Vampyr lektyr 07-02
Vampyr lektyr 07-02
Vampyr lektyr 07-02
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Tvåan året 0<strong>07</strong>…<br />
<strong>Vampyr</strong> <strong>lektyr</strong> …<br />
Academia Sanguinaria <strong>Vampyr</strong>ica Hordalandis<br />
Referat nr 2, februari 20<strong>07</strong>, årg 2<br />
Sida 1 av 4<br />
Det blir lite mer blandad kompott i detta nummer. Ur ämnesfloran i detta nummer kan nämnas<br />
erytropoetin i blodsammanhang, hemtransfusioner samt lite ovanligare smittor som förs över vid<br />
transfusion i bl a USA.<br />
Erytropoetin, det vi trodde var universialhjälp men är det de?…… (POF)<br />
När Erytropoetin eller som det kallas ”Epo” kunde framställas på konstgjord väg trodde många att<br />
blodtransfusion, det var till stor del ett minne blott. Detta har kunnat besannats för några<br />
patientgrupper (framförrallt njurpatienter) medan andra inte fått den hjälp som förutspåtts. I två<br />
översikter här nedan behandlas ämnet, när det inte riktigt blev som förväntat.<br />
I artikeln (1) ”The role of Erythropoietin Therapy in the Critically Ill” skrivs det om vården av<br />
patienter på våra intensivvårdsavdelningar (ICU). Dessa patienter får stora kvantiteter av<br />
blodtransfusioner. Mellan 40 – 50% av patienterna som kommer dit får åtminstone en påse med ett<br />
snitt av 5 enheter. Författarna påpekar att en blodtransfusion inte är riskfri och att det finns inga<br />
evidens om att ”rutintransfusioner” gör mer nytta än skada. Man menar också att de flesta ICUpatienter<br />
klarar av ett Hb på 70, därför bör man vara konservativ. Författaren påpekar även att<br />
anemin hos patienterna karakteriseras av dålig Epo produktion och störningar i järmnetabolismnen<br />
som vid kronisk sjukdom. I sammanfattningen påpekar förf att EPO faktiskt signifikant kan minska<br />
användningen av transfusioner. Varför anemi bara 3 dagar efter ankomsten till ICU? Jo bara<br />
provtagningen konsumerar 1 enhet! Provtagningen var ca 17 % av totala blodförlusten hos patienter<br />
som låg mer än 3 dagar. 90% av ICU patietner har sänkt serum järn men normalt till förhöjt ferittin.<br />
Epo är bara lättt förhöjt & ingen reticulocytökning ses. Detta kan vara orsaken till att 85% av<br />
patienterna som vårdas >1 vecka får blodtransfusion (2-3 enheter/vecka). Gränsen för transfusion<br />
var 86 ± 17. Oftast används transfusion för att öka syrgas-upptaget, trots att bankblod har låga<br />
nivåer av 2,3-DPG. Han tar också upp att överlevnaden i vissa studier är högre i grupper där man är<br />
restriktiv med transfusioner. Hos patienter med multiorgansvikt (160 st) har det visats att Epo kan<br />
minska transfusionsbehovet med hälften. Andra studer har visat minskning med 10% av<br />
transfusionerna. Vilka är riskerna. En har setts hos njurpatienter som fått Epo som är en elak<br />
åkomma kallad ”Pure red cell aplasia”. Tyvärr så har studerna varit så små att endast<br />
transfusionsbehovet kan studeras och inte påverkan på det kliniska utfallet. I slutsatsen skriver<br />
författaren ”Risken av RBC transfusion är fortfarande verklig, andra åtgärder som leukocytfilterring<br />
kanske minskar risken ytterligare men det blir aldrig riskfritt. De jag då undrar är vad för blod får<br />
dessa patienter i USA? Större studier verkar i alla fall beövas.<br />
Den andra artikeln (2) börjar ”Controversies in the Management of the Anemia of Prematurity…”<br />
Artikeln tar upp två trådrar den ena om att använda RBC från en givare den andra om användningen<br />
av Epo. Den första tråden gäller användningen av blod i som är 7 resp 42 dagar gammalt. Med<br />
både teoretisk och via studier kan RBC från en givare lagrad upp till 42 dagar säkert ges till barn<br />
som kräver ”små-volyms-transfusioner”. I den andra säger förfataren att det är omöjligt att få fram<br />
klara riktlinjer för användningen av Epo vid nyföddhets-anemi. I artikeln slås till en början fast att<br />
många kontroversiella frågor om hur transfusion av blod till neonatala patienter skall gå till är<br />
obesvarade. Bland frågorna finns, valet av komponent, leucocytfiltrering, ”Packning”,<br />
gammastrålning? samt användningen av Epo.
