Frisk rygg i sjukvården: En kunskapsöversikt
Frisk rygg i sjukvården: En kunskapsöversikt
Frisk rygg i sjukvården: En kunskapsöversikt
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
<strong>En</strong> <strong>kunskapsöversikt</strong>
Centrum för arbetsmiljöforskning<br />
Arbetsmiljöinstitutet forskar, utbildar och informerar<br />
om arbetsmiljö. Institutet är Sveriges<br />
största centrum för forskning inom<br />
arbetsmiljöområdet. Forskning bedrivs inom<br />
ämnesområdena fysiologi, kemi, medicin, psykologi,<br />
teknik och toxikologi. Totalt arbetar<br />
390 personer vid AI, varav drygt 300 med<br />
forskning. AI finns i Solna och Umeå.<br />
Vid institutet bedrivs både tillämpad forskning<br />
och riktad grundforskning. Verksamheten<br />
sker i samarbete med bl a högskolor,<br />
företagshälsovård och yrkesmedicinska kliniker,<br />
både inom och utom Norden.<br />
Institutets satsning på 90-talet är den goda<br />
arbetsmiljön. Satsningen sker genom fyra<br />
särskilda forskningsprogram som inriktar sig<br />
på ungdomar, äldre, yrkesförare samt anställda<br />
inom <strong>sjukvården</strong>. Sedan flera år prioriterar<br />
institutet forskning om problem som:<br />
belastningsskador, lungsjukdomar, cancer<br />
och genetiska skador, hudsjukdomar, olycksfall,<br />
datorn som hjälpmedel samt elektromagnetiska<br />
riskfaktorer.<br />
De senaste forskningsrönen inom arbetsmiljöområdet<br />
presenteras bla i institutets vetenskapliga<br />
skriftserie Arbete och Hälsa samt<br />
i Undersökningsrapporter. Dessutom ges<br />
Utbildningsrapporter och Metodrapporter ut.<br />
Produktionsgrupp<br />
Suzanne Kolare och Eva Nilsson<br />
Layout: Eva Nilsson<br />
Omslagsfoto: Superstock/Great Shots<br />
© Arbetsmiljöinstitutet 1994<br />
Arbetsmiljöinstitutet,<br />
171 84 Solna, Sverige<br />
ISBN 91-7045-249-0<br />
Tryckt hos Schmidts Boktryckeri
Förord<br />
Att sjukvårdspersonal har besvär med <strong>rygg</strong>en uppmärksammades av<br />
Arbetsmiljökommissionen i slutet av 1980-talet. Arbetsmiljöinstitutet<br />
ägnar nu flera forskningsprojekt åt problemet.<br />
”<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong>” är en <strong>kunskapsöversikt</strong> om <strong>rygg</strong>skador,<br />
samt hur de kan förebyggasas. Den är också avsedd som lärobok för<br />
vårdskolor och som en praktisk hjälp att utforma en god arbetsmiljö.<br />
Kunskapsöversikten är beställd av institutets programkommitté<br />
”Sjukvårdens arbetsmiljö” och ingår i en serie översikter om arbetsmiljön<br />
i vården. ”Kemiska hälsorisker i <strong>sjukvården</strong>” har publicerats<br />
i Arbete och Hälsa 1993:13.<br />
Boken redovisar vad som är känt om olika risker för <strong>rygg</strong>besvär<br />
som anställda inom hälso- och <strong>sjukvården</strong> utsätts för i arbetet och<br />
på fritiden. Det är såväl fysiska risker, som stress och dålig arbetsorganisation.<br />
Vidare finns kapitel om anatomi och hur belastning på<br />
<strong>rygg</strong>en beräknas. Effekterna av fysisk träning redovisas, samt grundläggande<br />
principer för förflyttningsteknik.<br />
I ett kapitel visas de ekonomiska konsekvenserna av en <strong>rygg</strong>skada,<br />
att den totala kostnaden kan vara fyra gånger högre än den sjuklön<br />
som betalas ut. Rehabilitering, behandling och nödvändigheten att<br />
anmäla arbetsskador ingår i ett annat kapitel. Slutligen berättas om<br />
PROSA, programmet mot <strong>rygg</strong>olyckor i <strong>sjukvården</strong>, som Arbetsmiljöinstitutet<br />
tagit initiativ till.<br />
Vi tackar författarna varmt för deras engagemang och bidrag. Vi<br />
riktar också ett stort tack till Eva Nilsson, Arbetsmiljöinstitutet, för<br />
layouten.<br />
Solna i juni, 1994<br />
Monica Lagerström Mats Hagberg Suzanne Kolare
Författarpresentation<br />
Björn Ahlberg, jur kand, är personaladministrativ chef vid avdelningen<br />
för personal och organisationsutveckling inom landstinget<br />
Skaraborg. Han är specialinriktad på arbetsrätt, och har bl a<br />
medverkat i arbetet att ta fram modeller för personalekonomi som<br />
en del i styrningen av landstingets verksamhet.<br />
Ruth Carlsson är företagssjukgymnast och har under många år<br />
undervisat vårdpersonal i arbetsteknik och <strong>rygg</strong>hälsovård. Ruth Carlsson<br />
är medförfattare till ”Egen <strong>rygg</strong>hälsa i aktiv omvårdnad”, som är<br />
en lärobok i den s k Stockholmstekniken för patientförflyttning.<br />
Inga-Lill <strong>En</strong>gkvist är företagssjukgymnast och 1:e forskningsingenjör<br />
vid enheten för arbets- och miljöfysiologi på Arbetsmiljöinstitutet<br />
i Solna. Hon är doktorand och har publicerat vetenskapliga<br />
artiklar inom specialområdet belastningsolycksfall i vårdsektorn.<br />
Mats Hagberg är läkare, specialist i yrkesmedicin och professor i<br />
arbets- och miljöfysiologi vid Arbetsmiljöinstitutet i Solna. Han är<br />
chef för enheten för arbets- och miljöfysiologi och ordförande för<br />
Arbetsmiljöinstitutets programkommitté ”God arbetsmiljö i <strong>sjukvården</strong>”.<br />
Mats Hagberg har skrivit många vetenskapliga artikar och<br />
böcker om arbetsrelaterade besvär i muskler, leder och skelett.<br />
Monica Lagerström är företagssköterska, fil dr och forskare vid<br />
enheten för arbets- och miljöfysiologi, Arbetsmiljöinstitutet i Solna.<br />
Hon har <strong>sjukvården</strong>s arbetsmiljö som främsta arbetsområde och har<br />
skrivit vetenskapliga artiklar om bl a <strong>rygg</strong>besvär hos <strong>sjukvården</strong>s<br />
anställda.<br />
Ewa Wigaeus-Hjelm är gymnastikdirektör, dr med sc i arbetsfysiologi,<br />
och forskare vid enheten för arbets- och miljöfysiologi vid<br />
Arbetsmiljöinstitutet i Solna. Ewa Wigaeus-Hjelm har <strong>sjukvården</strong>s<br />
arbetsmiljö som ett viktigt arbetsområde och har publicerat många<br />
vetenskapliga artiklar, bl a om fysisk träning och <strong>rygg</strong>besvär.<br />
Suzanne Kolare är journalist vid informationsenheten på Arbetsmiljöinstitutet<br />
och har textredigerat denna bok. Hon arbetar bl a<br />
med institutets populärvetenskapliga tidskrift och med information<br />
om programområdet God arbetsmiljö i <strong>sjukvården</strong>.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Innehåll<br />
1 Hälsa och ohälsa i <strong>sjukvården</strong> ......................... 3<br />
2 Risker för <strong>rygg</strong>en........................................... 11<br />
3 Ryggens anatomi .......................................... 23<br />
4 Att räkna med tunga lyft ............................... 31<br />
5 Fysisk träning mot <strong>rygg</strong>besvär .......................37<br />
6 Utbildning i förflyttningsteknik ..................... 51<br />
7 Skonsam arbetsteknik ...................................57<br />
8 Vårdmodeller, chefer och skiftarbete .............69<br />
9 Stress i vårdarbetet ....................................... 81<br />
10 Personalen som ekonomisk resurs ................. 91<br />
11 Rehabilitering och behandling .......................97<br />
12 PROSA, program mot <strong>rygg</strong>skador ............... 105<br />
Appendix, Checklista för vårdrum ................... 109<br />
1
2 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong>
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
.<br />
1<br />
Hälsa och ohälsa<br />
i <strong>sjukvården</strong><br />
Mats Hagberg<br />
Undersköterskor och sjukvårdsbiträden löper sex gånger högre<br />
risk än andra förvärvsarbetande kvinnor i Sverige att drabbas av<br />
<strong>rygg</strong>olyckor på grund av överbelastning.<br />
Ryggbesvär är ett vanligt problem även bland andra hälso- och<br />
sjukvårdsanställda. Var sjunde har ont i nedre delen av <strong>rygg</strong>en var<br />
eller varannan dag.<br />
Att skapa en god arbetsmiljö i <strong>sjukvården</strong> är en viktig uppgift i<br />
samhället, eftersom <strong>sjukvården</strong> svarar för en stor del av sysselsättningen.<br />
Var tionde yrkesarbetande svensk hade 1989 ett direkt<br />
vårdanknutet yrke. Totalt arbetade då cirka 610 000 personer i<br />
<strong>sjukvården</strong> (1).<br />
<strong>En</strong>ligt preliminära uppgifter har antalet vårdanställda minskat<br />
med cirka 40 000 till och med år 1993 och under 1994 väntas<br />
ytterligare 8 000 tjänster försvinna. Landstingen har bl a dragit in<br />
tjänster för sjukvårdsbiträden och laboratorieassistenter.<br />
De två största yrkesgrupperna i <strong>sjukvården</strong> är sjuksköterskor och<br />
sjukvårdsbiträden. I vardera gruppen ingick år 1989 cirka 80 000<br />
personer. Den tredje största gruppen var undersköterskor, omkring<br />
60 000. Det fanns nära 30 000 mentalskötare och drygt 20 000<br />
läkare.<br />
3
4 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
God arbetsmiljö i den svenska <strong>sjukvården</strong> handlar framförallt om<br />
arbetsmiljö för kvinnor. Var fjärde yrkesarbetande kvinna är verksam<br />
inom vårdsektorn eller i någon av dess servicesektioner. <strong>En</strong>dast 16<br />
procent av de anställda inom <strong>sjukvården</strong> är män.<br />
<strong>Frisk</strong>a sjukvårdare<br />
Hälsoläget bland <strong>sjukvården</strong>s anställda har beskrivits i olika utredningar<br />
och studier. År 1989 var de sjukskrivna två dagar färre än<br />
övriga svenskar, enligt en undersökning av Landstingsförbundet.<br />
De landstingsanställda kvinnorna hade då 27 sjukdagar och männen<br />
19,3 sjukdagar i genomsnitt.<br />
Antalet sjukdagar varierar mellan olika vårdyrken. Lägsta siffran,<br />
7,5 dagar, noterades för manliga läkare medan den högsta gällde<br />
manlig städpersonal, 49,2 dagar. Sjukvårdsbiträden var i genomsnitt<br />
sjuka 36 dagar, undersköterskor 25 och sjuksköterskor 20<br />
dagar. I Stockholms läns landsting var anställda sjukskrivna fyra till<br />
sju dagar längre än sjukvårdspersonal i övriga Sverige, enligt en<br />
studie av landstinget år 1988.<br />
Riskerna för hälsan är olika i olika vårdyrken. Sjuksköterskor och<br />
laboratoriepersonal arbetar med cellgifter, cytostatika. Personalen<br />
på avdelningar med patienter som har hepatit eller immunbristsjukdomen<br />
HIV riskerar att smittas av dessa sjukdomar genom kanyler<br />
och stickskador.<br />
Handeksem är vanligt bland städ- och vårdpersonal som arbetar<br />
mycket med kemikalier och vatten. Många inom vården använder<br />
skyddshandskar av latexgummi, som kan ge kontakteksem och<br />
nässelutslag.<br />
Det finns givetvis också psykosociala risker inom <strong>sjukvården</strong>.<br />
Långa arbetsdagar, skiftarbete, tidspress och det sätt på vilket arbetet<br />
organiseras kan bidra till stress. Det kan i sin tur orsaka skador i<br />
muskler, leder och skelett.<br />
Var sjunde har värk<br />
Att hälso- och <strong>sjukvården</strong>s personal ofta har besvär med <strong>rygg</strong>en<br />
framgår av Sveriges officiella statistik för 1989. Var sjunde vårdanställd<br />
rapporterade värk eller smärtor i nedre delen av <strong>rygg</strong>en var eller<br />
varannan dag. Bland lärare och andra pedagogiska yrken var <strong>rygg</strong>ont<br />
hälften så vanligt.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
I en undersökning från Sundsvalls sjukhus rapporterades länd<strong>rygg</strong>sbesvär<br />
hos 64 procent av sjukvårdsbiträdena, 55 procent av<br />
undersköterskorna och 46 procent av sjuksköterskorna (2).<br />
Belastningsskador är den ojämförligt vanligaste anledningen till<br />
anmälningar om arbetsskador och arbetssjukdomar bland vårdpersonal.<br />
Risken att drabbas är 3,5 gånger högre för sjukvårdsbiträden<br />
och undersköterskor än för andra förvärvsarbetande kvinnor, enligt<br />
en genomgång av anmälda arbetsskador åren 1983-86 (3). Totalt<br />
drabbades kvinnliga sjukvårdsbiträden och undersköterskor av 13 000<br />
belastningsolyckor under 1983-86.<br />
Olyckor av överbelastning<br />
Risken för att belastningsolyckan ska drabba <strong>rygg</strong>en är sex gånger<br />
förhöjd för sjukvårdsbiträden och undersköterskor, enligt en studie<br />
åren 1985-86. Det var vanligast med skador i <strong>rygg</strong>en, därefter axelarm,<br />
hals-nacke samt höftled-ben. Nästan samtliga belastningsolyckor<br />
i <strong>rygg</strong>en, 84 procent, inträffade i samband med lyft (4) (figur 1).<br />
Belastningsolyckor<br />
4000<br />
3000<br />
2000<br />
1000<br />
0<br />
Rygg<br />
Axel<br />
Arm<br />
Hals<br />
Nacke<br />
Höft<br />
Ben<br />
Hand<br />
Handled<br />
Övrigt<br />
Kroppsdel<br />
Figur 1. Ryggen skadas ofta vid belastningsolyckor. Diagrammet visar<br />
anmälda belastningsolyckor bland sjukvårdsbiträden och undersköterskor<br />
1985-86 (4).<br />
5
6 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Främst yngre kvinnor, i åldersgruppen 18-24 år, drabbas av<br />
belastningsolyckor i <strong>rygg</strong>en. De råkade ut för 12,2 olyckor per 1 000<br />
anställda. Hälften så många olyckor inträffade i den minst drabbade<br />
åldersgruppen, 25-34 åringar.<br />
Belastningsolyckor i <strong>rygg</strong>en leder ofta till långa sjukskrivningar, i<br />
medeltal 59 dagar. Sjukskrivningstiden ökar med stigande ålder (4)<br />
(figur 2).<br />
Antal sjukskrivningsdagar i medeltal<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
18-24<br />
25-34 35-44 45-54 55-64<br />
Ålder<br />
Figur 2. Den genomsnittliga sjukfrånvaron ökar med stigande ålder<br />
för sjukvårdsbiträden och undersköterskor, som drabbats av <strong>rygg</strong>olycksfall<br />
år 1985-1986 i Sverige (4).<br />
God prognos<br />
Ryggbesvär är vanligt i befolkningen. Omkring 80 procent har<br />
någon gång ont i <strong>rygg</strong>en och cirka 50 procent är någon gång<br />
frånvarande från arbetet på grund av <strong>rygg</strong>en.<br />
Prognosen för tillfrisknande är god för flertalet. Det visar en studie<br />
av mer än 7 500 personer som sjukskrev sig själva eller blev<br />
sjukskrivna av läkare på grund av <strong>rygg</strong>besvär. Inom två veckor hade<br />
67 procent återvänt till arbetet och inom sex veckor var 88 procent<br />
i arbete. Efter ett år var bara en procent fortfarande sjukskrivna.<br />
Risken för återfall var dock stor. Inom 18 månader hade hälften<br />
sjukskrivits på grund av nya <strong>rygg</strong>besvär (5). Andra studier har gett<br />
liknande tal. Därför behövs åtgärder för att minska antalet nya fall.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Foto: Peter de Ru<br />
Förhandstest omöjligt<br />
Det kan vara svårt att ställa diagnos på <strong>rygg</strong>smärtor. <strong>En</strong>dast cirka<br />
åtta procent av dessa skador kan studeras med dagens vetenskapliga<br />
metoder, enligt professor Tommy Hansson (6). Det är bl a diskbråck,<br />
frakturer, inflammationer, cancer och benskörhet.<br />
Det är också svårt att förutse vem som kommer drabbas av<br />
<strong>rygg</strong>besvär. Vid en del sjukhus utomlands tillfrågas sjuksköterskor,<br />
biträden och undersköterskor vid anställningsintervjun om de haft<br />
<strong>rygg</strong>besvär tidigare. De som svarar ja riskerar att inte få fast anställning,<br />
eftersom den som tidigare fått en <strong>rygg</strong>skada löper viss risk för<br />
nya skador. Detta förfarande kan inte försvaras ur vetenskaplig och<br />
etisk synvinkel. Det finns andra risker än att tidigare ha drabbats av<br />
<strong>rygg</strong>besvär. Det är t ex dålig kunskap i lyftteknik, omodern utrustning,<br />
stress, dålig arbetsorganisation eller arbete på en vårdavdelning<br />
med många lyft. Därför finns det vetenskapligt sett små<br />
chanser att förebygga <strong>rygg</strong>besvär med anställningsundersökningar.<br />
Förhandstester ger inte säkra besked om vem som kommer att<br />
drabbas. Det går inte att utifrån röntgenfynd om degenererade<br />
diskar avgöra om en person är lämplig för jobbet eller inte. Det finns<br />
inget eller endast något samband mellan sådana fynd och senare<br />
länd<strong>rygg</strong>sbesvär.<br />
Alla sjukhus är<br />
inte byggda för<br />
patienter i rullstolar.<br />
7
8 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Den enda teoretiskt selektiva möjligheten vid nyanställning är att<br />
välja bort rökare, eftersom de löper en statistiskt säkerställd ökad risk<br />
för <strong>rygg</strong>besvär. Det är dock tveksamt ur etisk synpunkt att välja bort<br />
rökare redan vid anställningen. På flertalet svenska sjukhus är det<br />
dessutom numera rökförbud. Det är bättre att sjukhusledningen<br />
propagerar mot rökning, eftersom rökfrihet inte bara minskar<br />
risken för <strong>rygg</strong>besvär utan också rent allmänt främjar hälsa.<br />
Dyra skador<br />
Belastningssjukdomar är de dyraste arbetsskadorna. Det visar statistik<br />
från Arbetarskyddsstyrelsen (7). <strong>En</strong> sjukfrånvaro på 100 dagar<br />
kostar samhället cirka 35 000 kronor. Företaget betalar cirka 10 000,<br />
medan den enskilde själv får en inkomstförlust på 5 000 - 6 000<br />
kronor (figur 3).<br />
Skattad ersättning för lön respektive inkomstbortfall<br />
för olika typer av arbetsskador<br />
Belastningssjukdomar<br />
Psykosociala sjukdomar<br />
Kemiskt orsakade sjd<br />
Vibrationsskador<br />
Elolyckor<br />
Fallolyckor<br />
Maskinolyckor<br />
Belastningsolyckor<br />
0<br />
Kr per skada<br />
15000<br />
10000<br />
5000<br />
Individens kostnader<br />
Företaget<br />
Samhället<br />
20000<br />
25000<br />
30000<br />
35000<br />
Källa: ASS/ISA Arbetslivsfakta 2/93<br />
Den enskilde kan gå miste om stora inkomster genom att förtidspensioneras<br />
på grund av en belastningsskada. Det handlar om totalt<br />
en halv miljon kronor i uteblivna inkomster för den som tjänade<br />
15 000 kronor i månaden och förtidspensionerades vid 55 års ålder.<br />
Samhällets kostnad blir 1,3 miljoner kronor.<br />
<strong>En</strong> arbetsolycka ger vanligen kortare sjukskrivning än arbetssjukdomar.<br />
Det är vanligt med 20-30 dagars frånvaro vid belastningsolyckor.<br />
Företaget svarar för en större del av kostnaden.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Företagets merkostnader för olika typer av arbetsskador har<br />
beräknats av Arbetarskyddsstyrelsen. Belastningssjukdomarna är<br />
dyrast, cirka 160 000 kronor per skada. Då ingår kostnader för<br />
produktionsstörningar, övertid, rekrytering av ersättare, försämrad<br />
kvalitet m m (figur 4).<br />
Företagets skattade merkostnader för olika<br />
typer av arbetsskador<br />
Belastningssjukdomar<br />
Psykosociala sjukdomar<br />
Kemiskt orsakade sjd<br />
Vibrationsskador<br />
Elolyckor<br />
Fallolyckor<br />
Maskinolyckor<br />
Belastningsolyckor<br />
0<br />
Kr per skada<br />
160 000<br />
140 000<br />
120 000<br />
100 000<br />
80 000<br />
60 000<br />
40 000<br />
20 000<br />
Källa: ASS/ISA, SAF Arbetslivsfakta 2/93<br />
Referenser<br />
1. Toomingas, A. Vårdarbetare i Sverige. Statistiska uppgifter om<br />
antal anställda, frånvaro, förtids-och sjukpension, personalomsättning,<br />
arbetsskadeanmälningar, besvär i rörelseorganen, fosterpåverkan,<br />
cancer, hjärtinfarkt, självmord samt dödlighet. Arbetsmiljöinstitutet<br />
(Undersökningsrapport1992:4).<br />
2. Lagerström M & The Moses-study group. Grundutbildning<br />
i förflyttningsteknik och <strong>rygg</strong>vård samt MOSES I. Resultat från<br />
basenkät och kursutvärdering vid Sundsvalls sjukhus. Arbetsmiljöinstitutet<br />
(Undersökningsrapport 1992:3).<br />
3. Malker HSR, Hedlin M, Malker B K,Weiner J A. Yrkesrelaterade<br />
belastningsskador. Riskidentifiering med hjälp av ISA.<br />
Arbete och Hälsa 1990;29.<br />
4. <strong>En</strong>gkvist I-L, Hagberg M, Linden A , Malker B. Over-excertion<br />
back accidents among nurses´ aides in Sweden. Safety Science<br />
1992;15: 97-108.<br />
9
10 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
5. Nachemsson A. Hårdträning eller måttlig konditionsträning för<br />
länd<strong>rygg</strong>ssmärtor. Idrottsmedicin 1992;2.<br />
6. Hansson T. Länd<strong>rygg</strong>sbesvär och arbete. Stockholm: Arbetsmiljöfonden<br />
1989.<br />
7. Arbetslivsfakta 2/93. Arbetarskyddsstyrelsen, Arbetsmarknadsstyrelsen,<br />
Arbetslivsfonden, Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
.<br />
2<br />
Risker för <strong>rygg</strong>en<br />
Monica Lagerström<br />
Risken för diskbråck är tre gånger förhöjd för den som lyfter mer<br />
än 11 kilo fler än 25 gånger om dagen. Så tungt är arbetet ofta på<br />
en vårdavdelning. Men även ålder, livsstil, sjukdomar och tidigare<br />
<strong>rygg</strong>besvär kan innebära risker för <strong>rygg</strong>skador.<br />
Det har gjorts en hel del vetenskapliga studier om misstänkta risker<br />
för <strong>rygg</strong>besvär. I det här kapitlet redovisas vad olika forskare kommit<br />
fram till om företeelser i privatlivet och på arbetet, om medfödda<br />
risker och om vanor som kan ge besvär. Det är exempel från både<br />
<strong>sjukvården</strong> och andra arbetsplatser.<br />
Sjukvårdspersonal ingick i en kanadensisk studie om sambanden<br />
mellan <strong>rygg</strong>skador, arbete och personliga omständigheter (1). <strong>En</strong><br />
grupp på 5 650 sjuksköterskor och biträden följdes i tolv månader.<br />
Forskarna rangordnade fyra faktorer som är viktiga för att kunna<br />
förutsäga vem som riskerar att drabbas av <strong>rygg</strong>olyckor:<br />
1. Typ av avdelning. Avdelningarna indelades i fyra olika grupper<br />
beroende på hur mycket lyft som förekom.<br />
2. Exponering för lyft. Gruppindelning efter hur många och hur<br />
tunga lyft som personalen behövde göra dagligen.<br />
3. Yrke.<br />
4. Tidigare <strong>rygg</strong>olycksfall.<br />
11
12 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Den viktigaste faktorn vad gäller <strong>rygg</strong>olycksfall kan sökas i<br />
nummer ett, typ av avdelning. Risken var 4,3 gånger förhöjd för de<br />
som arbetade på avdelningar med flest lyft jämfört med de som hade<br />
få lyft. Den näst största risken är att tillhöra den personalgrupp som<br />
måste utföra många och tunga dagliga lyft. Olycksfallsrisken var 2,2<br />
högre än för övrig personal. Yrkesvalet, riskfaktor tre, påverkar<br />
också. Sjukvårdsbiträden löpte en 1,8 gånger förhöjd risk jämfört<br />
med sjuksköterskor. Att tidigare råkat ut för ett <strong>rygg</strong>olycksfall,<br />
riskfaktor fyra, innebar en 1,7 gånger förhöjd risk för ny skada.<br />
<strong>En</strong> studie av sjukvårdspersonal vid ett universitetssjukhus i USA<br />
gav delvis andra resultat (2). Typiskt för dem som anmälde <strong>rygg</strong>skador<br />
var hög ålder, att de arbetade på en avdelning med många<br />
upprepade lyft, att någon familjemedlem hade <strong>rygg</strong>problem, att de<br />
var rökare, att de var stresskänsliga, motionerade lite och hade dålig<br />
kondition.<br />
<strong>En</strong> fall-kontrollstudie i San Diego jämförde 84 <strong>rygg</strong>skadefall med<br />
en kontrollgrupp på 168 personer (3). Forskarna fann följande<br />
riskfaktorer: tidigare länd<strong>rygg</strong>sbesvär, arbete under dagskift, att vara<br />
ogift och hög kroppsvikt.<br />
I en finsk undersökning jämfördes 880 sjuksköterskor och biträden<br />
i fråga om <strong>rygg</strong>besvär (4). Det var vanligare med sjukdomar och<br />
sjukpension bland biträdena än bland sjuksköterskorna. <strong>En</strong> stor<br />
skillnad mellan grupperna var vilka arbetsställningar som de oftast<br />
intog eller hade intagit i arbetet. Sjuksköterskorna hade mer sittande<br />
och stående arbete, medan biträdena arbetade mer i framåtböjd<br />
ställning. De utförde dubbelt så många lyft som sköterskorna. Det<br />
var vanligare med <strong>rygg</strong>besvär bland både biträden och sköterskor<br />
som var yngre än 30 år och utförde tungt arbete.<br />
Alkohol<br />
Två amerikanska studier har gjorts om vårdpersonal, alkohol och<br />
olyckor i länd<strong>rygg</strong>en. Ingen av studierna visade något samband<br />
mellan alkohol och <strong>rygg</strong>besvär.<br />
Studier av andra typer av arbetsplatser visar att alkohol framförallt<br />
konsumeras i arbeten med oregelbundna arbetstider, helgarbete,<br />
mycket övertid, otillräcklig bemanning, dålig planering och dålig<br />
arbetsledning (5). Risken är givetvis att alkohol kan bidra till att<br />
arbetsolyckor uppstår.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Foto: Mikael Andersson/Mira<br />
Arbetsorganisation<br />
Skiftarbete, vårdform vid avdelningen, relation till chefen och<br />
arbetskamraterna kan ha betydelse för att <strong>rygg</strong>besvär uppstår. Läs<br />
mer om arbetsorganisationen i kapitel 8.<br />
Fysisk träning och motion<br />
Det finns delvis motsägande uppgifter om fysisk träning, kondition<br />
och <strong>rygg</strong>besvär. <strong>En</strong> studie av amerikanska brandmän visade att ökad<br />
fysisk arbetsförmåga var den viktigaste faktorn för att minska risken<br />
för <strong>rygg</strong>besvär (6, 7). Däremot fanns inget samband mellan kondition<br />
och <strong>rygg</strong>besvär i en femårig prospektiv studie som följt 2 000<br />
personer. Vid uppföljningen efter fem år fann forskarna ingen<br />
skillnad i graden av <strong>rygg</strong>besvär mellan de som hade bra respektive<br />
dålig kondition. Se vidare kapitel 5, som helt ägnas åt fysisk träning.<br />
Graviditet<br />
Gravida kvinnor har ofta länd<strong>rygg</strong>sbesvär mot slutet av graviditeten.<br />
Troliga orsaker är att fostret och fostervattnets tyngd belastar <strong>rygg</strong>en<br />
samt hormonella förändringar som påverkar ligamenten (8). Att<br />
drabbas av diskbråck under graviditeten är relativt ovanligt, men två<br />
Det finns inga<br />
entydiga tecken<br />
på att övervikt<br />
hör samman<br />
med <strong>rygg</strong>besvär.<br />
13
14 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
studier antyder att det finns samband mellan graviditet och uppkomst<br />
av diskbråck (9, 10).<br />
Ju fler barn en kvinna föder desto större är risken för länd<strong>rygg</strong>sbesvär<br />
(11). <strong>En</strong> svensk studie visar på överrisk för bestående <strong>rygg</strong>besvär<br />
efter graviditeten för den kvinna som haft besvär före 20 års<br />
ålder, röker och har stor fysisk arbetsbelastning. Bidragande faktorer<br />
var låg utbildning och dåligt gehör från chefen (12).<br />
Hållning och rörlighet<br />
Det finns inga studier som visar klara samband mellan ”dålig” eller<br />
”bra” hållning och länd<strong>rygg</strong>sbesvär. Inte heller tycks förmågan till<br />
rörlighet i <strong>rygg</strong>en påverka graden av besvär.<br />
Kost<br />
I en litteraturöversikt noteras att patienter med länd<strong>rygg</strong>sbesvär ofta<br />
har dåliga hälsovanor, dålig kosthållning samt att de inte motionerar<br />
och vilar tillräckligt (13). Det betyder dock inte att dessa faktorer<br />
orsakar <strong>rygg</strong>besvären.<br />
Ett fåtal studier har gjorts om kostvanor bland vårdanställda och<br />
<strong>rygg</strong>sjuklighet. <strong>En</strong> amerikansk studie visade inga samband mellan<br />
<strong>rygg</strong>olycksfall och kostvanor eller alkohol- och kaffekonsumtion (3).<br />
Rökning tycktes däremot vara en riskfaktor (se nedan).<br />
<strong>En</strong> senare studie omvärderar kaffe. Två koppar kaffe per dag eller<br />
mer ökar risken för benskörhet i höft och <strong>rygg</strong>rad hos kvinnor över<br />
50 år. Men de kaffedrickande kvinnor i studien som också druckit ett<br />
glas mjölk om dagen sedan 20 årsåldern hade ingen benskörhet (14).<br />
Kroppsmått<br />
Långa individer löper större risk för länd<strong>rygg</strong>sskador än kortare<br />
personer (15). Sannolikt hänger det ihop med att långa personer får<br />
större belastning på <strong>rygg</strong>en när de böjer sig fram för att lyfta något.<br />
Läs om betydelsen av att lyfta rätt i kapitel 4 om biomekanik.<br />
Psykosociala faktorer och personlighet<br />
Att ha litet inflytande över sitt arbete kan bidra till värk i muskler,<br />
leder och skelett. Läs mer om det i kapitel 8 om arbetsorganisation,<br />
och kapitel 9 om stress.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Rökning<br />
Det finns tre teorier om varför rökning innebär en risk för <strong>rygg</strong>en<br />
(3). Den första är att kronisk rökhosta ökar trycket mellan kotorna<br />
och den andra att blodcirkulationen försämras. Den tredje teorin<br />
handlar om att rökningen minskar skelettets innehåll av mineraler.<br />
Benskörhet, osteoporos, kan leda till mikrofrakturer i kotkropparna.<br />
Kvinnliga vårdanställda som röker löper en 1,3 gånger förhöjd<br />
risk för länd<strong>rygg</strong>sbesvär jämfört med icke rökare, enligt en studie av<br />
430 kvinnor vid ett svenskt sjukhus (16). Drygt en tredjedel av<br />
undersköterskorna och sjukvårdsbiträdena rökte, medan bara 18<br />
procent av sjuksköterskorna rökte. Två år senare rökte 19 procent<br />
av sjuksköterskorna, 29 procent av undersköterskorna och 40<br />
procent av sjukvårdsbiträdena. 17 kvinnor hade slutat, medan tio<br />
börjat röka mellan de två undersökningarna (17).<br />
Rökning och <strong>rygg</strong>olycksfall samt <strong>rygg</strong>besvär hör samman, enligt<br />
två amerikanska studier, men det motsägs av en tredje studie (2).<br />
Vårdpersonal som i medeltal rökte 23 cigaretter om dagen hade<br />
råkat ut för <strong>rygg</strong>olycksfall medan det inte hade drabbat de som rökte<br />
13 cigaretter/dag.<br />
Foto: David Skoog/Mira<br />
15<br />
Rökning minskar<br />
skelettets innehåll<br />
av mineraler, vilket<br />
kan leda till benbrott.
