Vampyr lektyr 07-02

Tvåan året 007…
Vampyr lektyr …
Academia Sanguinaria Vampyrica Hordalandis
Referat nr 2, februari 2007, årg 2
Sida 1 av 4
Det blir lite mer blandad kompott i detta nummer. Ur ämnesfloran i detta nummer kan nämnas
erytropoetin i blodsammanhang, hemtransfusioner samt lite ovanligare smittor som förs över vid
transfusion i bl a USA.
Erytropoetin, det vi trodde var universialhjälp men är det de?…… (POF)
När Erytropoetin eller som det kallas ”Epo” kunde framställas på konstgjord väg trodde många att
blodtransfusion, det var till stor del ett minne blott. Detta har kunnat besannats för några
patientgrupper (framförrallt njurpatienter) medan andra inte fått den hjälp som förutspåtts. I två
översikter här nedan behandlas ämnet, när det inte riktigt blev som förväntat.
I artikeln (1) ”The role of Erythropoietin Therapy in the Critically Ill” skrivs det om vården av
patienter på våra intensivvårdsavdelningar (ICU). Dessa patienter får stora kvantiteter av
blodtransfusioner. Mellan 40 – 50% av patienterna som kommer dit får åtminstone en påse med ett
snitt av 5 enheter. Författarna påpekar att en blodtransfusion inte är riskfri och att det finns inga
evidens om att ”rutintransfusioner” gör mer nytta än skada. Man menar också att de flesta ICUpatienter
klarar av ett Hb på 70, därför bör man vara konservativ. Författaren påpekar även att
anemin hos patienterna karakteriseras av dålig Epo produktion och störningar i järmnetabolismnen
som vid kronisk sjukdom. I sammanfattningen påpekar förf att EPO faktiskt signifikant kan minska
användningen av transfusioner. Varför anemi bara 3 dagar efter ankomsten till ICU? Jo bara
provtagningen konsumerar 1 enhet! Provtagningen var ca 17 % av totala blodförlusten hos patienter
som låg mer än 3 dagar. 90% av ICU patietner har sänkt serum järn men normalt till förhöjt ferittin.
Epo är bara lättt förhöjt & ingen reticulocytökning ses. Detta kan vara orsaken till att 85% av
patienterna som vårdas >1 vecka får blodtransfusion (2-3 enheter/vecka). Gränsen för transfusion
var 86 ± 17. Oftast används transfusion för att öka syrgas-upptaget, trots att bankblod har låga
nivåer av 2,3-DPG. Han tar också upp att överlevnaden i vissa studier är högre i grupper där man är
restriktiv med transfusioner. Hos patienter med multiorgansvikt (160 st) har det visats att Epo kan
minska transfusionsbehovet med hälften. Andra studer har visat minskning med 10% av
transfusionerna. Vilka är riskerna. En har setts hos njurpatienter som fått Epo som är en elak
åkomma kallad ”Pure red cell aplasia”. Tyvärr så har studerna varit så små att endast
transfusionsbehovet kan studeras och inte påverkan på det kliniska utfallet. I slutsatsen skriver
författaren ”Risken av RBC transfusion är fortfarande verklig, andra åtgärder som leukocytfilterring
kanske minskar risken ytterligare men det blir aldrig riskfritt. De jag då undrar är vad för blod får
dessa patienter i USA? Större studier verkar i alla fall beövas.
Den andra artikeln (2) börjar ”Controversies in the Management of the Anemia of Prematurity…”
Artikeln tar upp två trådrar den ena om att använda RBC från en givare den andra om användningen
av Epo. Den första tråden gäller användningen av blod i som är 7 resp 42 dagar gammalt. Med
både teoretisk och via studier kan RBC från en givare lagrad upp till 42 dagar säkert ges till barn
som kräver ”små-volyms-transfusioner”. I den andra säger förfataren att det är omöjligt att få fram
klara riktlinjer för användningen av Epo vid nyföddhets-anemi. I artikeln slås till en början fast att
många kontroversiella frågor om hur transfusion av blod till neonatala patienter skall gå till är
obesvarade. Bland frågorna finns, valet av komponent, leucocytfiltrering, ”Packning”,
gammastrålning? samt användningen av Epo.

