Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv - Uno Dellgar Rådgivning AB

Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
Förstudie, en problemsortering
Ett uppdrag från Socialstyrelsen och Januari 2002
Svensk Förening för Vårdhygien

Uno Dellgar Rådgivning AB Säte: Järfälla Org.Nr: 556598-3482
Kikarvägen 9, 175 46 Järfälla
Telefon 08 – 580 387 70, 070 – 543 94 79 Fax 08 – 580 304 69
E-mail uno.dellgar@udr.pp.se
Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
Förstudie, en problemsortering
Utredningen är gjord på uppdrag av Socialstyrelsen och
Svensk Förening för Vårdhygien
Uno Dellgar, uppdragsansvarig
Sune Häggbom, AB Sunda Hus Rådgivning
Conny Lindqvist, Energo AB
Januari 2002

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
INNEHÅLL
3 (28)
Innehåll..................................................................................................3
Sammanfattning och slutsatser...........................................................4
Uppdraget .............................................................................................5
Luftrörelser i byggnader .....................................................................6
Omfattning, begränsning.................................................................6
Luftläckage......................................................................................6
Byggnadens totala luftsystem .........................................................7
Ventilationssystem..........................................................................8
Paralleller till problemen med sjuka hus.........................................8
Sedimentering .................................................................................8
Filtrering, Adsorption, Deponering...............................................10
Några erfarenheter från USA och Storbritannien..........................11
Några exempel på kontrollerad ventilation .....................................14
Ventilation i operationsrum ..........................................................14
Renrumsteknik ..............................................................................16
Säkerhetslaboratorier ....................................................................17
Filterteknik....................................................................................18
Några axplock från regelverk för vårdrum.....................................23
Axplock från föredrag av Anna Hambraeus ...................................25
Några ytterligare referenser..............................................................27
Förslag till fortsatt arbete..................................................................28

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
SAMMANFATTNING OCH SLUTSATSER
4 (28)
Forskning om smittspridning till/från och mellan sjukvårdslokaler har
inte fått någon stor uppmärksamhet i Sverige under de senaste
decennierna. De regelverk som styr ventilationsfrågor för byggnader
med vårdlokaler är i huvudsak av äldre dato.
I USA och Storbritannien har forskats en del på mikroorganismer som
kan spridas med vinden. I USA har även vissa hypoteser framlagts
rörande ventilationens betydelse för smittspridning i byggnader. Någon
fullständig sökning av kunskapsmaterial har ej gjorts i detta uppdrag.
För lokala miljöer har i Sverige och utomlands betydande satsningar
gjorts, t ex lokalt kontrollerad ventilation i operationsrum i sjukhus,
säkerhetslaboratorier, samt renrumsteknik för industrin.
I Sverige finns kunskaper om hur luft drivs genom byggnadssystem av
olika orsaker. Dessa kunskaper är dock inte ännu allmänt spridda bland
projektörer och byggare på marknaden. I flera fall transporteras luft
och andra gaser på ett ”överraskande” sätt i byggnadskomplex. FoUarbete
om detta har skett i Sverige främst med avseende på
olycksspridning av rökgaser och kemiska ämnen, samt med avseende
på energihushållning. Sådant FoU-arbete som rör stora
byggnadskomplex har främst utförts av författarna till denna rapport.
FoU-arbete för lokala miljöer sker även på flera andra håll.
Risktagning för smittspridning till/från, inom och mellan vårdlokaler
kan variera beroende på miljö. I vanliga vårdlokaler, med tillhörande
kringlokaler, bör det räcka med en säkerhet som förhindrar vanligt
förekommande smittämnen att spridas i oönskad grad. I särskilda
isoleringsenheter, där smittämnen som kan vara skadliga i mycket liten
mängd kan förekomma, måste säkerheten mot spridning vara mycket
hög. Ett antal mellannivåer kan också vara tänkbara och lämpliga.
Tre nivåer på frågeställningar bör separeras. Nämligen:
1. Spridning mellan personer i rum,
2. smittspridning mellan rum i sjukhus och andra vårdbyggnader,
samt
3. smittspridning mellan uteluft och byggnad.
För att ge underlag till regler för normala vårdlokaler anser vi att det är
möjligt att göra en utvärdering med utgångspunkt från nu tillgängligt
kunskapsunderlag om smittämnen och dessas spridningsbenägenhet.
Denna utvärdering bör kompletteras med mätning och simulering av
luftrörelser i några exempel på vårdlokaler insatta i sina byggnadskomplex.

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
UPPDRAGET
5 (28)
Svensk Förening för Vårdhygien är i färd med att skriva rekommendationer
för vårdanläggningar. Uppdraget ska främst ge underlag till
dessa rekommendationer inom området ventilation.
För uppdraget aktuella lokaltyper i vårdanläggningar är främst:
Allmänna utrymmen, allmänna vårdlokaler, isoleringsrum och slussar.
Viktiga frågeställningar är: Ventilationens principer, skydd mot
spridning av smitta, samt hälsa och komfort.
Slussars funktion och skyddande effekt är en särskilt utpekad
frågeställning.
I uppdraget ingår att beskriva ventilationens grunder, begrepp och
rekommenderade principer på ett pedagogiskt sätt för andra
personalgrupper än tekniker.
Vi erfar att det finns delade meningar om hur smitta sprids med
ventilationen. Att sjukdomsalstrande ämnen sprids med luften i ”sjuka
hus” har vi erfarenhet av, samtidigt som forskningsrapporter redovisar
att mikroorganismer och andra partiklar endast i begränsad omfattning
sprids med luft. Dessutom kan såväl gasformiga ämnen som partiklar
avsättas på ytor.
Uppdraget inleds med en förstudie, en problemsortering.
I förstudien genomförs en litteratursökning, samt en parameterstudie. I
sammanhanget görs en problemsortering, en sorts känslighetsanalys,
för att det fortsatta arbetet ska kunna fokuseras på rätt frågor.