16 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Sjukdom<br />
Det är svårt att ställa diagnos på sjukdomar i <strong>rygg</strong>en. <strong>En</strong>dast cirka<br />
åtta procent kan konstateras med dagens metoder. Det är bla<br />
diskbråck, frakturer, inflammationer, cancer och benskörhet (15, 18).<br />
Reumatiska sjukdomar kan ge besvär i länd<strong>rygg</strong>en. Ett exempel är<br />
Bechterews sjukdom, som innebär smärtsamma inflammationer<br />
och en tilltagande stelhet i <strong>rygg</strong>raden. Sjukdomen kan medföra<br />
försämrad funktion i <strong>rygg</strong>musklerna.<br />
Fibromyalgi, som framförallt drabbar kvinnor, definieras som<br />
kronisk muskelvärk i minst tre kroppsregioner samt trötthet och<br />
svaghet i musklerna. Smärtan kan provoceras fram med tryck på<br />
särskilt känsliga punkter, trigger points. Andra symtom är sömnproblem,<br />
allmän trötthet, huvudvärk och magbesvär. Det finns inga<br />
tecken på att fibromyalgi orsakas av belastning, men alltför mycket<br />
fysisk belastning, stress och oro försämrar besvären. Sjukgymnastik<br />
i lagom dos kan få en patient att må bättre (19).<br />
Hos äldre män kan smärta i länd<strong>rygg</strong>en vara ett första tecken på<br />
prostatacancer. Hos kvinnor kan smärta i länd<strong>rygg</strong>en uppstå vid<br />
menstruationen.<br />
Sport<br />
Det finns inga klara samband mellan svåra <strong>rygg</strong>smärtor och olika<br />
typer av motionsidrott, enligt Frymoyer och medarbetare som 1983<br />
studerade frågan (20). De fann dock att patienter med måttliga<br />
<strong>rygg</strong>besvär ofta var joggare eller längdskidåkare. <strong>En</strong> studie har<br />
utpekat golf och bowling som riskfaktorer för diskbråck (21). Se<br />
vidare kapitel 5 om fysisk träning.<br />
Stress<br />
Stress kan göra att en person presterar sämre och mår sämre. Det kan<br />
ge psykosomatiska besvär och <strong>rygg</strong>ont. Se vidare kapitel 9.<br />
Tidigare <strong>rygg</strong>besvär<br />
Den som en gång haft <strong>rygg</strong>besvär riskerar att drabbas av samma<br />
problem igen. Det visar flera studier av vårdpersonal (1, 2, 8, 22).<br />
<strong>En</strong> <strong>rygg</strong>skada kan leda till att <strong>rygg</strong>besvär uppstår senare (3).<br />
Att ha släktingar med <strong>rygg</strong>besvär är en riskfaktor liksom att ha<br />
släktingar med tidigt debuterande <strong>rygg</strong>besvär (6). Flera faktorer
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
jämfördes i studien och den viktigaste särskiljande faktorn var just<br />
familjens <strong>rygg</strong>besvär. De som jobbat längre tid i vårdyrket hade ofta<br />
besvär liksom de som upplevde att de var överbelastade i arbete.<br />
Grupperna skilde sig också åt i fråga om längden på benen: mer<br />
besvär i gruppen med olika längd på benen.<br />
Foto: Tommy Olofsson/Mira<br />
17<br />
Patienter med måttliga<br />
<strong>rygg</strong>besvär var<br />
ofta joggare, enligt<br />
en studie. Men det<br />
innebär inte att motion<br />
ger <strong>rygg</strong>besvär.
18 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Tunga lyft<br />
Personer som har tungt manuellt arbete löper risk att drabbas av<br />
diskbråck, enligt bl a en studie av finska förtidspensionerade med<br />
diskbråck. Risken var 2,2 gånger högre för sjuksköterskor och<br />
biträden än för kvinnliga tjänstemän (23).<br />
Att lyfta och förflytta patienter är ofta ett tungt arbete. För<br />
sjukvårdsbiträden är det inte ovanligt med två patientlyft om cirka<br />
20 kg per person och timme. Studier visar att mikrofrakturer kan<br />
uppträda på kotorna vid upprepade lyft på cirka 20 kg.<br />
Det är svårt att säga exakt hur många och tunga lyft som är<br />
acceptabelt. Ett försök till riskbedömning har gjorts av Dr Jennifer<br />
Kelsey med medarbetare (9). Risken för diskbråck är tre gånger<br />
förhöjd för den som lyfter mer än 11,3 kg (25 pounds) mer än 25<br />
gånger om dagen. Skaderisken är sex gånger förhöjd för den som<br />
utför lyften med kroppen i vriden ställning och utan att böja knäna.<br />
Utbildning<br />
Kurser och utbildning i ergonomi kan minska risken för <strong>rygg</strong>besvär.<br />
Ergonomiutbildningens omfattning är viktig, visar en enkät till<br />
drygt 1 800 sjukvårdsbiträden och undersköterskor inom långvården<br />
i Östergötland. 64 procent hade längd<strong>rygg</strong>sbesvär och av dem<br />
hade nära hälften inte fått någon utbildning alls i ergonomi. De som<br />
fått utbildning i flera dagar hade mindre besvär (24) (figur 1).<br />
60<br />
40<br />
20<br />
% Ingen<br />
utbildning Några<br />
timmar<br />
Någon<br />
dag<br />
Flera<br />
dagar<br />
Ergonomiutbildning<br />
Figur 1. Ju bättre utbildning i ergonomi desto färre <strong>rygg</strong>besvär.<br />
Nära 50 procent av vårdanställda med <strong>rygg</strong>besvär hade inte fått<br />
någon utbildning i ergonomi (23).
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
<strong>En</strong> finsk studie visar att den som är mindre skicklig i omvårdnadsarbete<br />
och har stor arbetsbelastning löper risk att få <strong>rygg</strong>besvär. 100<br />
sjuksköterskor fick en utvidgad kurs i omvårdnadsarbete under<br />
utbildningen och jämfördes efter ett år med en kontrollgrupp, som<br />
fått kort traditionell träning under utbildningen. Kontrollgruppen<br />
bedömdes i en test vara mindre skickliga i omvårdnad. Ryggskador<br />
hade drabbat 24 procent av kontrollgruppen, men bara två procent<br />
av de som var skickliga eller mycket skickliga i omvårdnad (12).<br />
Vikt<br />
Det finns inga entydiga tecken på att övervikt hänger ihop med<br />
<strong>rygg</strong>sjuklighet. <strong>En</strong> studie tyder på att överviktiga män, men inte<br />
kvinnor, har mer <strong>rygg</strong>besvär än personer med normal vikt. Andra<br />
studier har inte gett samma resultat (25). I en amerikansk studie om<br />
vårdanställda fanns samband mellan låg vikt och <strong>rygg</strong>olycksfall (3).<br />
Hur görs studier över <strong>rygg</strong>besvär?<br />
Epidemiologi är läran om sjukdomars förekomst i befolkningen.<br />
Från början betecknade termen smittsamma sjukdomars utbredning,<br />
men numera är epidemiologi en vetenskaplig metod att studera förekomst<br />
av alla möjliga sjukdomar och skador.<br />
Epidemiologiska studier kan redovisa förekomst av sjukdomar och<br />
skador på två olika sätt beroende på vilka uppgifter forskarna har<br />
tillgång till: prevalens och incidens.<br />
Prevalensen anger hur stor andel av en grupp som vid en viss tidpunkt<br />
har en skada eller sjukdom eller minns att de haft det. Incidensen anger<br />
hur många som skadats eller insjuknat under en viss tid, vanligen ett år.<br />
Ett exempel på incidensen är hur många sjukvårdsanställda som under<br />
ett år får en arbetsskada i <strong>rygg</strong>en.<br />
Prevalensen uttrycks ofta i procent, medan incidensen vanligen redovisas<br />
som antal fall per tusen individer och år, dvs promille per år.<br />
Flertalet studier av arbetsskador i muskler, leder och skelett är s k<br />
tvärsnittsstudier över olika grupper och anger prevalensen. Forskarna<br />
studerar och redovisar gruppens hälsa och skador vid en viss tidpunkt,<br />
men kan egentligen inte säga vad som orsakat skadorna. För det krävs<br />
prospektiva studier där en grupp följs under en period och där olika<br />
faktorer och exponeringar studeras.<br />
19
20 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Ålder<br />
Det finns en tendens till ökade länd<strong>rygg</strong>sbesvär med stigande ålder.<br />
Hos äldre kvinnor beror besvären ofta på benskörhet i <strong>rygg</strong>kotpelaren<br />
(15). Åldersberoende sjukdomar i länd<strong>rygg</strong>en är vanligen s k<br />
degenerativa förändringar, som minskar hållfastheten i vävnaderna.<br />
Det kan röra sig om lumbal spondylos, som innebär att bennabbar<br />
växer ut på kotkroppen. Förändringen sker ofta parallellt med att<br />
diskens tjocklek eller höjd minskat. Tunga lyft kan påskynda sådana<br />
förändringar.<br />
Referenser<br />
1. Venning PJ, Walter SD, and Stitt LW. Personal and job-related<br />
factors as determinants of incidence of back injuries among<br />
nursing personnel. Journal of Occupational Medicine 1987;10:<br />
820-825.<br />
2. Owen BD, Damron CF. Personal characteristics and back<br />
injury among hospital nursing personnel. Research in Nursing<br />
and Health 1984;7: 305-313.<br />
3. Rydén LA, Molgaard CA, Bobbitt S, Conway C,Conway J.<br />
Occupational low-back injury in a hospital employee population:<br />
An epidemiologic analysis of multiple risk factors of a highrisk<br />
occupational group. Spine 1989;3:315-320.<br />
4. Videman T, Nurminen T, Tola S, Kourinka I, Vanharanta H,<br />
Troup JDG. Low-back pain in nurses and some loading factors<br />
of work. Spine 1984;9:400-404.<br />
5. Lenz W. Vem bryr sig? Alkohol i arbetslivet. Solna: Teknografiska<br />
Institutet AB, 1985.<br />
6. Cady LD, Bischoff D P, O´Connell ER, Thomas PC, and Allan<br />
JH. Strength and fitness and subsequent back injuries in<br />
firefighters.Journal of Occupational Medicine 1979;21:269-272.<br />
7. Cady LD, Thomas PC, and Karwasky MS. Program for increasing<br />
health and physical fitness of firefighters. Journal of<br />
Occupational Medicine 1985;2:110-114.<br />
8. Heap, DC. Low back injuries in nursing staff. Journal of<br />
Occupational Medicine 1987;37:66-70.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
9. Kelsey J, Githens PB. White III A, Holford Th, Walter SD.<br />
O´Connor T, Ostfeld A, Weil U, Southwick WO, Calogero J.<br />
An epidemiologic study of lifting and twisting on the job and<br />
risk for acute prolapsed lumbar intervertebral disc. Journal of<br />
Orthopaedic Research 1984;2 :61-66.<br />
10. O´Connel JE. Lumbar disc protrusions in pregnancy. Journal of<br />
Neurol Neurosurg Psychiatry, 1960;23:138-141.<br />
11. Kelsey JL, Golden AL. Occupational and workplace factors<br />
associated with low back pain. Occupational Medicine: State of<br />
the Art Reviews 1988;3:7-16.<br />
12. Grahn B, Damber M-G. Länd<strong>rygg</strong>sbesvär hos gravida. Läkartidningen<br />
1994;10:955-961.<br />
13. Powell GM. Evaluation of low back pain. Occupational Health<br />
Nursing 1984;5: 266-269.<br />
14. Barrett-Connor E, Chun Chang J, Edelstein SL. Coffee-associated<br />
osteoporosis offset by daily milk consumption JAMA<br />
1994;4:280-283.<br />
15. Hansson T. Länd<strong>rygg</strong>sbesvär och arbete. Arbetsmiljöfonden,<br />
1989.<br />
16. Lagerström M, The Moses-study group. Grundutbildning i<br />
förflyttningsteknik och <strong>rygg</strong>vård samt MOSES I. Resultat från<br />
basenkät och kursutvärdering vid Sundsvalls sjukhus. Arbetsmiljöinstitutet<br />
(Undersökningsrapport 1992:3).<br />
17. Lagerström M, The Moses-study group. Utvärdering av utbildning<br />
i förflyttningsteknik, egenträning och stresshantering. Arbetsmiljöinstitutet<br />
(Undersökningsrapport 1994:6).<br />
18. Nachemson A. Ont i <strong>rygg</strong>en - orsaker, diagnostik och behandling.<br />
SBU, Statens Beredning för utvärdering av medicinsk metodik.<br />
Stockholm, 1991.<br />
19.Bengtsson A, Henriksson C, Henriksson K-G, Nordemar RI,<br />
Haegerstam G. Fibromyalgi - teori, klinik, omhändertagande.<br />
Astra Läkemedel AB 1991, 17-41.<br />
20. Frymoyer. Risk factors. Journal of Bone Joint Surgery 1983;2:213-<br />
218.<br />
21. Mundt DJ. A matched case-control study of non-occupational risk<br />
factors for herniated lumbar disc. Univ of Massachusetts. PhD<br />
Dissertation 1990.<br />
21
22 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
22. McAbee R.R. Nurses and back injuries. A literature review.<br />
Aaohn Journal 1988;5:200-209.<br />
23. Heilövaara M. Occupation and risk of herniated lumbar intervertebral<br />
disc or sciatica leading to hospitalization. Journal of<br />
Chronical Disease 1987;3:259-264.<br />
24. Liew M. Besvär med tiden. <strong>En</strong> rapport om belastningsbesvär inom<br />
långvården. Svenska kommunalarbetareförbundet; LO-distriktet<br />
i Östergötland, 1989.<br />
25. Heilövaara M. Risk factors for low back pain and sciatica. Annals<br />
of Medicine 1989;21:257-264.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
.<br />
3<br />
Ryggens anatomi<br />
Mats Hagberg<br />
Ryggen är byggd för att klara normal belastning av rörelse och vila.<br />
Den måste vara stabil för att ge stadigt fäste åt armar, ben och<br />
huvud. Samtidigt ska <strong>rygg</strong>en vara rörlig för att ge armarna en stor<br />
aktionsradie och för att huvudet ska kunna vridas åt olika håll.<br />
Därtill ska <strong>rygg</strong>raden ge skydd åt <strong>rygg</strong>märgen och alla nerver som<br />
löper där.<br />
Länd<strong>rygg</strong>ssmärtor kan orsakas av ett diskbråck som trycker på en<br />
nerv eller <strong>rygg</strong>märgen. Det kan göra ont i själva <strong>rygg</strong>en, men smärtor<br />
kan också spridas till benen. Om en nerv är i kläm, t ex ischiasnerven<br />
i <strong>rygg</strong>slutet, kan smärtan stråla ut i benen.<br />
Det går att lokalisera nivån för ett diskbråck genom att kartlägga<br />
smärtans utbredning, svaghet i muskler, samt bortfall av reflexer och<br />
känsel. <strong>En</strong> sådan kartläggning visar ofta att smärtan breder ut sig i<br />
ett område som motsvarar nervens försörjningsområde (1).<br />
Kotor<br />
Upprepade lyft kan ge utmattningsskador i kotor och diskar.<br />
Ryggraden är uppbyggd av 34-35 kotor. De sju övre kotorna bildar<br />
hals<strong>rygg</strong>en. Nedanför hals<strong>rygg</strong>en sitter tolv bröstkotor och fem<br />
lumbalkotor eller ländkotor. Korsbenet består av fem sakralkotor<br />
23
24 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
som hos vuxna människor förbenats och vuxit ihop till korsbenet.<br />
Även de fem svanskotorna har hos vuxna smält samman till ett ben,<br />
svansbenet.<br />
Ryggraden hos vuxna beskriver en svag S-kurva. Det ger svikt åt<br />
<strong>rygg</strong>en vid rörelse och fördelar belastningen över <strong>rygg</strong>en. Det<br />
normala är att <strong>rygg</strong>en har krökningar i sidoplanet, men inte i<br />
frontalplanet. Hals<strong>rygg</strong>en har en sidokrökning riktad framåt som<br />
kallas lordos, i bröst<strong>rygg</strong>en finns en bakåtriktad riktning, kyfos, och<br />
länd<strong>rygg</strong>en har en framåtriktad krökning, ländlordosen (figur 1 och 2).<br />
C1<br />
C7<br />
T1<br />
T12<br />
L1<br />
L5<br />
halskotor<br />
bröstkotor<br />
ländkotor<br />
bäcken<br />
korsben<br />
svanskota<br />
Figur 1. Ryggradens kotor och krökningar.<br />
Det är vanligt med besvär i de rörligare delarna av <strong>rygg</strong>en, dvs<br />
hals<strong>rygg</strong>raden och länd<strong>rygg</strong>en. Revbenen hindrar bröst<strong>rygg</strong>ens rörlighet.<br />
Korsbenet och svansbenet är nästan helt orörliga på grund av<br />
att kotorna vuxit ihop.<br />
Hals<strong>rygg</strong>en har störst förutsättningar att vridas i sidled. Det är<br />
nästan omöjligt att göra en sidovridning i länd<strong>rygg</strong>en och det beror<br />
på att kotornas facettledsutskott är tvärställda. Däremot kan länd<strong>rygg</strong>en<br />
böjas i sidled, förutom framåt och bakåt.<br />
Kotorna kan utsättas för degenerativa förändringar, vilket innebär<br />
att hållfastheten försämras med åren. Arbetet kan bidra till att<br />
förändringarna uppstår tidigare i livet. <strong>En</strong> sådan degenerativ förändring<br />
är att bennabbar, osteofyter, börjar växa ut kring kotkroppen<br />
samt att kotans ändplatta blir hårdare och stummare. Sjukdomen,
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
som kallas för spondylos, är en förändring som ofta utvecklas<br />
parallellt med att disken blir tunnare. I ett senare stadium kan också<br />
facettlederna, de små plana leder som håller ihop kotorna, drabbas<br />
av artros (2).<br />
taggutskott<br />
kothål<br />
kotkropp<br />
Figur 2. <strong>En</strong> länd<strong>rygg</strong>skota sedd underifrån.<br />
tvärutskott<br />
Leder<br />
Vid pensionsåldern har flertalet människor artros i någon led. Det<br />
börjar ofta med smärta eller stelhet när leden belastas, så småningom<br />
blir smärtan konstant och man får svårt att röra sig. Artros gör att<br />
brosket i leden kan bli uppruggat och tunt. Benet under brosket kan<br />
förändras.<br />
<strong>En</strong> kota har förbindelse med andra kotor och med huvudet,<br />
nyckelbenet, revbenen och bäckenet via diskar och facettleder, s k<br />
intervertebralleder.<br />
Totalt har ländkotan sex förbindelser/leder: två går genom en disk<br />
på över- och undersidan av kotkroppen och fyra går genom facettlederna.<br />
Två av facettlederna går på höger och två på vänster sida av<br />
kotan. På varje sida finns en övre och en undre facettled (figur 3).<br />
Smärtor från facettlederna kan utlösas av att länd<strong>rygg</strong>en sträcks<br />
ut eller av att man svankar med <strong>rygg</strong>en, länd<strong>rygg</strong>en hålls i lordos. Att<br />
gå och stå ger mer besvär än att sitta eller t ex cykla. Att gå nedför<br />
trappor är värre än att gå uppför. Den vanligaste orsaken till<br />
facettledssyndrom är troligen artros i facettlederna.<br />
<strong>En</strong> led som utsätts för mycket stötar kan drabbas av degenerativa<br />
förändringar. Forskning har visat att en led som under lång tid och<br />
tämligen ofta utsätts för stora, men kortvariga belastningstoppar är<br />
i riskzonen för att skadas. Degeneration av facettlederna kan sannolikt<br />
ge upphov till både besvär i <strong>rygg</strong>en och smärtor som strålar ut<br />
25
26 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
från <strong>rygg</strong>en. Det är däremot svårt att säkert säga om <strong>rygg</strong>smärta<br />
kommer från facettlederna, s k facettledssyndrom (3).<br />
Facettled<br />
Figur 3. Förbindelser för en kota i länd<strong>rygg</strong>en.<br />
lumbalkotor<br />
geleartad kärna<br />
Diskar<br />
Som stötdämpare mellan två kotkroppar ligger en disk, mellankotskiva.<br />
Disken är en s k hydrodynamisk elastisk struktur, vilket<br />
innebär att den kan ta upp exempelvis de plötsliga stötar som<br />
uppstår när man går eller springer. Disken är uppbyggd av en mjuk<br />
geléartad kärna som omges av trådformigt brosk.<br />
Mellankotskivan saknar blodkärl och är för sin näringsförsörjning<br />
beroende av att belastning på <strong>rygg</strong>en varierar. Disken måste utsättas<br />
för omväxlande tryck och avlastning. Då sugs näring in från<br />
omgivningen och cellernas avfallsprodukter pumpas ut. Om trycket<br />
är långvarigt och statiskt kan näringsförsörjningen minska.<br />
Belastningen på disken kan beräknas genom att trycket inne i<br />
disken mäts. Trycket varierar med kroppsställning och är givetvis<br />
lägst i liggande ställning. <strong>En</strong> stående person utövar lägre tryck på<br />
disken än den som sitter. Att sitta och skriva maskin innebär högre<br />
tryck än att sitta avslappat. Armstöd kan avlasta trycket på <strong>rygg</strong>en<br />
(figur 4).