Academia Sanguinaria <strong>Vampyr</strong>ica Hordalandis<br />
Referat nr 2, februari 20<strong>07</strong>, årg 2<br />
Sida 2 av 4<br />
Controversies in the Management of… forts.<br />
Vid Univsersity of Iowa nästan 100% av extremt förtidigt födda (födelevikt < 1kg) kräver<br />
transfusion med 70% av dessa givna under 1:a månaden. Alla från en och samma enhet. Vid varje<br />
transfusion ges 10-20 mL/kg. De flesta transfusionerna är givna längsamt under 2-4 h. Många<br />
neonatologer har förordat ”fäska röda” ej äldre är 7 dagar. Förslaget grundar sig på 1. Ökningen av<br />
kalium, 2. Minskningen av 2.3-DPG, 3. Ökningen av manitol i ”långlagringsenheter.<br />
Ang 1. efter 42 dagars lagring med EVF på 60% är konc Kalium c:a 50mmol/L, Dosen vid<br />
transfusionen för ett barn som väger 1 kg och får 15 mL/kg, blir dosen 0,3 mmo/L medans behovet<br />
av kalium per dag för dessa barn är c:a 2-3 mmol/L. Med långsam transfusion har inte hyperkalemi<br />
setts. Flera studier har gjorts, med små-dos förfarande, utan att förf har sett signifikanta<br />
förändringar av laboratorievariabler (ECV, Glukos, Laktat, pH, Ca, Na, K) mellan pre och post<br />
transfusion. Jämförelser har gjorts mellan grupperna 1kg) kan antalet transfusioner<br />
minskas om stringenta & konservativa kriterier används utan användningen av Epo.<br />
Vill du läsa & begrunda mer se, 1.”Transfusion Medicine Reviews. 2006, vol 20, sid 27-33,<br />
2. Transfusion Medicine Reviews. 2006, vol 20, sid 34-44”<br />
Home sweet Home, det får bli månadens sötsak…. (POF)<br />
Under denna rubrik tänkte jag ta upp Hemtransfusioner som behandlas i översikten ”Home Is<br />
Where the Heart Is: Do Blood Transfusions Belong Therer Too”. I inledningen fastslår författaren<br />
att vid hemtransfusioner bör man aktivt förebygga risker. Det måste finnas minst en vuxen person<br />
till förrutom ”transfusionisten” om något skulle hända under eller efter transfusionen. Regleverket<br />
skall också vara klart innan man startar. Han definierar transfusionerna som ”utanför sjukhuset” det<br />
kan vara läkarpraktik, Dialyscenter och även patienternas hem. Första försöken med hemtransfusioner<br />
börjades på 70-talet då var det ffa blödarsjuka som fick dessa. Vidare påpekas i<br />
artikeln att intrvenös terapi för antibiotika, nutrition och andra ”kurer” kan fås i hemmet.<br />
Trombocyter har även givits till terminalt sjuka onkologipatietner, framförallt barn. Volymen av<br />
detta är mycket anspråkslös och är mindre en 1% av alla transfuioner eller c:a 73 000 st. Vad finns<br />
det för fördelar med detta då? Jo 1. Patienten får behålla mer av sitt oberoende, 2. Lättare för<br />
patietner med svårigheter av förflyttningar, 3. Minder skrämmande för det pediatriska klientelet. 4.<br />
Minskad risk för nosokomiala infektioner, 4 Minskad risk för vanliga ”transfusionsfel”,sk<br />
administrativa fel. Som vanligt så finns det en baksida också. 1. Avståndet till sjukhus kan vara stort<br />
(om hjälp behövs).<br />
Vill du fördjupa dig mer se,”Br J Hematol. 2006, vol 133, sid. 315-322”
Elaka smittor men ej HBV,HCV,HAV,HIV,HTLV,CMV utan?!….(POF)<br />
Academia Sanguinaria <strong>Vampyr</strong>ica Hordalandis<br />
Referat nr 2, februari 20<strong>07</strong>, årg 2<br />
Sida 3 av 4<br />
Vid botaniserande i de kända supplementen från ISBT 2004, hamnade ögonen på denna artikel i<br />
smittavsnittet. Det som läses är allt annat än angenämt och kanske avspeglar det samhälle som de<br />
drabbade människorna lever i. Först ut är Chagas sjukdom orsakad av T.Cruzi. Parasiten invaderar<br />
kroppen via ett insektsbett, slemhinnor eller conjunktiva. Parasiten sprids sedan via blodet till glatt<br />
muskulatur och hjärtat. Den inledande infektionen är oftast mild. Årtionden efteråt kommer 20-30%<br />