Academia Sanguinaria Vampyrica Hordalandis
Referat nr 2, februari 2007, årg 2
Sida 2 av 4
Controversies in the Management of… forts.
Vid Univsersity of Iowa nästan 100% av extremt förtidigt födda (födelevikt < 1kg) kräver
transfusion med 70% av dessa givna under 1:a månaden. Alla från en och samma enhet. Vid varje
transfusion ges 10-20 mL/kg. De flesta transfusionerna är givna längsamt under 2-4 h. Många
neonatologer har förordat ”fäska röda” ej äldre är 7 dagar. Förslaget grundar sig på 1. Ökningen av
kalium, 2. Minskningen av 2.3-DPG, 3. Ökningen av manitol i ”långlagringsenheter.
Ang 1. efter 42 dagars lagring med EVF på 60% är konc Kalium c:a 50mmol/L, Dosen vid
transfusionen för ett barn som väger 1 kg och får 15 mL/kg, blir dosen 0,3 mmo/L medans behovet
av kalium per dag för dessa barn är c:a 2-3 mmol/L. Med långsam transfusion har inte hyperkalemi
setts. Flera studier har gjorts, med små-dos förfarande, utan att förf har sett signifikanta
förändringar av laboratorievariabler (ECV, Glukos, Laktat, pH, Ca, Na, K) mellan pre och post
transfusion. Jämförelser har gjorts mellan grupperna 1kg) kan antalet transfusioner
minskas om stringenta & konservativa kriterier används utan användningen av Epo.
Vill du läsa & begrunda mer se, 1.”Transfusion Medicine Reviews. 2006, vol 20, sid 27-33,
2. Transfusion Medicine Reviews. 2006, vol 20, sid 34-44”
Home sweet Home, det får bli månadens sötsak…. (POF)
Under denna rubrik tänkte jag ta upp Hemtransfusioner som behandlas i översikten ”Home Is
Where the Heart Is: Do Blood Transfusions Belong Therer Too”. I inledningen fastslår författaren
att vid hemtransfusioner bör man aktivt förebygga risker. Det måste finnas minst en vuxen person
till förrutom ”transfusionisten” om något skulle hända under eller efter transfusionen. Regleverket
skall också vara klart innan man startar. Han definierar transfusionerna som ”utanför sjukhuset” det
kan vara läkarpraktik, Dialyscenter och även patienternas hem. Första försöken med hemtransfusioner
börjades på 70-talet då var det ffa blödarsjuka som fick dessa. Vidare påpekas i
artikeln att intrvenös terapi för antibiotika, nutrition och andra ”kurer” kan fås i hemmet.
Trombocyter har även givits till terminalt sjuka onkologipatietner, framförallt barn. Volymen av
detta är mycket anspråkslös och är mindre en 1% av alla transfuioner eller c:a 73 000 st. Vad finns
det för fördelar med detta då? Jo 1. Patienten får behålla mer av sitt oberoende, 2. Lättare för
patietner med svårigheter av förflyttningar, 3. Minder skrämmande för det pediatriska klientelet. 4.
Minskad risk för nosokomiala infektioner, 4 Minskad risk för vanliga ”transfusionsfel”,sk
administrativa fel. Som vanligt så finns det en baksida också. 1. Avståndet till sjukhus kan vara stort
(om hjälp behövs).
Vill du fördjupa dig mer se,”Br J Hematol. 2006, vol 133, sid. 315-322”

Elaka smittor men ej HBV,HCV,HAV,HIV,HTLV,CMV utan?!….(POF)
Academia Sanguinaria Vampyrica Hordalandis
Referat nr 2, februari 2007, årg 2
Sida 3 av 4
Vid botaniserande i de kända supplementen från ISBT 2004, hamnade ögonen på denna artikel i
smittavsnittet. Det som läses är allt annat än angenämt och kanske avspeglar det samhälle som de
drabbade människorna lever i. Först ut är Chagas sjukdom orsakad av T.Cruzi. Parasiten invaderar
kroppen via ett insektsbett, slemhinnor eller conjunktiva. Parasiten sprids sedan via blodet till glatt
muskulatur och hjärtat. Den inledande infektionen är oftast mild. Årtionden efteråt kommer 20-30%
att utveckla hjärt och tarmproblem. Behandligen som finns har mycket biverkningar och lite effekt.