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
LUFTRÖRELSER I BYGGNADER
6 (28)
Omfattning, begränsning
Vi behandlar här luftburen smittspridning. Luft kan transporteras
mellan olika lokaler som läckage eller överluft eller med ventilation.
Problemet kan struktureras med ett antal frågor.
Hur transporteras luft mellan olika lokaler?
Vilken typ av smitta kan transporteras med luft?
Avskiljs smitta vid transporten genom adsorption, sedimentation,
mm?
Luftläckage
Luft transporteras genom byggnader och lokaler på ett antal vägar, inte
endast via de särskilt anordnade ventilationssystemen. Ofrivilliga
luftrörelser, dvs sådana som inte avsiktligt åstadkoms med särskilda
ventilationssystem, kan vi här benämna luftläckage.
Luft transporteras genom alla de kommunikationsvägar som finns
tillgängliga. Drivtryck för läckage orsakas av termisk stigkraft,
vindpåverkan och obalans mellan till- och frånluftsflöden i
ventilationssystem.
Det finns två skilda möjligheter att förhindra lufttransport från ett
smittat till ett rent rum. Antingen åstadkommer man absolut täthet
mellan rummen eller så ser man till att tryckskillnaderna är så att det
rena rummet har högre lufttryck än det smittade.
Att åstadkomma absolut täthet är praktiskt omöjligt med konventionell
byggteknik. En gräns för bästa täthet i praktiken i normala byggprojekt
verkar vara ett läckage som är 0,3 l/s och m 2 vid 50 Pa tryckskillnad.
Att med trycksättning hindra läckage från smittat till rent är däremot
fullt genomförbart. Tryckmarginaler ska sättas så att trycksättningen
inte överflyglas av yttre störningar som t ex vindpåverkan.
Om man samtidigt med säkerhet vill hindra spridning via läckage både
till och från ett rum måste man anordna zoner, barriärer, runt rummet.
Trycker man in ren luft i väggar runt rummet som ska skyddas hindras
läckage från rummet och läckage från omgivning. Att sätta omgivande
zon i undertryck är mer riskabelt eftersom man då drar ev smitta i
konstruktionen från båda rummen. Motsvarande förhållande gäller för
slussar till skyddat rum. Har rummet yttervägg måste en zon, barriär,
skapas även där om systemet ska vara fullständigt.

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
7 (28)
I öppna dörrar sprids luft som genom alla övriga luftkommunikationer
på grund termik, vind och obalanserad ventilation. Dessutom dras luft
med personer som passerar dörren. Temperaturskillnader mellan de två
rummen driver på luftutbytet. Är temperaturskillnaden mellan rummen
exempelvis 2 °C sker ett luftutbyte på 30-40 l/s genom den öppna
dörren. Passerar en person dörren dras i storleksordningen 1000 liter
med av den personen.
Byggnadens totala
luftsystem
Figur 1 visar hur luft i princip
transporteras på grund av termik
i en byggnad vid kall väderlek.
Då inomhusluften är varmare än
uteluften är den lättare och detta
resulterar i ett invändigt
övertryck i den övre delen av
byggnaden och ett invändigt
undertryck i den undre delen.
Figur 1 visar i princip hur
tryckfall över fasaden fördelar
sig i byggnadens höjdled.
Lägger man dessutom till ett
vindtryck kan man få en strömningsbild
liknande figur 2.
I vissa fall kan
ventilationssystem och
obalanser mellan tilluft och
frånluft ytterligare komplicera
bilden.
Figur 1. Inverkan av termik.
Figur 2. Inverkan av termik
och vind.

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
Ventilationssystem
8 (28)
I ventilationssystem finns risk att smitta överförs från frånluft till tilluft
om systemet har utrustning för värmeåtervinning där till- och frånluft
kommer i direkt kontakt. Detta sker t ex i roterande värmeväxlare som
är den vanligaste modellen.
Även i plattvärmeväxlare där från och tilluft går på var sin sida om en
plåt finns risk för överföring genom läckage om trycket i växlaren i
någon punkt är högre på frånluftssidan än på tilluftssidan.
Den säkraste modellen för återvinning är vätskekopplade system där
till och frånluftssystem är helt separerade och värme överförs via
vätska i ett rörsystem.
Återkoppling utanför byggnaden mellan frånluft och tilluft förekommer
ofta om inte frånluften förs bort helt från byggnaden, t ex med en högre
skorsten eller blåses med hög hastighet vertikalt uppåt.
Om frånluften inte släpper från byggnaden kan den även sugas tillbaks
via otätheter i höljet.
Man får även se upp med var i systemet frånluftsfläkten är placerad.
Ingen vanlig ventilationskanal är helt tät och det finns alltid en risk att
smitta kan läcka ut och spridas från den kanal som ligger efter
frånluftsfläkten.
Paralleller till problemen med sjuka hus
Det är alltför vanligt att personer drabbats av hälsoproblem på grund av
att man utsatts för påverkan av ämnen emitterade från mikrobiologisk
aktivitet eller direkt från fuktiga byggnadsmaterial.
I många av dessa fall produceras de skadliga ämnena någon annanstans
än inom de lokaler där de drabbade personerna vistas och transporteras
dit. Ett typexempel är en grund med hög relativ fuktighet där bakterier
och svampar kan växa till. Det finns förutsättningar för tillväxt i de
flesta material som förekommer i en byggnad. Upp från grunden kan
det finnas schakt, rörinstallationer, brandinklädnad av stålkonstruktioner
mm, som tjänstgör som vertikala kommunikationer upp genom
byggnaden. Termiska drivtryck, s k skorstensverkan, kan i dessa
kommunikationer transportera avsevärda luftflöden Det händer alltså
att personer i de övre våningarna i en byggnad drabbas av problem som
genererats i byggnadens lägst belägna delar.
Sedimentering
Fallhastigheten för en partikel är beroende av partikeln storlek, form
och densitet.

