br />
till. Barnet behöver inte bli så rädd ut<strong>an</strong> k<strong>an</strong> börja lugna sig själv<br />
− självreglering<strong>en</strong> har börjat och gör det möjligt för barnet att<br />
skilja mell<strong>an</strong> inre och yttre verklighet, d<strong>en</strong> psykiska och d<strong>en</strong><br />
fysiska värld<strong>en</strong>, mell<strong>an</strong> sig själv och <strong>an</strong>dra. Om föräldern saknar<br />
förmåga att värdera situation<strong>en</strong> rätt och i stället reagerar med att<br />
trappa upp både barnets och det egna affektiva påslaget, finns <strong>en</strong><br />
risk att oron stegras till skräck eller p<strong>an</strong>ik.<br />
När det gäller lite äldre barn blir d<strong>en</strong>na utveckling tydlig, inte<br />
minst förmåg<strong>an</strong> att göra skillnad mell<strong>an</strong> lek och allvar, på låtsas<br />
och på riktigt. Red<strong>an</strong> <strong>en</strong> ettåring k<strong>an</strong> förtjust delta i ”lek med<br />
verklighet<strong>en</strong>” där föräldern på ett humoristiskt sätt förvränger<br />
verklighet<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om att t.ex. kalla <strong>en</strong> hund för <strong>en</strong> katt eller låta<br />
tupp<strong>en</strong> skälla. Detta befäster barnets förmåga att skilja mell<strong>an</strong><br />
d<strong>en</strong> inre psykiska och d<strong>en</strong> yttre konkreta verklighet<strong>en</strong>. Dessa två<br />
verkligheter är dock ännu inte integrerade, ut<strong>an</strong> barnet tror att<br />
deras inre liv är <strong>en</strong> s<strong>an</strong>n återspegling av verklighet<strong>en</strong>. När språkutveckling<strong>en</strong><br />
ta fart börjar det emellertid bli möjligt att reflektera<br />
48
kring sina önskningar och föreställningar och så småningom förstå<br />
att m<strong>an</strong> k<strong>an</strong> ha fel i sin uppfattning om verklighet<strong>en</strong> och att<br />
<strong>an</strong>dra k<strong>an</strong> uppfatta saker <strong>an</strong>norlunda.<br />
För att nå fram till <strong>en</strong> utvecklad ”Theory of minds <strong>an</strong>d<br />
emotions”, dvs. förmåga att förstå att både m<strong>an</strong> själv och <strong>an</strong>dra<br />
styrs av t<strong>an</strong>kar och känslor, måste det affektiva systemet ha<br />
utvecklats och formats i mötet med <strong>en</strong> förälder, som själv uppnått<br />
förmåg<strong>an</strong> att förhålla sig empatiskt till sig själv och till<br />
<strong>an</strong>dra. <strong>Att</strong> sätta ord på sina känslor är naturligtvis empatins<br />
främsta redskap, m<strong>en</strong> för att språket skall fylla <strong>en</strong> funktion i<br />
affektreglering<strong>en</strong>s tjänst måste barnet tidigare ha gjort erfar<strong>en</strong>het<strong>en</strong><br />
att det är m<strong>en</strong>ingsfullt att uttrycka affekter och att försöka<br />
förstå <strong>an</strong>dras ager<strong>an</strong>de g<strong>en</strong>om att tolka deras känslouttryck. Med<br />
<strong>an</strong>dra ord måste de ha upplevt det m<strong>en</strong>ingsfulla i det affektiva<br />
samspel som sker i vardag<strong>en</strong> mell<strong>an</strong> barn och föräldrar.<br />
Ett barn som växer upp med <strong>en</strong> ”tillräckligt god förälder” lär<br />
sig att föräldern reagerar och agerar med <strong>en</strong> viss konsekv<strong>en</strong>s,<br />
ungefär på samma sätt i likn<strong>an</strong>de situationer. Det gör det möjligt<br />
för barnet att i viss mån förutsäga förälderns ager<strong>an</strong>de och<br />
därmed själv skapa <strong>en</strong> viss ordning i kaos. När föräldern brister i<br />
sin förmåga att reglera barnets affektiva tillstånd måste barnet ta<br />
till strategier för att skydda sig. Dessa strategier karaktäriserar de<br />
otrygga <strong>an</strong>knytningsmönstr<strong>en</strong>.<br />
Anknytningsstrategier<br />
Otrygg, undvik<strong>an</strong>de<br />
1. Modern är oftast inte tillgänglig eller saknar förmåga till<br />
empatisk intoning och reagerar på barnets negativa affekter<br />
<strong>en</strong>bart med samma affektiva tillstånd.<br />
2. Barnets negativa affekter lämnas ut<strong>an</strong> reglering eller trappas<br />
upp och förstärks av reson<strong>an</strong>s<strong>en</strong> hos modern. De negativa<br />
affekterna riskerar att nå höga och toxiska nivåer.<br />
3. Barnet tvingas till kraftfulla strategier för att skydda sig<br />
g<strong>en</strong>om hypervaksamhet eller dissociation. Barnet får svårt att<br />
49
erfara sina egna kroppsliga reaktioner och att ori<strong>en</strong>tera sig i<br />
tillvaron med affekterna som kompassnål.<br />
4. Barnet får inga redskap för att reglera ner affekter. Allt detta<br />
medför brister i självutveckling<strong>en</strong> och svårigheter i det sociala<br />
samspelet. Strategin blir att undertrycka, göra sig omedvet<strong>en</strong><br />
om sina egna känslor och undvika <strong>an</strong>dras.<br />
Otrygg, ambival<strong>en</strong>t<br />
1. Modern är ofta tillgänglig m<strong>en</strong> växlar mell<strong>an</strong> felintoning och<br />
upptrappning.<br />
2. Barnet blir förvirrat då förälderns affektiva uttryck inte stämmer<br />
med hur barnet känner. Barnet får inte sina egna affekter<br />
bekräftade ut<strong>an</strong> ”påtvingas” moderns ofta snabbt växl<strong>an</strong>de,<br />
uppskruvade affekter.<br />
3. Detta medför <strong>en</strong> ”förvrängd självkänsla” med stora svårigheter<br />
att uppleva de egna affekterna.<br />
4. Barnet blir starkt bero<strong>en</strong>de av moderns närvaro, separationskänsligt,<br />
då det vackl<strong>an</strong>de självet inte” klarar sig på eg<strong>en</strong><br />
h<strong>an</strong>d”.<br />
5. Förmåg<strong>an</strong> till affektreglering blir mycket bristfällig då intoning<strong>en</strong><br />
ej fungerat. Barnet blir ett rov för såväl sina egna<br />
som <strong>an</strong>dras överdrivna känslostämningar.<br />
6. Förmåg<strong>an</strong> att m<strong>en</strong>talisera och reflektera går om intet. Relationer<br />
<strong>an</strong>vänds för att direkt reglera de egna affekterna<br />
<strong>an</strong>ting<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om att överta moderns affekter, bli lika arg lika<br />
glad, eller g<strong>en</strong>om att med alla till buds stå<strong>en</strong>de medel få<br />
modern att överta de egna känslorna. Relation<strong>en</strong> präglas av<br />
häftiga känslosvängningar, där konflikter och bitter maktkamp<br />
växlar med ett ömsesidigt barnsligt bero<strong>en</strong>de.<br />
7. Har de tidigaste relationerna varit direkt hotfulla och förnedr<strong>an</strong>de<br />
kommer barnets själv att till <strong>en</strong> del innehålla dessa<br />
”lånade” kvaliteter med självförakt och självhat som <strong>en</strong><br />
möjlig konsekv<strong>en</strong>s.<br />
50
8. Ibl<strong>an</strong>d k<strong>an</strong> <strong>en</strong> tillfällig lättnad uppnås g<strong>en</strong>om att d<strong>en</strong> <strong>an</strong>dre<br />
tillskrivs dessa negativa drag − det är inte jag som är värdelös<br />
och oduglig, det är du. Detta är <strong>en</strong> del av mek<strong>an</strong>ismerna<br />
bakom mobbing och längre upp i åldrarna bakom destruktivt<br />
våld i nära relationer.<br />
9. Oförmåg<strong>an</strong> att m<strong>en</strong>talisera och reglera affekter adekvat gör<br />
barn<strong>en</strong> dubbelt bero<strong>en</strong>de av <strong>an</strong>dra. Dels utgör relation<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
gar<strong>an</strong>ti mot övergiv<strong>en</strong>het<strong>en</strong> och kaos, mot att stå där med sitt<br />
sköra, sårbara själv. Dels krävs d<strong>en</strong> <strong>an</strong>dres ständiga närvaro<br />
för att kunna reglera sin eg<strong>en</strong> självkänsla när självföraktet och<br />
självhatet hotar.<br />
G<strong>en</strong>om att bättre förstå hur mek<strong>an</strong>ismerna i det känslomässiga<br />
samspelet mell<strong>an</strong> barn och föräldrar ser ut och vad som krävs<br />
för att barnets förmåga att h<strong>an</strong>tera sitt eget och förstå sig på<br />
<strong>an</strong>dras känsloliv skall utvecklas, tror jag vi k<strong>an</strong> bli bättre på att<br />
stödja familjer så att omsorg<strong>en</strong> blir ”good <strong>en</strong>ough” respektive att<br />
veta när loppet är kört och ett omhändertag<strong>an</strong>de måste göras.<br />
Det krävs <strong>en</strong> hög grad av medvet<strong>en</strong>het om barns självutveckling<br />
för att kunna avgöra när i utvecklingsprocess<strong>en</strong> de måste få<br />
ch<strong>an</strong>s att lära nytt eller lära om. Ibl<strong>an</strong>d tror jag tyvärr att vi varit<br />
alltför naiva och optimistiska när det gäller barns möjligheter att<br />
utvecklas normalt ”trots allt”.<br />
51
Problem som k<strong>an</strong> hindra<br />
<strong>an</strong>knytning<strong>en</strong><br />
Barnet ingår red<strong>an</strong> från börj<strong>an</strong> i <strong>en</strong> triad, dvs. mamma-pappabarn.<br />
Äv<strong>en</strong> det mycket lilla barnet påverkas av hur triad<strong>en</strong><br />
fungerar, inte bara när det gäller relation<strong>en</strong> föräldrar − barn ut<strong>an</strong><br />
också när det gäller föräldrarnas inbördes relation. Små barn<br />
påverkas starkt exempelvis av om föräldrarnas relation präglas av<br />
värme och trygghet eller av aggressivitet och fi<strong>en</strong>tlighet. I detta<br />
kapitel berörs några problem hos föräldrar som påverkar <strong>an</strong>knytning<br />
och samspel negativt, nämlig<strong>en</strong> konflikter och våld, missbruk,<br />
utvecklingsstörning eller psykisk sjukdom hos <strong>en</strong> eller båda föräldrarna.<br />
Det är problem som innebär att <strong>en</strong> eller båda föräldrarna<br />
perm<strong>an</strong><strong>en</strong>t eller periodvis är otillgängliga för barnet och att<br />
h<strong>an</strong>/hon/de är oförutsägbara. Barn<strong>en</strong> k<strong>an</strong> inte lita på att deras<br />
föräldrar finns där när de behöver dem och löper risk att känna<br />
sig oälskade och värdelösa.<br />
Äv<strong>en</strong> i flyktingfamiljer k<strong>an</strong> problem med <strong>an</strong>knytning och<br />
samspel uppstå. Om föräldrarna har svåra traum<strong>an</strong> bakom sig,<br />
som de inte får hjälp att bearbeta när de kommer till Sverige, och<br />
om de dessutom får vänta länge på beslut om uppehållstillstånd,<br />
är det risk att föräldrarnas psykiska hälsa kraftigt försämras. Ett<br />
litet barn står för hopp och framtidstro, m<strong>en</strong> om förtvivl<strong>an</strong> och<br />
hopplöshet i stället är de dominer<strong>an</strong>de känslorna inför framtid<strong>en</strong>,<br />
finns <strong>en</strong> risk för att äv<strong>en</strong> barnet förknippas med dessa<br />
känslor. En passiviserad, ångestfylld och deprimerad förälder har<br />
dåliga förutsättningar att skapa <strong>en</strong> god relation till sitt lilla barn.<br />
Äv<strong>en</strong> äldre barn påverkas kraftigt av d<strong>en</strong>na situation och ger i<br />
värsta fall upp själva livet.<br />
53
Konflikter och våld i föräldrarnas relation<br />
<strong>Att</strong> vänta barn betraktas i allmänhet som något positivt och m<strong>an</strong><br />
föreställer sig att d<strong>en</strong> gem<strong>en</strong>samma lyck<strong>an</strong> stärker parets relation.<br />
Så är det också för de flesta, m<strong>en</strong> det förekommer också att<br />
konflikterna ökar och att våld kommer in i bild<strong>en</strong> red<strong>an</strong> under<br />
graviditet<strong>en</strong>. I rapport<strong>en</strong> Barn i skugg<strong>an</strong> av våldet (Socialstyrels<strong>en</strong><br />
2002) beskrivs att missh<strong>an</strong>deln av mamm<strong>an</strong> i 80 proc<strong>en</strong>t av<br />
fall<strong>en</strong> började under graviditet<strong>en</strong> eller barnets första levnadsmånader.<br />
D<strong>en</strong> påfrestning som <strong>an</strong>komst<strong>en</strong> av ett barn k<strong>an</strong><br />
utgöra för parrelation<strong>en</strong> finns rikligt beskriv<strong>en</strong> i litteratur<strong>en</strong>. <strong>Att</strong><br />
d<strong>en</strong> ökade arbetsbörd<strong>an</strong>, oro och sömnlöshet, <strong>en</strong> förändrad<br />
parrelation etc. medför större påfrestningar än paret klarar av,<br />
framgår inte minst av att förhåll<strong>an</strong>devis många skiljer sig under<br />
småbarnsår<strong>en</strong>.<br />
Om konfliktnivån mell<strong>an</strong> föräldrarna blir så hög att d<strong>en</strong> leder<br />
till <strong>en</strong> vårdnadstvist medför separation<strong>en</strong> i de flesta fall ytterligare<br />
påfrestningar, eftersom de föräldrar som driver <strong>en</strong> vårdnadstvist<br />
ofta befinner sig i ett näst intill perm<strong>an</strong><strong>en</strong>t konflikttillstånd.<br />
Det uppstår ett negativt känsloklimat och som i vissa<br />
fall utvecklas till att bli <strong>en</strong> beständig del av barnets uppväxtvillkor<br />
och därig<strong>en</strong>om <strong>en</strong> styr<strong>an</strong>de faktor för personlighetsutveckling<strong>en</strong>.<br />
Rudolph Schaffer, professor i psykologi, hävdar att<br />
föräldrakonflikter är <strong>en</strong> av de mest destruktiva upplevelserna för<br />
barns m<strong>en</strong>tala hälsa. Detta gäller i synnerhet de konflikter som<br />
föregått <strong>en</strong> skilsmässa och som fortsätter i form av <strong>en</strong> vårdnadstvist<br />
(Rejmer 2003).<br />
Barn far inte illa bara av att bevittna fysiskt våld ut<strong>an</strong> också<br />
av verbala konflikter mell<strong>an</strong> föräldrarna. Äv<strong>en</strong> små barn uppfattar<br />
aggressivitet och ett negativt laddat känslomässigt klimat<br />
mell<strong>an</strong> föräldrarna. Eftersom barn föds med ett välutvecklat<br />
affektivt system, har äv<strong>en</strong> små barn god förmåga att uppfatta<br />
stämningar och känslor i sin omgivning.<br />
Våld och aggressivitet påverkar barnet direkt, m<strong>en</strong> det får<br />
också indirekta konsekv<strong>en</strong>ser g<strong>en</strong>om att det påverkar <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong><br />
mell<strong>an</strong> mamm<strong>an</strong> och barnet. En mamma som lever i ett<br />
kroniskt tillstånd av skräck, oro och/eller depression är dåligt<br />
rustad att möta sitt barns känslomässiga behov. Forskarna<br />
54
Levondosky & Graham-Berm<strong>an</strong>n (2000) har beskrivit missh<strong>an</strong>delns<br />
effekter på moderskapet. De m<strong>en</strong>ar att många kvinnor<br />
lider av ett komplext posttraumatiskt stressyndrom till följd av<br />
traumats kroniska natur. Depression, ångest och kraftlöshet,<br />
som ofta drabbar missh<strong>an</strong>dlade kvinnor, lägger hinder i väg<strong>en</strong><br />
för <strong>an</strong>knytning och samspel. Förutom att psykiska reaktioner<br />
påverkar <strong>an</strong>knytning och samspel, k<strong>an</strong> fysiska skador till följd av<br />
missh<strong>an</strong>deln göra det.<br />
Föräldrar med missbruksproblem<br />
Barn till föräldrar som missbrukar alkohol eller narkotika startar<br />
sitt liv i kris. Ett allvarligt missbruk börjar knappast under<br />
barnets första år ut<strong>an</strong> är något som pågått före graviditet<strong>en</strong> och<br />
ibl<strong>an</strong>d äv<strong>en</strong> under graviditet<strong>en</strong>. Det är alltså barn som red<strong>an</strong><br />
inn<strong>an</strong> de fötts, är utsatta för omsorgssvikt på grund av moderns<br />
missbruk. Beträff<strong>an</strong>de <strong>en</strong> del barn kommer socialtjänst<strong>en</strong> snabbt<br />
in i bild<strong>en</strong> och vissa blir omhändertagna i ett tidigt skede. Missbruk<br />
är det v<strong>an</strong>ligaste skälet till att barn omhändertas. Flertalet<br />
barn till föräldrar med missbruksproblem växer dock upp i sina<br />
ursprungsfamiljer.<br />
Det finns säkert ing<strong>en</strong> riskfaktor som påverkar föräldrafunktionerna<br />
mer än missbruk. Förmåg<strong>an</strong> att se barnet och dess behov<br />
hamnar i skugg<strong>an</strong> av föräldrarnas egna behov. Engagem<strong>an</strong>get i<br />
barnet k<strong>an</strong> p<strong>en</strong>dla från det extremt int<strong>en</strong>siva till noll och ing<strong>en</strong>ting.<br />
skriver Kari Killén i bok<strong>en</strong> Barndom<strong>en</strong> varar i g<strong>en</strong>erationer (2000).<br />
Det finns ett samb<strong>an</strong>d mell<strong>an</strong> missbruk och våld. Dessa problem<br />
har också <strong>en</strong> rad gem<strong>en</strong>samma drag som förnek<strong>an</strong>de av<br />
problemet och bagatellisering av d<strong>en</strong> belastning som barnet utsätts<br />
för. Hur stora riskerna är för barnet beror på hur allvarligt<br />
missbruket är och om båda eller bara d<strong>en</strong> <strong>en</strong>a föräldern<br />
missbrukar. M<strong>en</strong> äv<strong>en</strong> om bara d<strong>en</strong> <strong>en</strong>a föräldern missbrukar, är<br />
det inte givet att d<strong>en</strong> <strong>an</strong>dre förälderns omsorgsförmåga är tillräckligt<br />
bra. D<strong>en</strong> nyktra eller drogfria föräldern k<strong>an</strong> vara så<br />
pressad och upptag<strong>en</strong> av partnerns problem, att barnets behov<br />
hamnar i skymund<strong>an</strong>. I familjer där det finns missbruk störs<br />
55
<strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> också av hög stressnivå, oförutsägbarhet och<br />
otrygghet. Barnet k<strong>an</strong> också vara utsatt för både fysisk och<br />
psykisk försummelse.<br />
Det finns åtskilliga böcker om barn till missbrukare och<br />
många skildringar av konsekv<strong>en</strong>serna för barn<strong>en</strong>. Beskrivningarna<br />
gäller dock inte barn 0−2 år ut<strong>an</strong> lite äldre barn. <strong>Att</strong> missbruk<br />
påverkar äv<strong>en</strong> små barn och relation<strong>en</strong> mell<strong>an</strong> föräldrar och barn<br />
är dock tveklöst.<br />
Föräldrar med utvecklingsstörning<br />
Grupp<strong>en</strong> utvecklingsstörda är heterog<strong>en</strong> bero<strong>en</strong>de på orsak till<br />
utvecklingsstörning<strong>en</strong>, omfattning av funktionsnedsättning<strong>en</strong><br />
och vilka funktioner som skadats mest. Därmed blir också utvecklingsstörning<strong>en</strong>s<br />
konsekv<strong>en</strong>ser i föräldraskapet olika. Förutom<br />
att konsekv<strong>en</strong>serna varierar bero<strong>en</strong>de på hur själva<br />
utvecklingsstörning<strong>en</strong> ser ut, varierar de bero<strong>en</strong>de på hur förälderns<br />
eg<strong>en</strong> uppväxt varit, livsvillkor, möjligheterna till stöd från<br />
nätverket m.m.<br />
Forskning<strong>en</strong> om utvecklingsstörning och föräldraskap h<strong>an</strong>dlar<br />
näst<strong>an</strong> <strong>en</strong>bart om mödrar. Det finns ytterst få <strong>uppgift</strong>er om<br />
fäder med utvecklingsstörning eller om normalbegåvade män i<br />
familjer där kvinn<strong>an</strong> har <strong>en</strong> utvecklingsstörning. Äv<strong>en</strong> utvecklingsstörning<strong>en</strong>s<br />
konsekv<strong>en</strong>ser för barn<strong>en</strong> är dåligt belyst.<br />
Utvecklingsstörning<strong>en</strong> påverkar såväl kognitiva som sociala<br />
och känslomässiga funktioner, som i sin tur påverkar var<strong>an</strong>dra<br />
ömsesidigt. Samtliga dessa funktioner har betydelse i ett föräldraskap.<br />
Utvecklingsstörning<strong>en</strong> leder bl<strong>an</strong>d <strong>an</strong>nat till svårigheter<br />
att sätta sig in i <strong>an</strong>dra människors känslor, t<strong>an</strong>kar och<br />
behov. Särskilt svårt blir det för d<strong>en</strong> svagbegåvade föräldern att<br />
förstå det lilla barnet, som inte k<strong>an</strong> uttrycka sig med ord ut<strong>an</strong><br />
