Stroke och TIA

More documents

Recommendations

Info

Fysisk aktivitet Metaanalyser har visat att regelbunden moderat/hög fysisk aktivitet minskar risken för återfall i stroke och i fall där det är tillämpligt ska patienterna uppmuntras till fysisk aktivitet med måttlig intensitet i minst en halvtimme dagligen. Viktreduktion Studier pekar på att högt BMI ökar risken för stroke och BMI ≥ 30 medför en fördubbling av strokerisken jämfört med BMI < 24 oberoende av andra kärlriskfaktorer. Höga midjemått har visat sig korrelera ännu bättre till strokerisk än BMI och ett midjemått >102 cm hos män, >88 cm hos kvinnor definieras som bukfetma. Inga randomiserade studier är gjorda på viktminskning med utgångspunkt att minska strokerisk men oavsett detta bör överviktiga och bukfeta patienter uppmuntras att försöka minska i vikt, ev. med hjälp av dietist. Kost Högt intag av mättat fett och animaliskt fett är associerat med förhöjd strokerisk. Andel fett i kosten bör vara < 30E %. Data pekar också på att intag av fullkornsprodukter är skyddande samt att kost rik på grönsaker och frukt minskar strokerisk. Populationsstudier visar att minskat saltintag sänker risk för stroke, sannolikt genom blodtryckssänkning. Farmakologisk behandling Aspekter som bör vägas in vid beslut att sätta in farmakologisk sekundärprofylax är patientens totala livssituation inbegripandes tidigare läkemedel, svårighetsgraden av stroke, livskvalitet och förväntad återstående livslängd. Det bör också avsättas tid för information om läkemedlens verkningar och eventuella bieffekter för att öka chanserna för långsiktig compliance. Antihypertensiv behandling Blodtryckssänkande behandling till patienter med genomgången stroke eller TIA medför signifikant reduktion i risk för att återinsjukna i stroke, hjärtinfarkt och i övriga allvarliga hjärtkärlhändelser med 20–25 %. Denna riskminskning ses oavsett orsak till slaganfallet och blodtrycksnivå vid behandlingsstart. Ju större blodtryckssänkning som åstadkommes desto mindre recidivrisk. Tillgänglig dokumentation pekar på att tiazider med eller utan ACEhämmare skall användas i första hand, hos patienter med genomgången TIA/stroke. Många kan behöva ytterligare blodtryckssänkning och komplettering kan ske med kalciumkanalblockare. Betablockad rekommenderas inte längre som förstahandsalternativ men ska naturligtvis övervägas om annan samtidig indikation föreligger som koronarsjuksdom och/eller hjärtsvikt. Behandling med antihypertensiva bör individualiseras och speciell försiktighet skall iakttas till patienter med känd svår generell cerebral stenoserande atheroskleros. Behandling bör inledas först när den akuta strokefasen är överstånden, cirka 1-2 veckor efter debut i och med att tidig behandling kan medföra risk för försämrad cerebral perfusion och försämrat utfall på kort och lång sikt. Hos patienter med TIA kan behandling startas omgående. Målblodtrycket bör vara i enlighet med WHO:s riktlinjer, dvs. < 140/90 mmHg, hos diabetiker < 130/80 mmHg. Rekommendationer: En till två veckor efter strokedebut (omgående efter TIA) kan behandling starta med lågdostiazid exempelvis Salures 2,5–5 mg och på sikt kombinera med ACE-hämmare t.ex. Enalapril ® 5–20 mg i successivt stigande doser. Om patienten tolererar kombinationsbehandlingen kan behandlingen med fördel bytas till en fast kombination med ACE-hämmare och tiazid då denna strategi kan förbättra compliance. Nås ej blodtrycksmålet med kombinationen föreslås komplettering med 5–10 mg Amlodipin ® . Patienter som står på diuretika och/eller ACE-hämmare bör kontrolleras med avseende på elektrolyter och kreatinin inom 2-4 veckor efter insättning, vid första återbesöket efter stroke vid 2–3 månader och sedan minst en gång årligen. 14