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
Tabell 1 visar fallhastighet för sfäriska partiklar med densiteten 1000
kg/m³.
Tabell 1. Sedimentering.
Partikeldiameter µm Fallhastighet mm/s
200 700
100 250
50 75
10 3
5 0,75
1 0,036
0,5 0,010
9 (28)
Partiklar mindre än 0,1 µm rör sig som gasmolekyler och sedimenterar
alltså inte.
Fallhastigheten för en partikel är kraftigt beroende av dess storlek.
Tidigare rapporter angående smittspridning pekar på att bakterier och
virus sprids genom att de häftar fast vid de partiklar som finns i luften.
Man ställer sig då direkt frågan om olika mikroorganismer har någon
preferens när det gäller partikelstorlek. Häftar de fast vid stora partiklar
sedimenterar de snabbt och de som sitter på mindre partiklar svävar
omkring längre.
Storleksfördelningen av partiklar som finns i luften borde ha en
inverkan på antalet mikroorganismer som svävar i luften.
Vilken storlek har de mikroorganismer som är aktuella när det gäller
luftburen smitta?
Vi vet inte om frågan om sedimentering är väsentlig. I vilken situation
tar man hänsyn till avskiljning genom sedimentation. Frågan kan väl
vara väsentlig om åtgärder vidtas som förändrar den normala
storleksfördelning av partiklar i luften t ex genom en filtrering som
enbart tar bort de största partiklarna.
Ventilationen av rummet är ibland utformad så att tilluften tillförs vid
golv med låg hastighet och frånluften evakueras vid tak med. Detta
resulterar i att luften rör sig med låg hastighet vertikalt uppåt. Vi har
inga egna projekt där detta inträffat men blivit varnade av andra
konsulter som råkat ut för anrikning av vissa partikelstorlekar i
industrimiljöer.

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
Filtrering, Adsorption, Deponering
10 (28)
Vid luftläckage via otätheter i en byggnad kan det tänkas att vissa
ämnen avsätts på ytor i läckagevägarna. Om och hur detta sker är
beroende på smittämnets egenskaper den partikel smittämnet är häftad
vid. Läckagevägarnas egenskaper kan variera kraftigt. Det kan vara
öppna hål i skivmaterial, passage via filterliknande isoleringsmaterial,
tunna sprickor i homogena material som betong. Det är ett omfattande
arbete att utreda hur stora otätheter som finns, och detta görs sällan. Att
dessutom i detalj utreda vilka egenskaper dessa otätheter har karaktären
av forskningsprojekt och det är tveksamt om detta är meningsfullt. Man
får en viss ledning när det gäller otätheternas utseende genom att
studera dess flödeskarakteristik.
Tryckfallet (dp) över en provad byggnadsdel följer flödet (q) med
funktionen dp=q β . β är en exponent med ett värde mellan 1.0 till 2.0.
β=1 betyder att flödet i otätheten är laminärt och detta betyder i sin tur
att otätheten består av tunna sprickor där luftens viskositet resulterar i
ett tryckfall. β=2 betyder att flödet är turbulent och detta betyder i sin
tur att luften passerar hål utan större längd där luftens acceleration och
uppbromsning resulterar i ett tryckfall.
Ett värde på β nära 1.0 skulle alltså kunna tyda på större möjlighet att
smittämnen deponerar i läckagevägen än om värdet ligger nära 2.0.

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
NÅGRA ERFARENHETER FRÅN USA OCH
STORBRITANNIEN
11 (28)
En sökning har gjorts på Internet med inriktning på ”luftburen smitta”,
”airborne infection” ”airborne disease”.
I USA har "National Center for Chronic Disease Prevention and Health
Promotion” CDC publicerat information i ämnet. Informationen är
inriktad på MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS.
http://www.cdc.gov/nccdphp/oh/ic-airborne.htm
Infection Control in Dentistry
Airborne Disease Transmission
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSISGeneral Information
Transmission and Pathogenesis
Hierarchy of Control
General Information
On October 28, 1994 the Centers for Disease Control and
Prevention published Guidelines for Preventing the Transmission of
Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Facilities, 1994. Partially
in response to recent reports of tuberculosis (TB) outbreaks and
transmission of Mycobacterium tuberculosis in institutional settings,
the Federal TB Task Force called for the update and revision of the
December 7, 1990, Guidelines for Preventing the Transmission of
Tuberculosis in Health-Care Settings, with Special Focus on HIV-
Related Issues.
1994 gav man ut Guidelines for Preventing the Transmission of
Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Facilities, October 28,
1994 / 43(RR13);1-132, som senast uppdaterats dec 2001.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00035909.htm
Den innehåller vägledning angående kontroll av ventilation,
luftläckage och luftrörelser i byggnader.