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Tryck Newton<br />
500<br />
400<br />
300<br />
Stå Sitta &<br />
vila<br />
Sitta<br />
rakt<br />
Hänga Skriva Skriva<br />
med<br />
armarna<br />
maskin<br />
Vila Rullstol: Rullstol:<br />
Hänga Armstöd<br />
med<br />
armarna<br />
Figur 4. Trycket på en disk i länd<strong>rygg</strong>en är lägre för en person som<br />
står än för en som sitter. Det visar mätningar av trycket (i Newton)<br />
vid olika kroppsställningar (4).<br />
Diskens tjocka ytskikt består av brosk. Det blir mindre hållfast med<br />
stigande ålder. Äldre personer kan få sprickbildningar i brosket,<br />
vilket kan vara en orsak till diskbråck. Diskens kärna och brosket<br />
trycks ut så det sticker ut utanför kotkroppen. Utbuktningen kan<br />
trycka på <strong>rygg</strong>märgen eller på en spinalnerv och ge smärtor i såväl<br />
<strong>rygg</strong> som ben (figur 5).<br />
Brosk saknar blodkärl och får istället näring från underliggande<br />
ben. Denna långsamma näringstillförsel gör att brosket har liten<br />
förmåga att återbildas och därför är risken stor att skador på brosket<br />
blir bestående.<br />
<strong>En</strong> del personer har ärftliga anlag för diskbråck, men det kan också<br />
orsakas av tungt fysiskt arbete. Chaufförer kan drabbas och det kan<br />
bero på stillasittande i kombination med vibrationer i fordonet.<br />
Rökning är en riskfaktor genom att nikotin minskar blodflödet och<br />
orsakar syrebrist i cellerna. Det finns också misstankar att rökhosta<br />
ökar trycket på disken, vilket kan vara början till ett diskbråck.<br />
27
28 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
spinalutskott<br />
kotkropp<br />
geléartad kärna<br />
med diskbråck<br />
nervrot<br />
Figur 5. Diskbråck innebär att en del av disken och brosket buktar ut<br />
utanför kotkroppen. Utbuktningen kan trycka på <strong>rygg</strong>märgen och ge<br />
smärtor.<br />
Ledband<br />
Ryggens ledband, ligament, har stor betydelse för att hindra att<br />
diskbråck uppstår. Ligament som går på kotkropparnas framsidor<br />
och baksidor hindrar utbuktning av disken. Diskbråck uppträder<br />
istället vanligen vid diskens bakre yttre hörn där spinalnerverna<br />
lämnar <strong>rygg</strong>märgen (figur 5).<br />
Det finns också ligament som förbinder kotkropparnas framsida<br />
och sidoparti samt ledband mellan kotor och diskarnas baksidor.<br />
Ryggens muskler<br />
Ryggen har flera lager av muskler. Den djupa muskulaturen kallas<br />
erector spinae, <strong>rygg</strong>sträckaren, och består av flera olika muskler från<br />
nackbenet ner till korsbenet. Det går muskler mellan kotor och<br />
revben, mellan kotor och bakhuvud samt mellan kotor och korsben.<br />
Huvuddelen av de djupa <strong>rygg</strong>musklerna ligger i den vinkel som<br />
skapas mellan kotornas taggutskott och tvärutskott (figur 2).<br />
Muskelns främsta funktion är, som namnet erector spinae antyder,<br />
att hålla <strong>rygg</strong>en upprätt och sträckt, men den deltar också aktivt<br />
i samtliga <strong>rygg</strong>rörelser.<br />
De djupa <strong>rygg</strong>musklerna täcks av mer ytliga muskler. Den viktigaste<br />
av dem är trapeziusmuskeln, som lyfter och stabiliserar skuldran.<br />
Den ligger mellan nackbenet, hals<strong>rygg</strong>en och bröst<strong>rygg</strong>en<br />
(figur 6).<br />
Armens funktion påverkas av muskeln latissimus dorsi, som utgår<br />
från nedre bröst<strong>rygg</strong>en, länd<strong>rygg</strong>en och korsbenet. Den är aktiv när
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
armen sträcks och när den förs in mot bröstet. Latissimus dorsi är<br />
den muskel som jobbar när skidåkaren skjuter ifrån med stavarna.<br />
Det är latissimus dorsi som gör att en gymnast kan lyfta kroppen i<br />
förhållande till armen när han/hon hänger i ribbstol.<br />
latissimus dorsi<br />
trapezius<br />
Figur 6. Viktiga <strong>rygg</strong>muskler för skuldror och armar är trapezius<br />
och latissimus dorsi. Trapezius kallas också kappmuskeln på grund<br />
av formen.<br />
Musklerna i buken aktiveras vid rörelser i såväl bröst<strong>rygg</strong>en som<br />
länd<strong>rygg</strong>en. De viktigaste musklerna är den raka bukmuskeln, den<br />
yttre sneda bukmuskeln, den inre sneda bukmuskeln och den tvära<br />
bukmuskeln.<br />
Svårt att lokalisera skada<br />
Den vanligaste smärtan i länd<strong>rygg</strong>en uppstår troligen också i<br />
länd<strong>rygg</strong>en, även om det händer att smärtan härrör från andra<br />
kroppsdelar, s k refererad muskuloskeletal smärta. I sådana fall är<br />
29
30 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
smärtan ganska diffust utbredd och den är svår att provocera fram<br />
genom rörelser. Även vid ”vanlig” värk i länd<strong>rygg</strong>en är det svårt att<br />
hitta den struktur som är skadad.<br />
Referenser<br />
1. Hansson T. Länd<strong>rygg</strong>sbesvär och arbete. Stockholm: Arbetsmiljöfonden,<br />
1989.<br />
2. Nisell R, Vingård E. Arbetsrelaterade sjukdomstillstånd i rörelseorganen.<br />
<strong>En</strong> medicinsk <strong>kunskapsöversikt</strong>. Arbete och Hälsa<br />
1992;40.<br />
3. Pope MH, Andersson GBJ, Frymoyer JW, Chaffin DB. Occupational<br />
low back pain assessment treatment and prevention. St<br />
Louis: Mosby yearbook, 1991, p 55-56.<br />
4. Andersson GBJ, Örtengren R, Nachemson A, et al. Lumbar disc<br />
pressure and myoelectric back muscle activity during sitting. IV:<br />
studies on a car driver´s seat. Scandinavian Journal of Rehabilitation<br />
Medicin 1974;6;128.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
4<br />
Att räkna<br />
med tunga lyft<br />
Mats Hagberg<br />
<strong>En</strong> vårdares <strong>rygg</strong> utsätts för stora belastningar när en patient ska<br />
hjälpas upp ur sängen. Ryggen snedbelastas ofta. Kotorna utsätts<br />
för höga tryck och kan brista. Trycket kan motsvara en tyngd på<br />
flera hundra kilo.<br />
Belastning på <strong>rygg</strong>en kan beskrivas med hjälp av biomekanik, som<br />
enkelt uttryckt är fysikaliska lagar tillämpade på människokroppen.<br />
Samma lagar gäller för krafter oavsett om de verkar på människor<br />
eller skiftnycklar.<br />
Ett exempel på biomekanisk beräkning: en undersköterska böjer<br />
sig fram för att hjälpa en patient upp ur sängen. Hon kan få ett tryck<br />
på länd<strong>rygg</strong>en som motsvarar att hon bär en tyngd på 200 kilo.<br />
Beräkningen bygger på att undersköterskan själv väger 70 kilo och<br />
det faktum att överkroppen ovan länd<strong>rygg</strong>en utgör minst 50<br />
procent av kroppens totala vikt. Vid normalt stående har hon ett<br />
tryck på minst 35 kilo på sina egna kotor och diskar i länd<strong>rygg</strong>en.<br />
Belastningen, eller kraften som verkar mot <strong>rygg</strong>en, är större om en<br />
människa måste bära ett föremål en bit ifrån kroppen än om hon kan<br />
bära det nära kroppen. Storleken på belastningen kan beräknas med<br />
31
32 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Lyft behöver<br />
inte vara tunga<br />
för att bördan<br />
ska uppfattas<br />
som en belastning.<br />
hjälp av biomekaniska begrepp som länd<strong>rygg</strong>smoment, vridmoment,<br />
hävarm, kraft, tyngdpunkt och rörelsecentrum. Sköterskan<br />
som hjälper patienten upp belastas med ett stort länd<strong>rygg</strong>smoment<br />
om hon behöver använda stor kraft och lyfter på ett större avstånd,<br />
lång hävarm, från kroppen.<br />
Om sköterskan böjer sig fram i lyftet måste vridmomentet i<br />
länd<strong>rygg</strong>en kompenseras med hjälp av <strong>rygg</strong>muskulaturen, erector<br />
spinae, för att hon ska stå stabilt. Hennes <strong>rygg</strong>muskler måste då<br />
producera ett lika stort vridmoment, men riktat åt motsatt håll. Det<br />
sker genom en sammandragning, kontraktion, av <strong>rygg</strong>muskeln.<br />
Kontraktionen kan ibland behöva vara mycket kraftig, eftersom<br />
<strong>rygg</strong>muskeln ligger nära rörelsecentrum i länd<strong>rygg</strong>en. Ryggmuskeln<br />
har en hävarm på enbart cirka 5 centimeter och därför måste<br />
muskeln jobba hårdare för att åstadkomma vridmomentet.<br />
Det är stora krafter som verkar på kroppen vid förflyttning av en<br />
patient. När sköterskan böjer sig fram så att tyngdpunktscentrum<br />
för överkroppen hamnar 30 centimeter framför länd<strong>rygg</strong>en utsätter<br />
hon kotor och diskar för en tryckkraft på 2 450 Newton. Av figur<br />
1 framgår hur den beräkningen görs.<br />
Foto: Stina Brockman/Bildhuset
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Ryggkota<br />
Erector spinae<br />
Figur 1. Ryggmuskeln måste arbete extra hårt när en person böjer sig<br />
fram. Dessutom snedbelastas då <strong>rygg</strong>kotorna.<br />
Så här beräknas kompressionen i länd<strong>rygg</strong>en hos en person som står<br />
upprätt och en som är framåtböjd med tyngdpunkten 30 centimeter<br />
framför rörelsecentrum. Kompressionen beräknas genom momentlagen<br />
som säger att vridmomentet är produkten av kraften och hävarmens<br />
längd. Formeln är M = F x l, där M betecknar vridmomentet, F<br />
kraften (F av engelskans force) och l är hävarmens längd i meter.<br />
Först beräknas vridmomentet i länd<strong>rygg</strong>en vid normalt stående. Det<br />
är produkten av kraften av överkroppens tyngd. Bålen utgör cirka 50<br />
procent av kroppsvikten, för en 70 kilos kvinna alltså 35 kilo. Kraften<br />
erhålls genom att bålens vikt multipliceras med jordaccelerationen<br />
som är 9,81 meter/s 2 . Svaret är cirka 350 Newton.<br />
Därefter beräknas vridmomentet när personen böjer sig fram och har<br />
tyngdpunkten 30 centimeter framför rörelsecentrum, dvs 0,3 meter x<br />
350 Newton = 105 Newtonmeter. Ryggmuskeln måste ge upphov till<br />
ett bakåtriktat vridmoment som är lika stort som kraften i böjningen<br />
framåt. Eftersom erector spinaes hävarm är 5 centimeter blir kraften<br />
105 Newtonmeter delat med 0,05 meter, alltså 2 100 Newton.<br />
Kotkroppen och diskarna utsätts därmed för en kompression som är<br />
summan av krafterna för böjning framåt och bakåt, dvs 2 100 Newton<br />
+ 350 Newton = 2 450 Newton.<br />
33
34 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Kotorna brister<br />
Om sköterskan måste hjälpa en patient att förflytta sig ökar trycket<br />
kraftigt. Om hon lyfter 30 kilo på ett avstånd av 60 centimeter från<br />
kroppen så ökar tryckkraften på länd<strong>rygg</strong>en till 6 000 Newton. Det<br />
motsvarar över 600 kilo.<br />
Den belastningen ligger nära gränsen för kotkropparnas hållfasthet,<br />
som är cirka 6 800 Newton. Gränsen varierar från individ till<br />
individ och beror på innehållet av benmineral. Ju högre halt av<br />
benmineral desto högre hållfasthet. Vid extrema situationer kan<br />
arbetet att lyfta och förflytta patienter göra att kotorna brister.<br />
Arbeta nära kroppen!<br />
Biomekaniska beräkningar visar att det har stor betydelse för <strong>rygg</strong>en<br />
hur nära kroppen man hanterar en börda, dvs hur lång hävarmen är.<br />
Kompressionen minskar om hävarmslängden kortas. Om sköterskan<br />
hjälper patienten upp och lyfter på 30 centimeter istället för 60<br />
centimeter från kroppen minskar kompressionstrycket på <strong>rygg</strong>en<br />
från 6 000 Newton till 1 800 Newton.<br />
Ryggen belastas givetvis inte bara när kroppen böjs framåt vid<br />
arbetet med patienter. Att stödja en patient i ena armen ger upphov<br />
till ett s k sidoböjande vridmoment och det måste också motverkas<br />
av erector spinae. Situationen är mer komplicerad vid sidoböjande<br />
moment. Då tilkommer moment från andra muskler, t ex de sneda<br />
bukmusklerna, med andra hävarmar.<br />
Den biomekaniska beräkningen för trycket på länd<strong>rygg</strong>en vid<br />
sidoböjning ser ut så här: Sköterskan håller en patient i vänster arm.<br />
Det motsvarar en tyngd på 10 kilo. Tyngdpunkten ligger då 40<br />
centimeter från rörelsecentrum i länd<strong>rygg</strong>en. Vridmomentet blir<br />
0,4 meter x 100 Newton, dvs 40 Newtonmeter. Hävarmslängden<br />
hos erector spinae är 5 cm och patientens tyngd måste motverkas av<br />
en kraft på 40 Newtonmeter genom 0,05 meter, dvs 800 Newton.<br />
Totalt ger den här förflyttningen av patienten ett tryck på 900<br />
Newton i länd<strong>rygg</strong>en, vilket motsvarar cirka 90 kilo.<br />
Gränsvärden för lyft<br />
I Sverige finns ännu inga gränsvärden för belastning på <strong>rygg</strong>en. Det<br />
är ganska krångligt att sätta sådana gränser, vilket framgår av<br />
amerikanska arbetsmiljöinstitutets rekommenderade gränsvärden<br />
för olika arbetsställningar. De gränsvärdena gäller L5-S1, alltså<br />
trycket i länd<strong>rygg</strong>ens femte kota.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Den acceptabla nivån på trycket varierar med åldern eftersom<br />
kotorna har olika hållfasthet vid olika åldrar. Det går inte att sätta<br />
enkla kilogränser för tunga lyft eftersom belastningen på <strong>rygg</strong>en<br />
också påverkas av hur nära eller långt ifrån kroppen lyften görs.<br />
Vidare varierar belastningen med hur mycket <strong>rygg</strong>en behöver böjas<br />
i arbetet och om benen är raka eller böjda (figur 3). Det har också<br />
betydelse för <strong>rygg</strong>en om man lyfter en tyngd om dagen eller flera.<br />
Kompressionskraft,<br />
N<br />
8000<br />
7000<br />
6000<br />
5000<br />
4000<br />
3000<br />
2000<br />
1000<br />
Lyftkraft,<br />
kg<br />
Arbetsmoment<br />
Arbetsställningar<br />
50<br />
Tungt lyft Medeltungt lyft<br />
Påtagning<br />
av sko<br />
MPL60år<br />
38 15 18 25 1/2 11 1/10<br />
Bäddning<br />
Figur 3. Amerikanska arbetsmiljöinstitutets rekommenderade gränsvärden<br />
för olika arbetsställningar. Här anges AL=action limit, den nivå<br />
som är acceptabel för de flesta arbetstagare, och MPL=maximal<br />
permissable limit, den nivå som inte får överskridas. MPL är olika för<br />
olika åldersgrupper och arbetsuppgifter (Nord och Sundelin 1988).<br />
Referenser<br />
1. Chaffin DB, Andersson GBJ. Occupational Biomechanics. 2nd<br />
edition. New York: John Wiley & Son, 1991.<br />
2. Nord K, Sundelin G. Kan vi acceptera arbetsmiljön i kommunala<br />
servicehus? Vårdbiträden får belastningsskador av lyft.<br />
Läkartidningen 1988;85:4435-4437.<br />
35
36 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
.<br />
5<br />
Fysisk träning<br />
mot <strong>rygg</strong>besvär<br />
Ewa Wigaeus Hjelm<br />
Fysisk aktivitet och träning är nödvändig för att muskler, leder<br />
och skelett ska fungera väl. Det är sannolikt så att fysisk träning<br />
också kan förebygga <strong>rygg</strong>besvär.<br />
Fysisk träning är all systematisk aktivitet som förbättrar eller bibehåller<br />
en persons uthållighet, styrka, rörlighet och förmåga att<br />
koordinera rörelser.<br />
Övertygande bevis från fysiologiska studier visar att det krävs<br />
regelbunden fysisk aktivitet och träning för att muskler, leder och<br />
skelett ska fungera väl. Det ger även positiva effekter på andningsoch<br />
cirkulationsorganen (1, 2).<br />
Det är väldokumenterat att fysisk aktivitet måste genomföras med<br />
måttlig belastning på kroppen. Kraftig överbelastning kan ge såväl<br />
akuta skador som mer kroniska besvär. Det har diskuterats mycket<br />
om fysisk aktivitet också kan förebygga belastningsbesvär och olika<br />
vetenskapliga studier har kommit fram till skilda resultat. Den<br />
anpassning som sker i kroppen vid regelbunden fysisk träning ger en<br />
antydan om att väl avpassad träning kan förebygga besvär. Teorin<br />
stärks av flera fysiologiska fakta och av epidemiologiska studier.<br />
37
38 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Fysisk aktivitet anses kunna förebygga besvär i länd<strong>rygg</strong>en genom<br />
att minska risken för benskörhet (osteoporos), småsprickor i skelettet<br />
samt förtvining av muskler. Näringstillförseln till disker och<br />
ledbrosk förbättras av aktivitet. Träning har också positiva psykologiska<br />
effekter (3).<br />
Kondition – en färskvara<br />
Fysisk kondition är ett mått på hur vältränade de syretransporterande<br />
organen är, främst hjärtat. Att förbättra konditionen innebär att<br />
öka den maximala syreupptagningsförmågan. <strong>En</strong> svensk studie visar<br />
hur konditionen påverkas av fysisk aktivitet (4). Fem personer fick<br />
ligga till sängs i tre veckor och därefter tränade de mer eller mindre<br />
dagligen under 60 dagar. Tre av de fem var otränade från början.<br />
Efter två månaders träning hade de otränade fördubblat sin syreupptagningsförmåga<br />
jämfört med värdet direkt efter sängläget (figur 1).<br />
Liter/minut<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Maximal syreupptagning<br />
0 21 1<br />
10 20 30 40 50 60<br />
dagar<br />
Figur 1. Den maximala syreupptagningsförmåga är olika efter inaktivitet<br />
respektive träning. Det visas i en studie av fem personer, varav två<br />
var tränade från början (övre kurvorna) medan tre var otränade.<br />
<strong>En</strong> 70 kg tung person som går med en hastighet av 5 km/tim förbrukar<br />
cirka 1 liter syre i minuten. Direkt efter sängläge var de tre otränade<br />
personerna tvungna att använda 60 procent av sin maximala<br />
syreupptagningsförmåga för att klara promenaden i den takten. När<br />
de hade tränat upp sig behövde de bara använda cirka 30 procent av<br />
den maximala syreupptagningsförmågan. Källa: (4).
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Det tar ungefär lika lång tid att förbättra konditionen som det tar<br />
att förlora den. Redan efter några veckors inaktivitet, t ex sjukdom<br />
med sängläge, sker en markant försämring av konditionen.<br />
Konditionen kan tränas upp med t ex promenader, löpning,<br />
cykling, simning, skidåkning eller gymnastik. Det är motion som<br />
engagerar stora muskelgrupper. <strong>En</strong> otränad person rekommenderas<br />
träna tre halvtimmar per vecka. Kroppen bör ansträngas till 70-80<br />
procent av maximala syreupptagningsförmågan. Ansträngningen<br />
blir lika stor för en otränad som en vältränad person, trots att de<br />
måste motionera olika för att nå upp till 70 procent av maximala<br />
syreupptagningsförmågan. <strong>En</strong> rask promenad räcker för otränade,<br />
medan den vältränade måste löpa i snabbt tempo. Efter sex-åtta<br />
veckors träning kan konditionen vara 15-20 procent bättre. Graden<br />
av förbättring varierar mellan olika individer. Intensiteten i träningen<br />
bör givetvis anpassas efter behov, ålder och allmäntillstånd.<br />
Foto: Lars Säfström/Mira<br />
Konditionsträning ger både en central påverkan på hjärtat och en<br />
lokal påverkan på de enskilda musklerna. Den centrala anpassningen<br />
innebär att hjärtat utan att slå fler slag, kan pumpa ut mer blod<br />
med syre och näringsämnen till musklerna. Det gör att ett visst<br />
fysiskt arbete, t ex att bädda en säng, kan utföras med lägre puls än<br />
tidigare och därmed med mindre ansträngning.<br />
39<br />
Löpning ger kondition<br />
och uthålliga<br />
muskler.