olika signaler måste tolkas av d<strong>en</strong> vuxne. Det ligger också i utvecklingsstörning<strong>en</strong>s<br />
natur att ha problem med det abstrakta<br />
tänk<strong>an</strong>det. Därmed k<strong>an</strong> det vara svårt för föräldern att förstå<br />
betydels<strong>en</strong> av <strong>an</strong>knytning och samspel eftersom känslor och relationer<br />
är abstrakta begrepp. Detsamma gäller förmåg<strong>an</strong> till<br />
empati, som också är nödvändig i ett föräldraskap.<br />
56
En förälder måste kunna uppfatta barnet som <strong>en</strong> <strong>en</strong>skild<br />
individ och se det som skiljt från sig själv. Personer med intellektuella<br />
funktionshinder k<strong>an</strong> ha svårt att göra d<strong>en</strong> åtskillnad<strong>en</strong>.<br />
Som förälder måste m<strong>an</strong> också kunna prioritera barns behov<br />
framför sina egna. Äv<strong>en</strong> detta är <strong>en</strong> svårighet för föräldrar med<br />
utvecklingsstörning.<br />
Relation<strong>en</strong> till barnet påverkas i hög grad av hur mycket<br />
stress som tillvaron innehåller. För svagbegåvade föräldrar k<strong>an</strong><br />
livet innehålla många påfrestningar i form av ekonomiska problem,<br />
arbetslöshet, dålig bostad och bo<strong>en</strong>demiljö, isolering och<br />
ut<strong>an</strong>förskap. Dessa faktorer utgör pålagringar som innebär att de<br />
samm<strong>an</strong>lagda riskfaktorerna för barn<strong>en</strong> blir många.<br />
Ofta ställs fråg<strong>an</strong>: Klarar föräldrar med utvecklingsstörning<br />
av att vara föräldrar? Ett svar skulle kunna vara att <strong>en</strong> förälder<br />
måste kunna ta huvud<strong>an</strong>svaret för sitt barn, fungera som <strong>en</strong><br />
vux<strong>en</strong> i förhåll<strong>an</strong>de till barnet och att föräldern måste kunna<br />
etablera <strong>en</strong> känslomässig relation till sitt barn. Klarar m<strong>an</strong> det,<br />
k<strong>an</strong> det finnas möjligheter att komp<strong>en</strong>sera olika brister i föräldraskapet<br />
g<strong>en</strong>om stöd från nätverket och insatser från samhället.<br />
M<strong>en</strong> bristerna får inte vara så stora att samhället i praktik<strong>en</strong><br />
har <strong>an</strong>svaret för vård, skydd, omsorg, fostr<strong>an</strong> etc. (Källa:<br />
Hindberg 2003).<br />
Psykisk sjukdom hos föräldern<br />
En förälder som är upptag<strong>en</strong> av egna svårigheter och k<strong>an</strong>ske<br />
dessutom påverkad av starka mediciner, är ofta inneslut<strong>en</strong> i sin<br />
eg<strong>en</strong> värld. Därmed blir det svårt för föräldern att klara av d<strong>en</strong><br />
finstämda interaktion som spädbarnet behöver för att utveckla <strong>en</strong><br />
trygg <strong>an</strong>knytning. (Broberg m.fl. 2003)<br />
Psykiska sjukdomar som k<strong>an</strong> påverka förmåg<strong>an</strong> till <strong>an</strong>knytning<br />
och samspel är depression, ångest, psykoser och personlighetsstörningar.<br />
Psykiska problem i samb<strong>an</strong>d med barnaföd<strong>an</strong>det har<br />
bl.a. beskrivits av Annemi Skerfving i rapport<strong>en</strong> Sårbara mödrar<br />
och späda barn. Följ<strong>an</strong>de text är hämtad ur d<strong>en</strong>na rapport (refer<strong>en</strong>serna<br />
utelämnade).<br />
57
58<br />
Tid<strong>en</strong> kring graviditet och förlossning och hela spädbarnstid<strong>en</strong> är<br />
<strong>en</strong> psykiskt påfrest<strong>an</strong>de period för kvinn<strong>an</strong>, <strong>en</strong> period då psykiska<br />
problem ofta debuterar eller återkommer. Upplevelser och traum<strong>an</strong><br />
från barndom och uppväxt aktualiseras ofta åter och bidrar till <strong>en</strong><br />
ökad psykisk sårbarhet hos d<strong>en</strong> gravida eller nyblivna modern.<br />
Närmare <strong>en</strong> femtedel av alla förstföderskor reagerar med psykiska<br />
symtom under d<strong>en</strong>na period.<br />
Övergång<strong>en</strong> till föräldraskapet innebär <strong>en</strong> kris, som k<strong>an</strong> uppfattas<br />
som positiv eller negativ bero<strong>en</strong>de på hur de nyblivna<br />
föräldrarna möter d<strong>en</strong> ökade arbetsbörd<strong>an</strong>, d<strong>en</strong> psykologiska <strong>an</strong>spänning<strong>en</strong><br />
och förändringarna i parrelation<strong>en</strong>. De psykiatriska<br />
problem som uppträder under d<strong>en</strong>na period, som brukar kallas<br />
post partum – efter förlossning<strong>en</strong> – skiljer sig inte från <strong>an</strong>dra, m<strong>en</strong><br />
är så v<strong>an</strong>liga att det <strong>an</strong>ses att de bör beh<strong>an</strong>dlas som <strong>en</strong> separat<br />
företeelse.<br />
Post partum depression beräknas förekomma hos ungefär 8−15<br />
proc<strong>en</strong>t av alla nyblivna mödrar. Återkomm<strong>an</strong>de i studier om post<br />
partum depressioner är ömsesidighet<strong>en</strong> i mödrarnas och barn<strong>en</strong>s<br />
svårigheter, att mödrarnas depressioner påverkar relation<strong>en</strong> till<br />
barnet och barnets bete<strong>en</strong>de i sin tur påverkar mamm<strong>an</strong>s depression.<br />
Brister i relation<strong>en</strong> mell<strong>an</strong> föräldrarna och ambival<strong>en</strong>s till<br />
barnet är också tem<strong>an</strong> i många av studierna. Om modern får <strong>en</strong><br />
depression i samb<strong>an</strong>d med förlossning<strong>en</strong> löper äv<strong>en</strong> fadern risk att<br />
drabbas av psykiska problem.<br />
<strong>Att</strong> kvinnor får psykoser i samb<strong>an</strong>d med att de föder barn är<br />
ov<strong>an</strong>ligt, det inträffar bara i ett till två fall per tus<strong>en</strong> förlossningar.<br />
Kvinnor som tidigare har haft psykoser eller som har <strong>en</strong> ärftlig<br />
belastning när det gäller psykossjukdomar är särskilt i riskzon<strong>en</strong> för<br />
post partum psykos.<br />
Om <strong>en</strong> nybliv<strong>en</strong> mamma drabbas av svåra psykiska problem<br />
under d<strong>en</strong> period då hon skall ta h<strong>an</strong>d om ett nyfött barn, får det<br />
konsekv<strong>en</strong>ser för h<strong>en</strong>nes sätt att bemöta och sköta barnet. En<br />
bristfällig känslomässig <strong>an</strong>knytning, brister i förmåg<strong>an</strong> till stöd och<br />
inkänn<strong>an</strong>de hos modern eller ”the mothering person” k<strong>an</strong> påverka<br />
barnets utveckling negativt. Psykisk hälsa under spädbarnstid<strong>en</strong><br />
<strong>an</strong>ses vara <strong>en</strong> av nycklarna till att förebygga ohälsa under rest<strong>en</strong> av<br />
livet. Behovet av stödinsatser av olika slag, samspelsbeh<strong>an</strong>dling och<br />
familjesamtal är därför stort och ger ofta goda resultat.<br />
I rapport<strong>en</strong> Späda barn och sårbara mödrar beskriver Kay Karlsson<br />
ett samverk<strong>an</strong>sprojekt mell<strong>an</strong> psykiatrin i Stockholm södra sjukvårdsområde<br />
och spädbarnsverksamhet<strong>en</strong> Mask<strong>an</strong>. Projektet<br />
utvecklades mot bakgrund av att <strong>en</strong> väx<strong>an</strong>de grupp inom vux<strong>en</strong><br />
psykiatrin är nyblivna mödrar. Vux<strong>en</strong>psykiatrin saknar dock<br />
resurser och adekvat kunskap om d<strong>en</strong> del av kris<strong>en</strong> som är rela-
terad till föräldrabliv<strong>an</strong>dets dynamik. Modern k<strong>an</strong> alltså inte få<br />
d<strong>en</strong> hjälp hon behöver för att så snabbt som möjligt etablera <strong>en</strong><br />
god relation till sitt späda barn. Det är däremot huvud<strong>uppgift</strong><strong>en</strong><br />
för spädbarnsverksamheterna. Beh<strong>an</strong>dling<strong>en</strong> syftar till att påverka<br />
det konkreta samspelet mell<strong>an</strong> barnet och föräldern så att<br />
<strong>en</strong> utveckling i positiv riktning k<strong>an</strong> komma igång. <strong>Att</strong> mamm<strong>an</strong><br />
får beh<strong>an</strong>dling för sina psykiska problem inom vux<strong>en</strong>psykiatrin<br />
behöver inte leda till att äv<strong>en</strong> relation<strong>en</strong> till barnet förbättras.<br />
Enligt <strong>en</strong> artikel (Weinberg K m.fl. 1998) sker förändringar i<br />
sättet att samspela med sitt barn <strong>en</strong>dast då m<strong>an</strong> direkt arbetar<br />
med kommunikationsmönstret. Nyblivna deprimerade mödrar<br />
mådde i sig själva mycket bättre efter avslutad kognitiv terapibeh<strong>an</strong>dling,<br />
m<strong>en</strong> för barnet blev det ing<strong>en</strong> förändring. Trots att<br />
mödrarnas depression hade lättat, kvarstod det bristfälliga sättet<br />
att samspela med barnet.<br />
I samb<strong>an</strong>d med projektstart<strong>en</strong> gjordes <strong>en</strong> kartläggning som<br />
visade att det år 2002 föddes 94 barn till 91 mödrar som var<br />
pati<strong>en</strong>ter inom Psykiatrin Södra. Av dessa deltog nio mödrar och<br />
deras barn i Mask<strong>an</strong>s verksamhet under projekttid<strong>en</strong>. När det<br />
gäller ytterligare 11 mödrar f<strong>an</strong>ns <strong>uppgift</strong>er om att de erhållit<br />
beh<strong>an</strong>dling som involverade barn<strong>en</strong> inom vux<strong>en</strong>psykiatrin. För<br />
de övriga 72 mödrarna och deras 74 barn saknas <strong>uppgift</strong> om<br />
huruvida beh<strong>an</strong>dling<strong>en</strong> på något sätt berört föräldraskapet och<br />
barn<strong>en</strong>. Ordet barn finns överhuvudtaget inte nämnt i pati<strong>en</strong>tregistret.<br />
Det påtagligaste resultatet av projektet, som alltså innefattade<br />
nio mor-barn-par, är erfar<strong>en</strong>het<strong>en</strong> hos alla inbl<strong>an</strong>dade att<br />
ett samarbete inte bara är möjligt ut<strong>an</strong> också nödvändigt när <strong>en</strong><br />
mamma får allvarliga psykiska problem i samb<strong>an</strong>d med barnaföd<strong>an</strong>de.<br />
(Karlsson 2004)<br />
Refer<strong>en</strong>ser<br />
Broberg, Anders, Almqvist, Kjerstin och Tjus, Tomas: Klinisk barnpsykologi.<br />
Utveckling på avvägar. Natur och Kultur 2003.<br />
Hindberg, Barbro: Barn till föräldrar med utvecklingsstörning. Gothia 2003.<br />
Levondosky & Graham-Berm<strong>an</strong>n: Trauma <strong>an</strong>d par<strong>en</strong>ting in battered wom<strong>en</strong>.<br />
Journal of aggression, maltreatm<strong>en</strong>t <strong>an</strong>d trauma.Vol. 3 nr 1/2000.<br />
Killén, Kari: Barndom<strong>en</strong> varar i g<strong>en</strong>erationer. Wahlström & Widstr<strong>an</strong>d 2000.<br />
59
Karlsson, Kay: Späda barn och sårbara mödrar. Stockholms läns l<strong>an</strong>dsting.<br />
FoU 04-03.<br />
Rejmer, Annika: Vårdnadstvister. Sociologiska institution<strong>en</strong>, Lunds universitet.<br />
2003.<br />
Skerfving, Annemi: Sårbara mödrar och späda barn. Stockholms läns l<strong>an</strong>dsting.<br />
FoU-<strong>en</strong>het<strong>en</strong> 2004.<br />
Socialstyrels<strong>en</strong>: Barn i skugg<strong>an</strong> av våldet. Artikelnr 2002-124-18.<br />
Weinberg, K. m.fl.: The Impact of Maternal Psychiatric Illness on Inf<strong>an</strong>t Developm<strong>en</strong>t.<br />
J Clin Pshyciatry 59/suppl. 1998.<br />
60
Symtom på och konsekv<strong>en</strong>ser av<br />
brister i <strong>an</strong>kytning<strong>en</strong><br />
Vi vet idag att <strong>en</strong> nära känslomässig <strong>an</strong>knytning mell<strong>an</strong> barnet<br />
och dess föräldrar, eller <strong>an</strong>n<strong>an</strong> primär vårdare, är <strong>en</strong> nödvändighet<br />
för barnets psykiska hälsa och utveckling. ”Brist på stimul<strong>an</strong>s<br />
och nära samspel med <strong>en</strong> kontinuerlig <strong>an</strong>knytningsperson<br />
äv<strong>en</strong>tyrar barnets hela utveckling och överlevnad” (Broberg, A.<br />
m.fl. 2003) Med t<strong>an</strong>ke på <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong>s c<strong>en</strong>trala roll för barnets<br />
utveckling, är det viktigt att se och förstå när <strong>en</strong> <strong>an</strong>knytning<br />
mell<strong>an</strong> barnet och dess primära vårdare inte kommer till stånd<br />
eller när d<strong>en</strong> innehåller såd<strong>an</strong>a brister att barnet skadas. Ibl<strong>an</strong>d är<br />
det upp<strong>en</strong>bart att det förekommer problem i <strong>an</strong>knytning och<br />
samspel, m<strong>en</strong> ofta är teckn<strong>en</strong> diffusa och svårtydda.<br />
Svårt att upptäcka brister i <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong><br />
<strong>Att</strong> upptäcka att något inte fungerar i <strong>an</strong>knytning och samspel är<br />
svårt, om inte föräldrarna har upp<strong>en</strong>bara problem som påverkar<br />
deras kommunikationsförmåga. Det är mycket som ryms inom<br />
normalutveckling<strong>en</strong> och gräns<strong>en</strong> till det som k<strong>an</strong> betraktas som<br />
avvik<strong>an</strong>de utveckling är ofta diffus. Detta gäller i synnerhet små<br />
barn, som säll<strong>an</strong> uppvisar specifika symtom på att de far illa.<br />
Särskilt symtom på psykisk ohälsa är ov<strong>an</strong>liga hos små barn. De<br />
k<strong>an</strong> signalera att de inte mår bra, m<strong>en</strong> många barn uppvisar inga<br />
symtom alls, vilket dock inte betyder att de inte påverkats.<br />
Omsorgssvikt k<strong>an</strong> påverka utveckling<strong>en</strong> långt inn<strong>an</strong> barn uppvisar<br />
några teck<strong>en</strong> på avvik<strong>an</strong>de utveckling.<br />
Ut<strong>an</strong> närmare kontakt med mor och barn k<strong>an</strong> m<strong>an</strong> säll<strong>an</strong><br />
avgöra om avvikels<strong>en</strong> eg<strong>en</strong>tlig<strong>en</strong> ryms inom normalspektrat, om<br />
d<strong>en</strong> k<strong>an</strong> förklaras av att barnet är s<strong>en</strong>t utvecklat, av kulturella<br />
skillnader, barnets personlighet, att barnet är sjukt eller funktionshindrat<br />
etc. eller om det är fråga om <strong>en</strong> avvikelse som beror<br />
61
på brister i <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> eller någon <strong>an</strong>n<strong>an</strong> form av omsorgssvikt.<br />
En svårighet när det gäller att se hur <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> fungerar<br />
är att d<strong>en</strong> k<strong>an</strong> verka vara normal i vardagliga situationer, som<br />
inte innehåller stress. Det är först när situation<strong>en</strong> innehåller krav,<br />
stress, komplikationer etc. som <strong>an</strong>knytningssystemet blir tydligt.<br />
Det är lättare att upptäcka brister i <strong>an</strong>knytning och samspel<br />
om föräldern har egna problem i form av t.ex. missbruk, psykisk<br />
sjukdom eller utvecklingsstörning. Om några påtagliga psykosociala<br />
problem inte finns i familj<strong>en</strong>, om yt<strong>an</strong> är snygg och prydlig,<br />
är det svårare att se <strong>an</strong>knytningsproblem. De familjerna<br />
kommer inte till socialtjänst<strong>en</strong>s kännedom när barn<strong>en</strong> är små.<br />
Däremot k<strong>an</strong> de bli aktuella inom socialtjänst<strong>en</strong> s<strong>en</strong>are, när<br />
barn<strong>en</strong> börjar visa tydligare symtom.<br />
Symtom på brister i <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong><br />
Det finns vissa teck<strong>en</strong> som k<strong>an</strong> bero på brister i <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong><br />
som avvik<strong>an</strong>de vikt- och längdutveckling, mat- och sömnproblem,<br />
brister i d<strong>en</strong> fysiska omvårdnad<strong>en</strong>, dålig ögonkontakt,<br />
utvecklingsförs<strong>en</strong>ingar, stel mimik och spända, alternativt slappa<br />
muskler. Dessa teck<strong>en</strong> k<strong>an</strong> tyda på att det finns problem i<br />
<strong>an</strong>knytning och samspel, m<strong>en</strong> d<strong>en</strong> bakomligg<strong>an</strong>de orsak<strong>en</strong> k<strong>an</strong><br />
också vara någon <strong>an</strong>n<strong>an</strong>. Vad som orsakar symtom<strong>en</strong> bör alltid<br />
utredas.<br />
Små barn k<strong>an</strong> reagera med depression, särskilt om mamm<strong>an</strong><br />
själv är deprimerad. De k<strong>an</strong> bli passiva, sluta att försöka få kontakt,<br />
gnälla och gråta. De ger helt <strong>en</strong>kelt upp och sluter sig inom<br />
sig själva.<br />
Förälderns sätt att tala om sitt barn k<strong>an</strong> också ge betydelsefull<br />
information. Uttrycker mamm<strong>an</strong> positiva känslor g<strong>en</strong>temot<br />
barnet? Har hon positiva förväntningar på det, eller tycker hon<br />
att barnet mest är besvärligt? Verkar hon likgiltig inför barnet?<br />
Hur uppfattar hon barnets personlighet och utveckling etc.?<br />
Teck<strong>en</strong> som tyder på omsorgssvikt är att föräldern inte sköter<br />
sina kontakter med BVC, inte kommer på kontroller eller följer<br />
62
vaccinationsprogram och, om barnet är sjukt, inte sköter medicinering<br />
eller följer medicinska råd.<br />
Margareta Berg Brodén, leg. psykolog och leg. psykoterapeut,<br />
har lång erfar<strong>en</strong>het av beh<strong>an</strong>dling av störda mor−barnrelationer.<br />
I sin bok Mor och barn i ing<strong>en</strong>m<strong>an</strong>sl<strong>an</strong>d (1989) beskriver hon bl<strong>an</strong>d<br />
<strong>an</strong>nat teck<strong>en</strong> på relationsstörningar hos mor och barn. Beskrivning<strong>en</strong><br />
bygger på h<strong>en</strong>nes kliniska erfar<strong>en</strong>het från Viktoriagård<strong>en</strong><br />
i Malmö – <strong>en</strong> beh<strong>an</strong>dlings<strong>en</strong>het för spädbarnsfamiljer. Ned<strong>an</strong>stå<strong>en</strong>de<br />
text är <strong>en</strong> samm<strong>an</strong>fattning av bok<strong>en</strong>s kapitel ”Teck<strong>en</strong> på<br />
relationsstörningar hos mor och barn”.<br />
Störningar i nyföddhetsperiod<strong>en</strong> uttrycks främst g<strong>en</strong>om<br />
barnets grundlägg<strong>an</strong>de personlighet. Barn<strong>en</strong> k<strong>an</strong> grovt sett indelas<br />
i två grupper; de som i huvudsak har ett passivt och de<br />
som har ett aktivt förhållningssätt. Barn k<strong>an</strong> sägas reagera på<br />
brister g<strong>en</strong>om att förstärka sitt bete<strong>en</strong>demönster; det livliga och<br />
aktiva barnet blir hyperaktivt och det lugna barnet blir passivt.<br />
Margareta Berg Brodén beskriver hur de överdrivet aktiva spädbarnet<br />
k<strong>an</strong> påverka relation<strong>en</strong> till föräldrarna. Barn<strong>en</strong> beskrivs<br />
som g<strong>en</strong>erellt spända och med okoordinerads motorik. De har<br />
svårt att komma till ro, slappnar inte av i moderns famn ut<strong>an</strong><br />
söker snarare undvika kroppskontakt. De avvisar äv<strong>en</strong> ögonkontakt.<br />
Det sociala le<strong>en</strong>det utlöses säll<strong>an</strong> och har ofta slocknat.<br />
Det är svårt att få igång <strong>en</strong> dialog med dem, eftersom de snabbt<br />
avbryter eller avvisar kontaktförsök. De blir lätt överstimulerade,<br />
ger ett allmänt intryck av att vara otillfredsställda och skriker<br />
ofta. Matproblem är v<strong>an</strong>liga hos dessa barn. De har också svårt<br />
att somna, sover korta stunder och oregelbundet. Barn<strong>en</strong> uppfattas<br />
som ”jobbiga” och äv<strong>en</strong> som ”elaka”. Föräldrarna är<br />
många gånger slutkörda av nattvak och av att ständigt mata,<br />
trösta och söva.<br />
De överdrivet aktiva barn<strong>en</strong>, som mot slutet av det första året<br />
visar brist<strong>an</strong>de <strong>an</strong>knytning, är i riskzon<strong>en</strong> för svårare kontaktstörningar.<br />