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
12 (28)
Bilden nedan, figur 3, som är hämtad från denna publikation visar att
man i detta sammanhang även beaktar risken för smittspridning genom
att avluft återförs till byggnaden via uteluftsintag och otätheter i
byggnadens hölje.
Figur 3. Återföring utifrån.

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
Universitetet i Edinburgh har en del material om luftburen smitta.
http://helios.bto.ed.ac.uk/bto/microbes/airborne.htm
Tabell 2. Tabellen är hämtad från hemsidan
Some important diseases of humans transmitted from person to person by inhaled
airborne particles
Virus diseases
(virus type in brackets)
Bacterial diseases
(bacterial name in brackets)
Chickenpox (Varicella) Whooping cough (Bordetella pertussis)
Flu (Influenza) Meningitis (Neisseria species)
Measles (Rubeola) Diphtheria (Corynebacterium diphtheriae)
German measles (Rubella)
Mumps (Mumps)
Smallpox (Variola)
Pneumonia (Mycoplasma pneumoniae,
Streptococcus species)
Tuberculosis (Mycobacterium
tuberculosis)
Several other diseases are acquired by inhaling particles from environmental sources
rather than from an infected person.
Disease Source
Psittacosis (Chlamydia psittaci)
Legionnaire's disease (Legionella
pneumophila)
Acute allergic alveolitis (various fungal
and actinomycete spores)
Aspergillosis (Aspergillus fumigatus, A.
flavus, A. niger)
Histoplasmosis (Histoplasma capsulatum)
Coccidioidomycosis (Coccidioides
immitis)
Dried, powdery droppings from infected
birds (parrots, pigeons, etc.)
Droplets from air-conditioning systems,
water storage tanks, etc., where the
bacterium grows.
Fungal or actinomycete spores from
decomposing organic matter (composts,
grain stores, hay, etc.)
Fungal spores inhaled from decomposing
organic matter
Spores of the fungus, in old, weathered bat
or bird droppings
Spores in air-blown dust in desert regions
(Central, South and North America) where
the fungus grows in the soil
13 (28)

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
NÅGRA EXEMPEL PÅ KONTROLLERAD
VENTILATION
Ventilation i operationsrum
Bakteriologiska krav
14 (28)
Vid ett arbetsseminarium, anordnat av Spri våren 1984, noterades
bland annat;
• Man konstaterar att det inte finns några bakteriologiska krav som är
formulerade för dem som ska tekniskt utforma
ventilationsanläggningarna.
• Preliminärt tillgängliga resultat beträffande den bakteriologiska
miljön utförda av Lidwell diskuterades och man föreslog att man
skulle utgå ifrån dessa. Se tabell nedan.
Tabell 3. Bakteriologiska krav som föreslagits 1984.
Typ av operation
För totala ledplastikoperationer föreslogs att kravet skall
vara högst
För övriga ortopediska operationer föreslogs att kravet skall
vara högst
CFU/m3
För allmän kirurgi diskuterades ett krav på ca 100
Föroreningars spridningssätt
Luften i ett ventilerat rum av den typ som här berörs har en
strömningsbild, som vid verksamhet i rummet aldrig är stationär
(strömlinjernas lägen varierar m a o i tiden).
Strömningen karaktäriseras av en storskalig turbulens där
fluktuationerna varierar starkt, 0 – 50 cm/s.
Fluktuationerna kan vara så snabba att dagens instrument både vad
gäller föroreningskoncentration och lufthastigheter återger mer eller
mindre dämpade värden, vilket högst väsentligt begränsar den
önskvärda informationen.
10
50

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
15 (28)
Virvlar uppstår och försvinner. Detta beror på ”interferensen” mellan
ventilation, arbetande människor, föremål, värmekällor etc.
Om en förorening emitteras i ett virvelområde söker virveln p.g.a.
strömlinjernas slutenhet kvarhålla föroreningen och borttransporten
sker därmed endast med hjälp av diffusionen. Virvelstrukturen
bestämmer därför i allt väsentligt föroreningssituationen. Det är
praktiskt taget omöjligt att på förhand avgöra föroreningsspridningen.
Detta innebär att situationen måste klarläggas empiriskt innan
lämpligaste skyddsåtgärder kan vidtas.
Ultra-clean air system
Specialventilerade rum även kallade Ultra-clean air system används vid
operationer med särskilda renhetskrav. Denna princip benämns ofta
LAF-ventilation eller uni-directional air flow. Tekniken används bland
annat i så kallade operationsboxar. Gemensamt för dessa system är att
man söker eftersträva en lufthastighet, i det kritiska operationsområdet,
av ca 0,4 – 0,5 m/s. Detta medför luftflöden som är 5 – 8 gånger högre
än luftflöden för konventionella omblandande system.
Luftburna bakterier – Några jämförelser
Tabell 4. Sammanfattning av i litteraturen funna värden på halten
luftburna bakterier i vanlig operationssal respektive box med och utan
specialdräkt (utryckt i koloni bildande enheter per kubikmeter luft,
CFU/m 3 ), (enligt Lindberg). Sent sjuttiotal.
Operationsrum
Klädsel
Lägsta –
Högsta
värde CFU/m 3
Grupp-
medelvärde
CFU/m 3
Sal Vanlig 53 - 343 174
Box (h) 1 Vanlig 7 - 49 21
Box (v) 1 Vanlig 2,2 - 10,5 6,5
Box (h) Specialdräkt 1,8 - 14 7
Box (v) Specialdräkt 0 - 0,7 0,3
1; h = horisontell luftström, v = vertikal luftström