40 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Musklernas förmåga att tillgodogöra sig syre och näring ökar när<br />
konditionen förbättras. Antalet kapillärer, de finaste blodkärlen,<br />
ökar och därmed förbättras utbytet mellan blod och muskelvävnad<br />
av syre, näringsämnen och avfallsprodukter. Det blir också en<br />
ökning av koncentrationen av vissa enzymer, som har betydelse för<br />
ämnesomsättningen i skelettmusklerna. De kan därmed utnyttja<br />
fett bättre vid cellens förbränning, vilket gör att ett kolhydrat, som<br />
kallas muskelglykogen, räcker längre. Kroppen har obegränsad<br />
förmåga att lagra fett, men kan endast lagra en begränsad mängd<br />
kolhydrat. Överskott av kolhydrat lagras som fett.<br />
<strong>En</strong> människa som förbättrar sin kondition blir mindre trött av<br />
fysiskt arbete. Därför kan hon koordinera sina rörelser bättre och<br />
undvika onödig ansträngning. Rörelserna blir mer ändamålsenliga.<br />
Olika muskler för olika jobb<br />
Muskelfibrerna anpassas efter den typ av träning som musklerna<br />
utsatts för. Därför är det viktigt att en person avpassar sin träning<br />
efter den typ av arbete hon utför. <strong>En</strong> sjuksköterska behöver starka<br />
och uthålliga muskler i <strong>rygg</strong>, buk och ben, en tyngdlyftare behöver<br />
snabba, starka muskler, medan en bildskärmsarbetare behöver mer<br />
uthålliga muskler som klarar långvarig, statisk belastning.<br />
Effekten av träning beror på tre faktorer: belastningsnivån, alltså<br />
hur tunga vikterna är, rörelsemönstret och rörelsens hastighet. Lätt<br />
belastning ger uthålliga, men inte särskilt starka muskler. Styrketräning,<br />
tunga vikter, ger starka, men inte särskilt uthålliga muskler.<br />
Att träna små muskelgrupper, t ex armmusklerna, med lätta vikter<br />
ger mest en lokal förbättring av uthålligheten. Det öppnar fler<br />
blodkärl så att genomströmningen av blod genom muskeln ökar.<br />
Likaså ökar koncentrationen av vissa enzymer i muskeln.<br />
Att med lätt belastning träna stora muskelgrupper, t ex benmusklerna,<br />
ger förbättringar både centralt, i hjärtat, och lokalt, musklerna<br />
blir mer uthålliga. Stora muskelgrupper kan tränas med rörelser av<br />
typ cykling och simning. Det är alltså tal om att omväxlande böja<br />
och sträcka musklerna under ett arbete med lätt belastning.<br />
Styrketräning med tunga vikter ger inte samma effekter på<br />
kroppen som träning med lätta vikter. Varken kapillärtätheten eller<br />
koncentrationen av enzymer ökar. Det är snarare så att blodkärlen<br />
blir glesare därför att fiberytan i muskeln ökar.<br />
Vid träning med tunga vikter kan styrkan i musklerna öka<br />
markant de första veckorna utan att musklerna blir större. Ökning-
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
en beror på att man lär sig att samordna nervimpulserna bättre så att<br />
aktiveringen av musklerna blir effektivare. Efter en tids träning ökar<br />
styrkan ytterligare.Då handlar det om att muskelmassan ökat därför<br />
att muskelfibrerna blivit större. Intensiv styrketräning kan öka den<br />
totala fiberytan med 50 procent. Fiberytan kan halveras för en<br />
person som måste ligga till sängs en längre tid. Försämringen sker i<br />
ungefär samma takt som den ökar genom träning.<br />
stora, men inte<br />
särskilt uthålliga<br />
muskler.<br />
Foto: Roger Stenberg/Mira Styrketräning ger<br />
41
42 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Stödjevävnader<br />
Benväv, brosk, ligament och senor utgör kroppens stödjevävnader.<br />
Hur musklerna påverkas av träning är mer studerat, men det är<br />
utrett att minskad aktivitet liksom inaktivitet minskar hållfastheten<br />
i stödjevävnaderna. Skelettet urkalkas om det inte belastas. Det visar<br />
studier av bl a astronauter och sängbundna personer.<br />
Speciellt äldre kvinnor får problem, bl a benbrott, på grund av att<br />
skelettet urkalkas, osteoporos. Urkalkningen beror bl a på att halten<br />
av kvinnliga könshormon minskat. Träning och fysisk aktivitet kan<br />
ha betydelse för att minska risken för besvär. De som motionerar har<br />
vanligen mer benmineral och mindre urkalkning av skelettet än<br />
fysiskt inaktiva personer. Benstommen blir kraftigare i ben som<br />
belastas mycket. Ett tydligt exempel är tennisspelarens bästa arm (5).<br />
Det krävs fysisk aktivitet för att mellankotskivorna, diskarna, ska<br />
fungera väl. Diskarna har inga egna blodkärl utan får sin näring<br />
genom s k passiv diffusion. Vid belastning pressas ledernas brosk<br />
mot varandra och om belastningen är varierad pumpas näring in i<br />
vävnaden och avfallsprodukter ut. Om trycket däremot är statiskt<br />
och långvarigt kan näringsförsörjningen minska.<br />
<strong>En</strong>dorfin och smärta<br />
Fysisk aktivitet ökar utsöndringen i blodet av kroppens eget morfin,<br />
endorfiner. De binds till vissa mottagare i hjärnan, opiatreceptorer,<br />
och lindrar smärta samt ökar det psykiska välbefinnandet. <strong>En</strong>dorfiner<br />
anses även vara viktiga för att en person ska klara av stress.<br />
Patienter med kroniska länd<strong>rygg</strong>sbesvär har ofta onormalt låga<br />
halter av endorfiner, vilket delvis kan förklara att de har mycket<br />
<strong>rygg</strong>värk (3).<br />
Träning för vårdanställda<br />
Flera sjukhus har satsat på fysisk träning under arbetstid för vårdanställda.<br />
Resultaten varierar.<br />
<strong>En</strong> sjukhusstudie visar att träning kan förebygga besvär i skuldror/<br />
axlar, nacke, bröst<strong>rygg</strong> och länd<strong>rygg</strong>. Sjukvårdsbiträden och undersköterskor<br />
vid ett sjukhus delades slumvis in i tre olika grupper. <strong>En</strong><br />
grupp fick konditionsträning på ergometercykel, en annan muskelträning<br />
på utrustning för sekvensträning och en tredje, kontrollgruppen,<br />
fick utbildning i främst arbetsmiljö, omvårdnad och<br />
stresshantering. Besvären minskade i såväl konditionsgruppen som<br />
muskelträningsgruppen jämfört med kontrollgruppen (6).
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
<strong>En</strong> annan studie visade att en längre tids fysisk träning minskade<br />
förekomsten av länd<strong>rygg</strong>sbesvär hos långvårdspersonal. Sjukfrånvaron<br />
på grund av länd<strong>rygg</strong>en minskade liksom antalet dagar med<br />
besvär och styrkan på smärtan (7).<br />
<strong>En</strong> finsk studie om fysisk träning på arbetet gav också positiva<br />
resultat i form av mindre besvär i muskler, leder och skelett.<br />
Skiftarbetande sjuksköterskor och vårdbiträden tränade två-sex<br />
gånger per vecka under fyra månader (8). Forskarna fann tydliga<br />
skillnader mellan hur personalen uppfattade sina besvär före och<br />
efter det att träningen inletts. Det var också tydliga skillnader mellan<br />
de som tränade och en referensgrupp som inte erbjöds träning.<br />
Ett svenskt sjukhus gav fysisk träning på arbetstid åt personal med<br />
<strong>rygg</strong>besvär. De tränade två gånger per vecka och efter tre månader<br />
minskade besvären. De positiva effekterna blev större ju fler tillfällen<br />
som personalen tränade.<br />
Den totala sjukfrånvaron vid sjukhuset minskade och det under<br />
en tid när sjukfrånvaron ökade i övriga delar av sjukvårdsdistriktet<br />
samt i hela riket. Sjukhuset öppnade samtidigt en jourmottagning<br />
för personal med akuta besvär, vilket troligen bidrog till att frånvaron<br />
minskade (9) (figur 2).<br />
Minskning av <strong>rygg</strong>besvär (mm)<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
30<br />
Antal träningstillfällen<br />
Figur 2. Sjukvårdspersonal som tränade mycket upplevde att <strong>rygg</strong>besvären<br />
blev mindre påtagliga. Det fanns samband mellan antal<br />
träningstillfällen och minskade besvär. Personalen skattade styrkan på<br />
besvären före och efter tre månaders träning. Skattningen gjordes<br />
enligt en s k Visuell Analog Skala 0-100 mm (9).<br />
43
44 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
<strong>En</strong> annan svensk studie gäller träning för sjukvårdsbiträden med<br />
länd<strong>rygg</strong>sbesvär. <strong>En</strong> grupp fick styrketräning två gånger i veckan<br />
under åtta veckor. Ryggbesvären blev mindre långvariga för dessa<br />
biträden än för de som fick undervisning i sjukdomslära och<br />
omvårdnad. Däremot var det ingen skillnad i besvär mellan styrketräningsgruppen<br />
och en referensgrupp som inte fick något åtgärdsprogram.<br />
Studien visade inte heller någon klar skillnad vad gäller<br />
hur ofta smärtorna kom eller hur intensiva de var (10).<br />
<strong>En</strong> liknande studie där sjukvårdsbiträden fick allmän konditionsträning<br />
istället för styrketräning som i exemplet ovan, gav mindre<br />
effekter. Träningen genomfördes lika ofta, dvs två gånger per vecka<br />
under åtta veckor. Biträdena jämfördes med en grupp som fått<br />
ergonomisk utbildning, men träningen gav inte någon statistiskt<br />
säkerställd effekt på <strong>rygg</strong>besvärens varaktighet, frekvens eller intensitet<br />
(11). Ryggbesvären höll dock i sig något kortare tid för de<br />
tränade biträdena än för en referensgrupp, som inte gått igenom<br />
något åtgärdsprogram.<br />
Det kan inte uteslutas att de positiva effekterna i flera av studierna<br />
delvis kan bero på att personalen mådde gott av den ökade uppmärksamheten,<br />
en s k Hawthorneeffekt.<br />
Träning i andra yrken<br />
Det finns inga kända prospektiva studier om vårdanställda och<br />
träning, alltså att forskarna skulle ha följt en grupp en längre tid för<br />
att se om fysisk träning eller god fysisk kapacitet kan förebygga<br />
besvär i muskler, leder och skelett. Däremot har sådana prospektiva<br />
studier gjorts på andra yrkesgrupper med fysiskt tunga arbetsuppgifter<br />
och några av dessa studier redovisas nedan.<br />
I industriarbete med tung manuell hantering föreligger en ökad<br />
risk för länd<strong>rygg</strong>sbesvär för anställda som har låg muskelstyrka i<br />
förhållande till arbetets fysiska krav (12, 13, 14).<br />
Studier av brandmän har visat att dålig allmänkondition är en<br />
riskfaktor för att <strong>rygg</strong>skador ska uppstå (figur 3). I bedömningen<br />
ingick olika mått på kondition samt muskelstyrka och <strong>rygg</strong>rörlighet.<br />
Brandmännen fick genomgå ett hälsoprogram med bl a fysisk<br />
träning på arbetstid. Det bidrog till att kostnaderna för sjukfrånvaron<br />
sjönk (15, 16).
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0%<br />
Bäst<br />
Medel Sämst<br />
Figur 3. Brandmän som har dålig allmänkondition drabbas oftare av<br />
<strong>rygg</strong>skador än de som har bra kondition. Det visar en studie av frekvensen<br />
<strong>rygg</strong>skador (i procent) under en 4-årsperiod hos brandmän<br />
med olika fysisk kapacitet. ”Sämst” motsvarar de 16 procent av<br />
gruppen som hade sämst allmänkondition och ”bäst” är de 16 procent<br />
som hade bäst (15).<br />
<strong>En</strong> studie vid den amerikanska flygplanstillverkaren Boeing gav inga<br />
bevis på att god muskelstyrka och kondition skulle kunna förebygga<br />
<strong>rygg</strong>besvär. Arbetarna i studien hade fysiskt lätt till medeltungt<br />
monteringsarbete (17, 18).<br />
Det finns ökad risk för <strong>rygg</strong>besvär för personer som har nedsatt<br />
förmåga att klara statisk belastning på <strong>rygg</strong>musklerna, eller med<br />
andra ord nedsatt isometrisk uthållighet. Det visar en studie av<br />
slumpmässigt urvalda män i ett danskt samhälle (19, 20). Forskaren<br />
anser att träning av isometrisk uthållighet är en lovande metod för<br />
att förebygga sådana <strong>rygg</strong>besvär, men det behövs fler studier för att<br />
bevisa teorin.<br />
<strong>En</strong> svensk studie undersökte risken för besvär bland kvinnliga<br />
monteringsarbetare vid ett bilföretag och en elektronikindustri.<br />
Studien gällde risken för besvär i skuldra, nacke och arm (21). För<br />
bilarbetarna innebar låg muskelstyrka i skuldran och överarmen en<br />
risk för att få nya besvär eller försämring av redan existerande skador.<br />
Däremot kunde forskarna inte bevisa att låg muskelstyrka innebar<br />
en riskfaktor för elektronikarbetarna.<br />
Skillnaden mellan grupperna kan, enligt forskarna, sannolikt<br />
förklaras av att arbetsbelastningen var olika. I bilindustrin är den<br />
45
46 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Mycket talar för<br />
att fysisk träning<br />
kan förebygga<br />
<strong>rygg</strong>besvär.<br />
manuella hanteringen tyngre än i elektronikindustrin där belastningen<br />
är mera enformig och långvarig. Den isometriska uthålligheten<br />
i skuldran och överarmen hade ingen betydelse för besvären<br />
i någon grupp. Viktiga orsaker till trötthet och skador i denna typ<br />
av arbete är troligen liten variation i arbetsbelastningen och hur<br />
länge arbetet pågår (22, 23). <strong>En</strong> uppföljning av elektronikarbetarna<br />
visade att fysisk aktivitet på fritiden minskade besvären (24).<br />
Hör <strong>rygg</strong>besvär, fysisk aktivitet och attityder till träning ihop? Det<br />
var ämnet för en studie bland manliga australiensiska industriarbetare.<br />
De svarade på frågor om träning, samt ombads bedöma hur bra<br />
den egna fysiska kapaciteten var. <strong>En</strong> grupp av arbetare hade haft<br />
länd<strong>rygg</strong>sbesvär någon gång under de två föregående åren och varit<br />
borta från arbetet. Forskarna fann ingen skillnad i fysisk aktivitet,<br />
inställning till träning eller självrapporterad fysisk kapacitet mellan<br />
den gruppen och en kontrollgrupp av arbetare utan <strong>rygg</strong>besvär från<br />
samma arbetsplats (23).<br />
Foto: Per Klaesson/Bildhuset
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Långdistanslöpare utan besvär<br />
Effekten av långvarig fysisk träning har visats i en studie av långdistanslöpare<br />
(26). Det är inte en prospektiv studie som återkommande<br />
studerat löparna, utan en tvärsnittsstudie där löparna en enstaka<br />
gång tillfrågats om sina besvär.<br />
I studien jämfördes funktionen i muskler, leder och skelett mellan<br />
löparna och en kontrollgrupp. Skillnaden var markant. Den försämrade<br />
funktion som vanligen inträder med stigande ålder, drabbade<br />
inte löparna på samma sätt som kontrollgruppen. Löparnas försämring<br />
gick långsammare och det beror, enligt forskarna, troligen på<br />
konditionsträningen. <strong>En</strong> möjlig felkälla i studien är löpargruppens<br />
sammansättning: enbart fysiskt starka och besvärsfria personer<br />
torde börja att träna långdistanslöpning och fortsätta med det.<br />
Träning mot skaderisk<br />
Det är relativt väl dokumenterat att i fysiskt tunga yrken innebär låg<br />
muskelstyrka och dålig allmänkondition risker för besvär i <strong>rygg</strong>,<br />
skuldra, nacke och armar. Alla arbeten inom <strong>sjukvården</strong> är inte<br />
tunga, men för undersköterskor och sjukvårdsbiträden på ”tunga”<br />
vårdavdelningar, exempelvis långvården, kan arbetet klassificeras<br />
som tungt fysiskt arbete med tung manuell hantering. Lyft och<br />
förflyttning av patienter är arbetsmoment, som utgör stora risker för<br />
<strong>rygg</strong>skador (27).<br />
Skaderisken kan förebyggas med förändring av arbetsorganisationen,<br />
tillräckligt utrymme, bemanning och utrustning, utbildning<br />
och träning i lyftteknik och förflyttningsteknik, samt inköp av olika<br />
hjälpmedel.<br />
Träning av skonsam lyft- och förflyttningsteknik är särskilt viktigt<br />
för de som är nya i vårdbranschen (Se vidare kapitel 6 och 7 om<br />
förflyttningsteknik). Inlärning av rörelserna innebär att nervsystemet<br />
lär sig att aktivera rätt muskelfibrer och rätt antal fibrer för att<br />
rörelserna ska kunna utföras mjukt och avvägt. Ju mer en rörelse<br />
tränas desto säkrare sker impulstrafiken och färre signaler går till<br />
”fel” muskler. Rörelsemönstret blir mer avspänt när motverkande<br />
muskler inte är i arbete.<br />
Även om det inte är vetenskapligt bevisat att fysisk träning kan<br />
förebygga besvär i muskler, leder och skelett hos vårdpersonal är det<br />
mycket som talar för att så är fallet. Därför rekommenderas väl<br />
47
48 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
avpassad träning för att förbättra kondition, muskelstyrka och<br />
uthållighet och rörlighet.<br />
Inom idrotten anses det självklart med uppvärmning före en<br />
kraftig fysisk ansträngning. Det finns goda skäl för vårdpersonalen<br />
att ha lite uppvärmningsgymnastik före varje arbetspass så att de<br />
klarar det tunga jobbet att lyfta och förflytta patienter. Uppvärmningen<br />
ökar kroppstemperaturen något, vilket ökar töjbarheten i de<br />
elastiska strukturerna i muskler, senor och ledkapslar. Kroppen blir<br />
därmed mer rörlig och smidig och detta minskar skaderisken (28).<br />
Referenser<br />
1. Åstrand P-O. Textbook of work physiology. McGraw-Hill Book<br />
Co, 3rd ed, New York, 1986.<br />
2. Åstrand P-O. From exercise physiology to preventive medicine.<br />
Annals Clinical Research 1988;20:10-17.<br />
3. Nachemson A. Prevention of chronic back pain. The orthopaedic<br />
challenge for the 80´s. Bulletin of the Hospital for Joint<br />
Diseases Orthopedic Institute 1984;44:1-15.<br />
4. Saltin B, Blomqvist G, Mitchell JH, Johnson RL, Wildenthal K,<br />
Chapman CB. Response to exercise after bed rest and after<br />
training. Circulation 1968;38, Suppl 7:1-78.<br />
5. Smith E L, Smith K A and Gilligan C. Exercise, fitness,<br />
ostearthrities and osteoporosis.In Bouchard C, Shephaerd RJ,<br />
Stephens T, Sutton JR, McPherson B. Exercise, Fitness and<br />
Health. Champaign, Illinois: Human Kinetics Books, 1990.<br />
517-528.<br />
6. Hagberg M, Wigaeus Hjelm E, Hellström S et al. Fysisk träning<br />
av vårdpersonal förebyggde muskuloskeletal sjuklighet. Arbetsmiljöinstitutet<br />
1993 (Undersökningsrapport 1993:20).<br />
7. Gundewall B, Liljeqvist M, Hansson T. Primary prevention of<br />
back symptoms and absence from work. Spine 1993;5: 587-594.<br />
8. Härmä M, Ilmarinen J. Physical training intervention in female<br />
shift workers: 1. The effects of intervention on fitness, fatigue,<br />
sleep and psychosomatic symptoms. Ergonomics 1988;31 : 39-50.<br />
9 Erikson-Krafft L, Isacsson Å. Ryggprojektet på Dalens sjukhus.<br />
Kan <strong>rygg</strong>besvär hos vårdpersonal förebyggas genom fysisk träning?<br />
Rapport från Dalens sjukhus 1989.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
10. Dehlin O, Berg S, Hedenrud B, Andersson G, Grimby G.<br />
Muscle training, psychological perception of work and lowback<br />
symptoms in nursing aides. Scandinavian Journal of Rehabilation<br />
Medicine 1978;10:201-209.<br />
11. Dehlin O, Berg S, Andersson GBJ, Grimby G. Effect of physical<br />
training and ergonomic councelling on the psychological perception<br />
of work and on the subjective assessment of low-back<br />
insufficiency. Scandinavian Journal of Rehabilation Medicine<br />
1981;13:1-9.<br />
12. Chaffin DB, Park KS. A longitudinal study of low-back pain as<br />
associated with occupational weight lifting factors. American<br />
Industrial Hygiene Association Journal 1973;34:513-525.<br />
13. Chaffin DB, Herrin GD, Keyserling WM. Preemployment<br />
strength testing - an updated position. Journal of Occupational<br />
Medicine 1978;20:403-408.<br />
14. Keyserling WM, Herrin GD, Chaffin DB. Isometric strength<br />
testing as a means of controlling medical incidents on strenuous<br />
jobs.Journal of Occupational Medicine 1980;22:332-336.<br />
15. Cady LD, Bischoff DP, O´Connell ER, Thomas PC, Allan JH.<br />
Strength and fitness and subsequent back injuries in fire<br />
fighters.Journal of Occupational Medicine 1979;21:269-272.<br />
16. Cady LD, Thomas PC, Karwasky MS. Program for increasing<br />
health and physical fitness of fire fighters. Journal of Occupational<br />
Medicine 1985;2:110-114.<br />
17. Battié MC, Bigos SJ, Fisher LD, Hansson TH, Jones ME,<br />
Wortley MD. Isometric lifting strength as a predictor of industrial<br />
back pain reports. Spine 1989;8:851-856.<br />
18. Battié MC, Bigos SJ, Fisher LD, Hansson TH, Nachemson AL,<br />
Spengler DM, Wortley MD, Zeh J. A prospective study of the<br />
role of cardiovascular risk factors and fitness in industrial back<br />
pain complaints. Spine 1989;14:141-147.<br />
19. Biering-Sörensen F. A one-year prospective study of low-back<br />
trouble in a general population. The prognostic value of low back<br />
history and physical measurments. Akademisk avhandling, Köpenhamn:<br />
Lægerforeningens Forlag, 1984.<br />
20. Biering-Sörensen F. Physical measurements as risk indicators for<br />
low-back trouble over a one year period. Spine 1984;9: 106-119.<br />
49
50 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
21. Kilbom Å. Isometric strength and occupational muscle disorders.<br />
European Journal of Applied Physiology 1988;57:322-326.<br />
22. Winkel J, Westgaard R. Occupational and individual risk<br />
factors for shoulder-neck complaints. Part II - The scientific<br />
basis (literature review) for the guide- International Journal of<br />
Industrial Ergonomics 1992;10:85-104.<br />
23. Mathiassen SE. The influence of exercise/rest schedule on the<br />
physiological and psychophysical response to isometric shoulder-neck<br />
exercise. European Journal of Applied Physiology<br />
1993;67:528-539.<br />
24. Jonsson BG, Persson J, Kilbom Å. Disorders of the cervicobrachial<br />
region among female workers in the electronics industry.<br />
A two-year follow up. International Journal of Industrial Ergonomy<br />
1988;3:1-12.<br />
25. Wilson B, Quigley B, Schofield F, Harris R. Low back pain in<br />
industry: a case control study of the likely benefits of an active<br />
lifestyle. Journal of Occupational Health and Safety-Aust NZ<br />
1990;4:279-290.<br />
26. Lane NE, Bloch DA, Wood PD, Fries JF. Aging, long-distance<br />
running, and the development of musculoskeletal disability.<br />
American Journal of Medicine 1987;82:772-780.<br />
27. Venning PJ, Walter SD, Stitt LW. Personal and job-related<br />
factors as determinants of incidence of back injuries among<br />
nursing personnel. Journal of Occupational Medicine<br />
1987;29:820-825.<br />
28. Westlin N E. Behandling och skadeprevention vid överbelastningsskador.<br />
I Forsberg A, Saltin B. Konditionsträning i teori och<br />
praktik. Idrottens Forskningsråd, Sveriges Riksidrottsförbund,<br />
Bohuslänningens Tryckeri, 1988.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
.<br />
6<br />
Utbildning<br />
i förflyttningsteknik<br />
Inga-Lill <strong>En</strong>gkvist och Monica Lagerström<br />
Nyckelord för utbildning i förflyttningsteknik är lugna, harmoniska<br />
rörelser, att arbeta i balans, att arbeta nära, och med<br />
naturliga rörelsemönster.<br />
Det finns flera olika metoder för förflyttning av patienter. De<br />
modifieras hela tiden och nya utvecklas.<br />
Två modeller för förflyttning av patienter dominerar i svensk<br />
vårdutbildning: Durewall-systemet och Stockholmstekniken. Det<br />
finns inga vetenskapliga studier som jämför de två och därför inget<br />
som visar om den ena tekniken är bättre än den andra.<br />
Durewallsystemet<br />
Kurt Durewall har med förebild i jiujitsu utvecklat en teknik för<br />
förflyttning av patienter. Hjälp- och lyfttekniken utgår från grundprincipen<br />
att med minsta möjliga kraft nå största möjliga effekt utan<br />
att förorsaka skada eller smärta.<br />
I utbildningen tränas förflyttningsteknik med en respektive två<br />
vårdare, samt med olika hjälpmedel. I träningen betonas principer<br />
som lugna harmoniska rörelser, att eftersträva kontakt, och att<br />
51
52 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
minsta möjliga kraft bör användas. Förflyttningen ska utföras i<br />
lugnt tempo. Durewall betonar att patienten bör hanteras med<br />
mjuka grepp.<br />
Utbildningen ges i tre olika steg. Varje steg omfattar en kurs på<br />
tre-fyra dagar, totalt tio dagar. Den som genomgått utbildningen får<br />
instruktörsbehörighet och kan själv utbilda andra. Kursmaterialet<br />
finns i informationsblad och som film (1).<br />
Stockholmstekniken<br />
Rygghälsovårdsgruppen inom Stockholms läns landsting har utarbetat<br />
Stockholmstekniken. Gruppen består av sjukgymnaster.<br />
<strong>En</strong> grundprincip för metoden är att skonsamma arbetsställningar<br />
och rörelser inte enbart bygger på teknik. Förutsättningen för en god<br />
patientvård och för <strong>rygg</strong>hälsa hos personalen är samverkan mellan<br />
tre faktorer: vårdarens kunskap om rörelsemönster, en skonsam<br />
arbetsteknik samt respekt för patientens förmåga (2).<br />
Kursdeltagarna lär sig att analysera och anpassa sin arbetsteknik<br />
till olika situationer i det dagliga arbetet. Det är patientens resurser<br />
och förmåga som avgör hur varje patientförflyttning ska gå till och<br />
vilka hjälpmedel som behövs. Vårdarens arbetsställning och rörelser<br />
måste anpassas efter patienten. Träningen sker enligt principerna:<br />
• undvik manuella lyft<br />
• arbeta i balans<br />
• använd benmuskler och kroppstyngd<br />
• arbeta nära<br />
• arbeta med <strong>rygg</strong>en i upprätt ställning.<br />
Deltagarna lär sig hur patienten kan stimuleras att medverka vid<br />
olika förflyttningar. Det handlar om att följa naturliga rörelsemönster<br />
och använda grepp som är lämpliga för stöd och stimulans.<br />
Vårdarens sätt att vara påverkar också patientens självkänsla och<br />
förtroende att våga låta vårdaren hjälpa till.<br />
Utbildningen för en vårdavdelning omfattar minst en arbetsdag<br />
för alla anställda samt ytterligare fem dagar för speciella <strong>rygg</strong>ombud,<br />
som utses på avdelningen. Kursledaren gör återbesök på avdelningen<br />
för att kontrollera att kunskaperna tillämpas på rätt sätt.<br />
Ryggombuden och avdelningsföreståndaren är viktiga för att<br />