Non-kardioemboliska stroke/TIA Trombocythämmare En metaanalys omfattande 18 270 patienter med tidigare TIA/stroke som jämförde behandling med trombocythämmare gentemot placebo visade att behandling med trombocythämmare reducerade fatala stroke med 16 %. Ingen trombocythämmare i monoterapi har visat sig bättre än ASA om man utgår från patienter med tidigare stroke. I studier med ASA och clopidogrel i kombination sågs viss reduktion i ischemiska händelser med kombinationsbehandling men vinsten neutraliserades av ett ökat antal hjärnblödningar och kombinationen kan inte rekommenderas. Kombinationen dipyridamol/ASA har länge varit kontroversiell men under våren 2006 publicerades en akademisk studie som visade att kombinationen dipyridamol/ASA medförde absolut riskreduktion med ca 1 % jämfört med ASA ensamt. Dipyridamol anses också ha sekundärprofylaktisk effekt i monoterapi om än mindre effektiv än ASA. Rekommendationer: Som förstahandsval rekommenderas Trombyl ® 75 mg x 1 (efter en ”laddningsdos” à 300 mg) tillsammans med Persantin ® depot 200 mg 1 x 2 (första veckan 1x1 för att minska risken för biverkningar, framförallt huvudvärk). Vid handikappande ischemisk stroke avvaktas i några dagar med dipyridamolbehandling. Dipyridamol är inget akutläkemedel. Vid ASA-utlösta syrarelaterade magbesvär är det säkrare och mera kostnadseffektivt att lägga till protonpumphämmare än att byta ASA mot Plavix ® . Vid ASA-allergi väljer man monoterapi Plavix ® 75 mg x 1 i första hand, Persantin ® depot 200 mg x 2 i andra. Det saknas vetenskaplig dokumentation avseende byte eller dosökning av sekundärprofylax vid recidiv under pågående trombocythämmarbehandling. Grundregeln är att behålla tidigare regim. Om patienten enbart stod på ASA vid recidivet kan behandlingen kompletteras med dipyridamol i dos som ovan. Waran ® är en potentiellt farlig behandling som har dokumenterad effekt endast då TIA eller hjärninfarkt uppträder på basen av kardiell embolikälla, v.g. se nedan. I detta sammanhang är det lämpligt att påpeka vikten av adekvat information till patienten när vi sätter in proppförebyggande läkemedel. Undvik benämningen ”livslång” behandling. Det försvårar en eventuell framtida utsättning, om biverkningar tillstöter eller kontraindikationer tillkommer. Informera istället om att risken för ett nytt slaganfall är störst första året och att man därefter regelbundet kommer att ta ställning till fortsatt behandling. Man kan ge realistiska förväntningar genom att säga till patienten att trombocythämmarprofylax ”ökar dina chanser att förbli slaganfallsfri från 95 till 96 % per år”. Statiner Observationsstudier har inte visat något säkert samband mellan kolesterolnivå och risken för stroke. En metanalys av 14 stora studier har visat att den relativa risken för stroke och allvarliga vaskulära händelser minskar med 20% per mmol LDL-reduktion. Bland HPSstudiens 3 280 patienter med genomgången stroke/TIA sågs vid behandling med simvastatin 1,4 procents absolut riskreduktion av ischemisk stroke till priset av 0,6 procents ökning av hjärnblödningsrisken. Ingendera var statistiskt signifikant. I SPARCL-studien (4 731 patienter med stroke/TIA) såg med atorvastatinbehandling 2,4 procents (11,6 % - 9,2 %) absolut riskreduktion av ischemisk stroke till priset av 0,9 procents (2,3 % - 1,4 %) ökning av hjärnblödningsrisken. Båda var statistiskt signifikanta. Övriga allvarliga kardiovaskulära händelser minskade med 3,1 %. Någon närmare analys har inte gjorts avseende vilka strokepatienter som löper ökad risk för hjärnblödning under statinbehandling. 15
Page 1 and 2: Riktlinjer för behandling av Strok
Page 3 and 4: Innehållsförteckning 1 Terminolog
Page 5 and 6: 1 Terminologi Slaganfall (=stroke):
Page 7 and 8: • Metabola störningar som hypo-
Page 9 and 10: Följande parametrar skall övervak
Page 11 and 12: Mekanismerna bakom försämringen k
Page 13 and 14: Först klargörs om det är ett isc
Page 15 and 16: Symtom vid vertebralisdissektion:
Page 17: Effekten av kirurgisk behandling vi
Page 21 and 22: Förmaksflimmer Paroxysmalt förmak
Page 23 and 24: Vattenkastning Slaganfall ger ofta
Page 25 and 26: Sväljningen delas in i tre faser:
Page 27 and 28: svaga arm/hand i dagliga aktivitete
Page 29 and 30: och på ett säkert sätt för att
Page 31 and 32: 14 Språk- och talstörningar - log
Page 33 and 34: Neglekt, apraxi och agnosi Percepti
Page 35 and 36: 16 Depression efter slaganfall Mer
Page 37 and 38: multipla slaganfall. Vid undersökn
Page 39 and 40: Majoriteten av patienterna överfly
Page 41 and 42: Gammal hjärtinfarkt i.25.2 Pneumon
Page 43 and 44: hydrocephalus och därmed vakenhets
Page 45 and 46: Slutord Vårdprogram och riktlinjer
Page 47 and 48: Skaraborgs Sjukhus Ambulanssjukvår
Page 49 and 50: Bilaga 3
Page 51 and 52: BARTHELS ADL-INDEX Datum före Sign
Page 53: Strokeenheten, Skaraborgs Sjukhus,

Stroke och TIA

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?