Spasticitet efter subaraknoidalblödning

More documents

Recommendations

Info

Datasäkerhet och sekretess Patientinformation: Spasticitet efter subaraknoidsalblödning Dina behandlas konfidentiellt. Svaren databearbetas och resultatet presenteras på ett sådant sätt att det är omöjligt att identifiera just ditt svar. Personuppgiftsansvarig är Landstinget i Uppsala län. Enligt personuppgiftslagen har du rätt att gratis en gång per år få ta del av de uppgifter som finns om dig och vid behov få eventuella fel rättade. Kontaktperson är Erik Lundström. Ytterligare frågor Om du har några ytterligare frågor så är du välkommen att kontakta den ansvarige för studien, Erik Lundström på telefon 018-611 50 30 eller via e-post: erik.lundstrom@akademiska.se. Uppsala den 26 oktober 2009 Erik Lundström Medicine doktor, neurolog Ingång 85, 2 tr Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala Version: 26 oktober 2009
Informerat samtycke Patientmedgivande Informerat samtycke: Spasticitet efter subaraknoidsalblödning 1. Jag har fått muntlig och skriftig information om studien Spasticitet efter subaraknoidalblödning 2. Jag deltar i studien är frivilligt, och att jag när som helst kan avstå från att vara med i studien utan att det påverkar min medicinska behandlingen 3. Jag ger min tillåtelse till att de som ansvar för denna studie får ta del av de journaluppgifter som finns om mig under 1 års tid räknat från mitt insjuknande. 4. Jag ger min tillåtelse att de som ansvarar för denna studie får kontakta min kommun för att undersöka mina kommunal kostnader under ett års (t.ex. kostnad för hemtjänst, ombyggnad av bostad, larm mm) _________________________________ _________________________________ ____________________ ____________________ Namn (textat) Namnteckning Datum (år – mån – dag) Personnummer Bevittnat medgivande 1. Patienten (textat namn) ……………………………………………………………………. med personnumret ………………………….. har fått muntlig och skriftig information om studien Spasticitet efter subaraknoidalblödning, 2. Patienten förstår att han/hon deltar i studien är frivilligt, och att han/hon när som helst kan avstå från att vara med i studien utan att det påverkar den medicinska behandlingen av honom/henne 3. Patienten ger sin tillåtelse till att de som ansvar för denna studie får ta del av de journaluppgifter som finns om honom/henne under 1 års tid räknat från insjuknande i subaraknoidalblödning. 4. Patienten ger sin tillåtelse att de som ansvarar för denna studie får kontakta hans/hennes kommun för att undersöka de kommunal kostnader under 1 års tid (t.ex. kostnad för hemtjänst, ombyggnad av bostad, larm mm) _________________________________ _________________________________ ____________________ Namn (textat) på ansvarig forskare Namntecking Datum (år – mån – dag) Patientmedgivande via anhörig 1. Jag (textat namn på den anhörige) …………………………………………………………………som är (relation till patienten) ……………………………… har fått muntlig och skriftig information om studien Spasticitet efter subaraknoidalblödning, 2. Jag förstår att (namn och personnr på patient) ………………………………………………………………………deltar i studien frivilligt, och att han/hon när som helst kan avstå från att vara med i studien utan att det påverkar den medicinska behandlingen av honom/henne 3. Den anhörige ger sin tillåtelse till att de som ansvar för denna studie får ta del av de journaluppgifter som finns om patienten under 1 års tid räknat från dess insjuknande i en subaraknoidalblödning. 4. Den anhörige ger sin tillåtelse att de som ansvarar för denna studie får kontakta patientens kommun för att undersöka de kommunal kostnader under 1 års tid (t.ex. kostnad för hemtjänst, ombyggnad av bostad, larm mm) _________________________________ _________________________________ ____________________ Namn (textat) på anhörig Namntecking Datum (år – mån – dag) Version: 26 oktober 2009
Page 1: Patientinformation: Spasticitet eft

Spasticitet efter subaraknoidalblödning

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?