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
16 (28)
Författarnas kommentar till Tabell 4; Rökvisualisering har visat
oönskade virvelbildningar vid horisontell luftström vilket kan förklara
de bättre värdena för vertikal luftström.
Tabell 5. Medelvärden av antalet bakteriebärande partiklar per
kubikmeter luft vid olika ventilationssystem och operationsklädsel,
(enligt Lidwell). Sent sjuttiotal.
Antal bakteriebärande
partiklar/m 3
Ventilationssystem Vanlig klädsel Specialdräkt
Konventionell (turbulent) 164 51
Allander 49 14
Horisontellt flöde 22 1
Vertikalt flöde utan avgränsande
väggar
Vertikalt flöde med avgränsande
väggar
10 - -
2 0,4
Trexler isolator 0,5 - -
Renrumsteknik
Renhetskraven inom framför allt läkemedels- och elektronikindustrin
har lett fram till speciella tekniker gällande rums-/slussutformning,
ventilation, filter, rengöring/städning, ytskikt, klädsel, arbetsmetodik
m.m. Dessa tekniker förenas under samlingsnamnet renrumsteknik.
Inom sjukvården används renrumsteknik till del vid allmänna
operationsavdelningar men framför allt vid ortopediska operationer i så
kallade operationsboxar.
Kännetecknande för renrumsteknik är att en process, eller
motsvarande, skall skyddas mot föroreningar från omgivningen.

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
Klassindelning
Tabell 6. En klassindelning är framtagen i EN ISO 14644-1 för att
bl.a. skapa enhetlighet i uttryckssätten. Gamla och nya regelverk
kommer att leva parallellt under lång tid varför man bör känna till
koppling till andra standards såsom Federal Standard 209.
Klass enligt
Federal
Standard 209
[0,5 µm]
EN ISO
14644-1
Klass
Verksamhet Exempel
- - 2 Fotolitografisk, halvledare
produktberednings zon
1 3 Tillverkning av integrerade kretsar
med submikron upplösning
10 4 Halvledartillverkning med
linjebredder under 2 µm
17 (28)
100 5 Aseptisk (Steril/Bakteriefri)
tillverkning, transplantationer,
tillverkning integrerade kretsar
1.000 6 Tillverkning/montering; högkvalitativ
optik, gyroskop, miniatyrkullager
10.000 7 Montering; hydrauliska/ pneumatiska
utrustningar. Livsmedelsindustrin
100.000 8 Sammansättning; elektronik,
hydraulik, pneumatik.
Livsmedelsindustrin. Serviceytor 1
1. Även klass 1.000 och 10.000 används för serviceytor till
verksamheter med strängare renhetskrav
Säkerhetslaboratorier
Utmärkande för säkerhetslaboratorier är att omgivningen skall skyddas
mot de hälsovådliga/smittsamma ämnen som hanteras i laboratoriet.
Det finns många likheter mellan den skyddsteknik som används vid ett
säkerhetslaboratorium och renrumstekniken. För laboratorier med
riskarbeten finns klassindelningen BSL1 – BSL4. För BSL4 ställs de
högsta kraven.
Vid ett nyligen uppfört säkerhetslaboratorium åt SMI har BSL4-kraven
uppfyllts med följande lösningar;
• golv, väggar och tak utgörs av plåt som helsvetsats så att en tät låda
erhålls

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
18 (28)
• in- och utpassering görs via kemdusch där duschning sker med
desinficerande vätska
• för in- och uttagning av materiel finns autoklav respektive gassluss
• personalen är skyddade av heltäckande övertrycksdräkter samt allt
arbete sker i säkerhetsbänkar (klass 2) med HEPA-filter för frånluft
• förutom HEPA-filtret i säkerhetsbänken passerar all frånluft två
HEPA-filter i serie, tilluften passerar ett HEPA-filter
• till- och frånluftsaggregat är dubblerade
• reservkraft finns för alla funktioner
Filterteknik
Filtertyper
Filter indelas i tre huvudtyper; grundfilter, finfilter och HEPA-filter. I
luftbehandlingsanläggningar inom sjukvården används de olika
filtertyperna enligt följande;
Grundfilter är den enklaste filtertypen och används ibland som
förfilter. Mot bakgrund av ökande miljökrav betraktas
avskiljningsgraden numera i många fall som otillräcklig, innebärande
att grundfilter alltmer sällan kommer till användning i sjukvårdssammanhang.
Grundfilter indelas i klasserna; G1 – G4.
Finfilter är den vanligaste förekommande filtertypen inom
sjukvårdssektorn. Finfilter används som förfilter, huvudfilter och
slutfilter. I operationsrum och andra lokaler med höga renhetskrav
används den högsta klassen av finfilter, F9, som slutfilter.
Finfilter indelas i klasserna; F5 – F9.
HEPA/ULPA-filter är vanligast inom renrumstekniken samt där man
har stora krav på rening av frånluft, exempelvis vid risklaboratorier.
Lokala HEPA-filter finns dessutom i en mängd applikationer såsom
säkerhetsbänkar m.m. HEPA-filterteknik kommer till användning inom
sjukvården i så kallade operationsboxar. Dessa nyttjas när man ur
bakteriologisk synvinkel ställer särskilt höga krav på partikelfrihet.
Detta gäller speciellt vid ortopediska operationer och framförallt vid de
känsliga höftledsoperationerna.
Operationsboxar finns endast i ett begränsat antal vid de större
sjukhusen.