kunskaperna från kursen kommer till användning. De kan i det<br />
dagliga arbetet påminna arbetskamraterna om att använda en bra<br />
arbetsteknik. Att förändra attityder och beteenden är en lång
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
process. Utbildningen måste förankras noga, framförallt hos arbetsledarna,<br />
som har det största ansvaret för att kunskaperna kan<br />
utnyttjas i arbetet.<br />
Modellen finns dokumenterad i boken ”Egen <strong>rygg</strong>hälsa i aktiv<br />
omvårdnad”, i en pärm som innehåller samtliga förflyttningar<br />
”Arbetsställningar och förflyttningsteknik i vården” samt i flera<br />
filmer baserade på samma material (2, 3).<br />
Inga jämförande studier<br />
Det finns inga internationella vetenskapliga utvärderingar av förflyttningsteknik.<br />
Några studier har belyst sambandet ergonomisk<br />
utbildning och besvär, men undersökningarna har oftast gällt små<br />
grupper som följts under kortare tid. Studierna saknar uppgifter om<br />
antal undervisningstimmar, fördelning mellan teori och praktik och<br />
vilken förflyttningsteknik som lärs ut. Tekniken beskrivs ofta som<br />
”rätt teknik” eller ”gängse lyftteknik”. Det gör att tolkningen av<br />
resultaten - inget samband mellan ergonomisk utbildning och<br />
besvär - får anses vara osäker.<br />
De två svenska metoderna har inte heller jämförts på något<br />
systematiskt sätt. Om en sådan studie görs så bör en central fråga i<br />
utvärderingen vara huruvida metoden stimulerar patienten att<br />
aktivt medverka i förflyttningen.<br />
I en pilotstudie har Durewall-systemet jämförts med en teknik<br />
som är fritt vald av vårdaren. Syreförbrukningen per tidsenhet var<br />
lägre vid Durewall-systemet, men det var ingen skillnad i syreförbrukning<br />
per förflyttning, eftersom förflyttningen med Durewallsystemet<br />
tog något längre tid. Slutsatsen i studien var att en lugnare<br />
arbetstakt reducerar arbetstyngden (4).<br />
Förflyttning i sängen<br />
Det finns olika modeller för att flytta patienten högre upp i sängen.<br />
Den gamla metoden är bredstående och innebär arbete med tyngdöverföring<br />
i sidled, vilket inte kan rekommenderas. Vårdaren arbetar<br />
då med dålig balans och förflyttningen utförs vanligen som ett<br />
lyft av patienten. Det ger hög belastning på skuldra, axel och <strong>rygg</strong>.<br />
Både Rygghälsovårdsgruppen och Durewall använder andra metoder.<br />
De drar patienter högre upp i sängen på draglakan och plast<br />
istället för att lyfta.<br />
53
54 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
<strong>En</strong> lift underlättar<br />
tunga<br />
förflyttningar<br />
av patienter.<br />
Foto: Arjo Hospital Equipment AB<br />
Från säng till stol<br />
Den vanligaste metoden att flytta patienten från säng till stol har<br />
varit att vårdaren står rakt framför patienten och att denne lägger<br />
sina armar om vårdarens nacke eller skuldra. Metoden är olämplig<br />
för både vårdare och patient. Om patienten ramlar belastar han<br />
vårdarens nacke med hela sin tyngd. Genom att vårdaren står rakt<br />
framför patienten hindras patienten att använda ett naturligt rörelsemönster<br />
då han/hon reser sig upp.<br />
Stockholmstekniken rekommenderar istället att patienten får<br />
chans att använda det naturliga rörelsemönstret för att stå upp. Det<br />
innebär att patienten lutar sig lite framåt och ser vart han/hon är på<br />
väg. Vårdaren står i gångstående vid patientens ena sida. Patienten<br />
tar med ena handen stöd på stolens armstöd och tar hjälp av vårdaren<br />
med den andra.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Nästa kapitel ger en mer utförlig genomgång av grunderna för en<br />
skonsam arbetsteknik.<br />
Referenser<br />
1. Durewall K. Hjälp och lyftteknik enligt Durewall-systemet. Durewall-systemet<br />
AB, Göteborg 1987.<br />
2. Rygghälsovårdsgruppen Stockholms läns landsting. Arbetsställningar<br />
och förflyttningsteknik i vården. Hälso- och sjukvårdsnämnden,<br />
Stockholms läns landsting, 1987.<br />
3. Carlsson R, Gulliksson L, Månsson N. Egen <strong>rygg</strong>hälsa i aktiv<br />
omvårdnad. Stockholm: Norstedts Förlag, 1990.<br />
4. Nordin M, Grimby G, Andersson G. Utvärdering av olika<br />
lyfttekniker vid patientlyft - en pilotstudie. Sjukgymnasten<br />
1984;8:14-17.<br />
55
56 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
.<br />
7<br />
Skonsam arbetsteknik<br />
Ruth Carlsson och Inga-Lill <strong>En</strong>gkvist<br />
Människan har naturliga rörelsemönster för hur hon står, går och<br />
sätter sig. Det är viktigt att vårdpersonal och patienter följer dessa<br />
naturliga mönster även när en patient flyttas från säng till rullstol.<br />
Vårdarbetare måste därför träna sig att analysera sina kroppsrörelser,<br />
att bli ”kroppsmedvetna”.<br />
Utbildning och information är viktiga medel för att förebygga att<br />
vårdpersonal drabbas av besvär i muskler, leder och skelett. Kravet<br />
på att personalen har lämplig utbildning finns inskrivet i arbetsmiljölagen.<br />
Den föreskriver att arbetsgivaren ska förvissa sig om att<br />
arbetstagaren har den utbildning som behövs. Arbetstagaren å sin<br />
sida ska veta vad han har att iaktta för att undgå risker i arbetet.<br />
All personal bör få ordentlig instruktion i förflyttningsteknik och<br />
möjlighet att träna förflyttning med och utan hjälpmedel.<br />
Utbildningen i förflyttningsteknik berör flera frågor:<br />
• arbetsrutinerna på avdelningen,<br />
• vårdarens egen arbetsteknik och ”kroppsmedvetenhet”,<br />
• hur patientens medverkan underlättas och stimuleras, samt<br />
• hjälpmedel, hur de fungerar och vilka användningsområden de har.<br />
Vårdpersonalen behöver känna till ergonomiska principer och<br />
kunna tillämpa kunskaperna. Praktiska övningar bör därför ingå i<br />
57
58 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
utbildningen i arbetsteknik så att den anställda lär sig att analysera<br />
sina egna kroppsrörelser och att bli ”kroppsmedveten”. Att använda<br />
en skonsam arbetsteknik måste bli en naturlig del av rörelsemönstret<br />
(1). Den praktiska kunskapen behövs innan personalen kan börja<br />
träna på de olika förflyttningsmetoderna. I det här kapitlet beskrivs<br />
några viktiga ergonomiska principer: god balans, arbeta nära, samt<br />
arbeta med <strong>rygg</strong>en i upprätt ställning.<br />
God balans<br />
Vårdarbete och att förflyttning av patienter ställer krav på god<br />
balans hos både vårdaren och patienten. Vårdaren bör ständigt<br />
korrigera sin ställning vid förflyttning av en patient för att behålla<br />
balansen. Ett par viktiga regler är att flytta på fötterna (1) och att<br />
arbeta i balanserade ställningar och rörelser (2).<br />
I förflyttningsteknik talas om behovet av en god understödsyta i<br />
den riktning arbetet ska utföras. Det gäller att arbeta inom understödsytan<br />
och följa med i rörelsen för att behålla balansen. Det<br />
handlar ofta om att arbeta i riktning framåt-bakåt och då är s k<br />
gångstående arbetsställning att rekommendera (figur 1).<br />
Om benmusklerna används aktivt kan belastningen på armar och<br />
axlar minska. Ryggen kan då hållas i upprätt ställning. I situationer<br />
som kräver större kraft bör den egna kroppstyngden utnyttjas.<br />
Det är viktigt att vårdaren har gott om plats för ben, knän och<br />
fötter vid en förflyttning av patienten så att arbetsställningen inte<br />
blir vriden eller asymmetrisk.<br />
Möbler och skor<br />
Möbler och annan utrustning är ofta i vägen för vårdpersonalen. Att<br />
sådant kan påverka balansen bevisas i en studie av 63 sköterskor på<br />
ett akutsjukhus (3). Olika risker studerades, förutom fysiska hinder<br />
även hala golv. Efter belastningsolyckor är fallolyckor den vanligaste<br />
orsaken till skador bland vårdpersonal (5).<br />
Vårdpersonal går i medeltal 2 000 steg per timme. Underlaget,<br />
såväl golv som skor, spelar stor roll för att både patienten och<br />
vårdaren ska hålla balansen under en förflyttning. Arbetsskorna bör<br />
vara stadiga med stöd runt hälen samt ha en sviktande, böjlig och<br />
halkfri sula (1).
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
a b c<br />
Figur 1. Balansen påverkas av hur man står med fötterna. Understödsytan<br />
är olika om fötterna är nära varandra (a), en höftsbredd från<br />
varandra (b) eller i gångstående (c).<br />
Understödsyta. Begreppet kan förklaras med en enkel övning. Jämför<br />
balansen när du står med fötterna tätt intill varandra med när du står<br />
med fötterna något i sär. Att stå med fötterna tätt intill varandra ger<br />
liten understödsyta och dålig balans.I teckningen ovan är understödsytan<br />
skuggad. Stor understödsyta ger god balans och spar muskelkraft.<br />
Benens placering är viktig för balansen vid en patientförflyttning.<br />
Gångstående. Att stå i s k gångstående ger god balans. Det innebär att<br />
stå med benen isär med en höftsbredd och den ena foten framför den<br />
andra. Knä- och höftleder ska vara lätt böjda. Rörelsen sker i fotled,<br />
knäled och höftled. Gångstående är utgångsställning för olika arbetsmoment<br />
vid förflyttning av patienter.<br />
Ryggens ställning<br />
Framåtböjda arbetsställningar är vanliga i vårdarbetet och utgör en<br />
risk för belastningsbesvär. Det är därför inte en slump att alla<br />
förflyttningsmodeller innebär att vårdpersonalen ska arbeta med<br />
<strong>rygg</strong>en i upprätt ställning (1, 2, 6, 7).<br />
Att böja sig fram mer än tio gånger per timme bidrar till belastningsbesvär,<br />
enligt en enkätstudie som gjordes på 26 avdelningar vid<br />
ett sjukhus i Paris (8). Patientlyft på sju geriatriska vårdavdelningar<br />
granskades i en annan studie med hjälp av video. Videobandet<br />
visade att nästan samtliga sköterskor, 92 procent, lutade kroppen<br />
framåt mer än 30 grader vid ett lyft (9).<br />
59
60 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Arbeta nära<br />
Det behövs mindre kraft att lyfta en börda nära kroppen än<br />
långtifrån. Inom biomekaniken talas om kort hävarm eller momentarm<br />
(10) (kapitel 4). Att arbeta med lång hävarm ger ökad belastning<br />
på <strong>rygg</strong> och axlar.<br />
Vårdpersonal som måste lyfta och bära ofta har mer skador än<br />
andra (8). I Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling 1983:6<br />
belyses frågan om manuella lyft (11):<br />
”Manuella lyft och förflyttningar av tunga bördor skall så långt<br />
möjligt undvikas. Hantering av förpackningar och material skall<br />
planeras och kunna genomföras så att skada eller olämplig fysisk<br />
belastning undviks.”<br />
Planera arbetet<br />
Ryggen kan belastas extra mycket i arbetssituationer när något<br />
oväntat inträffar. Det kan leda till en olycka med <strong>rygg</strong>skada som<br />
följd (12). Det oväntade kan vara att en patient tappar balansen och<br />
att vårdaren försöker hindra patienten från att falla. Att ta hand om<br />
våldsamma patienter är en annan situation som innebär risk för<br />
<strong>rygg</strong>skador.<br />
Tidspress och ensamarbete är också faktorer som innebär ökad risk.<br />
Noggrann planering och fungerande rutiner kan minska risken.<br />
Förflyttning av en patient måste förberedas i flera steg:<br />
• alla hjälpmedel ska finnas till hands,<br />
• både patient och vårdare ska ha gott om plats att röra sig,<br />
• patienten måste ha tid att förbereda sig inför förflyttningen.<br />
Arbetsrutinerna på avdelningen bör utformas så att personalen<br />
kan arbeta lugnt. Uppgifterna måste fördelas över anställda och<br />
arbetsdag på ett sådant sätt att arbetstakten är så jämn som möjligt<br />
(11). Avdelningen måste ha tillräcklig bemanning så att ensamarbete<br />
undviks. Ett gott samarbete inom personalen är väsentligt för att<br />
öka t<strong>rygg</strong>heten och säkerheten för både patient och vårdare.<br />
Arbetsledaren har en viktig uppgift att organisera arbetet så att en<br />
vårdare kan få hjälp av arbetskamrater vid patientförflyttningar och<br />
att hjälpmedlen används.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Naturliga rörelsemönster<br />
Människan har naturliga rörelsemönster för att förflytta sig. När vi<br />
t ex reser oss ur en stol flyttar vi kroppstyngden från sätet till fötterna<br />
genom att luta oss fram. Rörelsen är självklar för en vuxen, frisk<br />
människa. Det är något vi lärde oss som barn genom upprepad<br />
träning och sedan inte längre behöver tänka på.<br />
Vårdpersonalen bör följa det naturliga rörelsemönstret när de<br />
instruerar och stöder patienten i en förflyttning. <strong>En</strong> patient kan ha<br />
svårt att direkt resa sig från sittande till stående, men hon/han kan<br />
få kraft att resa sig genom att gunga fram och tillbaka (6).<br />
Till en början kan en patient behöva mycket stöd och hjälp.<br />
Vilken hjälp som behövs beror på patientens tillstånd. <strong>En</strong> förflyttning<br />
kan kräva hjälpmedel och flera vårdare. När patientens styrka<br />
och säkerhet ökar kan hjälpen gradvis trappas ner.<br />
Patientens medverkan<br />
Ett av <strong>sjukvården</strong>s mål är en omvårdnad som bygger på respekt för<br />
patientens självbestämmande och integritet. Vården ska vara lätt<br />
tillgänglig och tillgodose patientens behov av medicinsk behandling<br />
och t<strong>rygg</strong>het (13).<br />
Av medicinska skäl är det viktigt att patienten deltar aktivt i<br />
förflyttningen. Det blir en del av omvårdnaden och rehabiliteringen<br />
om patienten får möjlighet att styra händelseförloppet vid t ex en<br />
förflyttning mellan säng och rullstol.<br />
Ett mål för vårdavdelningar är att patienterna rehabiliteras så<br />
snabbt som möjligt, eller att de i varje fall behåller sin funktionsförmåga<br />
så länge som möjligt. Det är både säkrare och mer skonsamt<br />
att använda hjälpmedel vid förflyttning under de stressiga morgontimmarna<br />
när personalen ofta arbetar under tidspress. Träning av<br />
patienten i förflyttning kan förläggas till en lugnare tidpunkt på<br />
dagen.<br />
Att patienten bemöts med förtroende och respekt är en förutsättning<br />
för att han/hon ska vilja hjälpa till (14). Personalen är ett stöd<br />
och en t<strong>rygg</strong>het i förflyttningen. Stödet ska sporra patienten att bli<br />
aktiv. Det är därför viktigt att greppen är skonsamma, uppmaningarna<br />
tydliga och att inga oklara kommandon ges.<br />
61
62 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Armkrok är en<br />
bra metod att<br />
hjälpa patienter<br />
att ställa sig<br />
upp.<br />
Foto: Peter de Ru<br />
Greppa varsamt<br />
Det är viktigt att försöka undvika stress i arbetet med patienter.<br />
Stress kan göra att greppen bli alltför hårda och vårdaren inger<br />
därmed inte tillit och t<strong>rygg</strong>het. I olika utbildningsmodeller betonas<br />
vikten av skonsamt handlag med patienterna (1, 2, 6). Att greppa<br />
patienten under armarna är såväl obekvämt som skadligt för patienten<br />
och ger vårdaren en olämplig arbetsställning (14). Detta visas av<br />
forskare, som jämfört fyra metoder för att förflytta patienten högre
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
upp i sängen. Den mest obekväma metoden för vårdaren var att lyfta<br />
patienten under armarna (15).<br />
Åtta olika metoder att flytta en patient från toalett till rullstol har<br />
jämförts i ett annat projekt. Personalen ansåg att ”grepp under<br />
armarna” var den mest belastande av de manuella metoderna,<br />
medan användande av gångbälte var den minst belastande (16). Två<br />
andra skonsamma grepp, som stimulerar patienten att hjälpa till är<br />
armkrok respektive s k förlängt hälsningsgrepp (14) (se bilder).<br />
Foto: Peter de Ru<br />
Förlängt hälsningsgrepp<br />
i<br />
gångstående.<br />
Sköterskan har<br />
handen på patientens<br />
<strong>rygg</strong><br />
för att förbättra<br />
balansen.<br />
63
64 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Instruktioner och kroppsspråk<br />
I många fall ingriper vårdaren alldeles för mycket i patientförflyttningen,<br />
trots att patienten kan medverka i eller själv klarar förflyttningen.<br />
Vårdaren kan anse att det går snabbare och enklare.<br />
Vårdarens kroppsspråk kan bidra till att patienten samarbetar<br />
bättre vid en förflyttning, men kan också ha motsatt effekt. <strong>En</strong><br />
vårdare som står rakt framför eller över patientens ansikte skapar en<br />
mur, som kan uppfattas vara omöjlig att ta sig förbi. Om vårdaren<br />
går fram och ställer sig nära patienten utan att först ha etablerat<br />
kontakt skapar det spänning och patienten kan uppleva situationen<br />
som hotfull. Det är bättre att vårdaren närmar sig lugnt och ställer<br />
sig bredvid patienten. Denne får då bra stöd och fri sikt, samt kan<br />
luta sig fram obehindrat för att resa sig ur stolen.<br />
Bristfälliga instruktioner och otydliga kommandon kan försvåra<br />
för patienten att medverka i en förflyttning. Instruktioner med<br />
ordet ”lyft” bör undvikas eftersom det uppmanar patienten att vara<br />
passiv och får vårdaren att ta i mer än nödvändigt. Med lugna,<br />
tydliga uppmaningar kan vårdaren ange rytmen i förflyttningen:<br />
”ååå res dig.. nu.”<br />
Hjälpmedel<br />
Manuella lyft kan ersättas med lättmanövrerade lyfthjälpmedel. Att<br />
arbetsorganisationen är bra har också betydelse. Det visas i en studie<br />
som jämförde arbetet vid en modern och en traditionell geriatrisk<br />
vårdavdelning. Den moderna avdelningen hade elektriska takliftar,<br />
gott om utrymme och en mer demokratisk arbetsorganisation än den<br />
traditionella. Vårdtyngden var densamma, men det var hälften så<br />
många manuella lyft på den moderna avdelningen (4).<br />
Framåtböjda och vridna arbetsställningar förekommer mer sällan<br />
när lyfthjälpmedel används (9). <strong>En</strong> del vårdavdelningar har hjälpmedel,<br />
men använder dem inte. <strong>En</strong> studie visar att utrustningen<br />
används mer regelbundet på avdelningar där personalen kontinuerligt<br />
utbildas och där arbetsledningen anser att det är viktigt att<br />
hjälpmedlen används.<br />
Hur mycket hjälpmedel som behövs för en patient avgörs i ideala<br />
fall i samråd mellan arbetsledningen på avdelningen, en sjukgymnast<br />
och en arbetsterapeut. Såväl patientens behov som personalens<br />
fysiska förmåga och styrka ska ligga till grund för bedömningen.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Regelbunden översyn<br />
Viktiga krav är att utrustningen är lätt att använda samt skonsam<br />
och säker för både patient och vårdare. I Arbetarskyddsstyrelsens<br />
författning om arbetsställningar och arbetssrörelser finns anvisningar<br />
om tekniska anordningar (17). Det sägs bl a att hjälpmedlen ska<br />
vara lätta att använda, vara utformade med hänsyn till bördans art,<br />
vara lätt tillgängliga även i akuta situationer samt att personalen ska<br />
få information och utbildning för att kunna använda dem.<br />
Foto: Peter de Ru<br />
65<br />
Lyftselar underlättar<br />
arbetet. Det är<br />
viktigt att vårdavdelningen<br />
har selar<br />
i olika storlekar för<br />
olika patienter så<br />
att olyckor undviks.
66 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Utrustningen ska regelbundet ses över, enligt kraven i Svensk<br />
Standard (18, 19). Vårdavdelningen bör ha tillgång till reparatörer,<br />
som snabbt kan åtgärda eventuella fel.<br />
<strong>En</strong> bra patientsäng är viktig för att vårdarbetet ska underlättas.<br />
Sängen bör vara höj- och sänkbar, kunna flyttas på hjul och ha ett<br />
reglerbart <strong>rygg</strong>stöd. För förflyttningar i sängen behövs hjälpmedel<br />
som minskar friktionen, ger vårdaren stadigt grepp och underlättar<br />
patientens medverkan. Sådana hjälpmedel är t ex draglakan och<br />
plast, Vendela, som är en lyftmatta, och glidmatta.<br />
Ett gångbälte kan inte bara användas vid gångträning utan också<br />
som hjälpmedel för att hjälpa en patient att resa sig och sätta sig.<br />
Bältet ger vårdaren ett stadigt grepp och gör det möjligt att arbeta<br />
nära patienten med <strong>rygg</strong>en i upprätt ställning. (1)<br />
Om patienten har svårt att stödja på sina ben vid förflyttningen<br />
från sängen eller stolen används lyfthjälpmedel. Det kan vara<br />
taklyftar eller golvlyftar. Varje vårdavdelning bör ha flera exemplar<br />
lätt tillgängliga. Även toaletterna bör ha lyfthjälpmedel och speciella<br />
selar som underlättar besöket. <strong>En</strong> vårdavdelning bör ha tillgång till<br />
selar i olika storlekar och för olika typer av patienter. Övergripande<br />
krav på selar är att de är bekväma och fungerar väl. Glidmatta och<br />
glidbräda kan underlätta en förflyttning från säng till stol, men<br />
kräver att patienten är stadig i bålen och stark i armarna.<br />
Referenser<br />
1. Carlsson R, Gulliksson L, Månsson N. Egen <strong>rygg</strong>hälsa i aktiv<br />
omvårdnad. Stockholm: Norstedts Förlag, 1990.<br />
2. Durewall K. Hjälp och lyftteknik enligt Durewall-systemet. Durewall-systemet<br />
AB, Göteborg 1987.<br />
3. Haber , Billet E, Shimozaki S, Vojtecky M. Occupational back<br />
pain of nurses: Special problems and prevention. Applied Ergonomics<br />
1988;3:219-224.<br />
4. Ljungberg A-S, Kilbom Å, Hägg G M. Occupational lifting by<br />
nursing aides and warehouse workers. Ergonomics 1989;1: 59-78.<br />
5. <strong>En</strong>gkvist I-L, Hagberg M, Lindén A, Malker B. Overexcertion<br />
back accidents among nurses´ aides in Sweden. Safety Science<br />
1992;15:97-108.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
6. Lloyd P, Tarling C, Troup JDG, Wright B. The handling of<br />
patients: a guide for nurses. London: The Back Pain Association<br />
in collaboration with the Royal College of Nursing, 1987.<br />
7. Bigner B. Lyft och förflyttning av patient. Stockholm: Esselte<br />
Studium, 1973.<br />
8. Estryn-Behar M, Kaminski M, Peigne E. Strenous working<br />
conditions and musculoskeletal disorders among female hospital<br />
workers. International Archives of Occupational <strong>En</strong>viron menatal<br />
and Health 1990;62: 47-57.<br />
9. Takala EP, Kukkonen R. The handling of patients on geriatric<br />
wards: a challenge for on-the-job-training. Applied Ergonomics<br />
1987;1:17-22.<br />
10. Chaffin DB: Occupational biomecanics - a basis for workplace<br />
design to prevent musculoskeletal injuries. Ergonomics<br />
1987;2:321-329.<br />
11. Arbetsställningar och arbetsrörelser. Solna: Arbetarskyddsstyrelsens<br />
författningssamling 1983:6.<br />
12. S:t Vincent M. Trellier C. Training in handling: an evaluative<br />
study. Ergonomics 1989;2:191-210.<br />
13. Den nya hälso- och sjukvårdslagen. Landstingsförbundet och<br />
Utbildningsproduktion AB 1982.<br />
14. Roxendal G. Händer i vårdarbete. Lund: Studentlitteratur, 1982.<br />
15. Stubbs DA, Buckle PW, Hudson MP, Rivers PM. Back pain in<br />
the nursing profession II. The effectiveness of training. Ergonomics<br />
1983;8:767-779.<br />
16. Owen BD, Garg A. Reducing risk for back pain in nursing<br />
personnel. Aaohn Journal 1991;1: 24-33.<br />
17. Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling AFS 1983:6. Arbetsställningar<br />
och arbetsrörelser.<br />
18. Personlyftar/Mobila personlyftar/Säkerhetskrav och provning.<br />
Svensk Standard 2430.<br />
19. Personlyftar/Stationära patientlyftar/Säkerhetskrav och provning.<br />
Svensk Standard 2093.<br />
67
68 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
.<br />
8<br />
Vårdmodeller, chefer<br />
och skiftarbete<br />
Monica Lagerström<br />
Nya vårdformer kan på sikt leda till färre <strong>rygg</strong>olycksfall bland<br />
sjukvårdspersonal. Arbetet kan bli mindre tungt och antalet tunga<br />
lyft färre när löpande band-principen för arbetsorganisationen<br />
inom vården avskaffas.<br />
Förändringen innebär att en undersköterska sköter omvårdnaden<br />
av färre patienter än idag, men får istället fler och mer<br />
varierade arbetsuppgifter.<br />
Stora omvälvningar har skett inom den medicinska hierarkin på<br />
sjukhus och mer är på gång. Den nya svenska vårdideologin har<br />
börjat inriktas på kvalitet i <strong>sjukvården</strong>. Det pågår en diskussion om<br />
vad kvalitet i vården är och hur den kan mätas. Målet för kvalitetssäkringen<br />
är dock klart: att tillförsäkra patienten en god och adekvat<br />
vård samt öka personalens tillfredsställelse i arbetet (1, 2).<br />
Den svenska <strong>sjukvården</strong> har traditionellt styrts av två organisationer:<br />
den medicinska och den administrativa hierarkin. Grundidén<br />
har varit att specialisterna styr inom sina områden. Den administrativa<br />
hierarkin, som leds av ekonomer och personaladministratörer,<br />
69
70 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
samt ibland av läkare, har setts som en förutsättning för att den<br />
medicinska hierarkin ska kunna ”producera” viss kvantitet sjukvård.<br />
I den medicinska hierarkin är naturligtvis läkaren i toppen och<br />
vårdbiträdet i botten av pyramiden (3, 4) (figur 1).<br />
Kommun<br />
Regering<br />
Klinikchef<br />
Läkare<br />
Administration<br />
Avdelningsföreståndare<br />
Sjuksköterska<br />
Undersköterska<br />
Vårdbiträden<br />
Sjukhusdirektion<br />
Landsting<br />
Riksdag<br />
Socialstyrelsen<br />
Figur 1. Sjukvårdens två hierarkier (4)<br />
Den nya vårdideologin förändrar arbetsorganisationen. Nya former<br />
för vården införs. I det s k rondsystemet ”producerades” vården<br />
enligt löpande band-principen.<br />
<strong>En</strong> anställd på en vårdavdelning ansvarade bara för en liten del av<br />
hela omvårdnaden av en patient. Arbetsuppgifterna var få, men<br />
specialicerade. Så gick t ex ett sjukvårdsbiträde eller en undersköterska<br />
runt på hela avdelningen och kontrollerade temperaturen på alla<br />
patienter.<br />
Rondsystemet innebar att det behövdes många olika personer för<br />
att ge vård åt varje enskild patient. Därför blev det ingen kontinuitet<br />
i vården för patienten, som fick möta nya ansikten hela tiden (4)<br />
(figur 2).
