pdf 2,1 MB
pdf 2,1 MB
pdf 2,1 MB
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Ortopediska infektioner<br />
Anna Stefánsdóttir<br />
Överläkare, Ortopediska kliniken,<br />
Skånes universitetssjukhus
• Septisk artrit<br />
• Ledprotesinfektioner<br />
• (Osteomyelit)<br />
• Spondylit<br />
• Profylax<br />
Ortopediska infektioner
Lokalisering<br />
• KNÄ<br />
• HÖFT<br />
• axel<br />
• fotled<br />
• handled<br />
• armbåge<br />
Septisk artrit<br />
Bild från Lars Lidgren och<br />
Sven Åke Hedström
Symptom / signs<br />
• smärta<br />
• rörelseinskränkning<br />
• svullnad<br />
• rodnad<br />
• värmeökning<br />
• feber<br />
• allmän påverkan<br />
Septisk artrit<br />
Bakterier<br />
• staph. Aureus<br />
• streptokocker<br />
• haemofilus influensae<br />
• gram-negativa bakterier<br />
• M. tuberculosis
• Ledvätskeanalys:<br />
- vita (> 50 x 10 9 /l)<br />
Septisk artrit - diagnostik<br />
- glukos (< 1,5 mmol/l eller <<br />
50% av B-glukos)<br />
- (laktat (> 2,8 mmol/l))<br />
- kristaller (pyrofosfat, urat)<br />
- odling (pediatrisk<br />
blododlingsflaska)<br />
- direktmikroskopi<br />
- PCR 16S rRNA<br />
• Blododling x 2<br />
• Blodprover<br />
- CRP, SR, vita, glukos<br />
• Röntgen<br />
• Ev ultraljud
• empirisk behandling:<br />
- kloxacillin 2g x 3 iv<br />
Septisk artrit - behandling<br />
- äldre, pat. med patologi i urinvägar / tarm<br />
cefotaxim 1g x 3 iv<br />
Vid PC allergi Klindamycin 600mg x 3 + ev.aminoglykosid för<br />
gram neg teckning<br />
• anpassning efter odlingssvar<br />
• iv beh. 5 - 7 dagar, totalt 4-6 veckor
• dagliga punktioner<br />
- sköljning<br />
- ledvita, + ev odling<br />
• synovektomi vid terapisvikt<br />
• OBS Septisk artrit i höftled<br />
Septisk artrit - behandling<br />
akut fenestrering
Från Svenska höftprotesregistret<br />
www.shpr.se<br />
Ledprotesinfektioner<br />
Cementerad total höftartroplastik
Primär knäprotes i Sverige<br />
Från Svenska knäprotesregistret<br />
www.knee.se<br />
Ledprotesinfektioner<br />
Uni-protes Total-protes
Post-operativa infektioner*<br />
SSI = surgical site infektion<br />
- Incisional SSI<br />
• superficial<br />
• deep<br />
- Organ / space SSI<br />
*CDC = center for disease control<br />
Horan et al, AJIC 1992
Post-operativa infektioner<br />
SSI = surgical site infektion<br />
- Ytlig sårinfektion<br />
- Ledprotesinfektion
Patogenes vid ledprotesinfektion<br />
- biofilm bildning<br />
Ref. Lasa. Microbiology 2009
Ledprotesinfektion<br />
- uppstår tidigt efter operation<br />
Höftprotes drygt 1%<br />
Ref. Svenska höftprotesregistret<br />
www.shpr.se<br />
Knäprotes ca. 1.6%<br />
Ref. The infected knee arthroplasty<br />
Anna Stefánsdóttir, avhandling 2010
Klassifikation av ledprotesinfektioner<br />
• Akut post-operativ infektion : inom 4 veckor från operation<br />
• Kronisk infektion : > 4 veckor från operation<br />
• Akut hematogen infektion : kan uppstå när som helst
Misstanke om akut ledprotesinfektion<br />
• Anamnes<br />
- sårläkningsproblem, sjukdomskänsla,<br />
feber, värk<br />
• Undersökning<br />
- BT, puls, temp<br />
- lokal status: sårstatus, svullnad,<br />
rodnad, värmeökning<br />
• Prover<br />
- CRP (blodstatus, kreatinin, PK, leverprover)<br />
• Slätröntgen
Misstanke om akut ledprotesinfektion - forts<br />
• Sårodling<br />
• Ledpunktion<br />
• odling av ledvätska<br />
- höftled med hjälp av ultraljud eller C-båge<br />
- om små mängder använd Pedi-bact flaska<br />
• ledvita + andel PMN<br />
• direkt mikroskopi<br />
• ev. bakterie DNA (16S rDNA) (om antibiotikum<br />
givit)<br />
• Blododling
Behandling av akut postoperativ<br />
och hematogen infektion<br />