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
HEPA-filter indelas i klasserna; H10 – H14 och ULPA-filter i
klasserna; U15 – U17.
Klassificering av filter
Tabell 7. Klassificering av grund- och finfilter enligt SS-EN 779.
Filterklass enligt
SS-EN 779
Medelavskiljning Am,
syntetiskt stoft, %
G1 50 ≤ Am < 65
G2 65 ≤ Am < 80
G3 80 ≤ Am < 90
G4 90 ≤ Am
19 (28)
Medelpartikleavskiljningsgrad
Em, % 0,4
µm partiklar
F5 40 ≤ Em < 60
F6 60 ≤ Em < 80
F7 80 ≤ Em < 90
F8 90 ≤ Em < 95
F9 95 ≤ Em
Finfilter skall ha en begynnelsesvärtningsgrad större än 20 %
Tabell 8. Klassificering av mikro finfilter (HEPA och ULPA) enligt
EN 1822-1.
Filterklass enligt
E1822-1
Avskiljning
MPPS, %
Total
Avskiljning
MPPS, %
Provmetod för
läckning
H10 85
H11 95
H12 99,5
H13 99,95 99,75 scanning MPPS
H14 99,995 99,975 scanning MPPS
U15 99,9995 99,9975 scanning MPPS
U16 99,99995 99,99975 scanning MPPS
U17 99,999995 99,9999 scanning MPPS
MPPS = most penetrating particle size

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
Några tillämpningsexempel
Allmänt
Tabell 9. Partikelavskiljningsgrad för filter.
Partikelavskiljningsgrad
%
MPPS, lägst
Filterklass Användningsområde
20 (28)
85 H10 Verksamt mot bakterier, rök och
aerosoler.
Rena rum och renarbetsbord, klass 8,
lokaler för tillverkning av finmekanik
eller elektronik och vissa
operationsrum
99,95 H13 Verksamt mot radioaktivt stoft.
Installationer som ovan, men med
högre renhetskrav t ex rena rum, klass
5
99,9995 U15 Mikrofilter för speciella ändamål, t ex
integrerade kretsar
Stockholms läns landsting, Bygg- och fastighetskontoret
Norm för luftbehandlingsanläggningar ca 1991
Filter
För lokaler med normala krav på luftens renhet utförs luftfilter i klass
F7. I områden med låg halt av föroreningar i uteluften kan, av
kostnadsskäl, val av lägre filterklass, dock ej lägre än F5, vara
motiverat.
För lokaler av typ allergitestrum, sterilt förråd, operationsrum och
intensivvårdsrum fordras högre tilluftskvalitet än vad som i övrigt
godtas. En installation för tilluft till en sådan lokal förutsätts vara
försedd med filter av typ F8 - F9. Dessa filter placeras så nära
tilluftsdon som möjligt.

Descriptive
of
operational
zones
Suggest
ed
clarification
Aseptic
core
Aseptic
processing
area
Controlledprocessing
area
Controlled
support
area
Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
Avskiljningsgrad
21 (28)
När det gäller filterteknik, och avskiljning av partiklar i
hygiensammanhang, är det främst de partiklar som är intressanta, som
är av sådan storlek, så att de via luften fungerar som bärare av olika
smittoämnen. Man brukar här sätta gränsen vid 0,5 µm.
Krav; Partiklar, Bakterier (Cfu)
Tabell 10. En sammanställning har gjorts för att samband och
olikheter i uttryckssätt mellan olika standards skall kunna överblickas.
Storheter och mätetal för partiklar. 0,5 µm och motsvarande cfu-nivå
har valts.
FDA, CDER 06/01/87
Guideline on Sterile Drug
products by Aseptic
processing
In operation
Acceptableparticulate
quality
per ft 3
0,5 µm
and
larger
Maximum
number
of
colony
forming
units
CFU/
10ft 3
100 (1) less
than 1
Descriptive
of
operational
zones
Critical
Areas
European Commission vol iv Annex 1
on the Manufacture of sterile Medicinal
Products
Descriptive/
Grade
At rest (3)
Maximumpermitted
number
of
particles
per m 3
(ft 3)
A (4) 3.500 (5)
(100)
- - - - - - B 3.500
(100)
100.000
(2)
25 Controlle
d
Areas
C 350.000
(10.000)
- - - - - - D 3.500.000
(100.000)
In operation
Maximumpermitted
number
of
particles
per m 3
(ft 3)
0,5 µm 0,5 µm
3.500
(100)
350.000
(10.000)
3.500.000
(100.000)
Maximumpermitted
number
of CFU
per m 3
(per
10ft 3)
Less
than
1 (0,3)
ISO/DIS 13408-1
Aseptic Processing of Health
Care Products (6)
Descriptive
of
operatio
nal
zones
Critical
Processing
Zones
10 (3) Other
Processing
Zones
100 (30) Non-
Sterile
Support
Areas
- - 200 (57) - -
In
operation
Maximumpermitted
number
of
particles
per m 3
0,5 µm
3.500
(100)
350.000
(10.000)
3.500.000
(100.000)
Stated
Equivalent
to
European
Annex
EN ISO 14644-1
Selected airborne
particulate
cleanliness (7) for
cleanrooms and
clean zones
ISO
Classification
number
A ISO
Class 5
B ISO
Class 7
C/D ISO
Class 8
Max
conc.
limits for
particles
/m 3 of air
equal to
and
larger
than …
0,5 µm
3.520
352.000
3.520.000