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Avdelningsföreståndare<br />
Sjuksköterskor<br />
fm, em.<br />
Nattsköterskor<br />
Undersköterska<br />
dagtid. fm,<br />
em, natt<br />
Sjukvårdsbiträde<br />
dag, fm em<br />
natt<br />
Elever<br />
pryoelever<br />
Gymnasieelever<br />
Sjuksköterskeelever<br />
Assistentelever<br />
Medicine kand.<br />
osv<br />
Mottagningspersonal<br />
Lab.ass.<br />
Lab.bitr.<br />
Röntgenpersonal<br />
Transportpersonal<br />
Operationsassistent<br />
Patient<br />
Sjukgymnaster<br />
Gångbiträden<br />
Arbetsterapeuter<br />
Arbetsterapibiträde<br />
Vaktmästare<br />
Klinikläkare<br />
Läkarsekreterare<br />
Präst<br />
Patientvärdinna<br />
Baderska<br />
Fotspecialist<br />
Frisör<br />
Barberare<br />
Överläkare<br />
Bitr. överläkare<br />
Avdelningsläkare<br />
FV-läkare<br />
AT-läkare<br />
Kurator<br />
Psykologer<br />
Bitr. psykologer<br />
Figur 2. Ett 40-tal yrken finns på ett sjukhus för omvårdnaden av en<br />
patient (4).<br />
I de nya vårdformerna koncentreras omvårdnaden på patienten, till<br />
skillnad från rondsystemet som innebär uppgiftscentrerad vård.<br />
Tidigare vårdades en sjukdom, t ex gallbesvär. Nu är strävan att<br />
vidga arbetsinnehållet till en helhetssyn på människan och att vårda<br />
hela patienten.<br />
I de nya vårdformerna - primär omvårdnad, parvård, gruppvård<br />
- har en anställd ansvar för ett fåtal patienter, men utför hela<br />
omvårdnadsarbetet för dem. Kontinuitet eftersträvas så att varje<br />
patient vårdas av ett begränsat antal personer. Vårdarna har ett<br />
individuellt ansvar för sina patienter och ger information om<br />
patienterna till sjuksköterskeexpeditionen. Tidigare gick informationen<br />
enbart åt andra hållet (5).<br />
71
72 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Långvården<br />
Haparanda<br />
vårdcentral<br />
i början av<br />
1980-talet.<br />
Foto: Ulf Owenede/Bildhuset<br />
Organisation och <strong>rygg</strong>värk<br />
Bara några få tvärsnittsundersökningar har försökt besvara frågan<br />
om <strong>rygg</strong>besvär kan ha samband med organisationen av <strong>sjukvården</strong>,<br />
dvs vilken vårdform som tillämpas, arbetstider, ledarskap och<br />
vårdarbetstyngd.<br />
Att ett arbete upplevs som tungt beror inte bara på fysiska faktorer,<br />
att man lyfter tungt eller har tunga patienter att flytta. Organisation<br />
av arbetet och personalens miljö påverkar också hur tungt jobbet<br />
upplevs vara, visar en studie från Göteborg (6).<br />
I studien jämfördes en traditionell och en modern ortopedisk<br />
vårdavdelning på två sjukhus. Det var inga större skillnader i<br />
arbetstid, personaltäthet och antalet steg personalen tog i jobbet.<br />
Vid den moderna avdelningen fanns gruppvård och där hade<br />
personalen större inflytande än kollegorna på den traditionella<br />
avdelningen. De hade större chans att påverka sin arbetssituation<br />
genom att de kunde planera och styra sina arbetsuppgifter.<br />
Negativa faktorer på bägge sjukhusen var främst trötthet och brist<br />
på stimulans. Vårdarbetet upplevdes tyngre ju fler störningar som<br />
inträffade, t ex att vårdaren inte kunde avsluta en arbetsuppgift utan<br />
måste gå ifrån och göra något annat emellan.<br />
Det var fler, men lättare lyft på den moderna avdelningen än på<br />
den traditionella. Det tycks ha varit en fördel att sprida lyften över<br />
arbetsdagen och inte behöva göra alla inom en kort tid, t ex hjälpa<br />
alla patienter ur sängen på morgonen. Att slippa arbeta under<br />
tidspress bidrog till att vårdarbetet kändes mindre ansträngande.<br />
Slutsatsen av studien var att det inte enbart var antalet tunga lyft<br />
som avgjorde hur sjukvårdsbiträdena upplevde vårdarbetets tyngd.<br />
Avgörande var också dåliga lokaler, bristande uppmuntran från<br />
arbetsledning och kamrater, brist på hjälpmedel för patientförflyttningar,<br />
rondsystemet samt många störningar i jobbet.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Foto: Rolf Adlercreutz/TioFoto AB<br />
Tungt jobb och besvär<br />
Att tunga lyft innebär en risk för att drabbas av <strong>rygg</strong>olycksfall i<br />
vårdarbetet har ofta framförts (7). Ett par svenska studier har visat<br />
på ett sådant samband.<br />
De som upplever att de har ett tungt jobb besväras oftare än andra<br />
av värk och skador i muskler, leder och skelett. 430 kvinnor inom<br />
Läkaren<br />
informeras<br />
på ronden.<br />
73
74 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
vården fick i en studie frågan ”Hur kroppsligt ansträngande upplever<br />
du vanligtvis ditt arbete?” Nästan fyra av tio (167 av 430)<br />
skattade sitt arbete som ”mer fysiskt ansträngande”, medan resten<br />
ansåg sig ha ett ”mindre fysiskt ansträngande” jobb. Som väntat<br />
hade de som ansåg sig ha mer ansträngande jobb också mer besvär.<br />
Risken att de skulle rapportera länd<strong>rygg</strong>sbesvär var 1,5 gånger högre<br />
än de som inte ansåg sig ha så ansträngande jobb (8) (figur 3).<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0%<br />
Nacke<br />
Mer ansträngande<br />
Mindre ansträngande<br />
Bröst<strong>rygg</strong> Länd<strong>rygg</strong><br />
Figur 3. Besvär i nacke, bröst<strong>rygg</strong> och länd<strong>rygg</strong> var mer vanligt bland<br />
de vårdanställda som ansåg sig ha ett fysiskt tungt jobb än bland de<br />
som ansåg sig ha lättare jobb. Figuren visar andelen (i procent) som<br />
har besvär (8).<br />
<strong>En</strong> annan studie rörde sjukvårdsbiträden och undersköterskor<br />
inom långvården och vilka besvär de kan få i samband med att de<br />
hjälper patienterna. Det gällde matning, ADL-träning (Activity for<br />
Daily Living, träning för det dagliga livet), gångträning, bad/dusch<br />
och toaletträning.<br />
Bara en av tio vårdare med sådana arbetsuppgifter var helt fri från<br />
belastningsbesvär, medan övriga nio hade besvär i en eller flera<br />
kroppsdelar. Det som studerades var besvär i nacke, skuldra/axel,<br />
armbågar, handleder/händer, bröst<strong>rygg</strong>, länd<strong>rygg</strong>, höfter, knä och<br />
fotled/fötter (9).<br />
Studien visar vådan av att ha ansvar för många patienter när<br />
arbetsuppgifterna är tunga. Bara tre procent av de som i det dagliga
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
arbetet ansvarade för mer än sex patienter var helt besvärsfria. 30<br />
procent hade besvär i en till tre kroppsdelar, 57 procent hade besvär<br />
i fyra till sex och tio procent sju till nio kroppsdelar.<br />
Modern kontra gammalmodig långvård<br />
<strong>En</strong> svensk studie visar att vårdform och vårdarbetstyngd hänger<br />
ihop med överbelastningsskador. Studien gäller långvården i Stockholm<br />
och arbetsbelastningen vid en modern och en traditionell<br />
vårdavdelning.<br />
Forskarna fann stora skillnader i belastning trots att patienternas<br />
behov av omvårdnad var densamma. Personalen på den traditionella<br />
geriatriska avdelningen hade cirka 50 procent fler patientförflyttningar<br />
än kollegorna på den moderna enheten. Där var lyften lättare<br />
att genomföra eftersom det fanns elektriska liftar och större utrymmen<br />
att röra sig på. På den moderna vårdavdelningen tillämpades<br />
gruppvård. Alla dessa faktorer kan ha bidragit till att överbelastningsskadorna<br />
var färre på den moderna avdelningen. Bara 2,5<br />
procent av sjukvårdsbiträdena hade sådana besvär. På den traditionella<br />
avdelningen hade dubbelt så många, 5 procent, skador (10).<br />
<strong>En</strong> studie vid ett amerikanskt akutsjukhus visade inga samband<br />
mellan personalens <strong>rygg</strong>besvär och organisationen av arbetet. Forskarna<br />
fann att <strong>rygg</strong>besvären vare sig hörde ihop med graden av<br />
självständigt arbete, förhållandet till avdelningsföreståndaren, skiftarbete,<br />
typ av arbetsschema eller någon speciell vårdform. Däremot<br />
hängde <strong>rygg</strong>besvär samman med låg ålder, med yrket sjuksköterska<br />
och bristen på trivsel med arbetskamraterna. I studien ingick 787<br />
vårdanställda på ett akutsjukhus. <strong>En</strong> av fem hade haft <strong>rygg</strong>besvär<br />
under de sex månader som föregick studien.<br />
Forskarna är själva förvånade över utgången och har föreslagit att<br />
resultatet kan bero på att deltagande i studien var frivilligt. Det kan<br />
ha gjort att urvalet inte blev representativt för all vårdpersonal och<br />
att det därmed kan vara svårt att dra några mer allmängiltiga<br />
slutsatser av studien (11).<br />
Ledarstil<br />
Det finns olika teorier om vad som utmärker en bra arbetsledare.<br />
Inom vården brukar termerna auktoritär respektive demokratisk<br />
ledarstil användas. <strong>En</strong> engelsk studie visar att vårdformen hänger<br />
75
76 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
ihop med vilken typ av arbetsledning som tillämpas på en vårdavdelning.<br />
Om vården är mer patientorienterad, gruppvård, är ledarskapet<br />
också mer demokratiskt inriktat. Det är en klar skillnad mot<br />
den traditionella, uppgiftsorienterade vården där den auktoritära<br />
ledarstilen är vanligast (12).<br />
<strong>En</strong> svensk studie ger en inblick i sambandet ledarskap och<br />
belastningsbesvär inom vården. Vid ett långvårdssjukhus i Göteborg<br />
fick 233 sjukvårdsbiträden, som alla arbetade dagtid, svara på<br />
frågor om arbetssituation och besvär, speciellt <strong>rygg</strong>dito. De biträden<br />
som hade besvär i bröst<strong>rygg</strong>en och länd<strong>rygg</strong>en upplevde, i jämförelse<br />
med besvärsfria, en sämre arbetstillfredsställelse och sämre relation<br />
till överordnade och arbetskamrater. De ansåg sig ha mer<br />
ansträngande jobb och därmed belastades de av högre krav på både<br />
fysisk och psykisk styrka (13).<br />
Skiftarbetet tröttar<br />
Skiftarbete och nattarbete kan öka risken för <strong>rygg</strong>olycksfall (14, 15).<br />
Sådant jobb medför ofta sömnbrist och svårigheter att sova på dagtid.<br />
Nattarbetaren är egentligen aldrig i riktigt bra form. Kroppens<br />
dygnsrytm och hormonproduktionen för sömn och vakenhet är<br />
störd. Hälsan kan försämras av skiftjobb, stressupplevelser blir<br />
starkare och prestationsförmågan avtar. Det leder till trötthet, vilket<br />
kan öka risken för <strong>rygg</strong>olycksfall (14, 15).<br />
Udda arbetstider är också en stressfaktor, eftersom ett skiftjobb är<br />
svårt att kombinera med normalt familjeliv och socialt umgänge<br />
med andra icke skiftarbetande (14).<br />
Själva jobbet för vårdpersonal är mindre tungt nattetid än dagtid<br />
och ger färre skador. Det visas indirekt i en studie av personal vid<br />
långvårdskliniker i Mellansverige. Dagpersonalen hade mer besvär<br />
i muskler, leder och skelett än nattpersonalen. I genomsnitt hade de<br />
besvär i sju av nio platser: nacke, skuldra/axel, armbågar, bröst<strong>rygg</strong>,<br />
länd<strong>rygg</strong>, knä och fotled/fötter. De senaste tre åren har jobbet blivit<br />
tyngre, ansåg dagpersonalen, men nattpersonalen hade inte samma<br />
åsikt (9).<br />
Även amerikanska studier visar på ökad risk för <strong>rygg</strong>olycksfall för<br />
de som arbetar dagskift. Orsaken är att arbetsuppgifterna framförallt<br />
på förmiddagen är tyngre (16, 17).
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Foto: Lasse Wigur<br />
Framtiden<br />
I andra branscher har arbetsorganisationen ändrats för att minska<br />
risken för skador i muskler, leder och skelett. Nya begrepp har<br />
införts: arbetsrotation, dvs att inte syssla med samma arbetsutuppgift<br />
hela dagen, och arbetsvidgning, att få ansvar för fler arbeten och<br />
att få nya arbetsuppgifter av olika slag. Därtill har arbetstider och<br />
löneformer ändrats, bl a har ackordet tagits bort. Att enbart införa<br />
tekniska hjälpmedel i arbetet har inte ansetts tillräckligt för att<br />
minska skaderisken (18).<br />
Inom <strong>sjukvården</strong> är en del av dessa förbättringar genomförda eller<br />
på väg att införas. Nya patientinriktade vårdformer innebär en<br />
arbetsrotation - patienten är densamma men en vårdare får göra mer<br />
än att ta temperaturen eller bädda sängen. <strong>En</strong> övergång till moderna<br />
vårdformer kan alltså även innebära utvidgning av arbetsuppgifterna.<br />
Personalens inflytandet över arbetet kan också öka när ledarskapsfunktionen<br />
förändras från uppgiftsorienterad och auktoritär<br />
till personalorienterad och demokratisk.<br />
77<br />
Nattskift medför<br />
ofta sömnbrist.<br />
Kroppens dygnsrytm<br />
för sömn<br />
och vakenhet är<br />
störd. Tröttheten<br />
kan leda till <strong>rygg</strong>olyckor.
78 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Personal vid behov<br />
Det är viktigt att avdelningarna har tillräckligt med personal. Vad<br />
som är lagom eller bra kan beräknas med hjälp av en bedömning av<br />
den s k vårdarbetstyngden.<br />
Den amerikanska <strong>sjukvården</strong> var först med att använda vårdtyngdsmätning<br />
för att beräkna personalbehovet. Redan 1951 gjordes<br />
det första försöket i Washington D.C. att klassificera patienter<br />
på ett sjukhus. De delades in i fyra kategorier efter vårdbehov:<br />
intensiv, moderat, minimal respektive stödjande vård. Det genomsnittliga<br />
antalet vårdtimmar för de olika patientkategorierna räknades<br />
fram med hjälp av tidsstudier. Andra system baserade på den<br />
amerikanska idén har senare utvecklats i Finland och Sverige (19).<br />
Flextid<br />
Flexibel arbetstid kan tyckas svår att införa på sjukhus, men försök<br />
på bland annat Tumba sjukhus har visat på många fördelar för såväl<br />
patienter som personal. Det nya systemet minskade stressen för<br />
personalen och det kom även patienterna till godo. Patienterna<br />
kände att de blev respekterade när inte alla måste vara uppstigna,<br />
tvättade och matade på samma tid.<br />
Fördelarna för personalen var bl a mindre övertid och färre<br />
enstaka sjukdagar. Restiden blev kortare eftersom vårdarna kunde<br />
anpassa ankomsttiden till jobbet och tiden för hemgång efter bussar<br />
och pendeltåg (20).<br />
Referenser<br />
1. Seminariedokumentation. Kvalitet i vården. Hälso- och sjukvårdsstämman<br />
1991. Svenska hälso- och <strong>sjukvården</strong>s tjänstemannaförbund,<br />
Stockholm.<br />
2. Hollo A. Vårdutveckling genom kvalitetscirklar. Vård 1991:4.<br />
Centrum för vårdvetenskap, Karolinska institutet, Stockholm.<br />
3. Gustafsson R.Å. Traditionernas ok. Falköping: Esselte Studium,<br />
1987.<br />
4. Gardell B, Gustafsson RÅ, Brandt C, Tillström I, Torbiörn I.<br />
Sjukvård på löpande band. Rapport från ett forskningsprojekt om<br />
sjukhusets vård- och arbetsorganisation. Stockholm: Bokförlaget<br />
Prisma, 1979.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
5. Hollo A. Ideal och verklighet i vården-ett nordiskt utvecklingsprojekt.<br />
Vård 1991; 3. Centrum för vårdvetenskap, Karolinska<br />
institutet, Stockholm.<br />
6. Lindell V, Hansson T. Antalet lyft inte det avgörande. Läkartidningen,<br />
1990;26-27:2237-2239.<br />
7. <strong>En</strong>gkvist I-L, Hagberg M, Linden A, Malker B. Over-excertion<br />
back accidents among nurses´ aids in Sweden. Safety Science<br />
1992;15:97-108.<br />
8. Lagerström M & Moses Studygroup. Grundutbildning i förflyttningsteknik<br />
och <strong>rygg</strong>vård samt MOSES I. Resultat från basenkät<br />
och kursutvärdering vid Sundsvalls sjukhus. Arbetsmiljöinstitutet<br />
(Undersökningsrapport 1992:3).<br />
9. Liew M. Besvär med tiden. <strong>En</strong> rapport om belastningsbesvär inom<br />
långvården. Svenska kommunalarbetareförbundet; LO-distriktet<br />
i Östergötland, 1989.<br />
10. Ljungberg A-S, Kilbom Å, Hägg GM. Occupational lifting by<br />
nursing aides and warehouse workers. Ergonomics 1989;1: 59-78.<br />
11. Skovron ML, Mulvihill MN, Sterling RC, Nordin M, Tougas<br />
G, Gallagher M, Speedling EJ. Work organization and low back<br />
pain in nursing personnel. Ergonomics 1987;2:359-366.<br />
12. Bowman G. Ward leadership styles. Nursing Practice,1989;1:9-11.<br />
13. Dehlin O, Berg S. Back symptoms and psychological perception<br />
of work - A study among nursing aides in a geriatric hospital.<br />
Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine 1977;9:61-65.<br />
14. Åkerstedt T. Sömn, trötthet och oregelbundna arbetstider. I<br />
Lennerlöf L (Ed) Människan i arbetslivet. Stockholm: Allmänna<br />
Förlaget, 1991.<br />
15. Patterson, WB, Craven, DE, Schwartz, DA, Nardell, EA, Kasmer<br />
J, Noble J. Occupational hazards to hospital personnel.<br />
Annals of Internal Medicine, 1985;102:658-680.<br />
16. Rydén LA. Molgaard CA, Bobbitt S, Conway C, Conway J.<br />
Occupational low-back injury in a hospital employee population:<br />
An epidemiologic analysis of multiple risk factors of a highrisk<br />
occupational group. Spine 1989;3: 315-320.<br />
17. McAbee RR, Wilkinson WE. Back injuries and registered<br />
nurses. A literature review. Aaohn Journall 1988;3:106-112.<br />
18. Andersson S. Belastningsskadorna en ödesfråga. Miljön på jobbet.<br />
Arbetarskyddsstyrelsens pocketserie 1988:1.<br />
79
80 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
19. Vårdtyngdsmätning. Exempel från svensk sjukvård. SPRI-rapport<br />
291 (1990), Stockholm.<br />
20. Flextid på vårdavdelningar. SPRI - utredningsbanken D 14557,<br />
SPRI-rapport 245 (1988).