De är mer inställda på m<strong>an</strong>ipulation än på att bygga<br />
relationer. De är oroliga och rastlösa och söker ständigt ny<br />
stimul<strong>an</strong>s. De blir ofta tidigt ”självständiga” och söker sig bort<br />
från modern. De kräver mycket tillsyn för att inte komma till<br />
skada och reagerar inte på separationer. Vid återför<strong>en</strong>ing med<br />
modern är de avvis<strong>an</strong>de eller likgiltiga. Dessa barn har inte<br />
63
modern som sin fasta bas och hon blir inte <strong>en</strong> trygg person som<br />
de k<strong>an</strong> dela känslor och upplevelser med. Barnets överaktivitet<br />
k<strong>an</strong> ses som ett sätt att h<strong>an</strong>tera brister i miljön; de blir upptagna<br />
av materiella värd<strong>en</strong> och avskärmar sig från känslor och mänsklig<br />
kontakt.<br />
Ett barn som aktivt avvisar sin mor g<strong>en</strong>om att exempelvis<br />
matvägra, dra sig und<strong>an</strong> kroppskontakt eller g<strong>en</strong>om att skrika<br />
oupphörligt väcker känslor av hjälplöshet, som modern h<strong>an</strong>terar<br />
g<strong>en</strong>om att dra sig und<strong>an</strong> barnet känslomässigt. Ju mer barnet<br />
kräver, desto mindre får det och <strong>en</strong> ond cirkel etableras. Hos d<strong>en</strong><br />
<strong>an</strong>dra personlighetstyp<strong>en</strong> – de överdrivet passiva och hämmade<br />
barn<strong>en</strong> – kännetecknas störningarna i relation till modern främst<br />
av motorisk hämning och att de drar sig und<strong>an</strong> från kontakt. De<br />
är osedv<strong>an</strong>ligt stillsamma och <strong>an</strong>dning<strong>en</strong> är ytlig. De ger intrycka<br />
av att ”gå på sparlåga”. Barn<strong>en</strong> sträcker inte ut armarna efter<br />
saker eller undersöker dem med händerna. De har dålig huvudkontroll,<br />
visar ing<strong>en</strong> vilja att komma upp och är slappa. Mimik<strong>en</strong><br />
är fattig och de förs<strong>en</strong>as i sin motoriska utveckling. De passiva<br />
barn<strong>en</strong> beter sig ”stumt” när de hålls mot kropp<strong>en</strong>. Brist<strong>en</strong> på<br />
kroppsligt g<strong>en</strong>svar gör att de känns tunga att bära.<br />
Dessa barn undviker ögonkontakt, blundar eller vänder bort<br />
huvudet. De tittar i fjärr<strong>an</strong> och något möte kommer inte till<br />
stånd. Brist<strong>en</strong> på uthållighet i ögonkontakt<strong>en</strong> gör att någon<br />
dialog inte utvecklas, förmåg<strong>an</strong> till samspel blir förs<strong>en</strong>ad och<br />
kontaktutveckling<strong>en</strong> avst<strong>an</strong>nar.<br />
De passiva barn<strong>en</strong> upplevs ofta som snälla, självständiga och<br />
lättskötta. De skriker säll<strong>an</strong> och påkallar inte någons uppmärksamhet.<br />
Om de inte får sina behov tillfredsställda ger de lätt upp.<br />
Joller förekommer säll<strong>an</strong>. Inte heller i matsituation<strong>en</strong> visar dessa<br />
barn teck<strong>en</strong> på lust eller intresse. Vak<strong>en</strong>hetsgrad<strong>en</strong> är låg, de<br />
reagerar svagt på stimuli och ger allmänt ett ”självförsörj<strong>an</strong>de”<br />
intryck. Detta k<strong>an</strong> vara funktionellt exempelvis för <strong>en</strong> deprimerad<br />
mamma, vilket gör att mödrarna inte så ofta söker hjälp.<br />
Margareta Berg Brodén skriver samm<strong>an</strong>fattningsvis:<br />
Därför är det <strong>an</strong>geläget att de som professionellt arbetar med<br />
spädbarn uppmärksammar dessa tidiga teck<strong>en</strong> på avskärmning hos<br />
barnet, så att m<strong>an</strong> så tidigt som möjligt k<strong>an</strong> bryta d<strong>en</strong> onda cirkeln.<br />
M<strong>an</strong> k<strong>an</strong> inte slå sig till ro med att det kommer att gå över.<br />
64
Passivitet, som ett sätt för barnet att h<strong>an</strong>tera sin oro, är ett försvarsmönster<br />
som k<strong>an</strong> förändras, t.ex. g<strong>en</strong>om <strong>en</strong> förändrad hållning<br />
hos föräldrarna eller g<strong>en</strong>om att <strong>an</strong>dra vuxna ”ser barnet” och uppmärksammar<br />
dess behov. Om ing<strong>en</strong> förändring sker går barnets<br />
utveckling mot <strong>en</strong> alltmer ökad avskärmning, och bete<strong>en</strong>det får så<br />
småningom form<strong>en</strong> av <strong>en</strong> m<strong>an</strong>ifest kontaktstörning.<br />
Margareta Berg Brodén har äv<strong>en</strong> indelat mödrarna i olika kategorier;<br />
de regisser<strong>an</strong>de, de avskärmade och de nyckfulla mödrarna.<br />
Vidare beskriver hon problem hos mödrarna, som k<strong>an</strong><br />
orsaka svårigheter i relation till barn<strong>en</strong>. I sin samm<strong>an</strong>fattning<br />
<strong>an</strong>ger hon följ<strong>an</strong>de riskfaktorer:<br />
• Psykiska eller somatiska besvär under graviditet och spädbarnstid<br />
• Tidigare traumatiska graviditeter och förlossningar<br />
• Barn som dött under tidigare graviditet, förlossning eller<br />
• nyföddhetsperiod<br />
• Svår förlossning<br />
• Sjukt, skadat eller prematurt barn<br />
• Svåra amningsproblem<br />
• Separation när barnet var nyfött<br />
• Dåligt förhåll<strong>an</strong>de till barnafadern<br />
• Brister i d<strong>en</strong> kvinnliga id<strong>en</strong>titet<strong>en</strong><br />
• Störda föräldrarelationer<br />
• Tidigare psykiska besvär<br />
• Begåvningsh<strong>an</strong>dikapp<br />
• Svår och instabil social situation<br />
• Social isolering<br />
• Missbruksproblem<br />
De flesta som beh<strong>an</strong>dlats på Viktoriagård<strong>en</strong> har <strong>en</strong> eller flera av<br />
ov<strong>an</strong>stå<strong>en</strong>de belastningsfaktorer, ut<strong>an</strong> att de k<strong>an</strong> beskrivas som<br />
direkta orsaker till relationsstörningarna. Bakgrund<strong>en</strong> är mer<br />
komplex och riskfaktorerna skall snarast ses som omständigheter<br />
som ökar sårbarhet<strong>en</strong> i barnaföd<strong>an</strong>deperiod<strong>en</strong> (Brodén 1989).<br />
65
Konsekv<strong>en</strong>ser av brister i <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong><br />
I Brobergs m.fl. bok samm<strong>an</strong>fattas betydels<strong>en</strong> av brister i d<strong>en</strong><br />
tidiga <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> för d<strong>en</strong> fortsatta utveckling<strong>en</strong> på följ<strong>an</strong>de<br />
sätt:<br />
• Mindre lyhört föräldraskap i allmänhet, och omsorgssvikt i<br />
synnerhet, under barnets första levnadsår ökar s<strong>an</strong>nolikhet<strong>en</strong><br />
för utveckling av otrygg <strong>an</strong>knytning under barnets <strong>an</strong>dra<br />
levnadsår.<br />
• Otrygg <strong>an</strong>knytning utgör <strong>en</strong> riskfaktor för olika negativa<br />
utfall avse<strong>en</strong>de känslomässig och social utveckling åtminstone<br />
under förskole- och skolår<strong>en</strong>.<br />
• I synnerhet desorg<strong>an</strong>iserad <strong>an</strong>knytning är <strong>en</strong> riskfaktor för<br />
att utveckla psykopatologi s<strong>en</strong>are i livet.<br />
En typ av skada orsakad av omsorgssvikt och trauma, som kommit<br />
att uppmärksammas allt mer är skador i hjärn<strong>an</strong>. Eftersom<br />
hjärn<strong>an</strong> inte är fullt utvecklad och org<strong>an</strong>iserad vid födels<strong>en</strong>,<br />
påverkas d<strong>en</strong> starkt av barnets upplevelser under de första år<strong>en</strong>.<br />
Exempelvis sätter stress, trauma och försummelse spår. Det är<br />
inte bara g<strong>en</strong>etiska faktorer som styr hjärn<strong>an</strong>s utveckling, ut<strong>an</strong><br />
också barnets erfar<strong>en</strong>heter och interaktion med omvärld<strong>en</strong>. De<br />
delar av hjärn<strong>an</strong> som inte <strong>an</strong>vänds och stimuleras skalas bort i<br />
treårsåldern. Därefter är det svårt att påverka hjärn<strong>an</strong>, äv<strong>en</strong> om<br />
d<strong>en</strong> är plastisk och k<strong>an</strong> förändras.<br />
Omhändertag<strong>an</strong>de av barn görs säll<strong>an</strong> när barn<strong>en</strong> är små.<br />
Barn som så småningom placeras i familjhem har därför red<strong>an</strong><br />
ett mönster för relater<strong>an</strong>det till <strong>an</strong>dra människor – d<strong>en</strong> inre<br />
arbetsmodell<strong>en</strong>. Det betyder att barn som är äldre än ett par år<br />
och som får nya föräldrar g<strong>en</strong>om t.ex. adoption eller placering i<br />
familjehem, red<strong>an</strong> k<strong>an</strong> ha <strong>en</strong> arbetsmodell för hur relation<strong>en</strong> till<br />
föräldrar skall fungera. D<strong>en</strong> modell<strong>en</strong> <strong>an</strong>vänder de sig omedvetet<br />
av i förhåll<strong>an</strong>de till de nya föräldrarna. Om d<strong>en</strong>na modell bygger<br />
på exempelvis misstro och ut<strong>an</strong>förskap riskerar barnet att förlora<br />
förmåg<strong>an</strong> att uppfatta de positiva möjligheter som <strong>en</strong> familjehemsförälder<br />
k<strong>an</strong> erbjuda. D<strong>en</strong> arbetsmodell som utvecklats i<br />
66
tidig ålder införlivas som ett varaktigt mönster i personlighet<strong>en</strong><br />
och är svår att förändra.<br />
Hur barnet påverkas beror inte bara på de faktiska förhåll<strong>an</strong>d<strong>en</strong>a<br />
och vad barnet utsatts för ut<strong>an</strong> också på barnets personlighet<br />
och resurser. Konsekv<strong>en</strong>serna varierar bero<strong>en</strong>de på<br />
faktorer som barnets temperam<strong>en</strong>t, utvecklingsstadium, hälsa<br />
m.m. Ett fysiskt och psykiskt starkt barn klarar påfrestningar<br />
bättre än ett ängsligt och i olika avse<strong>en</strong>d<strong>en</strong> svagt barn. Barns<br />
förmåga att klara sig ”mot alla odds” varierar alltså. Det faktum<br />
att det finns barn som klarar sig ”trots allt” får dock inte leda till<br />
att m<strong>an</strong> inte ingriper ut<strong>an</strong> låter barn fara illa i hopp om de är<br />
kapabla och har tillräcklig motståndskraft. Alla barn − både de<br />
svaga och de med mycket egna resurser − har rätt till <strong>en</strong> bra<br />
barndom.<br />
Konsekv<strong>en</strong>serna för barn<strong>en</strong> varierar också bero<strong>en</strong>de på faktorer<br />
i omgivning<strong>en</strong> som föräldrarnas relation, om barnet har<br />
tillgång till <strong>an</strong>dra psykologiskt viktiga personer och familj<strong>en</strong>s<br />
socioekonomiska situation.<br />
<strong>Att</strong> bedöma ”påtaglig risk”<br />
Enligt Lag<strong>en</strong> med särskilda bestämmelser om vård av unga<br />
(LVU) skall barn omhändertas om ”påtaglig risk för att d<strong>en</strong><br />
unges hälsa eller utveckling skadas” föreligger. Anders Broberg<br />
m<strong>en</strong>ar att påtaglig risk för skada är något <strong>an</strong>nat för 0−3-åringar<br />
än det är för äldre barn. ”När det gäller små barn måste skada<br />
definieras som störning i utvecklingsprocess<strong>en</strong> som − om d<strong>en</strong><br />
inte åtgärdas − riskerar att leda till bete<strong>en</strong>derubbningar. Vi k<strong>an</strong><br />
aldrig säga säkert hur något kommer att bli, m<strong>en</strong> vi k<strong>an</strong> uttala oss<br />
om risk<strong>en</strong> för att det kommer att bli på ett visst sätt.”<br />
Kulturella skillnader<br />
<strong>Att</strong> avgöra vad som ryms inom normalspektrat k<strong>an</strong> vara särskilt<br />
komplicerat om familj<strong>en</strong> kommer från <strong>en</strong> <strong>an</strong>n<strong>an</strong> kultur. Två<br />
socialsekreterare som arbetar i T<strong>en</strong>sta sa i <strong>en</strong> intervju:<br />
67
68<br />
Om barn<strong>en</strong> är utvecklingsförs<strong>en</strong>ade i det här området, reagerar<br />
m<strong>an</strong> inte förrän de är i fyrafemårsåldern. M<strong>an</strong> föreställer sig att utvecklingsförs<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
k<strong>an</strong> förklaras av kulturskillnader och på att<br />
barnet måste lära sig två språk.<br />
Anknytningsteorin och metoderna för att bedöma <strong>an</strong>knytning är<br />
utvecklade och <strong>an</strong>vänds i västvärld<strong>en</strong>. Det är inte självklart att de<br />
är relev<strong>an</strong>ta äv<strong>en</strong> i kulturer med <strong>en</strong> helt <strong>an</strong>n<strong>an</strong> syn på familj och<br />
barn. En viktig skillnad mell<strong>an</strong> olika kulturer är om samhället<br />
företrädesvis har <strong>en</strong> individualistisk eller kollektivistisk syn på<br />
individ<strong>en</strong>. I det individualistiska samhället är d<strong>en</strong> <strong>en</strong>skilda<br />
människ<strong>an</strong> det primära och hon uppfostras till att bli fri och<br />
obero<strong>en</strong>de. I d<strong>en</strong> kollektiva ideologin är grupp<strong>en</strong>, oftast familj<strong>en</strong><br />
och släkt<strong>en</strong>, det primära. Individ<strong>en</strong> är <strong>en</strong> självklar del av grupp<strong>en</strong><br />
och uppfostras till att <strong>an</strong>passa sig, vara lojal mot och ta <strong>an</strong>svar<br />
för grupp<strong>en</strong>. I det individualistiska samhället lever m<strong>an</strong> i<br />
allmänhet i kärnfamiljer och i det kollektivistiska i så kallade utvidgade<br />
familjer. Såd<strong>an</strong>a skillnader får självfallet konsekv<strong>en</strong>ser<br />
för hur m<strong>an</strong> ser på små barns behov av <strong>an</strong>knytning och hur<br />
<strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> bör utformas.<br />
När m<strong>an</strong> jobbar med familjer med inv<strong>an</strong>drarbakgrund måste m<strong>an</strong><br />
ha kunskap om <strong>an</strong>dra kulturer och veta vad som är normalt där.<br />
Med<strong>an</strong> vi ser det som viktigt att barn knyter <strong>an</strong> till <strong>en</strong> person, är det<br />
i vissa afrik<strong>an</strong>ska kulturer v<strong>an</strong>ligt att barnet flyttas runt mell<strong>an</strong> olika<br />
släktingar. Om det alltid är skadligt att utsätta barn för många<br />
separationer, skulle näst<strong>an</strong> hela d<strong>en</strong> afrik<strong>an</strong>ska befolkning<strong>en</strong> ha<br />
psykiska problem.<br />
Ur intervju med två socialsekreterare i T<strong>en</strong>sta<br />
Refer<strong>en</strong>ser<br />
Berg Brodén, Margareta: Mor och barn i ing<strong>en</strong>m<strong>an</strong>sl<strong>an</strong>d. Almqvist & Wiksell<br />
1989.<br />
Broberg, Anders, Almqvist, Kjerstin och Tjus, Tomas: Klinisk barnpsykologi.<br />
Utveckling på avvägar. Natur och Kultur 2003.
Psykologiska utredningsmetoder<br />
Av Pia Risholm Moth<strong>an</strong>der, specialist i klinisk psykologi och lektor vid<br />
Psykologiska Institution<strong>en</strong>, Stockholms universitet.<br />
Beslut som h<strong>an</strong>dlar om att värdera föräldrars omsorgsförmåga är<br />
svåra att fatta. De griper in i familjers innersta kärna och får ofta<br />
långtgå<strong>en</strong>de konsekv<strong>en</strong>ser för alla berörda. Därför måste<br />
beslut<strong>en</strong> vara välgrundade. Personal inom hälso- och sjukvård<strong>en</strong><br />
upplever emellertid ofta att bedömningar om föräldrars omsorgsförmåga<br />
är så svåra att göra att m<strong>an</strong> värjer sig mot att bli<br />
inbl<strong>an</strong>dad. Helst vill m<strong>an</strong> att socialtjänst<strong>en</strong>, som har det formella<br />
<strong>an</strong>svaret, <strong>en</strong>samma ska h<strong>an</strong>dlägga dessa är<strong>en</strong>d<strong>en</strong>. Detta är<br />
olyckligt för alla inbl<strong>an</strong>dade, inte minst för barn<strong>en</strong>. Frågeställningarna<br />
om föräldrars omsorgsförmåga ryms ofta i skärningspunkt<strong>en</strong><br />
mell<strong>an</strong> socialtjänst och psykiatri. Inte säll<strong>an</strong> ställs<br />
socialtjänst<strong>en</strong>s personal inför mycket svåra bedömningsfrågor<br />
som kräver djupgå<strong>en</strong>de kunskaper om barns behov och om<br />
barns utveckling, både d<strong>en</strong> normala och d<strong>en</strong> som avviker. Det är<br />
därför <strong>an</strong>geläget att på alla sätt förbättra formerna för samarbete<br />
mell<strong>an</strong> socialtjänst och psykiatri så att d<strong>en</strong> samlade kompet<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
k<strong>an</strong> utnyttjas bättre.<br />
När <strong>en</strong> bedömning ska göras står vi inför <strong>en</strong> ”nu-situation”<br />
där vi k<strong>an</strong> se hur både barns och föräldrars tidigare erfar<strong>en</strong>heter<br />
påverkar hur nuet gestaltar sig. Om vi k<strong>an</strong> bedöma att föräldrarna<br />
har förmåga att bearbeta sin eg<strong>en</strong> historia, <strong>en</strong> historia som<br />
k<strong>an</strong>ske präglas av negativa eller destruktiva erfar<strong>en</strong>heter, k<strong>an</strong><br />
framtid<strong>en</strong> bli mer hoppfull för dem. Detta om de ges möjlig-<br />
het till bra hjälp. I dessa fall k<strong>an</strong> m<strong>an</strong> faktiskt säga att nuet har<br />
makt att ändra det förflutna så att framtid<strong>en</strong> k<strong>an</strong> bli mer positiv.<br />
<strong>Att</strong> göra bedömningar av föräldrars förmåga till utveckling är<br />
emellertid inte lätt. Hur ska vi veta att det inte red<strong>an</strong> har gått för<br />
69
långt, att barn<strong>en</strong>s bete<strong>en</strong>de är alltför präglat av brist<strong>an</strong>de omsorg<br />
för att deras utveckling ska kunna vridas rätt?<br />
Vi känner ofta intuitivt och utifrån erfar<strong>en</strong>het när ett barn<br />
inte har det bra, m<strong>en</strong> det k<strong>an</strong> vara svårt att förmedla vårt<br />
budskap till <strong>an</strong>dra. Ofta talar t.o.m. kolleger inom samma yrkesgrupp<br />
olika språk, vi är inte över<strong>en</strong>s vark<strong>en</strong> om termernas<br />
definition eller innebörd. Alla efterlyser <strong>en</strong> utredningsmetod, <strong>en</strong><br />
metod som skulle kunna <strong>an</strong>vändas g<strong>en</strong>erellt, m<strong>en</strong> det finns inte<br />
någon metod som med vet<strong>en</strong>skaplig säkerhet k<strong>an</strong> beskriva<br />
psykisk ohälsa hos små barn. Det späda barnets bero<strong>en</strong>de av sin<br />
miljö gör att situation<strong>en</strong> är alltför komplex. D<strong>en</strong> lilla forskning<br />
om metoder som finns är ofta baserad på utländska data med<br />
<strong>an</strong>n<strong>an</strong> kulturell för<strong>an</strong>kring än vår eg<strong>en</strong>.<br />
D<strong>en</strong> kliniska situation<strong>en</strong><br />
Som utgångspunkt skulle jag vilja <strong>knyta</strong> <strong>an</strong> till D<strong>an</strong>iel Sterns<br />
kliniska modell (1).<br />
Stern skriver att det finns olika ”ingångar” till det kliniska system<br />
som <strong>en</strong> föräldra−barnrelation utgör. På d<strong>en</strong> observerbara nivån,<br />
dvs. inne i cirkeln, k<strong>an</strong> vi se hur <strong>en</strong> förälder beter sig och om<br />
själva omvårdnad<strong>en</strong> uppfyller de kriterier vi <strong>an</strong>ser att d<strong>en</strong> ska<br />
göra för att vara tillräckligt bra. Här k<strong>an</strong> vi notera om föräldern<br />
är tillgänglig för sitt barn, förser det med mat och kläder, byter<br />
blöjor när det behövs, tillh<strong>an</strong>dahåller leksaker och <strong>an</strong>n<strong>an</strong> stimul<strong>an</strong>s<br />
och ser till att omgivning<strong>en</strong> inte är farlig för barnet. Vi k<strong>an</strong><br />
också se vad barnet gör, hur det leker och h<strong>an</strong>terar sina erfar<strong>en</strong>-<br />
70<br />
Barns<br />
inre rep. rep.<br />
Barns<br />
yttre bet. bet.<br />
Fld:s<br />
yttre bet. bet.<br />
Fld:s<br />
inre rep. rep.