• Mjukdelsrevision (e. debridement)<br />
- vävnadsodlingar<br />
- rensa bort infekterad vävnad<br />
- skölja<br />
- byta utbytbara delar av protesen<br />
• Antibiotika<br />
Förutsatt att protesen sitter stabilt och mjukdelarna är intakta
Antibiotika vid akut postoperativ infektion<br />
• empiriskt iv antibiotikum<br />
• justeras enl resistensmönster<br />
• per os behandling 3 månader<br />
utifrån resistensmönster<br />
• om möjligt kombinationsbehandling<br />
som inkluderar<br />
rifampicin
Akut postoperativ protesinfektion<br />
• Staph aureus vanligast<br />
• KNS nästan lika vanlig!<br />
• svårare att ställa diagnos vid<br />
KNS infektion!<br />
• Streptokocker<br />
• Enterokocker<br />
• Gram-negativa bakterier<br />
• Anaerob bakterier
Behandlingsalternativ vid protesinfektion<br />
• mjukdelsrensning och byte av utbytbara komponenter<br />
• utbytesartroplastik<br />
• 1 stegs<br />
• 2 stegs<br />
• artrodes<br />
• resektion artroplastik<br />
• amputation<br />
• supprimerande antibiotika
En-stegs revision vid kronisk protesinfektion<br />
• extraktion av protes – rensning<br />
• insättande av ny protes under samma operation<br />
• kan övervägas när:<br />
- bakteriologin är känd<br />
- resistensmönstret är gynnsamt<br />
- mjukdelarana intakta<br />
• lämpar sig ofta vid infekterad höftprotes
En-stegs revision vid kronisk protesinfektion<br />
• 73 år gamal man<br />
• 20 år gammal protes<br />
• kronisk infektion med fistel -<br />
suppression med heracillin<br />
• antibiotika utsatt och<br />
ledpunktion efter 2 veckor
En-stegs revision vid kronisk protesinfektion<br />
• protesextraktion<br />
• vävnadsprover och PCR<br />
• upprensning<br />
• ny protes – genta og clinda cement<br />
• inj cloxacillin<br />
• t. ciproxin + k. rimactan 3 mån
Två-stegs revision vid kronisk protesinf.<br />
• sätta ut ev. ab minst 2 veckor<br />
• ledpunktion<br />
• odling<br />
• ledvita + diff<br />
(> 1.7 x 10 9 /L och > 65% PMN )<br />
• om negativ odling upprepa<br />
• om fortfarande negativ vävnadsbiopsi
Två-stegs revision vid kronisk protesinf.<br />
• inget antibiotika 2 veckor innan steg I<br />
• per-operativa odlingar<br />
• ledvätska i flaskor<br />
• vävnadsbitar för odling och PCR<br />
• ultraljudsbehandling av protesen?<br />
• starta antibiotika beh när odlingar<br />
är tagna
Två-stegs revision vid kronisk protesinf.<br />
• extraktion av protes<br />
• rensa bort allt cement, främmande<br />
material och dött ben<br />
• skölja<br />
• spacer med antibiotika enligt<br />
resistensmönster
• lokalt antibiotikum<br />
• fylla hålrum<br />
• minska ärrbildning<br />
• behålla längd<br />
• underlätta steg II<br />
• underlätta mobilisering<br />
Spacer vid 2 stegs revision<br />
• bättre funktion efter steg II?<br />
knä<br />
höft
Två-stegs revision vid kronisk protesinf.<br />
• iv antibiotika 7-10 dagar<br />
• po antibiotika ca 5 veckor<br />
- sammanlagt 6 veckor<br />
• följa CRP och sårläkning<br />
• sätta ut ab<br />
• vänta 2 veckor<br />
• om u.a. gå vidare till steg 2
• steg 2<br />
• ny protes<br />
Två-stegs revision vid kronisk protesinf.<br />
• antibiotika tills odlingssvar<br />
- negativt – sätt ut ab<br />
- positiv – fortsatt ab 3 mån
Artrodes<br />
• avsaknad av fungerande extensor mekanism<br />
• stor risk för kvarstående eller ny infektion<br />
• risker med ytterligare kirurgi<br />
• extern fixation<br />
• märgspik<br />
• 1-stegs<br />
• 2-stegs
• 70 årig multisjuk man<br />
• protes pga fraktur<br />
• 2 veckor post op<br />
mjukdelsrevision pga<br />
infektion<br />
• blandinfektion – Staph aur,<br />
Proteus, og Enterokokkus<br />