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
.<br />
9<br />
Stress i vårdarbetet<br />
Monica Lagerström<br />
Den som i sitt arbete utsätts länge eller ofta för stress kan prestera<br />
mindre och må sämre. Arbetet blir otillfredsställande. Man kan bli<br />
extremt trött, få psykosomatiska problem samt <strong>rygg</strong>besvär.<br />
Arbetsorganisationen kan ha betydelse för att stress uppstår.<br />
Stressen kan minska om personalen har möjlighet att påverka<br />
arbetets uppläggning, får socialt stöd och en chans att lära nytt i<br />
arbetet.<br />
Vårdarbete kan vara både psykiskt och fysiskt stressande. Stress<br />
uppstår ofta i arbetsmiljöer där individens grundläggande behov<br />
och förutsättningar inte förvaltas på bästa sätt.<br />
<strong>En</strong> speciell påfrestning i omvårdnadsarbetet är att ha sjuka människor<br />
som arbete och arbetsmiljö. Även om kontakten med patienterna<br />
upplevs som positiv och givande så kan den ge upphov till<br />
psykosomatiska besvär (1). Många studier har visat på stressreaktioner<br />
vid arbete på sjukhus. Några av studierna har också gällt<br />
<strong>rygg</strong>besvär hos vårdanställda<br />
Arbetsorganisationen i vården har en sammansatt struktur, som<br />
kan bidra till stress. Yrkesrollen innebär att individen utsätts för krav<br />
och förväntningar från patienter och arbetskamrater. När dessa krav<br />
81
82 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Ett barn förs<br />
snabbt till undersökning.<br />
Att ha<br />
sjuka människor<br />
som arbetsmiljö<br />
kan innebära både<br />
stress och tidspress.<br />
och förväntningar innehåller motstridiga budskap kan det bli<br />
konflikt med yrkesrollen och lojaliteten. Den vårdanställde som<br />
utsätts för dessa påfrestningar kan på sikt få psykosomatiska problem,<br />
som ibland visar sig som <strong>rygg</strong>besvär (2).<br />
Foto: Peter de Ru<br />
Vad är stress?<br />
Begreppet stress myntades av den ungersk-kanadensiske fysiologen<br />
Hans Seyle. Han visade att stress hos både människor och djur är en<br />
kroppslig reaktion på olika typer av fysiska påfrestningar, som hotar<br />
individen eller som redan har drabbat henne. Det kan aktivera det<br />
autonoma nervsystemet, som inte styrs av viljan. Hjärtat börjar<br />
klappa snabbare och blodtrycket ökar. Man andas fortare, börjar<br />
svettas och musklerna spänns. Utsöndringen av hormoner ändras<br />
och halten adrenalin och noradrenalin stiger (3, 4).<br />
Stress ansågs tidigare enbart handla om kroppens sätt att anpassa<br />
sig till en yttre fysisk fara. Numera täcker begreppet reaktioner som<br />
kan utlösas av både fysiska och psykiska faktorer, s k stressorer. Dessa<br />
hotar antingen det fysiska eller det psykiska välbefinnandet eller<br />
båda.<br />
Den psykiska stressreaktionen kan ha samma kroppsliga uttryck<br />
som den fysiska, dvs kroppens resurser mobiliseras till flykt eller till<br />
kamp. <strong>En</strong> sådan reaktion kan vara nödvändig i en akut krissituation,<br />
t ex när en vårdanställd hotas av en våldsam patient. Då gäller det att
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
snabbt ta kommando över situationen. Men om stressituationer<br />
uppstår varje dag därför att den anställde har svårt att hinna ta hand<br />
om alla sina patienter så kommer den mobiliseringen att tära hårt på<br />
krafterna.<br />
Stress definieras numera som en process där det sker ett intimt<br />
samspel mellan individen och situationen samt mellan mentala och<br />
kroppsliga skeenden.<br />
Att behärska stressen<br />
Alla människor reagerar inte på samma stressfaktorer. Styrkan i<br />
reaktionen är individuell, liksom vad vi reagerar på. Det är fråga om<br />
ärftliga faktorer, om tidig erfarenhet i livet och om inlärning: vad<br />
som visat sig farligt i tidigare situationer. Bedömningen av hur viktig<br />
en stressfaktor är beror alltså på individen och på situationen. På<br />
samma sätt varierar förmågan att behärska stressfaktorerna, med ett<br />
annat ord coping. De människor som lärt sig att aktivt ta itu med<br />
problem på ett tidigt stadium, s k aktiv coping, klarar sig bättre än<br />
andra (5).<br />
Det har under decennier mest skrivits om stress i negativ mening,<br />
men ”den glada stressen” uppmärksammas alltmer (6). Begreppet<br />
står för att var och en behöver utsättas för viss stress för att lära sig<br />
något nytt och utvecklas.<br />
Vad framkallar stress?<br />
Det finns några omständigheter i arbetet, som de flesta människor<br />
förknippar med stress. Det är t ex att vara understimulerad, alltså ha<br />
för litet att göra och/eller ha alltför enkla arbetsuppgifter. Arbetet<br />
kan också vara överstimulerande, innebära alltför mycket arbete<br />
och/eller innehålla alltför svåra arbetsuppgifter.<br />
Bristande socialt stöd samt dålig kontroll och inflytande över<br />
jobbet är för flertalet också en stressfaktor (4). Den som har kontroll<br />
över jobbet eller har stöd av sin omgivning har chans att modifiera<br />
och hantera stressen.<br />
Betydelsen för hälsan av att kunna påverka sitt arbete behandlas<br />
i en svensk studie. Kombinationen av handlingsutrymme och<br />
psykologiska arbetskrav är viktig. Den som utsätts för höga krav,<br />
men har litet utrymme att agera ligger sämst till. Sådan kan<br />
arbetssituationen vara för sjukvårdsbiträden. Industriarbetare som<br />
arbetar under sådana villkor löper ökad risk för hjärtsjukdomar (7).<br />
83
84 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Risken att få värk i nacke, skuldror och <strong>rygg</strong> är förhöjd för dem<br />
som upplever sig ha höga krav i arbetet och små möjligheter att<br />
kontrollera sin egen arbetssituation. Det visar en studie över åtta<br />
olika yrkesgrupper, bl a läkare, lastare, kypare, flygmekaniker,<br />
flygledare och musiker i symfoniorkester. Andra risker för värk var<br />
fysisk belastning samt små möjligheter att tala med andra på<br />
arbetsplatsen (8).<br />
Beslut från ovan<br />
Sjukvårdens hierarkiska uppbyggnad innebär att beslut om hur ett<br />
arbete ska utföras tas långt över huvudet på den personal som berörs.<br />
<strong>En</strong> studie av anställda inom långvården i Storstockholm visar att de<br />
upplever att de har små möjligheter att påverka sin närmiljö och<br />
arbetets innehåll, eftersom besluten tas på en annan nivå. Det ansågs<br />
vara viktiga orsaker till att de anställda kände sig fysiskt och psykiskt<br />
nerslitna (9).<br />
Undersökningar om levnadsförhållanden i Sverige visar att vårdanställda<br />
ofta upplever att de har svårt att påverka sitt arbete (5). Det<br />
gäller främst sjukvårdsbiträden, som anser sig ha sämst möjligheter<br />
att påverka arbetstempot och lära nytt i jobbet. Kvinnliga läkare och<br />
sjuksköterskor ansåg sig ha små möjligheter att påverka arbetstempot,<br />
men deras chanser var ändå större än biträdenas. Läkare och<br />
sköterskor ansåg dock att de har stora chanser att lära sig något nytt.<br />
Anställda vid akut<strong>sjukvården</strong> har studerats utifrån sin möjlighet<br />
att påverka. <strong>En</strong> enkät vid Sundsvalls sjukhus besvarades av 430<br />
kvinnor, som samtliga gått en grundläggande utbildning i förflyttningsteknik<br />
med <strong>rygg</strong>vård. Det var relativt sett fler <strong>rygg</strong>besvär bland<br />
de kvinnor som hade små möjligheter att påverka sin arbetssituation<br />
och hade liten chans att lära nytt (10).<br />
Samma tendens fanns i en undersökning av 600 anställda vid<br />
samma sjukhus två år senare, det s k MOSES-projektet. Framförallt<br />
sjuksköterskorna upplevde att kraven i arbetet hade ökat och dessa<br />
hade en viss överrisk för länd<strong>rygg</strong>sbesvär (11).<br />
<strong>En</strong> enkät om långvården visade att liten chans till påverkan i<br />
arbetet hade samband med länd<strong>rygg</strong>sbesvär. Närmare 1 900 sjukvårdsbiträden<br />
och undersköterskor deltog. 64 procent, drygt 1 200<br />
personer, uppgav att de hade länd<strong>rygg</strong>sbesvär. De skilde sig från<br />
besvärsfria personer i sin syn på möjligheten att påverka jobbet.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
I <strong>rygg</strong>besvärsgruppen var det fler som inte ansåg sig kunna påverka<br />
sin aktuella arbetssituation, speciellt lite kunde de påverka arbetstakt<br />
och arbetsteknik. De vanligaste hindren var tidsbrist, trånga<br />
utrymmen, att arbetspartnern var ovan, rädsla hos patienterna samt<br />
oro för att inte kunna sköta de hjälpmedel som fanns. <strong>En</strong> representativ<br />
grupp på 66 personer intervjuades personligen. Av dem var<br />
bara tio personer helt fria från besvär i muskler, leder och skelett<br />
(12).<br />
Foto: Thomas Wester/Bildhuset<br />
Socialt stöd viktigt<br />
Det finns flera teorier om hur socialt stöd kan påverka hälsan och<br />
framkalla sjukdom. <strong>En</strong>ligt den s k buffertmodellen fungerar mänskliga<br />
och sociala relationer som en buffert vid svåra påfrestningar.<br />
Individen antas reagera på påfrestningarna med någon form av<br />
sjukdom eller sjukdomsframkallande reaktion. <strong>En</strong> god social kontakt<br />
hindrar sjukdomen från att bryta ut.<br />
<strong>En</strong> annan teori är ”direktmodellen” som utgår från att mänskliga<br />
och sociala kontakter är ett grundläggande behov för människan.<br />
Om individen inte har sociala relationer med omvärlden antas det<br />
vara en tillräcklig stressfaktor för att framkalla sjukdom.<br />
Mänskliga och<br />
sociala relationer<br />
kan fungera som<br />
buffert vid svåra<br />
påfrestningar.<br />
85
86 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Många arbetsuppgifter<br />
kan<br />
inte forceras,<br />
utan måste få<br />
ta sin tid.<br />
Att sociala relationer skapar en buffert, visas i en studie vid en<br />
svensk industri. Var fjärde person i undersökningen uppgav arbetsrelaterade<br />
besvär i muskler, leder och skelett den senaste veckan. De<br />
upplevde att de hade svagt socialt stöd från företaget och liten chans<br />
att påverka sitt arbete, till skillnad från en annan grupp, som angav<br />
att de fått sina belastningsbesvär av aktiviteter på fritiden (13).<br />
Andra studier har också visat betydelsen av socialt stöd. Personer<br />
som upplever sig ha ett gott socialt stöd betraktar sina muskuloskeletala<br />
besvär som lindriga, i alla fall är de mindre svåra än vad de som<br />
har dåligt socialt stöd säger om sina besvär. De som har gott stöd ser<br />
med tillförsikt på sin arbetsförmåga i framtiden (14). Socialt stöd<br />
hjälper också personer med <strong>rygg</strong>besvär att tillfriskna snabbare (15).<br />
Relationerna mellan socialt stöd och <strong>rygg</strong>besvär är föga studerade<br />
när det gäller vårdpersonal. Det finns dock en studie av ett långvårdssjukhus<br />
i Göteborg. Den visar att de som led av besvär i<br />
länd<strong>rygg</strong>en upplevde en sämre relation till arbetsledning och kamrater<br />
än de som inte hade <strong>rygg</strong>besvär (16).<br />
Foto: Gerog Sessler/Bildhuset<br />
Långsiktiga konsekvenser<br />
Att kroppen reagerar på stress är nödvändigt i en akut krissituation,<br />
men en konflikt som leder till långvariga stresstillstånd överanstränger<br />
kroppens resurser. Om reaktionen blir alltför långvarig
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
och/eller återkommer alltför ofta kan det leda till psykosomatiska<br />
symptom, t ex trötthet och huvudvärk, och i en del fall även till<br />
sjukdom (17).<br />
Stress är nära förknippad med prestationsförmåga. Understimulering<br />
och överstimulering anses försämra prestationen och välbefinnandet.<br />
<strong>En</strong> måttligt förhöjd stressnivå, alltså att varken ha för<br />
mycket eller för litet att göra, kan höja prestationen (18).<br />
Alltför många eller alltför få sociala kontakter kan också räknas in<br />
i dessa begrepp. <strong>En</strong>samarbetare och vårdpersonal med nattarbete<br />
kan drabbas av understimulering och därav känna stor trötthet.<br />
Missnöjd med jobbet<br />
Att inte trivas på arbetet förefaller vara en viktig faktor för <strong>rygg</strong>värk<br />
(19). Anställda som uppgav låg arbetstillfredsställelse löpte en 2,5<br />
gånger större risk att drabbas av <strong>rygg</strong>olycksfall än de som upplevde<br />
hög grad av arbetstrivsel. Det visade en prospektiv studie från en<br />
flygplansindustri i USA (20), liksom en undersökning av en svensk<br />
verkstadsindustri. I den senare studien hängde <strong>rygg</strong>besvär ihop med<br />
bristande socialt stöd, lågt arbetsengagemang och små möjligheter<br />
att påverka arbetet (13).<br />
Två studier av sjukvårdspersonal - i Sverige respektive Israel -<br />
handlar om arbetstillfredsställelse och sjukvårdsbiträden respektive<br />
sjuksköterskor med besvär i bröst<strong>rygg</strong> och länd<strong>rygg</strong>. De som hade<br />
besvär upplevde arbetet som mindre tillfredsställande än de som inte<br />
hade besvär (16, 21).<br />
Trött av stress<br />
Trötthet är ett normalt tillstånd och ett sätt för kroppen att uttrycka<br />
normalt behov av rekreation och vila. Trötthet är också ett universalsymptom<br />
som förekommer i samband med nästan alla sjukdomar<br />
och sjukdomstillstånd. <strong>En</strong> allvarlig effekt av trötthet är naturligtvis<br />
en ökad risk för olyckor.<br />
De forskare, som gjorde den tidigare nämnda studien om levnadsförhållanden,<br />
fann att vårdpersonal ofta upplever sitt arbete som<br />
tröttande. Det gäller främst sjukvårdsbiträden. De är oftast trötta på<br />
morgonen, men många är också trötta på kvällen. Kvinnliga läkare<br />
är jämförelsevis något mindre ofta trötta på morgonen, men lika<br />
uttröttade som biträdena på kvällen. Sjuksköterskor drabbas inte på<br />
samma sätt av trötthet (5).<br />
87
88 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Psykosomatiska besvär<br />
Det finns många teorier om hur sjukdomar uppkommer. <strong>En</strong>ligt<br />
psykodynamisk teori kan psykiska konflikter ge kroppsliga symptom,<br />
t ex <strong>rygg</strong>värk.<br />
Ryggbesvär av stress kan vara resultatet av en lång utveckling från<br />
barndomen. Stressreaktionerna att kämpa eller fly förutsätter att<br />
muskler, leder och skelett samverkar med hjärnan. Det finns i<br />
princip två tillstånd som mobiliserar kamp- och flyktreaktioner hos<br />
både barn och vuxna. Det ena är hot om eller en verklig förlust av<br />
någon eller något och det andra är kränkningar av jaget. När en<br />
människa upplever dessa situationer känner hon olust och det leder<br />
till en psykisk spänning. I mellanhjärnan översätts den reaktionen<br />
till en order att spänna musklerna, trots att det saknas ett verkligt<br />
skäl till en sådan fysisk beredskap. Den muskulära spänningen kan<br />
ge upphov till ett kroniskt spänningstillstånd, som är en typ av<br />
psykosomatiska besvär (22).<br />
Vad göra?<br />
Stress och stressreaktioner bland personalen behöver inte existera<br />
för alltid på en arbetsplats. Det går att ingripa på olika sätt (23).<br />
Personalens chans att förbättra sin förmåga att hantera stress,<br />
copingförmågan, kan öka genom utbildning och individuell utveckling.<br />
Arbetsorganisationen måste ge större utrymme för individen<br />
och det sociala stödet bör öka.<br />
Nya vårdformer kan i bästa fall innebära att personalen får större<br />
inflytande över arbetsuppgifterna och att arbetsinnehållet vidgas.<br />
Det bör ge ökad arbetstillfredsställelse, på sikt bör färre <strong>rygg</strong>olyckor<br />
inträffa och <strong>rygg</strong>sjukdomar bli mindre vanliga.<br />
Referenser<br />
1. Gardell B, Gustafsson RÅ, Brandt C, Tillström I,Torbiörn I.<br />
Sjukvård på löpande band. Rapport från ett forskningsprojekt om<br />
sjukhusets vård- och arbetsorganisation. Stockholm: Bokförlaget<br />
Prisma, 1979.<br />
2. Stymne I. Klientrelaterat arbete. I Lennerlöf L. Människan i<br />
arbetslivet. Stockholm: Allmänna Förlaget, 1991.<br />
3 Cox T. Stress. London: The Macmillan Press Ltd., 1981.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
4. Johansson G. Stress i arbetslivet. I Lennerlöf L. Människan i<br />
arbetslivet. Stockolm: Allmänna Förlaget, 1991.<br />
5. Theorell T, Allebeck P, Diderichsen F (red). Socialmedicin och<br />
psykosocial medicin. Lund: Studentlitteratur, 1987.<br />
6. Frankenhauser M, Ödman M. Stress - en del av livet. Stockholm:<br />
Brombergs, 1983.<br />
7. Karasek R, Theorell T. Healthy work. New York: Basic Books<br />
Inc. Publishers, 1990.<br />
8. Theorell T, Harms-Ringdahl K, Ahlberg-Hultén G, Westin B.<br />
Psychosocial job factors and symtoms from the locomotor<br />
system - a multicausal analysis. Scandinavian Journal of Rehabilitation<br />
Medicine;1991;1:165-173.<br />
9. Jansson M, Holmqvist T, Ribbing J. Arbetsmiljön vid ett<br />
långvårdssjukhus ur psykologisk och social synvinkel. Arbete,<br />
Människa, Miljö 1985;3:216-230.<br />
10. Lagerström M & The Moses-study group. Grundutbildning i<br />
förflyttningsteknik och <strong>rygg</strong>vård samt MOSES I. Resultat från<br />
basenkät och kursutvärdering vid Sundsvalls sjukhus. Arbetsmiljöinstitutet<br />
(Undersökningsrapport 1992:3).<br />
11. Lagerström M & The Moses-study group. Utvärdering av<br />
utbildning för vårdpersonal i förflyttningsteknik, egenträning och<br />
stresshantering. Arbetsmiljöinstitutet (Undersökningsrapport<br />
1994:6).<br />
12. Liew M. Besvär med tiden. <strong>En</strong> rapport om belastningsbesvär inom<br />
långvården. Svenska kommunalarbetareförbundet; LO-distriktet<br />
i Östergötland 1989.<br />
13. Dimberg L, Wallin L, Eriksson B. Dålig trivsel på jobbet ökar<br />
risken att få besvär från rörelseorganen. Läkartidningen<br />
1991;11:981-987.<br />
14. Kemmlert K, Dallner M, Ärelius M, Kilbom Å, Gamberale F.<br />
Treårsuppföljning av 195 arbetsskadeanmälningar av belastningskaraktär.<br />
Arbete och Hälsa 1990;47.<br />
15. Åberg J. Evaluation of an advanced back pain rehabilitation<br />
program. Spine 1984;3:317-318.<br />
16. Dehlin O, Berg S. Back symptoms and psychological perception<br />
of work-A study among nursing aides in a geriatric hospital.<br />
Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine; 1977;9: 61-65.<br />
89
90 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
17. Lennerlöf L. Beteendevetenskaplig arbetsmiljöforskning. I Lennerlöf<br />
L. Människan i arbetslivet. Stockholm: Allmänna Förlaget,<br />
1991.<br />
18. Welford AT. Skilled performance. Perceptual and motor skills.<br />
Glenview, Illinois: Scott, Foresman and Company, 1976.<br />
19. Nachemson A. Ont i <strong>rygg</strong>en - orsaker, diagnostik och behandling.<br />
Stockholm: SBU, Statens Beredning för Utvärdering av medicinsk<br />
metodik, 1991.<br />
20. Bigos SJ, Battie MC, Spengler DM, Fisher LD, Fordyce WE,<br />
Hansson T H, Nachemson A L, Wortley M D. A prospective<br />
study of work perceptions and psychosocial factors affecting the<br />
report of back injury. Spine; 1991;1:681-688.<br />
21. Magora A. Investigation of the relation between low back pain<br />
and occupation. Scandinavian Journal of Rehabilation Medicine<br />
1973;5:191-196.<br />
22. Cullberg J. Psykodynamiska aspekter. I Svenska Läkaresällskapets<br />
handlingar. Band 94. Rörelseorganens belastningssjukdomar.<br />
1985;3:242-248. SPRI.<br />
23. Theorell T. Psykosociala faktorer. I Svenska Läkaresällskapets<br />
handlingar. Band 94. Rörelseorganens belastningssjukdomar.<br />
1985;3:242-248. SPRI.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
10<br />
Personalen som<br />
ekonomisk resurs<br />
Björn Ahlberg<br />
Personalekonomi är hushållning med de mänskliga resurserna<br />
inom ett företag. Företag som hushållar rätt med personalen kan<br />
förebygga belastningsskador och samtidigt minska kostnaderna<br />
för företaget och samhället.<br />
Inom landstingssektorn införs nu arbetsmiljö- och branschprogram.<br />
Landstinget Skaraborg arbetar aktivt med dessa frågor. Ansvarsfrågorna<br />
ur arbetsmiljösynpunkt har särskilt uppmärksammats, samt<br />
problematiken kring sjukskrivningar, rehabilitering och förebyggande<br />
arbete. Sedan hösten 1990 anmäler personalen sjukskrivning<br />
direkt till arbetsledaren. Denne har ansvar gentemot den sjukskrivne<br />
att följa upp sjukdomen och hålla kontakten. Landstinget har<br />
antagit ett program för hantering av rehabiliteringsfrågorna (2).<br />
Förändringar av arbetsmiljöpolitiken har ökat intresset för personalekonomi.<br />
Medan ”ekonomi” betyder hushållning med resurser,<br />
står termen ”personalekonomi” för hushållning med de mänskliga<br />
resurserna i ett företag (1).<br />
Personalen är den största och viktigaste resursen i ett tjänsteproducerande<br />
företag, t ex ett landsting. Personalkostnader handlar<br />
i budget- och redovisningssammanhang mest om direkta kostnader,<br />
91
92 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
såsom löner och arbetsgivaravgifter. Emellertid går det också att<br />
sätta pris på de mänskliga resurserna och ta upp dem som tillgångar<br />
i en personalekonomisk redovisning.<br />
Personalekonomiska kalkyler kan också göras för att ta reda på<br />
vilka kostnader ett företag kan drabbas av på grund av t ex en<br />
arbetsskada. Det kan handla om att den anställde inte arbetar med<br />
full kapacitet, om utgifter för övertidsarbete eller att rekrytera och<br />
skola in en vikarie. Alla sådana kostnader för en arbetsskada kan<br />
summeras och jämföras med vad det kostar att investera i förbättrad<br />
arbetsmiljö. Det är i den diskussionen som personalekonomin har<br />
sin kanske allra största betydelse, alltså i diskussionen om valet<br />
mellan olika personalpolitiska åtgärder (2).<br />
Ett företag har olika kostnader för personalen beroende på om de<br />
anställda är i arbete eller är borta på grund av sjukdom (3). De<br />
personalekonomiska kostnaderna för belastningsskador varierar<br />
från fall till fall beroende på hur skadan utvecklas. Varje fall är unikt<br />
och har sitt eget förlopp. Det kan börja med en kort sjukskrivning,<br />
som med tiden blir allt längre. I andra fall kan skadan/sjukdomen<br />
vara mer akut och omedelbart leda till långtidssjukskrivning.<br />
<strong>En</strong> lång rad faktorer bör räknas in i kalkylen för en arbetsskada.<br />
Nedan följer en beskrivning av kostnaderna för en arbetsgivare med<br />
kollektivavtal för kommunala sektorn dit också landstingen räknas.<br />
Illustration: Lars <strong>En</strong>gnell
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
1. Företaget betalar lön, semesterersättning och arbetsgivaravgift<br />
för personal i arbete. Normalt anses den anställde arbeta hela<br />
tiden med full kapacitet. Det anses också vara normalt med få<br />
störningar i verksamheten.<br />
2. Vid sjukfrånvaro ska företaget betala sjuklön utom för den första<br />
sjukdagen, karensdagen. Ersättningen är 75 procent av lönen<br />
dag 2-3, 90 procent dag 4-14 samt tio procent t o m dag 90.<br />
Semesterersättning och sociala avgifter betalas i 180 dagar under<br />
det kalenderår då den anställde insjuknar samt de därpå två<br />
följande åren. Vid arbetsskada är hela det innevarande året och<br />
de två följande åren semesterberättigande.<br />
3. Extra övertid för ordinarie personal är det vanligaste sättet att<br />
klara sjukfrånvaron inom verksamheter som <strong>sjukvården</strong>. Vid<br />
längre frånvaro kan anställning av vikarie bli aktuell.<br />
4. Företaget får i samtliga dessa fall administrativa kostnader för att<br />
hantera sjukanmälan, skaffa vikarier mm.<br />
5. Sjukfrånvaron kan ge konsekvenser på verksamhetens kvalitet<br />
och leda till bortfall i produktionen. Inom <strong>sjukvården</strong> betyder<br />
detta att genomströmningshastigheten av patienter påverkas på<br />
mottagningar och vårdavdelningar. Hittills har det dock varit<br />
svårt att mäta sådana effekter.<br />
6. Företaget kan drabbas av extra kostnader p g a störningar i<br />
verksamheten. Det kan t ex vara att en långtidssjukskrivning<br />
föregås av flera korta frånvaroperioder eller att en anställd som<br />
drabbats av belastningsbesvär inte kan jobba för fullt. Övriga<br />
anställda måste därför arbeta mer övertid.<br />
7. Rekryteringen av ersättare kan medföra utgifter för annonsering,<br />
introduktion och inskolning. Det kan också uppstå störningskostnader.<br />
Storleken på dessa varierar med vilken yrkeskategori<br />
det gäller och hur lång tid det tar att skola in ersättaren (4).<br />
8. Det är vanligt att den som drabbas av en belastningsskada eller<br />
belastningssjukdom byter arbete och arbetsgivare. Företaget får<br />
kostnader i samband med arbetsbytet på grund av att produktionen<br />
minskar.<br />
9. Arbetsgivarna har från och med 1992 ett ökat ansvar för<br />
yrkesinriktad rehabilitering av anställda som är sjukskrivna en<br />
längre tid. Arbetsgivaren är numera enligt lag tvingad att vidta<br />
åtgärder för att försöka få den anställde tillbaka i arbete (5).<br />
Rehabiliteringen kan ge kostnader för utredning, utbildning,<br />
inskolning/introduktion, störning och eventuellt anpassning av<br />
arbetsplatsen. Insatserna är naturligtvis olika stora beroende på<br />
skadan/sjukdomens art och frånvaron.<br />
93
94 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Nedan beskrivs ett par fall av belastningsskador och hur olika<br />
kostnaderna kan fördelas ur ett personalekonomiskt perspektiv.<br />
Utgångspunkten är de regler som gäller sjuklöner fr o m 1992.<br />
Kostnaden för en sjuk undersköterska<br />
Fall 1: <strong>En</strong> undersköterska, 25 år, arbetade på en långvårdsavdelning<br />
och ådrog sig en muskelskada i <strong>rygg</strong>en genom en arbetsolycka.<br />
Kvinnan var sjukskriven under ett år utan någon rehabilitering.<br />
Därefter startades en rehabilitering i samarbete med företagshälsovården.<br />
Hon fick bl a vistas på ett rehabiliteringscenter och fick<br />
därefter sjukgymnastik under cirka tre månader. Sedan inleddes<br />
träning på den gamla arbetsplatsen, vilket på fackspråk kallas träning<br />
i reell miljö (TRM). Denna träning fortgick under cirka ett år.<br />