heter, dvs. hur mognad och det sätt det har blivit omhändertaget<br />
på avspeglas i barnets observerbara bete<strong>en</strong>de. I d<strong>en</strong> kliniska<br />
situation<strong>en</strong> k<strong>an</strong> vi välja att studera vad föräldern respektive<br />
barnet gör var för sig i situationer där de inte samspelar. M<strong>en</strong><br />
vad som är mer intress<strong>an</strong>t är samspelet dem emell<strong>an</strong>, dvs.<br />
hurd<strong>an</strong> kvalitet<strong>en</strong> är på vars och <strong>en</strong>s bidrag till att ett samspel<br />
initieras och vidmakthålls. I dessa situationer k<strong>an</strong> vi se vem som<br />
leder och vem som följer, vem som är beredd att ”förh<strong>an</strong>dla”<br />
eller ge med sig, vem som bjuder upp och vem som svarar. Vi<br />
k<strong>an</strong> studera känsloklimatet och ”timing<strong>en</strong>” i samspelet.<br />
En <strong>an</strong>n<strong>an</strong> ingång till d<strong>en</strong> kliniska situation<strong>en</strong> är att försöka<br />
fånga det som ligger ut<strong>an</strong>för d<strong>en</strong> observerbara cirkeln, de inre<br />
repres<strong>en</strong>tationer och erfar<strong>en</strong>heter av ”att vara med någon<br />
<strong>an</strong>n<strong>an</strong>” som vi <strong>an</strong>tar påverkar d<strong>en</strong> synliga del<strong>en</strong> av relation<strong>en</strong>.<br />
Hur ser förälderns inre bilder av barnet och sig själv som<br />
förälder till detta barn ut? Har barnet motsvar<strong>an</strong>de mönster av<br />
inre bilder?<br />
Bedömning av d<strong>en</strong> tidiga föräldra-<br />
barnrelation<strong>en</strong> <strong>en</strong>ligt ERA<br />
För att fånga kvalitet<strong>en</strong> i det observerbara samspelet, alltså det<br />
som ryms inne i d<strong>en</strong> kliniska cirkeln, finns flera metoder. En av<br />
dessa är ”par<strong>en</strong>t child early relation assessm<strong>en</strong>t scale”, äv<strong>en</strong><br />
kallad ERA (2). För att göra <strong>en</strong> ERA-bedömning kodas <strong>en</strong> femminuters<br />
sekv<strong>en</strong>s av det filmade samspelet mell<strong>an</strong> förälder och<br />
barn i sex föräldra-, fyra barn- och två dyadiska dim<strong>en</strong>sioner. De<br />
kodade variablerna syftar till att bedöma förälderns bidrag,<br />
barnets bidrag och till slut d<strong>en</strong> gem<strong>en</strong>samma kvalitet<strong>en</strong> i samspelet.<br />
Det finns sk<strong>an</strong>dinavisk forskning som stöder att föräldrabarnpar<br />
med någon form av belastning visar sämre samspelskvalitet<br />
mätt med ERA. De mamma-barngrupper som studerats<br />
har tillhört följ<strong>an</strong>de riskgrupper; mammor med depression (3),<br />
mammor med drogproblematik (4), prematurt födda barn (5)<br />
och barn med kolik (6). Det finns också forskning som stödjer<br />
att tidig social förmåga hos barnet visar samb<strong>an</strong>d med s<strong>en</strong>are<br />
god samspelskvalitet (äv<strong>en</strong> om m<strong>an</strong> k<strong>an</strong> fundera över vilka<br />
71
medier<strong>an</strong>de eller påverk<strong>an</strong>de variabler som k<strong>an</strong> finnas) (7). I<br />
amerik<strong>an</strong>ska studier har ERA <strong>an</strong>vänts för att bedöma mammor<br />
med psykiatrisk ohälsa (2) och ERA- bedömningar visar också<br />
samb<strong>an</strong>d med <strong>an</strong>knytningskvalitet (8,9).<br />
Bedömning av små barns hälsa<br />
<strong>en</strong>ligt DC: 0-3<br />
Som nämndes ov<strong>an</strong> k<strong>an</strong> <strong>en</strong> ingång till d<strong>en</strong> kliniska situation<strong>en</strong><br />
vara att fokusera d<strong>en</strong> <strong>en</strong>skildes bete<strong>en</strong>de. Vux<strong>en</strong>psykiatrin har<br />
metoder för att bedöma d<strong>en</strong> vuxnes funger<strong>an</strong>de. Personal<strong>en</strong> k<strong>an</strong><br />
observera pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s bete<strong>en</strong>de och i de flesta fall fråga hur h<strong>an</strong><br />
eller hon mår. M<strong>en</strong> hur visar ett barn att det har svårigheter?<br />
M<strong>an</strong> k<strong>an</strong> inte fråga små barn hur de mår, m<strong>an</strong> måste fokusera på<br />
deras bete<strong>en</strong>de. M<strong>an</strong> måste dessutom betrakta barn<strong>en</strong>s bete<strong>en</strong>de<br />
utifrån det samm<strong>an</strong>h<strong>an</strong>g där de lever och inom ram<strong>en</strong> för de<br />
relationer som omger dem. När d<strong>en</strong> internationella arbetsgrupp<strong>en</strong><br />
för späd- och småbarnsdiagnostik bildades i USA för<br />
20 år sed<strong>an</strong> <strong>an</strong>tog m<strong>an</strong> utm<strong>an</strong>ing<strong>en</strong> att samla kunskap om hur<br />
psykisk ohälsa hos små barn tar sig uttryck:<br />
• Hur k<strong>an</strong> m<strong>an</strong> systematiskt beskriva avvikelser i psykisk hälsa<br />
eller utvecklingsförs<strong>en</strong>ingar hos späda och små barn?<br />
• Hur k<strong>an</strong> m<strong>an</strong> skapa kontakt mell<strong>an</strong> de barn som behöver<br />
hjälp och de myndigheter som tillh<strong>an</strong>dahåller hjälp?<br />
• Hur k<strong>an</strong> m<strong>an</strong> bättre utvärdera de stöd- och beh<strong>an</strong>dlingsinsatser<br />
som görs?<br />
Inom psykiatrin finns sed<strong>an</strong> många år två etablerade diagnossystem<br />
tänkta för alla åldersgrupper, det amerik<strong>an</strong>ska DSM<br />
(Diagnostic Statistical M<strong>an</strong>ual, APA) och det europeiska ICD<br />
(International Classification of Diseases, WHO). Problemet är<br />
att dessa deskriptiva system inte passar för att beskriva vark<strong>en</strong> de<br />
små barn<strong>en</strong> eller d<strong>en</strong> verklighet som de lever i. Bob Harmon,<br />
välkänd amerik<strong>an</strong>sk barnpsykiater, skriver ”childr<strong>en</strong> under four<br />
are qualitatively differ<strong>en</strong>t from older peers <strong>an</strong>d they pres<strong>en</strong>t<br />
unique problems with regard to assessm<strong>en</strong>t <strong>an</strong>d treatm<strong>en</strong>t” (10).<br />
72
<strong>Att</strong> vark<strong>en</strong> DSM eller ICD är <strong>an</strong>vändbara instrum<strong>en</strong>t för att<br />
beskriva de små barn<strong>en</strong>s ohälsa har gjort att späd- och småbarnsdiagnostik<br />
har utvecklats på två fronter. En grupp argum<strong>en</strong>terar<br />
för att operationella kriterier gäll<strong>an</strong>de små barn ska<br />
utarbetas inom de red<strong>an</strong> exister<strong>an</strong>de diagnossystem<strong>en</strong> DSM och<br />
ICD. D<strong>en</strong> <strong>an</strong>dra grupp<strong>en</strong> m<strong>en</strong>ar, liksom Bob Harmon, att det är<br />
bättre att skapa ett system som tar hänsyn till d<strong>en</strong> speciella<br />
livssituation som barn<strong>en</strong> befinner sig i med sin snabba mognad.<br />
Utifrån d<strong>en</strong>na s<strong>en</strong>are syn har Diagnostic Classification, Zero to<br />
Three (DC: 0-3) utvecklats (11). DC: 0-3 är tänkt som ett<br />
komplem<strong>en</strong>t till DSM och ICD. Det publicerades 1994 och har<br />
prövats och kompletterats med kliniska erfar<strong>en</strong>heter så att det nu<br />
är färdigt för <strong>en</strong> revidering som beräknas publiceras 2005.<br />
DC: 0-3 är alltså ett småbarnspsykiatriskt klassificeringssystem<br />
och ska precis som alla klassificeringssystem h<strong>an</strong>teras<br />
med varsamhet och omdöme. En diagnos k<strong>an</strong> aldrig bli mer än<br />
<strong>en</strong> bild av d<strong>en</strong> information som är tillgänglig just nu. Det finns<br />
<strong>en</strong> speciell rädsla som har att göra med diagnostisering – risk<strong>en</strong><br />
att stämplas. D<strong>en</strong> risk<strong>en</strong> gäller eg<strong>en</strong>tlig<strong>en</strong> alla åldersgrupper, m<strong>en</strong><br />
är speciellt tydlig när det gäller små barn. Med stämpel <strong>an</strong>tas<br />
skuldbeläggning följa. Det är lätt att bl<strong>an</strong>da samm<strong>an</strong> behovet av<br />
att samla information med att lägga skuld på någon för att<br />
problem<strong>en</strong> finns. Som om problem<strong>en</strong> inte f<strong>an</strong>ns om vi inte b<strong>en</strong>ämnde<br />
dem! En diagnos är <strong>en</strong> färskvara, speciellt när det gäller<br />
ett litet barn. En symtombild idag k<strong>an</strong> vara <strong>en</strong> <strong>an</strong>n<strong>an</strong> om sex<br />
månader. Små barn förändras snabbt och har <strong>en</strong> eg<strong>en</strong> mognadsbetingad<br />
utvecklingslinje som gör att förutsättningarna för bete<strong>en</strong>det<br />
ändras. Vi måste därför ställa stora krav på ett diagnostiskt<br />
klassificeringssystem. Systemet ska passa till barn<strong>en</strong>, det är<br />
inte barn<strong>en</strong> som ska passa in i systemet.<br />
73
DC: 0-3 är (precis som de <strong>an</strong>dra system<strong>en</strong> DSM och ICD) indelat<br />
i fem axlar:<br />
Axel I primär diagnos<br />
Axel II relationsproblem<br />
Axel III medicinska problem<br />
Axel IV psykosocial stress<br />
Axel V funktionell emotionell utvecklingsnivå<br />
De tre första är bedömning av de symtom som individ<strong>en</strong> uppvisar,<br />
med<strong>an</strong> de två sista axlarna är bedömning av individ<strong>en</strong>. I<br />
Sk<strong>an</strong>dinavi<strong>en</strong> <strong>an</strong>vänds oftast bara de tre första axlarna, delvis<br />
bero<strong>en</strong>de på att beskrivningarna av de två sista ännu inte är<br />
tillräckligt utvecklade.<br />
Axel I Primär diagnos<br />
Under d<strong>en</strong>na rubrik ryms sju olika problemgrupper:<br />
Trauma<br />
Om ett barn utsatts för <strong>en</strong> eller flera hot<strong>an</strong>de händelser där det<br />
eller barnets omsorgsperson svävat i livsfara, k<strong>an</strong> det uppvisa<br />
symtom på att det är traumatiserat. För att ett barn ska få d<strong>en</strong>na<br />
diagnos krävs att symtom<strong>en</strong> varat i <strong>en</strong> månad och att de visar att<br />
barnet inte klarar av att h<strong>an</strong>dskas med upplevelserna.<br />
Exempel: Efter <strong>en</strong> bilolycka visar <strong>en</strong> treåring extrem rädsla vid separation<br />
från mamma, som tr<strong>an</strong>sporterades iväg i ambul<strong>an</strong>s och var borta i två<br />
dagar. Hon skriker otröstligt när hon hör sir<strong>en</strong>er på gat<strong>an</strong> och håller för<br />
öron<strong>en</strong>. Sover inte på nätterna och krånglar med mat<strong>en</strong>.<br />
Affektstörningar<br />
Här h<strong>an</strong>dlar det mer om barnets g<strong>en</strong>erella förmåga att h<strong>an</strong>dskas<br />
med känslor, inte primärt i <strong>en</strong> viss situation eller i förhåll<strong>an</strong>de till<br />
<strong>en</strong> bestämd person. Det k<strong>an</strong> röra sig om extrem separationsångest,<br />
sorg, depression eller känslomässig reaktion på att ha<br />
blivit utsatt för v<strong>an</strong>vård.<br />
74
Exempel: Ett barn på 18 månader k<strong>an</strong> inte leka ut<strong>an</strong> blir skräckslag<strong>en</strong><br />
när <strong>en</strong> korg med leksaker ställs fram, trots att introduktion<strong>en</strong> sker försiktigt.<br />
Föräldern försöker få barnet intresserat m<strong>en</strong> det kränger bakåt och<br />
försöker komma und<strong>an</strong>. Barnet hamnar i p<strong>an</strong>ik och slår föräldern.<br />
Maladaptiv stressreaktion<br />
H<strong>an</strong>dlar om att barnet under <strong>en</strong> begränsad period reagerar starkt<br />
på <strong>en</strong> förändring i omgivning<strong>en</strong>. Symtom<strong>en</strong> har förekommit<br />
under kortare tid, mell<strong>an</strong> 1−3 veckor.<br />
Exempel: En mamma börjar jobba, h<strong>en</strong>nes barn som är 3 år vill bara vara<br />
bebis och ligga i knät med nappflaska på kväll<strong>en</strong>. Flick<strong>an</strong> k<strong>an</strong> inte<br />
komma vidare, bete<strong>en</strong>det har varat i flera veckor ut<strong>an</strong> förändring. Familj<strong>en</strong>s<br />
funger<strong>an</strong>de påverkas.<br />
Regleringsstörningar<br />
Detta h<strong>an</strong>dlar om barn som har svårt att h<strong>an</strong>dskas med s<strong>en</strong>sorisk<br />
information. Symtom<strong>en</strong> visar både ett bete<strong>en</strong>demönster<br />
som är mognadsrelaterat och <strong>en</strong> s<strong>en</strong>sorisk känslighet för vissa<br />
specifika stimuli. Här behövs ofta <strong>en</strong> sjukgymnast eller specialpedagog<br />
för att bidra till bedömning<strong>en</strong>. Barnet k<strong>an</strong> vara övereller<br />
underkänsligt eller ha <strong>en</strong> icke kontrollerbar impulsivitet.<br />
Exempel: Alla dörrh<strong>an</strong>dtag måste tas bort hemma och lås på kyl och frys<br />
sättas in för att inte <strong>en</strong> treåring<strong>en</strong> ska ställa till det. Barnet klättrar upp i<br />
fönstret och över till <strong>en</strong> bokhylla för att hämta något det fått syn på.<br />
Rymmer när tillfälle ges.<br />
Sömnstörning<br />
Detta h<strong>an</strong>dlar om barn över ett år som har svårt att somna in<br />
eller inte k<strong>an</strong> sova <strong>en</strong> längre samm<strong>an</strong>häng<strong>an</strong>de tid på natt<strong>en</strong>.<br />
Exempel: Ett barn på tre år k<strong>an</strong> inte lägga sig förrän föräldern går och<br />
lägger sig. Hela familj<strong>en</strong> måste lägga sig samtidigt. Det är viktigt att påpeka<br />
att barns sömnproblem, liksom övriga symtombilder, också k<strong>an</strong> spegla<br />
<strong>en</strong> relationsproblematik.<br />
75
Ätstörning<br />
Barn k<strong>an</strong> uppvisa svårigheter kring mat<strong>en</strong> av olika skäl. Ömsesidighet<strong>en</strong><br />
i föräldra-barnrelation<strong>en</strong> k<strong>an</strong> brista, inf<strong>an</strong>til <strong>an</strong>orexi<br />
eller ”failure to thrive”, m<strong>en</strong> medicinska traum<strong>an</strong> k<strong>an</strong> också<br />
utgöra <strong>en</strong> grund för ätproblem.<br />
Exempel: Ett barn på 18 månader som föddes med missbildningar. Det<br />
medicinska problemet är överståndet m<strong>en</strong> barnet törs inte äta något med<br />
klumpar.<br />
Störning i relater<strong>an</strong>de och kommunikationsförmåga<br />
D<strong>en</strong>na grupp h<strong>an</strong>dlar om barn som uppvisar svårigheter att relatera,<br />
kommunicera eller att h<strong>an</strong>dskas med s<strong>en</strong>sorisk information.<br />
Exempel: Ett adoptivbarn har tydliga autismteck<strong>en</strong>, m<strong>en</strong> m<strong>an</strong> vet inte hur<br />
barnet kommer att hämta upp sig nu när det kommit till <strong>en</strong> mer gynnsam<br />
och utvecklingsbefrämj<strong>an</strong>de miljö.<br />
Axel II relationsstörning<br />
Under d<strong>en</strong>na rubrik bedöms relation<strong>en</strong> mell<strong>an</strong> barnet och d<strong>en</strong><br />
som tar h<strong>an</strong>d om barnet. Först görs <strong>en</strong> skattning av <strong>an</strong>passningsgrad<strong>en</strong>.<br />
Om relation<strong>en</strong> framstår som problematisk görs därefter<br />
<strong>en</strong> klassificering med hjälp av <strong>en</strong> checklista − PIR-PCL (par<strong>en</strong>tinf<strong>an</strong>t<br />
relationhip problem checklist) som innehåller olika typer<br />
av relationsmönster.<br />
Axel III medicinska problem<br />
Här rapporteras medicinska symtom och resultat från olika<br />
medicinska undersökningar t.ex. beträff<strong>an</strong>de psykisk hälsa, syn<br />
och hörsel.<br />
Axel IV psykosocial stress<br />
På d<strong>en</strong>na axel värderas de psykosociala faktorer som påverkar<br />
barnet.<br />
76
Axel V funktionell och emotionell utvecklingsnivå<br />
Barnets emotionella utveckling relateras till vad som k<strong>an</strong> förväntas<br />
för barnets ålder.<br />
Slutsats<br />
DC: 0-3 är ett barnpsykiatriskt instrum<strong>en</strong>t som ger möjlighet att<br />
beskriva barnets kliniska profil. Systemet är fortfar<strong>an</strong>de under<br />
utveckling när det gäller validitet och reliabilitet. Validitet<strong>en</strong> är<br />
bättre i d<strong>en</strong> nya reviderade version<strong>en</strong>, m<strong>en</strong> reliabilitetsaspekterna<br />
måste beaktas. Det finns olika ”lathundar” för översättning till<br />
DSM- och ICD-system<strong>en</strong>. Samm<strong>an</strong>fattningsvis k<strong>an</strong> sägas att d<strong>en</strong><br />
bl<strong>an</strong>dning mell<strong>an</strong> r<strong>en</strong> symtombeskrivning och utvecklingsrelaterade<br />
bete<strong>en</strong>d<strong>en</strong> som präglar DC: 0-3 försvårar reliabilitet<strong>en</strong> m<strong>en</strong><br />
förstärker det kliniska värdet.<br />
The Working Model of the Child Interview<br />
(WMCI)<br />
D<strong>en</strong> välkända ”Adult <strong>Att</strong>achm<strong>en</strong>t Interview” ringar in förälderns<br />
upplevelse av att själv ha varit barn. I ”The Working Model of<br />
the Child Interview” (12,13,14) försöker m<strong>an</strong> i stället fånga<br />
upplevels<strong>en</strong> av hur det är att vara förälder till ett barn. I ett<br />
samtal som varar ungefär <strong>en</strong> timme frågar m<strong>an</strong> föräldern hur det<br />
var när barnet kom till; graviditet, förlossning och första spädbarnstid.<br />
Därefter ber m<strong>an</strong> föräldern att berätta om viktiga<br />
utvecklingssteg hos barnet, vilka rutiner barnet gillar, hur barnets<br />
personlighet är. M<strong>an</strong> frågar vem barnet är likt, vad som är<br />
speciellt med barnet och på vilket sätt det k<strong>an</strong> vara svårt att möta<br />
barnets behov. M<strong>an</strong> ber föräldern beskriva relation<strong>en</strong> mell<strong>an</strong> sig<br />
och barnet. Till sist frågar m<strong>an</strong> om vem som är närmast barnet,<br />
om barnet blir upprört och vad som händer då. Avslutningsvis<br />
frågar m<strong>an</strong> om framtid<strong>en</strong>, om det är något som oroar föräldern,<br />
vilk<strong>en</strong> period med barnet som k<strong>an</strong> tänkas bli jobbig och vilka<br />
farhågor och rädslor föräldern har.<br />
77
Samtalet är ett g<strong>an</strong>ska v<strong>an</strong>ligt <strong>an</strong>amnestiskt samtal om bakgrund,<br />
nusituation och framtid. D<strong>en</strong> inspelade intervjun skrivs ut<br />
ordagr<strong>an</strong>t och föräldraberättels<strong>en</strong> kodas. Med <strong>en</strong> metod som<br />
liknar d<strong>en</strong> som <strong>an</strong>vänds vid Adult <strong>Att</strong>achm<strong>en</strong>t Interview värderas<br />
föräldraberättels<strong>en</strong> ur olika perspektiv. Det är inte det ordagr<strong>an</strong>na<br />
innehållet som värderas ut<strong>an</strong> d<strong>en</strong> samm<strong>an</strong>häng<strong>an</strong>de<br />
kvalitet<strong>en</strong> och grad<strong>en</strong> av begriplighet och m<strong>en</strong>ingsfullhet. Berättels<strong>en</strong><br />
skattas i åtta primära dim<strong>en</strong>sioner:<br />
• omfång i perception (richness in perception) – bredd och<br />
djup<br />
• öpp<strong>en</strong>het för förändring (op<strong>en</strong>ess for ch<strong>an</strong>ge)<br />
• int<strong>en</strong>sitet i <strong>en</strong>gagem<strong>an</strong>g (int<strong>en</strong>sity of involvem<strong>en</strong>t)<br />
• samm<strong>an</strong>h<strong>an</strong>g (coher<strong>en</strong>ce)<br />
• känslighet i omhändertag<strong>an</strong>de (s<strong>en</strong>sitivity in caregiving)<br />
• bekräftelse (accept<strong>an</strong>ce)<br />
• svårigheter hos barnet (inf<strong>an</strong>t difficulty)<br />
• rädsla för att barnet ska råka illa ut (fear of safety)<br />
Därefter värderas innehållet utifrån ett <strong>an</strong>tal känslor. På grundval<br />
av de innehållsliga och känslomässiga värderingarna samm<strong>an</strong>ställs<br />
svar<strong>en</strong> i intervjun. Tre kvalitativa grundtyper finns beskrivna<br />
för hur förälderns inre arbetsmodell k<strong>an</strong> se ut:<br />
Bal<strong>an</strong>serad<br />
Föräldern upplever ett samm<strong>an</strong>h<strong>an</strong>g, visar <strong>en</strong>gagem<strong>an</strong>g, öpp<strong>en</strong>het,<br />
bekräftelse och känslighet i berättels<strong>en</strong>. Fokusering<strong>en</strong> på<br />
svårigheter är inte framträd<strong>an</strong>de.<br />
O<strong>en</strong>gagerad<br />
D<strong>en</strong>na modell karakteriseras av att förälderns berättelse innehåller<br />
rigiditet, höga krav på bekräftelse, låg känslighet och lite<br />
g<strong>en</strong>uint <strong>en</strong>gagem<strong>an</strong>g.<br />
78
Förvrängd<br />
En förvrängd arbetsmodell kännetecknas av att samm<strong>an</strong>h<strong>an</strong>get i<br />
berättels<strong>en</strong> är lågt liksom känslighet<strong>en</strong>, med<strong>an</strong> nivån för <strong>en</strong>gagem<strong>an</strong>g<br />
och ångest är höga.<br />
Slutsats<br />
WMCI är <strong>en</strong> metod som eg<strong>en</strong>tlig<strong>en</strong> först utarbetades som ett<br />
forskningsinstrum<strong>en</strong>t m<strong>en</strong> som visat sig vara <strong>an</strong>vändbar äv<strong>en</strong> vid<br />
kliniskt arbete. Intervjun har <strong>an</strong>vänts i familjer där barn haft<br />
sömnsvårigheter och grava ätstörningar (15). Metod<strong>en</strong> har också<br />
relaterats till <strong>an</strong>dra mått på <strong>an</strong>knytning och m<strong>an</strong> har funnit god<br />
över<strong>en</strong>sstämmelse.<br />
Samm<strong>an</strong>taget k<strong>an</strong> m<strong>an</strong> om DC: 0-3 och WMCI säga att<br />
bägge dessa två ingångar till d<strong>en</strong> kliniska situation<strong>en</strong> är g<strong>an</strong>ska<br />
kräv<strong>an</strong>de. <strong>Att</strong> <strong>an</strong>vända de förslagna metoderna tar tid och h<strong>an</strong>dhav<strong>an</strong>det<br />
förutsätter träning och kunskap i klinisk barnpsykologi.<br />
Det är alltså inget att rekomm<strong>en</strong>dera för d<strong>en</strong> <strong>en</strong>skilde socialsekreterar<strong>en</strong><br />