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
22 (28)
1. When measured not more than one foot away from the work site,
and upstream of the air flow, during filling/closing operations.
Powder particulates which by their nature do not pose a risk of
product contamination can be ignored, but the background
operational conditions without product must be qualified so that
the true level of particulate contamination is understood. Air
should be supplied to the point of use by HEPA filtered laminar
flow air. Normally, a velocity of 90 feet/min (0,45 m/s) ± 20 % is
considered adequate, higher velocities may be required. Areas
should have a positive pressure differential pressure relative to
adjacent less clean areas, 0,05 inch WG (12,5 Pa) is acceptable.
2. When measured in the vicinity of exposed articles during periods
of activity.
3. The particulate conditions given in the table for the “at rest” state
should be achieved throughout the environment where unmanned,
and recovered after a short clean up period, usually between 15 –
20 minutes.
4. The particulate condition for grade A “in operation” given should
be maintained in the zone immediately surrounding the product
whenever the product or an open container is exposed to the
environment. It is accepted that it may not always be possible to
demonstrate conformity with particulate standards at the point of
fill when filling is in progress, due the generation of particles or
droplets from the product itself
5. Normally such conditions are provided by a laminar air flow work
station. Laminar air flow systems should provide a homogeneous
air speed of 0,3 m/s (60 ft/min) for vertical flow and 0,45 m/s (90
ft/min) for horizontal flow.
6. There is no specification given in this standard for microbiological
limits except by equivalent comparison to the European Annex.
7. The particulate cleanliness of air in cleanroom or clean zone shall
be defined in one or more of three occupancy states viz. “as-built”,
“at-rest”, or “operational”.

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
23 (28)
NÅGRA AXPLOCK FRÅN REGELVERK FÖR VÅRDRUM
Isoleringsrum-Slussar-Barriärteknik
Barriärtekniken är lågt utvecklad inom sjukvården jämfört med renrum
och risklab. Rutiner/Renlighet/Rengöring anses viktigare än
lufttekniskt skydd.
Formulerade lufttekniska krav för slussar finns inte. Jämför tidigare
lufttekniska skydd där besökande endast hade tillträde direkt utifrån.
Infektionsavdelningar är på många håll avrustade. Anläggningar för
avloppsrening är avställda eller avvecklade. SoS gjorde bedömningen –
slutet av 80-talet – att smittan ändå fanns i samhället. Vid en större
epidemi skall vissa anläggningar kunna iståndsättas inom någon/några
dagar.
Spri Råd 5.17
Tabell 11. Riktvärden för luftflöde m.m. 1974.
IVA 55 l/s per person
Operationssal 14 l/s per m2 golvyta 1)
Sluss 12,5 l/s per m2 golvyta
Vårdrum, flera patienter -- l/s per säng
Vårdrum, en patient -- l/s per säng
1) Luftflödet får ej understiga 555 l/s
Centrala sjukvårdsberedningen, Teknisk-Ekonomiska
Avdelningen
Tabell 12. Riktvärden för luftflöde m.m. Sent sextiotal.
Isoleringsrum 55 l/s per säng
Operationssal 15 l/s per m2 golvyta 1)
Sluss 12,5 l/s per m2 golvyta
Vårdrum, flera patienter 20 l/s per säng
Vårdrum, en patient 25 l/s per säng
1) med 3 m takhöjd ger detta en luftväxling av ca 17 oms/h

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
Stockholms läns landsting Bygg- och fastighetskontoret
Norm för luftbehandlingsanläggningar ca 1991
24 (28)
En byggnad skall anordnas på ett sådant sätt samt förses med
installationer för luftväxling och uppfångande av luftföroreningar med
en sådan kapacitet och ett sådant utförande att följande villkor uppfylls:
• Luftkvaliteten skall i varje rum, med hänsyn tagen till rummets
användning, kunna hållas på en sådan nivå at sanitär olägenhet eller
hälsofara inte uppstår. Härvid beaktas att luftföringen i respektive
rum skall anordnas på ett sådant sätt att hela rummet blir effektivt
ventilerat.
• Spridning inom ett rum av såväl illaluktande som hälsofarliga gaser
eller ämnen skall begränsas.
• Spridning till ett annat rum av såväl illaluktande som hälsofarliga
gaser eller ämnen skall begränsas.
Speciella krav på luftkvalitet är främst betingat av att personer
och/eller produkter skall skyddas mot luftburna föroreningar eller att
spridning av bakterier, giftiga eller hälsofarliga ämnen samt explosiva
gaser skall förhindras.
Luftrörelser samt graden av virvelbildning spelar en avgörande roll vid
luftburen föroreningsspridning varför val av ventilationstekniska
lösningar för begränsning av kontamination via luften måste ske med
stor omsorg.
Infektionsavdelningar skall förses med separata ventilationssystem.