att utveckla hjärt och tarmproblem. Behandligen som finns har mycket biverkningar och lite effekt.<br />
Parasiten kan även spridas via blodtransfusion. På grund av emigration av miljoner, från endemiska<br />
områden till ickeendomiska zoner kan detta bli ett problem inom transfusionsmedicinen. Drabbade<br />
områden är Nordamerica & Europa. Prevalensen varierar så risken att få sjukdomen överförd är inte<br />
konstat. En siffra på vanlighet i florida är 1/9 000. I en studie från carlifornia uppstattade men att<br />
var 1000:e blodgivare skulle kunna föra över sjukdomen. I princip så har alla givare i endemiska<br />
områden i Latinamerika testats. Ett förslag är att olika distrikt testar nyanmälningar, om parasiten<br />
”är inflyttad dit”. Sedan kan alla givare testas efter besök i endemiskt omsåde. Tyvärr avlägsnar<br />
lelkocytreducering eller virusinaktiverning ej parasiten.<br />
En annan parasit är Babesia, vilken även förs över till patienter med transfuson. De flesta som<br />
smittas utvecklar en mild sjukdom, medans patienter som är behov av blod ofta får kraftiga<br />
reakioner som hemolytisk anemi, trombocytopeni, njurinsufficiens med dödlig utgång. Under den<br />
senaste 10 års perioden har åtminstone 40-50 fall beskrivits, nästan uteslutande från USA. Parasiten<br />
överlever åt minstone 35 dagars lagring. Undersökningar av prevalens har visat siffror mellan 0,3-<br />
4,3% av givare från endemiska områden. Risken har i studie i Connecticut visat en prevalens på<br />
1/1800 trasnfunderade e-konc. Eftersom parasiten finns endast i de Röda är leucocytfiltrering<br />
ineffektiv och patogen inaktivering verkar inte bita på parasiten. Det finns tyvärr inga test<br />
idagsläget för att hitta infekterade givare.<br />
I slutklämmen säger förf att då den ”geografiska spridningen” av smittämnena ökar, blir det svårare<br />
och svårare att inte ta hänsyn till dessa.<br />
Vill du läsa mer se, ”Vox Sanguinis. 2004, vol 87 (Suppl. 2), sid. S120-S122”<br />
Månadens PÄRLA - Det där med information de ä svårt de… (POF)<br />
Vid Massachusetts General Hospital (MGH) har några laboratorie-själar intresserats sig för hur man<br />
skall hjälpa folk att hitta rätt i Labhandboken. Alla känner väl till situationen när man ska ta det där<br />
”provet” som kalle alltid tar och som börjar på ”Gammma..nånting”. Såklart att ett försök på<br />
Google kanske löser det hela, men det är alltifrån säkert. Gänget vid MGH tänkte att de skulle göra<br />
livet lite lättare för oss.<br />
I deras manual så kunde man göra sk ”free text search” (FTS) där extra punkter och små ord som<br />
and togs bort ifrån söksträngen. De utforskade sedan vida världen för att se hur det gick att söka i<br />
andras böcker. FTS fanns i 60% av de hittade anvisningarna. Baserna sökte i någon eller alla av test<br />
namn, test synonymer eller andra fält. De testade systemen genom att stava fel. Willebrand blev<br />
Willibrand och Gentamicin som Gentamycin. 12 av de undersökta baserna hittade inget resultat!<br />
Nästa steg var att man tittade på 5000 konsekutiva sökningar i deras databas. 87% var just FTS.<br />
31% av sökningarna gav inget resultat. Anledningen till att det blev så var i 40% av fallen att det<br />
fanns felaktiga ord i text-strängen. I deras motor las nya Key-words (även sk misspellings) och<br />
antalet oproduktiva sökningar sjönk till 18% när 5000 nya sökningar studerades.<br />
Då vi på lab/blc vill ha ut information om hur provet skall tas, hur svaret skall tolkas, vilka<br />
uppgifter vi vill ha m.m. så är det viktigt att den som behöver den även får informationen. Sedan får<br />
även laboratoriet ganska så stor ”bad will” om användarna inte hittar den information som de<br />