m<strong>en</strong> k<strong>an</strong>ske något att efterfråga från barnpsykiatrin<br />
eller dem som ger det kliniska underlaget till utredningar i<br />
omhändertag<strong>an</strong>deär<strong>en</strong>d<strong>en</strong>.<br />
Refer<strong>en</strong>ser<br />
1. Stern D.N. (1995) The Motherhood constellation. New York: Basic Books.<br />
2. Clark R. (1999) The par<strong>en</strong>t.child early relational assessm<strong>en</strong>t: a factorial validity<br />
study. Educational <strong>an</strong>d psychological measurem<strong>en</strong>t, Vol 59. No 5 pp.<br />
821−846.<br />
3. Edhborg, M., Lundh, W., Seimyr L, Widstrom, AM. (2003) The par<strong>en</strong>tchild<br />
relationship in the context of material depressive mood. Arch Wom<strong>en</strong><br />
M<strong>en</strong>t Health 6 (3) 211−6.<br />
4. Pajulo M., Savonlahti, E., Sour<strong>an</strong>der A., Ahlqvist, S., Hel<strong>en</strong>ius, H.,<br />
Piha, J. (2001) An early report on the mother-baby interactive capacity of subst<strong>an</strong>ce-abusing<br />
mothers. J. Subst. Abuse Treat. 20 (2) pp. 143−51.<br />
5. Nordström-Erl<strong>an</strong>dsson B. (1996) Risk <strong>an</strong>d resili<strong>en</strong>ce during the neonatal<br />
period. Akademisk avh<strong>an</strong>dling. Göteborgs universitet.<br />
6. Raiha H., Lehton<strong>en</strong>, L., Huhtala, V., Saleva, K., Korv<strong>en</strong>r<strong>an</strong>ta H.<br />
Excessive crying inf<strong>an</strong>t in the family: mother-inf<strong>an</strong>t, father-inf<strong>an</strong>t <strong>an</strong>d motherfather<br />
interaction. Child Care <strong>an</strong>d Dev. Sept 28(5): 419−29.<br />
79
7. Risholm Moth<strong>an</strong>der, P (1990) The First year of life. Akademisk avh<strong>an</strong>dling.<br />
Uppsala Universitet.<br />
8. Das Eid<strong>en</strong> R, Teti M & Corns K. (1995) Maternal Working Models of<br />
<strong>Att</strong>achem<strong>en</strong>t, marital adjustm<strong>en</strong>t <strong>an</strong>d the par<strong>en</strong>t child relationhip. Child<br />
developm<strong>en</strong>t 66 1504−1518.<br />
9. Teti, D.M., Nagawaka, M., Das R., & Wirth O (1991) Security of attachém<strong>en</strong>t<br />
betwe<strong>en</strong> preschoolers <strong>an</strong>d their mothers: relations among social interaction,<br />
par<strong>en</strong>ting stress, <strong>an</strong>d mothers´sorts of attachm<strong>en</strong>t Q-set. Developm<strong>en</strong>tal<br />
psychology 27, 440−447.<br />
10. Harmon, R.B. & Fr<strong>an</strong>kel, K.J (1997) The growth <strong>an</strong>d developm<strong>en</strong>t of <strong>an</strong><br />
inf<strong>an</strong>t m<strong>en</strong>tal health program: <strong>an</strong> integrated perspective. Inf<strong>an</strong>t M<strong>en</strong>tal Health<br />
Journal. Vol. 18, No 2, pp. 126−134.<br />
11. Zero to Three, National C<strong>en</strong>ter for Clinical Inf<strong>an</strong>t Programs (1994).<br />
Diagnostic Classification: 0-3, Diagnostic classification of m<strong>en</strong>tal health <strong>an</strong>d<br />
developm<strong>en</strong>tal disorders of inf<strong>an</strong>cy <strong>an</strong>d early childhood. Washington, DC:<br />
Author.<br />
12. Ze<strong>an</strong>ah,C., B<strong>en</strong>oit, D. & Barton, M. Working model of the child interview.<br />
13. B<strong>en</strong>oit, D., Ze<strong>an</strong>ah, C., Parker, K. Nicholson, E., Coolbear, J. (1997)<br />
”Working model of the child interview”: inf<strong>an</strong>t clinical status related to maternal<br />
perceptions. Inf<strong>an</strong>t M<strong>en</strong>tal Health Journal Vol. 18 (1) 107−121.<br />
14. Coolbear J. & B<strong>en</strong>oit, D. (1999) Failure to thrive: a risk for clinical<br />
disturb<strong>an</strong>ce of attachm<strong>en</strong>t. Inf<strong>an</strong>t m<strong>en</strong>tal health Journal. Vol. 20(1), 87−104.<br />
15. Ze<strong>an</strong>ah,C., B<strong>en</strong>oit, D., Hirschberg, L., Barton M., & Reg<strong>an</strong> C. (1994)<br />
Mothers repres<strong>en</strong>tations of their inf<strong>an</strong>ts are concord<strong>an</strong>t with inf<strong>an</strong>t attachm<strong>en</strong>t<br />
classifications. Dev. issues in psychiatry <strong>an</strong>d psychology 1. pp. 9−18.<br />
80
Anknytningsteorins betydelse för d<strong>en</strong><br />
sociala barnavård<strong>en</strong><br />
Kari Killén är socionom och fil.dr och arbetar vid NOVA (Norsk<br />
institutt for forskning om oppvekst, velferd och aldring). Hon är<br />
välkänd i Sverige och h<strong>en</strong>nes bok Svikna barn (Wahlström &<br />
Widstr<strong>an</strong>d 1991) har haft stor betydelse för d<strong>en</strong> sociala barnavård<strong>en</strong>.<br />
Just nu håller Kari Killén på med ett forskningsprojekt<br />
om <strong>an</strong>knytning och samspel under de första år<strong>en</strong>.<br />
Inför sin 70-årsdag intervjuades Kari Killén i tidskrift<strong>en</strong><br />
Norges Barnevern (nr 2/2004) och fick bl.a. <strong>en</strong> fråga om <strong>an</strong>knytningsteorins<br />
betydelse för barnavårdsarbetet. Hon svarade:<br />
− Jag tror inte att det finns några teorier som är mer relev<strong>an</strong>ta för<br />
barnavård<strong>en</strong> än <strong>an</strong>knytningsteorin. Både därför att allt som barnavård<strong>en</strong><br />
arbetar med h<strong>an</strong>dlar om <strong>an</strong>knytning och därför att<br />
<strong>an</strong>knytningsteori integrerar <strong>an</strong>n<strong>an</strong> teori. D<strong>en</strong> inkluderar etologi,<br />
dynamisk psykologi, systemisk teori, kognitiv teori och <strong>an</strong>dra<br />
teorier om personlighetsutveckling. Anknytningsteorin är <strong>en</strong> brobyggare.<br />
Och om det är något vi behöver så är det brobyggare,<br />
både mell<strong>an</strong> teorier och mell<strong>an</strong> professioner. Vi behöver <strong>en</strong> bred<br />
teori som integrerar helhet<strong>en</strong>.<br />
Hon fick också fråg<strong>an</strong> om vad <strong>an</strong>knytningsteori betyder vid<br />
placering av barn ut<strong>an</strong>för hemmet.<br />
− Fråg<strong>an</strong> om <strong>an</strong>knytning bör vara c<strong>en</strong>tral i överväg<strong>an</strong>d<strong>en</strong>a i flera<br />
riktningar när barn skall placeras. Det är nödvändigt att satsa på<br />
relation och <strong>an</strong>knytning så tidigt som möjligt, det är <strong>en</strong> av flera<br />
viktiga faktorer. G<strong>an</strong>ska ofta finns det tidigt i utveckling<strong>en</strong> tillräcklig<br />
kunskap om barns <strong>an</strong>knytning för att kunna se om <strong>en</strong><br />
placering är nödvändig. M<strong>en</strong> det är komplicerade och kräv<strong>an</strong>de<br />
arbetsprocesser på flera nivåer och områd<strong>en</strong> i dessa fall. Det går<br />
inte av sig själv, vi k<strong>an</strong> inte tro på jultomt<strong>en</strong> och på att allt nog<br />
kommer att gå bra bara vi blundar och hoppas på det bästa. Det är<br />
ett mödosamt och omfatt<strong>an</strong>de arbete som behövs, inte bara med<br />
barnet och föräldrarna ut<strong>an</strong> också för att hjälpa fosterföräldrar,<br />
förskol<strong>an</strong> och <strong>an</strong>dra som befinner sig i barnets värld. Jag tror att<br />
det bästa m<strong>an</strong> k<strong>an</strong> göra är att vara nära barn<strong>en</strong>, föräldrar och<br />
81
82<br />
fosterföräldrar för att kunna se på vilket sätt m<strong>an</strong> k<strong>an</strong> hjälpa dem.<br />
Det är <strong>en</strong> stor utm<strong>an</strong>ing. M<strong>en</strong> det är klart att ju tidigare barnet blir<br />
placerat, desto större möjlighet har det att <strong>knyta</strong> <strong>an</strong> till fosterföräldrarna.<br />
Vi vet att barn k<strong>an</strong> <strong>knyta</strong> <strong>an</strong> till flera människor, m<strong>en</strong><br />
det tar tid och fosterföräldrar behöver också stöd under d<strong>en</strong> tid<strong>en</strong>.<br />
Brister i <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> d<strong>en</strong> allvarligaste<br />
riskfaktorn<br />
Anknytningsforskning<strong>en</strong> stämmer väl över<strong>en</strong>s med de c<strong>en</strong>trala<br />
föräldrafunktioner som jag beskrev i Svikna barn, säger Kari<br />
Killén. Dessa funktioner är förmåg<strong>an</strong> att:<br />
• uppfatta barnet realistiskt<br />
• ha realistiska förväntningar om vilka behov ett barn k<strong>an</strong><br />
tillfredsställa<br />
• ha realistiska förväntningar på barnets förmåga<br />
• positivt <strong>en</strong>gagera sig i barnet<br />
• känna empati med barnet<br />
• prioritera barnets behov<br />
• undvika att avreagera sig på barnet.<br />
Vid <strong>en</strong> bedömning av prognos<strong>en</strong> vid misstänkt omsorgssvikt<br />
måste, förutom föräldrafunktioner, också föräldrarnas bakgrund,<br />
samspelet föräldrar – barn och personlighetsfaktorer ingå. Kari<br />
Killén hänvisar till <strong>en</strong> tysk longitudinell undersökning som visar<br />
att samspelet är d<strong>en</strong> <strong>en</strong>skilda faktor som väger tyngst när det<br />
gäller att förutsäga exempelvis bete<strong>en</strong>deavvikelser.<br />
− D<strong>en</strong> forskning om <strong>an</strong>knytningsteori som kommit fram under<br />
s<strong>en</strong>are tid har förstärkt och understrukit det som forskning<strong>en</strong><br />
tidigare kommit fram till vad gäller föräldrafunktioner, barns behov<br />
och utveckling. Då var forskning<strong>en</strong> mest kvalitativ. Idag finns mer<br />
string<strong>en</strong>ta metoder. Instrum<strong>en</strong>t har utvecklats för att studera<br />
<strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> mell<strong>an</strong> barn och föräldrar och deras förmåga att vara<br />
tillräckligt bra föräldrar.<br />
konstaterar Kari Killén och fortsätter:
− Om barnet möts av <strong>en</strong> vux<strong>en</strong> som förmedlar till barnet ”vi ser<br />
dig, vi tycker om dig och vi skall prioritera dina behov och<br />
beskydda dig” k<strong>an</strong> barnet bruka all sin <strong>en</strong>ergi på växt och utveckling.<br />
Det behöver inte bruka sina krafter till att utveckla <strong>an</strong>passnings-<br />
och överlevnadsstrategier. Om föräldern i stället förmedlar<br />
”vi ser dig inte och om vi ser dig, tycker vi inte om det vi ser”<br />
<strong>an</strong>vänder barnet sin <strong>en</strong>ergi till att observera, försöka förstå och<br />
överleva.<br />
<strong>Att</strong> bedöma <strong>an</strong>knytning med hjälp av<br />
”Care Index”<br />
Bakgrund<strong>en</strong> till Kari Killéns forskningsprojekt är att hon tyckte<br />
att hon sett alltför många barn ta skada, och <strong>an</strong>såg att vi måste<br />
bli bättre på att predicera och förebygga. För att kunna göra det<br />
<strong>an</strong>vänder hon samspels<strong>an</strong>alys<strong>en</strong>. Syftet är dels att träna BVCsköterskor<br />
att observera <strong>an</strong>knytning och samspel, dels ett utveckla<br />
ett hjälpmedel för att värdera om omsorg<strong>en</strong> är tillräckligt<br />
bra eller inte.<br />
I projektet görs videoinspelningar på tre minuter när barn<strong>en</strong><br />
är 3−4 och 6−7 månader. Vark<strong>en</strong> mödrar eller barn kodas<br />
<strong>en</strong>skilt ut<strong>an</strong> det är deras förhåll<strong>an</strong>de till var<strong>an</strong>dra som kodas. Om<br />
m<strong>an</strong> ser dem var och <strong>en</strong> för sig i <strong>en</strong> samspelssituation är det inte<br />
säkert att m<strong>an</strong> ser något <strong>an</strong>märkningsvärt, ut<strong>an</strong> m<strong>an</strong> måste se<br />
dem tillsamm<strong>an</strong>s. Sju olika faktorer kodas: <strong>an</strong>siktsuttrycket, röst,<br />
d<strong>en</strong> fysiska placering<strong>en</strong>, lek<strong>en</strong>, känslomässiga uttryck, tempo<br />
(takt och tur), strukturering samt val av aktivitet (om det m<strong>an</strong><br />
gör stämmer med barnet utvecklingsnivå). Dessa faktorer kodas<br />
med hjälp av Pat Critt<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s Care Index. När det gäller vuxna<br />
bedömer m<strong>an</strong> s<strong>en</strong>sitivitet, om de är kontroller<strong>an</strong>de och i vilk<strong>en</strong><br />
utsträckning de svara på barnets signaler. Barn<strong>en</strong> bedöms utifrån<br />
om de är samarbetsvilliga, svårh<strong>an</strong>terliga, passiva och i vilk<strong>en</strong><br />
utsträckning barnet strävar efter att <strong>an</strong>passa sig till d<strong>en</strong> vuxne.<br />
Om tyngdpunkt<strong>en</strong> ligger på det s<strong>en</strong>sitiva fungerar samspelet<br />
mell<strong>an</strong> mor och barn utmärkt. Här läggs grund<strong>en</strong> för det tryggt<br />
<strong>an</strong>knutna barnet som k<strong>an</strong> leka och utforska värld<strong>en</strong>. Om tyngdpunkt<strong>en</strong><br />
ligger på det kontroller<strong>an</strong>de är barnet ofta missnöjt,<br />
gråter och gnyr. Det försöker dock <strong>an</strong>passa sig på ett sätt som<br />
83
mor k<strong>an</strong> acceptera. I d<strong>en</strong>na grupp får vi barn som sätter lock på<br />
sina känslor, som långsamt förlorar förmåg<strong>an</strong> att veta vad de<br />
känner. Här finns hela skal<strong>an</strong> från dem som tar komm<strong>an</strong>dot<br />
över mor till dem som underkastar sig. När det gäller de icke<br />
responder<strong>an</strong>de mödrarna k<strong>an</strong> barnet från börj<strong>an</strong> vara missnöjt<br />
m<strong>en</strong> blir snabbt passivt. Här finns de desorg<strong>an</strong>iserade barn<strong>en</strong>.<br />
Om tyngdpunkt<strong>en</strong> vid 6−8 månader ligger på kontroller<strong>an</strong>de<br />
eller passiv, är risk<strong>en</strong> stor för att <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> är desorg<strong>an</strong>iserad<br />
vid fyra år.<br />
Care Index <strong>an</strong>vänds i forskningssamm<strong>an</strong>h<strong>an</strong>g värld<strong>en</strong> över.<br />
Avsikt<strong>en</strong> i det norska projektet är emellertid att utveckla Care<br />
Index så att det k<strong>an</strong> <strong>an</strong>vändas av praktiker. De skall inte lära sig<br />
att koda ut<strong>an</strong> att med hjälp av detta instrum<strong>en</strong>t få ett huvudintryck<br />
av hur relation<strong>en</strong> föräldrar – barn ser ut. M<strong>an</strong> skulle<br />
också kunna <strong>an</strong>vända metod<strong>en</strong> för att bedöma barns <strong>an</strong>knytning<br />
till fosterföräldrar.<br />
”Vi vet inte tillräckligt” säger m<strong>an</strong> ofta inom socialtjänst<strong>en</strong>.<br />
”Det är s<strong>an</strong>t, m<strong>en</strong> vi vet tillräckligt för att kunna göra mer” säger<br />
Kari Killén.<br />
84
Barnavårdsutredningar<br />
<strong>Att</strong> utreda hur barn har det och vilk<strong>en</strong> hjälp de behöver är i stort<br />
sett alltid svårt och det blir särskilt komplicerat om barnet är litet<br />
och inte självt k<strong>an</strong> berätta om hur de har det eller uttrycka någon<br />
eg<strong>en</strong> vilja. Utredningar av små barn blir också ofta starkt<br />
emotionellt laddade. Det rör vid exist<strong>en</strong>tiella frågor som; Vem<br />
ska få ha barn? Bör inte alla föräldrar få <strong>en</strong> ch<strong>an</strong>s? <strong>Att</strong> skilja ett<br />
spädbarn från sin mamma väcker starka känslor. Detta i kombination<br />
med att små barn i allmänhet inte visar några tydliga<br />
symtom på att de inte får sina behov tillgodosedda, innebär att<br />
utredningarna k<strong>an</strong> bli både psykiskt påfrest<strong>an</strong>de och tekniskt<br />
komplicerade.<br />
Utredningsmetoderna varierar<br />
Socialnämnd<strong>en</strong> skall ut<strong>an</strong> dröjsmål inleda utredning av vad som<br />
g<strong>en</strong>om <strong>an</strong>sök<strong>an</strong> eller på <strong>an</strong>nat sätt har kommit till nämnd<strong>en</strong>s<br />
kännedom och som k<strong>an</strong> för<strong>an</strong>leda någon åtgärd av nämnd<strong>en</strong>.<br />
(11 kap. 1 § SoL, Socialtjänstlag<strong>en</strong>)<br />
Socialtjänst<strong>en</strong>s utrednings<strong>an</strong>svar är tydligt. Däremot är det inte<br />
alltid <strong>en</strong> <strong>an</strong>mäl<strong>an</strong> leder till utredning. Först görs <strong>en</strong> förh<strong>an</strong>dsbedömning,<br />
vilket i ungefär <strong>en</strong> tredjedel av fall<strong>en</strong> leder till att<br />
<strong>an</strong>mäl<strong>an</strong> avskrivs. En utredning skall normalt vara slutförd inom<br />
fyra månader, och när ett barn behöver bo i ett <strong>an</strong>nat hem än det<br />
egna, ska <strong>en</strong> pl<strong>an</strong> för vård<strong>en</strong> upprättas. Andra formella krav på<br />
utredning<strong>en</strong> är att d<strong>en</strong> ska vara saklig och opartisk, kli<strong>en</strong>t<strong>en</strong> har<br />
rätt att ta del av utredning<strong>en</strong> och relev<strong>an</strong>ta <strong>uppgift</strong>er ska dokum<strong>en</strong>teras.<br />
Socialtjänstlag<strong>en</strong> säger dock ing<strong>en</strong>ting om vad utredningarna<br />
ska innehålla. De görs inte heller efter någon allmänt<br />
accepterad mall ut<strong>an</strong> k<strong>an</strong> se mycket olika ut både till form och<br />
innehåll. Det är ett problem, inte minst ur rättssäkerhetssynpunkt,<br />
att barnavårdsutredningarna görs på så många olika sätt<br />
85
och med olika kvalitet. Därför har Socialstyrels<strong>en</strong> utarbetat <strong>en</strong><br />
h<strong>an</strong>dbok för h<strong>an</strong>dläggning<strong>en</strong> av barnavårdsutredningar.<br />
Socialstyrels<strong>en</strong> har också tagit fram ett h<strong>an</strong>dläggnings- och<br />
dokum<strong>en</strong>tationssystem för utredningar och uppföljningar b<strong>en</strong>ämnt<br />
BBIC (Barns behov i c<strong>en</strong>trum). Andra metoder som k<strong>an</strong><br />
<strong>an</strong>vändas i utredningsarbetet är exempelvis familjerådslag, läg<strong>en</strong>hetsutredningar<br />
och nätverkskartor. Familjerådslag bygger på<br />
syn<strong>en</strong> att d<strong>en</strong> utvidgade familj<strong>en</strong>/släkt<strong>en</strong> är bäst skickad att hitta<br />
lösningar och att familj<strong>en</strong> har rätt att påverka åtgärderna när<br />
barn far illa. En utredning görs, m<strong>en</strong> d<strong>en</strong> avslutas inte med<br />
förslag till beslut ut<strong>an</strong> med frågor för d<strong>en</strong> utvidgade familj<strong>en</strong> att<br />
ta ställning till vid familjerådslaget, som förbereds av <strong>en</strong> särskilt<br />
utsedd samordnare. Först därefter avslutas utredning<strong>en</strong> och i<br />
allmänhet godkänner socialtjänst<strong>en</strong> d<strong>en</strong> pl<strong>an</strong> som familj<strong>en</strong> kommit<br />
över<strong>en</strong>s om vid familjerådslaget. Läg<strong>en</strong>hetsutredningar innebär<br />
att familj<strong>en</strong> tillsamm<strong>an</strong>s med utredarna vistas dagtid i <strong>en</strong> särskild<br />
läg<strong>en</strong>het i ca <strong>en</strong> månad. Härig<strong>en</strong>om k<strong>an</strong> utredning<strong>en</strong> göras<br />
snabbare och m<strong>an</strong> får också ett fylligare underlag än i <strong>en</strong> traditionell<br />
barnavårdsutredning. Det ger <strong>en</strong> tydligare bild av<br />
familj<strong>en</strong>, dess inbördes relationer och förmåga att h<strong>an</strong>tera vardag<strong>en</strong>.<br />
Daglig samvaro ger information om relation<strong>en</strong> föräldrar–<br />
barn, konfliktlösning, förmåga att lösa praktiska <strong>uppgift</strong>er t.ex. i<br />
samb<strong>an</strong>d med inköp och matlagning, förälderns förmåga att<br />
förstå instruktioner och hålla över<strong>en</strong>skommelser m.m. Information<br />
om dessa faktorer får m<strong>an</strong> i ännu högre grad om föräldrar<br />
och barn placeras på ett utredningshem under <strong>en</strong> längre tid.<br />
Utredning på institution k<strong>an</strong> bl<strong>an</strong>d <strong>an</strong>nat göras när m<strong>an</strong><br />
misstänker att föräldern allvarligt brister i sin omsorgsförmåga,<br />
när m<strong>an</strong> behöver ett bättre underlag för beslut än <strong>en</strong> traditionell<br />
utredning k<strong>an</strong> ge och när m<strong>an</strong> vill att barnet ska vistas i <strong>en</strong><br />
skyddad miljö under utredningstid<strong>en</strong>.<br />
Utredningar i småbarnsfamiljer avser säll<strong>an</strong> <strong>en</strong>bart brister i<br />
<strong>an</strong>knytning och samspel, ut<strong>an</strong> det finns i allmänhet något mer<br />
påtagligt problem hos föräldrarna, som utgör bakgrund till att<br />
<strong>an</strong>knytning och samspel inte fungerar. Socialsekreterar<strong>en</strong> träffar<br />
normalt barn och föräldrar tillsamm<strong>an</strong>s för att få <strong>en</strong> uppfattning<br />
om relationerna, m<strong>en</strong> har inga direkta verktyg för att göra<br />
systematiska observationer. Metoder k<strong>an</strong> dock utvecklas g<strong>en</strong>om<br />
86
erfar<strong>en</strong>het. Ett sätt att ”träna sitt öga” är att i beh<strong>an</strong>dlingssamm<strong>an</strong>h<strong>an</strong>g<br />
<strong>an</strong>vända videoteknik. Det ger bl.a. möjlighet att se<br />
”matchning<strong>en</strong>” mell<strong>an</strong> föräldrar och barn och att göra mikro<strong>an</strong>alyser<br />
t.ex. vad gäller kroppsspråk och mimik.<br />
När <strong>an</strong>knytning och samspel ska bedömas ger inte <strong>en</strong> traditionell<br />
utredning, där socialsekreterare, barn och föräldrar träffas<br />
vid några tillfäll<strong>en</strong>, tillräcklig information. I såd<strong>an</strong>a fall måste<br />
föräldrar och barn observeras under <strong>en</strong> längre samm<strong>an</strong>häng<strong>an</strong>de<br />
tid, vilket m<strong>an</strong> har möjlighet till i läg<strong>en</strong>hetsutredningar och på<br />
utredningshem. Utredning<strong>en</strong> bör dock äv<strong>en</strong> göras i hemmiljö,<br />
