Spasticitet efter subaraknoidalblödning

Informerat samtycke
Patientmedgivande
Informerat samtycke: Spasticitet efter subaraknoidsalblödning
1. Jag har fått muntlig och skriftig information om studien Spasticitet efter subaraknoidalblödning
2. Jag deltar i studien är frivilligt, och att jag när som helst kan avstå från att vara med i studien utan att det påverkar min medicinska
behandlingen
3. Jag ger min tillåtelse till att de som ansvar för denna studie får ta del av de journaluppgifter som finns om mig under 1 års tid räknat från
mitt insjuknande.
4. Jag ger min tillåtelse att de som ansvarar för denna studie får kontakta min kommun för att undersöka mina kommunal kostnader under ett
års (t.ex. kostnad för hemtjänst, ombyggnad av bostad, larm mm)
_________________________________ _________________________________ ____________________ ____________________
Namn (textat) Namnteckning Datum (år – mån – dag) Personnummer
Bevittnat medgivande
1. Patienten (textat namn) ……………………………………………………………………. med personnumret …………………………..
har fått muntlig och skriftig information om studien Spasticitet efter subaraknoidalblödning,
2. Patienten förstår att han/hon deltar i studien är frivilligt, och att han/hon när som helst kan avstå från att vara med i studien utan att det
påverkar den medicinska behandlingen av honom/henne
3. Patienten ger sin tillåtelse till att de som ansvar för denna studie får ta del av de journaluppgifter som finns om honom/henne under 1 års
tid räknat från insjuknande i subaraknoidalblödning.
4. Patienten ger sin tillåtelse att de som ansvarar för denna studie får kontakta hans/hennes kommun för att undersöka de kommunal
kostnader under 1 års tid (t.ex. kostnad för hemtjänst, ombyggnad av bostad, larm mm)
_________________________________ _________________________________ ____________________
Namn (textat) på ansvarig forskare Namntecking Datum (år – mån – dag)
Patientmedgivande via anhörig
1. Jag (textat namn på den anhörige) …………………………………………………………………som är (relation till patienten)
……………………………… har fått muntlig och skriftig information om studien Spasticitet efter subaraknoidalblödning,
2. Jag förstår att (namn och personnr på patient) ………………………………………………………………………deltar i studien frivilligt,
och att han/hon när som helst kan avstå från att vara med i studien utan att det påverkar den medicinska behandlingen av honom/henne
3. Den anhörige ger sin tillåtelse till att de som ansvar för denna studie får ta del av de journaluppgifter som finns om patienten under 1 års
tid räknat från dess insjuknande i en subaraknoidalblödning.
4. Den anhörige ger sin tillåtelse att de som ansvarar för denna studie får kontakta patientens kommun för att undersöka de kommunal
kostnader under 1 års tid (t.ex. kostnad för hemtjänst, ombyggnad av bostad, larm mm)
_________________________________ _________________________________ ____________________
Namn (textat) på anhörig Namntecking Datum (år – mån – dag)
Version: 26 oktober 2009