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
25 (28)
AXPLOCK FRÅN FÖREDRAG AV ANNA HAMBRAEUS
Luftburen smitta – finns det någon definition?
Förslag:
• Smitta som sprids > 2 m från smittkällan.
• Smittämnet håller sig svävande i luften och kan spridas med
luftens rörelser.
Luftburen smitta – finns den?
Tabell 13. Burn unit dressing room (Bourdillon and Colebrook 1946,
Lowbury 1954).
% infekterade
Bakterieart självdrag 20 luftväxl./tim.
Streptokocker 16,3 % 10,4 %
S. aurus tetra R 41,1 % 25,8 %
Ps. aeruginosa 38,2 % 17,4 %
Tabell 14. Experiments in a burn unit. Lowbury et al J. Hyg. Camb
1971;69:529-546.
Kolonisering med
Typ av isolering S.aureus Ps. aeruginosa
Ingen + +
Renlufts-ridå + +
Plastisolator utan tak + -
Plastisolator med tak - -

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
Luftburen smitta – agens
• Varicella zoster
• Morbilli
• Influenza
• Mycobacterium tuberculosis
Når målorganet genom inhalation.
• S. aureus
• S. epidermidis
• Grupp A streptokocker
• Enterokocker
dvs smittämnen som kontaminerar eller koloniserar huden.
Når målorganet genom inhalation, sedimentering.
S. aureus uppför sig inte som inerta luftburna partiklar
26 (28)
• På brännskadeavdelning med rum med ventilerade slussar
överfördes 150 gånger så många S. aureus som partiklar mellan
rummen (Hambraeus 1973)
• På medicinavdelning ingen skillnad i S. aureus per m 2 eller
frekvens näskolonisation/1000 patienter mellan ventilerad eller
icke ventilerad avdelning (Lidwell 1975)
Sekundär luftburen smitta från personalens kläder trots skyddsrock.
Överföring under 25 minuters vårdexperiment:
• Luftburna S. aureus 6 cfu/min.
• Via kontakt 36 vfu S. aureus/min.
Överföring av MRSA från en infekterad patient till andra
patienter
• ”Normalvård” jämfört med enkelrum:
I ”normalvård” smittas 0,27 patienter/dag.
Från patient i enkelrum smittas 0,017 patienter/dag (Jernigan et
al 1995).
• Effekt av en extra säng i ett 4-patientrum (Kibbler et al 1998):
3,15 ggr så många smittas trots bibehållen personal/patient
kvot.

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
NÅGRA YTTERLIGARE REFERENSER
27 (28)
Bioterrorism inte bara antrax. Konferens i Umeå 2001-11-20. FOI,
Akut- och katastrofmedicinskt centrum vid Norrlands
Universitetssjukhus, m fl.
B-sanering. FOA, Gunnar Sandström. Umeå 1994. FOA-R—94-
00044-4.4-SE. ISSN 1104-9154. Rev. Utg. C 40240-4.6.
Mikroorganismer – Cytostatica – Radioaktiva preparat. Risker vid
räddningsinsats i sjukhusmiljö. FOA, Indra Svensson. Umeå, 1992.
FOA rapport A 40065-4.5. ISSN 0281-0220.
Air exchange through doorways. The effect of temperature difference,
turbulence and ventilation flow. O. M. Lidwell. London, 1977.
Airborne infection in a fully air-conditioned hospital. I. Air transfer
between rooms. N. Foord and O. M. Lidwell. London, 1975.
Airborne infection in a fully air-conditioned hospital. III. Transport of
gaseous and airborne particulate material along ventilated
passageways. O. M. Lidwell. London, 1975.
Spread of staphylococcus aureus in a burns unit. Anna Hambraeus.
Uppsala, 1973. ISBN 91-554-0050-7.
The control by ventilation of airborne bacterial transfer between
hospital patients, and its assessment by means of a particle tracer.
N. Foord and O. M. Lidwell. London, 1971.
Air-movement control for treatment and isolation rooms. G. Baird and
W. Whyte. Glasgow, 1968.

Förstudie, Ventilation ur vårdhygieniskt perspektiv
FÖRSLAG TILL FORTSATT ARBETE
28 (28)
I det fortsatta arbetet bör tre nivåer på frågeställningar separeras.
Nämligen:
4. Spridning mellan personer i rum,
5. smittspridning mellan rum i sjukhus, samt
6. smittspridning mellan uteluft och byggnad.
Generellt och främst för smittspridning mellan rum i byggnadskomplex
är det viktigt att försöka:
• kvantifiera (rangordna) olika spridningsvägar för luftburen
smitta,
• kvantifiera reduktion av smittan utefter spridningsvägar,
• bedöma hur långt bort i spridningsvägar som smitta rimligen
bör vara ofarlig,
• och göra dessa bedömningar för några utvalda smittoämnen.
Bedömningarna bör på kort sikt göras med utgångspunkt från nu
tillgängliga uppgifter om smittoämnens benägenhet att följa med
luftströmmar.
• Vi föreslår att i det fortsatta arbetet kan få ingå simulering och
mätning vid något isoleringsrum med sluss vid två á tre
sjukhus.
Ett mål med simulering och mätning är att undersöka hur
funktionssättet överensstämmer med ursprungligen tänkt funktionssätt.
Avsikten med detta är att utröna om yttre villkor kunnat tas med i
projektering och byggande i tillräcklig grad. Vi har blandade
erfarenheter av detta. Simulering kan behövas, för att mätningar inte
endast ska ge ett alltför begränsat svar.
Ett annat mål med simulering och mätning är att göra avstämning mot
hypoteser till rekommendation.
• Slutligen formuleras textbidraget till den pågående skriften från
Svensk Förening för Vårdhygien.
Målet är att i detta arbete värdera och vid behov förbättra
ventilationens bidrag till god hygien i vårdrum, samt förbättra stödet
för beställare, projektörer och byggare.