eftersom situation<strong>en</strong> där k<strong>an</strong> vara <strong>en</strong> helt <strong>an</strong>n<strong>an</strong> än d<strong>en</strong> är i <strong>en</strong><br />
neutral och trygg miljö med stödj<strong>an</strong>de personal. Erfar<strong>en</strong>heter<br />
från läg<strong>en</strong>hetsutredningar på Gotl<strong>an</strong>d, som var först i l<strong>an</strong>det<br />
med att pröva läg<strong>en</strong>hetsutredningar, är att samspelet k<strong>an</strong> se<br />
mycket olika ut bero<strong>en</strong>de på om m<strong>an</strong> befinner sig i <strong>en</strong> lokal där<br />
det råder lugn och struktur eller om m<strong>an</strong> är hemma, där det<br />
k<strong>an</strong>ske är stressigt och mamm<strong>an</strong> pressad av olika skäl. Äv<strong>en</strong> det<br />
omvända k<strong>an</strong> gälla, dvs. att mamm<strong>an</strong> känner sig stressad av att<br />
befinna sig i <strong>en</strong> situation, där hon och barnet observeras och<br />
bedöms.<br />
Barnavårdsutredningar <strong>en</strong>ligt BBIC (Barns behov i<br />
c<strong>en</strong>trum)<br />
Socialstyrels<strong>en</strong> startade 1999 projektet BBIC i samarbete med sju<br />
kommuner/kommundelar. BBIC har sina rötter i Engl<strong>an</strong>d m<strong>en</strong><br />
har <strong>an</strong>passats till sv<strong>en</strong>ska förhåll<strong>an</strong>d<strong>en</strong> av Socialstyrels<strong>en</strong> och<br />
försökskommunerna. Försöksverksamhet<strong>en</strong> avslutades 2006 och<br />
har utvärderats kontinuerligt. En slutrapport kommer att publiceras<br />
höst<strong>en</strong> 2007. Utbildning i BBIC-metod<strong>en</strong> pågår och i slutet<br />
av året kommer ca 240 kommuner att ha utbildats. Dessutom<br />
har ca 350 externa samarbetsparter fått <strong>en</strong> <strong>en</strong>dagsutbildning i<br />
BBIC. För att få arbeta <strong>en</strong>ligt BBIC fordras lic<strong>en</strong>s som erhålls<br />
g<strong>en</strong>om avtal med Socialstyrels<strong>en</strong>. Mer information om BBIC<br />
finns på www.sos.se.<br />
Vision<strong>en</strong> är att barn som är föremål för socialtjänst<strong>en</strong>s<br />
insatser ska ha samma livsch<strong>an</strong>ser som <strong>an</strong>dra barn. G<strong>en</strong>om att<br />
87
arbeta med BBIC ska barns ställning störkas, samarbetet med<br />
familj och nätverk förbättras och struktur och systematik i utredningarna<br />
skapas så att lämliga insatser k<strong>an</strong> sättas in och följas<br />
upp.<br />
Barnets grundlägg<strong>an</strong>de behov skall vara utgångspunkt i allt<br />
socialt arbete och fångas upp och bedömas utifrån sju behovsområd<strong>en</strong>.<br />
Föräldrarnas förmåga, familje- och miljöfaktorer skall<br />
också ingå i bedömning<strong>en</strong> och sättas i relation till barnets behov.<br />
De olika faktorerna som ingår i bedömning<strong>en</strong> illustreras i ned<strong>an</strong>stå<strong>en</strong>de<br />
tri<strong>an</strong>gel.<br />
Tri<strong>an</strong>gelns illustrerar det utvecklingsekologiska synsätt som är<br />
vägled<strong>an</strong>de i modell<strong>en</strong>. Utgångspunkt<strong>en</strong> är barnets behov som<br />
ska sättas i relation till föräldrarnas förmåga och olika faktorer i<br />
familj<strong>en</strong> och miljön.<br />
För att få struktur och systematik i arbetet har olika formulär<br />
tagits fram som stöd och verktyg för socialsekreterarna. De<br />
följer hela är<strong>en</strong>degång<strong>en</strong> från <strong>an</strong>mäl<strong>an</strong>/<strong>an</strong>sök<strong>an</strong> och utredning<br />
till utvärdering av insatser. Som stöd i uppföljning<strong>en</strong> av placerade<br />
barn <strong>an</strong>vänds formulär för olika ålderskategorier. Det finns<br />
också fördjupningstem<strong>an</strong> för olika åldersgrupper, bl.a. för barn<br />
0−1 år och 1−2 år.<br />
88
Bodil Rasmusson, fil.dr. i socialt arbete vid Socialhögskol<strong>an</strong> i<br />
Lund är <strong>en</strong> av de forskare som utvärderat BBIC. Hon har bl.a.<br />
intervjuat socialsekreterare och samm<strong>an</strong>fattade vid konfer<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
deras synpunkter på vinsterna med systemet i följ<strong>an</strong>de punkter:<br />
• Bidrar till helhetssyn, struktur, systematik, <strong>en</strong>hetlighet och<br />
tydlighet i utredningarna<br />
• Mera konc<strong>en</strong>trerad, ny<strong>an</strong>serad, välgrundad och tillförlitlig<br />
dokum<strong>en</strong>tation<br />
• Bättre underbyggda beslut<br />
• Tydligare uppdrag till beh<strong>an</strong>dlare, familjehem m.fl.<br />
Bodil Rasmusson ser struktur<strong>en</strong>, d<strong>en</strong> teoretiska för<strong>an</strong>kring<strong>en</strong><br />
och att det blir tydligt vem som sagt vad, inte minst vad barn<br />
sagt, som fördelar med BBIC.<br />
Två av de socialsekreterare som intervjuats i samb<strong>an</strong>d med<br />
d<strong>en</strong>na rapport arbetar vid socialförvaltning<strong>en</strong> i T<strong>en</strong>sta, som deltar<br />
i BBIC:s försöksprojekt. De ser BBIC som ett kvalitetssäkringssystem,<br />
som gar<strong>an</strong>terar att m<strong>an</strong> inte missar några behovsområd<strong>en</strong>.<br />
BBIC är ett sätt att strukturera information i utredningsdokum<strong>en</strong>tet<br />
och ger hjälp i <strong>an</strong>alys<strong>en</strong>. Det utvecklingsekologiska<br />
synsätt som präglar BBIC gör att perspektivet vidgas.<br />
BBIC ger besked om vilka <strong>uppgift</strong>er som skall samlas in, m<strong>en</strong><br />
inte om hur de skall samlas in. En metod som <strong>an</strong>vänds i T<strong>en</strong>sta<br />
som komplem<strong>en</strong>t till BBIC är Signs of Safety, <strong>en</strong> australisk<br />
modell där risk- och säkerhetsfaktorer listas. Med d<strong>en</strong>na metod<br />
blir det lättare för föräldrar att förstå varför socialtjänst<strong>en</strong> är<br />
inbl<strong>an</strong>dad, vilket i sin tur ökar förutsättningarna för samarbete.<br />
The Home Inv<strong>en</strong>tory<br />
Ett bedömningsinstrum<strong>en</strong>t som k<strong>an</strong> kombineras med BBIC är<br />
HOME (Home Observation for Measurem<strong>en</strong>t of the Environm<strong>en</strong>t).<br />
Det är ett väl utprövat bedömningsinstrum<strong>en</strong>t som<br />
<strong>an</strong>vänds i flertalet västländer. Med hjälp av skalor och <strong>en</strong> strukturerad<br />
intervjuteknik bedöms föräldraförmåg<strong>an</strong> i familj<strong>en</strong>s<br />
hemmiljö.<br />
89
HOME utvecklades först i USA under 60-talet. M<strong>an</strong> hade där<br />
börjat intressera sig för samb<strong>an</strong>det mell<strong>an</strong> hemmiljön, d<strong>en</strong><br />
dagliga omvårdnad<strong>en</strong> och barns utveckling. 20 år s<strong>en</strong>are började<br />
m<strong>an</strong> <strong>an</strong>vända HOME äv<strong>en</strong> i Engl<strong>an</strong>d.<br />
Det HOME-material som nu <strong>an</strong>vänds är indelat i tre olika<br />
ålderskategorier; 0−3 år, 3−6 år och 6−10 år. Materialet består<br />
av skattningstabeller och intervjuguider. Inom varje åldersgrupp<br />
finns underrubriker som är vägled<strong>an</strong>de i intervjuerna och utifrån<br />
dessa underrubriker görs sed<strong>an</strong> skattningarna. Rubrikerna är<br />
tänkta att fånga in de olika dim<strong>en</strong>sioner som m<strong>an</strong> bör täcka in<br />
för att kunna utreda föräldraförmåg<strong>an</strong>. För t.ex. barn 0−3 år<br />
finns följ<strong>an</strong>de rubriker; Responsivity, Accept<strong>an</strong>ce, Org<strong>an</strong>isation,<br />
Learning materials, Involvem<strong>en</strong>t och Variety.<br />
Intervjun äger rum hemma hos barnet. De som intervjuar<br />
arbetar ofta i team om två personer där d<strong>en</strong> <strong>en</strong>a intervjuar<br />
föräldern, v<strong>an</strong>ligtvis modern, och d<strong>en</strong> <strong>an</strong>dra observerar föräldrabarnrelation<strong>en</strong><br />
och hemmiljön. Intervjun tar sin utgångspunkt i<br />
fråg<strong>an</strong> om hur <strong>en</strong> v<strong>an</strong>lig dag ser ut. D<strong>en</strong> som blir intervjuad<br />
ombeds att detaljerat berätta om händelseförloppet från tidig<br />
morgon till s<strong>en</strong> kväll. Efter intervjun samlar d<strong>en</strong> som intervjuat<br />
och observatör<strong>en</strong> ihop sina intryck var och <strong>en</strong> för sig. De för<br />
sed<strong>an</strong>, obero<strong>en</strong>de av var<strong>an</strong>dra, in dessa i skattningstabell<strong>en</strong> och<br />
därefter jämförs tabellerna. Skattningstabell<strong>en</strong> består av ett <strong>an</strong>tal<br />
påstå<strong>en</strong>d<strong>en</strong> som m<strong>an</strong> <strong>an</strong>ting<strong>en</strong> svarar ja eller nej på. Tabell<strong>en</strong><br />
tolkas sed<strong>an</strong> g<strong>en</strong>om att alla ja respektive nej räknas ihop. Ju fler<br />
ja, desto bättre föräldraförmåga.<br />
HOME är ett redskap för att utreda föräldraförmåga och <strong>en</strong><br />
del av underlaget i <strong>en</strong> barnavårdsutredning. Det <strong>an</strong>kommer på<br />
socialtjänst<strong>en</strong> att bedöma vilk<strong>en</strong> vikt som ska läggas vid resultat<strong>en</strong><br />
från HOME och vilka <strong>an</strong>dra verktyg som ska <strong>an</strong>vändas<br />
samt vilket underlag som ska hämtas in för att <strong>en</strong> samlad bedömning<br />
ska kunna göras.<br />
I utredningar <strong>en</strong>ligt BBIC lämpar det sig väl att <strong>an</strong>vända<br />
HOME eftersom BBIC:s grundprinciper bygger på det utvecklingsekologiska<br />
synsättet, samspelet barn- förälder samt faktorer<br />
i familj och miljö. Materialet finns ännu inte tillgängligt ut<strong>an</strong><br />
prövas för närvar<strong>an</strong>de inom ram<strong>en</strong> för BBIC.<br />
90
<strong>Att</strong> <strong>an</strong>söka om vård<br />
Som tidigare beskrivits i d<strong>en</strong>na rapport är kunskaperna om<br />
<strong>an</strong>knytningsteori och kompet<strong>en</strong>s<strong>en</strong> att bedöma <strong>an</strong>knytning och<br />
samspel bristfälliga inom de flesta verksamheter som möter barn<br />
och föräldrar. Detta gäller i än högre grad rättsväs<strong>en</strong>det. B<strong>en</strong>gt<br />
Hasselberg, rådm<strong>an</strong> vid länsrätt<strong>en</strong> i Göteborg, sade vid konfer<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
på Sätra Bruk:<br />
Vi k<strong>an</strong> mycket om ekonomi och tekniska frågor, m<strong>en</strong> konfer<strong>en</strong>s<strong>en</strong>s<br />
tema är ett vitt fält för oss. D<strong>en</strong> kunskap som finns repres<strong>en</strong>terad<br />
här är viktig för både förvaltningsdomstolarna och de allmänna<br />
domstolarna, som har h<strong>an</strong>d om vårdnads- och umgängesmål.<br />
B<strong>en</strong>gt Hasselberg poängterade vikt<strong>en</strong> av vårdpl<strong>an</strong>er:<br />
I vårdpl<strong>an</strong><strong>en</strong> skall barnets behov redovisas. Vi vill inte bara ha<br />
förslag om vård ut<strong>an</strong> också veta vad vård<strong>en</strong> skall innehålla. Mål om<br />
upphör<strong>an</strong>de av vård<strong>en</strong> skall också beh<strong>an</strong>dlas utifrån vårdpl<strong>an</strong><strong>en</strong>.<br />
Syftet med vård<strong>en</strong> måste preciseras liksom vad behövlig vård innebär<br />
och samtyckets innebörd. Vårdpl<strong>an</strong>erna är dock ofta subst<strong>an</strong>slösa<br />
och barn<strong>en</strong> syns inte i utredningarna. Det är <strong>en</strong> pedagogisk<br />
utm<strong>an</strong>ing att få domstolarna att förstå vad <strong>an</strong>knytning och samspel<br />
innebär, och att det är d<strong>en</strong> brist<strong>an</strong>de <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> som är själva<br />
vårdbehovet.<br />
De intervjuade socialsekreterarna i T<strong>en</strong>sta och på Gotl<strong>an</strong>d beskrev<br />
vad som normalt tas upp i <strong>an</strong>sökningarna om vård:<br />
I <strong>an</strong>sökningar <strong>en</strong>ligt LVU är det viktigt att resonera om små barns<br />
behov av omsorg och kontakt och konsekv<strong>en</strong>serna om de inte får<br />
sina behov tillräckligt väl tillgodosedda. Det beskriver vi utredningarna,<br />
m<strong>en</strong> också det som ligger bakom bristerna som missbruk<br />
eller psykisk sjukdom. Det förstår domstolarna bättre. I vissa<br />
utredningar har vi med <strong>en</strong> teoretisk bakgrund, m<strong>en</strong> vi k<strong>an</strong> ju inte<br />
skriva läroböcker till domstolarna. Det händer att vi hänvisar till<br />
vissa teorier, m<strong>en</strong> det händer också att advokaterna hänvisar till<br />
<strong>an</strong>dra teorier. Detta är ing<strong>en</strong> exakt vet<strong>en</strong>skap.<br />
Relation<strong>en</strong> och samspelet alltid finns med, m<strong>en</strong> vi k<strong>an</strong> säkert bli<br />
bättre på att beskriva relation<strong>en</strong>. Om föräldrarna missbrukar<br />
beskriver vi vilka konsekv<strong>en</strong>ser det får för barnet. Vi för också in<br />
lite teori om vad ett barn behöver och vad som är normalt för ett<br />
barn i <strong>en</strong> viss ålder. Vi k<strong>an</strong> förbättra vårdpl<strong>an</strong>erna och skriva äv<strong>en</strong><br />
om samspelet och vad som skall vara uppfyllt där. Utredning<strong>en</strong><br />
skall vara <strong>en</strong> vägbeskrivning till vårdpl<strong>an</strong><strong>en</strong>.<br />
91
Enligt B<strong>en</strong>gt Hasselberg ska m<strong>an</strong> inte behöva vänta in <strong>en</strong> skada<br />
inn<strong>an</strong> ett omhändertag<strong>an</strong>de k<strong>an</strong> göras. Socialtjänst<strong>en</strong>s <strong>an</strong>svar är<br />
<strong>en</strong> bärkraftig dokum<strong>en</strong>tation. Domstolarna <strong>an</strong>litar säll<strong>an</strong> sakkunniga.<br />
− ”M<strong>an</strong> måste bestämma sig för <strong>en</strong> linje och hålla fast vid<br />
d<strong>en</strong>. Socialtjänst<strong>en</strong> tvingas spela på vår pl<strong>an</strong>halva”, sade B<strong>en</strong>gt<br />
Hasselberg. Äv<strong>en</strong> Anders Broberg framhöll vikt<strong>en</strong> av att m<strong>an</strong><br />
k<strong>an</strong> visa att utredning<strong>en</strong> är bärkraftig och bedömningarna bygger<br />
på forskning och beprövad erfar<strong>en</strong>het.<br />
Ett problem, som inte bara gäller detta område, är att forskningsresultat<br />
inte är beständiga. ”S<strong>an</strong>ning<strong>en</strong> är d<strong>en</strong> att forskningsrön<br />
i allmänhet har ett g<strong>an</strong>ska kort bäst före-datum (…)<br />
Det som är s<strong>an</strong>ning i dag är, i bästa fall, morgondag<strong>en</strong>s halvs<strong>an</strong>ning.”<br />
(Broberg m.fl. 2003)<br />
Psykologisk kompet<strong>en</strong>s behövs<br />
I mindre komplicerade fall k<strong>an</strong> socialtjänst<strong>en</strong> själv klara utredningar<br />
som avser <strong>an</strong>knytning och samspel, förutsatt att socialsekreterarna<br />
har tillräcklig kompet<strong>en</strong>s inom området. I de mer<br />
komplicerade fall<strong>en</strong> fordras också barnpsykologisk kompet<strong>en</strong>s.<br />
Socialtjänst<strong>en</strong> har säll<strong>an</strong> tillgång till egna psykologer och det k<strong>an</strong><br />
vara svårt att få hjälp från barn- och ungdomspsykiatrin. Om<br />
BUP (Barn- och Ungdomspsykiatrin) kräver remiss och är<strong>en</strong>det<br />
hamnar i <strong>en</strong> kö, medför det att psykologutredning och barnavårdsutredning<br />
inte hamnar i fas med var<strong>an</strong>dra. Väntetider på<br />
några månader k<strong>an</strong> vara ödesdigra för små barn. Dessutom har<br />
inte heller BUP alltid d<strong>en</strong> kompet<strong>en</strong>s och de metoder som<br />
fordras för att bedöma samspel. På samma sätt som när det<br />
gäller socialtjänst<strong>en</strong> behövs specialistkompet<strong>en</strong>s beträff<strong>an</strong>de små<br />
barn, <strong>an</strong>knytning och samspel inom barn- och ungdomspsykiatrin.<br />
Med t<strong>an</strong>ke på d<strong>en</strong> ökade belastning<strong>en</strong> inom BUP, vilket<br />
medfört långa köer till utredning och beh<strong>an</strong>dling, är det<br />
knappast realistiskt att tro att BUP i nuvar<strong>an</strong>de situation skulle<br />
kunna ta ett ökat <strong>an</strong>svar för utredningar som avser <strong>an</strong>knytning<br />
och samspel. Fråg<strong>an</strong> är om inte psykologmedverk<strong>an</strong> i dessa ut-<br />
92
edningar måste lösas på <strong>an</strong>nat sätt, k<strong>an</strong>ske g<strong>en</strong>om att barnpsykologer<br />
knyts till socialtjänst<strong>en</strong>.<br />
Socialtjänst<strong>en</strong> har helhetsperspektivet<br />
Socialtjänst<strong>en</strong> hade länge fokus på mamm<strong>an</strong>. Det var h<strong>en</strong>nes fel,<br />
brister och förtjänster som utreddes. När Barnkonv<strong>en</strong>tion<br />
började implem<strong>en</strong>teras i börj<strong>an</strong> av 90-talet började barn<strong>en</strong> alltmer<br />
uppmärksammas. De s<strong>en</strong>aste tio år<strong>en</strong> har äv<strong>en</strong> papp<strong>an</strong><br />
kommit in i bild<strong>en</strong>. I dag ser m<strong>an</strong> familj<strong>en</strong> som <strong>en</strong> helhet och<br />
försöker bedöma familjemedlemmarnas inbördes relationer i<br />
detta system. Äv<strong>en</strong> det sociala nätverket har givits ökad betydelse.<br />
<strong>Att</strong> se helhet<strong>en</strong> är <strong>en</strong> <strong>uppgift</strong> för socialtjänst<strong>en</strong>. I sitt utred<strong>an</strong>de<br />
arbete har socialtjänst<strong>en</strong> möjlighet att inhämta information<br />
från <strong>an</strong>dra verksamheter för att så småningom kunna forma <strong>en</strong><br />
helhetsbild. Det innebär emellertid inte att socialtjänst<strong>en</strong> helt k<strong>an</strong><br />
förlita sig på <strong>an</strong>dras <strong>uppgift</strong>er och kompet<strong>en</strong>s. Då blir socialsekreterarna<br />
<strong>en</strong>bart ”h<strong>an</strong>dläggare av är<strong>en</strong>d<strong>en</strong>” och får svårt att<br />
hävda sin roll och få respekt för sina bedömningar. För att<br />
kunna bedöma vilka <strong>uppgift</strong>er som behöver inhämtas, för att<br />
värdera och samm<strong>an</strong>väga dem samt för att dra slutsatser fordras<br />
hög kompet<strong>en</strong>s.<br />
Refer<strong>en</strong>ser<br />
Broberg, Anders, Almqvist, Kjerstin och Tjus, Tomas: Klinisk barnpsykologi.<br />
Utveckling på avvägar. Natur och Kultur 2003.<br />
Rasmusson, Bodil: Barnavårdsutredningar på nya grunder. Lunds universitet,<br />
Socialhögskol<strong>an</strong>, meddel<strong>an</strong>de 2004:1.<br />
Socialstyrels<strong>en</strong>: Barn och unga i socialtjänst<strong>en</strong>. Utreda, pl<strong>an</strong>era och följa upp<br />
beslutade insatser. 2006.<br />
Socialstyrels<strong>en</strong>: Grundbok. Barns behov i C<strong>en</strong>trum (BBIC) 2006.<br />
93
Samhällets skyddsnät för de yngsta<br />
<strong>Att</strong> upptäcka och <strong>an</strong>mäla omsorgssvikt<br />
Socialtjänst<strong>en</strong> har det yttersta <strong>an</strong>svaret för barn som far illa, m<strong>en</strong><br />
har inga naturliga kontaktytor med barn och barnfamiljer. Det<br />
har MVC/BVC, barnomsorg<strong>en</strong> och skol<strong>an</strong>, som träffar näst<strong>an</strong><br />
alla barn. Socialtjänst<strong>en</strong> är bero<strong>en</strong>de av att dessa verksamheter<br />
uppmärksammar barn som far illa. För de mest utsatta barn<strong>en</strong>,<br />
de vars psykiska och fysiska hälsa är i fara, k<strong>an</strong> det vara <strong>en</strong> fråga<br />
om liv eller död att någon i deras omgivning ser och agerar.<br />
Någon nationell statistik om <strong>an</strong>mälningar finns inte. Det går<br />
alltså inte att få fram några <strong>uppgift</strong>er om hur många <strong>an</strong>mälningar<br />
som avser barn 0-2 år eller vad <strong>an</strong>mäl<strong>an</strong> gäller. Företrädare för<br />
socialtjänst<strong>en</strong> uppger dock att det är ov<strong>an</strong>ligt med <strong>an</strong>mälningar i<br />
d<strong>en</strong>na åldersgrupp.<br />
Anmälningsskyldighet<strong>en</strong> är <strong>en</strong> fråga som alltid väcker frågor<br />
och diskussion. Trots att skyldighet<strong>en</strong> att <strong>an</strong>mäla misst<strong>an</strong>kar<br />
om barn som far illa till socialtjänst<strong>en</strong> funnits i någon form i<br />
över 70 år, har många som direkt berörs av d<strong>en</strong> <strong>en</strong> diffus<br />
uppfattning om vad d<strong>en</strong> eg<strong>en</strong>tlig<strong>en</strong> innebär eller följer d<strong>en</strong> inte<br />
av <strong>an</strong>dra skäl. Olika undersökningar visar att det bara är <strong>en</strong> lit<strong>en</strong><br />
del av de barn som misstänks fara illa, som <strong>an</strong>mäls till socialtjänst<strong>en</strong>.<br />
I <strong>en</strong> rikstäck<strong>an</strong>de <strong>en</strong>kätundersökning (Lagerberg 1998)<br />
riktad till sjuksköterskor vid barnavårdsc<strong>en</strong>traler <strong>an</strong>mäldes bara<br />
11 proc<strong>en</strong>t av de barn som misstänktes fara illa till socialtjänst<strong>en</strong>.<br />
I de fall där situation<strong>en</strong> bedömdes som mycket allvarlig uppgick<br />
<strong>an</strong>mälningsfrekv<strong>en</strong>s<strong>en</strong> till drygt 30 proc<strong>en</strong>t .<br />
I <strong>en</strong> avh<strong>an</strong>dling från psykologiska institution<strong>en</strong>, Göteborgs<br />
universitet har Karin Lundén undersökt vilka teck<strong>en</strong> på<br />
omsorgssvikt som personal inom BVC och förskol<strong>an</strong> i tre stadsdelar<br />
i Göteborg reagerar på och vad de <strong>an</strong>mäler till socialtjänst<strong>en</strong><br />
(Lundén 2004). BVC <strong>an</strong>mälde 24 proc<strong>en</strong>t och barnomsorg<strong>en</strong><br />
11 proc<strong>en</strong>t av de barn som de trodde for illa. De<br />
95