faecium<br />
• Antibiotika och VAC ®<br />
Protesextraktion
• protesextraktion<br />
• Staph aureus<br />
• k. dalacin í 3 mánuði<br />
Protesextraktion
Akut postoperativ infektion efter<br />
osteosyntes av fraktur<br />
• Patogenes och bakteriologi samma som vid akut post op<br />
ledprotesinfektion<br />
• Behandla både frakturen och infektionen
Akut postoperativ infektion efter<br />
osteosyntes av fraktur<br />
Tidig sårinfektion med staph aureus, plattan blottad,<br />
septisk artrit, läker på ab och plattan tas bort när frakturen läkt<br />
och då kan ab sättas ut
• vuxna (50-70 år)<br />
• lumbalt / thorakalt<br />
• haematogen infektion vanligast<br />
Spondylit<br />
• iatrogen (post-operativ efter ryggkirurgi)<br />
• risk för neurlogiska skador<br />
• varierande symptom<br />
- ont i ryggen<br />
- ev. neurologiska symptom<br />
- ev. feber
Spondylit - utredning<br />
• MR<br />
- om negativ och kvarstående klinisk misstanke ny MR<br />
• Blododling - negativ i ca 50%<br />
• CT-ledd punktion med odling och cytologi (även vid redan insatt<br />
ab-behandling)<br />
• Vid neurologiska bortfallssymtom akut handläggning med<br />
ryggortoped
Spondylit<br />
- antibiotikabehandling<br />
• Cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 iv vid misstänkt tarm eller<br />
urinvägsfokus hos äldre<br />
- eller<br />
• Kloxacillin (Ekvacillin) 2 g x 3 - 4 vid S.aureus misstanke<br />
• Intravenös behandling (1)-2-4 veckor<br />
• Per oral behandling utifrån resistensmönster ca 2 månader
Indikationer för ryggkirurgi vid spondylit<br />
• Progredierande neurologisk påverkan<br />
• Instabilitet<br />
• Svår invalidiserande smärta<br />
• Komplicerande epiduralabscess
Tuberkulös spondylit<br />
• Patient från länder med hög tb-prevalens<br />
• Långdragen, kronisk ryggsmärta<br />
• Lumbalt och nedre thorakalryggen<br />
• Spridning via främre longitudinala ligamentet<br />
• Destruerande, abscesser t ex psoas<br />
• Punktion med odl, mikroskopi, PCR<br />
• Typiska MR fynd
Infektionsförebyggande åtgärder<br />
• Patientselektion<br />
• Preoperativ optimering<br />
- Rökstopp<br />
- Diabetes<br />
- Medicinering etc<br />
• Basala hygienrutiner<br />
• Preoperativ tvätt med<br />
descutan<br />
• Kontroll av hudkostym<br />
• Operationsmiljön<br />
- Ventilation<br />
- Klädsel<br />
- Disciplin<br />
• Antibiotikum<br />
- Systemiskt<br />
- I bencement<br />
• Sårbehandling<br />
• Tidig upptäckt av sårproblem
Antibiotikum vid knäproteskirurgi i Sverige<br />
Svenska knäprotesregistret. Årsrapport 2011
” The goal of antimicrobial prophylaxis is to achieve serum and tissue drug<br />
levels that exceed, for the duration of the operation, the MICs for the<br />
organisms likely to be encountered during the operation.”<br />
Ref: Bratzler et al. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory<br />
Statement from the National Surgical Infection Prevention Project.<br />
Clinical Infectious Diseases 2004; 38:1706–15
Tidpunkt för första ab-dos*<br />
- slumpmässigt urval från knäprotesregistert<br />
* Anna Stefánsdóttir. Avhandling 2010<br />
53% fick första antibiotika<br />
dosen mellan 45 och 15 minuter<br />
före anläggande av blodtomt<br />
fält (95% CI 46-61%)
WHO’s checklista
Antibiotikaprofylax vid tandvård<br />
Antibiotikaprofylax kan övervägas inför tandutdragning,<br />
omfattande tandstensskrapning och dentoalveolär kirurgi hos<br />
patienter som nyligen fått ledprotes (< 3 månader) och har nedsatt<br />
immunförsvar<br />
I övrigt rekommenderas inte antibiotikaprofylax<br />
i samband med tandvård<br />
Om antibiotika används då amoxicillin
???
Change language