Parasiten kan även spridas via blodtransfusion. På grund av emigration av miljoner, från endemiska
områden till ickeendomiska zoner kan detta bli ett problem inom transfusionsmedicinen. Drabbade
områden är Nordamerica & Europa. Prevalensen varierar så risken att få sjukdomen överförd är inte
konstat. En siffra på vanlighet i florida är 1/9 000. I en studie från carlifornia uppstattade men att
var 1000:e blodgivare skulle kunna föra över sjukdomen. I princip så har alla givare i endemiska
områden i Latinamerika testats. Ett förslag är att olika distrikt testar nyanmälningar, om parasiten
”är inflyttad dit”. Sedan kan alla givare testas efter besök i endemiskt omsåde. Tyvärr avlägsnar
lelkocytreducering eller virusinaktiverning ej parasiten.
En annan parasit är Babesia, vilken även förs över till patienter med transfuson. De flesta som
smittas utvecklar en mild sjukdom, medans patienter som är behov av blod ofta får kraftiga
reakioner som hemolytisk anemi, trombocytopeni, njurinsufficiens med dödlig utgång. Under den
senaste 10 års perioden har åtminstone 40-50 fall beskrivits, nästan uteslutande från USA. Parasiten
överlever åt minstone 35 dagars lagring. Undersökningar av prevalens har visat siffror mellan 0,3-
4,3% av givare från endemiska områden. Risken har i studie i Connecticut visat en prevalens på
1/1800 trasnfunderade e-konc. Eftersom parasiten finns endast i de Röda är leucocytfiltrering
ineffektiv och patogen inaktivering verkar inte bita på parasiten. Det finns tyvärr inga test
idagsläget för att hitta infekterade givare.
I slutklämmen säger förf att då den ”geografiska spridningen” av smittämnena ökar, blir det svårare
och svårare att inte ta hänsyn till dessa.
Vill du läsa mer se, ”Vox Sanguinis. 2004, vol 87 (Suppl. 2), sid. S120-S122”
Månadens PÄRLA - Det där med information de ä svårt de… (POF)
Vid Massachusetts General Hospital (MGH) har några laboratorie-själar intresserats sig för hur man
skall hjälpa folk att hitta rätt i Labhandboken. Alla känner väl till situationen när man ska ta det där
”provet” som kalle alltid tar och som börjar på ”Gammma..nånting”. Såklart att ett försök på
Google kanske löser det hela, men det är alltifrån säkert. Gänget vid MGH tänkte att de skulle göra
livet lite lättare för oss.
I deras manual så kunde man göra sk ”free text search” (FTS) där extra punkter och små ord som
and togs bort ifrån söksträngen. De utforskade sedan vida världen för att se hur det gick att söka i
andras böcker. FTS fanns i 60% av de hittade anvisningarna. Baserna sökte i någon eller alla av test
namn, test synonymer eller andra fält. De testade systemen genom att stava fel. Willebrand blev
Willibrand och Gentamicin som Gentamycin. 12 av de undersökta baserna hittade inget resultat!
Nästa steg var att man tittade på 5000 konsekutiva sökningar i deras databas. 87% var just FTS.
31% av sökningarna gav inget resultat. Anledningen till att det blev så var i 40% av fallen att det
fanns felaktiga ord i text-strängen. I deras motor las nya Key-words (även sk misspellings) och
antalet oproduktiva sökningar sjönk till 18% när 5000 nya sökningar studerades.