v<strong>an</strong>ligaste observerade teckn<strong>en</strong> på omsorgssvikt var känslomässiga<br />
brister i föräldra−barnrelation<strong>en</strong> följt av fysisk v<strong>an</strong>vård<br />
och försummelse. Känslomässig otillgänglighet <strong>an</strong>mäldes dock<br />
relativt säll<strong>an</strong> av BVC och det var aldrig <strong>an</strong>mälningsorsak inom<br />
barnomsorg<strong>en</strong>. När barnomsorg<strong>en</strong> gjorde <strong>an</strong>mälningar h<strong>an</strong>dlade<br />
det i allmänhet om föräldrarna, v<strong>an</strong>lig<strong>en</strong> om missbruk<strong>an</strong>de<br />
och/eller våldsamma föräldrar i kombination med något <strong>an</strong>nat.<br />
D<strong>en</strong>na bild bekräftas av företrädare för socialtjänst<strong>en</strong>:<br />
Vi har aldrig tagit emot någon <strong>an</strong>mäl<strong>an</strong> där m<strong>an</strong> talar specifikt om<br />
relation<strong>en</strong>. Det h<strong>an</strong>dlar i stället om att dagis, skola eller psykiatrin<br />
reagerat på något hos <strong>en</strong> förälder. Förskolepersonal<strong>en</strong> k<strong>an</strong> uttala sig<br />
väldigt lite om relation<strong>en</strong>, om vi frågar dem i samb<strong>an</strong>d med <strong>en</strong><br />
utredning. Inte heller BVC tittar med de ögon<strong>en</strong>. När vi får <strong>an</strong>mälningar<br />
från BVC har föräldrarna egna upp<strong>en</strong>bara problem. Det<br />
h<strong>an</strong>dlar aldrig om något diffust som att m<strong>an</strong> skulle ha problem i<br />
relation<strong>en</strong> till barnet. Det är fråga om vad BVC eg<strong>en</strong>tlig<strong>en</strong> hinner<br />
se vid korta besök. Det krävs särskild kompet<strong>en</strong>s för att m<strong>an</strong> skall<br />
kunna se hur relation<strong>en</strong> fungerar. Både BVC och barnomsorg<strong>en</strong> är<br />
rädd för att uttala sig om såd<strong>an</strong>a frågor eller om något som överhuvudtaget<br />
k<strong>an</strong> uppfattas som negativt. M<strong>an</strong> vill inte vara d<strong>en</strong> som<br />
sätter fingret på problem<strong>en</strong>. Eller så uppfattar m<strong>an</strong> att det är kris i<br />
familj<strong>en</strong> och då får föräldrarnas behov komma först.<br />
Ur intervju med två socialsekreterare från T<strong>en</strong>sta<br />
<strong>Att</strong> barnomsorg<strong>en</strong> <strong>an</strong>mäler misst<strong>an</strong>kar om omsorgssvikt mer<br />
säll<strong>an</strong> än BVC k<strong>an</strong> förefalla märkligt, eftersom barn<strong>en</strong> i allmänhet<br />
vistas i förskol<strong>an</strong> flertalet dagar i veck<strong>an</strong> i flera år och då<br />
personal<strong>en</strong> regelbundet träffar äv<strong>en</strong> föräldrarna. D<strong>en</strong> täta kontakt<strong>en</strong><br />
med föräldrarna k<strong>an</strong> samtidigt vara just det som hindrar<br />
personal<strong>en</strong> från att se och <strong>an</strong>mäla barn som misstänks fara illa.<br />
Sträv<strong>an</strong> efter att ha <strong>en</strong> god kontakt med föräldrarna och lojalitet<strong>en</strong><br />
med dem tar över. Detta gäller äv<strong>en</strong> i hög utsträckning<br />
BVC. ”En förskjutning mot stöd till föräldrar har ägt rum inom<br />
BVC. Det har blivit mer av <strong>en</strong> föräldraar<strong>en</strong>a” sade barnhälsovårdsöverläkare<br />
Gudmund Stintzing vid <strong>en</strong> konfer<strong>en</strong>s i Stockholm<br />
2004-05-05.<br />
Barnhälsovård<strong>en</strong> är d<strong>en</strong> <strong>en</strong>da samhälleliga institution som<br />
träffar näst<strong>an</strong> alla barn i åldern 0−1 år. Av barn<strong>en</strong> mell<strong>an</strong> 1 och<br />
2 år går 43 proc<strong>en</strong>t i förskola. Det innebär att BVC är d<strong>en</strong> <strong>en</strong>da<br />
samhällsinstitution som har kontakt med alla barn 0−1 år och<br />
96
över hälft<strong>en</strong> av barn<strong>en</strong> 1−2 år. BVC har därmed <strong>en</strong> nyckelposition<br />
när det gäller att upptäcka psykiska och fysiska hälsoproblem,<br />
inklusive brister i <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong>, hos barn under två år.<br />
Förskol<strong>an</strong> har <strong>en</strong> viktig roll för de barn över ett år som är inskrivna<br />
i förskol<strong>an</strong>.<br />
Som nämndes ov<strong>an</strong> är det ov<strong>an</strong>ligt att BVC-sköterskorna<br />
<strong>an</strong>mäler till socialtjänst<strong>en</strong> när de misstänker att ett barns hälsa<br />
och utveckling är i fara, trots att de möter alla små barn. Det k<strong>an</strong><br />
finnas många förklaringar till detta. En är att <strong>en</strong> BVC-sköterska<br />
k<strong>an</strong> ha <strong>an</strong>svar för flera hundra barn och knappast k<strong>an</strong> ha ingå<strong>en</strong>de<br />
kunskap om var och <strong>en</strong>. En <strong>an</strong>n<strong>an</strong> är att barnkompet<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
hos läkare och sköterskor vid BVC urholkats. Tidigare<br />
var de barnläkare och barnsjuksköterskor, m<strong>en</strong> numera är de i<br />
allmänhet inte specialiserade. Därmed minskar möjligheterna att<br />
upptäcka avvikelser och utvecklingsförs<strong>en</strong>ingar hos barn. För att<br />
barn i riskzon skall kunna upptäckas fordras att det finns tid för<br />
varje barn, kunskap om barns behov och utveckling och om<br />
teck<strong>en</strong> på att barn k<strong>an</strong> fara illa. För att öka b<strong>en</strong>äg<strong>en</strong>het<strong>en</strong> att<br />
<strong>an</strong>mäla krävs ett bra och nära samarbete med socialtjänst<strong>en</strong>. Det<br />
ligger <strong>en</strong> stor fara i att tro att BVC utgör ett skyddsnät för små<br />
barn bara för att de träffar näst<strong>an</strong> alla barn. Verksamhet<strong>en</strong> måste<br />
ges förutsättningar att verklig<strong>en</strong> fungera som det skyddsnät, som<br />
m<strong>an</strong> vill att det skall vara.<br />
Mödra- och barnhälsovård<strong>en</strong><br />
MVC följer ett s.k. basprogram som är gem<strong>en</strong>samt för alla,<br />
oavsett om någon känd sjukdom eller riskindikator föreligger.<br />
Syftet är att id<strong>en</strong>tifiera störningar i fostrets utveckling eller<br />
tillväxt samt sjukdomar hos modern och <strong>an</strong>dra tillstånd av betydelser<br />
för graviditet<strong>en</strong> och förlossning<strong>en</strong>. Vid inskrivning<strong>en</strong><br />
och de första besök<strong>en</strong> på MVC k<strong>an</strong> i allmänhet risk<strong>en</strong> för komplikationer<br />
id<strong>en</strong>tifieras och ett individuellt vårdprogram läggas<br />
upp.<br />
En oönskad graviditet, komplikationer under graviditet<strong>en</strong> och<br />
<strong>en</strong> svår förlossning är faktorer som k<strong>an</strong> inverka negativt på relation<strong>en</strong><br />
mell<strong>an</strong> mor och barn. MVC k<strong>an</strong> här spela <strong>en</strong> viktig roll<br />
97
för att förebygga <strong>an</strong>knytningsproblem. Här finns också möjlighet<strong>en</strong><br />
att id<strong>en</strong>tifiera mödrar som m<strong>an</strong> med stor säkerhet vet<br />
kommer att få problem med <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong>. Det gäller framför<br />
allt kvinnor med psykiska problem, missbruksproblem och<br />
utvecklingsstörning.<br />
<strong>Att</strong> det finns goda möjligheter att id<strong>en</strong>tifiera riskmammor har<br />
visats i <strong>en</strong> undersökning gjord i Linköping (Sydsjö, Wadsby och<br />
Svedin: 1995). I undersökning<strong>en</strong> definierades <strong>en</strong> rad riskfaktorer<br />
bl<strong>an</strong>d <strong>an</strong>nat missbruk och psykisk ohälsa hos kvinn<strong>an</strong>. 78 mammor<br />
med ett eller flera problem id<strong>en</strong>tifierades. Det motsvarade<br />
5 proc<strong>en</strong>t av samtliga graviditeter i Linköpings kommun under<br />
ett år. Riskmödrarna och deras barn jämfördes med <strong>en</strong> lika stor<br />
kontrollgrupp. Red<strong>an</strong> under graviditet<strong>en</strong> f<strong>an</strong>ns skillnader mell<strong>an</strong><br />
de bägge grupperna. Kvinnorna i riskgrupp<strong>en</strong> var oftare på<br />
läkarbesök och 55 i proc<strong>en</strong>t av fall<strong>en</strong> bedömdes graviditeterna<br />
som komplicerade. På BB bedömdes mor-barnkontakt<strong>en</strong> av <strong>en</strong><br />
barnsjuksköterska. Vid <strong>en</strong> jämförelse såg m<strong>an</strong> att mammorna i<br />
riskgrupp<strong>en</strong> ägnade mindre tid åt barn<strong>en</strong>, hade mindre<br />
kroppsoch ögonkontakt, talade mindre med barnet, tröstade det<br />
mindre och visade mer irritation g<strong>en</strong>temot barnet. Vid uppföljning<strong>en</strong><br />
när barnet var 6 månader kvarstod dessa problem i<br />
mor−barnkontakt<strong>en</strong> och vid 18 månaders ålder hade de förvärrats.<br />
När barnet var fyra år var skillnaderna mell<strong>an</strong> barn<strong>en</strong> i<br />
de olika grupperna stora. Bara 1/3 av barn<strong>en</strong> i riskgrupp<strong>en</strong><br />
betecknades som normalt utvecklade somatiskt och motoriskt,<br />
med<strong>an</strong> 80 proc<strong>en</strong>t av barn<strong>en</strong> i jämförelsegrupp<strong>en</strong> var det. Ungefär<br />
samma skillnad noterades vad gäller d<strong>en</strong> psykiska utveckling<strong>en</strong>.<br />
När barn<strong>en</strong> var åtta år uppvisade 36 proc<strong>en</strong>t av barn<strong>en</strong> i<br />
riskgrupp<strong>en</strong> och 12 proc<strong>en</strong>t i jämförelsegrupp<strong>en</strong> ett stört bete<strong>en</strong>de.<br />
Undersökning<strong>en</strong> upprepades 1995−1997 och omfattade alla<br />
gravida kvinnor i Linköping under treårsperiod<strong>en</strong>. M<strong>an</strong> f<strong>an</strong>n att<br />
<strong>an</strong>del<strong>en</strong> med missbruksproblem i riskgrupp<strong>en</strong> mer än halverats,<br />
från 25 proc<strong>en</strong>t 1983 till 11 proc<strong>en</strong>t 1997. Andel<strong>en</strong> med psykiska<br />
problem hade däremot ökat kraftigt, från 17 till 44 proc<strong>en</strong>t,<br />
med<strong>an</strong> <strong>an</strong>del<strong>en</strong> med sociala problem var relativt konst<strong>an</strong>t (Sydsjö<br />
& Wadsby 2003).<br />
98
Liksom MVC når näst<strong>an</strong> alla gravida mödrar, har BVC kontakt<br />
med näst<strong>an</strong> alla småbarnsfamiljer. BVC är främst till för<br />
hälsokontroller, förebygg<strong>an</strong>de hälsovård, utvecklingsbedömning,<br />
rådgivning och stöd till föräldrarna. BVC är <strong>en</strong> g<strong>en</strong>erell resurs,<br />
m<strong>en</strong> har också möjlighet att individualisera insatserna. Enligt<br />
Barnpsykiatrikommitténs m<strong>en</strong>ing bör både mödra- och barnhälsovård<strong>en</strong><br />
i högre grad än tidigare rikta insatserna mot särskilt<br />
sårbara grupper (Socialdepartem<strong>en</strong>tet 1998). En såd<strong>an</strong> grupp är<br />
familjer där det finns brister i <strong>an</strong>knytning och samspel.<br />
Familjec<strong>en</strong>traler<br />
En familjec<strong>en</strong>tral bedriver <strong>en</strong> verksamhet som är hälsofrämj<strong>an</strong>de,<br />
tidigt förebygg<strong>an</strong>de och stödj<strong>an</strong>de och riktar sig till föräldrar<br />
och barn. En familjec<strong>en</strong>tral innehåller i allmänhet mödra- och<br />
barnhälsovård, öpp<strong>en</strong> förskola och socialtjänst med inriktning<br />
mot förebygg<strong>an</strong>de arbete. Känneteckn<strong>an</strong>de för verksamhet<strong>en</strong> är<br />
att kommuner och l<strong>an</strong>dsting samordnar sina resurser för att<br />
möjliggöra <strong>en</strong> tvärfacklig samverk<strong>an</strong>.<br />
Många familjec<strong>en</strong>traler har startats under de s<strong>en</strong>aste tio år<strong>en</strong>,<br />
m<strong>en</strong> familjec<strong>en</strong>tralst<strong>an</strong>k<strong>en</strong> är inte ny. T<strong>an</strong>karna på ett nära samarbete<br />
mell<strong>an</strong> medicinska och sociala insatser för bliv<strong>an</strong>de<br />
föräldrar och små barn och deras föräldrar f<strong>an</strong>ns red<strong>an</strong> på 1960talet.<br />
Flera statliga utredningar och betänk<strong>an</strong>d<strong>en</strong> under slutet av<br />
60-talet och börj<strong>an</strong> av 70-talet föreslog samarbete mell<strong>an</strong> och<br />
samlokalisering av mödra- och barnhälsovård<strong>en</strong> samt socialtjänst<strong>en</strong>s<br />
individ- och familjeomsorg.<br />
På <strong>en</strong> familjec<strong>en</strong>tral arbetar flera olika yrkeskategorier tillsamm<strong>an</strong>s<br />
kring familj<strong>en</strong>. Förutom barnmorskor, sjuksköterskor,<br />
förskollärare och socialsekreterare k<strong>an</strong> det äv<strong>en</strong> finnas familjerådgivare,<br />
fritidsledare, psykologer och läkare. Målet för verksamhet<strong>en</strong><br />
är att utifrån hela familj<strong>en</strong>s livssituation främja <strong>en</strong> god<br />
hälsa hos barn och föräldrar.<br />
Samverk<strong>an</strong> mell<strong>an</strong> olika yrkesgrupper är <strong>en</strong> förutsättning för<br />
<strong>en</strong> funger<strong>an</strong>de familjec<strong>en</strong>tral. D<strong>en</strong> främsta vinst<strong>en</strong> med samverk<strong>an</strong><br />
mell<strong>an</strong> många yrkeskategorier kring barn och barnfamiljer<br />
är att d<strong>en</strong> ökar förmåg<strong>an</strong> att tidigt upptäcka och till-<br />
99
godose behov bl<strong>an</strong>d barnfamiljer. Samverk<strong>an</strong> innebär också<br />
att m<strong>an</strong> får bättre förutsättningar att skräddarsy lösningar för<br />
specifika behov. (Källa: För<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> för familjec<strong>en</strong>traler,<br />
www.familjec<strong>en</strong>traler.se)<br />
När MVC och BVC är inrymda i familjec<strong>en</strong>traler ser m<strong>an</strong><br />
mer social och psykologisk problematik än m<strong>an</strong> gör i <strong>en</strong> vårdc<strong>en</strong>tral.<br />
Det är lättare att både se och agera när m<strong>an</strong> har nära till<br />
socialtjänst<strong>en</strong> och på ett <strong>en</strong>kelt sätt k<strong>an</strong> samarbeta kring familjerna.<br />
Det nära samarbetet medför kompet<strong>en</strong>sutveckling hos<br />
samtliga yrkeskategorier samtidigt som d<strong>en</strong> egna yrkesroll<strong>en</strong> blir<br />
tydligare.<br />
D<strong>en</strong> sociala barnavård<strong>en</strong><br />
Det yttersta <strong>an</strong>svaret för att familj<strong>en</strong> får d<strong>en</strong> hjälp och det stöd<br />
som d<strong>en</strong> behöver har socialtjänst<strong>en</strong>. Det är också socialtjänst<strong>en</strong><br />
som avgör när bristerna i omsorgsförmåg<strong>an</strong> är så allvarliga att<br />
barnet måste placeras i <strong>en</strong> <strong>an</strong>n<strong>an</strong> familj. Socialtjänst<strong>en</strong> <strong>an</strong>söker<br />
om vård med stöd av LVU hos länsrätt<strong>en</strong> i de fall vård bedöms<br />
som nödvändig och samtycke inte ges.<br />
Org<strong>an</strong>isation<br />
Med social barnavård m<strong>en</strong>as d<strong>en</strong> del av socialtjänst<strong>en</strong>s individ-<br />
och familjeomsorg som rör barn 0−18 år. I <strong>en</strong> del kommuner,<br />
framför allt i större kommuner, utgör d<strong>en</strong>na del av IFO <strong>en</strong><br />
särskild <strong>en</strong>het, v<strong>an</strong>lig<strong>en</strong> kallad barn- och familjegrupp. I <strong>an</strong>dra<br />
kommuner är inte verksamhet<strong>en</strong> specialiserad, ut<strong>an</strong> alla typer av<br />
är<strong>en</strong>d<strong>en</strong> (barn och ungdom, missbruk, ekonomi etc.) h<strong>an</strong>teras i<br />
samma <strong>en</strong>het.<br />
En specialiserad verksamhet k<strong>an</strong> i sin tur vara indelad i olika<br />
grupper eller <strong>en</strong>heter. M<strong>an</strong> k<strong>an</strong> exempelvis ha <strong>en</strong> grupp för<br />
0−12-åringar och <strong>en</strong> för ungdomar. M<strong>an</strong> k<strong>an</strong> också skilja utredningsverksamhet<strong>en</strong><br />
från insatserna. D<strong>en</strong> del som <strong>an</strong>svarar för<br />
insatser kallas ofta för råd och stöd. Insatserna k<strong>an</strong> ges av kommunal<br />
eller privat huvudm<strong>an</strong>. Antalet privata vårdgivare har ökat<br />
kraftigt framför allt inom institutionsvård<strong>en</strong>.<br />
100
Kompet<strong>en</strong>s<br />
Inom IFO arbetar näst<strong>an</strong> uteslut<strong>an</strong>de socionomer. Socionomutbildning<strong>en</strong><br />
är <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eralistutbildning, där möjligheterna till<br />
specialisering t.ex. inom området barn och ungdom är begränsade.<br />
Av de fyra socionomer som intervjuades i samb<strong>an</strong>d med<br />
d<strong>en</strong>na rapport hade samtliga fått väldigt lite kunskap om utvecklingspsykologi<br />
och <strong>an</strong>knytningsteori i sin grundutbildning. Detsamma<br />
gällde utredningsmetodik. Någon fortbildning inom<br />
området har de heller inte fått med und<strong>an</strong>tag av spridda kurs-<br />
och konfer<strong>en</strong>sdagar. Som nyutexaminerad får m<strong>an</strong> lära sig av<br />
mer erfarna kollegor och g<strong>en</strong>om d<strong>en</strong> erfar<strong>en</strong>het m<strong>an</strong> själv får<br />
efter h<strong>an</strong>d. När det gäller barn 0−2 år är det svårt att bygga upp<br />
kompet<strong>en</strong>s<strong>en</strong> på detta sätt, eftersom <strong>an</strong>talet är<strong>en</strong>d<strong>en</strong> i d<strong>en</strong>na<br />
ålderskategori är litet. De är för få för att g<strong>en</strong>erera kunskap,<br />
rutiner och nya arbetsmetoder.<br />
D<strong>en</strong>na bild torde vara v<strong>an</strong>lig för många socialsekreterare<br />
inom d<strong>en</strong> sociala barnavård<strong>en</strong> i Sverige idag. Trots att arbete i <strong>en</strong><br />
barn- och familjegrupp är ett synnerlig<strong>en</strong> komplicerat, kräv<strong>an</strong>de<br />
och psykiskt påfrest<strong>an</strong>de, ställs låga krav på barn- och utredarkompet<strong>en</strong>s.<br />
Personal som arbetar med h<strong>an</strong>dläggning och uppföljning<br />
av är<strong>en</strong>d<strong>en</strong> som avser barn och unga har bör ha<br />
socionomexam<strong>en</strong> och ett års yrkeserfar<strong>en</strong>het inom socialt arbete<br />
<strong>en</strong>ligt Socialstyrels<strong>en</strong>s allmänna råd 2006. Dessa kompet<strong>en</strong>skrav<br />
är dock inte alltid möjliga att leva upp till eftersom det under<br />
2000-talet varit svårt att rekrytera personal till IFO. Ökad kompet<strong>en</strong>s<br />
inom IFO förutsätter ökade möjligheter till specialisering<br />
både inom grundutbildning<strong>en</strong> och i fortbildning<strong>en</strong>.<br />
Teorier och arbetssätt<br />
Det finns inga teorier eller metoder som är gem<strong>en</strong>samma för<br />
d<strong>en</strong> sociala barnavård<strong>en</strong> i hela l<strong>an</strong>det. De flesta torde dock utgå<br />
från ett systemteoretiskt synsätt och ha ett lösningsfokuserat<br />
arbetssätt.<br />
I systemteorin betonas d<strong>en</strong> ömsesidiga påverk<strong>an</strong> mell<strong>an</strong><br />
delarna/individerna i ett system snarare än linjära orsak – verk<strong>an</strong><br />
101
förhåll<strong>an</strong>d<strong>en</strong>. Relationer ses som cirkulära, inte linjära. Det är<br />
inte m<strong>en</strong>ingsfullt att fokusera <strong>en</strong>bart på <strong>en</strong> persons bete<strong>en</strong>de.<br />
Allting existerar i ett samm<strong>an</strong>h<strong>an</strong>g och några absoluta s<strong>an</strong>ningar<br />
finns inte.<br />
I d<strong>en</strong> lösningsfokuserade metod<strong>en</strong> fokuseras människors<br />
resurser i stället för problem och brister. D<strong>en</strong> bygger på <strong>en</strong><br />
respekt för människors möjligheter och förmåga till förändring<br />
och lägger stor vikt vid samarbetet mell<strong>an</strong> kli<strong>en</strong>t och beh<strong>an</strong>dlare.<br />
Arbetet inriktas på möjligheter och lyfter fram det som red<strong>an</strong><br />
fungerar. Metod<strong>en</strong> bygger på ett systemteoretiskt tänk<strong>an</strong>de.<br />
Anmälningar och <strong>an</strong>sökningar<br />
Barnavårdsär<strong>en</strong>d<strong>en</strong> aktualiseras i allmänhet g<strong>en</strong>om <strong>an</strong>mäl<strong>an</strong><br />
(14 kap. 1 § SoL), <strong>an</strong>sök<strong>an</strong> eller på socialtjänst<strong>en</strong>s eget initiativ.<br />
Är<strong>en</strong>d<strong>en</strong>a k<strong>an</strong> aktualiseras både utifrån misst<strong>an</strong>kar om att ett<br />
barn behöver skydd och därför att familj<strong>en</strong> vill ha hjälp. Som<br />
framgick i avsnittet ”<strong>Att</strong> upptäcka och <strong>an</strong>mäla” är det ov<strong>an</strong>ligt<br />
med <strong>an</strong>mälningar som gäller små barn<br />
Insatser<br />
I familjer där problem<strong>en</strong> är så stora att öpp<strong>en</strong>vårdsinsatser inte<br />
är tillräckliga eller när föräldrarna inte vill ha några insatser trots<br />
stora problem, k<strong>an</strong> barnet placeras i familjehem eller i ett HVBhem<br />
(hem för vård eller bo<strong>en</strong>de). De flesta barn (70 proc<strong>en</strong>t)<br />
omhändertas <strong>en</strong>ligt socialtjänstlag<strong>en</strong> med föräldrarnas samtycke.<br />
År 2006 fick 20 700 barn 0−20 år heldygnsinsats någon gång<br />
under året. 1 087 (7 proc<strong>en</strong>t) av dem var 0−3 år. Flertalet barn<br />
som omhändertas är i tonår<strong>en</strong> och omhändertas på grund av<br />
egna problem som missbruk och kriminalitet.<br />
När det gäller öpp<strong>en</strong>vårdsinsatser går det inte att urskilja de<br />
små barn<strong>en</strong> i d<strong>en</strong> officiella statistik<strong>en</strong>.<br />
