Stroke och TIA

Effekten av kirurgisk behandling vid supratentoriella intracerebrala blödningar är inte
vetenskapligt dokumenterad och operation är därför inte aktuell vid blödningar 60 ml och RLS>2 (dyster prognos oavsett
åtgärd). I dessa fall behöver inte neurokirurgjour kontaktas. I utvalda fall i mellangruppen
(30-60 ml och RLS1-2) anses utrymning av ett supratentoriellt hematom kunna vara
livräddande (genom avvärjning av intrakraniell tryckstegring): diskutera med neurokirurg.
Däremot är det vid infratentoriellt belägna blödningar i lillhjärnan, med expansivt inslag
och medvetandepåverkan, allmänt accepterat att kirurgisk behandling i många fall är
livräddande med bibehållen acceptabel livskvalitet. Neurokirurgjour bör alltid kontaktas i
dessa fall.
Hydrocephalus kan även uppträda i efterförloppet av en hjärnblödning särskilt om blödning
har skett intraventrikulärt och/eller om blödningen medfört kompression av tredje eller fjärde
ventrikeln. Observans på symtom som är förenliga med detta är viktigt. På kort sikt huvudvärk
och medvetandesänkning, på längre sikt kognitiv försämring, gångsvårigheter och
urininkontinens. Med tanke på denna risk, men också för att leta efter bakomliggande
kärlmissbildning hos patienter där ev. neurokirurgisk intervention bedöms aktuell, övervägs
DT alt. MR 2-4 månader efter intracerebrala blödningar.
7 Sekundärprofylax
Sekundärprofylax vid TIA/ischemiskt slaganfall innefattar nästan alltid behandling med
läkemedel som specifikt minskar risken för blodproppsbildning och även andra läkemedel
som visat sig minska risken för återinsjuknande i vaskulär sjukdom och minska atheromatos,
dvs. antihypertensiva och statiner. I studier har det visat sig att särskilt antihypertensiva men
också statiner är effektiva när det gäller att minska strokerecidiv oavsett utgångsnivå på
blodtrycket resp. LDL-nivå efter stroke. Detta innebär således att blodtrycksläkemedel också
skall övervägas till sk. normotensiva patienter vid genomgången TIA/stroke. Upplysning och
råd om livsstilsförändringar skall alltid iakttas: om betydelsen av att sluta röka, regelbunden
motion och gängse kostrekommendationer vid hjärt- kärlsjukdom. Dietistremiss kan vara
aktuell vid nyupptäckt diabetes mellitus och vid uttalad hyperkolesterolemi.
Följande sekundärprofylaktiska åtgärder gäller för alla patienter som genomgått TIA/stroke:
Livsstilsförändringar
Återfallsrisken av stroke vid livsstilsförändringar som rökstopp, ökad motion och iakttagandet
av kostrekommendationer minskar sannolikt via flera mekanismer som att sänka blodtryck,
kolesterol och minskat nyinsjuknande i diabetes.
Rökning
Observationsstudier har visat att cigarrettrökning och även passiv rökning är en stark,
oberoende och dosrelaterad riskfaktor för ischemiskt slaganfall och subarachnoidalblödning.
Sambandet mellan rökning och primär intracerebral blödning är inte väl kartlagt men även här
är det troligt att rökning ökar risken. Det är vetenskapligt visat att rökstoppsråd förmedlat via
läkare ökar chanserna för patienterna att sluta röka permanent. En metaanalys där
nikotinersättningsmedel jämfördes mot placebo visade signifikant bättre rökstoppsresultat i
gruppen av patienter som använde nikotinersättningsmedel.
Slutsats: Alla strokepatienter som röker skall upplysas om att rökning är en riskfaktor för
återinsjuknande i hjärt- kärlsjukdom och ska rådas att sluta. Nikotinersättningsmedel med eller
utan bupropion kan erbjudas som hjälp till rökstoppet.
13