Då vi på lab/blc vill ha ut information om hur provet skall tas, hur svaret skall tolkas, vilka
uppgifter vi vill ha m.m. så är det viktigt att den som behöver den även får informationen. Sedan får
även laboratoriet ganska så stor ”bad will” om användarna inte hittar den information som de
behöver. Vår information söks ofta av flera olika typer av användare, det kan vara doktorer som vill
veta något om testet, sköterskan som vill veta hur och när hon skall ta provet samt vilka remisser

Academia Sanguinaria Vampyrica Hordalandis
Referat nr 2, februari 2007, årg 2
Sida 4 av 4
forts Det där med information…
som skall fyllas i, vilka rörtyper som behövs med mer. Författarna tycker även att vi borde lära av
exempelvis Google, som har mycket avanserade sökmotorer. Vi vet också att det finns gott om
synonymer i lab-världen, exempelvis Kalium i USA kan vara relevant när det skrivs, ”serum
potassium”, ”potassium”, ”K”, ”electrolytes”, ”lytes”. Detta dilemma har författarna en lösning på.
Länk till boken är (http://mghlabtest.partners.org)
Vill du läsa & begrunda mer se Am J Clin Pathol 2006, vol 126:208-214
Månadens indirekta - SÅGNING kommer från den ”kliniska sidan! …. (POF)
När jag skulle föreläsa om Plasma, för personalen inom LMV (LabroatorieMedicin Värmland) så
fick det ju bil en sökning, på medline, för att hitta nya & gamla artiklar i ämnet. Denna artikel
skriven av kirurger från Texas (2007) gav mig en viss tillfredställelse, annars ljuger jag! Rubriken
är ”Fresh Frosen Plasma (FFP) Should be given earlier to patients requiring massive
transfusion” (artikel A) låter ju inte så sågande. När det gäller att ta hand om dessa patienter så
måste Acidos (lågt pH i Blodet), Hypotermi (låg kroppstemperatur) och Koagulationsrubbning, hos
patienterna åtgärdas. I dagsläget har man blivit mycket duktig att korrigera de första två medan det
är lite sämre med det sista (mätt med patientens INR). De schema man använde innan studien i
Texas var att först ge 6 E-konc och först därefter fylla på med plasma (dock i ett lägre förhållande
än 1:1, med E-konc i övervikt). Med denna regim så lyckades man inte att påverka INR tillräckligt
mycket. INR är ju ett mått på hur bra de K-vitaminberoende faktorerna i blodlevringssystemet
fungerar. Till saken hör också att man i USA använder Quicks metod och den påverkas mer av
befintliga fibrinogennivåer än den metod som vi använder i Norden (Owren’s metod, tillagad av en
Norrman). Nåväl här kommer sågningen och den är av den gamla rekommendationen dvs 6 E-konc
först. Varför? Jo den kom till när helblod användes vid akuta traumafall dvs att ersättningen av
plasma var som dagens traumapack då EVF i en blodpåse är c:a 40 dvs 40% blod och 60% plasma.
Om plasma ges i förhållande 1:1 så blir det ju i snitt lika som förr! Författarna såg att INR nu även
normaliserades. Det jag nu inte kan låta bli att undra över är hur stor roll spelade Quick-metoden
här då fibrinogen nivån rättas till i vår nordiska metod! En annan intressant faktor är att den tidigare
tidigare ”Trauma-pakken”(Artikel B) uppfunnen av våra danska kollegor har förhållandet 5:5:2 för
E-Konc: Plasma:Trombocyter. Det är intressant av det faktum att det finns plasma i
Trombocytdosen också.
Vill du läsa & begrunda mer se
Artikel A ”J Trauma 2007, vol 62, 112-119” Artikel B ”Vox Sanguinis 2005, vol 89, sid. 92-96
refererad i Vampyren 09-01-2006”
Det var Vampyren för februari 2007! (Årg 2 no 2).
Tänkte inte bara ha Månadens SÅGNING utan tillföra något som jag kommer att kalla Månadens
PÄRLA. Kom gärna med mer reaktioner!!
Vill du vara med och skriva, prenumerera på ”pappersversionen” eller har andra frågor, sänd då en
E-post till: Per-olofforsberg@helse-bergen.no