Spädbarnsverksamheter är direkt avsedda för att förbättra<br />
<strong>an</strong>knytning och samspel. Tyvärr har många spädbarnsverksamheter<br />
lagts ned under s<strong>en</strong>are år. En <strong>an</strong>n<strong>an</strong> möjlighet är att<br />
placera mor – och ibl<strong>an</strong>d äv<strong>en</strong> far – och barn på <strong>en</strong> beh<strong>an</strong>dlingsinstitution.<br />
Stöd i hemmet k<strong>an</strong> också förekomma<br />
102
liksom familjeförskolor och Marte Meoterapeuter. Vilka resurser<br />
som finns och hur de utformas varierar från kommun till kommun.<br />
Det innebär att det finns goda möjligheter att arbeta med<br />
<strong>an</strong>knytning och samspel i vissa kommuner, med<strong>an</strong> <strong>an</strong>dra inte har<br />
något alls att erbjuda. Avsaknad av beh<strong>an</strong>dlingsresurser påverkar<br />
<strong>an</strong>mälningsb<strong>en</strong>äg<strong>en</strong>het<strong>en</strong> och blir ett etiskt dilemma i utredningsarbetet.<br />
Mörk lägesbeskrivning<br />
Ytterligare ett problem är att socialtjänst<strong>en</strong> under de s<strong>en</strong>aste<br />
10−15 år<strong>en</strong> g<strong>en</strong>omgått flera omorg<strong>an</strong>isationer. Det skapar oro,<br />
m<strong>an</strong> tappar fart och samarbetet med <strong>an</strong>dra myndigheter försvåras.<br />
Omorg<strong>an</strong>isationer, liksom hög personalomsättning, utgör<br />
hinder för kompet<strong>en</strong>sutveckling och för d<strong>en</strong> kontinuitet som är<br />
<strong>en</strong> förutsättning för ett framgångsrikt socialt arbete. Självfallet<br />
finns det kommuner med <strong>en</strong> väl funger<strong>an</strong>de social barnavård,<br />
m<strong>en</strong> d<strong>en</strong> g<strong>en</strong>erella bild<strong>en</strong> är <strong>en</strong> <strong>an</strong>n<strong>an</strong>. Socialstyrels<strong>en</strong> skriver i<br />
sin lägesrapport över individ och familjeomsorg<strong>en</strong> 2006:<br />
Återkomm<strong>an</strong>de rapporteras om brist<strong>an</strong>de stabilitet inom d<strong>en</strong> del av<br />
barn- och ungdomsvård<strong>en</strong> som har till <strong>uppgift</strong> att ta emot <strong>an</strong>mälningar,<br />
utreda och följa upp insatser. Arbetsbelastning i kombination<br />
med känslomässigt kräv<strong>an</strong>de <strong>uppgift</strong>er och svåra bedömningar<br />
leder till personalomsättning, brist<strong>an</strong>de kontinuitet och<br />
svårigheter att upprätthålla tillräcklig kompet<strong>en</strong>s.<br />
Föräldrastöd<br />
År 1979 beslutade riksdag<strong>en</strong> att l<strong>an</strong>dsting<strong>en</strong> skulle ha skyldighet<br />
att erbjuda alla bliv<strong>an</strong>de och nyblivna föräldrar att delta i<br />
föräldrautbildning. Utbildning<strong>en</strong> har flera syft<strong>en</strong>: att öka föräldrarnas<br />
kunskaper om barn och föräldraskap, bidra till att<br />
skapa gem<strong>en</strong>skap och ge tillfälle till erfar<strong>en</strong>hetsutbyte samt att<br />
öka kunskaperna om samhället ur barnfamiljernas perspektiv.<br />
D<strong>en</strong> erbjuds förstagångsföräldrar i stort sett överallt och flerbarnsföräldrar<br />
vid 60 proc<strong>en</strong>t av mödravårdsc<strong>en</strong>tralerna. På vissa<br />
håll finns särskilda grupper för <strong>en</strong>samstå<strong>en</strong>de mödrar och unga<br />
103
mödrar. Äv<strong>en</strong> inom barnhälsovård<strong>en</strong> finns i allmänhet föräldragrupper,<br />
m<strong>en</strong> det finns också vårdc<strong>en</strong>traler som helt saknar<br />
föräldragrupper. Det individuella föräldrastödet når i så gott som<br />
alla bliv<strong>an</strong>de eller nyblivna föräldrar.<br />
På vissa håll i l<strong>an</strong>det finns särskilda spädbarnsverksamheter<br />
som arbetar för att stödja föräldrarna (oftast mammor) i deras<br />
föräldraskap, stärka deras omsorgsförmåga och förbättra samspelet<br />
föräldrar-barn. Verksamheterna ser olika ut bero<strong>en</strong>de på<br />
org<strong>an</strong>isatorisk tillhörighet, resurser samt personal<strong>en</strong>s utbildning<br />
och bakgrund.<br />
Stat<strong>en</strong>s folkhälsoinstitut har haft regering<strong>en</strong>s uppdrag att<br />
utreda hur stödet till föräldrar k<strong>an</strong> förbättras. Rapport<strong>en</strong> Nya<br />
verktyg för föräldrar överlämnades 2005 och föreslår <strong>en</strong> bred spridning<br />
av strukturerade metoder för föräldrastöd. Vet<strong>en</strong>skapliga<br />
studier visar att de minskar risk<strong>en</strong> för att barn ska utveckla<br />
utager<strong>an</strong>de bete<strong>en</strong>de och inåtvända psykiska problem.<br />
Inom BVC har utbildningsprogrammet ”Vägled<strong>an</strong>de samspel”<br />
börjat <strong>an</strong>vändas. Ett <strong>an</strong>nat föräldraprogram ”Från första<br />
börj<strong>an</strong>” utprövas också för närvar<strong>an</strong>de. Båda programm<strong>en</strong> syftar<br />
till att stärka <strong>en</strong> god <strong>an</strong>knytning mell<strong>an</strong> föräldrar och barn. De<br />
består av ca tio grupptillfäll<strong>en</strong> och utgår från konkreta föräldrabarnsituationer<br />
som visas på video. Föräldrarna diskuterar tillsamm<strong>an</strong>s<br />
fram olika förhållningssätt som m<strong>an</strong> också praktiserar.<br />
Stat<strong>en</strong>s folkhälsoinstitut förordar dessa utbildningsprogram och<br />
understryker betydelse av att d<strong>en</strong> personal som idag leder barnhälsovård<strong>en</strong>s<br />
föräldragrupper får tillgång till fortbildning och<br />
h<strong>an</strong>dledning i dessa metoder (Folkhälsoinstitutet 2004).<br />
Vägled<strong>an</strong>de samspel<br />
ICDP (International Child Developm<strong>en</strong>t Programmes) är ett<br />
utbildningsprogram som utvecklats av professorerna H<strong>en</strong>ning<br />
Rye och Karst<strong>en</strong> Hundeide, båda verksamma vid Oslo universitet.<br />
Vår<strong>en</strong> 2000 bildades Stiftels<strong>en</strong> International Child Developm<strong>en</strong>t<br />
Programmes Swed<strong>en</strong>, vars ändamål är att introducera<br />
ICDP i Sverige samt verka för spridning och vidareutveckling av<br />
104
programm<strong>en</strong>. Metod<strong>en</strong> finns beskriv<strong>en</strong> i bok<strong>en</strong> Vägled<strong>an</strong>de<br />
samspel (Hundeide 2001).<br />
ICDP är ett samhällsori<strong>en</strong>terat hälsofrämj<strong>an</strong>de program vars<br />
huvudmålsättning är att öka omsorgskvalitet<strong>en</strong> för barn som<br />
lever under svåra omständigheter i olika delar av värld<strong>en</strong>. Programm<strong>en</strong><br />
baserar sig på modern späd- och småbarnsforskning<br />
om vad som krävs för att skapa <strong>en</strong> utvecklingsbefrämj<strong>an</strong>de uppväxtmiljö<br />
för barn. Programmets ursprungliga syfte var att ge<br />
stöd och vägledning till föräldrar i deras samspel med sina barn.<br />
Programmet har under år<strong>en</strong> utvecklats och <strong>an</strong>passats för <strong>an</strong>vändning<br />
i förskola, skola, socialtjänst m.fl.<br />
ICDP ser barnet som ett subjekt, <strong>en</strong> människa med sträv<strong>an</strong><br />
efter samspel och utveckling. Barnets eget initiativ är i fokus och<br />
föräldrarna/omsorgsgivarna tränas i att upptäcka, se och följa<br />
barn<strong>en</strong>s egna initiativ.<br />
Träning i ICDP-programm<strong>en</strong> är uppbyggd kring åtta tem<strong>an</strong><br />
som innehåller teoretiska avsnitt varvade med demonstrationsfilmer.<br />
Mell<strong>an</strong> varje utbildningstillfälle gör kursdeltagarna egna<br />
videofilmer med olika samspelssituationer. Filmerna ska ge <strong>en</strong><br />
bild utifrån de olika tem<strong>an</strong>a och <strong>an</strong>alyseras gem<strong>en</strong>samt i grupp<strong>en</strong><br />
tillsamm<strong>an</strong>s med instruktörerna (www.icdp.se). Ett försök att<br />
introducera ICDP i barnhälsovård<strong>en</strong>s föräldragrupper pågår i<br />
Uppsala läns l<strong>an</strong>dsting.<br />
Marte Meo<br />
Marte Meo-metod<strong>en</strong> har utveckats av Maria Aarts från Holl<strong>an</strong>d.<br />
”Marte Meo” är latin och k<strong>an</strong> fritt översättas till ”av eg<strong>en</strong> kraft”.<br />
Metod<strong>en</strong> bygger på studier av hur föräldrar och barn naturligt<br />
samspelar med var<strong>an</strong>dra, och hur detta bidrar till barnets sociala<br />
och intellektuella utveckling. Syftet är att stödja och hjälpa<br />
föräldrar och <strong>an</strong>dra att se behov och resurser hos barnet och de<br />
egna möjligheterna att svara utvecklingsfrämj<strong>an</strong>de på barnets<br />
behov samt att påverka samspelet mell<strong>an</strong> sig själv och barnet i<br />
positiv riktning.<br />
Marte Meo <strong>an</strong>vänds bl<strong>an</strong>d <strong>an</strong>nat av Gryning<strong>en</strong>s beh<strong>an</strong>dlingshem,<br />
som beskrivit metod<strong>en</strong> på Örebro läns l<strong>an</strong>dstings hemsida<br />
105
(www.orebroll.se/psykhab). Följ<strong>an</strong>de är <strong>en</strong> samm<strong>an</strong>fattning av<br />
d<strong>en</strong>na beskrivning.<br />
Metod<strong>en</strong> innebär att vi, i samråd med föräldern/föräldrarna,<br />
videofilmar dem och deras barn i olika vardagliga situationer.<br />
Tillsamm<strong>an</strong>s med föräldrarna gör vi upp om vilka situationer<br />
som ska filmas. Familj<strong>en</strong>s uppdrag, det vill säga vad de vill ha<br />
hjälp med, har betydelse för valet av situation. Fördel<strong>en</strong> med att<br />
videofilma är att det ger h<strong>an</strong>dledare och föräldrar möjlighet att i<br />
efterh<strong>an</strong>d studera vad som händer i samspelet, både när det<br />
fungerar ut<strong>an</strong> bekymmer och i mer problemfyllda situationer. I<br />
stunder av lugn och ro, ut<strong>an</strong> barn, studerar vi tillsamm<strong>an</strong>s korta<br />
sekv<strong>en</strong>ser av film som h<strong>an</strong>dledar<strong>en</strong> valt ut.<br />
Vi riktar vår uppmärksamhet mot barnet och tittar på hur det<br />
reagerar, signalerar sina behov och önskningar samt vilka initiativ<br />
det tar. Föräldern/föräldrarna får alltid möjlighet att dela sina<br />
egna t<strong>an</strong>kar, reaktioner och upplevelser med h<strong>an</strong>dledar<strong>en</strong>.<br />
T<strong>an</strong>k<strong>en</strong> med Marte Meo är inte att tala om för föräldrarna<br />
vad de gör för fel. I stället lyfter vi fram det som fungerar bra i<br />
samspelet och utgår från det. Tillsamm<strong>an</strong>s försöker vi hitta nya<br />
sätt att utveckla och stärka d<strong>en</strong> vuxnes förmåga att bemöta sitt<br />
barn.<br />
Åtta principer fungerar som hjälp i <strong>an</strong>alys<strong>en</strong> av samspelet.<br />
D<strong>en</strong> ”naturliga dialog<strong>en</strong>” innehåller följ<strong>an</strong>de kompon<strong>en</strong>ter:<br />
1. Föräldern följer barnets fokus, det vill säga undersöker vad<br />
barnet tittar på eller är upptag<strong>en</strong> av.<br />
2. Föräldern bekräftar, det vill säga visar eller talar om, att<br />
h<strong>an</strong>/hon förstått vad barnet är upptag<strong>en</strong> av. Detta k<strong>an</strong> göras<br />
g<strong>en</strong>om att upprepa ljud, ord, kroppsuttryck eller sätta ord på<br />
det barnet ser.<br />
3. Föräldern väntar in och kollar av barnets reaktion på det<br />
h<strong>an</strong>/hon gör eller säger inn<strong>an</strong> h<strong>an</strong>/hon fortsätter.<br />
4. Föräldern småpratar om det som sker och kommer att ske, det<br />
som upplevs och kommer att upplevas.<br />
5. Föräldern ger positiv bekräftelse g<strong>en</strong>om att visa eller tala om att<br />
h<strong>an</strong>/hon uppskattar det barnet gör.<br />
6. Föräldern vägleder g<strong>en</strong>om att visa vad barnet k<strong>an</strong> göra.<br />
106
7. Föräldern visar barnet ”värld<strong>en</strong>” g<strong>en</strong>om att pres<strong>en</strong>tera personer,<br />
saker och f<strong>en</strong>om<strong>en</strong>.<br />
8. Föräldern tar <strong>an</strong>svar för att starter och avslutningar markeras, är<br />
observ<strong>an</strong>t på barnets stoppsignaler och hjälper barnet att<br />
fullfölja eller avsluta.<br />
Mer information om Marte Meo finns på Marte Meo-för<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>s<br />
hemsida www.martemeofor<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>.com<br />
Marte Meo och ICDP är beh<strong>an</strong>dlingsmetoder, m<strong>en</strong> principerna<br />
bakom metoderna är också <strong>an</strong>vändbara i utredningssamm<strong>an</strong>h<strong>an</strong>g.<br />
Det finns fler metoder för föräldrastöd, t.ex. COPE, De<br />
otroliga år<strong>en</strong> och Komet. De är dock inte avsedda för de allra<br />
yngsta barn<strong>en</strong>.<br />
Hur k<strong>an</strong> skyddsnätet stärkas?<br />
Ov<strong>an</strong>stå<strong>en</strong>de beskrivning visar att skyddsnätet för små barn har<br />
glesa maskor. BVC som är d<strong>en</strong> <strong>en</strong>da verksamhet som träffar alla<br />
små barn och deras föräldrar upptäcker säll<strong>an</strong> omsorgssvikt och,<br />
om de gör det, <strong>an</strong>mäler de det i allmänhet inte till socialtjänst<strong>en</strong>.<br />
Så ser det ut i alla undersökningar om <strong>an</strong>mälningar <strong>en</strong>ligt 14 kap.<br />
1 § SoL. En första förutsättning för att BVC skall kunna fungera<br />
som ett skyddsnät för barn, vilkas psykiska och fysiska hälsa är i<br />
fara, är <strong>en</strong> ökad dialog med socialtjänst<strong>en</strong>. Familjec<strong>en</strong>tralerna är<br />
goda exempel på ett fruktbart samarbete, m<strong>en</strong> det finns också<br />
<strong>an</strong>dra sätt att org<strong>an</strong>isera samarbetet, exempelvis k<strong>an</strong> <strong>en</strong> socionom<br />
vara knut<strong>en</strong> till eller placerad vid BVC. En <strong>an</strong>dra förutsättning<br />
är att barnhälsovård<strong>en</strong> är <strong>en</strong> självständig del av primärvård<strong>en</strong>,<br />
s.k. r<strong>en</strong>a BVC:n, <strong>an</strong>nars riskerar barnhälsovård<strong>en</strong> att<br />
komma på und<strong>an</strong>tag. En tredje förutsättning är att BVCsköterskorna<br />
och läkarna har barnkompet<strong>en</strong>s. <strong>Att</strong> psykologer<br />
med kunskap om barn är knutna till BVC är också viktigt. Om<br />
det brister i <strong>an</strong>knytning och samspel och föräldrarna inte har<br />
stora sociala eller psykiska problem, är det <strong>en</strong> fördel om samspelsbeh<strong>an</strong>dling<br />
k<strong>an</strong> ges inom ram<strong>en</strong> för BVC.<br />
Brist<strong>an</strong>de intresse och <strong>en</strong>gagem<strong>an</strong>g är knappast orsak<strong>en</strong> till<br />
att BVC inte upptäcker och <strong>an</strong>mäler misstänkt omsorgssvikt,<br />
107
ut<strong>an</strong> det h<strong>an</strong>dlar om att förutsättningar saknas för att familjer<br />
med problem skall kunna fångas upp. Det finns ing<strong>en</strong> <strong>an</strong>n<strong>an</strong><br />
verksamhet än BVC som k<strong>an</strong> utgöra ett skyddsnät för de allra<br />
minsta barn<strong>en</strong>. Därför är det viktigt att verksamhet<strong>en</strong> org<strong>an</strong>iseras,<br />
personal<strong>en</strong> utbildas och samarbete utvecklas med t<strong>an</strong>ke på<br />
BVC:s avgör<strong>an</strong>de betydelse för små barns hälsa och utveckling.<br />
Äv<strong>en</strong> när det gäller d<strong>en</strong> sociala barnavård<strong>en</strong> är samarbete och<br />
breddad kompet<strong>en</strong>s <strong>en</strong> nödvändighet. Framför allt behövs<br />
psykologisk kompet<strong>en</strong>s både i utredningarna och när det gäller<br />
insatser. På vissa håll ingår också psykologer i barn- och<br />
familjegrupperna. En mer allsidig personalsamm<strong>an</strong>sättning inom<br />
d<strong>en</strong> sociala barnavård<strong>en</strong> borde vara <strong>en</strong> sträv<strong>an</strong>.<br />
Det är oro<strong>an</strong>de att stödet till småbarnsfamiljer skurits ned. I<br />
stället skulle det behövas <strong>en</strong> kraftfull satsning på t.ex. spädbarnsverksamheter.<br />
Insatser för att stärka <strong>an</strong>knytning<strong>en</strong> och utveckla<br />
samspelet är <strong>en</strong> av de mest effektiva insatser som k<strong>an</strong> göras för<br />
att förebygga ohälsa och bete<strong>en</strong>deavvikelser hos barn<strong>en</strong>. En god<br />
<strong>an</strong>knytning är också det bästa skyddet mot missh<strong>an</strong>del, v<strong>an</strong>vård<br />
och försummelse.<br />
Socialtjänst<strong>en</strong> har ett huvud<strong>an</strong>svar för barn som riskerar att<br />
fara illa eller far illa. Socialtjänst<strong>en</strong>s perspektiv skall vara brett<br />
samtidigt som barnets bästa skall sättas i främsta rummet. Det är<br />
ett viktigt uppdrag, som fordrar god kompet<strong>en</strong>s, stöd i form av<br />
h<strong>an</strong>dledning och tid för diskussion med kollegor samt tillräckliga<br />
resurser för både myndighetsutövning och insatser.<br />
Refer<strong>en</strong>ser<br />
Folkhälsoinstitutet: Nya verktyg för föräldrar. 2005.<br />
Hundeide, Karst<strong>en</strong>: Vägled<strong>an</strong>de samspel. Rädda Barn<strong>en</strong> och ICDP Swed<strong>en</strong><br />
2001.<br />
Lagerberg, Dagmar: Barn som far illa – ett dilemma för barnhälsovård<strong>en</strong>? Akademiska<br />
sjukhuset, L<strong>an</strong>dstinget i Uppsala län 1998.<br />
Lund<strong>en</strong>, Karin: <strong>Att</strong> id<strong>en</strong>tifiera omsorgssvikt hos förskolebarn. Göteborgs universitet.<br />
Psykologiska institution<strong>en</strong> 2004.<br />
Socialdepartem<strong>en</strong>tet: Det gäller livet. SOU 1998:31.<br />
Socialstyrels<strong>en</strong>: Individ- och familjeomsorg. Lägesrapport 2006.<br />
Socialstyrels<strong>en</strong>: Barn och unga – insatser 2006. 2007:9.<br />
108
Sydsjö, Wadsby och Svedin: Barn till psykosociala riskmödrar. Från mödrarnas<br />
graviditet till barn<strong>en</strong> är 8 år. Rädda Barn<strong>en</strong> 1995.<br />
Sydsjö & Wadsby: Period preval<strong>en</strong>ce <strong>an</strong>d types of psychosocial risk factors in<br />
pregn<strong>an</strong>t wom<strong>en</strong> in <strong>an</strong> urb<strong>an</strong> Swedish community. Internation Journal of<br />
Social Welfare. Vol. 12/2003.<br />
109
I <strong>Barnhuset</strong>s skriftserie har tidigare<br />
utgivits<br />
<strong>Att</strong> intervjua barn − vägledning för socialsekreterare (2005:1).<br />
Flickor och pojkar i patriarkala familjer − teori och praktik<br />
(2005:3).<br />
Flickor och pojkar på institution − ett könsperspektiv på vård<strong>en</strong><br />
av ungdomar (2004:4).<br />
Jag finns också! Om att vara syskon till <strong>en</strong> bror eller syster med<br />
svår sjukdom eller funktionshinder (2005:5).<br />
Familjec<strong>en</strong>tral<strong>en</strong> − integrerad verksamhet för barn<strong>en</strong>s bästa<br />
(2006:1).<br />
Barnet mell<strong>an</strong> två föräldrar − insats<strong>en</strong> kontaktperson i umgängestvister<br />
(2006:2).<br />
Satsa på barn<strong>en</strong>s vardagsmiljöer − mottag<strong>an</strong>de och introduktion<br />
av flyktingbarn och ungdomar (2006:3).<br />
Sexuell exploatering av barn i Sverige (2006:4).<br />
Mångsidiga int<strong>en</strong>siva insatser för små barn med autism (2006:5).<br />
Barn i kläm − hur uppmärksammas barn i mål om verkställighet<br />
av umgänge (2007:1).<br />
Föräldrars röster − hur är det att ha sina barn placerade i fosterhem?<br />
Brukare och forskare samverkar (2007:2).<br />
Gränsöverskrid<strong>an</strong>de ledarskap. Prev<strong>en</strong>tion, gränser och resurser<br />
i arbetet med barn och ungdomar (2007:3).<br />
Våld mot barn. En nationell kartläggning (2007:4).<br />
111
<strong>Barnhuset</strong> har gett ut följ<strong>an</strong>de<br />
rapporter<br />
(K<strong>an</strong> laddas ner från <strong>Barnhuset</strong>s hemsida)<br />
Barnhälsovård<strong>en</strong>s kvalitetsindikatorer (2005).<br />
Barns psykosociala utveckling − riskbedömning i asylär<strong>en</strong>d<strong>en</strong><br />
(2006).<br />
Internetrelaterat sexuellt utnyttj<strong>an</strong>de av barn och ungdomar. Utm<strong>an</strong>ingar<br />
för forskning, förebygg<strong>an</strong>de arbete och beh<strong>an</strong>dling<br />
(2007). Finns äv<strong>en</strong> på <strong>en</strong>gelska.<br />
Skrifter utgivna före 2005 se vår hemsida www.barnhuset.com<br />
112
Med hjälp av forskning har kunskap<strong>en</strong> runt små barns<br />
psykiska hälsa och sociala utveckling, samspels- och<br />
<strong>an</strong>knytningsmönster, ökat dramatiskt under s<strong>en</strong>are år.<br />
Kvalitet<strong>en</strong> på <strong>an</strong>knytning och samspel under de första år<strong>en</strong><br />
får avgör<strong>an</strong>de betydelse för hur barnet uppfattar sig själv<br />
och hur det relaterar till <strong>an</strong>dra människor s<strong>en</strong>are i livet.<br />
Skrift<strong>en</strong> tar sin utgångspunkt i <strong>en</strong> konfer<strong>en</strong>s på <strong>Allmänna</strong><br />
<strong>Barnhuset</strong>s kursgård Sätra Bruks Herrgård 2004 om små<br />
barns behov och föräldrars omsorgsförmåga, m<strong>en</strong> är<br />
som helhet <strong>en</strong> fristå<strong>en</strong>de produkt. Syftet är att pres<strong>en</strong>tera<br />
<strong>an</strong>knytnings- och samspelsteori på ett <strong>en</strong>kelt och<br />
lättillgängligt sätt samt att koppla d<strong>en</strong> till praktik<strong>en</strong>. Anders<br />
Broberg, Kati Falk och Pia Risholm Moth<strong>an</strong>der har skrivit var<br />
sitt kapitel, övrig text har skrivits av Barbro Hindberg.<br />
Skrifterna k<strong>an</strong> köpas från Stiftels<strong>en</strong> <strong>Allmänna</strong> <strong>Barnhuset</strong><br />
Box 3264, 103 65 Stockholm<br />
Tel 08-679 60 78, Fax 08-611 38 41<br />
eller från vår hemsida www.barnhuset.com<br />
ISBN 91-86678-94-9<br />
Omslag: Rolf Hernegr<strong>an</strong>, Edita Stockholm. Foto: ETCbild