Stroke och TIA

Non-kardioemboliska stroke/TIA
Trombocythämmare
En metaanalys omfattande 18 270 patienter med tidigare TIA/stroke som jämförde behandling
med trombocythämmare gentemot placebo visade att behandling med trombocythämmare
reducerade fatala stroke med 16 %. Ingen trombocythämmare i monoterapi har visat sig bättre
än ASA om man utgår från patienter med tidigare stroke. I studier med ASA och clopidogrel i
kombination sågs viss reduktion i ischemiska händelser med kombinationsbehandling men
vinsten neutraliserades av ett ökat antal hjärnblödningar och kombinationen kan inte
rekommenderas. Kombinationen dipyridamol/ASA har länge varit kontroversiell men under
våren 2006 publicerades en akademisk studie som visade att kombinationen dipyridamol/ASA
medförde absolut riskreduktion med ca 1 % jämfört med ASA ensamt. Dipyridamol anses
också ha sekundärprofylaktisk effekt i monoterapi om än mindre effektiv än ASA.
Rekommendationer:
Som förstahandsval rekommenderas Trombyl ® 75 mg x 1 (efter en ”laddningsdos” à 300 mg)
tillsammans med Persantin ® depot 200 mg 1 x 2 (första veckan 1x1 för att minska risken för
biverkningar, framförallt huvudvärk). Vid handikappande ischemisk stroke avvaktas i några
dagar med dipyridamolbehandling. Dipyridamol är inget akutläkemedel.
Vid ASA-utlösta syrarelaterade magbesvär är det säkrare och mera kostnadseffektivt att lägga
till protonpumphämmare än att byta ASA mot Plavix ® .
Vid ASA-allergi väljer man monoterapi Plavix ® 75 mg x 1 i första hand, Persantin ® depot 200
mg x 2 i andra.
Det saknas vetenskaplig dokumentation avseende byte eller dosökning av sekundärprofylax
vid recidiv under pågående trombocythämmarbehandling. Grundregeln är att behålla tidigare
regim. Om patienten enbart stod på ASA vid recidivet kan behandlingen kompletteras med
dipyridamol i dos som ovan.
Waran ® är en potentiellt farlig behandling som har dokumenterad effekt endast då TIA eller
hjärninfarkt uppträder på basen av kardiell embolikälla, v.g. se nedan.
I detta sammanhang är det lämpligt att påpeka vikten av adekvat information till patienten när
vi sätter in proppförebyggande läkemedel. Undvik benämningen ”livslång” behandling. Det
försvårar en eventuell framtida utsättning, om biverkningar tillstöter eller kontraindikationer
tillkommer. Informera istället om att risken för ett nytt slaganfall är störst första året och att
man därefter regelbundet kommer att ta ställning till fortsatt behandling. Man kan ge
realistiska förväntningar genom att säga till patienten att trombocythämmarprofylax ”ökar
dina chanser att förbli slaganfallsfri från 95 till 96 % per år”.
Statiner
Observationsstudier har inte visat något säkert samband mellan kolesterolnivå och risken för
stroke. En metanalys av 14 stora studier har visat att den relativa risken för stroke och
allvarliga vaskulära händelser minskar med 20% per mmol LDL-reduktion. Bland HPSstudiens
3 280 patienter med genomgången stroke/TIA sågs vid behandling med simvastatin
1,4 procents absolut riskreduktion av ischemisk stroke till priset av 0,6 procents ökning av
hjärnblödningsrisken. Ingendera var statistiskt signifikant. I SPARCL-studien (4 731 patienter
med stroke/TIA) såg med atorvastatinbehandling 2,4 procents (11,6 % - 9,2 %) absolut riskreduktion
av ischemisk stroke till priset av 0,9 procents (2,3 % - 1,4 %) ökning av hjärnblödningsrisken.
Båda var statistiskt signifikanta. Övriga allvarliga kardiovaskulära händelser
minskade med 3,1 %. Någon närmare analys har inte gjorts avseende vilka strokepatienter
som löper ökad risk för hjärnblödning under statinbehandling.
15