behöver. Vår information söks ofta av flera olika typer av användare, det kan vara doktorer som vill<br />
veta något om testet, sköterskan som vill veta hur och när hon skall ta provet samt vilka remisser
Academia Sanguinaria <strong>Vampyr</strong>ica Hordalandis<br />
Referat nr 2, februari 20<strong>07</strong>, årg 2<br />
Sida 4 av 4<br />
forts Det där med information…<br />
som skall fyllas i, vilka rörtyper som behövs med mer. Författarna tycker även att vi borde lära av<br />
exempelvis Google, som har mycket avanserade sökmotorer. Vi vet också att det finns gott om<br />
synonymer i lab-världen, exempelvis Kalium i USA kan vara relevant när det skrivs, ”serum<br />
potassium”, ”potassium”, ”K”, ”electrolytes”, ”lytes”. Detta dilemma har författarna en lösning på.<br />
Länk till boken är (http://mghlabtest.partners.org)<br />
Vill du läsa & begrunda mer se Am J Clin Pathol 2006, vol 126:208-214<br />
Månadens indirekta - SÅGNING kommer från den ”kliniska sidan! …. (POF)<br />
När jag skulle föreläsa om Plasma, för personalen inom LMV (LabroatorieMedicin Värmland) så<br />
fick det ju bil en sökning, på medline, för att hitta nya & gamla artiklar i ämnet. Denna artikel<br />
skriven av kirurger från Texas (20<strong>07</strong>) gav mig en viss tillfredställelse, annars ljuger jag! Rubriken<br />
är ”Fresh Frosen Plasma (FFP) Should be given earlier to patients requiring massive<br />
transfusion” (artikel A) låter ju inte så sågande. När det gäller att ta hand om dessa patienter så<br />
måste Acidos (lågt pH i Blodet), Hypotermi (låg kroppstemperatur) och Koagulationsrubbning, hos<br />
patienterna åtgärdas. I dagsläget har man blivit mycket duktig att korrigera de första två medan det<br />
är lite sämre med det sista (mätt med patientens INR). De schema man använde innan studien i<br />
Texas var att först ge 6 E-konc och först därefter fylla på med plasma (dock i ett lägre förhållande<br />
än 1:1, med E-konc i övervikt). Med denna regim så lyckades man inte att påverka INR tillräckligt<br />
mycket. INR är ju ett mått på hur bra de K-vitaminberoende faktorerna i blodlevringssystemet<br />
fungerar. Till saken hör också att man i USA använder Quicks metod och den påverkas mer av<br />
befintliga fibrinogennivåer än den metod som vi använder i Norden (Owren’s metod, tillagad av en<br />
Norrman). Nåväl här kommer sågningen och den är av den gamla rekommendationen dvs 6 E-konc<br />
först. Varför? Jo den kom till när helblod användes vid akuta traumafall dvs att ersättningen av<br />
plasma var som dagens traumapack då EVF i en blodpåse är c:a 40 dvs 40% blod och 60% plasma.<br />
Om plasma ges i förhållande 1:1 så blir det ju i snitt lika som förr! Författarna såg att INR nu även<br />
normaliserades. Det jag nu inte kan låta bli att undra över är hur stor roll spelade Quick-metoden<br />
här då fibrinogen nivån rättas till i vår nordiska metod! En annan intressant faktor är att den tidigare<br />
tidigare ”Trauma-pakken”(Artikel B) uppfunnen av våra danska kollegor har förhållandet 5:5:2 för<br />
E-Konc: Plasma:Trombocyter. Det är intressant av det faktum att det finns plasma i<br />
Trombocytdosen också.<br />
Vill du läsa & begrunda mer se<br />
Artikel A ”J Trauma 20<strong>07</strong>, vol 62, 112-119” Artikel B ”Vox Sanguinis 2005, vol 89, sid. 92-96<br />
refererad i <strong>Vampyr</strong>en 09-01-2006”<br />
Det var <strong>Vampyr</strong>en för februari 20<strong>07</strong>! (Årg 2 no 2).<br />
Tänkte inte bara ha Månadens SÅGNING utan tillföra något som jag kommer att kalla Månadens<br />
PÄRLA. Kom gärna med mer reaktioner!!<br />
Vill du vara med och skriva, prenumerera på ”pappersversionen” eller har andra frågor, sänd då en<br />
E-post till: Per-olofforsberg@helse-bergen.no