Undersköterskan gick tillbaka till arbetet på halvtid. På grund av<br />
skadan kunde hon inte återgå till sin ordinarie befattning utan går<br />
vid sidan om schemat som arbetskraftsförstärkning. <strong>En</strong> vikarie<br />
tillsattes i anslutning till olyckan och blev kvar på samma tjänst.<br />
Företagets kostnader<br />
Sjuklön 90 dagar inkl arbetsgivaravgift<br />
och semesterersättning för 540 dagar 75 000:-<br />
Rekrytering av vikarie, inkl introduktion<br />
och inskolning 33 000:-<br />
Lönekostnader för halvtidsarbete i sex<br />
månader 53 000:- *<br />
Företagshälsovårdens insatser, 50 timmar 20 000:-<br />
Rehabiliteringscenter, 25 dagar 25 000:-**<br />
Sjukgymnastik, 45 timmar 19 000:-**<br />
Handledning samt kostnad för störning<br />
i verksamheten under TRM, 12 månader. 42 000:-<br />
267 000:-<br />
* Kostnaderna fortsätter även efter de sex månaderna. Därtill kan<br />
även komma utgifter för arbetsplatsanpassning eller omplacering.<br />
** Kan även vara en samhällskostnad.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
För samhället tillkommer kostnader för försäkringskassans hantering<br />
av fallet, samt ersättning till den enskilde, cirka 240 000 kr.<br />
Därtill kommer utgifter för <strong>sjukvården</strong> samt minskat skatteunderlag.<br />
Om arbetsgivaren relativt snabbt ingriper i ett sådant här fall kan<br />
företagets kostnader minst halveras. Det medför kortare sjukskrivning,<br />
minskade rehabiliteringsinsatser och även minskad risk för<br />
framtida sjukpensionering.<br />
Kostnader för en sjuk tandsköterska<br />
Fall 2: <strong>En</strong> tandsköterska, 35 år, arbetar på en tandpoliklinik. De tre<br />
senaste åren har hon haft smärtor i <strong>rygg</strong> och axlar. Hon har haft flera<br />
korta sjukskrivningar, som blivit allt längre. Hennes arbetskapacitet<br />
har under det senaste året varit i genomsnitt 80 procent. Arbetsbelastningen<br />
på övriga tandsköterskor har därför ökat.<br />
<strong>En</strong> rehabiliteringsutredning har genomförts med medverkan av<br />
företagshälsovården. Tandsköterskan föreslås få sjukgymnastik under<br />
cirka 30 timmar. Arbetsplatsen bör specialanpassas för henne och<br />
vissa hjälpmedel införskaffas.<br />
Företagets kostnader<br />
Sjuklön inkl semesterersättning och<br />
arbetsgivaravgift 225 dagar under tre år 129 000:-<br />
Övertid och mertid för övrig personal<br />
vid sjukfrånvaro pga minskad kapacitet,<br />
motsvarande 270 dagar à 1 400:- 343 000:-<br />
Företagshälsovårdens insatser, 20 timmar 8 000:-<br />
Anpassning av arbetsplatsen 20 000:-<br />
Sjukgymnastik, 30 timmar 12 000:-<br />
Återanpassning i arbetet, 6 månader med<br />
20 % lägre kapacitet vid en månadslön på<br />
20 000 kr, dvs 6 x 0,2 x 20 000:- 24 000:-<br />
536 000:-<br />
Liksom i fall 1 tillkommer kostnader för försäkringskassa och<br />
sjukvård. Staten kan få höga utgifter för de personer som förtidspensioneras,<br />
storleken beror på individens ålder och pensionspoäng. <strong>En</strong><br />
studie av TCO har visat att staten kan göra stora besparingar om den<br />
förtidspensionerade kan arbeta på hel- eller deltid.<br />
95
96 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
De här två exemplen visar att kostnaderna för samhället ökar om<br />
en sjukskrivning blir långvarig. Utgiften för företaget, bl a störningskostnader,<br />
ökar genom flera korta sjukskrivningar. Ett företags<br />
benägenhet att vidta åtgärder kan således vara olika från fall till fall.<br />
<strong>En</strong> slutsats som kan dras är att det är viktigt att åtgärder för rehabilitering<br />
sätts in tidigt.<br />
Personalen viktig resurs<br />
Att följa upp statistik om sjukfrånvaro och personalomsättning ger<br />
underlag till en diskussion om olika personalpolitiska åtgärder för<br />
att förebygga belastningsskador och sjukdomar.<br />
Ett sådant personalekonomiskt synsätt visar att företagsledningen<br />
är intresserad av sin personal och det skapar möjligheter till medbestämmande<br />
och arbetstrivsel inom företaget.<br />
Sammanfattningsvis är det av hälsoskäl viktigt att sätta in rehabiliteringsinsatser<br />
på ett tidigt stadium när en anställd drabbas av<br />
arbetsskada. Med en personalekonomisk kalkyl går det att visa att<br />
tidig rehabilitering är lönsam. Alternativkostnaden, att inte göra<br />
något, är högre för samhället och företaget.<br />
Litteraturlista<br />
1. Johansson U, Johrén A. Personalekonomi. TBV 1990.<br />
2. Rehabilitering - tillbaka till arbetet. Landstinget Skaraborg 1991<br />
(Landstingets kansli, 542 87 Mariestad)<br />
3. Mall för beräkning av kostnader vid sjukfrånvaro. Landstinget<br />
Skaraborg 1992.<br />
4. Mall för beräkning av kostnader vid personalomsättning och<br />
rekrytering. Landstinget Skaraborg 1992.<br />
5. Arbetsanpassning och rehabilitering. Arbetarskyddsstyrelsens<br />
författningssamling AFS94:1
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
.<br />
11<br />
Rehabilitering<br />
och behandling<br />
Mats Hagberg och Monica Lagerström<br />
Det behövs ofta flera olika åtgärder för att rehabilitering av en<br />
<strong>rygg</strong>skadad patient ska lyckas. Det kan vara fysisk träning, ny<br />
arbetsteknik och förändring av arbetsplatsen. <strong>En</strong> passiv sjukskrivning<br />
kan leda till förtidspension i onödan, istället för att bota<br />
värken och förebygga nya besvär.<br />
Behandlingsmetoder kan ofta överföras framgångsrikt från ett land<br />
till ett annat. Däremot är det inte lika lätt att överföra metoder för<br />
rehabilitering av patienter med <strong>rygg</strong>besvär. Rehabiliteringsprocessen<br />
påverkas ofta av socialpolitik, lagar, landets ekonomiska situation<br />
och det rådande arbetsmarknadsläget (1).<br />
Ibland blandas begreppen behandling och rehabilitering ihop (2).<br />
Behandling fordrar en diagnos. Läkaren måsta veta vad som är ”fel”<br />
innan behandlingen börjar. Behandlingen fokuseras på ett problem.<br />
Rehabilitering är latin och betyder återupprättelse eller bara<br />
upprättelse. Den medicinska betydelsen av ordet är att återställa<br />
funktionen. Det behövs ingen fastställd diagnos eller definierat<br />
problem för att inleda en rehabilitering utan den kan starta när man<br />
funnit att en person borde kunna ha bättre funktion i muskler, leder<br />
97
98 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
och skelett (2). Syftet är inte enbart att återställa kroppens funktioner<br />
utan också att öka självförtroendet och t<strong>rygg</strong>heten i arbetet, den<br />
psykosociala sidan av arbetet.<br />
Tidig rehabilitering av arbetsskador i muskler, leder och skelett<br />
har förts fram som bästa sättet att hantera problemen, men tidig<br />
rehabilitering är inte en metod i sig (3). Rehabiliteringen måste<br />
förses med ett innehåll och varieras efter individens behov.<br />
Studier av smärta<br />
Det vanligaste sättet att mäta effekten av behandling och rehabilitering<br />
av en <strong>rygg</strong>skada är att se om sjukfrånvaron minskar och om<br />
smärtan försvunnit. Smärta i sig behöver inte vara skadligt, men<br />
långvariga sjukskrivningar kan vara förödande för patienten (3).<br />
Ett par svenska studier har ägnats åt smärta och rehabilitering. <strong>En</strong><br />
av studiena visade att attityden till smärtan förändrades av en väl<br />
planerad och genomförd rehabilitering. <strong>En</strong> kurs i Sundsvall i<br />
<strong>rygg</strong>rehabilitering ledde till att deltagarna tränade mer och att<br />
attityden ändrades. Deltagarna trodde att de med rätt arbetsteknik<br />
skulle kunna förebygga framtida <strong>rygg</strong>värk. Men kursen hjälpte inte<br />
mot smärtan. Den upplevdes lika stark som tidigare (4).<br />
<strong>En</strong> grupp sjuksköterskor som länge haft <strong>rygg</strong>besvär gick igenom<br />
en rehabilitering med fysisk träning och beteendeterapi. Efteråt<br />
kände de mindre smärta, oro, trötthet och visade mindre uttalat<br />
smärtbeteende jämfört med en kontrollgrupp som inte fick träning.<br />
Den viktigaste förändringen var att sköterskorna bröt trenden mot<br />
ökat antal frånvarotimmar. De stannade inte hemma från jobbet på<br />
grund av smärtan, vilket kontrollgruppen gjorde. Forskarna rekommenderade<br />
att rehabilitering av muskel- och skelettbesvär i framtiden<br />
borde inriktas mer på att ändra de drabbades livsstil (5).<br />
Behandling<br />
Personer med <strong>rygg</strong>besvär bör undersökas av läkare för att få rätt<br />
diagnos och behandling. I det akuta skedet med svåra smärtor kan<br />
sängläge i maximalt två dagar rekommenderas. Om smärtorna är<br />
måttliga är det lämpligt att undvika fysiskt tunga aktiviteter såväl i<br />
arbete som på fritid (6).<br />
Tidigare var det vanligt att läkare ordinerade en längre tids vila vid<br />
<strong>rygg</strong>skott och värk i <strong>rygg</strong>en. På senare tid har det blivit allt mer
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
uppenbart att inaktivitet kan vara skadligt. Att tidigt efter en skada<br />
försiktigt börja träna <strong>rygg</strong>en är ofta väsentligt för att rehabiliteringen<br />
ska fungera.<br />
Rehabilitering av <strong>rygg</strong>skadade bör innehålla träning av <strong>rygg</strong>musklerna<br />
och uthålligheten i <strong>rygg</strong>en. Det är särskilt viktigt att träna<br />
uthålligheten för att slippa att åter drabbas av <strong>rygg</strong>smärtor.<br />
<strong>En</strong> arbetsskada bör i princip tas om hand på samma sätt som en<br />
idrottsskada. När en idrottsman skadar sig slutar han inte träna,<br />
utan är mån om att bibehålla konditionen. Om skadan sitter i en axel<br />
kanske han fortsätter jogga. Han håller inte den skadade kroppsdelen<br />
stilla utan är noga med att träna rörlighet och får långsamt<br />
tillbaka den gamla förmågan.<br />
Idrottsmannen ökar successivt belastningen på kroppen medan<br />
läkningen pågår. Det gynnar också läkningsprocessen. På samma<br />
sätt kan en <strong>rygg</strong>skadad snabbt bli bra igen. Ryggen kan värka och<br />
smärta under träningen, men smärtan kan upplevas mindre stark<br />
efteråt. Konditionsträning ökar blodcirkulationen i det skadade<br />
området. Träning bör givetvis ske först sedan läkare eller sjukgymnast<br />
konsulterats.<br />
Foto: Walter Hirsch/Bildhuset<br />
Rehabilitering – en process<br />
Rehabilitering kan försvåras om personen varit sjukskriven flera<br />
gånger tidigare för samma åkomma. Redan efter tre månaders<br />
Rehabilitering<br />
är också en social<br />
process.<br />
99
100 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
sjukskrivning är det svårt att få patienten tillbaka i arbetet, enligt en<br />
undersökning. Arbetsmotivationen minskar successivt och ångesten<br />
att gå tillbaka till arbetet ökar. Den sjukskrivna blir alltmer<br />
passiv och deprimerad och anpassar sig till ett händelselöst hemmaliv.<br />
Tilltron till den egna förmågan och kraften minskar och det kan<br />
vara lätt att gå in i rollen som sjuk (8) (figur 1).<br />
100%<br />
50%<br />
Rehabiliteringspotential<br />
1,5 3 8<br />
24 mån<br />
Inaktiv tid<br />
(”väntetid”)<br />
Figur 1. Diagrammet visar andelen av de som återgår i arbete<br />
i relation till sjukskrivningstid (8).<br />
Målet för rehabiliteringen är att få patienten tillbaka i fullt arbete<br />
igen. Arbetsgivaren bär ansvaret för att organisera rehabilitering (9).<br />
Rehabiliteringen bör bedrivas i linjeorganisationen och får inte<br />
enbart bli en uppgift för skyddsorganisationen eller företagshälsovården.<br />
Skadan har uppstått på arbetsplatsen och måste hanteras<br />
som ett problem som hänger samman med produktionen.<br />
Rehabiliteringen bör hela tiden planeras i samarbete med den som<br />
drabbats. <strong>En</strong> planeringskonferens bör anordnas med deltagare från<br />
försäkringskassan, arbetsledare och gärna någon som patienten<br />
känner förtroende för.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Det är lämpligt att i planeringen även ta med representanter från<br />
företagshälsovården. De känner ofta till arbetsplatsen i fråga och kan<br />
ge förslag på t ex tekniska eller organisatoriska lösningar på problemen.<br />
<strong>En</strong> sjukgymnast kan hjälpa till att göra en arbetsanalys. Det<br />
bör även göras en funktionsanalys av vad patienten klarar. Den får<br />
inte bara gälla olika arbetsuppgifter och arbetsmoment, utan måste<br />
också omfatta hur patienten klarar sitt dagliga liv, t ex städning,<br />
matlagning och av- och påklädning.<br />
<strong>En</strong> aktiveringskurs på arbetsplatsen kan vara ett bra sätt att få<br />
långtidssjukskrivna att behålla kontakten. Kurserna kan t ex innehålla<br />
utbildning i anatomi, fysiologi och förflyttningsteknik med<br />
hjälpmedel. Motion i lämplig avvägning kan rekommenderas, t ex<br />
simning eller gymnastik med avslappningsövningar.<br />
Under 1980-talet utvecklades idéer om träning i reell miljö<br />
(TRM), som gick ut på att patienten skulle börja arbetsträna på sin<br />
arbetsplats med full sjukpenning. Det var ett sätt att ge den<br />
<strong>rygg</strong>skadade tid att träna in ny arbetsteknik och det ansågs vara<br />
lättare att uppnå realistisk träningsmiljö på den egna arbetsplatsen<br />
än på en institution. Tanken var att arbetstiden skulle trappas upp<br />
och sjukskrivningen minskas allteftersom arbetsförmågan tilltog.<br />
Även om <strong>rygg</strong>besvär inte alltid kan helt botas med rehabilitering<br />
så kan symtomen mildras av träning och förbättringar av arbetsplatsen<br />
ett annat. Alla på arbetsplatsen har fördel av att arbetsmiljön<br />
förbättras, inte minst om nya belastningsbesvär eller arbetsolyckor<br />
kan undvikas.<br />
Anmäl arbetsskada<br />
Arbetsgivaren ska anmäla alla arbetsskador till Försäkringskassan.<br />
Det är nödvändigt för att den drabbade ska få ersättning vid<br />
invaliditet. Det är också viktigt att ha gjort anmälan vid en arbetsskada<br />
om det någon gång i framtiden uppstår besvär av skadan.<br />
Bedömningen av vad som är arbetsskada har varierat. Begreppet<br />
står för både olycksfall och arbetssjukdomar. I början av 1980-talet<br />
var det svårt att få belastningsskador och andra skador på muskler,<br />
leder och skelett godkända som arbetsskador, men i slutet av<br />
decenniet godkändes 90 procent av alla anmälda fall. Därefter har<br />
restriktioner införts och det ställs större krav på att arbetstagaren<br />
bevisar att skadan orsakats i arbetet.<br />
101
102 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Var sjunde anställd<br />
i vården<br />
har ont i länd<strong>rygg</strong>en<br />
var eller<br />
varannan dag.<br />
Ersättningen från Försäkringskassan för arbetsskador har också<br />
varierat. Tidigare fick den arbetsskadade i princip full kompensation<br />
för utebliven lön vid sjukskrivning, men sedan 1 juli 1993 är<br />
ersättningen densamma för vanliga sjukdomar och arbetssjukdomar.<br />
Det innebär att 80 procent av lönen ersätts. Det är fortfarande<br />
möjligt att få ersättning för ekonomisk invaliditet vid arbetsskador<br />
som godkänts av försäkringskassan. Livräntan ska motsvara detekonomiska<br />
bortfall som invaliditeten medför.<br />
Foto: Thomas Wester/Bildhuset
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
Den som drabbas av ett olycksfall i arbetet och får bestående<br />
invaliditet kan få ersättning för lyte och men, s k ideell ersättning. Det<br />
sker enligt ett kompletterande avtal mellan arbetsmarknadens parter<br />
om t<strong>rygg</strong>hetsförsäkring vid arbetsskada, TFA. Dessutom skjuter<br />
TFA till pengar så att den drabbade under sjukskrivningstiden får<br />
ersättning med sammanlagt 90 procent av lönen.<br />
TFA ger normalt ingen ersättning för sjukfrånvaro på grund av<br />
arbetssjukdom. Däremot kan den drabbade få en engångsersättning<br />
på 20 000 kr om två specialistläkare intygar att det rör sig om en<br />
arbetssjukdom som gett upphov till minst 5 procents medicinsk<br />
invaliditet. Den drabbade kan på så vis relativt snabbt få ersättning<br />
och slipper vänta på att försäkringskassan ska slutgiltigt avgöra om<br />
sjukdomen kan godkännas som arbetsskada. Om sjukdomen godkänns<br />
så får den drabbade en livränta, som baseras på att sjukdomen<br />
gett upphov till minst 5 procents medicinsk invaliditet. Den tidigare<br />
ersättningen på 20 000 kronor räknas av mot livräntan.<br />
För arbetsolycksfall gäller också att TFA kan ge ersättning upp till<br />
100 procent av inkomstbortfallet om arbetsgivaren är uppenbart<br />
vållande till olycksfallet och har skadeståndsansvar. <strong>En</strong> särskild<br />
nämnd, som utses av AMF t<strong>rygg</strong>hetsförsäkring beslutar om arbetsgivaren<br />
är skadeståndsskyldig.<br />
Dessa villkor gäller i princip arbetsskador som inträffat efter 1 juli<br />
1994, men det finns övergångsbestämmelser för olyckor som inträffat<br />
efter april 1993.<br />
Referenser<br />
1. Lilius G. Ryggrehabilitering i Finland – effekt på sjukskrivning<br />
och förtidspensionering. Nordisk Medicin 1993;12:319-320.<br />
2. Åberg J. Rehabilitering i respekt. Arbetarskyddsstyrelsens pocketserie<br />
1993;1:25-32.<br />
3. Ekberg K, Linton S. Tidig rehabilitering inte entydigt positivt.<br />
Läkartidningen 1994;10:969-972.<br />
4. Åberg J. Evaluation of an Advanced Back Pain Rehabilitation<br />
Program. Spine 1984;3:317-318.<br />
5. Linton SJ, Bradley LA, Jensen I, Spangfort E, Sundell L. The<br />
secondary prevention of low back pain: a controlled study with<br />
follow-up. Pain 1989;36:197-207.<br />
6. Hansson T. Länd<strong>rygg</strong>sbesvär och arbete. Stockholm: Arbetsmiljöfonden,<br />
1989.<br />
103
104 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
7. Haig AJ, Linton P, McIntosch M, Moneta L, Mead PB.<br />
Aggressive early medical management by a specialist in physical<br />
medicine and rehabilitation: effect on lost time due to injuries<br />
in hospital employees. Journal of Occupational Medicine, 1990;3:<br />
241-244.<br />
8. Öberg T. Den farliga sjukskrivningen. Socialmedicinsk tidskrift<br />
1989;7:344-348.<br />
9. Ekman M m fl. Kom igen. Stockholm: Utbildningsförlaget<br />
Brevskolan, 1990.
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
..<br />
12<br />
PROSA, program mot<br />
<strong>rygg</strong>skador i vården<br />
Suzanne Kolare<br />
<strong>En</strong> patient skulle matas. Undersköterskan Lena böjde sig djupt<br />
fram för att nå spaken som lyfter huvudänden av sängen. Smärtan<br />
slog ögonblickligt till i länd<strong>rygg</strong>en.<br />
Detta arbetsolycksfall slutade inte med att arbetsskadeanmälan<br />
lämnades in. Det fångades upp i forskningsprogrammet PROSA för<br />
företagshälsovården och kan bli en hjälp att förebygga andra <strong>rygg</strong>olycksfall<br />
i vården.<br />
I projektet ingick alla sjukhus som drivs av landstinget i Stockholms<br />
län. Programmet kallas PROSA, Program mot <strong>rygg</strong>olycksfall<br />
i <strong>sjukvården</strong>s arbetsmiljö. Det är ett samarbete mellan Arbetsmiljöinstitutet,<br />
Landstingshälsan, samt Yrkesmedicinska kliniken vid<br />
Karolinska sjukhuset. Projektet startades av professor Mats Hagberg,<br />
och bedrivs av forskare vid Arbetsmiljöinstitutets enhet för<br />
arbets- och miljöfysiologi och enheten för socialpsykologi.<br />
Programmet består av fyra delprojekt: utredning av olyckor,<br />
åtgärdsinriktad återkoppling till vårdavdelningen, effektiv <strong>rygg</strong>rehabilitering<br />
samt identifiering av riskfaktorer för <strong>rygg</strong>olycksfall<br />
105
106 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
genom en fall-kontrollstudie. Arbete pågår med de två sista delstudierna.<br />
Ansvarig för rehabiliteringsstudien är docent Lena Ekenvall,<br />
Yrkesmedicinska kliniken, Karolinska sjukhuset, och för fall-kontrollstudien<br />
forskare Ewa Wigaeus Hjelm, enheten för arbets- och<br />
miljöfysiologi, Arbetsmiljöinstitutet.<br />
De första resultaten från den första delstudien blev klara våren<br />
1994 (1). Det är utredning av de 130 <strong>rygg</strong>olyckor som anmäldes<br />
som arbetsskada av sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden<br />
inom Stockholms läns landsting mellan 1 mars 1992 och 28<br />
februari 1993. Tidigare inträffade årligen cirka 300 <strong>rygg</strong>olycksfall<br />
inom landstinget.<br />
De <strong>rygg</strong>skadade har fått fylla i ett formulär med frågor om fysisk<br />
och psykisk belastning i arbetet och på fritiden, tidigare besvär och<br />
olyckor samt om utbildning. Därefter intervjuades den skadade och<br />
arbetsledaren på avdelningen. Båda ombads ge sina synpunkter på<br />
vad som orsakade olyckan, hur den hade kunnat undvikas samt hur<br />
nya olyckor kan förebyggas.<br />
Mest undersköterskor<br />
De flesta <strong>rygg</strong>olyckorna inträffad enär vårdpersonalen skulle hjälpa<br />
patienter att förflytta sig. Vid bara fem procent av olyckorna<br />
användes lyfthjälpmedel. Hälften av fallen inträffade när två anställda<br />
hjälptes åt vid förflyttningen.<br />
Undersköterskor råkade ut för flest olyckor, 60 procent av fallen,<br />
medan sjukvårdsbiträden och sjuksköterskor drabbades i vardera 20<br />
procent av fallen. Flertalet var kvinnor, enligt projektledaren för<br />
olycksfallsutredningen, Inga-Lill <strong>En</strong>gkvist, enheten för arbets- och<br />
miljöfysiologi, Arbetsmiljöinstitutet.<br />
Många av de <strong>rygg</strong>skadade hade lång erfarenhet. Nära 60 procent<br />
hade arbetat i mer än fem år, 20 procent i tre-fyra år och 16 procent<br />
i ett-två år. Hälften hade drabbats av liknande olyckor tidigare och<br />
av dem hade hälften gjort anmälan om arbetsskada tidigare.<br />
De flesta fortsatte att arbeta direkt efter olyckan, men cirka 20<br />
procent vilade en stund innan de fortsatte. Nästan lika många gick<br />
hem direkt. Drygt hälften av de som ingick i studien uppsökte läkare<br />
eller annan medicinsk personal. Totalt blev 43 procent sjukskrivna.<br />
Olyckorna inträffade vanligen vid en planerad förflyttning av en<br />
patient. Var tredje olycka gällde rullstolsbundna patienter som
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
skulle flyttas i och ur sängen samt till eller från toalettstolen. Vid<br />
hälften av alla olyckor var den utlösande faktorn att något hände<br />
med patienten. Det var t ex att patientens ben plötsligt vek sig.<br />
I något fall hade patienten trillat ur sängen.<br />
I hälften av fallen trodde eller ansåg personalen att det inte<br />
behövdes några hjälpmedel för att förflytta patienten. Tre patienter<br />
var dock för tunga för den typ av lift som fanns. Liften klarar<br />
patienter som väger högst 120 kg.<br />
Arbetsmiljön på vårdavdelningarna har också undersökts med<br />
hjälp av en checklista som tagits fram av forskarna speciellt för<br />
PROSA. Checklistor och frågor är publicerade i ”Ryggolycksfall i<br />
<strong>sjukvården</strong>”, metodrapport 1993:1 från Arbetsmiljöinstitutet (2).<br />
Foto: Peter de Ru<br />
Återkoppling<br />
När olycksfallsutredningen är klar användes resultatet för att förbättra<br />
arbetsmiljön. <strong>En</strong> del olycksfall har rekonstruerats och spelats<br />
in på videofilmer. Ett återkopplingsprogram har utformats under<br />
ledning av forskningspsykolog Ewa Menckel, dr. med.sc., enheten<br />
för socialpsykologi, Arbetsmiljöinstitutet.<br />
Två metoder för återkoppling testades. I hälften av fallen skedde<br />
återkoppling via samtal med enbart avdelningsföreståndaren, i<br />
andra hälften samlades vårdavdelningen. Den första metoden är<br />
107<br />
Hälften av alla<br />
<strong>rygg</strong>olyckor inträffade<br />
trots att<br />
två eller flera<br />
hjälptes åt att<br />
flytta en patient.
108 <strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
naturligtvis den snabbaste. Fördelen med den andra varianten är att<br />
återkopplingen blir en sporre att diskutera arbetsmiljöfrågor på<br />
ordinarie avdelningsmöten. Mer än 800 personer har deltagit i<br />
återkopplingsmöten där <strong>rygg</strong>olycksfall och PROSA diskuterats.<br />
Personalen på vårdavdelningarna har kommit med ett tusen<br />
förslag till hur olyckor kan förebyggas. De flesta gäller utbildning i<br />
förflyttningsteknik och bättre utbildning på den utrustning som<br />
finns på avdelningen. <strong>En</strong> olycka inträffade därför att vårdbiträdet<br />
inte kände till att styrhjulen kunde låsas på den patientsäng som hon<br />
skulle köra till en annan avdelning. Biträdet skadade <strong>rygg</strong>en när hon<br />
försökte styra sängen.<br />
Personalbrist<br />
Ibland räcker det inte med att känna till riskerna, ha kunskap om rätt<br />
lyftteknik och att avdelningen har lyfthjälpmedel för att undvika en<br />
<strong>rygg</strong>olycka. Undersköterskan Lena fick <strong>rygg</strong>smärta sista arbetsdagen<br />
av en fyra dagars långhelg då personalstyrkan var reducerad.<br />
Lena menar själv att hon var alltför trött och stressad för att höja<br />
sängen tillräckligt högt för att hon bekvämt skulle nå spaken som<br />
lyfter sänggaveln. Hon pumpade upp sängen med bara två tag på<br />
fotpumpen och böjde sig djupt fram för att nå spaken.<br />
Ett av Lenas, arbetsgruppens och arbetsledarens förslag till förbättring<br />
innebär att det ska vara mer personal på helger så att de som<br />
jobbar inte drabbas av skador på grund av uttröttning. Vart femte<br />
förslag som kommit fram i PROSA, handlar om arbetsorganisationen,<br />
främst då arbetsschemat och att personalstyrkan ska vara som<br />
störst när det är som mest att göra.<br />
Referenser<br />
1. Hagberg M, Westlander G. Book of Abstracts. Pro Health Care<br />
Conference. Stockholm 26-29 june, 1994. Arbetsmiljöinstitutet,<br />
1994.<br />
2. <strong>En</strong>gkvist I-L, Ekenvall L, Hagberg M et al. Ryggolycksfall i<br />
<strong>sjukvården</strong>. Ergonomisk checklista samt formulär för intervju,<br />
återkoppling och uppföljning. Arbetsmiljöinstitutet (Metodrapport<br />
1993:1).
<strong>Frisk</strong> <strong>rygg</strong> i <strong>sjukvården</strong><br />
.<br />
Appendix<br />
Checklista för<br />
vårdrum<br />
109